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Consensos ALAD

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Coordinacin Editorial: Jos A. Mesa Prez (Mxico), Graciela Vitarella (Uruguay), Juan Rosas Guzmn (Mxico). Comit Editorial: Hermelinda Pedrosa (Brasil); Nina Rojas (Chile) Jos Daniel Braver (Argentina), Ricardo Antonucci (Argentina). Participantes: Jaime Bruges (Colombia), Gustavo Mrquez (Colombia), Gesa Macedo (Brasil), Fernando Ramos (Mxico), Kattyuska Valero (Venezuela), Marta Calvagno (Argentina), Nuri Schinca (Uruguay), Roxana Gayoso (Chile), Yamile Jubiz (Colombia), Yoleida Rivas (Venezuela).

Puntos Claves:
Los datos relacionados con la epidemiologa del pie diabtico en Latinoamrica (L.A.) son escasos y diversos, no obstante la complicacin es causa frecuente de internamiento y origina un alto nivel de ocupacin de las camas hospitalarias. Las lceras y amputaciones son un gran problema de salud que generan un alto costo social y econmico al paciente, sus familiares y a los Sistemas de Salud. En L.A. conociendo la problemtica que el pie diabtico representa, los sistemas de salud debern crear programas de amplia cobertura de masas que tiendan a reforzar los aspectos de la prevencin, el acceso y elevacin de la calidad de la atencin mdica, particularmente la especializada e integrada en equipos multidisciplinarios, con el objetivo de prevenir, identificar y tratar oportunamente los problemas y las complicaciones del pie diabtico. En todos los pases de la regin no existe registro certero sobre los datos de amputaciones, discapacidad y das laborables perdidos por causa del pie diabtico, ni existen estudios de costo. En los pases que reportan el dato (Argentina, Barbados, Brasil, Cuba y Chile) el rango de amputaciones del pie oscila entre el 45 al 75%, encontrndose hasta un 10% de pacientes con Pie en riesgo en la poblacin atendida en el primer nivel de atencin. Todo paciente diabtico deber recibir un completo examen de los pies al menos una (1) vez al ao, para pesquisar polineuropata diabtica (PND) y enfermedad arterial perifrica (EAP) La PND es la principal causa de problemas en los pies de los diabticos, particularmente si se asocia con deformaciones seas complicadas con isquemia e infeccin. Los apsitos no son la solucin del problema de las lceras por s solos, sino medidas coadyuvantes junto al desbridamiento y la descarga. Las lceras que se mantienen en el tiempo sin resol-

verse deben ser evaluadas por un mdico especialista competente, particularmente un cirujano vascular dada la alta probabilidad de beneficiarse con una revascularizacin. Las cirugas profilcticas han aumentado sustancialmente, sin embargo no hay estudios prospectivos a largo plazo que avalen estas intervenciones a pesar de que las prominencias seas pueden aliviarse por medio del alargamiento del tendn y que el Pie de Charcot puede tener solucin quirrgica despus de la fase de coalescencia. Las amputaciones deben considerarse como una forma de tratamiento, manteniendo siempre en mente la rehabilitacin. Las intervenciones quirrgicas no vasculares se pueden realizar bajo los siguientes criterios: A) ELECTIVA: Buscan alivio del dolor B) PROFILCTICA: Evitan o reducen el riesgo de ulceracin C) CURATIVA: Aceleran el proceso de curacin de la lcera D) EMERGENTE: Para lograr el control de la infeccin que pone en riesgo la extremidad. Se debe estratificar y clasificar adecuadamente el riesgo del pie para realizar correctamente la referencia y contrareferencia. El abordaje del pie diabtico en el nivel primario deber enfocarse bajo el criterio de trabajo en equipo multidisciplinario, y estos estarn conformados por Mdicos, Enfermeras, Educadores, Podlogos, y otro personal vinculado al problema con entrenamiento especializado. En el nivel secundario y terciario la integracin de estos equipos incluir a Diabetlogos, Endocrinlogos, Internistas, Cirujano Vascular, Traumatlogo, Enfermeras, Podlogos, Fisiatras, Tcnicos en rtesis y Fisioterapeutas, que deben trabajar mancomunadamente para identificar los factores de riesgo en torno al pie, su diagnstico temprano, tratamiento adecuado y rehabilitacin oportuna. La Educacin del paciente y la familia es fundamental, como as tambin su vinculacin al equipo profe-

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sional que los orienta. Esto es crucial para disminuir los gravsimos problemas sociales y econmicos que este problema genera. El examen y cuidado peridico de las personas con diabetes deber ser incluido dentro de los requisitos de evaluacin obligatoria en la confeccin de la historia clnica al igual que la toma y evaluacin de la tensin arterial y la glucemia.

Introduccin
En L.A los estudios sobre prevalencia, incidencia, discapacidad, das laborales perdidos y costos por hospitalizacin a causa del pie diabtico y sus complicaciones son escasos y diversos. En los estudios nacionales reportados por Argentina, Barbados, Brasil y Cuba, el rango de amputaciones del pie secundario a la Diabetes Mellitus (DM) oscila entre el 45 y el 75% de todas las causas de amputaciones.1-5 Las lceras y amputaciones constituyen un gran problema de salud que genera un alto costo para el paciente, sus familiares y los sistemas de salud pblica que se ven obligados a destinar en subsidios y atencin mdica recursos importantes que pudieran destinarse a programas sociales, de investigacin o desarrollo tecnolgico.6-8 Partiendo de esta problemtica en la regin, los responsables del diseo de las polticas pblicas en los sistemas de salud, debern impulsar programas de amplia cobertura tendientes a enfatizar la prevencin de casos mediante el reforzamiento de la educacin, mayor acceso a los servicios de salud, elevacin de la calidad de la atencin mdica e integracin de equipos multidisciplinarios abocados a prevenir, identificar y tratar los factores de riesgo alrededor de pie del diabtico as como diagnosticar y tratar oportunamente las complicaciones. Una comprensin acabada de la etiopatogenia de la ulceracin del pie es fundamental para lograr la reduccin de la incidencia, morbilidad y mortalidad de este problema. La va causal que lleva a la ulceracin y amputacin del pie incluye varios componentes que actan en conjunto con la polineuropata diabtica (PND) la cual puede afectar hasta el 50% de los individuos con DM mayores de 60 aos9-10. La neuropata sensitiva se comporta como el desencadenante de las lesiones a travs de un traumatismo externo indoloro debido a la falta de las sensaciones protectoras. (Ej: bolsa de agua caliente, caminar descalzo, calzado inadecuado, entre otros factores). La neuropata motora producir el denominado traumatismo interno, responsable de la hiperpresin plantar que se evidencia a travs de la hiperqueratosis. A su vez hay deformaciones en el dorso del pie (dedos en garra o martillo) que por contacto con un calzado inapropiado conducir o no a lesiones.

Por ltimo en la etiopatogenia del pie juega un rol importante la neuropata autonmica condicionando una piel fina seca, atrfica y con fisuras, que facilita el ingreso de grmenes y con ello la infeccin, que agrava el pronstico. La presencia de infeccin e isquemia condicionan una emergencia mdica. El 25% de los pacientes con DM desarrollarn una lcera en el pie durante su vida. Un examen anual del pie es mandatorio para la identificacin temprana y oportuna del riesgo. La recurrencia de la ulceracin es de alrededor de un 60% en aquellos pacientes que han presentado una lcera previa y es mas comn en los pacientes con severas complicaciones. Los factores de riesgo se muestran en la tabla N 1 8-12. Tabla 1. Factores de riesgo de ulceracin en el pie diabtico Historia de lcera previa y/o amputaciones. Duracin de diabetes mayor de 10 aos. Mal control metablico (Hemoglobina A1c > 7.0%). Sexo masculino. Polineuropata diabtica (especialmente aquellos con deformidades neuropticas y limitacin de movilidad articular). Enfermedad arterial perifrica (la claudicacin puede estar ausente en 1 de 4 pacientes). Retinopata, nefropata. Insuficiente educacin diabetolgica. Condiciones sociales de deprivacin: vivir solo. Dificultad con el acceso al sistema de salud. Fumadores.

Examen clnico, chequeo o screening

Unas pocas preguntas relacionadas con la PND, la identificacin de la EAP, el auto cuidado y el uso del zapato adecuado pueden ayudar a los pacientes en riesgo a identificar tempranamente los problemas: se le duermen, le arden o le dan puntadas en los pies sobre todo en la tarde, noche o en reposo? (pesquisa sntomas de PND dolorosa). Cul es la distancia que alcanza a caminar sin sentir dolor en piernas y pies? (pesquisa de la claudicacin intermitente: EAP). Recordar que por cada paciente claudicante hay 3 asintomticos, por lo tanto el interrogatorio sin el examen clnico correspondiente, es insuficiente Usa guatero o bolsa de agua caliente para aliviar los sntomas? Se examina o alguien le examina los pies y entre los dedos diariamente? Quin le corta las uas y los callos, si los tiene? Cmo escoge sus zapatos: por apariencia o porque el equipo de salud le seal el modelo adecuado? Camina descalzo? (pesquisa de auto-cuidado y educacin teraputica adecuada) 9-12. Adems de la historia clnica, la evaluacin de los zapa-

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Figura 1. Las deformidades que deben ser investigadas en el examen de los pies

Figura 2 y 3. Las lneas punteadas indican la posicin de las arterias pedia y tibial posterior

Adaptado de la ref. 12 con permiso. Las deformidades que pueden contribuir para el desarrollo de las ulceraciones en los pies: 1) pie neuroptico tpico con arco acentuado y metatarso prominente 2) arco escabado, comn en el pie de Charcot 3) dedos en garra 4) extremo valgo.

tos y calcetines y el pie es mandataria para verificar los signos de PND y encontrar deformidades tales como: ortejos en garra, prominencia metatarsal, hallus valgus, pie de Charcot como se observa en la figura 112. El examen de los zapatos es importante para evaluar si estos son adecuados (zapatos en punta con tacn o de diferente talla o nmero), se deben buscar sitios de apoyo y puntos de presin inadecuados; revisar sobre la presencia de cuerpos extraos en el zapato (arenillas o piedrecitas). Se debe sospechar EAP si hay cianosis, disminucin de la temperatura de la piel, alteracin de faneras, uas hipotrofiadas y por otro lado relleno capilar lento. La evaluacin de los pulsos perifricos (arteria tibial posterior y pedio de cada pie; fig. 2 y 3) se hace a travs de la palpacin. Los pulsos deben ser evaluados bilateralmente. La ausencia de uno de los pulsos indica riesgos y deber tomarse el ndice tobillo brazo cuando sea posible o de lo contrario remitir al paciente a una evaluacin por cirujano vascular 12-14. El ndice tobillo-brazo (ITB) deber ser realizado a personas mayores o menores de 50 aos que presenten factores de riesgo o padezcan durante ms de 10 aos la enfermedad. Si el ndice es normal este se deber repetir cada 5 aos (Consenso ADA- ACC 2003) y calculado con base a las presiones sistlicas mximas de las arterias tibial posterior y pedia con relacin a la presin mxima de la arteria braquial bilateral como se aprecia en la tabla 2). Una relacin menor de 0.9 indica isquemia moderada y medidas preventivas deben ser aadidas como son: supresin del hbito de fumar, buscar la dislipidemia y evaluar el uso de hipolipemiantes, estimular la actividad fsica y solicitar la realizacin de interconsulta con el Cirujano Vascular 12-14. El screening de riesgo neuroptico como causa de ulceracin es crucial y deber ser realizado anualmente como se recomienda tambin para el diagnstico precoz y la prevencin de la nefropata, retinopata y las enfermedades cardiovasculares 8-14. El monofilamento 10g (Semmes-Weinstein 5.07) debe ser testeado en 4 puntos plantares (1,3,5 cabezas de metatarsianos y en la regin plantar distal del hallux de cada pie) como

se ve en las figuras 4 y 5. La insensibilidad en cualquiera de los puntos indica riesgo de dao neuroptico.13,14 Es importante saber que existen muchos modelos de monofilamentos y que por lo tanto hay que ser cuidadoso en la eleccin del instrumento 15. En la figura 6 ponemos como ejemplo un monofilamento 10g calibrado y utilizado en Brasil. En la actualidad, se recomienda investigar la prdida de la sensibilidad protectora (PSP) con el uso de monofilamento a 10g acompaada de la evaluacin con algn otro test neurolgico como puede ser el de la evaluacin de la sensibilidad vibratoria a travs del uso del diapasn 128 Hz, la evaluacin de la temperatura con la base del propio diapasn, y la bsqueda y evaluacin de los reflejos aquilianos 12-14. Esta modalidad demostrada en el cuadro 1 conforma el diagnstico de PSP que es el screening recomendado en el diagnstico de la PND. Si hay insensibilidad al monofilamento 10g y a cualquier otro de los test sealados, se confirma la PSP. En instituciones con mayores recursos el uso del biotensimetro o el neurotensimetro pueden ser utilizados como opcin para evaluacin y diagnstico. El punto de corte para su lectura es de 25 volts indicando en este valor un riesgo 7 veces mayor de ulceracin posible16. Ver cuadro 1. Tabla N 2. Cmo calcular el ITB? Presin Sistlica A. Tibial Posterior Presin Sistlica A. Pedia Presin Sistlica Arteria Braquial

ITB*

Derecha Izquierda Adaptado de ref 12-14: ITB - Presin Sistlica Mxima Presin Sistlica Braquial Mxima. Si ITB menor de 0.9 indicativo de isquemia moderada.

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Figuras N 4 y 5. reas para ser testeadas y aplicacin del monofilamento 10g

A 4 5

Adaptado de la referencia 12, con permiso, y adaptado a las referencias 13-14. Las reas de test son las regiones plantares de los ortejos 1, 3 y 5 metatarsiano bilateral. La fuerza aplicada al monofilamento debe ser suficiente para curvarlo. Para el diagnstico de PND13,14,16 sugerimos los scores compuestos que aparecen detallados en las Guas NeurALAD17. La explicacin de cmo usar el monofilamento y el diapasn 128 Hz estn demostradas en los Apndices 1 y 2 basados en el Consenso Internacional 12. El seguimiento clnico basado en los hallazgos de PND, deformidades del pie, EAD e historia de lcera o amputacin previa aparecen recomendados por el Consenso Internacional desde 1999. Estudios prospectivos18,19 han validado la clasificacin del riesgo12 y propuesto cambios en el formato13,14, como se muestra en el cuadro 2. entre el equipo de salud, facilitando las decisiones clnicas a tomar al tener referencias comunes entre los diferentes componentes del equipo multidisciplinario. Entre los factores de mayor importancia a tener en cuenta para establecer el pronstico de la lcera se encuentran: la severidad de la EAP, la existencia de otras complicaciones tanto micro como macrovasculares en el paciente, el estado del control glucmico, las dimensiones, profundidad, localizacin, presencia y grado de la infeccin as como tambin el tipo de germen o bacteria que se encuentra y las condiciones clnicas del paciente 20,21. Dada la no existencia de una clasificacin ideal ni tampoco consensuada internacionalmente GLEPED considera adecuado recomendar en sus Guas ALAD el sistema de clasificacin de las lceras presentado por la Universidad de Texas 22, debido entre varias razones a que permite clasificar la lesin desde estadios pre o post-ulcerativos cicatrizados, es un instrumento validado, publicado y aceptado por varias asociaciones internacionales que de manera ms amplia orienta y evala la profundidad, isquemia grado de infeccin y estadios, lo que permite hacer pronsticos y evaluaciones mas integrales de las lesiones (cuadro 3). A continuacin se describen los grados y estados: Grado 0 (cero): lesin pre-ulcerativa o post- ulcerativa cicatrizada; Grado 1 - lesin que atraviesa la epidermis, o la epidermis y dermis, pero que no penetra el tendn, cpsula o hueso; Grado 2 - lcera que penetra tendn o cpsula; Grado 3 penetra el hueso y/o las articulaciones. A cada grado corresponden 4 estadios que son definidos en el eje vertical por las letras A, B, C y D: Estadio A - lcera limpia; Estadio B - lcera no isqumica infectada; Estadio C - lcera isqumica no

Tipos de ulceracin y clasificacin de las lceras

El concepto de lcera del pie diabtico aparece contenido en el glosario del Consenso Internacional 12 y se define como una herida que penetra la piel en cualquier regin por debajo del tobillo, en personas afectadas con diabetes y que incluye adems la gangrena y la necrosis. Las lesiones de los pies segn su etiologa pueden clasificarse en neuropticas, isqumicas o neuro-isqumicas. Las lesiones resultantes de la PND son las ms comunes y las lesiones isqumicas representan del 10 al 15% de todas las lceras de los pies12. Para hacer el diagnstico causal la historia clnica es obligatoria y debe ser sustentada en los test bsicos ya descritos. La informacin acerca de la duracin de la lcera es importante para establecer el criterio y las causas de no cicatrizacin. Las razones para clasificar el tipo de lesin parten de la necesidad de uniformar los criterios de tratamiento y de evaluar la evolucin y los resultados para establecer el pronstico. El sistema de clasificacin debe ser simple y preciso para posibilitar la comunicacin

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Figura N 6. Monofilamento 10g

Cuadro N1. El diagnstico de la Prdida de la Sensibilidad Protectora PSP Prdida de la sensibilidad protectora - PSP Monofilamento 10 g + 01 de los test neurolgicos: Diapasn 128 Hz Vibracin Fibra gruesa Palito Dolor profundo Fibra fina Martillo - Reflejo Aquiliano Fibra gruesa Bio o Neurotensimetro vibracin cuantificada en volts (si est disponible) fibra gruesa Si el paciente es insensible al monofilamento en cualquier punto testeado, y otro test sensitivo alterado se comprueba el diagnstico de PSP(12-17).
Adaptado de Boulton AJM, Armstrong D, Albert S, Fryberg R, Hellman R, Kirkman M, Lavery L, Lemaster J, Mills J, Mueller M, Sheehan P, Wukich D. ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008

* Cortesa del Proyecto Salvando el Pie Diabtico, Brasil; kit SORRI (Bauru, San Pablo)

infectada; Estadio D - lcera isqumica e infectada. El cuadro 3 contiene el formato actual simplificado del sistema 23.

Manejo local de lceras

En las personas con DM las lceras demoran y retrasan el proceso de cicatrizacin entre otros factores por el grado de impregnacin anormalmente alto de los tejidos por la glucosa, las condiciones de hipoxia, al estado procoagulatorio imperante, el dao vascular e inflamatorio que acompaan al sndrome diabtico asociado al incremento de los factores locales de crecimiento y a la elevacin anormal de la matriz de metaloproteasas extracelular. Por otro lado, como ha quedado demostrado en condiciones in vitro en las lesiones agudas, factores como la proliferacin de fibroblastos, queratinocitos y clulas endoteliales pueden estar inhibidos mientras que en las lesiones crnicas se ha observado inhibicin de la angiogenesis. Todos estos factores mas los elementos generales del sndrome diabtico como la dislipidemia, el dao endotelial, la disminucin del oxido ntrico, los problemas en la agregabilidad plaquetaria y la disfuncin en la accin de los monocitos obligan a considerar en el momento de las lceras un acercamiento multifactorial y sistmico que incluya la optimizacin del control metablico, el control de la infeccin, el tratamiento de la EAP, el alivio de la presin plantar, el manejo del edema y el dolor 24. El manejo local de la lcera as como la seleccin de la tcnica de abordaje de la misma y el proceso de desbridamiento va a depender de varios factores entre ellos: la etiologa, las caractersticas morfolgicas y la forma de presentacin clnica de la lcera. 12,25

Mtodo Quirrgico: Es adecuado para la remocin de todo tejido no viable y se debe mantener hasta que sea evidente la existencia de una firme conexin entre la epidermis y la dermis. Este mtodo es el de eleccin cuando hay sospecha de infeccin grave y en estos casos el desbridamiento agresivo es ms eficiente que el desbridamiento mnimo. Este mtodo debe elegirse con mas cuidado cuando hay evidencia de EAP severa por lo que antes se deber realizar siempre evaluacin del estado vascular. Mtodo Autoltico: La utilizacin de productos enzimticos como la colagenasa, estreptoquinasa y estreptodornasa que tienden a facilitar la autoremocin por parte del organismo del tejido necrtico y el mantenimiento de un lecho hmedo carece de evidencias para sugerir su uso. Mtodo Mecnico: A pesar de la existencia de apsitos hmedos que no lastiman el tejido de granulacin la mayora de los apsitos secos o hmedos generan riesgo de lesionar el tejido de granulacin por lo que deben ser evaluados con especial consideracin. Mtodo de Larvaterapia (Larvas de mosca Lucilla Sericata): Este mtodo de tratamiento biolgico es eficiente para la remocin del tejido necrtico a travs del efecto beneficioso que sobre el PH del tejido y la remocin del mismo tienen las enzimas proteolticas existentes en las larvas que destruyen bacterias durante el proceso digestivo y que adems favorece la granulacin del tejido til. Sustancias obtenidas de las larvas muestran gran actividad contra patgenos Gram positivos y negativos y mas recientemente contra MRSA (Methicilin Resistent Stafilococcus Aureus). En el manejo local de las lceras y en la seleccin de cualquiera de los mtodos de tratamiento es fundamental tener en cuenta: a) Traumatizar lo menos

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Cuadro N 2. Clasificacin del riesgo, recomendaciones y tratamiento, seguimiento Riesgo Definicin Sin PSP Sin DAP Sin Deformidades PSP + Deformidades PSP + EAP Histrico + lcera Amputacin Recomendacin de tratamiento Educacin Zapato apropiado Educacin, Prescripcin de zapatos, Ciruga profilctica Prescripcin de zapatos Consulta con Cirujano Vascular Igual al riesgo 1, Seguimiento con Cirujano Vascular y/o Traumatlogo Seguimiento Anual (nivel bsico o especialista) Cada 3-6 meses Cada 3-6 meses (especialista) Cada 1-2 meses (especialista)

1 2

Adaptado de referencias 12-14,18, 19. La definicin comprende los diagnsticos de PSP, EAD y deformidades, adems, la historia de lcera o amputacin.

posible el fondo de la lcera b) Eliminar los espacios de tejidos muertos c) Evaluar la cantidad y la calidad del exudado d) Dar soporte al sistema de defensa del tejido e) Utilizar limpiadores de heridas no txicos para las clulas f) Remover la infeccin, el tejido necrtico y desvitalizado y proteger del trauma exterior g) Evitar la invasin de microorganismos de tejidos cercanos y mantener un ambiente asptico.12, 26 Al utilizar un apsito se debe tener como condicin: que sea impermeable a microorganismos, que mantenga la oxigenacin, que sea capaz de absorber el exudado y proveer aislacin trmica, que sea de fcil remocin sin causar dao a los tejidos vitalizados. Aunque el uso prctico de los apsitos contribuye en el tratamiento de las lesiones no existen evidencias suficientes que avalen su uso como monoterapia. La utilizacin de productos conocidos como la miel, plata, iodo, hidrocoloides, hidrogeles, alginatos, films y absorbentes de olores son utilizados como terapia coadyuvante12, 25, 26. El algoritmo para el abordaje de las ulceras que sugerimos aparece en el apndice 3. 12

El zapato en el pie diabtico

Atendiendo a que un porcentaje importante de personas con DM ya tienen PND es importante al momento de seleccionar el uso de un zapato que se evalen varios aspectos y condiciones que este debe satisfacer como son: 12, 27 a) Proteccin del Pie: Debido a que los problemas de sensibilidad hacen al pie insensible a los microtraumas, el zapato debe proteger al pie de las injurias externas; b) Aliviar reas de presin excesivas: Proteccin de puntos de hperpresiones plantares y tambin de reas prominentes de presin sobre exostosis

del hallux, dedos en martillo o deformidades de Charcot; c) Reducir el shock: Debe reducir las presiones verticales sobre todo en pies con deformidades preexistentes o estructuras seas anormales como en el caso del Charcot; d) Reducir cizallamiento: Debe limitar el movimiento hacia delante y atrs dentro del propio zapato que puede ayudar a evitar la aparicin de callosidades, flictenas y el calor causado por la friccin; e) Capacidad de adaptarse a deformidades existentes; f) Estabilizar y soportar deformidades que necesitan ser sostenidas para evitar mayor destruccin o progresin de la misma; g) Adaptarse a plantillas y frulas: Ellas afectan el modo de colocarse el zapato y no siempre es capaz de adaptarse a ellas. Las plantillas deben ser tan buenas como el zapato y adaptarse a el sin lesionar tejidos. Es igualmente necesario al momento de elegir el zapato evaluar el estado general del paciente y la existencia previa de deformidades y complicaciones tanto micro como macroangiopticas que afectan al paciente, la forma y la estructura del pie y el tipo de actividades diarias que realiza. Debemos recordar que ciertos trabajos requieren de zapatos especiales como es el caso de trabajadores de la construccin, electricistas, militares, deportistas etc. Y otros que requieren zapatos de vestir formales sin gran demanda fsica. La mayora de las personas tienen un pie ms grande que otro y esto pudiera generar puntos de friccin. 12-27 El zapato ideal debe reunir los siguientes requisitos: 28 Tener caja extra profunda alta para que los dedos no rocen en el sector superior y deben ser 1,5 cm

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Cuadro N 3. Clasificacin de las lceras segn criterios de Universidad de Texas Grado 0 1 2 3 Descripcin Lesin pre o post-ulcerativa Superficial Compromete y penetra tendn y cpsula Compromete y penetra el hueso Estadio AD AD AD AD Pronstico A 0 = 0%, B 0 = 12.5%, C 0 = 25%, D 0 = 50% A 1 = 0%, B 1 = 8.5%, C 1 = 20%, D 1 = 50% A 2 = 0%, B 2 = 28.6%, C 2 = 25%, D 2 = 100% A 3 = 0%, B 3 = 92%, C 3 = 100%, D 3 = 100%

A = sin infeccin ni isquemia, B = infeccin, C = isquemia, D = infeccin e isquemia. Los nmeros porcentuales indican el riesgo de amputacin que aumenta cuando hay asociacin de infeccin e isquemia, comprobando que esos son los factores de complicacin y evolucin. Adaptado de: Armstrong DG, Lavery LA. Foot Pocket Examination Chart: from Clinical Care of the Diabetic Foot. 2005. Alexandria, Virginia: American Diabetes Association, 2008.

ms largas que el dedo ms largo. Deben permitir movilizacin de los dedos dentro del zapato. Ser construidos con material suave. No tener costuras que puedan rozar, ya que en un pie insensible pueden llegar a lastimarlo. El zapato debe ser construido y adaptado a las deformidades; y si stas son muy marcadas deben ser construidos particularmente modelndolos sobre yeso. Tener suela en mecedora (Rocker soles). Cuando la plantilla y el zapato convencional no son suficientes para reducir presiones plantares deben indicarse suelas en mecedora, hay estudios que muestran reducciones de presiones del 20 al 50% con el uso de ellas (29). Muchos zapatos deportivos la tienen y ello los hace muy adecuados para el pie diabtico 12.

fracturas periarticulares y luxaciones. Esta etapa dura de 3 a 4 meses. Etapa II: Coalescencia: Est caracterizada por el comienzo del proceso reparador. Clnicamente desaparece el rubor y disminuye el edema y el calor. Radiolgicamente aparece neoformacin sea y reaccin peristicas, con coalescencia y fusin, aparecen puentes entre los fragmentos seos y las articulaciones destruidas, esclerosis sea. Ya no hay ms destruccin sea y predomina el proceso reparador. Esta etapa dura de 8 meses a 1 ao. Etapa III: Consolidacin: Est caracterizada por consolidacin y curacin, generalmente con deformidad residual del pie. Clnicamente desaparece el calor (es un signo que permite seguir la evolucin). Radiogrficamente hay maduracin del callo de fractura, remodelacin sea con redondeo de los extremos seos y puede disminuir la esclerosis. El pie queda muchas veces ensanchado con prominencias seas en el sector plantar y en los bordes interno y externo del pie.

Pie de Charcot
La artropata neuroptica de Charcot es un sndrome asociado con PND, caracterizado por fragmentacin y destruccin sea y articular que puede llevar a severas deformidades e incluso a la amputacin. Debe ser sospechada en todo paciente con DM que presente edema con o sin dolor e hiperemia despus de un trauma, muchas veces no reconocido 12. La historia natural del pie de Charcot es el de un inicio de desintegracin sea y destruccin articular, pasando luego a una etapa de neoformacin sea, hasta llegar a la consolidacin sea, generalmente con deformidad del pie y curacin. Esta evolucin se hace a lo largo de 3 etapas descriptas por Eichenholtz 30. Etapa I: Desarrollo y fragmentacin: Hiperemia, destruccin, fragmentacin sea, tumefaccin y aumento de la temperatura cutnea. Se puede confundir con un proceso infeccioso, un flemn o una celulitis. En esta etapa la radiografa puede ser normal o haber comenzado ya la etapa de fragmentacin,

Diagnstico diferencial entre Charcot en etapa 1 versus Osteomielitis

No es fcil diferenciarlas y es fundamental que el paciente sea evaluado por un equipo especializado. Sugerimos para mayor amplitud revisar la referencia bibliogrfica nmero 12.

Infeccin y Osteomielitis
La infeccin en el pie diabtico es un problema comn, complejo, de alto costo y de elevada mortalidad. La infeccin siempre se presenta como un factor agravante sobre una lcera pre-existente que cambia el tratamiento y el pronstico de la lesin. Entre el 10 y el 20 % del total de las infecciones se pueden clasificar de leves

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Cuadro N 4. Modelo mnimo del cuidado del pie Equipo de salud a integrar Mdicos, enfermeras y podlogos (equipo bsico de salud segn modelo de atencin por pases) Prevencin y cuidado curativo bsico Elevar la educacin sobre los cuidados del pie en personas con DM La comunidad y en especial a los pacientes con DM y sus familiares Centros de salud y programas familiares de salud, comunidades, consultorios mdicos

Objetivos a cumplir Universo

mielitis, los grmenes Gram positivos ms frecuentes son el Staphylococcus aureus y/o patgenos, Staphylococcus, y el streptococcus. Los grmenes Gram negativos mas frecuentes son el Enterobacteriaceas (Proteus, E coli, Klebsiella) y Pseudomonas. Los grmenes anaerobios raramente causan osteomielitis. 12

Antibiticos
A pesar de que en la prctica clnica la decisin inicial del uso de antibiticos es habitualmente emprica, deber realizarse cultivo y antibiograma siempre que sea posible. Debe aconsejarse el cultivo tomando muestras no slo del rea correspondiente a la lcera sino del propio hueso. Hasta tanto se pueda contar con los resultados del cultivo debern utilizarse antibiticos de amplio espectro que incluyan accin contra el estafilococo y el estreptococo. Se deber iniciar antibiotecoterapia por va parenteral al menos durante una semana y luego segn la evolucin clnica y los resultados del cultivo evaluar la posibilidad de uso de la va oral y tratamiento mnimo por 6 semanas. Es aconsejable utilizar antibiticos de buena disponibilidad y penetracin sea como son las Quinolonas, la Rifampicina y la Clindamicina. En caso de encontrar infeccin sea se deber mantener el tratamiento por otras 2 semanas, individualizando en cada caso la terapia segn la evolucin clnica. En algunos casos la evolucin clnica aconseja el uso de antibitico por un periodo entre 3 y 6 meses. No debe olvidarse evaluar la perfusin sangunea y el control de los factores concomitantes ya mencionados y que forman parte del sndrome diabtico. 12,28,37,38

reas

a moderadas y por lo general pueden ser bien tratadas, tienen un buen pronstico, pero entre el 50 al 60% de las infecciones se manifiestan como severas y se complican con osteomielitis generando segn estadsticas hasta un 50% de amputaciones. En la mayora de las ocasiones el diagnstico tardo, la inadecuada evaluacin de la lesin, y criterios inadecuados de seleccin de antibiticos permiten la progresin de la infeccin y su extensin hasta el hueso con consecuencias ms severas. 12, 33 La presencia de lceras extensas y profundas (rea mayor de 2 cm2 o profundidad mayor de a 3 mm), exposicin sea en el sitio de la lesin, asentamiento de la ulcera sobre prominencias seas y una larga duracin de la lesin son factores que predisponen a la aparicin de la osteomielitis 33. La presencia de un dedo rojo, emaciado, con o sin orificio de drenaje nos har sospechar la presencia de la complicacin. 12-34 El diagnstico de la osteomielitis se har mediante 12, 28, 33-36: Radiografa simple de pie: puede mostrar erosiones peristicas y destruccin sea. Una lesin ltica caracterstica slo es visible cuando del 30 al 50% del hueso ya fue destruido ( 2 semanas). Las radiografas tienen una sensibilidad del 55% y una especificidad del 75%; Sonda sea: palpacin del hueso con sonda estril a travs de la lcera (tiene una sensibilidad del 66% y una especificidad del 85%) y valor predictivo de 89%; Centelleografa sea: Con Tc99 el diagnstico adquiere una sensibilidad del 85% y especificidad del 50%, si se hace con leucocitos marcados con IN111 se obtiene una mayor especificidad. Resonancia Nuclear Magntica: Es el mejor mtodo de imagen no invasivo para el diagnstico de osteomielitis, tiene una sensibilidad de 99% y especificidad de un 81%; Biopsia sea: Es el patrn de oro para el diagnstico de osteomielitis. Establece el diagnstico definitivo e identifica el agente etiolgico. Con respecto a los aspectos microbiolgicos de la osteo-

Presin Plantar
El hallazgo de puntos anmalos de presin plantar puede anteceder a las formas clnicas de presentacin en la PND, su peso especfico como factor de riesgo para desarrollo de ulceracin ha sido demostrado 39-41. Existe una variedad de mtodos para medir la presin plantar que van desde simples plantgrafos (Harris mat , Podotrack PressureStat, este ya validado con relacin al pedobarmetro y que mide escala de fuerza) 42, hasta plataformas y palmillas con sensores que captan a travs de la pisada los puntos de presin registrados en el punto de corte que indica presin plantar elevada (varia segn los sistemas utilizados)11. El valor de la presin plantar (PP) es ms relevante cuando se asocia clnicamente a PND 11, 39, 40. Para elegir el mtodo de descarga mas adecuado para disminuir la PP se debe tener en cuenta la causa y el tipo de lcera, su localizacin, el estado vascular de la regin y la presencia o no de infeccin. Las estrategias de descargas incluyen mtodos que van desde el reposo en cama (casos mas graves), el uso de muletas, silla de ruedas u otras tcnicas especiales a evaluar por el especialista 12,43

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Estrategias para la prevencin de pie diabtico en Amrica Latina

Los pases en desarrollo y los de Amrica Latina como parte de el, muestran un aumento progresivo en la aparicin de esta complicacin. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha reportado que la DM y sus complicaciones como problema de salud pblica, continuarn incrementndose en nuestros pases en los prximos aos y por tanto se hace imprescindible la evaluacin de estrategias de enfrentamiento al problema que incluya la adecuacin e implementacin de polticas pblicas regionales y locales para detener o retrasar esta expansin y sus secuelas 44. Existen datos que evidencian que en los pases en va de desarrollo las lceras neuropticas complicadas por un tratamiento inadecuado de las infecciones son la primera causa de complicaciones en el pie del diabtico, mientras que en los pases desarrollados la EAP se ubica como la primera causa 45. Las personas con diabetes y sobre todo los afectados con DM tipo 2 tienen insuficiente informacin, instruccin y educacin sobre la enfermedad, especialmente en el aspecto de cmo prevenir, retrasar o detener el desarrollo de sus complicaciones tanto micro como macrovasculares. Si bien existen mltiples iniciativas en diferentes pases o regiones, estas son an insuficientes, aisladas, poco difundidas, no sistemticas, evaluables y reproducibles. Es por estas razones que consideramos fundamental empoderar al paciente en el cuidado de su enfermedad, prcticas higinicas y de prevencin para ayudar a detener el problema de salud que esto representa46-51. Por esto consideramos necesario que el paciente y sus familiares sean capaces de: 1. Prevenir, reconocer y saber actuar frente a situaciones de riesgo. 2. Integrar a su vida cotidiana acciones preventivas como: eleccin del calzado correcto para evitar rozaduras y zonas de presin excesiva. la inspeccin diaria de los pies y del calzado a utilizar. Cuidar la higiene diaria de los pies. Aportar y mantener la hidratacin necesaria si corresponde. Corte de uas apropiado o trabajo conjunto con un podlogo adiestrado en el tema. Cambio diario de calcetines o medias, que preferentemente deben ser de fibras naturales y de colores claros. 3. Estar adiestrado, especialmente en la bsqueda y deteccin de signos de alarma tales como hematomas debajo de callosidades, presencia de grietas mnimas, enrojecimientos, erosiones, flictenas serosas o hemorrgicas y maceracin interdigital, situaciones que obligarn a una consulta inmediata.

Cuadro N 5: Conclusiones y Recomendacin Basadas en Evidencias segn criterios ALAD-GLEPED

Grado de Recomendacin

Parmetro

PND: su bsqueda debe ser efectuada desde el diagnstico de la DM2 y evaluada anualmente. PND: el screening debe ser efectuado 5 aos despus del diagnstico de DM1. Bsqueda de PND e identificacin de sntomas y signos de deformidades neuropticos (dedos en garra, prominencias de metatarsos, callosidades, limitacin de movilidad articular, pesquisar prdida de sensibilidad protectora plantar (PSP), insensibilidad al monofilamento a 10 g o a dos tests sensitivo-motores alterados (sensibilidad vibratoria, sensibilidad dolorosa, reflejo aquiliano). DM Tipo 1: Deben ser tratados intensivamente para lograr buen control de la glucemia (A1C < 7.0%) para prevenir la progresin de la PND. DM Tipo 2: Deben ser tratados intensivamente para lograr un buen control de la glucemia (A1C < 7.0%) para prevenir la progresin de la PND. El examen clnico de los pies debe tener un abordaje integral por los profesionales y los gestores de salud para disminuir el riesgo de lesiones y amputaciones del pie (PND, Enfermedad Arterial Perifrica (EAP) y evidencia de Infeccin). Los pacientes diabticos con alto riesgo (historia previa de lcera o amputacin) deben recibir educacin (inclusive consejo para evitar traumas), consejos sobre seleccin del calzado, abandono del tabaquismo y tener las referencias tempranas para cuidados de los pies por profesionales entrenados. Los pacientes con lceras deben ser seguidos por un equipo multidisciplinario integrado por expertos en el manejo del pie que los eduque en como prevenir la recurrencia de las lceras y evitar las amputaciones. Cualquier infeccin relacionada con lesiones en los pies de los pacientes diabticos debe ser tratada de forma adecuada y agresiva.

Evidencia D Evidencia D

Evidencia A Evidencia D

Evidencia A

Evidencia B

Evidencia D

Evidencia B

Evidencia C

Evidencia D

Por considerar que la prevencin es la herramienta principal con que contamos para detener la progresin de la DM y sus complicaciones en general y las del pie diabtico en particular, el Banco Mundial y la OMS han sugerido a los sistemas de salud de los pases en desarrollo con el nimo de reducir costos y reducir el impacto de estas, ampliar la cobertura de evaluacin temprana de la glucemia en poblacin de riesgo, eva-

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luacin y control de la tensin arterial y desarrollar programas dirigidos a poblacin vulnerable con DM para elevar la educacin sanitaria sobre el cuidado de los pies, proveer a estas personas de calzados adecuados e implementar la elevacin de la atencin medica a travs de la creacin de clnicas multidisciplinarias para la atencin del pie y sus complicaciones.45 En los pases de Latinoamrica se hace necesario continuar incentivando a los actores polticos y decisores en las polticas pblicas sobre la realidad en que vivimos y la necesidad de implementar acciones integradas entre el sector salud y extra-salud para disminuir y retrasar las consecuencias del problema que enfrentamos. Tambin es importante insistir en la bsqueda temprana de los factores de riesgo y la deteccin y tratamiento temprano de la complicacin. Existen algunas iniciativas nacionales en L.A con resultados positivo, como las verificadas en Brasil 52, pero que necesitan ser continuadas y enriquecidas. La Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) junto a la OMS y otras organizaciones y asociaciones internacionales y locales en la regin, debern liderar esta estrategia de prevencin y comprometer a los sistemas de salud en los pases y asociaciones afines para implementar una red nica de atencin multidisciplinaria e intentar revertir esta situacin que hoy constituye un importante problema de salud 12. Sugerimos un modelo mnimo para los cuidados del pie a utilizar en el nivel de atencin primaria como se muestra en el cuadro 4.

Apndice N 1. Uso del Monofilamento

Adaptado de Directrices Prcticas Consenso Internacional12 El examen de la sensibilidad debe realizarse en lugar tranquilo y relajado. En primer lugar se aplica el monofilamento a las manos del paciente (o codo o frente) para que el paciente sepa lo que puede esperar.* Se debe explicar el procedimiento del examen al paciente El paciente no debe ver si el examinador aplica el filamento ni dnde. Los 3 lugares que se probarn en ambos pies se indican en la Figura 1. Se aplica el monofilamento perpendicularmente sobre la superficie de la piel (Fig. 2a) Se aplica fuerza suficiente para que el monofilamento se doble o quede combado (Fig. 2b) La duracin total del mtodo, contacto con la piel, y retirada del filamento debe ser de unos 2 segundos Se aplica el filamento a lo largo del permetro del rea de la lcera, callosidad, cicatriz o tejido necrtico, y no sobre ellos. No hay que dejar que le filamento se deslice por la piel ni que entre en contacto repetidamente con el lugar de la prueba. Se presiona el filamento sobre la piel y se pregunta al paciente SI se siente la presin aplicada (si/ no) y luego DONDE siente la presin aplicada (pie izquierdo/derecho) Se repite esta aplicacin 2 veces en el mismo lugar, pero alternndolo con al menos una aplicacin fingida en la que no se aplica ningn filamento (en total tres preguntas por lugar) La percepcin de proteccin est presente en cada lugar si los pacientes contestan correctamente a 2 de cada 3 aplicaciones. La percepcin de proteccin est ausente si 2 de cada 3 respuestas son incorrectas (riesgo de ulceracin). Se anima a los pacientes durante la prueba.

Conclusiones
Con base en puntos claves en el documento expuesto, el Cuadro 5 contiene las recomendaciones basadas en las mejores evidencias sealadas en los principales documentos disponibles en la literatura, con destaque para los aspectos de la prevencin primaria, secundaria y terciaria de la PND y sus complicaciones53,54.

Apndice N 2. Uso del Diapasn de 128 Hz

Adaptado de Directrices Prcticas Consenso Internacional12 La exploracin de la sensibilidad vibratoria con el diapasn debe realizarse en un lugar tranquilo y relajado. Se aplica en primer lugar el diapasn en las muecas (el codo o la clavcula) del paciente, para que l sepa lo que va a sentir. El paciente no debe poder ver si el examinador le aplica el diapasn, ni dnde. El diapasn se aplica en una parte sea del lado dorsal de la falange distal del dedo gordo del pie. Debe aplicarse perpendicularmente con una presin constante (Fig. 3). Se repite la aplicacin 2 veces pero alternndolas con al menos una aplicacin fingida, en la que el diapasn no vibra. La prueba es positiva si el paciente responde correctamente al menos 2 de 3 aplicaciones, y negativa (con riesgo de ulceracin) en 2 de 3 respuestas incorrectas. Si el paciente no puede percibir las vibraciones en el dedo gordo, se repite la prueba ms proximalmente (malolo, tuberosidad tibial). Se anima al paciente durante la prueba.

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Apndice N 3. Algoritmo para el tratamiento de las lceras en el pie diabtico LCERAS EN PIE DIABTICO ANTECEDENTES Duracin de la lcera Previa ulceracin Dolor / Sensacin Historia Vascular

Examen General de Pie Vascular Neurolgico Deformidad Estructural Dermatolgico

GANGRENA

Vascular Palpacin Pulsos Pedos Estudios Vasculares No Invasivos (ITB)

DAP

Dx Imagenolgico Radiografas Simples Estudios Complejos: CT / MRI Bone scan / Ultrasonido

Examen lcera Clasificacin Tamao, Profundidad Localizacin Deformidad Extensin necrosis Prueba a hueso
INFECCIN

Remisin Ciruga Vascular

RE-EVALUACIN

ULCERACIN +/- deformidad

Herida Infectada Osteomielitis

Si la lcera recurre, tratar apropiadamente Re-evaluar vascularizacin Descartar osteomielitis

Herida Desbridamiento Quirrgico Autoltico Enzimtico Mecnico Apsitos Manejo Avanzado Herida: Factores de Crecimiento Bioingeniera de Tejido Presin Negativa

Alivio de la carga Descanso en cama Zapato Quirrgico / Sandalia de curacin Botas Removibles/No R Yeso de Contacto Total o Instantaneo Silla de Ruedas Muletas

MANEJO A LARGO PLAZO DE LCERAS CICATRIZADAS Educacin del Paciente Frecuente Re-Evaluacin CICATRIZACIN

NO CICATRIZACIN Re-evaluar vascularizacin Re-evaluar infeccin/ osteomielitis Biopsia para descartar malignidad

MANEJO QUIRRGICO Desbridamiento Tejido Blando Hueso Exostectoma Correccin Deformidad Ciruga Plstica

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