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LA CUNA VACA

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M. ngels Claramunt
Mnica lvarez, Rosa Jov y Emilio Santos

La cuna vaca
El doloroso proceso de perder un embarazo

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Primera edicin: junio de 2009

Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra slo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra. M. ngels Claramunt Armengau, 2009 Mnica lvarez lvarez, 2009 Rosa Jov Montanyola, 2009 Emilio Santos Leal, 2009 La Esfera de los Libros, S.L., 2009 Avenida de Alfonso XIII, 1, bajos 28002 Madrid Tel.: 91 296 02 00 Fax: 91 296 02 06 www.esferalibros.com ISBN: 978-84-9734-850-8 Depsito legal: M-18.418-2009 Fotocomposicin: J. A. Diseo Editorial, S. L. Fotomecnica: Unidad Editorial Imposicin y filmacin: Preimpresin 2000 Impresin: Rigorma Encuadernacin: De Diego Impreso en Espaa-Printed in Spain

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ndice

Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. Sobre la vivencia del aborto en primera persona (M. ngels Claramunt) . . . . . . . . . . . . . Tema tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sin preparacin previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En busca de ayuda, informacin y apoyo . . . . . . Validacin, la asignatura pendiente . . . . . . . . . . Sentimiento de culpa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El apoyo del entorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Encontrando apoyo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Falta de apoyo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Falta de personal preparado . . . . . . . . . . . . . . . . Inters por conocer las causas . . . . . . . . . . . . . . Llover sobre mojado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Embarazos alrededor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De nuevo embarazada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Sentirse madre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusin: normalizar las prdidas . . . . . . . . .

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II. Rituales para la prdida. Celebracin, sanacin y crecimiento (Mnica lvarez) . . . 83 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Hacia una nueva definicin . . . . . . . . . . . . . . . . 86 El proceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Despedidas y rituales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 El reinicio del ciclo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 III. Intervencin psicolgica y apoyo emocional en fallecimiento de bebs intrauterinos y extrauterinos (Rosa Jov) . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin: un hijo es un hijo . . . . . . . . . . . . Cmo dar una mala noticia . . . . . . . . . . . . . . . . Cmo se recibe una mala noticia . . . . . . . . . . . . Cmo acompaar a la familia en el trance . . . . . No olvidemos a los nios . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervencin psicolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. Intervencin mdica, diagnstico y tratamiento mdico (Emilio Santos) . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A qu edad gestacional un feto habra sido viable? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificacin de prdidas de embarazo segn la edad gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formas de presentarse un aborto espontneo . . . Factores de riesgo de prdida de embarazo . . . . .

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Probabilidad de que abortos consecutivos sean de la misma causa . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principales causas de muerte . . . . . . . . . . . . . . . Abortos recurrentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abordaje de las prdidas en el primer trimestre . . . Abordaje de las prdidas en el segundo y tercer trimestres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abordaje psicolgico (cmo deben actuar los profesionales en la asistencia al parto para ayudar a sobrellevar mejor el duelo) . . . . . Principios para el cuidado de personas afectadas por muerte fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En caso de aborto, cunto esperar para un nuevo embarazo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cmo optimizar la probabilidad de quedar embarazada de nuevo . . . . . . . . . . . . . . . . El ciclo menstrual: un equilibrio perfecto . . . . . La grfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Direcciones de inters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

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A los no nacidos, a los que vivieron slo en el seno materno y a sus madres que los amaron. A mi abuela, a mi madre, a mis hijas, a las mujeres de mi familia, a las que fueron y a las que sern. M. ngels Claramunt A Santi, amigo, compaero y doula, y a mis hijas, Hebe y Dunia. Con amor. Mnica lvarez Para Toni, Sergi y Eduard, que cada da consiguen traer el paraso a nuestra casa. Rosa Jov A Sergio, mi hijo, que con un ao de edad me est enseando tanto de la vida. A la madre de Sergio, por su apoyo incondicional y su paciencia cuando no sabe a qu hora voy a llegar. Emilio Santos

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Agradecimientos

A Rosa Jov por presentar el proyecto a la editorial y darnos la posibilidad de escribir este libro y expresarnos en el mundo. A La Esfera de los Libros por haber apostado por este libro, y a Mnica Liberman por su dedicacin y ayuda. A las mujeres de Superando un Aborto por lo que de ellas hemos aprendido y compartido en todos estos aos, por sus testimonios y su sabidura. A la asociacin El Parto Es Nuestro y a sus listas de apoyo en la Red, por ser la cuna madre de donde surgi el grupo de apoyo virtual Superando un Aborto. A Internet por ser la herramienta que est permitiendo en el mundo el desarrollo de la comunicacin y de la transparencia en tantos mbitos del conocimiento humano, sobre todo

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mediante las asociaciones y los foros como El Parto Es Nuestro y Superando un Aborto. A Graciela Prez Lpez, la matrona que trabaja ua y carne con Emilio Santos en la atencin a un nacimiento ms respetado y, ua y carne tambin con l, en la elaboracin de su parte en este libro, aportando el grueso de los trabajos ms tediosos. A Virginia Ruiprez Gonzlez, la enfermera naturista que nos ha ayudado en la preparacin de la parte relativa al abordaje natural del apoyo a la fertilidad.

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Introduccin

La cuna vaca es un libro que nace de una necesidad, la de

explicar de la manera ms completa y actualizada posible las prdidas gestacionales en cualquier momento del embarazo. Se ha hablado an muy poco de ello, a pesar de que son muchas las parejas a las que les toca pasar por la experiencia de perder un beb que est en camino. Nadie se prepara con antelacin para algo as. Cuando sucede, es importante procurarse buen acompaamiento y estar bien informado. Este libro pretende contribuir a ello. Queremos aportar luz a un tema relegado a la sombra, sin ambages ni cortapisas, sin miedos ni falsos mitos que desvirtan la realidad y no hacen sino aadir dolor innecesario al que, ya de por s, supone la prdida de un hijo en el seno materno. Queremos tambin divulgar la idea de que la prdida de un embarazo est tan dentro del ciclo psicoemocional-sexual de la mujer como cualquier otro de los procesos relacionados con la identidad femenina. Es necesario normalizarlo y que no sea abordado de manera parcial, sesgada.

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Las prdidas son procesos que afectan a muchos aspectos de la vida: fisiologa, emocin, duelo, relacin de pareja, reinicio del ciclo y un largo etctera, que debe ser tratado en su totalidad. Esta obra se dirige a las madres que estn pasando o ya pasaron por prdidas perinatales; a los padres de estas criaturas que murieron sin haber tenido vida area o teniendo muy poca; a sus familiares y las personas cercanas; a los profesionales que atienden a estas mujeres: comadronas, doulas, profesionales de la medicina, de la ginecologa, especficamente, de la psiquiatra y psicologa; a las personas que se dedican a apoyar en el duelo, a cualquier persona interesada en conocer con detalle gran parte de los aspectos relacionados con este tema. El libro lo componen cuatro grandes apartados: la vivencia de las madres; el punto de vista psicolgico con respecto a la madre y el padre; el enfoque desde la perspectiva de los acompaantes, sanitarios, familiares, etc. y los detalles mdicos. En el primer apartado, dedicado a las prdidas en primera persona, elaborado por M. ngels Claramunt, repasamos los lugares comunes de las prdidas desde la perspectiva de las madres y desde la propia experiencia de la autora y el conocimiento que le aporta el hecho de compartir con otras muchas mujeres sus respectivas vivencias. Aparecen testimonios ilustrativos de las cuestiones abordadas. La falta de validacin, la bsqueda de ayuda, la empata y el acompaamiento adecuado, la informacin, el apoyo en Red, el sentimiento de culpa, el entorno, la atencin recibida, el maltrato, la infertilidad, el nuevo embarazo, los miedos y las incertidumbres, la necesidad de conocer las causas, la capacidad de sentirse madre de todos modos son algunos de los temas tratados en esta parte.

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En el segundo apartado, escrito por Mnica lvarez, se enfoca la prdida desde el punto de vista psicolgico. Rituales para la prdida, celebracin, sanacin y crecimiento. En una sociedad que vive las prdidas gestacionales como algo fsico, que se cura, se olvida, se esconde, tratamos de ver este fenmeno desde un punto de vista normalizador y, por aadidura, teraputico. Desgranamos las diferentes facetas personales desde las que se vive la prdida y cul sera el modo ideal de abordarla. Proponemos la creacin de rituales como modo novedoso de sanar el universo cuerpo-mente-espritu de la madre y del padre, y de equilibrar las relaciones familiares, que pudieran verse comprometidas de un modo u otro. La otra cara de la muerte es la vida, y siempre que se sale de una encrucijada vital se sale crecido, ms maduro y fuerte. Proponemos celebrar la vida desde la vivencia consciente de la prdida, para no retrasar los duelos, ni posponer la sanacin, ni retrasar el momento de enfrentarse a la verdad personal. En la tercera parte, Rosa Jov nos explica cmo acompaar emocional y psicolgicamente este proceso. Va dirigido tanto a profesionales que participan en estos momentos (gineclogos, enfermeras, psiclogos) como a familiares que quieren ayudar a sus seres queridos. Saber dar una mala noticia, as como las cosas que podemos hacer y las que debemos evitar en cada momento harn que las personas en duelo se sientan mejor y las que les rodean se sientan tiles. Es una herramienta imprescindible para todo aquel que trabaje en el duelo y quiera ayudar de forma efectiva. Hay una mencin especial en el captulo dedicada a los ms pequeos: a esos hermanos que tambin pierden a un hermanito. Rosa Jov, como psicloga infantil, no se olvida de ellos. En este sentido, es una de las primeras veces que se abor-

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da este tema, ya que en la mayor parte de los textos sobre duelo en padres que acaban de perder un beb se focaliza mucho la ayuda en los propios padres (cmo no!), pero se olvida a los ms pequeos de la familia. En la ltima parte, Emilio Santos, como gineclogo y psiquiatra, aborda los aspectos mdicos, buscando formas de atender la muerte fetal o embrionaria con la mnima intervencin posible. Este abordaje se hace desde el respeto a la opcin elegida por la mujer que lo padece. Por un lado, se relatan las de tendencia ms intervencionista, entendiendo que la muerte de un embarazo es un proceso que causa sufrimiento y que es normal querer evitar dicho dolor; sta es la razn por la que muchas mujeres, cuando han perdido a un beb en su tero, quieran evitar vivir el proceso y busquen en su gineclogo a alguien que se lo saque cuanto antes, en un centro donde el proceso pase de la forma ms rpida y menos dolorosa posible, respetando tambin a esos muchos profesionales que creen ayudar cuando tratan de medicalizar el proceso para hacerlo rpido y pasajero. Por otro lado, se relatan tambin los abordajes de tendencia menos intervencionista, entendiendo que el hecho de querer huir de los procesos emocionales suele ser un deseo de tapar lo que podra representar una patologa tpica de nuestra sociedad avanzada. En esta perspectiva, los tiempos y ritmos de los procesos vitales son importantes. Para una mujer, vivir plenamente el proceso de prdida de un embarazo puede ser un camino de maduracin personal y de aprendizaje, adems de que se eliminan intervenciones (legrados) que pueden constituir una agresin a un rgano que, para muchas mujeres, representa el centro de su sexualidad. Perder un beb en gestacin produce en la madre un vaco enorme, no suficientemente validado ni comprendido por el

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entorno familiar, social ni mdico. Consecuentemente, existe poca bibliografa al respecto. Hemos querido elaborar un manual que contenga todo lo que se puede abordar, hoy por hoy, sobre este tema, con la intencin de normalizar y dar el justo inters a una cuestin de suma trascendencia en la vida reproductiva de la mujer, de la pareja. Entendemos el ttulo La cuna vaca simblicamente: la imagen de unos padres desolados que se quedan vacos. Como vaco siente la madre su tero, la nica cuna que conoci su beb, ya que slo vivi en su seno. Los padres tal vez encuentren una cuna real a su regreso a casa, y un armarito con ropa, cajas de paales, peluches, regalos varios que habr que guardar o retirar como parte del proceso de duelo. El ttulo alude a una madre cuyos pechos rebosantes no encuentran el consuelo de un pequeo que se sacie en su regazo; a un tero que estaba pleno hasta haca unas horas y que ahora se encuentra vaco, llorando lgrimas de sangre; a los brazos de unos padres que ya no acunarn a su pequeo entre leche y arrullos. No hemos querido escribir un libro que se quede slo en la tristeza de la prdida. Necesitamos saber, crecer, indagar. Nos atrevemos, por fin, a estudiar, analizar y tratar en profundidad todo lo relacionado con la muerte perinatal. Con la esperanza de que sea un incentivo para que otros muchos sigan tratando aspectos diversos relacionados con este tema, con el deseo de poder ayudar a las personas afectadas o interesadas, con la certeza de que, en lo que respecta a las prdidas, a su acompaamiento, slo cabe ir a mejor.

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i SOBRE LA VIVENCIA DEL ABORTO EN PRIMERA PERSONA M. ngels Claramunt

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Lo nico que nos cura de un sufrimiento es vivirlo a fondo. MARCEL PROUST Cuando una pareja anuncia un embarazo diciendo vamos a tener un beb es un claro indicio de que no ha sufrido ninguna prdida gestacional, porque unos padres que han pasado por ello saben que un embarazo no siempre es sinnimo de la llegada de un beb. Y nunca ms lo anuncian de ese modo. Es la prdida de la inocencia. El hecho de haber vivido esta experiencia repetidas veces y compartir la vivencia con una amplia variedad de mujeres que tambin han pasado por ello me empuja a escribir en este apartado sobre todo lo experimentado, aprendido y reflexionado. M. NGELS CLARAMUNT

Perd a mi beb. Ya intua que no iba bien. En el hospital me

lo confirmaron. Mi beb deseado, al que ya senta como parte de nosotros, se ha desprendido, ha muerto. Por qu nadie lo nombra? Estaba vivo y se ha muerto, en secreto, en silencio, en mi interior. No s cmo manejar la muerte de mi beb no nacido. Los dems tampoco lo saben. Esto no estaba en el manual de embarazada, se sale del guin. No s dnde encontrar apoyo, porque siento que ni mi familia ni quienes me atendieron me comprenden. Me tienen que intervenir, dicen; deben sacar los restos que ya estn saliendo por s mismos. No lo entiendo, no quiero que me intervengan. Es peligroso no hacerlo, dicen. Mi cuerpo me pone en peligro sacando fuera de l a mi beb que ya no crece? Lo he perdido, se ha detenido, dicen. Se ha muerto, yo lo s, pero nadie lo dice. Est siendo muy duro, siento un vaco enorme. Estoy harta de las tpicas frases de consuelo: Eres joven, esto le pasa a muchas mujeres, mejor ahora que ms tarde, ya tendrs ms, an era muy pronto, etc. S que la

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gente lo dice con buena intencin, pero me hacen ms dao an. Durante las pocas semanas que ha estado en mi vientre me sent tan contenta, tan ilusionada, que doy gracias por ello y espero que este sentir mo le haya llegado de algn modo. No paro de analizar qu pas, por qu ocurri. Nadie lo sabe, pero me siento culpable de lo sucedido. Es como si hubiese entrado en otra dimensin, donde veo las barrigas y los bebs enormes, y todo lo dems pequeito. Deseaba tanto a este hijo, haba hecho tantos planes y ahora me ahogo en ellos, me pierdo con l. Es tan duro. Los hijos nos ensean muchas cosas, tambin los que se van tan pronto, me dicen mujeres sabias. De momento slo puedo llorar. Poco a poco Este hijo que he perdido siempre ser mi beb, siempre estar en mi corazn.

tema tab
Las prdidas perinatales son en la actualidad un tema tab. En el siglo xxi, cuando los asuntos relacionados con la sexualidad y la reproduccin son de inters general y creciente, el aborto sigue relegado al silencio. Acaso tiene mucho que ver con el hecho de que estamos hablando de muerte, el gran tema pendiente de nuestro tiempo. El aborto es sangre, dolor, sexo y muerte. Es fracaso. Y nuestra sociedad teme, intenta escabullirse, mirar para otro lado para deshacerse de la carga que estos conceptos suponen. El aborto es un tema que sigue relegado a la sombra; al terreno de los temas censurados de manera latente, al tab.

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Esta indiferencia social hacia la prdida perinatal ha impedido que las mujeres transmitan la sabidura de su vivencia de generacin en generacin. Se ha escondido de tal modo que incluso en muchas ocasiones los hijos ignoran los abortos de sus madres. En la actualidad, en la era de la sexualidad abierta y supuestamente sin tabes, se continan escondiendo los abortos. Las mujeres cuentan sus embarazos exitosos, pero silencian sus embarazos truncados. Las parejas de estas mujeres, ms todava. Es sorprendente, por lo poco habitual, que una mujer cuente que ha tenido tres hijos y dos abortos, por ejemplo. En la importante exposicin organizada por la Fundacin Santiago Dexeus, Mujer: un cuerpo, una vida,1 que tena como finalidad mostrar el universo femenino desde el punto de vista fisiolgico, cientfico y social, no se trataba este tema! Y los padres han sido excluidos: es como si la pareja no perdiera a su beb porque no lo lleva en su interior. Est tan mal vista aun la expresin de sus sentimientos, que los hombres no los exteriorizan. Y a su vez, no son tenidos en cuenta, no se les pregunta cmo estn, solamente por su mujer. Al ser considerado como enfermedad, cualquier proceso de la sexualidad femenina (el aborto espontneo, la menopausia, etc.), se impide al cuerpo de la mujer y a su psique vivir de manera consciente estos procesos naturales, de modo que la aceptacin y el crecimiento personal que entraan se ven alterados por procedimientos medicalizados, por protocolos y no se abordan desde la informacin a la mujer de todas las alter-

Exposicin Dona: un cos, una vida, inaugurada en Barcelona en el marco del Programa Ciencia 2007, celebrado en el Frum.

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nativas posibles, porque existe una especie de prisa por deshacerse de esta incomodidad. En un curso sobre parto fisiolgico impartido por Michel Odent,2 el cirujano y obstetra explicaba que cuando se produce un aborto espontneo, con el consecuente legrado, los mdicos no se preguntan nada ms. Vacan artificialmente el tero y bloquean el cctel de hormonas que se ha puesto en marcha de forma natural. Se estn anticipando a un hecho que vena o ya estaba ah; con su consecuente secrecin de oxitocina. Esta hormona tiene efectos en el comportamiento, pues cuando se inhibe ste se modifica; se evita el torrente de hormonas naturales que intervienen en el proceso y se acenta as el riesgo de una enfermedad importante para la madre: la depresin. La oxitocina que segrega el cuerpo de forma natural es un antidepresivo. La prisa es mala compaera en cualquier situacin, y en sta especialmente, porque la muerte vivida tan de cerca, vivida en tu propio seno, paraliza. El respeto a los tiempos de la mujer va a favor de un desarrollo del duelo ms sano, de la aceptacin, ms en armona con la fisiologa, con nuestra naturaleza. Una prdida perinatal casi nunca es una urgencia mdica. En ambientes sensibles a los temas relacionados con la maternidad tambin se da este tab. Espacios donde se cuestionan intervenciones obsttricas de rutina, no basadas en la evidencia

Curso sobre parto fisiolgico, Barcelona, 2006, en el Programa de Formacin de Doulas. Profesor: Michel Odent, cirujano, obstetra, fundador del Centro de Investigacin sobre la Salud Primal de Londres, cuyo objetivo es estudiar la correlacin entre lo que ocurre durante el periodo primario y la salud y comportamiento posterior en la vida. Sus valiosos aportes a la humanizacin se han publicado en sus 10 libros, en 19 idiomas.

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cientfica, dejan de hacer preguntas de este tipo cuando se da el caso de que el beb intrauterino fallece. Se debe inducir inmediatamente el parto de un beb muerto en el tero de su madre? Se realizar la episiotoma por rutina, para precipitar la salida del beb? Cuando el beb muere, no se cuestiona la praxis o se hace muchsimo menos. Respetar la fisiologa en estos casos no tiene por qu descartarse de entrada. Y quizs es ms importante que nunca, para evitar a toda costa que queden heridas fsicas, cicatrices externas. Las lesiones internas van a quedar con total seguridad, y es importante evitar que reste cualquier otra. La mxima para las intervenciones obsttricas de todo tipo debera ser la que rein en la clebre Escuela Oficial de Matronas de Madrid: No hacer dao.3 Una mujer que estaba buscando y preparando un parto natural tendra que poder procurarse esa misma atencin cuando se encuentra con este terrible desenlace. Esa mujer se ve obligada a hacer una gran renuncia, a su hijo, y no debera tener que renunciar a nada ms, si no es por razones mdicas basadas en la evidencia cientfica. La mayora de las veces, pues, se prescinde de la sabidura del cuerpo de la mujer para expulsar ese embarazo que, por la razn que sea, no progresa, y el acontecimiento se vive sin vivirlo, con una rapidez antinatural, sin que la psique lo interiorice ni pueda procesarlo. Y, sobre todo, porque en la mayora de las ocasiones no se le ofrece a la mujer la posibilidad de elegir, debidamente informada de todos los pros y los contras, cmo quiere que se intervenga en su proceso de prdida.

Consuelo Ruiz Vlez-Fras, Parir sin miedo, Ob Stare, Santa Cruz de Tenerife, 2009.

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Mi nombre es Natalia. El 30 de abril fuimos a hacer la primera ecografa de nuestro primer beb. Todo iba muy bien, estbamos radiantes y plenos de amor. En un momento dado, la doctora nos dijo que no iba bien y que el embarazo se haba detenido. Yo no poda parar de llorar, no me lo crea. Ella nos daba las opciones de hacer un legrado o esperar. Inmediatamente sent que deba esperar. Estuve cuatro das tirada sin poder hacer otra cosa que llorar y pidiendo que saliera de m. Al cuarto da empec a sangrar y, ya ms tranquila, sent que poda recuperar la confianza, y que no quera pasar por una intervencin. Llam a mi ginecloga particular (que iba a llevar todo el embarazo), desde el primer momento me apoy, y me explic que los abortos pueden ser tan naturales como el embarazo. Nos vimos, y su gran apoyo (es un ngel) me devolvi la tranquilidad. Me explic que no hay prisas ni peligros, que el cuerpo sabe cmo hacer este trabajo y me recomend esta pgina.4 Hizo una ecografa y el beb est an all aferrado Ayer estuve lista por primera vez para hacer mi ritual de despedida. Me desped de mi beb, le dije que estaba preparada para dejarlo marchar, y que su pap y yo siempre lo bamos a amar, que no tuviera miedo porque su alma siempre iba a estar en nosotros, siendo parte de lo que viniera a partir de ahora. Tambin le di las gracias por haber estado en m, aunque fuera por poco tiempo, y permitirme sentir la maravilla, el placer de ser mam. Luego trabaj visualizando mi tero y pidindole

Se refiere al foro Superando un Aborto, http://groups.msn.com/superandounaborto. Los grupos msn han sido eliminados a partir de febrero de 2009. La reubicacin del foro Superando un Aborto es en http://superandounaborto.foroactivo.com

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que se abriera y que lo dejara ir, que se limpiara. Fue muy potente lo que pas, porque de dentro de m sali una fuerza muy grande que me oblig a moverme. Me dej llevar y empec a tomar las posiciones que yo haba imaginado que sucederan en el momento del parto, senta que de alguna manera necesitaba vivir ese momento que haba quedado inconcluso Hoy me siento ms liviana y sin angustia Desde el primer momento que me enter que estaba embarazada sent que esto era un desafo a la confianza, a mi naturaleza femenina, a los procesos, a la entrega hacia la vida misma. As lo viv, con todo mi ser, sin miedos. Habamos decidido hacer un parto natural, en casa, y estbamos disfrutando de tanto aprendizaje. Nada sali como esperbamos, pero de alguna manera siento que estoy viviendo el otro lado del mismo proceso, porque dentro de la vida est la muerte, dos polaridades que son una. Ahora creo que hacerme un legrado sera no permitirle a mi organismo vivir este proceso, y que l lo concluya con toda su sabidura, cuando deba ser. Sera traicionarme a m misma, es como pensar que si las cosas salen bien puedo apostar por parir de manera natural, y si salen mal o como no esperbamos debo ponerme en manos de los que saben ms que yo. Tambin siento que todo esto es un desafo a la paciencia, porque de alguna manera todos declaran que debes ponerte bien rpido. Durante este tiempo me he preguntado rpido?, para quin?, para qu?. Siento que este dolor no se ir rpido, ni creo que haya que pretenderlo, y tampoco es un proceso que se pueda cerrar de un da para otro. No puedes sentirte embarazada un da y al otro, ya est, todo pas. Siento que es un duelo y simplemente hay que vivirlo y estar muy

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consciente de lo que necesitemos, estar a la escucha de nuestra alma. Hoy me siento tranquila, llevo ocho das de sangrado, an no se ha desprendido, sigo esperando He ledo las informaciones de la pgina y han sido de gran utilidad, me han afirmado en mi decisin. Gracias! A veces dudo sobre cunto debo intervenir, no s si ayudar con acupuntura o algo de homeopata, o simplemente seguir confiando y dejar solo a mi organismo. Ahora siento que necesito un poco ms de nimo y apoyo para pasar esta espera, as es que si alguna tiene informacin, rituales o lo que sea que piense que me pueden ayudar, estoy abierta a sus consejos. Desde ya, muchas gracias por estar y compartir, siento que estos encuentros nos ayudan a todas, y entre todas contribuimos a que nuestra alma se sienta mejor. Natalia

sin preparacin previa

Hemos odo muchas veces que nuestra sociedad no se prepara para la muerte. Como denuncian cada vez ms insistentemente desde los grupos de apoyo en el duelo, no se educa para la muerte, no est en el currculum. En el caso de las muertes perinatales tampoco, o an menos, si cabe, porque es el momento en que el inters mximo est en el otro extremo: el afn de dar vida. Es altamente significativo que los libros dedicados a preparacin para el embarazo se olviden de este tema, cuando es parte de l; leemos a menudo que una de cada tres concepciones termina en prdida con este dato sera como para

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tenerlo en cuenta. Las excepciones se cuentan con los dedos de una mano en la bibliografa referida al embarazo. Embarazo seguro,5 libro de gran xito y reconocimiento, escrito por dos comadronas holandesas, es una de estas excepciones. Dedican todo un captulo a este tema. Y nadie se prepara con antelacin para algo as, nicamente existe la posibilidad de tomar conciencia en el caso de que las prdidas hayan sido mltiples. El estado de perplejidad, de shock, de tristeza y desesperacin contribuye al nublado de la mente y al entumecimiento del cuerpo por el gran disgusto acaecido, y es mal momento para tener en cuenta todas las opciones, se debe buscar una atencin respetuosa con la manera personal de enfocar la prdida. Normalmente se da poco tiempo y poca informacin.
Todos sabemos que se pasa mal en un aborto, pero es cierto que sufres mucho ms innecesariamente porque las personas con las que tratas no hablan, no te informan, no te escuchan, se limitan a seguir un protocolo y ya est, y yo digo: por dios, somos seres humanos

Cuando a una mujer se le detecta un embarazo con problemas que indican que el feto no sobrevivir extrauterinamente, se da como nica solucin la interrupcin del embarazo. Pero es fundamental que cada pareja decida libremente y est bien informada sobre qu es lo que desea hacer. Tambin es importante que se les expliquen las diversas maneras en que

Beatrijs Smulders y Maril Croon, Embarazo seguro, Medici, Barcelona,

2001.

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puede ser interrumpido dicho embarazo, y cul es el procedimiento habitual de intervencin del centro que informa. Y qu pasa si no se interviene, sin coacciones ni presiones. Si ese beb no va a poder vivir fuera del tero, algunos padres pueden plantearse que no es necesario apresurar el desenlace, que prefieren esperar a que los hechos se sucedan cuando tengan que suceder, cuando dicte la naturaleza. Es el planteamiento habitual en caso de vida extrauterina. Adems, hay detalles importantsimos sobre los cuales los padres deben poder decidir, si hay ms de una sola opcin: cmo y cundo le van a desencadenar el parto?, cmo ser acompaada la mujer?, qu se va a hacer con el cuerpo del beb?, en qu lugar va a estar el padre?, van a poder estar con su beb?, y si es as, cundo, cunto y dnde? Se trata, en fin, de decidir sobre la anestesia, poder acompaar al beb si ste vive un corto espacio de tiempo despus del parto, etctera. Existe una clara asimetra en el reconocimiento de la dignidad humana de una persona que muere despus de nacer y una que muere intrauterinamente. En el primer caso se considera normal la dignidad de los restos, en el segundo caso, no siempre.
Cuando empec a sangrar tan fuerte, con unas contracciones dolorosas y seguidas, tratamos de recoger los cogulos en un bote de los de orina que tena en casa, porque al da siguiente tena revisin del tercer mes de embarazo. Estaba en el bid cuando cay un cogulo grande con algo pegado a l. Se me rompe el corazn al recordarlo; era mi beb, tan pequesimo, como de gelatina, pero se podan intuir formas humanas en tan diminuto ser: cabeza, tronco, extremidades y unos puntitos negros en los ojos. Qu impresin, cunto llor con mi pareja. Estaba destro-

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zada, pero en el fondo tena la esperanza de que, habiendo recuperado ese embrin, se podran saber por fin las causas de mis prdidas, o al menos de sa y a eso me agarr. Cuando al cabo de unas horas fuimos a mi gineclogo con el bote, lo abri, mir por encima lo que contena, se dirigi al lavabo, abri el grifo y le vi la intencin. Pegu un grito desesperado! Iba a tirarlo desage abajo! No me lo poda creer! Alarmado por mi reaccin, volvi a depositarlo en el bote y me dijo que si lo quera, que ah lo tena. A m se me vino el mundo encima, porque se me esfumaba la esperanza de que lo que con tanto dolor haba expulsado y recogido no sirviese para nada. Y era tratado de aquel modo ante mis ojos! Y sigo sin entender nada, porque resulta que con los avances actuales encuentran un pelo en el lugar de un crimen y pueden saber millones de cosas de su propietario, mientras de un embrin completo, en su tiempo de gestacin no se sabe nada. No me lo explico! Poder enterrar esos restos fue un ritual que me ayud mucho en esos momentos. Mara

Hay pases en los que es posible registrar el beb intrauterino muerto con su nombre y los apellidos de los padres. En nuestro pas, los bebs que mueren en el seno materno y que ya no son considerados embriones pueden tener la siguiente denominacin: Feto hembra de (nombre de la madre). Palabras que duelen en el alma a los padres. A los embarazos que se pierden en el primer trimestre suelen ser llamados y tratados como despojos quirrgicos. El nombre s importa, y tal estado de cosas dice mucho del modo en que se trata este asunto. En junio de 2007 el Congreso aprob instar al Gobierno a estudiar la modificacin del artculo 40 de la Ley del Registro

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Civil, para inscribir los nacimientos desde la ruptura del cordn umbilical del nacido sin perjuicio del artculo 30 del Cdigo Civil y concordantes: una proposicin no de ley llamada Reforma Amanda. Esta reforma se propuso para modificar el reglamento del Registro Civil, que hasta ahora no permite registrar a ningn beb que no haya vivido ms de 24 horas fuera del seno materno. La propuesta lleg al Congreso gracias al esfuerzo de Georgina Rosell y su pareja, Joan, que despus de perder a su hija no pudieron registrarla. Amanda era el nombre que haban elegido para ella. La proposicin no de ley no se materializ finalmente.6 La falta de reconocimiento de la dignidad humana de los nios fallecidos en el vientre materno dice mucho sobre la realidad cultural y social, pero tambin es reveladora a nivel jurdico. Claudia Carvajal7 habla de vulneracin de los derechos de los padres y de atentado contra la dignidad de las personas que murieron en el vientre materno. Considera que valorizar y ensear el respeto a la vida pasa por entender en profundidad la dimensin de la dignidad humana, que comienza con la concepcin, pero no termina con la muerte fetal, y reflexiona sobre la dignidad humana de las criaturas muertas en el vientre materno a partir de la actitud hacia la muerte intrauterina por parte de la sociedad. La forma en que se acta con el cuerpo del beb o con los restos recogidos de un legrado vara de un centro hospitalario

Para profundizar en el tema: www.umamanita.es, web que surgi en memoria de la hija de sus autores, Uma, que naci sin vida el 30 de diciembre de 2007. Su objetivo: aportar un poco de luz en este momento de oscuridad. 7 Claudia Carvajal, Educando en la cultura de la vida desde la muerte intrauterina, ponencia en el Congreso Internacional Provida, septiembre de 2003.

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a otro. Es importante preguntar a los padres qu desean, porque a veces, cuando los padres reaccionan ya es demasiado tarde y ya no es posible recuperar el cuerpo o los restos. Tambin se da el caso paradjico de que hay centros que dan a elegir a los padres entre hacer la autopsia y tener la posibilidad de saber por qu ocurri, o poder tener el cuerpo para enterrarlo. Circunstancia que no ocurre con ningn otro tipo de autopsia. No se debera tener que elegir, pueden ser factibles ambas: la autopsia y poder recuperar el cuerpo.
Estamos muy ciegos an. Ahora que desde el principio del embarazo podemos saber cmo es el feto, con ecografas superdefinidas las futuras madres se hacen mil ecografas para disfrutar de ms imgenes y hacerse una idea ms real. Conectar con el beb, cantarle, hablarle Ahora que podemos saber todo esto, cuando hay una prdida se niega, no se quiere ver, no se tiene en consideracin para hacerle un entierro digno Con qu nos guiamos? Dejamos el instinto de madres para aferrarnos al Cdigo Civil, que dice que no se es persona hasta no s cundo? Morir antes de nacer es morir menos? Xus

en busca de ayuda, informacin y apoyo

Por todo lo expuesto hasta ahora, es lgica la constatacin de que, como tema tab que es, hay pocos espacios donde se aborde la prdida de manera integral: desde lo fisiolgico, lo emocional, con informacin detallada y puesta al da, como requeriran las parejas que pasan por ello. O quienes tengan necesidad de informarse por razones profesionales, o por proxi-

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midad, porque la prdida ha sucedido en su entorno cercano, a familiares, etc. Por lo que respecta al lugar ms solicitado y con informacin ms al da de nuestro tiempo, Internet, tambin se evidencia esta falta de espacios que traten el tema a fondo. Muchas madres en busca de ayuda, informacin y apoyo se encuentran con que la ambigedad del trmino aborto las conduce a montones de pginas dedicadas a defender o denunciar el aborto quirrgico, tambin llamado voluntario, pero poco hallan referido a lo que ellas buscan. Algunas lenguas, como el ingls o el francs, designan de modo distinto el aborto espontneo del provocado.8 Muchas de las pginas se dedican a defender o denunciar tal prctica desde posturas polticas, religiosas, morales, aspectos que nada tienen que ver con lo que busca una madre que ha perdido espontneamente un beb deseado. En espaol tenemos un trmino nico para ambos casos y cuando no se especifica, sobreentendemos que se habla del provocado. En los medios, cuando tratan el aborto, no se refieren casi nunca al aborto espontneo, no es noticia, no se habla de ello, y en nuestra poca lo que no aparece en los medios es un claro indicio de que no interesa y, por tanto, no existe. Por poner un ejemplo ilustrativo en prensa, escogemos La Vanguardia del 3 de diciembre de 2008. Una noticia pequea en portada anunciaba: Un 10 por ciento ms de abortos, el fracaso de la prevencin?. Podramos pensar que habla de abortos espontneos que se podran prevenir con cuidados especiales de la madre o quizs con medicamentos

Ingls: miscarriage/abortion, francs: fausse couche/avortement.

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surgidos de investigaciones revolucionarias. Ojal esto fuera motivo de atencin de los medios de comunicacin y de los estudios cientficos. No, la noticia, como queda especificado en el interior, habla de la IVE, interrupcin voluntaria del embarazo. Merece una mencin especial, por excepcional, el reportaje Duelo por el beb que se fue al nacer, publicado en el peridico El Pas el 16 de enero de 2007. Tambin sucede que en algunos trabajos el asunto se aborda desde la perspectiva fsica y se pasa de puntillas o se olvida la vertiente emocional; o el enfoque se basa en la difusin de testimonios, sin tratar otros aspectos de la prdida. Una visin parcial, sesgada de la multiplicidad de aspectos que tienen que ver con la prdida: fsicos, emocionales, psicolgicos, mdicos, fisiolgicos, familiares, sexuales, de pareja, etc. Hay poca bibliografa, pocos artculos que aborden el tema con amplitud. Los padres afectados perciben poco inters mdico y social en ahondar en un tema que sigue tan descuidado. El aborto no puede seguir siendo considerado un problema menor por los profesionales de la comunidad mdica. Conlleva demasiado sufrimiento durante el proceso y despus de l, y consecuencias que afloran en posteriores embarazos y partos.

validacin, la asignatura pendiente

En el tema del aborto espontneo hay mucho por hacer, pero quizs lo ms apremiante sea la validacin: reconocindolo vendr todo lo dems. Validar la prdida para poder llevar a cabo duelos ms sanos, para poder expresar y compartir lo sentido, para que la pena de las madres, y de los padres, an

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menos validada socialmente, pueda expresarse ante la familia, los hospitales, los compaeros de trabajo, los equipos sanitarios. Cuando una persona muere, a los familiares y allegados se les da el psame, se les acompaa en el sentimiento, hay una ceremonia, un ritual. Todo esto no existe en la muerte intrauterina. Y las parejas se sienten solas e incomprendidas en su dolor la mayora de las veces. Y dentro de esta negacin, la que ms evidencia la falta de validacin es la prdida durante el primer trimestre, cuando la realidad del embarazo lo es slo para la madre, para la pareja. Cuando el deseo por ese beb, el lugar que ocupa ya en esa pareja, no es reconocido por el mundo exterior, que percibe que no hay nada, que no pasa nada y que se va a olvidar la prdida, cuanto antes mejor, y ya est. Slo existe el vnculo interno, en la pareja, en la familia ms directa. En nuestra poca, cuando las ecografas de alta resolucin ya reflejan bebs formadsimos a finales del primer trimestre, cuando hay un inters social por hablar del vnculo que podemos crear con nuestro beb intrauterino con canciones, tocando la barriga, conectando emocionalmente con l, etc., se produce la paradoja de que si muere se considera que era un montn de clulas y nada ms: No le demos ms vueltas. Pero la mujer se siente madre, porque siente a ese beb vivo en su seno, y el padre se queda tambin sin ese hijo, al que ya se le haba hecho un espacio en su vida para el resto de sus das; porque unos padres nunca proyectan sobrevivir a los hijos, va contra natura. Lo peor de las prdidas del primer trimestre es la comparacin con prdidas posteriores. Ya lo dice el saber popular, las

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comparaciones son odiosas. Y lo son especialmente en estos casos, porque restan valor al dolor de unos padres desolados, por razones de calendario, porque como su prdida se ha producido muy pronto, se cree que no pasa nada y no tiene por qu afectarles. Y se establece una jerarqua de valores, que juzga que es mejor cuanto antes. Uno de los motivos de la no validacin radica en que se supone que el dolor de los padres es proporcional a las medidas de su hijo intrauterino. Pero los testimonios de muchas madres cuestionan tal regla de tres, y la evidencia niega lo que parece ser racionalmente aceptado. La vivencia de la muerte intrauterina es terrible. Valorar cundo es mejor o peor es entrar en comparaciones que validan unas prdidas por encima de otras. Una muerte intrauterina nunca es mejor. Siempre representa un disgusto enorme. Y que las parejas vivan mejor o peor el duelo, que lo superen con ms o menos xito o rapidez, no depende tanto de en qu semana se encontraba del embarazo, sino de su vinculacin, sus expectativas con ese hijo, las circunstancias personales de cada uno/a, de cada pareja, de cmo ha sido vivida la prdida, que tengan un buen o mal acompaamiento, etctera. La comparacin no consuela a la mujer en duelo, porque el dolor por su querido beb no se mitiga aunque otra mujer haya perdido dos, o a pesar de que otra lo haya perdido antes o despus. Como dice la sabidura popular, a cada uno le duele lo suyo. Comparar no alivia el propio dolor ni exime del duelo necesario. Cuando un mdico me deca despus de mi segunda prdida, tranquila, lo tuyo no es nada, la mujer que ha entrado antes que t ha perdido diez, a m no me tranquilizaba. Me haca pensar que me podan quedar un montn de prdidas que pasar!, y antes de ese comentario no era tan consciente de

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ello. Por qu me tena que consolar esa informacin? Quin me aseguraba a m que no iba por el mismo camino, si nadie saba encontrar las causas de mis prdidas? La actitud hacia la muerte intrauterina por parte de la sociedad nos dice mucho sobre el tema. Muy pocas religiones contemplan la prdida perinatal, hay un gran vaco legal, religioso, moral, cientfico. El silencio del que hablbamos al principio deja a la madre sin referencias, sin muletas donde apoyar su dolor. La poca validacin que socialmente se da a las prdidas perinatales reprime muchos duelos, los acorta innecesariamente y muchas mujeres que se permiten vivirlo son culpabilizadas o se culpabilizan por ello.

sentimiento de culpa
Y la culpa viene por partida doble, desde dentro y desde fuera. Desde dentro, porque toda mujer que ha vivido una prdida del embarazo encuentra un motivo, a veces rocambolesco, para la autoinculpacin: Si no hubiera hecho ese viaje, si no me hubiese tomado ese medicamento, si hubiera descansado ms La mayora de las veces son motivos ficticios, que no han causado la prdida, pero las madres se aferran a ello y se autocastigan de ese modo queriendo encontrar una explicacin a tamaa desgracia. Compartiendo experiencias con tantas madres, hemos constatado que cuando una mujer se da cuenta de que pierde a su beb por un sangrado despus de un esfuerzo por trabajo, por diversin, por desplazamiento, no es que ste haya sido el

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motivo, sino que el motivo fue otro, pero el esfuerzo ha sido el desencadenante de una expulsin que se habra producido de todos modos. Tambin se sienten mal por no poder vivir la prdida como el entorno les exige. Y se culpan de estar sumidas en un duelo demasiado largo, no proporcional a lo sucedido interiorizando el discurso social que se forja al respecto. Cuando una prdida perinatal no se valida, cualquier proceso de duelo va a ser considerado enfermizo, y susceptible de medicacin y tratamiento. Cuando un psiquiatra me quera recetar antidepresivos al mes de mi tercera prdida y yo no quera, me puso el siguiente ejemplo: Imagina que estar bien es como hacer un viaje a Pars, tener que llegar all. Yo te ayudo, con el medicamento, a ir en avin y t quieres ir a pie. Pero, a lo mejor, yo necesitaba ir a pie. Quin no conoce los beneficios del Camino de Santiago? Por eso es tan importante acompaar, compartir y validar los sentimientos de la mujer que vive esta experiencia. Y no olvidarse del padre. La culpa llega tambin desde fuera, porque desde el exterior se juzga, se decide cul es el grado de tristeza y el nmero de das apropiado; y quien lo hace no es especialista ni entendido, ni siquiera ha pasado por ello. Con las nuevas tendencias de la medicina alternativa, que busca en toda enfermedad el significado de lo que el cuerpo nos quiere decir y subraya la importancia de escucharlo, algunas madres tienen que or que han perdido a su beb porque en el fondo no lo queran. Pero un aborto, como un embarazo o un parto, no es una enfermedad, sino parte del proceso de la llegada al mundo de otra persona. Creo que ah radica la

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diferencia clave. Adems, qu mujer no ha sentido incertidumbre, duda, desasosiego, miedo al embarazo en algn momento de la gestacin; o no se ha preguntado dnde me he metido?, si era buen momento, si podra con ello. Son reacciones lgicas y generalizadas que se vuelven en contra ante la prdida, pero que es importante saber que es normal que aparezcan en la gran mayora de embarazadas. La medicina oriental, de enfoque radicalmente opuesto a la medicina occidental tradicional, no entra en esta cuestin porque considera que en ello interviene la voluntad de dos personas, la de la madre y la del beb, y pueden ser distintas. Ante este modo de plantearlo, muchas madres culpan al beb de no querer venir. No sabemos qu hay de cierto en todo esto, pero constatamos que la culpabilidad circula en todos los sentidos y por todas partes. Y si conocemos este dato, podemos ayudar a la madre a validar este sentimiento, analizarlo y descartarlo, si es el caso. Miedo y culpabilidad conducen a la madre, tambin, a negar la necesidad que surge de conectar con el nuevo ser en camino, ante un nuevo embarazo. Porque conectarse con el beb significa olvidarse del beb que se fue. Y ninguna madre quiere olvidar al beb que perdi. Cuando se producen los movimientos del nuevo beb en camino, se sienten de manera agridulce, con una desconfianza que la madre vive culpndose por ese sentimiento. Como el perro del hortelano, se culpa por vincularse con el nuevo beb y por no hacerlo. Cuando se da el caso de que aos atrs viviera un aborto provocado, la mujer que pierde espontneamente a su beb experimenta un sentimiento de extrema culpabilidad, incluso de castigo divino. Esa interrupcin voluntaria del embarazo

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vuelve con toda su fuerza y amargura cuando esa mujer, en otras circunstancias y generalmente pasado bastante tiempo, desea un beb, se queda embarazada y lo pierde. Es entonces cuando se cuestiona si fue voluntario o bajo presin de la pareja o la familia, por la falta de ayuda y apoyo social e institucional a la mujer embarazada, etc. O cuando se pregunta si la vida, o quien sea, segn sus creencias, la est castigando. O lo vive como el precio que tiene que pagar por lo que hizo. Cuanto ms conocemos testimonios de prdidas perinatales, sean cuales sean los motivos y las circunstancias, ms evidente se nos hace la necesidad de tratarlos, de no pasar pgina sin elaborar el duelo. Porque un hijo es para toda la vida y un aborto, tambin.

el apoyo del entorno

Hay muchas personas sensibilizadas y preocupadas por dar apoyo adecuado a una pareja afectada por una prdida perinatal. Qu podemos decir?, se preguntan. Es difcil establecer un declogo de lo que se debe decir, porque las personas que padecen una prdida no son idnticas, y cada vivencia es personal y nica, aunque podamos distinguir sentimientos compartidos. Tampoco todas las personas que intentan acompaar en el duelo, que quieren ayudar, son iguales, y cada cual debe encontrar su forma de expresin y acercamiento segn sea su carcter y manera de relacionarse. Nos puede ayudar mucho lo que la psicoterapeuta Laura Gutman indica en sus seminarios: todo aquello que se expresa con el corazn, con un inters verdadero, llega en este sentido al destinatario.

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Despus de estar dialogando durante ms de cuatro aos con medio millar de mujeres que han sufrido prdidas en distintos momentos del embarazo, a veces prdidas repetidamente, hemos aprendido, sobre todo, lo que no se puede decir, porque provoca desconsuelo, desasosiego todo lo contrario de lo que se pretende. Muchas mujeres han contado que tienen escalofros al recordar qu dijeron a otras compaeras, familiares, amigas que pasaron por una prdida sin haberlo sufrido ellas, su grado de inconsciencia y los comentarios desafortunados, que juzgan desde su experiencia actual. Incluso despus de vivir una prdida en carne propia puede ser difcil encontrar las palabras adecuadas o vencer el miedo a herir a la otra persona con expresiones desacertadas. Son numerossimos los mensajes en los que las mujeres se lamentan del dolor que les causan los comentarios fuera de lugar, desatinados A las personas preocupadas por actuar de la mejor manera posible con la madre y el padre que han sufrido una prdida se les podra sugerir la siguiente regla de oro, de fcil recordatorio y aplicacin: En caso de muerte intrauterina no digas o hagas nunca lo que no diras o haras en caso de muerte extrauterina. A modo de ejemplo ilustrativo, imaginemos que a alguien de nuestro entorno cercano, vecino, compaero de trabajo, amigo, etc., se le muere un familiar muy querido a quien no conocemos: qu no le diramos nunca? 1. No te lo tomes as, tienes otros familiares En ese momento, el dolor y el duelo es por esa persona que ha muerto en concreto, o por ese hijo perdido en camino, y se siente esa prdida, por ms familiares, hijos

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o parientes que tengamos y por mucho que los queramos no ser un afecto que sustituya al que se ha ido. Cuando a una mujer que pierde un embarazo se le recuerda que tiene ms hijos, se est haciendo un comentario culpabilizador y humillante. Ella sabe mejor que nadie cuntos hijos tiene y cunto los quiere, y ese conocimiento, ese sentimiento no mitiga el dolor por la prdida que est viviendo. 2. Tienes que olvidarlo Justamente decimos lo contrario cuando la muerte no es perinatal: Lo vas a recordar siempre, siempre estar vivo en nuestra memoria, perdurar entre nosotros mientras lo tengamos presente. Las mams no tienen ningn inters ni intencin de olvidarlo, todo lo contrario. Muchas veces se aferran al duelo cuando quedan de nuevo embarazadas, porque sienten que estn traicionando de algn modo la memoria de su beb fallecido antes de nacer. 3. Mejor no hablemos de ello Cuando quien est en duelo necesita hablar de ello, y escoge a un interlocutor, es altamente decepcionante encontrarse con que esa persona no considera vlido escuchar estos sentimientos y piensa que silenciarlos va a facilitar el proceso. Muchas veces la incapacidad del oyente de escuchar activamente, por el miedo o el tab que representa para l la muerte perinatal, impide tener en cuenta las necesidades y el apoyo que est demandando la persona en duelo.

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4. Mejor ahora que ms adelante La muerte de un ser querido nunca es mejor; se acepta ms fcilmente en el caso de una persona muy mayor, en el sentido que es ley de vida, pero nunca es mejor. Porque sobre esa abuela tan querida que muri a los 80 aos, su nieta puede pensar: Mucho mejor si hubiera sucedido a los 90 o a los 100 aos. Y un beb deseado, en camino, es un ser queridsimo por sus paps y sus hermanos, si los hay Incluso se puede llegar a pensar que si hubiera sido meses ms tarde, hubiera habido ms esperanzas, o que se hubiera podido saber el motivo aunque nunca lo podamos llegar a saber a ciencia cierta. 5. Estas cosas pasan, es normal Estas cosas pasan, es cierto. E incluso podemos considerar normal la muerte, porque cualquier ser vivo es susceptible de poder morir en cualquier momento; pero verbalizar algo tan neutro, tan lgico y estadstico no ayuda nada a la persona en duelo por la prdida perinatal. Los estudios dicen que uno de cada tres embarazos no llega a trmino. La psiquiatra Pat Hughes9 considera que cuanto ms tarde se pierde el beb durante el embarazo, mayor es el impacto, o cuando las prdidas son mltiples. La mayora de las conocidas y compaeras embarazadas de la madre que sufre la prdida van a tener a sus hijos, y ella no. Considerar esto normal es imposible, y que ello consuele, ms an.

Patricia Hughes y Daniel Riordan, Dynamic Psychotherapy Explained, Radcliffe Medical Press Ltd., Oxford, 1999.

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6. Eres joven, tendrs otros La edad no tiene nada que ver con que se pueda pasar un duelo ms o menos ligero. Es la fuerza de los sentimientos, de las vivencias, de las expectativas en ese hijo lo que mide el duelo, no la edad. Nadie desea perder un hijo deseado, a ninguna edad, ni en el caso de que se tengan otros hijos. Adems, nadie sabe cul va a ser el historial frtil de una pareja, y por ms que se les diga que no va a suceder otra vez (no tendrn otra vez tan mala suerte!), la realidad es que puede volver a pasar. Y las personas que lo han vivido saben que puede volver a pasar y no hay razones de peso que les puedan asegurar lo contrario. Es por eso por lo que se viven tan mal los siguientes embarazos, con tanta angustia y tantos miedos. Para empeorar las cosas, muchas veces los padres continan desconociendo las causas de la prdida y les suenan a palabras vacas las de quienes les aseguran que esta vez ir bien (y ellos qu sabrn!). Por tanto, no les calman en absoluto estos comentarios basados en la buena voluntad, pero carentes de fundamento. Una de las cosas ms terribles que se dicen sin pensar, con la mejor de las intenciones, o por decir algo, es cuando, al siguiente embarazo despus de la prdida, se le comenta a la madre esta vez cudate mucho, sentencia que lleva implcito que la vez anterior no se cuid lo suficiente 7. Tienes que salir, pensar en otra cosa. Esfurzate La mam que ha perdido un embarazo es la primera interesada en estar bien, sobre todo porque tiene pendiente un trabajo importante, traer un beb vivo al

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mundo! Por tanto, si est mal es porque no puede estar de otro modo. Decirle que debe salir, que debe esforzarse, poner ms voluntad, es culpabilizarla de su situacin, de cmo se siente, y no validar el proceso de su duelo. 8. Ya tendras que estar mejor, pas hace x meses o das Respetar a la persona que est en duelo y sus tiempos es fundamental para el acompaamiento. A veces las madres cuentan que les han hecho comentarios que rayan lo ridculo: Ya hace 15 das, deberas estar mejor!. Incluso se ha hablado de duelos patolgicos a los 2 meses de tristeza aguda. Como hemos visto anteriormente, el duelo patolgico tiene mucho ms que ver con cmo es vivido que con lo que dura. Nuestro tiempo, nuestra paciencia con los duelos de los dems no tiene que interferir en la validacin de los tiempos del otro. Y a lo mejor tiene mucho que ver con nuestros propios duelos no resueltos. 9. Esto que te ha ocurrido no es nada comparado con sta sera la frase ms recurrente de la no validacin, la que quita importancia a esa muerte perinatal si la comparamos con Muchas madres se han visto abordadas en el entierro de algn/a conocido/a joven, muerto en circunstancias terribles, mientras vivan el duelo de su reciente prdida perinatal y han tenido que escuchar: Ves?, esto s que es grave, lo tuyo no es nada. Sin comentarios. Esta frase duele en el alma de esa madre hasta el ltimo de sus das.

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Las frases destacadas son las que ms mencionan las mujeres afectadas, las ms recurrentes. Son, entre los que involuntariamente hacen dao, los comodines ms utilizados para consolar. Lamentablemente, no son producto de la imaginacin, no son palabras inventadas. Se pronuncian a menudo para quitar hierro a la pena de los padres, para relativizar el dolor; pero ya hemos visto que consiguen todo lo contrario. Afligen, enfadan, molestan, daan, hunden. Los destinatarios reciben, sobre todo, incomprensin. Compartiendo experiencias con muchas madres que han sufrido una prdida, se constata que permitirse vivir el duelo tan profundamente como se necesite, aunque el entorno no lo apruebe, es lo ms beneficioso para un proceso sano de vivencia de la prdida. Como indica la frase de Proust, remarcada al inicio de este apartado, lo nico que nos cura de un sufrimiento es vivirlo a fondo.10 La mujer sabe lo que necesita y debe procurrselo, hacerse caso. Quererse mucho, mimarse. Slo ella sabe lo que necesita en ese tiempo posterior a la prdida, lo que le duele escuchar y lo que le reconforta. Y demasiadas veces el estado de desesperacin y ansiedad inducen al autocastigo; mujeres que se han cuidado mucho para un embarazo sano y feliz, ante la prdida se castigan abandonndose, como parte del duelo, del enfado, de la rabia, y tambin como reaccin al cuidado que se procuraron cuando estaban embarazadas y que interpretan que no les sirvi para nada.
Marcel Proust. Escritor francs (1871-1922), autor de la serie de siete novelas En busca del tiempo perdido, una de las obras ms destacadas e influyentes de la literatura del siglo xx, a quien se le atribuyen reconocidas frases clebres, como la destacada en el libro.
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Muchas mujeres se preguntan hasta cundo es recomendable esperar para buscar un nuevo embarazo. No hay tiempos generalizables. Hay que buscar el nuevo embarazo cuando la mujer, la pareja, se sienta preparada para ello, pero escuchando el corazn o las entraas para decidirlo, no mirando el calendario, ni mucho menos a la desesperada, en una especie de contrarreloj-maratn, que no es nada buena para los duelos y puede jugar malas pasadas. Una madre que se qued embarazada muy deprisa despus de una prdida comentaba que la gestacin fue terriblemente pesada, fsica y psquicamente, porque tuvo la sensacin de haber estado embarazada durante 14 meses seguidos. Lo vivi como muy duro y agotador; no pudo reponerse, descansar entre ambos embarazos. La mujer notar cundo afloran de nuevo en ella las ganas de buscar, y esas ganas llegarn seguro, renovadas y frescas, para cada cual a su tiempo. A todas nos ha sucedido, aunque nunca se olvide lo que ocurri.

encontrando apoyo
Cuando Mnica lvarez y yo nos encontramos por el espacio ciberntico a travs de la asociacin El Parto Es Nuestro,11 y compartimos el inters por ahondar en el tema de las prdidas, abrimos un foro en Internet, Superando un Aborto, un
Asociacin El Parto Es Nuestro (EPEN), www.elpartoesnuestro.es. Asociacin sin nimo de lucro, formada por usuari@s y profesionales que pretenden mejorar las condiciones de atencin a madres e hij@s durante el embarazo, parto y posparto en Espaa.
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rincn donde encontrarnos y conversar, entre iguales, sobre cmo nos sentamos, qu dudas tenamos, qu apoyos necesitbamos. Fue en la primavera de 2004. Ella haba vivido la prdida del hijo de unos amigos muy cercanos, alrededor de la fecha del parto, y yo haba pasado por mi tercera y dolorossima prdida. Fueron llegando mujeres, algunos, poqusimos, hombres y algn/a profesional, tambin muy pocos. Hasta la actualidad, en que hemos llegado a ser ms de medio millar, mujeres mayoritariamente, en conexin a travs del foro. Durante estos cuatro aos hemos aprendido mucho, entre todas, y podemos decir que el apoyo en Red, por sus caractersticas intrnsecas, tiene una serie de ventajas que la hacen ptima para ayudar a las parejas en esta vivencia: 1. Es annimo. En Internet cada cual puede leer, intervenir sin ser reconocido, sin tener que exponerse personalmente. 2. Se posibilita el encuentro entre iguales, personas que estn pasando por lo mismo, y encuentran la empata necesaria para sentirse acogidos y comprendidos sin ser juzgados. 3. La escritura es catrtica. Verbalizar los sentimientos y vivencias, buenas y malas, los avances y retrocesos, ayuda en el proceso. Expresar con palabras lo que se vive, porque la escritura lo exige, contribuye a poner orden en el caos que se siente. 4. Se comparte informacin valiossima sobre pruebas mdicas, en la bsqueda de motivos fsicos para las prdidas. Poder informarse, conocer, contrastar es impor-

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tante para vivir plenamente el proceso mientras se atraviesa. 5. Se encuentra un lugar donde compartir dudas, miedos, rabia, recadas, logros con otras personas con la misma vivencia. 6. Se da apoyo, se valida, se acompaa, se consuela y, adems, se ahonda en la parte de crecimiento y de cambio que supone cada prdida. 7. Se comparten soluciones a problemas que van surgiendo y se aprende del otro. Toda persona que aporta sale beneficiada de la aportacin: ayudar ayuda, en definitiva. Hemos constatado que son las mujeres que han sufrido prdidas las que buscan este tipo de ayuda mayoritariamente. Si son los padres los que buscan informacin, es para su pareja, para poder ayudarla mejor, informarse para ella, pero casi nunca lo hacen para ellos. Los testimonios de su experiencia son contadsimos. En una comunidad virtual creada como red de apoyo social a todas aquellas personas que hayan sufrido una muerte perinatal, directamente o en su entorno, o para las que por motivos profesionales se interesen por ahondar en el tema, se posibilita el encuentro de un espacio virtual donde expresarse y aprender. Su importancia radica, como hemos comentado anteriormente, en que es uno de los pocos lugares donde se pueden encontrar personas que buscan lo mismo y esto es difcil que se d en el entorno cercano. Favorece la aparicin de comunidades de personas que se encuentran, aunque sea cibernticamente, al calor de un relato comn, como expresa Antonio Nez en su libro Ser

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mejor que lo cuentes.12 En l, el autor nos explica cmo el espritu de la hoguera, la costumbre de encontrarnos alrededor del fuego para contarnos historias, ha dado paso a que la fuente proveedora de relatos para la construccin de nuestra identidad sean los medios de comunicacin y las nuevas tecnologas. El asunto que nos ocupa, como tema tab, no encuentra espacio en el mundo de los medios, pero s que adquiere mucho sentido en el encuentro en el ciberespacio. El encuentro es posible si el relato es honesto y el creador y el medio actan con transparencia. Entonces se vuelve a vivir el espritu de la hoguera, alrededor de la cual se compartan relatos que permitan a los miembros de la tribu encontrar el sentido vital. En ningn caso la participacin en una comunidad de este tipo excluye la atencin profesional mdica y psicolgica requerida por la particularidad de cada caso. Los encuentros presenciales son tambin altamente recomendables, aunque en la actualidad existen poqusimos grupos de este tipo,13 seguramente porque es difcil establecer conexiones geogrficas cercanas si socialmente no se valida esta vivencia. Desde hace poco empiezan a consolidarse los grupos de apoyo en el duelo, sin ser an del todo reconocidos y apoyados por las instituciones pblicas. El apoyo de madre a madre se puede concretar, tambin, a travs de la figura de la doula. Las doulas son mujeres con

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Antonio Nez, Ser mejor que lo cuentes, Empresa Activa, Barcelona

2007. Petits amb llum, grupo de terapia presencial. Programa de Atencin a la Salud Sexual y Reproductiva (PASSIR). CAP Pare Claret y Hospital de la Vall dHebron (Barcelona), http://www.petitambllum.org
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gran experiencia en maternidad, que apoyan a las madres en su vivencia de la maternidad. Se especializan en acompaarlas en el embarazo, el parto y en el posparto, ofrecindoles apoyo emocional en todo el proceso. No son profesionales de la sanidad. Su formacin y su oficio, reconocido en muchos pases, no lo est an en el nuestro. Algunas doulas acompaan tambin los procesos de muerte perinatal. En la definicin de doula se olvida la mayora de las veces esta parte oscura de la maternidad. Segn mi punto de vista, la descripcin del trabajo de una doula debera tener siempre en cuenta la prdida. El acompaamiento de la vivencia de una muerte perinatal por parte de una mujer que conoce el proceso fisiolgico y emocional puede ser de gran ayuda para la mujer que est pasando por ello, y tambin para su pareja. La figura de la doula apareci hace unos veinticinco aos, a raz de un estudio que demostr que las embarazadas que contaban con el apoyo de otras mujeres con unas nociones bsicas sobre el nacimiento tenan menos problemas en el parto. Por mi experiencia acompaando a diversas mujeres en sus prdidas, he constatado que viven el proceso de manera ms consciente, les ayuda a elaborar el duelo desde el primer momento, se sienten mucho menos desorientadas, saben qu pueden esperar durante la prdida, cosa que resta mucha angustia, y pueden entregarse a su tristeza, eximirse de las obligaciones mundanas, sabiendo que otra mujer estar pendiente de asuntos que en esos momentos, y seguramente durante das, la mujer y su pareja se ven incapaces de afrontar. La doula les puede preparar para el futuro ms inmediato, para afrontar lo que puede suceder. La mujer tiene un referente a quien recurrir

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ante cualquier necesidad relacionada con el proceso que no requiera atencin mdica. Se trata de apoyar a la pareja para que pueda ser capaz de decidir de qu manera desea vivir la prdida, no de decidir por ellos. Se trata de saber entender las necesidades de la mujer en duelo en su individualidad, porque cada mujer es distinta y lo vive de forma especfica. Ayudar a la madre con los quehaceres diarios: muchas veces un aborto puede ser fsicamente tan pesado para el cuerpo como un parto de un beb nacido a trmino. El puerperio es duro, y sin beb, insoportable, en el pleno sentido de la palabra. Ayudarla con las comidas, ayudarla con los otros hijos, los quehaceres del hogar improrrogables, puede ser necesario para la recuperacin fsica de la madre, y tambin puede darle nimo a su espritu. Es muy importante entender que alguien que ha pasado por esta situacin de prdida tan triste necesita del apoyo de otros, pero para ella puede ser demasiado agobiante buscar esa ayuda. Eso de si necesitas alguna ayuda, llama no funciona en estos casos; alguien que est pasando por tanta pena no se siente con fuerzas para llamar a nadie, ni pedir ayuda para lo que necesita desesperadamente.

falta de apoyo
Despus de leer a lo largo de cuatro aos testimonios de atenciones recibidas tras las prdidas, hemos constatado que la mujer es atendida mejor o peor segn el grado de inteligencia emocional del personal sanitario que le toque en suerte, y/o segn las costumbres de cada centro. Pero no hay, en general, un espacio de reflexin y revisin que ayude a replantear las actuaciones que han sido vividas negativamente por las ma-

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dres. Existe una importante variedad de enfoque y abordaje del asunto de un centro a otro. Hay pocos centros hospitalarios que se hayan planteado pautas de actuacin en casos de muerte perinatal. En la poca de los test de calidad y de la ISO (International Organization for Standardization, Organizacin Internacional para la Estandarizacin) en las empresas, no se ha preguntado a las madres que sufren prdidas qu es lo que necesitan o desean realmente. Desean ser tratadas en la planta de maternidad al lado de mujeres que estn pariendo o recin paridas? Quieren que se las deje solas y tranquilas o que se las acompae? Necesitan apoyo emocional?
De camino hacia el quirfano pas por delante de la sala de espera del paritorio, haba muchos familiares de pacientes esperando el nacimiento de sus hijos. Fue terrorfico, yo no he llorado tanto en mi vida. La camilla qued colocada justo delante de una mujer que estaba dando a luz, vi nacer a su hija y yo vi muerto al mo. Sus restos me los dejaron a los pies de la cama, pendientes de analizar. Yo miraba el nacimiento de aquella nia y miraba mi desconsuelo, imaginaos.

El Hospital de Santa Caterina en Salt, Girona, ha colaborado en diversos seminarios sobre muerte perinatal celebrados en Girona (julio 2006), Barcelona (febrero 2007) y Lleida (octubre 2007,) organizados por Serveis de Dol (grupos de apoyo en el duelo). En estos cursos, profesionales del rea de ginecologa y obstetricia de este centro hospitalario explicaban cmo actuaban antes de establecer los nuevos protocolos y cmo lo hacen ahora. Y cmo es de satisfactorio y enriquecedor este nuevo enfoque para ambas partes: los sanitarios y las parejas.

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Qu se haca antes? (y se sigue haciendo en muchos centros): tener prisa, slo ver la parte fsica, no preguntar sobre sentimientos, no mirar a los ojos, no involucrarse, no facilitar las expresiones, no dejar ver al beb Las claves del cambio? Validar, acompaar, escuchar, no tener prisa, informar de manera cercana, explicar con la mxima precisin y detalle, contestar a todas las preguntas, responder honestamente y de forma clara, informar de las intervenciones a realizar, hacer seguimiento posterior, ofrecer disponibilidad, explorar, identificar, validar y descartar los sentimientos de culpa Su meta: Ayudar a que la herida no se cure en falso y que, a pesar de que la cicatriz quede para siempre, se pueda mirar con serenidad. Pero, segn los testimonios de muchsimas madres, pocos centros han hecho este ejercicio tan necesario: sentarse a reflexionar, debatir y definir cmo debe ser su actuacin con la pareja en proceso de prdida. Incluso en el mejor de los casos, no se consulta a las mujeres sobre cmo lo han vivido y qu mejoraran en el centro. Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere, con carcter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento informado, segn explica la abogada Francisca Fernndez,14 experta en derecho sanitario, es un formulario que facilita el ejercicio del derecho a saber y decidir. No reemplaza el dilogo personal, la base de la relacin teraputica en que la mujer puede preguntar lo que necesite para

Francisca Fernndez, Atencin al parto, todos tus derechos, El Mundo de tu Beb, n 189, diciembre de 2008.

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tomar decisiones. Debe obtenerse despus de que el paciente reciba informacin adecuada, no por anticipado. Y el/la paciente o usuario/a tiene derecho a decidir libremente entre las opciones clnicas disponibles. La usuaria puede revocar su consentimiento en cualquier momento, es decir, puede ejercer el rechazo informado. Todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento y esta negacin no podr suponer la denegacin de atencin. La legislacin sanitaria otorga la mxima proteccin a la dignidad e intimidad de los usuarios y su derecho a recibir informacin adecuada, tomar decisiones libremente y elegir entre las alternativas clnicas disponibles. Todo usuario tambin tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informado.15 En el ao 2007 el Ministerio de Sanidad y Consumo present la Estrategia de Atencin al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud, con el objetivo fundamental de humanizar la atencin al parto, otorgar protagonismo a la mujer. Aumentar, en definitiva, la calidad en la atencin sanitaria. Sera deseable que los centros aprovecharan esta oportunidad para mejorar, tambin, la atencin a la mujer que sufre una prdida en cualquier momento del embarazo. Es la cara y la cruz de la misma moneda. Los casos relatados de maltrato en estos momentos tan delicados son demasiado abundantes y doblemente terribles, porque vienen a sumarse al dolor de la prdida en s. Demasiadas mujeres declaran haberse sentido maltratadas en el proceso de la prdida por el personal sanitario que las atendi. Es posible que a veces
Segn la Ley Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y Derechos y Deberes en Materia de Informacin y Documentacin Clnica, de noviembre de 2002, conocida coloquialmente como Ley de Autonoma del Paciente.
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estas actuaciones rgidas sean para reducir la ansiedad del equipo mdico-sanitario, ms que para cumplir con la finalidad de ofrecer una atencin ms sensible y emptica hacia los padres.
Llego al hospital y all me miran dos gineclogas y no oyen el latido cardiaco. Siguen mirando en silencio, pero algo estaba mal, ya que en la salita cada vez haba ms gente. Les pregunto qu pasa y me contestan que como es pequeito no oyen el latido. Me giran la pantalla y ah estaba mi nio; pero, claro, de tanto entrar y salir gente al final llega una que no tiene otro nombre y le dice a la otra doctora: No ves que es un aborto? ESO est muerto. Imagnense mi cara. ESO era mi hijo!

Las secuelas provocadas por las contingencias generadas durante el proceso de la prdida pueden llegar a ser tan traumticas como el proceso mismo. Como indica Carme Palls:16 Con frecuencia, a los padres se les quedan grabadas de por vida cada una de las palabras que se dijeron en el momento de recibir la mala noticia. Se hace difcil entender por qu la prdida perinatal va tantas veces acompaada por el maltrato de los profesionales que la atienden. Sobra decir cmo incrementa el dolor y la dificultad de recuperacin este proceder.
En 2004 me qued embarazada por segunda vez en mi vida. La primera, con 19 aos, acab en un aborto voluntario, pero sin duda es la prdida de otro hijo, e imborrable en la vida de cual-

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Carme Palls, Antes de tiempo, nacer muy pequeo, Ex-Libris, Madrid,

2006.

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quier mujer. Este segundo embarazo, planificado, deseado y esperado, tampoco lleg a su fin. Era un embarazo gemelar (monocorial y biamnitico), en el que hay probabilidades de que en el segundo trimestre de gestacin se produzca el llamado sndrome de trasfusin feto-fetal. Y justamente a las 27 semanas de gestacin, en una eco de control me anunciaron que mis gemelos no tenan latido, as que ese mismo da me indujeron un parto, con el consiguiente ingreso, oxitocina, dilatacin, enema, paritorio, epidural En fin, absolutamente todos los pasos por los que pasa una parturienta normal, sin tener en cuenta detalles como que, en la cama de al lado, tu compaera va a parir un hijo vivo y t no, que en el paritorio tienen preparada la ropita de beb para los recin nacidos que t no vas a utilizar, o que al da siguiente el gineclogo te pregunta cunto han pesado los gemelos, mientras t te deshaces en lgrimas. Con esto tan slo me gustara reivindicar un protocolo especfico para estos casos en las maternidades pblicas, ya que las secuelas psicolgicas disminuiran si cuidasen estos detalles. A los 6 meses de esta prdida me volv a quedar embarazada. Supongo que es algo que todas las mujeres que han pasado por un suceso similar estn deseando volver a hacer, ya que es una manera de frenar la presin social a la que eres sometida y de intentar borrar aquello de lo que nadie quiere hablar. Realmente y despus de cuatro aos, me doy cuenta de que no estaba preparada para afrontar un nuevo embarazo. No era cuestin de poner el contador a cero y empezar de nuevo. El miedo y la tristeza me invadieron, no pude disfrutar en ningn momento, tanto que cuando me dijeron a las 21 semanas de gestacin que a mi hijo no se le haba formado la mitad izquierda del corazn, casi pens que era lgico, ya que cmo iba a formarse bien un nio dentro de un cuerpo lleno de angustia? Me

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qued en estado de shock durante horas, creo que ni siquiera poda llorar. Pero los acontecimientos me hicieron reaccionar, ya que la interrupcin de este embarazo fue mucho ms traumtica, si cabe, que la anterior. No conoca hasta dnde puede llegar la hipocresa de la Administracin, la sanidad, la medicina o de quien quiera que sea la culpa, pero la noticia me la dio el mismo mdico, en la misma sala de ecografas que haca 6 meses. Sin embargo, como mi hijo estaba vivo (aunque su patologa era incompatible con la vida), no podan hacerme el mismo proceso de la vez anterior, sino que la misma Comunidad de Madrid tiene concertadas una serie de clnicas privadas, donde te subvencionan esta intervencin, pero como si ellos no vieran nada El caso es que adems te hacen ir a un organismo de la Comunidad de Madrid, para hablar con una trabajadora social, para que le cuentes qu es lo que ha pasado y firmes que voluntariamente vas a realizar esa interrupcin. Despus te asignan clnica y da. Y all comenz mi pesadilla, tanto por el protocolo que siguen, como por la falta de infraestructura. Desde mi experiencia, me gustara dejar claras las cuestiones ms importantes a la hora de elegir la clnica. Lo primero, y ms importante, es elegir un sitio donde te dejen estar acompaada en todo momento, y no un lugar en el que a las 22.00 horas echen a tu pareja, ests en el momento que ests. Un centro en el que las habitaciones estn preparadas para que puedan visitarte tus allegados, por si te apetece estar ms acompaada de tu familia. Que los medios fsicos sean los adecuados, que tengas bao en la habitacin y no tengas que cruzar un pasillo para utilizar uno comunitario, y en el que finalmente te sonden para que as no tengas que levantarte y avisar al personal, del cual escasean.

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Que una camilla entre por la puerta de la habitacin y no tengas que levantarte (en mi caso tuve que sujetarme el cordn que tena colgando, simplemente pinzado, con una mano y la botella del suero con la otra, mientras traan la silla para llevarme al quirfano). Que intenten utilizar un protocolo ms flexible y que la induccin del parto sea ms natural. En mi caso me durmieron dos veces (una para pinzar el cordn y que el corazn dejara de latir y otra para hacer un legrado y sacar la placenta). Yo hubiese preferido que me dejaran expulsar la placenta (as lo hice la otra vez), y que me hubiesen puesto a cambio la epidural (no haba necesidad de pasar tanto dolor sin justificacin). Que te den la opcin de despedirte en la intimidad de tu hijo y acompaada de tu pareja, en vez de que l se tenga que quedar frente a la puerta de la clnica, metido en el coche toda la noche, para estar ms cerca de ti. Como podris suponer, las secuelas psicolgicas de este proceso, sumadas a las anteriores, y con el peso de haber perdido en menos de un ao tres hijos, hicieron que cayese en una profunda depresin, de la que an quedan resquicios. He precisado de ayuda farmacolgica para superar mi estado ansioso-depresivo, y de una terapia psicolgica, que me est ayudando enormemente a recomponerme. Por suerte he contado con el apoyo de mi entorno y con los medios para poder recuperarme. Pero y las mujeres que no cuentan con ello? Muchas veces pienso en el abandono que sufrimos despus de estos sucesos, sin orientacin, ni seguimiento del despus. Por experiencia, compruebo que cada una hace lo que puede y busca algn sitio donde le puedan ayudar, donde sentirse entendida, aun habiendo pasado el tiempo, y donde quede reflejado que algo muy fuerte ha pasado en tu vida. Foros como

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el de Superando un Aborto, sin duda, han sido un gran apoyo para muchas de nosotras. Espero que iniciativas como sta surjan desde las administraciones y se pueda minimizar el tiempo de desconsuelo que conlleva una prdida gestacional. Sara

La psiquiatra Ibone Olza17 explica que en nombre de la medicina se aprende a rechazar las emociones, a silenciar las dudas, la incertidumbre, el sufrimiento. El precio es altsimo. Se aprende a seguir protocolos y a aplicar procedimientos, pero casi ningn profesional recibe formacin sobre tcnicas de comunicacin, relacin teraputica o, incluso, de trabajo en equipo.
Las nicas palabras de aliento por parte del hospital fueron las de una enfermera que me dijo no te pongas as porque vamos a limpiar tu casita para que tu otro hijo que vendr pronto la encuentre limpita. Todo esto lo deca acaricindome la cabeza. Todos los dems me dispensaron un trato nefasto, me trataron como un animal que haba dado a luz un milln de clulas embrionarias que no eran vida. Me dieron el alta 2 das despus, no dicindome absolutamente nada. Me fui sin nada en las manos. Yo adoraba a mi hijo de casi 8 semanas, hubiera dado mi vida para que todo hubiera salido bien.

Como hemos indicado anteriormente, la mayora de centros sanitarios de este pas no ha elaborado protocolos para la atencin en caso de muerte perinatal. Los pocos lugares en que

Ibone Olza, psiquiatra infantil, autora junto con el gineclogo Enrique Lebrero de Nacer por cesrea, Granica, Barcelona, 2005.

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s lo han hecho, de manera respetuosa y responsable, son la excepcin que confirma la regla.

falta de personal preparado

En el foro Superando un Aborto se leen a menudo testimonios de atenciones a madres que parece que no puedan darse en pleno siglo xxi. Sorprende tanto desatino en el trato, porque cabe suponer que en el mbito de la ginecologa y la obstetricia cualquier persona implicada, comadronas, enfermeras, mdicos, tienen que lidiar con prdidas perinatales de tanto en tanto. No es algo tan absolutamente excepcional. No son casos aislados, rarsimos. En todos los centros ha habido y habr casos de prdidas gestacionales. La mejora de la atencin y de los recursos empleados para estos casos redundara en beneficio de todas las partes. Generalmente, el ndice de conciencia sobre la prdida es tan bajo por parte de quien no lo ha vivido de cerca, que se pueden dar situaciones dramticamente esperpnticas:
Llegamos a consulta a las 12.50. Estbamos citados a las 13.00, para que nos explicaran la necropsia. El mdico nos dice que se tiene que ir a dar clase, y que tiene mucha prisa, pero la conversacin comienza con las palabras: Tengo aqu tu historial y tu ltima analtica. No te preocupes: en la semana 37 programamos el parto, o en la 36, o si es necesario antes. Nos pregunta: Cmo habis venido tan tarde?. A lo que mi marido responde que es la hora que nos dieron. l replica, con una analtica ma en la mano: Es que pensaba hacerte una eco para ver qu tal llevas el embarazo. Y yo le respond que no estaba

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embarazada, que yo iba a que me explicara la autopsia Bueno, pues nada, que me ha citado otro da. Conclusin: volvemos al tema de siempre, tacto, desde luego no tienen. Julia Cuando mi marido estaba en la sala de espera sin saber nada de m haca mucho rato, una matrona fue hacia l con un beb en brazos y le dijo: Aqu tiene a su hijo. Se qued helado y tuvo que aclarar que me estaban haciendo un legrado. Continu sin saber nada de m y hecho polvo. Ester

Otro ejemplo que evidencia este enfoque son los centros que optan por enviar por correo las necropsias a casa de los padres, sin explicaciones ni entrevista cara a cara, a veces varios meses despus del bito. Para los padres esa larga espera es terrible, y recibir las explicaciones del motivo de la muerte por carta, sin entender a veces los conceptos expresados, es desesperante. Por no hablar de la impotencia que queda al constatar que han esperado tanto por unos anlisis que no esclarecen la causa.
Pasados varios meses y despus de muchas llamadas al hospital, se dignaron decirnos que podamos pasar a por la carta donde estaba escrita la causa de la muerte de Gabriel. Como sospechbamos que no nos atenderan como es debido, preguntamos si podramos hablar con un mdico, pero ya nos adelantaron que nadie nos informara de las causas. Slo recoger el sobre, nos dijo una tipeja que se encarga de esa magna labor. Fue mi marido solo, pues yo no tena fuerzas para enfrentarme a toda esa gente que ni siente ni padece. Efectivamente, le dieron el sobre

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y adis muy buenas. Recorri el hospital en busca de un mdico que le pudiera informar. Nada de nada. Hasta que, por fin, dio con un ser humano que ejerca la profesin de mdico, concretamente en el Anatmico Forense, y le cont ms detalladamente lo que le pudo suceder a Gabriel (haba muerto porque se enred con el cordn umbilical), respondiendo luego a las dudas que mi marido le plante. Ana

Tambin hay muchos casos en que la madre no ha encontrado apoyo o validacin a su prdida en la ayuda profesional especializada que ha buscado, en psiclogos o psiquiatras que tampoco han entendido este tipo de prdida ni han podido ayudar. Hace falta gente, dentro de la profesin, especializada en prdidas de este tipo. Hay tan poco publicado y estudiado sobre este tema Segn Olza, en los estudios de medicina o enfermera, y ms an en el periodo de residencia, se silencian sistemticamente todos los aspectos relacionados con el psiquismo y la vida emocional del profesional: se aprende a negar los aspectos personales, bajo el mito de que lo que es personal no puede influir en lo que es profesional. Se ensea a negar el impacto inevitable que el ejercicio de la medicina, en general, y de la obstetricia, en particular, tiene sobre la vida de quien la ejerce. Los profesionales aprenden a ejecutar tcnicas, pero no a hablar de ellos mismos. No est previsto, no existe, y quien lo busque no tendr fcil encontrar un lugar donde poder hablar de lo difcil que es a veces trabajar con la vida y la muerte o comentar el propio miedo. Esta negacin produce un efecto desastroso.
Tampoco creo que hubieran podido hacer nada, pero podan haberme ahorrado algunas cosas, como las risitas y comentarios de

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los de la sala de urgencias porque me haba hecho pis, por haber roto la bolsa. O como la media hora larga que me pas sentada en una silla de ruedas pasendome de una sala a otra, porque no saban dnde meterme. Y ms que nada, el paseo de una hora que me dieron hasta el quirfano con mi beb entre las piernas, porque sali el cuerpo, pero no la cabeza, que para m fue lo peor. Marta Ingres el mircoles al medioda. Me dieron oxitocina, pas toda la noche, lleg el da siguiente. Ablandamiento del cuello del tero con un tampn, desesperacin, peticin a una superenfermera (o superenferma), por favor, me quiero duchar. Superrespuesta: No, t qu quieres, que se te caiga en la ducha y dar el espectculo?. Horas interminables y por la noche me ponen unas pastillas en la vagina para dilatar, empiezan unos terribles dolores, les pido la epidural o algo parecido, me dan un calmante, siguen los dolores, pido a una doctora que me ayude, que no puedo soportarlo ni fsica ni psquicamente, me pide que le d una horita, que tiene una cesrea, sale por la puerta e inmediatamente mi pobrecito beb muerto sale. Me pongo a gritar, entran muchas enfermeras y un mdico Todo se termina. Se llevan el cuerpecito. Yo no lo vi, no pude, me tap los ojos y me puse a llorar desesperadamente. Le he sentido, le he tenido unos segunditos entre mis piernas. Ahora tienen que hacerle una especie de autopsia, est en el hospital. Nos han dicho que tardarn mes y medio!!! Al volver a casa estuve una semana sin poder hablar con nadie, necesitaba autoprotegerme de todo. Despus, la rabia, la impotencia y el sentimiento de culpabilidad por no haber podido mantenerle con vida en mi interior. Ana

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inters por conocer las causas

Por qu ha pasado? Por qu me ha ocurrido a m? Son las preguntas lgicas que surgen despus de cualquier desgracia vivida en carne propia. Entre las parejas afectadas hay una necesidad generalizada de saber las causas de la prdida. Y existe inquietud y angustia porque se percibe un cierto desinters en los que deben encargarse de averiguarlas, si no son abortos de repeticin. De hecho, hay un requisito para ponerse a investigar las causas: slo se hace cuando se han producido tres prdidas seguidas. Por suerte, muchos profesionales se saltan esta terrible condicin, ya sea por sensibilidad o empata, por insistencia de las parejas o por la edad de la madre. Una mujer comentaba, desesperada, que haba tenido tres prdidas, pero que no mereca el encargo del estudio porque no haban sido seguidas: entre la primera y las dos ltimas haba tenido una hija. Teniendo en cuenta los grandes avances de los ltimos aos en estudios genticos, es sorprendente que en la actualidad se esgriman argumentos del tipo: La prdida debe haber sido porque el beb no vena bien, sin que el caso sea estudiado.18 A veces, se justifica este hecho alegando que lo que afecta a un embrin en un embarazo no tiene por qu afectar a otro y el estudio no vale la pena. Pero eso habra que valorarlo desde el punto de vista de

La Gentica al Alcance de Todos es una web divulgativa sin nimo de lucro sobre gentica humana, creada en un intento de acercamiento entre la poblacin cientfica y la general, con la finalidad de difundir los avances y conocimientos que se producen en este sector y la forma en que la poblacin puede beneficiarse de ellos, utilizando un lenguaje sencillo, claro, ameno y fcilmente accesible (www.lagenetica.info).

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los padres, y si el coste es alto y ste es otro motivo en contra del estudio dato que desconocemos, dar a los padres la posibilidad de hacerse cargo de ello si lo consideran importante. El derecho a saber, a la informacin, es constitucional, y el porqu de la prdida tiene dos puntos de inters. El primero, conocer qu pas con ese embarazo que nada haca prever que terminara en prdida. El segundo, verificar si va a afectar o no a otros posibles embarazos. Tambin habra un tercer motivo, tanto para el inters de las parejas como para la ciencia: disminuir el porcentaje de prdidas que no se sabe por qu se producen y que es demasiado alto en los tiempos que corren. La pregunta del porqu de lo sucedido invade a los padres y an resulta demasiado difcil encontrar respuestas. Pero qu se sabe de la vida intrauterina? Hay especialistas en autopsias de fetos? Por qu una muerte extrauterina es casi siempre explicable con una autopsia y la muerte intrauterina lo es tan pocas veces? Por qu muchos centros no contemplan la recuperacin del cuerpo del beb si se hace la autopsia? Por qu se tarda tantos meses en dar los resultados? Por qu en muchos informes de anlisis de restos de aborto lo nico que se especifica es que en los restos abortivos no se observa ninguna infeccin, anomala, etc.? Qu es lo que se mira, qu se analiza? Han cambiado estos anlisis en los ltimos aos teniendo en cuenta los ltimos estudios cientficos? Son muchas las preguntas y pocas las respuestas.

llover sobre mojado

En el foro hemos podido comprobar que muchas veces las prdidas van unidas a la dificultad del embarazo. La infertili-

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dad lleva asociadas dos ideas distintas, pero con idnticos resultados: la imposibilidad de tener un beb. Porque son dos conceptos distintos que nos llevan a lo mismo. Uno, la imposibilidad de concebir; el otro, no conseguir que el embarazo llegue a trmino. A veces el hambre se junta con las ganas de comer, y existen muchas parejas a las que les cuesta muchsimo tiempo conseguir el embarazo, y cuando ste llega, termina en prdida. Y es que parece tan fcil cuando lo explican en la escuela! Pero la fecundacin se re de la teora. Que cueste ms o menos un embarazo no significa que la prdida tenga que ser ms o menos dolorosa, pero s que la angustia de buscar, que la carrera contrarreloj puede ir en contra del proceso de duelo. La prdida se recrea cada mes, en cada regla.
Es realmente cansado el paso de mes tras mes sin novedad. Entiendo lo que contis de tomaros un descanso y as no estar pendientes, pero yo siempre tengo la sensacin de estar perdiendo oportunidades. Y es tan estresante! Es como querer hacer un gol y no tirar a puerta: pues si vas chutando, a lo mejor aciertas No s, cuando llevas muchsimo tiempo con intentos fallidos y has ido probando distintas estrategias, como a m me pasa, pues tengo la sensacin de que no me quedan cartuchos: ya no s qu ms probar/inventar Llevamos unos das muy alicadas todas, verdad? Hace das que me doy cuenta de una evidencia en la que hasta ahora no haba reparado: las mujeres escondemos una historia personal de fertilidad sea cual sea el caso muy importante, que tiene un gran peso en nuestra vida; hay mucha historia detrs: mal trato en partos, prdidas de embarazos, imposibilidad de emparejarse en la poca frtil y encontrar la

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media naranja despus, desencuentros/malentendidos con la pareja en este terreno (una de las partes quiere un/otro hijo, la otra, no) y un largo etctera. Carmen Ser que no nos embarazamos porque estamos demasiado pendientes de lo que nos ha pasado? Ser que somos, no s demasiado sensibles nos ha afectado todo mucho y nos cuesta ahora volver a la normalidad y con ello embarazarnos de nuevo? Yo, cmo deciros ando con una pena pero a la vez sin querer pensar en ello mi beb tendra que haber nacido en esta semana o la siguiente y me est matando pensar que ni est ella ni hay nada en camino siento un vaco tan grande Cada vez que veo un beb me muero me entra la tristeza ms absoluta y no s qu hacer no mirar o mirar y llorar y desahogarme y todo esto mientras vivo con los nervios de saber si me habr embarazado o no Gloria

embarazos alrededor
La vida sigue para las parejas afectadas por la prdida y para las dems, claro est, y este hecho implica vivir rodeados de embarazos y de bebs. Es un comentario extendido por estas madres el de que parece que se pongan de acuerdo las embarazadas y las mams con bebs para cruzarse en mi camino. Muchas veces el reto empieza ya en el mismo centro donde atienden a la madre: puede pasarse muchas de las horas del ingreso viendo y oyendo a bebs recin nacidos.

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Los sentimientos que acompaan un aborto espontneo son muchos: desesperacin, culpa, rabia, frustracin, fracaso, tristeza profunda, sensacin de que ya no se tiene control sobre el propio cuerpo. Rabia con una misma y con el mundo entero. Todas las mujeres del mundo pueden quedarse embarazadas y mantenerse embarazadas hasta culminar el proceso satisfactoriamente menos ella! El sentimiento ante la maternidad de otra es doloroso y ambiguo. Y qu decir cuando el embarazo truncado iba a la par con otro muy cercano en la familia o en el grupo de amistades, en el vecindario, en el trabajoY es que la envidia tiene un gran componente de admiracin, y admiramos lo que deseamos y vemos muy difcil de conseguir. El sentimiento de envidia, rabia, desesperacin por otro embarazo va unido a un sentimiento de culpa, por la mezquindad que implica sentirlo as. Hay rabia, alegra y frustracin al unsono por un embarazo cercano. Tambin es duro para la persona que se queda embarazada o sigue con su embarazo. Esto puede dar lugar a situaciones comprometidas, como no comunicrselo a la mujer afectada por la prdida o retrasar la noticia, hasta el punto de que acabe enterndose por terceros, cuando todo el mundo ya lo sabe. Lo que podramos llamar conspiracin del silencio crea un sentimiento amargo que empeora las cosas. Este trato hace dao. Se da el caso de que las conversaciones sobre embarazos y bebs se detienen abruptamente cuando aparece la mujer que ha sufrido una prdida, y ella lo nota. Y confiesa, a la vez, que estas conversaciones le hacen dao. Son las consecuencias emocionales de estar atravesando un doloroso duelo.

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Mucho mejor sera sincerarse con las emociones que se sienten, aceptar la diversidad de sentimientos contradictorios y poder compartirlo. Sincerarse y encontrar un espacio para poder hablar puede ayudar mucho.
En el trabajo, una compaera se ha quedado embarazada y se lo ha dicho a todo el mundo menos a m. Me he enterado, claro, pero de qu manera me ha sentado fatal! Eva En mi caso, el hecho de que una amiga me ocultara la noticia de su embarazo y s lo compartiera con otras personas menos allegadas a ella me molest, incluso me produjo rabia. Soy consciente de que con su decisin quera evitar hacerme dao, pero yo me sent peor que si me lo hubiese dicho de una forma natural, como a todo el mundo. Sandra Tengo una amiga que despus de su aborto est tardando mucho en quedarse embarazada. Cuando supe de mi embarazo, fue a una de las primeras a quien se lo dije, porque saba que sera duro para ella enterarse por otros y que actuar as facilitara las cosas. Ella y yo hablamos de esta diversidad de sentimientos abiertamente, a pesar de mi estado; creo que esto la ayuda mucho ms. Es genial que podamos hablar sin tapujos. C. S. Cuando veo a embarazadas se me despierta una mezcla de sentimientos! Envidia, rabia, dolor, amor, odio, ganas, desgana todo a la vez

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Yo vengo ahora medio descompuesta porque he ido a hacerme anlisis en un centro hospitalario, y casualmente en maternidad ideal y en ese hospital es donde esta semana debera haber nacido mi hija no os digo ms Gloria Quera compartir con vosotras una cosa que me ha pasado. El otro da me enter de que una de mis compaeras de trabajo est embarazada. Ahora est de baja porque lleva varios das con prdidas, pero, bueno, eso es otro tema. La cuestin es que, cuando su hermana me dijo que estaba embarazada, me alegr muchsimo por ella. A la mayora de la gente esto podra parecerle una tontera, pues lo ms normal del mundo es que cuando te enteras de que alguien cercano se ha quedado embarazada te alegres por ello. Sin embargo, para m el hecho de alegrarme es muy, pero que muy importante. Tras pasar por el aborto, durante mucho, mucho tiempo me sent fatal, porque cada vez que me anunciaban un nuevo embarazo o un nacimiento, en lugar de alegrarme senta una gran pena. Esta pena era, adems, una especie de arma de doble filo: no solamente estaba triste, sino que adems me senta fatal por ser tan ruin de no alegrarme con este tipo de noticias. No s si a vosotras os ha pasado. A m fue algo que me dur mucho tiempo, algo que me pareca exagerado, pues incluso despus de tener a mi hijo (que naci justo un ao despus del aborto), me segua pasando. Y as segu hasta que, de repente, un da por la maana recib en el mvil el mensaje de que haba nacido la hija de unos amigos. Y, para mi sorpresa, me alegr muchsimo por ellos y sent una gran emocin. No s, fue radical. En tantas ocasiones haba tenido que fingir alegra ante

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este tipo de noticias, que el hecho de alegrarme realmente supuso un alivio enorme. No s si os parecer una tontera lo que comento, pero he pensado que quizs alguna de vosotras se haya sentido igual y puede que os ayude saber que no se trata de algo que dure toda la vida, sino que simplemente es algo pasajero, que tambin se supera. Olivia

de nuevo embarazada
La madre necesita que se entiendan y se validen las dimensiones de la catstrofe vital que est viviendo. En los siguientes embarazos el sentimiento de miedo a una nueva prdida no se abandona, no desaparece el terror cada vez que se va al bao si la constatacin de la muerte perinatal que se vivi a partir de un sangrado. La escala de color rosa, marrn, rojo pone los pelos de punta a cualquier mujer que ha pasado por ello. Y el indicio de mancha color rosa hunde Y se va tantas veces al bao! A lo largo del embarazo hay una hipervigilancia, se observa, se busca cualquier signo de posible alarma La mujer se vuelve, en la mayora de los casos, hermtica, meticulosa, sin querer compartir la noticia con nadie, aparte de la pareja, que tambin siente miedo, inseguridad e impotencia. Joann OYeray,19 en el artculo El embarazo despus de perder un beb, comenta que hasta hace poco la comunidad

Joann OYeray, El embarazo despus de perder un beb, MPH, MS, revista Ob Stare, El Mundo de la Maternidad, n 9.

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mdica no ha prestado atencin a los embarazos posteriores a la prdida de un beb. Un embarazo despus de una prdida es muy distinto de lo que sera sin haberla vivido, por ms que se haya producido una recuperacin del duelo. Para unos padres que han sufrido la prdida de un hijo en camino no es fcil seguir los cursos ordinarios de preparacin al parto junto con otros padres que mantienen la inocencia intacta. Sera interesante poder abordar la prdida durante la preparacin al parto. Pero en grupos heterogneos es casi imposible, porque el tab aparece con toda su fuerza y para muchos es como llamar a la mala suerte. No se nombra, luego no existe. Sera importante considerar que lo que no se ha trabajado en cada prdida puede reaparecer en el momento menos pensado, ms inoportuno, como explica la psicloga Cristina Silvente:20
A veces el duelo de una prdida no elaborado puede aparecer en medio de un parto. Alguna mujer ha explicado la dificultad que supone dar la bienvenida al nuevo hermanito/a porque supone tener que despedir al que ya no est. Un parto se puede quedar en esas situaciones en stand-by, como nos explicaba un da una mujer que perdi su embarazo anterior en el quinto mes. Se senta bloqueada en el presente, estaba dilatada completamente, pero el parto no continuaba hasta que pudo decir adis a su beb muerto. Entonces, el nuevo ser naci con toda su fuerza.

Cristina Silvente, psicloga especialista en temas de embarazo, parto, prdidas perinatales y puerperio, www.cristinasilvente.com

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La palabra clave es miedo. El nuevo embarazo se vive con mucho miedo, con conductas de evitacin de lo que suponemos que no fue bien la otra vez, con supersticiones, sensacin constante de peligro, de riesgo, con ansiedad. Un embarazo de este tipo lleva una carga de estrs inherente porque el sentimiento de alerta, de inquietud y tensin acompaa toda la gestacin. Y es un pez que se muerde la cola, porque la madre sabe que este estado no es bueno para el embarazo.
Ya tengo casi 12 semanas, el lunes fui a la eco del pliegue nucal y vimos a nuestro angelito, no sabis la emocin que sentimos, ya est formadito/a y pataleaba mucho. Yo esperaba ver lo que haba visto en las ecos anteriores. En cada visita me hacen una. Hasta entonces slo se vea un porotito pequeo y en el medio un corazoncito que lata, pues esta vez ya se vean sus piernecitas, sus brazos, su cabecita, su columna, su corazoncito, etc. Yo estaba muy nerviosa, pero al comenzar la eco nuestro angelito patale y ah me qued mucho ms tranquila. Fue una inyeccin de esperanza esta visita al mdico, tengo fe en que poco a poco se me quitarn los miedos. A veces me vienen pensamientos superfeos, pero intento dejarlos pasar y no profundizar en ellos. Hasta el momento el gineclogo tiene mucha paciencia conmigo respecto a mis temores e intenta siempre que yo vea este embarazo lo ms normal posible, por lo que me repite cada vez que puede que intente hacer una vida normal. Lo mismo con los medicamentos, para que no me parezca que estoy enferma. Tengo algunos temores, no lo niego, pero intento no pensar en ello, intento vivir el da a da.

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El recuerdo de nuestra Anita est cada da ms presente, me acuerdo mucho de cmo estaba con ella, y no puedo negar que me dan muchas ganas de llorar, pero intento darme fuerzas y me digo a m misma que ya podr disfrutar de ella, y que por ahora tengo que disfrutar de este angelito y de los recuerdos de nuestra Anita. Chantal

En el libro Anatoma del miedo,21 Jos Antonio Marina define el miedo como la ansiedad provocada por la anticipacin del peligro. El peligro acecha, porque se ha vivido. Es un miedo aprendido. Y afirma tambin que la vida es ciegamente optimista y gracias a ello se viven, asimismo, en el transcurso de este nuevo embarazo, momentos de alegra por la posibilidad que se nos brinda de nuevo, o se goza de la gestacin en momentos puntuales. Los sentimientos son contradictorios y la embarazada se siente en una montaa rusa que la tiene en suspenso constante. Es inevitable sentirlo as y es urgente que quien atienda este tipo de embarazos lo tenga en cuenta. Y sepa cmo intervenir. Silvente nos da algunas claves:
Se trata de acompaar el proceso, igual que todo el resto de procesos en la salud reproductiva de una mujer, dar a entender que son normales los sentimientos contradictorios, que unas veces se est contenta de volver a sentir un ser creciendo den-

Jos Antonio Marina, Anatoma del miedo: un tratado sobre la valenta, Anagrama, Barcelona, 2007.

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tro y otras se tenga miedo, u otras no se quiera o se tema sentir alegra por lealtad al que se perdi. Se trata de un proceso lgico y no se debe juzgar, sino dar el espacio para poder expresar esos sentimientos, atender las dudas, la necesidad de comprobar que todo va bien. No cargar a la mujer y/o a la pareja con una lista de deberas porque sta es una situacin especial y diferente. Ayudar a encontrar todo aquello que pueda dar paz, estabilidad, sensacin de seguridad, de tranquilidad. Es estar disponibles, dar tiempo, ofrecer apoyo y tener en cuenta que nunca sabremos lo que es estar en su lugar, ni siquiera cuando la persona que acompaa haya vivido en su piel una prdida, pues el dolor de cada una es nico y debe tener la categora como tal.

sentirse madre
Una mujer se siente madre desde el momento en que se siente embarazada, afirma Silvente hablando del vnculo. Los estudios ms recientes sobre la cuestin vienen a dar explicacin cientfica a algo que ya notaron o intuyeron muchas mujeres embarazadas. Segn los ltimos estudios hechos en ratas por investigadores de Singapur, China y Japn, durante el embarazo las clulas del embrin emigran al cerebro de la madre. Parece ser que estas clulas fetales pueden permanecer en el cuerpo de la madre hasta ms de veinte aos despus del embarazo. Las criaturas que viven en nuestro interior dejan huella Las madres de bebs no nacidos lo saban, pero ahora lo explica la ciencia. A partir del da quince de la gestacin, ya implantado en el tero, el embrin se comunica con los tejidos de la madre.

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As se desprende tambin del Informe cientfico sobre la comunicacin materno-filial en el embarazo: clulas madre y vnculo de apego en el cerebro de la mujer, un documento de la Universidad de Navarra resultado del trabajo de diversos expertos y que ha sido dirigido por Natalia Lpez Moratalla, catedrtica de Bioqumica. Esta tolerancia se inicia a peticin del embrin, a travs de una red de sustancias que liberan y desactivan todas las clulas maternas que generaran el natural rechazo hacia lo extrao. La conclusin de estas evidencias, segn Moratalla, es que los circuitos entre madre y embrin durante el embarazo se potencian y dan lugar al equilibrio de la vida emocional. Segn ella, la comunicacin materno-filial durante el embarazo supone un dilogo molecular, una simbiosis de dos vidas. Los bebs no nacidos dejaron parte de sus clulas en el cuerpo de su progenitora. Todos los hijos que estuvieron en nuestro seno dejaron huella. Los que estuvieron por poco tiempo, tambin. La vida es un milagro y lo que se va descubriendo nos lo reafirma.

conclusin: normalizar las prdidas

Son tantas las parejas que sufren prdidas y es tan poco lo que se habla de ello y de ellas! Algunas pocas novedades sobre el tema han llegado por casualidad, cuando el foco de atencin estaba en otro lugar: en la reproduccin asistida, en el diagnstico prenatal, en la generalizacin de los test de embarazo de resultado positivo inmediato a la fecundacin, etctera. Necesitamos normalizar las prdidas, no en el sentido de considerar que es normal que algunos embarazos se trunquen,

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sino para lograr que salgan del anonimato, del silencio, del tab, del maltrato, del olvido.

La sexualidad humana debe ser aceptada en su totalidad, por el bien de las mujeres, por el bien de nuestra sociedad. La prdida de un embarazo est tan dentro del ciclo psicoemocional-sexual de la mujer como lo estn el embarazo, el parto, la lactancia Es la parte oscura, la sombra, que no quisiramos, pero que existe. Es necesario que reconozcamos la prdida perinatal, que nos atrevamos a mirar, que la hagamos ms humana, ms prxima y, por tanto, ms superable. MNICA LVAREZ y M. NGELS CLARAMUNT, cofundadoras del foro Superando un Aborto

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ii RITUALES PARA LA PRDIDA. CELEBRACIN, SANACIN Y CRECIMIENTO Mnica lvarez

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Todo es para bien. Se me muri un hijo. Es lo ms terrible que me ha podido pasar. Pero si no hubiera ocurrido eso, yo no sera quien soy ahora. ALEJANDRO JODOROWSKY No se ve bien sino con el corazn. Lo esencial es invisible a los ojos. ANTOINE DE SAINT-EXUPRY Los nios eligen venir a travs de unos padres. Ellos marcan los tiempos y ni los tratamientos de fertilidad ms punteros lograrn que una mujer quede embarazada si antes no ha sido tocada por la varita mgica de algn hada caprichosa. La moderna medicina casi nos ha hecho creer que somos los amos de nuestra vida, que podemos elegir cundo prearnos con los modernos mtodos de fecundacin, decidir qu da nacer nuestro hijo; alargar la vida cuando ya nos toca irnos, sortear a la muerte con tratamientos costosos que nos salvan la vida y nos curan de mil enfermedades Pero todava, en pleno siglo XXI, nadie sabe por qu razn ocurre el milagro de la vida en el vientre de una mujer. Yo creo que nuestros hijos, cuando son seres de luz en algn lugar hermoso, nos eligen. Eligen quedarse y, a veces, eligen irse. No s la razn. Slo s que el viaje de la vida es ms complejo y mgico de lo que nuestras pequeas cabecitas podran imaginar nunca. MNICA LVAREZ

introduccin
En marzo de 2005 uno de mis mejores amigos perdi a su hijo Markel unos pocos das antes de su nacimiento. Esa personita a quien no conoc movi en m el impulso de dar vida, junto a M. ngels Claramunt, al foro Superando un Aborto. En un principio decid colaborar como terapeuta y como mujer que llevaba casi un ao en busca de un embarazo que no acababa

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de llegar. Buscaba en otras mujeres con inquietudes similares aquellas respuestas que los mdicos no saban darme. Al poco tiempo logr el embarazo soado. Mi pequea Hebe se despidi de m pocas semanas despus. Este hecho ha sido un punto de inflexin en mi vida, desde el que he madurado, aprendido, llorado, celebrado, vivido Cuando comenzamos esta bsqueda de informacin sobre la muerte prenatal para dar acompaamiento a las mujeres que iban acudiendo al foro, poco encontramos sobre lo que basarnos. Los profesionales de la obstetricia a los que preguntbamos nos contestaban con grandes silencios (no sabe, no contesta). Poco a poco fuimos reuniendo artculos, estudios, encontramos a otras personas con experiencias similares que tambin buscaban y compartimos lo que tenamos. Desde estas lneas queremos poner en comn lo aprendido, para quienes estn sedientos de respuestas y para quienes estn dispuestos a continuar la bsqueda con nuevas preguntas.

hacia una nueva definicin

Conocemos los aspectos bsicos de la fertilidad. Hay un vulo que se deja enamorar por un espermatozoide juguetn y juntos comienzan un proceso de cambios que culminar al cabo de 9 meses (o de toda una vida). Dar lugar a un beb hermoso, una personita que llenar de alegra la vida de sus padres y sus familiares. Es el deseo de millones de mujeres y hombres. Somos hijos de la poca que nos toca vivir, y en este lapso de la historia encontramos a infinidad de hombres y mujeres que trabajan duro durante aos para culminar unos estudios, luchan por lograr un trabajo adecuado, se dejan el

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alma por independizarse, poder comprarse el piso y, una vez asentados, deciden enfrentarse al reto de la maternidad-paternidad. Pero esta asignatura de la carrera de la vida tiene una pequea trampa: conseguirlo no es tan sencillo como parece. Tras tantas campaas de prevencin de embarazos no deseados, nos encontramos con que cuando lo deseamos, se hace de rogar. Aquel chiste que contaba que las dos cosas ms difciles de la vida son que tu novia no se quede embarazada y que tu mujer se quede embarazada se hace realidad cruel y certeramente. Escuchamos cifras alarmantes de la bajada en la calidad de los espermatozoides de los hombres. El ritmo de trabajo similar al de los hombres provoca en las mujeres cada vez ms problemas en la salud de sus ciclos menstruales. Desde el pasado siglo asistimos al aumento trepidante de las enfermedades conocidas como de la mujer: desde el sndrome premenstrual, a los terribles cnceres de tero, cuello de tero, ovarios, mama pasando por otras enfermedades no menos problemticas como endometriosis, ovarios poliqusticos, fibromas, plipos Todo ello aade obstculos a la fertilidad, mientras, en muchos casos, el reloj biolgico va corriendo en su contra.1 Es curioso observar cmo muchas mujeres se acostumbran a vivir cada menstruacin como otra prdida ms. Es realmente frustrante ver pasar los meses. Esos das previos a la venida de la regla, ya de por s duros por el baile hormonal que supone al cuerpo, se transforman en una lotera, a la espera de la

Christiane Northrup, Cuerpo de mujer, sabidura de mujer. Una gua para la salud fsica y emocional, Urano, Barcelona, 2003 (1 ed. 1994).

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suerte de un embarazo. Se viven con gran tensin, que en ocasiones puede hacer que se retrase hasta en un par de das la llegada de la menstruacin (eso si an se tienen ciclos ms o menos regulares), aadiendo ms frustracin, si cabe, al momento en que se encuentra la temida mancha roja. Pero un da ocurre. Las dos rayitas del test de embarazo no dejan lugar a dudas. La alegra, sumada a la incredulidad, copa el corazn de los futuros padres. Comienza un periodo mgico de 9 meses plagado de sensaciones, ilusin, espera. El beb va hacindose un hueco en la barriga de su madre y en la casa que habitan, en sus planes de futuro, en su realidad cotidiana y en su vida. Estadsticamente, uno de cada cuatro embarazos termina en aborto. Tal vez a los paps de nuestra historia les toque. Tal vez no.

La magia de las palabras Aunque en el entramado social no sea muy habitual hablar de ello, cuando sale el tema en alguna conversacin ntima entre mujeres, podemos sorprendernos de todos los casos que conocemos a nuestro alrededor en los que, en algn momento de la gestacin, por causas naturales, se produjo un aborto. Aborto es una palabra muy controvertida. Despus de leer el apartado mdico, sabemos que la medicina se refiere con el trmino aborto a aquellas muertes intrauterinas ocurridas en el primero y, a lo sumo, segundo trimestre. Bueno, lo cierto es que, ocurra cuando ocurra, para la medicina es un feto, macho o hembra, sin ms. Y como no hay un registro civil donde se pueda inscribir a estos miembros de la familia de escasos derechos (debe ser que a mayor tamao corporal,

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mayores derechos tienes en nuestra sociedad), el informe mdico es el que cuenta y, a nivel civil, ser el nico papel legal donde constar que el pequeo al que ciertamente su madre llev en su vientre con todo el amor existi realmente. Aborto no es una palabra que guste; tiene la connotacin de algo feo, contrahecho, monstruoso. Aunque no es se el significado que originalmente tuvo, s que es el que ms pesa; de hecho, cuando alguien es muy feo, popularmente (y con cierta mala baba) se dice que parece un aborto Las mams que han perdido un beb en el segundo y tercer trimestre proclaman que ellas no han tenido un aborto, porque su beb era hermoso, tena apariencia humana. Quienes han logrado pasar casi todo el periodo gestacional en el vientre materno, aunque luego tengan la desgracia de morir, parece que ya van siendo aceptados como pequeas personitas y, socialmente, comienza a aceptarse el hecho de que las madres y los padres que pasan por este terrible trance tienen derecho a estar tristes. Como decamos anteriormente, a efectos de informes hospitalarios da igual. Todas las categoras en las que se expresan los informes son terriblemente fras y emocionalmente dainas para los destrozados padres. Da igual que en el papel que se llevan a casa ponga aborto diferido o parto vaginal sin producto. La tragedia consiste en que, dentro de toda la dolorosa situacin que conlleva la muerte intrauterina, para efectos de reconocimiento de nuestra sociedad, al no quedar estos bebs inscritos en ningn libro de registro civil ni constar en el libro de familia, el nico papel fsico que certifica que el beb existi en el vientre de su madre es este informe sanitario. Como papel legal cumplir su funcin, pero desde el punto de vista teraputico es tan daino como un chupito de cianuro.

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El vocabulario mdico est bien para el mbito para el que fue creado: el propio sistema mdico-sanitario, esto es, la interaccin oral y escrita entre miembros del propio sistema... Pero sera necesario tener en cuenta que una parte de ese sistema ha de comunicarse necesariamente con el exterior, con personas comunes y corrientes que desconocen la jerga mdica y que necesitan que se les expliquen las cosas en su propio idioma. Y, sobre todo, que viven con una gran carga emocional y psicolgica las afirmaciones que se hacen en sus informes mdicos, muy lejos de la asepsia profesional con que son ledos y escritos por los propios profesionales. A los atribulados padres no se les puede pedir que tomen distancia y que lo lean como lo que es, un informe mdico. Desde hace ya varias dcadas se investiga en la Terapia de Familia cmo el tipo de comunicacin dentro de cualquier grupo social cura o enferma. No se trata slo de cmo se dicen las cosas, el tono, el volumen en que se expresan, sino tambin de las propias palabras que se emplean. Como en el conocido ejemplo de la jarra de agua, podemos decir que est medio llena o medio vaca, las dos descripciones son correctas, pero a nadie le cabe la menor duda de que el significado profundo no es el mismo. Hace tiempo escrib en el foro Superando un Aborto: Sabis cmo me gusta vivir las palabras con su significado ms teraputico. Primero pens que aborto es una palabra horrible y quise cambiar el trmino. Despus llegu a la conclusin de que tal vez sea la palabra adecuada, precisamente por la connotacin tan dura que tiene. Pens que lo que me costaba aceptar era mi dolor. Finalmente, llegu a la conclusin de que un aborto no es algo que se tiene, sino algo que sucede.

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Las palabras y el modo en que las utilizamos tienen un trasfondo que propicia el cambio y la sanacin. Numerosas corrientes teraputicas2 recogen este modo de proceder: la Terapia Constructivista, el PNL, la Hipnosis Ericksoniana, la Terapia Familiar desde los estudios de los resultados nocivos del lenguaje psicopatolgico3 Se nos invita a mirar la jarra medio llena, a cambiar el modo de definir las palabras si hace falta, o los hechos, a ponernos las gafas del pensamiento positivo y buscar aquellos trminos que nos hacen bien. As que os invito a recorrer el camino hacia una nueva definicin de la prdida intrauterina, menos daina, ms respetuosa y sana.

Definicin teraputica de aborto Siempre hemos considerado el parto como accin y el beb como producto del parto; la interrupcin de un embarazo como accin y el aborto como producto de dicha interrupcin. As, es habitual escuchar a una madre referirse a su prdida con la expresin he tenido un aborto. Desde aqu declaramos que queremos tener un modo ms sano y teraputico de hablar de nuestros cuerpos y de sus procesos. Un aborto no es algo que has tenido. Un aborto es un conjunto de procesos que comienza en el instante en que la
Richard Bandler y John Grinder, La estructura de la magia. Lenguaje y Terapia, Cuatro Vientos, Santiago de Chile, 1998. 3 Sidney Rosen (comp.), Mi voz ir contigo: los cuentos didcticos de Milton H. Erickson, Ediciones Paids Ibrica, Barcelona, 1994.
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vida intrauterina cesa. En el momento en que deja de haber latido fetal, el cerebro de la madre recibe por medio de hormonas y sustancias qumicas la seal de que hay que abortar la operacin: el embarazo se ha interrumpido y ya no es necesario gastar ms energa en la gestacin de un beb que no tiene vida y no va a responder. Comienza un proceso de involucin que culmina con el parto de un embrin, feto o beb, dependiendo de la edad gestacional.
Ahora recuerdo que, efectivamente, cuando el cerebro deja de gastar esas energas para el embarazo, te da seales (que yo no quise interpretar) de que sucede algo. Yo recuerdo cmo disminuy la presin de mi tripa: era como si ya no tirara tanto. Y recuerdo cmo el da anterior me salan unos bultos terribles en la tripa (que interpretbamos como movimientos de los nios) y eran unas contracciones de caballo, porque mi cuerpo se estaba preparando para expulsar lo que ya no tena sentido. Ahora calculo que deberan llevar sin vida unas 4 semanas. Sara

Puede ocurrir tambin que el proceso comience en el momento en el que, debido a otras complicaciones (vase el apartado mdico), el cuerpo entra en una dinmica de parto que desencadena lo que sera un parto prematuro de un beb vivo, el cual, dependiendo de la edad gestacional que tenga, podr sobrevivir o no fuera del vientre materno. Tanto si el fruto del parto fue un embrin, como si fue un feto joven o un beb a trmino, todos son seres perfectos, cada uno en su grado de evolucin. Hasta el feto ms arrugado y feo es una maravilla de la creacin, pues en poco ms de un puado de clulas est al-

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macenada la memoria arcaica de todos los seres que han poblado la Tierra, la misma memoria filogentica que hace que un embrin sepa cmo ha de desarrollarse, o sepa crecer como un beb humano y no como un beb de mandril, por ejemplo. Porque a esa edad tan temprana, en etapa embrionaria, todos los seres vivos tienen un aspecto parecido. Luego, cada especie se separa tomando los rasgos caractersticos propios. Si furamos acadmicos de la lengua y pudiramos influir en los contenidos de los diccionarios propondra la siguiente definicin de aborto natural: Conjunto de procesos incluidos dentro del ciclo psicosexual, emocional y espiritual femenino que se da naturalmente en el cuerpo-mente-espritu de una mujer gestante como consecuencia de una muerte intrauterina. Este proceso se dar independientemente de que exista o no intervencin mdica de por medio. En la poca del liberalismo sexual es curioso cmo todos los procesos relacionados con la concepcin y el embarazo, aborto, parto, puerperio, lactancia, as como las propias relaciones sexuales que se tengan en este periodo vital de la mujer son an un tab profundo propio del puritanismo y la mojigatera que muchos y muchas se jactan de haber superado. El da que realmente logremos respetar y vivir con naturalidad nuestros procesos sexuales seremos capaces de ser muchsimo ms conscientes de lo que nos pasa, conectar con ello desde la intuicin profunda y darle paso, dejarlo fluir para que no se nos quede estancado en un lugar de nuestras sombras, entre nuestros fantasmas. Hay otros trminos dentro del vocabulario mdico utilizados para diagnosticar diferentes momentos dados dentro de un proceso abortivo.

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Los padres que acuden asustados a la consulta del gineclogo porque la mam est manchando (hablamos del primer trimestre de embarazo) necesitan que el profesional no slo escuche y se haga cargo como mdico de lo que ocurre. Antes que nada, son personas angustiadas porque presienten que algo no va bien. Desean por encima de todo a ese beb que con tanta ilusin esperan y, en la mayora de las ocasiones, se encuentran con un profesional cuyo nivel de empata es prcticamente igual a cero, que somete a la mujer a diversas pruebas a todas luces invasivas (que no ofrecen ningn resultado realmente claro) y que, a falta de algo ms concreto, la enva de nuevo a casa a hacer reposo absoluto y con un informe cuyo ttulo resulta terrible: Amenaza de aborto. Esto, quien no lo ha vivido, no puede hacerse una idea de lo que es. Si llegabas a la consulta con una cierta aprensin, te vas creyendo realmente que el mundo se va a desplomar encima de ti.
Amenaza de aborto. Esas tres palabras resuenan desde ayer por la tarde en mi cabeza. Como si con ellas fuera ms certera la posibilidad de que mi beb se vaya. Como si fueran una especie de conjuro que inunda mi nimo y mis ganas de luchar por este embarazo. M. A. A.

Hay otros trminos que se utilizan como diagnsticos que son huevo huero, anembrional, huevo aberrante o huevo vaco. La madre que los recibe se queda con la sensacin de que su embarazo no ha existido. Como si abres un cascarn y dentro no hay nada. Lo cierto es que son casos en los que el embarazo se detuvo en la fase de mrula, antes de tomar incluso forma embrional. Desde la experiencia con mujeres que tenemos

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en el foro Superando un Aborto, sabemos que la angustia que se deriva de recibir un diagnstico as se atena cuando les explicamos que han tenido un embarazo normal, que han estado embarazadas realmente, que su hijo no era raro ni aberrante, ni el huevo estaba vaco ni nada por el estilo. Que, simplemente, se fue cuando era muy chiquito. Qu cuesta explicar las cosas de manera que todo el mundo las pueda entender como son realmente? Es que se sigue juzgando a un buen mdico por lo ininteligible de su jerga? Nos costar an recorrer el camino que equilibre la relacin mdico-paciente, pero pienso que es fundamental y que forma parte de la propia salud de nuestra sociedad el que ambos nos pongamos a la altura de las personas y nos tratemos como tales.
Una de las noches, en una de mis idas al bao, cay entre sangre un cogulo ms compacto. Al recogerlo, me di cuenta. Era el embrin. Mi hijo. Meda como 2 centmetros, igual que el Nio Jess que se pone en el Beln. Lo puse en una jabonera como si fuera una cunita. Me alegr de que el proceso hubiera sido tan largo, ya llevaba 3 das con una hemorragia intensa y con dolores que se exacerbaban por la noche. Al principio ni me atreva a mirar lo que caa al vter. Era como una especie de miedo primario. No s qu me esperaba encontrar all Era la tercera noche expulsando cogulos y ya estaba curtida. Intentaba que cayeran entre papel higinico para despus observar atentamente lo que haba. Pudo ms la curiosidad que el miedo. Y por fin encontr lo que buscaba. Realmente aquello era lo que haba propiciado mi embarazo y lo que hubiera llegado a ser un beb si hubiera podido desarrollarse. Lo acompa un rato, hasta que sent que era el momento de despedirnos. Lo devolv al agua de la que haba ve-

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nido. Parece mentira que un ser tan pequeo me haya enseado tanto en esta vida. M. A. A.

La hermana fea del parto Si el aborto fuera la hermana fea del parto, la tendramos encerrada en un desvn lleno de cachivaches emocionales, tal vez apoyada contra una pared sujetando algo para que no se caiga. Estara rodeada de telaraas, oscuridad, polvo y todos aquellos trastos mentales que no sabemos dnde poner, pero que nos da pena tirar por si algn da nos hacen falta. La muerte intrauterina ha sido hasta ahora un terreno fangoso, oscuro, triste, lejano... una puerta cerrada que nadie abre por miedo al contagio. Como si por el mero hecho de cerrar los ojos y no verlo dejara de existir. Pues ya es hora de enfrentarse a la realidad. Vamos a abrir puertas, a encender luces, que no nos d miedo hablar, consolar, abrazar, reconfortar y sentir todo ese calor en una relacin recproca. Que no nos d miedo perdonarnos, despedirnos de esos pequeos que regresaron al lugar de nuestros sueos y continuar creando vida. Si viene el dolor, nos daremos permiso para poder sentirlo, para despus seguir con nuestras cosas, sabiamente, con serenidad.

el proceso
Segn la definicin del Diccionario de la Lengua Espaola de la RAE, en su cuarta acepcin, un proceso es el conjunto

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de las fases sucesivas de un fenmeno natural o de una operacin artificial. Acostumbramos a ver la muerte prenatal como un simple proceso fsico, y lo cierto es que abarca mucho ms. En la definicin teraputica propuesta para la prdida gestacional hablamos de un conjunto de procesos, porque todo suceso dado en un organismo vivo (sistema abierto) ocurre en diferentes niveles o subsistemas. A su vez, este organismo formara parte de otros sistemas que los rodean (suprasistemas), todos ellos interaccionando entre s.4 Si queremos que el fenmeno de la muerte prenatal comience a ser un ciudadano de primera fila en la urdimbre de nuestra sociedad, hemos de hacer el esfuerzo de subir de nivel mental y comenzar a verla como lo que es: un proceso complejo que abarca diferentes esferas de la vida de la persona que lo sufre.

La esfera ntima de la madre Veremos a continuacin cmo actan los distintos subsistemas internos que conforman la persona y cmo interactan entre s. En el apartado posterior, pondremos el acento en la persona como subsistema de otros sistemas ms amplios (externos a ella), como son la pareja, la familia, la sociedad

Gregory Bateson trabaj en los aos cuarenta en la teora de los sistemas aplicados a las relaciones humanas. En la web http://www.ecovisiones.cl/metavisiones/taocibernetica/grupoprinceton.htm aparece un artculo relativo a ello.

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1. Subsistema fsico: endocrino-hormonal, muscular, qumico-nutricional El cerebro capta seales a nivel hormonal que anuncian el final del embarazo. A su vez comienza a enviar mensajes a nivel qumico para preparar al cuerpo con el fin de evacuar los restos. Este proceso, desde que el embrin muere hasta que comienza el llamado miniparto puede durar hasta 5 semanas. Llegado el tiempo, igual que en un parto, tras la expulsin de un pequeo tapn mucoso, la oxitocina cumplir su papel provocando contracciones musculares que llevarn a la expulsin del embrin, placenta y tejidos endometriales. Un ejemplo de cmo interaccionan los diferentes subsistemas fsicos sera el sndrome de ovario poliqustico. Se trata de una alteracin hormonal que da lugar a diferentes sntomas (entre ellos la posibilidad de abortos recurrentes) que, aparentemente, no tienen que ver entre s. Por ejemplo, tenemos a una mujer que sufre diferentes sntomas: obesidad, resistencia a la insulina, ciclos menstruales irregulares, dificultad para quedarse embarazada, abortos recurrentes, vello facial, dificultad para adelgazar, acn, estrs... Si se observan los sntomas por separado, parece que hubiera que enviar a esta mujer a diferentes profesionales: dietista, gineclogo, estilista Pero si observamos los datos a la luz del sndrome expuesto, vemos un cuadro que toma forma concreta y que puede recibir un tratamiento para hacer frente a todos los sntomas. La doctora West propone en su libro5

Zita West, La gua definitiva de la fertilidad y la concepcin, Pearson Alhambra, Madrid, 2005.

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otras terapias complementarias menos invasivas, como acupuntura, homeopata, reflexoterapia, psicoterapia (hablaramos de aspectos emocionales que puedan estar agravando la situacin), as como una dieta rica en nutrientes que ayuden a restaurar el equilibrio hormonal: fibra, verdura, frutas, cidos grasos esenciales, complemento multivitamnico Tambin las tcnicas de reduccin de estrs pueden ayudar, dado que las glndulas suprarrenales reaccionan a las situaciones de estrs liberando ms testosterona, lo cual agrava el desequilibrio hormonal de base. La doctora West ha comprobado entre los miles de casos que ha tratado en su clnica que, en caso de obesidad, una reduccin del 10 por ciento del peso corporal puede mejorar la fertilidad con tanta efectividad como cualquier tcnica de fertilidad. 2. Subsistema emocional: sentimientos, emociones, fases del duelo Existe un proceso por el cual se atraviesan una serie de etapas caracterizadas cada una por el predominio y alternancia de fases emocionales que conocemos como duelo. Hablamos de dolor emocional cuando es tan profundo que nos toca hasta el alma. En nuestra sociedad, tan racional, est mal visto hablar del alma, por eso le ponemos el apellido emocional y nos quedamos tan tranquilos. Pero todos sabemos de qu estamos hablando. La medicina ha realizado grandes avances en nuestro tiempo. A veces, la forma en que se ejerce convierte algunos avances en retrocesos. El modo paternalista desde el

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que se desarrolla el modelo mdico nos convierte en pacientes que se dejan manipular por el mdico que todo lo sabe y cuyo juramento hipocrtico le obliga a actuar por nuestro bien. Esto tiene sus fallas en el momento en que nos obliga a ser sujetos pasivos que han olvidado los procesos fsicos bsicos de su cuerpo. Asimismo, desde el modelo mecanicista, la medicina adopt como anatmicamente perfecto el cuerpo del hombre, con el que se compar (y sali malparado) el cuerpo de la mujer. Desde esta ptica, en una medicina ejercida por hombres, habiendo sido las parteras y las mujeres sabias de la comunidad apartadas por brujas,6 encontramos que el cuerpo femenino con sus ciclos, sus fluidos, su sabidura ancestral para engendrar, parir, renovarse cada luna fue, y es, considerado imperfecto. As que la medicina, en su buen afn por ayudar a la mujer a reconducir su imperfecto modo de ser, nos ayuda a acallar nuestra memoria ancestral de mujeres sabias cortando, raspando, cosiendo, proporcionando diferentes tipos de anestesias (fsicas y anmicas), inventando chismes que nos liberen de las cargas derivadas de nuestra condicin de mujer y salvndonos la vida en aquellos momentos en los que la iatrogenia (vase glosario) del propio sistema la pone en peligro (por supuesto, explicndonos que lo que produjo el

Es curioso descubrir lo que realmente significa lo que siempre hemos considerado sinnimo de bruja. Diccionario de la Real Academia Espaola: Pizpireta. (De or. onomat.). 1. adj. coloq. Alegre, vivaz y algo coqueto. Pirujo, ja. 2. f. Mujer joven, libre y desenvuelta.

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riesgo fue nuestra propia condicin femenina y sus perversas expresiones). En el caso de las prdidas gestacionales, aun cuando estn demostrados los peligros y efectos secundarios de los legrados-raspados-aspirados, stos se realizan con total impunidad, sin tener en cuenta el caso concreto de cada mujer y sus necesidades especficas (me resulta curioso ver cmo la mujer moderna liberal y feminista asume sin rechistar semejante violacin de su espacio ms ntimo).
Fue hace treinta y cuatro aos. Entonces no tenamos test de embarazo ni nada. Te deca el mdico que estabas embarazada cuando ibas a la visita y normalmente se esperaban hasta tres faltas para ir. Yo llevaba un retraso de 17 das. Estaba bien, pero aquel da me levant rara, como con dolor de riones. Fui por la tarde caminando a casa de mi madre, pero no me acababa de encontrar bien, as que me volv a mi casa. Al llegar ya me dola. Me sent en la taza del bao y comenc a echar cogulos de sangre en uno sali una especie de saquito se lo ense a mi suegra que estaba en casa y me dijo: Eso es que has tenido un aborto. Al poco tiempo me revis el mdico y me dijo que estaba todo bien cerrado. Blanca

Saltarse el proceso fsico del aborto supone una incongruencia para el cuerpo, que repercute en todos los sistemas. Concretamente, la vivencia del dolor fsico, conecta a la mujer con su parte emocional, con ese

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dolor profundo del alma del que hablbamos. Michel Odent7 explica este proceso a nivel hormonal: el proceso del parto8 provoca en el cuerpo un baile hormonal que hace que los niveles de endorfinas aumenten. La hormona oxitocina, que Odent llama la hormona del amor, corre por las venas de la parturienta provocando en un aborto una anestesia natural que impide a la mujer hundirse en la desolacin de la prdida. Quien ha vivido el final de su embarazo como un proceso consciente, descubre en s una fuerza que desconoca, que la eleva al estatus de diosa, de mujer fuerte, de mujer consciente de su cuerpo, de sus procesos. Si el beb nacido est muerto o es un pequeo embrin, la madre que pueda acogerlo y despedirse como lo que es, el cuerpo del hijo que ha habitado el suyo durante un tiempo, podr enfrentarse al duelo desde la realidad del hijo que ha perdido. El amor que siente ya no tendr como objeto un ser imaginado en un futuro que ya no llegar, sino un ser real, de carne y hueso, al que tal vez ha podido lavar, vestir, acunar, despedir de una manera respetuosa y digna. No digo que de este modo vaya a ser menos doloroso, pero s ms sano. La cicatriz estar ah siempre, el recuerdo perdurar por muchos aos que pasen, pero no existir la incongruencia profunda

Michel Odent, La cientificacin del amor, Fundacin Creavida, Buenos Aires, 2007. 8 Hablaremos de parto independientemente de que el beb nacido est vivo o muerto, de que sea un parto de un embarazo a trmino o de un embrin de pocas semanas.

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de quien entra anestesiada a un quirfano con una barriga y sale sin ella.
Ayer trat de relajarme, de hacer visualizaciones, le muchas aportaciones de la gente que acude a esta pgina y de mujeres que han descrito su aborto natural en casa y todo eso me ayud bastante. Tambin hice un pequeo ritual: encend tres velas, una por cada uno de los bebs que he perdido. Te cuento que a m no me gusta llamarles huevos hueros, as que siempre digo que he tenido dos nios de viento y uno de luz, ste fue el segundo, y a l s le vimos su corazoncito. Por la noche le dije a mi esposo que debamos despedirnos de nuestro beb y rezar para que mi cuerpo sea fuerte y lo deje ir y volver a donde quiera que esa alma pertenezca. Fue algo muy bonito y nuevo para los dos, porque hasta ahora no habamos tenido tiempo ni ocasin de vivir de forma consciente y decidida las anteriores prdidas y sus respectivos duelos, debido a la inmediatez y urgencia de las intervenciones de legrado. En esas ocasiones no nos dio tiempo a reaccionar y tenamos esas experiencias atragantadas. En ambas situaciones, los dos nos quedamos desolados, traumatizados, fue algo muy violento. Por eso esta vez se trata de una experiencia excepcional y una oportunidad de sanar y de tener un duelo que nunca nos permitimos tener con anterioridad, por falta de informacin, por la presin mdica y social, por miles de cosas que ahora estoy descubriendo gracias a mi decisin y a haberos encontrado a vosotros. Debo decirte que tengo una sensacin muy especial. Estoy triste, claro que estoy triste, pero, por otra parte, me siento con una felicidad y una esperanza indescriptible y, sobre todo, muy fuerte. Por

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primera vez, siento que es mi cuerpo, que soy yo y no otra gente la que decide. Me siento orgullosa de mi cuerpo, feliz de que sea la naturaleza la que haga el trabajo, as como lo ha hecho a lo largo de generaciones, sin intervencionismos, sin avasallamientos traumticos, sin invasiones violentas a mi cuerpo, a nuestros cuerpos (). Acabo de volver de darme un paseo y creo que me ha sentado bien. Estoy tranquila y trato de cuidarme y escuchar a mi cuerpo. Estos das estn siendo para m una gran experiencia y cada momento que pasa me siento ms fuerte (). Hoy he ido a la gine, pero no nos ha atendido la de siempre, sino otra. Como nosotros tampoco estbamos muy contentos con la anterior, nos ha dado un poco igual el cambio. Ms de lo mismo... La nueva no tena ni idea de por qu yo estaba ah, ni siquiera se haba molestado en tomarse un par de minutos para leerse mi historial. De todas formas, yo le he explicado mi historia rpidamente y le he dicho que llevaba 4 das sangrando, dos de sangrado intenso y que haba tomado la decisin de que esta vez fuera mi cuerpo el que hiciera el trabajo y que no quera legrado. Ella me ha dicho que haba que hacer una ecografa para ver cmo iba todo. Me la ha hecho y me ha dicho (algo que yo ya sospechaba porque ayer expuls algo como un pequeo chicle, slido, y como de un centmetro y medio o ms) que ya haba expulsado el saquito. As que nos hemos puesto muy contentos de que mi cuerpo se est portando tan bien.9
Transcribimos un proceso de prdida gestacional desde la vivencia de una mujer que acudi al foro Superando un Aborto en busca de orientacin y apoyo. Se han omitido ciertas partes para que no resulte tan largo.
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3. Subsistema mental: ideaciones, creencias, cogniciones Hablamos de un proceso por el cual poco a poco se va cambiando el patrn mental estoy embarazada, por el de ya no estoy embarazada. No se trata slo de que el tiempo que una mujer lleva imaginando su embarazo, cmo ser su parto, su hijo, conforman una realidad a nivel mental, sino que el embarazo supone una inmersin a todos los niveles en el mundo del beb. Las ilusiones se tornan realidad. Es tan grande el vuelco que da la vida cuando una mujer comprende que est gestando y lo que esto supone, que har falta un tiempo de descompresin para ir saliendo poco a poco de la burbuja de felicidad en la que vive la mujer embarazada.
Sera ms o menos un mes o as despus del aborto. Bajaba por las escaleras de casa, cuando resbal y me ca. No fue ms que una culada sin importancia. Me doli ms el alma, al darme cuenta de que, en el momento de caer mi pensamiento fue ostras, el beb!, para acto seguido caer en que ya no hay beb. Es que mi cabeza realmente pensaba que an estaba embarazada? Por eso mi primer pensamiento fue el de proteccin hacia el ser que ya no estaba en m? Es que te pasas todo el tiempo que dura tu embarazo hacindote de tal manera a la idea de que ests embarazada que necesitas tiempo para darte cuenta de que ya no lo ests? M. A.

En cierta manera, el desasosiego que puede experimentar una mujer que ha perdido a su hijo en el seno al ver

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a otras embarazadas y a otros bebs viene dado por esta paradoja mental: cuando el cuerpo ya no est embarazado, la mente an est pensando en cmo sera ese beb, lo percibe como real, aunque fsicamente ya no est.
A veces me paraba delante de las tiendas de ropa de beb mirando cositas hasta que caa en la cuenta de que ya no necesito nada de esto. Me daban una envidia terrible todas aquellas mujeres comprando cosas para sus bebs. Me daba ms rabia an su cara de felicidad, de inocencia. Yo, aunque vuelva a quedarme embarazada, nunca volver a sentir esa sensacin de todo va a ir bien. Amelia

Ms que nunca es importante darse tiempo, no apresurarse ni exigirse estar bien, aunque la familia, la sociedad nos meta prisa para salir, para ser la de antes. No me cansar de repetirlo, nunca una mujer que ha perdido un hijo en su vientre, aunque no llevara ms que unos pocos das embarazada, volver a ser la de antes. Pretender algo as es pretender quitarle su estatus de persona a una madre que vive con total dolor la prdida de un hijo y negarle todo el respeto que se merece, aunque desde fuera sea incomprensible. Somos una sociedad profundamente racional. Desde nuestro neocrtex de Homo sapiens, calculamos, dirigimos, analizamos Las heridas del alma no se sanan slo con esto. Es verdad que parte del proceso est en comprender qu ocurri, qu hice mal, qu poda haber hecho de manera diferente Pero llegado un

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punto, la mente no da para ms. La sanacin profunda de la persona ha de implicar emociones y estratos ms profundos del ser. Alguien que aos ms tarde cuenta su prdida desde la ms absoluta racionalizacin de lo ocurrido, no ha superado el trauma. Incluso estara ms atrs en el camino que quien lo relata baado en lgrimas. Quien es capaz de llorar, al menos es capaz de sentir dolor. La mente puede utilizarse como un parapeto tras el que cobijarse de las emociones ms dolorosas. El proceso teraputico consistir, en primer lugar, en romper esa coraza. En los casos ms extremos de negacin disfrazada de racionalizacin no habr lugar para un proceso teraputico, porque la mujer ni siquiera ser consciente de que necesita ayuda. Como dice un dicho popular, nadie se ha emborrachado hablando del vino. Son importantes los grupos de apoyo, presenciales, virtuales Representan las redes sociales con las que se contaba antao, cuando vivamos ms cerca unos de otros. Ahora no nos paramos a hablar. Vivimos en bloques llenos de vecinos pero no hay confianza para ciertas expresiones emocionales. Curiosamente, suplimos la necesidad de expresin con las visitas al mdico. Sobre todo en el embarazo y el puerperio, el mdico suple en muchos casos la labor de las comadres que enseaban a la reciente mam todo lo que necesitaba saber. Ahora son el gineclogo y el pediatra quienes gestionan ese conocimiento. Profesionales que, paradjicamente, no disponen ni de tiempo ni de la capacidad emptica que se necesita para escuchar con la profundidad deseada. En caso de prdida perinatal ni siquiera existe ese seguimiento. Ya no hay

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beb, ya no mereces pertenecer al grupo de pacientes de obstetricia. 4. Subsistema espiritual: creatividad, rituales, capacidad de superacin Proceso por el cual la persona va tomando conciencia de todos los cambios que se dan en s misma, a todos los niveles mencionados, llegando finalmente, o no, a un estado de consciencia, desde el que la paz y la serenidad definen su ser en el aqu y ahora. Las caractersticas de cada uno de estos procesos se bio-retroalimentan entre s, no pudiendo saber dnde termina una y comienza la otra. Los pensamientos van de la mano de las emociones y de ciertos procesos fsicos. Para probar esto ltimo, el lector puede imaginar (nivel mental) que come un trozo de limn; al mismo tiempo que imagina, comprobar cmo en su boca las glndulas correspondientes comienzan a salivar (nivel fsico). A la vez, no tienen por qu recomponerse todos los sistemas al mismo tiempo (la herida fsica sanar mucho antes que la herida mental, por ejemplo). Asimismo, desde un punto de vista sistmico no se puede influir en uno de los procesos sin alterar indirectamente los otros. As, por ejemplo, la importancia de dejar que el cuerpo acte desde un manejo expectante del aborto radica en la emisin de endorfinas, verdaderas responsables del hecho de prevenir infecciones, ya que, al igual que elevan el nimo (nivel emocional), tambin aumentan el sistema inmunolgico (nivel fisiolgico).

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Hemos mencionado el duelo en el sistema emocional, pero no por ello queremos afirmar que el duelo sea nicamente una experiencia emocional. Al contrario, tendra su correlato en cada uno de los sistemas: A nivel fsico, el duelo puede conllevar una serie de molestias tales como cansancio, sensacin de debilidad, cefaleas, dolores musculares, sntomas gripales No tienen por qu darse todos a la vez ni en una misma persona. Tal vez no se asocien al duelo en s, sino que sean tomados por distintos problemas fsicos y puestos en conocimiento del mdico de cabecera. En muchos casos se recetan pastillas para las diferentes dolencias. Si se viera el cuadro con una perspectiva ms amplia, un mdico con experiencia sabe que es parte del proceso del duelo. Incluso es posible que determinados sntomas se repitan en la poca del ao en que sucedi la prdida, a modo de recordatorio. A veces, es interesante hacer una analtica, por si hubiera una anemia real, fruto de la bajada de defensas producida por el estrs derivado de toda la situacin o de la propia sangre que se pierde. Unas simples vitaminas a veces hacen milagros con estos sntomas, inyectan una dosis de fuerza a un sistema corporal deprimido que invierte esfuerzo extra en superar la prdida y en reinventarse de nuevo. El profesional correspondiente tendra que valorar si conviene administrar o no un suplemento alimenticio que d el empujn de ayuda necesario para ponerse de nuevo en marcha. Son inocuos al lado de los antidepresivos que se recetan con tanta alegra hoy en da en la consulta del mdico de cabecera.

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A nivel mental, surgen los pensamientos recurrentes, la sensacin de no poder creer lo que ha sucedido, que esto me haya pasado a m, las diferentes creencias errneas que puedan impedir que la herida mental sane de forma natural y eficaz (siempre me pasan a m las cosas malas; no soy normal; nunca podr ser madre, etc.) y que habra que contrastar y desactivar por un terapeuta para que no se conviertan en lastres del proceso. No estamos hablando de pensamientos patolgicos, sino del proceso habitual. La mente tambin ha de invertir su patrn de pensamiento ya no estoy embarazada. Tambin es cierto que si se diera con ms facilidad la posibilidad de hacer las pruebas pertinentes para descubrir las razones de la prdida se evitaran mucha angustia y estrs innecesarios. Saber por qu ocurri ayuda a la elaboracin del duelo y evita pensamientos recurrentes basados en fantasas (posibles causas seguramente, pero fantasas al fin y al cabo), que podran llegar a convertirse en problemas psicoemocionales mayores si se dieran las circunstancias. La peculiaridad del duelo en el aborto es precisamente que no queda claro cundo comienza. Hay quien inicia su duelo cuando le dan la noticia de que el feto est muerto. Hay mujeres con mucha sensibilidad que notan los sntomas fsicos de involucin del embarazo: el feto muere y poco a poco los sntomas van desapareciendo, y van sintiendo una especie de nostalgia que la embarazada, en su eterna inocencia, asocia a su propio estado. Es despus, tras la prdida, cuando se da cuenta de que su cuerpo ya comenzaba a despedirse.

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Hemos recogido tambin muchos testimonios de mujeres que soaron que se despedan de sus hijos o tenan pesadillas referentes a la prdida das antes de que se declarara el sangrado. En muchos casos recibir la terrible noticia no hace sino confirmar algo que ya saban. Legrado no es sinnimo de final del embarazo. Igual que en una cesrea realizada sin mediar trabajo de parto, habr dolorosos entuertos producidos por un cuerpo que lucha por cumplir con su instinto natural. Sea mediante un miniparto natural o artificial va legrado, el sangrado durar unos das an. El cuerpo ni siquiera asume que el final del aborto coincide con el final del sangrado. Todava durante unas semanas correr por las venas de la mujer la hormona HCG, responsable de que el test de embarazo d positivo. Puede tardar en desaparecer hasta 2 meses despus de la prdida. Paradjicamente, una mujer que se haga un test de embarazo despus de perder uno, dar positivo. Esto supondr un baile hormonal en un cuerpo que todava no ha superado el estatus de embarazo y ya intenta reanudar sus ciclos. Es como si la persona, a travs de los distintos subsistemas que conforman su ser, fuera iniciando pequeos duelos, en la medida en que va siendo consciente de la prdida. Cada mes que pasa, la madre va tachando mentalmente las semanas que faltan para la fecha probable de parto, hasta que llega el da. Es tan doloroso darse cuenta de que ese da, en el que probablemente habra parido y tendra a su hijo en sus brazos, ya no podr ser Pero es como si se hubiera cerrado un ciclo,

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como si lo hubiera perdido definitivamente. No habr ningn milagro, ninguna cigea vendr y pondr en sus brazos un beb sano, como seguramente escuch de nia que ocurrira. Termina la fantasa y no queda ms remedio que aferrarse, un da ms, a la realidad. Esto se complica cuando ocurren varios embarazos muy prximos en el tiempo, con sus respectivos abortos. Si un aborto ya es difcil de digerir, cmo dar cabida a semejante tempestad emocional?
Tengo un nio de 21 meses y este ao queramos ir a buscar un hermanito/a. En febrero me qued embarazada y en abril tuve un aborto retenido a las 9 semanas. Lo pas bastante mal, ya que en la semana 6 le habamos odo el latido y pensbamos que todo iba bien. Despus de esperar unos meses, volvimos a la bsqueda. Tard 3 meses ms en quedarme embarazada. Esta vez pensaba que todo iba a ir bien y que no me poda volver a suceder, que un segundo aborto no entraba en las estadsticas y que dos veces lo mismo no poda ser. En la semana 6 le omos el latido y pareca que todo iba bien, pero el 29 de octubre, al hacer la eco, volvi a suceder. Otra vez lo mismo, no haba latido. Estaba de 10 semanas. Ya llevo dos abortos en un ao, y ahora, pues, tengo miedo de que vuelva a suceder. Tengo miedo a las ecos, ya que jams tuve ninguna prdida que me hiciera sospechar un aborto... Ahora tenemos que esperar para hacernos alguna prueba y descartar posibles causas. La verdad es que se me hace difcil. Cuando voy por la calle y veo mujeres embarazadas, pienso ahora yo estara de x semanas o x meses. Especialmente este mes, en el que me hubiera tocado parir la primera prdida, mi FPP era el 7 de no-

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viembre, y cuando veo mujeres que estn a punto, pues me da una sensacin extraa, de envidia y de impotencia por no poder tener a mi segundo beb... Alvex

El debate est servido. Hay que atenerse a factores fsicos para pensar en un nuevo embarazo, o deberan ser los factores emocionales los que se han de digerir (que es distinto a superar) para planterselo? De lo que no cabe duda es que si no se realiza la digestin emocional antes del siguiente embarazo, en algn momento habr que encontrar el tiempo para ello.
Cuando una mujer se queda embarazada, se llena con el espritu del nuevo ser. Aunque altere el proceso fsico, sigue siendo importante que reciba el mensaje que este ser trae al mundo. La comunicacin con el espritu del beb es posible y ha sido descrita por muchas mujeres. En un aborto, la mujer o los posibles padres estn eligiendo crecer y parirse a s mismos en lugar del nuevo ser, pero en tal caso deben incorporar la conciencia del ser que ha habitado brevemente en sus vidas. Otra hiptesis es que aunque una mujer pueda poner trmino fsico a un embarazo, ella y su cuerpo siguen embarazados a otros niveles. Claro est que necesitar recuperarse fsicamente, pero tambin puede ser ms sensible emocionalmente y necesitar ms apoyo en los meses siguientes al aborto. En muchas ocasiones, esas mujeres pasan por malos momentos emocional y fsicamente en el tiempo en que deberan haber dado a luz. En mi consulta he visto a dos mujeres que se hirieron fsicamente en la poca en la que debera haber sido el parto. Una se

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haba cado de un caballo fracturndose la pelvis (). No digo que se produzca mucho, pero es algo a considerar en estas circunstancias. Ahora le digo a la mujer () debe seguir cuidndose como si estuviera embarazada; necesita comer bien, descansar, hacer los ejercicios apropiados, tomar aire fresco; debe seguir teniendo conciencia del proceso del embarazo y de su sensibilidad emocional, y reservarse para estar consigo misma la semana en que hubiera parido, o para estar con su compaero si es necesario, y mantenerse abierta a cualquier cambio o nueva conciencia que pueda experimentar.10

Ambivalencia Es habitual, tras una prdida gestacional, querer ponerse ya a buscar otro beb. No es tanto un deseo de reemplazar al que se fue como la llamada de la maternidad, que sigue escuchndose fuerte. Esto en s es tambin motivo de incomprensin en nuestra sociedad, ms si la madre ya tiene otros hijos. Las personas ajenas no entienden la fuerza con la que grita cada una de las clulas de una mujer que desea ser madre con todas sus fuerzas. Tratarn de convencerla de que ya tiene bastante con los hijos que tiene, con la suerte de tener ya uno o dos, con lo mucho que cuesta criar un nio y renunciar a todo lo que una mujer moderna tiene acceso hoy en da. Como si querer ser madre supusiera regresar a otra poca, renunciar a vivir, cuando precisamente quien busca la maternidad lo hace a sa-

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Elson M. Haas, La salud y las estaciones, Edaf, Madrid, 1983.

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biendas de que eso es lo que quiere y que para ella la verdadera renuncia est en acallar esa voz que le llama desde lo ms profundo de su ser. Como si no fuera suficiente el miedo, no ya a un nuevo embarazo, sino a otra prdida, muchas veces las personas de alrededor no hacen, por su bien, ms que echar lea a la hoguera de la incertidumbre. Lo cierto es que es una etapa dura, con la sensibilidad a flor de piel. No se han acabado de ir las hormonas del embarazo cuando el cuerpo reanuda sus ciclos y la mujer se ve envuelta en una gran montaa rusa emocional. Familiares y amigos lo tienen complicado: digas lo que digas y hagas lo que hagas, sentar mal. Es lo que llamo el sndrome del culo escocido. Si tienes escocido el culo, da lo mismo que te pongas bragas de esparto, de lana, de seda te va a doler igual, porque lo que tienes es un problema en (con perdn) tu culo. De nada sirven consejos y frases bienintencionadas que slo suenan a hueco. Es el momento del silencio cmplice, de los abrazos, de llorar juntos. Somos seres mentales, necesitamos hablar, comentar, dar vueltas a un mismo asunto. Esto est bien hasta cierto punto. A partir de aqu no sirven de nada las palabras, entramos en el campo de las emociones. Como deca alguien, hay momentos en la vida en los que lo nico que se puede hacer es llorar y darse besos. Por qu no? Si no sabemos afrontar nuestras emociones (que es diferente a enfrentarse a ellas), ocurrir que las lgrimas acabarn por convertirse en piedras en tu estmago. Porque una mujer que ha pasado por una o varias prdidas no necesita de nadie que le caliente la oreja dicindole a lo que se expone. Ya lo sabe. Lo lleva impreso en el alma. Lo que se siente, esa mezcla de deseo y miedo de tener otro beb tiene un nombre: ambivalencia.

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La ambivalencia es querer y no querer algo, todo a la vez. Es otra etapa del proceso por la que hay que pasar, pero que tambin se supera. Aunque crea un gran desasosiego (por todas las emociones opuestas que desata) es como un limbo: evita tener que tomar la siguiente decisin (la que sea, en cada caso). Es un mecanismo de defensa que acta, como su nombre indica, en beneficio propio: evita que tomemos decisiones en momentos en los que no estamos preparados para ello. Aunque sea muy desagradable, tiene un beneficio secundario muy claro. Es como si estuvieras al comienzo de la carrera pensando me pongo las zapatillas verdes o las rojas? y no echaras a andar. Pero no hay que culparse por esta indecisin. Tras una experiencia tan sumamente dura, hay que repostar, coger fuerzas. Funciona as. Aunque todos te digan, muvete, sal de casa, etc., has de confiar en el instinto. A veces hace falta mucho cabreo para echar a andar. El enfado es como el combustible. Otra razn ms para sentirse culpable en un momento as es la sensacin de estar perdiendo el tiempo. Hazte un favor, nunca digas he perdido el tiempo. El tiempo no es algo que se nos pueda perder. Siempre lo estamos ocupando con acciones. A veces, simplemente, necesitamos parar. Vivimos en la creencia de que poseemos el tiempo y que podemos disponer de l a nuestro antojo, y es una gran mentira. Verdad que cuando se est a gusto pasa ms rpido y cuando uno se aburre, ms despacio? Esto lo saben los nios. El secreto est en lo siguiente. Solemos decir cunto tiempo ha pasado, como si fuera algo lineal que puede medirse con un metro. Pero no es cierto. Vivimos tiempos, etapas. Unas ms activas que otras. Vive intensamente el tiempo que

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te toca vivir. Es tuyo, es tu ahora, y nunca volver. Tu dolor es tuyo. Te pertenece y tienes todo el derecho a sentirlo plenamente. Aunque, paradjicamente, no es tuyo, os pertenecis mutuamente. Date permiso para sentir plenamente ese dolor (ojo, para sentir, eh?, no para pensar sobre ello), y despus date permiso para despedirte y dejarlo ir, serenamente. Cuando llegue el tiempo, no antes.

Receta para ayudar al dolor a salir de su madriguera

Querida X: Me gustara darte un abrazo muy fuerte en persona y acunarte en mis brazos. Entonces t comenzaras a llorar flojito y luego un poco ms fuerte. Y yo te contara bajito al odo una historia: Lo cierto es que las heridas no se cierran de un da para otro, sino que tardan un tiempo. Y cuando sanamos una herida, siempre queda una cicatriz (y el que diga que no, miente). Las cicatrices tiran, pican, duelen cuando hay cambios externos... y es buena seal, porque significa que se estn curando. Si no, los mdicos, que son unos seores que saben mucho, diran que hay necrosis, incluso gangrena, y hablaran de cortar (o sea, hacer una herida ms grande para recomenzar el proceso, a ver si esta vez sale bien). Querida X, no te preocupes si tus lgrimas brotan. Son tuyas. Es tu dolor, tuyo, y nadie puede perpetrar el crimen de quitarte el derecho de sentirlo. Ni siquiera t misma. Es bueno que llores. Un da, para negar el dolor lograste que tu corazn mutara. De ser de carne, pas a convertirse en

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piedra. Si hoy lloras es porque te das permiso11 para sentir (a lo mejor hasta ahora no estuviste preparada para sentir y lo pospusiste) y eso es bueno. Es muy bueno. Me gustara que, quien leyera estas palabras, al hacerlo llegara a ser capaz de hablar de sus sentimientos. Y no os asuste si hay llanto. Imagnate en un abrazo inmenso que te arropa y te protege, lo suficiente como para darte permiso para dejar brotar todas tus emociones a travs de unas lgrimas. Un abrazo muy fuerte, muy fuerte, muy fuerte. Mnica lvarez P.D.: Parte de esta receta consiste en que sea vuestra pareja quien os abrace mientras deshacis vuestro dolor en llanto. Aqu hay un problema, porque los hombres no entienden, no pueden ver a una mujer llorar, porque no saben qu tienen que hacer para ayudarnos. Tenis que explicarles que es bueno, que os va a hacer bien y que no tienen que hacer nada, slo abrazaros fuerte, como si fueseis un beb, para poder dejar salir el llanto. Atencin si surge la rabia (si os sents lo suficientemente seguras, surgir, y tambin es bueno); entonces tienen que aseguraros que no les estis haciendo dao con vuestro arrebato y que podis daros permiso para ser malas por un ratito. Os advierto que cansa bastante. Cuando veis que ya habis sacado suficiente mierda, os levantis, os lavis la cara y comed y bebed algo (desde un tentempi hasta una cena con velas). Despus, si podis, dad un paseo para airearos y pasear el nuevo vnculo que se ha creado con vuestra pareja.

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Joaqun Argente, Me doy permiso para, Obelisco, Barcelona, 2009.

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Es muy buena seal descubrir que se comienza a sentir la necesidad de sacar todo el dolor que se lleva escondido en lo ms ntimo. Sin embargo, para esto, como para muchas cosas, la prisa es mala consejera. Hay que estar preparada para darse todo el tiempo que sea necesario. Y no preocuparse por si se est haciendo bien o mal. Seguro que se est haciendo muy bien. Tu cuerpo es sabio, t eres sabia y conoces tus tiempos. Hay sentimientos muy difciles de afrontar. Es muy bueno comenzar a hacerlo. Pero, al igual que no hay que tener prisas, hay que estar atento para no exigirse ms all de lo que las propias fuerzas permitan. Es importante ponerlo todo en la balanza: hablar y permitirse guardar para una los propios sentimientos el tiempo que sea necesario. Todo saldr a su debido tiempo. Como las ondas que se crean en un estanque al tirar una piedrecita, todo suceso ocurrido en la vida se propagar e influir en la persona en todos sus niveles. Todo lo que sucede alrededor de una prdida gestacional tendr, para bien o para mal, su consecuencia. Igual de importantes son las personas que rodean a la mam. Forman otros sistemas mayores que la rodean, la pareja, la familia nuclear, la familia extensa, los diferentes grupos sociales en los que se mueve Ella forma parte de estos sistemas mayores con los que interacta y a travs de los cuales se bio-retroalimenta.

El sentir del padre ante la prdida El padre tambin vivir todo el proceso en sus diferentes niveles: fsico, mental, emocional, espiritual Aunque no nos de-

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tendremos tan profundamente como con la madre, por ser ella quien que vive la prdida fsica. En gran parte, lo ya explicado sirve aqu tambin como modelo. El proceso del padre, aunque pueda parecer que le toca la mejor parte, es complejo. Al dolor y a la frustracin de perder al hijo ha de aadirse la preocupacin por lo que pueda pasarle a su esposa. Asimismo, al no vivir el nivel fsico, se perder la parte hormonal y qumica, tan importante, como decamos, para crear endorfinas que ayuden a no hundirse emocionalmente, as como para mantener a flote el sistema inmunitario. Es importante ayudar al hombre a implicarse en el proceso de despedida. Es muy fcil que sean las otras mujeres de la familia quienes cuiden de la madre mientras el proceso fsico culmina impidiendo que el padre se sienta parte implicada. l tambin tiene un duelo que resolver, y en su caso, ya que no ha vivido las mieles y las molestias del embarazo, puede quedarle la sensacin de que ese hijo no ha existido. A la fase de negacin propia del proceso de duelo puede unirse en el padre la sensacin de irrealidad, de hacer como si no hubiera pasado nada. Esto sera una tremenda equivocacin y un lastre en el camino hacia la sanacin psicoemocional. Cada persona es un mundo y no se puede prever cmo reaccionar cada hombre. El hombre que tiene la capacidad de cuidar de su compaera hasta que se recupera fsicamente podr vivir el proceso del aborto de la forma ms directa, ms vivida. Es muy probable que aplace su propio duelo en su preocupacin porque su compaera est bien, con la sensacin de que ahora no le toca. Sus tiempos no son los mismos que los de la mujer. Es probable que en algunos casos tampoco d muestras

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de dolor o de tristeza tan palpables. Ser un duelo ms racional, ms mental, a su manera. Tal vez en un mes o dos, si no se permiti vivir la tristeza desde las emociones, lo exprese a un nivel fsico. Ms de un padre ha acabado con una bajada de defensas y una gripe en cuanto su cuerpo ha visto que poda bajar la guardia. Es su manera de permitirse meterse en la cama y ser, a su vez, cuidado.
Lo primero que se me viene a la cabeza cuando estoy escribiendo cmo se siente un padre ante el aborto de esa ilusin, de esa imagen, de ese ser que su pareja, mujer, esposa, compaera lleva en su ser, es dolor. S, dolor, frustracin, malestar. Es y ser una prdida. Es y ser un recuerdo. Es y ser un ser. Tendr que ir del: voy a ser padre, a de momento no ser padre. S, es toda una amalgama de sentimientos, desde la rabia al cabreo ms impresionante, al no crerselo. Pero se sabe que es real, que ha pasado, que ha ocurrido. Pero hay una parte que siempre recordar, y que me llevar conmigo, y que quiero compartir. Es que quera estar con mi mujer, con mi esposa, mi pareja, mi compaera. Quera estar con ella, y que ella se sintiera, no slo apoyada, sino querida, cuidada, mimada (pero sin oera). Deseaba estar abrazndola, acaricindola, dejndola descansar todo lo que quisiera. Pero hay otro pero. Necesitaba llorar, decir lo que senta, cmo me senta. Aunque saba que deba compartirlo, darme permiso para expresar esa emocin, el dolor que me invada no slo por la prdida del beb, sino tambin por el dolor que vea reflejado en todo el ser de mi pareja, de esa madre que ahora deba asumir una prdida, un duelo. Lo llevaba dentro y se

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estaba yendo de ella, y la estaba haciendo parir sabiendo que no habra nada despus. Es en esos momentos de silencio cuando las palabras no son tan necesarias, pero se deben decir si se siente que hay que hacerlo. Esas emociones no son un juego, son un presente vivo. El maana (el futuro) har que aprendamos a sentir lo vivo que uno puede estar cuando se ala con esa otra parte con quien uno, en su da, comenz a compartir un espacio, un tiempo, una vida de encuentros, de vivir en pareja para, siendo individuos, poder llegar a formar una familia. Est bien ser persona, pero ms importante es ser individuo dentro de una pareja, para crecer con ella, no fsicamente, sino emocionalmente. Hay que dejarse sentir, darse permisos, e-mocionar-se. S. R. G.

Ahora, luego, ms tarde, en algn momento el padre tendr que pararse y sacar su propio dolor fuera. As como en un primer momento la necesidad del hombre y su manera de sentirse bien es lograr que la compaera est atendida y se restablezca fsicamente, tendr que encontrar un momento para afrontar su propio dolor y su duelo. Ser muy importante la expresin de la tristeza, ya que, si no, a la compaera le quedar el sinsabor de pensar que l no quera tanto a este beb. Ser fundamental para el vnculo de la pareja pararse a hablar de lo que ha pasado, de lo sentido, de lo vivido, de lo esperado. Curiosamente, muchas parejas en este trance se paran a plantearse el futuro, otro beb, hacerse pruebas, la adopcin, sin haber cerrado la puerta de lo que no fue, dejando un hueco por el que se pueda quebrar el vnculo que les une. Quien ha tenido la templanza de cerrar en limpio la

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herida, ha comprobado cmo se fortaleca el vnculo entre ambos. Sirve tambin en este apartado la Receta para ayudar a salir al dolor de su madriguera expuesto en el anterior.

La pareja y la familia nuclear Por generalizar, hablaremos de la pareja formada por hombre y mujer, aunque tambin tenemos en cuenta aquellas parejas formadas por dos mujeres o dos hombres que deciden vivir la maternidad-paternidad. Por familia nuclear entendemos la que forman el padre, la madre y los hijos. Desde la Terapia de Familia se acepta que una pareja no se convierte en familia hasta que no tiene descendencia. Es importante dejar que la pareja viva estos momentos junta. Tradicionalmente son las mujeres quienes se apoyan entre s en las diferentes fases del ciclo psicoemocional-sexual. Tal vez si la mam est ingresada sea su propia madre quien la acompaa en el hospital, o una hermana, una amiga, etc. Puede darse tambin la situacin de convalecencia en casa, con esas mujeres que acompaan mientras el marido est trabajando. Si la mujer no tiene pareja es muy aconsejable que se sumerja en el universo femenino de sus amigas o familiares, que la van a cuidar, arropar, acompaar en su proceso de sanacin. Pero si tiene pareja es importante hilar muy fino para que las redes femeninas que la apoyan no alejen al hombre (o a la otra mujer, en su caso) en su afn por ayudar. Se trata de cuidar la pareja. Tal vez al final del da, cuando las visitas se han ido, es el momento de reencontrarse, de convivir con el dolor, el llanto, la pena. Tradicionalmente los hom-

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bres tienen vetado el derecho a expresar sus emociones. Contrariamente al sentido comn, muchas mujeres adoptan esta equvoca expresin de fortaleza, negndose el derecho a expresar el dolor. La prdida de un hijo en el vientre puede ser una crisis tan profunda en el seno de la pareja que fuerce a romper los moldes previos que indican cmo ha de comportarse uno frente a los vaivenes de la vida. Ser necesario que los componentes de la pareja encuentren juntos nuevos modos de expresin emocional que tal vez antes de la crisis no existan. Esto es crecer como pareja. Si no se da esta maduracin en los dos miembros, como individuos y como pareja en s, estarn en el comienzo del fin de la misma. Ms all del hombre y la mujer aparece la pareja. Es el trmino que designa certeramente la dualidad de dos que han elegido vivir como uno. Es como el tercero entre dos que se quieren, a quien se ha de cuidar, a quien se ha de tratar como uno ms de la familia. Es el tercer miembro de la pareja, miembro intangible a primera vista, pero vital en el universo familiar.12 La prdida gestacional, como crisis vital que es, sacude el microcosmos de la pareja, rompe en pedazos lo que era, obligando a cada uno a recolocarse en sus nuevas posiciones, respecto a s mismos y al otro. No puede ser de otra manera. No se puede esperar que esto pase y volvamos a ser los de antes, ya nunca jams volvern a ser como antes. Aunque en el plano civil no se tiene en cuenta, en Terapia de Familia se considera que ese beb no nacido es de hecho un miembro ms, con todo su peso y su realidad. Es como si las

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Philippe Caill, Uno ms uno son tres, Paids, Barcelona, 2001.

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energas y dinmicas subyacentes de cada familia quedaran impregnadas con la esencia de ese pequeo ser. Aunque no llene un espacio fsico, ocupar un lugar en el universo imaginario de la familia y de cada uno de sus miembros. Si no se hace consciente esta necesidad de conversar acerca del pequeo que no se lleg a conocer, de pensar en l, en cmo sera de mayor, a quin se parecera, de llorarle y recordarle, de guardar un espacio y un tiempo para l, la necesidad se har tan grande en el subconsciente que ocupar espacios propios de la vida cotidiana, de los miembros vivos de la familia y de sus emociones y pensamientos. Vanse esos casos de madres que se niegan a desmontar la habitacin del beb, que viven por y para el hijo muerto, padres que ahogan en alcohol la falta de dilogo y la incapacidad de expresar el dolor guardado tantos aos; hijos que acaban sufriendo la lacra de la enfermedad mental desde el sentimiento de un hermano muerto que parece ms importante y familiarmente ms deseado que los propios hijos vivos. Son casos muy extremos que abundan en los manuales de psiquiatra. Segn esto, una pareja que sufre una prdida gestacional se convierte automticamente en familia, ya que el hijo, aunque civilmente no exista, en el imaginario familiar es tan real como la vida misma. Ser responsabilidad de cada grupo familiar cmo quiere vivirlo, como un secreto, con naturalidad, desde la obsesin
Me gustara comentaros, y as intercambiar experiencias, cmo ha sido mi progresiva toma de conciencia de la prdida, cmo me la planteo ahora, cmo es necesario construir una memoria, una identidad al hijo para recordar y decirle adis...

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Los hermanos Los nios son inteligentes y sabios. Somos los adultos quienes en muchas ocasiones tenemos problemas para estar a la altura de las circunstancias. La pregunta que baila en boca de los adultos suele ser: Y ahora cmo se lo decimos?. Los hermanos, como partes integrantes del grupo familiar, tienen derecho a saber que tienen otro hermano, aunque no haya llegado a nacer. Tienen derecho a preguntar, a recibir respuestas, a despedirse del pequeo con el que ya no jugarn. No tiene sentido ocultarles lo que ha ocurrido, porque en cierta manera ellos ya lo saben. Saben que algo est ocurriendo, que sus padres estn tristes, tal vez la mam fue ingresada en el hospital y ellos fueron a casa de la abuela unos das Si se les anunci que iban a tener un hermanito, hay que explicarles que ya no lo tendrn; si no se les comunic, hay que hacerlo todo a la vez. Hasta los ms pequeos tienen ojos y odos y saben cundo mam est triste. Si los perros lo captan en sus amos, cmo no lo van a saber los nios. Hay que tener mucho cuidado, cuando se les hable, en dejarles claro que no ha sido culpa suya y que pap y mam les quieren mucho. Que estn muy tristes porque el hermanito ya no vendr y que ser normal que lloren de vez en cuando. Disimular la tristeza no es adecuado. Un nio sabe que si alguien falta lo normal es estar triste. Puede pensar que si l un da se muere tampoco lo llorarn Es importante escuchar sus preguntas, aunque no tengamos respuesta para todas. Es fundamental leer entre lneas estas dudas, porque a lo mejor nos estn dando ms informacin

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sobre cmo se siente por el contexto de la pregunta que por ella en s. No hay que preocuparse ms de lo necesario por cmo ser su reaccin; los pequeos hacen gala de una madurez impresionante en momentos en los que los adultos nos quedamos sin palabras.
Acabbamos de darles la noticia a nuestros hijos de que iban a tener otro hermano. Nos haban odo comentar nuestra preocupacin: ya sera el cuarto vstago y nos obligara a realizar varios gastos serios para hacerle un sitio, como cambio de coche, de piso y no andbamos muy boyantes econmicamente. Por desgracia, mi mujer tuvo un aborto natural y lo perdi. Tena miedo de cmo reaccionara mi hijo de 7 aos, pues me pareca pequeo para encajar una noticia as. Ped incluso consejo a mi terapeuta, quien me tranquiliz y me dijo simplemente: Los nios son ms sabios de lo que suponemos. Cuando habl con el nio y le expliqu que ya no iba a venir el hermanito fue l quien me tranquiliz a m! Es normal, si no bamos a caber ni en el coche Ya vendr ms adelante, cuando tengamos dinero para comprar uno ms grande. J. C. G. N. Mi madre siempre ha explicado que tuvo cinco embarazos y tres hijos. Yo soy la mayor de todos ellos. No recuerdo en qu momento me lo explic ni cmo, slo s que sus dos abortos han estado presentes en mi memoria, en nuestra historia. Siempre me he preguntado qu sera haber sido cinco, o qu hubiera sido tener un ltimo hermano en vez de hermana (siempre he credo que eran nios), o que se hubiese llevado menos aos conmigo. Mi madre siempre ha hablado de lo mal que lo pas.

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Pero no haca falta que lo dijera, recuerdo perfectamente llegar a su habitacin y verla tumbada en la cama, plida, triste, casi gris. Aunque entonces yo no entenda muy bien qu pasaba, slo saba que mi madre estaba triste, enferma. Me dio la sensacin, o siempre la he tenido, de que estuvimos mi hermano y yo fuera de casa unos das, pero ella afirma que no fue as. Quiz los nios, los hermanitos, estamos totalmente fuera de esta historia y se nos queda ms el sentimiento de aislamiento o de que se nos echa fuera. El primero de sus abortos fue a raz de empujar el coche, que qued tirado en la carretera. Ella deca voy a perder la barriga, al cabo de unos das empez a sangrar y, finalmente, perdi su beb de 3 meses. Yo debera de tener unos 3 o 4 aos y mi hermano, 1 o 2. Luego tuvo otro ms, ella siempre se qued con la duda de qu pas y de si en realidad segua vivo, pues le practicaron un legrado antes de que ella pudiese ni siquiera reaccionar. Y, finalmente, naci mi esperada hermana, una hermana ansiada por todos. A pesar de tener presente esta vivencia, no he sido realmente consciente de su significado hasta que he sido madre y he conocido y escuchado las historias de prdida de otras mujeres desde esta perspectiva de madre. Pero haberla conocido de cerca supongo que te da una perspectiva tambin diferente. Cristina

El entorno familiar y social

Hace una semana aproximadamente que sal del hospital. () Como ste es mi tercer aborto (no por eso menos doloroso), el saber lo que me iba a pasar con antelacin ha hecho que ma-

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neje mejor la situacin, esta vez ha sido definitivo el empeo de no recibir a nadie, ni madre, ni suegra, ni amigos, ni nadie. Porque me doy cuenta de que, estando tranquila conmigo misma, la situacin de encontrarte con una persona, por muy querida que sea, es ponerte en el ojo del huracn. Ese momento de silencio que es tan denso que se podra cortar con un cuchillo, la pena en los ojos de una persona que quieres... ese ambiente es el que te precipita hacia el llanto, y una vez que empiezas no puedes parar... Chicas, os lo recomiendo: soledad absoluta durante una semana, ni telfono, ni visitas, ni nada de dramas exteriores. Hablad con vuestra pareja y que se ocupe l del mundo exterior. Es momento de pensar en vosotras mismas y de pasar vuestro duelo. Yo, despus de una semana as, me encuentro muuuuucho ms fuerte. No he tenido que contener mi lloro porque est alguien delante, ni dar explicacin ninguna, ni aguantar palmaditas en la espalda de consuelo, mi dolor no tiene consuelo. El otro da, cuando me estaba duchando, al ver que mi cuerpo volva a ser el de antes, mi pecho ya no estaba preparando la lactancia... empec a llorar como no lo haba hecho hace mucho. Y me pas llorando una hora entera, debajo del agua de la ducha, hasta que me di cuenta de que gran parte de mi tristeza se haba ido por el desage. Sal del bao y empec a hacer planes para el futuro. Qu es lo que voy a hacer ahora? Creo (bueno, lo s por experiencias anteriores) que si hubiera estado rodeada de gente, incluso de poca gente, no habra tenido tan claras las cosas como ahora. En breve empezar a buscar un mdico que me d soluciones, tambin estoy informndome sobre adopciones, y... s!, lo

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que necesito ahora es un viaje para relajarme, mmmmhhhh!, tal vez mire alguna pgina de esas que salen fotos del Caribe. La vida es increble, chicas, miremos hacia adelante, an hay muchas olas que saltar...

Hemos hablado ya del papel de la familia extensa en cuanto a dos necesidades bsicas: por un lado, la que tiene la parturienta de ser cuidada (el hombre como apoyo y puntal, que sera el principal responsable) y, por otro, la que tiene la propia pareja de vivir el trnsito sin interferencias externas. En una situacin ideal debera ser el padre quien hiciera de parapeto al exceso de atenciones que se quieran prodigar a la mujer en unos momentos en los que tal vez necesite estar sola o, sin ms, con la compaa de su pareja. Sin embargo, en muchos casos lo que ocurre es que la familia se desentiende, como una especie de negacin de lo que ha ocurrido. Aqu no ha pasado nada, la vida sigue, tendrs otro es una actitud que ni favorece la recuperacin de la madre ni aporta nada positivo a la situacin de duelo que estn viviendo los padres. Los doctores Lebrero y Olza hablan de la herida emocional en su libro Nacer por cesrea. Comentan que el obstculo ms daino para la superacin de la herida emocional es el secreto, el silencio con el que se la rodea, la minimizacin o incluso la negacin de su existencia.13 Ciertamente, no darse permiso para sentir el dolor por la prdida puede acarrear que la herida cierre en falso, volvindose a abrir ms adelante, si es que la vida pone otro

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Ibone Olza y Enrique Lebrero, op. cit.

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obstculo en el camino que lo propicie. Nuestra sociedad no deja espacio para asumir el dolor que supone una prdida en el seno materno. Actualmente comienza a considerarse normal que una pareja que pierde un hijo en un embarazo a trmino se sienta chocada y entre en duelo. Sin embargo, no se da esta benevolencia en abortos de pocas semanas o meses. Una manera especialmente cruel de minimizar la prdida son los comentarios e intentos de consuelo por parte de conocidos y allegados. Es triste, pero nuestra sociedad no est preparada para afrontar la muerte en el seno materno. Siendo un hecho tan frecuente y cotidiano, constatamos con cada mujer que abre su corazn y comparte con nosotros su experiencia que no existen resortes sociales a travs de los cuales poder relacionarse y expresarse. En Terapia Familiar se habla muchas veces de guiones sociales. As, ser diferente el tipo de conversacin que se tiene segn el escenario (en la consulta del mdico, en la calle, en casa, en el gimnasio, en el autobs) y segn los personajes de la escena que se desarrolla. Cada tipo de situacin en la vida tiene un guin predeterminado. En caso de prdida perinatal hay un tipo de guin que se queda obsoleto, pobre y rayando en el insulto en cuanto se pone a la luz del amor, la empata y la compasin. Un ejemplo de guin que se utiliza en estos casos podra ser: Ay, chica! Ya me dijo tu madre, bueno, hija, piensa que estas cosas ocurren, no tiene mayor importancia, a m tambin me pas. Ya vers cmo para el ao que viene a estas alturas has conseguido uno. Muy tpico, teniendo en cuenta que la mujer perdi un embarazo, pongamos, por ejemplo, en la semana 10. Pero qu diramos si a quien hubiera perdido fuese

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a su marido? Se vera de muy mal gusto el comentario de la bienintencionada vecina, verdad? Pues se es el sentir de la madre que perdi a su preciado beb, aunque no midiera ms que unos pocos centmetros. Lo cierto es que no hay frmulas para afrontar este tipo de comentarios. Tampoco existen en el caso de la poca empata que se suele mostrar cuando hay dos embarazadas en la misma familia y una de ellas pierde el beb y la otra tiene la buena suerte de seguir adelante. Es tpico el ninguneo hacia el beb que ya no ser (y, por extensin, a su madre). Tanto, que parece que nunca existi. Todo esto es tpico de una sociedad que tiene mucho trabajo pendiente con sus propios duelos y prdidas. Tan slo tres generaciones atrs se vivi una guerra cruenta. Era una sociedad en la que no haba tiempo para llorar a los muertos, pues primaba la propia supervivencia. Si miramos hacia el pasado, encontramos siglos de guerras y de matanzas sin sentido. Es que hemos acumulado tantas capas de insensibilidad en nuestra memoria filogentica?14 Curiosamente son aquellas personas que pasaron por una prdida gestacional, aunque hayan pasado muchos aos, quienes demuestran la empata suficiente para permanecer en el silencio cmplice de quien no tiene qu decir, porque todo est dicho.
Las lgrimas son un ro que nos lleva a alguna parte. El llanto crea un ro alrededor de la barca que transporta nuestra vida espiritual. Las lgrimas levantan la embarcacin por encima de
La memoria filogentica se refiere a aquella que llevamos a nivel celular acumulada como especie a travs de miles de generaciones. Por el contrario, la memoria ontogentica sera la que, como individuos, acumulamos en la vida.
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las rocas, por encima del terreno seco y la transportan ro abajo a un lugar nuevo y mejor. El llanto de una mujer siempre se ha considerado muy peligroso porque abre las cerraduras y el pestillo de los secretos que lleva dentro. Pero, en realidad, por el bien del alma salvaje de la mujer, es mejor llorar. Para las mujeres las lgrimas son el comienzo de la iniciacin en el Clan de la Cicatriz, esta tribu eterna de mujeres de todos los colores, naciones y lenguas que, a lo largo de los siglos, han sobrevivido a algo muy grande, lo hicieron con orgullo y lo siguen haciendo. Hay veces en la vida de una mujer en que sta llora sin cesar, y aunque no cuente con la ayuda y el apoyo de sus seres queridos, no puede dejar de llorar. Las lgrimas sirven para remendar los desgarros de la psique por los que se ha ido escapando la energa. La situacin es muy grave, pero lo peor no llega a producirse no nos roban la luz porque las lgrimas nos otorgan la conciencia. No hay posibilidad de que nos quedemos dormidas mientras lloramos. Y el sueo que se produce es tan slo para descanso del cuerpo. A veces una mujer dice: Estoy harta de tanto llorar, quiero detenerme. Pero es su alma la que derrama lgrimas y stas son su proteccin. Por consiguiente, tiene que seguir hacindolo hasta que termina su necesidad. Algunas mujeres se asombran de la cantidad de agua que puede producir su cuerpo cuando lloran. Eso no dura eternamente, slo hasta que el alma termina de expresarse de esta sabia manera.15

Clarissa Pinkola Ests, Mujeres que corren con los lobos, Crculo de Lectores, Barcelona, 2002.

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despedidas y rituales
Muchas mujeres que han sufrido una prdida gestacional utilizan la frase cuando estaba embarazada en lugar de cuando estuve embarazada, usada ms por mujeres cuyos partos llegaron felizmente a trmino. Esto que, aparentemente no tiene mayor importancia, que parece un giro lingstico sin ms, denota en el lenguaje profundo significados que merece la pena tener en cuenta. Estaba: pretrito imperfecto. Tiempo verbal que se utiliza para expresar una unidad de tiempo que an no ha acabado. Estuve: pretrito indefinido. Refiere un tiempo pasado cuya accin ya termin. Para las mujeres que tuvieron un beb sano (las que dicen cuando estuve embarazada) es un tiempo que acab y que se recuerda con cario. Una vivencia que finaliz y dio paso a otra etapa. As, las mujeres que tuvieron embarazo, pero no un hijo vivo, expresndose de este modo denotan que en el fondo es como si sintieran que el embarazo no acab, no se cumpli la expectativa; an estn embarazadas, aunque sea mentalmente, de un nio que ya no ser. Todava no han superado la prdida, a nivel emocional estn como en un limbo. Necesitan hacer el trabajo de elaborar el paso desde la estructura mental que evoca la expresin estaba a la que evoca estuve. Cuando logren dar ese paso, estarn ms cerca de haber superado la prdida. O expresado de otro modo, decir estuve es un indicativo de que se est mejor.16

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http://www.escuelai.com/gramatica/preterito-imper.html

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Tenemos naturalmente asimilado que el embarazo es un periodo de tiempo con principio y fin. El inicio tiene lugar con la concepcin y el trmino con el parto. Al final ira asociada, por supuesto, la imagen de una mujer agotada, pero feliz, con su beb recin nacido en brazos. Curiosamente, a pesar de la alta cifra de abortos naturales y muertes perinatales que se producen en nuestra sociedad, no contemplamos esta posibilidad. Como veremos ms adelante, fuertes y arraigados tabes ayudan a ocultar la posibilidad de la muerte tras el teln de la sombra arquetpica. En el inconsciente colectivo, se asocia la trada embarazo-parto-nacimiento como la nica posibilidad. Por tanto, qu ocurre en el caso de que dicha cadena de acontecimientos no sea culminada? Esto es, cmo reaccionar la mentecuerpo-espritu en el caso de que el embarazo se malogre y no d lugar al fruto deseado? Pues ocurrir que, si no se permite vivir el duelo y la prdida, si no encuentra el momento y el espacio para sentir ms all de los convencionalismos sociales y lo que el propio dolor le permita, suceder que la mujer quedar como en un limbo, con la sensacin de que algo qued a medias, sin acabar, sin cumplir. En el caso excepcional de las prdidas gestacionales no slo es el trabajo de duelo lo que hay que elaborar, sino tambin otro de carcter ms profundo y sutil que queda imbricado en los telares del subconsciente, en los rincones ms recnditos del alma. No se aprecia a simple vista, pero est ah, agazapado, oculto en la sombra, esperando el momento ms adecuado para salir. Entramos en el universo simblico de la persona, ms all de lo puramente fsico, mental, emocional Entramos en lo sagrado, en lo ms hondo del alma. Ese lugar al que estamos acostumbrados a visitar tan poco. O nada.

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No hace falta pertenecer a ninguna religin para esto, ni siquiera ser creyente. Slo se precisa dejarse llevar por la voz interior, sa que tan relegada al olvido ha quedado en nuestra cultura, ms acostumbrada a guiarse por un GPS mecnico, construido por la mano del hombre, cuadriculado y preciso. Un ritual es un paseo por el mundo simblico y sagrado de cada uno. Como decamos, no es necesario pertenecer a ninguna religin; tan slo permitirse dejar volar la imaginacin, las sensaciones, lo ms ancestral de nuestro instinto, de nuestra cultura. Todas las tradiciones han creado ritos de despedida para sus muertos. Las antiguas sociedades matriarcales del Neoltico ya enterraban a sus difuntos colocados en posiciones concretas, rodeados por sus utensilios cotidianos y por sus mascotas. Tradiciones ligadas a la Tierra, a una diosa madre que los acoga en su seno tras una vida de trabajos y satisfacciones. Un ritual es un acto potico y creativo.17 Es potico porque traduce nuestros actos desde una clave simblica, incluso los ms cotidianos. Es creativo porque, aunque realicemos varias veces el mismo ritual, nunca es el mismo, porque se recrea cada vez en cada persona. Como deca el filsofo, nunca atravesamos dos veces el mismo ro. El ritual se ancla en un espacio y un tiempo concretos. Existen rituales preestablecidos, como los que proponen las distintas religiones oficiales. Ritos que han atravesado siglos de tradicin, que han sido recreados y reorganizados, adaptndose a los tiempos.

Evan Imber-Black, Janine Roberts, et al., Rituales teraputicos y ritos en la familia, Gedisa, Barcelona, 1997.

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Existen rituales cotidianos. Cada vez que ponemos conciencia en un acto, cada vez que nos hacemos conscientes de nuestra actividad, creamos un ritual. Actos tan habituales como beber un simple vaso de agua pueden convertirse en un rito sagrado de limpieza y purificacin si conscientemente nos damos cuenta del viaje que el agua ha realizado hasta llegar a nuestro vaso, cmo entra en nuestro cuerpo a travs de nuestra boca, pasando a nuestro aparato digestivo, hidratando nuestro cuerpo y sus clulas, hasta el ltimo rincn del organismo No se tarda tanto tiempo en beber un vaso de agua; una simple inspiracin profunda puede traer a nuestra mentecuerpo-espritu toda la secuencia. Lavarse las manos, despedirse del ser querido con un beso cuando nos vamos a trabajar, ponernos esa pulsera que nos regalaron en el ltimo cumpleaos mientras baila en el corazn una plegaria silenciosa son gestos cotidianos que podemos hacer sagrados slo con ser conscientes del significado simblico profundo que encierran.

Tipos de rituales18 1. Diarios: comidas, horas de ir a la cama, el cuento antes de dormir; rituales de entrada y salida de casa, el beso de despedida o de reencuentro, las zapatillas y el pijama, etctera.

Seminario impartido por Janine Roberts: Rituales de nuestros tiempos: celebrando, sanando y cambiando nuestras vidas.

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2. Tradiciones familiares del calendario interno de la propia familia: se celebran nacimientos, cumpleaos, aniversarios, reuniones varias. 3. Celebraciones familiares del calendario externo: Navidad, Ao Nuevo, Da de la Madre, etctera. 4. Rituales del ciclo vital: bautizos, bodas, graduaciones, emancipacin de los hijos, divorcios, jubilaciones, muerte

Para qu se utilizan? Los rituales marcan momentos de transicin en la vida. Tradicionalmente, en nuestra cultura nos hemos reunido con nuestras familias, amigos, personas significativas en el culto cristiano para celebrar los momentos importantes de paso. Aunque hoy en da no son tan populares como antao, siguen siendo referencia para otros ritos de paso adoptados de manera civil por nuestra sociedad. As, celebramos la llegada de un nuevo ser al mundo a travs de una comida familiar, el bautizo, momento adems en que se le impondr un nombre y pasar a tener una identidad propia dentro de la comunidad; las fiestas de puesta de largo, graduaciones, la confirmacin, marcan en la vida del nio el paso de la infancia a la edad adulta; el matrimonio civil o religioso da paso a la pareja que hace pblica su unin y compromiso, etc. Tambin los ritos funerarios se traducen en una manera de despedir al difunto y dar paso a la vida que sigue para los familiares que quedan. Algn abuelo cuenta la ancdota de que tiene dos hermanos enterrados por lo civil en lo que fue el cementerio republicano de su pueblo, prueba de que cuando no se poda tener

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acceso a los ritos socialmente aceptados (en la posguerra los republicanos no tenan cabida en el cementerio cristiano) se buscaba la manera de cubrir ese hueco con otros que cumplieran una funcin semejante. Para quienes han perdido un ser querido se hace necesario tener un lugar donde acudir con unas flores, una oracin A veces es suficiente una flor en la iglesia del barrio, un rbol plantado en un monte, una urna con cenizas en la balda preferente del saln Habitualmente se ven personas que van a limpiar las lpidas de sus seres queridos que ya no estn, ponen flores y se ocupan, en general, de que el lugar est limpio y dispuesto al recogimiento. Incluso hoy en da, cuando nuestra sociedad est ciertamente desacralizada en alto grado, los cementerios siguen siendo lugares donde muchas personas encuentran el consuelo de tener un trozo de tierra de la que ocuparse y a la que acudir para sentir ms presente al ser que ya no est fsicamente. Y desde que somos aldea global tenemos acceso a otros ritos diferentes de los cristianos que se adapten mejor a nuestro modo de vivir lo sagrado. Marcamos con los ritos nuestros periodos vitales, ya sea en comunidad o de modo individual. Nos dan identidad y nos ponen en contacto con un grupo en el que nutrimos nuestro ser social y donde alimentamos nuestras redes, aquellas personas que en momentos de crisis vital nos brindarn su apoyo y cercana, tan importantes para la supervivencia emocional y fsica.

Crisis del ciclo vital Hablamos de crisis del ciclo vital cuando en un momento de transicin de una etapa a otra se da un cmulo de situaciones

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tal que todas juntas se hacen difciles de digerir. Un cambio de etapa siempre es una crisis, porque se deja atrs un tiempo en la vida para afrontar las posibilidades y los cambios que conlleva crecer y madurar. Pero hay unas crisis soportables y otras crisis duras de roer. El embarazo es un momento de crisis muy especial en la vida de una pareja. Va a terminar el tiempo en que dos personas eran simplemente pareja para convertirse en familia. De cmo se adapten y reensamblen en sus papeles de hombre, mujer, beb, esposo, esposa, padre, madre, hijo/a, con relacin, primero, a ellos mismos como microsociedad y, segundo, a la macrosociedad que supone la familia extensa, los amigos, vecinos, compaeros de trabajo, conocidos, etc., depende que superen la crisis con mayor o menor acierto. En su ayuda vendrn, como decimos, los rituales ms o menos preestablecidos que se realizan en nuestra sociedad: regalos varios para el beb; las chaquetitas y patucos de lana que con tanto amor tejen las abuelas; los cuidados que la futura mam recibe de parte de todo el mundo para que se encuentre cmoda, se alimente bien, se sienta cuidada y arropada; las comidas familiares en las que se planea el futuro del deseado nieto; las reuniones de comadres en la sala de espera del paritorio; el padre que ofrece puros o champn Tras el nacimiento del beb las comadres se renen de nuevo en torno a la parturienta para encargarse de lo que haya que hacer, cocinar, poner lavadoras, cambiar el paal al nio, baarlo, mirarlo, besuquearlo Hacen un poco como de colchn para que la pareja tenga algo ms de tiempo para hacerse a la idea de su nueva situacin. Pasadas unas semanas, la suegra se vuelve a su casa, la madre visita y acompaa en los paseos matinales la vida

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va volviendo a su ser o, ms bien, creando nuevas rutinas y modos de vivir. La mam pasear orgullosa a su retoo, parndose con vecinas y desconocidas que le dirn lo precioso y gordo que se cra. Con todas las fuerzas y atenciones volcadas en el pequeo ser, tal vez cansada, a medio comer y sin dormir, la mam de vez en cuando recordar aquel tiempo en el que era el centro de los cuidados y los mimos, y recordar con nostalgia un periodo que acab fsica, emocional y espiritualmente: Cuando estuve embarazada. Los rituales son a la vida lo que la fibra es a la alimentacin; nos ayudan a digerir los momentos de cambio, nos prestan la trama para tejer en ella el pao en el que reflejamos aquellos aspectos de los que debemos deshacernos, los que debemos adaptar a los tiempos actuales y los nuevos que hemos de adquirir e integrar en nuestro universo personal. Como observar el lector en lo expuesto hasta ahora, no existen rituales preestablecidos que ayuden a los afligidos padres a digerir la prdida del hijo que no han llegado a conocer. Ni para los padres, ni para los abuelos, ni para la familia, ni para la sociedad Muere un beb en el seno materno y, en el mejor de los casos, lo acoge un silencio tan pesado como una losa. No existen guiones preestablecidos a los que acogerse, dejando a los desolados padres solos y desorientados. No hay un acto de escribir su nombre en el registro civil. No va a haber un funeral. Tal vez un responso por sus cenizas si era un beb de gestacin avanzada. Nada, en el caso de que sea un feto de varias semanas o meses. A nivel civil no ha existido. A nivel familiar muchas veces se prefiere olvidar el mal trago. Cmo superar una prdida si negamos que hubo un beb en el vientre de su madre? Qu cuentas pendientes tiene esta sociedad

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con sus muertos para estar anclada en la ms tremenda negacin de un hipottico duelo arquetpico? Cmo ayudar a las madres y a los padres a continuar su camino en la vida? Comentaremos, como excepcin, la forma en que la sociedad japonesa soluciona esta necesidad de despedirse del beb. Hablaremos de los O-Jizo-San, pequeas estatuillas de buda de color gris, de entre diez y treinta centmetros de altura. La tradicin dice que Jizo es el patrn de las mujeres embarazadas. nicamente en Japn se le considera protector de los bebs nacidos muertos, los que murieron al nacer, los abortados de forma natural o inducida, y los nios que murieron prematuramente. Estas pequeas imgenes se ponen en los cementerios y a lo largo de los caminos, adornadas con collares, flores, gorros, baberos con dibujos, molinillos de viento Simbolizan lo que pudo ser y no fue, los nombres que ya no se pondrn, los sueos que ya no sern realizados19 Tambin encontramos en Chile, en Santiago, la capital, la siguiente iniciativa: el Programa Dignifica, cuyo objetivo es entregar un lugar de descanso eterno a los no nacidos. Como explica el artculo publicado por el Arzobispado de Santiago, el programa busca dignificar la muerte de aquellos nios que no alcanzaron a nacer y que, hace pocos aos atrs, eran tratados como desechos orgnicos. Dentro del cementerio habilitaron una zona (el columbario) en la que ofrecen un lugar donde los restos de estos bebs puedan descansar y al que sus
http://onamoto.blogspot.com; http://arualia.blogspot.com/2006/06/un-jizopor-un-nio-perdido.html, http://entreterremotosytifones.blogspot.com/2008/07/eltemplo-hasedera-en-kamakura.html
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familias puedan acudir a despedir a su ser querido, rezar, llevarle unas flores. Saber dnde est enterrado ayuda a la familia a elaborar su duelo.20

Concepto de trnsito en el aborto natural Cuentan la historia de un burro que quiso atravesar un ro con sus alforjas llenas de esponjas. Cuando estaba justo a mitad de trayecto le sorprendi la rapidez y la fuerza del agua. Mientras dilucidaba si continuar o regresar al punto de partida, se le llenaron las esponjas y por el peso se vio arrastrado al fondo. El pobre burro estaba tan aferrado a su carga que no vio que la solucin estaba en soltar las alforjas, y ese error fue su perdicin. Toda mujer y todo hombre que se enfrentan a la crisis vital de perder un hijo en el seno materno y que transita por las sendas de su duelo, tarde o temprano tendr que atravesar el ro que le llevar a la otra orilla de su vida. No se puede permanecer en el mismo lugar despus de haber sido tocado por la vida de una forma tan cruel y dolorosa. Hay que tomar decisiones. La vida, con su vaivn, nos pone en mitad del ro y hay que ser rpido eligiendo, porque si no la corriente del desnimo, de la depresin, del miedo, de la ira soterrada nos arrastrar de un modo ineluctable. Cada persona, hombre o mujer, sabe de qu estn llenas las alforjas que debe soltar. Y sabe cundo hacerlo. Somos lo suficientemente valientes para sol-

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tar aquello que, aunque doloroso y pesado, ya conocemos y nos es familiar? Es tan necesario este paso, que de ello va a depender cmo vivamos en adelante nuestra sexualidad, fecundidad, embarazos, partos, crianza y otras prdidas gestacionales que pudieran devenir. Sera importante tener esta prueba superada antes de embarcarse en otro embarazo. Muchas mujeres preguntan a su gineclogo: Doctor, cundo podemos intentar un nuevo embarazo?. Yo les preguntara, te has despedido de este nio que concebiste?, le pusiste un nombre, una ropa, le diste un lugar en tu familia, en tu casa, le dijiste que le queras y le diste permiso para irse?, te has dado permiso a ti misma para dejarlo marchar? Pues si no lo has hecho, an ests a tiempo. Busca un lugar, unas personas que quieras que te acompaen, un signo que conmemore este momento. Dile todo lo que quisieras decirle, como si estuviera delante de ti y lo pudieras tocar. Luego despdete. Haz esto tantas veces como sientas que necesitas despedirte de nuevo. Hasta que sientas que se marcha feliz y lo aceptes as. No tiene sentido buscar un nuevo nio si no has tratado al anterior con todo el respeto que se merece una persona. Slo una vez realizado este paso la madre sentir que puede dar por terminado el embarazo y al hablar le saldr naturalmente la expresin estuve embarazada. Porque, ciertamente, si escuchis a una purpera que atiende feliz a su beb decir cuando estaba embaraza, algo no fue del todo bien en ese parto; a un nivel muy profundo una parte de ella sigue al otro lado del ro, sin haber cruzado an. Cmo saber que una mujer ha transitado con xito? Porque en ella no hay pensamientos obsesivos, ni angustia ya sea ante el embarazo que perdi, ya sea ante la posibilidad de uno nuevo.

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Esto, en una situacin ideal. Habr quien no tenga tiempo para realizar el trnsito antes de buscar otro beb, o quien ya lo tuvo y siente que le falta algo. La buena noticia es que el trnsito puede realizarse en cualquier momento de la vida. Todas las veces que se crean necesarias. Tal vez el ro es muy largo y hay que dar pequeos saltos, de piedra en piedra, hasta llegar al otro lado. Como sea, cuando sea, pero el objetivo es llegar al otro lado. Es la cuenta pendiente de cada uno y de cada una. Estar realmente equilibrados, como diran los budistas en todos los cuerpos y niveles. Hablamos de cuerpo fsico, cuerpo emocional, cuerpo mental y otros cuerpos sutiles ms espirituales. Estamos en la era de la informacin. Estamos a un clic de todo lo que necesitamos saber. Podemos leer, estudiar, acumular libros y apuntes. Pero si no tenemos integrada toda esa informacin, es como si no tuviramos nada.21 Nadie se emborrach nunca hablando del vino. Visto as, un aborto, una prdida perinatal puede representar en la vida de unos padres conscientes la oportunidad de realizar un viaje inicitico a las profundidades de su propia alma. Crecer, madurar, salir fortalecidos, nacer de nuevo El libre albedro de cada uno decide si se debe aprovechar esta oportunidad o esperar a la siguiente.

Rituales Una manera de realizar este trnsito simblico es a travs de los rituales. Con ellos ponemos en su sitio el pasado y las emociones

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Julia Martnez, curso de kinesiologa aplicada Tres conceptos en uno.

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y pensamientos que le acompaan. Las emociones producidas por un hecho pasado no tienen por qu influir en el presente. Vivir en el pasado supone: 1. Boicotear la propia fertilidad. 2. Aadir un estrs innecesario en el nuevo embarazo, que podra terminar propiciando un nuevo aborto o cuanto menos llevar a no disfrutarlo. 3. Ir ms all del hecho de haber tenido una prdida. 4. Poner nuestra atencin y fuerza en situaciones, hechos de nuestra vida, lealtades invisibles, creencias errneas inconscientes que desembocan en situaciones concretas del presente. Y llegados a este punto el lector se preguntar, cmo puedo sumergirme en este mundo de los rituales caseros? Tengo que apuntarme a alguna secta esotrica que me gue? Nada ms lejos de la realidad. No hay nada ms sencillo que crear un ritual. Cuanto ms sencillo, mejor, y tiene la ventaja de que se realiza al gusto del consumidor. Hay a quien le gusta utilizar velas, incienso, aceites aromticos, msica para dar ambiente. Quien escoge un sitio al aire libre o la comodidad de su propia casa. Quien escribe una carta o pinta un dibujo, lo quema y elige un lugar donde esparcir las cenizas. Tambin hay quien prepara una caja con recuerdos del beb, para mostrrselo a futuros hermanitos que pueda tener, simplemente para conservarla en el armario y mirarla de vez en cuando, sabiendo que ese beb que anid en el vientre fue real. Esto suele estar bien cuando no hay un cuerpo, como en los casos de abortos muy tempranos o aquellos en los que el hospital se qued con los restos. Por lo dems, si el parto se

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produjo en el centro sanitario o si la despedida se hizo desde la frialdad de un legrado, se hace an ms importante celebrar un ritual que d sentido a lo que ha pasado y lo enmarque en el continuum de la vida.22 Un proceso de prdida vivido desde el manejo expectante23 es en s un ritual potente y efectivo.
Es completamente normal que al cabo del ao te sientas de bajn de nuevo. Suele ocurrir en los aniversarios de fechas que sealan prdidas. No eres ninguna extraterrestre por sentirte as. Posiblemente haya ms personas a tu alrededor que se noten raras. Y qu se puede hacer?: darse permisos. Permiso para estar triste, para llorar, para pedir abrazos, para darlos... y para dejar salir la ira tambin. Al cabo de un ao suele ser una buena fecha para volver a despedirse de ese pequeo que no naci, de todas las ilusiones que pusisteis en l (cada uno las suyas), de un embarazo feliz que termin en tragedia, del tiempo que habis pasado recordando, de esa parte de ti que muri y naci de nuevo... Es buena fecha porque probablemente ya se habr superado el shock, el estupor, la rabia, la depresin... quedar una tristeza suave y serena con quien, posiblemente, acabemos por aprender a convivir. Es tiempo de pasar revista al corazn y, desde la serenidad que da el tiempo, cerrar aquellas heridas que encontremos an (las que se dejen; no forzar. Cada herida cierra a su tiempo). No s cuntas ganas tendrs de remover y con cunto apoyo cuentas en tu familia;

Jean Liedloff, El concepto de continuum: en busca del bienestar perdido, Ob Stare, Santa Cruz de Tenerife, 2006. 23 Se llama as al tratamiento del aborto que consiste en esperar a que el cuerpo elimine los restos de manera natural, sin intervencin.

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a lo mejor prefieren el silencio. Sera bueno utilizar todo ese sentimiento para cerrar un tiempo y despedirse, soltar para volver a vivir. Se me ocurren algunas maneras de hacerlo a travs de rituales. () Qu importante es poder despedirse. Igual que le damos la bienvenida, es bueno decir adis. Es el primer paso hacia la sanacin. Luego habr que dar muchos ms. Pero hay que comenzar de alguna manera. () Una idea: escribe en una hoja todo lo que has vivido en este tiempo (podis hacerlo tu pareja y t, los dos a la vez o cada uno la suya) y cuando terminis, quemadla y llevad las cenizas a algn lugar bonito. Tomaos el da para vosotros, para estar juntos y renovar vuestro vnculo; para hablar o para, simplemente, daros la mano y miraros a los ojos. Y dejad que las cenizas vuelen. Puede ser un buen comienzo para un nuevo camino. Mnica lvarez Quera comentaros una cosa que si se la cuento a la mayora de personas que conozco, seguro que me tomaran por loca. Pero creo que quizs aqu a alguna le resulte interesante. Ayer, leyendo otra historia, me di cuenta de que yo jams me desped de mi primer hijo. En cuanto me dijeron que el feto que llevaba dentro no tena ninguna posibilidad de sobrevivir fuera de m, me apresur a buscar un modo de deshacerme de l. No pasaron ni doce horas entre el momento en que me dieron la noticia y mi salida de la clnica tras el legrado. Hoy, despus de acostar a mi hijo y aprovechando que mi marido pasa unos das fuera de casa, he decidido hacer un pe-

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queo ritual de despedida. He encendido una vela y me he sentado tranquilamente a oscuras en el cuarto de bao. Me he imaginado a aquel hijo que llev dentro y le he dicho todo lo que senta. Le he dado las gracias por haber pasado por nuestras vidas, por habernos hecho ms fuertes, por habernos permitido crecer como personas. Si no hubiera sido por l, seguramente hoy no tendra a mi otro hijo, que es lo ms grande que me ha pasado en la vida, ni estara de nuevo embarazada. Perder aquel hijo fue un palo enorme, pero, pensndolo bien, si volviera a nacer y me dieran la oportunidad de cambiar algo en mi vida, volvera a pasar por ello. Quizs os parezca un contrasentido, pero creo que el hecho de haber vivido una experiencia tan dura ha significado mucho para m y me ha marcado, en cierto modo, de forma positiva. Os escribo estas lneas mientras espero que se apague esta vela. No he querido apagarla porque esta vez quiero que se apague por s sola. Cuando pas por el aborto, apagu de forma abrupta aquella vida que llevaba dentro y que no tena ninguna posibilidad de existencia fuera de m. Hoy quiero que esta vela se consuma y se apague lentamente, a su tiempo, para despedirme de aquel ser que pas por mi vida dejando una gran herida y, a la vez, una especie de fuerza extraa que siento que siempre me acompaar. Ests donde ests, gracias por todo. Aivilo

Pasos para elaborar un ritual Podramos escribir otro volumen para ilustrar este apartado. Se pueden decir tantas cosas Seguro que al lector se le han

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ocurrido ya ideas al leer las historias de otras personas que hicieron el camino. La primera regla es que no existen reglas. Bueno, la regla de oro sera no hacerse dao ni hacrselo a otro. Quitando esto, las posibilidades son infinitas, tantas como personas diferentes y momentos diferentes hay para hacer un ritual. Hacer algo preparado no tiene por qu ser mejor ni ms profundo que algo espontneo. Todo vale. Todo en su momento y segn lo que necesiten las personas participantes. Lo que es un ritual maravilloso y lleno de sentido para alguien puede no decirle nada a otro. Para gustos estn los colores. Si es posible dar una gua, podramos decir que suele ser interesante dejarse llevar por los cinco sentidos: odo, vista, tacto, gusto y olfato. Se puede poner una msica adecuada, o si se est al aire libre pararse a escuchar el canto de los pjaros u otros sonidos propios de la naturaleza. Tambin se puede cantar o leer un texto en voz alta. Los colores que se empleen han de ser significativos para decorar el escenario elegido. Tambin cabe buscar un lugar cuyo paisaje sea relevante. La ropa que se lleve puesta es importante. Portar flores o algn otro objeto, como una caja de recuerdos u otro que se considere oportuno. Se puede aprovechar la ocasin para comer y beber algo, festejar, compartir una merienda. Si se ha elegido hacer el ritual en grupo, es un buen momento para estrechar lazos. Igualmente se puede hacer en pareja o en solitario. El olor de esencias naturales, incienso, velas aromticas puede aadir un detalle ms al momento.

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Tambin parece que son apropiados los rituales que llevan en s alguno de los cuatro elementos: agua, fuego, tierra, aire. En la historia vemos ejemplos de cmo se daba sepultura a los muertos a travs de alguno de estos elementos: En el mar, y en culturas muy ligadas al mismo, se embarca al difunto dejando que las olas se lo lleven. La cremacin del cadver es habitual en muchas culturas, y est tomando auge actualmente en la nuestra. Las tradiciones de las culturas matriarcales, ligadas a la tierra, han enterrado a sus muertos, como la judeocristiana de la que procedemos. Tirar las cenizas al viento es un ritual que completa en ocasiones al del fuego. Y valen todos los ejemplos de rituales que estn presentes en el libro. Si el lector tuviera necesidad de consejo para elaborar su ritual, siempre puede encontrarnos en la comunidad Superando un Aborto.24 Estaremos gustosas de acompaarle y compartir experiencias.
Mi segundo aborto se inici en la peluquera. Todo el da haba estado fatal, y despus de comer me forc un poco a ir para despejarme (estaba haciendo reposo desde haca muchos das). La peluquera estaba a dos puertas de mi casa. Mientras me lavaban la cabeza, la peluquera daba vueltas y ms vueltas. Me peinaron, y cuando me levant y fui a pagar not un pinchazo terrible en la parte baja del vientre, seguido de un calor intenso que me quemaba por dentro. Acto seguido not que algo bajaba, caa. Llevaba un vestido y empezaron a caer gotas muy grandes de sangre en el suelo. Estaba desespera-

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da, rodeada de personas desconocidas (las chicas haban abierto haca poco el local) y estaban alarmadsimas, porque yo me retorca de dolor, sangraba sin parar y no era capaz de articular palabra. Mi mente se bloqueaba cuando tena que decir lo que estaba pasando, decirlo era que existiera, y yo no quera. No poda pronunciar: ESTABA embarazada, porque unos segundos antes an lo estaba, y este verbo en pasado me desquiciaba. Queran avisar a una ambulancia y pude pararlo, convencindolas de que llamasen a mi marido. Lleg volando, nos fuimos a la clnica, y yo, peinadsima para mi segundo legrado Estuve mucho tiempo muy enfadada, no saba bien con quin: conmigo, con Dios, con los mdicos, con el mundo, con la criatura que no quera venir Esto pas en agosto y no hice el ritual hasta junio del siguiente ao. Una de las gotas de la peluquera cay en mi zapatilla; junto con la foto de la primera ecografa era lo nico que tena. Mi marido y yo quemamos ambas cosas en la hoguera purificadora de San Juan. Me qued tan a gusto, tan ligera, tan libre Limpi mucho con ese fuego, llev en la cabeza la intencin de este ritual durante unos meses antes, lo iba elaborando J. S. Haca meses que haba sufrido un aborto de mi embarazo de pocas semanas. Viv el proceso de manera expectante. Fue muy intenso y emotivo, un verdadero ritual de sangre. Se acercaba la fecha en la que hubiera tenido que parir. Comenc esos das a sentirme inquieta, como si necesitara parir a un nivel no fsico. No tena muy claro qu era lo que me pasaba, era extrao. Hubo alguien que me ech un cable en mi atasco emocional y me sugiri realizar un pequeo ritual de despedida. Era verdad,

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senta que necesitaba despedirme otra vez. Me acerqu con un folio y un bolgrafo a la desembocadura del ro, en mi ciudad. Es un lugar precioso, con un ltimo puente y un muro desde el que asomarse. Es hipntico ver cmo rompen las olas, mezclndose las aguas del mar con las del ro. En ocasiones las gotitas saladas me salpicaban la cara. Llam por telfono a mi marido; trabajaba cerca y era la hora de salir. Quedamos en encontrarnos all. Senta que era una despedida de los dos. Mientras esperaba y disfrutaba del sol de primavera que calentaba fuerte mis huesos recin salidos del invierno, iba dibujando una especie de lgrima, como los tejidos de cachemira, con cara, ojos y una boca sonriente. Me saludaba desde algn lugar feliz. Le escrib unas letras. Lleg mi marido y tambin escribi su despedida. Y en aquel lugar en el que confluan los cuatro elementos (las aguas dulces y saladas, el fuego del sol de primavera, el viento marino que secaba nuestras lgrimas y la tierra que nos sostena) partimos el papel en mil cachitos que lanzamos a volar en mil direcciones. Despus nos fuimos a comer, a celebrar la primavera. M. A.

el reinicio del ciclo

Es inevitable. Tarde o temprano regresa y lo hace como si volviera a una fiesta. Nuestra amiga de la cara roja. Cada mes nos hace su visita; queramos o no, est ah. Nos enfadamos, lloramos, pataleamos porque, una vez ms, el ansiado beb no llega. Ms que nunca vivimos nuestro ciclo menstrual como una maldicin, como una prueba palpable de lo mal que estamos hechas, de la mala suerte que nos persigue y de lo injusta que

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es la vida. Pareciera que todo lo malo que nos ocurre lo achacamos a la menstruacin. Como una gran sombra en nuestra psique, depositamos en ella todo lo malo, poniendo a la vez todo lo bueno en un embarazo que ya pas o que an est por llegar. La gran enfermedad femenina de nuestra poca es precisamente vivir la menstruacin como una enfermedad. Buscamos vivir nuestras prdidas de manera normalizada y lo ms sana posible, pero todava tenemos la cuenta pendiente de reconciliarnos con nuestro tero, que nos enva puntualmente cada mes su mensaje. Nunca como en el siglo xx han proliferado tanto las enfermedades femeninas. Nunca como en el siglo xx (y aun en el xxi) hemos estado tan desligadas de la tierra, de los instintos, de las comadres.25 Pareciera que nuestro arquetipo ms fuerte fuera la Atenea del panten griego, diosa de la Razn y de la Ciencia, que naci de la cabeza de Zeus. Tambin nosotras, mujeres modernas que queremos vivir al da con los tiempos que corren, hemos desestimado el rol femenino que experimentaron nuestras madres (mujeres abnegadas que se dedicaron a sus hijos, su casa, su marido). Vivimos en un mundo de energa yang. Buscamos para nosotras aquellos valores que en su da rechazaron en los hombres nuestras antepasadas, las primeras feministas, y tenemos como modelo mujeres que corren a trabajar al poco de parir, mujeres que eligen pasar por una operacin de ciruga mayor antes que sentir la fuerza y el podero de sus cuerpos pariendo a sus hijos, mujeres que creen realmente que sus hijos estn mejor con una profesional de la

Laura Gutman, Violencias invisibles y adicciones, RBA Integral, Barcelona, 2007.

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puericultura que pegados a su piel (o siendo alimentados con el bibern ltimo modelo, o amaestrados para que duerman de un tirn toda la noche con el tratamiento conductista de moda). Cmo han conseguido convencernos para robarnos nuestro poder ms grande? Es que damos tanto miedo? Es que aprendimos a ocultar nuestro poder para no morir abrasadas en la hoguera de la incomprensin social? Merece la pena pagar precio tan alto?

conclusiones
Encontr esta reflexin annima navegando por Internet: El aborto alberga en s mismo los cuatro tabes ms profundos de la sociedad: sangre, muerte, dolor, sexo. Desde mi punto de vista, con estas cuatro palabras y lo que simbolizan podemos resumir lo que supone an hoy en da perder un hijo en el seno. Sangre. La que pretendemos evitar a toda costa. Bajo el pensamiento patriarcal, la sangre es vivida como muerte, en lugar de como vida. El hombre, que lleva guerreando desde tiempos inmemoriales, sabe que una hemorragia es una muerte segura. El hombre primitivo no entiende que una mujer pueda sangrar durante cinco das seguidos sin morir. No digamos ya el sangrado que se produce en un aborto, ni la cantidad de fluidos que el cuerpo expulsa en un parto. Una mujer es en s un misterio para el hombre, slo por lo que sus ciclos femeninos representan. Ni se nombran los flujos habituales que se producen a lo largo del ciclo menstrual; ya se encargan los fabricantes de apsitos para la higiene femenina de recordarnos

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que una buena chica no debe oler; que lo contrario de fresca es sucia, y que para sentirse segura no hay nada como una buena compresa.26 En nuestra cultura creada por y para los hombres, el cuerpo perfecto es masculino. El femenino es imperfecto por cuanto es diferente. Todos los procesos ligados a la sexualidad femenina son tratados como una enfermedad. Hoy en da la mujer se somete al escrutinio del mdico, que es quien sabe si est embarazada, de cunto tiempo est, cundo parir, etc. Si la menstruacin es vivida como una enfermedad, no digamos cmo ser vivido un aborto, que viene a ser una menstruacin fuerte, sobre todo si ocurre en las primeras semanas. Hay que raspar, legrar, devolver el cuerpo femenino a su estado ms limpio, aquel que tena en el tiempo en el que todava era una nia, sin ovulacin, sin ciclos, sin tejido endometrial, sin capacidad de concebir. Muerte. La que sacamos fuera de las ciudades y de nuestras vidas. Los ritos funerarios apenas quedan hoy reducidos a una misa, que la mayora de los familiares jvenes (y no tan jvenes) pasan en el bar de enfrente (lo que no deja de ser en s otro ritual). Atrs quedaron los velatorios de cuerpo presente en los que participaban todos los familiares, mayores y pequeos, los vecinos, amigos, conocidos del difunto Quien ha tenido la oportunidad de vivir uno en sus vacaciones en el pueblo, cuando era nio, guarda el recuerdo de la muerte como algo benigno, natural, sin artificios. Hoy en da la muerte es lo que vemos en el telediario, en las pelculas y en los videojuegos. Tan cotidiana y tan desconocida a la vez.

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Dolor. En la era de los avances mdicos, que son maravillosos y salvan muchas vidas humanas, cometemos el error, una vez ms, de tratar procesos naturales del cuerpo (menstruacin, embarazo, parto, puerperio, menopausia, todos ellos ligados al ciclo psicosexual emocional de la mujer) como enfermedades, y sus sntomas como molestias a erradicar. La gran mayora de la poblacin (incluidos los profesionales de la salud) desconoce la verdadera idiosincrasia de los procesos fsicos femeninos. Asimismo, se ignoran los aspectos no fsicos de los mismos: el mundo psicoemocional y el dolor que aparece cuando las incongruencias psicoemocionales campan a sus anchas. Como psicoterapeuta, he podido comprobar en consulta la gran fuerza que tiene el trabajo teraputico para erradicar los sntomas dolorosos de la menstruacin. Si esto se hiciera popular, la industria farmacutica perdera mucho dinero del que nos dejamos cada mes en productos especficos para aliviar los dolores de regla. Otras veces el dolor no es ms que una parte del proceso, dolor del que se nos ensea sistemticamente a huir. Hemos olvidado que nuestro cuerpo es sabio, que tiene sus tiempos y sus modos de ayudarnos a conectar con nuestros estratos subconscientes ms profundos. El dolor menstrual, de parto, es uno de ellos. Las mujeres primitivas saban conectar con los estados de trance27 en los que su cuerpo se suma en los diferentes momentos del ciclo psicoemocional-sexual. El dolor libera endorfinas, que son opiceos naturales que el cuerpo genera cuando se somete a un esfuerzo fsico. Est bien visto experimentar con alucin-

Miranda Gray, Luna roja: los dones del ciclo menstrual, Gaia, Madrid, 2005 (5 ed., 1 ed. 1995).

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genos, fumar marihuana, correr extenuantes maratones o batir marcas imposibles en las diferentes modalidades deportivas; pero sigue estando mal vista una mujer que llora de dolor mientras su hijo deja sus entraas entre lgrimas de sangre. Es poco higinico. Sexo. Estamos en la era de la revolucin sexual, si por revolucin sexual se entiende el acceso fcil a la pornografa. En revistas para treceaeras se exhiben relatos erticos que ya quisieran las revistas clasificadas X para adultos. No hay pelcula que no incluya su escena de cama; cuerpos sudorosos y desinhibidos se muestran en las pelculas en cuyos intermedios la ltima campaa para prevenir embarazos no deseados grita su eslogan machacn, al que no hace caso casi nadie. Mientras, sigue aumentando el nmero de abortos voluntarios, como si de un moderno anticonceptivo se tratase. Mucho debe evolucionar una sociedad que obliga a una nia de 13 aos que se qued embarazada tras acostarse con su novio a abortar para que no sufra un trauma, como si concebir, gestar, parir, amamantar, criar fuera una aberracin. Y abortar a un hijo en el seno no es en s un hecho traumtico? Eliminar de cuajo la sexualidad de una nia en el apogeo de su expresin no es traumtico? O es que nadie le explic a esa nia qu riesgos fsicos, psquicos y espirituales conlleva abortar a un hijo en el seno? Pues s, sta es la gran paradoja de nuestro tiempo. Se apuesta por la mujer desinhibida sexualmente, pero la desinhibicin sexual se reduce a la relacin ntima entre hombre y mujer. Una mujer que apuesta al cien por cien por vivir su sexualidad es, primero, temida y, luego, rechazada, como las brujas de siglos anteriores. Como la mujer que es invitada en un museo cualquiera a guardarse la teta que amamanta a su hijo.

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Los doctores Lebrero y Olza hablan en su libro Nacer por cesrea de la herida de la feminidad, y cito textualmente: El parto es mucho ms que la llegada al mundo de un hijo. Es tambin un momento crucial en la feminidad de muchas mujeres. Casi siempre se olvida algo fundamental respecto al parto: que es un momento singular, nico de nuestra vida sexual. En realidad, buena parte del malestar de muchas madres con su cesrea viene de ah, porque intuyen que ha faltado algo. En lo ms profundo de su ser se sienten robadas, heridas. Una cesrea es otro tipo de embarazo abortado (a mi personal y discutible modo de ver), esta vez con el resultado de que la operacin se realiza para salvar la vida del beb y en ocasiones tambin la de la madre. En la mayora de los casos, el resultado es una mam agotada y pendiente de superar una operacin de ciruga mayor, con un beb hermoso que la reclama. Sin embargo, debido al corte que se le da al embarazo (y no me refiero al corte fsico del bistur), la sensacin que le queda a una madre consciente de su cuerpo, de sus procesos y de su sexualidad es que algo no ha sido acabado. Ha quedado pendiente un trnsito que realizar, un trabajo pendiente en la tarea de cruzar a la otra orilla del ro de la vida. Pero ste sera otro tema a tratar en otro libro. Lo que quera hacer ver es otra cosa: igual que una mujer sana se enfrenta a una innecesrea28 a la hora de parir, la misma mujer puede llegar a tener que enfrentarse a un ilegrado29 en caso de que su embarazo no llegue a trmino y tenga que parir a
Innecesrea: trmino que se acu en el foro Apoyo Cesreas a las cesreas realizadas sin ser realmente necesarias. 29 Ilegrado: trmino acuado en el foro Superando un Aborto para designar los legrados realizados por sistema sin necesidad real.
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su hijo muerto. La mujer que sufre un aborto se ve en la mayora de los casos en los hospitales de este pas privada de vivir un momento singular, nico en su vida sexual: el parto, la despedida de su hijo muerto en su seno. Queda mucho para que las mujeres seamos conscientes del robo a nuestra integridad que supone evitarnos por las razones que sean, por muy buenas intenciones que se tengan, parir de forma natural a nuestros hijos, ya sean vivos o muertos. No reclamamos volver a las cavernas ni parir sin asistencia alguna. Pretendemos, en pleno siglo xxi en el que estamos, reclamar nuestro estatus de mujeres sabias, recuperar la sabidura ancestral que corre por nuestra memoria celular. Igual que al beb en el vientre nadie le dice cmo ha de crecer y formarse, sera maravilloso recuperar el instinto con el que a travs de miles de aos de historia de la humanidad nos hemos reproducido con total xito. La era de la medicina moderna, con sus mtodos paternalistas de salvarnos la vida, de los problemas iatrognicos que ellos mismos crean, no es ms que un pequeo lapso en la historia total de los seres vivos. El parto de un hijo muerto en el seno es un momento singular y nico en la vida sexual de una mujer. S que es una afirmacin atrevida, que va en contra de lo que comnmente se piensa hoy en da. Pero me atrevo a afirmar tambin que mientras el pensamiento general de la sociedad (y el pensamiento de las mujeres, en particular) no cambie seguiremos siendo esclavas en nuestra propia casa, en nuestro propio cuerpo. El da en que seamos capaces de integrar en la luz y de celebrar la parte ms oscura de nuestra femineidad, como son las prdidas gestacionales, seremos ms grandes, ms libres, ms completas. Recuperaremos el poder perdido que, como muje-

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res, tuvimos un da, y nadie tendr que llorar en silencio la prdida de su hijo del alma. Durante mucho tiempo no se pudo hablar de ello. Todas las palabras estuvieron escondidas en un oscuro bal bajo siete llaves. Un da, de puro viejo se hizo una pequea brecha en un lateral. Por all se col una pequea palabra (luz). Detrs sali otra y luego otra, y otra, y ya no se pudo parar. Sali un torrente de palabras cantarinas y pronto fueron un ro y un mar. Un mar inmenso que lleg a todas las costas. Saltaron a tierra y se colaron en el corazn de tantas personas sedientas de hablar, de contar su tristeza, de conjurar su dolor. Poner palabras a lo que nos ocurre es una poderosa medicina. Ya nadie se sinti mal por no poder hablar de lo perdido.
Lo sagrado, sangrar, llorar, soltar lo perdido, festejar lo ganado. Descubrir lo aprendido, echar a volar los pjaros que en el aire viven. Abrir la jaula de la tristeza al corazn enladrillado. Lo sangrado, lo sagrado, llama a la Madre Tierra, se acoge a su seno, donde encuentran sustento amable todos los seres.

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El sol despunta, guarda tus lgrimas para la prxima siembra. Lo sangrado, lo sagrado, lo sanado, lo llorado, lo aprendido.

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iii INTERVENCIN PSICOLGICA Y APOYO EMOCIONAL EN FALLECIMIENTO DE BEBS INTRAUTERINOS Y EXTRAUTERINOS Rosa Jov

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La ciencia moderna an no ha producido un medicamento tranquilizador tan eficaz como son unas pocas palabras bondadosas. SIGMUND FREUD

introduccin: un hijo es un hijo

En una de las ltimas intervenciones en emergencias que hice hubo diversos fallecidos, entre ellos un hombre de unos 40 aos y un chico de 12. Cuando los grupos de intervencin se planteaban dar la mala noticia, not que haba un sentimiento general de que iba a ser ms fcil drsela a la madre del adulto que a la del menor. Por qu? pregunt. Porque es un nio y lo sentir ms me respondieron. Les expliqu que una madre es una madre y que, seguramente, lo sentiran las dos por igual. Tristemente, la respuesta de las dos mujeres ante la noticia me dio la razn. Algo parecido nos pasa cuando hay que dar la noticia del fallecimiento de un pequeo a sus padres: si ste no ha nacido pensamos que el dolor ser menor que si ya lo hemos tenido con nosotros, y la verdad es que no depende

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slo de eso, sino de la vinculacin, de lo que cada madre1 (o pareja) establece con su hijo; y hay padres que esos lazos los establecen muy pronto y padres que, desgraciadamente, no los establecern nunca. Muchas madres reproducen en los foros frases duras de consuelo que les han dicho, del tipo no te preocupes, si an no estaba formado, como si el dolor dependiera de eso! Robert A. Neimeyer en su libro Aprender de la prdida cita el siguiente testimonio:2
Mi esposa y yo tuvimos un hijo que muri hace 40 aos, cuando slo tena 3. La muerte de Mary, nuestra hija mayor, a los 52 aos, el ao pasado, est siendo igual de difcil para nosotros o incluso ms. No importa la edad que tiene un hijo cuando muere no deja de parecer un terrible error que tus hijos mueran antes que t. Jack (71 aos)

Para la mayora de los padres, un hijo es un hijo, tenga la edad que tenga y sea como sea. No perdamos de vista esta idea en nuestras actuaciones!
Notarn que, aunque normalmente hablo de padres en este captulo, s que es cierto que me inclino ms por usar la palabra madre, ya que un nio siempre nace de una madre, y es de los pocos casos en que puedo utilizar mayoritariamente esta palabra. La muerte prenatal, perinatal y posnatal (tema central de este libro) nos lleva a escribir bsicamente sobre una mujer embarazada o que acaba de alumbrar, tenga pareja o no la tenga, tenga familia o no. Y aunque es importante acompaar el dolor en cada uno de los miembros de la familia, la madre siempre va a ser el eje central. Discriminacin positiva? Permtanmela, por favor. 2 Robert A. Neimeyer, Aprender de la prdida, una gua para afrontar el duelo, Paids, Barcelona, 2002, p. 39.
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cmo dar una mala noticia

La muerte no nos roba a los seres amados. Al contrario, nos los guarda y nos los inmortaliza en el recuerdo. F. MAURIAC

En principio, los pasos a seguir son: 1. Que los padres estn informados cuanto antes de lo que sucede Cuando algo no marcha bien, los padres tienen un sexto sentido que lo detecta. Retrasar esa informacin (que se va a producir tarde o temprano) es alargar una agona de forma innecesaria. Muchos profesionales de la salud piensan que la ignorancia retrasa el sufrimiento, pero en estos casos tan slo lo intensifica: los padres suelen explicar que ya notaban alguna cosa antes y que ese estar sin saber es el peor de los dolores. La incertidumbre incrementa el miedo, el estrs y la respuesta de alarma, precursores todos ellos del sndrome de estrs postraumtico. Puede que a veces sean los padres los primeros en enterarse de la noticia, sobre todo si se trata de un aborto espontneo, pero, aun en ese caso, las actuaciones de las personas cercanas y de los profesionales de la salud va ser la de procurar que en todo momento se encuentren informados. La incertidumbre, se d en el momento que se d, siempre es precursora de duelos complicados. Lo mismo rige para los familiares ms prximos y personas cercanas, aunque son los padres quienes deben decidir quin se entera y cmo.

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2. Buscar la persona ideal Me explicaban que en un rea de urgencias las malas noticias las sola dar una auxiliar de clnica que se haba preparado en estos temas y lo haca muy bien. Pero se dieron cuenta de que los pacientes se sentan defraudados de que no fuera el mdico que haba llevado el caso el que les explicara lo que estaba sucediendo. La respuesta les lleg del rea de cuidados intensivos: ellos ya se haban dado cuenta de que era mejor que el mdico encargado del paciente les comunicara el estado de la situacin. Eso nos lleva a plantearnos quin es la persona ideal: si la que mejor lo hace o la que la persona espera. Y la respuesta es: las dos. Es decir, se debe buscar a la persona ms adecuada (en el mbito de la salud se espera que sea el facultativo al mando y en el mbito familiar, la persona ms prxima), y debe ser preparada para que la d adecuadamente. Vamos a ver los ejemplos ms frecuentes para tener una idea ms clara. Si a un nio se le debe comunicar que ha perdido un hermanito, no vamos a buscar al profesional, ni al mejor psiclogo para que le d la mala noticia: son sus padres, debidamente preparados, quienes se lo van a comunicar. Si es un abuelo que ha perdido a un nieto, cualquiera de sus hijos (aunque no sean los propios padres del nio) puede darle la mala noticia, si sabe cmo hacerlo. Si unos padres pierden a su beb, ser el mdico que ha llevado el caso la persona ms adecuada.

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3. Buscar un lugar que en la medida de lo posible sea tranquilo, ntimo y cree confianza Creo que a estas alturas a nadie se le ocurrir dar una mala noticia en medio de un pasillo abarrotado de gente. Hay que mimar un poco este aspecto para que las personas que reciban la noticia puedan aceptarla lejos de miradas indiscretas y con la intimidad que un momento as requiere. No obstante, no vamos a retrasar la comunicacin de una mala noticia porque el lugar elegido est muy lejos. Se acuerdan de cuando ramos pequeos y alguien era llamado al despacho del director del colegio? Ese trayecto se haca eterno! Imagnense cmo se sentirn unos padres a los que se les dice: Acompenme al despacho del doctor tal, que tiene que hablarles. Si el despacho est a escasos metros del lugar y es un lugar mucho mejor que la habitacin en donde se encontraban los padres, es correcto. Pero si se sita en el extremo opuesto del hospital, ser preferible que el doctor se desplace a la habitacin de los padres, porque la angustia de ese trayecto va a ser perjudicial. 4. El discurso ha de ser breve, adaptado al nivel de quien lo recibe y explicando toda la verdad soportable para la ocasin Una frase corta, sincera, que recoja lo sucedido sin entrar en valoraciones personales, ni depositando la culpa en nadie, suele ser la mejor manera. As pues, un lo sentimos, su beb ha fallecido siempre ser mejor que como estaba mal formado, no ha aguantado y se ha muerto. Esta segunda frase contiene una valoracin

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personal (se ha muerto porque estaba mal formado), cuando an no se sabe la realidad de la prdida, y los padres perdern la confianza cuando les den otro diagnstico (si se lo dan!). Tampoco es afortunada porque echa la culpa de la muerte al beb (no ha aguantado y se ha muerto), como si el beb pudiera decidir si aguantaba o no. Por lo tanto, recuerden: una frase corta, sin valoraciones ni culpas, que contenga la realidad de lo ocurrido. Una mencin especial merece el resto de familiares prximos, a quienes a veces les escondemos la verdad amparndonos en la edad (los nios no se enteran) o en la salud (la abuela no va a poder aguantar la noticia), etctera. En primer lugar, si los padres ya haban comunicado la noticia del embarazo o del nacimiento, es cuestin de tiempo que la abuela o el hermanito se enteren de que all no llega nadie. En el caso de los adultos (familiares, amigos) podemos imaginar lo que ha sucedido y muchos se sentirn defraudados por la falta de confianza. Pero es mucho ms terrible en el caso de los nios, que, no sabiendo exactamente qu ha pasado (muchos no saben que un beb puede fallecer), ponen a funcionar su imaginacin. Esa imaginacin infantil puede convertir el fallecimiento de un hermano en un se han deshecho de l. El miedo que el nio puede desarrollar ante sus padres no tiene precio. En segundo lugar, puede que la pareja no hubiera comunicado la noticia de un embarazo y por eso deciden no comunicar la de la prdida. Estn en su derecho y eso debe respetarse. Pero no estara de ms que se les

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pudiera hacer reflexionar sobre la conveniencia de hacerlo: puede que no sepan lo que ha pasado, pero el estado de nimo de los padres no pasar desapercibido a los amigos, a los abuelos y a los nios de la casa. Lo que no se sabe se supone o se inventa, por eso es mejor desvelar lo sucedido antes de que el rumor sea peor. Todo el mundo est preparado para or la verdad? A veces se pueden separar la realidad y la verdad. La realidad es lo que realmente va a notar aquella persona (un nio va a echar en falta a su hermanito), aunque la verdad de todo lo que ha ocurrido (operacin, insuficiencia cardiaca, etc.) no haga falta explicarla. Las personas necesitamos enfrentarnos a la realidad sin tener que suponer nada, aunque cada persona decide hasta dnde quiere saber. Las personas que damos malas noticias debemos averiguar hasta qu punto el sujeto quiere conocer toda la verdad. Creemos interesante exponer la reflexin del doctor Marc Antoni Broggi, cirujano del Hospital Trias i Pujol de Badalona. ste ha hallado una frmula magistral para reflexionar sobre el tema de la verdad que deben contener las malas noticias, se den en el mbito en que se den: hay que sustituir las mentiras piadosas por las formas piadosas de comunicacin de la verdad. En este sentido, nos atrevemos a decir que nunca debemos callar o mentir, puesto que la realidad es la que es y debemos comunicarla. A partir de ah, hay formas ms piadosas de enfrentarse a esa realidad, y verdades que el sujeto no desea escuchar. La dificultad radica en discernir en la lnea tan fina que separa el derecho que todo el mundo tiene a saber y el derecho que todo el

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mundo tiene a saber slo lo que quiere. Ante la duda, mejor ser sinceros que mentir. 5. Posibilitar las reacciones emocionales y acogerlas Una vez comunicada la mala noticia, las personas que la han recibido van a tener reacciones emocionales negativas. Es normal, pues no deja de ser una mala noticia. Qu pensaba? Por muy bien que se sepa dar una mala noticia, no deja de ser mala. El objetivo de dar una mala noticia no es que la persona se lo tome a risa, sino que no sufra innecesariamente, se sienta lo mejor posible en todo momento y elabore su duelo lo mejor que se pueda, desde los primeros instantes. En un primer momento consideramos todas las reacciones como normales, tanto si van desde el desbordamiento emocional ms llamativo (llanto incontrolado, gritos, gran actividad fsica, etc.), como si la persona queda en un estado de ausencia emocional (lentitud de movimientos, mirada perdida, embotamiento emocional, etc.). Aunque parezcan alarmantes, son respuestas normales ante una situacin anormal. El nico problema es que el dolor de los dems nos afecta mucho y, por eso, ante una persona que sufre intentamos hacerla callar mediante frmacos o consejos del tipo no llores. A menudo lo hacemos para sentirnos bien nosotros, puesto que nos molesta la impotencia que sentimos al no poder parar ese dolor: si los profesionales y familiares supieran la gran labor que hacen cuando permiten ese desahogo emocional y lo acompaan, no intentaran actuar de otro modo (a menudo ms nocivo) y se sentiran tiles y valiosos.

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Hemos de posibilitar y saber responder a esas muestras de dolor: si no sabe cmo hacerlo, en el apartado Las primeras reacciones damos unas orientaciones. 6. Responder a todas las dudas que puedan surgir Despus de la reaccin emocional es posible que la persona que haya sufrido la prdida quiera saber ms de lo ocurrido, puesto que en el apartado 4, cmo dar una mala noticia (cmo ha de ser el discurso), aconsejbamos en un primer momento dar un discurso breve, y eso a veces no basta. La persona encargada de dar la mala noticia debe tener la mayor informacin posible, puesto que sus respuestas tranquilizarn a los padres y en cambio sus dudas y lagunas van a provocar malestar e inseguridad. Por eso, si algo no se sabe vale ms confesarlo y prometer que se va a intentar subsanar o que se buscar la informacin y se transmitir en breve, ms que intentar dar falsas explicaciones. Si en el apartado 4, sobre cmo ha de ser el discurso, explicbamos que ste haba de ser breve, sin culpabilizar a nadie y con toda la verdad soportable para la ocasin, ahora, ante la duda, rigen los mismos esquemas. La dos nicas salvedades son, en primer lugar, que ahora los que preguntan son los afectados que quieren respuestas, y, por lo tanto, no hemos de ser tan escuetos, sino slo lo suficiente para que todo quede explicado con claridad. Y en segundo lugar, si ellos preguntan es porque desean saber ms detalles. Por eso, aunque en apartados anteriores se haca especial hincapi en dar toda la verdad soportable para la ocasin, ahora pode-

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mos explicar ms detalles de esa realidad, puesto que as se nos pide. Hay dos preguntas que no tienen respuesta o cuya respuesta suele ser difcil: Por qu? y por qu a m?. Como normalmente no suele haber negligencia mdica (y si la hubiere, en los primeros momentos no se sabe), me inclino a explicar a los padres la constatacin de que los accidentes ocurren. Que hay hechos fortuitos con consecuencias no deseadas que ocurren en la vida: desastres naturales, muertes prematuras, accidentes de circulacin Nadie los programa, nadie los desea, pero ocurren y nadie est exento de ello. Lo que les ha pasado es terrible, pero ocurre y hay nios que no llegan a sobrevivir a pesar de todo. El hecho de que les haya ocurrido a ellos tan slo es la constatacin palpable de que cualquiera puede ser vctima de un hecho as. En el caso de que los padres hayan sido vctimas ms de una vez de tales hechos (hay madres que han sufrido ms de un aborto espontneo), se puede variar el discurso anterior explicando que puede haber algn problema mdico que influya en ello, pero que el hecho de existir no quiere decir que sepamos cul es. Puede que la ciencia actual determine que una madre es perfectamente apta para gestar un hijo, pero, en cambio, se produzcan abortos de repeticin porque todava se desconozca el hecho que lo produce.3

Es por ello por lo que en muchos foros y webs sobre estos temas los padres piden que se realicen autopsias y pruebas a los bebs intra y extrauterinos fallecidos, para que la medicina pueda avanzar y evitar a otros padres pasar por lo mismo.

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7. Dar informacin de los hechos futuros para transmitir seguridad Hay una frase de Krishnamurti que dice as: El movimiento de la certidumbre a la incertidumbre es lo que yo llamo miedo. Y eso es lo que sienten muchas madres y padres cuando les han notificado el fallecimiento de un beb. Y ahora qu?, es la pregunta que surge en muchas mentes, porque ha habido un cambio, un momento de crisis, y las personas tendemos a buscar la respuesta que nos devuelva el equilibrio. Si las respuestas no se encuentran, las personas entramos en un estado de inseguridad que, conjuntamente con la mala noticia, provoca un estado de shock y de miedo. Nos encontramos desvalidos, con las facultades para pensar y razonar alteradas. Las preguntas qu voy a hacer? y qu va a pasar? golpean la mente sin encontrar respuestas. Es por ello que si los profesionales y los familiares podemos dar respuesta a estas preguntas, los padres dolientes van a conseguir un poco de tranquilidad en sus corazones. Si es el profesional el que ha dado la mala noticia, puede continuar con una explicacin del tipo: A partir de ahora usted est en las mejores manos, el doctor tal, que la llevar a partir de ahora, es un especialista en estos casos; pero hasta entonces continuar usted ingresada (o le daremos el alta y seguiremos en contacto). A partir de la semana que viene (o el da que se crea oportuno) la volveremos a visitar para comentar el resultado de las pruebas y planificar el futuro conjuntamente. Si el que habla es un familiar o amigo, puede dar una explicacin con dos ideas bsicas: estamos para lo que

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haga falta y nos podemos ocupar de todo lo que queris. Lo ms importante es que las madres y padres que sufren la prdida de un hijo sepan que tienen gente a su alrededor que va a cuidarles y en quienes pueden delegar. Mucha gente me cuenta cmo agradecen en estos momentos que los familiares se preocupen de la casa mientras no estn, de otros hijos (si los hubiere) o de la burocracia que hay que hacer en estos casos (papeleo, esquelas, entierro, etctera). Se debe respetar en todo momento la decisin de los padres: hay padres que quieren ser ayudados y otros que prefieren tomar parte activa en el proceso. Nuestra labor es tranquilizar a los padres mediante la informacin de lo que va a suceder y el ofrecimiento de nuestra ayuda, no suplirlos. 8. Posibilitar una adecuada toma de decisiones Cuando se da una mala noticia normalmente no llegamos hasta aqu: la comunicamos, esperamos la reaccin emocional y, en el mejor de los casos, respondemos a sus preguntas. Pero los padres se encuentran inmersos en una tormenta en la que se presentan muchas posibilidades y deben tomar decisiones. Es importante, pues, acompaar tambin este momento. Siempre que fallece alguien hay una serie de determinaciones que tomar, puesto que los entierros exigen diferentes elecciones y los abortos tambin, aunque no se haya planificado un entierro. Estas decisiones, que en la mayor parte de los fallecimientos por muerte natural tienen que ser rpidas (los funerales se suelen realizar a los pocos das), en los

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casos de las prdidas de bebs intra y extrauterinos pueden esperar un poco ms, ya que suele haber autopsias y pruebas mdicas de por medio que retrasan ese proceso. Por eso vamos a pedir a los padres que tomen esas decisiones, una vez pasado el estupor y el shock inicial. No pasa nada por realizar la autopsia unas horas ms tarde, no pasa nada por provocar el nacimiento unas horas ms tarde (si el nio fallecido permanece en la barriga de su mam), y lo mismo pasa con los legrados (siempre y cuando sean apropiados, porque en la mayora de casos no son necesarios). A veces los profesionales de la salud someten a los padres a una toma de decisiones para la que no estn preparados y acaban diciendo que s a todo aquello que se les propone, puesto que pensar les supone un esfuerzo que no son capaces de hacer. Seguramente acabarn teniendo el proceso que haya elegido la encargada de rellenar el formulario, en lugar del suyo propio. Demos tiempo para que puedan tomar sus decisiones: informemos de todas las posibilidades y dejemos un tiempo prudencial para que decidan. Es muy difcil que haya que tomar una decisin rpida cuando hay un beb ya fallecido. Esa calma serenar a los padres y posibilitar una toma de decisiones ms acorde con sus ideas.

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resumen cmo dar una mala noticia

Que los padres estn informados cuanto antes de lo que sucede. Buscar la persona ideal. Buscar un lugar que en la medida de lo posible sea tranquilo, ntimo y cree confianza. El discurso ha de ser breve. Adaptado al nivel del que lo recibe y con toda la verdad soportable para la ocasin. Posibilitar las reacciones emocionales y acogerlas. Responder a todas las dudas que puedan surgir. Dar informacin de los hechos futuros para transmitir seguridad. Posibilitar una adecuada toma de decisiones.

cmo se recibe una mala noticia

En ninguna otra situacin como en el duelo, el dolor producido es TOTAL: es un dolor biolgico (duele el cuerpo), psicolgico (duele la personalidad), social (duele la sociedad y su forma de ser), familiar (nos duele el dolor de otros) y espiritual (duele el alma). En la prdida de un ser querido duele el pasado, el presente y especialmente el futuro. Toda la vida, en su conjunto, duele. J. MONTOYA CARRASQUILLA

Cuando un fallecimiento cercano provoca un dolor tan total como el que se resume en la frase anterior, cualquier

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reaccin va a ser considerada en principio normal, puesto que lo anormal es la situacin que la produce. Los psiclogos solemos decir: son reacciones normales ante una situacin anormal. Pero la diferencia entre cualquier otro tipo de duelo y los duelos traumticos es ese carcter inesperado e injusto, que deja afectada nuestra vida, destruyendo y desorganizando nuestro mundo personal. Por mucho amor que sintamos hacia nuestros abuelos, su muerte natural no tiene ese valor de traumtica, por ser ms o menos esperada y porque no destruye ni desorganiza nuestro mundo; en cambio, la muerte de un beb posee estas connotaciones. En cuanto a la justicia de una muerte, tenemos una frase muy utilizada cuando muere una persona mayor: es ley de vida. En una muerte infantil nunca podremos entender que es ley de vida.

Las primeras reacciones El nivel de dolor que se puede expresar y que es considerado normal es una convencin cultural. Hay culturas en donde lo normal son grandes muestras de emocin, 4 en cambio hay lugares en donde las muestras normales son muy sutiles. Eso debe tenerse en cuenta en cualquier proceso de duelo.

En nuestro pas antiguamente se contrataban lloronas y plaideras para llorar en un entierro, y hay culturas en donde el dolor se expresa fsicamente, golpendose el pecho u otras partes del cuerpo.

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Sea cual sea el nivel de dolor considerado normal en nuestra comunidad, si los padres lo presentan, simplemente lo acompaaremos en un primer momento, puesto que hemos de permitir ese desahogo emocional. A partir de aqu puede haber dos reacciones que nos llamen la atencin: 1. El embotamiento emocional: ausencia de emociones, incluso de actividad fsica. La persona queda sumida en un estado de aletargamiento. 2. El desbordamiento emocional: gran emotividad y activacin fsica. Qu hacer? Si la persona a la que acabamos de dar una mala noticia queda en estado de embotamiento emocional, podemos formularle algunas preguntas para saber que nos ha entendido y posibilitar que empiece a hablar de lo que ha ocurrido. Preguntas como nos han entendido?, necesitan alguna cosa? o quieren algo ms? pueden servir para que conecten con la realidad y empiecen a hablar. Sea lo que sea, lo importante es que puedan hablar del hecho, expresar las emociones y aceptar lo que ha sucedido: el hecho de no responder suele ser un precursor de la disociacin, y deberamos prevenir este factor que tantos problemas conlleva a posteriori en la superacin del duelo. Por eso, una de las tareas de los profesionales es la de facilitar que los afectados expresen sus emociones. Si la persona se desborda emocionalmente, podemos arroparla fsicamente: el abrazo puede ser ms fuerte y sostenido dependiendo del grado de confianza. Tambin es bueno intentar que hable y verbalice lo que siente. Como esto ltimo sue-

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le ser difcil en personas que estn muy desbordadas, puede conseguirse a base de preguntas que les hagan pensar. Cmo hacerlo? Pondr un ejemplo:
Hace un par de aos un beb muri por sndrome de muerte sbita en mi ciudad y estuvimos dando apoyo a la familia. Uno de los familiares, en un momento dado, se desbord emocionalmente, llorando y caminando confuso de un lado a otro de la sala. No atenda a nada ni a nadie. En un primer momento nos acercamos y, abrazndole, dejamos que se expresara libremente (a pesar de lo llamativo siempre es mejor alguien que exprese que alguien que calla). Puesto que el resto de familiares empezaban a alarmarse y el propio sujeto comenzaba a alterar su respiracin, cremos adecuado intentar calmar aquel estado tan llamativo. As que, mantenindolo un poco apartado del grupo (el espacio no permita otra cosa) le pedimos que nos explicara quin era quin en la sala, puesto que eso nos iba a dar una informacin valiossima para dirigirnos a cada uno por su nombre y saber el grado de parentesco con el menor (datos que ya poseamos). Tuvimos que repetir la peticin un par de veces para que nos entendiera y se diera cuenta de su importancia, y haciendo un esfuerzo se contuvo y dijo: Est bien, lo intentar, y empez a hablar, llorando, pero de una forma ms controlada. Cuando ya llevaba un rato, le explicamos que era suficiente y continuamos con el apoyo emocional, puesto que era ms fcil establecer comunicacin con la persona en aquel estado.

Cmo se obr el milagro? La neurologa ha demostrado que los sentimientos dependen del sistema lmbico y el razo-

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namiento y la memoria a largo plazo del crtex cerebral. Ambas partes del cerebro tienen una curiosa propiedad: si se altera una, cuesta ms que funcione la otra. Por eso, cuando tenemos una experiencia traumtica (sistema lmbico) nos cuesta pensar con claridad y razonar (crtex); de este modo cuando le pedimos a una persona en un estado emocional importante (sistema lmbico) que piense en algo (que conecte con su crtex) le costar, pero si cree que eso es de vital importancia, se esforzar, para lo cual intentar calmarse, es decir, desconectar de ese sistema lmbico para conectarse con su crtex. Tambin es sabido que despus de un periodo de gran desbordamiento emocional se produce un periodo de calma. Nadie llora las veinticuatro horas del da, por muy dolorosa que sea la prdida. La causa es que cuando estamos en estado de alarma hay una serie de neurotransmisores que suben hasta niveles txicos (como, por ejemplo, el cortisol), y como eso es daino para nuestro cerebro, al cabo de un tiempo la mente da la orden de secretar otros neurotransmisores que contrarresten a los primeros (serotonina, entre otros) que ayudan a apaciguarnos. Por lo tanto, ante un caso con desbordamiento emocional, slo es cuestin de tiempo que el sujeto baje a niveles menos expansivos, en donde sean posibles el dialogo y la intervencin. Dar tiempo a la persona doliente suele ser un buen recurso. Siempre que se observe que con estos consejos los padres no consiguen expresar sus emociones o se desbocan sin control, se debe valorar la necesidad de buscar ayuda especializada.

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Las etapas del duelo

La muerte termina con la vida de aquellos a quienes amamos, pero no le pone un punto final a nuestro amor por ellos (...). Mantenemos intacta nuestra capacidad de amar y de sentir el amor de aquellos que han muerto. Cuando nos damos cuenta de estas cosas, podemos empezar a dejar ir lo que hemos perdido (su presencia) y empezar a atesorar lo que an tenemos de ellos. THOMAS ATTIG, Anticipatory Mourning and the Transition to Loving in Absence.

Muchas son las clasificaciones para las etapas del duelo. Las hay que las dividen segn las emociones expresadas, y van de 3 a 7 emociones, segn autores. Nosotros citamos las 4 ms representativas: negacin o incredulidad, culpabilizacin, desolacin y aceptacin. Otros clasifican el duelo segn el tiempo que tarda en resolverse (estado agudo, crnico). Para estos casos preferimos las que estn basadas en Engel y Silverman, en las que se habla de fases, sin hablar en concreto de tiempo por el que hay que pasar en cada fase, ya que eso depende de cada persona y del tipo de prdida. Tampoco hay una enumeracin de emociones, porque no todo el mundo pasa por las mismas fases, ni en el mismo orden. Estas etapas son: 1. Etapa inmediata, de impacto o shock: se produce tras el estrs inicial de la muerte, que dura de pocas horas a una semana despus del deceso. Puede cursar tanto con embotamiento, no siendo consciente de lo sucedido y mostrando una conducta semiautomtica, como con liberacin emocional intensa, con llantos, suspiros,

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espasmos larngeos por el llanto. Las emociones ms evidentes son la sensacin de irrealidad, negacin o incredulidad, en un primer momento, pasando a una fase de expresin emocional (ms o menos intensa), siendo tambin muy frecuentes los ataques de furia (contra los que pensamos que no hicieron lo posible) y de culpa (contra uno mismo por no haber hecho). Recordemos que todo puede ser normal en esos primeros momentos. La forma en que se comunique la noticia, junto con la presencia y acompaamiento de personas queridas y los rituales de despedida (vase ms adelante) reducen mucho las alteraciones en esta fase. 2. Etapa intermedia, de repliegue o depresiva de anhelo: aparece generalmente varias semanas despus de la prdida y se prolonga por semanas o meses. Los padres se encuentran solos frente a la prdida, los rituales de despedida han terminado y la sociedad nos exige que volvamos al trabajo como si nada hubiera pasado. Caracterizada por sentimientos intensos de anhelo por lo que se ha perdido y de gran ansiedad. Se inician sntomas depresivos, anorexia, bajada de peso, disminucin de la capacidad de concentracin y memoria, tristeza y anhedonia (dificultades para experimentar placer, para divertirse, para tener relaciones sexuales), seguidos de episodios de protesta-irritacin y aislamiento. Los sntomas son los propios de un trastorno adaptativo (depresin reactiva). Es importante la presencia de personas que sepan escuchar a los padres, cuando estos quieran hablar, puesto

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que a veces el mensaje es el contrario (mejor no hablemos de este tema). 3. Etapa tarda, de recuperacin o reorganizacin: se aprende a aceptar la prdida y el hecho de que la persona amada ya se fue. Se produce al cabo de un periodo que va de 6 meses a un ao, como mnimo. Se retorna al nivel de funcionamiento previo. Disminuyen los sntomas mentales y somticos. Frecuentemente, esta etapa coincide con el primer aniversario del deceso, producindose en este periodo una intensificacin emocional en la lnea de la nostalgia, tristeza, llanto, recuerdo doloroso, etc., que duran unos das y que finalmente marcan el final del duelo. Establecer unas fases en el proceso del duelo est bien para observar su evolucin, pero no para victimizar ms a la madre o el padre que no sigue exactamente esos tiempos. Cada persona tiene unas circunstancias que hacen que ese duelo siga unos caminos diferentes. Veamos alguno de esos casos en el apartado siguiente.

Cronologa del duelo (cuando el duelo no sigue las etapas) Mucha gente cree que el duelo deber estar resuelto al ao de la muerte. Para unos puede ser normal, pero para otros la recuperacin tras la prdida tarda ms tiempo, de tres a cuatro aos o ms. La cantidad de tiempo depende de muchas variables que interfieren y crean distintos patrones: afliccin anticipada, crisis concurrentes, mltiples obligaciones, disponibi-

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lidad de apoyo social, caractersticas del deceso, situacin socioeconmica, estrategias de afrontamiento y religiosidad, entre otros. Los momentos ms difciles del proceso se registran durante el primer y segundo ao.5
Mis amigos esperaban que hubiera superado la prdida de mi hijo en una semana, dos como mucho, y un mes ya era un poco excesivo. Muchos me preguntaban: An no lo has superado?. Jim (32 aos)6

Puede que, al principio, unos padres se encuentren elaborando un duelo normal, un duelo que a ojos de los dems pueda parecer modlico, pero llega un da en que los nimos vuelven a verse decados. La idea que flota entonces es que han vuelto atrs, es decir, que los que les rodean se imaginan el proceso como una carrera en donde se punta mal el hecho de no llevar la velocidad marcada o apartarse del camino establecido. Hay mltiples factores que influyen en eso (y que intentaremos enunciar brevemente en el siguiente apartado), pero en este momento vamos a citar dos que suelen ocurrir casi siempre: 1. El ao de las primeras veces El trmino el ao de las primeras veces es un concepto que saqu de un ejemplo del libro de Neimeyer anteriormente citado: Para m, el primer ao despus de la muerJ. Montoya Carrasquilla, Aspectos incipientes y apuntes de farmacologa en el duelo, en Leila Nomen (coord.), Tratando el proceso de duelo y de morir, Prmide, Madrid, 2008, captulo 4. 6 Citado en Robert A. Neimeyer, op. cit., p. 35.
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te de mi marido fue el ao de mis primeras veces: mis primeras vacaciones sin l, mis primeras navidades ().7 Al principio y, sobre todo, durante el primer ao, se producen una serie de circunstancias (Navidades, aniversarios) que son especiales y llaman al recuerdo de las personas que deberan estar pero no se encuentra entre nosotros. Es, por lo tanto, normal que al menos durante ese ao las personas experimenten unos sentimientos de tristeza ms agudos, y que la gente puede pensar que son ms propios del pasado. Pero no es eso: simplemente notamos su falta ms que en otros das, porque esos das son verdaderamente especiales. Por lo tanto, eso se puede dar el primer ao y a lo largo de nuestra vida, porque siempre hay un primer momento en que echamos en falta a un ser querido. Mi abuela perdi a su hijo pequeo (Pauet) de una pulmona en los aos cuarenta. Yo no nac hasta unos veinte aos despus de ese suceso, pero mi abuela segua recordando el da de su aniversario y el da de su fallecimiento con especial cario.
Enrique muri hace veinte aos, con tan slo 2 semanas de vida, pero ha estado presente en muchos de los pasos de la familia, como cuando nos cambiamos de casa, cuando nuestro hijo mayor tuvo a su primer hijo y me di cuenta de que ese nio nunca conocera a su to. No creo que las lgrimas de esos momentos signifiquen que haya elaborado mal el duelo, sino que Enrique siempre formar parte de nuestra familia. Mara A.

Ibd., p. 37.

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El duelo parece que es algo que con el tiempo debe perder la intensidad, como los colores, pero siempre quedar un hermoso y suave color que lo recuerde. 2. El tiempo pasado no siempre es tiempo dedicado Como ya se ha dicho en muchas ocasiones, no es el paso del tiempo lo que cura, sino lo que uno hace durante ese tiempo. Hay un tiempo cronolgico que puedo medir con relojes y calendarios y que va pasando, y hay un tiempo que me ayuda porque yo me dedico a expresar mi dolor y a trabajar mi duelo. El tiempo que pasa no siempre es un tiempo dedicado a elaborar el duelo, y por eso no se puede medir si una persona supera o no un trauma por el tiempo que ha transcurrido. En una conferencia dada en Monzn hace un ao, explicaba que si entrramos en coma justo antes de saber la muerte de nuestra madre, al despertar al cabo de un ao nos afectara igual que un ao antes: ha pasado el tiempo, pero no le hemos dedicado tiempo a esa prdida.
Para m el verdadero duelo no empez hasta 6 meses despus de su muerte. Haba estado aturdida hasta ese momento, pero entonces me di cuenta: es Navidad y Eric no est aqu. Sally8

Se produce as un duelo desfasado, porque puede que hayan pasado tres aos desde el fallecimiento, pero apenas

Ibd., p. 37.

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hemos dejado que los padres lo expresen: se les ha pedido que callen, que vayan a trabajar como si nada, les hemos evitado para que no nos puedan expresar sus emociones y esperamos que el tiempo cure las heridas. Puede que el tiempo cronolgico sea de tres aos, pero el tiempo dedicado es muy inferior. El tiempo no cura las heridas, lo que cura es lo que podemos elaborar mientras el tiempo pasa. Por eso hay personas que siguen un calendario (como el que explicbamos en las etapas del duelo) y otras que no.

Factores que influyen en el proceso Los factores que influyen en la elaboracin del duelo son tan variados y numerosos que es imposible recopilarlos de forma extensa en estas pginas, pero intentaremos enunciar aquellos que sean ms frecuentes o aquellos ms especficos para los casos de muerte pre y posnatal.
IMPORTANTE
Hay que recordar que son factores a tener en cuenta para poder ayudar a las madres y padres en duelo, para entender su dolor y poder compartirlo. NO SON PARA VALORAR. Puede que una madre tenga muchos de esos factores y elabore su duelo de forma adecuada o con unas reacciones ms comedidas, y, en cambio, otra, con tan slo uno de estos factores en contra, puede presentar un duelo complicado o con gran desbordamiento emocional. El dolor es subjetivo, no se mide por factores, pero pueden ayudar a los profesionales, familiares y amigos para entender mejor algunos procesos.

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1. Experiencias de prdidas anteriores menos traumticas Si la primera experiencia de muerte que tiene una persona es la de un hijo dejar una huella ms profunda que si ha vivido otras muertes menos traumticas en la familia y sabe lo que su familia puede hacer en estos casos y lo que supone que una persona est de luto. La familiarizacin con el dolor de los otros nos ayuda a superar el nuestro. 2. Experiencias de prdidas anteriores similares Si una madre ha sufrido varios abortos espontneos o la muerte de ms de un hijo, eso puede provocar que las primeras reacciones sean ms duras. Por un lado, estara el dolor esperado ante un hecho de este calibre, pero, por otro, se le suma la anticipacin de saber lo que le viene encima, ms la indefensin por haber sufrido al menos dos veces el mismo tipo de trauma. 3. Edad gestacional Las prdidas tardas en el embarazo (o posparto inmediato) se asocian con reacciones de afliccin ms intensas que las prdidas prematuras. Lo mismo sucede comparando la muerte de bebs ms mayorcitos con prdidas prematuras. Pero, como repetamos al principio, un hijo es un hijo y a cada madre le duele el suyo, digan lo que digan las estadsticas. 4. Momento de la muerte Las muertes perinatales ms traumticas son las que se producen de forma inesperada, durante el trabajo de parto o poco despus del nacimiento. En los casos en

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que se pueda prever la prdida, aunque la pena sea la misma, la pareja tiene la posibilidad de prepararse emocionalmente para asumir la prdida final. Es el caso de bebs con graves enfermedades, en los que se puede preparar su muerte con tiempo. 5. Trato mdico-sanitario dispensado a la madre En nuestro pas hay varios movimientos para pedir una humanizacin en el parto.9 Lo mismo sucede en estos casos. Un parto es un acto muy fro y deshumanizado en algunas maternidades espaolas. Ser el parto de un beb muerto ms acogedor? Debera serlo. Actitudes como ingresar a la madre que ha sufrido un aborto en la planta de recin nacidos pueden dejar secuelas en la madre. 6. Sensibilidad del entorno Si la familia, los amigos y el centro mdico (si interviene) son sensibles a las necesidades emocionales de los padres, es el mejor predictor de un duelo no complicado. Lo que hacemos, lo que les decimos y cmo se lo decimos es muy importante. 7. Nacidos con malformaciones graves Las madres de neonatos malformados tienen con frecuencia una reaccin de angustia prolongada y sntomas de trastornos psiquitricos. A la pena de saber que su beb morir debido a las malformaciones (anencefalia,

Asociacin El Parto Es Nuestro, www.elpartoesnuestro.es

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por ejemplo) se puede unir la dificultad de establecer un vnculo con aquel beb debido a la malformacin. La muerte se presenta como una liberacin, pues era inevitable y pone punto final al sufrimiento contenido. La evolucin suele ser ms favorable. 8. Nacimiento mltiple A veces, en un parto gemelar muere uno de los bebs. Incluso puede suceder durante la gestacin. Los padres pueden sentirse ambivalentes: alegra ante el nacimiento y tristeza ante el fallecimiento. Ambos sentimientos son normales y debe explicarse a los padres que es bueno que dejen que fluyan los dos. 9. Las circunstancias que acompaan la muerte Puede que los padres pasen por un momento de crisis econmica, crisis entre la pareja, crisis laboral, familiar. Todo ello complicar el duelo. Recuerde: el dolor no se mide por la convergencia de ms factores en una misma madre. El dolor es subjetivo y cada madre y cada padre van a sufrir de diferente forma. Estos factores sirven para entender algunas reacciones y para poder ayudar mejor.

cmo acompaar a la familia en el trance

Nos duele el dolor de los otros y por eso intentamos que no lo expresen, pero ocultndolo no vamos a hacer que esa persona tenga menos dolor.

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Cuntas veces, en emergencias, ante una persona que expresaba su dolor he odo, por parte de los profesionales de la salud, quiere que le pinche algo?. Ese algo (normalmente, un tranquilizante) provoca ms problemas, puesto que el dolor no cede y cuando la persona vuelve a su estado natural siente el mismo dolor con el sentimiento de culpa de no haber podido estar al cien por cien. Imaginen por un momento el ejemplo que explicaba anteriormente, que justo antes de saber la muerte de su madre entraran en coma; al despertar al cabo de una ao, no lloraran igual la muerte de su madre? Cuntas personas, al volver de un viaje, se han enterado de la muerte de un conocido sucedida ya hace tiempo, y lo sienten igual que si lo hubieran sabido el primer da: el hecho de ignorar o retrasar el dolor no va a hacer que no se d. Lo nico que sucede es que no se da cuando estamos nosotros y eso nos va bien, porque nos causa menos problemas. Hemos de saber estar y acompaar en esos momentos.

Actuacin profesional Las actitudes y conductas del personal asistencial tienen consecuencias directas sobre la familia y sobre el estado emocional de la madre en el momento y a largo plazo. Las quejas ms frecuentes en madres sobre la actuacin profesional es que notaban que los miembros del personal mdico no estaban, es decir, que se las dejaba solas mientras tenan a su hijo o que las evitaban. Entre los profesionales de la salud que atienden a las madres (enfermera y auxiliares) que han sido alguna vez estudiados u objeto de anlisis, tambin reconocan adoptar conductas de evitacin: ver alumbrar a una mujer un beb fallecido les generaba ansiedad.

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Puedo entender a esos profesionales, porque slo ven en aquel acto una intervencin de muerte, sin futuro, y cargada de dolor emocional, que les angustia porque les hace sentirse impotentes y sin utilidad en aquel trance. Si pudieran ver el amor de esa madre y lo mucho que los necesita, seguramente se animaran ms a participar y a estar presentes, pues verdaderamente son necesarios. Las actuaciones pueden variar segn el momento de la muerte o la edad gestacional de la madre. En el caso de fallecimiento de bebs intrauterinos: a. Sucedidos fuera del entorno hospitalario Suelen ser gestaciones de pocas semanas, en las que las madres explican la finalizacin de su embarazo con frases como empec a sangrar y lo perd o fui al bao y not que sala, que se caa. Generalmente, sucede de modo rpido e inexplicado, por lo que se vive como un momento de gran incertidumbre y con incredulidad por parte de la madre, a quien conviene darle seguridad. Los pasos a seguir son: 1. No hay que dar una mala noticia, puesto que la madre ya lo sabe, pero, como ms pronto o ms tarde acudir a un centro mdico, deberamos continuar con los mismos pasos que ya explicamos una vez que ya se sabe la noticia: posibilitar las reacciones emocionales y acogerlas, posibilitar y responder a todas las dudas que puedan surgir, dar informacin de los hechos futuros para transmitir seguridad y posibilitar una adecuada

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toma de decisiones. (Pueden consultarse estos apartados en pginas anteriores). 2. En caso de que conserven los restos y los muestren al facultativo, debe tenerse en cuenta que han de ser tratados con el mximo respeto: sern recogidos y acogidos con cuidado y observados con inters y respeto. 3. Se debe considerar la posibilidad de realizar una autopsia o algn tipo de prueba para buscar la posible causa. Eso puede ayudar a la madre para otra ocasin o a otras madres en una misma situacin. Es importante que los profesionales que son reticentes a hacer este tipo de pruebas por considerar que no aportan mucho sepan reconocer que, aunque es cierto que muchas veces no se sabe por qu se producen estos casos, el hecho de que no se sepa no quiere decir que no puedan llegar a saberse si se estudian ms. 4. Se preguntar a los padres qu desean hacer con los restos y se respetar su decisin. b. Sucedidos en el entorno hospitalario A veces, en una visita al gineclogo se detecta que el embarazo no contina. Las madres relatan casos como fui a hacerme la ecografa de las 16 semanas y el corazn no lata, tena prdidas y sangrado, y cuando fui al doctor me dijo que haba muerto, haca das que no notaba al beb y ya supe que algo iba mal. En estos casos el protocolo a seguir puede ser: 1. Comunicar la mala noticia de forma adecuada. 2. Esperar y respetar la decisin de la madre sobre cmo y cundo desea que se provoque el periodo expulsivo

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(si no se ha producido). Una vez que sabemos que el embarazo no prosigue, no hay prisa para acabar con el proceso. Podemos esperar a que llegue el padre, podemos esperar a que el gineclogo de referencia de la madre est presente, podemos permitir que se vaya a casa si tiene hijos que atender y luego regrese... Introducir prisa es innecesario y puede bloquear las decisiones de la madre. Una decisin mal tomada puede hacerla sentirse culpable durante mucho tiempo. No ingresar a la madre en la planta de neonatos. En otros captulos de este libro ya se habla de cun amarga es la experiencia de una madre que acaba de perder a su hijo ingresada en la misma planta de mujeres que acaban de tener al suyo. En la medida de lo posible, pedir una habitacin individual o ms ntima, no slo para que est ingresada, si procede, sino para el alumbramiento. Aunque por tradicin se suele llevar a la madre a una sala de dilatacin y/o de partos para atenderla, es un acto que bien podra tener lugar en una habitacin ntima. Que el personal a cargo (mdico, enfermeras, etc.) sea siempre el mismo durante esos momentos, para que la madre tenga unos referentes fijos y as darle confianza y seguridad. Aunque no sea necesario, estar presente en el periodo de dilatacin y expulsivo para dar apoyo anmico en esos momentos. Permitir la presencia de la pareja, familiar cercano o aquella persona que la madre quiera. Tener paciencia y repetir tantas veces como se nos requiera la informacin sobre cualquier parte del pro-

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ceso. El momento del shock hace que sea muy habitual el no entender las cosas a la primera. Hay que mantener informado tambin al acompaante, como pieza clave en este proceso. 9. No utilizar tecnicismos excesivos, porque resultan fros y distantes, ni actitudes paternalistas exageradas, puesto que parecen ficticias. 10. Favorecer, siempre y cuando los padres quieran, la posibilidad de ver al que iba a ser su futuro hijo. En casos de bebs intrauterinos de larga gestacin y cercanos al trmino es casi indispensable para la correcta elaboracin del duelo. En embriones de pocas semanas no es tan importante la visualizacin si los padres no quieren, pero siempre deben decidir qu hacer con los restos. 11. Si los padres quieren verlo, trataremos al que iba a ser su futuro hijo con mucho cuidado: le retiraremos con delicadeza restos de sangre, meconio lo envolveremos en un arrullo o toalla y lo depositaremos con amor en los brazos de sus padres para que puedan despedirse de l. Es importante darle un valor humano aadido a ese beb que ha fallecido, por ejemplo, diciendo a los padres: Ha sido un nio o preguntando le habas puesto un nombre? (y si lo tiene, llamarle as en adelante), porque eso le da ms entidad. En el caso de fallecimiento perinatal, neonatos y bebs: Los psiclogos encargados de dar malas noticias y ayudar a las madres y padres en duelo sabemos que hay una gran diferencia cuando la muerte es repentina (por ejemplo, en acci-

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dentes) o cuando se ha podido trabajar con ms tiempo (por ejemplo, ante enfermedades). a. Sucedidos de forma repentina La mayora suceden en el momento del parto o inmediatamente despus, porque algo inesperado ha ido mal. En el caso de bebs mayores suele deberse a accidentes (de trfico, en el hogar), muerte sbita, despus de alguna intervencin quirrgica, etc. Son muertes instantneas o acaecidas a las pocas horas del desencadenante (mximo 24-48 horas). Nunca podemos decir que una muerte de un hijo es peor que otra: para un madre todas son terribles; pero estas muertes repentinas en momentos que nadie espera y cuando las leyes de la naturaleza nos indican que no deberan pasar son las ms difciles de asumir a largo plazo, aunque el dolor de los primeros momentos pueda ser igual que en otros casos. Los pasos a seguir son parecidos a los apartados anteriores, pero con diferencias significativas: 1. Comunicar la mala noticia de forma adecuada si los padres no saben que el nio est muerto. En caso de que ya lo sepan (accidente automovilstico, etc.) se contina con los ltimos apartados: posibilitar las reacciones emocionales y acogerlas, posibilitar y responder a todas las dudas que puedan surgir, dar informacin de los hechos futuros para transmitir seguridad, posibilitar una adecuada toma de decisiones (pueden consultarse estos apartados en pginas anteriores).

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2. No ingresar a la madre en la planta de neonatos si acaba de dar a luz. 3. En la medida de lo posible, que sea una habitacin individual o ms ntima. En casos de accidentes, los nios suelen estar en urgencias, pero las habitaciones (o boxes) de urgencias no poseen esas caractersticas y, por lo tanto, si fallecen, intentaremos adaptar el entorno en la medida de lo posible para despedirlo. (En las Navidades de 2006 falleci un pequeo de 4 meses en mi ciudad por muerte sbita. Estaba en el hospital y los padres y familiares desearon despedirse de l antes de que se lo llevara la funeraria. El personal de urgencias habilit un consultorio, ms cerrado e ntimo, en donde se pudo realizar el acto). 4. Permitir la presencia de la pareja, familiar cercano, hermanos y todas aquellas personas que los padres quieran en esos momentos. 5. Que el personal al cargo (mdico, enfermeras, etc.) sea siempre el mismo durante esos momentos, para que los padres tengan unos referentes fijos y as darles confianza y seguridad. 6. Tener paciencia y repetir tantas veces como se nos requiera la informacin sobre cualquier parte del proceso. 7. No utilizar tecnicismos excesivos, porque resultan fros y distantes, ni actitudes paternalistas exageradas, puesto que parecen ficticias. 8. Evitaremos hablar del futuro: El tiempo lo cura todo, ya tendrs otro hijo. Como este tipo de discurso suele ser ms tpico de los familiares, en el apartado siguiente, dedicado a ellos, comentamos los errores ms frecuentes y lo que no se debera decir.

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9. Hemos de favorecer, siempre y cuando los padres quieran, que puedan ver a su hijo y despedirse de l. Hay casos especiales (accidentes de trfico, atentados) en que los bebs puede que estn muy desfigurados o tremendamente malheridos. A veces son irreconocibles. En esos casos, si los padres quieren ver a sus hijos, debemos realizar tres pasos: Se les pide un ejercicio de imaginacin para que, sabiendo cmo ha sido el accidente, puedan imaginar cmo est el nio: Ya sabis que vuestro hijo/a ha sufrido una cada desde la azotea. Cmo pensis encontrarlo cuando lo veis?. Si la respuesta es acorde a cmo est el nio, se les dice: Y aun as deseis verlo?. Si la respuesta no es adecuada, les damos pistas hasta que, ms o menos, se hagan una idea. Si aun as quieren verlo, se les dice que primero van a ver alguna fotografa. Es adecuado ensearles alguna fotografa del cuerpo en donde se pueda intuir la desfiguracin, pero no excesivamente en detalle, aunque debe verse lo que vern despus, si quieren. Si a pesar de todo quieren ver el cadver, estn en su derecho y pueden hacerlo. Los profesionales de los hospitales deberan velar para que la parte ms cruenta quedara oculta por alguna sabanita, vendaje, etc. En las funerarias es todo un arte lo que consiguen. Por eso, a veces vale la pena esperar a que el cuerpo ya haya pasado por la funeraria. 10. Si los padres quieres verlo, trataremos al nio con mucho cuidado, tal y como exponamos en pginas anteriores: lo envolveremos y lo depositaremos con amor en los brazos de sus padres para que puedan des-

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pedirse de l. Puesto que es un beb ya nacido, debe ponrsele un nombre (la burocracia nos lo pedir), y as tanto padres como profesionales, deberamos llamarle. 11. Hay que hacer mencin especial a los hermanos en este apartado, que tambin deberan despedir al beb, pues es un miembro de la familia con el que han convivido durante un tiempo y, por lo tanto, parte de su vida para siempre. Se debe valorar la edad del nio, el tiempo que ha convivido con el hermano, del aspecto fsico que presenta el fallecido y las circunstancias del momento. Para ayudarles a discriminar mejor lean el apartado dedicado a los nios. 12. La burocracia que hay detrs de estos fallecimientos de bebs (mucho menor cuando es un beb no nacido) es una carga que a los padres les es difcil de entender y asumir. Se debera poner al servicio de los padres un trabajador del centro que entienda de estos temas y les pueda ayudar y guiar en el proceso. 13. A veces, la situacin puede desbordar a los profesionales. En esos casos la intervencin de los psiclogos especializados en emergencias10 es de gran ayuda a los profesionales en el mbito hospitalario. En casi todas las comunidades suele haber un equipo de psiclogos formados; si se necesitan, se puede hacer la peticin de intervencin.

Desde estas pginas quiero mostrar mi admiracin por tantos compaeros con los que he trabajado en emergencias: por su labor y por lo mucho que he aprendido y compartido con ellos.

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b. Sucedidos de forma anunciada Son bebs que mueren despus de una enfermedad, o un gemelo que fallece a los 7 meses de gestacin, pero esperamos al nacimiento de su hermano para que salga. Son muertes anunciadas, que sabemos que van a pasar, aunque no sepamos exactamente cundo. 1. Hay que saber comunicar la mala noticia con todos sus puntos (sobre lo que puede suceder en el futuro). Es clave en este caso. 2. Informar a los padres sobre la posibilidad de contactar con ayuda psicolgica especializada, porque estos procesos largos desgastan mucho a nivel emocional. Este punto es de vital importancia en el proceso. 3. Tanto si aceptan la ayuda psicolgica como si no, desde el mbito hospitalario hay que llevar un seguimiento del caso y del estado de los padres, as como prestar apoyo emocional. 4. Si los ltimos momentos del beb se dan en el mbito hospitalario, pueden regir los mismos puntos que explicbamos para el fallecimiento de bebs de forma repentina: buscar un lugar ntimo, permitir que se puedan despedir del beb y acompaarlo mientras fallece 5. Hay bebs que mientras se espera su fallecimiento estn conectados a diversos aparatos para controlarlos (respiradores, vas, electros, etc.). Si son necesarios se dejan, pero en el momento en que ya sean intiles deben ser retirados con prontitud, para que los padres puedan tener a su hijo en brazos para despedirlo.

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El papel de las personas cercanas: familia, amigos

No quera que nadie me dijera nada ni me diera ningn consejo. Slo quera que me escucharan. 11 Quera hablar y sacarlo todo afuera. HERB (52 aos)

Es muy importante el papel de las personas cercanas a los dolientes. De su actitud y de cmo fomenten o censuren las actitudes de dolor depender que las personas que han sufrido una prdida elaboren mejor su duelo o no. a. Cosas que podemos hacer En 2007 me pidieron colaboracin para un libro12 sobre el duelo, en el que intervenamos varios autores. Uno de ellos (Jorge Montoya) estableci un declogo para ayudar en los momentos de duelo, una vez comunicada la mala noticia. En estos casos hemos credo conveniente aadir algunas pautas ms, pero nuestras recomendaciones van a basarse en el declogo antes citado. 1. Comunicar la mala noticia adecuadamente, si somos nosotros las personas ideales. En casos de muerte pre y posnatal suelen ser los profesionales de la salud las personas ms recomendables, pero no olvidemos que igual somos nosotros los ms adecuados para comunicarlo a

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Ejemplo extrado de Robert A. Neimeyer, op. cit., p. 85. Leila Nomen (coord.), op. cit.

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los hermanitos (si los hubiere) o a los abuelos y resto de familiares. Leer e informarse de todo lo relacionado con el duelo, la afliccin y el luto. De esta forma la ayuda ser ms efectiva. Hay fallos fcilmente solucionables si estamos debidamente informados. Si estamos informados, ayudar y sugerir al personal hospitalario la mejor actuacin. Puede que los profesionales de la salud con los que se vaya tropezando no sepan qu hacer en estos casos, ni cmo dar una mala noticia; pero que no sepan cmo hacerlo no quiere decir que no quieran hacerlo bien. Siempre que pueda, sugirales la mejor actuacin, que tiene recopilada en las pginas anteriores. Lo mismo podemos hacer respecto al resto de familiares y amigos, incluso a los propios dolientes: informarles de la mejor manera de ayudar y ayudarse. Ofrzcales bibliografa e ideas generales. Sugiera, pero nunca imponga. Contribuya a que el apoyo y la comunicacin efectiva de la familia sean los instrumentos ms efectivos que faciliten la recuperacin de la prdida del ser amado. Mantener los odos atentos para escuchar el dolor, la tristeza, la rabia, la frustracin, la soledad y todos los otros sentimientos que acompaan a la afliccin. Intente escuchar un 80 por ciento del tiempo y hablar slo un 20. Hay muy pocas personas que se tomen el tiempo necesario para escuchar las preocupaciones ms profundas de otros. Permitir y animar la expresin de los sentimientos de dolor y tristeza por la prdida del ser amado, y no huir ante la expresin de los mismos.

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7. Prestar, indefinidamente y mientras sea necesario, sus hombros, brazos, manos y pecho como consuelo. 8. Aprender a sentirse cmodo con el silencio compartido en lugar de intentar hablar para animar a la persona. Muchas veces no hace falta hablar, sino tan slo estar. D la mano a esa persona y permanezca a su lado. 9. Ser paciente con la historia de la persona que ha sufrido la prdida y permitirle compartir sus recuerdos del ser querido. Necesitan hablar y explicar. Muchas veces, cuando la persona afectada nos empieza a hablar de sus emociones o de sus recuerdos del beb intentamos que cambie de tema o le comentamos que eso no le hace bien. Nada ms falso: permtale que le hable de lo que siente. 10. No esperar a que el deudo busque ayuda, sino tomar siempre la iniciativa visitndolo o llamndolo. Tambin puede ofrecer ayuda concreta con las tareas de la vida cotidiana. Lo importante sigue siendo estar ah. Debern mantenerse abiertas las puertas de la comunicacin. Si no sabe qu decir, pregunte: Cmo ha estado hoy?, cmo va el da?. Haga preguntas neutrales lo suficientemente abiertas como para que el doliente pueda hablar del tema o pueda eludirlo. 11. Adelantarse a los acontecimientos dolorosos (aniversarios del fallecimiento, etc.), ponerse en contacto con los padres y participar en la organizacin de alguna actividad para ese da. 12. Respetar las diferencias individuales en la expresin del dolor y en la recuperacin del mismo. La cronologa del duelo es diferente en cada uno, como ya hemos visto, y la manera de expresar el dolor puede ser distinta a la nuestra.

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13. Estar atento a la presencia de reacciones anormales o distorsionadas del duelo. Puede ver los indicadores en el ltimo apartado de este captulo. 14. Durante el proceso y una vez alcanzada la recuperacin, animar a que se ponga en contacto y colabore en grupos de autoayuda, tanto presenciales como virtuales. Eso les da la tranquilidad de sentir que no son diferentes y que no estn solos. b. Cosas que deberamos evitar
Cuando Ralph falleci, muchos de mis amigos no me entendan. Era como si esperaran que ya estuviera bien una semana despus del funeral. Despus de un tiempo comprend que necesitaban que yo estuviera bien porque no saban relacionarse conmigo si no lo estaba. Ruth13

Si recordamos parte de los consejos anteriores, el listado de lo que hay que evitar estara formado por los opuestos: no escuche, no se informe, intente que el doliente no hable, etc. As que, obviaremos eso y vamos a citar aquello que suele hacerse ms o aquello que no se ha comentado: 1. Intentar que no exprese su dolor o acallarle con frases como no pienses ms en eso, piensa en los dems (en tus hijos, en tu marido), no te preocupes, tienes que ser fuerte, no llores, mujer. Si a usted se le

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Extrado de Robert A. Neimeyer, op. cit.

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muriera alguien querido, podra dejar de pensar en l? Lo nico que conseguiremos es acallar esas expresiones que tanto bien le podran hacer, y que sienta que nos est defraudando porque no puede hacer lo que nosotros le pedimos. Decirle que usted sabe lo que siente. Aunque haya pasado por lo mismo, no puede saberlo. El doliente no confiar en usted porque sabe que usted no siente como l, y, por lo tanto, la ayuda que usted le brinde no ser escuchada. Si ha tenido una experiencia similar (es lo que sucede en los grupos de autoayuda), puede sugerir que usted pas por algo parecido y el doliente le entender, pero nunca debe decir que sabe lo que siente. Minimizar su dolor: No pasa nada, puedes tener ms hijos, tranquila, el tiempo lo cura todo, an no estaba formado. Cada hijo es nico, aunque tengas una docena, estn formados o no, y el amor y dolor por ellos no se puede medir por eso. A mi padre, una vez que estbamos todos los hermanos juntos, le preguntaron tiene usted familia numerosa?, y mi padre contest: No!, tengo cuatro hijos nicos. Cada uno de nosotros era importante por s mismo a los ojos de mi padre. Explicar a la persona que ha sufrido la prdida lo que tiene que hacer. Llora, que te har bien, sal y divirtete un poco La persona en duelo sabe lo que necesita, y ya lo har, si le dejamos. Desaparecer. A veces nos enteramos de que un compaero de oficina ha perdido un hijo y no sabemos cmo empezar una conversacin con l, y le evitamos, estamos una temporada sin llamarle, no vamos a desa-

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yunar a los mismos sitios, etc. En la familia hay conversaciones como no la llamo porque no s qu decirle o no la llamo porque siempre me acaba hablando de lo mismo. Delegar en otros la ayuda. Una cosa es sugerir que se implique ms gente y otra que usted se escape. Todos somos importantes. Aislar a la persona de su familia. En este estado no puedes ir a ver a tu hermana, mejor pasas unos das fuera para que no te vean as. Una cosa es que el padre o la madre quieran tomarse un periodo se intimidad tras el trance y otra que intentemos apartarlos de la familia. Una mencin especial merece la frase no te invitamos a la fiesta porque pensamos que no ibas a venir. El doliente ya nos informar sobre si quiere venir o no. Lo mejor es decirle: Vamos a hacer una fiesta y estis invitados; nos gustara mucho que asistierais, pero podemos entender que no os apetezca. La decisin es vuestra. Esperar que el doliente rehaga su vida cuando usted decida que ya ha pasado un tiempo prudencial. El tiempo en cada uno es diferente. Y ya hemos explicado en apartados anteriores que no es lo mismo el tiempo transcurrido que el tiempo dedicado o las recadas que nos parece observar durante el ao de las primeras veces. Aguardar que los padres en duelo den el primer paso: Cuando me necesitis me llamis, estar en el pueblo, pero si queris algo me lo peds. En esos momentos cuenta mucho la capacidad de tomar la iniciativa, y una ayuda tan valiosa como usted se puede perder.

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Mejor d el primer paso: llmeles y ofrzcase para algo concreto (queris que os traiga la compra?, os vens a tomar un caf?), o vaya a verles de cuando en cuando.

El papel de los propios padres Si usted es un padre o madre que ha perdido a un hijo, usted es la nica persona que sabe cmo se siente y, por lo tanto, la que mejor va a valorar lo que le sirve o no le sirve. Usted es la persona que seguir ese camino que se llama duelo y, por lo tanto, es la ms importante en todo este proceso. Tome en la medida de lo posible las riendas de ese proceso y elija a las personas que quiere que le acompaen. Si su crculo de amigos y familiares no responden como usted deseara, dgaselo. A veces, lo que les mantiene distantes es ms el error de pensar que no sabrn ayudar, que no querer hacerlo. Si les indica el camino, igual le siguen. Este captulo no tiene por objeto hablar de lo que usted puede hacer por s mismo (mejor consulte los captulos de M. ngels Claramunt y de Mnica lvarez), sino dar ideas a las personas cercanas a usted en todo el proceso para que puedan ayudarle. No obstante, permita que ellas tambin aporten su granito de arena y no se cierre a la ayuda.
La muerte de un hijo es algo que uno no escogera nunca, pero lo que hacemos despus con nuestra vida est lleno de posibilidades. No se limite: valore cada una y elija las que le permitan avanzar sin sentirse culpable por ello.

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no olvidemos a los nios

Imagine por un momento que es un nio. Sus padres le acaban de explicar que estn esperando un hermanito e incluso ha visto cmo mam presuma de incipiente barriguita con pap. Un buen da le llevan a dormir a casa de su ta, nadie le explica el porqu. Cuando regresa a casa, la barriguita ha desaparecido, sus padres hablan bajito o dejan de hacerlo cuando usted se acerca. Qu piensa? Como mnimo, que han hecho desaparecer al beb (y usted tiene miedo, porque, hecho una vez, pueden repetirlo con usted). Tambin puede pasar que usted haya pedido explicaciones y que no se las hayan dado, con lo que es posible pensar que lo que ha pasado es tan atroz que no se lo quieren contar, o que han perdido la confianza en usted para explicarle cosas. Sea como sea, nada bueno va a pensar. Debemos aprender a enfrentarnos al tema de la muerte y el duelo en nios para evitar errores como los ya explicados. En general, deberamos evitar las siguientes conductas y pensamientos: 1. No hablar con los nios o darles explicaciones, porque total, son pequeos y no se enteran de lo que pasa. 2. Hablar con metforas e historias increbles que en muchos casos no aguantan el mnimo anlisis infantil (tu hermanito ahora es un ngel, tu hermanito se ha ido al cielo y est mejor). Los nios tienden a la fantasa muchas veces, pero no son tontos.

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3. Excluirle de la situacin. En muchos casos se lleva al nio a vivir a otro sitio mientras dura el proceso, y cuando vuelven queremos que, a pesar de tener una situacin diferente de la que dejaron al marchar, no pregunten y se adapten como si nada ocurriera.
Los nios, como los adultos, en caso de muerte tienen el derecho de estar informados de lo que les sucede a sus seres queridos, a tomar parte activa del proceso y a que se fomenten todas las actuaciones pertinentes para que su duelo sea elaborado de forma adecuada. Nadie puede quitarles ese derecho, aunque segn la edad podamos abordarlo de una forma o de otra.14

Cmo dar una mala noticia a un nio Bsicamente los pasos a seguir son los mismos que los explicados en los adultos: Que el menor est informado cuanto antes de todo lo que sucede. La mayora de menores son grandes observadores y saben que algo pasa aunque no sepan el qu. Esa inseguridad suele complicar el duelo y provocar el trauma. Es mejor desvelar la intriga que mantenerla. La persona que debe dar la mala noticia ha de ser alguien cercano al menor (un padre, un to, un maestro, etc.), con quien tenga una vinculacin importante. El papel de los pro-

Rosa Jov, Nios y adolescentes en duelo, en varios autores, Tratando el proceso de duelo y de morir, Pirmide, Madrid, 2008, cap. XV.

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fesionales ser preparar a esa persona para que lo haga adecuadamente siguiendo los puntos que vienen a continuacin: 1. Buscar un lugar que, en la medida de lo posible, sea tranquilo, ntimo y que cree confianza. 2. El discurso debe ser breve y adaptado al nivel del menor. Frases sencillas como tu hermanito ha muerto son mejores que largas explicaciones. Lo nico que podemos hacer despus es averiguar si ha entendido bien el alcance del mensaje y resolver sus dudas o explicar el concepto de muerte si no lo tiene claro. En general, para dar una noticia de muerte hay unos conceptos que deberan quedar claros para todos los menores, aunque la forma de explicarlos depender de la edad del nio, como veremos despus. Estos conceptos son: a. Irreversibilidad: cuando nos morimos no volvemos. A veces los nios creen que la muerte es reversible, porque en los cuentos siempre hay un hada que devuelve la vida o un beso que despierta a la Bella Durmiente. Eso hace que esperen el regreso de la persona muerta y que pregunten por ella. En los casos en que las familias sean religiosas y crean en otra vida, pueden explicar esa idea, pero dejando bien claro que en este mundo la muerte es irreversible. b. Involuntariedad: la persona que se ha muerto no quera abandonarle. Si su hermanito hubiera podido elegir se hubiera quedado con l. Muchos nios, ante frases como se ha ido a un lugar mejor, viven

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la prdida de un ser querido como un abandono (me ha dejado para estar mejor). c. No funcionalidad: el cuerpo cuando muere deja de respirar, de comer, ni va al bao, ni siente fro o dolor. Los nios suelen hacer preguntas como mam, quin le da de comer al hermanito?, y debemos decirles que ellos no sienten hambre ni necesitan comer. d. Universalidad: los nios han de saber que todos los seres vivos se mueren, que todas las personas nos morimos un da u otro. e. Excepcionalidad: no nos morimos con facilidad; lo normal es vivir muchos aos. Para inculcar esa idea en los nios pequeos hemos de resaltar el carcter excepcional del hecho (aunque faltemos un poco a la verdad). Si el hermanito se ha muerto era porque estaba muy, muy, muy malito. En los adolescentes, mejor no exagerar, porque conocen la realidad, aunque debe quedar claro ese concepto de que la muerte es algo que no nos ocurre con facilidad a la mayora. 3. Dar respuesta a las expresiones emocionales o cognitivas del menor (tristeza y preguntas sobre el suceso). Despus de la comunicacin de la mala noticia, el menor o bien har preguntas para entender lo que ha sucedido, o bien estallar emocionalmente (puede que las dos cosas). La persona que est con l debe ir respondiendo a sus preguntas con la mxima sinceridad, teniendo en cuenta el vocabulario del menor, y tambin debe consolar sus manifestaciones emocionales, pero sin interrumpirlas o evitarlas (no deberamos decirle no llores, sino permitir la libre expresin de tristeza en el menor).

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4. Anticiparse y explicar lo que puede suceder tranquiliza al menor y siempre da seguridad en momentos de crisis. Contarle cmo sern los prximos das, su visita al hospital, cmo va a desarrollarse el funeral o decirle los pasos que va a seguir toda la familia puede infundir tranquilidad en momentos de inseguridad.

Reacciones que pueden presentar los menores En principio, las reacciones son muy variadas y podemos clasificarlas tanto a nivel fisiolgico como psicolgico (fsico y emocional). Las que vamos a enumerar aqu son normales, a pesar de lo llamativas que puedan ser algunas. a. Emocionales: retraimiento social. Rechazo. Tristeza y llanto. Apata hacia los amigos y hacia actividades. Ansiedad. Hiperactividad. Culpa. Ira, rabia y rabietas frecuentes. Agresividad. Inestabilidad emocional. Falta de atencin y concentracin. Fallos de memoria y olvidos. Problemas escolares. Miedo generalizado y alerta constante. Desorden del comportamiento o conducta. Se vuelven protectores con sus seres queridos, como si tuvieran que sustituir la prdida. b. Fsicas: Trastornos del sueo: insomnio de conciliacin, pesadillas, miedo a dormir solo o a la oscuridad y enuresis nocturna. Trastornos de la alimentacin: falta de apetito, alimentacin compulsiva y rechazo de algunos alimentos.

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Enuresis (incluso diurna) en los ms pequeos. Abuso de sustancias en los adolescentes. Jaquecas, dolores de tripa o musculares. Tics. Accidentes frecuentes: cadas, fracturas

Los profesionales se muestran unnimes en afirmar que lo que es anormal son las circunstancias que vive el nio, ya que las alteraciones que presenta slo son un ajuste momentneo a un momento de crisis: son reacciones normales ante una situacin anormal. No culpe ni censure en el nio esas conductas, tan slo obsrvelas y, a travs de las tcnicas que damos, aydele en la superacin y elaboracin de su duelo. Si eso se da, la conducta desadaptativa desaparecer.15

Si estas alteraciones no superan las 4 semanas (o van disminuyendo en ese tiempo), debemos pensar que todo sigue su curso de una forma normal. Si no es as, debemos buscar ayuda profesional.

Cmo ayudar al menor Sabemos que el duelo se elabora y se soluciona mejor si el nio

15

Rosa Jov, op. cit.

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Ha mantenido una relacin segura y afectuosa con los padres. Ha recibido informacin precisa y puntual sobre el hecho. Ha podido hacer todas las preguntas que ha querido y se le han contestado. Ha participado de la afliccin, incluidos los ritos funerarios. Cuenta con la presencia de un adulto de confianza que le da seguridad y estabilidad afectiva.

Por lo tanto, deberamos procurar que estos puntos se cumplieran. Para lograrlo damos unas ideas sobre nuestra actuacin con ellos:

Dedquele tiempo al nio y permanezca a su lado el mayor tiempo posible. Fomente el contacto siempre que pueda. Abandone las ideas preconcebidas sobre muerte e infancia. Dele la oportunidad de expresarse siempre que lo necesite. Responda de forma sincera. Deje que el nio sea parte activa (que asista al funeral, que elija flores, que reorganice la casa). Anmelo a hacer alguna actividad conjunta con los padres para superar el trance (una cajita de recuerdos del hermanito, guardar objetos comprados para el beb). Sea consciente de cundo hay que buscar ayuda profesional.

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Si quiere ms ideas sobre cmo actuar con nios, lea el apartado Intervencin psicolgica en nios, porque se detallan tcnicas psicolgicas de muy fcil aplicacin por personas no expertas.

intervencin psicolgica
Cundo y cmo Cundo se debe pedir Aunque cada caso requiere un estudio por separado, podemos marcar el momento de empezar la intervencin psicolgica en estos tres puntos:16

Cuando las reacciones psicolgicas (pensamientos, sentimientos o conductas) perturbadoras duran ms de 6 semanas. Recordemos que han de ser muy perturbadoras: el hecho de que a las 6 semanas todava se llore la muerte de un hijo es normal, lo que no es tan frecuente es que solamente se haga eso en todo el da. Cuando hay una interferencia negativa grave en el funcionamiento cotidiano (familia, trabajo o escuela). Cuando una persona se siente incmoda con sus pensamientos, sentimientos o conductas o se siente desbordada por ellos.

Enrique Echebura y Arantxa Herrn, Cundo el duelo es patolgico y cmo tratarlo?, en Anlisis y Modificacin de Conducta, 33, 2007, pp. 31-50.

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Apuntes sobre cmo hacerlo El duelo no es ninguna enfermedad y no hay nada que curar. Aunque se complique, aunque la persona caiga en una profunda depresin, el doliente no es un enfermo mental. Esos padres son personas que han vivido unas circunstancias excepcionales y que responden a eso como pueden. No hay nada que curar, sino un problema que reconducir. Actualmente, la psicologa y la psiquiatra ya admiten estos casos como trastornos adaptativos (las personas pasan por unas circunstancias tan difciles que les cuesta adaptarse a ellas, de ah el nombre). Si la circunstancia no se hubiera dado, ellos no estaran as. Cada terapeuta tiene su estilo de trabajo y una teora psicolgica desde donde trabaja. Todas diferentes, todas vlidas. Aunque son especialmente recomendables los psiclogos especializados en duelo y en psicologa postraumtica. De la misma forma que el EMDR17 suele ser una de las tcnicas ms eficaces en este tipo de traumas y, por lo tanto, los psiclogos con formacin y experiencia en EMDR suelen tratar bien estos temas. Las tareas psicolgicas que hay que abordar en los duelos, segn Rando, son:18

EMDR es una tcnica de desensibilizacin y reprocesamiento del trauma muy efectiva, que ayuda no slo a superar el duelo complicado, sino a avanzar en el duelo normal. 18 T. A. Rando, Treatment of Complicated Mourning, Reseach Press, Champaign, 1993.

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Aceptar la realidad de la prdida. Sentir la prdida y expresarla emocionalmente. Readaptarse al entorno en que el beb no va a estar. Reubicar al beb, es decir, colocar a ese ser querido en la vida de uno, mediante el recuerdo no traumtico y las conmemoraciones.

Cualquier tipo de abordaje teraputico que facilite la consecucin de esas tareas resulta vlido. Por lo tanto, no es nuestra idea decirle al terapeuta cmo debe afrontar el duelo. Pero en estos casos especiales es preciso recordarles tcnicas especficas que suelen funcionar, como indican Landa y Garca:19 1. Anticipacin de fechas y situaciones. Son previsibles situaciones dolorosas con las consiguientes recadas. La anticipacin y el ensayo a travs de la visualizacin ayudan a rebajar la angustia y dan ms sensacin de control. 2. Toma de decisiones, solucin de problemas y adquisicin de habilidades. A veces los padres se bloquean por el dolor. Les podemos ayudar mediante el reaprendizaje de estos apartados. 3. Narracin repetitiva de la muerte y contar historias parecidas. 4. Prescripcin de tareas y rituales. La prescripcin es un contrato negociado con el doliente, que le compromete a su cumplimiento. Recetamos una conducta, una tarea, un rito (ejercicio fsico diario, pasear al perro,

19

V. Landa y J. A. Garca, en Leila Nomen (coord.), op. cit., pp. 103-106.

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visitas al cementerio, hablar con el difunto), tratando de reestructurar la cotidianidad con hbitos sanos, evitando otros modos de vida ms nocivos como el sedentarismo, el aislamiento social, el tabaco, horas de televisin, etctera. 5. Conversar acerca de los sueos y de las presencias: visuales, auditivas, tctiles. Durante el proceso del duelo, a la vez que se apaga el pensamiento lgico se activa el pensamiento mgico, y hay que ensear al doliente a ser crtico con ese modo mgico de explicar sus vivencias, para poco a poco volver a un pensamiento ms racional. Muchas veces las madres suean con el beb y hay que hablar de ello sin miedo. 6. Sondas emocionales y preguntas teraputicas. Suele ser til, a veces, utilizar preguntas cerradas, que nos sirven para rastrear emociones y, a modo de sacacorchos, ayudan a que puedan salir: Habas pensado hablar hoy de algo a lo que has estado dndole vueltas?, ha habido alguna fecha anterior o se acerca alguna fecha significativa para el recuerdo?, te ha parecido ver u or a tu hijo en alguna ocasin?, a veces crees estar volvindote loca?. Conviene rastrear ideas suicidas y tambin saber qu y quin le afianza y le da apego a la vida. 7. Huida de los tpicos sociales al uso. Las frases hechas, los tpicos, suelen ser normalmente molestos para el doliente, porque transmiten lejana emocional. Por eso, en la medida de lo posible, se deben evitar. La comunicacin no verbal es ms honesta, sincera y se capta fcilmente (mirada, apretn, guio, sonrisa) y transmite entendimiento y tranquilidad.

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8. Utilizacin de frmacos. Los frmacos deben usarse slo en caso necesario. Medicalizar el duelo es darle categora de enfermedad y esto tiene repercusiones en el doliente y la familia. Es recomendable controlar el uso de hipnticos y ansiolticos. Se puede aconsejar el uso de ansiolticos puntualmente en actos pblicos, y posteriormente de forma discontinua si es necesario, pero debemos evitar la anestesia emocional que ocasiona su uso continuado. 9. Pruebas complementarias: anlisis, radiografas, electrocardiograma. Con frecuencia aparece el miedo a la muerte al verla tan cerca y, a pesar del deseo de morir, se tiene miedo de que ese dolor que se experimenta sea un infarto o un cncer, y conviene hacer una radiografa, un electrocardiograma, una analtica... En el caso de los abortos se puede llegar a pedir un exceso de pruebas mdicas. 10. Deteccin de complicaciones y filtro del sistema. Debemos estar alerta ante evoluciones de duelo perjudiciales, como estilos de afrontamiento autolesivos (alcohol, tabaco), morbilidad asociada (fobias, estrs postraumtico), sospecha de duelo patolgico (ausencia de duelo, cronificacin) y si es preciso derivarlos a salud mental.

Intervencin psicolgica en nios En los siguientes supuestos buscaremos ayuda especializada: 1. Cuando en el entorno familiar y social del menor no hay nadie que quiera asumir la tarea de darle la mala noticia.

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2. A partir del primer mes ya debera haber superado las tres primeras tareas del duelo (aceptar la prdida, poder expresar emocionalmente la misma y empezar a readaptarse al entorno en el que la persona no est). El resto puede conllevar varios meses ms. Si todava no ha aceptado la prdida se ha de intervenir. 3. En el supuesto de que los trastornos y alteraciones, tanto fsicos como psicolgicos, persistan de forma evidente durante ms de 6 semanas, y si van remitiendo esperar hasta 8 meses (puede consultarse el listado del apartado sobre el papel de los padres). 4. Si presentan algunos de estos nuevos sntomas:

Ideas de suicidio o de querer reunirse con la persona fallecida. Ideas delirantes. Amnesia disociativa (incapacidad para recordar una parte o la totalidad de lo que pas). Grandes regresiones (prdida del habla, enuresis en edades muy avanzadas). En adolescentes, grandes conductas de riesgo (consumo de drogas, delitos) y arriesgar la propia vida. Embotamiento emocional importante (comparable a un estado de shock), del cual es difcil hacerle salir y que conecte con la realidad. Revivir y reexperimentar el hecho traumtico con frecuencia (en sueos, mediante imgenes y recuerdos). Evitar actividades relacionadas con el suceso (no querer entrar en casa despus de la muerte de alguien, tener pnico a subir a un coche despus de un accidente).

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Deseos de venganza, ms all del pensamiento. A veces pueden inducir a que el menor realice algn comportamiento delictivo. Como prevencin debera trabajarse ese deseo con un profesional para evitar males mayores. Afecciones depresivas de gravedad que llegan incluso a calificarse como psicticas.

Cmo se abordan estos problemas? Cada profesional lleva a cabo el abordaje desde su escuela psicolgica. Nosotros tan slo pretendemos ofrecer una serie de tcnicas y consejos para algunos de los puntos anteriores. Las tareas psicolgicas que se deben realizar son parecidas a las de los adultos: 1. Aceptar la realidad de la prdida. Tienen que entender de la forma ms real posible el alcance de lo que ha pasado, quin ha fallecido o qu se ha perdido. 2. Sentir la prdida y expresarla emocionalmente. Hemos de dejar que se den cuenta de lo que ha pasado y expresen sus emociones de dolor. 3. Rectificar el concepto de muerte, si es necesario. Si vemos que no tiene claro el concepto de muerte (irreversibilidad, involuntariedad, no funcionalidad, excepcionalidad). 4. Readaptarse al entorno en el que el beb ya no est. El nio debe aprender a vivir a pesar de la prdida; eso no quiere decir que el nio vaya a adaptarse con facilidad.

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5. Colocar de nuevo a ese ser querido en la vida de uno mediante el recuerdo no traumtico y las conmemoraciones. En el momento en que el nio pueda hablar de la persona fallecida por medio de recuerdos agradables o pueda conmemorar el da de su deceso, es sntoma de que el duelo se ha elaborado de forma correcta.

Qu podemos hacer? Cada nio es diferente, y cada edad requiere un abordaje distinto. A continuacin vamos a dar una serie de tcnicas que pueden ser utilizadas en casi todas las edades, tanto por familiares como por profesionales. En general, el objetivo es que el nio exprese tanto sus dudas como sus emociones, y nuestra labor es facilitar esa expresin y resolver sus dudas. Vamos a ir abordando objetivo por objetivo y explicando tcnicas sencillas que todo el mundo puede utilizar: 1. Para aceptar la realidad de la prdida: si se sabe de antemano (como sucede en los casos de enfermedades terminales), se pueden avanzar al nio algunos hechos para que vaya hacindose a la idea con tiempo.

Explicar lo que ha sucedido cuanto antes. Intentar que participe activamente en los ritos funerarios o que simplemente asista. Animarle a contar una y otra vez la historia de lo que l sabe.

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Estar preparados para escuchar una y otra vez las mismas preguntas, como si jams las hubiramos respondido o l no las hubiera escuchado, y respondamos con sinceridad y comprensin. Abrazarle y mantener el contacto lo mximo posible: si se siente seguro puede asumir mejor la prdida, si se siente inseguro se aferrar a ella. Hablar con el nio del ser que falleci. Visitar el cementerio si l lo pide.

2. Para sentir la prdida y expresarla emocionalmente:

Permitir que exprese lo que siente y nunca menospreciar su dolor (ya pas todo, ahora ya no llores ms). Animarle a que no se esconda para llorar. Poner nombre a sus sentimientos (sobre todo en nios pequeos) cada vez que los exprese: Ves cario?, ahora ests triste, creo que tienes miedo por lo que pasa, te noto algo nervioso. Animarle a expresar siempre y libremente (mediante dibujo, modelado, msica, etc.) sus estados de nimo y su visin del suceso. Fomentar el juego simblico y la expresin artstica en nios muy pequeos. Apuntarle a alguna actividad fsica (gimnasia, natacin) o creativa (dibujo, pintura, msica). Darle algn masaje o ensearle a controlar su respiracin si el menor se desborda emocionalmente y usted ve que eso le deja muy agotado. Facilitarle los telfonos de sus seres ms queridos para que pueda estar en contacto con ellos siempre

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que lo necesite. El nio debe sentir que est atendido en todo momento. Ayudar a los adolescentes, que al sentir vergenza por sus emociones pueden expresarlas en forma de comportamientos violentos o actividades de riesgo, a entender el problema y canalizarlo de forma adecuada. Busque actividades menos peligrosas que pueda hacer con usted (o con otro familiar o profesional), pero que tambin le desahoguen, pues se es el fin: que se exprese, pero que no corra peligro su vida. Si observa que le gusta jugarse la vida en moto, apntele a bajar ros en canoa o a practicar escalada con gente profesional. Si realizan esas actividades conjuntamente se ganar su confianza y podr expresar sus emociones con usted.

3. Para rectificar el concepto de muerte, si es necesario:

No permitir las ideas fantasiosas sobre la muerte que pueda presentar el menor. No fomentar esas ideas y menos inculcarlas. Hay que ir con cuidado con las ideas religiosas, puesto que a los mayores nos pueden servir de consuelo, pero no as a un nio con una forma de pensar diferente. El hecho de saber que Dios se ha llevado a su padre no va a hacer que sienta amor por el Creador. Dejar una grabadora para que el nio pueda ir grabando sus dudas y escucharlas. A veces las responden ellos mismos o pueden preguntarlas cuando tengan la persona oportuna.

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Hablarle sobre la muerte utilizando elementos de la naturaleza, si son pequeos. Si son mayores, conversar abiertamente sobre ella, dejndonos guiar por sus dudas. Leerles cuentos sobre el duelo y los nios. Hablar de sus temores frente a la muerte. En adolescentes, las ideas acerca de la muerte ya deberan ser correctas. Si no lo son, es que algo ha fallado en su educacin. En tal caso, podemos probar los puntos anteriores, pero adaptndolos al lenguaje y nivel del adolescente. Ante la duda, hblele como a un adulto, se lo agradecern ms.

4. Para ajustarse al ambiente en que la prdida ya no est:

Dejar que el menor tome parte activa en la organizacin de su nueva vida: dnde quiere dormir, si quiere cambiar su habitacin Comentar con l los cambios que se van a producir en la familia o en su entorno. Respetar sus espacios y su tiempo de actuacin. Hablar con los profesores para que sean tolerantes con la vuelta a las aulas, y explicarles las alteraciones que pueden presentar los menores.

5. Para colocar de nuevo a ese ser querido en la vida de uno, mediante el recuerdo no traumtico y las conmemoraciones:

Usar fotos, vdeos caseros y libros de recuerdos para comentar con el nio.

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Repetir el visionado de pelculas que haba visto con el fallecido en el cine o en la tele. Conmemorar el primer aniversario de la ausencia. Hacer algo creativo a raz de la prdida (un collage de fotos, escribir un relato, un poema, hacer un dibujo). Recoger en una cajita recuerdos de esa persona. Animarle a organizar un homenaje personal. Dejar una foto del beb (si ya haba nacido) al lado de la cama.

Si dudamos de cmo abordar el duelo y la muerte con los nios y no tiene a mano ningn manual, piense por un momento que los nios son personas, igual que usted, as que, ante la duda, trtelo como lo hara con un adulto. Sintese a su lado sin prisas, cjale de la mano o abrcele, y explquele de la forma ms real que pueda (segn la edad del nio) lo que ha sucedido, dejando que el nio exprese libremente sus sentimientos y dudas. Usted permanezca ah, consolando y resolviendo lo que el nio 20 vaya demandando.

Algunas consideraciones por edades De 0 a 3 aos. Estos menores, que no hablan o que tienen un lenguaje muy limitado, presentan un problema aadido. Lograr conectar con ellos y que se expresen (mediante dibu-

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Rosa Jov, op. cit., p. 273.

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jos, el habla, la escritura, etc.) es muy difcil, por cuanto no hacen casi nada de ello. En este sentido, tcnicas como el EMDR tambin facilitan el acceso al sujeto, aunque ste no hable ni garabatee. Para la ansiedad tambin pueden usarse masajes (con los bebs funciona muy bien) y tcnicas de control de la respiracin de 2 aos en adelante (hinchar globos imaginarios, etc.). De 3 a 8 aos. Se trabaja muy bien con estos nios utilizando tcnicas proyectivas, dibujos, explicar historias relacionadas con el suceso, cantar, etc. Tambin es beneficioso ensearles tcnicas de relajacin (respiracin, visualizacin, yoga) para aprender a controlar su ansiedad y mal comportamiento. Evidentemente, el EMDR funciona muy bien. De 9 a 12 aos. Podramos recomendar lo mismo que en los de 3 a 8 aos, con la salvedad de que son muy reacios a hablar del tema directamente. El uso de cualquier tcnica que les permita expresarse es adecuado. De 13 a 18 aos. No deberamos considerarlos menores, aunque lo sean, ya que no les gusta que se les trate como tales. Por eso, habremos de eliminar de nuestro repertorio el dibujo u otras tcnicas que ellos puedan asociar a nios pequeos (aunque sean igual de vlidas para ellos).

Cuidando a los que cuidan: intervencin en profesionales de la salud y familiares que lo necesiten No podemos finalizar este apartado de intervencin psicolgica sin avisar a las personas que ayudan a los padres en duelo de que ellos mismos pueden sufrir alteraciones.

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Es inevitable que sintamos pena, tristeza por ellos, y eso nos desborde tanto a nivel profesional como particular. Qu hacer? 1. Como profesionales de la salud: no nos importe demostrar nuestros sentimientos delante de los padres; entendern que somos ms humanos. Una actuacin demasiado fra, impersonal y tcnica no les ayuda. Si nos desbordamos mucho, mejor salir de su alcance visual de una forma discreta. Incluso si tardamos en recuperarnos, pedir que se nos libere temporalmente de esa tarea. Si estamos formados en duelo y sabemos cmo actuar, estaremos ms cubiertos para cualquier eventualidad. Entre los profesionales que atienden a la madre es bueno realizarse preguntas del tipo cmo lo llevas? o necesitas hablar?, para ir canalizando las situaciones y dudas a medida que vayan saliendo. Al terminar una intervencin de este tipo, debera fomentarse desde los mismos centros que los profesionales pudieran tener acceso a alguna sesin de debrieffing.21 En cada comunidad suele haber grupos de psiclogos especializados en emergencias y situaciones de crisis, que pueden ayudar en esos casos. Informe de esta posibilidad a la directiva del centro, para que tenga locali-

Son sesiones grupales dirigidas por un psiclogo, en donde los participantes expresan lo que han sentido y se buscan estrategias para solucionar problemas emocionales en situaciones iguales que se puedan dar en el futuro.

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zado al grupo ms cercano y les pueda pedir ayuda si la situacin lo requiere. 2. Como persona cercana (familiar, amigo): no nos importe demostrar nuestros sentimientos. Somos sus familiares y amigos ms allegados, y es lo que esperan. Su dolor no va a ser ms grande porque lloremos con ellos. Si nos desbordamos mucho, mejor salir de su alcance visual de una forma discreta. Pero que no nos importe si nos ven: sabrn lo mucho que nos importan. Tmese tiempo de descanso si la situacin le sobrepasa. O distnciese temporalmente del caso, pero avise a los padres del porqu, puesto que ellos no entendern el motivo. Busque ayuda profesional si piensa que la necesita.

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iv INTERVENCIN MDICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO MDICO Emilio Santos

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introduccin
Uno de los eventos ms devastadores en la vida de una pareja es la prdida de un beb en la gestacin, y la mayora de la gente no es consciente del nmero tan elevado de embarazos que terminan en un aborto. De todas las concepciones que se producen, el 43 por ciento no llega a alcanzar las 20 semanas de gestacin. De stos, el 75 por ciento de las prdidas se producen antes de la implantacin, tan temprano que ni las mujeres saban que estaban embarazadas. Slo el restante 25 por ciento se reconoce clnicamente. Pero incluso de estos abortos posteriores a la implantacin, una proporcin significativa est constituida por huevos aberrantes o huevos que no han dado lugar a un embrin: se denominan huevos hueros. Huevo huero quiere decir huevo vaco. Se llama huero porque la vescula gestacional aparenta estar vaca, debido a que el embrin ha detenido su crecimiento en una fase en la que an es de tamao microscpico,

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habitualmente en la fase de mrula. Los estudios cientficos dicen que, aproximadamente, el 20 por ciento de todos los embarazos terminan en aborto con sntomas, y otro tanto o ms son silenciosos y no causan ningn sntoma significativo. Adems, entre los nacidos vivos en Espaa se producen 5,6 muertes perinatales (en los primeros 7 das tras nacer) por cada 1.000, segn el Instituto Nacional de Estadstica. Siendo todo esto un problema tan extendido y serio, es muy importante entender las posibles causas de la muerte de embriones, fetos y neonatos; y es clave el asesoramiento adecuado de aquellas mujeres que han tenido abortos recurrentes. La muerte de un embarazo es un proceso que causa sufrimiento y es normal querer evitar dicho dolor. Por ello, muchas mujeres cuando han perdido a un beb dentro de su tero quieren evitar vivir el proceso. Buscan un gineclogo que se lo saque cuanto antes. Buscan un centro donde el proceso lo pasen de la forma ms rpida y menos dolorosa posible. Por eso, muchos profesionales creen ayudar cuando tratan de medicalizar el proceso para hacerlo ms rpido y pasajero. De hecho, es un error muy extendido entre las personas cercanas a quien ha perdido un embarazo decir frases como: No es nada, olvdalo; vendr otro embarazo. A nuestro juicio son errores inmersos en nuestra cultura. Perder un embarazo es como perder a un familiar. La mujer que lo pierde amaba a ese ser. Para ella es un ser irrepetible. No es sustituible por otro. Por otro lado, la medicalizacin de las prdidas de bebs anteparto lleva como consecuencia, a menudo, una agresin

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al tero de la mujer, ya sea sta en forma de legrado, frceps, episiotomas o cesreas. Pensamos que hay otras frmulas, otras formas de atender la muerte fetal o embrionaria. Por eso hemos escrito este libro, donde tratamos de persentarlas.

a qu edad gestacional un feto habra sido viable?

Esta cuestin se considera muy relevante desde el punto de vista moral y legal, pero no es fcil de responder; est sujeta a diversas consideraciones. La primera consideracin a tener en cuenta es el concepto de viabilidad. En principio, significa simplemente que el feto es capaz de nacer vivo, independientemente de cunto tiempo est vivo tras nacer o del tipo y gravedad de los problemas mdicos y discapacidades que padecer. La palabra viabilidad viene de la palabra francesa vie, que significa capaz de vivir, y en algunos casos se ha sugerido que no slo se debe considerar la posibilidad de que el feto sea capaz de nacer vivo, sino que, adems de sobrevivir, tenga una vida satisfactoria. Este concepto, entre otras cosas, probablemente implica que el beb tenga posibilidades de sobrevivir como mnimo por un periodo de tiempo razonable. Aunque es muy til sealar una edad gestacional especfica como lmite de viabilidad, es importante tambin tener en cuenta que la edad gestacional no es el nico factor que afecta las posibilidades de que un feto sea considerado como viable. Ejemplos de estos otros factores son el peso al nacer, si se trataba de un embarazo mltiple y el sexo del feto. Por tanto, la definicin de viabilidad fetal es muy compleja.

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La segunda consideracin es que, en la actualidad, la supervivencia de bebs prematuros ha mejorado gracias a los avances en la tecnologa mdica y la evolucin en los cuidados en unidades de neonatologa especializadas; ejemplos son el uso de corticosteroides para forzar la maduracin pulmonar de un feto prximo a nacer prematuro, la ventilacin mecnica y el uso de surfactantes exgenos. El concepto de viabilidad del feto es de gran importancia, ya que es el marcador usado por la ley para decidir el lmite legal del aborto; este lmite vara dependiendo de las leyes de cada pas. La ley espaola ha fijado el lmite en las 22 semanas de gestacin, basndose en la existencia de algunos casos de bebs supervivientes nacidos a esta edad gestacional; pero este nmero es realmente escaso, hasta el punto de que tales supervivientes podran considerarse anecdticos, muchos de ellos con secuelas fsicas y neuropsicolgicas graves. En Inglaterra la ley aumenta este lmite hasta las 24 semanas, basndose en que los bebs nacidos entre las 22 y las 24 semanas tienen muy pocas posibilidades de sobrevivir y si lo hacen, tienen un riesgo muy alto de sufrir graves secuelas. En pases donde el lmite legal es 24 semanas, la ecografa del segundo trimestre se hace a las 22-23 semanas, para que d tiempo a realizar un aborto legal en casos de malformaciones. En pases, como Espaa, donde el lmite legal es a las 22, la ecografa del segundo trimestre se realiza a las 20-21 semanas. Algunos gineclogos ecografistas en Espaa defienden el lmite legal de 24 semanas, basndose en el hecho de que la ecografa del segundo trimestre a las 22-23 semanas arroja mucha mayor precisin anatmica que a las 20-21 semanas.

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clasificacin de prdidas de embarazo segn la edad gestacional

Aborto es la prdida del embarazo antes de que sea viable. Se considera que con certeza es no viable cuando no alcanza las 20 semanas de embarazo. Entre las 20 y las 24 es probablemente inviable. Para que se llame aborto, cuando ha nacido ha de pesar menos de 500 gramos. Se llama aborto precoz el del primer trimestre (muerte de un embrin) y tardo, el del segundo trimestre (muerte de un feto, desde las 13 semanas). Muerte fetal es la denominacin que se suele utilizar para prdidas de embarazos de ms de 20 semanas. En sentido amplio, muerte fetal es la muerte de un feto, es decir, a partir de las 13 semanas, ya que, al cumplir 13 semanas el embrin pasa a llamarse feto. Por ello, muerte fetal temprana y aborto tardo son sinnimos (prdidas entre 13 y 20 semanas). Muerte fetal tarda es la que ocurre en el tercer trimestre (despus de cumplir 28 semanas) o, ms exactamente, cuando el feto muerto pesa ms de 1.000 gramos. Muerte perinatal incluye la muerte fetal tarda, la muerte durante el parto y la muerte neonatal precoz. La muerte neonatal precoz es la muerte en los primeros 7 das desde el nacimiento (en contraposicin a muerte neonatal tarda, que es la que ocurre entre los 7 y los 28 das tras el nacimiento).

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lenguaje del aborto

1er mes aborto subclnico 2 mes 3er mes 4 mes 5 mes 6 mes 7 mes muerte fetal tarda 8 mes muerte fetal tarda 9 mes muerte fetal tarda
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aborto tardo / muerte fetal

aborto tardo

incidencia de muerte fetal dependiendo de la edad gestacional

Gestacin (semanas) 5-7 8-11 12-15 16-19 20-27 Total 5-27 Media de la incidencia de muerte fetal (%) 17,5 50,6 47,0 32,8 10,7 33,0

formas de presentarse un aborto espontneo

Segn sea la presentacin clnica del aborto espontneo se clasifica en:

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muerte fetal

aborto

aborto

1. Amenaza de aborto Definicin: es un estado que sugiere que se podra presentar un aborto espontneo. Por tanto, se denomina amenaza de aborto a todo sangrado vaginal antes de la semana 20 del embarazo. Sntomas: sangrado vaginal antes de cumplir 20 semanas de embarazo. Dolor abdominal (contracciones de leve intensidad). El orificio cervical interno est cerrado, el crvix blando y el tamao uterino acorde con la edad gestacional. Con el aborto espontneo verdadero, tpicamente se presenta dolor lumbar o dolor abdominal (sordo o agudo, constante o intermitente) y se puede dar expulsin de tejido o material con apariencia de cogulos a travs de la vagina. Tratamiento: la mayora de estos embarazos llega a trmino con o sin tratamiento. El aborto espontneo ocurre en slo un pequeo porcentaje de mujeres que tiene este tipo de sangrado vaginal durante el embarazo. Muchos gineclogos recomiendan el reposo en cama o el reposo plvico (abstenerse de relaciones sexuales, duchas vaginales, uso de tampones), aunque no hay evidencia que muestre que esto realmente reduzca la tasa de abortos espontneos. Es conveniente el reposo emocional (evitar el estrs). Algunos gineclogos recomiendan el uso de progesterona, aunque es controvertido. La progesterona podra ayudar a relajar los msculos lisos, incluyendo el del tero, pero tambin podra aumentar el riesgo de un aborto incompleto o de un embarazo anormal. A menos que haya una insuficiencia lutenica, no se debe usar la progesterona.

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Pronstico: bueno cuando el embarazo contina normalmente y desaparecen todos los sntomas. Complicaciones posibles: anemia, infeccin, prdida de sangre moderada o severa, aborto espontneo. 2. Aborto inevitable Definicin: es un aborto espontneo que ya no se puede detener. Sntomas: dolores clicos en la parte baja del abdomen (contracciones uterinas) y sangrado uterino. El tamao uterino es acorde con la edad gestacional, el cuello uterino est ya dilatado (el orificio cervical interno es mayor de 8 milmetros) y el material fetal o placentario ya puede haber salido del cuerpo. 3. Aborto incompleto Definicin: en un aborto incompleto, partes del feto o del material placentario permanecen dentro del tero. Sntomas: entre otros, sangrado vaginal, dolores de tipo clico en la parte baja del abdomen (contracciones) y eliminacin de tejido trofoblstico o embrionario. El orificio cervical interno est abierto y el tamao uterino es ms pequeo de lo esperado para la edad gestacional. Mediante ecografa abdominal o vaginal se puede confirmar el contenido uterino. Tratamiento: si no se soluciona en pocos das o si persiste el sangrado vaginal debe realizarse un legrado para vaciar el tero.

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4. Aborto completo Definicin: es un aborto en el cual todo el feto y la placenta han salido del tero por completo. No necesita ayuda mdica. Sntomas: ha habido sangrado, contracciones uterinas y eliminacin de tejido embrionario, que han disminuido o cesado. El orificio cervical, mediante la exploracin, se palpa ya cerrado, y el tamao uterino es menor del esperado para la edad gestacional. Mediante ecografa vaginal o abdominal se puede confirmar que el tero est vaco. 5. Aborto retenido Definicin: embrin o feto muerto y retenido en cavidad uterina. Sntomas: hay sntomas de embarazo, con un tamao uterino ms pequeo de lo esperado para la edad gestacional. En la exploracin vaginal, el cuello del tero se palpa cerrado. El mtodo diagnstico es la ecografa. Si el desarrollo del embrin es demasiado pequeo para que la ausencia de latido cardiaco sea significativa, una solucin es esperar unas 2 semanas y repetir la ecografa. 6. Aborto sptico (infectado) Definicin: ocurre cuando se desarrolla una infeccin en el material fetal o placentario, o en el revestimiento del tero (endometrio). Esto puede ocurrir si partes del tejido fetal o placentario permanecen en el tero despus de un aborto incompleto. En el pasado fue una causa significativa de mortalidad materna. Hoy da exis-

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ten medios diagnsticos (ecografa) y teraputicos (legrado y antibiticos) que evitan estas situaciones. Sntomas: fiebre, sangrado vaginal y clicos (contracciones).

factores de riesgo de prdida de embarazo

Hay toda una serie de factores que aumentan la probabilidad de un aborto. Por ejemplo, pierden ms embarazos las portadoras de embarazo gemelar que las de embarazo simple; pierden ms embarazos las mujeres mayores de 35 aos que las menores; pierden ms embarazos las mujeres con condiciones mdicas especficas, especialmente diabetes, hipertensin y trombofilia; pierden ms embarazos las mujeres que tienen antecedentes de complicaciones en un parto, las fumadoras, las obesas, las que viven en zonas de privacin social, y las madres procedentes de grupos de minoras tnicas. El momento de las prdidas vara, y est relacionado con la causa de la muerte. Por ejemplo, los huevos hueros suelen tener una causa gentica. Sin embargo, el 70 por ciento de las causas de muertes fetales se clasifican como inexplicables.

probabilidad de que abortos consecutivos sean de la misma causa

Se han realizado estudios sobre la probabilidad de que abortos consecutivos sean del mismo origen y el resultado es de un 70-85 por ciento. La probabilidad de repeticin de causas es:

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probabilidad de repeticin de causa de prdida de embarazo

Anomalas genticas Anomalas endocrinas Crvix incompetente Implantacin anormal de la placenta Separaciones corioamniticas Infecciones Anomalas inmunolgicas Anomalas anatmicas uterinas Causas desconocidas

porcentaje (%)
50-60 10-15 8-15 5-15 5-10 3-5 3-5 1-3 3-5

principales causas de muerte

Segn los trimestres, las principales causas de prdida de embarazo son:

1er trimestre: causas genticas. 2 trimestre: causas infecciosas. 3er trimestre: causas umbilicales (accidentes con el cordn umbilical).

Causas de abortos en el primer trimestre Definido como el periodo desde la fertilizacin hasta las 13 semanas de gestacin. ste es el periodo ms sensible de la evo-

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lucin del embrin y existe una alta incidencia de abortos espontneos (Harvey J. Kliman et al., 2000). 1. Anomalas genticas Trisomas autosmicas (60 por ciento) Monosoma X (25 por ciento) Triploidas (15-20 por ciento) Tetraploidas (3-6 por ciento) Translocaciones (3-5 por ciento) Inversiones Las anomalas cromosmicas se encuentran en un 80 por ciento de huevos aberrantes y en un 5-10 por ciento de los abortos con muerte fetal precoz. En estos ltimos casos predominan las trisomas autosmicas y con menor frecuencia se ven tambin las tripoidas y monosomas del cromosoma X. Esto se produce cuando el material gentico del espermatozoide y del huevo no se fusiona bien. Una variacin de este problema es cuando se desarrollan todas las estructuras pero no hay beb. Afortunadamente, en 9 de cada 10 casos el siguiente embarazo se desarrolla con normalidad. Por esta razn, la mayora de los mdicos no aconseja hacer una investigacin muy exhaustiva despus de un aborto espontneo en el primer trimestre. Muy raramente (aproximadamente, un 3 por ciento de los casos), un problema a nivel cromosmico de parte de uno o de los dos padres puede ser la causa de los abortos. Para diagnosticar estos casos se hace una prueba de sangre a los padres para estudiar sus cromosomas,

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que se suele reservar para casos de repeticin de abortos. Una vez diagnosticado, los padres reciben el asesoramiento de un consejero gentico que les ayudar a decidir si deberan intentar otro embarazo en el futuro u optar por la adopcin. 2. Anomalas endocrinas a. Deficiencia de progesterona La nica forma de objetivar insuficiencia ltea es valorando niveles plasmticos de sus hormonas. Sin embargo, la produccin de progesterona por el cuerpo lteo es pulstil y tiene marcadas fluctuaciones de niveles sricos. Consecuentemente, diversos estudios han mostrado pobre correlacin entre nivel plasmtico de progesterona y hallazgos de biopsia endometrial (M. Filicori et al., J Clin Invest, 1984, 73: 1638). Adems, un factor de confusin es el hecho de que los huevos aberrantes cursan con niveles bajos de progesterona. En estos casos la baja concentracin de progesterona es el resultado de un aborto y no su causa. Se ha sugerido que la medicin de 17 OH progesterona podra ser un mejor marcador que la progesterona. sta permiti diferenciar las pacientes que abortaron de las que no lo hicieron en embarazos obtenidos con agentes inductores de la ovulacin (J. H. Check et al., Int J. Fertil, 1990, 35: 112-115). La deficiencia de fase lutenica (segunda fase del ciclo menstrual, en la que predomina la produccin de progesterona) ha mostrado ser ms frecuente en pacientes con abortos recurrentes (J. Balasch et al.,

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1986). Adems, la progesterona prcticamente no provoca efectos adversos en la madre, y diversos estudios han demostrado ausencia de efectos teratognicos. Por estas razones se utiliza con frecuencia sin intentar demostrar niveles sricos disminuidos. Sera de utilidad el uso de progesterona en el primer trimestre en casos de nivel srico de progesterona menor de 30 g (nanogramos) /dl en tres tomas. Se suele prescribir tambin en casos de embarazos conseguidos mediante induccin de ovulacin, y sera de dudosa utilidad en casos de recurrencia de abortos. La realidad es que se sobreutiliza la suplementacin de progesterona y se sobrediagnostica la deficiencia de progesterona. b. Hiperandrogenismo Caracterizado por hirsurismo (aumento de vello) y niveles elevados de testosterona y dehidroepiandrosterona. El exceso de andrgenos causa disfuncin del cuerpo lteo. c. Sndrome del ovario poliqustico Parece ser que los niveles elevados de LH tienen efecto nocivo sobre el cuerpo lteo. La supresin hipofisaria con agonistas liberadores de gonadotropinas seguida de administracin de gonadotropina corinica humana (HCG) ha demostrado ser til. 3. Separaciones corioamnionticas Separacin entre amnios y corion o entre corion y decidua (hematoma subcorinico). Generalmente, ocurre en

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el lado opuesto a la placenta. La causa subyacente es desconocida. El tamao del hematoma en la ecografa es el principal factor pronstico. El 50-60 por ciento continan una gestacin normal. 4. Anomalas inmunolgicas Cuando hay ciertos componentes qumicos en la sangre que atacan a las clulas y tejidos del cuerpo, puede ser la causa de la prdida del embarazo. Estos componentes qumicos llamados anticuerpos normalmente van por la circulacin sangunea sin causar problemas, o puede que causen algunos, como diabetes, lupus, sndrome antifosfolpido o hipotiroidismo. Pueden causar cogulos de sangre en la placenta, que cerraran el flujo de sangre al beb, causando el aborto. Un anlisis de sangre especial puede diagnosticar este problema, y con un tratamiento de pequeas dosis de aspirina y a veces inyeccin de heparina (hace la sangre menos coagulable), normalmente ayuda a tener xito en el embarazo. stos seran embarazos de riesgo, porque hay un riesgo ms elevado de bebs pequeos, estrs fetal, preeclampsia y otros problemas, por lo que a menudo requiere un seguimiento especial del embarazo. a. Sndrome de anticuerpos antifosfoltico Es el grupo mejor definido de abortos inmunolgicos. Los anticuerpos antifosfolpidos estn presentes en el 3-5 por ciento de mujeres con prdidas gestacionales repetidas. La frecuencia de aborto repetido o muerte fetal en pacientes no tratadas supera el 90 por ciento. La presencia de Ac antifosfoltico se asocia con:

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Prdidas recurrentes del embarazo. Preeclampsia (aparicin precoz). Retraso del crecimiento intrauterino. Corea gravtico. Trombosis arterial y venosa. Accidentes cerebrovasculares transitorios. Migraas.

La muerte fetal ocurre habitualmente entre las 14 y 18 semanas, causada por trombosis masiva de vasos placentarios. La placenta es pequea e hipoplsica. Un 28 por ciento tiene trombosis de otros territorios. Existe riesgo de insuficiencia respiratoria y colapso cardiovascular posparto. El mecanismo de estas trombosis (de placenta y de otros rganos) no est dilucidado claramente. Los investigadores creen que estas trombosis se producen cuando unos anticuerpos llamados antifosfolpidos interactan con la membrana interna (endotelio) de los vasos capilares, inhibiendo la sntesis de las sustancias vasodilatadoras y antiagregantes, como la prostaciclina, y facilitando as vasoconstriccin y agregacin plaquetaria. b. Sndrome de anticuerpos antinucleares: lupus La prueba para la deteccin de los anticuerpos antinucleares se utiliza como ayuda para el diagnstico del lupus sistmico eritematoso y el lupus inducido por frmacos. Sin embargo, tambin puede ser positivo en casos de escleroderma, enfermedad de Raynaud, sndrome de Sjgren, artritis reumatoide, sndrome

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de los anticuerpos antifosfolpidos y otras enfermedades autoinmunes. Por este motivo, el lupus sistmico eritematoso es difcil de diagnosticar y la prueba de los anticuerpos antinucleares se debe completar con otras pruebas con objeto de descartar otras enfermedades autoinmunes del mesnquima. El mesnquima son los vasos sanguneos y rganos cardiovasculares, el msculo liso, el mesotelio, el sistema linftico y el tejido conectivo propiamente dicho. Son los rganos que se ven afectados por estos sndromes. c. Aloanticuerpos Son los anticuerpos que reaccionan con un aloantgeno. Durante el embarazo, se puede producir el rechazo inmunolgico del feto por existencia de anticuerpos alotpicos en las membranas ovulares. 5. Anomalas anatmicas uterinas Pueden causar, aproximadamente, un 15 por ciento de los abortos recurrentes. En estas situaciones el msculo del tero est malformado y el beb no puede crecer de forma apropiada. Este problema se diagnostica con una radiografa o ecografa especial del tero, y la manera ms efectiva de solucionarlo es mediante la correccin quirrgica del defecto. Estas anomalas se pueden dividir en: a. Sinequias uterinas Su asociacin con aborto precoz es bien conocida desde el trabajo original de Asherman en 1947. Generalmente, son causadas por infeccin intrauterina

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combinada con traumatismo quirrgico. El diagnstico se hace usando histeroscopia. Su tratamiento disminuye sustancialmente la tasa de abortos. b. Anomalas mullerianas (tero tabicado, bicorne, doble, unicorne) Causan aborto por mecanismo isqumico cuando la implantacin ocurre en el tabique, el cual es hipovascular. Adems, se asocian a crvix incompetente, por lo que se ha sugerido hacer cerclaje cervical profilctico a todas las embarazadas con anomalas uterinas congnitas. c. Exposicin intrauterina a Dietilestilbestrol (DES) Se us durante aos como medicacin para disminuir el riesgo de aborto; dcadas despus se observ que en el 70 por ciento de las mujeres hijas de estos embarazos haba un tero hipoplsico en forma de T y trombocitopenia, entre otras alteraciones graves; adems de elevada frecuencia de abortos tardos y parto prematuro (precisamente lo que se haba querido evitar en sus madres). Esto se deba a la frecuencia de crvix incompetente, por lo que se recomienda en estas mujeres cerclaje cervical profilctico.

Causas de abortos en el segundo trimestre 1. Infeccin La corioamnionitis aguda es la responsable de la mayora de las muertes entre las semanas 14 y 20 de gesta-

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cin. Bacterias y virus pueden ascender desde la vagina, a travs del crvix y colonizar la cavidad amnitica, esto desemboca en una cascada de citoquinas que provoca dao fetal, parto pretrmino y, en casos muy graves, muerte fetal intrauterina. Suelen ser infecciones por va ascendente y estn facilitadas por defectos en la oclusin cervical. Por ello est asociado a mecanismos del parto prematuro y RPM. Las bacterias aisladas son aerobios y anaerobios con predominio de E. Coli y estreptococo del grupo B. Tambin se ha demostrado el rol etiolgico de Mycoplasma Hominis, Ureaplasma Urealiticum y Clamidia Trachomatis. Infecciones hematgenas por varicela, rubeola, parvovirus, listeria, toxoplasma, citomegalovirus y treponema tienen tambin un rol etiolgico estudiado. 2. Insuficiencia cervical Esto significa que el cuello del tero de la mujer (crvix) es muy dbil y comienza a dilatar y abrirse demasiado pronto durante el embarazo. Puede causar el aborto espontneo o el nacimiento de un infante prematuro. Esta condicin puede haber resultado de un dao cervical previo o ser debida a malformaciones uterinas congnitas. En la mayora de los casos la mujer no siente ningn sntoma, el cuello del tero se va dilatando sin que la afectada lo note. A veces se produce un poco de sangrado, pero cuando esto pasa, normalmente, es demasiado tarde para parar el parto pretrmino. Una mujer que ha sufrido un aborto espontneo en el segundo trimestre debido a una insuficiencia cervical tiene un riesgo muy elevado de que le vuelva a ocurrir en su siguiente embarazo, por

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eso debera asegurarse de consultar a un especialista en embarazos de alto riesgo lo antes posible en su prximo embarazo, idealmente antes de la concepcin. El mdico le aconsejar tener frecuentes revisiones antenatales para monitorizar el cuello del tero a travs de ecografa vaginal. Tambin le recomendar que evite hacer ejercicio fsico intenso o mantener relaciones sexuales. Sntomas y signos Prdidas recurrentes en el segundo trimestre. Dilatacin cervical indolora y aumento del volumen del flujo vaginal. Invaginacin de membranas a canal cervical visible mediante ecografa. Dimetro del orificio cervical interno mayor de 23 mm visible mediante ecografa. Crvix elstico en mujer no gestante que permite paso de tallo de Hegar n 8. Tratamiento El cerclaje cervical entre las 12 y 16 semanas es una intervencin que se realiza en gestaciones con riesgo a aborto o parto prematuro debido a incompetencia cervical. Consiste en colocar una cinta o hilo alrededor del orificio cervical y mediante su anudacin se produce una reduccin de la amplitud del mismo. La tcnica actual ms utilizada es la de McDonald. Tratar las complicaciones: corioamnionitis (infeccin grave de las membranas placentarias) y RPM (ruptura prematura de membranas). Antibioticoterapia (tratamiento con antibiticos).

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3. Preeclampsia: implantacin anormal de la placenta La placenta es defectuosa por la insuficiente invasin trofoblstica de arterias uterinas o mala evolucin. Los efectos son el retraso de crecimiento intrauterino, el parto prematuro y la muerte fetal precoz, a veces incluso sin los signos tpicos de la preeclampsia. El mecanismo es la disminucin de la circulacin de sangre de la madre a la placenta, posiblemente por ataque del sistema inmunolgico de la madre a la placenta.

Causas de muertes fetales en el tercer trimestre (muerte fetal tarda) 1. Complicaciones del cordn umbilical Un accidente con el cordn umbilical es la causa ms frecuente de muerte fetal intrauterina en el tercer trimestre (ejemplo: nudos apretados, insercin anormal). Los avances en la tecnologa ecogrfica pueden ayudar a identificar estos problemas y habilitar al obstetra para que intervenga cuando sea posible. 2. Diabetes severa La proporcin de muertes fetales entre las semanas 20 y 28 se ve multiplicada por 2,5 en mujeres con diabetes tipo 2, en comparacin con la poblacin no diabtica. Las diabticas con niveles elevados de glucemia y de hemoglobina glicosilada en periodo periconcepcional tienen un riesgo entre 3 y 4 veces mayor de aborto espontneo en el primer trimestre. En tanto las diabticas con un buen control metablico tienen riesgo

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similar a controles (J. I. Mills et al., N Engl J Med, 1988. 319: 1617-1623). 3. Obesidad: ndice de masa corporal superior a 25 antes del embarazo Tienen una mayor incidencia de trastornos hipertensivos y poseen el cudruple de riesgo de una muerte fetal hacia el final del embarazo, en comparacin con mujeres con ndices de masa corporal previos menores. 4. Sndrome de transfusin feto-fetal en gemelos que comparten placenta En los embarazos gemelares es importante haber distinguido en una ecografa si ambos gemelos comparten una misma placenta (monocoriales) o si cada gemelo tiene su propia placenta (bicoriales). Esto ha de diagnosticarse en una ecografa de primer trimestre, pues despus no hay diferencias ecogrficas fciles de reconocer. Los embarazos monocoriales son slo una pequea proporcin de los embarazos gemelares, pero marcan una diferencia muy grande en el control del embarazo. Los bicoriales deben seguir pocos controles ms que los embarazos de beb nico, mientras que los monocoriales requieren una ecografa cada 2 semanas en el segundo y tercer trimestre. El motivo es descartar cada 2 semanas la posibilidad de que se haya desarrollado el sndrome de transfusin feto-fetal. En este sndrome, uno de los dos gemelos se lleva el oxgeno y alimento del otro, de modo que crece en exceso y tiene lquido amnitico en exceso a costa de que el otro se quede ms pequeo y casi sin lquido. Cuan-

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do esto es grave, ambos gemelos mueren dentro del tero. Si se detecta a tiempo, este sndrome tiene tratamiento. 5. Otras causas Restriccin del crecimiento fetal. Abuso de alcohol, drogas o tabaco. Desprendimiento de placenta. Traumatismo (accidente de trfico). Ruptura del tero. Hemorragia anteparto. Condiciones mdicas maternas preexistentes (por ejemplo, lupus). Colestasis gravdica. Complicaciones del parto.

abortos recurrentes
Ante una primera prdida de embarazo habitualmente no es necesario ni recomendable buscar la causa, ya que sta slo se va a encontrar en un 30-70 por ciento de los casos, sobre todo si son del primer trimestre. Sin embargo, si una mujer ha sufrido varios abortos espontneos consecutivos que han ocurrido ms tarde en el embarazo, a menudo se necesita hacer una investigacin rigurosa. Las parejas afectadas necesitan saber que ellos no hicieron nada malo que podra haber causado el aborto. sta es una situacin devastadora que slo se puede empeorar con sentimientos de culpa innecesarios. Relaciones sexuales, ejercicio, una dieta normal, baarse, nadar y hacer un trabajo razonable nunca han tenido una rela-

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cin significativa con prdidas del embarazo en los estudios cientficos.

riesgo de recurrencia de aborto
Nmero de abortos ocurridos sin otros hijos vivos 0 abortos previos 1 aborto previo 2 abortos previos 3 abortos previos Al menos un hijo vivo 0 abortos previos 1 aborto previo 2 abortos previos 3 abortos previos
(Warburton et al., Am J Hum Genet, 1964, 16: 1)

Riesgo de un aborto (%) 12,3 19,0 35,0 47,0

12,3 23,7 26,2 32,2

Dada la importancia de la muerte fetal en nuestra sociedad y el impacto que ello supone, parece razonable realizar un estudio lo ms detallado posible, orientado prioritariamente al anlisis de las causas ms frecuentes, as como de las causas evitables. En la medida de lo posible, debemos intentar dilucidar el origen de la muerte, catalogando la causa como cierta, probable o posible. Igualmente debemos valorar hasta qu punto puede evitarse la misma para mejorar la asistencia en

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casos similares y poder asesorar a la gestante ante futuras gestaciones. Al ingreso de la gestante se realizar: Una anamnesis sobre antecedentes familiares, personales y obsttricos. Esta anamnesis tiene que ser detallada y orientada a detectar posibles causas de muerte o factores de riesgo para la misma. Los datos deben quedar claramente reflejados en la historia clnica. Aunque no existe unanimidad en cuanto a las condiciones a tener en cuenta, s parece haber acuerdo en los puntos que se exponen a continuacin. 1. Antecedentes familiares: se debe preguntar por enfermedades heredo-familiares, abortos recurrentes, defectos congnitos, cromosomopatas, enfermedad tromboemblica, familiares con algn tipo de retraso mental y casos de consanguinidad. 2. Antecedentes personales: se deben recoger toxicomanas, tabaquismo, diabetes, hipertensin, anemia grave, trombofilia, epilepsia, enfermedad tromboemblica, neuropatas, enfermedades autoinmunes, enfermedades tiroideas o cardiopatas congnitas. 3. Historia obsttrica: se tendr en cuenta la prdida gestacional o retraso de crecimiento intratero en gestacin previa, el mal control gestacional, gestacin mltiple, diabetes, estados hipertensivos del embarazo, retraso de crecimiento intratero, feto macrosmico, infeccin, colestasis gravdica, defectos congnitos, cromosomopatas, traumatismo abdominal, parto pretrmino, rotura prematura de membranas, desprendimiento de

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placenta o hemorragia feto-materna durante la gestacin actual. 4. Factores de riesgo a considerar: edad materna avanzada, nuliparidad, paridad mayor o igual a tres, obesidad antes de la gestacin definida como un IMC >25, clase socioeconmica baja o las infecciones del tracto genital (9,13). Si no se reconoce una causa responsable de la muerte fetal, se aconseja realizar las siguientes pruebas complementarias durante el ingreso o recoger los resultados si se han realizado recientemente en el control gestacional:

Ecografa, para valorar la presentacin fetal, la presencia de anomalas anatmicas mayores, el volumen de lquido amnitico y las caractersticas de la placenta. Hemograma y estudio de coagulacin. Serologas de toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpes virus, parvovirus, VIH, cribado de sfilis y cultivo de listeria. Un 5 por ciento de las gestantes pueden tener IgM positivas frente a alguna infeccin. Sin embargo, la confirmacin de que una infeccin es la responsable de la muerte fetal tras el estudio de la placenta o necropsia parece menos probable. Anticuerpos antigrupo sanguneo. Sobrecarga oral de glucosa para descartar posible diabetes. Por ser sta de relevancia para el manejo de futuras gestaciones. Estudio de la funcin tiroidea. Por motivos similares. Estudio toxicolgico para descartar consumo de cocana, herona o tranquilizantes, si la historia clnica o el

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examen fsico as lo aconseja. Se suele realizar con orina materna, pero es posible la determinacin de metabolitos estables en meconio o pelo fetal. Prueba de Kleihauer-Betke. El diagnstico de hemorragia feto-materna puede darse como seguro si la prueba confirma una tasa de hemates fetales superiores al 0,2 por ciento en sangre materna, habindose producido la muerte fetal como mximo durante las 24-48 horas previas y existen adems signos clnicos o placentarios de anemia fetal. Puede resultar positiva en un 5-15 por ciento de las muertes fetales sin causa aparente y en un 3-5 por ciento de todas las muertes fetales. Se debe realizar lo ms precozmente posible tras el diagnstico, pero no se modifica de forma significativa si se realiza en el puerperio inmediato, salvo que el parto haya sido por cesrea. Estudio de trombofilias. El estudio incluye anticuerpos anticoagulante lpico, anticardiolipina, antitrombina, protena C y S, factor V de Leiden, mutacin del factor II e investigacin de hiperhomocisteinemia. Este estudio es complejo y se puede valorar la idoneidad de ser realizado por un hematlogo. Los anticuerpos anticoagulante lpico y anticardiolipina llegan a ser positivos en un 10-15 por ciento de las gestantes con feto muerto de causa desconocida. La importancia de su determinacin radica en que los anticuerpos antifosfolpido originan un estado de hipercoagulabilidad en la circulacin uteroplacentaria, que puede ser prevenido en futuras gestaciones. Investigacin de trombopenia aloinmune. Se trata de una disminucin del nmero de plaquetas por causa relacionada con el sistema inmunolgico.

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Cariotipo a ambos progenitores. Es el estudio de los cromosomas. Slo se realizar en caso de abortos de repeticin o cuando fetos o recin nacidos previos o el actual tengan algn defecto congnito. Electroforesis de hemoglobina. Slo en caso de feto hidrpico, madre anmica o sospecha de talasemia alfa.

En el momento del parto:

Resulta imprescindible la inspeccin cuidadosa del feto (sexo, peso, maceracin, color, anomalas visibles), placenta (peso, color, cogulos, anomalas estructurales, edema, infartos), membranas (color, grosor), cordn umbilical (nmero de vasos, longitud, prolapso, gelatina de Wharton, procidencia, circulares, hematomas, estenosis) y lquido amnitico (color, consistencia y volumen). Todo ello debe quedar claramente reflejado en la historia clnica. El 25 por ciento de los recin nacidos muertos tienen alguna anomala detectable por la inspeccin y el no realizarla conlleva una prdida del 4 por ciento de los diagnsticos. Siempre se debe realizar un estudio anatomopatolgico de la placenta. Un estudio sobre coste-efectividad revela que la prueba aislada ms importante para detectar la causa de la muerte es la necropsia fetal, seguida del estudio de la placenta.1 En un anlisis retrospectivo de 745 mortinatos, el examen placentario encuentra anomalas significa-

Necropsia o autopsia es el estudio anatmico. Se realizan cortes y se observan en directo y al microscopio.

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tivas en el 30 por ciento de los casos. Y cuando se realiza necropsia fetal en casos de fetos muertos sin causa, la necropsia revela la misma en un 30 por ciento. El estudio placentario se considera, pues, complementario de la autopsia fetal. Del anlisis de dos estudios prospectivos se deduce que los hallazgos placentarios confirman los datos clnicos y/o de la necropsia hasta en un 95 por ciento y son diagnsticos en un 23-46 por ciento de los casos. Se ofrecer realizar la necropsia del feto, para lo cual se requiere el consentimiento de los padres. El valor de la necropsia fetal es indiscutible y, como hemos visto, es la mejor prueba diagnstica aislada. Con los cinco estudios retrospectivos disponibles, los hallazgos de la necropsia confirman la clnica entre el 29-89 por ciento de los casos, ocasionan un cambio diagnstico en el 11-38 por ciento y aportan informacin adicional til en el 3-24 por ciento. Con el fin de aumentar la rentabilidad del estudio anatomopatolgico, en el Reino Unido, el Royal College of Obstetricians and Gynecologists y el Royal College of Pathologists redactaron unas recomendaciones en el ao 2001 relativas al protocolo de estudio y criterios de calidad. En el supuesto de que los padres no consientan la realizacin de la necropsia, puede ser especialmente importante tomar fotografas del feto o realizarle radiografas. En este caso tambin se ha sugerido la realizacin de una resonancia magntica nuclear. Se valorar la idoneidad de realizar un estudio cromosmico o gentico al feto ante la presencia de malformaciones congnitas, retraso de crecimiento intrauterino, hidrops, genitales ambiguos o rasgos dismrficos. El riesgo de cromosomopatas en fetos muertos sin ras-

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gos dismrficos probablemente es de alrededor del 5 por ciento. Aunque las tasas ms altas de xito se obtienen recogiendo lquido amnitico mediante una amniocentesis realizada en el momento del diagnstico de la muerte fetal (xito del 82-92 por ciento), otras posibles muestras son 3 ml de sangre fetal obtenida del cordn o por cardiocentesis y conservadas en un tubo estril con heparina o un fragmento de placenta de 1 cm2 recogido de debajo de la insercin del cordn (xito del 60 por ciento) y conservada en medio estril especfico o en suero salino. Las muestras se deben recoger tan pronto como sea posible, de forma estril y se han de conservar a temperatura ambiente. A pesar de que los mejores resultados se obtienen cuando la investigacin es completa, este protocolo de estudio puede considerarse secuencial, de modo que cuando se encuentre la causa de la muerte fetal no se realicen ms pruebas. Casi todos los protocolos coinciden en sealar la utilidad de la necropsia, del estudio placentario, del cariotipo, del estudio de grupo, de algunas serologas, del test de Kleihauer-Betke, de la historia clnica detallada y de la inspeccin cuidadosa del feto y anejos ovulares, pero la relacin coste-efectividad de las dems pruebas es controvertida. La aproximacin secuencial tiene la ventaja de ser ms barata y de evitar ansiedad por resultados que salgan positivos sin ser causantes de la muerte fetal, pero tienen el inconveniente de no detectar nada ms que una causa, que puede no ser la nica, o de no detectar la posible interaccin de varias causas o factores de riesgo. El proceso final en el estudio de la muerte fetal es el ofrecimiento a la pareja de toda la informacin disponible que

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permita entender, hasta donde sea posible, las causas que han provocado el fallecimiento, informar sobre la probabilidad de repeticin de la muerte fetal en futuras gestaciones y ofrecer las diversas alternativas posibles. Para finalizar, debemos insistir, una vez ms, en el carcter interdisciplinario de esta investigacin. Slo una buena coordinacin entre todos los especialistas implicados permitir obtener unos buenos resultados.

Prevencin Consejos para madres con el fin de evitar en lo posible la muerte fetal anteparto: 1. No fumar Fumar durante el embarazo est asociado con un mayor porcentaje de muerte fetal, ya que su crecimiento y desarrollo se ven afectados, y hay una mayor incidencia de problemas de salud y bienestar. Nunca es tarde para dejar de fumar. Hay tratamientos psicolgicos eficaces, como la hipnosis. Los que viven a tu alrededor tambin deberan dejarlo. 2. Evitar el estrs El organismo tiene mecanismos por los cuales prioriza sus actividades. Estrs en la naturaleza es sinnimo de riesgo de muerte. Ante situaciones ambientales estresantes el sistema neurohormonal del cuerpo de la mujer favorece otras actividades frente a las actividades reproductivas y es ms fcil que se produzca una prdida de embarazo.

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3. Llevar una vida normal El embarazo no es el momento para comenzar una dieta de adelgazamiento, ni para comenzar una actividad deportiva diferente. Tampoco es bueno disminuir la actividad y pasar a una vida sedentaria. Es mucho mejor continuar con el mismo grado de actividad que se estaba teniendo anteriormente. En cuanto a las relaciones sexuales, en el embarazo, en general, son sanas y recomendables. 4. Informar si no se notan movimientos fetales Son un buen indicador del bienestar del beb. Cada beb es diferente y deberas dedicar algunos minutos al da a observar la frecuencia con la que se mueve. Lo ms importante es notar los cambios en esta frecuencia, en particular cuando le encuentras menos activo de lo normal. En ese caso debes llamar inmediatamente a tu matrona o gineclogo. 5. Informar de cualquier dolor abdominal o sangrado Si es un dolor abdominal leve, a menudo est dentro de la normalidad, pero si es agudo o muy intenso, o si hay sangrado vaginal u otros sntomas, se debe confirmar que la orina no tiene protenas y que la tensin arterial es normal. 6. Evitar infecciones Bacterias como la listeria, salmonela y toxoplasmosis incrementan el riesgo de muerte fetal anteparto. Para evitar la posibilidad de tener estas infecciones se deben seguir de forma ms estricta que en otros periodos las normas higinicas con la alimentacin.

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7. Atender todos los controles antenatales En ellos se monitoriza el progreso del embarazo (anlisis de orina y sangre, tensin arterial, ecografas, medidas del peso estimado del beb) y si se presenta algn problema garantizarn que recibas el cuidado que necesitas. Algunos estudios muestran que las mujeres que reciben atencin prenatal tienen mejores resultados en sus embarazos, para ellas mismas y para sus bebs. 8. Cuidar las condiciones ambientales De igual manera, el hecho de evitar los peligros del medio ambiente, como los rayos X y las enfermedades infecciosas, tambin disminuye el riesgo de aborto espontneo a comienzos del embarazo.

abordaje de las prdidas en el primer trimestre2

Toda mujer que en el primer trimestre tenga sntomas como sangrado o dolor abdominal o que haya presentado salida de cogulos de sangre o tejido por la vagina debe notificrselo a su doctor porque tiene posibilidades de perder el embarazo. Lo triste es que no hay nada que la mujer o el doctor puedan hacer para prevenir el aborto una vez que se dan los sntomas, y aunque algunos mdicos y matronas recomiendan reposo en cama, no est comprobado que esto ayude a prevenir el aborto. Hay quien aconseja comenzar a tomar suplementos

Basado en las recomendaciones del Royal College of Obstetricians and Gynecologists del Reino Unido.

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de progesterona en cuanto comienzan los sntomas, lo cual, sin embargo, tampoco ha demostrado cientficamente su utilidad. La mayora de los profesionales aconsejan limitar la actividad fsica y abstenerse de mantener relaciones sexuales o de hacer ejercicio extenuante, si bien no hay demostracin cientfica de que estas limitaciones tengan efecto. Posiblemente, ms que limitaciones al estrs fsico, lo que pueda tener algn efecto positivo son las limitaciones al estrs emocional. Es probable que sea, incluso, daino en la amenaza de aborto un reposo en cama si este reposo va a conllevar un estado emocional alterado. El mdico debe valorar si hay sospecha de posibilidad de gestacin ectpica, en cuyo caso es preciso, para el diagnstico, realizar ecografa transvaginal y, si en sta no se detecta el embrin, anlisis de los niveles de la hormona HCG en sangre. Para las mujeres con Rh negativo se recomienda que reciban inmunoglobulina anti-D en circunstancias de embarazo ectpico, aborto con o sin legrado e incluso en situacin de amenaza de aborto. Hasta hace poco, la mayora de las mujeres eran sometidas a una evacuacin uterina quirrgica. En la actualidad, con los avances tecnolgicos en las tcnicas de diagnstico y tratamiento, y teniendo en cuenta las secuelas psicolgicas asociadas con estas intervenciones, el tratamiento est cambiando. Lo ideal es que estas mujeres sean tratadas por profesionales especializados en embarazo, pero evitando el ingreso en hospital (lo cual se podra conseguir en un 40 por ciento de los casos). Las mujeres que han sufrido una prdida del embarazo en las primeras 12 semanas tienen a su disposicin tres opciones teraputicas: expectante, mdica y quirrgica. La mujer debe ser informada de en qu consiste cada una de estas opciones y

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siempre que no existan contraindicaciones especficas en su historia clnica, debe ser capaz de elegir el tratamiento que ella prefiera. Est demostrado que las mujeres que eligen su tipo de tratamiento tienen, en general, una mayor calidad de vida relacionada con la salud.

Opcin de abordaje quirrgico (legrado) Consiste en la retirada de los elementos del embarazo bajo anestesia general, usando raspado de la pared del tero con un instrumento en forma de cuchara, la legra, y succin, tras haber provocado la dilatacin de la abertura del tero (crvix). En los casos en los que la mujer lo prefiera, tambin se puede hacer con anestesia local o sedacin. Los estudios han demostrado que en los casos en los que el saco donde se encuentran los productos del embarazo est intacto, es preferible usar slo succin, ya que este mtodo est asociado con una menor prdida de sangre, menos dolor y menor duracin del procedimiento. Tambin se ha demostrado que el uso de prostaglandinas antes de la evacuacin reduce la hemorragia y el trauma uterino/cervical. ste es el tratamiento ms indicado en el caso de abortos incompletos o retenidos, y cuando se presentan complicaciones del aborto (10 por ciento), como en caso de sangrado excesivo persistente, inestabilidad hemodinmica, evidencia de infeccin de los tejidos retenidos y sospecha de enfermedad tropoblstica gestacional. Si la mujer va a ser sometida a una evacuacin quirrgica del tero, se recomienda investigar sntomas y factores de riesgo de infeccin y, ante la mnima sospecha, realizar un exudado para descartar vaginosis bacteriana, especialmente por cla-

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midia, ya que si no es tratada conlleva un elevado riesgo de sufrir enfermedad plvica inflamatoria despus de la ciruga. El uso de profilaxis antibitica se debera dar slo en casos individuales donde est indicado clnicamente. Si se sospecha una infeccin, se recomienda retrasar la ciruga 12 horas, para dar tiempo a la administracin de antibiticos. Es una intervencin quirrgica cuyo objetivo es la prevencin del sangrado prolongado o la infeccin, pero como tal conlleva ciertos riesgos:

Infecciones con posible evolucin febril (urinarias, endometritis, salpingitis). Hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o posoperatoria). Formacin de una cicatriz intrauterina que podra complicar embarazos futuros. Perforacin del tero. Laceracin (desgarro) del cuello uterino. Persistencia de los restos. Problemas respiratorios.

Ningn procedimiento invasivo est carente de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente.

Opcin de abordaje mdico El objetivo de este abordaje es provocar la expulsin del embrin muerto con sus anejos. Es el equivalente a una induccin del parto.

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Consiste en la administracin de anlogos de la prostaglandina (misoprostol) con o sin el uso de una antiprogesterona (mifepristone) preparatoria. Este mtodo tiene una eficacia de alrededor del 90 por ciento, pero depende de muchas variables de la historia clnica y de las dosis de los medicamentos que se den. Por tanto, el tratamiento se disea especficamente para cada caso individual, para asegurar una mayor efectividad. sta es una tcnica alternativa que complementa pero no reemplaza la evacuacin quirrgica. Segn la opinin de las mujeres que han optado por esta tcnica, la prefieren porque as evitan la anestesia general y sienten que tienen ms control de su tratamiento. Las desventajas son que est asociado con un incremento del dolor y con un mayor sangrado, que suele durar unas horas pero que puede llegar hasta 3 semanas. Un estudio concluye que la induccin inmediata del parto en los casos de muerte fetal intrauterina favorece el duelo de la gestante y evita complicaciones obsttricas (endometritis).

Opcin de abordaje expectante ste es considerado como un mtodo efectivo y aceptable para ofrecer a aquellas mujeres que han sufrido un aborto durante el primer trimestre, especialmente si el saco est intacto (abortos completos), ya que se ha demostrado una eficacia del 94 por ciento. Con la ciencia en la mano, las pacientes podran actualmente ser alentadas a intentar un manejo expectante, dada la alta tasa de abortos que se com-

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pletan hacia el da 14 del seguimiento. Este manejo reducira, sin duda, el nmero de mujeres sometidas a ciruga (Luise et al., 2002). Si la mujer elige este tratamiento, para empezar se debe confirmar que se trata de un embarazo intrauterino por examen fsico y ecografa, y as descartar que se trate de un embarazo ectpico. La completa resolucin puede llegar a tomar varias semanas, durante las que la mujer debe llevar un seguimiento mdico regular y vigilar por si aparecen signos de infeccin. Es normal que pasen hasta 40 das desde la muerte fetal hasta la aparicin de sangrado, ya que el cuerpo tarda un poco en darse cuenta de que el embarazo ha terminado. Antiguamente, cuando no se hacan ecografas, no se saba que el embrin haba muerto hasta que apareca el sangrado y el cuerpo proceda a la expulsin poco despus. Hoy, dado que la ecografa informa inmediatamente de la muerte, es habitual no esperar el tiempo suficiente para completar el proceso; se hacen muchos legrados innecesarios por temor a infecciones y por motivos psicolgicos (la mujer no desea tener dentro un beb muerto). Sin embargo, una mujer informada puede preferir el tratamiento expectante argumentando, con razn, que, igual que en el parto normal de un feto vivo, se liberan endorfinas y esto ayuda a superar el sufrimiento de la madre por la prdida. Cuando se produce un aborto espontneo, con el consiguiente legrado, el mdico puede no preguntarse nada ms. Tras vaciar artificialmente el tero, est bloqueando el cctel de hormonas que se ha puesto en marcha de forma natural. Se est anticipando a un hecho que ya vendra o ya estaba ah; con su consecuente secrecin de oxitocina. La oxitocina pro-

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ducida de forma natural tiene efectos beneficiosos en el comportamiento. Cuando se inhibe, se puede estar acentuando el riesgo de una enfermedad importante para la madre: la depresin. La oxitocina que se segrega de forma natural es, en ese sentido, un antidepresivo. Uno de los problemas es la ausencia de estudios en la actualidad correlativos interdisciplinares. El psiquiatra o el psiclogo desconocen el punto de vista del obstetra y el obstetra desconoce el punto de vista de los primeros. No se establecen relaciones cientficas porque la medicina que nos trata aborda el cuerpo por especialidades aisladas. Es importante, pues, hacerse preguntas. Cuando ha habido un embarazo que no ha prosperado y se impide el miniparto, se est modificando el duelo.

abordaje de las prdidas en el segundo y tercer trimestres

Al igual que en las prdidas del primer trimestre, existen tres opciones de tratamiento: el tratamiento quirrgico (en este caso, la cesrea, que debe quedar relegada para casos excepcionales), el tratamiento mdico (induccin del parto) y el tratamiento expectante. Se describen a continuacin las indicaciones y las ventajas e inconvenientes de cada opcin. Una vez que se ha diagnosticado la muerte fetal, la madre tiene la opcin de esperar a ponerse de parto de forma natural o decidir que el parto sea inducido. Cuando se decide inducir el parto, se hace para evitar las complicaciones. La principal complicacin que puede llegar a aparecer como consecuencia de la retencin de un feto muerto es la alteracin de la coagulacin sangunea, que se detecta, mediante analticas, en forma

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de trombocitopenia, hipofibrinogenemia o aumento de los productos de la degradacin del fibringeno. La probabilidad de que se produzca una alteracin de la coagulacin se relaciona con la duracin de la retencin del feto muerto en el tero. Para dar cifras, pueden presentar alteracin de la coagulacin una de cada cuatro mujeres con retencin de feto muerto de ms de 4 semanas. Las complicaciones de otro tipo son poco frecuentes. El American College of Obstetricians and Gynecologists considera que la actitud expectante es la ideal en un principio, si es lo que la mujer prefiere. En los primeros 14 das se habrn puesto de parto un 75 por ciento, y en los primeros 20 das se habrn puesto de parto el 9 por ciento. Cuando se decide abordaje expectante, se debe realizar una analtica para controlar pruebas de coagulacin (fibringeno, tiempo de protrombina, productos de degradacin de fibringeno) y signos de infeccin (hemograma y PCR). Este control se ha de repetir, como mnimo, semanalmente. La temperatura se debe controlar diariamente. Pasados estos 14-20 das (como mximo 4 semanas), es conveniente inducir el parto si el feto est en situacin longitudinal (con presentacin de cabeza o de nalgas). En casos de situacin transversa, antes de la induccin se debe valorar la posibilidad de una versin externa, teniendo en cuenta que en este caso no existen los riesgos fetales de los casos de feto vivo. Se debe realizar una induccin si la mujer lo desea, si su estado emocional lo requiere o si aparecen signos de infeccin o de alteracin de coagulacin. Se debe realizar una extraccin inmediata si hay un descenso marcado del fibringeno, por debajo de 100 mg/100 ml.

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En la induccin del parto, cuando el ndice de Bishop es favorable se debe optar por la oxitocina intravenosa (ver protocolo de induccin del parto). Cuando el cuello no est maduro, el frmaco de eleccin son las prostaglandinas. Tradicionalmente se ha utilizado la E2. El misoprostol presenta una eficacia superior y se puede administrar por va oral o vaginal. Esta ltima forma tiene menos efectos secundarios y acorta el tiempo hasta el parto. Aunque existen diferentes pautas, todas ellas con una efectividad similar, en general suelen tener en cuenta el tamao uterino o la edad de gestacin:

Entre las 13 y 17 semanas: 200 g / 6h (dosis mxima diaria: 1.600 g). Entre las 18 y 26 semanas: 100 g / 6h (dosis mxima diaria: 800 g). 27 semanas o ms: 25-50 g / 4h (hasta 6 dosis).

El empleo de prostaglandinas aumenta el riesgo de rotura uterina, especialmente en el caso de cicatriz previa. En casos de cesrea anterior u otras cicatrices uterinas, es recomendable el control de la dinmica (monitor tocogrfico) y el uso de dosis menores tanto de prostaglandinas como de oxitocina. En la gestacin con feto muerto la va vaginal debe ser de eleccin para finalizar la gestacin, tanto para fetos en presentacin ceflica como en podlica. La situacin transversa en gestaciones avanzadas se debe intentar convertir en longitudinal tras evaluar los riesgos de la versin. La cesrea se debe reservar para excepcionales indicaciones maternas. Una cesrea slo se recomienda en estas situaciones si hay una causa que lo aconseje por bien de la madre; ya que no existe un ries-

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go fetal, est reservada para casos muy concretos. En este tipo de partos, al igual que en los partos de nacidos vivos, se liberan endorfinas que ayudan a superar el dolor del parto y, en el caso de fetos muertos, a superar el dolor emocional de la prdida. Durante el parto se solicitar un estudio de coagulacin inicial. Se favorecer la atencin en una sala de partos individual y la presencia de una persona de confianza de la parturienta. La analgesia de eleccin es la epidural si la mujer la desea. Se realizar un uso lo ms restrictivo posible de la episiotoma. Es extremadamente raro que en el parto de un feto muerto se necesite utilizar el frceps o las esptulas. Aqu no hay riesgo para un feto vivo y, por tanto, el nico motivo que lo justificara sera que para la mujer sea realmente ventajoso acelerar el proceso de expulsin. Si esto fuera as, la ventosa suele ser una opcin menos lesiva. Pero en la mayora de los casos lo ms ventajoso para la mujer que pare un feto muerto es hacer la mnima intervencin posible y tratar por todos los medios de evitar la episiotoma.

abordaje psicolgico (cmo deben actuar los profesionales en la asistencia al parto para ayudar a sobrellevar mejor el duelo)
La mujer que ha sido diagnosticada con una muerte fetal in tero, en estos momentos, sentir una mezcla de emociones: rabia, conmocin, confusin, desengao. La pregunta ms importante es por qu ha muerto el beb, y a veces no puede ser respondida inmediatamente. En los casos en los que hay tiem-

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po hasta que el parto comience, aunque es duro, puede darse la posibilidad de que piense sobre los prximos das, que sern tan importantes para su vida. El personal del hospital debera explicar con claridad exactamente todo lo relacionado con la medicacin y cules son las opciones de analgesia a su disposicin. La mujer debe saber que en todo momento ella tiene el control sobre su parto y puede desarrollar el plan de parto que ella prefiera. stos son algunos de los asuntos sobre los que la mujer se puede plantear decidir:

Quin le gustara que estuviera presente en el parto. Si le gustara baar al beb. Si le gustara que otras personas allegadas vieran y sujetaran al beb cuando nazca. Si le gustara llevarse una cmara de fotos para sacar fotos del beb. A quin le gustara informar de la tragedia. Si desea y cmo la organizacin de algn ritual o funeral.

Los padres que han sido afectados por la muerte de su beb durante el embarazo, o poco despus, se ven enfrentados a un montn de decisiones en los instantes o das siguientes a la muerte. En estos momentos es comprensible que ellos encuentren muy duro asumir la realidad de lo que est pasando y que no sepan lo que hacer. Pero la memoria del corto tiempo que van a tener con su beb para despedirse es muy importante para el resto de la vida. Todas las decisiones que debern afrontar son muy personales; no hay nada correcto ni incorrecto y nadie puede decirles lo que es mejor para ellos.

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Es conveniente tomarse su tiempo y recordar que los profesionales que les atienden estn ah para hablar en detalle de todas estas decisiones.

Ver y sujetar al beb Muchos padres han percibido que el hecho de sujetar a su beb les ha servido para confortarles en unos momentos de intenso shock. Pero cada persona es diferente y tiene que encontrar lo que es mejor para s misma. Esto tambin es vlido para otros miembros de la familia, como sus hermanos/as o abuelos. Al dejarles sujetar al beb se les puede ayudar a que sea ms fcil superar la prdida.

Vestir y baar al beb Los padres pueden elegir vestir y baar al beb ellos mismos, e incluso dejar un mueco o foto junto al pequeo.

Dar nombre al beb De esta manera su existencia se hace ms real, tanto para los padres como para el resto de sus familiares y amigos. Incluso pueden hacer que el beb sea bendecido si es lo que desean. Si ya tena elegido un nombre para el beb, probablemente es mejor que usen ese nombre y que no lo guarden para otro hijo en el futuro. Es recomendable que, en la mente de todos, este beb tenga su propia identidad. Lo contrario puede llevar a un deseo de sustituirlo. Un error habitual de los padres es tratar de

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reemplazarlo y poner al siguiente el nombre que deseaban para ste. Es un error, porque, de alguna forma, est predisponiendo al nuevo a tener que llenar un hueco o suplir unas expectativas. Esto no quiere decir que, por el contrario, no se deba respetar el deseo de muchos padres de no poner nombre a este beb.

Otros hijos y familia Si existen otros hijos, se debera considerar la posibilidad de dejarles ver y tener a su hermano/a. Aunque puede parecer duro, puede que se sientan mejor al ver que su hermano/a era real y no asustaba. A veces, la imaginacin de un nio sobre algo que no ha visto puede ser peor que la realidad. Ver y tener en brazos al beb podra hacer que la muerte fuera ms fcil de aceptar a largo plazo. Presentar el beb al resto de la familia ms allegada puede ayudar a sentir al beb como parte de la familia y ayudar a que se apoyen unos a otros durante el duelo.

Crear memorias Si los padres no son partidarios de tomar fotos en esos momentos, muchos hospitales pueden hacerlas y guardarlas, por si cambiaran de opinin en el futuro.

Recuerdos Muchos padres perciben que guardar recuerdos del beb que puedan ver y tocar les ayuda en su duelo. Ejemplos de recuer-

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dos que se pueden guardar son: pulsera de identificacin, un mechn de pelo, huellas de las manos y pies, la manta en la que estuvo envuelto, las medidas de peso y longitud, una foto de ecografa, las tarjetas de las flores que recibi. Algunos hospitales tienen libros de memorias diseados especialmente para guardar este tipo de cosas.

Tener una copia de la historia clnica del embarazo/parto Algunos padres pueden encontrar beneficioso tener un registro de la vida del beb.

Hablar con alguien Con amigos y familiares, profesionales dedicados a esto y organizaciones de afectados. Conocer a otros padres que han pasado por una situacin similar puede ayudar a que sientan menos soledad. El duelo no tiene un comienzo ni un final, es un viaje por un paisaje siempre cambiante. Cuando los padres dejan el hospital pueden sentir que estn saliendo como personas diferentes de las que entraron unas horas o das antes. Dejar el hospital sin un beb que llevarse a casa es el primer paso difcil en el viaje del duelo. Hombres y mujeres tienden a tener formas diferentes de sufrir su prdida y situaciones tan trgicas pueden tener un impacto en su relacin. Despus de haber perdido un beb, el momento y el seguimiento de futuros embarazos ser un asunto muy sensible para los padres.

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principios para el cuidado de personas afectadas por muerte fetal3

1. El cuidado debera ser dirigido por los padres. La identificacin y cubrimiento de sus necesidades se debera tomar como una inversin en salud y bienestar futuros. 2. Un buen cuidado conlleva dedicacin de tiempo extra a los padres. Esto debera ser reconocido por la organizacin y los profesionales involucrados en el cuidado. 3. Los padres deben ser tratados siempre con respeto y dignidad y han de ser ayudados con una sensibilidad y empata genuinas. 4. Las preferencias personales de los padres y sus necesidades culturales y religiosas se deberan tomar en consideracin. 5. La comunicacin con los padres debera ser clara, sensible y honesta, y tiene que ser diseada para cubrir sus necesidades individuales. Traductores profesionales y expertos en lenguaje de signos deberan estar al alcance de aquellos padres que los necesiten. 6. Es imposible predecir la significacin que tiene la prdida de un beb para cada caso individual de los padres. No se deben hacer suposiciones sobre la intensidad y duracin del duelo que esos padres vivirn. Es muy importante que los profesionales que los atienden acepten, reconozcan y validen los sentimientos individuales que los padres estn experimentando.

Basado en las recomendaciones de las guas SANDS del Reino Unido.

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7. El duelo de un padre puede ser tan profundo como el de una madre: sus necesidades de apoyo deberan ser reconocidas y cubiertas. Las necesidades de la pareja en una relacin de dos personas del mismo sexo deberan considerarse igualmente. 8. Muchas de las prdidas de bebs incluyen periodos de incertidumbre. Los profesionales han de evitar dar esperanzas que puede que al final sean falsas. Ellos deberan reconocer la dificultad de vivir con incertidumbre. 9. En aquellas situaciones en las que se tienen que tomar decisiones, se debera dar a los padres toda la informacin que necesiten, y que sean apoyados y animados a tomar sus propias decisiones acerca de lo que les va a ocurrir a ellos y a su beb. 10. Adems de un buen apoyo emocional, las mujeres deberan recibir un cuidado fsico excelente, durante y despus de la prdida. 11. La mujer debera ser cuidada en el lugar que sea ms apropiado, dependiendo de a qu altura del embarazo se encuentra y el tipo de prdida que est experimentando. 12. La mujer y su pareja deberan ser cuidadas siempre por profesionales que han sido especialmente formados para afrontar no slo su cuidado clnico y sus necesidades fsicas, sino tambin sus necesidades emocionales. 13. Los padres de aquellos bebs que han muerto en el segundo o tercer trimestre deberan tener la oportunidad de crear memorias. Sus puntos de vista y deseos deben ser respetados. 14. Los cuerpos de los bebs y restos fetales han de ser tratados con respeto en todo momento: deberan existir medios para que se pueda celebrar un funeral respetuo-

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so o cualquier tipo de ritual que los padres deseen. Los rituales son procesos de despedida que en muchos casos ayudan a vivir un duelo. 15. La transferencia del cuidado del hospital a cuidados primarios debera asegurar una continuidad de la atencin y el apoyo. 16. El apoyo continuado es una parte esencial del cuidado, y debera estar al alcance de todos aquellos que lo deseen, sin tomar en cuenta el tiempo transcurrido desde la muerte o el tipo de prdida que se experiment. El apoyo debera continuar estando al alcance de todas las mujeres y sus parejas durante su siguiente embarazo y despus del nacimiento de otro beb. 17. Todos los profesionales que se encargan del cuidado de los padres durante o despus de la prdida deberan tener la oportunidad de mejorar su conocimiento y habilidad, y tendran que tener acceso a un buen apoyo para s mismos.

Consolando a alguien que ha sufrido un aborto espontneo Si un amigo o familiar ha sufrido un aborto, hay mucho que se puede hacer para ayudar tanto a la mujer como a su pareja. En primer lugar, hacerles saber lo mucho que sientes su prdida es lo ms amable que puedes hacer. Otra buena sugerencia es hacerles saber que ests disponible para ayudarles y escucharles es otra buena sugerencia. La mayora de las mujeres que han sufrido un aborto encuentran una o las dos sugerencias adecuadas y de ayuda. Desafortunadamente, la mayora de nosotros nos sentimos incmodos cuando nos enfrentamos a un amigo que est sufriendo emocionalmente y nos vemos

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obligados a decir algo ms. La pena es que lo que intentamos decir en situaciones tan sensibles puede que no sea bien recibido y que estemos diciendo algo hiriente e insensible como el beb habra salido deformado de todas formas, debe ser un castigo por algo malo que has hecho, puedes tener otro pronto, o cmo puedes estar tan triste si estabas tan poco embarazada?. Da igual cunto llevaran de embarazo, muchas mujeres sufren tanto por la prdida de un beb en el primer trimestre como por un beb nacido muerto o que hubiera muerto meses o aos despus de nacer. El duelo es muy personal, y amigos, familiares y allegados deberan tratar de ser amables y ayudar durante este proceso tan difcil.

en caso de aborto, cunto esperar para un nuevo embarazo?

La recomendacin habitual es esperar 2 reglas normales o bien tres ciclos menstruales tras un legrado. En caso de que no haya existido legrado, en un aborto de primer trimestre de embarazo, basta esperar a tener una regla normal. Cuando el organismo de la mujer est suficientemente recuperado como para reanudar el deseo y la excitacin sexual, entonces est tambin suficientemente recuperado para reanudar la actividad gestante.

cmo optimizar la probabilidad de quedar embarazada de nuevo

Quedar embarazada de nuevo nunca debe ser una terapia para superar un duelo tras la prdida de un beb. El beb perdido

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debe tener su sitio independiente en el corazn de las personas que lo queran. Slo se debe buscar un nuevo embarazo cuando de verdad se desee un nuevo ser, nunca para sustituir a otro ser aunque ste tuviera una vida slo intrauterina. Toda mujer debera conocer su ciclo, ya que es la clave para entender su ritmo y su fertilidad. Es importante comprender lo que est sucediendo en cada etapa del mes: reconocer los cambios fsicos, hormonales y emocionales para familiarizarse con el ciclo y, as, reconocer y aprovechar al mximo su periodo frtil.

el ciclo menstrual: un equilibrio perfecto

El ciclo es el resultado de una compleja interaccin de hormonas, producidas por el hipotlamo, la hipfisis y los ovarios, que trabajan como una unidad, envindose mensajes a travs de hormonas. Esta interaccin hormonal determina el estado emocional de la mujer, hasta qu punto se encuentra sexualmente atractiva y cales son las energas disponibles para sus procesos mentales. El cuerpo de la mujer atraviesa cada mes un ciclo de cambios diseados para la fertilidad. La regla es el signo ms evidente de estos cambios internos peridicos, pero ocurren otros muchos acontecimientos. El ciclo menstrual dura unos 28 das. Por convenio, se considera que comienza con el primer da del sangrado y finaliza el da anterior a la regla siguiente. Para conocer la duracin de tu ciclo, marca en un calendario estos dos momentos. El ciclo se divide en dos fases: la folicular, desde el primer da de la regla a la ovulacin, y la lutenica, desde la ovulacin al da anterior a la siguiente regla.

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Fase folicular El primer da de la regla inicia esta fase folicular. En este momento, a la vez de la regla, comienza la maduracin de un ovocito para la prxima ovulacin. 1. La maduracin del vulo Las mujeres cuentan al nacer con cerca de 400.000 vulos inmaduros u ovocitos, que estn guardados en los ovarios desde antes del nacimiento. De estos ovocitos, entre la menarquia o primera menstruacin y la menopausia, slo 200 o 300 alcanzarn la madurez. Cuando un vulo est maduro, ser liberado desde el ovario, producindose la ovulacin. El ovocito inmaduro est recubierto por el folculo, un saco diminuto relleno de un lquido nutritivo. Durante cada ciclo maduran un folculo y un ovocito, por eso se llama fase folicular. Una vez desarrollado, llega a la superficie del ovario y se abre para dejar salir al vulo en la cavidad abdominal: es la ovulacin. Cada 4 semanas, aproximadamente, se desarrolla un vulo maduro en los ovarios en respuesta al mensaje hormonal enviado por la hipfisis. Todo el ciclo est controlado por la hipfisis, que es una glndula situada en el cerebro y que rige la mayora de los procesos hormonales del cuerpo. Por ello esta fase vara por factores emocionales como el estrs, la tristeza y los viajes. La ovulacin es la salida de un vulo del ovario a la cavidad abdominal, de donde es recogido por las trompas. La ovulacin ocurre una sola vez durante el ciclo, una vez al mes.

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La ovulacin ocurre entre 12 y 16 das antes de la regla. El desprendimiento del vulo dura 15 segundos. La ovulacin de dos vulos es poco frecuente y suele producirse en el transcurso de 24 horas. El vulo es atrado y recibido por la fimbria de la trompa de Falopio y llevado al oviducto. Es conducido por las paredes del oviducto, gracias al movimiento de unos pequeos filamentos de la fimbria llamados cilios, en direccin al tero. El vulo viaja, desciende a travs de las trompas de Falopio hasta el tero, ayudado por los cilios que tapizan la trompa. En este camino por la trompa de Falopio, si el vulo se encuentra con un espermatozoide se produce la fecundacin. Cada vulo slo es frtil 24 horas: el da de la ovulacin, pero el esperma vive unos 5 das en la vagina. El ovario va hormonas ha hecho que el endometrio del tero se engrose preparndose para la posible anidacin del vulo fecundado. Si no se produce fecundacin, el endometrio se desprender conformando la regla. La fecha ms importante del mes para la fertilidad es la segunda semana, del da 8 al 14 del ciclo, ya que el da 14 del ciclo, contando desde el primer da que vino la regla, es el posible da frtil. 2. Signos y sntomas indicadores de la ovulacin Abundancia de secrecin del moco cervical El mejor signo de proximidad del periodo frtil es el moco cervical acuoso, transparente y elstico. Aumento del deseo sexual Temperatura corporal Desde ahora hasta la prxima regla, si la hay, se produce una ligera subida de la temperatura corporal.

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Dolor ovulatorio A un lado del bajo vientre, con duracin desde unos minutos a unas horas.

Fase lutenica El tiempo entre ovulacin y menstruacin conforma la fase lutenica. Si durante el viaje del vulo por la trompa de Falopio, ste es fecundado por el esperma masculino, se alojar en el endometrio del tero. Cada mes, bajo el influjo hormonal de estrgenos y progesterona, segregados por el folculo, el endometrio (la capa ms interna del tero) se engrosa y se prepara as para acoger un posible vulo fecundado y ante un posible embarazo. El vulo fecundado o cigoto, tras unas horas, se desplaza en direccin al tero por la trompa de Falopio, a donde llega al cabo de entre 5 y 7 das. Durante este tiempo se producen las primeras divisiones celulares. Al llegar al tero se adhiere a la mucosa del tero, producindose la anidacin. Se forma una membrana sobre el embrin y comienza la nutricin a travs de la circulacin sangunea materna. As, el vulo fecundado se prende de la pared del tero para nutrirse y desarrollarse hasta llegar a ser un beb. En la cavidad uterina es donde se producir el crecimiento, desarrollo y maduracin del nuevo ser hasta el momento del parto. Si el vulo no es fecundado, al cabo de aproximadamente 2 semanas, cesa la produccin de hormonas, y esta parte del endometrio engrosado se desprende dando lugar a la menstruacin o regla. El vulo no fecundado junto con el revestimiento del endometrio abandonan el cuerpo de la mujer a travs de la menstruacin. Y vuelve a comenzar otro ciclo.

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Segn las estadsticas, la duracin media del ciclo menstrual es de 28 das; sin embargo, el ciclo de ciertas mujeres puede ser ms corto o ms largo (a veces, puede durar incluso, meses). El contexto emocional puede, en efecto, perturbar la duracin habitual del ciclo de una mujer. As, una mujer que suele tener las reglas cada 28 das, puede tener un ciclo mucho ms largo despus de un acontecimiento emocional intenso (como un contexto amoroso). Esa variabilidad de la duracin del ciclo se produce a costa del periodo preovulatorio (fase folicular) y no del postovulatorio (fase lutenica). El ciclo menstrual se divide en dos periodos: primero, el periodo preovulatorio, cuya duracin puede ser muy variable y luego el periodo postovulatorio que, al contrario, no suele superar 14 das (excepto en caso de embarazo). As, en un ciclo de 25 das, lo ms probable es que la ovulacin sea el da 11 del ciclo, y en un ciclo de 31 das, lo ms probable es que la ovulacin sea en el da 17, a contar desde el primer da de la regla. La duracin de vida de los espermatozoides no excede de 5 o 6 das tras la eyaculacin, y la del vulo alcanza hasta 48 horas tras la ovulacin. As pues, el periodo ms frtil de la mujer es desde 5 o 6 das antes de la ovulacin (por la duracin de los espermatozoides), hasta 2 das despus de la ovulacin (por la duracin de los vulos). Es importante saber que los espermatozoides en un medio hostil no suelen durar ms de unos minutos. Es extremadamente raro, por tanto, que una mujer pueda quedar embarazada a travs de una contaminacin, como sera el caso de sentarse en un retrete o de darse un bao en piscina o mar. El problema es que una mujer habitualmente no conoce su periodo de ovulacin, ya que como hemos visto anteriormente un contexto emocional puede retrasar la fecha de ovulacin.

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Cules son los mtodos naturales para conocer el momento de la ovulacin? Todos estos mtodos pueden utilizarse tanto para aumentar las probabilidades de concebir como para disminuirlas. 1. Mtodo de Ogino-Knauss El mtodo natural ms antiguo que se conoce es el Ogino-Knauss, mtodo del ritmo o calendario, que permite obtener, mediante clculos matemticos, los das de fertilidad de la pareja, teniendo en cuenta que la mujer ovula slo una vez al mes a los 14 das antes de la prxima menstruacin, que el vulo vive 48 horas despus de la ovulacin y el espermatozoide 72 horas despus de la eyaculacin. Cuando los ciclos son regulares el mtodo es til, pero, dadas las frecuentes irregularidades, el mtodo tiene numerosos fallos que generalmente se producen porque el tiempo entre la menstruacin anterior y la ovulacin depende de la hipfisis, y ella a su vez del hipotlamo, y ste de la corteza cerebral, de manera que cualquier estrs es capaz de hacer que la ovulacin se atrase o adelante, no as la segunda fase del ciclo, que casi siempre es regular para cada mujer en aproximadamente 2 semanas entre la ovulacin y la siguiente menstruacin. Los clculos se hacen tomando en cuenta los 12 ciclos anteriores, se restan 19 das al ciclo ms corto y 11 al ms largo. Sera la frmula C 19 y L 11. Por ejemplo, supongamos que los 12 ciclos anteriores fueron de 28, 27, 31, 32, 28, 30, 29, 32, 30, 28, 32 y 28 das. El ms corto es de 27 das y el ms largo de 32. Entonces

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tenemos 27 19 = 8 y 32 11 = 21; de forma que por este mtodo la pareja podra ser frtil del da 8 al 21 y si desea posponer el embarazo puede tener relaciones desde el primer da de la menstruacin hasta el 8; a partir del 8 debe guardar abstinencia sexual hasta el da 21, a partir del cual puede reanudar las relaciones. 2. Mtodo de la temperatura basal El mtodo de la temperatura basal tiene como fundamento el aumento de la temperatura que la progesterona provoca en la mujer. Esta hormona comienza a circular en la segunda fase del ciclo menstrual o sea, una vez que el folculo se ha convertido en el cuerpo lteo, despus de producirse la ovulacin. Cuando a una mujer le sube la temperatura es seal de que ha ovulado. Habitualmente la temperatura sube 2 C o 4 Fahrenheit. Por lo general, la temperatura se incrementa un grado el da de la ovulacin y permanece as durante varios das. Para llevar el registro hay que tomar todos los das la temperatura basal con el mismo termmetro en las mismas condiciones y a la misma hora, despus de al menos dos horas de reposo. Para posponer el embarazo por el mtodo de la temperatura basal debe guardarse abstinencia sexual desde la menstruacin hasta tres das despus de que se produce el aumento de la temperatura (2 C o 4 F) con respecto a los seis das anteriores. Es la llamada regla de 3/6. 3. Mtodo de la ovulacin o mtodo Billings El mtodo de la ovulacin o mtodo Billings es un sistema natural y gratuito de regulacin de la fertilidad

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basado en la observacin diaria del moco cervical recogido a la entrada de la vagina. Este mtodo consiste en que cada da la mujer lleva un grfico donde anota los cambios que observa en el moco cervical. Con este mtodo la mujer debe pasar papel sanitario por el introito vaginal antes y despus de realizar sus necesidades, y observar si encuentra o no moco, as como sus caractersticas. El moco cervical transparente, hmedo y viscoso o elstico indica fertilidad. 4. Mtodo de la autopalpacin cervical El mtodo de la autopalpacin cervical se basa en que el cuello uterino sufre variaciones en sus caractersticas segn el momento del ciclo menstrual, por las influencias hormonales. Cuando la mujer es frtil el cuello est alto, blando y con el orificio central entreabierto, mientras que en la fase infrtil el cuello est bajo, encontrndosele muy fcilmente al introducir los dedos en la vagina, y es duro, con el orificio externo cerrado. 5. Mtodo sintotrmico El mtodo sintotrmico es la combinacin de varios mtodos para la determinacin fisiolgica de la ovulacin; combina el clculo pre-ovular del Ogino, los cambios del moco cervical del mtodo Billings, el registro de la temperatura basal, la autopalpacin del cuello y el dolor intermenstrual de la ovulacin. Se puede utilizar la combinacin de todos estos mtodos o slo algunos de ellos. Cuando se desea posponer el embarazo, se toma para comenzar la abstinencia el primero de los signos o clculos de fertilidad que aparez-

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ca, y se termina la abstinencia el ltimo da del ltimo mtodo. Requiere un aprendizaje previo para reconocer bien las caractersticas de las seales, interpretarlas y utilizarlas. El mtodo sintotrmico permite a la pareja conocer el cuerpo y biorritmo de la mujer y mejora extraordinariamente la sexualidad. Es un buen mtodo para optimizar la fertilidad, y su uso permite tambin descubrir alteraciones que influyen en la capacidad reproductiva. Es, adems, un buen mtodo anticonceptivo, altamente eficaz cuando se aprende y sigue bien. Para ello es necesario un mnimo de un ao de grficas y debe ser seguido por un profesional familiarizado, que ensear a valorar cada seal. Cuando se aprende en el primer mes de observacin, se recomienda no tener relaciones sexuales, especialmente para la observacin del moco, ya que puede haber cambios en su aspecto al estar presente el semen.

la grfica
En la grfica cada columna representa un da donde se anotarn las seales fisiolgicas observadas. Se debe adaptar a la duracin de cada ciclo. Est prevista para ser realizada en temporadas largas. Cuando la mujer, tras el aprendizaje, descubre la duracin media de sus ciclos, las puede utilizar ms cortas. La primera columna corresponde al primer da de la regla. Tiene apartados diarios para anotar la temperatura, la

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hora de la toma, el da del mes, el da del ciclo, datos sobre el moco y sobre el cuello, y las fechas en que se mantienen relaciones coitales. Hay un apartado de sensaciones, sntomas, malestares

La temperatura basal Se toma y se anota en la grfica todos los das, aunque los 4-5 primeros das puede evitarse. La temperatura debe tomarse antes de levantarse de la cama y en reposo, ms o menos a la misma hora cada da. En el ano o en la vagina durante 3 minutos, o en la boca 5 minutos con termmetro rectal ordinario. Si hay pocas oscilaciones es mejor uno de temperatura basal. Cuando se trabaja de noche se tomar despus del mayor descanso y se diferenciar con una seal de los das que se duerme normalmente. En general, las temperaturas tras la regla son bajas y las temperaturas tras la ovulacin son altas.

Interpretacin de la grfica de temperatura basal a. Lnea basal Separa las temperaturas observadas tras la regla, que forman el nivel bajo, de las observadas tras la ovulacin, que constituyen el nivel alto. b. Trazado de la lnea bsica Se realiza media dcima por encima de la temperatura ms alta del nivel ms bajo de temperaturas a partir del

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5 da de la regla, hasta que muestran una tendencia a elevarse. Se necesita un mnimo de 6 temperaturas correspondientes al nivel bajo. En caso de alguna temperatura anormalmente alta del nivel bajo por alguna alteracin ya anotada, no se tendr en cuenta al trazar la lnea bsica. c. Determinacin del nivel alto de temperatura El nivel alto empieza cuando 3 temperaturas consecutivas superan la lnea bsica. El desnivel entre el nivel bajo y el alto raramente es inferior a 2 dcimas. d. Qu puede influir en la temperatura basal Cambio de termmetro: se debe anotar. Cambio de horario: anotar siempre que sea superior a una hora de ms o de menos. Tener vmitos o diarrea, pasar mala noche, trasnochar, beber alcohol: suele subir la temperatura. Acostarse sin cenar (baja la temperatura). Medicacin: se debe anotar. e. Anotar otros signos de ovulacin Moco cervical, cuello uterino, sensaciones de hinchazn, dolor asociados, malestar

Observacin y registro del moco cervical Unas secreciones cervicales sanas son vitales para la fertilidad. Son el mejor indicador corporal de que ests a punto de ovular. Las hormonas, las fluctuaciones de estrgeno producen cam-

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bios sutiles en su apariencia: textura, color, cantidad, viscosidad y tacto a lo largo del ciclo.

Fisiologa El cuello del tero est formado por una mucosa que segrega moco cervical. La fluctuacin del nivel hormonal produce cambios en el moco cervical. El crvix responde al incremento de estrgeno abriendo las glndulas del canal cervical para liberar el moco.

Identificacin del moco frtil La primera semana del ciclo se corresponde con la regla, del da 1 al 6. Tras acabar la regla le siguen 3 das, del 7 al 9, de sequedad: no se sienten ni se ven secreciones, es una fase relativamente infrtil. La vagina es un entorno menos amigable para los espermatozoides, en la que la acidez los inmoviliza y destruye. Durante los das siguientes, segn aumenta el nivel de estrgeno al avanzar el ciclo, hay una sensacin de humedad y aparecen unas secreciones blancas, cremosas, turbias y pegajosas. Si compruebas su elasticidad se desune con facilidad. Aqu puede comenzar la fase frtil: desde el da 10 del ciclo al 19. A medida que el estrgeno sigue aumentando, se incrementa el moco, ms diluido, turbio y elstico. Cuando se aproxima la ovulacin, aumentar la sensacin de humedad. Del da 13 al 15 del ciclo. El da pico para el moco frtil, el previo a la ovulacin, el flujo exhibe sus caractersticas ms frtiles. Surge un moco lquido, diluido, acuoso, resbaladizo, transparente y els-

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tico, que recuerda a la clara de huevo y que puede verse en la ropa interior: es el moco ms frtil. El moco es muy elstico: se puede comprobar con el test de la yema de los dedos entre el pulgar y el ndice. Se estirar varios centmetros antes de desunirse. La vagina estar hmeda, pegajosa, mojada o escurridiza y con abundante moco, preparada para la ovulacin. Se ha creado un entorno muy amigable para el esperma, el moco frtil, en el que puede vivir hasta 72 horas, 3 das o ms y se puede mover libremente a travs del cuello del tero. Al da siguiente del pico frtil, volver a sentirse un flujo ms pegajoso o seco, el moco volver a ser denso como consecuencia de un aumento de la progesterona, forma un tapn en el cuello del tero que acta como barrera impenetrable. A partir del da 19 y hasta el 28 se entra en una fase infrtil. El moco cervical se secreta por el cuello uterino durante los das previos a la ovulacin y los inmediatamente posteriores a ella. Se recoge en la vulva o en la entrada de la vagina antes de orinar, con el papel higinico o directamente con los dedos. A veces una hebra de moco cuelga de la vulva, en este caso es suficiente con esta observacin. Cuando se observa el crvix diariamente, el moco se detecta un da antes en el fondo vaginal que en la vulva. Los cambios de aspecto y sensacin se anotarn en la grfica. Es muy til hacer un diario de las secreciones, describindolas a la misma hora todos los das. Las anotaciones del moco se hacen por la noche. Se pueden necesitar 3 ciclos de observaciones antes de estar seguras de reconocer los cambios. Hay que tener en cuenta si ha habido eyaculacin para su valoracin, ya que el fluido seminal en la vagina puede dificultar la evaluacin del moco. No tener sexo con penetracin durante el primer mes puede ayudar a obtener un registro ms preciso.

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Descripcin y anotacin del moco cervical Es conveniente utilizar siglas como las que se proponen a continuacin: S (Seca). En ausencia de moco, la mujer se siente seca. Al pasar el papel higinico o los dedos sobre la vulva antes de orinar prcticamente rasca y no se recoge nada de moco. f (frtil). Sensacin de humedad, se recoge un moco espeso, denso, opaco, cremoso, grumoso, amarillento, pegajoso, que se rompe al estirarlo entre los dedos. F (muy frtil) Sensacin de humedad en la vagina. El papel o los dedos resbalan en la vulva. La mujer se siente lubricada. El moco es blanco y transparente, parecido a la clara de huevo crudo, puede tener hilillos rojizos o blancos. Es elstico: al estirarlo entre los dedos no se rompe. Es lquido, a veces no se puede recoger por ser demasiado lquido. X (da pico) Es el ltimo da en que el moco presenta las caractersticas de fertilidad. Se determina este da pico en la grfica con una X sobre la ltima F.

Observacin y registro de la palpacin del cuello uterino

Autopalpacin cervical El cuello uterino se palpa por las noches, los das que no hay menstruacin. Es importante la higiene: hay que hacerlo despus de haberse lavado bien las manos y las uas. Se realiza en posicin de pie, con un pie sobre un taburete, introduciendo los dedos ndice y medio en la vagina.

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Cambios en la naturaleza del crvix

Consistencia De ser duro como la nariz, pasa progresivamente a ser blando como los labios o el lbulo de la oreja, para despus volver a ser duro. Altura Es fcilmente accesible tras la menstruacin, se eleva en la fase preovulatoria en unos 6 das, hasta 2-3 cm ms arriba. Por ello, la mujer debe introducir ms los dedos para tocarlo. Pasada la ovulacin desciende nuevamente en unos 2 das. ngulo Al finalizar la menstruacin el crvix se inclina sobre la pared vaginal, en fase ovulatoria tiende a ponerse alineado con la vagina y tras la ovulacin se inclina de nuevo. Apertura El cuello se abre en la fase ovulatoria y se vuelve a cerrar despus. El da anterior a la ovulacin ya se encuentra moco antes de que ste aparezca en la vagina al da siguiente.

Cdigo para anotar las observaciones del crvix

Resistencia Negro: cuello duro como la nariz. Con rayas: cuello blando.

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Altura Guin bajo: cuello bajo fcil de tocar. Guin medio: cuello elevndose. Guin alto: cuello alto, difcil de tocar. ngulo o direccin Diagonal: inclinado. Vertical: recto, en eje con la vagina. Apertura Punto: cuello cerrado. Crculo pequeo: entreabierto. Crculo grande: abierto.

Determinacin de la fertilidad de las fases en un ciclo 1. Fase de infertilidad relativa preovulatoria La temperatura se mantiene por debajo de la lnea bsica. El moco est ausente y va aumentando progresivamente: pasa de espeso a ms lquido. Sequedad relativa. El cuello est duro y se ir ablandando. El cuello est inclinado y bajo; con el paso de los das se endereza y sube. 2. Fase frtil del ciclo ovulatoria Se inicia con un ligero descenso de temperatura. El cuello se ablanda, sube y abre. El moco se puede separar entre los dedos.

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3. Fase infrtil del ciclo postovulatoria Empieza el tercer da despus del pico. La temperatura lleva 3 das por encima de la lnea bsica. El cuello vuelve a endurecerse, bajar y cerrarse. El moco va disminuyendo. 4. Ciclos anaovulatorios Son aquellos en los que slo hay un nivel bajo de temperatura: la temperatura basal no sube. Son el 1 por ciento de la mujer sana. Tras un ciclo anaovulatorio suele aparecer una ovulacin temprana por ello. Tras un ciclo anaovulatorio no se debe confiar en la misma duracin de la fase preovulatoria habitual.

Hay ms mtodos naturales? Existen mtodos que tambin son naturales, pues se basan en la determinacin de los momentos frtiles o infrtiles, pero que no son gratuitos; utilizan accesorios o equipos. El nico comercializado en Espaa es el mtodo monoclonal en orina. Son muy sencillos en su utilizacin. Este mtodo consiste en hacer una prueba en orina buscando la presencia de la hormona luteinizante (LH) que, aunque siempre est presente, tiene un aumento brusco de 24 a 36 horas antes de la ovulacin. El fundamento es un test de Elisa basado en la deteccin de anticuerpos monoclonales en la orina (a travs de su impregnacin en unas tiras reactivas). Cuando la hormona luteinizante est baja, la tira se mantiene blanca al ponerse en

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contacto con la orina, pero cuando la luteinizante est alta, lo que ocurre cuando la mujer es frtil, la tira se pone azul, por lo que lleva el nombre de Bluetest. En Espaa se comercializan bajo distintos nombres registrados, con ms o menos amplia posibilidad de diferentes das de prueba.

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Glosario

Aborto: interrupcin de un embarazo de forma espontnea o intencional. espontneo: cese de la progresin de una gestacin que no ha sido mediada por una accin voluntaria, en una fase en la que el recin nacido no habra sobrevivido. retenido: el cuerpo puede tardar hasta cuatro y cinco semanas en expulsar los restos, de una manera fisiolgica, tras la muerte del feto. A partir de aqu s sera un aborto retenido y habra que intervenir quirrgicamente. subclnico: prdida que se produce antes de la implantacin, tan temprano que la mujer no saba que estaba embarazada y, por tanto, confunde la expulsin con una menstruacin normal. Agregacin plaquetaria: unin de las plaquetas para formar trombos. Es la frmula habitual que tiene el organismo de los vertebrados para luchar contra la prdida de sangre cuando se ha producido una herida. Altura uterina: medida realizada durante el embarazo dirigida a estimar el tamao conjunto del feto con su lquido amnitico; se mide desde

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el extremo superior del tero gestante hasta la prominencia del hueso de la snfisis pbica. Esta medida en centmetros corresponde aproximadamente a la edad gestacional. Ambivalencia: (RAE) f. Psicol. Estado de nimo, transitorio o permanente, en el que coexisten dos emociones o sentimientos opuestos, como el amor y el odio. Amnios: tambin llamada bolsa de las aguas. Es una fina membrana que forma una bolsa llena de lquido salino en cuyo seno el embrin o el feto est protegido. Adems de protegerlo contra golpes, el lquido amnitico permite al feto moverse. Asimismo, el amnios permite que las sustancias de desecho ingresen a la circulacin materna para su excrecin. Anatoma: ciencia mdica que estudia las estructuras en cuanto a su disposicin espacial, ubicacin, composicin, relacin con otras y clasificacin propia del cuerpo humano (o del cuerpo animal). Anejos ovulares: la placenta y la bolsa de las aguas (el amnios). Anemia: nivel de hemoglobina ms bajo de lo normal. Los principales sntomas de la anemia son: cansancio, palidez de la piel y de las mucosas, y fatiga, taquicardia o palpitaciones cuando se hace un mnimo ejercicio fsico. Anestesia: ausencia de sensaciones. En este texto, producida por un acto mdico controlado en el que se usan frmacos para bloquear la sensibilidad tctil y dolorosa de un paciente. Puede ser general (en todo el cuerpo), regional (en una porcin grande del cuerpo) o local (en una zona aislada del cuerpo). Tambin puede ser con o sin prdida de la conciencia (con o sin dormir a la persona mediante frmacos), o alcanzando un estado de adormilamiento (sedacin). Se usan cuatro grandes tipos de anestesia en obstetricia: general: se intuba a la paciente y se administran frmacos que bloquean la accin muscular, incluida la respiracin espontnea y se sustituye sta por ventilacin asistida; frmacos que produ-

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cen sedacin y frmacos que eliminan las sensaciones dolorosas. Hoy da en obstetricia slo se reserva para casos aislados en que la analgesia de otro tipo no resulta eficaz o no es suficiente. local: se administra mediante una aguja en una zona de piel o mucosa. Es la preferida cuando se trata de suturar y no se ha administrado alguna de las anteriores, por ejemplo, en el caso de un desgarro tras el parto. locorregional: se administra en el lquido cefalorraqudeo, ya sea en el espacio intradural o en el espacio epidural y produce analgesia (eliminacin del dolor, que es el efecto buscado), anestesia (eliminacin de sensaciones en el parto, lo cual, en realidad, es un efecto secundario) y paresia (eliminacin de la movilidad, es tambin un efecto secundario). La analgesia locorregional puede ser de dos tipos: analgesia epidural, administrada en el espacio epidural, por encima de la duramadre, ms difcil de administrar, y de efecto ms duradero. Es la preferida en los partos. analgesia espinal, administrada en el espacio intradural, ms rpida de administrar y de efecto. Se usa para cesrea o cuando se prev que queda poco tiempo de parto. sedacin: se administran frmacos que producen somnolencia o hipnosis. Es la preferida en legrados. Anomalas inmunolgicas: anomalas en el sistema inmunitario. mullerianas: anomalas en los esbozos embriolgicos del aparato genital femenino. Las ms caractersticas son: tero tabicado (presencia de un tabique que divide parcialmente la cavidad uterina en dos), tero doble (presencia de un tabique que divide totalmente la cavidad) y tero bicorne (tero cuya cavidad tiene forma de Y).

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Anticuerpos (inmunoglobulinas): protenas del tipo gamma globulina. Pueden encontrarse de forma soluble en la sangre o en otros fluidos corporales de los vertebrados, disponiendo de una forma idntica que acta como receptor de los linfocitos B. Son empleados por el sistema inmunitario para identificar y neutralizar elementos extraos tales como bacterias, virus o parsitos. anticardiolipina: anticuerpos que se buscan en sangre cuando ha habido varios abortos para determinar la causa. Cuando estos anticuerpos estn presentes, se sospecha una formacin inadecuada del cogulo sanguneo, que forma parte del sndrome antifosfolpidos. antinucleares: anticuerpos que se buscan en sangre cuando ya ha habido varios abortos. Esta prueba se utiliza como ayuda para el diagnstico del lupus sistmico eritematoso y el lupus inducido por frmacos; tambin puede ser positivo en casos de escleroderma, enfermedad de Raynaud, sndrome de Sjgren, artritis reumatoide, sndrome de los anticuerpos antifosfolpidos y otras enfermedades autoinmunes. Por este motivo, el lupus sistmico eritematoso es difcil de diagnosticar y la prueba de los anticuerpos antinucleares se debe completar con otras pruebas para descartar otras enfermedades autoinmunes del mesnquima. El mesnquima son los vasos sanguneos, los rganos cardiovasculares, el msculo liso, el mesotelio, el sistema linftico y el tejido conectivo. Son los rganos que se ven afectados por estos sndromes. Autosoma: cualquier cromosoma que no sea sexual. En el ser humano, los cromosomas del par 1 al 22 son autosomas, y el par 23 corresponde a los cromosomas sexuales X e Y, tambin llamados heterocromosomas o gonosomas. Los rasgos o caracteres ligados a los autosomas se dice que presentan una herencia autosmica, y los rasgos o caracteres asociados a los cromosomas sexuales o heterocromoso-

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mas se denominan caracteres ligados al sexo (stos a veces son independientes de X o de Y). Bacteria: organismo vivo compuesto por una sola clula de pequeo tamao. aerobia: en su metabolismo obtiene energa a partir de sustancias qumicas que son oxidadas principalmente a expensas de respiracin de oxgeno (respiracin aerobia). anaerobia: en su metabolismo obtiene energa a partir de sustancias qumicas que son oxidadas principalmente a expensas de otros receptores de electrones alternativos (respiracin anaerobia). Biorretroalimentacin: a menudo se utiliza el trmino en ingls, biofeedback. Es un sistema que se informa a s mismo y que informa a otros sistemas de los cuales, a su vez, recibe informacin. Cardiocentesis: tcnica que consiste en la puncin quirrgica en el espacio pericrdico y la aspiracin de lquido para fines teraputicos o de diagnstico. Otras situaciones clnicas en las que puede ser empleada la cardiocentesis son derrame pericrdico, perforacin traumtica o ruptura del miocardio, derrame y secundaria a tumor o una lesin torcica. Teraputicamente, el procedimiento se utiliza como medida de emergencia para aliviar el riesgo por taponamiento cardiaco. Cavidad amnitica: vase saco amnitico. Crvix: tambin llamado cuello del tero. Es la parte inferior del mismo, en concreto los 3-4 cm inferiores. Mide unos 3 cm de dimetro y tiene un orificio por donde fluye la menstruacin y por donde penetran los espermatozoides. Dicho orificio, habitualmente cerrado, se dilata hasta 10 cm para que salga el beb en el parto. incompetente: cuando la entrada al tero empieza a dilatarse antes de que el embarazo haya llegado a trmino, lo cual puede desembocar en un aborto.

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Ciclo menstrual: proceso a lo largo del cual se reducen las variaciones hormonales que permiten los cambios en el tero y en los ovarios que hacen que toda la sexualidad femenina tenga un patrn repetitivo cada 28 das aproximadamente. El inicio del ciclo se define como el primer da de la menstruacin y el fin del ciclo es el da anterior al inicio de la siguiente menstruacin. Circulacin teroplacentaria: circulacin a travs de los vasos sanguneos que comunican el tero y la placenta durante la gestacin. Colestasis gravdica: sndrome que habitualmente se produce en el tercer trimestre del embarazo y que se resuelve en el puerperio. Se caracteriza clnicamente por la presencia de prurito, con o sin ictericia y alteraciones en los parmetros de funcin heptica. En este trabajo se presenta, con un enfoque prctico, una revisin sobre la etiologa, el enfoque diagnstico y las principales consideraciones para su tratamiento. Congnito: cualquier rasgo o entidad presente en el nacimiento, es decir, adquirido durante la vida intrauterina, ya sea resultado de un factor gentico o ambiental. Las causas ambientales pueden ser infecciosas, como la rubeola congnita, frmacos, txicos o radiaciones, entre otras. Continuum: serie de hechos sucesivos en el tiempo que hacen posible la manifestacin y el desarrollo de la vida. Si ste es alterado (ya sea natural o artificialmente) dar como resultado que cualquier especie pueda llegar a desaparecer (pngase como ejemplo los animales en cautividad, que pierden su capacidad reproductiva o que, en caso de poder reproducirse satisfactoriamente, han perdido la capacidad de amamantamiento y cra). Controles (en estudios de investigacin): grupo de sujetos bajo observacin en un estudio cientfico, quienes no reciben el producto bajo estudio y son comparados con el grupo que s recibi el producto.

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Cordn umbilical: en mamferos, es un tubo que une al embrin en vas de desarrollo o feto con su placenta. En la especie humana, contiene dos arterias y una vena a travs de las cuales se produce el intercambio de sustancias nutritivas y sangre rica en oxgeno entre el embrin y la placenta. A las pocas horas de nacer el animal, la madre lo corta y en la cra deja slo una pequea cicatriz (el ombligo). Corea gravtico (chorea gravidarum): trmino mdico que se refiere a un trastorno del embarazo. Corea es la aparicin de movimientos relativamente rpidos y fluidos, pero no rtmicos, de las extremidades y el tronco. Gravdico significa que ocurre en el embarazo. En algunos casos pueden ser movimientos asimtricos y de gran fuerza, simulando una convulsin. Por lo general, se asocia a la eclampsia y sus efectos sobre los ganglios basales del cerebro. Este tipo de movimientos puede aparecer tambin con el uso de estrgenos, aunque el trastorno fundamental es un cambio dramtico en la influencia hormonal sobre el cerebro. Al final del embarazo o con la eliminacin de la hormona causante, los movimientos desaparecen. Corion: es la membrana externa que recubre al embrin humano y que colabora en la formacin de la placenta. Es una membrana concntrica al amnios, que lo envuelve, as como a las dems membranas fetales. Existen unas races llamadas vellosidades que emergen del corion, invaden al endometrio y permiten el intercambio de nutrientes entre la madre y el feto. Cuando el embrin se hace ms grande, el corion pasa a llamarse placenta. Corticosteroides (corticoides): familia de hormonas producidas por la corteza de las glndulas suprarrenales y sus derivados. Los corticosteroides estn implicados en una variedad de mecanismos fisiolgicos. Entre otros efectos, disminuyen la inflamacin, disminuyen la accin del sistema inmunitario, aumentan el nivel de glucosa en sangre, aumentan el catabolismo de protenas. Su funcin bsica est dirigida a afrontar el estrs. Pueden sintetizarse artificialmente y tie-

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nen aplicaciones teraputicas, utilizndose principalmente por sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras y por sus efectos sobre el metabolismo. Creencia errnea: crdito que se le da a un hecho cuando el mismo no tiene ni base cientfica ni est avalado por el sentido comn. Puede haber un componente cultural que le d la categora de verdad aunque no se sustente. Cuerpo lteo (cuerpo amarillo): pequea masa de color amarillo formada a partir del folculo de De Graaf. Aparece en el ovario despus de la ovulacin, durante la cual se genera una serie de hormonas, en concreto estrgenos y progesterona. En caso de embarazo, el cuerpo lteo crece hasta el comienzo del tercer mes de gestacin, mantiene su funcin de produccin hormonal y posteriormente va desapareciendo lentamente. Si el vulo no es fecundado, el cuerpo lteo desaparece y la consiguiente disminucin de la produccin hormonal desencadena la menstruacin. Decidua: es el nombre que recibe el endometrio cuando la mujer est embarazada. Da origen a la parte materna de la placenta. Diabetes: incluye varias enfermedades diferentes. Algunos de dichos trastornos no poseen relacin, pues sus causas y procesos son distintos, pero comparten ciertas manifestaciones clnicas (la excrecin copiosa de orina, llamada poliuria, y la intensa sed, llamada polidipsia). gestacional: proceso similar a la diabetes tipo II, que se produce solamente de forma transitoria durante el embarazo. inspida: aumento de nivel de sodio en sangre debido a la escasez de la hormona antidiurtica. mellitus: caracterizada por aumento de niveles de glucosa en sangre. tipo I: aumento de nivel de glucosa en sangre debido a carencia de suficiente insulina, generalmente por dao de origen inmuno-

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lgico en el pncreas. No se soluciona con dieta y precisa tratamiento con insulina. tipo II: aumento de nivel de glucosa en sangre debido a insensibilidad de las clulas a la accin de la insulina. En muchos casos mejora o se soluciona con dieta. Dolor agudo: es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas, como un dolor de muelas o el que se da tras un golpe. Lo opuesto es un dolor crnico. sordo: es el dolor difcil de localizar con precisin por el paciente. Se contrapone al dolor localizado, que tambin se conoce como dolor a punta de dedo. Ecografa transvaginal: mtodo para examinar mediante ultrasonidos los rganos reproductores de una mujer, incluyendo el tero, los ovarios, el cuello uterino y la vagina. Transvaginal significa por o a travs de la vagina. Edad gestacional: se refiere al nmero de semanas de gestacin, contando desde el primer da de la ltima regla. El parto se produce habitualmente a la edad gestacional de 40 semanas, que corresponde con una edad desde la concepcin de 38 semanas. Edema: acumulacin de lquido en los tejidos, fuera de las clulas y fuera de las cavidades del organismo. Efectos teratognicos: malformaciones o defectos en los nacidos causados por medicacin recibida durante la gestacin. En los embarazos, los frmacos pueden atravesar la placenta y penetrar en la sangre del feto. Aunque los medicamentos teratgenos estn claramente reconocidos, siempre hay que tener precaucin con la ingesta de frmacos en los primeros meses de embarazo. Endocrinologa: especialidad mdica encargada del estudio de las hormonas. Las hormonas son las sustancias en la sangre que regulan acciones en todos los sitios del organismo simultneamente.

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Endometrio: mucosa que cubre el interior del tero y consiste en un epitelio simple formado por clulas en forma de prisma con o sin cilios, por glndulas y por un estroma rico en tejido conjuntivo y altamente vascularizado. Su funcin es la de alojar al cigoto o blastocito despus de la fecundacin, permitiendo su implantacin. Es el lugar donde se desarrolla la placenta y presenta alteraciones cclicas en sus glndulas y vasos sanguneos durante el ciclo menstrual en preparacin para la implantacin del embrin humano. Endotelio vascular: tipo de epitelio de una sola capa de clulas, formado por clulas endoteliales, que recubre el interior de todos los vasos sanguneos, incluido el corazn, donde se llama endocardio. El endotelio permite el intercambio de nutrientes y desechos. El endotelio total del organismo humano pesa casi 3,5 kilogramos. Sus clulas consumen gran cantidad de energa debido a su activo metabolismo. La superficie de las clulas endoteliales est recubierta de receptores que permiten al endotelio realizar mltiples funciones. Por ello, la disfuncin del endotelio es la responsable de numerosas enfermedades como la arteriosclerosis, la hipertensin arterial, la sepsis, la trombosis, la vasculitis, y algunos tipos de hemorragias. Estenosis: trmino utilizado para denotar la estrechez patolgica de la luz de un orificio o conducto. Familia extensa: los padres de ambos miembros de la pareja junto con sus hermanos, cnyuges e hijos de los mismos. nuclear: la que est formada por padre, madre e hijos. reconstituida: la que consta de los miembros de la pareja ms los hijos que puedan tener de otras parejas anteriores. Feto hidrpico: feto afecto de hidrops. Hidrops es el edema generalizado. El mecanismo es el siguiente. Debido a la hemlisis severa, se

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produce una eritropoyesis extramedular extensa, asumiendo este papel el hgado, bazo, rin y glndulas suprarrenales. Los cordones hepticos y la circulacin heptica estn afectados por los islotes de eritropoyesis, y como consecuencia de esto ocurre una obstruccin de la vena porta y de la vena umbilical que originan hipertensin portal. Todo provoca interferencias en la funcin del hepatocito. La produccin de albmina disminuye, lo cual repercute sobre la presin coloidosmtica plasmtica, que desciende y da lugar al desarrollo de edema generalizado, ascitis, derrame pericrdico y pleural (anasarca). macrosmico: beb con un peso superior al percentil 95 del peso ideal para su edad gestacional. En Espaa, en bebs nacidos a trmino de unos 4.000 g. Gelatina de Wharton: se encuentra principalmente en el cordn umbilical, es decir, es el mismo tejido conectivo laxo mucoso, y est conformado por clulas mesenquimatosas, que luego se convertirn en fibroblastos inmaduros. Gentica: campo de las ciencias biolgicas que trata de comprender cmo la herencia biolgica es transmitida de una generacin a la siguiente, y cmo se efecta el desarrollo de las caractersticas que controlan estos procesos. Gestacin ectpica: embarazo que se desarrolla fuera del tero, ya sea en la trompa de Falopio (el ms frecuente), en el ovario, en el canal cervical o en la cavidad plvica o abdominal. Gonadotropina corinica humana (GCH-): hormona sintetizada en el cerebro y en la placenta en las mujeres embarazadas con diferentes funciones en hombres y mujeres. En la mujer estimula la maduracin del vulo y en el hombre, la produccin de testosterona en los testculos. HCG: siglas del nombre en ingls de la hormona gonadotropina corinica humana: Human Chorionic Gonadotropin.

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Heparina: anticoagulante usado en varios campos de la medicina. Se encuentra de forma natural en pulmones, hgado, piel y clulas cebadas. Hemograma o biometra hemtica o frmula sangunea: es uno de los elementos diagnsticos bsicos. Expresa el nmero, proporcin y variaciones de los elementos sanguneos. Recoge el nmero de hemates con sus valores globulares, el recuento de leucocitos de diferentes tipos y su proporcin, as como el nmero de plaquetas. Hemorragia feto-materna: cuando ha existido un intercambio de sangre entre la madre y el feto durante la gestacin. Hiperandrogenismo: exceso de hormonas masculinas, como testosterona y otros andrgenos. Hipercoagulabilidad: tendencia a la formacin de trombos debida a la prdida de plasma o aumento del fibringeno en respuesta a la fase aguda. Hipertensin arterial: condicin mdica caracterizada por un incremento de las cifras de presin arterial por encima de 140/90 mmHg. Hipofibrinogenemia: baja concentracin de fibringeno en sangre. El fibringeno es una protena disuelta en el suero sanguneo que tiene un papel importante en la coagulacin. Hipfisis o glndula pituitaria: glndula que controla al resto, entre ellas el tiroides. Es una glndula compleja que se aloja en un espacio seo llamado silla turca del hueso esfenoides, situada en la base del crneo, en la fosa cerebral media, que conecta con el hipotlamo a travs del tallo pituitario o tallo hipofisario. Hipotlamo: zona del cerebro que forma parte del diencfalo y se sita por debajo del tlamo. Libera al menos nueve hormonas que actan como inhibidoras o estimulantes en la secrecin de otras hormonas en la hipfisis anterior, por lo que se puede decir que trabaja en conjunto con sta. Suele considerarse el centro integrador del sistema nervioso vegetativo o autnomo. Regula la homeostasis del organis-

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mo en conjunto con la hipfisis, por medio de un sistema de retroalimentacin negativo. Hipotiroidismo: disminucin de los niveles de hormonas tiroideas en plasma sanguneo y consecuentemente en tejidos, que puede ser asintomtica u ocasionar mltiples sntomas y signos en todo el organismo. Hirsutismo: crecimiento excesivo de vello terminal en mujeres siguiendo un patrn masculino de distribucin: predominio en zona de patillas, barbilla, cuello, areolas mamarias, trax, en rea inmediatamente superior o inferior al ombligo, as como en muslos o espalda. Frecuentemente se asocia a acn, calvicie con patrn masculino (alopecia andrognica) e irregularidades menstruales. Es un trastorno que afecta aproximadamente al 10 por ciento de las mujeres en edad frtil. Puede ser leve, lo que representa una variacin del patrn de crecimiento normal, y en raras ocasiones es signo de un trastorno subyacente grave. Puede estar relacionado con el exceso de andrgenos, como el sndrome de ovario poliqustico o la hiperplasia suprarrenal congnita. Huevo huero (vaco, aberrante): trmino que se utiliza en medicina para designar el embarazo interrumpido tan temprano que el embrin an estaba en fase de mrula y tena forma de huevo (como se suele ver perfectamente en la ecografa). Iatrogenia: aquello que, en lugar de favorecer la resolucin de un conflicto, acaba contribuyendo a que se cree otro conflicto mayor. En el mbito mdico, cualquier dao causado por alguna intervencin mdica. Incluye los efectos secundarios, los efectos accidentales, los errores mdicos, etctera. IgM (Inmunoglobulina M): uno de los cinco tipos de inmunoglobulina (IgG, IgA, IgM, IgE, IgD) presentes en el organismo; la IgM constituye un 6 por ciento de la poblacin de Ig presente en sangre. Provoca la

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lisis de bacterias, envueltas vricas y otros agentes patgenos. Es el primer tipo de inmunoglobulina sintetizada en respuesta a una infeccin. I-legrado: trmino acuado en el foro Superando un Aborto para designar los legrados realizados por sistema sin necesidad real. Implantacin (en embriologa): proceso consistente en la fijacin, penetracin y anidacin del blastocisto en la capa que tapiza la pared uterina, durante las primeras fases del desarrollo prenatal. Incompatibilidad feto-materna por el grupo sanguneo ABO: reaccin inmunolgica que ocurre en el cuerpo cuando dos muestras de sangre de tipos ABO diferentes e incompatibles se mezclan. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad hemoltica del recin nacido (ictericia y anemia) son el resultado del grado de hemlisis y de produccin compensatoria de eritrocitos del feto. En general, cuanto ms intensa es la reaccin, ms graves son las manifestaciones clnicas y mayor el riesgo de dao del SNC causado por la hiperbilirrubinemia. Inestabilidad hemodinmica: cursa con hipotensin, sudoracin, mareo, malestar... Infeccin: trmino clnico para la colonizacin de un organismo husped por especies exteriores. En la utilizacin clnica del trmino infeccin, el organismo colonizador es perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia del husped, por lo que se califica al microorganismo como patgeno. Inmunologa: rama de la biologa y de las ciencias mdicas que se ocupa del estudio del sistema inmunitario en todos los organismos, entendiendo como tal al conjunto de rganos, tejidos y clulas que en los vertebrados tienen como funcin biolgica el reconocer elementos extraos o ajenos dando una respuesta (respuesta inmunolgica). Insuficiencia de cuerpo lteo: patologa que provoca un descenso de la concentracin de progesterona en el plasma sanguneo. Es una de las principales causas de la esterilidad femenina. Se forma cuando el vulo sale del folculo y ste se transforma en el cuerpo amarillo.

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Invaginar: plegar los bordes de una bolsa o tubo hacia dentro. Invasin trofoblstica de arterias uterinas: cambios vasculares que ocurren en la circulacin uterina provocados por el embarazo. Se deben a la prdida de los componentes elsticos y musculares de las arterias espirales, merced a la invasin trofoblstica y su reemplazo por tejido fibrinoide. Inversin: defecto cromosmico en el que dos o ms segmentos del cromosoma se rompen y se separan, para reintegrarse despus al cromosoma en posicin errnea. Involucin del embarazo: tiempo desde que el embrin/feto muere hasta que se inicia el parto fisiolgico en el que van desapareciendo ciertas caractersticas fsicas del embarazo y sus molestias asociadas. Lupus eritematoso sistmico (LES o lupus): enfermedad autoinmune crnica. En sta, el sistema inmunolgico ataca a las clulas del organismo y los tejidos, produciendo inflamacin y dao debido a la unin de autoanticuerpos a las clulas del organismo y al depsito de complejos antgeno-anticuerpo. Maceracin fetal: digestin del producto de una gestacin por la accin de encimas o bacterias despus de la muerte fetal. Meconio: sustancia viscosa y espesa de color verde oscuro tirando a negro compuesta por clulas muertas y secreciones del estmago e hgado que reviste el intestino del recin nacido y se va formando en el periodo fetal. Son las primeras heces. El meconio puede tardar hasta 48 horas en ser expulsado por el beb. Despus las deposiciones sern ms slidas y de color amarillo. Memoria celular: la constituida por el cdigo gentico de las clulas. Esta memoria proporciona el programa segn el cual las clulas actan en cada momento y segn su categora.

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filogentica: la constituida por el cdigo gentico de la especie. Esta memoria consta del programa comn a todos los individuos de una especie, segn el cual los mismos actan en cada momento segn sus circunstancias. ontogentica: la constituida por el cdigo gentico sumado al bagaje cultural del individuo. Cada individuo recibe de la generacin anterior el bagaje gentico ms el bagaje cultural, que va acumulando a lo largo de toda su vida. Mesnquima: tejido del embrion, de tipo conjuntivo laxo, con una abundante matriz extracelular, y relativamente pocas clulas. Dar lugar a vasos sanguneos y rganos cardiovasculares, msculo liso, mesotelio, sistema linftico y tejido conectivo. El mesnquima procede del mesodermo (la lmina intermedia en el disco embrionario trilaminar) durante el desarrollo embrionario. Metabolitos estables: metabolitos son los productos resultantes de reacciones qumicas en organismos vivos (por ejemplo, metabolismo). Son estables cuando no se modifican en un tiempo largo. Monosoma: en gentica, es la eliminacin de un cromosoma de una pareja de homlogos (el individuo tiene 2n-1 cromosomas, en lugar de 2n). En la especie humana, la monosoma es casi siempre letal, produciendo la muerte intratero, aunque una importante excepcin es la monosoma del cromosoma X, que produce el sndrome de Turner; es una monosoma de cromosomas sexuales en la cual existe un nico cromosoma X, pero ninguno Y. Mortinato: nacido muerto. Mrula: segundo estadio presente en la gnesis del embrin animal o humano. El nombre procede de que la disposicin de las clulas podra recordar a la de la mora (fruta). Es la etapa que consiste en una serie de mitosis del cigoto, que lo convierten en una slida bola de 8, 16, 32 y hasta 64 clulas, llamadas blastmeros; tras la fase de 64, empieza a evolucionar hacia un baln hueco, la blstula. En el caso

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de los humanos, los primeros das desde la fecundacin del vulo, las clulas se duplican cada 24 horas aproximadamente, por lo que se alcanzan unas 64 clulas en una semana. Muerte antenatal: muerte del beb durante la gestacin. Necropsia fetal: procedimiento tcnico y cientfico de diseccin anatmica sistemtica del feto despus de su muerte para dilucidar la causa de la misma. Neuropsicologa: disciplina fundamentalmente clnica que converge entre la psicologa y la neurologa y que estudia los efectos que una lesin, dao o funcionamiento anmalo en las estructuras del sistema nervioso central causa sobre los procesos cognitivos, psicolgicos, emocionales y del comportamiento individual. Estos efectos o dficits pueden estar provocados por traumatismos craneoenceflicos, accidentes cerebrovasculares o ictus, tumores cerebrales, enfermedades neurodegenerativas (Alzheimer, esclerosis mltiple, Parkinson, etctera) o enfermedades del desarrollo (epilepsia, parlisis cerebral, trastorno por dficit de atencin/hiperactividad, etctera). Niveles sricos: se refiere al nivel de concentracin de algo disuelto en el suero de la sangre (medicamento, hormona o cualquier sustancia). Nulpara: mujer que nunca ha parido. Nuliparidad: el hecho de nunca haber parido. Ovulacin: proceso de emisin de un vulo tras la formacin de un folculo ovrico. Patrn mental: manera establecida de forjar estructuras mentales. Preeclampsia: complicacin mdica del embarazo tambin llamada toxemia del embarazo. Se reconoce por tres signos bsicos: hipertensin arterial mayor de 140/90, elevados niveles de protena en la orina y edemas. Puede presentar otros signos y sntomas, como alteracin de

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la funcin heptica y visual. Cuando es severa puede presentar oliguria (orina menor de 400 ml/24 h), trastornos mentales, dolores epigstricos (en pualada, intensos), edema pulmonar o cianosis, aumento de peso de ms de 2 kg en una semana, alteraciones en la visin: visin borrosa, doble, ver estrellitas luminosas, intolerancia a la luz, cefaleas intensas y persistentes. Profilaxis: prevencin de enfermedades basada en un conjunto de actuaciones y consejos mdicos. Progesterona: la progesterona es una de las hormonas sexuales que se desarrollan a partir de la pubertad en la mujer; aumenta en la segunda fase del ciclo menstrual, engrosando el endometrio para que pueda anidar el vulo si hubiera sido fecundado; aumenta ms an si prosigue el embarazo, evitando los ciclos menstruales; disminuye su nivel en sangre durante la primera fase del ciclo menstrual, estimulando los cambios madurativos, preparando as al endometrio para la implantacin del embrin. Al bajar sus niveles, el endometrio se cae, produciendo la menstruacin. Es la hormona responsable del desarrollo de caracteres sexuales secundarios en una mujer y sirve para mantener el embarazo. Es la responsable del aumento del tamao de los pechos en el embarazo y, en algunos casos, durante los ltimos das del ciclo menstrual. Hay otras hormonas de la misma familia que en conjunto se denominan progestgenos. Sus principales fuentes son: el cuerpo lteo formado en el ovario y la placenta; si bien tambin pueden sintetizarse en las glndulas adrenales y el hgado. Prolapso de cordn: se produce cuando el cordn umbilical aparece por el cuello uterino antes que el feto. Se trata de una complicacin extremadamente rara en un parto en evolucin espontnea, pero menos rara cuando se realizan intervenciones en el parto, como la rotura artificial de bolsa. El prolapso pone en peligro la vida del feto, ya que la compresin del cordn limita el aporte de sangre y oxgeno del

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mismo. Se soluciona mediante una cesrea urgente, pero en un porcentaje muere el feto. Prostaciclina: sustancia de la sangre generada por el organismo en ciertas situaciones como la inflamacin, que acta principalmente evitando la formacin y agregacin plaquetarias en relacin con la coagulacin de la sangre. Es tambin un vasodilatador eficaz. Prostaglandinas: sustancias de la sangre generadas por el organismo en ciertas situaciones como la inflamacin o en el parto; tienen forma de cidos grasos. Algunas prostaglandinas, como la E2, actan provocando contracciones del tero. En general, todas producen dilatacin de vasos y bronquios, aumento del moco protector del estmago y disminucin de los cidos del estmago. Protena C reactiva (PCR; CRP en ingls): miembro de una clase de reactivos de fase aguda producidos por el hgado y por las clulas del tejido adiposo; su nivel aumenta mucho durante los procesos inflamatorios. Desempea un papel importante en la inmunidad innata, como un sistema de defensa temprano contra infecciones. Pulstil: relativo a una actividad caracterizada por una pulsacin rtmica. Rasgos dismrficos: las dismorfias son alteraciones estructurales del desarrollo producidas antes de la dcima semana de gestacin. En todas ellas se produce un error en el desarrollo del embrin, bien por causas genticas, por lesiones durante la vida fetal o por agresiones en la poca neonatal. Resonancia magntica nuclear (RMN) o Nuclear Magnetic Resonance (NMR en ingls): imagen del organismo conseguida sin emitir radiacin ionizante y en cualquier plano del espacio mediante tecnologa basada en el campo magntico. Diferencia mejor que ninguna otra prueba de radiologa las distintas estructuras anatmicas. Pueden aadirse contrastes como el gadolinio para delimitar an ms las estructuras y partes del cuerpo.

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Ritual: acto potico y creativo, un paseo por el mundo simblico y sagrado de cada uno. RPM: rotura prematura de membranas. Prematura en este contexto significa antes de comenzar el parto, por lo que muchos expertos consideran que debera decirse rotura preparto de membranas. Puede ser a trmino o pretrmino, segn la edad gestacional. Saco amnitico: cubierta de dos membranas que cubre al embrin y que se forma entre el octavo y noveno da de la fecundacin. La membrana interna, llamada amnios, contiene el lquido amnitico y el feto en su interior. La membrana exterior, llamado corion, alberga el amnios y es parte de la placenta. gestacional: bolsa total que contiene la gestacin. Separaciones corioamniticas: separacin de las membranas amnios y corion, a menudo rellena de sangre o cogulo. Si cursa con sangrado supone una amenaza de aborto. Sndrome antifosfolpido (o sndrome de anticuerpos antifosfolpido): desorden de coagulacin que produce trombosis tanto en arterias y venas. En el embarazo esto provoca un aborto, parto prematuro o preeclampsia. En algunas ocasiones se hace referencia a este sndrome como el sndrome Hughes, en honor al reumatlogo Graham R. V. Hughes (St. Thomas Hospital, Londres, Reino Unido). Este sndrome coexiste comnmente con otras enfermedades autoinmunes, como el lupus. de ovarios poliqusticos: desorden endocrinolgico que causa uno de los desequilibrios hormonales ms frecuentes en mujeres de edad reproductiva. Se define por tres criterios: 1. Disminucin de la frecuencia de ovulacin, que puede llegar a la ausencia de la misma (anovulacin); 2. Exceso de actividad andrognica: caracterizada por aumento del vello, o aumento en sangre de

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testosterona; 3. Ovarios multiqusticos visualizados por ecografa o por otra tcnica de imagen. de transfusin feto-fetal en gemelos que comparten placenta: ocurre cuando un feto bombea sangre a la placenta del otro. El otro, llamado el feto receptor, recibe demasiada sangre y el feto donante no recibe suficiente. Es una situacin grave para ambos bebs. El feto donante no crece lo suficiente, apenas orina y tiene muy poco lquido amnitico; puede morir por falta de sangre que conlleva falta de oxgeno. El feto receptor recibe demasiada sangre y crece mucho; intenta regular la situacin orinando mucho, por lo que dispone de mucho lquido amnitico; puede morir a causa del corazn por la sobrecarga de sangre. Tratamiento: una operacin prenatal en la cual, mediante tcnicas con lser, se cauteriza las conexiones entre los vasos sanguneos de los bebs. Sinequias uterinas: cicatrices en la cavidad del tero, en que se adhieren las paredes una con la otra. Suele haber algn antecedente de infeccin o de un legrado. Generalmente cubren una pequea extensin de la cavidad y, en ocasiones, pueden ser muy extensas ocluyendo la cavidad casi completamente. A veces afectan a a la fertilidad, dependiendo de su extensin. Lo mejor es evaluarla por medio de una histeroscopia, tcnica que, al mismo tiempo que evala, corrige quirrgicamente. Streptococcus Agalactiae: anaerobio facultativo, Gram positivo, caracterizado por presentar el grupo B de antgenos Lancefield. Se puede encontrar en el aparato digestivo, urinario y genital de los adultos. La colonizacin en la vagina por Streptococcus Agalactiae normalmente no ocasiona problemas a las mujeres. Si durante el parto pasa a las vas respiratorias y a la sangre del recin nacido, ste puede quedar afectado por una infeccin grave llamada sepsis, que puede ser mortal. Esto ocurre con ms frecuencia en bebs inmunodeprimidos, o bien que no han podido conformar adecuadamente su flora bacteriana de piel y tracto gastrointestinal mediante el contacto precoz piel con piel con

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la madre, o que no han recibido la proteccin de los anticuerpos de la madre transmitidos mediante la lactancia materna, sobre todo cuando el parto ha tenido intervenciones que favorecen el paso de grmenes a su sangre (como la colocacin de un captor interno). Subcorinico: dcese cuando algo est situado debajo del corion. Suele referirse a imgenes ecogrficas. Por ejemplo, un hematoma subcorinico es una pequea cantidad de sangre debajo de la membrana corion. Surfactante: sustancia que reduce la tensin superficial de un lquido. Por ejemplo, en los alveolos pulmonares existe una capa de surfactante que evita que los alveolos se cierren. Son exgenos cuando se administran a un paciente (por ejemplo, bebs prematuros). Talasemia: grupo de enfermedades hereditarias en las que se produce un defecto en la sntesis de la hemoglobina. Esta enfermedad fue primeramente descrita en poblaciones costeras del Mediterrneo, pero tambin es prevalente en frica, Oriente Medio y Asia. alfa (-talasemia): hay una deficiencia de sntesis de cadenas . El resultado es un exceso de cadenas trasportando deficientemente el oxgeno, lo que conduce a bajas concentraciones de O2 (hipoxemia). Tejido trofoblstico: tejido que provee de nutrientes al embrin en sus primeras semanas de gestacin. Tetraploidial: estado o alteracin que consiste en tener cuatro grupos completos de cromosomas. Trnsito: acto de recorrer el trayecto entre dos puntos. En la presente obra se tratara fundamentalmente de un camino emocional, psquico o espiritual. Translocacin (en gentica): reordenacin del material gentico dentro del mismo cromosoma o transferencia de un segmento de un cromosoma a otro no homlogo.

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Triploida: presencia de una dotacin cromosmica de 3 cromosomas homlogos en lugar de dos de cada uno de los cromosomas. Uno de los gametos de los padres pone carga doble en el gameto que aporta. Trisoma: presencia de una dotacin cromosmica de 3 cromosomas homlogos en lugar de dos en uno de los cromosomas, es un triplete. En la especie humana, la nica trisoma que es capaz de sobrevivir es la trisoma del par 21, que se expresa mediante un sndrome llamado sndrome de Down, con discapacidades intelectual y motriz, entre otras. Trombocitopenia: recuento plaquetario inferior a 100.000/mm, es decir, la disminucin de la cantidad de plaquetas circulantes en el torrente sanguneo por debajo de los niveles normales. En trminos generales, los valores normales se ubican entre 150.000 y 400.000 plaquetas por cada milmetro cbico. Trombofilia: propensin a desarrollar trombosis (cogulos sanguneos) debido a anormalidades en el sistema de la coagulacin. Los defectos hereditarios en uno o ms de los factores de la coagulacin pueden provocar la formacin de cogulos potencialmente peligrosos (trombosis). Trombopenia neonatal aloinmune: paso de anticuerpos maternos dirigidos contra los antgenos plaquetarios fetales heredados del padre. Se produce hemorragia cerebromenngea que puede conducir a secuelas neurolgicas importantes. Vasoconstriccin: estrechamiento de un vaso sanguneo que conlleva una disminucin del volumen de sangre que puede pasar. Vasoconstrictor: es una sustancia o estmulo ambiental que provoca vasoconstriccin directa o indirectamente. Los vasoconstrictores son tambin utilizados clnicamente para incrementar la presin sangunea o para reducir el flujo sanguneo localmente.

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Ventilacin mecnica: procedimiento de respiracin artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la funcin de entrada y salida de aire de los pulmones. No es una terapia, es una intervencin de apoyo mientras se corrige el problema que provoc su instauracin. Vescula gestacional: bolsa que contiene la gestacin. Vida area: la que tienen los seres tras su nacimiento.

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Direcciones de inters

http://www.alfinlibros.com Librera on line, especializada en libros sobre muerte y duelo. http://www.eldedoenlallaga.com Pgina web con diferentes temas de actualidad, entre ellos el de la mujer y sus ciclos. http://www.elpartoesnuestro.es En su apartado Siempre en el corazn aborda las prdidas perinatales. http://petitsambllum.org Pgina web hecha por padres que han sufrido una prdida. http://superandounaborto.foroactivo.com Comunidad virtual de apoyo entre iguales. http://www.umamanita.es Pgina web hecha por padres que han sufrido alguna prdida. http://www.uk-sands.org Pgina web de la asociacin Sands (Still Birth and Neonatal Birth Society, Reino Unido). CEAPP Servicio de Soporte al Duelo de Girona.

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