ESTIRAMIENTOS MIOTENDINOSOS

Dres. Fco Colell y J.M Gil. GBMOIM

El estiramiento es un proceso de alargamiento de toda la estructura miofascial al ser sometida sta a una fuerza lineal de tensin desde fuera de la propia estructura. (Colell, Gil y Vzquez-Gallego, del GBMOIM) Como aclara Vzquez-Gallego, al considerar la estructura miofascial hay que considerarla entera, es decir: los msculos, las aponeurosis y fascias, los tendones, los ligamentos y la cpsula de la articulacin o articulaciones implicadas en el proceso de estiramiento. Al repasar la literatura existente sobre la temtica de los estiramientos, nos encontramos con una serie de trabajos casi siempre ligados a mtodos ms o menos especficos en los que, mediante tcnicas manuales parecidas, se pretende estirar una zona determinada del cuerpo con el fin de dotarla de mayor elasticidad, mejorando al mismo tiempo la flexibilidad de las articulaciones vecinas y en general el rendimiento articular del miembro tratado o bien, como dice H.Neiger, para mantener, mejorar o recuperar de forma notable la flexibilidad. Trabajos como el de Neiger se implican mucho ms, pero slo profundizan en el aspecto mecnico de lo que all se describe como modelo de Hill, basando su justificacin en el efecto que se produce a nivel de la Unidad Funcional Miotendinosa. As, de Neiger hay que retener su idea principal con respecto a los estiramientos: La prioridad del estiramiento depende de los objetivos fijados, no de la tcnica. Sin embargo, otros autores como Solveborn, De Micheli y G.Cianti, al derivarlo hacia el tratamiento de los deportistas, piensan en el estiramiento como un nuevo mtodo cientfico de tratamiento, mediante el cual puede ejercitarse la movilidad de una manera fcil y muy efectiva . De ah la aparicin

del trmino stretching, en traduccin literal estirarse, tan utilizado hoy en el deporte como mtodo de optimizacin msculo-tendinosa basado en tensinrelajacin-hiperextensin, y empleado de manera general, sin que ello implique en el deportista una alteracin patolgica previa. Esto nos obliga a establecer una diferencia entre los trminos stretching y estiramiento, pues mientras el stretching, en opinin de B.Ceas, Uglione, Quillet y Leefsma, sera una actividad fsica de mantenimiento o preparacin deportiva para hacer frente a las lesiones musculares y recuperar las amplitudes fisiolgicas mximas articulares, a travs de un alargamiento muscular completo provocado por la inhibicin de un grupo muscular gracias al trabajo activo de su antagonista, el estiramiento propiamente dicho sera una maniobra, o ms concretamente una tcnica manual de carcter teraputico aplicada al paciente por un terapeuta o realizada por el propio paciente con el concurso o la ayuda del terapeuta. Los estiramientos pueden ser globales o analticos. En el estiramiento global, es toda la estructura miofascial sometida a traccin la que se estira. En el analtico puede estirarse slo un msculo o parte del mismo, un tendn, una fascia o slo la cpsula o un ligamento de la articulacin. Son estos ltimos estiramientos, los que exigen una tcnica ms depurada por parte del terapeuta. En todo estiramiento miotendinoso (EMT), las tracciones repetidas sobre el esqueleto fibroso provocan, a la par de un aumento rpido de la temperatura local, una mejora en el deslizamiento de los planos fasciales y aponeurticos del miembro tratado, retornando las estructuras alteradas hacia la normalidad y previniendo la aparicin de lesiones por stress mecnico. En su aplicacin, todos los esquemas o patrones de EMT se inician desde una posicin de partida y a travs de una serie de desplazamientos espaciales del miembro tratado o de algunas de sus partes, se logra la elongacin mxima de uno o varios msculos, para regresar de nuevo a la posicin inicial. Durante toda la secuencia, siguiendo el criterio de Neiger, la posicin de rotacin del miembro es constante, como corresponde al seguir una de las leyes biomecnicas presente en la actividad funcional del hombre, segn la cual los mayores esfuerzos de un miembro se producen siempre con un componente de rotacin axial del mismo, ya que la mayor parte de las

articulaciones de nuestro cuerpo son al menos de orientacin biaxial. sta es una de las aportaciones mximas del propio Neiger, as como de Eric Viel y Michele Esnault.

Este sera un esquema sinptico de la metodologa usada en un estiramiento miotendinoso que, como en toda manipulacin, se estructura en tres tiempos:

1. Puesta en Tensin, (de 4 a 6 segundos de duracin) Partida de la posicin de inicio Ritmo lento Trabajo de proximal a distal Evitar los rebotes Llegada a la posicin de elongacin mxima-tensin

2. Fase de tensin, (la misma duracin) Se mantiene la posicin de mxima elongacin No se bloquea la respiracin, que ha de ser tranquila. Evitar sensaciones de dolor

3. Fase de relajacin, (la misma duracin que las anteriores) Suelta a la posicin de partida de distal a prxima! Ritmo lento Efectuar un mnimo de 4 ciclos respiratorios antes del prximo patrn. Este esquema no nos sirve para el desarrollo de un stretching, puesto que como bien sabemos, en el caso del stretching la maniobra comienza por una contraccin isomtrica del msculo objeto del estiramiento, contraccin que se mantiene hasta provocar en el mismo, no un agotamiento como se ha venido diciendo y admitiendo por muchos autores, sino ms bien un estado momento de isquemia al ser la tensin intramuscular durante la contraccin muy superior a la tensin mxima circulatoria del sujeto, producindose al ceder la contraccin una relajacin brusca del msculo para dar entrada al mayor flujo de sangre arterial posible en el seno del mismo. Y es precisamente

esa fase de relajacin la que se aprovecha para estirar el msculo de manera pasiva hasta el lmite sin peligro de daarlo.

As pues el esquema de una maniobra de stretching es la que sigue con sus tres tiempos como tal maniobra manipulativa:

1. Fase de contraccin isomtrica. (de 20 a 30 segundos) Eleccin del punto de partida (ms tnico o ms clnico) Contraccin sostenida Momento de isquemia (dolor, aunque no haya agotamiento)

2. Fase de relajacin (de 6 a 8 segundos) Se relaja el msculo Cede la sensacin dolorosa

3. Fase de estiramiento, (de 15 a 20 segundos) Inicio del estiramiento Agotamiento del arco de movilidad Maniobras pasivas de elongacin final

Tanto en estiramiento miotendinoso como en stretching la fase de estiramiento admite una variante si se le pide al paciente que haga contracciones de baja intensidad y poca duracin en diversos puntos del arco de movimiento (maniobras de contratraccin) durante los que la traccin disminuye para reanudarse tras cada contraccin efectuada por el paciente. Con ello el proceso de elongacin se convierte en progresivo al

descomponerse en varias fases escalonadas hasta conseguirse la elongacin final. Esta tcnica se utiliza mucho en los estiramientos analticos.

El esquema de una maniobra de estiramiento analtico comienza en la mente del terapeuta cuando ste hace un anlisis de las funciones del msculo a tratar para sentar la indicacin de la maniobra ms adecuada,

descomponindose as:

1. Fase de anlisis, o de colocacin. Colocacin en situacin de fisiologa inversa 2. Fase de liberacin Anulacin de las funciones de otros msculos 3. Fase de estiramiento Limitacin a una o pocas estructuras Aplicacin del concepto de enrollamiento

Los efectos del estiramiento son dobles, por una parte el efecto mecnico, que es directo sobre msculo, tendn y hueso e indirecto sobre las articulaciones, con un componente contrctil que es el msculo, un componente de estiramiento en serie que es el tendn y unos componentes de estiramiento en paralelo que son el sarcoplasma y el conectivo. Por otro lado un efecto neurolgico, condicionado por una serie de reflejos miotcticos, por unos mecanismos de propiocepcin en msculo y tendn y por la actividad fascial, que restaura el tono muscular, la propiocepcin esttica

(cocleovestibular) y la global (lmbica) y acta moderando o eliminando el dolor y corrigiendo las disfunciones muscular y articular, facilitando as los procesos adaptativos al normalizar los patrones de activacin muscular.

Todo esto es muy atractivo y nos hace pensar que la terapia con estiramientos puede solucionar muchos de los problemas que se nos presentan en los pacientes con dificultades de readaptacin funcional y de reequilibrio esttico, convirtindose en una herramienta importante para la Medicina Ortopdica y Manual, pero la realidad, siempre tozuda, nos demuestra que el anlisis del individuo, sus caractersticas de partida y el objetivo a conseguir antes de decidir qu tcnica hay que usar en cada caso, son una tarea compleja casi siempre.

Deca Vladimir Janda que hoy todava no tenemos claro lo que es y lo que representa el tono muscular. Janda insista muchas veces en que ante un msculo dbil lo primero que hay que plantearse es si esta debilidad se debe

a una falta de uso, a una lesin o ms bien es secundaria a un mecanismo de agotamiento crnico producido por otro msculo hipertnico relacionado neurofisiolgicamente con l. Y as, a modo de ejemplo, deca: debiliten ustedes los isquiotibiales y comprobarn cmo paradjicamente la mayora de veces los abdominales se tonifican solos. Parece claro pues, que lo que se pretende con el estiramiento es ayudar a dotar al organismo de la mejor funcin que se pueda lograr con las estructuras implicadas, sea cual sea el estado en que stas se encuentren en aquel momento. Y que la pretensin es aliviar los sntomas y corregir la disfuncin, o bien preparar el terreno para corregirla fcilmente por otro medio, como puede ser una manipulacin. Sin olvidar por otra parte el aspecto de la prevencin, el del mantenimiento o la ganancia especfica para mejorar funciones concretas como el deporte o la actividad laboral.

En el adulto sano, al que se le supone una flexibilidad articular normofuncional, la flexibilidad global depender en su mayor parte de la de sus msculos y sta a su vez, de la elasticidad, plasticidad, viscosidad y capacidad de deslizamiento sobre los planos de proteccin y de vecindad de los mismos (como son las aponeurosis, las poleas direccionales y los planos de reflexin y clivaje). Y no hay que confundir trminos, pues flexibilidad articular y flexibilidad muscular no son lo mismo. As, la extensibilidad de un msculo es muy distinta de la flexibilidad de una cadena muscular, en la que pueden verse implicadas varias articulaciones. Por ello, al tratar de estos temas hay que cuidar mucho la terminologa que vayamos a emplear como condicin imprescindible para evitar confusiones y entender bien el concepto de estiramiento. El trmino flexibilidad implica dos conceptos: Movilidad y Extensibilidad. Y bajo la perspectiva mecnica esta flexibilidad depende en su mayor parte de tres estructuras bsicas: la Unidad Funcional Miotendinosa (msculos y tendones), la Articulacin (cpsula y ligamentos) y la Cobertura Conectiva (fascias y piel). Y a este complejo, contemplado como unidad funcional, parece lgico que se le deban aplicar tcnicas manuales de estiramiento pasivo.

Las tcnicas de estiramiento activo, ms globales y en las que la fuerza de traccin se provoca por la contraccin de los antagonistas, estn ms indicadas en los casos en que se pretende mejorar la interrelacin neurofisiolgica muscular. Las tcnicas de estiramiento en tensin activa (ms reflexgenas), que muchos autores ahora incluyen entre las tcnicas de energa muscular (muscle energy), parece que van ms dirigidas al tratamiento de segmentos concretos en los que se pretende actuar con un objetivo muy especfico, como es, generalmente, conseguir vencer contracturas o tensiones patolgicas.

Al hacer estas consideraciones no podemos separar el msculo del resto del organismo. Hay que mantener siempre una visin global del mismo, teniendo siempre presentes el aspecto mecnico, representado por la anatoma y el neurolgico, en el que intervienen tanto el sistema nervioso perifrico como el central (sobre todo en su vertiente vegetativa.) Meditar y profundizar mediante el estudio de la estructura del sarcmero, de los patrones y secuencias de activacin muscular, de la normofuncin fascial y de los reflejos innatos del movimiento, que apuntaba Vtja, quiz nos haga entender aspectos tericos y de aplicacin que, hoy por hoy, nos siguen pareciendo paradojas a las que no encontramos una clara explicacin.