ENFERMEDAD

C O N C E P T O

SINDROME FEBRIL
La fiebre es con frecuencia, pero no necesariamente, parte de un mecanismo de defensa del organismo a la invasin de microorganismos vivos o de materias inanimadas reconocidas como patgenas o extraas para el husped. Fiebre se define como un aumento de la temperatura mediada por pirgenos, por encima de los valores normales. Febrcula: C. Fiebre moderada, C. Fiebre alta, C e hiperpirexia C rectal. El recin nacido, especialmente el prematuro debido a la inmadurez de los mecanismos termorreguladores, fcilmente presenta fiebre por incapacidad de adaptacin ante temperaturas externas, que se toleran a otras edades sin ningn trastorno. Durante los dos primeros aos de vida, el 60% de los nios va a consulta alguna vez por este sntoma. Causada por pirgenos y se divide en dos categoras: Pirgenos Exgenos: - Viven fuera del organismo y estimulan los macrfagos u otras clulas para que produzcan los pirgenos endgenos y la fiebre resultante. - Son los microbios, las toxinas y otros productos bacterianos Pirgenos Endgenos: - Estos pirgenos son derivados de las clulas del husped en respuesta a estmulos provenientes de las infecciones o inflamaciones. -Se conocen como citoquinas pirgenas, que son los principales mediadores de la respuesta febril, el interleukin-1, el IL 6, factor de necrosis tumoral, interferones, interleucina-6, interleucina-11, factor inhibidor de la leucemia, factor neurotrpico ciliar y oncostatina causan fiebre al iniciar cambios metablicos en el centro termorregulador hipotalmico. Los microorganismos, las toxinas y otros mediadores qumicos inducen la produccin de pirgenos endgenos por las clulas inflamatorias del husped. Las citoquinas pirgenas estimulan directamente el hipotlamo a producir PG-E2 que reajusta el punto trmico de regulacin. La transmisin neuronal del hipotlamo, lleva a la conservacin y generacin de calor y al aumento de la temperatura corporal. El aumento de la temperatura est asociado a una disminucin en la reproduccin de los microorganismos y a un aumento de la respuesta inflamatoria. As, muchas evidencias sugieren que la fiebre es una respuesta adaptativa y que debe ser tratada solamente en determinadas situaciones. La produccin de calor asociado a la fiebre, aumenta el consumo del O2, la produccin de C02 y la fuerza cardaca. De esta forma, la fiebre puede exacerbar la insuficiencia cardaca en los pacientes con enfermedades del corazn, y la insuficiencia respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar crnica.

E T I O P A T O G E N I A

C U A D R O CLNICO

CLASIFICACION: 1.-Fiebre con sntomas de localizacin: orienta hacia un diagnstico de una enfermedad especfica 2.-Fiebre sin localizacin o con signos no especficos 3.-Fiebre de origen desconocido: a todo nio febril ingresado sin un aparente sitio de infeccin o sin el diagnstico de una enfermedad no infecciosa, despus de 3 semanas de atencin ambulatoria o despus de una semana de evaluacin hospitalaria. Las principales causas son: -Enfermedades infecciosas -Enfermedades autoinmunes. -Enfermedades sistmicas (enfermedad de Still, sarcoidosis, arteritis) -Enfermedades neoplsicas aunque los nios con enfermedades malignas raramente presentan solo fiebre. -Por medicamentos por el antecedente de administracin 4.-Fiebre aguda: duracin del proceso febril no mayor de una semana, es la ms frecuente. Que puede ser: INFECCIOSAS: Virales Respiratorias: Rinitis, Faringoamigdalitis, Otitis, Sinusitis, Enfermedades exantemticas y la Gastroenteritis. -Bacterianas Respiratorias: Estreptococos, Neumococos, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis -Infecciones urinarias: E. coli, Campylobacter, Salmonellas y otros gram negativos -Infecciones protozoarias: Paludismo es una de las primeras causas de fiebre a cualquier edad. NO INFECCIOSAS. -Procesos oncolgicos: Leucemia linfoblstica aguda -Enfermedades del colgeno: Artritis reumatoide, Fiebre reumtica. -Alteraciones metablicas: Deshidratacin, Fiebre postquirrgica, Toxoalergia medicamentosa, Fiebre simulada Y Reacciones vacnales 5.-Fiebre prolongada: persistente con duracin de 7 a 10 das o ms. El 34 % de las fiebres prolongadas son infecciosas; las ms frecuentes son: las infecciones urinarias y las meningitis bacterianas 6.- Fiebre falsa o Psudofiebre: errores en la exploracin colocacin del termmetro cerca de un foco inflamatorio, por ejemplo una adenitis axilar o inguinal, proximidad a un foco calrico. Determinacin de la temperatura en un momento inadecuado como el ejercicio fsico intenso o durante la digestin de una comida abundante. Manifestaciones clnicas que acompaan a la fiebre: -Taquicardia produce unos 15 latidos/minutos ms, por cada grado de aumento de la temperatura corporal. -Taquipnea -Sudoracin, que conlleva a sed excesiva y facilita la deshidratacin -Cefalea atribuible a vasodilatacin -Congestin de conjuntiva ocular y farngea -Mialgias -Anorexia -Vmitos por reduccin de las secreciones digestivas y de la motilidad gastrointestinal -Convulsiones febriles, en algunos nios entre 6 meses y 5 aos. -Escalofros son raros en lactantes y transicionales. 2

E X A M E N E S

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- Hemograma. - Eritrosedimentacin (VSG): El riesgo aumenta con una VSG superior a 30 mm Hg. - Uroanlisis: El sedimento urinario es tanto ms elevada cuanto mayor es el nio debido al riesgo de contaminacin de orina por bolsa, es recomendable obtener urocultivo mediante sondaje vesical o puncin suprapbica cuando se vaya a instaurar un tratamiento antibitico. - Citoqumico del Lquido cefalorraqudeo (LCR): LCR normal recuento de leucocitos totales y de neutrfilos. Una cifra de Leucocitos superior a 15.000/mm3 multiplica por cinco el riesgo de bacteriemia oculta - Cultivo de sangre. Es la prueba que define una bacteriemia. Suele realizarse en nios de riesgo de bacteriemia. - Radiografa de trax: La radiografa de trax en nios de esta edad con fiebre sin foco es habitualmente normal - Protena C reactiva: Es en general, un marcador de gravedad muy til en infecciones bacterianas puede aumentar por encima de 20 mg/l hasta en un 20% de las infecciones vricas, y que hasta un 10-15% de las bacteriemias pueden tener valores normales al inicio del cuadro. Para realizar el diagnstico del sndrome febril agudo nos basaremos en la breve duracin previa del proceso y en una determinacin correcta de la fiebre. Cualquier nio que acuda, por un proceso febril agudo debe ser sometido al menos a una anamnesis y un reconocimiento mdico detallado. Para confirmar la certeza de una fiebre prolongada de causa desconocida, descartars los errores de exploracin e interpretacin, y verificars que no se trata de perodos frecuentes de fiebre de corta duracin. El diagnstico diferencial de la etiologa es amplio, si bien en la inmensa mayora de los casos corresponde a una infeccin. No obstante, es necesario constatar la fiebre y descartar otras causas no infecciosas de aumento de temperatura. -Hipertermia: enfermedad potencialmente mortal donde no existe termorregulacin hipotalmica ni pirgenos mediadores, y en consecuencia, los antipirticos convencionales no son tiles. Expresa hipertermia cuando llega a valores C. Pcte presenta piel caliente y seca y/o el fracaso de los antipirticos. -Hiperpirexia: p C rectal, suele ser debida a un golpe de calor, intoxicaciones, lesiones del sistema nervioso central e infecciones sobreagudas o fulminantes.

T R A T A M I E N T O

EVOLUCIN PRONSTICO

MEDIDAS PREVENTIDAS Proporcionar una informacin completa a los padres del significado de la fiebre y las medidas ms apropiadas de tratamiento sintomtico instruccin detallada de posibles signos o sntomas que pueden aparecer y que se deben vigilar exhaustivamente para reevaluar al nio. MEDIDAS GENERALES -Desnudar al nio y volver a tomar la temperatura a los 15-30 minutos. -La fiebre con una temperatura <39oC en los nios saludables generalmente no requiere tratamiento. -Debe tratarse siempre que sea posible de usar un solo medicamento. -El tratamiento ms racional incluye alivio del distrs Deben usarse ropas holgadas, reducir la temperatura ambiental, controlar la ingestin de lquidos que le permita mantener una buena hidratacin. -Los baos con agua tibia sin alcohol es otra recomendacin. MEDIDAS ESPECIFICAS Los frmacos que inhiben la ciclooxigenasa cerebral son eficaces para reducir la fiebre; entre los utilizados con ms frecuencia se incluyen paracetamol, aspirina y otros AINE. -El paracetamol: dosis de 15 mg/kg cada 4 a 6 horas, pudiendo administrarse incluso hasta 25 mg/kg como dosis inicial, sin sobrepasar 90 mg/kg/da. -El acetoaminofn, la aspirina o el Ibutrofn: dosis de 10 a 15 mg/kg/cada 4h por va oral. No tiene asociado efectos adversos. Sin embargo, su uso prolongado puede producir lesin renal y dosis masivas pueden producir falla heptica. -Ibutrofn: dosis de 5 a 10mg/kg/6-8h por va oral. Puede causar dispepsias, sangramiento digestivo y disminucin del flujo renal y ms raramente meningitis asptica, hepatotoxicidad y anemia aplstica. -Tratamiento combinado de paracetamol e Ibutrofn debe ser utilizado en casos muy puntuales, pues tiene marcadas desventajas: aumenta los riesgos de sobredosis, de los efectos adversos y eleva los costos Y La evolucin de una bacteriemia depender fundamentalmente de la etiologa. Con tratamiento disminuye la proporcin de ingresos hospitalarios, as como de complicaciones bacterianas graves, incluyendo celulitis, osteomielitis y neumona.

ENFERMEDAD
CONCEPTO

ESCARLATINA
Es una forma de enfermedad estreptoccica que se caracteriza por erupcin cutnea; surge cuando la cepa infectante de estreptococos produce una toxina eritrognica a la cual el paciente no es inmune. Es primariamente una enfermedad de los nios, la mayoria de los casos se presenta entre 1 y 10 aos. Es producida por al infeccion de aquellos streptococos que producen una de las 3 toxinas exotoxinas pirogenas (eritrgenas). Esta toxina es responsable de las manifestaciones clinicas. Los streptococcus pyogenes, steptococos B hemolitico del grupo A produce la escarlatina. La principal fuente de estreptococos proviene de las secreciones de la nariz, la garganta, los odos y la piel de los pacientes o portadores, que transmite principalmente por contacto directo con el paciente o indirectamente por objetos o manos contaminadas. Los alimentos contaminados pueden se causa sde epidemias.

ETIOPATOGENIA

La infeccin por estos agentes es seguida por la produccin de anticuerpos especficos, como son: la antiestreptolisina, antihialuronidasa, antiestreptoquinasa. C -El periodo de incubacin vara de 1 a 7 das. U -Comienza sbitamente por fiebre, vmitos y dolor de garganta por faringitis o amigdalitis, A asociado de cefalea, escalofros y malestares generales. D -De 12 a 24 h despus aparece la erupcin tpica, la cul es un eritema papuloso puntiforme R que blanquea a la presin. Las lesiones puntiformes dan a la piel un aspecto de papel de lija. O -El exantema tiene las siguientes caractersticas: -Se generaliza rpidamente en 24 h. C -Las lesiones puntiformes, por lo general, no se presentan en la cara. La frente y la mejilla L estn enrojecidas, mientras que el rea alrededor de la boca es plida. -Es mas intensa en los pliegues cutneos, como en la axila e ingle y en los sitios de presin N como las nalgas. I -Tiene reas de hiperpigmentacin, en ocasiones con petequias en los pliegues de las C articulaciones, particularmente en la fosa antecubital. Estas formas lineas transversas (signo O de Pastia) que persisten por un da o ms despues de que la erupcin se ha desvanecido. -Existe enantema que puede ser petequial presente en amgdalas, faringe y paladar. Las amigdalas estn agrandadas, edematosas, enrojecidas y cubiertas con placas de exudados. -La lengua se observa edematosa, enrojecida, al principio con una capa blanca, y despues que esta desaparece se aprecia roja con papilas prominentes (lengua blanca y lengua roja aframbuesadas). La erupcin, fiebre y el malestar de garganta y otras manifestaciones desaparecen hacia el final de la primera semana y es seguida, muy rapido, por el periodo de descamacion de la piel. Primero comienza en la cara y despues se extiende al tronco para finalizar en las extremidades. EXMENES -Aislamiento del agente causal. COMPLEMENTARIO -Pruebas serolgicas: elevacin de los titulo de antiestreptolisina O en la convalesencia. -Hemograma: leucocitosis con predominio de polimorfonucleares y eosinofilia. DIAGNSTICO -Por las caractersticas clnicas. POSITIVO -Aislamiento del agente causal. -Pruebas serolgicas. -El cuadro hemtico, que muestra leucocitosis con predominio de polimorfonucleares y eosinofilia de 5 a 20 %. DIAGNOSTICO La escarlatina debe diferenciarse de: enfermedades por toxinas exfoliativas producidas por el DIFERENCIAL estafilococo como: -Imptigo buloso: se caracteriza por una bula transparente, flcida, casi siempre de ms de 3 cm, que se localiza en cara, nalgas, tronco y perineo. Suele presentarse en el recin nacido y en los lactantes.Es producido por estreptococo, pero se han descrito casos por el estafilococo as como formas mixtas.No est asociada con una infeccin farngea tpica estreptoccica como en la escarlatina. -Enfermedad de Ritter's, sndrome de la piel escalpada, y erupcin escarlatiniforme por el estafilococo). Adems, con la enfermedad de Kawasaki, el sndrome de shock txico y el eritema infeccioso. Aunque el exantema en todas estas enfermedades puede sugerir la escarlatina, ninguna de ellas est asociada con una infeccin farngea tpica estreptoccica. Adems, solamente el eritema infeccioso se acompaa de palidez circunoral. COMPLICACIONES -Inmediatas: Adenitis cervical, Otitis media, Sinusitis, Bronconeumona. -Tardas: Fiebre reumtica y Glomerulonefritis difusa aguda. 5

TRATAMIENTO

EVOLUCIN PRONSTICO

MEDIDAS PREVENTIVAS MEDIDAS ESPECIFICAS: la penicilina es la droga de eleccion. La teraputica penicilina persigue mantener niveles adecuados del antibitico durante 10 dias y puede lograrse con cualquiera de estos esquemas: - Penicilina procanica: 600 000 U/da/10 das. - Penicilina benzatnica: 600 000 a 1 200 000 U en una sola dosis. - Penicilina por va oral: 300 000 U cada 6 h/10 das. - Los pacientes alrgicos a la penicilina pueden ser tratados con eritromicina por 10 das. Y El pronstico es favorable, siempre y cuando cumpla el plan de tratamiento.

ENFERMEDAD
CONCEPTO

TOS FERINA
Es una infeccin del aparato respiratorio que en los casos tpicos progresa a travs de una secuencia de sntomas por un periodo de 4 a 6 semanas. Mayor incidencia en los dos y cinco aos, no existe inmunidad trasmitida por la madre, por lo que la enfermedad en el recin nacido y lactante, es clnicamente atpica y grave. La Bordetella Pertussis (bacilo pertussis) es el agente causal de la tos ferina, es un bacilo gramnegativo que se trasmite por contacto directo con las secreciones de las mucosas de las vas respiratorias de las personas infectadas y por las gotitas de Flgge que se diseminan. El periodo de incubacin es de 7 a 14 das. La bordetella parapertussis causa una enfermedad semejante pero mas leve. El perodo catarral, antes de la aparicin del paroxismo de tos, es el ms contagioso. La BP penetra en el organismo por va area e infecta el epitelio ciliado de los bronquios producindose una reaccin inflamatoria con infiltrado celular, aumento de las secreciones, hiperplasia linfoide y necrosis celular, que se puede extender en el pulmn. Se divide el desarrollo clnico de esta enfermedad en tres estadios: 1.- Periodo catarral: - Dura 2 semanas - Comienza con los sntomas de una infeccin respiratoria alta. - A veces presenta una tos seca que llama poco la atencin, la cual se va haciendo ms intensa y ms molesta en especial por las noches, hasta producirse en forma paroxstica. 2. Periodo paroxstico: - Dura de 4 a 6 semanas; - La tos estalla de modo explosivo. - Series de 5 a 10 toses cortas y rpidas se producen en una espiracin y son seguidas por una inspiracin sbita asociada a un sonido caracterstico (gallo inspiratorio) - Durante el ataque el nio se torna ciantico, los ojos y la lengua se protruyen y la cara toma una expresin ansiosa. -Varios paroxismos se asocian y con el ltimo el nio logra desembarazarse de un tapn mucoso, espeso y tenaz. - Con frecuencia hay vmitos que siguen a los ataques. - El paciente puede sudar de manera profusa y mostrar edema facial. - El nmero de ataques paroxsticos puede variar desde cuatro a cinco diarios en las formas ligeras, hasta 40 o mas en las formas graves. Ocurren con mayor frecuencia por la noche y pueden ser precipitados por la alimentacin, presin sobre la trquea, esfuerzos fsicos o 6

ETIOPATOGENIA

C U A D R O C L N I C O

sugestin. - Entre los ataques el paciente parece confortable y no enfermo - A veces el gallo inspiratorio tpico no es audible a pesar de la intensidad y frecuencia de los paroxismos, particularmente en lactantes menores de 6 meses. - Durante las ltimas semanas de este periodo los ataques declinan de manera gradual hasta que cesan. 3. Periodo de convalecencia: Es continuacin del anterior en el que poco a poco la frecuencia e intensidad de los paroxismos disminuyen; queda una tos cuyo carcter es el de una traqueitis o bronquitis que desaparece finalmente en 2 o 3 semanas.

EXAMENES - Cultivo de la secreciones nasofarngeas - Durante la primera y segunda semanas, antes del COMPLEMENTARIO comienzo de los paroxismos -Leucograma: hay leucocitosis frecuentemente de 20 000 a 30 000 leucocitos/mm3 con 70 a 90 % de linfocitos. DIAGNSTICO - El diagnstico es clnico apoyado por los exmenes de laboratorio y radiolgicos. POSITIVO - La observacin durante el perodo de estado de los accesos de tos hace posible, sin dificultad, el diagnstico clnico. DIAGNOSTICO -Infecciones por adenovirus. Se distinguen por los sntomas asociados de fiebre, dolor de garganta y conjuntivitis. DIFERENCIAL -Infecciones por Mycoplasma. Produce una tos episdica prolongada, pero est presente una historia de fiebre, cefaleas y sntomas sistmicos asociados, al comienzo de la enfermedad. -Infecciones por Chlamydia trachomatis. Aunque la tos ferina se incluye dentro de las neumonas febriles, es infrecuente que la BP se asocie con una tos entrecortada, con conjuntivitis purulenta, taquicardia, estertores o sibilancias, que caracterizan a la infeccin por CT. -Infecciones por el VSR. Los sntomas predominantes estn relacionados con la invasin del aparato respiratorio inferior. -Bordetella parapertussis. puede ser causa de una porcin apreciable de casos clnicos de pertusis, especialmente los ligeros y ha sido reportada como coinfeccin con BP en 40 % de casos comprobados por el laboratorio. COMPLICACIONES Respiratorias: Bronconeuma, Atelectasia, Bronquiectasia, Edema pulmonar, Neumomediastino, Neumotorax, Enfisema y Foco tuberculoso. Nerviosa: Encefalopata tos farinosa, convulsiones. Otras: Otitis media, Hemorragia subconjuntival, Trastornos de electrlitos, Hipoxia marcada y Hemorragia intracraneal. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES: - Evitar el contacto con pacientes diagnosticado de tos ferina. - Los nios menores de 6 meses y otros pacientes con enfermedad severa potencial requieren hospitalizacin. - Siempre tratar con la droga de eleccin. MEDIDAS PREVENTIVAS: -La dosis administrada de la vacuna DTP es de 0,5mL por va intramuscular, se comienza en los lactantes normales a los 2 meses de edad y repetida con intervalos de 8 semanas, para un total de 3 dosis. La reactivacin se realiza a os 12 a 18 meses y a los 4 a 6 aos. MEDIDAS ESPECIFICAS: 7

EVOLUCIN PRONSTICO

-La eritromicina es la droga de eleccin: 50 mg/kg/da/14 das. Y Es favorable en dependencia de la colaboracin del paciente y el medio familiar a las medidas y si se cumple con el plan de quimioprofilaxis.

ENFERMEDAD
CONCEPTO

DIFTERIA
Es una enfermedad infecciosa aguda causada por el Corynebacterium diphteriae(es un bacilo grampositivo), se caracteriza por la aparicin de lesiones localizadas en la mucosa nasal, faringoamigdalina y larngea. Mayor incidencia es en nios 1 a 5 aos, y son ms susceptibles personas que viven en hacinamiento. Periodo de incubacin es de 1 a 7 das. El agente causal produce una exotoxina responsable del proceso patolgico y que tiene predileccin por el msculo cardiaco y el tejido nervioso, y pueden diferenciarse en gravis, mitis e intermedius. La infeccin del aparato respiratorio superior se inicia cuando el CD entra en la superficie mucosa de la nariz, boca y ojos. Su exotoxina es la que se disemina a travs del sistema circulatorio y linftico y realiza las localizaciones correspondientes a distancia afectando principalmente los nervios perifricos y el miocardio, donde produce las lesiones ms graves. Respiratorio: - Nasal, Es semejante a una rinitis inespecfica, la secrecin en sus inicios es serosa, luego sanguinolenta y posteriormente mucosanguinolenta, con excoriaciones de las ventanas nasales y el labio superior. - Farngea, se inicia con fiebre no muy alta, taquicardia, palidez, disfagia y voz gangosa. A veces pueden aparecer adenopatas. - Crup diftrico, suele ser consecutivo a una difteria nasal o farngea y se presenta en tres estadios: Disfnico, los sntomas tpicos son la disfona y la tos larngea, tos ronca, perruna, apagada. Disneico, caracterizado por disnea inspiratoria con tiraje supraclavicular, intercostal y subesternal, que se acompaa de estridor, y fascie angustiosa. Asfstica, se presenta cianosis, con piel fra y sudorosa, posteriormente un estado de depresin con sopor, coma y muerte. - larngea, hay fiebre, disnea inspiratoria, estridor y tos perruna con obstruccin progresiva de la va area de forma ligera, moderada y grave. No respiratorio: - Heridas de la piel. - Odos, otitis media - Ojos, conjuntivitis purulentas y ulcerativa. - Genitales, vulvovaginitis purulentas y ulcerativa.. Cutneas: se caracteriza por presentar dolor, eritema acompaando a una lcera superficial con un exudado gris-pardusco. Se localiza ms en las extremidades; y la forma ms rara en el tronco o la cabeza. - Las muestras para el cultivo deben ser tomadas de la nariz, la garganta y cualquier lesin de la piel y las mucosas. El material debe ser obtenido debajo de la membrana o con un pedazo de esta. -Deben emplearse medios de cultivo especiales. Cuando el CD es aislado, la cepa debe ser evaluada para determinar su toxicidad.

ETIOPATOGENIA

CUADRO

CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

COMPLICACIN

T R A T A M I E N T O

El diagnstico inicial se hace sobre bases clnicas, pero debe ser avalado con la demostracin del bacilo diftrico. La rinitis, se puede diferenciar de las virales, por el carcter serohemorrgico de las secreciones nasales. La presencia de seudomembrana permite diferenciarla de la sfilis congnita. Esta es propia del recin nacido. La rinitis por cuerpos extraos produce una secrecin crnica, hemorragicopurulenta y ftida, excepcionalmente bilateral. La angina diftrica, debe ser diferenciada de otras anginas que se acompaan de amgdalas blancas. Las principales seran: la angina pultcea estreptococcica, la angina ulceronecrtica de Vincet y la amigdalitis de la mononucleosis infecciosa. La laringitis diftrica, debe ser diferenciada de las laringitis agudas virales, las afecciones de la laringe no inflamatorias (laringoespasmo), edema de la glotis, cuerpos extraos y el papiloma larngeo. Miocarditis txica: Se manifiestan a partir de la 2da. 3ra. Semana de la enfermedad, cuando mejora la infeccin farngea. Puede presentarse ms precozmente en forma aguda. Neuropata txica: Parlisis del velo paladar, miocarditis, neuritis, parlisis del diafragma, parlisis del as extremidades, parlisis oculares. Afeccin Renal: la albmina aisla frecuentemente, la glomerulonefirits es rara y sndrome nefrtico con insuficiencia renal. MEDIDAS PREVENTIVAS - Aislamiento de enfermos. - Tratamiento de de los portadores. - Declaracin obligatoria al unidad de salud. - Vacunacin con toxoide diftrico, el cual generalmente se combina con el toxoide tetnico y la vacuna antitosferinosa (DPT), a partir de los 2 meses de vida. MEDIDAS MEDICAMENTOSAS: Antitoxina: En la laringea o falingea de 48 h de evolucin se adm. 20000 40 000 U. En nasofaringea se adm. 40 000 a 60 000 U. En infeccin por CD, de 3 das se adm. 80 000 a 120 000U. Entricas se adm. 20 000 a 40 000U. - Antimicrobiano: Eritromicina de 40 50mg/kg/da/14 das. Penicilina cristalina, 100 000 a 150 000U/kg./da/Cd 6h. V.O. Penicilina procainica de 25 000 a 50 000U/kg/da, doxm. 1200000 U cd 12h/14das.

ENFERMEDAD
CONCEPTO

SALMONELLOSIS
Las infecciones producidas por las enterobacterias del gnero Salmonella, las cuales predominan en las edades infantiles y se encuentran extendidas por todo el mundo con un predominio de la higiene de las aguas es defectuosa. Tambin son fuentes importantes de infeccin la leche y sus derivados, los huevos, las carnes, y toda clase de alimentos manipulados por portadores de salmonellas. Estos son grmenes gramnegativos, anaerobios facultativos y se cultivan fcilmente en los medios rutinarios y se colonizan en el aparato intestinal de los humanos y muchos animales, mamferos, reptiles, pjaros e insectos. Las salmonellas al llegar al estmago se encuentran con la primera barrera protectora, el pH cido del estmago, que inhibe la multiplicacin y mueren cuando el pH llega a un valor de 2. Al nivel del intestino delgado la carga de los grmenes debe competir con la flora bacteriana para poder multiplicarse y causar la enfermedad. Salmonelosis no tifoideas Estado de portador asintomtico: En la mitad de los pacientes hay antecedentes de gastroenteritis, en otros se refiere el haber estado en contacto con enfermos o la ingestin de alimentos Enterocolitis: la manifestacin varan, en gravedad desde formas ligeras a graves. El inicio de los sntomas puede variar desde unas pocas horas hasta 72 h despus de la ingestin del alimento contaminado. Se presentan nuseas, clicos, vmitos y diarreas, acompaado de fiebre moderada. Septicemia: se caracterizada por fiebre intermitente, anorexia y prdida de peso. Las infecciones localizadas ocurrenen aproximadamente la cuarta parte de los pacientes. Infecciones focales: en la sangre, las salmonelas son capaces de metastizar y producir una infeccin focal supurativa en cualquier rgano. Esta causa la osteomielitis en nios con hemoglobinopata S, artritis reactivas en aquellos nios portadores del antgeno HLA-B27 y la meningitis es propia de los lactantes, con rpido deterioro de las funciones neurolgicas con secuelas importantes y mortalidad. Fiebre entrica (tifoidea y paratifoidea) Escolar y adolescente. Es de gradual, con fiebre, cefalea, malestar general y prdida de apetito. La fiebre asciende de manera escalonada entre 2 y 7 das, y llega hasta 40 0 C, puede haber diarrea, constipacin, la cual puede persistir durante todo el proceso. Al inicio se pueden apreciarse sobre el tronco y abdomen manchas rosadas diseminadas, esplenomegalia, adems presenta estupor o delirio. A la tercera semana la temperatura comienza a descender por lisis. Lactantes y menores de 5 aos. La fiebre tifoidea es rara en este grupo de edades. En los lactantes hay fiebre ligera y malestar parecidos a los de una virosis. En los preescolares, adems de la fiebre, la diarrea es comn. Recin nacidos. La fiebre tifoidea comienza a los 3 y 4 das de edad. Es comn un inicio brusco, con fiebre alta, vmitos, convulsiones y diarreas. Hemograma: Anemia normocrmica, leucopenia y neutropenia. En la Heces fecales: Sangre oculta durante la tercera y cuarta semanas de la enfermedad. Hemocultivo: Desde el principio de la primera semana es positivo en un 90 % y despus de la cuarta semana su positividad es rara. Coprocultivo: es positivo con ms frecuenta en las semanas tercera o quinta. Urocultivo. En cerca de un 25 % de los enfermos es positivo durante la tercera y cuarta semanas de la enfermedad. 10

ETIOPATOGENIA

C U A D R O

C L N I C O

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COMPLIACACIN T R A T A M I E N T O

Se establece realizando el aislamiento del microorganismo en hemocultivo durante la primera semana y en el examen coprolgico a partir de la 3ra semana. El ttulo de aglutininas aumentado, confirma la presencia de infeccin, de la orina (2da. semana) y de las heces (a partir de la 3ra. semana). Por lo general hay leucopenia. De la fiebre tifoidea y paratificas se realiza con otras enfermedades asociadas a fiebre persistente. Las gastroenteritis salmonelsicas deben distinguirse de otras formas diarreicas agudas, el elemento fundamental que las diferencia es el coprocultivo. Las ms temibles, son las hemorragias y perforaciones intestinales, aunque son excepcionales en los nios MEDIDAS PREVENTIVAS La medida fundamental estar dirigida al saneamiento ambiental y en especial a la higiene de las aguas, por lo que debes educar a la poblacin. La inmunizacin activa con la vacuna antitfica monovalente inactivada, a dosis de 0.25 ml por va subcutnea, separadas por un intervalo de 1 a 4 semanas en edades de 3 a 7 aos y de 0.5 ml en los mayores. Tambin se administra a las personas que se trasladan a vivir temporalmente a estas zonas. MEDIDAS ESPECIFICAS: Antimicrobiano de eleccin cloranfenicol 100 mg/kg/da, cd 4h, despus que la temperatura se ha normalizado la dosis puede reducirse a la mitad. En caso de resistencia del germen al cloranfenicol, debe administrarse amoxicilina o cotrimoxazol. La duracin del tratamiento con cualquiera de estos antimicrobianos es de 2 a 3 semanas.

ENFERMEDAD
CONCEPTO ETIOPATOGENIA

TETANOS
Enfermedad aguda altamente fatal causada por el Clostridium tetani, que penetra al organismo casi siempre a travs de una herida cutnea. El bacilo tetnico es grampositivo, anaerobio, que puede desarrollar esporas muy resistentes al calor y a los antispticos comunes. Estn muy diseminadas en el polvo, aguas de albaal y en las heces de animales. Las esporas o la toxina pueden contaminar productos quirrgicos o biolgicos. La puerta de entrada es por lo general una herida en la piel , pero puede ser consecutiva a heridas por puncin profunda , quemaduras, aplastamiento y otros traumatismos que creen condiciones anaerbicas propicias para el germen . Si las condiciones son favorables, el bacilo se inocula en el sitio de la inoculacin primaria y produce su toxina tejido no es disociada por la antitoxina tetnica, la cual solo neutraliza la toxina libre circulante en la sangre. Comienzo insidioso, rigidez progresiva de los msculos voluntarios mandbula y cuello, de 24 a 48 horas, la rigidez puede alcanzar el tronco y las extremidades. (Risa sardnica), opistotonos. La pared abdominal esta contrada (vientre en tabla) y las extremidades rgidas generalmente en extensin. La participacin de los msculos respiratorios, la obstruccin larngea por laraingoespasmo y la acumulacin de secreciones en el rbol traqueo bronquial pueden ser seguidas por angustia respiratoria, asfixia, coma, muerte. La toma del esfnter vesical conduce a retencin urinaria. Ttanos neonatal.- los sntomas generalmente aparecen a los siete da de nacido , se caracteriza por convulsiones y dificultad para la alimentacin, el sitio habitual de 11

CUADRO CLNICO

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

T R A T A M I E N T O

infeccin es el ombligo , cuando no hay asepsia ene l corte y manipulacin del cordn umbilical al nacimiento Los datos positivos del diagnostico son el trismo, las contracturas musculares paroxsticos. Meningitis.-En los nios de 3 meses a 2 aos, los sntomas y signos son menos predecibles. Son frecuentes la fiebre, los vmitos, la irritabilidad, las convulsiones, un llanto muy agudo y la tensin o abombamiento de la fontanela; la rigidez de nuca puede estar ausente. En lactantes y nios pequeos puede haber extensin al espacio subdural, desarrollndose un empiema en varios das; los signos tpicos son fiebre persistente, convulsiones y macrocefalia. RABIA.- La rabia comienza de modo habitual con un perodo corto de depresin, inquietud, malestar general y fiebre. La inquietud aumenta hasta la excitacin incontrolable, con salivacin excesiva y espasmos dolorosos de los msculos larngeos y farngeos. Los espasmos, que se deben a irritabilidad refleja de los centros de la deglucin y la respiracin, pueden ser precipitados por estmulos mnimos (p. ej., una corriente de aire ligera o el intento de beber agua). En consecuencia, el paciente es incapaz de beber a pesar de la sed intensa (de aqu el trmino hidrofobia). TETANIA HIPOCALCEMICA.- Las manifestaciones clnicas de hipocalcemia se deben a una alteracin del potencial de la membrana celular. Los sntomas se producen principalmente por la irritabilidad neuromuscular. Los calambres musculares que afectan a la espalda y a las piernas son una queja frecuente en pacientes con hipocalcemia. Una hipocalcemia insidiosa y de desarrollo lento puede producir una leve encefalopata difusa y debe sospecharse en cualquier paciente con demencia, depresin o psicosis no explicadas. MEDIDAS PREVENTIVAS 1.- ACTIVA. se realiza mediante la vacuna toxoide tetnico , en caso de una herida en un inmunizado debe ser reactivada (250Upor va i.m) 2.-PASIVA.- los no vacunados activamente deben ser protegidos con inmunoglobulina antitetnica humana en caso de una herida, si son graves pueden indicarse hasta 500 U por via .i.m MEDIDAS ESPECIFICAS Diazepam intravenosos es el tratamiento de eleccin, administrado a razn de 0,1 a 0,2 mg |kg cada 3 a 6 horas. Situar al paciente en un lugar en penumbra y sin ruidos. Neutralizar la toxina. administrar la hemoglobina antitetnica humana de 3000 a 6000 U en dosis nica o antitoxina tetnica equina, con previa prueba de sensibilidad al suero de caballo de 10.000 a 20.000 U la mitad por va i.v y la otra mitad i.m. Administrar antimicrobianos. se indica penicilina cristalina por via . i.v.100000U|kg|dia cada 4 a 6 h. Aplicar tratamiento quirrgico. Realizar traqueotoma El ttano no deja inmunidad permanente , por lo que todo aquel que lo haya padecido , debe ser activamente inmunizado ..

EVOLUCIN Y PRONSTICO

12

SISTEMA RESPIRATORIO
ENFERMEDAD
CONCEPTO

RINOFARINGITIS AGUDA
Los nios presentan entre tres y ocho episodios anuales, con ms frecuencia entre los preescolares que en el grupo escolar. Son ms frecuentes en el invierno y en los trpicos en la poca de las lluvias. Sinonimia. Catarro comn, resfriado comn, faringoamigdalitis aguda catarral, nasofaringitis aguda. Predominan la causa viral aunque pueden producirlo algunas bacterias: -Virus: Rinovirus, virus sincitial respiratorio (VSR), Coronavirus, Virus de parainfluenza, Virus de influenza y Adenovirus - Bacterias: Mycoplasma pneumoniae, clamydias, estreptococo -hemoltico del grupo A Varan segn la edad: Lactantes menores de 6 meses se observa: Obstruccin nasal. Sntoma fundamental que interfiere la succin y el sueo, capaz de producir irritabilidad. Secrecin nasal acuosa o mucosa. Anorexia. En general no se presenta fiebre. Nios entre 6 meses y 3 aos: Al examen fsico: -Se observa la orofaringe enrojecida sin secreciones purulentas ni exudados en las amgdalas. Pueden apreciarse los folculos linfticos hipertrofiados. -Durante las primeras 48 h la membrana timpnica puede estar enrojecida sin existir otitis media. Se caracteriza por: Fiebre de 40 C, por 2 a 3 das de duracin. Irritabilidad. Anorexia. Difcil sueo y alimentacin. Pueden asociarse sntomas digestivos y ocurrir convulsiones febriles en nios predispuestos. Nios de 4 aos o ms: Al examen fsico: -Se detecta orofaringe enrojecida y adenopatas cervicales pequeas o medianas. Mas comn: Sequedad o irritacin de fosas nasales y orofaringe. Estornudos. Fiebre ligera. - Sntomas generales: astenia, anorexia, cefalea, escalofros y mialgias. -Hemograma: tiene un valor relativo, pues los cuadros virales pueden producir leucopenias, normoleucocitosis, y hasta leucocitosis de 20 000 por mm/c o ms, en sus comienzos, por lo que el cuadro clnico y los estudios microbiolgicos son los nicos que permiten hacer el diagnostico del sndrome y agente causal. Es eminentemente clnico, importante dirigir y orientar el interrogatorio en busca de los sntomas y su cronologa. Lo ms llamativo de las manifestaciones clnicas son la obstruccin y la rinorrea que afectan la alimentacin y el sueo.

ETIOPATOGENIA

CUADRO

CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO

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DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

T R A T A M I E N T O

EVOLUCIN PRONSTICO

-Sarampin: Enfermedad viral aguda, muy contagiosa, que afecta al tracto respiratorio y que se caracteriza por la aparicin de un exantema cutneo maculopapular diseminado. Se producen faringitis e inflamacin de la mucosa larngea y traqueobronquial. A diferencia de la Rinofaringitis aguda que solo afecta al tracto respiratorio -Catarro respiratorio agudo: se parece a la rinitis virica.Se caracteriza por provocar un cuadro de faringoalaringitis, con rinitis inicial, ronquera y tos. -Traqueobronquitis.- Inflamacin de la trquea y de los bronquios, una forma comn de infeccin respiratoria. A diferencia de la rinofaringitis aguda que es la inflamacin de la faringe. -Bronquiolitis.- Infeccin bronquial aguda del tracto respiratorio inferior que ocurre principalmente en nios con edades inferiores a los 18 meses de edad, caracterizada por sibilancias espiratorias, dificultad respiratoria, inflamacin y obstruccin de los bronquiolos. A diferencia de la rinofaringitis aguda que esta inflamada el tracto respiratorio superior. -Neumonia.- Inflamacin aguda de los pulmones, los sntomas caractersticos de la neumona son escalofros intensos, fiebre elevada (que puede llegar a los 40,5 C), cefalea, tos y dolor torcico. A diferencia de la rinofaringitis aguda que esta inflamada la faringe. MEDIDAS GENERALES Reposo Ingerir abundantes lquidos. Dieta se recomienda continuar lactancia materna y mantener una alimentacin segn los deseos del nio. Control de la fiebre. Temperatura mayor que 38 C en lactantes y 38,5 en nios mayores se indica: Paracetamol: 10 a 15 mg/kg cada 4 o 6 h Dipirona: 125 mg cada 4 o 6 h si el nio es menor de 1 ao y 250 mg cada 4 0 6 h si es de 1 ao o por va i.m. 10 mg/kg cada 6 h. No utilizar: aspirina por el riesgo de sndrome de Reye. MEDIDAS LOCALES: Si hay obstruccin nasal, en el nio lactante se indica suero de cloro bicarbonatado a razn de de gotero por cada ventana nasal antes de la alimentacin y del sueo y se mantendr la atmsfera hmeda. La aspiracin nasal se utilizar de forma excepcional. Solo se utilizar antibitico en caso de sobre infeccin bacteriana. No utilizar: antihistamnicos, gammaglobulina ni sedantes de la tos, por ser innecesarios y a veces perjudiciales. Habitualmente se presenta sin complicaciones y tiene una duracin de7 a14 dias como promedio.

ENFERMEDAD
CONCEPTO

FARINGOAMIGDALITIS CON VESCULAS O ULCERACIONES

Como su nombre lo indica lo caracterstico en el grupo de afecciones incluidas en este sndrome, es la presencia de lesiones vesculo - nodulares o ulcerosas de la mucosa orofaringea, y en algunos casos, de la piel. 14

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

EXAMENES DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

EVOLUCIN PRONSTICO

De origen viral, puede ser causada por virus: Coxsackie A: Herpangina Faringoamigdalitis lifonodular Herpes simple: gingivoestomatitis herptica. Se caracteriza por fiebre, vmitos e imposibilidad de alimentarse. Herpangina. Aparecen vesculas en pilares anteriores y paladar blando seguidas de exulceraciones de 2 a 5 mm de dimetro, odinofagia, rechazo a los alimentos. Faringoamigdalitis linfonodular. Enrogecimiento en faringe y pilares, pequenos nodulos rojizos, no hay ulceraciones. Herpesvirus. Es tpica la gingivoestomatitis con vesculas en labios, encas, mucosa bucal con saliveo, halitosis y rechazo al alimento. Pueden tener adenopatas cervicales dolorosas. -Estudios microbiolgicos: permite identificar la causa viral -Hemograma: no suele estar alterado Eminentemente clnico, si tenemos en cuenta las lesiones tpicas de cada entidad por lo que no es necesario realizar exmenes complementarios. -Faringitis linfonodular: considera en el brote de unas cuantas papulas de 3-6mm de diametro, rodeadas por un halo eritematoso, q no se ulceran, se asientan en la pared posteriro de la faringe, los pilares palatinos anteriores y la uvula. -Neumonia.- Inflamacin aguda de los pulmones, los sntomas caractersticos de la neumona son escalofros intensos, fiebre elevada (que puede llegar a los 40,5 C), cefalea, tos y dolor torcico. MEDIDAS GENERALES Es de tipo sintomtico. En la gingivoestomatitis herptica severa o con factores de riesgo se puede utilizar aciclovir por va oral, 5 mg/kg/da en 2 subdosis durante 5 das. Una de las evoluciones son q estos procesos tienen una duracin habitual entre 7 a 14 das y es caracterstico, el saliveo y el rechazo de los alimentos.

ENFERMEDAD
CONCEPTO E T I O P A T O G E N I

FARINGOAMIGDALITIS CON EXUDADOS O MEMBRANA.

Es excepcional que la infeccin est limitada a las amgdalas palatinas, lo ms frecuente es que exista afectacin de toda la orofaringe. Bacteriana: bacilo diftrico, estreptococo -hemoltico, neumococo y meningococo. Viral: Adenovirus, virus Ebstein-Barr (mononucleosis infecciosa). Mictica: Causada por monilias. En paises donde la Difteria aun existe, la faringoamigdalitis exudativas se clasisifca en Diftericas y no Diftericas: DIFTERICAS: -Corynebacterium diphteriae -Estreptococo beta hemolitico del Grupo A(EBHGA) NO DIFTERICAS: ESTREPTOCOCICAS -Estreptococo beta hemoltico del Grupo A (EBHGA). NO ESTREPTOCOCICAS 15

CUADRO

CLNICO

E X A M E N E S

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO

-Virales: adenovirus -Bacterianas: mycoplasma pneumoniae, mycoplasma hominis, salmonella thyphi -Micoticas: francisella turalensis, candida albicans La faringitis estreptoccica es rara en los menores de tres aos, y ms frecuente en los mayores de esta edad, fundamentalmente en los mayores de 5 aos. Baja probabilidad estreptoccica: -La presencia de manifestaciones catarrales (disfona, tos, rinorrea seromucosa y conjuntivitis) en un nio < 3 aos Alta probabilidad estreptoccica: -La presencia de adenopatas maxilares dolorosas, fiebre, rash, punteado hemorrgico en paladar o faringe en nios > 3 aos -Ausencia de manifestaciones catarrales Luego de sufrir una FAE pueden quedar algunos pacientes en estado de portador (portan el germen en la orofaringe sin sufrir la enfermedad, sin ser contagiosos). -Leucograma: son raras las cifras de leucocitos inferiores a 12 000 mm/c en FAE, pero una FA viral puede presentar leucocitosis de hasta 20 000 mm/c o ms, por lo que el conteo leucocitario es de poco valor y no debe ser indicado de rutina. -Protena C reactiva (PCR): Si es viral es negativa y si es bacteriana es positiva. -Antiestreptolisina O(TASO) -Exudado purulento de las criptas. -Cultivo Faringeo. Existen pruebas de diagnostico rapidas que demuestran la presencia de antigenos estreptococicos como: latex, contrainmunoelectroforesis, coaglutinacion, inmunofluorescencia. Son costosas y no se usan de rutina. Es fundamentalmente clnico. Los sntomas duran alrededor de 7 das. Son raras las complicaciones y es la meningoencefalitis la ms descrita. -Rinofaringitis aguda.- Es la inflamacin de faringe que se manifiesta con enrojecimiento de la orofaringea, acompaado de tos, secrecin y obstruccin nasal y fiebre. A diferencia de la faringoamigdalitis con exudado o membranas la infeccin est limitada a las amgdalas palatinas, lo ms frecuente es que exista afectacin de toda la orofaringe con exudados y membranas -Faringoamigdalitis con vesculas o ndulos.-Como su nombre lo indica lo caracterstico en el grupo de afecciones incluidas en este sndrome, es la presencia de lesiones vesculo - nodulares o ulcerosas de la mucosa orofaringea, y en algunos casos, de la piel. A diferencia de la faringoamigdalitis con exudado o membranas la infeccin como su nombre lo indica hay la presencia de exudados o membranas. -Neumonia.- Inflamacin aguda de los pulmones, los sntomas caractersticos de la neumona son escalofros intensos, fiebre elevada (que puede llegar a los 40,5 C), cefalea, tos y dolor torcico. MEDIDAS GENERALES. -Reposo -Dieta segn la tolerancia -Medidas antitrmicas. MEDIDAS LOCALES. Gargarismos de solucin salina al 0,9 %. MEDIDAS ESPECFICAS 16

DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

EVOLUCIN PRONSTICO

Penicilina benzatnica: por va i.m, en dosis nica de 600 000 U para pacientes con menos de 30 kg de peso y 1 2000 000 U para > 30 kg de peso. Penicilina rapilenta: por va i.m. a razn de 1 000 000/da en dosis nica durante 10 das. En casos severos se debe valorar iniciar tratamiento con penicilina cristalina. Penicilinas orales: amoxicilina en dosis de 15 a 20 mg//kg/dosis cada 8 h, fenoximetil-penicilina a razn de 25 mg/dosis 2 veces al da, por 10 das. En casos de alergia a la penicilina se indica: eritromicina 15 mg/kg/dosis cada 8 h o claritromicina 7,5 mg/kg/dosis cada 12 h, azitromicina, de 10 a 15 mg/kg/da el primer da y continuar con dosis de 5 a 7,5 mg/kg/da durante 5 das. Cefalosporinas orales: cefalexina 25 mg/kg/da subdivididas en 3 dosis y cefuroxina de 15 a 20 mg//kg/da en 2 dosis. La duracin del tratamiento siempre debe ser 10 das, para erradicar el estreptococo (excepto la azitromicina como ya sealamos). Son satisfactorias si siguen las medidas preventivas y el tratamiento adecuado de lo contrario si no es detectado a tiempo podria tener complicaciones como: otitis media aguda, adenitis cervical, sinusitis, absceso retrofarngeo, absceso periamigadalino. Adems, existen reacciones de hipersensibilidad tarda como fiebre reumtica y glomerulonefritis difusa aguda.

ENFERMEDAD
CONCEPTO

ADENOIDITIS
Es la infeccin del tejido linftico que ocupa el cavum nasofarngeo y que forman parte del anillo linfoideo de Waldeyer, puede ser aislada o coincidir con la infeccin con la infeccin simultnea de las amgdalas palatinas. -Causa bacteriana: estreptococo - hemoltico del grupo A, neumococo o estafilococo. -Causa viral o mixta Presenta: -Fiebre alta y sostenida -Obstruccin que dificulta la lactancia y el sueo. -Voz nasal y respiracin ruidosa. -Aliento ftido. -Tos molesta y persistente. -Nuseas y vmitos en ocasiones. -Polipnea con tiraje y secrecin nasal variable. -Orofaringe enrojecida con secreciones muco purulentas que descienden del cavum. Puede haber adenopatas cervicales. El tmpano puede estar enrojecido. -Leucograma.- para determinar la profundidad de la infeccin y descartar la existencia de procesos leucocitarios o agranulositosis. -Estudio microbiolgico.- permite orientar el tratamiento que se debe continuar. -Examen otoscopio .- manifestaciones timpnicas del odo medio Mediante los sntomas de comienzo brusco con fiebre elevada, obstruccin nasal y otodina. Y por el examen fsico de la faringe que se observa secrecin mucopurulenta abundante que desciende del cavum nasofarngeo. -Amigdalitis Aguda Pultcea .- Al igual que la adenoiditis es producida por el estreptococo hemoltico del grupo A y presenta cefalea ,fiebre odinofagia, otalgia pero las diferencia en que adems se presenta dolores osteomioarticulares y las amgdalas se encuentran congestivas aumentadas de tamao con punteado caseoso pultceo que pueden llegar a sobrepasar los pilares. 17

ETIOLOGA CUADRO CLNICO

EXMENES COMPLEMENTARIOS

DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNSTICO DIFERENCIAL

T R A T A M I E N T O

EVOLUCIN PRONSTICO

-Angina de Vicent.- al igual que la adenoiditis presenta fiebre, odinofagia y adenopata regional dolorosa pero se diferencia en que es de forma unilateral con las amgdalas muy aumentadas y lesiones ulcero necrticas que la caracteriza y que pueden encontrarse tambin en las encas. -Difteria .- Presenta cefalea, fiebre pero esta es moderada y se acompaa de gran palidez y al examen de las faringe se observa una seudomembrana que cubre toda la amgdala y rebasa los lmites de los pilares anteriores y al desprenderse deja un lecho fcilmente sangrante. -Flemn de la amgdala .- presenta fiebre elevada ,dolor farngeo homolateral, disfagia , rinolalia y otalgia pero le diferencia los trismos caractersticos y al examen de la faringe se observa la amgdala aumentada y desplazada hacia la lnea media, abombamiento del pilar anterior y la vula desplazada MEDIDAS GENERALES: -Reposo relativo -Antitrmicos y Analgsicos: ASA a razn de 65mg/Kg cada 24h divididas en 4 subdosis por v.o y en escolares 1 tb v.o cada 4h. en caso de fiebre alta se puede utilizar dipirona para lactantes 125mg/Kg i.m , para preescolares 250 mg/Kg i.m y en escolares 500 mg/Kg -Dieta: Hdrica inicialmente agua, jugos, refrescos y despus segn las necesidades del enfermo no se debe obligar a comer al nio . -Novatropin en jarabe a 1 cucharadita cada 4 a 6 y reposo po 4-6 h para los vmitos MEDIDAS LOCALES -Contra la obstruccin o secrecin nasal se utiliza el suero clorobicarbonatado de gotero en cada ventana nasal cada 4 6 horas por no ms de 5 a 6 das se puede utilizar atmsfera hmeda- vaporizaciones de agua -Si presenta odinofagia se pueden utilizar gargarismos de fenosalil al 4% de solucin de Dobell diluida en agua tibia con sal una cucharadita de sal comn en medio litro de agua cada 4 horas, compresas tibias alrededor del cuello. MEDIDAS ESPECFICAS -Penicilina novocanica : i.m. de 500.000 a 1.000.000 U en una sola dosis diaria por 10 das como mnimo o comenzar con esta penicilina de 3-5 das y continuar con fenoximetilpenicilina por v.o - Eritromicina en caso de alergia ala penicilina : a dosis de 25 -50 mg/Kg cada 24h divididas en 4 subdosis diarias por 10 das El pronstico es favorable con un tratamiento adecuando caso contario puede evolucionar a la cronicidad y presentar complicaciones como: -Otitis media aguda -Sinusitis. -Laringitis -Bronconeumona

ENFERMEDAD
CONCEPTO

OTITIS MEDIA AGUDA

Es la infeccin supurada del odo medio que tiene inicio sbito y corta duracin, est condicionada por una obstruccin mecnica o funcional de la trompa de Eustaquio. Es frecuente entre los 6 y 36 meses de edad favorecida por las caractersticas de la trompa de Eustaquio a esta edad, que es ancha, corta y con escasa angulacin.

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E T I O L O G A

CUADRO CLNICO

EXMENES COMPLEMENTARIOS

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNSTICO

DIFERENCIAL

El 70 % tiene origen bacteriano: - Estreptococos pneumoniae - La ms frecuente Haemophilus influenzae, no tipificable - Otros: moraxella catharralis (10-15 %), S. beta hemoltico, S. Aureus, Bacterias Anaerbicas, Bacilos Gram negativos El 20 % son otitis aspticas relacionadas con una causa viral: -VCR -Influenza -Parainfluenza. El 10% son mixtas : Virales y bacterianas : Bacterias aerobias y anaerobias Casi siempre la OMA est precedida por una IRA alta o complicacin de la escarlatina o el sarampin. Se caracteriza por: -Fiebre elevada. -Otalgia. En el lactante se identifica por llanto e irritabilidad, el nio se frota el pabelln de la oreja o tira de este. - Otorrea. - Nuseas y vmitos. - Rinorrea. -Adenopatas regionales, que pueden acompaar esta afeccin. - En la otoscopia se aprecia el tmpano congestionado, rojo y con prdida de los puntos de referencias normales. Despus hay edema y abombamiento. -Examen otoscpico: ligero enrojecimiento timpnico con prdida de los puntos luminosos y disminucin de la movilidad en estadios ms avanzados puede estar abombada y finalmente aparecer perforacin en la parte ms tensa con salida de pus. -Miringotoma.- se recomienda en tmpanos abombados la cual es til para obtener secreciones para el cultivo para determinar el agente causal. -Exmenes de audiometra: establecen el grado de afectacin en la agudeza auditiva. Puede presentarse disminucin en la audicin en rangos de baja frecuencia Se establece clnicamente cuya sntoma ms fidedigno es la otalgia intensa y persistente, el nio llora tira de las orejas o se rehsan a deglutir y llora , el dolor despierta al nio en las noches y en los nios mayores presentan disminucin de la audicin y por el examen otoscopio positivo para la entidad. -Otitis medias con derrames.- aparecen entre los 3 y 16 semanas despus de una OMA y el paciente est asintomtico solo refiere sensacin de odo ocupado y a la otoscopia muestra niveles hidroareos, membrana translcida poco mvil, y a veces retraccin. -Otitis Externa.- antecedentes de contacto de cuerpo extrao dolor es superficial que aumenta a la traccin de la oreja o al masticar el tmpano se muestra normal y la fiebre es infrecuente y en la OMA hay antecedentes de infeccin respiratoria superior, estornudos y secrecin nasal dolor profundo que aumenta al toser o tragar y a la traccin de la oreja, el tmpano visible pero enrojecido y fiebre recurrente. -Parotiditis.- es producida por el paramixovirus presenta otalgia y trastornos en la masticacin y la deglucin fiebre de 40 c seguidos de la tumefaccin parotdea que primero es unilateral y afecta principalmente a nios entre los 5 y 15 aos mientras que la OMA es ms de causa bacteriana afecta principalmente en nios menores de 5 aos sobretodo menores de 18 meses. -Barotitis media .- afeccin del odo medio por los cambios de presin atmosfrica 19

T R A T A M I E N T O

EVOLUCIN PRONSTICO

ejemplo en el descenso de un avin puede producir dolor agudo e hipoacusia conductiva acompaada de vrtigo -Neurinoma del Acstico .- presenta dolores exacerbados por el contacto, la sordera y acufenos son los sntomas precoces acompaados de mareos e inestabilidad -Neuralgia del glosofarngeo.- limitada al odo sndrome de Jacobson puede ser desencadenada por la tos, el bostezo aparte de la otalgia se acompaa de sensacin de odo tapado zumbidos y vrtigo. -Mastoiditis aguda.- Infeccin bacteriana de la apfisis mastoides que determina la coalescencia de las celdillas areas de la misma Se observa enrojecimiento, edema, fluctuacin y dolor sobre la apfisis mastoides, con desplazamiento en sentido lateral e inferior del pabelln auricular. Suele producirse exacerbacin de la otalgia, fiebre y otorrea. El dolor es habitualmente persistente y pulstil, con un frecuente exudado cremoso profuso. Adems por medio de TC muestran densidad de partes blandas debido a la presencia de lquido purulento, a la tumefaccin de la mucosa y al tejido de granulacin dentro de las celdillas. MEDIDAS PREVENTIVAS. -Eliminar factores de riesgo. -Propiciar la lactancia materna. -Vacunacin antihaemophilus influenzae. Vacuna heptavalente (7serotipos ) -Vacunacin antineumoccica. MEDIDAS GENERALES. -Son comunes a todas las IRA MEDIDAS LOCALES. -Secado gentil en caso de otorrea. -Miringotoma: Se recomienda en tmpanos abombados MEDIDAS ESPECFICAS. -Amoxicillina: 50 mg/Kg/da hasta 80mg/Kg/da en menores de 2 aos. -Amoxicillina/clavulanato.: si no se resuelve con la amoxicilina en 72 h. a dosis de 80 mg/Kg/da -Macrlidos: Eritromicina 15 mg/Kg 3 veces al da por 10 das -Cefalosporinas de 2da y 3era generacin: Ceftriaxona 80 mg/Kg/da por 3 das si noresuleve valorar para realizar una miringotoma El pronstico es favorable con tratamiento adecuado de 5 a 7 das caso contrario puede evolucionar a la cronicidad y presentar complicaciones que pueden ser : -Intracraneales: meningoencefalitis, absceso cerebral, y trombosis de los senos venosos. -Extracraneales : disminucin de la audicin, mastoiditis, parlisis facial, laberintitis supurativa, otitis adhesiva y tmpano esclerosis

SISTEMA RESPIRATORIO
ENFERMEDAD
CONCEPTO

ABSCESO PERIAMIGDALINO
Conocido tambin como Flemn de la amgdala.- es una infeccin localizada entre la capsula de la amgdala y la pared muscular de la faringe (musculo constrictor de la faringe), generalmente detrs del pilar anterior. Afecta principalmente a nios mayores de 10 aos de edad sobre todo adolescentes tras una faringoamigdalitis aguda con o sin tratamiento antibitico 20

ETIOLOGA CUADRO CLNICO

EXMENES COMPLEMENTARIOS

DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

Es debida a una infeccin provocada por el estreptococo beta hemoltico del grupo A y a veces por grmenes anaerobios -Fiebre -Odinofagia acusada o irritada del odo medio -Voz dificultosa apagada -Halitosis -Adenopata cervical homolateral -Abultamiento asimtrico de la amgdala con desplazamiento hacia la lnea media y abajo y de la vula hacia el lado opuesto -Dolor gutural unilateral con otalgia -Disfagia considerable frecuentemente trismos precoz -Asimetra del velo del paladar -Abombamiento rojo vivo del pilar anterior de la amgdala -Edema de la vula.los dolores impiden con frecuencia la apertura de la boca -Hemograma y PrCR -Ecografa trascutnea o intraoral: til en el diagnstico diferencial del flemn y absceso periamigdalino -TC: Indicada en nios pequeos que no se dejan explorar y ante la sospecha de extensin del absceso a espacios adyacentes A travs del cuadro clnico y se confirma mediante la extraccin de material purulento tras la puncin con aguja , incisin o drenaje y el estudio microbiolgico y su distincin de un absceso -Hipertrofia adenoidea.- ocurre en nios sin razn aparente a continuacin de una alergia o de una infeccin se acompaa de sndrome de apnea obstructiva del sueo a veces con otitis media recidivante. -Flemn Amigdalino : O celulitis ya que este es un proceso agudo caracterizado por edema y engrosamiento de la mucosa de la amgdala pero sin formacin de pus y su distincin de un absceso es a menudo difcil solo la obtencin de la coleccin purulenta confirman el diagnstico adems de menores de 12 aos y proceso bilateral sugieren flemn y en mayores de 13 aos con babeo y trismo apoyan ms el absceso. -Absceso del espacio parafaringeo.- est ms adyacente y lateral a la amgdala presenta inicialmente los mismos sntomas excepto que la mucosa amigdalar no est eritematosa observndose un abombamiento o protrusin detrs del pilar posterior de la amgdala ms que en la parte superior la TAC define el diagnstico - Inflamaciones Dentrgenas .- Por impactacin de la muela del juicio - Amigdalitis - Angina de Vincent MEDIDAS GENERALES: -Antibiticos a altas dosis eventualmente asociado a corticoterapia en caso de reaccin inflamatoria. -Si el Absceso ha coleccionado se debe realizar una incisin y drenaje indispensables bajo la proteccin antibitica. -La aspiracin con aguja es el tratamiento de eleccin, incisin y drenaje migadalectoma en caso de Absceso periamidalino recurrente Hidratacin y analgesia TRATAMIENTO ESPECFICO : 21

EVOLUCIN Y PRONSTICO

-Amoxicilina: IV 100mg/Kg/da en 3-4 dosis -Amoxixilina : V.O. 40-50mg/Kg/da en 3 dosis -Metronidazol: I.V. V.O. 15-30mg/Kg/da en 3 dosis -Penicilina G sdica: I.V. 150.000-200.000UI/Kg/ da en 4-6 dosis La mayora de nios tras un primer Absceso Periamigdalino y sin antecedentes de amigdalitis repetidas permanecen asintomticos por aos y es reversible y los que no reciben tratamiento pueden presentar complicaciones

ENFERMEDAD
CONCEPTO

ABSCESO RETROFARINGEO
Coleccin de pus procedente de una inflamacin purulenta de los ganglios linfticos en las paredes posteriores, laterales o ambas de la laringe, se observa generalmente en el lactante y nios pequeos en el adulto son raros porque los ganglios linfticos retro farngeos disminuyen de tamao o desaparecen despus de la infancia. El agente causal es principalmente el estreptococo hemoltico que alcanza los ganglios linfticos desde la faringe, los senos, las adenoides la nariz o el odo medio. Espordicamente la tuberculosis, los cuerpos extraos o la instrumentacin pueden provocar este tipo de abscesos en nios y adultos. -Dolor con la deglucin -Fiebre -Dificultada respiratoria con tiraje -Obstruccin de la va area : estridor, disnea e hiperextensin del cuello -Adenopatas cervicales - Radiografas laterales de cuello.- en las cuales es visible el ensanchamiento del espacio prevertebral. - TC permite demostrar la formacin del absceso - Cultivo.- de exudado farngeo para la determinacin del agente causal Mediante los sntomas y especialmente por el examen fsico en el cual las vrtebras cervicales no pueden palparse a travs de la pared farngea posterior, que es pastosa y fluctuante y presenta un abultamiento delimitado, generalmente unilateral. Y por los complementarios Rx del cuello que muestra ensanchamiento del espacio prevertebral visible en las radiografas laterales de cuello, mientras que la TC permite demostrar la formacin del absceso. -Faringitis estreptoccica.- presenta dolor farngeo dificultad para tragar saliva presencia de exudados sobre las amgdalas, adenopatas cervicales dolorosas, ausencia de tos y de rinitis que es lo que la diferencia que el absceso puede tomar los ganglios de la faringe los senos las adenoides y las vertebras cervicales si son palpables al examen fsico. -Sndrome de Lamiere.- infeccin de la oro faringe presenta disfagia, fiebre adenopatas cervicales pero ste cuadro se presenta despus de algunos da o semanas de una tromboflebitis de las venas del cuello o de una osteomielitis. - Absceso retrofarngeo tras la ingesta de cuerpo extrao.- se diferencia por los antecedentes de ingesta y enclavamiento en esfago de cuerpo extrao (hueso de pollo) y retirada va endoscpica del mismo, desarrolla a las 24 horas cuadro de disnea y fiebre con dolor en regin cervical izquierda siendo diagnosticado como absceso retrofarngeo y precisando drenaje quirrgico del mismo, tras la infructuosa respuesta al tratamiento antibitico. 22

ETIOLOGA

CUADRO CLNICO

EXMENES COMPLEMENTARIOS

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

EVOLUCIN Y PRONSTICO

Epiglotitis.-Presentan sntomas similares en un nio previamente sano desarrolla dolor de garganta, ronquera , fiebre elevada. La disfagia y un cuadro de sufrimiento respiratorio caracterizado por babeo, disnea, taquicardia y estridor inspiratorio aparecen con rapidez, haciendo que el nio se incline hacia delante con el cuello hiperextendido para favorecer el intercambio de gases, el diferencial se establece mediante la laringoscopia que muestra la epiglotis inflamada, edematosa. Traquetis.- se caracteriza por estridor respiratorio, fiebre alta y, a menudo, una secrecin purulenta copiosa y un sufrimiento respiratorio que progresa rpidamente, haciendo necesaria la intubacin. El diagnostico diferencial es porque a la laringoscopia directa se observan las secreciones purulentas y la inflamacin del rea subgltica, o mediante una radiografa lateral del cuello en la que se aprecie el estrechamiento subgltico con una membrana purulenta y desflecada Absceso periamigdalino.- presenta fiebre, odinofagia acusada o irritada del odo medio disfagia ms o menos intensa voz dificultosa apagada halitosis adenopata cervical homolateral y trismo abultamiento asimtrico de la amgdala con desplazamiento hacia la lnea media y abajo y de la vula hacia el lado opuesto y el diagnstico diferencial se estable porque a la exploracin el nio no puede abrir la boca pero buena iluminacin del lado afectado se identifica congestionado y mediante la extraccin de material purulento tras la puncin con aguja - Drenaje Quirrgico del absceso a travs de una incisin en la pared posterior de la faringe junto a la administracin parenteral de antibiticos. - Cultivo .- de cepas de Staphylococcus aureus productoras de b-lactamasa o de especies de Bacteroides, deber recurrirse a un antibitico resistente a la blactamasa (p. ej., ampicilina, sulbactam, oxacilina, nafcilina, ceftizoxima, ticarcilina, cido clavulnico). Si se cultiva B. fragilis, el antibitico de eleccin ser la clindamicina. - Cricotirotoma .- es necesaria en caso de presentarse obstruccin de las vas areas superiores. El pronstico es reservado en algunos casos pueden presentarse complicaciones como: - Hemorragia -Rotura del absceso hacia la va area con las consiguientes asfixia o aspiracin pulmonar. - Espasmo larngeo, -Mediastinitis y tromboflebitis supurada de las venas yugulares internas.

ENFERMEDAD
CONCEPTO

SINUSITIS
Infeccin de la mucosa de los senos paranasales. Los antros maxilares y las celdas etmoidales se neumatizan desde el nacimiento y pueden albergar la infeccin; los senos maxilares tienen ms valor clnico despus de 18 meses de edad, los senos frontales despus de los 8 aos y los esfenoidales despus de los 2, estos ltimos raramente se afectan en nios excepto en casos de pansinusitis. Puede ser causada por neumococo, Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarralis y en sinusitis crnicas se pueden encontrar infecciones mixtas y otros grmenes 23

ETIOLOGA

CUADRO CLNICO

EXMENES COMPLEMENTARIOS

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

aerobios y anaerobios, las aspergilosis son raras y se describen en inmunodeprimidos. Habitualmente existe el antecedente de una IRA alta que se ha prolongado ms de 14 das, con frecuencia se trata de un escolar asmtico que estaba controlado y presenta sntomas de asma y pobre respuesta al tto despus de una infeccin viral. - Fiebre: no es comn pero puede presentarse de bajo grado. -Cefalea: suboccipital en sinusitis esfenoidal, temporo-ciliar en etmoidal, y cefalea frontal en la frontal. - Secrecin purulenta nasal. - Edema y enrojecimiento periorbitario en lactantes con etmoiditis. -Dolor a la percusin sobre los senos frontales o maxilares. -Faringe posterior empedrada o granulomatosa y desviaciones del tabique nasal. -Secreciones a nivel del meato correspondiente. -Halitosis -Tos nocturna -Rinoscopia. Se observa pus en el meato medio en sinusitis frontal, maxilar, etmoidal anterior y en el meato superior en sinusitis esfenoidal y etmoidal posterior. -Radiografa de senos paranasales..- presencia de opacificacin, niveles hidroareos o engrosamientos mucosos mayores de 4cm. - TAC.- Indicada en sinusitis crnicas o recurrentes o anomalas congnitas - RMN.- til para evaluar complicaciones intracraneales u orbitarias. - Exudado Nasofaringeo .- para determinar el agente causal. - Puncin del Antro .- necesario en pacientes inmuno deprimidos para el estudio microbiolgico. - Transiluminacin - Otros estudios en dependencia del cuadro clnico. La sinusitis maxilar causa dolor en la zona maxilar, dolor de muelas y cefalea frontal. La sinusitis frontal produce dolor y cefalea frontales, mientras que la etmoidal determina dolor detrs de los ojos y entre los mismos y una cefalea frontal que se suele describir como "fisurante". El dolor est menos localizado en la sinusitis esfenoidal y se refiere a las zonas occipital o frontal. Se puede producir malestar, mientras que la fiebre y los escalofros sugieren que el proceso infeccioso se ha extendido ms all del seno y al examen fsico la mucosa tumefacta y el exudado retenido en los senos correspondientes. -Resfriado comn.- producido principalmente por virus el paciente presenta rinorrea inicial acuosa luego abundante acompaada de mialgias cefalea y obstruccin nasal tos y ronquera el diagnstico diferencial se estable por el aislamiento especfico del virus por medio de cultivos. -Las infecciones virales de las vas respiratorias no complicadas.- usualmente se acompaan por fiebre de bajo grado e inflamacin de otros sitios como faringitis o conjuntivitis que generalmente se resuelven en pocos das. -La adenoiditis es sugerida cuando la descarga nasal persiste por ms de diez das sin mejora en presencia de senos radiolgicamente normales, pero cuando la descarga nasal es unilateral y con frecuencia sanguinolenta deber pensarse en un posible cuerpo extrao. -Rinitis algica.- mediada por IgE caracterizada por estornudos, rinorrea es clara lo que la diferencia mostrando eosinofilia al examen de la secrecin nasal congestin nasal, prurito y, a menudo, conjuntivitis y faringitis con carcter estacional o perenne .Pueden aparecer tos y disnea sibilante asmtica a medida que la estacin progresa. -Asma.- presenta tos seca, sobre todo por la noche y con el ejercicio. Un asmtico suele 24

TRATAMIENTO

EVOLUCIN PROSNSTICO

referir disnea, tos, falta de aire o sensacin de opresin torcica y puede escuchar las sibilancias. La tos de un ataque agudo puede ser "sorda" y no se asocia con produccin de moco. Se diferencia porque Cuando el ataque cede, se suele producir un esputo mucoide denso, salvo en los nios pequeos, que no suelen expectorarse y la presencia de eosinofilia. -Bronquitis .- por Mycolasma usualmente ocurre en nios entre los 5 y 15 aos de edad -El Reflujo Gartroesofgico puede ser responsable de diversos sntomas pulmonares y neurolgicos as como retraso en el crecimiento y desarrollo por lo que debe ser considerado en nios con tos de predominio nocturno, asma pobremente controlada o episodios repetidos de neumona -Granulomatosis de Wegener,.- caracterizada por granulomas en la nariz y en los pulmones y por glomerulonefritis presenta rinorrea hemorrgica grave, sinusitis paranasal, ulceraciones de la mucosa nasal (con infeccin bacteriana secundaria) y otitis media serosa o purulenta con hipoacusia, tos, hemoptisis y pleuritis. Los pacientes suelen debutar con un proceso granulomatoso nasal que se confunde con frecuencia con una sinusitis crnica. La mucosa nasal tiene un aspecto rojo y granular y es friable y sangra con facilidad. Puede producirse una perforacin nasal. migratoria MEDIDAS PREVENTIVAS : - Manteniendo permeables las vas areas durante una IRAA. - Controlando las enfermedades asociadas y los factores de riesgo. MEDIDAS GENERALES: - Similar a las otras IRAS altas. MEDIDAS LOCALES : -Control de la fiebre. -Analgsicos si hay cefalea o dolor. -Gotas nasales 3 o 4 veces por da fenilefrina 0,25 % o efedrina 1 %. -Vaporizaciones en nios mayores 2 a 4 veces por da. MEDIDAS ESPECFICAS : - Amoxicilina: a razn de 20 a 40 mg/kg en 3 subdosis. - Eritromicina u otro macrlido en la dosis recomendada. - Cefalosporinas de primera generacin : Ceftriaxona o cefotaxima a dosis de 50-100 mg/Kg/ da. Cefuroxime 30mg/ Kg/ da. - Penicilina rapilenta: dosis de 1 000 000 U/m2. La durabilidad del tratamiento debe ser entre 2 y 4 semanas de acuerdo con la evolucin del paciente. Y El pronstico es bueno en general. Existe una respuesta favorable al tratamiento en cerca del 90% de los pacientes; las complicaciones se encuentran slo en el 3 4% de los mismos como : celulitis y abscesos periorbitarios , absceso peridural o subdural, trombosis del seno cavernoso, meningitis y osteomielitis son raras y ocurren generalmente en inmunocomprometidos.

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ENFERMEDAD
CONCEPTO ETIOPATOGENIA

LARINGITIS AGUDA
Es una infeccin respiratoria aguda que cursa con inflamacin de la laringe Se caracteriza por: tos perruna, estridor inspiratorio, disfona (no es constante) Es de origen viral 60 a 85%. Los virus que ms frecuentemente las producen son los parainfluenza 1, 2 y 3, aunque se han descrito estos cuadros en infecciones por virus influenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio o metaneumovirus humanos Como ejemplo de los principales causantes tenemos: Infecciosa: - Viral: a) Parainfluenza b) Influenza c) Adenovirus d) Sincitial respiratorio e) Virus ECHO tipo 11 - Bacteriana: a) Corynebacterium diphteriae b) Haemophylus influenzae tipo B c) Estafilococos d) Estreptococos e) Neumococos -No infecciosa: 1) Alrgica 2) Irritativa 3) Por ingestin de cuerpo extrao (generalmente son nios de 1ao de edad) 4) Laringitis espasmdica o pseudocrup nocturno 5) Vrus Es ms frecuente en nios entre 6 meses y 4 aos de edad con una Mayor incidencia en el sexo masculino. -Est precedido de 12 a 72 horas por un cuadro catarral inespecfico, puede presentar febrcula o no. -Presenta tos perruna, ronquera y estridor inspiratorio. -A la inspeccin observamos disnea inspiratoria, tiraje alto (supraesternal y supraclavicular) de intensidad variable en dependencia del grado de obstruccin con incremento de la frecuencia respiratoria. -La orofaringe aparece enrojecida sin secreciones purulentas y el murmullo vesicular est normal, sin estertores, y puede auscultarse el estridor inspiratorio en reposo o solo cuando el nio llora o se mueve. Endoscopia.- A la endoscopia, en estos crup virales, hay inflamacin (enrojecimiento y edema) de la zona subgltica, y tambin de la trquea y hasta de los bronquios, pero la mucosa no presenta ulceraciones ni hay exudados purulentos en la luz bronquial que hara pensar en una traquetis purulenta bacteriana que complica al cuadro viral. Oximetra.- Es til cuando el paciente presenta complicaciones. El hemograma.- En la misma encontraremos si la causa es viral revelara leucopenia y linfocitosis, y si es bacteriana, leucocitosis con neutrofilia. Eritrosedimentacin.- Se presenta acelerada cuando son de causa bacteriana. 26

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

Exudado Nasofarngeo.- Se indica si se sospecha C. diphteriae. Hemocultivo.- Debe realizarse para determinar el origen bacteriano. Radiografas de trax.- No sern necesarias, excepto si se sospechan complicaciones. Las manifestaciones clnicas y los antecedentes son suficiente para establecer el diagnostico, no obstante, deben indicarse algunas investigaciones para determinar las causas. Debemos realizarlo con : -Las laringitis de causa alrgica.- En esta la vamos a diferenciarla por el cuadro clnico por que la laringitis de causa alrgica se puede dar en cualquier edad en la laringitis viral en nios entre 6 meses y 4 aos y por los sntomas presentes . -El edema angioneurtico .- Por que esta enfermedad es una Manifestacin alrgica que se caracteriza por la existencia de un edema importante crvico-facial que se extiende a la laringe y podra presentar sntomas parecidos a la laringitis. -La aspiracin de cuerpos extraos .- Por el cuadro clnico y por la infeccin que hay a nivel de la laringe las manifestaciones clnicas dadas por el paciente y por el interrogatorio dara a conocer la causa -Difteria.- podemos diferenciarla porque la difteria es una Infeccin aguda, muy contagiosa, que afecta sobre todo a la mucosa de la garganta. Aparecen sntomas similares por afectacin a la misma. MEDIDAS GENERALES Comprenden: Reposo y aislamiento.- El reposo ser relativo y de acuerdo con la vitalidad y estado del nio. No tendr que ser obligatoriamente en la cama, pudiendo estar sentado jugando, leyendo, dibujando, coloreando, viendo televisin, etc. - Dieta y lquidos.- Son medidas muy importantes que a veces no se tienen en cuenta. Un nio con IRA debe recibir los alimentos habituales si as lo desea; no deben suprimirse. -Antitrmicos.-Las dividimos en medidas medicamentosas y medidas fsicas Medicametosas: Se utilizarn principalmente el cido acetilsaliclico ( tabletas de 125 y 500mg)(no en infecciones por influenza por la posibilidad, en nios de un sndrome de Reye), a dosis de 1015 mg/kg/d. cada 6 horas Bucal y rectal, dosis mxima de 65 mg/kg/24 h Paracetamol (tabletas de 500 y suspensin de 120mg- 5ml) a razn de 10-15 mg/kg/d. cada 6 horas, dosis mxima de 75 mg/kg/24 h Ibuprofeno (tabletas de 400mg) a razn de 5-10 mg/kg/d. 4 veces en 24 horas, dosis mxima de 40 mg/kg/24 Dipirona (tabletas de 300mgy supension de 300mg mpulas de 600mg-2cc ) a razn de 10-15 mg/kg/d. 4 veces en 24 horas y dosis mxima de 330 mg/d. Por va intramuscular a razn de < 1: 125 mg/d < 4: 250 mg/d. + 5: 500 mg/d. (cada 6 h). En supositorios <1: medio supositorio c/6 h (cortado longitudinal) 1-4:1supositorio. C/6h. Medidas fsicas: - Ofrecer ms lquidos por boca al nio. -Mantener al nio en un lugar fresco (no fro) con una buena circulacin de aire. Algunos autores recomiendan colocarlo frente a un ventilador en tiempo clido. -Balneaciones. Hay muchas discusiones al respecto. La mayora establece que su efecto es dudoso y que si se aplican a todo el cuerpo, el agua debe estar tibia o fresca (nunca fra), sin frotar la piel y dejar que se seque al aire de la habitacin, en espera a que acten los antitrmicos. - El nio no debe estar abrigado. 27

-Los enemas fros estn contraindicados y pueden ser peligrosos. -No se debe adicionar alcohol para facilitar la evaporacin del agua (por el peligro de intoxicacin alcohlica). -Los paos hmedos en la frente, la nuca o axilas tienen un valor muy dudoso para disminuir la temperatura central del cuerpo. -La introduccin en una baadera o una ducha con agua fresca o ligeramente tibia cuando la fiebre en muy alta, es recomendada por algunos y rechazada por otros. -En los menores de dos meses de edad, la fiebre puede ser seal de una infeccin bacteriana severa, por lo que debe enviarse al hospital para ser investigado. - Control de la tos (excepcional).- Nunca se deben utilizar antitusgenos, ni medicamentos que los contengan en nios pequeos con IRA. Raramente se utilizarn en pacientes mayores de 5 aos, solo cuando la tos sea seca, rebelde, que impida el sueo, y por el menor tiempo posible: codena 0,25 mg/kg/dosis (dosis mxima 20 mg), c/8 h -Educacin, control de la ansiedad e intercambio de opiniones con los familiares. Aunque aparece al final de las medidas generales, es en realidad, una de las medidas fundamentales que hay que tener en cuenta en las IRA, altas o bajas. MEDIDAS PREVENTIVAS -Inmunizaciones La vacuna antitfica parece disminuir las complicaciones. La vacuna contra la hepatitis B, enfermedad que no produce IRA de por s, pero influye sobre la nutricin, evita las lesiones hepticas y su repercusin sobre la nutricin, un factor de riesgo de las IRA. La vacuna contra la influenza. La vacuna antineumoccica polivalente conjugada de 7 serotipos, muy efectiva incluso en menores de 2 aos. MEDIDAS ESPECIFICAS Laringitis que han sido denominada crup subgltico o viral pues es producida, generalmente, por virus (sobre todo los virus parainfluenza 2). No necesitan tratamiento antibacteriano. Dependern del sndrome que presenta el nio con IRA. Comprenden: -Contra la secrecin y/o la obstruccin nasal (en cualquier IRA segn las necesidades). -Humidificacin ambiental (en todas las IRA, sobre todo en crup o en bronquitis). -Control de la temperatura ambiental (cualquier IRA). -Va area artificial precoz (en los crups). -Atmsfera hmeda (crup y bronquitis). - Esteroides (sobre todo en crups virales) as tenemos : La Dexametasona: (tabletas de 0.75 bulbos de4 mg-1ml) tab. 0,5 y 0,75 mg y amp. 4 mg 2 ml tomando en cuenta el tipo de Crup a razn de: -Crup ligero dosis de 0,15mg / kg / da c/6 o 12h -Crup moderado dosis de 0,3 mg / kg / da c/6 o 12h -Crup severo dosis de 0,6 mg / kg / da c/6 o 12h Prednisona ( bulbos de 20 y 60 mg y tabletas de 20mg y 5 mg) dosis de 1-2 mg / kg / dosis Aerosoles de adrenalina racmica en la moderada y severa. (Disminuye la vasodilatacin) y aerosoles de epinefrina racmico (0,5ml 2,25%)

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EVOLUCIN PRONSTICO

Y La mayora de las Laringitis evolucionan satisfactoriamente entre 1 a 2 semanas. En los cuadros ligeros y moderados el pronstico es bueno, sobre todo en los de origen viral. Cuando la causa es bacteriana, el proceso es grave y debe aplicarse el tratamiento antibacteriano adecuado de inmediato.

ENFERMEDAD LARINGOTRAQUEITIS
CONCEPTO Es una afeccin inflamatoria de la laringe, trquea y bronquios de todos los calibres, cuya causa principal es viral y en muy raros casos bacteriana. Es un cuadro mucho ms grave que la laringitis Es de origen viral. Los virus que ms frecuentemente las producen son los parainfluenza 1, 2 y 3, aunque se han descrito estos cuadros en infecciones por virus influenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio o metaneumovirus humanos Como ejemplo de los principales causantes tenemos: Infecciosa: 1) Viral: a) Parainfluenza b) Influenza c) Adenovirus d) Sincitial respiratorio e) Virus ECHO tipo 11 2) Bacteriana: a) Corynebacterium diphteriae b) Haemophylus influenzae tipo B c) Estafilococos d) Estreptococos e) Neumococos No infecciosa: 1) Alrgica 2) Irritativa 3) Por ingestin de cuerpo extrao (generalmente son nios de 1ao de edad) 4) Laringitis espasmdica o pseudocrup nocturno Adems de la tos tpica, la ronquera y el estridor inspiratorio con el tiraje alto (o alto y bajo), a la auscultacin se podrn escuchar estertores roncos y/o subcrepitantes gruesos o medianos con murmullo vesicular normal (buen intercambio areo) o disminuido en intensidad variable en relacin segn el grado de obstruccin. Hipersonoridad generalizada. Cuando existe infeccin generalizada es evidente el estado toxico infeccioso, la cianosis y la hiperpirexia. Endoscopia.- En estos crup virales, hay inflamacin (enrojecimiento y edema) de la zona subgltica, y tambin de la trquea y hasta de los bronquios, pero la mucosa no presenta ulceraciones ni hay exudados purulentos en la luz bronquial que hara pensar en una traquetis purulenta bacteriana que complica al cuadro viral. Oximetra.- Es til cuando el paciente presenta complicaciones. El hemograma.- En la misma encontraremos si la causa es viral revelara leucopenia y linfocitosis, y si es bacteriana, leucocitosis con neutrofilia. Eritrosedimentacin.- Se presenta acelerada en los casos agudos de causa bacteriana. Exudado Nasofarngeo.- Se indica si se sospecha C diphteriae. Hemocultivo.- Debe realizarse para determinar el origen bacteriano. 29

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

Radiografas de trax.- No sern necesarias, excepto si se sospechan complicaciones pero pueden presentarse signos de hiperventilacin y reas de atelectasia. El diagnstico positivo se hace sobre la base del cuadro clnico y el causal por los estudios microbiolgicos. Se puede diferenciar de: -Epiglotitis.- Se descarta ya que este es un cuadro agudo grave, brusco, que es alrededor de los 3 a 7 aos, es de evolucin rpida, hay fiebre alta y estado toxi-infeccioso, hay tiraje supra esternal severo, hay disnea intensa, tos perruna escasa y babeo, dolor faringe, disfagia, adems al examen fsico se encuentra una oro faringe congestiva y se puede ver detrs de la lengua la epiglotis enrojecida, el paciente se encuentra en una posicin hacia adelante, en posicin de trpode con la boca abierta y ansiedad de aire, lo cual no presenta este paciente. -Laringitis .- Se le puede diferenciar por los sntomas pero en este caso se afectan hasta la seccin de la trquea -IRA alta Rinofaringitis aguda.- Se diferencia porque en esta infeccin hay anorexia, irritabilidad, conocida catarro comn. -Laringotraqueobronquitis infecciosa.- Se descarta ya que esta entidad comienza por una laringitis y luego toma trquea y bronquios. Comienza con tos perruna, estridor, ronquera, tiraje alto, despus tiraje intenso y generalizado (ya cuando toma trquea y bronquios), disnea espiratoria, estertores roncos, sibilantes y subcrepitantes y despus espiracin prolongada, lo cual no presenta el paciente. Bronquiolitis se la puede diferenciar por el cuadro clnico ya que en la bronquiolitis nos hay tos perruna o crupal, estridor inspiratorio ni ronquera. MEDIDAS GENERALES Comprenden: -Reposo y aislamiento.- El reposo ser relativo y de acuerdo con la vitalidad y estado del nio. No tendr que ser obligatoriamente en la cama, pudiendo estar sentado jugando, leyendo, dibujando, coloreando, viendo televisin, etc. -Dieta y lquidos.- Son medidas muy importantes que a veces no se tienen en cuenta. Un nio con IRA debe recibir los alimentos habituales si as lo desea; no deben suprimirse. -Antitrmicos.- Las dividimos en medidas medicamentosas y medidas fsicas -Medicamentosas: . Se utilizarn principalmente el cido acetilsaliclico (no en infecciones por influenza por la posibilidad, en nios de un sndrome de Reye), a dosis de 10-15 mg/kg/d. cada 6 horas Bucal y rectal dosis mxima de 65 mg/kg/24 h Paracetamol (tabletas de 500 y suspensin) a razn de 10-15 mg/kg/d. cada 6 horas dosis mxima de 75 mg/kg/24 h Ibuprofeno (tabletas de 400mg)a razn de 5-10 mg/kg/d. 4 veces en 24 horas dosis mxima de 40 mg/kg/24 Dipirona (tabletas de 300mgy supension de 300mg mpulas de 600mg-2cc ) a razn de 10-15 mg/kg/d. 4 veces en 24 horas y dosis mxima de 330 mg/d. Por va intramuscular a razn de < 1: 125 mg/d < 4: 250 mg/d. + 5: 500 mg/d. (cada 6 h). En supositorios <1: medio sup c/6 h (cortado longitudinal) 1-4:1sup. c/6h. Medidas fsicas: -Ofrecer ms lquidos por boca al nio. -Mantener al nio en un lugar fresco (no fro) con una buena circulacin de aire. Algunos autores recomiendan colocarlo frente a un ventilador en tiempo clido. -Balneaciones. Hay muchas discusiones al respecto. La mayora establece que su efecto es 30

dudoso y que si se aplican a todo el cuerpo, el agua debe estar tibia o fresca (nunca fra), sin frotar la piel y dejar que se seque al aire de la habitacin, en espera a que acten los antitrmicos. -El nio no debe estar abrigado. -Los enemas fros estn contraindicados y pueden ser peligrosos. -No se debe adicionar alcohol para facilitar la evaporacin del agua (por el peligro de intoxicacin alcohlica). -Los paos hmedos en la frente, la nuca o axilas tienen un valor muy dudoso para disminuir la temperatura central del cuerpo. -La introduccin en una baadera o una ducha con agua fresca o ligeramente tibia cuando la fiebre en muy alta, es recomendada por algunos y rechazada por otros. -En los menores de dos meses de edad, la fiebre puede ser seal de una infeccin bacteriana severa, por lo que debe enviarse al hospital para ser investigado. - Control de la tos (excepcional).- Nunca se deben utilizar antitusgenos, ni medicamentos que los contengan, en nios pequeos con IRA. Raramente se utilizarn en pacientes mayores de 5 aos, solo cuando la tos sea seca, rebelde, que impida el sueo, y por el menor tiempo posible: codena 0,25 mg/kg/dosis (dosis mxima 20 mg), c/8 h -Educacin, control de la ansiedad e intercambio de opiniones con los familiares. Aunque aparece al final de las medidas generales, es en realidad, una de las medidas fundamentales que hay que tener en cuenta en las IRA, altas o bajas. MEDIDAS PREVENTIVAS -Inmunizaciones La vacuna antitfica parece disminuir las complicaciones. La vacuna contra la hepatitis B, enfermedad que no produce IRA de por s, pero influye sobre la nutricin, evita las lesiones hepticas y su repercusin sobre la nutricin, un factor de riesgo de las IRA. La vacuna contra la influenza. La vacuna antineumoccica polivalente conjugada de 7 serotipos, muy efectiva incluso en menores de 2 aos. -Evitar, suprimir o atenuar factores de riesgo de las infecciones respiratorias agudas. Esto constituye en el momento actual, junto con las inmunizaciones que tenemos o prximas a tener, las bases fundamentales de la prevencin de las IRA. -Administracin profilctica de medicamentos.- Es de los tres aspectos de la prevencin de las IRA el ms discutido, pero existen algunos ejemplos (pocos en las IRA) de administracin profilctica de medicamentos aceptados, como es la administracin de penicilina o sulfamidados MEDIDAS ESPECIFICAS La laringotraquetis que han sido denominada crup subgltico o viral pues es producidas, generalmente, por virus sobre todo los virus parainfluenza. No necesitan tratamiento antibacteriano, excepto que se produzca una complicacin como la traquetis o traqueobronquitis purulenta que se considerar de causa bacteriana. Dependern del sndrome que presenta el nio con IRA. Comprenden: Contra la secrecin y/o la obstruccin nasal (en cualquier IRA segn las necesidades). Humidificacin ambiental (en todas las IRA, sobre todo en crup o en bronquitis). Control de la temperatura ambiental (cualquier IRA). Va area artificial precoz (en los crups). Atmsfera hmeda (crup y bronquitis). 31

Esteroides (sobre todo en crups virales) as tenemos : La Dexametasona: (tab. 0,5 y 0,75 mg) y (amp. 4 mg 2 ml) tomando en cuenta el tipo de Crup a razn de: -Crup ligero dosis de 0,15mg / kg / da c/6 o 12h -Crup moderado dosis de 0,3 mg / kg / da c/6 o 12h -Crup severo dosis de 0,6 mg / kg / da c/6 o 12h *Prednisona dosis de 1-2 mg / kg / dosis -Aerosoles de adrenalina racmica en la moderada y severa. (Disminuye la vasodilatacin) y aerosoles de epinefrina racmico(0,5ml 2,25%) Oxigenoterapia (neumonas o bronquiolitis EVOLUCION Y PRONOSTICO La mayora de las Laringotraqueitis evolucionan satisfactoriamente entre 1 a 2 semanas. En los cuadros ligeros y moderados el pronstico es bueno, sobre todo en los de origen viral. Cuando la causa es bacteriana, el proceso es grave y debe aplicarse el tratamiento antibacteriano adecuado de inmediato

ENFERMEDAD LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
CONCEPTO -Es una grave afeccin inflamatoria de la laringe, trquea y bronquios de todos calibres, con edema inflamatorio, destruccin del epitelio ciliado y exudacin, que aparecen en nios pequeos de 3-6 aos. 80% de etiologa viral - Es de un 80% de etiologa viral. Los virus que ms frecuentemente las producen son los parainfluenza 1, 2 y 3, aunque se han descrito estos cuadros en infecciones por virus influenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio o metaneumovirus humanos. Como ejemplo de los principales causantes tenemos: Infecciosa: 1) Viral: A Parainfluenza b) Influenza c) Adenovirus d) Sincitial respiratorio e) Virus ECHO tipo 11 2) Bacteriana: a) Corynebacterium diphteriae b) Haemophylus influenzae tipo B c) Estafilococos d) Estreptococos e) Neumococos No infecciosa: 1) Alrgica 2) Irritativa 3) Por ingestin de cuerpo extrao (generalmente son nios de 1ao de edad) 4) Laringitis espasmdica o pseudocrup nocturno 5) Virus -Es precedida en hora o das por un cuadro respiratorio alto inespecfico. -Tos perruna o metlica -Estridor inspiratorio 32

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

-Aleteo nasal -Tiraje supraesternal, infraesternal e intercostal. (Tiraje alto y bajo) -Disnea (dificultad respiratoria con espiracin prolongada y laboriosa) -Disminucin del M/V con estertores roncos, sibilantes y subcrepitantes grueso, medianos y finos. -Puede aparecer ciantico, plido u obnubilado -Disfona -Cianosis -En un mismo nio el cuadro se puede manifestar al inicio como una laringitis subgltica, en pocas horas como una laringotraquetis y posteriormente, en ms o menos tiempo, como una laringotraqueobronquitis. -Endoscopia.- A la endoscopia, en estos crup virales, hay inflamacin (enrojecimiento y edema) de la zona subgltica, y tambin de la trquea y hasta de los bronquios, pero la mucosa no presenta ulceraciones ni hay exudados purulentos en la luz bronquial que hara pensar en una traquetis purulenta bacteriana que complica al cuadro viral. Oximetra.- Es til cuando el paciente presenta complicaciones. -Hemograma.- En la misma encontraremos si la causa es viral revelara leucopenia y linfocitosis, y si es bacteriana, leucocitosis con neutrofilia. -Eritrosedimentacin.- Se presenta acelerada cuando son de causa bacteriana. Exudado Nasofarngeo.- Se indica si se sospecha C diphteriae. Hemocultivo.- Debe realizarse para determinar el origen bacteriano. Radiografas de trax.- No sern necesarias, excepto si se sospechan complicaciones. El diagnstico positivo se hace sobre la base del cuadro clnico y el causal por los estudios microbiolgicos. -Bronquiolitis.- A veces, errneamente, se confunde una Laringotraqueobronquitis con una bronquiolitis, pero en esta no hay tos perruna o crupal, estridor inspiratorio ni ronquera. -Laringitis espasmdica aguda.- Se descarta ya que esta entidad es ms frecuente a los 2 a 4 aos, es ms frecuente en varones, tiene tendencia a repetir, es de aparicin nocturna brusca, hay presencia de tos perruna, ronquera, estridor inspiratorio, tiraje alto, hay poca o ninguna fiebre, a la auscultacin no hay estertores, sino estridor inspiratorio, el cuadro mejora al amanecer, y tiene a repetir 2-3 noches consecutivas, lo cual no presenta la laringotraqueobronquitis -Laringitis aguda no diftrica.- se descarta ya que este cuadro se caracteriza por tos perruna, estridor inspiratorio, no hay presencia de disnea, la fiebre es ligera; a menos de que sea una laringitis intensa, tiene un inicio ms agudo, a la auscultacin no hay estertores, si hay obstruccin severa el murmullo puede estar ligeramente disminuido, y adems la orofaringe se encuentra enrojecida sin exudados ni membranas. -Epiglotitis.- Se descarta ya que este es un cuadro agudo grave, brusco, que es alrededor de los 3 a 7 aos, es de evolucin rpida, hay fiebre alta y estado toxi-infeccioso, hay tiraje supra esternal severo, hay disnea intensa, tos perruna escasa y babeo, dolor faringe, disfagia, adems al examen fsico. se encuentra una orofaringe congestiva y se puede ver detrs de la lengua la epiglotis enrojecida, el paciente se encuentra en una posicin hacia adelante, en posicin de trpode con la boca abierta y ansiedad de aire, lo cual no presenta este paciente. MEDIDAS GENERALES Comprenden: Reposo y aislamiento.- El reposo ser relativo y de acuerdo con la vitalidad y estado del nio. No tendr que ser obligatoriamente en la cama, pudiendo estar sentado jugando, leyendo, dibujando, coloreando, viendo televisin, etc. 33

Dieta y lquidos.- Son medidas muy importantes que a veces no se tienen en cuenta. Un nio con IRA debe recibir los alimentos habituales si as lo desea; no deben suprimirse. Antitrmicos.-Las dividimos en medidas medicamentosas y medidas fsicas Medicametosas: Se utilizarn principalmente el cido acetilsaliclico (no en infecciones por influenza por la posibilidad, en nios de un sndrome de Reye), a dosis de 10-15 mg/kg/d. cada 6 horas Bucal y rectal dosis mxima de 65 mg/kg/24 h Paracetamol (tabletas de 500 y suspensin) a razn de 10-15 mg/kg/d. cada 6 horas dosis mxima de 75 mg/kg/24 h Ibuprofeno (tabletas de 400mg) a razn de 5-10 mg/kg/d. 4 veces en 24 horas dosis mxima de 40 mg/kg/24 Dipirona (tabletas de 300mgy suspensin de 300mg mpulas de 600mg-2cc) a razn de 10-15 mg/kg/d. 4 veces en 24 horas y dosis mxima de 330 mg/d. Por va intramuscular a razn de < 1: 125 mg/d < 4: 250 mg/d. + 5: 500 mg/d. (cada 6 h). En supositorios <1: medio sup c/6 h (cortado longitudinal) 1-4:1sup. c/6h. Medidas fsicas: - Ofrecer ms lquidos por boca al nio. -Mantener al nio en un lugar fresco (no fro) con una buena circulacin de aire. Algunos autores recomiendan colocarlo frente a un ventilador en tiempo clido. - Balneaciones. Hay muchas discusiones al respecto. La mayora establece que su efecto es dudoso y que si se aplican a todo el cuerpo, el agua debe estar tibia o fresca (nunca fra), sin frotar la piel y dejar que se seque al aire de la habitacin, en espera a que acten los antitrmicos. - El nio no debe estar abrigado. - Los enemas fros estn contraindicados y pueden ser peligrosos. - No se debe adicionar alcohol para facilitar la evaporacin del agua (por el peligro de intoxicacin alcohlica). - Los paos hmedos en la frente, la nuca o axilas tienen un valor muy dudoso para disminuir la temperatura central del cuerpo. - La introduccin en una baadera o una ducha con agua fresca o ligeramente tibia cuando la fiebre en muy alta, es recomendada por algunos y rechazada por otros. -En los menores de dos meses de edad, la fiebre puede ser seal de una infeccin bacteriana severa, por lo que debe enviarse al hospital para ser investigado. - Control de la tos (excepcional).- Nunca se deben utilizar antitusgenos, ni medicamentos que los contengan, en nios pequeos con IRA. Raramente se utilizarn en pacientes mayores de 5 aos, solo cuando la tos sea seca, rebelde, que impida el sueo, y por el menor tiempo posible: codena 0,25 mg/kg/dosis (dosis mxima 20 mg), c/8 h -Educacin, control de la ansiedad e intercambio de opiniones con los familiares. Aunque aparece al final de las medidas generales, es en realidad, una de las medidas fundamentales que hay que tener en cuenta en las IRA, altas o bajas. MEDIDAS PREVENTIVAS -Inmunizaciones La vacuna antitfica parece disminuir las complicaciones. La vacuna contra la hepatitis B, enfermedad que no produce IRA de por s, pero influye sobre la nutricin, evita las lesiones hepticas y su repercusin sobre la nutricin, un factor de riesgo de las IRA. La vacuna contra la influenza. 34

La vacuna antineumoccica polivalente conjugada de 7 serotipos, muy efectiva incluso en menores de 2 aos. -Evitar, suprimir o atenuar factores de riesgo de las infecciones respiratorias agudas.- Esto constituye en el momento actual, junto con las inmunizaciones que tenemos o prximas a tener, las bases fundamentales de la prevencin de las IRA. -Administracin profilctica de medicamentos.- Es de los tres aspectos de la prevencin de las IRA el ms discutido, pero existen algunos ejemplos (pocos en las IRA) de administracin profilctica de medicamentos aceptados, como es la administracin de penicilina o sulfamidados

EVOLUCIN PRONSTICO

MEDIDAS ESPECIFICAS La Laringotraqueobronquitis que ha sido denominada crup subgltico o viral pues es producidas, generalmente, por virus sobre todo los virus parainfluenza. No necesita tratamiento antibacteriano, excepto que se produzca una complicacin como la traquetis o traqueobronquitis purulenta que se considerar de causa bacteriana. Dependern del sndrome que presenta el nio con IRA. Comprenden: Contra la secrecin y/o la obstruccin nasal (en cualquier IRA segn las necesidades). Humidificacin ambiental (en todas las IRA, sobre todo en crup o en bronquitis). Control de la temperatura ambiental (cualquier IRA). Va area artificial precoz (en los crups). Esteroides (sobre todo en crups virales) tenemos a : La Dexametasona: (tab. 0,5 y 0,75 mg) y (amp. 4 mg 2 ml) tomando en cuenta el tipo de Crup a razn de: -Crup ligero dosis de 0,15mg / kg / da c/6 o 12h -Crup moderado dosis de 0,3 mg / kg / da c/6 o 12h -Crup severo dosis de 0,6 mg / kg / da c/6 o 12h Prednisona (bulbos de 20 y 60 mg y tabletas de 20mg y 5 mg) dosis de 1-2 mg / kg / dosis -Aerosoles de adrenalina racmica en la moderada y severa. (Disminuye la vasodilatacin) y aerosoles de epinefrina racmico(0,5ml 2,25%) -traqueotoma en caso de ser necesario Y La mayora de las Laringotraqueobronquitis evolucionan satisfactoriamente entre 1 a 2 semanas. A veces pueden durar algo ms la ronquera y el estridor al llanto, pero con mejora progresiva. En los cuadros ligeros y moderados el pronstico es bueno, sobre todo en los de origen viral. Cuando la causa es bacteriana, el proceso es grave y debe aplicarse el tratamiento antibacteriano adecuado de inmediato

ENFERMEDAD NEUMONIA
CONCEPTO La neumona es un proceso inflamatorio que afecta las zonas ms dstales del aparato respiratorio: bronquolos, alvolos y tejido intersticial que puede ser infecciosas producidas por virus, bacterias y otros agentes o no. En el nio predominan los procesos agudos. Causas ms frecuentes que ocasionan neumona : Bacterianas: Neumococos Estafilococos aureus 35

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

EXAMENES

Estreptococos Klesbsiella pneumoniae Haemophylus influenzae tipo B Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Bacilo de Koch Virales: Sincitial respiratorio Parainfluenza Adenovirus Influenza Micoplasmtica: Mycoplasma pneumoniae Protozooricas : Pneumocistis carrinii Toxoplasma gondii Rickettsianas : - Rickettsia burneti Aspirativas : Alimentos Cuerpos extraos 3.- Hidrocarburos (querosene) Son elementos predictivos importantes: -Polipnea -Tiraje. -Aleteo nasal. -Quejido. -Cianosis. -Incapacidad de beber o comer. -Irritabilidad o somnolencia. -Fiebre o hipotermia. -Tos. -Puede haber dolor torcico, facie ansiosa, palidez, epigastralga, distensin abdominal, convulsiones, signos menngeos, pero el LCR es normal. -Puede haber vibraciones vocales aumentada a la palpacin -A la auscultacin se puede encontrar respiracin ruda, estertores crepitantes, soplo tubaro rodeado de subcrepitantes finos en corona, y subcrepitantes finos en toda la zona. Radiografa de trax nos confirma la neumona y la variedad de sta. -En la misma encontramos 1) Frontal-hipertransparencia pulmonar -espacios intercostales ensanchados -descenso del diafragma -estrechamiento del mediastino, corazn en gota, hilios engrosados 2) Lateral- del dimetro antero posterior del trax -diafragma descendido -bolsn de aire retroesternal. -Hemograma si tiene leucocitosis con neutrofilia sugiere etiologa bacteriana, si la leucocitosis 36

DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

es importante sugiere neumococo o estafilococo. -Recuento de leucocitarios por debajo de 5000x1097/L en las neumonas bacterianas suelen dar mal pronostico -La protena C o reactiva suele estar normal o ligeramente aumentada -Eritrosedimentacin es ms alta en la infeccin bacteriana. -Pruebas de aglutinacin de ltex en orina para el diagnstico etiolgico -Hemocultivo solo detecta alrededor del 15 % de agentes bacterianos. -Esputo En el nio el es de poco valor. -Pruebas especficas son costosas y no se practican de rutina. -Ultrasonido nos ayuda en el seguimiento del derrame pleural y se -Estudio del lquido pleural cito qumico y cultivo son de valor. -Si hay que intubarlo se ha de hacer cultivo de las se hace cultivo de las secreciones o aspirado bronquial. -Otros complementarios segn el grado de gravedad del paciente, como el sodio y el potasio, etc. Se basa con el interrogatorio Examen fsico Imagenologia RX -Asma bronquial: se descarta esta entidad ya que este es un cuadro agudo, brusco, que va precedido en horas o das de sntomas nasales como rinorrea serosa, estornudos, prurito nasal, sntomas bronquiales como tos intensa, seca a veces perruna, sntomas oculares como prurito ocular etc., aparece generalmente en horas de la tarde o noche, el paciente se encuentra ansioso, plido, sudoroso, generalmente no hay fiebre, puede haber cianosis distal, hay tos, disnea inspiratoria, al examen fsico hay signos de atrapamiento de aire, a la auscultacin hay disminucin del murmullo vesicular, estertores roncos y sibilantes en ambos campos, a veces subcrepitantes finos o medianos, (en lactantes puede ser negativo), puede haber aleteo nasal lo cual no presenta esta afeccin . -Tumor pulmonar: se descarta esta entidad ya que es infrecuente en nios, las lesiones aparecen en un mismo lugar, y generalmente son metastsico, frecuentemente por tumor de wilms, osteosarcoma, hepatoblastoma, cuadros clnicos que el paciente no presenta. -Atelectasia: se descarta esta entidad ya que el paciente no presenta abolicin del murmullo vesicular, hay presencia de matidez en la zona colapsada, y generalmente en nios est asociada a asma y cuerpos extraos. -Absceso pulmonar: (la causa ms frecuente es la aspiracin de material infectado, como ejemplo, una amigdelectomia, enfermedades sistmicas, metstasis, asienta con mayor frecuencia, en el lbulo superior) se descarta esta entidad ya que el paciente no presenta un esputo ftido, tos hemoptoica, hay perdida extrema de peso, anorexia, malestar general, decaimiento, fiebre elevada y mantenida, y es de comienzo insidioso. . TB pulmonar: se descarta esta entidad ya que el paciente no presenta historia de haber estado en contacto con personas enfermas de TB y condiciones higinicas pobres, adems el cuadro es de instalacin insidiosa, la tos es leve, puede ser o no ser productiva, hay fiebre nocturna con intensa sudoracin, gran toma del estado general, prdida de peso, al examen fsico hay signos de condensacin inflamatoria que pueden ser localizados o difusos y que adems pueden faltar, lo cual no presenta el paciente. -Neumona aspirativa: se descarta esta entidad ya es caracterstica en nios menores de 1 ao, con antecedentes de reflujo gastroesofgico, lo cual condiciona a una mayor susceptibilidad para hacer cuadros de neumona, lo cual no presenta el paciente. 37

TRATAMIENTO

-Bronquiectasia: se descarta esta entidad ya que el paciente no tiene historia de neumonas a repeticin, de procesos crnicos, no presenta adems tos con expectoracin ftida, hemoptisis, lo cual no presenta este paciente. MEDIDAS GENERALES Dieta: Garantizar una dieta adecuada, vigilar aporte de lquido y estado hidromineral. Si toma leche materna mantenerla. El aporte lquido por va oral. Slo en casos graves evaluar la va endovenosa. Reposo en posicin Oxgeno en casos con Distres respiratorio por catter nasal a 3 litros / min. Antitrmicos si tiene fiebre mayor de 38.5 grados Celsius. Paracetamol de 10 a 15 mg / kg / dosis cada 6 horas por va oral. Dipirona intramuscular: Lactantes 125 mg cada 6 horas. Preescolares: 250 mg cada 6 horas. Escolares: 500 mg cada 6 horas. Puede administrarse por va oral de 5 a 10 mg / kg / dosis de 5 a 6 horas. Por va rectal: Medio supositorio cortado longitudinalmente en lactantes cada 6 horas. Nios de 1 a 2 aos, un supositorio cada 6 horas. Puede utilizarse tambin aspirina a 65 mg / kg / da cada 6 horas. Mximo 300 mg / dosis. MEDIDAS PREVENTIVAS -Inmunizaciones La vacuna antitfica parece disminuir las complicaciones. La vacuna contra la hepatitis B, enfermedad que no produce IRA de por s, pero influye sobre la nutricin, evita las lesiones hepticas y su repercusin sobre la nutricin, un factor de riesgo de las IRA. La vacuna contra la influenza. La vacuna antineumoccica polivalente conjugada de 7 serotipos, muy efectiva incluso en menores de 2 aos. Evitar, suprimir o atenuar factores de riesgo de las infecciones respiratorias agudas .- Esto constituye en el momento actual, junto con las inmunizaciones que tenemos o prximas a tener, las bases fundamentales de la prevencin de las IRA. Administracin profilctica de medicamentos.- Es de los tres aspectos de la prevencin de las IRA el ms discutido, pero existen algunos ejemplos (pocos en las IRA) de administracin profilctica de medicamentos aceptados, como es la administracin de penicilina o sulfamidados MEDIDAS ESPECIFICAS La terapia antimicrobiana emprica en las neumonas es la prctica aceptada comnmente en todo el mundo. Sin embargo es necesario tener en cuenta los probables agentes etiolgicos y su sensibilidad a los medicamentos. El efecto de la edad en probables patgenos es tan pronunciado que probablemente sea la variable ms importante que se deba considerar. La terapia antimicrobiana para los nios con neumona vara en funcin de la edad del nio y la gravedad de la enfermedad. En caso de evaluar la posibilidad de etiologa viral, ingrese al paciente sin tratamiento antibitico y la posibilidad de este tratamiento de reevaluar en sala. En pacientes recin nacidos menores de 2 meses:

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Penicilina cristalina (bulbos de 1000 000Uds) de 50 000 a 100 000 unidades / kg de peso / da intramuscular cada 12 horas, asociada a un aminoglucsido: Amikacina (bulbos de 500mg) 15 mg / kg / da en 2 subdosis intramuscular. Kanamicina: (mpulas de 100mg-3cc. 200mg-3cc, 100mg- 1cc, 50mg- 1cc) De 10 a 15 mg / kg / da en 2 subdosis intramuscular. Gentamicina (mpulas de 10mg/ml y 40 mg/ml) dosis de 3 a 5 mg / kg / da intramuscular en 2 subdosis. Nio mayor de 2 meses que no ingresa: -Penicilina cristalina: (bulbos de 1000 000Uds)dosis de 250 000 a 500 000 unidades / kg / da intramuscular cada 6 horas durante 48 a 72 horas, despus valorar: -Penicilina rapilenta: (penicilina g procainica bulbos de 1000 000 Uds) 1 milln de unidades por m2 de superficie corporal por da en dosis nica. -Amoxicilina oral (capsulas de 500mg, suspensin de 125mg-5ml) dosis de 40 a 50 mg / kg / da en 3 subdosis. -Cotrimoxazol: (tabletas de 480mg y suspensiones de 120mg- 5ml) dosis de 40 a 80 mg / kg / da en 4 subdosis. -Puede evaluarse tambin Fenoximetilpenicilina o Cefalexina. (capsulas de 500mg y suspensin de 125mg-5ml) Nio mayor de 2 meses que ingresa con cuadro moderado o severo: -Penicilina cristalina endovenosa: De 500 mil a 1 milln de unidades / kg / da en dosis cada 4 o 6 horas, asociado a: -Cloranfenicol: (tabletas de 250mg , suspensin de 125mg-5m y bulbos de 1mg) l 100 mg / kg / da en 4 subdosis o -Cotrimoxazol: (tabletas de 480mg y suspensiones de 120mg- 5ml)dosisde 40 a 80 mg / da endovenosa en 2 a 3 subdosis. Si el nio es mayor de 2 meses y el cuadro con el que ingresa no es severo (no tiene polipnea ni tiraje, etc.) debe evaluarse: -Penicilina cristalina de 250 mil a 500 mil unidades / kg / da cada 6 horas. -Si empeora se le puede asociar Cloranfenicol o Sulfaprn u otro antibitico en sala. Slo se recomienda el tratamiento endovenoso en el paciente con un cuadro de neumona grave y/o lesiones radiolgicas extensas. -Si se sospecha Clamydia o Micoplasma el tratamiento es con Eritromicina de 40 a 50 mg / kg / da u otro macrlido disponible. EVOLUCIN PRONSTICO Y Cuando se detecta una neumona, y se sigue con las indicaciones del mdico, su evolucin es favorable, y su pronstico es bueno.

ENFERMEDAD NEUMONA SEGMENTARIA O LOBAR

CONCEPTO ETIOPATOGENIA Localizadas a segmentos o a todo un lbulo pulmonar. Es ms frecuente en adultos, adolescentes y escolares, se puede presentar en preescolar y lactantes. - Puede deberse a diversos microorganismos, pero, en general, son las bacterias las ms frecuentes, en particular el Streptoco pneumoniae (neumococo), aunque tambin pueden ser producidas por el H. influenzae tipo b (cuya incidencia ha disminuido con la utilizacin de la vacuna contra esta bacteria) o la K. pneumoniae (con tendencia a producir neumonas en los lbulos superiores, sobre todo el derecho, con abscedacin rpida y una discreta reaccin 39

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

pleural); ms raramente intervienen otros agentes infecciosos Puede presentar un cuadro catarral inespecfico horas o das antes -Lactantes: Vmitos Convulsiones Contractura de nuca Irritabilidad Abombamiento de la fontanela Signos menngeos, pero la PL es negativa -Nios mayores: Dolor en punta de costado o dolor abdominal Tos Fiebre Escalofros Anorexia Somnolencia Examen Fsico: Inspeccin- Polipnea y tiraje bajo Palpacin- Vibraciones vocales aumentadas en la zona afectada Percusin- Submatidez o matidez en la zona afectada Auscultacin- M/V disminuido con presencia de estertores crepitantes y subcrepitantes finos, soplo tubario -Hemograma presenta leucocitosis con neutrofilia; en los ms graves, adems, hay desviacin a la izquierda y grnulos txicos. Hay pacientes muy graves con leucopenia. -Eritrosedimentacin est elevada igual que la protena C reactiva (PCR) cuantitativa, que es ms valiosa que la anterior, pues sus cifras aumentan antes que ella al comienzo del proceso y disminuyen cuando comienza la mejora. -El test de la procalcitonina parece ser muy superior a las anteriores investigaciones de laboratorio citadas para determinar la severidad y diferenciar la causa bacteriana o no, de la neumona (lobares o bronconeumonas) evitando la utilizacin innecesaria de antibiticos. -El exudado nasofarngeo tiene poco valor, aunque hay quienes describen que una bacteria encontrada con un alto conteo de colonias puede hacernos sospechar que sea la misma que est produciendo la neumona. -Se obtienen mejores resultados con la aspiracin endotraqueal o la puncin torcica bajo control ultrasonogrfico. - El Hemocultivo tiene una positividad no mayor del 15 %. Los mejores resultados se obtienen tomando 2 a 3 pequeas muestras de sangre en 24 h, sobre todo cuando el nio presenta escalofros u otros sntomas que preceden a la fiebre, o por el medulocultivo. Las pruebas rpidas para determinar antgenos de algunas bacterias en sangre y orina ayudan a sospechar el microorganismo; son ms efectivas en las infecciones por H. influenzae tipo b. -Las gasometras no estn indicadas, excepto cuando se producen complicaciones sistmicas. -Radiografas de trax (frontal y lateral) demuestran la existencia de una zona radiopaca por condensacin inflamatoria que toma un lbulo o segmento Se basa en las manifestaciones clnicas y radiolgicas. A veces, es necesario un lavado bronco alveolar (LBA) o una biopsia pulmonar. Los estudios microbiolgicos pueden ayudar a determinar el agente causal. -Neumona Intersticial.- Se descarta por que en la misma afecta a lo que son los intersticios del pulmn y en este tipo de neumona solo afecta a ambos campos pulmonares en forma 40

TRATAMIENTO

diseminada. -Neumona segmentaria o Bronconeumona.- Se descarta esta entidad por la forma de presentacin de esta afeccin aunque el cuadro clnico es semejante, pero los rayos X muestran la afeccin especifica .esto nos da a conocer el tipo de neumona presente -Neumona aspirativa: se descarta esta entidad porque esta afeccin es caracterstica en nios menores de 1 ao, con antecedentes de reflujo gastroesofgico, lo cual condiciona a una mayor susceptibilidad para hacer cuadros de neumona, lo cual no presenta el paciente en esta caso . -Atelectasia: se descarta esta entidad ya que el paciente no presenta abolicin del murmullo vesicualr, hay presencia de matidez en la zona colapsada, y generalmente en nios est asociada a asma y cuerpos extraos. MEDIDAS GENERALES Dieta: Garantizar una dieta adecuada, vigilar aporte de lquido y estado hidromineral. Si toma leche materna mantenerla. El aporte lquido por va oral. Slo en casos graves evaluar la va endovenosa. Reposo en posicin Oxgeno en casos con Distres respiratorio por catter nasal a 3 litros / min. Antitrmicos si tiene fiebre mayor de 38.5 grados Celsius. Paracetamol (tabletas de 500 y suspensin) dosis de 10 a 15 mg / kg / dosis cada 6 horas por va oral. Dipirona intramuscular: (tabletas de 300mgy suspensin de 300mg mpulas de 600mg-2cc) Lactantes 125 mg cada 6 horas. Preescolares: 250 mg cada 6 horas. Escolares: 500 mg cada 6 horas. Puede administrarse por va oral de 5 a 10 mg / kg / dosis de 5 a 6 horas. Por va rectal: Medio supositorio cortado longitudinalmente en lactantes cada 6 horas. Nios de 1 a 2 aos, un supositorio cada 6 horas. Puede utilizarse tambin aspirina a 65 mg / kg / da cada 6 horas. Mximo 300 mg / dosis. MEDIDAS PREVENTIVAS -Inmunizaciones La vacuna antitfica parece disminuir las complicaciones. La vacuna contra la hepatitis B, enfermedad que no produce IRA de por s, pero influye sobre la nutricin, evita las lesiones hepticas y su repercusin sobre la nutricin, un factor de riesgo de las IRA. La vacuna contra la influenza. La vacuna antineumoccica polivalente conjugada de 7 serotipos, muy efectiva incluso en menores de 2 aos. -Evitar, suprimir o atenuar factores de riesgo de las infecciones respiratorias agudas .- Esto constituye en el momento actual, junto con las inmunizaciones que tenemos o prximas a tener, las bases fundamentales de la prevencin de las IRA. -Administracin profilctica de medicamentos.- Es de los tres aspectos de la prevencin de las IRA el ms discutido, pero existen algunos ejemplos (pocos en las IRA) de administracin profilctica de medicamentos aceptados, como es la administracin de penicilina o sulfamidados MEDIDAS ESPECIFICAS -Se utilizar de preferencia la penicilina G sdica (penicilina cristalina) (bulbos de 1000 000Uds) por va i.v. a la dosis de 150 000 U/kg/dosis cada 4 a 6 h i.v. si el cuadro es severo o se sospecha (o se encuentra por microbiologa) resistencia intermedia y sin pasar de 12 000 000 41

EVOLUCIN PRONSTICO

U/24 h. Si se utiliza i.v. (cuadros no severos) a la dosis de 50 000 U/kg/dosis, cada 6 h. Si el cuadro mejora se continuar con penicilina procainica (penicilina G procainica bulbos de 1000 000 Uds) dosis de 50 000 U/kg por 24 h, dosis nica. Dosis mxima en 24 h 1 000 000 U. Tiempo total del tratamiento de 10 a 14 das. -En alrgicos a la penicilina, se utilizar un macrlido en las mismas, cefalosporinas de 1ra. o 2da. Generacin (cefuroxima, por ejemplo) por va i.v., i.m. o bucal segn el cuadro clnico. No se recomiendan la penicilina benzatnica o la penicilina V, en el tratamiento de las neumonas. -Otra alternativa ser utilizar cotrimoxazol (tabletas de 480mg y suspensiones de 120mg- 5ml) en la dosis del SMX de 20 mg/kg/dosis cada 12 h por va bucal durante 10 a 14 das. En las neumonas lobares en que se sospeche o demuestre que son producidas por Klebsiella pneumoniae, se utilizar un aminoglucsido como Gentamicina (mpulas de 10mg/ml y 40 mg/ml) (2,5 mg/kg/dosis cada 8 a 12 h por va i.v. o i.m. durante 10 a 14 das), Cloranfenicol (tabletas de 250mg, suspensin de 125mg-5m y bulbos de 1mg) por va i.m., o i.v. inicialmente, a 25 mg/kg/dosis cada 6 h y a las 48 a 72h, con la mejora del cuadro, se puede utilizar por va bucal en igual dosis y separacin entre ellas mismas; el tiempo total de tratamiento ser de 10 a 14 das y la dosis mxima para 24 h ser de 2 gramos. Excepcionalmente se tendr que utilizar cefalosporinas de tercera generacin: cefotaxima, ceftazidima o ceftriaxona por va parenteral ( rosefin bulbos de 1g) Y Con un tratamiento adecuado y precoz, es habitualmente favorable si no existen factores de riesgo. La fiebre debe desaparecer en 48 a 96 h de iniciado el antibacteriano, al igual que debe haber una mejora franca de las manifestaciones clnicas, aunque las radiografas pueden mantenerse positivas a veces varias semanas Y hasta 3 a 6 meses, pero con mejora progresiva.

ENFERMEDAD NEUMONA A FOCOS DISEMINADOS (BRONCONEUMONA)

CONCEPTO ETIOPATOGENIA Es la infeccin que produce las lesiones en ambos campos pulmonares de forma diseminadas. Es sobre todo, de origen bacteriano y viral. Clasificacin por edad: -Menores de 2 meses: Enterobacterias Gram (E.coli (+ frecuente), proteus, klesbsiela ) Estafilococos aureus (RN) Estreptococos B hemoltico (RN) -Mayores de 2 meses: Neumococos (+ frecuente) Estafilococos (la neumona tiene un cuadro insidioso, a veces el nio presenta lesiones en la piel (celulitis, piodermitis). *Nio que sufre fractura que despus de algunos das presenta fiebre, toma del estado general hay que pensar en el estafilococo. Nio desnutrido con infeccin respiratoria hay que pensar en estafilococos. H. Influenzae tipo B -Mayores de 2 aos: Neumococo Puede ser precedido por un cuadro catarral inespecfico. -Menores de 2 meses: 42

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

-Polipnea -Tiraje intercostal y subcostal -Fiebre no siempre est presente -Somnolencia patolgica -Palidez -Anorexia -Irritabilidad -Mayores de 2 meses: -Polipnea marcada -tiraje -fiebre ms presente -neumona ms localizada -palidez -quejido -Hepatomegalia -Ex .Fsico -Aleteo nasal -Tiraje bajo o generalizado -Puede haber cianosis -M/V en una zona determinada , estertores crepitantes diseminados, subcrepitantes finos Hemograma: leucocitosis con polinucleosis en las de origen bacteriano Eritrosedimentacin: elevada, en las bacterianas Rx de trax: Bronconeumona moteado opaco en uno o ambos pulmones aspecto algodonoso *Rx de trax positivo Frontal-hipertransparencia pulmonar -espacios intercostales ensanchados -descenso del diafragma -estrechamiento del mediastino, corazn en gota, hilios engrosados Lateral- del dimetro antero posterior del trax -diafragma descendido -bolsn de aire retroesternal. Hemocultivo: si es grave Prueba de Mantoux positivo Electrocardiogrfia Se basa en las manifestaciones clnicas y radiolgicas. A veces, es necesario un lavado bronco alveolar (LBA) o una biopsia pulmonar. Los estudios microbiolgicos pueden ayudar a determinar el agente causal. -Neumona Lobar.- Se descarta que en la misma se da una afeccin a un solo lbulo del pulmn no a focos diseminados aunque los sntomas son similares. -Neumona Intersticial.- Se descarta por que en la misma afecta a lo que son los intersticios del pulmn y en este tipo de neumona solo afecta a ambos campos pulmonares en forma diseminada. -Asma bronquial: se descarta esta entidad ya que este es un cuadro agudo, brusco, que va precedido en horas o das de sntomas nasales como rinorrea serosa, estornudos, prurito nasal, seca a veces perruna, sntomas oculares como prurito ocular, aparece generalmente en 43

TRATAMIENTO

horas de la tarde o noche, el paciente se encuentra ansioso, plido, sudoroso, generalmente no hay fiebre, puede haber cianosis distal, hay tos, disnea inspiratoria, al examen fsico, hay signos de atrapamiento de aire, a la auscultacin hay disminucin del m.v., estertores roncos y sibilantes en ambos campos, a veces subcrepitantes finos o medianos, lo cual no presenta esta afeccin. -TB pulmonar: se descarta esta entidad ya que el paciente no presenta historia de haber estado en contacto con personas enfermas de TB y condiciones higinicas pobres, adems el cuadro es de instalacin insidiosa, la tos es leve, puede ser o no ser productiva, hay fiebre nocturna con intensa sudoracin, prdida de peso, al examen fsico hay signos de condensacin inflamatoria que pueden ser localizados o difusos y que adems pueden faltar, lo cual no presenta en esta afeccin. MEDIDAS GENERALES Dieta: Garantizar una dieta adecuada, vigilar aporte de lquido y estado hidromineral. Si toma leche materna mantenerla. El aporte lquido por va oral. Slo en casos graves evaluar la va endovenosa. Reposo en posicin Oxgeno en casos con Distres respiratorio por catter nasal a 3 litros / min. Antitrmicos si tiene fiebre mayor de 38.5 grados Celsius. Paracetamol (tabletas de 500 y suspensin) dosis de 10 a 15 mg / kg / dosis cada 6 horas por va oral. Dipirona intramuscular: (tabletas de 300mgy suspensin de 300mg mpulas de 600mg-2cc) Lactantes 125 mg cada 6 horas. Preescolares: 250 mg cada 6 horas. Escolares: 500 mg cada 6 horas. Puede administrarse por va oral de 5 a 10 mg / kg / dosis de 5 a 6 horas. Por va rectal: Medio supositorio cortado longitudinalmente en lactantes cada 6 horas. Nios de 1 a 2 aos, un supositorio cada 6 horas. Puede utilizarse tambin aspirina a 65 mg / kg / da cada 6 horas. Mximo 300 mg / dosis. MEDIDAS PREVENTIVAS -Inmunizaciones La vacuna antitfica parece disminuir las complicaciones. La vacuna contra la hepatitis B, enfermedad que no produce IRA de por s, pero influye sobre la nutricin, evita las lesiones hepticas y su repercusin sobre la nutricin, un factor de riesgo de las IRA. La vacuna contra la influenza. La vacuna antineumoccica polivalente conjugada de 7 serotipos, muy efectiva incluso en menores de 2 aos. -Evitar, suprimir o atenuar factores de riesgo de las infecciones respiratorias agudas.- Esto constituye en el momento actual, junto con las inmunizaciones que tenemos o prximas a tener, las bases fundamentales de la prevencin de las IRA. -Administracin profilctica de medicamentos.- Es de los tres aspectos de la prevencin de las IRA el ms discutido, pero existen algunos ejemplos (pocos en las IRA) de administracin profilctica de medicamentos aceptados, como es la administracin de penicilina o sulfamidados MEDIDAS ESPECIFICAS 44

Menores de 2 meses: -Penicilina Cristalina (bulbos de 1000 000Uds) (100 000 150 000 U / kg / da) cada 8 6h + Aminoglucsido Amikacina(bbo 500mg-2cc) dosis de 15 mg / kg / da - Si no ha mejora a las 72hse pone Cefalosporinas de 3ra generacin- Rocephin (bbo 1g-5ml) IM y (bbo 1g-10ml) EV dosis de 100mg /kg /da por 3 o 4 das. -hidratacin parenteral 24 42h si el caso es grave -Oxgeno se mucha polipnea Grave cefalosporinas de 3ra generacin sola o combinado con aminoglucsido (Kanamicina mpulas de 100mg-3cc. 200mg-3cc, 100mg- 1cc, 50mg- 1cc dosis de 10 mg / kg / da) H.influenzae en menores de 2 aos: -penicilina cristalina (bulbos de 1000 000Uds) EV en dosis mxima de 500 000/ m2/dia + cloramfenicol 100 mg / kg /da ( H. Influenzae, estafilococos ) cada 6 h -Vancomicina (40-45 mg / kg / dia ) E.V disuelta en 50 ml de dextrosa 5% lenta + Amikacina (cuando se piensa que es la causa un estafilococos resistente u otro germen resistente. -Trifamox (amoxicillina + sulbactan) bbo 750mg-5cc dosis de 60-75 mg/ kg/da cuando se sospecha estafilococos. -Mayores de 2 meses 5 aos: Penicilina Cristalina (bulbos de 1000 000Uds) dosis de (250 000 500 000 U / kg / dia) EV o IM cada 6 h, por. 72 h continua con Penicilina Rapilenta (1 000 000 / m2 / da) por 7 das 1 vez al da, si es ms de 1 bbo se divide en cada 12h. Se es alrgico a la penicilina se administra cefalosporina de 1ra generacin porque la Eritromicina provoca mucho vmito. -Si no mejora: -Cefalosporina de III generacin -Fosfocina -Vancomicina -Vitaminoterapia -Apoyo inmunolgico: Intacglobin (bbo 50 25) dosis de 100mg/kg/da, se administra 200mg de entrada y 100mg 2 das ms, se diluye en dextrosa MICOPLASMA-> de8aos tetraciclina < de 8 aos- Eritromicina Y Depende de la existencia de factores de riesgo o no, la edad, microorganismo productor, tiempo de evolucin anterior del cuadro, diagnstico precoz, tratamiento utilizado anteriormente, calidad del cuidado mdico y no mdico (sobre todo familiares) y facilidades existentes.

EVOLUCIN PRONSTICO

ENFERMEDAD NEUMONA INTERSTICIAL

CONCEPTO ETIOPATOGENIA Las estructuras ms afectadas en estas neumonas son el tejido intersticial pulmonar y los tabiques interalveolares. La mayora de ellas son producidas por virus, aunque otros microorganismos pueden causarlas como las hlamydia trachomatis o pneumoniae, Mycoplasmas pneumoniae o Neumonitis jirovecii. Generalmente precedido de un cuadro respiratorio alto 2-3 das -aparece sbitamente polipnea y tiraje acompaados de tos seca y a veces quintosa 45

CUADRO CLNICO

-fiebre- moderada o ausente -anorexia -irritabilidad EXAMEN FISICO -Inspeccin- aleteo nasal, cianosis, disnea acentuada, tiraje sobre todo baja -Palpacin- vibraciones vocales , descenso del hgado y del bazo por los pulmones hiperinflados -Percusin- Hipersonoridad torcica -Auscultacin- espiracin prolongada, estertores sibilantes y subcepitantes finos, M/V . EXAMENES -El hemograma suele ser normal, aunque puede existir leucopenia o leucocitosis con predominio de neutrfilos; -La Eritrosedimentacin suele estar normal o poco elevada. -La protena C reactiva (PCR) normal o ligeramente aumentada. Despus de la 3ra. Semana de evolucin, en las producidas por chlamydias se pueden presentar eosinfila y/o hipergammaglobulinemia. - Los estudios microbiolgicos pudieran ayudar a establecer el microorganismo productor. - En las radiografas de trax puede encontrarse una hiperaereacin bilateral acompaada de opacidades o no, en un campo pulmonar o en ambos, reforzamientos peribronquiales o en bandas; otras veces, se presentan infiltrados pequeos difciles de diferenciar de microatelectasias. Ms raramente se pueden presentar condensaciones y son raras las pleuresas. -Es frecuente la disociacin clnico radiolgica en las neumonas intersticiales producidas por mycoplasmas o chlamydias. Se basa en las manifestaciones clnicas y radiolgicas. A veces, es necesario un lavado bronco alveolar (LBA) o una biopsia pulmonar. Los estudios microbiolgicos pueden ayudar a determinar el agente causal. -Asma bronquial: se descarta esta entidad ya que este es un cuadro agudo, brusco, que va precedido en horas o das de sntomas nasales como rinorrea serosa, estornudos, prurito nasal, seca a veces perruna, aparece generalmente en horas de la tarde o noche, el paciente se encuentra ansioso, plido, sudoroso, generalmente no hay fiebre, puede haber cianosis distal, hay tos, disnea inspiratoria, al examen fsico, hay signos de atrapamiento de aire, a la auscultacin hay disminucin del m.v., estertores roncos y sibilantes en ambos campos, a veces subcrepitantes finos o medianos, lo cual no presenta esta afeccin. -TB pulmonar: se descarta esta entidad ya que el paciente no presenta historia de haber estado en contacto con personas enfermas de TB y condiciones higinicas pobres, hay fiebre nocturna con intensa sudoracin, prdida de peso, al examen fsico hay signos de condensacin inflamatoria que pueden ser localizados o difusos y que adems pueden faltar, lo cual no presenta en esta afeccin. -Bronquiolitis: se descarta ya que esta entidad generalmente aparece en pacientes menores de 2 aos, principalmente en los menores de 6 meses, es frecuente en nios eutrficos, aparece sbitamente polipnea y tiraje acompaado a veces de tos seca intensa, y a veces quitinosa, puede haber fiebre o estar ausente, al examen fsico . Hay aleteo nasal, disnea marcada, trax abombado, tiraje bajo, vibraciones vocales disminuidas, en los casos graves 46

DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

hay disminucin del mv. Lo cual no presenta esta afeccin. -Bronquiectasia: se descarta esta entidad ya que el paciente no tiene historia de neumonas a repeticin, de procesos crnicos, no presenta adems tos con expectoracin ftida, hemoptisis, lo cual no presenta esta afeccin. MEDIDAS GENERALES -Dieta: Garantizar una dieta adecuada, vigilar aporte de lquido y estado hidromineral. Si toma leche materna mantenerla. El aporte lquido por va oral. Slo en casos graves evaluar la va endovenosa. -Reposo en posicin -Oxgeno en casos con Distres respiratorio por catter nasal a 3 litros / min. -Antitrmicos si tiene fiebre mayor de 38.5 grados Celsius. -Paracetamol (tabletas de 500 y suspensin) dosis de 10 a 15 mg / kg / dosis cada 6 horas por va oral. -Dipirona intramuscular: (tabletas de 300mgy suspensin de 300mg mpulas de 600mg-2cc) Lactantes 125 mg cada 6 horas. Preescolares: 250 mg cada 6 horas. Escolares: 500 mg cada 6 horas. Puede administrarse por va oral de 5 a 10 mg / kg / dosis de 5 a 6 horas. Por va rectal: Medio supositorio cortado longitudinalmente en lactantes cada 6 horas. Nios de 1 a 2 aos, un supositorio cada 6 horas. Puede utilizarse tambin aspirina a 65 mg / kg / da cada 6 horas. Mximo 300 mg / dosis. MEDIDAS PREVENTIVAS -Inmunizaciones La vacuna antitfica parece disminuir las complicaciones. La vacuna contra la hepatitis B, enfermedad que no produce IRA de por s, pero influye sobre la nutricin, evita las lesiones hepticas y su repercusin sobre la nutricin, un factor de riesgo de las IRA. La vacuna contra la influenza. La vacuna antineumoccica polivalente conjugada de 7 serotipos, muy efectiva incluso en menores de 2 aos. -Evitar, suprimir o atenuar factores de riesgo de las infecciones respiratorias agudas.- Esto constituye en el momento actual, junto con las inmunizaciones que tenemos o prximas a tener, las bases fundamentales de la prevencin de las IRA. -Administracin profilctica de medicamentos.- Es de los tres aspectos de la prevencin de las IRA el ms discutido, pero existen algunos ejemplos (pocos en las IRA) de administracin profilctica de medicamentos aceptados, como es la administracin de penicilina o sulfamidados para prevenir las infecciones por EBHGA en nios que han presentado fiebre reumtica, o administrar penicilina o macrlido (en alrgicos a las penicilinas) en nios con antecedentes familiares de fiebre reumtica y que estn en contacto con pacientes que presentan una infeccin por estos estreptococos MEDIDAS ESPECIFICAS -Se utilizar Eritromicina a 10 mg/kg/dosis cada 6 h, por 14 das, va bucal, o claritromicina 7,5 mg/kg/dosis, cada 12 h, durante 10 a 14 das, va bucal o azitromicina, a 5 mg/kg/dosis, cada 12 h, durante 10 a 14 das, va bucal. En nios mayores de 8 aos de edad se puede utilizar tetraciclina a 10 mg/kg/dosis, va bucal, cada 6 h, por 10 a 14 das. Dosis mxima 250 mg cada 6 h por 24 horas. -Se utilizar Eritromicina por va bucal, en la dosis de 10 mg/kg/dosis, cada 6 h, por 14 das, o 47

TRATAMIENTO

claritromicina 7,5 mg/kg/dosis, bucal, cada 12 h, durante 10 a 14 das, o Azitromicina, (capsulas de 250mg) bucal, a 5 mg/kg/dosis, cada 12 h durante 10 a 14 das. Las Chlamydias pneumoniae pueden producir neumonas intersticiales y se recomienda utilizar macrlido por va bucal en las mismas dosis y duracin que las neumonas producidas por la Ch. trachomatis. -En nios mayores de 8 aos, se utilizar, tetraciclina (tabletas de 250mg) por va bucal, a 10 mg/kg/dosis, cada 6 h, durante 10 a 14 das. Dosis mxima: 250 mg cada 6 h. Los Pneumocistis jirovecii, que pueden producir neumona intersticial, se tratarn con Cotrimoxazol, a la dosis de sulfametoxazol de 50 mg/kg/dosis, cada 12 h, por va bucal, durante 14 das. -Si el cuadro no mejora, o es muy intenso al comienzo, iniciar o agregar pentamidina.

EVOLUCIN PRONSTICO

Adems del agente causal y la edad, pueden influir otros factores de riesgo como el estado nutricional o inmunolgico. Muchas veces, la evolucin y el pronstico es satisfactoria, con desaparicin total o casi total del cuadro clnico en alrededor de 3 semanas, aunque las imgenes radiolgicas pueden persistir por varias semanas ms. Una minora presenta gravedad en aumento con polipnea y tiraje progresivos, empeoramiento rpido del cuadro clnico radiolgico y muerte por insuficiencia respiratoria. Otras veces el proceso pasa a ser crnico.

ENFERMEDAD BRONQUIOLITIS
CONCEPTO Esta es una IRA que afecta a los bronquiolos terminales la cual aparece en los dos primeros aos de vida, con una incidencia mxima a los seis meses de edad, principalmente en lactantes varones, que no han recibido LME y que viven en condiciones de hacinamiento .Es ms frecuente en el invierno y al comienzo de la primera, y se presenta en forma epidmica. Su origen es viral, siendo el ms frecuente el VSR seguido por el virus para influencia humano tipo 3, Micoplasma Pneumoniae y algunos tipos de adenovirus. La bronquiolitis aguda se caracteriza por la obstruccin bronquiolar causada por el edema , la acumulacin del moco , los residuos celulares y por la invasin de las ramificaciones ms pequeas de los bronquios por los virus, lo que provoca aumento de la resistencia de las pequeas vas respiratorias al flujo areo en ambas fases de la respiracin , sobre todo en la espiracin , al producirse un mecanismo valvular que cause precozmente atrapamiento del aire e hiperinsuflacin .puede aparecer la atectasia cuando la obstruccin es completa. Sntomas : -Secrecin nasal mucosa y tos paroxstica en las primeras 24 a 48 horas. -Fiebre no muy elevada -Cierta dificultad para ingerir alimentos. -Irritabilidad -Vmitos en ocasiones -Dificultad respiratoria con desarrollo de polipnea y tiraje en 24 horas -Frecuencia respiratoria de 60 a 80 por minuto de 2 a 3 das. -Aleteo nasal con variaciones durante el da sobre todo a la ingestin de alimentos. Signos : -Trax en hiperinsuflacin con hiperresonancia pulmonar. -Tiraje subcostal e intercostal. 48

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

EXAMENES

-Estertores sibilantes en ocasiones crepitantes o subcrepitantes. -Disminucin del murmullo vesicular en casos severos. -Palpacin de hgado y bazo por descenso del diafragma. -Taquicardia -Cianosis por hipoxia moderada o severa -Apnea en menores de 6 meses sobre todo si es bajo peso o prematuro -Radiografa en posicin AP y Lateral: Hiperinsuflacin pulmonar Atrapamiento areo Aumento del dimetro AP y lateral del trax Corazn relativamente pequeo reas de atelectasias - Hemograma: Puede tener un conteo de leucocitos normal -Eritrosedimentacin normal -Oximetra de pulso: Nos detecta si existe hipoxia, til en su seguimiento. -Estudios virolgicos: -Test de inmunofluorescencia ELISA -Tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa Apnea: Aparece en las primeras 72 horas en el nio prematuro Insuficiencia Respiratoria Aguda Neumotrax Neumomediastino Enfisema subcutneo Atelectasias Otitis Media Aguda (complicacin frecuente). Neumona: Sospecharlo si el paciente presenta fiebre elevada, rechazo al alimento, irritabilidad, polipnea, tiraje Que reaparece y estertores hmedos. Deshidratacin Edema pulmonar no cardiognico. Insuficiencia Cardaca Congestiva Bronquiolitis obliterante y pulmn hiperlcido unilateral son secuelas que llevan a Insuficiencia Respiratoria Crnica El diagnostico positivo se lo realiza mediante la valoracin de los factores de riesgo , la valoracin clnica , el examen fsico y se corroborara con los complementarios - Insuficiencia cardiaca en un lactante: Ambos tienen polipnea, tiraje, estertores hmedos y cianosis, pero al examen fsico recuerda que en la Bronquiolitis hay una seudo-hepatomegalia por lo que debes precisar muy bien el borde superior heptico que estar descendido y te puede confundir con la hepatomegalia dolorosa y congestiva de la insuficiencia cardiaca, debes descartar el ritmo de galope. El diagnstico est dado por la cardiomegalia presente en la radiologa ya que en la Bronquiolitis el corazn es relativamente pequeo en relacin con el dimetro del trax. - Asma Bronquial en su primera crisis, pero la presencia de antecedentes atpicos personales sobre todo alergia cutnea, y familiares asmticos (madre o padre), IgE elevada, eosinofilia, aparicin de cuadros desencadenados por factores ambientales y no por infeccin viral, la buena respuesta a bronco dilatadores te ayudarn a diferenciarla 49

COMPLICACIONES

DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

-Fibrosis Qustica en su debut, por la prolongacin del episodio, su severidad, antecedentes familiares, y el diagnstico de certeza est dado por la cuantificacin de los electrolitos en el sudor. -Afecciones larngeas o traqueales: Por la presencia de malformaciones de estas estructuras, cuadros infecciosos crupales y cuerpos extraos con mecanismo de vlvula. -Displasia Broncopulmonar (DBP) asociada a hiperreactividad bronquial TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES: En la BRONQUIOLITIS cuando aparece aleteo nasal cianosis, uso de msculos accesorios y agotamiento, se tiene que tomar medidas urgentes. Insistir que deben recibir lquidos frecuentes, vigilar su hidratacin, preferiblemente por va oral, solo utilizaras la va endovenosa si existe distensin abdominal, vmitos, depresin sensorial, y polipnea de ms de 80 por min. La oxigenacin es importante, cuando la oximetra de pulso est por debajo de 95 Aplicar medidas antitrmicas, si necesario. MEDIDAS PREVENTIVAS: La educacin a la familia acerca de que el lactante debe permanecer en el hogar, en su cuna y si se va a manipular siempre debe lavarse las manos, se contraindica la presencia del lactante en conglomeraciones, lugares cerrados, viajes largos por la posibilidad de adquirir infecciones respiratorias. La lactancia materna constituye la primera vacuna contra todas las infecciones en el nio y debiendo extenderse hasta los seis meses de edad, como alimento nico. En bronquiolitis grave sigue siendo controversial la utilizacin de gamma globulina hiperinmune. TRATAMIENTO : Los broncodilatadores : Se recomienda los Beta 2 agonista de accin corta: Salbutamol (albuterol): spray de 100ug /dosis. - Oral: 0,1mg por kilo de peso por dosis cada 6 horas, jarabe con presentacin de 2 mg en 5 ml -Nebulizaciones: solucin al 0,5 % = 5mg por ml, donde los menores de un ao recibirn -.25mg por dosis y los mayores de un ao hasta 2 recibirn -50mg por dosis, cada 20 o 30 min y despus cada 4 a 6 horas. Los Antivirales : Como el Ribavirin: Se destina a pretrminos, bajo peso, inmunodeficiencias, cardiopatas, enfermedades pulmonares crnicas. EVOLUCIN PRONSTICO Y La fase ms crtica es durante las primeras a 48 a 72 horas despus de comenzar la tos y la disnea despus del paso de esta la mejora se da rpidamente, la recuperacin es completa en unos das.

ENFERMEDAD BRONQUITIS AGUDA

Es una inflamacin aguda del rbol bronquial que se acompaa de una excesiva produccin de mucus y suele estar afectada la trquea. 50

ETIOPATOGENIA CUADRO CLNICO

Su origen es viral, siendo los ms frecuentes Myxovirus (virus de la gripe parainfluenza, VSR, virus del sarampin,), adenovirus, rinovirus micoplasma. Sntomas : -Goteo nasal generalmente antes de que comience la tos -Tos seca perruna sin expectoracin 3 a 4 das despus del inicio de la IRA , despus productiva paroxstica, y generalmente nocturna -Malestar general -Escalofros -Fiebre moderada -Vmitos y nauseas junto con la tos -Dolores musculares y de espalda -Dolor de garganta -Disnea. Signos : -Estertores secos como roncos y sibilantes, a veces estertores hmedos finos y gruesos. Polipnea ligera Radiografa .- Reforzamiento de la trama bronquial e hiperareacin Hemograma.- Resultados varan segn la causa Cultivos de esputo.- Normal o resultar positivo, si existe infeccin bacteriana asociada.

EXAMENES

COMPLICACIONES

-Neumonas, -Atelectasias, -Bronquitis crnica -Otitis -Sinusitis -Neumona DIAGNSTICO El diagnostico positivo se basa fundamentalmente en el examen fsico y los antecedentes POSITIVO mdicos del nio, y es posible realizar exmenes complementarios para excluir otras enfermedades. DIAGNOSTICO Asma Bronquial en su primera crisis, pero la presencia de antecedentes atpicos personales DIFERENCIAL sobre todo alergia cutnea, y familiares asmticos (madre o padre), IgE elevada, eosinofilia, aparicin de cuadros desencadenados por factores ambientales y no por infeccin viral, la buena respuesta a broncodilatadores te ayudarn a diferenciarla Bronquitis crnica TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES: -Incremento en la ingestin de lquidos -Humidificacin del ambiente -Analgsicos para controlar la fiebre y malestar general -Antibiticos si se comprueba infeccin bacteriana sobreaadida. EVOLUCIN Y La evolucin es favorable, pero en nios con dficit inmunolgico o malnutricin por defecto PRONSTICO se pueden desarrollar complicaciones.

ENFERMEDAD
CONCEPTO ETIOPATOGENIA

EPIGLOTITIS
Es la Inflamacin de las estructuras supra glticas que produce una obstruccin respiratoria muy grave,, se presenta con ms frecuencia en nios del sexo masculino, entre 2 y 5 aos Es de etiologa bacteriana, fundamentalmente causada por el Haemophilus influenzae tipo 51

CUADRO CLNICO

EXAMENES

COMPLICACIONES

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

B. La infeccin, adquirida a travs del aparato respiratorio, puede producir una nasofaringitis inicial. La posterior propagacin descendente del proceso provoca la inflamacin de la epiglotis que obstruye mecnicamente la va area, incrementando el trabajo respiratorio, con la consiguiente retencin de CO2 e hipoxia. Tambin se altera la eliminacin de las secreciones inflamatorias. La combinacin de estos factores puede ocasionar una asfixia mortal en el curso de pocas Sntomas : -Inicio abrupto -Fiebre elevada -Dolor de garganta -Estridor inspiratorio -Disfagia -Falta de aire -Disnea -Ansiedad -Salivacin -Toxicidad -Voz opaca o ronquera -Taquicardia Signos : -Posicin trpode cuello extendido -Ruidos respiratorios disminuidos en ambos lados -Se auscultan estertores roncos. -Faringe suele estar inflamada La laringoscopia directa puede confirmar el diagnstico mostrando una epiglotis de color rojo carne, rgida y edematosa. Hemograma se constata leucocitosis con neutrofilia importante. Cultivo de las secreciones se puede aislar el germen causal. Cultivo de sangre y cultivo de epiglotis. -Neumona por H. influenzae tipo b, a veces con empiema. -Infeccin metastsica en articulaciones, meninges, pericardio o tejidos subcutneos, originando abscesos o celulitis. El diagnstico positivo se realiza mediante: La visualizacin directa de la epiglotis siempre y cuando sea posible y contemos con personal especializado y la laringoscopia directa es la que confirma el diagnostico. Hemograma se constata leucocitosis con neutrofilia importante y en el cultivo de las secreciones se puede aislar el germen. -Crup viral: suele darse entre los 12 y 24 meses de edad, se va instalando de manera gradual, en la cual el paciente adquiere una posicin supina, hay ausencia de babeo, la fiebre es moderada, tos perruna, la causa es principalmente viral. - Crup espasmdico suele darse entre los 2 y 24 meses de edad, que tiene una aparicin repentina, en la cual el paciente adquiere una posicin supina, hay ausencia de babeo, hay ausencia de fiebre, tos perruna, la causa es atpica. -Traquetis bacteriana tiene un comienzo brusco su evolucin es grave y progresiva, hay presencia de fiebre aguda con disnea y estridor , tiene mayor grado de toxicidad y de sufrimiento respiratorio, la desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria, las secreciones espesas y la spera membrana exudativa larngea, identificable directamente o en la radiografa. 52

TRATAMIENTO

-Cuerpo extrao: puede provocar sufrimiento respiratorio y una tos tpica, pero sin fiebre ni infeccin respiratoria previa. Muchas veces, las radiografas del cuello revelan su presencia, pero para confirmar el diagnstico puede ser necesario efectuar una laringoscopia directa o indirecta Terapia antimicrobiana con cefalosporinas de segunda o tercera generacin : cefuroxima150 mg/kg/da , cefotaxima 200 mg/kg/da o ceftriaxona 100 mg/kg/da , durante 7 a 10 das por va i.v. ,o Cloranfenicol mas ampicilina ,25mg/kg/dosis cada 6 horas Mantener va rea artificial (un calibre menor) duracin de la intubacin 2 a 3 das. Profilaxis. se indica a los contactos tratamiento con Rifampicina a razn de 20 mg /kg/da, dosis mxima 600 mg/da

ENFERMEDAD ASMA BRONQUIAL

CONCEPTO Afeccin inflamatoria crnica de las vas areas bajas, reversible espontneamente o con tratamiento, caracterizada por hiperactividad bronquial de origen multifactorial, que se produce en personas predispuestas. En el mundo, existen ms de 200 millones de casos. Afecta alrededor del 3 al 7% de la poblacin adulta, llegando al 10 % en algunas latitudes. Factores inmunolgicos o alrgicos: Inhalantes: caros, polvo domstico, el pelo, saliva y caspa de animales, el polen, los hongos (mohos o las levaduras). Alimentos: la leche y lacticinios, huevos, naranja, tomate, fresa, mariscos y pescados. Medicamentos: Antibiticos, acido acetilsaliclico y antiinflamatorios no esteroideos, entre otros. No inmunolgicos (No Alrgenos). Fsicos, irritantes como el humo del tabaco, pinturas, perfumes, talcos y los cambios climticos. Infecciones: principalmente virales, sobre todo en menores de 5 aos, infecciones por chlamydias y mico plasmas pneumoniae Ejercicio fsico y procesos emocionales intensos. Inicio brusco. A veces precedido de Prdromos (minutos, horas o das): Nasales: rinorrea, congestin, estornudo Oculares: prurito, enrojecimiento, secrecin. Bronquiales: tos seca rebelde. Episodio asmtico (crisis). Aparece por lo general por la noche o por la tarde. Ansiedad, palidez, sudoracin. Aleteo nasal. Cianosis distal (en casos intensos). Disnea, tos y sibilancia. Examen Fsico: Trax. Inspeccin: Trax en inspiracin, taquipnea inspiratoria en nios menores y bradipnea espiratoria en los mayores, trax hiperinsuflado con aumento del dimetro antero posterior y tiraje alto y bajo que puede ser intenso y generalizado. Palpacin: disminucin de la expansibilidad torcica en nios mayores de 5 aos y vibraciones vocal estn disminuidas. Percusin: Hipersonoridad generalizada. 53

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido, espiracin prolongada, estertores roncos y sibilantes y taquicardia. Puede haber estertores hmedos. Abdomen, se palpa el hgado y el bazo descendidos con frecuencia. Clasificacin de la severidad. Leve: lenguaje normal, agitado, FR aumentado, sibilancia moderada, PEF 70-80 %, saturacin de Oxigeno >95%. Moderada: dice frases, agitado, FR aumentado, uso moderado de msculos accesorios, sibilancia audible, PEF 50-70 %, saturacin de Oxigeno 91-95%. Severa: dice palabras, agitado, FR aumentado, uso intenso de msculos accesorios, sibilancia audible a distancia, PEF < 50%, saturacin de Oxigeno < 90%. Signos de gravedad Bradicardia. Hipotensin. Cianosis. Agotamiento fsico. Deterioro de conciencia. Silencio auscultatorio. Respiracin paradjica. -Pruebas cutneas: permite elaborar una vacuna para inmunoterapia. No se pueden realizar antes de los 4 aos de edad. -Determinacin de IgE tiene valor despus de los 9 meses de edad. -Rayos X simple de trax. Vista frontal: hipertransparencia pulmonar, aumento de los espacios intercostales, descenso del diafragma derecho, disminucin del rea cardiaca, microatelectasias. Vista lateral: aumento del dimetro antero posterior. -Hemograma: ms de un 4% de eosinfilos, lo cual se considera un signo menor para pensar en el diagnstico de asma. -Gasometra en cuadros intensos. -La evaluacin de la funcin pulmonar a travs de la: Medicin del Flujo Espiratorio Mximo (FEM). 25-75% de la curva. -Espirometra. VEF-1 menor del 80-90% -Pruebas de Provocacin Bronquial Inespecfica. -Pruebas de Esfuerzo. La Espirometra y el Flujo Espiratorio Mximo deben realizarse en todo nio asmtico a partir de los seis aos de edad Es eminentemente clnico, por lo que debes hacer nfasis en la historia clnica de cada paciente. Tener en cuenta la edad del nio y si el cuadro clnico es agudo o recidivante. En el episodio agudo diferenciarse de otras causas que producen un sndrome de obstruccin bronquial difusa. Bronquilitis (sobre todo en lactantes y menores de 2 aos) Bronconeumonas en lactantes. Insuficiencia Cardiaca aguda (por miocarditis, fibroelastosis endocrdica, etc.) Traqueo bronquitis sobre todo en lactantes. Tos ferina y para tosferina. Tuberculosis miliar. Aspiracin de cuerpos extraos En las crisis recidivantes lo diferenciars de: 54

TRATAMIENTO

Las sibilancias asociada a infeccin respiratoria aguda viral. La Fibrosis qustica, bronco aspiraciones frecuentes en el curso de anomalas congnitas o funcionales de esfago. Cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado en lactantes o anomalas congnitas de la aorta o sus vasos, entre otras ya ms raras. MEDIDAS GENERALES Pilares: Individualizado. Multifactorial Farmacoterapia Inmunoterapia Apoyo pisc-social Rehabilitacinn Control ambiental MEDIDAS PREVENTIVAS Dirigida a la vida intra y extrauterina, de existir antecedentes atpicos o alrgicos para evitar el contacto temprano con alrgenos e irritantes que favorecen la aparicin de la enfermedad y realizar promocin de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. MEDIDAS ESPECIFICAS Crisis ligera. Adecuada oxigenacin. Salbutamol spray de 100ug /dosis. (nebul.) 0.1 a 0.3mg/Kg. dosis. Cada 20 a 30 min. Hasta 3 dosis. Salbutamol (Spray) 2 puff cada 20 o 20 min. Hasta 3 dosis. Seguimiento por bronco dilatadores Crisis moderada. Adecuada oxigenacin. Salbutamol (nebul.) 0.1 a 0.3mg/Kg. dosis. Cada 20 a 30 min. Hasta 3 dosis. Salbutamol (Spray) 2 puff cada 20 o 20 min. Hasta 3 dosis. Prednisona (bulbos de 20 y 60 mg y tabletas de 20mg y 5 mg) dosis 2 mg/Kg/dos. VO o Parenteral. Seguimiento por bronco dilatadores y esteroides por 3 a 5 das. Crisis severa. Adecuada oxigenacin. Salbutamol (nebul.) 0.1 a 0.3mg/Kg. dosis. Cada 20 a 30 min. Hasta 3 dosis. Salbutamol (Spray) 2 puff cada 20 o 20 min. Hasta 3 dosis. Prednisona (tabletas de 5mg) 2 mg/Kg/dos. VO o Parenteral. Hidrocortisona (bulbos de 100mg y 5oomg) 10mg/Kg/dosis. Y Tiene una evolucin ms benigna en el nio que en el adulto. Alrededor del 80% el asma infantil, bien tratado, deja de dar sntomas en un periodo variable de aos. Hay muchos nios que slo tienen una crisis asmtica aislada y no se repite. El grupo ms raro y grave es el asma continuo. El pronstico de curacin es difcil aunque hay datos sugerentes: es ms benigno el que se manifiesta en edad precoz; es ms grave y resistente en nias.

EVOLUCIN PRONSTICO

55

ENFERMEDAD TUBERCULOSIS
CONCEPTO Enfermedad infectocontagiosa crnica; producida por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, el cual afecta principalmente al aparato respiratorio y con menor frecuencia, al resto de los rganos del cuerpo. Es una enfermedad curable de forma individual y controlable a nivel comunitario, pero que dista mucho de ser erradicada. Producida por bacterias del complejo Mycobacterium: M. tuberculosis (el ms importante), M. bovis (muy poco frecuente) y M. africanum (excepcional, no descrito en Cuba). Es un bacilo grampositivo, aerobio, que se tie con la coloracin de Ziehl Nielsen. Es destruido por la luz solar y las altas temperaturas, y puede sobrevivir en el esputo desecado en condiciones favorables. Se trasmite por gotas de saliva. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar tose, expectora, estornuda o habla, las partculas pueden estar en el aire de minutos a horas despus. La mayora de los nios infectados estn asintomticos. Los sntomas generales: leves e inespecficos con ligera elevacin febril o fiebre persistente, palidez, sudoracin nocturna, alteraciones de la curva de peso, astenia y anorexia. Sntomas respiratorios: tos crnica, expectoracin, dolor torcico, disnea y hemoptisis. Tambin pueden aparecer manifestaciones por hipersensibilidad a las protenas del bacilo tuberculoso como: el eritema nodoso, y la queratoconjuntivitis flictenular. Examen fsico del aparato respiratorio En la auscultar signos tpicos de una condensacin inflamatoria o de una compresin extrnseca de las vas respiratorias como el estridor, estertores roncos y sibilantes. -Prueba de la tuberculina: la positividad del test aparece entre las 2 y 10 semanas despus de la infeccin. -Radiografa de trax: reas de condensacin inflamatoria, fibrosis, cavitaciones, atelectasias, linfadenopatas, derrame pleural y tuberculosis miliar. Adems podemos detectar complicaciones tales como: neumotrax y compresin traqueal. En nios menores de 10 aos, es ms frecuente la linfadenopata mediastnica y en los adolescentes el derrame pleural. -TAC, a veces debe ser complementada con la resonancia magntica nuclear. -Ecografa cuando existen dudas en la interpretacin de la radiografa de trax. Diagnstico bacteriolgico: asla el germen e identifica el bacilo tuberculoso. Exmenes microscpicos y cultivo. -Hemograma, la velocidad de sedimentacin globular y otras pruebas analticas de carcter general tienen escaso valor diagnstico. Otros mtodos modernos: - Tcnicas de amplificacin de RNA y DNA, muy sensibles pero muy costosas y de uso no generalizado. -Reaccin en cadena de polimerasa, de resultado rpido y muy especfico, pero an no se encuentra disponible en todos los pases. Nos basamos en la historia de contagio, las manifestaciones clnicas, la reaccin tuberculnica, el diagnstico por la imagen y el diagnstico bacteriolgico Sepsis por Salmonella typhi. Sarcoidosis en la fase miliar. 56

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sndrome de loffler. Tuberculomas. Neumonas y bronconeumonas. Zonas de enfisema por cicatrices. Abscesos pulmonares. Micosis pulmonares. Formaciones qusticas. TRATAMIENTO El tratamiento incluye aspectos preventivos y curativos. Las medidas preventivas se basan en: Quimioprofilaxis primaria y secundaria con isoniacida. La vacunacin con BCG para prevenir la formas graves o diseminadas y disminuir el riesgo de muerte. El control de foco en la comunidad donde se diagnostique un caso de tuberculosis pulmonar. Educacin sanitaria a la poblacin. Tratamiento especifico: Primera fase de dos meses de duracin, administracin diaria, un total de 60 dosis. Isoniacida (Tab. 150 mg) a razn de 5 mg/kg de peso, mximo 300 mg diario. Rifampicina (Tab. 300 mg) a 10 mg x kg, hasta 600 mg diarios Pirazinamida (Tab. 500 mg) de 15 a 30 mg x kg de peso, su dosis mxima oscila entre 1,5 - 2 g diarios. Estreptomicina (Bbo. 1 g) 15 mg x kg, no ms de dos dosis diaria. Y el Etambutol a 25 mg x kg, sin exceder 1,5 g diarios. Segunda fase, bisemanal, total de 40 dosis durante 5 meses: Isoniacida a 15 mg x Kg. Rifampicina a 10 mg x Kg. Se debe dar seguimiento de los resultados de este tratamiento. EVOLUCIN PRONSTICO Y La aplicacin sistemtica de la terapia multidroga directamente supervisada, la cual garantiza la curacin de ms del 90 % de los enfermos, evitar los abandonos o incumplimientos del tratamiento y disminuye el riesgo de aparicin de resistencia a las drogas antituberculosas. La evolucin natural de la enfermedad conduce en un 75% de los casos a un sndrome crnico de deterioro y muchas veces a la muerte.

SISTEMA DIGESTIVO
ENFERMEDAD
CONCEPTO

DIARREA AGUDA
Todo proceso mrbido, cualquiera que sea su causa, que tiene entre sus sntomas ms importantes a las diarreas que dura menos de 14 das y que puede o no acompaarse de trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido - base. Estas obedecen a una multiplicidad de factores muy entrelazados relacionados con el medio ambiente, el husped y el agente etiolgico. Los estudios epidemiolgicos sealan que, por regla general, tiene una causa comn, es decir, la presencia de excretas en el lugar indebido: que implica contaminacin de agua, alimentos y manos. 57

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

El atraso socioeconmico es el principal factor de riesgo, al cual le son inherentes el hacinamiento, las malas condiciones higinicas de viviendas, el suministro de agua insuficiente en cantidad y calidad, eliminacin inadecuada de excretas residuales, lquidos y slidos, y la falta de educacin nutricional, relacionada con la administracin de alimentos con elevado contenido de carbohidratos, que generan diarreas. Varios comportamientos de las personas contribuyen a la propagacin de los agentes entero patgeno y por consiguiente, incrementan el riesgo de contraer diarreas. Estos son: abandono de la lactancia materna exclusiva durante los 4 6 primeros meses de vida, no esterilizar los biberones para alimentar a los nios, guardar los alimentos a temperatura ambiente, no hervir el agua de consumo, no lavarse las manos despus de defecar, de limpiar las heces de los nios o de lavar los paales, as como antes y despus de manipular o servir los alimentos. Existen varios factores del hospedero asociados a la mayor incidencia, gravedad o duracin de la diarrea, entre los que se encuentran: no recibir lactancia materna durante el primer ao de vida, la desnutricin, enfermar de sarampin y las inmunodeficiencias o inmunodepresin. Segn la edad ocurre durante los dos primeros aos de vida, su incidencia es mayor en lactantes de 6 a 11 meses de edad. Co relacin a las estaciones en climas templados las diarreas de etiologa bacteriana aumentan durante el verano, mientras q las virales principalmente el Rotavirus lo hacen en el invierno, en pases tropicales estas diarreas ocurren durante todo el ao. La diarrea osmtica es acuosa, alternante, la madre puede referir que al final de una deposicin pastosa el nio expulsa una cantidad moderada de lquido. Es muy cida y provoca un marcado eritema perianal, que en ocasiones es severo. Es producida por dficit de absorcin de lactosa, generalmente por exceso de lactosa ingerida, muy superior a la capacidad de absorcin del tracto digestivo o por dao de la mucosa intestinal en el curso de una diarrea infecciosa viral, sobre todo por rotavirus. La diarrea secretoria se caracteriza por ser de comienzo brusco y se manifiesta por deposiciones lquidas o semilquidas, sin sangre visible, en nmero de tres o ms, pueden acompaarse de vmitos, fiebre moderada, anorexia e irritabilidad. En ocasiones pueden ser abundantes en cantidad y frecuencia y suelen acompaarse de trastornos del equilibrio hidromineral y cido-bsico, los que pueden llevar a la muerte. La diarrea invasiva se caracteriza por la presencia de sangre visible, es una diarrea mucopio sanguinolenta o disentera; acompaada de pujos y tenesmos. En ocasiones, se presenta prolapso rectal, fiebre elevada, gran anorexia y prdida de peso rpida. En ellas existe un dao de la mucosa intestinal producido por bacterias invasoras, en la fase inicial dichas bacterias pueden producir toxinas que actan como entero toxinas produciendo una diarrea secretoria que puede deshidratar al paciente en pocas horas. La diarrea no invasiva se caracteriza por la presencia de diarreas con sangre. Generalmente existe el antecedente de haber ingerido, horas o das antes, carne de vacuno contaminada, mal cocida, o productos derivados de este ganado como leche cruda y quesos. Ocasionalmente existe fiebre ligera, as como signos y sntomas de anemia severa en un paciente previamente sano, acompaada de oliguria o anuria, que unido a la presencia de hemates crenados en lmina perifrica, sugiere un sndrome hemoltico urmico. El examen parasicolgico de las deposiciones en general no tiene indicacin en pacientes portadores de diarrea aguda. El resto de las investigaciones de laboratorio, tales como hemocultivos, urocultivos, urea e investigaciones radiogrficas, entre otros, se indican segn el caso particular. En cuanto al iono grama y la gasometra capilar quedan reservadas para los casos de 58

EXAMENES

deshidratacin y desequilibrio acido bsico. DIAGNSTICO POSITIVO El diagnstico de las enfermedades diarreicas agudas se realiza en la mayora de los casos, por la recogida cuidadosa de la anamnesis, en particular sobre los hbitos alimentarios: cantidad de alimentos ingeridos, frecuencias, modo de preparacin y nuevos alimentos introducidos. Los factores epidemiolgicos positivos junto con las caractersticas clnicas de las deposiciones, la forma de comienzo de la enfermedad, la evolucin y los sntomas y signos acompaantes, son de gran utilidad. Debido a que el 70% de los cuadros obedecen a infecciones virales, NO se requieren de pruebas de laboratorio para el diagnstico. Slo algunas situaciones justificaran la realizacin de algunos exmenes. La presencia de polimorfo nucleares neutrfilos en heces orienta a un mecanismo invasivo como productor de diarrea. Los estudios microbiolgicos, se justifican slo si el cuadro se presenta como sndrome disentrico o si la diarrea aguda se prolonga ms de lo habitual. Considerando la gran variedad de agentes infecciosos que pueden ocasionar diarreas as como otras causas, el diagnstico clnico-epidemiolgico y cuando fuere necesario el de laboratorio puede orientarlos hacia los posibles grmenes virales, bacterianos, parasitarios o la combinacin de estos. En episodios diarreicos por rotavirus, la etiologa ms frecuente en menores de tres aos, se producen con ms frecuencia vmitos, nuseas y fiebre, despus aparecen las heces semilquidas y voluminosas, pudiendo presentarse intolerancia a la lactosa. Algunos rasgos clnicos-epidemiolgicos podran hacer sospechar la etiologa especfica, por ejemplo, agentes productores de toxinas como el Vibrin Clera, la Escherichia Coli Enterotoxignica (ECET) e intoxicaciones alimentarias por estafilococo coagulasa positivo produciran diarrea secretoria severa con deshidratacin grave y choque hipovolmico. En los casos de sndrome disentrico tienen que valorar la shiguellosis como la principal causa, puede ser tambin el campylobacter yejuni y la amebiasis; esta ltima excepcional en el menor de 5 aos. La fisura anal, grmenes como la Echerichia Coli Entero hemorrgica (ECEH) y la Yersinia enterocoltica pueden ocasionar diarrea con sangre. Las deshidrataciones y los desequilibrios cido-base, comnmente asociados, representan la ms frecuente. La intolerancia secundaria a la lactosa, es relativamente frecuente debido a la afectacin de la actividad de la lactasa, as como la desnutricin proteico energtica en el curso de procesos de evolucin trpida sobre todo en recin nacido y lactantes bajo peso. Tambin pueden presentarse: trastornos renales y del ritmo cardaco, las hemorragias intracraneales, el edema cerebral, el leo paraltico y la invaginacin intestinal, determinadas por las alteraciones hidroelectrolticas. Y complicaciones infecciosas por diseminacin de los grmenes causales a otros rganos dando lugar a perforaciones intestinales, peritonitis, pielonefritis, bronconeumona y meningoencefalitis que pueden inducir un shock sptico. Tratamiento profilctico -Fomentar, incrementar y mantener la lactancia materna. -Elevar las condiciones de higiene ambiental y de los alimentos. -Promover una buena nutricin -Educacin de la madre en: a) Preparacin de la formulas de la leche. 59

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

COMPLICACIONES

TRATAMIENTO

b) Higiene -Hervir el agua para tomar. -Lavarse las manos antes y despus de de tocar al nio -Tapar los alimentos. -Hervir las teteras y los pomos de leche. c) Alimentacin. - Mantener la lactancia materna as como una buena alimentacin. -No introducir nuevos alimentos -Evitar alimentos azucarados. -Ofrecer abundante agua. Tratamiento medicamentoso: 1.- Indicar SRO. Para reponer los lquidos y electrolitos perdidos y prevenir la deshidratacin. 2.- Prescribir anti diarreicos (Kaonterin, sulfapectn) y antimotlicos (elxir paregrico, loperamida). 3.-Administrar antimicrobianos a) Shigella -Cotrimoxazol (tabletas de 480mg y suspensiones de 120mg- 5ml) Dosis de 40 a 80 mg-Kg-da en 2 subdosis durante 5 das) -Acido nalidxico (suspensin de 250mg/ 5mly tabletas de 500mg) dosis de 60 mg-Kg-da en dos subdosis durante cinco das. Im o iv) Ciprofloxacina (tabletas de 250 mg) (mayores de 18 aos, de 15 a30 mg-Kg-da en 2 subdosis cada 12h durante 5 das) b) vibrin cholerae. - Cotrimoxazol, (tabletas de 480mg y suspensiones de 120mg- 5ml) es el medicamento de eleccin en nios de cualquier edad. c) Cryptosporidium parvum -Sulfato de paramomicina (Humatin) de 25 a 35 mg- Kg-da dividido en 3 subdosis por v.o, durante 7 das. -Azitromicina (tabletas de 250mg) dosis de 10 mg-Kg-da, durante 4 das. - Micronutrientes. a) Sulfato de Zinc ampolletas de 2mg/ml. Lactantes menores de 6 meses: 10 mg-da durante 10 a 14 das. Nios de 6 meses o ms: 20 mg-da durante 10 a 14 das.

ENFERMEDAD
CONCEPTO

DIARREA PERSISTENTE
La diarrea persistente es un episodio de diarreas acuosas o disentricas que se prolonga por ms de 14 das y hasta los 30, aunque ocasionalmente puede durar meses. Excluye los trastornos diarreicos crnicos y recurrentes tales como: el spre tropical, fibrosis qustica, enteropata sensible al gluten, enfermedad de Crohn, sndrome del asa ciega y otras. Se considera a escala mundial como una enfermedad nutricional, ya que esta ocurre con mayor frecuencia en nios con bajo peso al nacer o en malnutridos y es en s misma, una causa importante de malnutricin. Se estima que el 10 % de los episodios de diarrea aguda se hacen persistentes y alrededor del 60

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

EXAMENES

15 % de estas evolucionan hacia la muerte. Su incidencia es mayor en nios que presentan episodios de diarreas agudas a repeticin o que hayan tenido un cuadro previo de diarrea persistente. No hay diferencia significativa en relacin con el sexo y la incidencia estacional no est definida. La identificacin de los factores de riesgo en la diarrea persistente puede suministrar indicios importantes para su patognesis y prevencin. Entre los que dependen del husped se encuentra: la edad, el estado nutricional e inmunolgico y las infecciones digestivas previas. Los factores dietticos estn relacionados con: la introduccin, restriccin o preparacin inadecuada de alimentos durante el periodo agudo de la diarrea y la suspensin de la lactancia materna. Y medicamentos como los antibiticos de amplio espectro, que favorecen el excesivo crecimiento de bacterias patgenas, antiprotozoarios; principalmente el metronidazol y los antimotlicos. Puede ser producida por agentes infecciosos y por causas no infecciosas. Dentro de las primeras se encuentran las bacterias, los virus y los parsitos. Las segundas pueden ser alimentarias, medicamentosas y nutricionales. - Generales: -Marcada anorexia. -Adinamia -Prdida de peso. -Apata. -Fiebre en ocasiones -Irritabilidad. - Gastrointestinales: -Diarreas con ms de 14 das. -Dolor Abdominal. -Vmitos y nauseas -Deposiciones mucopiosanguineolentas -Distencin abdominal, pujos y tenesmos - Trastornos del equilibrio hidromineral y cido bsico: -Mucosa oral seca -Tiraje subcostal. -Gran avidez por los lquidos. -Aumento de la FR en ausencias de IRAs -Ojos hundidos -Livedo reticularis marcado -Pliegue cutneos que desaparecen lentamente. - Nutricionales: -Pelo ralo y escaso -Edema en miembros inferiores. -Mucosas hipocoloreadas. -Piel seca. -Panculo adiposo disminuido. - Infecciones: -Infecciones respiratorias agudas (otitis media, mastoiditis, neumonas y bronconeumonas) -Infecciones del tracto urinario. -Infecciones de la piel. -Manifestaciones de Sepsis. -Coproparasitolgico (Bsqueda de protozoarios) 61

-Determinacin de moco fecal ( bsqueda de cristales de Charcot Leyden) -Coprocultivo ( Bsqueda de bacteria principalmente invasivas) -Cituria y Urocultivos ( Si se sospecha de posibles infecciones urinarias) -Pruebas de ltex o ELISA ( bsqueda de rotavirus y adenovirus) -Pruebas de sudan III ( bsqueda de mal absorcin) -Gasometra e Iono grama ( si se sospecha trastornos del equilibrio cido-bsico) -Determinacin de albmina srica ( enteropatas perdedoras de protenas) -Determinacin de zinc en sangre ( acrodermatitis enteropatica) Otra -Radiografas, biopsia intestinal, endoscopias, serologas, VIH. DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La Historia Clnica y el examen fsico proporcionan ms de 80% del diagnostico y los exmenes complementarios el resto.

Algunos rasgos clnicos-epidemiolgicos Productores de toxinas como el Vibrio Clera, la Escherichia Coli Enterotoxignica (ECET) e intoxicaciones alimentarias por estafilococo coagulasa positivo produciran diarrea secretoria severa con deshidratacin grave y choque hipovolmico. En los casos de sndrome disentrico tienen que valorar la shiguellosis como la principal causa, puede ser tambin el campylobacter yejuni y la amebiasis; esta ltima excepcional en el menor de 5 aos. La fisura anal, grmenes como la Echerichia Coli Enterohemorrgica (ECEH) y la Yersinia enterocoltica pueden ocasionar diarrea con sangre. COMPLICACIONES No refiere. TRATAMIENTO Mayor de 6 meses y portador de una diarrea persistente no grave ser tratado en el hogar. -Ensear a la madre alimentar a su hijo. -Administrar la mitad de la cantidad usual de la leche, que puede ser sustituida por yogur temporalmente. -Asegurar una ingesta calrica completa y fragmentar los alimentos en seis comidas al da de un cereal simple con la adiccin de un aceite vegetal mezclado con vegetales, leguminosas, carne, huevos o pescado -Asegurar un suplemento de vitamina A y Zinc. -Orientar a la madre q lo lleve en un plazo de cinco das. Si la diarrea se ha eliminado hay q orientar lo siguiente: -Mantener una dieta normal para el nio. -Reanudar de manera gradual la alimentacin con la leche de vaca u otra frmula lctea en un periodo de 3 a 5 das. -Ofrecer una comida adicional diaria durante 1 mes como mnimo. Si el paciente persiste con la diarrea se debe enviar al Hospital para su ingreso y tratamiento. Menores de 6 meses -Nutricin: se basa en una alimentacin adecuada, la ganancia de peso aun cuando persista la diarrea. La OMS recomienda una buena alimentacin nutritiva -Ser apropiada para la edad. -Suministrar limitado contenido de leche de vaca (50 ml) preferiblemente mesclado con cereales. -Evitar los alimentos o bebidas que agraven la diarrea. -Proveer un ingreso diario al menos de 110 Kcal-Kg, aunque puede iniciar con una cantidad 62

inferior hasta tolerara una buena tolerancia. -Fragmentar las 6 comidas al da. -Incluir suplementos de vitaminas y minerales( cido flico y sulfato de zinc)

ENFERMEDAD CLICOS DEL LACTANTE

CONCEPTO Se refiere al dolor abdominal paroxstico, intermitente y de intensidad variable supuestamente de origen intestinal, pero que generalmente no puede encontrarse ninguna causa orgnica o fisiolgica. Suele aparecer en nios entre 2 y 4 semanas de edad y no desaparecen hasta el tercer o cuarto mes de vida, aparecen las ltimas horas de la tarde. Por la inmadurez fisiolgica del intestino Predisposicin constitucional Hambre Aire tragado que ha llevado al intestino Alimentacin inapropiada: en exceso, ricos en hidratos de carbono. Alergias Reaccin a las tensiones medio hogareo Angustia, medio y la excitacin Comienza con llanto fuerte en las ltimas horas de la tarde, continuo separado por las pausas breves. Flexionando las piernas aunque pudieran estar extendidas. Enrojecimiento facial o palidez peri bucal Pies fros y puos apretados Se presenta despus de alimentar al nio y terminar con la expulsin de gases o la defecacin. No es necesario realizar exmenes La presencia de signos y sntomas de alarmas: Fallo de medio Fiebre Vmitos Prdida de apetito Rechazo a las tomas Tacto rectal cuidadoso en mayores de edad Debe realizarse un examen fsico completo para descartar algunas entidades y afecciones como enfermedades del SNC, defectos congnitos del tracto gastrointestinal y genitourinario y otras causas orgnicas, por ejemplo obstruccin intestinal, invaginacin, hernias atascadas o infeccin peritoneal. No se debe olvidar un tacto rectal cuidadoso en este diagnostico. Infeccin de tracto urinario: Se descarta ya que el dolor est localizada en la regin baja del abdomen, sobre todo nios mayores de 7 aos, se mejora rpidamente con el tratamiento, adems presenta fiebre, llanto al miccin, orinas turbias, manchas en el paal. Obstruccin intestinal: Tambin puede producir dolor intenso, pero se descarta por la distensin abdominal y estreimiento, adems presenta vmitos de material fecal y deshidratacin Invaginacin: Esto se puede descartar mediante un examen radiolgico del abdomen donde 63

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

EXAMENES DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

puede observar su causa, sus sntomas se alivia con la ciruga. Infeccin peritoneal: Se descarta por la distensin abdominal, dolor a la descompresin y disminucin de los ruidos intestinales adems de nausea y vmitos y polipnea e imposibilidad para defecar, en el examen se hallan leucocitosis Otitis media aguda: Presenta como un cuadro de coriza, rinitis, fiebre, tos, irritabilidad, lo que se diferencia es la otalgia intensa y persistente se tiran las orejas o rehsan deglutir y lloran constantemente y despierta a los nios por las noches, razn por lo cual se descarta Hernias atascadas. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Ambiente agradable, msica de fondo Mejorar tcnica de alimentaras Colocar al nio erguido o ponerlo sobre las piernas de la madre, sobre una bolsa de agua tibia o en la cama en posicin prona para ayudar a la expulsin de aire o heces MEDIDAS PREVENTIVAS Mantener fuera de los ruidos, seguir su alimentacin en dependencia a su edad no dejar con hambre. Dar alimentacin apropiado para su edad. No exponer a los agentes que causan alergias. No exponer tensiones familiares. MEDIDAS ESPECIFICAS No medicamentosa EVOLUCIN PRONSTICO Y Es favorable, y su pronstico, reservado, si puede tranquilizar con las medidas ante mencionadas, y no lleva a daos orgnicos.

ENFERMEDAD REGURGITACIN
CONCEPTO Retorno involuntario y sin esfuerzo de secreciones o alimentos previamente deglutidos hacia la boca o fuera. Ms frecuente en los lactantes, en los primeros siete meses. Ocasionada en la prematuridad, retardo en el desarrollo, las anormalidades congnitas de la oro faringe, del trax, y del sistema nervioso central, la alergia a la leche de vaca. -Fallo de esfnter esofgico inferior, ya que impide el paso del contenido del estmago hacia el esfago, pasan los alimentos presentes en el estmago hacia el esfago, si estas llegan hacia la boca o fuera de ella ocurre el proceso. -Incompetencia del Esfnter esofgico inferior. -Aumento de la presin intraabdominal: provocada ms frecuentemente por tos, llanto, movimientos y acto de defecar. -Relajaciones transitorias, espontneas y completas del EEI: despierto o en las fases de sueo activo. Fallo del crecimiento Hematemesis 64

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

EXAMENES DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

Sangre oculta en heces Anemia Rechazo a comer Solo es suficiente un interrogatorio detallado Examen fsico completo. Los volmenes del material regurgitado suelen ser pequeos, entre 15 y 30 ml, aunque pueden ser mayores. Regurgitacin dos o ms veces al da por tres o ms semanas No existen nuseas, hematemesis, aspiracin apnea fallo de crecimiento o postura anormal Edad 1 a 12 meses Al no existir enfermedad metablica, gastrointestinal o SNC Vmito: Se descarta ya que son frecuentes e impulsados con esfuerzos e involuntario y precedido de nausea acompaado de su contenido alimentario ya sea de causa digestiva o de causa nerviosa Rumiacin o mericismo: Se descarta porque es un trastorno psicoafectivo y disfuncional donde se produce una regurgitacin pero voluntaria del contenido del estmago hacia la boca para autoestimulacin, muchas veces provocada por los dedos o la lengua, con deglucin de ese material regurgitado acompaado de movimientos repetitivos de la cabeza y de trastornos nutricionales. Calasia esofgica: Se descarta ya que eso es producido por relajacin de cardias del estmago y se detecta por radiografa. MEDIDAS GENERALES Tranquilizar a los padres y modificar el estilo de vida; deben explicarles que su hijo mejorar en la medida que aumente de edad, comience a comer alimentos ms slidos y mantenga por ms tiempo la posicin erecta. Aconsejarn elevar 15cm la cabecera de la cuna, esto favorece el aclaramiento esofgico por gravedad. Nosotros te recomendamos el empleo de la posicin ventrolateral derecha, No posicin prono ni supino No exceso de grasa, picantes chocolate, humo de cigarrillo No medicamentos. Evitar la obesidad y el estreimiento MEDIDAS PREVENTIVAS Evitar que consuma alimentos que puedan producir alergias. Correcta acomodacin en la cuna. Alejar de los olores muy fuertes. Evitar los movimientos. Evitar alimentos muy lquidos a repeticin. MEDIDAS ESPECIFICAS No requiere medicamento

EVOLUCIN PRONSTICO

Y Es favorable, no lleva, a daos orgnicos ni a desnutricin razn lo cual su pronstico es bueno.

ENFERMEDAD VMITO
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CONCEPTO

ETIOPATOGENIA

La expulsin brusca, con esfuerzo e involuntaria del contenido gstrico ms o menos modificado hacia el exterior, habitualmente por la boca aunque puede ocurrir por la nariz, acompaado o no de nuseas y otros sntomas. Ms frecuentes en neonatos y lactantes. Por errores dietticos (exceso de leche). Postura horizontal. Aerofagia esofgica. Ocasionada en: Gastroenteritis, reflujo gastroesofgico, defectos en la alimentacin y en la ingestin de toxinas. Lesiones del SNC. Error congnito del metabolismo. Es un acto reflejo y se produce por la excitacin de su centro regulador, el centro emtico, localizado en la mdula oblongada en la parte inferior del fondo del cuarto ventrculo, al que llegan vas aferentes y del que parten vas eferentes. Las vas aferentes recogen estmulos procedentes del sistema digestivo principalmente a travs del vago y del simptico, estn formadas adems por los nervios olfatorio, trigmino, glosofarngeo, ptico y vestibular, estos llevan los estmulos procedentes de las zonas que inervan. Excitado el centro del vmito, de l parten estmulos efectores a travs de las vas eferentes, que completan el arco reflejo. Estn constituidas por los propios vago y simptico, las races raqudeas que inervan los msculos abdominales, el frnico (inerva el diafragma) y los esplcnicos que contraen el ploro. Llegado el estmulo efector, estos rganos se contraen bruscamente y se produce el vmito. SEGN SU SAPECTO Y SU VOLUMEN Vmito de poco volumen, frecuente, impulsado con poco fuerza regurgitacin, ruminacin, calasia esofgica. Vmitos de gran volumen : peligro de desequilibrio hidrelectroltico Presencia de bilis: excluye la hipertrofia congnita del ploro e indica que la obstruccin, si existe, se encuentra por debajo de la ampolla de Vater. Vmitos porrceos de color verde-negro : obstruccin intestinal alta Vmitos fecaloideos : obstruccin intestinal baja Vmitos sanguinolentos (hematemesis): lcera gastrointestinal, hipertensin portal, sepsis generalizada. Vmitos en proyectil : hipertrofia congnita del ploro, insuficiencia supra renal aguda, hipertensin endocraneana, infecciones urinarias Vmitos persistentes : estos implican que la causa se mantiene; gran riesgo de trastornos hidroelectrolticos Hemograma completo Hemoglobina y hematocrito disminuido VSG: acelerado Glicemia Ecografa abdominal: descarta las dudas y demuestra la estenosis. Ionograma Endoscopia digestiva superior: si se piensa en una enfermedad pptica. Interrogatorio: antecedentes patolgicos personales, la historia psicosocial del nio y familiares, los hbitos alimentarios, la tcnica de alimentacin y la preparacin de los alimentos, muchas veces relacionados con la causa del vmito. Valorar el estado de hidratacin del nio Examen fsico de todos los rganos. Sndrome de vmitos cclicos (SVC): Es descartado por su caracterstica clnica sobresaliente es la aparicin de episodios de vmitos recurrentes, explosivos e inexplicables, separados por intervalos de normalidad, en el adolescente principalmente en el sexo femenino la anorexia nerviosa y la bulimia pueden producir el cuadro emtico, no se excluyen edades ms 66

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

tempranas ni el sexo masculino. La invaginacin intestinal: Se descarta ya que esto presenta la trada caracterstica con dolor, emisin de sangre por el recto (heces en jalea de grosella) y la palpacin de la tumoracin abdominal y en la mayora de los casos hay vmitos, que suelen ser ms frecuentes al principio. Los tumores cerebrales y con ms frecuencia los infratentoriales: Ya que este cuadro se diferencia por cursar con hipertensin intracraneal y pueden producir vmitos, generalmente matinales que alivian la cefalea y cambios de personalidad. MEDIDAS GENERALES -Si es frecuente se proceder a canalizar una vena perifrica para hidratar al enfermo. -Pacientes no deshidratados: Ofrecer pequeas cantidades de lquidos azucarados y fros (Jugo de frutas, SRO, leche) -Modificar su alimentacin en dependencia de su edad. -Aconsejarn elevar 15cm la cabecera de la cuna, esto favorece el aclaramiento esofgico por gravedad. -Nosotros te recomendamos el empleo de la posicin ventrolateral derecha, -No posicin prono ni supino -No exceso de grasa, picantes chocolate, humo de cigarrillo MEDIDAS PREVENTIVAS -Evitar que consuma alimentos que puedan producir alergias. -Correcta acomodacin en la cuna. -Alejar de los objetos que puedan llevar a la boca y producir vmito. -Alejar de los olores muy fuertes. -Evitar movimientos fuertes. MEDIDAS ESPECIFICAS -Gravinol o dimenhidranato ( tabletas de 50mg/1ml, supositorio de 100mg) dosis 5mg/kg/dosis -Metoclopramida (tabletas de 10mg, solucin oral gotas de 10mg/ 1ml, ampolleta de 10mg/2ml) dosis de 0,5mg/kg/da 3 a 4 veces al da. -Omeprazol (capsula de 20 mg, bulbo40mg) dosis de 1-3, 3mg/kg/da 1 a 2 veces al da. -Benadrilina o difenhidramina clorhidrato (tabletas de 25mg/2ml, jarabe antihistaminico12, 5mg/ 5ml) dosis de 5mg/kg/da cada 8 horas. Su tratamiento es etiolgico

EVOLUCIN PRONSTICO

Y Su evolucin es favorable si se detecta la causa y se trata, y su pronstico es bueno, cuando se cumple con las medidas sealadas.

ENFERMEDAD DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE (DAR)

CONCEPTO Es todo dolor abdominal, ya sea localizado o difuso, con una frecuencia de tres crisis o ms en un periodo no inferior a 3 meses. Es una de las principales causas de consultas medicas, tanto en nios como en adultos El DAR segn la presencia de alteraciones orgnicas o a la ausencia de ellos , puede ser : DAR orgnico y DAR funcional. El DAR orgnico supone un estimulo anmalo en la va sensitiva del dolor, que se inicia con una alteracin fsica o qumica del rgano perifrico y es conducido a travs de los plexos 67

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

EXAMENES

sensitivos, fibras pre ganglionares y va espinal hasta los centros superiores del dolor (tlamo y corteza) El DAR funcional los estmulos estreo receptivos actan sobre la corteza y siguen una va descendente a travs de los ncleos subcorticales, va espinal, fibras pre ganglionares, y plexos del tubo digestivo, lo cual desencadena una respuesta similar a la que inicialmente originan los estmulos fsicos o qumicos. Se debe analizar una serie de factores en la semiologa del DAR como: ORGANICO FUNCIONAL LOCALIZACIN Localizacin precisa y est en Dolor peri umbilical y de forma dependencia de la enfermedad y difusa sin localizacin definida rganos afectados. IRRADIACIN Puede haber irradiacin difusa y Irradiacin difusa y atpica atpica y en otras con un patrn bien determinado como en las urinarias, biliares y pancreticas. RITMO Y Existen dolores que guardan relacin Aparece durante el da; es HORARIO con la ingesta de alimentos o se infrecuente que despierte al calman con los mismos paciente durante el sueo INTENSIDAD Desde un leve malestar hasta un Desde un leve malestar hasta un dolor de gran intensidad. dolor de gran intensidad. MODO DE Puede ser de comienzo brusco o Comienzo brusco y alcanza la COMINEZO lento. mxima intensidad de forma rpida. MODO DE Ingestin de alimentos (enfermedad Espontneamente. CALMARSE ulcerosa) Medicamentos antiespasmdicos (espasmos o mala evacuacin) De pie o al caminar ( hernia hiatal ) SINTOMAS Fsicos: palidez, vmitos, fiebre, Fsicos: palidez, vmitos, fiebre, ASOCIADOS hematemesis, melena y disuria hematemesis, melena y disuria Psquica: cefalea, anorexia, vrtigo. Psquica: cefalea, anorexia, vrtigo. Curso Regular con caractersticas propias Curso irregular, variable y ms o menos constantes y caprichoso progresivas. Se indica de acuerdo con el criterio clnico y segn las posibilidades diagnosticas: -Hemograma completo -Eritrosedimentacin -Heces fecales seriadas -Intubacin duodenal. -Parcial de orina -Glicemia -Aminotranferrasas, timol. Fosfatasa alcalina -Amilasa srica -Ultrasonografa de abdomen -Drenaje biliar -Radiografa contrastada de esfago, estmago y duodeno. 68

DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

-Trnsito intestinal. -Radiografa contrastada de colon -Urografa y cistografa. -Estudios endoscpicos: esofagogastrodueodenoscopia, colonoscopa, laparoscopia. etc. -Electroencefalograma. -Test psicolgicos. Es importante, en primer lugar dilucidar si el origen del DAR es primordialmente orgnico o funcional, por lo que debemos realizar un minucioso interrogatorio y examen fsico.

Dolor de un abdomen agudo la persistencia, las recidivas y el carcter crnico del DAR permiten diferenciarlo. DAR. FUNCIONAL: puede aparecer a diario o varias veces a la semana o al mes. El paciente puede permanecer asintomtico durante semanas o meses, el dolor es vago y mal definido pero a veces es de tipo clico o, ms rara vez agudo. El dolor aparece el da y es raro que lo despierte en la noche. El dolor generalmente es peri umbilical. La progresin de los sntomas es muy escasa o nula. El dolor se alivia de forma espontanea. En el paciente se pueden encontrar datos de alteraciones psicolgicas, o alteraciones en la dinmica familiar. DAR. ORGNICO: El dolor puede describirse como constante o cclico asociado a determinadas actividades o relacionado con la dieta y las comidas. Est bien localizado, sobretodo en reas distintas a la regin peri umbilical y se pueden irradiar a la espalda. En dependencia de la enfermedad subyacente puede encontrarse fiebre persistente o recidivante, ictericia, cambios de la consistencia, color o patrn de eliminacin de heces, vmitos, hematemesis, distencin abdominal, sntomas articulares, variaciones del apetito y prdida de peso. El dolor habitualmente alivia con la ingestin de alimentos, medicamentos o con la eliminacin de los estados de stress. TRATAMIENTO -DAR de origen funcional. Se deben hacer acciones de prevencin y tratamiento en relacin con las crisis familiares, alteraciones de la personalidad y trastornos emocionales. El paciente enfermo se debe vincular a tratamiento psicolgico y en ocasiones, puede ser necesaria la interconsulta con psiquiatra. -DAR de origen orgnico. Estar en dependencia de la enfermedad causal. Adems combatir el hbito (p. ej., regularidad en la defecacin todos los das a la misma hora) o consistir en cambiar la dieta, administrar analgsicos y educar al paciente y a su familia EVOLUCIN Y El pronstico a largo plazo del DAR funcional es reservado y no existe tratamiento alguno que PRONSTICO resulte universalmente satisfactorio. Algunos nios desarrollan ms tarde otras molestias orgnicas o dificultades emocionales. En el DAR orgnico, el pronstico depende de los cuadros subyacentes.

ENFERMEDAD HEPATITIS AGUDA.

CONCEPTO EPIDEMIOLOGA Enfermedad necroinflamatoria difusa del higado causado por varios agentes etiologicos, clinicamente puede ser asintomtica o cursar con grados variables de insuficiencia heptica Infecciones por virus de la hepatitis A: Su periodo de incubacin es de 14 a 15 das, son muy frecuentes en la infancia y la juventud. La transmisin fundamental es por va fecal oral, casi siempre por contacto directo de persona a persona, la transmisin percutnea es rara y la vertical no es reconocida. El mayor riesgo de infeccin se produce cuando existen epidemias en escuelas, crculos infantiles, albergues, etc., ya que el virus se excreta en las heces fecales al final del periodo de incubacin. Aunque 69

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

existen formas prolongadas de la enfermedad, lo usual es la recuperacin antes de los 6 meses; no se han descrito formas crnicas ni portadores asintomtico. Infecciones por virus de la hepatitis B: Su periodo de incubacin es de 6 a 8 semanas. Enfermedad de distribucin mundial sin relacin estacional afecta a personas de cualquier edad. Su mecanismo de transmisin es va parenteral, otra va es la transmisin vertical en la que la madre transmite al hijo el virus, esto puede ocurrir antes o durante el parto o en los dos primeros meses de vida. El riesgo es elevado, si esta tiene infeccin aguda en el 3er trimestre del embarazo o en el puerperio. Infecciones por virus de la hepatitis C: Su periodo de incubacin es de 2 a 26 semanas. La va fundamental de transmisin es la parenteral atraves de sangre y hemoderivados, y que es la causante del 80 al 85 % de las hepatitis postransfusionales. Actualmente se reconce tambien la transmisin madre- hijo en un 10%; evoluciona a formas crnicas de la enfermedad en un 70 a 80 % y puede ser causa de cirrosis heptica y hepatocarcinoma del hgado. Otra va de transmisin es la sexual. Infecciones por virus de la hepatitis D: Su periodo de incubacin varia con la coinfeccin. El virus de la hepatitis D, es defectivo; es decir, que solo se replica en hospederos que de manera simultnea estn infectados por el virus de la hepatitis B aguda (coinfeccin) o se presenta en portadores crnicos del virus B (sobreinfeccin). En reas no epidmicas como Norteamrica y el oeste de Europa, la transmisin del virus de la hepatitis D (VHD) es a travs de la ruta percutnea, y, en general, est confinada a grupos de alto riesgo como drogadictos, multitransfundidos y hemoflicos. Infecciones por virus de la hepatitis E: Su periodo de incubacin es de 6 semanas. Transmitido por va entrica. La infeccin ocurre en brotes epidmicos o en forma aislada. En frecuente es viajera y puede afectar leve o gravemente a embarazadas.Se observa principalmente en adultos jvenes, entre 15 y 40 aos de edad. La tasa de mortalidad es, en general, baja; no hay evolucin a formas crnicas y no se han reportado casos de cirrosis. La hepatitis es producida por numerosos agentes etiolgicos como algunos medicamentos, el alcohol, algunas toxinas y germenes . Algunos virus afectan directamente al hgado, como los hepatotrpicos (tienen afinidad por el hgado) son los virus de la hepatitis A, B, C, D, E, y F; tambin hay otros como el Ctomegalovirus, el Herpes virus y el virus del Epstar-Barr que lleva a la mononucleosis infecciosa. Periodo de incubacin: Depende del virus, de la dosis de exposicin, modo de adquirir la infeccin y la respuesta inmune del husped. 1.Fase prodrmica: A diferencia de las hepatitis B y C se caracteriza por ser brusco y con sntomas muy floridos: a) Fatiga. b) Anorexia. c) Fiebre variable. d) Nuseas, vmitos y a veces diarreas. e) Dolor abdominal (epigastrio y/o hipocondrio derecho). f) Orina oscura g) Mialgias y artralgias. h) Aversin al cigarro. i) Rash cutneo. 2. Fase preictrica. Adems de los sntomas anteriores se puede encontrar: a) Hepatomegalia moderada. 70

b) Esplenomegalia. c) Adenopatas (infrecuente). d) Sntomas respiratorios superiores.

EXAMENES

3. Fase ictrica: Estos sntomas aparecen despues de los sntomas sistmicos, cuando se asentuan o deaparecen los sntomas prodrmicos: a) Coluria. b) Hipocolia o acolia. c) Ictericia. d) Hepatoesplenomegalia sensible. e) Prurito (sobre todo la forma colestsica). En las formas anictricas esta fase no se observa. 4.- Periodo de convalecencia: Se da por iniciado al desaparecer el ctero, el paciente puede referir debilidad acompaado de recuperacin satisfactoria de los examenes de laboratorio. Formas clnicas ms frecuentes en su presentacin: 1. Anictrica: La forma anictrica es muy fecuente en la infancia y el ctero es tan sutil en los nios pequeos que solo se lo detecta con examenes complementarios. 2. Ictrica. 3. Colestsica: Se presenta con ctericia, coluria, hipocolia o acolia, en estos casos hay un aumento de los niveles de bilirrubina, fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT). Ademas presenta prurito,fiefre y prdida de peso, el paciente se recupera totalmente aunque la colestasis suele demorarse 12 semanas. 4. Recidivante o bifsica (ms comn en hepatitis A). 5. Prolongada. 6. Fulminante (durante la evaluacin de la hepatitis aguda se deben tener presentes sntomas clnicos que alertan un mal pronstico como son: agravamiento de la ictericia, reduccin progresiva del tamao del hgado, ascitis, Trastornos hemorragparos y alteraciones neuropsiquitricas). 7. Manifestaciones extrahepticas: sndrome parecido a la enfermedad del suero (rash cutneo, angioedema y artritis), pericarditis, anemia a plstica, sndrome de Guillain-Barret, glomerulonefritis membranosa, etc. -Transaminasa glutamicopirvica ( TGP ). Aumentada antes de comenzar el cuadro clnico. Se mantiene aumentado durante 10 a 20 das en la hepatitis B. -Timol. - Fosfatasa alcalina. -Antgeno australiano: Si da positivo es hepatitis B, y si da negativo, indica que la enfermedad evoluciona hacia la cronicidad. -Bilirrubina srica: Aumento de la directa y de la indirecta con predominio de la directa. -Tiempo de protrombina: Indica la magnitud del dao heptico. -Ultrasonido: Conocer el tamao de rganos abdominales y la presencia de masa. -Orina: Detecta la presencia de urobilingeno y sales biliares. En paciente con hepatitis crnica activa se realiza: Biopsia heptica: consiste en extraer una pequea cantidad de tejido heptico, generalmente mediante aspiracin con aguja, para analizarlo; se indica sobre todo para confirmar la sospecha de malignidad. Laparoscopia: es la insercin de un endoscopio de fibra ptica a travs de una pequea 71

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

incisin abdominal. Se utiliza para examinar el hgado y otras estructuras plvicas. Se basa en los rasgos caractersticos de la historia clnica, el examen fsico y las pruebas de funcin heptica, y lleva implcito el elemento etiolgico que se establece por una historia epidemiolgica que aporte un genio epidmico o la endemicidad, el sistema de propagacin y el periodo de incubacin, y la determinacin de los marcadores serolgicos fundamentales para ello. Diagnostico diferencial en pediatra Las hepatitis deben ser diferenciadas entre s fundamentalmente por la epidemiologa y por el test serolgico, a continuacin mencionaremos algunos de los aspectos a tener en cuenta en relacin a la epidemiologa, sus manifestaciones clnicas y los principales test serolgicos utilizados para su diagnstico. Los virus A, B, C, D, E son un grupo heterogneo capaces de producir una enfermedad aguda similar. De ellos los virus B, C, D y G son capaces de establecer infeccin crnica con secuelas potenciales de cirrosis heptica y carcinoma hepatocelular y muerte de los infectados y por otra parte los virus A y E no se conocen que produzcan enfermedades crnicas. Epidemiologa -Vrus de la hepatitis A.- Es la ms frecuente en los nios y est en relacin a pobre higiene y hacinamiento. El modo ms comn de transmisin es de persona a persona, resultando de la contaminacin fecal y la ingestin oral, la transmisin por las transfusiones de sangre es inusual o de la madre al recin nacido (transmisin vertical) es rara. Se reportan brotes por alimentos contaminados por los manipuladores de alimentos, pero la transmisin por medio del agua es muy rara. El mayor riesgo de infeccin se produce cuando existen epidemias en escuelas, crculos infantiles, albergues, etc. -Virus de la hepatitis B.- Es transmitido por intermedio de la sangre o de los lquidos corporales como: exudados de las heridas, semen, secreciones cervicales y la saliva de personas que son positivas al (AgsHB). El mecanismo preciso de transmisin de nio a nio es desconocido, sin embargo, contactos interpersonales frecuentes de la piel no intacta y quizs la saliva pueden ser factores de transmisin. La transmisin vertical, de madre (AGsHB positivo) al hijo durante el perodo perinatal resulta en una infeccin crnica en el 70 al 90 % de los nacidos. Si no es infectado en el perodo perinatal, persiste un riesgo alto de adquirir la infeccin crnica por transmisin de persona a persona durante los primeros 5 aos. Otros riesgos de infeccin en nios y jvenes son: residentes en instituciones infantiles para desarrollo de habilidades, pacientes bajo tratamiento con hemodilisis y pacientes con enfermedades que necesitan de transfusiones repetidas. Durante la adolescencia y en los adultos jvenes la infeccin por el VHB se puede adquirir cuando estn presentes otros factores de riesgo: drogadiccin y promiscuidad sexual. -Virus de la hepatitis C.- Es transmitido primariamente a travs de sangre y derivados contaminadosy menos efectivamente por medio de las secreciones humanas corporales. Otra va para la transmisin del virus es el uso e intercambio de agujas contaminadas u otros equipos para usar la va i.v. por los drogadictos ilegales. La transmisin nosocomial es generalmente rara, pero todo el personal de salud debe conocer los riesgos de adquirir la infeccin y aplicar todas las medidas de control de la infeccin y los procederes de descontaminacin. Aunque el virus de la hepatitis B puede transmitirse por contacto directo (va sexual), parece que en la hepatitis C esto es menos frecuente. La transmisin vertical del VHC de una madre positiva a su hijo, durante el perodo perinatal ha sido reportada. Tambin una madre VIHpositiva aumenta los riesgos de la transmisin vertical por el VHC en caso de coinfeccin. Virus de la hapatitis D.- No produce infeccin sin la ayuda del VHB. El VHD puede causar una 72

infeccin al mismo tiempo que el VHB (coinfeccin) o puede infectar una persona ya infectada crnicamente con el VHB (sobreinfeccin), existiendo mayor frecuencia de producirse una hepatitis crnica o una cirrosis. Su transmisin es similar a la infeccin por el VHB. La va de transmisin parenteral es la ms importante ruta de infeccin, pero este agente puede tambin ser transmitido sexualmente. Se ha reportado transmisin sexual en heterosexuales y homosexuales.La transmisin de la madre al recin nacido (vertical) es poco frecuente. La transmisin intrafamiliar puede ocurrir entre portadores de AgsHB. La infeccin por el VHD es diagnosticada ms frecuente en los drogadictos que emplean la va i.v., pacientes con hemofilia y en los inmigrantes de reas endmicas. Es poco frecuente en pediatra, pero debe ser considerado cuando ocurre una forma fulminante. Virus de la hapatitis E.- La transmisin del VHE es por va fecal-oral. Es ms frecuente en los adultos que en los nios y tiene una alta mortalidad en las mujeres embarazadas. Se han reportado casos en forma epidmica en Asia, frica y Mxico. Los casos espordicos se han identificados en pases en desarrollo y entre turistas que visitan zonas endmicas. Los brotes casi siempre estn relacionados con contaminacin del agua y alimentos. Manifestaciones clnicas y test de diagnstico. Los agentes causales de la hepatitis viral aguda ocasionan un cuadro clnico similar, siendo imposible precisar por las manifestaciones clnicas y los hallazgos bioqumicos el agente especfico. El perodo de incubacin depende del virus, de la dosis de exposicin, del modo de adquirir la infeccin y de la respuesta inmune del husped. Virus de la hapatitis A.- Para el diagnstico de una infeccin por este virus debemos tener los antecedentes de contactos con personas enfermas, presencia de sntomas y signos de la enfermedad (ctero, hepatomegalia y esplenomegalia), tener en cuenta que el perodo prodrmico a diferencia de la hepatitis B y C se caracteriza por ser brusco y con sntomas muy floridos: fiebre, nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho, orina oscura (coluria), adems en este caso la forma anictrica es muy frecuente en la infancia y el ictero en ocasiones es tan sutil en los nios pequeos que solo se detecta al realizar los exmenes complementarios. En el diagnstico humoral se encuentran elevadas las Aminotransferasas (ALAT y ASAT), la Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), la 5 nucleotidasa y la bilirrubina directa. Finalmente en el diagnstico serolgicos se determina la presencia de los Anticuerpos IgM antiVHA+ el cual traduce una infeccin aguda. Virus de la hapatitis B.- Adems de la epidemiologia de esta entidad debemos tener en cuenta que una infeccin por este virus puede producir tres formas clnicas de presentacin que son: la forma asintomtica, hepatitis aguda y hepatitis crnica. En la forma asintomtica el paciente puede estar en estado de portador con o sin lesin heptica. En la forma aguda el episodio l sintomtico es similar al virus de la hepatitis A (VHA) y al virus de la hepatitis C (VHC), pero puede ser ms severa y suele presentar manifestaciones cutneas y articulares ms frecuentes, el perodo de incubacin es ms largo: entre 2 a 6 meses, y los prdromos son menos floridos que en la hepatitis A. La enfermedad puede ser precedida en algunos nios por prdromos de un sndrome parecido a la enfermedad del suero, manifestado por artralgias y lesiones cutneas incluyendo urticaria, rash purpricos, maculopapulares, acrodermatitis papular y el sndrome de Gianotti-Crosti pueden tambin ocurrir. Otras manifestaciones extrahepticas asociadas al VHB en los nios pueden incluir poliartritis, glomerulonefritis y anemia aplstica. En el caso de la forma crnica los sntomas y signos clnicos, las aminotransferasas elevadas y marcadores virales positivos persisten por ms de 6 meses de evolucin. El patrn serolgico para el VHB es ms complejo que para el VHA y difiere si la 73

enfermedad es subclnica, aguda o crnica, el AgsHB es detectable durante la infeccin aguda y las personas con infeccin crnica tienen circulando el AgsHB y el IgM antiHBc. Virus de la hapatitis C.- La hepatitis aguda es usualmente subclnica y no hay factores que indiquen su evolucin a las formas crnicas. El patrn clnico de la hepatitis aguda por el virus C suele ser similar al de los otros virus hepatotrpicos. Por otra parte, la infeccin por el VHC desarrolla una enfermedad completa en solo una minora de los casos. Muchos son asintomticos o tienen solamente ligeros sntomas y no parecen estar enfermos para reclamar atencin mdica, ignorando su enfermedad. La mayora de los pacientes infectados por el VHC permanecen asintomticos por espacio de aos o dcadas y se descubre por el hallazgo accidental de las transaminasas elevadas como parte de un examen mdico de rutina, o por medio de un test positivo en un screening en un donante de sangre realizado de rutina. La mayora de los pacientes con infeccin crnica no recuerdan ningn episodio en el pasado que pudiera ayudar a identificar la infeccin aguda. El riesgo de hepatitis crnica es mayor que en los restantes virus y el de hepatitis fulminante es bajo. Ademas existe una asociacin entre el VHC y enfermedades linfoproliferativas y autoinmunes (Vasculitis cryoglobulinmica, Porfiria cutnea tarda, Linfoma no Hodgkin de clulas B entre otros). El diagnstico de la infeccin se realiza por medio de la identificacin de los anticuerpos del virus en la sangre. Los test incluyen el ELISA como prueba de rutina y el test de inmunoblot recombinante (RIBA) como prueba confirmatoria. Estas pruebas tienen una sensibilidad del 97 % y una especificidad de ms del 95 %. La prueba de RIBA fue el primer test confirmatorio disponible, pero en la actualidad se prefiere el de ARN VHC empleando el PCR, que puede ser cualitativo (que revela si el virus est presente o no) o cuantitativo que identifica niveles bajos. Virus de la hapatitis D.- El virus de la HD causa hepatitis solamente en las personas que tienen una hepatitis B aguda o crnica; el VHD necesita del VHB y no puede producir infeccin en su ausencia. La importancia de esta infeccin es su capacidad de convertir un portador asintomtico, o una infeccin moderada por el VHB, en una forma de curso ms severo, fulminante o rpidamente progresiva. La infeccin con el VHB y el VHD es similar a la producida por el VHB, pero su progresin hacia una forma fulminante es mayor. La infeccin crnica por este virus se asocia con un incremento en la respuesta inflamatoria con una progresin hacia la cirrosis del 75 %. La evolucin a largo plazo en los nios no es conocida. Se han realizado seguimientos en estos nios por perodos de 5 a 12 aos donde la hepatitis crnica se present en el 83 % de los casos y el 26 % evoluciona hacia la cirrosis, lo que habla de la severidad de la enfermedad en la edad peditrica. Las pruebas serolgicas utilizadas para el diagnstico son el antgeno y el anticuerpo contra el virus de la hepatitis delta (AgVHD, el antiVHD IgM, el antiVHD IgG y el ARN VHD). Virus de la hapatitis E.- Para diferenciarla debemos tener en cuenta su epidemiologa. La sintomatologa clnica es similar al de los otros virus hepatotrpicos, predominando la forma anictrica. El curso es benigno, no evoluciona hacia formas crnicas, pero en las embarazadas, durante los dos ltimos trimestres del embarazo, la incidencia de la hepatitis fulminante es del 32 % con ndices de mortalidad elevados. El diagnstico se realiza por medio de la determinacin de la IgM antiVHE en el suero o por la determinacin del ARN VHE por medio del PCR en el suero o en las heces fecales. Diagnstico diferencial con otras enfermedades Se puede diferenciar la hepatitis aguda en su fase prodrmica con: -Influenza.- En la gripe tambin se presenta sntomas generales, y a medida que estos van desapareciendo los sntomas respiratorios como tos productiva, estornudos, obstruccin nasal, dolor torcico difuso y ligera disnea se hacen ms evidentes. 74

-Mononucleosis infecciosa -Colesistitis aguda -Pielonefritis. En la fase de estado con: Leptospirosis.- El comienzo de los sntomas es brusco con un sndrome febril de 4 -7 das de duracin, con fiebre precedida de escalofros que asciende rpidamente hasta alcanzar los 39 40 C, con sensacin de quebrantamiento general, el diagnostico positivo incluye aspectos clnicos, epidemiolgicos, el cultivo de leptospiras y las pruebas serolgicas y tener en cuenta que el 90 por ciento de las leptospirosis es anicterica. -Mononucleosis infecciosa, -Sepsis, -Enfermedad de Reye's, -Litiasis vesicular y coledociana, -Enfermedad de Wilson, -Deficiencia de 1 antitripsina, -Hepatitis txica -Hepatitis medicamentosa. Adems en la fase ictrica se debe diferenciar con las diferentes causas que provocan ictericia en particular con las de causa hepatocelular y obstructiva. Debern ser inspeccionadas siempre con todo cuidado: esclertica; cara inferior de la lengua; bveda palatina, en especial el velo del paladar; piel de la frente, del pecho, del abdomen y de la cara interna de los miembros superiores e inferiores. La ictercia es un signo que puede estar presente en la hepatitis y la tendremos que diferenciar de las coloraciones amarillentas que no obedecen a un aumento de la bilirrubina, y que constituyen las llamadas pseudoictericias. Entre ellas tenemos las que siguen a la ingestin de cido pcrico, de alimentos ricos en caroteno, o de atebrina. En estos casos: a) No hay pigmentacin de las mucosas ni de las esclerticas. b) No existen pigmentos ni sales biliares en la orina. c) La cantidad de bilirrubina en la sangre es normal. Adems se debe hacer el diagnstico diferencial con: El color amarillo de paja de los sujetos afectados de cncer. El tinte amarillo verdoso de las enfermas clorticas. El color amarillo de cera de la anemia perniciosa. El ctero melnico, de tono oscuro, casi negruzco en ocasiones, se presenta en las ictericias obstructivas de larga duracin y gran intensidad, como el cncer de la cabeza del pncreas. TRATAMIENTO Tratamiento profilctico 1. Educacin sanitaria, higiene ambiental y personal, eliminacin de excretas de forma adecuada. 2. Procedimientos tcnicos adecuados para prevenir la trasmisin por la utilizacin de sangre o sus derivados. 3. Control de donantes. 4. Esterilizacin adecuada de instrumental como jeringas, agujas, etc. 5. Notificacin obligatoria. 6. Adecuada orientacin sexual (evitar promiscuidad y explicar la importancia del uso del 75

preservativo). 7. Inmunoprofilaxis pasiva o activa: a travs de gammaglobulina hiperinmune por va i.m. o con la aplicacin de la vacuna contra la hepatitis A y B.

EVOLUCIN PRONSTICO

TRATAMIENTO CURATIVO Medidas generales. El reposo absoluto en cama no ha logrado reducir ni la estada ni los sntomas y signos de la enfermedad. Debe ser recomendado solo en las primeras etapas de la infeccin en la que predomina la astenia y el dolor abdominal. Se deben seguir de cerca a los pacientes con altas cifras de transaminasa y bilirrubina por el peligro de una evolucin no satisfactoria hacia una hepatitis fulminante. En esos casos se recomiendan determinaciones semanales del tiempo de protrombina. No hay relacin entre el reposo y las fluctuaciones de los niveles de aminotransferasas. La incorporacin a la actividad fsica diaria depender de la normalizacin de los parmetros clnicos y bioqumicos. Se aplicar dieta normo calrica, normo proteica, normoglcida e hipo grasa si los sntomas digestivos lo requieren. El uso de la va intravenosa solo se deja para pacientes que no toleran alimentos por va oral. Se suprimir el alcohol hasta 6 meses despus de la curacin. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. Antihistamnicos o colestiramina: si hay prurito. 2. Antiemticos: si hay vmitos. 3. Vitamina K: si el tiempo de protrombina es prolongado debido a colestasis severa. 4. Antivirales e inmunomoduladores: existen determinados criterios para su uso en hepatitis agudas como son: a) Casos graves (con insuficiencia heptica aguda). b) Formas prolongadas de la enfermedad como: - Hepatitis B que tenga antgeno e del virus B positivo por ms de 12 semanas; en pacientes que se encuentran tomando inmunodepresores; en pacientes trasplantados; en pacientes alcohlicos; en pacientes de la tercera edad; en pacientes que se sospeche confeccin por virus del delta. Para estos se debe utilizar el interfern alfa-2 recombinante en dosis de 5 000 000 - 10 000 000 diarios o 3 veces por semana durante 4-6 meses o lamivudine a razn de 100 mg diarios por 52 semanas. - Hepatitis aguda por virus C: el medicamento ms utilizado es el interfern alfa-2b recombinante en dosis de 3 mU 3 veces por semana durante 6 meses solo si despus de 12 semana de la infeccin aguda el PCR RNA HCV cualitativo y/o las transaminasas se mantienen alterados. Esto sucede en general en ms de 80 % de los pacientes Asintomticos. 5. Corticosteroides: su uso queda contraindicado, solo se justifica en individuos con hepatitis alcohlica, donde su utilizacin ha demostrado algn beneficio. 6. Uso de acetilcisteina en pacientes con ciertas intoxicaciones agudas por Medicamentos como el paracetamol. Y Hepatitis A, el paciente con evolucin normal debe curarse entre 30 y 45 das, entonces puede incorporarse a sus actividades normales ( alta clnica ) y se le expide un certificado mdico para no realizar esfuerzos fsicos durante 6 meses ( alta definitiva). Y con las otras entidades est de acuerdo con la edad del paciente, etiologa, el tto y el diagnostico oportuno. Como secuelas y complicaciones son frecuentes la hiperbilirrubinemia pos hepatitis, 76

Sndrome pos hepatitis, ricos en sntomas subjetivos, pero con pruebas de funcin heptica y biopsia negativa, comn entre intelectuales. La complicacin ms temida es la forma fulmnate, sin embrago, debe tenerse en cuenta la evolucin de la cronicidad de algunos tipos etiolgicos e incluso a la cirrosis pos hepatitis y al cncer primario del hgado.

ENFERMEDAD DIARREA CRNICA Y SINDROME DE MALABSORCIN.

CONCEPTO Se entiende por diarrea crnica los cuadros diarreicos por ms de 2 o 3 semanas de evolucin continuada con los episodios diarreicos recurrentes y de duracin variable, que alternan con periodos de calma intestinal o aun de constipacin. Aunque puede existir sndrome de malabsorcin sin diarrea, en el complejo se destaca el cuadro diarreico crnico en el cual las deposiciones se caracterizan por ser frecuentes, abundantes, plidas, brillantes y ftidas. Fisiopatolgicamente se caracteriza por una hidrlisis defectiva de grandes molculas y de la absorcin inefectiva de los productos de esta hidrlisis en el intestino delgado. Estos cuadros de diarrea crnica pueden deberse no solo a una malabsorcin intestinal sino tambin consecutivo a una mala digestin a la que eventualmente hay asociada una malabsorcin como es el caso de la enfermedad fibroqustica. Las causas de diarreas crnicas y malabsorcin son muchas, pero pueden clasificarse desde un punto de vista prctico en algunas entidades que se renen en cuatro grandes categoras: 1.Infeccin enteral: a) Bacterias: Salmonella spp., E. coli, etc. b) Nemtodos: tricocfalos, Necator americanus y Strongyloides stercoralis. c) Protozoos: Entamoeba histolytica y Giardia lamblia. 2. Alimentacin inapropiada: a) Hiperalimentacin. b) Polialimentacin. c) Ingestin de sales minerales en exceso. 3. Bioqumicas: a) Malnutricin. b) Deficiencias de disacaridasas. c) Enteropatas inducidas por gluten (enfermedad celaca). d) Fibrosis qustica del pncreas. e) Deficiencia de hierro y cido flico. 4. Alergia enteral: a) Primaria. b) Secundaria a enteritis. OTRAS CAUSAS: Causas infrecuentes Los shunts digestivos (quirrgicos); sndrome del asa ciega; intoxicacin por metales pesados, cido brico y enterotoxinas; alcalosis gastrointestinal; enteropatas inducidas por el gluten.etc. Causas desconocidas Comprende un considerable nmero de pacientes en quienes no puede hallarse ninguna enfermedad especfica como causa. Podemos encontrar abuso subrepticio de laxantes, incontinencia anal defectuosa enmascarada como diarrea severa, sndrome de colitis microscpica, malabsorcin no reconocida con anterioridad, sndrome de clera 77

ETIOPATOGENIA

seudopancretica, malabsorcin idioptica a los lquidos, diarreas de hipermotilidad inducida y tumor neuroendocrino.Causas infecciosas El agente bacteriano ms frecuente es la salmonella. Otros grmenes cuando estn presentes en nmero excesivo, como por ejemplo, la E. coli, pueden producir diarreas crnicas interfiriendo, por medio de enterotoxinas, en el transporte de los electrlitos del intestino. Causas alimentarias La hiperalimentacin y la polialimentacin, particularmente en los lactantes pueden ser sospechadas por un interrogatorio meticuloso y por el estado nutricional del paciente, cuyo peso habitual est por encima del correspondiente a su edad. Causas bioqumicas Las diarreas se presentan por dficit de disacaridasa que puede ser congnito (recesiva autosmica) o secundaria a otros procesos. La forma congnita es poco frecuente y se manifiesta desde los primeros das de la vida al comenzar la alimentacin lctea. La adquirida es, por general, consecutiva a un episodio diarreico agudo Enfermedad fibroqustica (mucoviscidosis) Las diarreas en esta enfermedad estn condicionadas primariamente por la mala digestin consecutiva a la aquilia pancretica. Se acompaa de manifestaciones respiratorias crnicas y la demostracin de altos niveles de sodio y cloro en el sudor Desnutricin . Frecuentemente resulta imposible separar las diarreas crnicas de la desnutricin y ms difcil es, a veces, distinguir cundo la desnutricin es consecuencia de las diarreas y viceversa. Enfermedad celaca Enfermedad celaca (enteropata inducida por el gluten). Se trata de una entidad en la que clnicamente se destacan la esteatorrea, la desnutricin y la distensin abdominal, manifestaciones que comienzan algn tiempo despus de la introduccin en la dieta de alimentos que contienen gluten de trigo o centeno. Sntomas intestinales: Diarreas esteatorrecas.- Contienen heces esteatorrecas que se caracterizan por ser voluminosas, espumosas, de color claro, brillantes, malolientes (olor a rancio o a sebo), flotan en el agua y a veces presentan gotas de grasa en su superficie. Este tipo de heces es ms frecuente en la enfermedad celaca o el Esprue tropical. Otros sntomas: -Distensin abdominal -Sensacin de plenitud -Borborigmos (ruidos intestinales) -Discreto malestar abdominal (el dolor abdominal no es frecuente). Sntomas generales: -Detencin del desarrollo pondoestatural (desnutricin). -Prdida de peso, incluso a pesar de que muchos pacientes realizan una ingesta normal o aumentada de alimentos. Citaremos algunos ejemplos tpicos de manifestaciones sistmicas relacionadas con el sndrome de malabsorcin: - La falta de absorcin de hierro dar lugar a anemia ferropnica. - Las carencias de cido flico o Vitamina B12 producirn anemia megaloblstica. - La malabsorcin de Calcio originar hipocalcemia que si es intensa podr producir tetania e hiperparatiroidismo secundario compensatorio, con lo que se incrementar la tendencia a la osteoporosis y fracturas. 78

CUADRO CLNICO

- El dficit de tiamina (Vitamina B12) puede causar parestesias. - La malabsorcin de Vitamina K, puede causar hipoprotrombinemia con hematomas y tendencia a la hemorragia. - La falta de absorcin de protenas provocar una hipoproteinemia, con disminucin de la presin onctica intravascular, extravasacin de lquido y la consecuente aparicin de edemas EXAMENES La mayora de los exmenes complementarios detecta una alteracin en la funcin absortiva o digestiva y algunas orientan a un diagnstico especfico por lo que hay que realizar varias pruebas para llegar al diagnstico. -Hemograma: Existe anemia de morfologa variable, leucopenia y trombocitopenia. -Alteraciones humorales: Son caractersticas de este sndrome, las siguientes: 1.- Hipoalbuminemia e hipoglobulinemia: Sugiere una enteropata con prdida de protenas. 2.- Ca, Na, K, Mn, Y Zn sricos: Estn disminuidos. 3.-Colesterol y lpidos: Estn bajos, sobre todo en las alteraciones acompaadas de esteatorrea importante. 4.- Tiempo de protrombina: Se encuentra prolongado. 5.-Carotenos sricos: Estn disminuidos, prueba muy adecuada para detectar SMA, si se excluyo mala digestin. 6.- Vitamina A srica: Esta disminuida. 7.- Heces fecales: Se debe indicar un examen macroscpico y parasitolgico. - Radiologa del intestino: Muchas veces se debe extender al esfago, estomago y colon se puede encontrar: 1.- Dilatacin o segmentacin de las asas intestinales 2.-Floculacin del bario en asas rellenas de lquido que provocan fragmentacin y segmentacin de la columna de bario. 3.-Retardo del trnsito intestinal o raramente, aceleracin. 4.-Signo de vaciado o moulage (Da la impresin de que el intestino est lleno de cera) -Biopsia del intestino delgado: Por va oral, a travs del endoscopio gastrointestinal alto en el duodeno distal, es de utilidad incalculable para el diagnostico de la SMA secundario a una enfermedad del intestino delgado en s. Por ejemplo en la Abetalipoproteinemia y la Enfermedad de Wipple la biopsia est alterada y es diagnstica pero en ocasiones la biopsia puede estar alterada pero no es diagnstica como es en el caso del Esprue tropical y el Esprue celaco. - Pruebas de absorcin intestinal: 1.- Determinacin cuantitativa de las grasas en las heces fecales: Demuestra la esteatorrea, pero es muy incmoda y no se usa con frecuencia. 2.- Estudio cuantitativo de la grasa en las heces fecales: Se da al enfermo una dieta rica en grasas, y permite detectar las fibras musculares no digeridas, grasas neutras y grasas divididas, es una prueba til si se realiza adecuadamente. 3.-Prueba de absorcin de D-xilosa: Es la prueba ms til para definir la capacidad de absorcin del intestino delgado. 4.-Prueba de Schilling de absorcin de la vitamina B12: Esta prueba es til para definir si esta malabsorcin de cianocabalamina es por trastornos gstricos, intestinales, insuficiencia pancretica o por crecimiento bacteriano excesivo. 5.-Prueba de aliento: Hay dos pruebas de aliento confiables, la prueba de aliento de lactosa, que esta elevada en la deficiencia de lactasa y la prueba de aliento de C14-xilosa, que esta elevada en caso de crecimiento bacteriano excesivo. 6.-Lactosa H2: Elevada en caso de crecimiento bacteriano excesivo. 79

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

7.-Cultivo del aspirado intestinal: Valoran el crecimiento bacteriano excesivo. 8.-Otras pruebas: Pruebas de funcin pancretica, como la de secretina y la de bentiromida, estn alterados en caso de insuficiencia pancretica. En dependencia de la enfermedad que cause la malabsorcin, el comienzo puede ser insidioso, a veces dura aos, y se caracteriza por pequeos trastornos como debilidad, laxitud, apata, lo cual hace que los pacientes sean considerados como portadores de estrs psicofsico. Las diarreas pueden ser no frecuentes, una al da o cada dos das, aunque siempre voluminosas, lo que hace que no sean tomadas muy en cuenta. La prdida de peso corporal puede ser lenta o estar contrarrestada por la hiperfagia de algunos enfermos. Todo esto hace que el diagnstico demore meses o aos en realizarse. Una vez instalado el cuadro clnico se identifican con claridad sntomas y signos producidos por deficiencia de diferentes nutrimentos, adems de los sntomas y signos caractersticos de la enfermedad que produjo el SMA. Enfermedad celiaca, Enfermedad de crohn. Enfermedades parasitarias el necator americano, giardia. Fibros quistica del pancreas: Malnutricion: Alimentacion inapropiada

TRATAMIENTO EVOLUCIN Y Por lo general las enfermedades que forman parte de este sndrome tienen buen pronostico PRONSTICO y su evolucin estn en dependencia del manejo adecuado y oportuno y de su etiologa por ejemplo en la Enfermedad de Wipple con un tratamiento antibitico prolongado se logra una remisin completa, aunque en algunos pacientes la resolucin es ms lenta, en caso del Esprue tropical la respuesta al tratamiento es rpida, la glositis, la anemia y la diarrea desaparecen en pocas semanas con mejora de su estado nutricional, aunque en otras ocasiones se debe continuar el tratamiento por 6 meses para lograr su resolucin y por ltimo en caso del Esprue celaco con un una dieta sin gluten logramos la mejora del cuadro.

ENFERMEDAD ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS.

CONCEPTO Estas pueden estar en relacin con la contraccin o expansin del volumen extracelular, se toma en consideracin el volumen efectivo circulante y la integridad de las membranas celulares. La deshidratacin es la manifestacin clnica y humoral de la prdida de agua y electrlitos, que se manifiesta por una disminucin brusca de peso corporal, pero no de la masa magra. Se produce debido a balances hdricos negativos, salidas previas fisiolgicas o patolgicas asociadas a la falta de aportes suficientes o no. Los factores que predisponen a la deshidratacin en el recin nacido y lactante pequeo son de dos tipos: 1. Anatmicos. Mayor agua total y superficie corporal por unidad de peso y localizacin frecuente en el espacio extracelular. 2. Fisiolgicos. Gran consumo calrico producido por un mayor recambio del agua, funcin renal limitada para concentrar o diluir la orina y la adaptacin hormonal antidiurtica (ADH) y mineral corticoides, en el neonato y el prematuro. Evaluacion de la deshidratacin 1.-De acuerdo a la intensidad de la prdidad de peso corporal: 80

CLASIFICACIN

Ligera: 3-5% prdida del peso; 30/50 ml/kg de peso. Moderado: 7-10 prdida del peso;75 ml/kg de peso. Severo: 10-15% pdida de peso; 100 ml/kg de peso. Shock hipovolemico: mas de 20% prdida del peso; 100 ml/kg de peso. 2.-Segn el compartimiento afectado sern las manifestaciones clnicas: -Hipertnica, si ocurre al nivel del espacio intracelular. -Isotnicas e hipotnicas, si es el espacio extracelular. -Mixtas, si se afectan ambos compartimientos. El estado metablico est en relacin con la osmolaridad plasmtica y la concentracin de sodio. En las deshidrataciones hipertnicas la osmolaridad plasmtica es superior de 310 mOsm/L y la de sodio superior de 150 mEq/L, mientras que en la hipotnica la osmolaridad es inferior a 285 mOsm/L y el sodio inferior de 130 mEq/L.

ENFERMEDAD DESHIDRATACIN ISOTNICA

CONCEPTO En esta se produce el balance negativo, que es equilibrado para el agua y los electrlitos debido a que la osmolaridad del paciente se mantiene normal. Es la mas frecuente, ocurre en el 70 % de los casos en pediatria. La mxima repercusin clnica ocurre en el espacio extracelular con disminucin del agua intersticial y de la volemia. -Enfermedad diarreica aguda (ms frecuente). -Sndrome emtico intenso y prolongado. -Fstulas gstricas. -Cualquier caso en el cual la prdida de agua y electrlitos sea proporcional. -Deshidratacin Leve. Cuando las prdidas de peso son alrededor de 5 %, lo que representa un 7 % del lquido corporal y se caracterizan por: -Taquicardia -Sequedad de la piel -Prdida del lquido subcutneo. -Deshidratacin moderada. Prdida de peso de un 10 % que representa un 15 % del lquido corporal, a lo que se aade: -Livedo reticularis -Frialdad y cianosis de las extremidades, -Fulsos muy rpidos, -Oliguria, -Depresin de la fontanela y de los globos oculares. -El pliegue subcutneo es ms marcado en el abdomen y en la regin axilar. -Deshidratacin Severa. Si la prdida de peso representa entre 10 y 15 %. -Shock hipovolmico. Existe -Piel fra -Hipotensin arterial -Cianosis distal -Hipotona muscular -Anuria Si no se modifica, puede evolucionar a la fase irreversible de shock. -Sodio plasmtico. Aparece normal (130-150 mEq/L) aunque la cantidad total est disminuida en el organismo. 81

ETIOLOGIA.

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO ESPECFICO

-Cloro. Es normal aunque tambin est depletado la cantidad total o aumentada si existe acidosis metablica con prdida de bicarbonato. -Potasio. Est disminuido en el espacio intracelular, aunque en niveles plasmticos depende del estado catablico, equilibrio cido bsico y del estado del funcionamiento del rin. -Hemograma con diferencial. Muestra hemoglobina y hematocrito aumentados por hemoconcentracin, y leucocitosis. -Omolaridad. Se observan valores entre 290 y 310 mOsm/L. -Orina. Es cida y concentrada. Hay leucocituria Deshidratacin Hipotnica. Deshidratacin Hipertonica. Evaluar, mediante el interrogatorio, examen fsico y los exmenes complementarios, qu tipo de deshidratacin tiene. Si est en shock hipovolmico hay que estabilizarlo hemodinmicamente con la administracin de un bolo de solucin salina fisiolgica a razn de 20 mL/kg durante 30 a 60 min. Una vez resuelta la alteracin hemodinmica, se calcula el mantenimiento de fluidos sobre la base del peso ideal del enfermo y la severidad de la deshidratacin. Administrar suficientes fluidos para corregir el dficit y lograr un mantenimiento correcto durante las primeras 24 h, en las cuales se corrige la mitad de este.

ENFERMEDAD DESHIDRATACIN HIPOTNICA

CONCEPTO Con afectacin predominante del lquido extracelular debido a la prdida fundamentalmente de sodio; existe una disminucin de la presin osmtica. La disminucin de sodio en el espacio extracelular condiciona movimientos del agua hacia el espacio intracelular y produce edema celular. ETIOLOGIA. Prdida de sal mayor que de agua por: -Enfermedades diarreicas agudas. -Cecostoma. -Ileostoma. -Aspiracin gastrointestinal. -Fstulas. Estados perdedores de sal como: -Sndrome adrenogenital (es raro). -Enfermedad fibroqustica. -Nefropatas perdedoras de sal. Iatrogenia. Hidratacin en procesos diarreicos agudos tratados con soluciones hipotnicas. CUADRO CLNICO Afectacin del espacio extracelular. Los pacientes presentan: Piel hmeda y fra, astenia, apata, gran debilidad muscular, fontanela deprimida y ojos oculares hundidos. Hay taquicardia y polipnea, signo del pliegue cutneo marcadamente positivo, tensin arterial disminuida con tendencia al shock hipovolmico, alteraciones neurolgicas como el sensorio deprimido, que de no resolver la situacin, puede evolucionar hacia el coma. La sed no es marcada y la diuresis disminuida. En los pacientes con estados perdedores de sal las manifestaciones clnicas estn relacionadas con la concentracin de sodio y se caracteriza por nuseas, vmitos, calambres musculares, letargo y embotamiento. EXAMENES DE -Sodio srico. Aparece disminuido menos de 130 mEq/L. LABORATORIO -Cloro srico. Est disminuido. -Potasio. Generalmente est disminuido. 82

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO ESPECFICO

Con frecuencia se asocia con acidosis metablica, bicarbonato disminuido, al igual que la presin parcial de anhdrido carbnico (pCO2) y las bases en exceso (BE). Deshidratacin Isotnica. Deshidratacin Hipertnica. Se administra la diferencia de miliequivalentes que existen entre el sodio ideal 135 mEq/L y el que presenta el enfermo. Cuando el sodio es inferior a 122 mEq/L, el clculo se hace de la manera siguiente: mEq de Na+= (Na+ ideal Na real) peso en kilogramo.

ENFERMEDAD DESHIDRATACIN HIPERTNICA

CONCEPTO Ms frecuente durante el primer ao de vida, debido a que el lactante es incapaz de excretar grandes cargas de soluto a travs del rin, La presencia de diarrea secretoria, vmitos y anorexia en este grupo de edad, adems de polipnea por acidosis metablica, se producen prdidas relativamente mayores de agua que de solutos, en especial de sodio, lo que condiciona que la osmolaridad est elevada. Como consecuencias un movimiento de agua del espacio intracelular, el ms afectado, hacia el extracelular, que se encuentra protegido. Todas las clulas del organismo sufren este proceso, pero es en el SCN donde se producen las ms grandes alteraciones y ocurren hemorragias intracraneales y hematomas subdurales capaces de producir la muerte o dejar daos enceflicos. En respuesta al estado de hipertonicidad las clulas cerebrales se protegen generando los nuevos solutos intracelulares (osmoles idigenos). La afectacin del compartimiento extracelular solo ocurre en situaciones muy severas, por lo que la incidencia del shock es menor. ETIOLOGIA. Dficit en la ingestin de lquidos: -Pacientes con grave dao en el SNC, que no pueden ingerir agua por s solos. -Adipsia. Prdida de agua por el organismo: -Por va renal: diabetes inspida nefrognica o no nefrognica, hipercalciuria, uropatas obstructivas y nefropata kaliopnica. -Por la piel: fiebre, sudacin profusa, golpe de calor debido a vientos secos. -Por el pulmn: hiperventilacin pulmonar. CUADRO CLNICO La sed y la oliguria son las expresiones fundamentales de la deshidratacin celular, asociado con fiebre, piel seca y caliente, pliegue acolchonado, ojos normales o ligeramente hundidos y lengua semejante a papel de lija. Neurolgicmente las fontanelas pueden estar normales o tensas, el enfermo se encuentra letrgico, estado que alterna con gran irritabilidad a los estmulos y, en ocasiones, aparece rigidez de nuca y convulsiones, lo que suele confundirse con infecciones del SNC. Lo ms significativo de este tipo de deshidratacin es que, a pesar de la prdida de lquidos, no presenta sntomas de shock. Frente a una deshidratacin inaparente se debe sospechar la presencia de hipertonicidad. EXAMENES DE -Sodio plasmtico. Se encuentra aumentado, superior de 150 mEq/L LAVORATORIO. -Osmolaridad plasmtica. Es superior a 310 mmol/L. -Potasio y calcio. Estn disminuidos. -El bicarbonato y las bases en exceso estn disminuidos. 83

-Orina. Muy concentrada con pH cido. DIAGNSTICO Deshidratacion Hipotonica. DIREFENCIAL. Deshidratacion Isotonica. TRATAMIENTO -Identificar la causa -Identificar el estado de shock y tratarlo con solucin salina en la dosis de 20 ml/kg en 1 h. -El sodio srico debe disminuir lentamente a 10 o 15 mEq/L en 24h para evitar el edema cerebral. -Se indica dialisis peritoneal con soluciones dextrosadas en caso de que el sodio srico este por encima de 190 mEq/L. -En caso de EDA se sugiere administrar SRO y la aplicacin del plan C. EVALUACION Y En los tres tipos de deshidratacin es FAVORABLE con tratamiento indicado. PRONSTICO.

SITEMA RENAL
ENFERMEDAD Infeccin urinaria (ITU)
CONCEPTO Es la colonizacin y multiplicacin de microorganismos, habitualmente bacterias, en el aparato urinario incluido la uretra y el rin. Tienen mayor incidencia en recin nacidos y lactantes varones menores de un ao, obedece a la mayor prevalencia de anomalas obstructivas del tracto urinario inferior, despus de esta edad es ms frecuente en las mujeres por cercana anatmica, cortedad de la uretra, mala tcnica de aseo, etc. Pielonefritis Cistitis IU Complicada Infeccin urinaria alta. Es la infeccin que alcanza el parnquima renal y el sistema pielocalicial. Infeccin urinaria baja. Cuando la infeccin est limitada a la vejiga. Clnicamente son toda las IU del adulto masculino y que se acompaa con alteraciones anatmicas o funcionales o de enfermedades asociadas ya sean sistmicas, neurolgicas. Aquella que afecta al tracto urinario inferior, sin alteraciones estructurales y con buen vaciamiento v. Con sintomatologa marcada, pueden existir factores predisponentes, se presenta en pacientes menores de 5AOS o menores de 1AO. Se presenta en nios mayores, en general tienen poca sintomatologa y NO presentan factores predisponentes. Es cuando existe bacteriuria sin sntomas clnicos aparentes. Con buena anamnesis se obtiene datos como micciones imperiosas, eventos de miccin en la cama. Recada.- la infeccin reaparece con el mismo grmen despus de finalizado el tto. Reinfeccin .- cuando reaparece la ITU por otro germen. Es la que se mantiene durante el tto y despus de este.

CLASIFICACIN

IU no Complicada IU de alto riesgo

IU de bajo riesgo Bacteriuria asintomtica

IU recurrente

IU persistente ETIOPATOGNIA

Las ITU tienen como causa frecuente las bacterias, otros patogenos posibles pueden ser hongos, virus, espiroquetas, protozoos y micoplasmas. Las bacterias ms frecuentes son las 84

gramnegativas como la E. Coli, representa 80 al 90 % de las ITU, Proteus mirabilis, Pseudomonas, Kleibsella etc, adems otros posibles agentes patgenos pueden ser grampositivos. En los adolecentes el ms frecuente son los estafilococos coagulasa negativa y las Chlamidyas trachomitis.

CUADRO CLNICO

En la patogenia de las ITU debemos considerar: Va de infeccin Factores de virulencia Factores del husped Va hematgena: es la va Algunas propiedades de a.- El pH urinario. pH cido principal de infeccin de un RN la E coli. que favorecen la impide el crecimiento cuando exista una sepsis virulencia: bacteriano. sistmica. a.- Presencia de fimbrias b.- Osmolaridad urinaria, entre Va canicular ascendente: Para F. tipo I manosa sensibles 350 y 1 200 estimula el que exista una infeccin por tienen sus receptores en crecimiento bacteriano. esta va es necesario que exista la vejiga y causan ITU c.- Vaciamiento vesical una gran multiplicacin BAJAS. d.- Presencia de mucina que es bacteriana. F. II o P son responsables producida por la vejiga e impide del ITU ALTAS. la adherencia bacteriana. b.Produccin de e.- Protena de Tamm Horsfall hemolisina, ureasa y la f.- Secrecin Ig. colicina. g.- Respuesta inflamatoria c.- Resistencia a la accin h.- Respuesta inmune celular y bactericida del suero. humoral. En la respuesta inmunolgica, la inflamacin est influenciada por la edad, localizacin de la infeccin, exposicin al germen, as como virulencia Factores predisponentes: -Mala tcnica de aseo -Obstruccin de vas urinarias -Clculos -Reflujo vsico ureteral -Anomalas congnitas de vejiga y la uretra -Anomalas neurolgicas de la vejiga -Traumatismo renal -Embarazo Las manifestaciones estarn en relacin con la edad y el sexo, presencia o no de factores predisponentes y de la localizacin y el intervalo de la ltima infeccin. Etapa neonatal Lactantes y preescolares Nio mayor Manifestaciones de sepsis Prdida de peso o Fiebre generalizada. estacionamiento de la Sntomas del sistema urinario Prdida de peso curva de peso. Polaquiurea Fiebre Anorexia Disuria Hipotermia Fiebre Dolor abdominal o en fosa Cianosis Irritabilidad lumbar Ictericia Sntomas digestivos Distencin abdominal Convulsiones Irritabilidad 85

EXMENES

Hemograma: Leucocitosis con desviacin a la izquierda Eritrosedimentacin: acelerada en ITU altas. Protena C reactiva: Aumentada en las ITU altas. Funcin renal: Normal o aumentada

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Orina: -Urocultivo: Se considera positivo un recuento superior a 100 000 UFC/ml de orina, aunque con un recuento inferior a este en orina, ms la sintomatologa acompaante se da un positivo de UTI. Es de eleccin el mtodo de recogida en el chorro medio, la puncin suprapbica est indicada sobre todo en RN. -Examen microscpico: Presencia de leucicituria (cilindros leucocitarios) y/o hematuria, este examen requiere la confirmacin con un urcultivo. -Otros mtodos diagnsticos: Tira con reactivos que se introduce en un frasco de orina e inmediatamente se lee. Test de los nitritos Determinacin de la esterasa leucocitaria. Estudios morfolgicos -Ecografa renal: Detecta presencia de malformaciones congnitas y signos indirectos de reflujo. -Pielografa intravenosa: Brinda detalles anatmicos del tracto excretor, e informacin de la funcin renal. -Uretrocistografia miccional: Se realiza despus de 4 o 6 semanas despus de la infeccin, til para el diagnostico del reflujo besico ureteral y alteraciones de la uretra. -Gamma grafia renal: DMSA: til para valorar la inflamacin y fibrosis y para localizar la pielonefritis de forma incruenta. DPTA-MAG-3: Valora detalles anatmicos, obstrucciones y la funcin renal relativa por separado. En el interrogatorio se obtiene los datos relacionados con los sntomas del paciente, investigar historia familiar de de infecciones urinarias o de enfermedades congnitas. En el examen fsico tener en cuenta; presencia de globo vesical, examen de genitales externos, alteraciones del chorro urinario y valorar el estado nutricional del nio. Inflamacin de los genitales externos.-Vulvitis -Vaginitis producida por levaduras, oxiuros y otros agentes pueden acompaarse de sntomas que simulan una cistitis. Cistitis.- Trastorno inflamatorio de la vejiga urinaria y de los urteres caracterizado por dolor, urgencia para orinar, frecuencia urinaria y hematuria. Puede estar provocada por infecciones bacterianas, clculos o tumores. -Las cistitis virales y qumicas deben distinguirse de las bacterianas por la historia clnica y los resultados de urocultivo. -La cistitis hemorrgica aguda generalmente es causada por E. Coli, pero tambin se ha atribuido a los adenovirus 11 y 21. -La cistitis por adenovirus es ms comn en los nios, se trata de un proceso que se resuelve espontneamente, ya que la hematuria dura alrededor de 14 das. -Cistitis eosinoflica representa una forma rara de cistitis, de origen poco claro, que en ocasiones afecta a los nios. Los sntomas habituales comprenden cistitis asociada con 86

hematuria, dilatacin ureteral y defectos de replecin en la vejiga, provocados por masa que, en el estudio histolgico, se componen de infiltrados por eosinfilos. La pielonefritis aguda es fcil de reconocer y rara vez se confunde con alguna es fcil de reconocer y rara vez se confunde con alguna otra enfermedad renal, aunque a veces se manifiesta por sntomas que no sealan hacia las vas urinarias. El clico renal y la hematuria, consecutivos al paso de clculos urinarios, semejan la pielonefritis, pero los pacientes por lo general estn afebriles. El estudio radiolgico, el rin hipoplsico o displsico o un rin de pequeo tamao secundario o un accidente vascular pueden semejarse al rin con pielonefritis crnica, sin embargo, en este ltimo caso suele detectarse reflujo vesicoureteral. COMPLICACIONES Infecciones generalizadas( en el RN y el nio pequeo) ntrax renal Abscesos renales, o abscesos perinefrticos, pielonefritis xantogranulomatosa y abscesos metastsicos en las vertebras. Piohidronefrosis Insuficiencia renal aguda de forma excepcional. Los diabetios son propensos a la pielonefritis enfisematosa, muy destructiva y a la necrosis papilar renal. TRATAMIENTO PREVENCIN -Evitar la constipacin -Ingestin adecuada de agua -Evitar el hbito retenedor -Evacuar la vejiga con periodicidad. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON INFECCIN Valorar la respuesta al tto con urocultivo y cituria a las 72 horas de iniciado este, en la evolucin clnica y al final del mismo. Monitoreo mensual de la orina por 6 meses y despus semestralmente por dos aos en consulta externa y Se da seguimiento hasta la edad adulta de acuerdo a la existencia malformaciones y cicatrices renales. Objetivos del tratamiento Erradicar el microorganismo invasivo Aliviar la sintomatologa Prevenir o minimizar el dao renal Se debe seguir ciertos principios a la hora de imponer el tto, por ejemplo, seleccionar la droga adecuada, as como la va de administracin, que debe ser precoz y los quimioprofilcticos deben ser sustancias que se eliminen por el rin en forma activa. MEDIDAS GENERALES Antipirticos Ingesta abundante de lquidos Corregir estado de deshidratacin Miccin frecuente cada 2 o 3 horas en pacientes con control de la miccin. Antibioticos: el uso de antimicrobianos y la va de administracin est en relacin con la presencia de una UTI de alto o bajo riesgo. En casos de alto riesgo se utiliza la va parenteral durante 7 a 10 das y se sigue con la va oral 87

hasta completar los 14 das. En caso de ser una UTI de bajo riesgo se utiliza antibiticos por 3 das. TTO MEDICAMENTOSO Antibiticoterapia para el tratamiento de UTI Va de administracin Antibitico Dosis (mg/kg/da) Parenteral Cefalexina 40-80 Cefurexime 70-100 Cefotaxime 50-100 Ceftaximide 50-100 Aminoglucsidos Gentamicina o 3-5 Amikacina 15 Oral Cotrimoxazol 20-40 Nitrofurantoina 5-7 Ac. Nalidixico 50 Amoxacilina con Ac. clavulnico 20-40 MONITOREO DE LA ORINA MENSUAL. Los primeros 6 meses y despus, semestralmente hasta 2 aos en consulta externa, si a pesar de tener ultrasonidos negativos se presentaran infecciones urinarias se reevala al paciente y se ordena cistografa miccional para descartar reflujos de I y II grados. Y El pronstico depende de la edad, del tipo de infeccin, su localizacin y si est acompaado de malformaciones renales; los RN con factores malformativos son de de pronstico reservado.

EVOLUCIN PRONSTICO

ENFERMEDAD Glomerulonefritis difusa aguda (GNDA)

CONCEPTO Inflamacin aguda del rion localizada en el glomerulo, esta puede ser pirmaria o secundaria a procesos infecciosos o una de las presentacin histolgica de dao renal asociado a enfermedades sistemicas. Teniendo en cuenta la causa infecciosa esta puede ser originada por bacterias, virus, parsitos, hongos etc. El estreptococo beta hemolitico del grupo A es la bacteria mas frecuente de la GNDA .La GNDA puede aparecer como casos esporadicos y brotes epidemicos secundarios a las infeciones de la faringe o de la piel producidas por el estreptococo, en verano relacionada con las infeciones de la piel y en invierno con las infeciones de la faringe, esta enfermedad es frecuente en la edad pre escolar y escolar (4 15 aos) y esta asociada a condicones higienicas deficientes y hacinamiento. En la etilogia se plantea la participacin de la inmunidad celular y humoral en la genesis de la GNDA, la existencia de una respuesta inmune le confiere una inmunidad a largo plazoal paciente, entre los principales antigenos nefrogenos en el estreptococo del grupo A estan la proteina M, la endostreptozina y el zimgeno/proteinasa. El periodo de latencia entre una infecin y una nfrosis puede ser: 10 15 das en caso de una faringoamigdalitis 4- 6 semanas en caso de una piodermitis Forma clinica frecuente (Sndrome nefrtico agudo): Se caracteriza por: Hematuria microscopica, oliguria, edemas e hipertencin arterial. Forma subclnica: Es 4 o 5 veces mas frecuente que los casos sintomticos y su diagnstico se basa en su sospecha en caso de brotes epidemicos y se establece por hematuria microscopica y disminucin del complemento srico. 88

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

GNDA rapidamente progresiva: Se caracteriza por azohemia progresiva o asociada con menos frecuencia a un sndrome nefrtico. Formas clinicas de presentacin y evolucin de la GN posinfeciosa son: -Clsica -Insuficiencia cardiaca congestiva(Edema agudo de pulmn) -Insuficiencia renal aguda -Encefalopatia hipertensiva -Sindrome de hematuria microscopica recurrente -Sindrome nefritico-nefrtico -Sindrome rapidamente progresiva -Subclinica. Nota: Adems de lo mencionado anteriormente existen manifestaciones inespecificas como anorexia, debilidad, vmitos y a veces dolor sordo lumbar. EXAMENES Complemento hemolitico: Disminuido por 4 a 6 sem. En caso GNAPE. Biopsia renal: Su uso se justifica en caso de que la creatinina aumenta progresivamente , se asocia a un sndrome nefrtico o en caso de que haya disminucion del complemento hemolitico por mas de 6 semanas.. La sospecha de GNDA es por la presentacin clnica, en caso de un sindrome nefrtico agudo debemos definir si es una enfermedad de naturaleza multisismica y la existencia de la disminucin del complemento srico. Por otra parte si el sndrome nefritico agudo aparece de sbito en un paciente previamente sano sin hallazgos cutneos o de LES, ni artralgias, ni sntomas gastrointestinales o pulmonares entonces sospechamos que se trata de uan enfermedad renal primaria. Las lesiones cutaneas o una historia de faringoamigdalitis plantean la posibilidad de una GN posinfeciosa.

DIAGNSTICO POSITIVO

COMPLICACIONES -Insuficiencia renal aguda -Insuficiencia cardiaca -Encefalopatia hipertensiva DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO No se ha demostrado un tratamiento especifico y las medidas que presentamos a continuacin estan dirigidas a evitar y controlar las compliciones. MEDIDAS GENERALES -Reposo en fase aguda de la enfermedad -La dieta debe ser en general sera hiposdica, hipoproteica y normocalrica pero debera adecuarse al grado de edema, HTA e insuficiencia renal. -Liquidos en relacin con la diuresis TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO -Furosemida (diurtico): 1 a 5 mg/kg/dosis cada 6 u 8 h, esto varia con la respuesta clinica del paciente pudiendo utilizar una dosis maxima de 10 mg/kg/dosis. -Nifedipina via oral o la hidralazina o el nitroprusiato de sodio por va parenteral ( Hipotensores): Usar en caso que la HTA no se controle con diurticos. -Tratamiento dialtico: en caso de insuficiencia renal y sus complicaciones que no responda atratamiento con diurticos. EVOLUCIN Y Buen pronostico en los nios con recuperacin de la funcin renal en un 90%, el 1% puede PRONSTICO evolucionar a una enfermedad renal crnica y el 0,5 % puede fallecer en fase aguda de la 89

enfermedad por fallos terapeticos. Las GNAPE que aparecen en forma epidmica tiene mejor pronstico que las que aparecen de forma espordica.

ENFERMEDAD Sndrome Nefrtico

CONCEPTO ETIOPATOGENIA Es la consecuencia clnica del aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular. Es la enfermedad renal crnica ms comn en la niez y dentro de los tipos de esta afeccin. Sndrome nefrtico primario o idioptico. Sndrome nefrtico secundario: Enfermedad sistmica d. Glomerulopatas Prpura de Schonlein-Henoch Mesangiocapilar Amiloidosis Membranosa LES Ig A Sindrome de Goodpasture Periarteritis nudosa Enfermedad hereditaria e. Intoxicaciones Sindrome de Alpont Litio Lipodistrofia parcial Metales pesados Picadura de insectos Enfermedad infecciosas f. Neoplasias GN posinfecciosas (posestreptoccicas) Sfilis congnita Hepatitis B Edema Sntoma ms importante en estos pacientes. Se caracteriza por ser blando, de fcil godet y por predominar en partes ms laxas como son prpados, cara, genitales (escroto y pene) y dorsos de las manos. Al inicio son insidiosos y ms tarde pueden llegar a ser un anascara. Tambin puede aparecer en la cavidad pleural (provoca dificultad respiratoria) y abdominal, puede haber palidez cutnea producida por la retencin de agua en la piel y por anemia. Desaparece en 2 o 3 semanas Poco frecuente Poco frecuente y desaparece en pocos das. Acompaando a la elevacin de los lpidos

CUADRO CLNICO

Oliguria Hipertensin arterial Hematuria Lesiones xantomatosas Apetito Disminuido Lasitud e irritabilidad Absorcin intestinal defectuosa. Hepatomegalia Se asocia a grados variables de infecciones, entre las cuales las respiratorias son las ms frecuentes. Fiebre Puede presentarla o no, a pesar de una infeccin severa y en casos de que ocurra, ests preceden en das o semanas a las recidivas del Sndrome nefrtico.

90

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO

Velamiento de los Se evidencia por edema de la mucosa senos paranasales Caractersticas del SN por dao mnimo Edad de presentacin entre 2 y 8 aos Selectividad de la proteinuria (solo se filtran protenas de bajo peso glomerular) Buena respuesta al tto. No hay consumo del complemento Mnimas alteraciones en el patrn histolgico Menos de 5 recadas en el ao. No hay hematuria ni HTA y si se presenta son fugaces. Es frecuente: Anemia moderada normoctica-normocrmica. Hematocrito normal o elevado VSG elevada Protena totales disminuidas (menor de 6g %) Albmina menor que 2.5g% Cociente serina/globulina menor que 1 Hipercolesterlemia mayor que 400mg/dL Ionograma plasmtico normal Cilindros hialinos. Pueden observarse en el sedimento urinario Hipocalcemia. Fraccin C3 del complemento normal Sedimento urinario: puede encontrarse hematuria microscpica 27% fugaz. Proteinuria mayor que 40mg/h/m2 o mayor que 3g/L/da/1.73m2 selectiva. Criterios para ordenar biopsia renal: Edad menor de 18meses o mayor de 7 aos Hematuria macroscpica permanente HTA persistente o insuficiencia renal aguda prolongada. Corticorresistencia. Hipocomplementemia No proteinuria selectiva Signos de existencia de enfermedad sistmica. Se caracteriza por proteinuria masiva e hipoproteinemia (hipoalbuminemia) y se acompaa de edema, hiperlipemia y oliguanuria. Se consideran criterios diagnsticos: Proteinuria igual o mayor que 40mg/h/m2 o mayor que 3/g/L/da/1.73m2 Protenas totales igual o menor que 5g/dL. Albuminemia igual o menor que 2.5g/dL Edemas, hipercolesterolemia e hiperlipidemia. Infecciones del tracto respiratorio son las ms frecuentes y entre ellas las bacterianas. Lesiones erisipeloides Infecciones Peritonitis primarias Echerichia coli Septicemia neumnica Pancreatitis. 91

COMPLICACIN

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

Cuadros tromboemblicos venosos y arteriales, comn en estos pacientes: Arteria pulmonar Vena axilar y sobclavia Arteria femoral, coronaria, mesentrica Trombosis vena renal del 8.5 A 62%. Shock hipovolmico Hiponatremias Hiperaldosteronismo secundario. Desnutricin Sndrome Nefrtico Primario: Enfermedad de cambios mnimos LIPOIDEA Nefropata membranosa Glomerulonefritis membranosa proliferativa Esclerosis focal Nefropata IgA Sindrome Nefrtico secundario: Enfermedad Sistmica: DM Enf. del colgeno: LES Amiloidosis, sarcoidosis. Neoplasias malignas: Linfoma y Leucemia. Infecciosas Bacterianas: G.N Postestreptoccica Protozoarias: Paludismo, Toxoplasmosis Helmnticas: Esquistosomiasis Vricas: Hepatitis B Metales pesados Frmacos: Probenecid, captopril Alrgicos: Picadura de Abejas Trastornos hereditarios. MEDIDAS GENERALES Reposo: En el nio pequeo segn la tolerancia. Dieta: Normocalrica, normoproteica e hiposdica. Diurticos: Furosemida: 1 a 2 mg/kg/da Espironolactona: 1 a 2 mg/kg/da Hidroclorotiazida: 2 a 4 mg/kg/da Albmina humana al 20% de 1 a 2g/kg ms furosemida 1mg/kg 1h despus de la administracin de la albmina. Antibiticos e inmunizaciones (vacuna antineumoccica) Psicoterapia, tanto a pacientes como a sus familiares. MEDIDAS ESPECIFICAS SN corticosensible: Ciclo corto: Prednisona a razn de 60mg/m2/da durante 2 semanas o 40mg/m2/das alternos por 2 semanas. Ciclo normal: Prednisona a razn de 60mg/m2/da por 4 semanas o 40mg/m2/da alternos durante 4 semanas. 92

Ciclo largo: Prednisona a razn de 60mg/m2/da por 6 semanas o 40mg/m2/das alternos por 6 semanas. SN Corticodependiente y recadas frecuentes. Uso de agentes alquilantes ms prednisona: Ciclofosfamida: 2 a 3 mg/kg/da por 8 semanas. Se recomienda seguiineto hematolgico semanal. Clorambucil: 0,2 mg/kg/da por 6 semanas. Prednisona 0,2 a 0,25 mg/kg/da. Adems, en nios con infecciones frecuentes se puede indicar levamisol: 2,5 mg/kg/da 2 veces a la semana durante 6 meses. Tratamiento del SN corticorresistente (previa biopsia renal). Se puede usar ciclofosfamid, ciclosporina y altas dosis de prednisona. EVOLUCIN PRONSTICO Y

ENFERMEDAD SNDROME NEFRTICO

CONCEPTO ETIOPATOGENIA CUADRO CLNICO Enfermedad que se caracteriza por alteraciones inflamatorias difusas en los glomrulos y clnicamnete por la iniciacin brusca de hematuria. Hematuria Presencia de cilindros hemticos en sedimento urinario Proteinuria Edema perifrico Hipertensin arterial Insuficiencia renal: Con oliguria Sin oliguria Los hallazgos urinarios son variables: Proteinuria: Puede variar de 150mg/d A 3.5g/d. Protena urinaria consiste de 1/3 de albmina y de 2/3 de globulina. El aumento de excrecin de albmina se debe a un incremento en la permeabilidad en la pared del capilar glomerular. La pared del capilar posee alta densidad de cargas negativas fijas. Hematuria Piuria Lipiuria Hematuria Macroscpica Microscpica

EXAMENES

SISTEMA CARDIOVASCULAR
ENFERMEDAD
CONCEPTO

CARDIOPATAS CONGNITAS (CC)

Constituyen un grupo heterogneo y casi siempre complejo de anomalas estructurales del corazn, grandes vasos o ambas. 93

Se presentan en 8 de cada 1 000 recin nacidos vivos. Dos o tres de cada 1000 recin nacidos presentan una cardiopata congnita sintomtica en el primer ao de vida.

CLASIFICACION

1.- CC. Acianticas Grupo IA, con flujo pulmonar normal: -Estenosis Aortica, -Coartacin de la aorta. Grupo IB, con flujo pulmonar disminuido: Estenosis pulmonar Grupo IC, con flujo pulmonar aumentado: -Comunicacin interventricular (CIV), -Persistencia del conducto arterioso (PCA), -Defecto de separacin atrio-ventricular (DSAV), -Comunicacin interventricular (CIA), -Ventana aorto -pulmonar 2.- CC. Cianticas Grupo IIA, con flujo pulmonar disminuido y corazn de tamao normal -Tetraloga de Fallot -Atresia Tricuspdea -Atresia de la vlvula pulmonar Grupo IIB, con flujo pulmonar aumentado y cardiomegalia -Transportacin de grandes arterias (TGA) -Drenaje anmalo total de venas pulmonares -Tronco comn tipos I, II, III -Sndrome de hipoplasia de corazn izquierdo -Corazn hemodinmicamente univentricular -Grupo IIC, con flujo pulmonar disminuido y cardiomegalia -Triloga de Fallot (estenosis pulmonar y comunicacin interventricular) -Enfermedad de Epstein -Insuficiencia tricuspdea congnita

CARDIOPATAS CONGNITAS ACIANTICAS ENFERMEDAD

CONCEPTO

COMUNICACIN INTRAVENTRICULAR (CIV)

Llamada tambin enfermedad de Roger o defecto septal ventricular .- Cardiopata congnita bastante frecuente caracterizada por un hiato aislado o mltiple en la pared membranosa o muscular del tabique interventricular que predomina en la porcin membranosa de ste aunque tambin puede encontrarse en la parte muscular y con menos frecuencia concomitando en ambas zonas

CONSIDERACIONES Se debe a un fallo embriolgico de la unin del tabique artico con el tabique GENERALES Y interventricular. 94

HEMODINMICAS

CC ms frecuente (20%). Habitualmente existe un crecimiento de las cavidades izquierdas por sobrecarga de volumen y flujo pulmonar aumentado. En algunos existe una sobrecarga biventricular. Es variable y depende de la magnitud del cortocircuito de izquierda a derecha. Cortocircuito ligero, evoluciona sin mostrar sntomas Cortocircuito importante: -Infecciones respiratorias repetidas -Retraso pondoestatural -Disnea y fatiga frecuente En lactantes: - sudoracin y dificultad para la alimentacin -Insuficiencia cardaca, generalmente entre el 1ero. Y 7mo. Mes de vida, a medida que se desarrolla el encharcamiento pulmonar. Examen Fsico: Latido hiperdinmico en punta con latido paraesternal bajo y frmito sistlico en mesocardio. A la auscultacin, se escucha soplo de regurgitacin pansistlico en 3er. Y 4to. Espacio intercostal izquierdo con irradiacin transversal. El 2do. Ruido puede auscultarse normal (desdoblado fisiolgico). ECG: Muestra amplia variedad. -En casos ligeros es normal. -En cortocircuito moderado: se encuentra signos de sobrecarga biventricular. -En cortocircuito grande: pueden observarse signos de sobrecarga diastlica ventricular izquierda. -En los casos de hipertensin pulmonar: se detecta hipertrofia ventricular derecha y patrn de sobrecarga sistlica de este ventrculo. Radiologa: Si existe repercusin hemodinmica, revela cardiomegalia moderada con gran aumento del flujo pulmonar y crecimientos auricular y ventricular izquierdos. Ecocardiografa: confirma el criterio clnico de sospecha, precisa la ubicacin, detalles y caractersticas del defecto y valora tanto el nivel y la magnitud del cortocircuito existente como el grado de hipertensin pulmonar que acompaa a la anomala. Para su diagnstico tendremos en cuenta los elementos siguientes: Deformidad precordial. Frmito (thrill) sistlico en 3er. y 4to. Espacios intercostales izquierdos. Soplo pansistlico 3-4/6 en mesocardio con irradiacin transversal o en barra. Infecciones respiratorias repetidas. Insuficiencia cardiaca congestiva en la primera infancia. Hacemos diferencial entre las mismas cardiopatas congnitas acianticas, como por ejemplo: CIA: aqu hay un soplo de eyeccin en foco pulmonar, sin irradiacin. Se presenta un segundo ruido desdoblado y no tiene frmito. El ecocardiograma confirma la caracterstica y nivel de la anormalidad, mientras que en la CIV el soplo es pansisttico con irradiacin transversal, presencia frmito sistlico en 3ro y 4to espacios intercostales izquierdos PSA: se presenta un soplo pero ste es continuo en mquina en base cardaca, pulsos 95

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

saltones y el frmito adems se localiza en la horquilla esternal y base cardaca. El ecocardiograma confirma el Diferencial con CC ciantica : Tetraloga de Fallot: produce cianosis, que en este caso es progresiva, tambin ataques de disnea paroxstica y dedos en palillo de tambor que lo diferencian ya que en la CIV la cianosis aparece en casos graves cuando se ha instalado un encharcamiento pulmonar,El ecocardiograma evidencia las 4 alteraciones anatmicas caractersticas de la tetraloga lo que permite confirmar el diagnstico Atresia tricuspdea: la cianosis es marcada desde el nacimiento y hay cardiomegalia lo que la diferencia ya que la cianosis aparece en casos graves y Transposicin de grandes vasos: tiene cianosis intensa desde el primer da de vida, ausencia de soplo si es simple lo que la diferencia adems en la evolucin estos nios requieren de un urgente tratamiento quirrgico en la CIV incluso los nios pueden estar asintomticos y el cierre es espontneo y en la radiografa se observa silueta cardaca tmica de huevo suspendido ye en la radiografa se observa cardiomegalia con dilatacin auricular y ventricular izquierda. Insuficiencia Cardaca congestiva aguda: aqu se presenta taquipnea y ritmo de galope. Tambin signos de congestin pulmonar como dificultad respiratoria, disnea, estertores, cianosis. Otros signos de congestin venosa sistmica, como hepatomegalia, circulacin colateral a nivel superior con distencin de las venas del cuello. Adems el ecocardiograma confirma anomalas. Sepsis generalizada del lactante: aqu el nio se presenta inapetente, ciantico, polipnea y principalmente hay fiebre y presencia de foco sptico, as como tambin leuco grama alterado se hace el diferencial por los antecedentes y la ausencia de fiebre en la CIV. Sndrome de distres respiratorio: donde lo principal es el compromiso respiratorio, con polipnea, tiraje, cianosis, quejidos espiratorios, estertores. TRATAMIENTO Tratamiento mdico. Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (complicacin) deben ser tratados enrgicamente y mantenerse digitalizados hasta la correccin quirrgica. Estrategia teraputica de soporte integral especialmente en el mantenimiento el estado nutricional. Tratamiento de las infecciones respiratorias repetidas.(complicacin). Profilaxis de la endocarditis infecciosa. Indicar antibiticos cuando se maniplenlos dientes o se realicen intervenciones odontolgicas sobre las ami8gdalas, adenoides u otros procederes quirrgicos orofaringeos as como en instrumentaciones del tracto gastrointestinal bajo o los genitales Tratamiento quirrgico. En los pacientes con repercusin hemodinmica y resistencias vasculares pulmonares dentro de lmites permisibles -Cierre del defecto interventricular, casi siempre antes de los 6 meses de nacido. -la edad optima para la ciruga es entre los 5 y los 15 aos .. -El tratamiento quirrgico paliativo : -constriccin de la arteria pulmonar mediante la colocacin de un anillo o banda alrededor de esta arteria (cerclaje de la arteria pulmonar), que produce una reduccin del flujo pulmonar, del cortocircuito de izquierda a derecha. Y -Los defectos pequeos cerca del 50 y 80 % se cierran espontneamente. -Un gran nmero de nios permanece asintomticos sin evidencia de incremento del tamao cardiaco, presin pulmonar o resistencia pulmonar. 96

EVOLUCIN PRONSTICO

-los defectos moderados o grandes entre el 5 y 10 % tienen una importante repercusin hemodinmica y sufren cierre espontneo. -En casos graves cuando se presente hipertensin pulmonar complica la CIV, el shunt se invierte y la cardiopata se vuelve ciantica (sndrome de Eisenmenger) - Un nmero significativo de lactantes con defectos grandes tienen episodios de infecciones respiratorias e insuficiencia cardiaca congestiva. -El pronstico a largo plazo despus de la ciruga es bueno slo rara vez sta conduce a complicaciones de aparicin tarda como bloqueo cardaco o taquiarritmias ventriculares.

ENFERMEDAD
CONCEPTO

PERSISTENSIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO (PCA)

Cardiopata congnita que consiste en una comunicacin anormal entre la arteria pulmonar principal o su rama izquierda con la porcin de la aorta descendente que se encuentra inmediatamente despus del origen de la arteria subclavia izquierdas que conduce a un cortocircuito de izquierda a derecha por persistencia del conducto de botal que cierra normalmente al nacer CONSIDERACIONES Es la anomala cardiovascular ms frecuente de la embriopata rubelica y en recin nacidos GENERALES Y en regiones de elevada altitud, con mayor frecuencia en hembras. HEMODINMICAS Su tamao, cuando persiste abierto, vara entre 1 mm y 1 cm. Desde el punto de vista de la hemodinmica, existe una sobrecarga auricular y ventricular izquierda de tipo diastlico y flujo pulmonar aumentado CUADRO CLNICO -Pulso saltn (pulso de Corrigan) -Frmito palpable en horquilla esternal y base cardiaca. -El 1er. ruido es normal y el 2do est borrado por el soplo existente. -Soplo caracterstico es continuo, como el ruido de una mquina (soplo en maquinaria). Se ausculta mejor en el 2do espacio intercostal izquierdo. Se irradia hacia los vasos del cuello, pero rara vez se ausculta en la espalda Electrocardiografa: patrn de crecimiento ventricular izquierdo por sobrecarga diastlica en aquellos pacientes con repercusin hemodinmica (Q profunda en V5 y V6 con onda R alta y T acuminada en esas derivaciones). Tambin se pueden encontrar evidencias de sobrecarga auricular izquierda. Radiologa: El telecardiograma muestra cardiomegalia con arco medio prominente, crecimiento auricular y ventricular izquierdo y flujo pulmonar aumentado. Ecocardiografa: permite visualizar la PCA, determinar sus caractersticas y dimensiones, valorar el cortocircuito a su travs y determinar la existencia o no de hipertensin pulmonar. -Soplo continuo en maquinaria que puede auscultarse en la base cardiaca. -Pulsos saltones (de gran valor en el recin nacido). -Insuficiencia cardiaca congestiva si existe repercusin hemodinmica. -Infecciones respiratorias repetidas. -Frmito en horquilla esternal y base cardiaca. CIA: aqu hay un soplo de eyeccin en foco pulmonar, sin irradiacin. Se presenta un segundo ruido desdoblado y no tiene frmito. El ecocardiograma confirma la caracterstica y nivel de la anormalidad, mientras que en la PCA el soplo es continuo en maquinaria y se ausculta en 97

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

EVOLUCIN PRONSTICO

base cardiaca. Tetraloga de Fallot: produce cianosis, que en este caso es progresiva, tambin ataques de disnea paroxstica y dedos en palillo de tambor que lo diferencian ya que en la PCA la cianosis aparece en casos graves cuando existe una sobrecarga auricular y ventricular izquierda de tipo diastlico y el flujo pulmonar aumentado ,El ecocardiograma evidencia las 4 alteraciones anatmicas caractersticas de la tetraloga lo que permite confirmar el diagnstico Atresia tricuspdea: la cianosis es marcada desde el nacimiento y hay cardiomegalia, puede tambin cursar con Insuficiencia cardaca al igual que la PCA pero se diferencian ya que la PCA est asociada a la embriopata rubelica suele diagnosticarse despus de las 6 a 8 sem de vida, al auscultar un soplo continuo en el borde esternal superior izquierdo. Transposicin de grandes vasos: tiene cianosis intensa desde el primer da de vida, ausencia de soplo si es simple, mientras que el soplo de maquinaria es caracterstico de la PCA adems lo en la radiografa de TGV se observa silueta cardaca tmica de huevo suspendido y en la radiografa de la PCA se observan la prominencia de la aurcula izquierda, del VI y de la aorta ascendente, as como el aumento del riego sanguneo pulmonar Insuficiencia Cardaca congestiva aguda: aqu se presenta taquipnea y ritmo de galope. Tambin signos de congestin pulmonar como dificultad respiratoria, disnea, estertores, cianosis. Al igual que en la PCA pero se diferencian por los antecedentes y porque la ICC se asocia a otros signos de congestin venosa sistmica, como hepatomegalia, circulacin colateral a nivel superior con distencin de las venas del cuello. Adems el ecocardiograma confirma anomalas. Sndrome de distress respiratorio: donde lo principal es el compromiso respiratorio, con polipnea, tiraje, cianosis, quejidos espiratorios, estertores al igual que en la PCA pero lo diferenciamos por el soplo caracterstico el precordio hiperdinmico y un aumento del ruido de cierre de la vlvula pulmonar. Tpicamente se ausculta un soplo en el rea pulmonar que puede ser continuo, sistlico con un pequeo componente diastlico o slo sistlico. Tratamiento Preventivo Profilaxis de la endocarditis infecciosa.si se presenta un enferma con endocarditis infecciosa se emplea teraputica antibitica enrgica, y si se consigue una respuesta adecuada podr posponerse la operacin por unos 4 meses ya que en estas circunstancias el ductus se encuentra edematoso y fiable , si la respuesta a los antibiticos no es la esperada entonces ser necesario recurrir a la ciruga. Tratamiento medicamentoso empleo de inhibidores de la sintetasa de prostaglandina, como son: -Indometacina: tb de 25 mg y bulbo de 1mg, dosis: 1,5-2,5 mg/Kg/da en 4 subdosis. -Acido acetil saliclico: tb de 125 mg. -En el prematuro y en el lactante la restriccin de lquidos de a 90-100 ml/Kg/da y los diurticos pueden bastar para que se produzca el cierre espontneo Tratamiento quirrgico: - cierren del conducto arterioso por la ciruga que comnmente, se realiza despus del primer ao de edad; aunque en los de gran repercusin hemodinmica pudiera ser necesario llevarlo a cabo antes de esa edad, especialmente en el recin nacido pretermito puede provocar cuadros de insuficiencia cardiaca congestiva grave que requieran cierre inmediato Y La evolucin es favorable despus de la operacin todo depende de la experiencia del equipo quirrgico y el estado hemodinmico del enfermo aunque en algunos casos puede presentar complicaciones en pacientes que presentes conductos permeables de mediano y gran tamao resultando : -insuficiencia cardiaca 98

-hipertensin pulmonar -endocarditis infecciosa -calcificacin del conducto -desarrollo de aneurisma.

ENFERMEDAD
CONCEPTO

COMUNICACION INTERAURICULAR
Es una cardiopata congnita aciantica y soplante, motivada por el desarrollo inadecuado del tabique interauricular lo que produce una abertura relativamente amplia y no valvular de este tabique, en forma parcial o total, situada en la porcin superior, media o inferior de tipo aislado o mltiple que permite el paso anormal de sangre de la aurcula izquierda a la derecha con preferencia a causa del gradiente de presin que exista de forma normal entre ambas cavidades. -Representa entre 10 y 15 % del total de las cardiopatas. -El defecto se localizarse con mayor frecuencia la zona del agujero oval, con dimensiones variables hasta 2 a 3 cm de dimetro. - En los recin nacidos y lactantes pequeos el cortocircuito de izquierda a derecha es mnimo porque la resistencia al llenado est elevada en el ventrculo derecho, lo cual se va modificando a medida que el nio crece y por tanto, el cortocircuito aumenta con la edad. -Desde el punto de vista hemodinmica encontraremos sobrecarga diastlica auricular y ventricular derecha con flujo pulmonar aumentado -En algunos casos los pacientes permanecen asintomticos y son descubiertos a los 20 0 30 aos al auscultar un soplo en un examen fsico de rutina. -Hipo desarrollo pondoestaural -Puede existir deformidad de la regin precordial por crecimiento del ventrculo derecho Examen fsico : -latido paraesternal bajo visible y/o palpable -desviacin de la punta cardiaca hacia arriba por sobrecarga ventricular derecha -ausencia de frmito y pex cardiaco elevado por crecimiento ventricular derecho. -El 2do ruido desdoblado, constante y fijo auscultable en foco pulmonar -soplo de eyeccin grado 2 3 sobre 6 en foco pulmonar y flujo pulmonar aumentado. Electrocardiografa: eje elctrico a la derecha y un patrn de sobrecarga diastlica del ventrculo derecho (rSR). Hay signos de crecimiento auricular derecho. Telecardiograma: se observa cardiomegalia con crecimiento de cavidades derechas (en repercusin hemodinmica). El pex puede hallarse ligeramente. El cono de la pulmonar es prominente y el flujo pulmonar est aumentado. Ecocardiografa: para la confirmacin diagnstica, su localizacin y caractersticas, as como en la posible deteccin de otras anomalas asociadas. -Latido paraesternal bajo visible y/o palpable. -Desviacin de la punta cardiaca hacia arriba por sobrecarga ventricular derecha. -Segundo ruido desdoblado, constante y fijo auscultable en foco pulmonar. -Soplo de eyeccin grado 2-3/6 en foco pulmonar. -Flujo pulmonar aumentado. CIV: el soplo es pansisttico con irradiacin transversal, presencia frmito sistlico en 3ro y 4to espacios intercostales izquierdos mientras que en la CIA lo que se ausculta es soplo de eyeccin grado 2 3 sobre 6 en foco pulmonar y flujo pulmonar aumentado y caracterstico Latido paraesternal bajo visible y/o palpable. Adems pudiendo presentarse deformidad de la regin precordial por crecimiento del ventrculo derecho 99

CONSIDERACIONES GENERALES Y HEMODINMICAS

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

EVOLUCIN PRONSTICO

PSA: se presenta un soplo pero ste es continuo en mquina en base cardaca, pulsos saltones y el frmito adems se localiza en la horquilla esternal y base cardaca se diferencia por principalmente porque en la CIA hay ausencia de frmito El ecocardiograma confirma el Diferencial con CC ciantica : Tetraloga de Fallot: produce cianosis, que en este caso es progresiva, tambin ataques de disnea paroxstica y dedos en palillo de tambor que lo diferencian ya que en la CIA la cianosis aparece en casos graves y generalmente en edad adulta cuando se complica con hipertensin pulmonar ,El ecocardiograma evidencia las 4 alteraciones anatmicas caractersticas de la tetraloga lo que permite confirmar el diagnstico Atresia tricuspdea: la cianosis es marcada desde el nacimiento y hay cardiomegalia lo que la diferencia ya que la cianosis en la CIA en casos de complicaciones Transposicin de grandes vasos: tiene cianosis intensa desde el primer da de vida, ausencia de soplo si es simple lo que la diferencia porque la CIA presenta cianosis aparece en casos graves y generalmente se descubren a edades entre los 20 y 30 aos incluso el paciente cursa sintomtico y no se manifiesta muy tempranamente como la TGV y en la radiografa se observa silueta cardaca tmica de huevo suspendido ye en la radiografa de CIA se observa cardiomegalia, con dilatacin de la aurcula derecha, del ventrculo derecho (VD) y de la arteria pulmonar, as como aumento del flujo sanguneo en los pulmones Insuficiencia Cardaca congestiva aguda: aqu se presenta taquipnea y ritmo de galope. Tambin signos de congestin pulmonar como dificultad respiratoria, disnea, estertores, cianosis. Otros signos de congestin venosa sistmica, como hepatomegalia, circulacin colateral a nivel superior con distencin de las venas del cuello. Adems el ecocardiograma confirma anomalas. Sepsis generalizada del lactante: aqu el nio se presenta inapetente, ciantico, polipnea y principalmente hay fiebre y presencia de foco sptico, as como tambin leuco grama alterado se hace el diferencial por los antecedentes y la ausencia de fiebre en la CIA. Sndrome de distres respiratorio: donde lo principal es el compromiso respiratorio, con polipnea, tiraje, cianosis, quejidos espiratorios, estertores. Tratamiento preventivo : -En los nios con cortocircuitos pequeos est justificada la observacin mdica continuada, en ausencia de cardiomegalia o sntomas y si se puede asegurar una asistencia mdica constante. Sin embargo, una de las razones aducidas para reparar los defectos pequeos del tabique interauricular es que no es posible predecir qu nios desarrollarn hipertensin pulmonar al llegar a la edad adulta, esto evitarlas posibles embolias sistmicas Tratamiento Quirrgico: -Los defectos que tienen repercusin hemodinmica deben ser cerrados mediante cateterismo intervencionista o quirrgicamente. Generalmente en etapa preescolar, cuando la relacin entre el flujo pulmonar y el sistmico es >1,5:1, aunque la mayora de los pacientes sometidos al cierre de una CIA presentan relaciones 2,5:1 a 3:1. La intervencin puede practicarse ms antes cuando existen cortocircuitos muy grandes o aparecen arritmias auriculares. Y Los defectos auriculares de tipo ostium secundum tienen evolucin favorable durante la infancia y los sntomas aparecen generalmente a los 30 aos o ms. -En casos severos puede presentarse hipertensin pulmonar-En los lactantes y en la niez son infrecuentes las arritmias auriculares, insuficiencia tricuspdea e insuficiencia cardiaca ms bien tienden a presentarse en edad adulta alrededor de los 40 aos. -Es poco comn la endocarditis infecciosa. 100

Los defectos del ostium secundum a veces se asocia a : -retorno anmalo parcial de las venas pulmonares. -estenosis pulmonar. -vena cava superior izquierda persistente

ENFERMEDAD
CONCEPTO

ESTENOSIS PULMONAR
Cardiopata congnita caracterizada por un obstculo al flujo de sangre del ventrculo derecho a la arteria pulmonar. Entre las dos causas congnitas ms frecuentes son : la endocarditis fetal y la rubeola durante el embarazo , tambin puede ser de causa viral en la que predomina el coxsakie muy raramente puede tambin ser producida por endocarditis reumtica o endocarditis infecciosa -Las valvas de la vlvula pulmonar se fusionan y forman una membrana o diafragma con un orificio que vara de 2 mm a 1 cm de dimetro. -Hay dilatacin posestentica del tronco de la arteria pulmonar y de la arteria pulmonar izquierda. - La dificultad al paso de la sangre, a travs de la vlvula estenosada, origina aumento de la presin en el ventrculo derecho, el cual, como consecuencia del aumento de trabajo se produce hipertrofia ventricular que, cuando es grave, puede causar insuficiencia cardiaca congestiva. -El flujo pulmonar est disminuido en grado acorde con la severidad de la obstruccin. Es variable y depende de la magnitud de la obstruccin: -En estenosis ligera se muestran asintomticos. En la estenosis moderada: desarrollo pondoestatural normal, la cara es redonda (pmulos elevados con hipertelorismo y los pulsos son normales. En casos graves se manifiesta por disnea, palpitaciones y sncope por el esfuerzo y cianosis Examen fsico: -Puede haber deformidad precordial con latido paraesternal bajo visible y/o palpable. Se palpa frmito en horquilla esternal y base cardiaca. El 2do. ruido en Foco pulmonar est disminuido -En casos de estenosis ligera, se puede auscultar un clic o chasquido protosistlico eyectivo en 2do. y 3er. espacios intercostales izquierdos. El soplo sistlico es de eyeccin, con graduacin 2-4/6, auscultable en foco pulmonar y que se irradia hacia la clavcula. -No se auscultan soplos diastlicos. Electrocardiografa: El eje elctrico desviado a la derecha, hay crecimiento ventricular derecho por sobrecarga sistlica (en las derivaciones precordiales derechas se observa una onda R alta con empastamiento inicial y T negativa). En la estenosis pulmonar severa, es frecuente encontrar una onda T negativa de V1 a V6 (onda T en barraje). Radiologa: El telecardiograma muestra un ventrculo derecho hipertrofiado, el pex cardiaco elevado y, a veces, un arco medio prominente por dilatacin posestentica del tronco de la arteria pulmonar y de la arteria pulmonar izquierda. El flujo pulmonar se encuentra disminuido. Ecocardiografa: Visualiza la vlvula pulmonar estenosada, con el caracterstico movimiento de domo sisto-diastlico. Muestra la morfologa individual de esta vlvula y cuantifica el gradiente de presin sistlica pulmonar. 101

CONSIDERACIONES GENERALES Y HEMODINMICAS

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO

-Latido paraesternal bajo. -Frmito en horquilla esternal, base cardiaca o ambas. -Soplo sistlico de eyeccin, grado 2 a 4/6, en 2do. Espacio intercostal izquierdo. -Clic de eyeccin auscultable en foco pulmonar en los casos ligeros a moderados. -Segundo ruido disminuido. -Flujo pulmonar disminuido -Hipertrofia ventricular derecha en el ECG -Tetraloga de Fallot: Cada de la saturacin de oxgeno en la sangre arterial con el esfuerzo.se realiza el diferencial por el ecocardiograma . -Hipertensin pulmonar secundaria o idioptica: acentuacin del segundo ruido pulmonar presin pulmonar aumentada y lo diferenciamos porque el segundo ruido en la est disminuido -Comunicacin interauricular: desdoblamiento espaciado y fijo del segundo ruido en la base, vascularizacin aumentada ,latido paraesternal bajo visible y/o palpable, se ausculta es soplo de eyeccin grado 2 3 sobre 6 en foco pulmonar y flujo pulmonar aumentado, pero se diferencian por el soplo que en la EP es de grado 2-4/6 en foco pulmonar el clic de la eyeccin. -Comunicacin interventricular : slo el cateterismo cardiaco permite distinguir una estenosis pulmonar infundibular leve de una pequea CIV -Dilatacin Idioptica de la arteria pulmonar.- no hay gradiente sistlico de presin entre el ventrculo derecho y la arteria pulmonar. Tratamiento Preventivo -profilaxis de la endocarditis infecciosa. Tratamiento mdico -En pacientes con estenosis ligera o moderada se debern realizar exmenes cardiovasculares cada 6 y 12 meses con la finalidad de determinar la progresin de la enfermedad y la posible instauracin de los sntomas ominosos Tratamiento Quirrgico. -valvuloplastia pulmonar por catter-baln.- (cateterismo intervencionista) para las estenosis pulmonares severas es la teraputica de eleccin. e intervencin quirrgica inmediata en nios con cianosis e insuficiencia cardiaca congestiva . Y En formas leves se puede alcanzar una edad avanzada sin necesidad de operacin y en algunas ocasiones pueden presentar complicaciones como: -Insuficiencia cardiaca derecha -calcificacin valvular -insuficiencia pulmonar -endocarditis -trombosis - Embolia pulmonar.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

EVOLUCIN PRONSTICO

ENFERMEDAD
CONCEPTO

COARTACION DE LA AORTA
Estrechamiento localizado de la luz de la aorta. Representa el 5 a 8% de cardiopatas. Es 102

CONSIDERACIONES GENERALES Y HEMODINMICAS

CUADRO CLNICO

EXAMENES

ms frecuente en varones. La malformacin consiste en una estrechez localizada en el en el istmo artico. Clnicamente hay 2 variedades: -Preductal (tipo infantil). Los miembros superiores y cabeza reciben sangre del ventrculo izquierdo, mientras que la porcin inferior es abastecida por la sangre que recibe del ventrculo derecho, a travs del ductus. La instauracin de la sangre en la mitad inferior explica la aparicin de cianosis diferencial. El aumento de la resistencia vascular pulmonar y la presin arterial pulmonar asegura un flujo sanguneo adecuado en la aorta descendente. -Posductal (tipo adulto). Hay flujo normal de sangre desde el corazn derecho a los pulmones y del ventrculo izquierdo a la aorta. Estos vasos anastomticos se dilatan y provocan en el nio mayor erosin de los bordes inferiores de la pared posterior de las costillas (signo de Roesler). Los lactantes con coartacin de la aorta pueden presentar : -Insuficiencia de comienzo brusco -colapso cardiovascular -Signos de fatiga con disnea de esfuerzo -acidosis metablica grave cuando el conducto arterioso se cierra y compromete la circulacin distal. En nios mayores se encuentra : -Presin sistlica aumentada en miembros superiores -Hipertensin absoluta. -Pulsos femorales son dbiles o faltan -Auscultacin: 2do. Ruido puede estar reforzado y precisa la existencia de soplo sistlico de eyeccin 2/6 en foco artico. Electrocardiografa: puede ser normal o mostrar signos de hipertrofia ventricular izquierda Radiologa: muestra cardiomegalia con predominio izquierdo. En los nios mayores de 8 aos puede observarse el signo de Roesler. Presencia de muescas en las costillas, debidas al aumento del flujo sanguneo y consiguiente dilatacin de las arterias mamarias internas, aunque en general no son visibles antes de los 10 a 12 aos. Ecocardiografa: precisa la existencia, localizacin y caractersticas morfolgicas de la coartacin. Confirma el criterio clnico de severidad, valora la repercusin ventricular izquierda y anomalas asociadas. -Debilidad o ausencia de pulsos femorales -Soplo sistlico orgnico auscultable, (regin interescapular) -Hipertensin arterial sistlica en miembros superiores con tensin normal o baja en los inferiores. -insuficiencia cardaca en lactantes Se establece con las formas topogrficas de la misma : -Estenosis stmica + estenosis aortica: presin arterial normal en miembros superior con pulso pequeo y lento, presin muy disminuida en los miembros inferiores. -Estenosis stmica + estenosis de la subclavia izquierda: hipertensin arterial del brazo derecho y erosiones costales visibles en el hemitrax derecho. -estenosis de la aorta abdominal: soplo sistlico o continuo epigstrico, erosiones 103

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

costales slo en los miembros inferiores. - Estenosis de la aorta abdominal por debajo de las arterias renales.- no hay hipertensin arterial. Estenosis stmica de tipo infantil.- es un estrechamiento extenso de la aorta de algunos centmetros con persistencia del conducto arterioso pero no hay HTA, ni circulacin colateral si no cianosis limitada a la parte inferior del cuerpo el diagnstico es angiogrfico Tratamiento Preventivo -Profilaxis de la endocarditis infecciosa : incluso despus de la intervencin quirrgica Tratamiento medicamentoso En lactantes debe hacerse un tratamiento de sostn farmacolgico inmediato -dobutamina: bulbo de 250 mg; a dosis de 5 a 15 mg/kg/min -furosemida: tb de 40 mg, ampolletas de 20 mg/ 2 ml y 50 mg/3ml ; a dosis de 1 a 2 mg/kg. i.v. -intubacin y asistencia respiratoria si procede y perfusin de - prostaglandina E1 ( dinoprostona) : ampolleta de 0,5 mg(500g ): a dosis de 0,05 a 0,1 mg/kg/min i.v. para reabrir el conducto arterioso El tratamiento quirrgico Se establece precozmente cuando el paciente presente: HTA severa, intolerancia al ejercicio y la presencia de cardiomegalia importante especialmente en lactantes con coartacin aortica e insuficiencia cardiaca En casos de recoartacin artica postquirrgica, es de eleccin la dilatacin por catter baln (angioplastia por cateterismo intervencionista. Y Es favorable si la correccin quirrgica se realiza durante la infancia caso contrario los pacientes no llegan a los 40 aos de edad donde la muerte sobreviene por : -hemorragia cerebral. -endocarditis lenta -insuficiencia cardiaca

TRATAMIENTO

EVOLUCIN PRONSTICO

CARDIOPATAS CONGNITAS CIANTICAS ENFERMEDAD

CONCEPTO

TETRALOGA DE FALLOT
Cardiopata congnita ciantica caracterizada por : Estenosis pulmonar Comunicacin interventricular alta Hipertrofia del ventrculo derecho Dextro posicin de la aorta. Hemodinmicamente: la obstruccin de la sangre en el tracto de salida del ventrculo derecho produce un cortocircuito de derecha a izquierda a nivel ventricular y por ello, instauracin sistmica. El grado de instauracin y en consecuencia, la intensidad de la cianosis clnica, depende de la magnitud de la sangre desviada de derecha a izquierda.

CONSIDERACIONES GENERALES Y HEMODINMICAS

104

CUADRO CLNICO

-Cianosis, depende del grado de estenosis, en la mayora se manifiesta desde los 4 meses y es progresiva -Disnea de esfuerzo, - fatigas -Acuchillamiento o crisis hipxicas: los ataques son generalmente en la maana, despus de defecar, llorar o alimentarse; caracterizados por paroxismos de respiraciones rpidas y profundas, irritabilidad, llanto prolongado, incremento de cianosis y disminucin del soplo cardaco. -Las crisis severas pueden causar prdida de la conciencia, convulsiones o la muerte. Retardo pondoestatural Radiologa: corazn de tamao normal con punta elevada, el flujo pulmonar disminuido y el arco medio es cncavo. Electrocardiografa: el eje elctrico es derecho, se observa hipertrofia del ventrculo derecho y sobrecarga sistlica, es caracterstico el cambio de patrn electrocardiogrfico de V1 y V2, en V1 Ralta y T negativa que pasa a una S profunda con T positiva en V2. Ecocardiografa: comprueba las alteraciones anatmicas, y el Doppler evidencia el sitio y grado de la obstruccin. Cateterismo cardaco: demuestra el grado de hiposaturacin sistmica, la hipertensin sistmica del ventrculo derecho y el gradiente de presin entre el ventrculo y la arteria pulmonar. Angiografa: demuestra la obstruccin pulmonar a los distintos niveles, la hipertrofia del ventrculo, el grado de cabalgamiento de la aorta, la anatoma de las arterias coronarias y presencia o no de colaterales aortopulmonares. Laboratorio Clnico: muestra distintos grados de instauracin sistmica y acidosis metablica, elevacin de hemoglobina y el hematocrito segn el grado de instauracin -Cianosis progresiva desde la etapa de lactante -Ataques de disnea paroxstica (crisis hipxicas) -Dedos en palillo de tambor -Latido paraesternal bajo. -Auscultatoriamente 2do.ruido reforzado y nico, soplo de eyeccin de 2/6 en base y borde esternal izquierdo. Atresia tricuspidea.- presenta cianosis pero esta es marcada desde el nacimiento y el 2do. Ruido es nico mientras que en tetraloga de fallot el soplo de eyeccin con desviacin del eje hacia la derecha e hipertrofia del VD y en la radiografa muestra un corazn pequeo y un tronco de la arteria pulmonar cncavo, con una circulacin pulmonar reducida, mientras que en la atresia tricuspidea la radiografa muestra cardiomegalia (depende de aurcula derecha y ventrculo izquierdo). Flujo pulmonar disminuido en la mayora Transposicin de grandes vasos el nio luce bien al nacimiento, cianosis progresiva en las primeras 24 h de vida y hipoxemia que conduce a acidosis metablica y que lo lleva a la muerte a menos que se logre una mezcla de las dos circulaciones intracardiacas con la septostoma de baln. Y en la radiografa muestra La silueta cardiaca tiene forma de huevo con un pedculo estrecho. Triloga de fallot .- implica una comunicacin interauricular en lugar de interventricular 105

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

EVOLUCIN PRONSTICO

patologa de Fallot .- es una trialoga de fallot + comunicacin interauricular Estenosis pulmonar con inversin del cortocircuito Sndrome de corvisart o de caillaud .- es una tetraloga de Fallot con arco artico derecho Sndrome de Eisenmemger Tratamiento mdico de la crisis hipxica. Colocar al paciente en posicin genupectoral, Administrar morfina: ampolleta 10mg/1 ml y 20 mg/1 ml bulbo de 2mg /5 ml ; en la dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg va s.c. i.m. Tratar la acidosis metablica con bicarbonato de sodio: ampolleta de 40 mg/20 m l /4% ampolleta de 80 mg/20 ml/8% ; a dosis de 1 mEq/kg por va i.v. La inhalacin de oxgeno tiene un valor limitado Tratamiento mdico de sostn. Se fundamenta en: Mantener una buena higiene bucal. Realizar profilaxis de la endocarditis bacteriana. Detectar y tratar anemias relativas. Reconocer y tratar las crisis de hipoxia. Indicar propanolol: tb de 10 y 40 mg, ampolleta de 1mg/ ml : a dosis de 0,25 a 1,0 mg/kg v.o. cada 6 h puede prevenir la aparicin de crisis posteriores, de mantenimiento, para disminuir la frecuencia de las crisis de hipoxia. Tratamiento quirrgico. Puede ser de dos tipos: 1. Paliativo. 2. Ciruga correctiva. Y Los pacientes con tetraloga de Fallot no operados raramente sobre pasan los 20 aos y mueren con infecciones intercurrentes o trombosis pulmonar o cerebral, en formas graves existe a menudo retraso del crecimiento.

ENFERMEDAD
CONCEPTO

ATRESIA TRICUSPDEA
Malformacin congnita caracterizada por hipoplasia o atresia de la vlvula tricspide del ventrculo derecho y de la arteria pulmonar. La vlvula tricspide est ausente y el ventrculo derecho est hipoplsico con ausencia de su porcin de entrada. La arteria pulmonar est usualmente hipoplsica. Hemodinmicamente: al no existir conexin entre la aurcula y el ventrculo derecho, la Sangre que retorna a la aurcula derecha est obligada a pasar a la aurcula izquierda a travs de una comunicacin interauricular o un foramen oval permeable; esta mezcla de sangre en la aurcula izquierda provoca un grado variable de desaturacin sistmica, al que contribuyen el fallo de la comunicacin interventricular y el grado de estenosis pulmonar. -Crisis de hipoxemia aguada. -Insuficiencia cardaca (en variedades Ic y IIc. -Retardo pondoestatural. -Cianosis temprana -Dedos en palillo de tambor -El 2do. Ruido es nico -Hepatomegalia, si la comunicacin interauricular es inadecuada. Radiologa: cardiomegalia (depende de aurcula derecha y ventrculo izquierdo). Flujo pulmonar disminuido en la mayora. 106

CONSIDERACIONES GENERALES Y HEMODINMICAS

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO

Electrocardiografa: el eje elctrico es negativo. Signos de dilatacin en aurcula derecha, que se evidencia por ondas P altas y de hipertrofia de ventrculo izquierdo. Ecocardiografa: muestra la ausencia de comunicacin entre la aurcula y ventrculo derecho, anomalas asociadas. Cateterismo cardaco: importante antes de la ciruga para conocer la presiones pulmonares y diastlicas finales del ventrculo izquierdo Laboratorio clnico: detecta hipoxemia y de acuerdo a su gravedad acidosis metablica y hemoconcentracin -Cianosis marcada desde el nacimiento. -Cardiomegalia. -En el ECG se encuentra un eje elctrico desviado a la izquierda y signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo Tetraloga de fallot el soplo de eyeccin con desviacin del eje hacia la derecha e hipertrofia del VD y en la radiografa muestra un corazn pequeo y un tronco de la arteria pulmonar cncavo, con una circulacin pulmonar reducida, mientras que en la atresia tricuspidea la radiografa muestra cardiomegalia (depende de aurcula derecha y ventrculo izquierdo). Flujo pulmonar disminuido en la mayora Transposicin de grandes vasos el nio luce bien al nacimiento, cianosis progresiva en las primeras 24 h de vida y hipoxemia que conduce a acidosis metablica y que lo lleva a la muerte a menos que se logre una mezcla de las dos circulaciones intracardiacas con la septostoma de baln. Y en la radiografa muestra La silueta cardiaca tiene forma de huevo con un pedculo estrecho.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

Tratamiento mdico. En caso de hipoxemia severa con acidosis metablica: administrar bicarbonato de Sodio en la dosis indicada y si se trata de un recin nacido, infusin de prostaglandina. Si se presenta con insuficiencia cardiaca, para su control y segn su gravedad se aplica de tratamiento digital- diurtico y vasodilatador. En todos los casos debe hacerse profilaxis de la endocarditis bacteriana. Tratamiento quirrgico 1. Paliativo temporal. 2. Paliativo definitivo. Y Se puede esperar mejora con la mayora de procedimientos quirrgicos. Puede ocurrir muerte sbita cuando hay arritmias cardacas. Entre las principales complicaciones estn: -Ritmos cardacos rpidos e irregulares (arritmias) -Diarrea crnica (a partir de una enfermedad llamada enteropata causante de prdida de protenas) -Insuficiencia cardaca -Lquido en el abdomen (ascitis) y en los pulmones (derrame pleural) -Obstruccin de la comunicacin artificial -Accidentes cerebro vasculares y otras complicaciones neurolgicas -Muerte sbita

EVOLUCIN PRONSTICO

107

ENFERMEDAD
CONCEPTO

TRANSPOSICIN DE GRANDES VASOS

Cardiopata congnita caracterizada por una aorta que sale del ventrculo derecho y una arteria pulmonar del ventrculo izquierdo. Ocupa el segundo lugar de frecuencia entre este grupo. Mayor incidencia en el sexo masculino. La aorta surge en la regin anterior del ventrculo derecho y lleva la sangre desaturada a la circulacin sistmica, mientras que la arteria pulmonar surge en el rea posterior del ventrculo izquierdo y lleva de nuevo la sangre oxigenada, procedente de los pulmones, a la circulacin pulmonar; el resultado es la completa separacin de las dos circulaciones que funcionan en paralelo, con sangre hipoxmica circulando por el cuerpo y sangre hiperoxigenada circulando por los pulmones. En la transposicin simple (sin comunicacin interventricular): -el nio luce bien al nacimiento - cianosis progresiva en las primeras 24 h de vida -hipoxemia que conduce a acidosis metablica y que lo lleva a la muerte a menos que se logre una mezcla de las dos circulaciones intracardiacas con la septostoma de baln. Radiologa: La silueta cardiaca tiene forma de huevo con un pedculo estrecho. Laboratorio clnico: Se presenta hipoxemia arterial con acidosis metablica o no. La policitemia se ve en nios mayores no operados. Ecocardiografa: Permite hacer el diagnstico al observarse los dos grandes vasos situados en paralelo en la tpica imagen de doble can, conectados al ventrculo equivocado. Cianosis intensa desde el primer da de vida. Ausencia de soplo si se trata de una transposicin simple. Deteccin radiolgica de silueta cardiaca tpica de huevo suspendido. Se puede hacer con las formas de transposiciones : Transposicin corregida: la correccin es por inversin de los ventrculos ,si bienla arteria pulmonar recibe sangre venosa y la aorta sangre arterial , esta malformacin es asintomtica y compatible con una vida normal pero est muy a menudo asociada a otras malformaciones que determinan la sintomatologa y la sobrevida. -Sndrome de Taussing. Transposicin de la aorta, comunicacin interauricular e interventricular, la arteria pulmonar se superpone a la comunicacin interventricular. - Sndrome de Taussing- Bing.- difiere del sndrome de Taussin por la ausencia de comunicacin interauricular y la superposicin de la arteria pulmonar -La carditis reumtica puede distinguirse de las cardiopatas congnitas que tienen soplos especficos y en las que es frecuente la cianosis; cuando se trata de un diagnstico difcil, la ecocardiografa, el cateterismo cardaco y la angiografa permiten diferenciar unos cuadros de otros. Tratamiento mdico. En el nio severamente hipoxmico y acidtico se debe corregir la acidosis metablica con: - bicarbonato de sodio: ampolleta de 40 mg/20 ml /4% ampolleta de 80 mg/20 ml/8% ; 108

CONSIDERACIONES GENERALES Y HEMODINMICAS

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

a dosis de 1 mEq/kg por va i.v. - instaurarse una infusin de prostaglandina E.( dinoprostona) : ampolleta de 0,5 mg(500g ): a dosis de 0,05 a 0,1 mg/kg/min i.v. Retrasa el cierre del conducto arterioso. Tratamiento quirrgico. Existen dos tipos de correcciones: 1. Fisiolgica (Mustard y Senning). 2. Anatmica (Jatene). EVOLUCIN PRONSTICO Y Pronstico reservado, ya que la sobrevida no es posible por la existencia de otras malformaciones asociadas : -Comunicacin interventricular o interauricular -conducto arterioso -Atresia tricuspidea Los pacientes no operados mueren durante los primeros aos.

ENFERMEDAD
CONCEPTO

FIEBRE REUMATICA
En enfermedad inflamatoria sistmica no supurada relacionada con una infeccin farngea por estreptococos BETA-hemoltico del grupo A y caracterizada por la existencia de lesiones que pueden afectar articulaciones, piel, tejido celular subcutneo, corazn y sistema nervioso. Causa frecuente de cardiopatas en nios. -Estreptococos BETA-hemoltico del grupo A (EbhA); se trasmite de persona a persona. -Aparece tras intervalo de 1 a 3 semanas despus de una amigdalitis o faringitis -Considerada enfermedad de patogenia inmunolgica ya que la capa superficial de la bacteria es protenica y est constituida por tres protenas antignicas: M, R y T. La protena M constituye el factor de virulencia que ocasiona una respuesta inmune en el husped, son los tipos M1, M3 y M18 los ms agresivos. -existen 80 serotipos clasificados en cepas Nefritognicas, cepas potencialmente reumatognicas, que se han relacionado con la FR. -Antecedente, de una faringoamigdalitis aguda; luego, tras un periodo de latencia asintomtico de 2 a 3 semanas de duracin. Fiebre.-. Suele ser muy elevada (38 y39 grados C), tiene carcter continuo o remitente -Artritis.- Es una poliartritis. La duracin de cada artritis es de 6 a 10 das y cada brote articular suele acompaar de una onda febril. La articulacin interesada est: tumefacta, roja, caliente y dolorosa. A veces, la artritis son atpicas y se manifiestan solo por signos inflamatorios atenuados, lo que ocurre particularmente en nios de 4 y 6 aos de edad. La evolucin natural de la artritis, si se deja a su libre evolucin, tiene una duracin promedio de 6 semanas. -Carditis.- Manifestacin ms grave de la enfermedad, pueden ser leves y hasta llevar a la muerte. -Corea.- puede ser una manifestacin aislada de la FR. -Eritema marginado.- El eritema asienta fundamentalmente en el tronco y las races de las extremidades y no suele presentarse en la cara. Se le considera casi patognomnico de la FR y respeta las partes descubiertas y no molesta al paciente. -Ndulos subcutneos.- ndulos de Meynet, se caracterizan por ser firmes e indoloros y 109

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

EXAMENES

presentarse en las superficies de extensin de las articulaciones, son desplazables. - Hemograma: anemia moderada normocrmica y normoctica si el proceso tiene algn tiempo de duracin, as como leucocitosis (12-24 x 109/L) con neutrofilia y desviacin a la izquierda. -Eritrosedimentacin (VSG). Est acelerada. -protena C reactiva: acelerada es indicador de la actividad y evolucin de la enfermedad. -Electroforesis de protenas: En la fase aguda muestra elevada la -2 globulina y, luego, aumento de la gammaglobulina a medida que evoluciona hacia la cronicidad. -Complemento. Aumentado. -Anticuerpos antiestreptocccicos. Se realiza para conocer si ha existido infeccin estreptoccica. -Ttulo de antiestreptolisina O (TASO): su positividad es alta al inicio de la enfermedad. -Antidesoxirribonucleasa B (ADNasaB) y antihialuronidasa (AH). El seguimiento del nivel del ttulo de positividad tiene valor diagnstico. -Electrocardiograma. La miocarditis reumtica puede producir diversos trastornos de la conduccin. La endocarditis presente elevaciones difusas simtricas del segmento ST en las derivaciones precordiales del ECG. Aunque inespecfico, constituye un dato til para el diagnstico. Radiologa. Puede mostrar cardiomegalia en caso de carditis. No es de utilidad el estudio radiogrfico para valorar la afectacin de las articulaciones daadas. -Ecocardiograma. El uso del ecocardiograma-Doppler bidimensional en la FR aguda es capaz de detectar lesiones valvulares inaudibles o silentes de insuficiencia mitral y artica. No existe un signo, sntoma examen de laboratorio patognomnico para establecer el diagnstico. El diagnstico se establece por: 2 criterios mayores o un criterio mayor y 2 menores, ms el antecedente de infeccin previa estreptoccica. Criterios mayores: -Carditis -Artritis (poliartritis) -Corea de Sydenham -Eritema marginado -Ndulos subcutneos Criterios menores: -Fiebre -Artralgias -Reactantes de la fase aguda elevada -(VSG, PCR).- Aumentadas -Intervalo PR prolongado (EKG) Existen tres situaciones en que es aceptable el diagnstico sin que existan 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores, pero solo en a) y b) puede omitirse la exigencia de una infeccin estreptoccica previa. a) Corea, si se han descartado otras causas. b) Carditis insidiosa o comienzo tardo, sin explicacin. c) Recidiva reumtica: en los pacientes con cardiopata reumtica o fiebre reumtica comprobadas con anterioridad, la existencia de un criterio mayor o de fiebre, artralgias o elevacin de los reactantes de la fase aguda sugiere la presuncin diagnstica de recidiva. En ese caso se necesitan pruebas de una infeccin estreptoccica anterior. 110

DIAGNSTICO POSITIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Artritis reumatoide.- Afecta a pequeas articulaciones, deja deformidades y puede cursar con valvulopata y pericarditis, el factor es positivo. Enfermedad de Still.-Se presenta con frecuencia en varones a cualquier edad y cursa con un cuadro sistmico de fiebre elevada, hepatoesplenomegalia, poliserositis, anemia, leucocitosis. Bacteriemias Artritis gotosa aguda- Los primeros ataques suelen afectar a una articulacin y durar slo unos das, pero los siguientes pueden afectar a varias articulaciones simultneas secuencialmente, y persistir durante semanas si no se instaura tratamiento el dolor agudo monoarticular o a veces poliarticular, con frecuencia nocturno. El dolor es cada vez ms intenso y suele llegar a ser insoportable. Los signos simulan una infeccin aguda, con tumefaccin, calor, eritema y una gran hipersensibilidad. La piel supra yacente est tensa, caliente, brillante y roja o violcea. La localizacin ms frecuente es la primera articulacin metatarsofalngica (podagra), pero tambin se da en pie, tobillo, rodilla, mueca y codo. Pueden aparecer fiebre, taquicardia, escalofros, malestar general y leucocitosis La artritis gonoccica.- producida por N. gonorrhoeae suele acompaarse de un sndrome de dermatitis-poliartritis-tenosinovitis. se caracteriza por un antecedente de fiebre durante 5 a 7 das, escalofros, lesiones cutneas mltiples (petequias, ppulas, pstulas, ampollas hemorrgicas, lesiones necrticas) en las superficies mucosas, tronco y extremidades inferiores, artralgias migratorias y tenosinovitis que evolucionan a artritis inflamatoria persistente en una o varias articulaciones. No obstante, pueden faltar los sntomas de infeccin de las mucosas Endocarditis infecciosa enfermedades sistmicas con fiebre baja (<39 oC), sudores nocturnos, fatigabilidad, malestar, prdida de peso e insuficiencia valvular. Puede haber escalofros y artralgias. Y se diferencian a la exploracin fsica puede ser normal o mostrar la enfermedad fiebre; un cambio en un soplo preexistente o un soplo valvular cardaco de insuficiencia; taquicardia; petequias en la parte superior del tronco, conjuntiva, mucosas y extremidades distales; ndulos subcutneos eritematosos, dolorosos, hacia las puntas de los dedos (ndulos de Osler); hemorragias en astilla bajo las uas, o lesiones hemorrgicas retinianas (especialmente, manchas de Roth: lesiones redondas u ovales con un pequeo centro blanco). Con la infeccin prolongada puede haber tambin esplenomegalia o dedos de las manos y los pies en palillo de tambor Drepanocitemia Cuadros abdominales agudos Reaccin al a penicilina con angioedema y poliartritis. Lupus eritematoso sistmico, hipersensibilidad a medicamentos, enfermedad del suero, anemia de clulas falciformes, leucemia aguda y La carditis reumtica debe diferenciarse de la endocarditis subaguda y de la pericarditis idioptica benigna. -Tratamiento Profilctico : Profilaxis primaria de la fiebre reumtica : -Benzilpenicilina: a dosis de 600 000 U (peso < 27 kg) i.m. dosis nica -Benzatnica :bulbo de 1200.000 U (peso >27Kg ) i.m. por 10 das -Penicilina Procanica: bulbo de 1 000 000 U/m2/da i.m por 10 das -Fenoximetilpenicilina :capsula de 500mg y suspensin de 125 mg / 5 ml a dosis de: 25-50mg/Kg/ da oral por 10 das. -Ampicilina : bulbo de 500mg, cpsula de 500 mg, suspensin de 125mg/ 5 ml: a dosis de 111

TRATAMIENTO

25-50 mg/Kg/da oral por 10 das -Amoxicillina: cpsula de 500mg, suspensin de 125mg/5ml : a dosis de 25-50 mg/Kg/da, oral por 10 das . -Cefalexina: cpsula de 500mg, suspensin de 125/5ml : a dosis de 25-50 mg/Kg/da, oral por 10 das . -Eritromicina: gragea de 250mg, polvo para suspensin de 125 mg/5 ml ,bulbo de 1 g : a dosis de 25-50 mg/Kg/da, oral por 10 das . Nota: no utilizar tetraciclinas ni sulfonamidas Profilaxis secundaria de la fiebre reumtica : -Benzilpenicilina: a dosis de 600 000 U (peso < 27 kg) i.m. cada 21 das -Benzatnica :bulbo de 1200.000 U (peso >27Kg ) i.m. por 10 das -Fenoximetilpenicilina :capsula de 500mg y suspensin de 125 mg / 5 ml a dosis de: 250mg/Kg/ da oral 2 veces/da -Eritromicina: gragea de 250mg, polvo para suspensin de 125 mg/5 ml ,bulbo de 1 g : a dosis de 125 mg (peso < 27 kg) oral 2 veces /da, en alrgicos a la penicilina 250mg peso >27Kg oral 2 veces /da -Sulfadiazina : tb de 0.5 g , ampolleta sal sdica 10% (1g/10ml) : a dosis de 0,5 g (peso < 30 kg) Das alternos y en alrgicos a la penicilina 1g(peso > 30 kg) Duracin de la profilaxis secundaria en pacientes con fiebre reumtica - FR con carditis y enfermedad valvular residual.- Como mnimo 10 aos despus del ltimo episodio y hasta los 40 aos, algunos autores recomiendan de por vida. -FR con carditis sin enfermedad valvular residual.- 10 aos o hasta la vida adulta, lo que sea el periodo ms largo -FR sin carditis.- 5 aos o hasta los 18 aos, lo que sea el periodo ms largo Profilaxis de la endocarditis bacteriana.- Procedimientos dentarios y ciruga de las vas respiratorias superiores. - Amoxicillina: cpsula de 500mg, suspensin de 125mg/5ml : a dosis de 50 mg/Kg/da, oral 1 hora antes del procedimiento. - Ampicilina : bulbo de 500mg, cpsula de 500 mg, suspensin de 125mg/ 5 ml: a dosis de 50 mg/Kg i.m i.v 30 minutos antes del procedimiento. en alrgicos a las penicilinas : - Cefalexina: cpsula de 500mg, suspensin de 125/5ml : a dosis de 50 mg/Kg, oral 1 hora antes del procedimiento -Clindamicina.- Tb de 150 mg, ampolletas de 600 mg : a dosis de 20 mg /Kg orall1 hora antes del procedimiento. En alrgicos a la penicilina e intolerancia a la va oral : -Cefazolina: bulbo de 1 g: a dosis de 25 mg/Kg i.m i.v 30minutos antes del procedimiento. -Clindamicina: Tb de 150 mg, ampolletas de 600 mg : a dosis de 20 mg /Kg i.v 30 minutos antes del procedimiento. Ciruga e instrumentacin del aparato gastrointestinal y genitourinario - En la mayora de los pacientes: Ampicillina + Gentamicina - Alergia a la penicilina : Vancomicina + Gentamicina - Pacientes con riesgo moderado: Amoxicillina oral o ampicillina va i.m. o i.v. Medidas generales : 112

EVOLUCIN PRONSTICO

-Reposo. Si hay corea, se recomienda reposo fsico y mental en ambiente aislado, hoy se usa diazepam: tb de 5mg, ampolleta de 10 mg / 2ml para la corea leve y para la intensa Haloperidol: tb de 1.5 mg, ampolleta de 5 mg/ml se usa con mucho cuidado. -Empleo de antiinflamatorios para dominar o aliviar las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Tratamiento antiinflamatorio: -Salicilatos: cido acetil saliclico: tb de 125 mg: a dosis de 90 a 120 mg/kg/da cada 6 h. Dosis mxima: 3g/da. -corticosteroides se deben comenzar a administrar durante la ltima semana de tratamiento del ASA y continuar hasta 3 a 4 semanas despus de interrumpir el tratamiento esteroideo. La duracin del tratamiento depende de la mejora clnica del paciente, se plantea mantener hasta 2 semanas despus de haber desaparecido las manifestaciones -Prednisona: tb de 5 mg: a dosis de 2,5 mg/kg/da, 2 tomas al da. Suele bastar un breve ciclo de 2 a 3 semanas de duracin. Y La enfermedad evoluciona en 6 semanas en la mayora de los casos (75 %) y en 12 semanas (90 %) ha terminado la evolucin. El pronstico depende del dao cardaco.

ENFERMEDAD
CONCEPTO

HIPERTENSIN ARTERIAL
Es la elevacin persistente de la presin arterial sistlica y/o diastlica superior a valores normales para una persona en relacin con su sexo, edad y talla. Se define la tensin arterial como: Normal: PA sistlica y/o diastlica menos del 90 percentil para su edad, sexo y talla. Normal alta: PA sistlica y/o diastlica entre 90 y 95 percentil para edad, sexo y talla. Hipertensin: PA sistlica y/o diastlica igual o mayor que el 95 percentil para la edad, el sexo y la talla, por lo menos registradas en tres ocasiones separadas. Se presentan dos clases de hipertensin: 1. Significativa: PA entre el 95 y 99 percentil para la edad, el sexo y la talla. 2. Severa: PA por encima del 99 percentil. Los trastornos de la TA se debe a causas de dos tipos: HTA Esencial. Tiene su origen en la niez. Es un trastorno polignico que se inicia en la infancia y se modifica con factores ambientales. Por lo general la hipertensin es ligera o moderada. HTA Secundaria: a) Renales: Glomrulonefritis difusa aguda. Hipoplasia segmentaria. Enfermedad poliqustica. Insuficiencia renal crnica. Sndrome hemoltico urmico. Hidronefrosis. b) Vasculares: Coartacin de la aorta. Trombosis vascular renal. Estenosis de la arteria renal. Arteritis inespecfica (Takayasu). c) Endocrinas: 113

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

EXAMENES

Hiperplasia adrenal congnita. Hipertiroidismo. Hiperaldosteronismo. Sndrome de Cushing. d) Tumorales: Feocromocitoma. Tumor de Wilms. Neuroblastoma. e) Sistema nervioso central: Encefalitis. Hemorragia intracraneal. f) Frmacos e intoxicaciones: Corticosteroides. Pldoras anticonceptivas. Agentes simpaticomimticos. Saturnismo. Antiinflamatorios no esteroideos Los sntomas asociados varan considerablemente en los nios a menudo son mnimos y en otras ocasiones resultan asintomticos. En lactantes: -insuficiencia cardiaca, distress respiratorio e irritabilidad inexplicable. En nios mayores: dolor de cabeza, nauseas, vmitos, cambios visuales, rubicundez, paresia facial, epistaxis. Cefaleas de localizacin occipital capaces de despertar al nio o adolescente, requieren descartar HTA. Finalmente los nios pueden presentarse con encefalopata capaces de ocasionar graves secuelas neurolgicas por hemorragia y/o infarto cerebral, si no se establece un tratamiento rpido y eficaz. Primera etapa: -Hemograma y eritrosedimentacin -Exmenes de orina. -Urocultivo. -Urea, creatinina y cido rico. -Electrlitos (sodio y potasio). -Glicemia. -Colesterol (lipidograma si es posible). -EKG. -Ecocardiograma. -Ultrasonido renal y suprarrenal. Segunda etapa. Si sospecha de HTA renovascular se indica: -Gammagrafa renal (DTPA, DMSA). -Angiografa con substraccin digital. -Arteriografa convencional: revela la topografa de las lesiones -Renina plasmtica.- diagnstico positivo si la renina de la sangre de las venas renales es superior a 1,5 de la concentracin arterial. Otros exmenes especficos: -cido vanil mandlico. -17 Hidroxicorticoides.

114

DIAGNSTICO POSITIVO

Debemos tener en cuenta tres elementos: -el interrogatorio, el examen fsico y los exmenes complementarios. Interrogatorio. -Antecedentes familiares de HTA, antecedentes de nefropata, diabetes, obesidad y otros factores de riesgo. -Historia neonatal. Bajo peso al nacer, cateterismo umbilical, entre otros factores de inters. -Hbitos dietticos. Comidas ricas en sal y/o grasas saturadas. -Ingestin de drogas. Esteroides, anticonceptivos orales, seudo efedrina, antiinflamatorios no esteroideos, etc. -Sntomas asociados. Dolor torcico, cefaleas, rubicundez, mareos y epistaxis. Examen fsico. -Medicin de la TA. En los cuatro miembros y luego al brazo - Toma de pulsos en miembros superiores e inferiores. -Auscultacin. Adems de examinar el rea precordial deben auscultarse ambas fosas lumbares y la regin periumbilical, en busca de soplos de estenosis de la arteria renal y coartacin de la aorta abdominal respectivamente. -Valoracin antropomtrica. Se mide: peso, talla, ndice de masa corporal y de cinturacadera. -Examen fsico general y por aparatos en busca de estigmas que nos orienten hacia una HTA secundaria. -Fondo de ojo. Nos orienta sobre el comienzo del proceso. -HTA Esencial: HTA sin causa clnicamente detectable por medios diagnstico -HTA Paroxstica.- Tambin conocida como crisis hipertensiva caracterizada por el aumento rpido e importante de la presin arterial diastlica o sistlica que puede provocar trastornos cerebrales, cardiacos y vasculares que amenazan la vida del paciente la presin diastlica es mayor de 130-150 mmHg y la sistlica no aumenta siempre en forma proporcional pero a veces puede sobrepasar los 300mmHg. -HTA Renovascular.-tambin conocida por estenosis de la arteria renal o nefropata isqumica caracterizada porque la HTA crnica secundaria a la estenosis o ala oclusin unilateral o bilateral de la arteria renal es resistente a los tratamientos habituales y soplo sistlico en el epigastrio o en la fosa renal. HTA Maligna Sndrome agudo, mortal que se caracteriza por una marcada elevacin de las cifras tensionales 200/ 130mmHg, deterioro rpido y progresivo de la funcin renal. -HTA Secundaria .- Es el aumento de la presin arterial secundario a una enfermedad renovascular, endocrina ,neurolgica o metablica o a la ingestin de ciertos medicamentos y por lo general aparece antes de los 20 aos o despus de los 50 con evolucin rpida -Feocromocitoma .- tumor habitualmente benigno desarrollado a partir de tejido cromafin rico en adrenalina y en noradrenalina lo que Provoca la HTA que se puede manifestar como crisis hipertensiva el durante algunos minutos u horas y son desencadenadas por los cambios posturales, esfuerzos emocionales, compresin abdominal o palpacin del tumor puede manifestarse en forma de HTA permanente y acompaada de retinopata hipertensiva -HTA Y Embarazo 115

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

Paciente presenta cifras de TA 140/90 mmHg HTA Crnica Cuando se tiene como antecedente patolgico HT previa al embarazo. HTA Gestacional Se inicia en el embarazo y se agrava. Tratamiento Preventivo : -Modificar estilo de vida: -Dieta: disminuir el consumo de sal, as como el de caloras si el paciente sufre sobrepeso. Incorporar suplementos de calcio, potasio y magnesio. Ingerir abundantes frutas y vegetales (antioxidantes). -Reduccin de peso en obesos y sobrepesos -ejercicios. -Disminuir el estrs. -Eliminar el hbito de fumar. -Disminuir el consumo de alcohol. Tratamiento farmacolgico. Se indica en HTA grave o que no responde a tratamiento no farmacolgico y cuando hay afectacin de los rganos diana. Drogas ms frecuentemente usada por va oral Diurticos : -Furosemida: tb de 40mg, ampolleta de 20 mg y 50 mg/3 ml : a dosis de inicial de1mg/Kg/da y dosis mxima de 5 mg/Kg/da c/6-12 h. -Hidroclorotiazida: tb de 25 mg: a dosis inicial de 1 mg/Kg/da y dosis mxima de 4 mg/Kg/da c/12h. -Espirinolactona: tb de 25mg ; a dosis inicial de 1mg7Kg/da y dosis mxima de 3 mg7Kg/da c/6-12h Vasodilatador directo : -Hidralazina : tb de 50mg, ampolleta de 20mg; a dosis inicial de 1-2 mg/Kg/da y dosis mxima de 8 mg/Kg/da c/6-12h Bloqueador alfa y beta : -Labetalol.: dosis inicial de 2-3 mg/kg/da y dosis mxima de 10mg/Kg/da c 12 h. Bloqueador -atenolol: -Propranolol.- tb de 10 y 40mg,ampolleta de 1mg/ml ; a dosis inicial de 1-2 m/Kg/da y dosis mxima de 6 mg/Kg/da c/6-12h Antagonistas del calcio : -Nifedipino.- tb de 10mg; a dosis inicial de 0,25mg/Kg/da y dosis mxima de 0,50 c/6-8h -Verapamilo.-tb de 80mg, ampolleta de 5mg/2ml; a dosis inicial de 3mg/Kg/da y dosis mxima de 7 mg/Kg/da c 12 h -Diltiazem.- a dosis inicial de 1,5mg/Kg/da y dosis mxima de 2 mg/Kg/da c8h IECA -Captopril.-tb de 25-50 mg; a dosis inicial de 0,3mg/Kg/da y dosis mxima de 5mg/Kg/da c/8h -Enalapril .-tb de 20mg; a dosis de 0,1 mg/Kg/da y dosis mxima de 0,5 mg/Kg/da c/1224h Y El enfermo hipertenso no tratado corre un gran riesgo de: - insuficiencia ventricular izquierda incapacitante o mortal - hemorragia o infarto cerebral o insuficiencia renal a una edad precoz 116

EVOLUCIN PRONSTICO

-La hipertensin es el factor de riesgo ms importante del ictus. -predisposicin a la aterosclerosis coronaria. -Insuficiencia cardiaca congestiva. Cuanto ms alta es la PA y ms graves las alteraciones de la retina, peor es el pronstico. Menos del 5% de los enfermos con hipertensin del grupo 4 o maligna caracterizados por edema papilar y <10% de los enfermos con alteraciones del grupo 3 en el fondo del ojo sobreviven 1 ao sin tratamiento. La PA sistlica es un factor predictivo ms importante que la PA de episodios cardiovasculares mortales y no mortales.

ENFERMEDAD
CONCEPTO

INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL NIO

Es la incapacidad del corazn para impulsar la sangre requerida para el organismo. Es la disminucin de la contractilidad del msculo cardiaco. Las dos causas ms frecuentes son: cardiopatas congnitas y carditis reumticas. 1. Cardiopatas congnitas: 2. Miocardiopatas 3. Arritmias graves (taquicardia paroxstica supraventricular, fibrilacin auricular y ventricular). 4. Fiebre reumtica (carditis o valvulopata residual). 5. Glomrulo nefritis difusa aguda. 6. Hipertensin arterial. 7. Nefropata crnica. 8. Anemia intensa. 9. Iatrognica. (rpida administracin de lquidos, especialmente sangre o derivados). En el lactante y en la primera infancia.- son ms sutiles y requieren mayor exigencia. -Taquicardia. Por encima de 160 latidos por minuto en los lactantes y de 100 en los nios mayores. -Ritmo de galope. Triple ritmo en lactantes y nios con ICC que desaparece cuando el fallo es controlado. -Pulsos perifricos. Los pulsos perifricos dbiles con extremidades fras y presin arterial baja. -Pulso paradjico. (Disminucin del pulso en inspiracin). -Sudacin. Puede observarse miliaria a consecuencia del aumento de la sudacin. -Signos de congestin pulmonar: -Dificultad respiratoria -Disnea. -Ortopnea. Aparecer en determinados momentos, en especial de noche. -Estertores. No se auscultan hasta que una considerable cantidad de lquido penetra en el alveolo. Su ausencia no excluye la presencia de edema pulmonar. -Tos. Es persistente y seca. -Cianosis. Puede estar presente. -Espuma sanguinolenta. Que sobrepasa la cavidad bucal, se observa en franco edema pulmonar. -Deformidad del trax. -Signos de congestin venosa sistmica: -Hepatomegalia. -Distensin de las venas del cuello -Edema perifrico. 117

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO Y DIFERENCIAL

-Hemoglobina y conteo de hemates. Indica la presencia de anemia intensa. Radiologa. Es importante para determinar el tamao de la silueta cardiaca y la presencia de congestin pulmonar. Electrocardiograma. Es de poca utilidad. Gases sanguneos y equilibrio cido-base. Su determinacin nos permite conocer alteraciones, como acidosis respiratoria y metablica. Puede haber hiponatremia, sobre todo en los lactantes. -la descompensacin en el infante suele confundir con una IC y el diagnostico positivo de la enfermedad, importante los antecedentes Hipoxemia.- Paciente ciantico por la hipoxemia y no hay fallo cardiaco. Paciente con gran cortocircuito de izquierda a derecha, que presenta taquipnea, taquicardia y cardiomegalia como respuesta a un curso anormal de la circulacin. Paciente con enfermedad respiratoria que puede mostrar taquicardia aadida a la taquipnea o sndrome de dificultad respiratoria. El bloqueo areo: puede dar lugar a un cuadro agudo de cianosis, disnea y ansiedad y, por tanto, confundirse con insuficiencia cardiaca. Los antecedentes y la radiologa nos conducen al diagnstico correcto y al adecuado tratamiento. Taponamiento cardiaco. Se produce a menudo de forma brusca. Las causas ms frecuentes son el cncer de mama, el de pulmn y el linfoma. Como el derrame pericrdico maligno precede al taponamiento cardaco, los pacientes generalmente tienen antecedentes de dolor u opresin torcica mal definidos que empeoran en decbito. -Asma Bronquial -Anemias -Depresin severa Tratamiento General -Reposo en cama en posicin semisentada. -Dieta baja de sodio. En el lactante se emplear la leche materna preferentemente o leche entera de otro tipo que contenga un buen aporte calrico, dado el alto consumo de energa de estos pacientes. La restriccin de lquidos no es necesaria en el lactante; en el nio mayor no exceder de 1 L al da. - Restringir los lquidos de 500-1000 ml/m2 de superficie corporal / da. - Evitar la hiperhidratacin. - Administracin de potasio: 2 mEq/kg/da, por v.o. Tratamiento medicamentoso Sedacin. Casos graves; por va parenteral: -Morfina: ampolletas de 10mg/1ml y 20 mg/1ml, bulbo de 2 mg/5ml; a dosis de 0,1-0,2 mg/kg/dosis. -Clorpromacina: solucin oral de 10 mg/ 5ml, tb de 25 y 100mg, ampolleta de 50 mg/2ml ; a dosis de 1 mg/kg/dosis. -Demerol: 1 mg/kg/dosis. -Fenobarbital sdico: elixir de 15 mg/ml, tb de 15 y 100mg, ampolleta de 0,2 g/ml : a dosis de 3 mg/kg/dosis. En el prematuro y recin nacido se administra la mitad de la dosis, excepto la de fenobarbital. Las dosis podrn ser repetidas cada 6 u 8 h. -Administracin de oxgeno hmedo, de preferencia por catter nasal o en cmara, a 118

TRATAMIENTO

razn de 6 a 2 L/min. - Digitlicos. De prefiere la digoxina; se presenta en mpulas de 2 mL (0,50 mg), tabletas de 25 mg y en gotas, 30 gotas (0,05 mg).: a dosis de 20-40 mg/Kg7dosis , media dosis al inicio y el resto repetida en 2 subdosis, la dosis de mantenimiento es de 10mg /kg/da a las 12 h de la ltima subdosis, en dependencia del paciente se puede comenzar sin estas dosis . Otros istopos no digitlicos : - Dopamina: amp. De 50 y 200mg/5ml ; a dosis de 2-20 mg/kg/min , su accin es dosis dependiente; de 2-5 mg/kg/min el efecto es dopaminrgico y aumenta la circulacin esplcnica y el flujo renal y ms de 10 mg/kg7min comienza el efecto alfa con vasoconstriccin perifrica . -Dobutramina: amp. De 250mg/ 5ml en dosis de 10mg/kg/min hasta 40 mg/kg/min y aumenta la contractilidad del miocardio. Diurticos: De Asa : Furosemida: amp. De 20mg ; a dosis de 1 a 2 mg/kg/dosis por va parenteral en la fase aguda, despus se pasa a la administracin por v.o. a razn de 2 a 3 mg/kg/da, repartida en 2 o 3 dosis. Tiazdicos -Clorotiazidas: Tb de 100 mg en dosis de 25 mg/kg/da ,1-2 dosis con dosis mxima de 2g/da -Hidroclorotiazida: tb de 50mg, a dosis de 2,5 mg/kg/da, en 1 o 2 subdosisdosis mxima de 200mg/da . Antagonista de la aldosterona : - Espironolactona: tb de 25 mg ; a dosis de de 2 a 4 mg/kg/da. Vasodilatadores: -Hidralazina: tb de 25y 60 mg, amp. De 25mg en 2ml; a dosis de 1,5mg7kg7min e.v , en infusin continua de 0,1 a 0,5mg/kg/dosis e.v .c/6h no pasar de 8 mg/kg/da IECA -Captopril: tb de 25 y 50 mg; a dosis de 1 a 4 mg/kg/da, en 2 o 3 subdosis. -Enalapril tb de 2,5 mg ; a dosis de 1-2 mg/kg/da En recin nacidos: de 0,1-0,4 mg/kg/dosis v.o. c/24h En lactantes: 0,5-0,6mg/kg/da c/24h En nios mayores: 12,5 mg v.o c/24h e.v de 5-10mg/kg/dosis/da . Tratamiento etiolgico: identificar la causa y corregirla en lo posible.

ENFERMEDAD
CONCEPTO ETIOPATOGENIA

PARADA CARDIORRESPIRATORIA
Es la interrupcin brusca, por lo general inesperada y potencialmente irreversible de la ventilacin y la circulacin espontnea. Ocurren por dos tipos de fallo: 1. Respiratorio: a) Obstrucciones agudas en la va area. b) Neumonas graves. c) Accidentes (aspiracin de un cuerpo extrao, inhalacin de humo, ahogamiento y traumatismo torcico). d) Depresiones respiratorias (intoxicacin, convulsiones prolongadas, incremento de la presin intracraneal, por traumatismo craneoenceflico y meningitis). 119

EVOLUCIN PRONSTICO

2. Circulatorio: a) Sepsis. b) Prdida de fluidos. c) Hemorragia. d) Por cardiopata congnita (ms comn en el periodo posoperatorio cardiovascular). e) Sndrome de muerte sbita del lactante. Las causas principales de PCR en el recin nacido son: Hipoxia cerebral. Aspiraciones broncopulmonares. Enfermedad de membrana hialina. Sepsis. Hemorragia cerebral. Malformaciones severas. Se consideran signos de riesgo de PCR en pediatra los numerados a continuacin: 1. Valoracin respiratoria: a) Aumento de la frecuencia y trabajo respiratorio. b) Bradipnea, respiracin en boqueadas y apnea. c) Disminucin de los ruidos respiratorios. d) Cianosis. e) Alteraciones de la conciencia. f) Hipotona. 2. Valoracin hemodinmica: a) Taquicardia mayor que 180 latidos por minutos en menores de 5 aos y mayor que 150 latidos por minutos en mayores de 5 aos. b) Bradicardia menor que 85 latidos por minutos en menores de 6 meses, menor que 50 latidos por minutos en nios y menor que 50 latidos por minutos en adolescentes. c) Hipotensin menor que 70 mm Hg en menores de 1 ao y menor que 70 ms 2 por la edad en aos en mayores de esta edad. d) Pulsos dbiles. e) Ritmos anormales. f) Llene capilar mayor que 2 seg. g) Palidez. h) Cianosis. i) Alteracin de la conciencia. j) Ritmo diurtico menor que 1 ml/kg/h. Y Los factores ms importantes en relacin con la supervivencia y la calidad de vida despus de una reanimacin cardiopulmonar son: Estado clnico previo. Causas de PCR. Mecanismo de produccin de la PCR. Tiempo de parada hasta el momento que se realizan las maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP). RCP bsica menos de 4 min. RCP avanzada en los primeros 8 min. Calidad de la maniobra de RCP. Aplicacin de los cuidados intensivos pos reanimacin.

120

SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO
ENFERMEDAD PURPURA DE HENOCH SCHOELEIN
CONCEPTO Proceso inflamatorio de vasos sanguneos finos de la piel, intestino, glomrulo que se caracteriza clnicamente por purpura, dolor abdominal tipo clico, artralgia o artritis y hematuria de origen inmunolgico que puede ser desencadenado por alimentos, infecciones, medicamentos, sueros o vacunas y el fro La infeccin por Estreptococo Beta hemoltico del grupo A es un antecedente frecuente, aunque tambin se describen los adenovirus, parvovirus y Micoplasmas. Frecuente en nios entre 3 y 10 aos de edad y es rara en menores de 2 aos. Predomina en el sexo masculino Los mecanismos patognicos no estn completamente identificados. Se han descrito anormalidades en la sntesis, niveles y depsitos de IgA. Se establece una vasculitis leucocitoclstica con depsitos en piel y otros tejidos de IgA predominantemente as como granulocitos, consecuencia de la estimulacin antignica de diverso tipo. El proceso suele ir a la resolucin a corto plazo o establecer recurrencias. REACCION INFLAMATORIA AGUDA Y GENERALIZADA DE CAPILARES Y PEQUEAS ARTERUIOLAS , Cutneas articulares gastrointestinales renales Petequias, equimosis Artritis no Dolor abdominal a Hematuria con o sin (prpura palpable), lesiones erosiva de tipo clico, vmitos proteinuria es lo ms urticarianas y edema, que rodillas, y melenas. comn. se distribuyen tobillos y Invaginacin Puede presentarse principalmente en regin muecas. intestinal. glomrulonefritis o gltea, parte inferior de la sndrome nefrtico y cierto espalda, superficie de grado de Insuficiencia renal extensin de los codos, aguda. brazos y extremidades El 5 al 10% pueden inferiores desarrollar Insuficiencia Respetan tronco y cara renal crnica. 1- Hemograma con diferencial: Puede aparecer anemia si los sangrados han sido importantes. Leucocitosis moderada, neutrofilia y una ligera eosinofilia. 2- Coagulograma: Normal. 3- Prueba del Lazo: Positiva. 4- Cuantificacin de IgA: Niveles aumentados. 5- Orina: Puede aparecer hematuria macroscpica o microscpica segn afectacin renal, as como proteinuria. 6- Biopsia de piel: No se realiza habitualmente en todos los pacientes. Aparece infiltrado peri vascular de polimorfonucleares y depsitos de IgA. Purpura mecnica Escorbuto Purpuras vasculares inducida por drogas Purpuras secundarias a infecciones. Abdomen agudo: no tiene lesiones purpricas en la piel, 121

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Purpuras vasculares Purpuras secundarias inducida por drogas a infecciones. Lesiones en forma Expresin de Antecedente de Infecciones agudas de petequias en cara alteraciones administracin de (meningococcemia). y cuello por aumento estructurales del medicamentos. Purpuras fulminantes local de presin colgeno. Lesiones purpricas a de comienzo sbito. intracapilar que Provocada por dficit veces pruriginosas. Toma de estado pueden ser de vitamina C. Desaparecen al general. provocadas por tos, Astenia. suspender el Equimosis de vomito o Gingivorragias medicamento. distribucin simtrica convulsiones. Lesiones purpricas. con lesiones de Hematomas infarto en la piel, subcutneos Gangrena y shock. Artralgias Curso fatal mialgias Hemorragias Subperisticas. TRATAMIENTO El mdico general bsico integral tiene ante la posibilidad de este diagnstico que orientar al paciente y familiares y remitir al centro hospitalario para mayor valoracin. Tratndose de una enfermedad autolimitada en la mayora de los pacientes el reposo y seguimiento de las manifestaciones y descartndose la participacin renal suele ser suficiente. La dieta hipoalrgica ha sido utilizada pero no se demuestra su ventaja en la evolucin de la enfermedad o reduccin de las manifestaciones. Los esteroides estn indicados en el paciente para el alivio de las manifestaciones articulares y la prpura abdominal. Se utiliza la Prednisona a la dosis de 1-2 mg x Kg de peso x da durante 7 a 10das. Plasmafresis danazol e inmunosupresores. Si se establece dao renal debe interconsultarse con un Nefrlogo. Plasmafresis: Teraputica se realiza utilizando un separador de clulas sanguneas para extraer el plasma del paciente, devolviendo los hemates en un lquido de sustitucin similar al plasma (p. ej., albmina al 5%). Los componentes nocivos del plasma se eliminan en este proceso y el plasma sobrante se devuelve al paciente. Por esta razn, la plasmafrisis teraputica es similar a la dilisis, salvo en que la primera puede eliminar sustancias txicas unidas a protenas y la segunda no. El recambio de un volumen elimina alrededor del 66% de dichos componentes. Prednisona (tab 5 mg, 20 mg y bbo 60 mg) Dosis: 1-2 mg/kg/da, c/6-8h Va: Oral, EV o IM EVOLUCIN Y Buen pronostico con una duracin entre 1 y 6 meses, salvo en casos que exista PRONSTICO complicaciones como : Insuficiencia renal Perforacin e invaginacin intestinal Hemorragia cerebral. Pocos casos presentan cuadros clnicos recurrentes con periodo de tiempo que van desde 122

Glomerulonefritis aguda Fiebre articular Vasculitis leucocito clsticas Purpura mecnica escorbuto

semanas hasta varios meses.

ENFERMEDAD PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA O INMUNOLGICA

CONCEPTO Es un trastorno de carcter inmune, que se expresa por trombocitopenia debido al acortamiento de la supervivencia plaquetaria , con un numero normal o aumento de megacariocitos en la medula sea y que no est relacionado con otros procesos morbosos ni con la exposicin a drogas o agentes qumicos. Con ms frecuencia en nios y adultos. Forma aguda: 2- 6 aos No especificidad en cuanto al sexo Forma crnica: adulto y en sexo femenino 1- PTI aguda (la ms frecuente en nios) 2- PTI crnica Ms frecuente en nios. Ms frecuente en adultos Comienzo sbito Comienzo insidioso. Antecedentes de procesos infecciosos No hay antecedentes procesos infeccioso inespecficos de la porcin superior de La trombocitopenia se prolonga por ms de 6 aparato respiratorio. meses. Ambos sexos Mayor frecuencia en sexo femenino Remisin espontanea. Remisin rara El sistema inmune sufre de una disregulacin en la activacin linfocitaria por trastornos en las clulas supresoras, conduciendo a una destruccin importante de plaquetas en la periferia. Se ha demostrado que existe el aumento de IgG sobre la superficie plaquetaria y la prdida del balance linfocitario por defecto de las funciones de los linfocitos T supresores. Petequias y equimosis en la piel y superficies mucosas. epistaxis o gingivorragias hemorragia conjuntiva. hematuria melena, enterorragia hematemesis, menorragia. Rara vez hemorragia intracraneal. Esplenomegalia (raro) y su presencia diferenciar con otras causas de trombocitopenia 1- Prueba del lazo positiva 2- Conteo de Plaquetas: Disminuido. Casi siempre por debajo 3- Tiempo de Sangramiento: Prolongado. 4- Coagulo irretrctil. 5- Medulograma: Aumento o nmero normal de megacariocitos. Es una prueba muy importante pues permite descartar otras causas de trombocitopenia. 6- lamina perifrica: clsica trombocitopenia. 7- consumo de protrombina: Disminuido 8- Anlisis de supervivencia plaquetaria revelan: Vida media marcadamente disminuida Presencia de Anticuerpo antiplaquetario con aumento de la IgG asociado a las plaquetas. 9. otros. Hemograma Eritrosedimentacin 123

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

Clulas LE Electroforesis de protenas Anticuerpos antinucleares y anti- DNA de doble cadena Prueba de Coombs. Sospecha clnica y la confirmacin de la disminucin en el conteo de plaquetas. Medulograma para excluirse otras causas de trombocitopenia. Grupo de trastornos que se acompaa de trombocitopenia Trastornos que presentan hepatomegalia, esplenomegalia, fiebre o anemia severa no relacionado con el sangramiento. Trombocitopenia por infiltracin medular Trombocitopenia secundaria a ingestin de drogas o exposicin a sustancias txicas. LES Mononucleosis infecciosa Trastornos linfoproliferativas PTI aguda PTI crnica LES Mononucleosis infecciosa Ms frecuente en Ms frecuente en Poco frecuente en Con ms frecuencia nios. adultos menores de 8 aos. en nios y adultos. Comienzo sbito Comienzo insidioso. Predomina el sexo Forma aguda: 2- 6 Antecedentes de No hay antecedentes femenino antes de la aos procesos infecciosos procesos infeccioso pubertad y despus No especificidad en inespecficos de la La trombocitopenia de esta. cuanto al sexo porcin superior de se prolonga por ms Fiebre, fatiga, Forma crnica: aparato respiratorio. de 6 meses. artralgia artritis y adulto y en sexo Ambos sexos Mayor frecuencia en lesiones en la piel. femenino Remisin sexo femenino Eritema malar (alas espontanea. Remisin rara de mariposa) y el discoide. Lesiones El mdico tiene ante la posibilidad de este diagnstico que orientar al paciente y familiares y remitir al centro hospitalario para mayor valoracin. Medidas generales o de sostn. Reposo fsico absoluto Reemplazo de sangre ante sangramientos marcados. Transfusiones de plaquetas en los sangramientos del Sistema Nervioso Central. Evitar uso de drogas que provoquen disfuncin plaquetaria. Evitar inyecciones intramusculares, no puncionar venas profundas Medidas teraputicas. Pueden no ser necesarias en un grupo de pacientes con formas ligeras o moderadas con remisin espontnea en la primera semana. Esteroides: Son recomendados como el tratamiento medicamentoso inicial. Se utiliza la Prednisona por va oral a la dosis de 1 a 2 mg x Kg. x da durante 4 semanas Logrndose la remisin completa entre siete y diez das en el 25-50% de los pacientes. Gammaglobulinas endovenosas: Se ha obtenido magnficos resultados con su uso, siendo de eleccin ante la no respuesta a los esteroides incluso previo al uso de esteroides. Esplenectoma: Se reserva para la P.T.I crnica logrndose remisiones de hasta un 75%. Prednisona (tab 5 mg, 20 mg y bbo 60 mg) 124

EVOLUCIN PRONSTICO

Dosis: 1-2 mg/kg/da, c/6-8h Va: Oral, EV o IM Y Ms del 50% de los pacientes con P.T.I aguda obtienen remisin espontnea del episodio en las primeras cuatro semanas de la enfermedad. Alrededor de un 5 a 10% pasa a la cronicidad con ms de 6 meses de evolucin y pueden algunos requerir esplenectoma para la curacin. Los sangramientos viscerales constituyen la complicacin ms importante asociados a muy alta mortalidad cuando ocurren en el Sistema Nervioso Central.

ENFERMEDAD HEMOFILIA
CONCEPTO Enfermedad hemorrgica hereditaria producida por la disminucin del factor VIII (hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B) de la coagulacin, transmiten las mujeres y padecen la descendencia masculina. Herencia de carcter recesivo ligado al sexo, de manera que la alteracin gentica se encuentra en el cromosoma X Hombre sano y mujer portadora: la mitad de sus hijos enfermos y la mitad de sus hijas portadoras. Mujer sana y hombre enfermo: todos los hijos varones sern sano y sus hijas portadoras. Hombre enfermo y mujer portadora: 50 % de hijos varones enfermos y la mitad de hijas portadoras y la otra mitad hemoflicas. Graves Moderado Leve Menos de 1 % de la actividad del factor. Manifestaciones hemorrgicas espontaneas De 1 a 5 % de actividad De 6 a 30% de actividad No sangran Solo presenta sangramiento en espontneamente pero el respuesta a un traumatismo. menor traumatismos Importante, ciruga o pueden provocar extracciones dentarias hemorragias profusas Sangramiento articular(hemartrosis): Rodilla, Tobillo, Codo, Hombro cadera Sangramiento muscular: Psoas iliaco, Glteo, Muslo, Pantorrilla, Hematuria Sangramiento digestivo Sangramiento nasal y de la mucosa oral Sangramiento en el SNC. Tiempo de coagulacin: Puede ser prolongado en pacientes severamente afectados, o normal en formas ligeras. Tiempo de sangrado: normal Prueba de lazo: negativo Conteo de plaquetas: normal Tiempo de protrombina: normal Protrombina residual. Acortada Tiempo parcial de tromboplastina(TPT):prolongada Radiografa de la articulacin PTT activado con Kaoln. Prolongado. Dosificacin del Factor VIII: Disminuido. No olvidar que el factor puede estar en una concentracin normal y su actividad estar afectada. Diagnstico prenatal de mujeres portadoras del gen por pruebas de biologa molecular y genticas. Antecedentes familiares. Antecedentes personales 125

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

EXAMENES

DIAGNSTICO POSITIVO

manifestaciones clnicas exmenes de laboratorio (disminucin de la actividad del factor VIII o del factor IX lo que constituye el diagnostico de certeza) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedad de Von Willebrand Dficit del complejo protrombnico. Purpura de Henoch Schoelein Prpura Trombocitopnica Idioptica o Inmunolgica Enfermedad de Von Willebrand tipo 3 hemofilia Enfermedad de Von Dficit del complejo Willebrand protrombnico. Hemorragia provocado o Hemorragia espontaneo Hemorragias provocados espontaneo. y provocado (traumas) Hematomas Epistaxis Hematuria Hemartrosis Gingivorragia epistaxis hematuria Petequias digestivas Equimosis Hematuria y metrorragia Afecta articulaciones y Afecta Mucosa, piel y Afecta musculo y mucosa. msculos musculo. El mdico de familia tiene ante la posibilidad de este diagnstico que orientar al paciente y familiares y remitir al centro hospitalario para mayor valoracin. Enfermedad de manejo multidisciplinario con grupos de trabajo constituidos por Mdicos de familia, pediatras, hematlogos, ortopdicos, estomatlogos, psiclogos y fisioterapeutas. Educacin familiar y al nio: (Nio mayor) Asistir peridicamente a las consultas estomatolgicas, prevenir las caries y evitar extracciones dentarias. Concurrir a las consultas con el hematlogo y recibir orientacin psicolgica. De ser necesario se valora con el ortopdico y la fisioterapia. La importancia de evitar los traumas. Proteger la cuna y el correr. Evitar los juguetes de puntas y con bordes afilados. Adoptar medidas para evitar accidentes. Mantener una adecuada alimentacin. Evitar traumatismos del nio particularmente cuando es pequeo protegindolo de todos los posibles sitios de accidente. Cuando sea mayor debe permitrsele participar en todas las actividades que no entrae peligro de traumatismo. Apoyo psicolgico y familiar. Consejo gentico Debe tenerse cuidado en las visitas a Estomatologa particularmente en las extracciones por el riesgo de gran sangramiento. Deben evitarse las suturas y las heridas pequeas o superficiales deben tratarse localmente. El tratamiento de eleccin ante un episodio de sangramiento es el concentrado de factor VIII aunque puede utilizarse el plasma fresco. Este se calcula segn la siguiente Frmula: Uds. de F VIII = (Peso en Kg. /Cantidad de factor que se debe elevar)/K. 126

TRATAMIENTO

K= 1.5 para el precipitado. K= 2 para el plasma. Criopricipitado Concentrado de protrombnico. Concentrado de factor VIII y factor IX Concentrado de factor VIII porcino Concentrado de factor VIIa recombinante Otros agentes teraputicos : Antifibrinolticos Corticoesteroides Paracetamol o dextropropoxifeno para aliviar el dolor y la fiebre. Aspirina y otro AINE est contraindicados Paracetamol(tab. 500mg, susp 120mg/5ml) Dosis: 10 a 15 mg/kg/dosis, c/4-6 h Va: oral no ms de 5 dosis cido acetilsaliclico, aspirina o ASA (tab 500 mg y sup100 mg) Dosis: 65 mg/kg/da o 10 mg/kg/dosis, c/4-6h Va Oral Cuidado: Su uso en Pediatra tiene indicaciones especficas , no uso en menores de 6 aos Y La evolucin de esta enfermedad est determinada fundamentalmente por su severidad, que depende del nivel de factor VIII o IX presente en el plasma. El pronstico de estos pacientes han mejorado de forma notable en los ltimos aos con los avances y el desarrollo de la hemoterapia, lo que ha contribuido no solo a la prolongacin de la vida, sino a la disminucin de la secuela invalidantes. Complicaciones: Shock hipovolmico, hipovolemia y anemia Infecciones. Presencia de inhibidores de factor VIII o IX Anquilosis por hemorragia articular.

EVOLUCIN PRONSTICO

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