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EsSalud

PEDIDO - COMPROBANTE DE SALIDA


DEPENDENCIA SOLICITANTE

RED ASISTENCIAL SABOGAL

SERVICIO DE ARCHIVO HISTORIAS CLINICAS LUGAR Y FECHA :

CODIGO DE LA DEPENDENCIA SAN MIGUEL...DE.201.


SALIDA N

SOLICITO ENTREGAR A :
Cta. Mayor CON DESTINO A : (1 ) Renglones

AFECTACION PRESUPUESTAL
Programa Sub-Programa Actividad LOS SIGUIENTES ARTICULOS :

CAPACITACION

(2) SOLICITADOS (a) Cdigo


(b) Cantidad (c) DESCRIPCION (a) Especificaciones Marca N de Serie

(3) DESPACHADO
(b)
Clasificacin

(4) VALORES
(d) Unidad Medida (a) Unitario (b) TOTAL

(c) Cantidad Despachada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

01

FOTO CONDUCTOR

Equipo de Oficina Equipo de Transporte Maquinaria y Equipo

S/. S/. S/.

Gastos de Operacin Reconstruccin de Equipos Construcciones en Curso

S/. S/. S/.

Bienes en Depsito Pedidos en Trnsito

TOTAL
S/. S/.

FECHA:

FORMULARIO UTILIZADO HASTA EL RENGLON INCLUSIVE En letras SAN MIGUEL...DE201.

1
Solicitante

2
Jefe Div. Servicios Generales

3 Jefe Serv.Aux.y/o Trmite Servicios

4
Recib Conforme

N PECOSER

Da

Ao

EsSalud
Mas Salud para mas Peruanos

17/01/08
Registro Ingreso Div. Servicios Generales

PEDIDO DE CONFORMIDAD DE SERVICIOS


Programa
DEPENDENCIA SOLICITANTE:

Sub Programa

Actividad

Proyecto

Hospital Octavio Mongrut Muoz


INFORMACIN DEL SERVICIO SOLICITADO

REA UBICACIN
CDIGO CATLOGO CANTIDAD

INFORMACIN DEL SERVICIO OTORGADO


ORDEN DE SERVICIO:

DESCRIPCIN Y ESPECIFICACIN Atenciones de toma de Ecografias simple Periodo del 24 de setiembre al 13 de noviembre de 2007 Orden de compra No 4500842992 Proceso No 0705M8823 ORDEN DE TRABAJO: PRESTADO POR: PRECIO UNITARIO IMPORTE TOTAL PERIODO DE DEL: GARANTA AL: FECHA DE ENTREGA
1/17/2008
Gastos de Operacin Reconstruccin de Equipos Construcciones en Curso Otros

434

TAC CENTER S/. 40.00 S/. 17360 9/24/2007 11/13/2007

OBSERVACIONES:

1
Solicitante

2
Jefe Div. Servicios Generales

3
Jefe Serv.Aux.y/o Trmite Servicios

4
Recib Conforme

N PECOSER

Da

Mes

Ao

EsSalud
Mas Salud para mas Peruanos

18/01/2008

Registro Ingreso Div. Servicios Generales

PEDIDO DE CONFORMIDAD DE SERVICIOS


Programa
DEPENDENCIA SOLICITANTE:

Sub Programa

Actividad

Proyecto

Hospital Octavio Mongrut Muoz


INFORMACIN DEL SERVICIO SOLICITADO

REA UBICACIN
CDIGO CATLOGO CANTIDAD 04

INFORMACIN DEL SERVICIO OTORGADO


ORDEN DE SERVICIO:

DESCRIPCIN Y ESPECIFICACIN
Atenciones de toma de Ecografias Doppler

ORDEN DE TRABAJO: PRESTADO POR: PRECIO UNITARIO IMPORTE TOTAL PERIODO DE GARANTA DEL: AL:
S/. TAC CENTER S.A.C.

Periodo del 24 de setiembre al 13 de noviembre de 2007 Orden de compra No 4500842992 Proceso No 0705M8823

S/. 100.00

400.00

9/24/2007 11/13/2007

FECHA DE ENTREGA 1/18/2008

Gastos de

Construcciones en Curso

OBSERVACIONES:

Operacin

Reconstruccin de Equipos

Otros

Solicitante

Jefe Div. Servicios Generales

Jefe Serv.Aux.y/o Trmite Servicios

Recib Conforme

N PECOSER

Da

Mes

Ao

EsSalud
Mas Salud para mas Peruanos

13/07/07

Registro Ingreso Div. Servicios Generales

PEDIDO DE CONFORMIDAD DE SERVICIOS


Programa
DEPENDENCIA SOLICITANTE:

Sub Programa

Actividad

Proyecto

Policlinico Octavio Mongrut Muoz


INFORMACIN DEL SERVICIO SOLICITADO

REA UBICACIN

Policlinico Octavio Mongrut Muoz


CANTIDAD

INFORMACIN DEL SERVICIO OTORGADO


ORDEN DE SERVICIO:

CDIGO CATLOGO

DESCRIPCIN Y ESPECIFICACIN
Impresiones Caminata por la Salud Julio 2007

ORDEN DE TRABAJO: PRESTADO POR: PRECIO UNITARIO IMPORTE TOTAL PERIODO DE GARANTA DEL: AL:
PUBLIMAS

S/. 428.00

S/. 428.00

7/13/2007 7/13/2007

FECHA DE ENTREGA 7/13/2007


Gastos de Construcciones en Curso Otros

OBSERVACIONES:

Operacin Reconstruccin de Equipos

1
Solicitante

2
Jefe Div. Servicios Generales

3
Jefe Serv.Aux.y/o Trmite Servicios

4
Recib Conforme

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