GUIA DE MA]IEJO

CLlltllCO
Y
lrosPlTA LARIO
DE INFLUENZA

Movilizudos par
el Derecho a Ia Salud y Iu Vida

fécnica Narmafivos
Serie; Documenfos

LI\ PAZ . BOLIVIA

2008
@
MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES

GUIA DE MANEJO
GLINIGO
Y
HOSPITALARIO
DE INFLUENZA

Movilizados Por
eI Derecho a In Salud Y lahda

Serie:DocumentosTécnicoNormativos

APAZ. BOLIVIA
2008
 R-BO I Bolivia.Ministerio
de Saludy Deportes. programade
Unidadde Epidemiología.
WC515 I InfluenzaAviar.
M6659 | Guía de manejoclínicoy hospitalariode influenza/Ministerio
de Salud y Deportes.
No.46 I La Paz:2008.
2008
39p.:tab.(Serie:Documentos
Técnico-Normativos
No.46)

I. PREVENCIONPRIMARIA
II. VIGILANCIAEPIDEMIOLOGICA
III. INFLUENZA
IV HOSPITALES
V. PACIENTES
VI. GUIAS
VII, BOLIVIA
1. t.
2. Programade lnfluenzaAviar.
3. Serie

Guía de Manejo Clínico y Hospitalario de lnfluenza

Primera Edición

Elaboración:
Colectivo de Autores

La Paz, Programa Nacional de lnfluenza Aviar - Unidad de Epidemiología -

Dirección Generalde Salud - Ministeriode Salud y Deportes- 2008

@ Ministerio de Salud y Deportes, 2008

Prohibida la reproduccióntotal o parcial sin autorizacióndel Autor

 AUTORIDADESNACIONALES
MINISTERIODE SALUD Y DEPORTES

Dr. Jorge RamiroTaPiaSainz

Ministrode Salud Y DePortes

Dr. Juan Alberto NogalesRocabado

Viceministrode Salud

Sr. EmilioCusiÁlvarez
Viceministrode MedicinaTradicionale Interculturalidad

Dn. MiguelAguilarEguez
Viceministrode Promociónde la Saludy Deportes

Dr. lgor Pardo ZaPata

DirectorGeneral de Serviciosde Salud

Dr. Juan CarlosArraYaTejada

Jefe Unidad de EPidemiología
 Presentación

En la 58. a AsambleaMundialde la Salud,efectuadaen el año 2005,la OrganizaciÓn

Mundiatde La Salud adoptoel Reglamento (lHR 2005) En
Sanitariolnternacional
aquella oportunidad la Asamblea también adopto una resoluciÓntitulada
Fortalecimiento de la PreparaciÓny Respuestaante una lnfluenzaPandémica,
solicitandoa la OMS y a sus EstadosMiembrosque refuerceny coordinenlas
estrategias nacionales paraunapandemia
paraprepararse de influenza.

Es en ese sentidoy en cumplimiento de las recomendaciones, que el Ministerio

de
Saludy Deportesa travésde la Unidadde Epidemiología y el ProgramaNacionalde
InflueniaAviarha trabajado, con el asesoramientode especialistas,en la elaboración
de unaGuía para el Manejo Clínico de Influenzaen los niveles
distintos de atencion,
ante la probabilidadde la llegadaa nuestropals de la influenzaaviar y la temida
influenzapandémica.

Es de fundamental importancia que el recursohumanoen saludeste preparado para

prestaratenciónen forma oportunay eficientea la poblaciónboliviana,tratandode
ieducirla altamortalidadque se esperarÍa,de presentarse la pandemia,de acuerdoa
lo que ha acontecido en las ultimastres pandemias del sigloXX, dondehan fallecido
maspersonas que en lasdos guerrasmundiales juntas.

para
Es nuestrodeseoque estaguía,comosu nombreindica,sirvaa los profesionales
de salud para organizarsus
la atenciónde pacientesy a los establecimientos
de maneraque estemospreparados
ServiciOs, ante la probableocurrenciade una
nueva pandemiade influenza.

'Ministro
de Salud y Deportes
:-¡
 ffixu*lmsü#m ilo3 14
ffi8m$mt*ncmi
¿008
29ABn.
VTSTOSYCONSIDERANDO: /
del }:stado' en concordancia /
Que, el artioulo I58 de ia Constitsción-Polltica
¡atoáigo ¿" i;u]riie ta nepubtica ue-Bolivia, estableceque la saludes.unbien
con el a¡tioulo2rJr¡
dufeodetel sapit¿lhumanopmtegiendola
de intsrespublico y qo" n*raao U"ne ia oUtiguciond"
"t
ri-Á*ili, y l" p"¡l*¡ón en eeneral garanüzandoel ejercicio de susderechossÍn
iil.ii'i.l ,íi"lirJ,
disti¡ción dc edad,raza,sexoy cotdición económica;
y e$ el conlexto de cambioorientadoa
Que,el Ministcrio de Salud Deportes' cl
tle que la uiri¿n i"i ;rt"¿io sea g;&ntt¿f el bienestarxcncral y sicndo ar.lemás
!a ¡ecuperación
ii"itiuo ..1"r"i.¡-;;ü;;;;; i" salud,garmtizandoia seguridad,*niversalid¿d'
;J""J;;;;i el tratarnientode
;:X;'t.i;i;;;rii"a-, J.*io*" q;ru oig**ri" de iijnfluenz¡ estacionalv
u ¿"¡"o t¿"nicos adecuados en los distiqtosnivelesde
pacientescon influen
"orüiion'instiiáef,tos
at*noión:
legalcsqu:p"ltiry C*T'i1T^:l
Que, es necesarioernitir instrurnentos
de los sitios *nti*iu p*o la V-igilancia de la l¡rfluenl:a Estacionale implementru
funcionami¿'nto
Influe¡rz¿l
ÑoÁu. pura rtaramienlo depaoientescon
"t
PORTANTO:
conferidaspor
F,l SeñorMinisho de Saludy Deportes'en uso de las facultades
la LeyNu. 3351 de 2l de f€brero de 2006;

RESUtrLVD:

A.IiTIcULoUHIC()-.Aprobarla.scuiasyprotocoloparalaVigilancia
pacienlescoq influenza:
Centinelade InfluenzaEst¿cionaly atoüciol de

n) Gula de Manejo Ctínico y Hospitala¡iode In{luenza

b)CuiadelaorganizacióndelaReddeVigilmciaContinelarlcVirusinfluenzaenBolivia
Influenzaen Bolivia
c) P¡otocoloparala Vigilancia Ccntineladel Vins
y Deporiss:autoriz¡r la
Como instrum€ntosofici¿lesdel Ministerio de Salud
y n"¡i*io--¿'at cumplimiento a las guias y protocolo que forman p¿rte
publicación difusióq
dc la prssenteresolüclon'
irrdisoluble
de la ejecucióny
El Progrma Nacional de Influenza Aviar quedaenca¡gado
cumplimientode l8 presefte ResoluciénMinisterial'

Regístrese,hrigasesabery archívese'

ffi*m ;l:|;;:1*'tlS;'
i"o*t'not'oo
 INDICE
BibliografÍa

1 lntroducción 11
2. AntecedentesEpidemiológicos 11
? Definición 12
Etiología tz
4.
4a
4.1 lnfluenza.Conceptos
5. Fisiopatología 14
o. Epidemiologíade la Influenza 14
6.1 Factoresde riesgo 14
o.¿ Reservorio 14
4q
b.ó Periodode Incubación
6.4 Periodode Transmisibilidad 15
7. CuadroClínicode lnfluenza
1A
8. Diagnóstico
8.1 DiagnosticoDiferencial 17
4-7
8.2 RadiologÍa
8.3 Hemograma 17
8.4 Bioquímica 17
8.5 Laboratorio:Toma y envío de muestras 17
I Maneiode Casos 19
lo
9.'r AtenciónHospitalaria
lo
v.¿ Domicilio
v.J Otrosespacioscerrados 19
9.4 Serviciosde ConsultaExterna 19
9"5 Salasde Hospitalización 19
9.6 Triajey Evaluaciónde pacierttes 22
9.7 Reconversión de HosPitales 27
9.8 Bioseguridad 27
9.8.1 Autocuidado 27
9.8.2 Limpiezay Desinfección ¿ó
9.8.3 Alta de Pacientes 28
Preparaciónparala atenciónde Pacientes ¿ó
9.9.1 Desouésde la Atención 29
9.10 RecomendacionesImPortantes 29
9.11 MedidasIndividualesde Bioseguridad ¿Y

9.12 Complicaciones 30
e.1
9.13 Manejode Cadaveres
9 . 13 . 1 ExámenesPostMortem 31
10 Tratamiento ó¿
11 Prevención 34
 INFLUENZAO GRIPE

1. INTRODUCCION

Esta Guía Operativapara el abordajeintegralde pacientescon influenzaaviar o ante una

probable pandemia de influenza, contiene aspectos relativos al agente causal y sus
de
taracterísiicas,al cuadro clínico, su diagnósticoy tratamiento,a las medidas
bioseguridad que deben así
aplicarse; como a los conocimientosque deben ser difundidos
más
al pelsonalde salud y la comunidad,porque la prevencióntiene que ser el arma
poderosapara minimizarel daño a la población.

El problemade la Influenzaes de tipo médico,epidemiológico y económico,requiereun

enfoquedesde una perspectivamundial.Presentauna tasa de ataque muy alta, tiene
morbilidady mortalidad.
signidcativa El virus tiene una genética'Las vacunas
variabilidad
tienenuna uiilidadlimitadaal igualque los medicamentos antivirales.

2. ANTECEDENTESEPIDEMIOLOGICOS

Existela probabilidadde que la epidemiadescritapor Hipócratesen el año 412 a'deC' fuera

de Gripe.El primerbrote indiscutibleocurriÓen Europaen 1.510descritapor Sydenhan'
que coincide
Entreüs gr"ndes pandemiasdel pasadodestacala de la primerapandemia
con las característicasde la influenza y se registró en 1.580. Posteriormente,cuatro
pandemiasafectarona la humanidaden el sigloXIX y tres en el sigloXX.

Se conocentres pandemiasque se extend¡eron por todo o casi todo el mundo,producidas 11

por el virusde la influenzatipoA. La Gripe Española(1918-1919),causadapor el subtipo i{iii=
ilt Nt; estevirus,circulaaún en el mundoproduciendo casosde InfluenzaEstacional,luego i:a,:'a]
lt .,:,1
de reintroducirseen la década de los años 7A. La Gripe Asiática (1957-1958),ocasionada ?.,<il
:::,¡\lt:
por el subtipoH2N2, identificada en Chinay circulÓen todo el mundoen alrededorde tres Zg.li
*""ur. La Gripe de Hong Kong (1968-1969), provocada por el subtipo H3N2, fue ;ú rI
detectadopor primeravez en Hong Kong en 1.968y circulaaún en el mundo' '¡18,.
utsil
'ó
*r'i
De las tres, la que ocasionómas defuncionesfue la primera:alrededorde 50 millonesde
personas.En la Asiática y en la de Hong Kong fueron aisladosv¡rus que contenÍanuna ?E.l
í<
combinaciónde genesde gripehumanay de virus de gripeavÍcola' ;;<
:d'
:a
En 1997, un virus de alta patogenicidaden aves domesticasy comercialespertenecienteal !v:
subtipo HSNI fue identificadJenlos mercadosde aves vivas de Hong Kong, que ocasionó ;
o"
18 casos de infeccioñesdocumentadasen humanosde los que fallecieron8 personas'El :r{J,l
virus fue eliminadogracias al sacrificiode todas las aves domésticasde esa ciudad' Sin "+¡2
embargo,ahora se sabe que los genes de ese virus circulando
continuaron en distÍntas .()
Á
cepasén aves silvestresy domésticas,con las consecuenciasque hoy enfrentamos' xtui:]
2
4"
La secuenciade casos humanosa partirde aves de corralenfermascomenzÓen febrerode ut
li=il

2003. La transmisiónhumano-humano ocurrió esporádicamente pero con muy baja q

enfermos presentaron iÉ3
eficiencia.Algunos prestadores de salud que atendieron a los
seropositividad.

'{¡Í:
 3. DEFINICION

La Influenzaes una enfermedadrespiratoriaviral, contagiosay aguda, cuyas

manifestaciones son fiebre,cefalea,mialgia,postración,coriza,dolor de
características
gargantay tos.LossÍntomas y los signosdifierenen funciónde la edadde las personas
infectadas.
Lashospitalizacionesy lasdefuncionesse danprincipalmenteen gruposde alto
riesgo:niños menoresde dos años, ancianosy enfermoscrónicos.Se transmite
eficientementede personaa personamediantelas gotas de salivaal hablar,toser y
estornudaro porcontactodirectocon objetosy superficies
contaminadas.

El virus de la influenzase propagarápidamente en todo el mundomedianteepidemias

estacionales. En las regionesfríasy templadas,la influenzaestacionalsueleproducirse
cadaañoa finaldelotoñoo en invierno.En lasregiones y subtropicales,
tropicales se define
menos claramenteel carácterestacionalde Ia influenza,cuya actividadde fondo se
prolongadurantetodoel año.

4. ETIOLOGIA

Los virusinfluenzason virusARN,pertenecientes a la familiaOñhomyxoviridae.

Haytres
tiposde virusde la influenza-A, B y C- y los sereshumanospuedenser infectadospor los
trestipos.

Los virusde la influenzade tiposA y B causanuna enfermedad epidémicaen los seres

humanos, y losvirusde tipoC suelencausarunaenfermedad levede tipocatarral.Losvirus
12 de la influenza de tipo A son designados ademáspor el subtipodependiendo de las
proteínaspresentes en su superficie; y la neuraminidasa.
la hemaglutinina Hastala fecha,
1:il# se han identificado 16 subtiposde la hemaglutininay 9 subtiposde la neuraminidasa. El
ÍE
9 . virusde la influenzade tipoA infectaa muchasespecies,incluidoslossereshumanos, otros
. < . mamíferos y lasavessilvestres y domesticas.
Losactualessubtiposdelvirusde la influenza
"z
ffi: A humanaen circulación sonH1N1y H3N2.
sz ,
.2.;

().i
Se producencambiosfrecuentes
tipoA, y estoscambios
en la composición genéticade losvirusde la influenza
y laspandemias.
de
.ruil
constituyen la basede lasepidemias Loscambios
ts: genéticosmenoresse conocen como "deriva antigénica"y causan alteraciones
a
Oi. inmunológicamente significativas
de los antigenosde la superficie vÍrica.La derivaes un
24 procesocontinuoqueda lugara la aparición
llj:l de nuevasvariantes antigénicas que requieren
f actualizacionesanualesde la composición de las cepasde la vacunacontrala influenza.
..ot
*o: Los cambiosgenéticosimportantes se conocencomo"saltoantigénico" y representan un
o que
,::ll¡:+
cambio más radical se refierea la aparición
de un virus de la influenza que tieneuna
nuevahemaglutinina o una nuevacombinación de hemaglutinina y neuraminidasa. Es
'u)
.llll
posiblequeel saltoantigénico ocurracomoresultado de la mutación o del reordenamiento
genético de losvirusde la influenzade tipoA humanos y animales.
idi
'. Los saltosantigénicos puedenoriginarpandemias,
pero solo si el virus nuevo es
suficientemente
transmisible paramantener
entrelossereshumanos la actividad
epidémica

iF y es capazde causarla enfermedad.

porcalora 56 oCpor3 horasó a 60 oCpor30 minutos.

Puedeserinactivado No resisteel
pH ácido, es inactivadopor agentes oxidantes y desinfectantescomo formalina y
compuestosde yodo. Puede permaneceractivomuchotiempo en tejidos,heces y agua'
Morfológicamentelos virus son esféricos,pleomórficoscon un tamaño de 80 a 120 nm'

La denominaciónde los virus gripalesincluyeel tipo y el sub-tipoantigénico,el lugary el

N11 )s i g n i f i c a q u e e s u n v i r u s
a ñ o d e s u a i s l a m i e n t o . A lsaí c e p a A / N e w C a l e d o n i a / 2 l / 9 g ( H
tipoA, sub{ipo H1 N1 aisladoen Nueva Caledoniaen 1.999y que correspondea la cepa
20 aisladoen el citadoaño.

4.1 INFLUENZA.CONCEPTOS

Debemosdiferenciarclaramentela influenzaestacional,la influenzaaviar y lo que podría

ser Ia pandemiade influenza.

La lnfluenzaEstacional,es propiadel ser humano,es una enfermedadrespiratoria aguda'

afecta más a niños y adultos mayores y se denomina estacionalporque se presenta con
mayor frecuenciaen los meses de invierno.Su transmisiónse produce a través de las
gotitasde salivaque vuelanen el ambienteal tosero estornudar.Se previenepor vacunas,
én nuestropais no esta inciuidaen el ProgramaAmpliadode Inmunizaciones.

La lnfluenza Aviar es propiade las aves silvestresy de corral,es grave y contagiosa,con

alta patogenicidady rnortalidad.Solo en raras ocasionesafecta al humano y se da por el
contactodirectocon aves de corral infectadaso contactocon superficiescontaminadasCon
fluidos de aves infectadasy despuéstocarse los ojos, la narizo la boca.

Una vez que se establece la enfermedad se propaga fácilmente de una granja a otra 13
mediante la exposición de las aves sanas a las secrecionesy excretas de las aves tli ';
enfermas.El virus de la influenzaaviarH5N1 ha infectadoa algunaspersonasde manera Wi;;,.
ocasional.Se han reportadocasos humanos en Asia, África y Europa. No hay pruebas i <
epidemiológicasque apuntena la infecciónde personaspor virus H5N1tras haberingerido t&.:
N
,fir'
aves de corral o huevos debidamente cocinados. El virus se destruye por altas f-4

temperaturas.Ni la refrigeraciónni la congelaciónmatan los virus H5N1 presentesen la z'

carne. ,i.iltl
iSill

La Influenza Pandémica,se ref¡erea una epidemiaa nivel mundial,provocadapor la i"i!q ii

apariciónde un nuevovirus de influenza,con el que nuncaantes había estado en contacto i[i*:::
: Fii
ei ser humano.Dado que el virus es nuevo y que por esta razón el sistemainmunitario I,i:uI:
humano no lo reconoce,es probableque las personasque la contraigansufran una .'o
enfermedadmuchomas graveque una gripecomún. T
e
Solose puedeproduciruna pandemiade influenzasi hay unatransmisión eficazy sostenida :t::qz .I
de un subtipode virusde la influenzaal que sean inmunespocas personas. En los últimos
producido tres pandemias mundiales:en 1918,influenzade o
tipo A/H1N1; -ü",
cien años se han
en 1g57,influenzade tipo tuH2N2y en 1968,influenzade tipoA/H3N2.A diferenciade las z : l
epidemiasestacionalesde influenza,estas tres pandemiascausaronenfermedadesgraves i;:]¡Jri:
?.
en individuosjóvenesy sanos. A,

Actualmente,una epizootiaproducidapor el virus de la influenzaaviar de tipo tuH5N1 ha

e
infectadoa las aves de corraly las aves silvestresen mas de 50 paísesde tres continentes.
La cepa H5N1 rarasveces ha infectadoa las personas,pero puede mutar a una cepa capaz
de infectar
másfácilmente
a lossereshumanos. No se sabea cienciaciertasi la próxima
pandemiade influenzase deberáa la cepaH5N1o a otracepadel virusde la influenza,
perola vigilancia
mundial
de la influenza
es fundamentalparadetectar
lascepasnuevas del
virusa medidaquesurjan.

5. FISIOPATOLOGIA

Fl virusInfluenza tipoA tienealtapatogenicidad debidoa su grancapacidad de mutaren

formarápiday de incorporar a su estructura
genesde virusque infectana otrasespecies
animales. También el viruspuedeproducirlas epidemias por su tendencia
recurrentes a
mutar,fenómenoconocidocomo"drift"o "derivaantigénica". Ademáses capazde producir
una nuevaHemaglutinina con o sin una nuevaNeuroaminidasa, a estose conocecomo
"shift"o saltoantigénico y estoda pasoa un nuevosubtipoviral.

El virus ingresaa la célulareceptoracon ayudade sus antígenosH o N que estimulan

procesosquímicos que rompenla membrana. De aquítras una replicación viralpuede
infectarotrascélulasdel organismo.
La invasiónviral provocauna vasoconstricción transitoriade la mucosaseguidade una
vasodilatación,edemay producción de mocoacuoso(hidrorrea). Posteriormentese produce
un infiltradoinflamatorio
leucocitario y una descamación que puede
de célulasepiteliales
acompañarse de una infecciónbacterianasecundaria.El virus de la influenzatiene la
particularidadde destruirlas célulasy ciliosde lasvíasrespiratoriasaltas.Estemecanismo
le permite,porun lado,reproducirse localmente y porel otro,lograrabrirla puertahacialas
vías respiratoriasbajas.La mayoríade las personassufrenentre dos y tres episodios
gripales al año.

Si unapersonaes infectada simultáneamenteporun virusde Influenzaestacionalo común

y de Influenza
Aviar(cepaaltamente patógena)se puedeproducirun intercambio genético
quetengacomoresultado un nuevosubtipoviral,estoproduciría el nuevoviruspandémico
por que esteseriade fáciltransmisión
directaentrehumanos.Estefenómenose puede
produciren otrasespeciesanimales,a la fechase teme más este procesoen los cerdos
especiequepuedealbergara los dostiposde virusy producirsu recombinación.

6. EPIDEMIOLOGIA
DE LA INFLUENZA

La Influenzao gripees unaenfermedad infecciosa

agudaviraly altamente
contagiosa que
afectaprincipalmenteal aparatorespiratorio.
Su mayorincidenciaestá en los mesesde
invierno.Afectaa cualquieredad con mayorseveridady complicaciones en los niños
menores de 2 añosy mayoresde 60 años.

6.1 FACTORES
DE RIESGO

La edad,los extremosde la vida, niñosy ancianos,personascon enfermedades

crónicas,
inmunodeprimidos,
desnutricióny ocupación
laboralde contacto
conlasaves.
6.2 RESERVORIO

El hombrees el reservorioparalos virusde Ia circulación

epidémica,
aunquetambién
circulaen los cerdos.Parala gripeaviarlos reservorios
son principalmente
gallinas
y
 pavos.Tambiénen aves migratoriasy es de suponerque toda.slas especiesaviariasson
susceptibles.

6.3 PERIODODE INCUBACION

Es breve, por lo general de 1 a 4 dias, aunque recientementese tiende a considerar

periodosde incubaciónde más de 8 días y un máximode 21 días.

6.4 PERIODODE TRANSMISIBILIDAD

Probablemente de 3 a 5 dÍas desdeel comienzode los síntomasen los adultos;puede

llegara 7 días en los niñosde corta edad. La mayortransmisibilidadse produceen las
primeras48 horas de concluidoel periodode incub-ábión, inclusosi el individuoestá
asintomático.Esto indica la importanciade iniciar tratamientoantivirala la brevedad
Posible.

La excreciónviral disminuyeen forma progresivahasta negativizarseentre el sexto y

octavo día de iniciadoslos síntomas.Los pacientesinmunodeprimidospuedenexcretar
el virus por varios meses

7. CUADROGLINICODE INFLUENZA

A veces,el cuadroclÍnicoes similara las enfermedades causadaspor otrosvirusde las vías

respiratorias.Puedevariardesdeel resfriadocomún,el crup,la bronquiolitisy la neumonía
vírica, hasta las enfermedadesrespiratorias agudas Es
indiferenciadas. una enfermedad 15
autolimitada y debilitante.

Por tanto, la influenzay la gripe aviar en humanos se reconoce por sus características
epidemiológicas, es decir, brotes,epidemiaso pandemias;además del siguientecuadro
clínico:

. Fiebrecon temperaturacorporalmayorde 38 gradoscentígrados que durade 2 a 3 dias

" Escalosfríos
. Cefaleafrontal,que puedeser muy intensa.Puedehabercefaleageneralizada
. Tos que sueleser intensay duradera
. Estornudos
. Expectoraciónmucosa
. Disnea
. Dolorde garganta(odinofagia) acompañadode eritemafaríngeoy que puededuraruna
semana
. Dolor torácico
. Conjuntivitis
. Fotofobia
. Otitis media en el 3-5% de los casos
. Adenopatíascervicales,generalmentepequeñas
. Nauseas,vómitos
. Diarreaacuosa
. Decaimiento generalmuy acentuado
 Se ha alertadosobre la posibilidadde casos con sintomatología leve o moderada,cuyo
diagnósticoy tratamientodebe hacersede la misma manera que para los casos graves,
puesson esos casosque puedenocasionarla diseminación rápidade la epidemia.Pero,lo
que caracterizaa la influenzaes la gran postración que ocasiona (astenia, adinamia,
anorexia).Hay mlalgiasy artralgiasque dificultanla movilidad.Dolor al contacto.

En consecuencia,la influenzapresentaun cuadro clínicoaparatoso,debilitante,que difiere

del resfriado común, incluso de aquel que se acompaña de fiebre, congestión nasal y
malestargeneral.

Aparte de la tos, las demás manifestacionesson por lo general de curso limitado y la

personaenferma se restableceen el términode 2 a 7 días ("vieneen tres días, se queda
tres días y se va en tres días").A la auscultaciónen algunas oportunidadesse perciben
crépitosen velcro.

Las manifestacionesgastrointestinalescomo la náusea, el vómito y la diarrea son poco

frecuentes,pero en los niños puedenacompañara la fase respiratoria.En la serie de 133
primeros casos humanos de InfluenzaAviar,desde 2003, la diarrea estuvo presente en
alrededordel 50% de los pacientesindependientementede la edad.

En el libro sobre el tema, preparadopor el ConsejoSuperiorde InvestigacionesCientíficas,

de España,se indica:"En la mayoríade los casos, la enfermedadhumana parece iniciarse
con un cuadro respiratorioagudocon fiebre(temperatura> 38oC), tos, dificultadrespiratoria
y malestargeneral,que evolucionanhacia un cuadro grave con "disúress" respiratorio,que
16 aparece después de una neumonía viral que presenta alteraciones radiológicas
inespecíficas".
SW¡
F; 8. DTAGNOSTICO
ffiJ
%
-.ff Criterios de diagnostico:
z
::lSsl
' Epidemiológico: Toda persona con enfermedad respiratoriaaguda y grave de
,\=:;
i::l*ti
l:1;,;l4
países o territoriosen los cuales se ha detectadoel virus de la influenzaA/H5N1.u
:rt$f
:::<f$$i
otro altamentepatógeno,sobretodoen aquellaspersonasque estuvieronexpuestas
o
F
t a aves de corraly/o sus excretas,o participarondel sacrificiode las mismas.Por otra
\=.::
t:,,|l]I::: parte, la posibilidadde influenzaA/HSN1 puede ser consideradaen pacientescon
,.:Et:
ár enfermedadesserias difícilesde explicar (encefalopatías)en áreas con conocida
:.ü:
q
]ú1,
"
actividadde influenzaA/HSN1en animaleso humanos.
Clínico: Cuadro generalo respiratorioagudo y grave caracterizadopor fiebre alta,
iüÉ tos, disneay cefalea.
.*llil
ql1 ' Radiológico: Infiltradoso consolidaciónlobar o segmentariacon broncograma
aereo.
q$... " Virológico: La confirmaciónlaboratorialde influenzaA,/H5N1requiereuno o mas de
llli,ift los siguientescriterios:

. Un cultivoviral positivo.
. Un análisisPCR para RNA de influenzaA/H5N1 positivo.
. Una prueba de inmunofluorescenciapositiva para antigeno, con el uso de
anticuerpomonoclonalcontra H5.
 . Una diferenciade cuatroveces el titulo inicialdel anticuerpoH5 especificoen pares
de muestrasde suero.

El diagnostico de influenza puede ser realizado por cultivo viral, detección de

antígenosvirales y determinaciónde anticuerpos.El cultivo requierede laboratorio
especializado,demoraaproximadamenteuna semanay puedeacortarsea 48 horas
si se usan técnicasde detecciónprecoz.La determinaciónde anticuerposrequiere
de por lo menosdos muestrasseparadaspor 10 a 15 días lo que es una limitante
para su uso en el diagnosticoclínico.

directa
La detecciónde antígenospuede efectuarsemedianteinmunofluorescencia
e indirectay test rápidos.

La subtipificacion de virus influenza A puede realizarse por técnica de

inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales, inhibición de la
hemoaglutinación y PCR. Tiene gran imporlanciapara la vigilanciade las cepas
circulantesde tal manera que se pueden identificarnuevas cepas potencialmente
pandémicas.

DIFERENCIAL
8.1DIAGNOSTICO

Tomaren cuenta las siguientesentidadesclínicas:

. NeumonÍabacteriana
. Neumoníaviral
' Bronquiolitis
. Resfriadocomún
. Asma agudo

8.2 RADIOLOGIA

Al inicio,la radiografíapuede ser normal.A medidaque el cuadro se complicacon

neumonía se suele observar infiltrados ne,.¡rnóriicos a focos múltiples, extensos y
bilateralesde progreso rápido que pueden cubrir los campos pulmonares,justificandola
insuficienciarespiratoriagrave. Es frecuente ver también un patrón radiológicode un
distress respiratorio con infiltrados difusos bilateraleso en vidrio esmerilado. Los
derramespleuralesson poco frecuentes.

8.3 HEMOGRAMA

En plenoprocesoneumÓnico
Se han descritoleucopenia,linfopeniay trombocitopenia.
iógicamentese presentaráleucocitosisimportantecon desviacióna la izquierda.

8.4 BTOQUTMTCA

elevaciónde la creatininay aminotransferasas.

Se han descrito,hiperglucemia,

8.5 LABORATORIO:TOMA Y ENVIODE MUESTRAS

viralesdependede la calidadde la
El diagnósticoetiológicode infeccionesrespiratorias
 muestrarecogida,de la rapidezen el transportey de las condicionesde envíoóptimas.

Para el diagnósticode virus de la gripe en humanosse debe obtener muestrasde

exudadoo aspiradonaso-faríngeo, o suero de fase aguday suero de fase convaleciente.

EXUDADOO ASPIRADO NASO.FARINGEO

Usar hisoposde materialsintético.Introducirlos hisoposen un tubo con medio de

transporteparavirus.Si existeindicaciónclÍnica,se puedenenviarmuestrasde aspirado
transtraqueal,lavadobroncoalveolar,biopsiade pulmóno tejido de necropsia.

SUERO DE FASEAGUDA Y SUERODE FASE CONVALECIENTE

Las muestras se remitirán refrigeradasy empaquetadasen embalaje especial,

acompañadasde una fichaepidemiológicay la solicitudde análisiscorrespondiente.

La identificacióny tipificación
de los virusaviarA/HSN1u otro,es esencialmente la misma
que para los virusgripalesde la influenzahumana,aunquehay criteriosa tener en cuenta
para poder garantizarlos nivelesde bioseguridadimprescindiblesal trabajar con virus de
potencialpandémicoy por tanto altamentevirulentos.Por esto, la recolecciónde muestras
será realizadasolamenteen los hospitalesnominados,tal como apareceen la siguiente
descripción:

INLASA y CENETROPson los centroscoordinadores,el primeropara la red compuestapor

18 LaPaz, Oruro,Potosí,Tan¡a,Cochabambay Chuquisaca,y el segundopara la red integrada
por SantaCruz,Beniy Pando.

La organización
de la VigilanciaCentinelade InfluenzaVirusen nuestropaís es la
siguiente:

CUADRO I

Organizaciónde la VigilanciaCentinelade InfluenzaVirus en Bolivia

Sitios Centinela

EquipoDepartamental Ciudad EquipoLocal

La Paz Hospitaldel Niño OvidioAliaga

La Paz
ElAlto HospitalMunicipalBolivianoHolandés
Santa Cruz de la
Santa Cruz HospitalUniversitario
BolivianoJaponés
Sierra

Cochabamba Cochabamba HospitalMaternoInfantilGermanUrquidi

Chuquisaca Sucre HosoitalSanta Bárbara

Tari¡a Tarija HosoitalSan Juan de Dios

(Para mayoresdetallesremitirsea la Guía y Protocolode Vigilanciade lnfluenza)

MANEJODE CASOS

9.1 ATENCIONHOSPITALARIA
en aves
Tan pronto se declarealerta nacionalpor la presenciade casos de gripe aviar
el personal de salud, incluidoel y de
administrativo
y/o humanosen paísesvecinos,
ápoyo,debe adoptar las siguientesmedidas, de forma obligatoria'

de
1. Todosdeben utilizarmandil,mismoque debe permaneceren el establecimiento
salud.Debeser lavadocon más frecuenciaque de costumbre.No al
llevarlo domicilio
para el lavado. Realizarloen el establecimlento,en solución de lavandina,y
someterloha secado y planchado.La persona que realizael lavado debe usar
guantesgruesos.Aplicarel mismo procedimientoa cobertoresy otrostelares'

protección
2. El personal que tiene contacto con enfermos debe utilizar equipo de
personal(EPP).
que sienta
3. Si bien el pacientees sospechoso,no debe ser tratado de una forma tal
ser discriminadoo rechazado.Si las medidasde protección indicadasse cumplen, el
riesgo de contagio,en caso de que esa persona tenga realmente influenza aviar,
disminuYe.

de transmisióndel virus son los siguientes:

Los sitiosprincipales

9.2 DOMICILIO
t9
sus miembrospueden conocerpoco o nada sobre las medidasde
/os niños menores
precaución.Los
de 2 años, por
'í:1,#
miembros que más fácilmente transmiten el virus son
es por
ser dependientesde los padresy otros familiares.La transmisiónmás frecuente
la boca (al hablar,toser o estorñudar)y mediante las manos que están contaminadas
que
con secieciones.por esto, el contactocercano de familiarescon el pacientetiene
ser limitado.Abrir las ventanasde la habitación para que circuleel aire.

9.3 OTROS ESPACIOSCERRADOSY SIN VENTILACION

en
Por el hacinamiento,la falta de ventilaciónque hace permanecerlas gotitasde saliva
el ambienteo sobre los mueblesy ropa, y porque la gente habla,tose y estornudasin
taparse la boca con un Pañuelo.

9.4 SERVICIOSDE CONSULTAEXTERNA

pacientes
Especialmentelas salas de espera y los consultorios,por el hacinamientode
y ál in"t"t"nto de la demanda debido a la epidemia,y porque la simultaneidade
íntensidadde la atenciónpuede relajar las medidas de bioseguridad.

9.5 SALAS DE HOSPITALIZACION

Las medidasde seguridadparael personaly los pacientesno son de similarrigurosidad'

de
Con frecuencia,se descuidaéstas medidas en los pacientesy en la manipulación
y
desechosy secreciones.Las vías de transmisiónson: la boca, las manos los desechos
contaminados.
 En el siguientecuadro,veremoslos procedimientos más aconsejablespara el manejo
clínicoy hospitalario
aplicablesa cualquiernivelde atenciónde la consultaexternay del
hosoital.

CUADRO2

PROCEDIMIENTOS
PARAEL MANEJODE PACIENTES

EN CONSUUTAEXTERNA EN HOSPITALIZACION

Recortarselas uñas de las manos. Recortarselas uñas de las manos.

Lavado de manos antes y después Lavadode manos antes y después
de atender al pacientey luego de de atender al pacientey luego de
manipularmaterialo superficiesque manipularmaterialo superficiesque
han estado en contacto real o han estado en contacto real o
El personal p o t e n c i a l c o n s e c r e c i o n e s o potencial con secreciones o
que atiende excreciones de los pacientes con excrecionesde los pacientes con
directament detergenteo jabón. detergenteo jabón.
e al enfermo Uso de equipos de protección U s o d e e q u i p o s d e p r o t e c c i ó n
personal(EPP). personal(EPP).
Prevenirla exposicióna secrecionesPrevenirla exposicióna secreclones
y sangre. y sangre.
Prevenir la exposición a material Prevenir la exposición a material
20 corto punzante cortopunzante.
liwi
'ol
tr:
kl{ Recortarselas uñas de las manos. Recortarse lasuñasde lasmanos,
>.
E:. Uso de guantes gruesos para Uso de guantes gruesos para
z manipular secreciones o manipular secreciones o
,.()
i.o excreciones. excreciones.
tV!: Prevenirla exposicióna secrecionesPrevenir la exposición
a secreciones
()l
l:tu y sangre. y sangre.
f,"F
a El personal
-
ñ1 Prevenir la exposición a material Prevenirla exposicióna material
oe
:1.2t:1. apoyo corto punzante. cortopunzante.
fiLÜ
> Todas las superficies en contacto Todaslas superficies en contacto
,l:@,li con los pacientes deben ser con los pacientesdeben ser
,o l i m p i a d a s c o n u n a s o l u c i ó n d e limpiadascon una soluciónde
,jj hipocloritode sodio al 0,05%,varias hipoclorito de sodioal 0,05%,varias
iUl¿Í veces al día. vecesal día.
Nilli
Uso de contenedores naraeliminar
Uso de contenedores oaraeliminar
materialcortopunzante
materialcortopunzante.
LOS No abandonar agujasdesnudas.
No abandonar agujasdesnudas.
materiales No recapsular, romperni doblar
No recapsular, romperni doblar
agujas.
agujas.
EN CONSULTA EXTERNA
 S i l o s p a ñ u e l o s u t i l i z a d o s P a r a Receptáculo cercano Para la
limpiarsela nariz son desechables,e l i m i n a c i ó n de Pañuelos
Los
no eliminarlos en la calle ni echarlos d e s e c h a b l e s u t i l i z a d o s P o r e l / l a
desechos
en basurerospúblicos.Quemarlos paciente.El depósitodebe contener
en el domicilio. una bolsaplástica.

L,l o la Recortarselas unasde las manos. Recortarselas unas de las manos.

paciente Taparsela bocacon un pañueloPara Uso de mascarilla(o taparsela boca
toser y estornudar(o hacerloen el c o n u n p a ñ u e l o P a r a t o s e r Y
antebrazo). estornudar).
S i l o s p a ñ u e l o s u t i l i z a d o s P a r u Uso de pañuelosdesechables.
limpiarse la nariz son desechables, Lavado frecuente de manos con
no eliminarlos en la calle ni echarlos j a b ó n .
en basurerospúblicos.Quemarlos V i s i t a r e s t r i n g i d a d e f a m i l i a r e s
en el domicilio. (debenutilizarEPP)
Lavado frecuente de manos con
jabón.
Los familiares que maniPulan
pañuelos y objetos contaminados
con secreciones respiratorias, deben
lavarse las manos luego de la
manipulación(mejor si utilizan
guantesgruesos,pero igual lavarlos
luegodel procedimiento).
2l
i;':;ji
que aparecenen este cuadro,tienencuatropropósitos:
Las recomendaciones ;:::a:!;l
;::4llt
i::<
1. Ponera puntolas medidasde bioseguridad en todos los ámbitosy circunstancias
de Z 1 a:iNl
u.l r
la atencióna pacientes con infección aguda,
respiratoria inclusoen domicilio. l:

2. Proporcionar al personalde salud,contenidospara la capacitacióny educaciónno iz1. dr

solamentedel propio personalde salud, sino también de los pacientesy sus ¿:,ü.-
familiares. 'ñ
3. La utilizaciónde esos contenidospor el personalde salud en espaciossociales Ii.,<,":
CÉj

diferentesa los de la atenciónsanitaria,con propósitosde educacióndel públicoen $Xilr:

J,

bioseguridad.
U)
4. Mostrarque las necesidadespara el éxito de la atenciónno se restringena los : ' 7
medicamentos sino que se requiereotroselementoscomo el lavadode >ii
(antivirales),
manos,receptáculos paradesechos,solucionesantisépticas, pañuelosdesechables :,!v:
y guantes para la manipulación de desechos, etc. i¡ái
i:¡;li
:().,:;
En todo hospitalo centrode saludtomar en cuentalas siguientespremisas:
;:o¡
:uJ
: Zt:..¡
i<ll
por cirugíaselectivas
" Cancelaciónde admisioneshospitalarias rfi
'uJ
;a,l
:i(t
de camasy la capacidadde expansión
" Evaluarla disponibilidad '5j

" Contemplarel alta de pacientesque no requieranhospitalización T

.jhll
 " Reorganizacióndel personal para solventarla demanda de los servicios ante la
pandemiay/o reclutara cesantesen caso necesario

" Aplicarel triajey poner en marchaIa reconversiónde camas para la atenciónde la

población

" lmplementar medidas tendientes a mejorar el control de infecciones

intrahospitalarias

9.6 TRIAJE y EVALUACIONDE P,ACIENTES

El objetivodel triaje es identificara aquellaspersonasque puedanestar infectadascon

influenzapandémicaparaaislarlosde los que no estény reducirel riesgode transmisión
de la enfermedad,para ello se debe destinar un área para atender a personas con
síndromefebril y enfermedadrespiratoria.

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J
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¡
=
 TRIAJE

Controlde
Infecciones

Sobrevivencia
Severidad
Recursos
Disponibles
SIEMPRE

Fuente:Cursopreparación
paradeteccióny respuesta
de los establecimientos
de saludantecasos
inusitados,lmprevistoso conglómerádosde IRAG.OPS/MSD, Gochabamba, Bolivia.
 Pandémica?
con Influenza
Paciente

o
Concomplicaciones
Hospitalización?
Requiere enfermedad
crónica
descompensada

No. I rsr

t
I
M.r*r" I interacción
Considerar
I ambulatorioI encentrosque
patología NOconcentren
I desu I casos delP

).<

NO
ffi
w"
I
Manejohospitalario
I
Considerar
aplicar
Y
I
en centrosque
internación
Considerar
-wa
ttg,

ffi
de su patología protocolos de CONCENTREN casosde lP w
ingresoa UCI ffi
ffi
.ü.
ffi
ffi
%
E'
vñ

$üf
t¡
paradetección
Fuente:Cursopreparación y respuesta desaludantecasos
de losestablecimientos
de l¡¡qG.OPS/MSD,
o congloméradós Cochabamba,Bolivia. E
lmpreviótos
inusita'dod, wt
T&
;:ffi!"
w
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6'
iiffi
$\i{-

w,l:
 CUADRO3
CRITERIOSDE CLASIFICACIÓNPOR COLOR

Sintomatologíarespiratoriano Sintomáticoy
compatiblecon influenza medidasde
bioseguridad
Aislamiento Sintomático y
domiciliario medidas de
estricto bioseguridad

del "PlanNacionalde Preparación

Fuente:Incorporado y Respuestaa una Pandemiade Influenza.
ManualOperativo,Secretariade Salud.México2005".
9.7 RECONVERSION
DE HOSPITALES

Es una estrategiaque tiene como objetivobloquearla transmisióndel virus,

concentrandoa la poblaciónenfermaen áreasdesignadas, dentrode los mismos
y no
paraque de esa formase les presteatención,esténbajoobservación
hospitales
tengancontactocon otrospacientes.

Parallevara caboestaacciónes necesario o centros

designardentrode los hospitales
de saludáreasdondese puedaefectuarel aislamiento
de los pacientes.
Es importante
desocuparel mayornúmerode camasdentroel hospitaly destinarlasa pacientes
con Influenza.Tambiénserá importanteidentificaralgunasotras infraestructuras
(colegios, unidadesmilitares)
universidades, paraque en casode que colapsenlos
serviciospuedanfuncionarcomohospitalestemporales.

Comoes de esperar,loshospitalesy centros puedenser

de saluden casode pandemia,
blancode conflictosy disturbiospor lo que se debe establecerun perímetrode
Pedirayudaa policía,fuerzasarmadas,etc.
seguridad.

9.8 BIOSEGURIDAD

EQUTPO
BASTCO
DE PROTECCTON (EPP)
PERSONAL

Mascara N 95

Guantesde caucho

Gafas de protecciónocular

Bata

9.8.1AUTOCUIDADO

de saludo el personal
quedebetenerel personal
Ademásde la higienerespiratoria
de apoyose recomienda:
' la temperatura
Controlarse dosvecesal día

" Vigilarsintomatología
respiratoria,
especialmente
tos
' Utilizarun registropersonalde contactos

" En casode fiebre,limitarde inmediato con otraspersonas

interacciones y evitar
lasáreaspúblicas
" Notificar
el cuadroclínicoa su médicoo autoridadde salud.
 9 . 8 . 2 L I M P I E Z AY D E S I N F E C C I O N

El virus es inactivadocon alcohol al 7oo/oy cloro, no obstante se recomiendala

limpieza de las superficiesambientalescon un detergenteneutro seguido de una
solucióndesinfectante.

CUADRO4

USODE DESINFECTANTES

DESINFECTANTE JSO RECOMENDADO

Desinfecciónde materialcontaminado
Hipoclorito
de sodio(lavandina)
con sangrey fluidoscorporales.

Alcoholisopropílico Superficiesde metal,maderay otras en

al 70%
las que no se puedeusar la lavandina.

9.8.3 ALTA DE PACIENTES

Las precaucionespara el control de la infección deben continuar hasta 7 días

despuésde la resoluciónde la fiebrepara el caso de los adultosy 21 días después
28 del iniciode la enfermedadpara el caso de los niños.
ll:i
.a
.,9 Realizaruna adecuadalimpiezay desinfección
de la sala luegodel alta del paciente.
L

<i 9.9 PREPARACIONPARA LA ATENCIONDE PACIENTES

.:Ei

k?:,:
r.o Cuando aumenta Ia demanda por afeccionesrespiratorias,hay que establecerun
"
() procedimiento(de acuerdo con la infraestrucluradisponible)que permitaseparar a
.z
H
estos pacientes de los que consultan por otras patologías.Asimismo, hay que
procurar dar prioridad a las personas con sintomatologÍarespiratoria.Esto debe
aplicarseen el primernivelde atencióny en los consultorioshospitalarios.
Los casos
z'l
'1ltiutt graves suelen ingresarpor emergencias,pero tambiénpor consultaexternao, en
E algunascircunstancias,
:) directamentea las salas nominadaspara la internaciónde
estos enfermos.
liOil
' El personalde salud debe instruira los pacientescon patologíarespiratoriay/o a sus
rii
t acompañantes que en tantoesperanser atendidos,no debencompartirartículoscon
lLl¡J,i
!:a::,:
j: ::.,r:
otros pacientes,además de que deben taparse la boca y la narizcon pañuelospara
estornudary/o toser,si no tienenpañuelorecomendarno cubrirla boca con la mano,
;]ifil utilizar el antebrazo. Si hay pacientes con tos y estornudos frecuentes,
'[ü proporcionarles mascarillas.
' Aprovechartanto la espera como la consulta para capacitara los pacientesy sus
acompañantescon respectoa los procedimientos en el hogar a fin de evitar la
trasmisióna otros miembrosde la familia.Hacerhincapiéen el lavadofrecuentede
manosdespuésde atendero tocaral pacientefamiliary en la separaciónde artículos
: contaminadoscon secrecionesfiuguetes,pañuelosy otros artÍculospersonales).
 9 . 9 . 1 D E S P U E SD E L A A T E N C I O N

. Lavarlos guantesen una soluciónde cloroal 0,5% antesde quitárselos.

. Desecharlos guanteso, sin son reutilizables, dejarlosremojar10 minutosen la
soluciónde cloro.
. Lavado de manos, incluyendomuñecas, con agua corriente y jabón
(preferentementelíquido).
. Desinfección y limpiezadel instrumental que seráempleadocon otro paciente(el
fonendoscopio y termómetrolimpiarloscon una tela empapadaen soluciónde
c l o r oa l 0 , 5 % ) .
. Limpiezacon soluciónde cloroal 0,5% de las superficiescon las que el paciente
pudo habertenidocontacto,incluidala mesa de examen.

IMPORTANTES
9.1O RECOMENDACIONES

deben estar
Habitaciónindividual.Si esto no es posible,las camas de hospitalización
separadasentre si, por una distanciamayor a un metro.

Limitarel trasladode pacienteso su movilizacióndentroel hospital.Si esto es necesario,

avisaral sitio de destino.El pacientedebe usar mascarilla.El personalque lo traslada
debe aplicarsimilaresmedidasde bioseguridad que durantela atención.

Todas las superficiesde contactodurante la atencióndel pacientedeben ser limpiadas

de forma apropiaday frecuente (explicarel procedimientode limpiezay la solución a
emplear,así como el desecho del materialde limpieza).
29
El personal que trabaja en unidadeso servicios sin pacientescon influenza,no debe
aproximarsea los espaciosdonde están esos pacientes,y viceversa.
Proveerpañuelosdesechables(o papel higiénicode doble hoja) y receptáculospara su
eliminación.Dispensadores alcohol-gelubicadosen sitiospertinentes.Jabón líquidoy
toallasdesechables en los lavamanos.

9.11 MEDIDASINDIVIDUALESDE BIOSEGURIDAD

Todas las personasdeben aportar con su concurso y compromisopara evitar que la

epidemiase extiendamás como consecuenciade la falta de conocimientodel problema.

Al margende los procedimientos de la atenciónsanitaria,toda la ciudadanía,incluidoel

personalasistencialy de apoyo del sistema de salud, debe adoptar las siguientes
medidas personales,y enseñarlasy exigidas a otras personas con las que están en
relaciónen su hogar,la calley el trabajo.

. Utilizarpañuelosparalimpiars eliminarlosen bolsasde

e la nariz,Si son desechables,
plástico.Si son de tela, lavarlosen lavandina.La personaque los lava debe utilizar
guantesgruesos.
. Lavarselas manos más frecuentemente que de costumbre,en especialsi se está
cursandouna enfermedadrespiratoria aguda (resfriadocomún,influenza,sinusitisu
otra).El lavadodebe hacersecon agua corrientey jabón,preferentemente líquido.
. Tenerlas uñas de los dedos de las manos perfectamenterecortadas,para evitar que
partÍculasde secreciones nasalesquedenatrapadasentrelas uñasy el pulpejode los
dedos.
 ' No dar la mano al saludar.Conversarcon familiaresy amigossobre la importanciade
esta medida.
. Los saludoscon besos tambiéndeben ser evitados.
' Las personascon infecciónrespiratoriaaguda (resfriadocomún, sinusitis,influenzau
otra) debenconsultarpara establecerel diagnóstico.Debenevitarel contactocercano
con familiares,amigos y compañerosde trabajo. si es necesario, utilizarán una
mascarillao barbijo.El diagnósticodeterminaráqué tipo de tratamientorequiereny si
puedeno no abandonarsu domicilio.
' Taparse la boca con un pañuelo para estornudar o toser, o utilizar el antebrazo,
aunqueno se esté conversandocon una persona.
. No extraercon los dedos las secrecionesnasales,y menos expulsarlasal aire.
' Es recomendable que todas las comidasestén adecuadamente cocidas,inclusolas
verduras.

9.12 COMPLTCACIONES

Las complicacionesde Ia influenzapuedenser respiratoriasy extra respiratorias.

COMPL¡CACIONES
RESPIRATORIAS

Debido a que Ia influenzaes una infecciónaguda de las vías respiratoriasaltas, la

complicaciónrespiratoriamás frecuentees Ia neumonía, provocadapor el mismo virus
de la influenza,por sobre infecciónbacterianao de origen mixto. Esta complicaciónes
más frecuente en personas con enfermedades crónicas subyacentes, por lo que
constituyenun grupode alto riesgoal que se debe vigilar.

La neumonía bacterianaes la más común. Su aparición debe ser consideradaen

pacientescon disnea,fiebresevera,o reapariciónde fiebre u otros síntomasde infección
bacterianaen el tracto respiratoriodespuésde que el cuadro de influenzaha mejorado.
El inicio del tratamientoempÍrico antibióticodebe ser indicado sin esperar una
confirmaciónlaboratorialde la causa bacteriana.

La influenza también puede ocasionar reactivaciónde una enfermedad obstructiva

crónica(EPOC)y descompensar un asma bronquial.

COMPLICACIONESEXTRA RESPIRATORIAS

Miositis y rabdomiolisr's.-Son raras y se observansobretodoen niños. La Miositisse

manifiesta por dolor en los músculos afectados y ocasionalmenteedema. La CKp
(creatinfosfokinasa) está elevada y puede asociarse a mioglobinuriacon falla renal
secundaria.La patogénesisno se conoce pero existe la evidenciade la presenciadel
virus en el tejido muscularafectado.

Síndrome de Reye.-Es una complicaciónrara de ver en la actualidad,caracterizadapor

compromisode concienciae insuficienciahepática.Se asocia al uso de aspirina,
frecuenteen escolares.

Compromiso del Sistema Nervioso Central.- Mielitisy Síndromede GuillainBarréson

;
las más frecuentes.La encefalopatianecrotizanteaguda se ve en niños de 1 a 5 años,
es de comienzobruscocon rápidocompromisode conciencia.Tieneuna mortalidadde
un 30% con gravessecuelasen los sobrevivienles. La resonanciamagnéticanuclear
muestra compromisohipotalámico bilateral,lesionesdel tronco cerebral,substancia
blancaperi ventriculary cerebelo.

Miocarditis y pericarditis.- Son complicacionespoco frecuentesy fueron descritaspor

primeravez en la pandemiadel año 1.918.

Síndrome de choque tóxico.- Complicaciónasociada a infección por estafilococo

aureus. La mayoríade los casos reportadoshan estado relacionadosa infeccionespor
virus influenzaB.

9.13 MANEJO DE GADAVERES

" Empleartodo el equipo de protecciónpersonal

" El cadáverdebe colocarseen una bolsa impermeabley selladoantes de llevar a la
morgue

" No debe ocurrirescapede fluidos

" Trasladoa la morguetan prontocomo sea posible

" Si la familiadesea ver el cuerpo,puede hacerloutilizandoel equipo de protección

personal
31
9.13.1 EXAMENESPOST.MORTEM

El examen post-mortem (autopsias) debe ser realizado con mucho cuidado, :i<r:
sobretodosi el pacientemurió durante el periodo infeccioso.Los pulmonespueden
:::N:I
.:2.::
todavía contener virus, por ello cuando es realizado algún procedimiento en
órganosdel cadáver,se debe empleartodo el equipo de protecciónpersonal. !:ú!jl
LZl

1",
ñts
Para minimizarel riesgoen el manejo de cadáveresse debe observar: r:Oll
F
i::<:L
' Prevenir la producciónde aerosoles especialmentecuando se seccionan los <
pulmones
tr
,$I']::
:O.
' Usar la cantidadmÍnimade instrumental
!"1
::>-;l
^
1()
' Evitar usar escalpelosy tijeras puntiagudas 2_:,
,,ta
.,9:j
mano a mano.Usar una bandeja
" Nuncapasarlos instrumentos :::ñ
:,:¡.ijrt
Z.aa
riÉi,i
" En lo posibleusarequiposdesechables ::=i
u-
A1
' <';
Reduciral mínimola presenciade personal :óli
t:6:::

ffi
 10. TRATAMIENTO

Este acápite aborda los aspectos más generales del manejo clínico de pacientes con
influenza.

ANTIVIRALES

Hay dos variedadesde antiviralescontra la influenzade acuerdocon su mecanismode

acción.Unos inhiben la proteína M2 (amantadinay rimantadina) y otros que inhiben la
neuroaminidasa(oseltamivir y zanamivir).

ANTIVIRALESCLASICOS

Son Amantadinay Rimantadinaque se usaron tradicionalmente en la prevencióny

tratamientode la influenza.Se recomiendana menudoen los casosde brotesinstitucionales
para prevenirla infecciénde los individuossanos y coñar la cadenade transmisión.Son
eficaces únicamentecontra la InfluenzaA, aunque su utilidad cuando se administra
masivamente,es controvertldapor la rápida apariciónde resistencias.Si se administra
rápidamente,disminuyenla duraciónde la enfermedady previenenla infecciónen un 70%
de los casos. Amantadinay Rimantadina tienen un espectro limitado,disminuyenla
severidady duraciónde los síntomas,disminuyenla diseminaciónviral. Tiene efectos
adversosfrecuentes.

Por la alta tasa de mutaciónen los aminoácidosde la proteínaM2, se ha disminuidoel

consumode éstos medicamentospara evitar más resistencias.

INHTBTDORES
ANTTVTRALES (lNA)
DE NEUROAMINIDASA

Son Oseltamivir y Zanamivir.Los INAactúanuniéndoseal sitioactivode la neuroaminidasa

del virus influenzabloqueandosu actividady así las partículasvirales no pueden ser
liberadasde la célula,limitandosu capacidadde diseminación. Actúan en influenzaA y B,
pero no en el tipo C porqueno expresaenzima.

OSELTAMIVIR(fosfato de oseltamivir)

De uso oral. Para producirmayorefectividad,hay que administrarlo

dentrolas primeras48
horasy por un tiempomínimode 5 días.Es un antiviralselectivocontrala influenzaA y B y
es el tratamientode elecciónparala gripeaviaren humanos.Se absorbetotalmentepor vía
oral y se transformaen su metabolitoactivo por acción de las esterasas intestinalesy
hepáticas.La absorciónno se modificacon las comidas.

Administradopocas horas despuésde instaladoslos sÍntomasde influenzadisminuyela

duración de éstos, mientras que cuando se lo administraa pacientescon influenza
confirmada,disminuyela frecuenciay gravedadde infecciones que resultanen
bacterianas
sinusitis,bronquitisy neumonía.

t Las reaccionesadversasno son muy frecuentes,e incluyennáuseas,vómitos,cefalea,

d o l o ra b d o m i n ael i n s o m n i o .
El metabolitoactivo del oseltamivirse excreta principalmentepor vía renal, por lo que se
recomiendareducirla dosisen pacientescon insuficiencia renal.No es necesarioreducirla
en ancianosni en pacientescon insuficienciahepática.La dosis terapéuticaaparece en el
siguientecuadro.

CUADRO5

DOSIFICACIONDE OSELTAMIVIR

Peso del paciente Dosisy tiempo

Menosde 15 kg de peso 30 mg cada12 horas
De 15 a 23 kg de peso 45 mg cada 12 horas
De 24 a 40 kg de peso 60 mg cada 12 horas
Más de 40 kg de peso 75 mg cada 12 horas

USO TERAPEUTICODEL OSELTAMIVIR

Estará reservado para el tratamiento de influenza de todos aquellos que requieran

hospitalizaciónpor influenza grave o sus complicaciones,independientesde la edad o
patologíade base. El tratamientode los casos deberá durar 5 dias.

El uso de Oseltamiviren transplantadosrenales,cardiacosy hepáticosha relacionadola 33

infeccióncon el rechazo del injerto. El virus de la influenza es capaz de desencadenar
mecanismosde rechazo.El uso duranteel embarazoy la lactanciano tiene aún datos para
evaluarsus posiblesefectostóxicosy riesgopotencialpara el feto.

RECOMENDACIONES
PARASU USO

En el tratamientode la influenzase deberá preferirOseltamivirpara los grupos de mayor

riesgoy más graves,debidoa que este fármaco reducelas complicacionesy la generación
de resistenciaes mucho menor que con amantadina,por lo que el riesgo teórico de
diseminación de una cepa resistente,es muy bajo.

Se recomiendamantenerun stock de oseltamivirbasadosen el antecedentede que la cepa

de influenzaaviar HSN1 es resistentea amantadinapor lo que oseltamivirse perfilacomo
el antiviralmás efectivofrente a una cepa pandémicaemergente(HSN1 u otra altamente
patógena).

USO OUIMIOPROFILACTICO
DEL OSELTAMIVIR

Esta indicadaen situacionespuntualesy a gruposespecíficosya que el uso masivoen la

poblaciónes difícilconsiderandoque ésta debe ser administradadurantetodo el periodo
que circuleel virus influenza.Ejemplo:

. Contactosde los primeroscasos con el objetode cortar y controlarel brote

 . autoridadescon influenciaen
Gruposespecialescomo autoridadesgubernamentales,
personal
la toma de decisiones, de salud de
humana, sanidad animal,policía,etc.

. Contactos con inmunosupresión,con enfermedadespulmonaresde base, etc. La

duraciónde la terapia profilácticaes aproximadamente10 días del inicio del cuadro
en el caso índice.

En nuestropaís se tiene en el mercadoel Oseltamivir("Tamiflú"Roche)en capsulasde 75

mg y blisterde 10 unidades.

por vía nasal.

Tambiénhay que tomar en cuentael Zanamivirque es de administración

CUADRO6

TRATAMIENTOY PROFILAXISCON OSELTAMIVIRY ZANAMIVIR

Efecto Adverso
Droga Dosis en Profilaxis Dosisen Tratamiento Principal
Adultos:75mg 2 vldía
Adultos:75mg/dia (hasta150 mg 2
v/día) Gastrointestinal:
Niños:ajustepor nauseas,vómitos"
Oseltamivir peso. Niños> 'l año: ajuste
por peso. Debe administrarse
34 Por7 -10díasa Partir con comidas.
de la exposición. 5 días. (Hasta10
lfiiLi
ir$,,, dÍas).
lriF.:
rEr
> Mayoresde 5 años:
Mayoresde 7 años:
gi 1Omg
1
(2 inhalaciones
1Omg Bronquial:espasmo.
ftit, 2
(2 inhalaciones
:o Zanamivir v/día) (otros:gastrointestinal
lttZ'¡ v/día) y mareos)
()
trl
Ith.r. Por 7 -10 días a Partir
llÍi;¡: 5 días.
frO:¡ de la exposición.
llz:,
iril'IJ:

a; DE LAS COMPLICACIONES
a4 TRATAMIENTO
ii{s con cuadrosneumónicosseveros.
':üil La influenzacuandose complica,lo hace habitualmente
En este sentido, pedir la cooperación de médicos especialistas para el manejo de
lltrU:r
A:l
-.;.:t:i:
jilliriiantibióticos,medidasgenerales,medicaciónsintomática,etc., ya que muchospacientes
requeriráningresaren una unidadde cuidadosintensivos.
il';r,'
ll,.li
E 1 1 .P R E V E N C I O N

W¡¡
LA VACUNACONTRALA INFLUENZAESTACIONAL
j.illltl
-tlJl
il' anualy tienen
La inmunidadcontrala influenzaes humoraly celular.Son de administración
:',.,,
necesariamenteque adecuarsea la cepa circulanteen ese momento.La eficaciaclínicase
estimaen un 70% en adultosjóvenesy puedellegaral 30%enancianoso debilitados.

Las vacunasactualmentedisponiblesson:

" trivalentesinactivadas
o virus vivo atenuado
' virosomal

VACUNATRIVALENTEINACTIVADA

Las vacunas tradicionalmenteutilizadas contra la influenza estacional eran vacunas

inactivadas.Inicialmenteeran elaboradascon el virus completoinactivadoy posteriormente
se han desarrolladovacunas mas purificadasya sean con fragmentosdel virus (vacunas
fraccionadaso split) o con antígenospurificadoso de sub-unidades.

Las vacunas actuales contienenfragmentosvirales por lo que no producenenfermedad.

Entre los efectos adversoscitaremos:eritema,dolor y tumefacciónlocal,fiebre, mialgiasy
decaimiento. Los efectos adversos más graves son reacciones de hipersensibilidad,
encefalitis,Síndromede GuillainBarré y anafilaxia.

CONTRAINDICACIONES

Contraindicadoen niños menores de 6 meses, pacientes con antecedentes de

y anafilaxiaal huevo o algunode los componentesde la vacuna.No se
hipersensibilidad 35
recomiendasu uso en el primertrimestrede la gestacióny en personasque están cursando ',iillll
enfermedadesfebriles.
il;liil
r NI<
VACUNADE VIRUSVIVO ATENUADO ::2,,,
l::E:l
::=:',
Está elaborada con una cepa adaptada al frío, que tiene la capacidadde replicarse a fid'i
tl.Zll
temperaturasde 25o C (vía respiratoriaalta) y restringirsu replicacióna temperaturas , oú
mayores(>37oC) lo que limitasu replicaciónen el tracto respiratorioinferior"Se administra ñ
por vía nasal. Las ventajasde esta vacuna con relacióna la anteriorson la posibilidadde
il<ji
generaruna respuestainmune más amplia,facilidadde administracióny efectosadversos i:,<i.j
menores. ::ñ::
,9
:li
VACUNASVIROSOMALES ;1
::Á:l

'tzj
en liposomas.lnducenuna
Son vacunasde virosomasobtenidasal intercalarhemaglutinina
,Lüti
mayorrespuestainmunogénica. :tilli
^
i tll r:
!2,.:
INDICACIONDE LA VACUNAANTI INFLUENZA
r ::
ül
En Bolivia,los gruposseleccionados
son: a
:,iér
" Niñosmenoresde 2 años
' Adultosmayoresde 60 años
i,,
 " Pacientescon enfermedadescrónicas
' Pacientescon inmunodeficiencia
deben ser vacunadosanualmente incluvendo
infecciónpor VlH.
' Personalde saludhumanay de sanidadanimal

RECOMENDACIONES
PARA EL USO DE LA VACUNAANTINFLUENZA

Están enfocadosa:

" Protegerla saluddel personalque está a cargode la atencióna los pacientes.Evitar

que ellos mismossean focos de infecciónpara pacientesvulnerables.

' Preveniry disminuirlas complicaciones

respiratorias

" Protegerla saludde la población

' Reducirla diseminación
del virusa travésde la inmunizaciónde gruposprioritarios
' Prevenirla enfermedaden la poblaciónen general

Aunque la vacunacióncontra la influenzaestacionalno protegeráa las personascontra la

infecciónpor el virusA/H5N1 u otra cepa altamentepatógena,es una medidade salud
públicapara reducirlas oportunidadesde reordenamientogenéticoentreun virushumano
36 y un virus aviardandoorigen a un viruspandémico.

ffi
*

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K.-
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Taller Preparación para detección y respuesta de los establecimientos de salud ante

casos inusitados,imprevistoso conglomeradosde IRAG,Cochabamba,mayo 2008.
ELABORAGION:

Y HOSPITALARIO
SUBCOMITEDE MANEJOCLINICO

Dr.JuanJoséMiguez,Neumólogo, "lnstitutoNacionaldel Tórax"

Dr.Enrique Revollo, "Hospitalde
Infectólogo, Clínicas"
Dra.EvelynOroz,MPHy Emergencias, "AsistenciaPública"
Dr.JorgeGalindo, "Hospital
Pediatra, del NiñoOvídioAliaga"
Dra.MónicaSea,Neumólogo, Hospital"Luís Uríade la Oliva",CNS
Dra.Marycruz Méndez,Neumólogo,"Hospital Corea"
Dr.GonzaloVargas,Internista,"HospitalObreroNo 1",CNS
Dr.GermánVillavicencio,"Sociedad Boliviana de Neumología"
Dr.Albertode la GálvezMurillo,Salubrista Generalde Salud,MSD
Dirección

REVISIONFINAL

Dr. René Lenis Pórcel

Dra. GeorginaCalvimontesCalvimontes
Dr. HoracioEspinozadel Villar