de Medicina y Ciruga

Manual CTO

01.
1.1. 1.2.

Fracturas
Concepto, manifestaciones clnicas y diagnstico El proceso de consolidacin de las fracturas; injertos y sustitutivos seos Principios generales del tratamiento Complicaciones generales de las fracturas Fracturas del miembro superior Fracturas de pelvis y miembro inferior

01
02

03.

Lesiones traumticas e inflamatorias de partes blandas

Lesiones ligamentosas y meniscales Tendinitis, tenosinovitis, bursitlsy entesitis Enfermedad de Dupuytren Roturas agudas del tendn de Aquiles

36
36 40 43 44

1.3. 1.4. 1.5. 1.6.

02 05 06 10 20

3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

04.
4.1. 4.2. 4.3.

El sistema nervioso perifrico

Principios generales Lesiones traumticas del plexo braquial Lesiones de los troncos nerviosos principales de las extremidades

02.
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9.

Luxaciones
Principios generales Lesiones de la articulacin acromioclavicular Luxacin escapulohumeral Luxacin de codo Luxaciones del carpo Luxaciones de cadera Luxacin de rtula Luxacin de rodilla Luxaciones del mediopi

29
29 29 31 33 33 33 34 34 35

46
46 47 48

05.

Tumores y lesiones seas pseudotumorales. Tumores de partes blandas

Incidencia y clasificacin Orientacin diagnstica

52
52 52

5.1. 5.2. 5.3. 5.4.

Orientacin teraputica Caractersticas de los principales tumores seos y lesiones pseudotumorales

55

55

VI

06.
6.1. 6.2.

Ortopedia infantil y del adolescente

Lesiones traumticas propias de la infancia Tortcolis muscular congnita Deformidades de la cintura escapular y del miembro superior Cadera infantil y del adolescente Rodilla Pie infantil Osteocondrosis

61
61 64 64 65 72 73 74

08.
8.1. 8.2. 8.3. 8.4.

Patologa de la columna vertebral

Fracturas vertebrales Escoliosis Otras deformidades de la columna vertebral

85
85 89 92

6.3. 6.4.

6.5. 6.6. 6.7.

Espondilolistesis y espondillisis

93

09.

Anexo

96

07.
7.1.

Ciruga reconstructiva del adulto

Principios generales Patologa articular degenerativa e inflamatoria Necrosis avascular de la cabeza femoral Osteonecrosis de la rodilla Hallux valgus

77
77 79
82

Bibliografa

99

7.2. 7.3. 7.4. 7.5.

83 84

Vil

Traumatologa

HB|

01
FRACTURAS

MIR
Es, sin duda, el tema ms importante de a asignatura, y debe ocupar un porcentaje proporcional de tiempo de estudio. Est dividido en varios subtemas, de los que la parte de principios generales, sobre todo la que hace referencia al tratamiento, ser de gran ayuda para resumir y entender el resto del bloque; la parte de complicaciones tiene casi tantas preguntas como la de las fracturas propiamente dichas; de estas, las ms preguntadas, con diferencia, son la fractura de cadera, y en menor medida, las de fmur diafisarias, hmero, radio distal y escafoides. No hay que olvidar todos aquellos aspectos relacionados con la consolidacin de las fracturas. especfica). j"2~]

Orientacin

Aspectos esenciales

Los f a c t o r e s ms i m p o r t a n t e s en la c o n s o l i d a c i n d e u n a f r a c t u r a s o n los biolgicos, a travs d e u n a c o r r e c t a vascularizacin y la e s t a b i l i d a d m e c n i c a (hay q u e repasar, e n la T a b l a 1 , los ms i m p o r t a n t e s d e f o r m a

Las a u s e n c i a s d e consolidacin o p s e u d o a r t r o s i s son quirrgicas, m e d i a n t e a p o r t e d e i n j e r t o s e g u i d o d e f i j a c i n e n las atrficas o estabilizacin m e c n i c a e x c l u s i v a m e n t e e n las hipertrficas.

j~3~] fJ~J

Las f r a c t u r a s abiertas d e g r a d o I! y I I ! s u e l e n ser indicacin d e fijacin e x t e r n a . T a m b i n s o n i n d i c a c i n d e fijacin e x t e r n a la p r e s e n c i a d e infeccin o riesgo d e la m i s m a ( c o n t r a i n d i c a la osteosntesis) y las lesiones g r a v e s q u e t i e n e n p r i o r i d a d r e s p e c t o a la f r a c t u r a , c o m o la lesin v a s c u l a r y el shock e n las f r a c t u r a s d e p e l v i s .

fJT

Las l o c a l i z a c i o n e s ms f r e c u e n t e s d e necrosis a v a s c u l a r a s o c i a d a a f r a c t u r a s s o n la c a b e z a f e m o r a l , h u m e r a l , c u e r p o d e l astrgalo y p o l o p r o x i m a l d e e s c a f o i d e s .

r7~j

El sndrome c o m p a r t i m e n t a l es u n c u a d r o d e i s q u e m i a c a p i l a r c o n d o l o r p r e c o z y d e s p r o p o r c i o n a d o , s o b r e t o d o al e s t i r a m i e n t o p a s i v o , y p r e s e n c i a d e p u l s o ; la fasciotoma es el t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o , p e r o p r i m e r o d e b e n retirarse yesos o v e n d a j e s a p r e t a d o s y e l e v a r el m i e m b r o , s o b r e t o d o en las f r a c t u r a s supracondleas del nio y d e t i b i a d e l a d u l t o .

[~7~|

La rehabilitacin, la t e r a p i a r e c a l c i f i c a n t e y, e n los casos ms graves, los b l o q u e o s simpticos, c o n s t i t u y e n el arsenal teraputico d e l sndrome d o l o r o s o r e g i o n a l c o m p l e j o (SDRC) o S u d e c k . Caractersticamente, a p a r e c e tras u n a i n m o v i l i z a c i n poslesin y c o n u n p e r i o d o v e n t a n a l i b r e d e sntomas, s o b r e t o d o en m a n o s y pies; la clnica cursa c o n d o l o r d e s p r o p o r c i o n a d o y alteracin trfica d e la p i e l c o n e d e m a , y e n el h u e s o es especfica la o s t e o p o r o s i s m o t e a d a .

[~3~|

U n p a c i e n t e poltraumatizado, c o n f r a c t u r a d e fmur a s o c i a d a q u e , al c a b o d e das, d e s a r r o l l a c u a d r o p u l m o nar y neurolgico es d e alta s o s p e c h a p a r a el sndrome d e e m b o l i a grasa.

rjTJ

Las f r a c t u r a s d e s p l a z a d a s d e h m e r o p r o x i m a l se t r a t a n quirrgicamente, e x c e p t o e n p a c i e n t e s c o n d e t e r i o r o p r e v i o . Este c o n s i s t e e n osteosntesis para las f r a c t u r a s s i m p l e s d e 2 y 3 f r a g m e n t o s , s o b r e t o d o en < 6 0 - 6 5 aos, y prtesis p a r a las d e 3 y 4 f r a g m e n t o s d e l p a c i e n t e a n c i a n o .

[Jo]

La lesin d e l n e r v i o r a d i a l es la ms f r e c u e n t e a s o c i a d a a f r a c t u r a s y l u x a c i o n e s , e n este c a s o d e hmero, y o r i g i n a u n a m a n o cada.

fJJJ

El d o l o r c r n i c o a n i v e l d e la m u e c a , s e c u n d a r i o a la reseccin d e la c a b e z a r a d i a l en las fracturas c o n m i nutas d e esta, se d e b e a migracin p r o x i m a l (fractura-luxacin d e Essex-Lopresti).

jJJTJ

Entre las f r a c t u r a s ms f r e c u e n t e s d e l m i e m b r o s u p e r i o r , se e n c u e n t r a n la d e r a d i o distal c o n desviacin d o r s a l o f r a c t u r a d e C o l l e s y la d e e s c a f o i d e s ; a m b a s s o n d e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r y s e c u n d a r i a s a cadas s o b r e el taln d e la m a n o , e n m u j e r e s posmenopusicas y a d u l t o s jvenes, r e s p e c t i v a m e n t e . D e esta ltima, c u a n d o h a y d o l o r e n t a b a q u e r a a n a t m i c a , n o p u e d e descartarse, a u n q u e la radiografa i n i c i a l sea n e g a t i v a , p o r l o q u e se h a d e i n m o v i l i z a r d u r a n t e d o s s e m a n a s y r e p e t i r la p r u e b a d e i m a g e n .

Preguntas
- MIR 09-10, 84, 85, 86 - MIR 06-07, 84, 85, 88 - MIR 05-06, 87 - MIR 04-05, 90 -MIR 03-04, 17, 18 -MIR 02-03, 223, 224 -MIR 01-02, 89, 90, 9 3 , 2 5 6 -MIR 00-01, 90, 256 -MIR 00-01F, 86, 87 -MIR 99-00, 126 -MIR99-00F, 102, 103 - MIR 98-99, 92, 95, 96, 97 -MIR98-99F, 105, 110, 195, 237 -MIR 97-98, 1 1 1 , 2 2 6 , 2 3 0

jTJ]

La f r a c t u r a d e c a d e r a cursa c o n a c o r t a m i e n t o y rotacin e x t e r n a , e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l . La p r e s e n c i a d e u n h e m a t o m a e n el m u s l o , p o c o despus d e la f r a c t u r a , s u g i e r e q u e la f r a c t u r a es e x t r a c a p s u l a r (pertrocantrea o subtrocantrea).

Q~JJ

El t r a t a m i e n t o d e las fracturas d e c a d e r a s u b c a p i t a l e s d e p e n d e d e la e d a d , y d e l d e s p l a z a m i e n t o . En a d u l t o s jvenes d e b e i n t e n t a r s e s i e m p r e u n a reduccin y osteosntesis c o n t o r n i l l o s c a n u l a d o s d e m a n e r a p r e c o z . En el a n c i a n o , la prtesis d e c a d e r a es el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n .

rjJTJ

El c l a v o i n t r a m e d u l a r t i e n e su i n d i c a c i n e n las f r a c t u r a s d i a f i s a r i a s d e huesos largos e n los a d u l t o s , t o d a s las de fmur, las d e t i b i a d e s p l a z a d a s y las d e hmero d e s p l a z a d a s y transversas, e x c e p t o e n el nio, d o n d e se p r e f i e r e n los mtodos ortopdicos m e d i a n t e traccin y/o yeso.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

1.1. Concepto, manifestaciones clnicas y diagnstico

U n a fractura p u e d e definirse c o m o la interrupcin d e la c o n t i n u i d a d sea y/o c a r t i l a g i n o s a . H a b i t u a l m e n t e se p r o d u c e n c o m o c o n s e c u e n cia d e u n t r a u m a t i s m o nico d e i n t e n s i d a d superior a la q u e el hueso sano p u e d e soportar. Las fracturas p o r i n s u f i c i e n c i a o patolgicas son aquellas q u e aparecen c o m o c o n s e c u e n c i a d e t r a u m a t i s m o s d e p o c a i n t e n s i d a d sobre hueso patolgicamente a l t e r a d o p o r procesos generales (osteognesis i m p e r f e c t a , o s t e o m a l a c i a , osteoporosis, Paget, etc.) o locales (neoplasias, lesiones p s e u d o t u m o r a l e s , etc.); la osteoporosis es a c t u a l m e n t e la causa subyacente ms f r e c u e n t e en las fracturas patolgicas, e s p e c i a l m e n t e en mujeres posmenopasicas c o n osteoporosis n o d i a g n o s t i c a d a o d i a g n o s t i c a d a pero n o tratada. Las fracturas p o r fatiga o estrs se d e b e n a exigencias mecnicas cclicas inversas ( c o m o c u a n d o se q u i e r e r o m p e r la a n i l l a d e u n a lata d e algn refresco c o n las m a n o s , g i r a n d o a u n l a d o y a otro) o a fuerzas d e compresin repetidas; p u e den afectar a hueso patolgico ( c o m o las zonas d e L o o s e r - M i l k m a n del r a q u i t i s m o y la o s t e o m a l a c i a ) o sano (la ms c o n o c i d a y f r e c u e n t e es la fractura del recluta o d e Deutschlnder del c u e l l o del s e g u n d o metatarsiano, pero p u e d e n presentarse en otras l o c a l i z a c i o n e s c o m o c u e l l o f e m o r a l , difisis t i b i a l , etc.) (Figura 1 ) .

1.2. El proceso de consolidacin de las fracturas. Injertos y sustitutivos seos

Tipos de consolidacin
La produccin d e u n a fractura supone n o slo el fracaso mecnico y estructural del hueso, sino tambin la disrupcin d e la vascularizacin en el f o c o d e fractura. La consolidacin d e la fractura p u e d e p r o d u c i r s e a continuacin d e f o r m a directa o indirecta. La consolidacin directa, cortical o p r i m a r i a (per primam) nicamente se p r o d u c e c u a n d o se c o n sigue una reduccin anatmica d e los fragmentos y u n a ausencia prct i c a m e n t e c o m p l e t a d e m o v i m i e n t o (situacin q u e se logra, p o r e j e m p l o , c o n u n a osteosntesis c o n placas y tornillos). La consolidacin se p r o d u c e p o r el paso d e c o n o s perforantes en las zonas de c o n t a c t o y la deposicin osteoblstica d e hueso n u e v o en las zonas d e n o c o n t a c t o , sin la participacin d e t e j i d o cartilaginoso ni la formacin d e c a l l o d e fractura. La consolidacin indirecta o secundaria es la q u e se p r o d u c e en las fracturas n o estabilizadas quirrgicamente o en las q u e hay una cierta m o v i l i d a d interfragmentaria (osteosntesis c o n clavos intramedulares o fijadores externos). En esta m o d a l i d a d d e consolidacin hay una p a r t i cipacin i m p o r t a n t e del periostio. Atraviesa por c u a t r o fases (Figura 2):

Figura 1. Fractura de estrs del segundo metatarsiano Clnicamente, las fracturas p u e d e n ocasionar d o l o r , tumefaccin, d e f o r m i d a d e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l . S i e m p r e es c o n v e n i e n t e e x p l o r a r la funcin n e u r o v a s c u l a r distal a la f r a c t u r a . El diagnstico se c o n f i r m a m e d i a n t e radiografa s i m p l e en al m e n o s dos p r o y e c c i o n e s (generalm e n t e a n t e r o p o s t e r i o r y lateral). U n a fractura es c o n m i n u t a c u a n d o en el f o c o se a p r e c i a n varios f r a g m e n t o s seos. En d e t e r m i n a d a s fracturas (hmero p r o x i m a l , pelvis, acetbulo, calcneo, vertebrales) p u e d e estar i n d i c a d a la realizacin d e u n a TC. Las fracturas p o r fatiga p u e d e n n o apreciarse en la radiografa i n i c i a l ; en d i c h a fase, p u e d e ser d e a y u d a el e m p l e o d e u n a gammagrafa, q u e revelara hipercaptacin en el f o c o de f r a c t u r a , t r a d u c i e n d o a c t i v i d a d i n f l a m a t o r i a en el f o c o , o m e j o r d e una resonancia magntica q u e mostrara los c a m b i o s precoces en la respuesta i n f l a m a t o r i a del hueso. 1. Impacto y formacin de hematoma. A c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a q u e el h e m a t o m a q u e se a c u m u l a en el f o c o d e f r a c t u r a , ms q u e servir c o m o u n armazn d e f i b r i n a q u e p r o p o r c i o n e u n a cierta e s t a b i l i d a d Figura 2. El proceso de consolidacin de las fracturas
Osificacin del callo de fractura Remodelacin

Traumatologa

i n i c i a l , es u n a f u e n t e d e molculas d e sealizacin q u e i n i c i a n la casc a d a d e eventos d e la consolidacin. Las plaquetas q u e v a n agregndose al h e m a t o m a liberan i n t e r l e u c i n a s 1 y 6 (IL-1, IL-6), f a c t o r transf o r m a d o r d e c r e c i m i e n t o B (TGF-B) y f a c t o r d e c r e c i m i e n t o d e r i v a d o d e plaquetas (PDCF). 2 . Formacin del callo de fractura. La tensin d e oxgeno e n diferentes regiones d e l f o c o d e f r a c t u r a es u n o d e los factores d e t e r m i n a n t e s d e la diferenciacin tisular q u e se p r o d u c e . En la z o n a perifrica, j u n t o al p e r i o s t i o , la e l e v a d a tensin d e oxgeno p e r m i t e la formacin d i r e c t a de hueso p o r osificacin e n d o m e m b r a n o s a , formndose el l l a m a d o c a l l o d u r o , c o n colgeno t i p o I y osteoblastos. En la z o n a c e n t r a l existe h i p o x i a , y c o n s e c u e n t e m e n t e se f o r m a u n armazn d e t e j i d o c a r t i l a g i noso -el c a l l o b l a n d o - , c o n colgeno t i p o II y c o n d r o b l a s t o s en p r o liferacin. El callo b l a n d o a continuacin se osifica, por un proceso d e osificacin e n d o c o n d r a l similar al de las fisis o cartlagos de c r e c i m i e n t o de los nios. 3. Osificacin del callo de fractura. A las dos semanas d e la f r a c t u r a , los c o n d r o c i t o s d e j a n d e p r o l i f e r a r y el t i p o c e l u l a r p r e d o m i n a n t e es el c o n d r o c i t o hipertrfico. Estas clulas c o m i e n z a n a liberar las llamadas vesculas d e m a t r i z , q u e c o n t i e n e n proteasas, para degradar la m a t r i z c a r t i l a g i n o s a , y fosfatasas, para liberar iones fosfato q u e p u e d a n p r e c i p i t a r c o n el c a l c i o c o n t e n i d o e n las m i t o c o n d r i a s d e los c o n d r o c i t o s hipertrficos. U n a v e z q u e el cartlago se ha c a l c i f i c a d o , es i n v a d i d o p o r vasos sanguneos, acompaados p o r c o n d r o c l a s t o s y osteoclastos q u e d i g i e r e n el cartlago c a l c i f i c a d o y clulas perivasculares d i f e r e n c i a n e n s e n t i d o osteoblstico y d e p o s i t a n hueso n u e v o . 4. Remodelacin. El hueso inicial mente f o r m a d o , t a n t o en el c a l l o b l a n d o c o m o en el callo d u r o , es hueso i n m a d u r o o fibrilar (woven bone). Este t i p o d e hueso es el q u e f o r m a los huesos fetales, y en el a d u l t o nicamente puede encontrarse precisamente en el c a l l o de fractura (MIR 98-99, 95). Se caracteriza por una orientacin trabecular irregular y va siendo progresivamente transformado en hueso m a d u r o m e d i a n t e el proceso d e remodelacin. En el hueso m a d u r o , a diferencia del hueso fibrilar c o n una disposicin trabecular desorganizada, las trabculas se orientan en f u n cin de los requerimientos mecnicos, siguiendo la llamada ley d e W o l f f . q u e se

clulas y su proliferacin e n las fases iniciales d e la consolidacin. O t r o s factores (BMP, IGF-I, IGF-II) regulan la diferenciacin c e l u l a r e n s e n t i d o osteoblstico. Las protenas seas morfogenticas ms i m p l i c a das e n el p r o c e s o d e consolidacin son la BMP-2 y la BMP-7 (protena osteognica 1 [ O P - 1 ] ) . El c o n o c i m i e n t o d e estos procesos ha e s t i m u lado, e n los ltimos aos, la sntesis en el l a b o r a t o r i o d e protenas osteogenticas para uso clnico. A l g u n a s protenas seas morfogenticas ya se e n c u e n t r a n d i s p o n i b l e s en los hospitales para su utilizacin e n pacientes c o n ausencias d e consolidacin d e fracturas c o m p l e j a s . Su e l e v a d o coste e c o n m i c o restringe a c t u a l m e n t e su aplicacin a casos complejos y bien seleccionados.
FACTORES Q U E PROMUEVEN LA CONSOLIDACIN Hormonas Hormona de crecimiento Insulina Esteroldes a n a b o l i z a n t e s Hormonas tiroideas Calcitonina Alteraciones endocrinas Diabetes Dficit d e h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o Tratamiento con corticoides FACTORES Q U E DIFICULTAN LA C O N S O L I D A C I N

Vitaminas Vitamina A Vitamina D F a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o (IL-1, IL-6, BMPs,TGF-p, FGFs, IGF, PDGF, etc.) Perturbacin d e l h e m a t o m a d e la f r a c t u r a T r a t a m i e n t o c o n ndometacina F a c t o r e s fsicos F a c t o r e s fsicos Ejercicio y carga c o n t r o l a d o s U l t r a s o n i d o s d e baja f r e c u e n c i a C a m p o s electromagnticos Distraccin, compresin o c i z a l l a m i e n t o excesivos e n el f o c o d e f r a c t u r a Interposicin d e p a r t e s b l a n d a s e n el f o c o d e la f r a c t u r a Radioterapia H i p o x i a local, reduccin d e la Oxgeno hiperbrico vascularizacin local, lesin d e p a r t e s blandas, a n e m i a , c o n s u m o d e t a b a c o T r a t a m i e n t o c o n citostticos Infeccin Denervacln Edad avanzada Tabla 1. Factores q u e influyen e n el proceso d e consolidacin d e las fracturas (MIR 03-04,17; MIR 97-98,230) Malnutricin

RECUERDA El h u e s o f i b r i l a r slo l o e n c o n t r a m o s e n el f e t o y e n el c a l l o d e f r a c t u r a .

RECUERDA

Regulacin del proceso de consolidacin

El p r o c e s o d e consolidacin est r e g u l a d o p o r factores bioqumicos y biofsicos (Tabla 1 ) .

En g e n e r a l , c u a l q u i e r e n f e r m e d a d sistmica d i f i c u l t a la c o n s o l i d a c i n .

Factores biofsicos (mecnicos) Las tensiones a las q u e se ve s o m e t i d o el f o c o d e f r a c t u r a tambin i n f l u y e n e n el p r o c e s o d e consolidacin. C o m o se ha m e n c i o n a d o p r e -

Factores bioqumicos Ciertas protenas d e la m a t r i z e x t r a c e l u l a r i n t e r v i e n e n e n la regulacin del p r o c e s o d e consolidacin. Los l l a m a d o s colgenos m e n o r e s (V, IX, X y XI) regulan el c r e c i m i e n t o u orientacin d e los colgenos p r i n c i p a les del hueso (I) y el cartlago (II). La f i b r o n e c t i n a , o s t e o n e c t i n a , o s t e o p o n t i n a y o s t e o c a l c i n a son protenas q u e se encargan d e la regulacin del t r a b a j o i n i c i a l d e los osteoblastos al i n i c i o d e la osificacin d e l c a l l o de f r a c t u r a . Ciertos factores d e c r e c i m i e n t o (IL-1, IL-6, TFG-p, P D G F , FGF-I, FGF-II) son f u n d a m e n t a l m e n t e quimiotcticos y/o mitognicos, y parecen regular la acumulacin d e

v i a m e n t e , la consolidacin d i r e c t a o c o r t i c a l r e q u i e r e la estabilizacin rgida d e la f r a c t u r a . La aplicacin c o n t r o l a d a d e tensiones en c o m p r e sin, distraccin y c i z a l l a m i e n t o f a v o r e c e la formacin d e hueso; sin e m b a r g o , u n exceso d e compresin i n d u c e la formacin d e cartlago en lugar d e hueso, y u n exceso d e distraccin o c i z a l l a m i e n t o , la f o r macin d e t e j i d o f i b r o s o . La aplicacin d e c a m p o s de las fracturas (MIR 9 7 - 9 8 , 2 3 0 ) . electromagnticos y d e u l t r a s o n i d o d e baja i n t e n s i d a d tambin f a v o r e c e la consolidacin

RECUERDA Las f u e r z a s d e compresin a x i a l m o d e r a d a p r o m u e v e n la consolidacin.

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Injertos y sustitutivos seos A u n q u e el t e j i d o seo t i e n e u n a increble c a p a c i d a d de regeneracin, existen situaciones en las q u e la c a p a c i d a d del hueso n a t i v o n o es s u f i c i e n t e para generar la c a n t i d a d d e t e j i d o seo n u e v o necesaria para c o n s e g u i r el o b j e t i v o teraputico q u e se persigue. En estas situaciones es necesario trasplantar hueso (realizar u n i n j e r t o d e hueso) o i m p l a n t a r algn material a l t e r n a t i v o . Las i n d i c a c i o n e s a la h o r a d e realizar estos p r o c e d i m i e n t o s i n c l u y e n el t r a t a m i e n t o d e defectos seos tras t r a u m a tismos, i n f e c c i o n e s , reseccin de t u m o r e s o r e c a m b i o d e i m p l a n t e s articulares (prtesis) y la realizacin d e fusiones seas (sobre t o d o , artrodesis l u m b a r ) . Existen a l g u n o s trminos r e l a c i o n a d o s c o n el i n j e r t o seo y sus s u s t i t u tivos cuyas d e f i n i c i o n e s c o n v i e n e c o n o c e r . U n m a t e r i a l es osteognico si posee t a n t o las clulas c o m o los factores d e c r e c i m i e n t o necesarios para la formacin d e hueso (por e j e m p l o , la cresta ilaca c o n s t i t u y e un b u e n e j e m p l o d e i n j e r t o osteognico); osteoinductor, si aadido a u n t e j i d o e s t i m u l a sus clulas para q u e f o r m e n hueso (por e j e m p l o , protenas morfogenticas d e l hueso); y osteoconductor, si f a c i l i t a su progresiva sustitucin p o r el t e j i d o seo q u e l o penetra (por e j e m p l o , un a l o i n j e r t o ) . D e p e n d i e n d o d e sus p r o p i e d a d e s biomecnicas, d i f e rentes materiales p u e d e n p r o p o r c i o n a r m a y o r o m e n o r soporte estructural (Tabla 2). El a u t o i n j e r t o es el m a t e r i a l ideal para tratar defectos seos y realizar fusiones seas: es osteognico, o s t e o i n d u c t o r , o s t e o c o n d u c t o r , p r o p o r c i o n a c i e r t o soporte e s t r u c t u r a l , n o es inmunognico y n o t r a n s m i t e e n f e r m e d a d e s . Las zonas dadoras ms f r e c u e n t e m e n t e e m p l e a d a s son la cresta ilaca (para a u t o i n j e r t o e s p o n j o s o o c o r t i c o e s p o n j o s o ) y el p e ron ( a u t o i n j e r t o c o r t i c a l ) . Sin e m b a r g o , la c a n t i d a d d e a u t o i n j e r t o d e la q u e se p u e d e d i s p o n e r es l i m i t a d a , y su obtencin o c a s i o n a u n a m o r b i l i d a d aadida. A l t e r n a t i v a m e n t e al a u t o i n j e r t o , p u e d e utilizarse a l o i n j e r t o (hueso o b t e n i d o en el m o m e n t o de la donacin d e rganos). El a l o i n j e r t o es o s t e o c o n d u c t o r y, en el caso del a l o i n j e r t o e s p o n j o s o , l e v e m e n t e o s t e o i n d u c t o r . Sus ventajas c o n respecto al a u t o i n j e r t o son su m a y o r d i s p o n i b i l i d a d y ausencia d e m o r b i l i d a d sobre el p a c i e n t e . Sin e m b a r g o , es m e n o s eficaz y t i e n e u n c i e r t o riesgo d e transmisin d e enfermedades e i n m u n o g e n i c i d a d .

ha d e s a r r o l l a d o u n c o n j u n t o d e s u s t i t u t i v o s seos. Se d e f i n e n c o m o a q u e l l o s b i o m a t e r i a l e s e m p l e a d o s para la sustitucin d e t e j i d o seo n a t i v o en r e g i o n e s c o n dficit (o prdida) e s t a b l e c i d o o p o t e n c i a l d e h u e s o , y c o n c a p a c i d a d para i n d u c i r o ser s u s t i t u i d o s p o r t e j i d o seo n a t i v o . Existen a l g u n o s q u e son f u n d a m e n t a l m e n t e o s t e o i n d u c t o r e s ( m a t r i z sea d e s m i n e r a l i z a d a , BMP), otros q u e son o s t e o c o n d u c t o res y p r o p o r c i o n a n c i e r t o s o p o r t e e s t r u c t u r a l (cermicas, b i o v i d r i o s , c o m b i n a c i o n e s d e colgeno c o n cermica) y a l g u n o s q u e c o m b i n a n a m b a s p r o p i e d a d e s . T a m b i n se est e s t u d i a n d o la p o s i b i l i d a d d e a u m e n t a r la concentracin sistmica o l o c a l d e factores d e c r e c i m i e n t o m e d i a n t e tcnicas d e ingeniera gentica (estimulacin d e la transcripcin d e los genes i m p l i c a d o s e n las clulas d e inters o introduccin d e s e c u e n c i a s genticas autorreplcativas u t i l i z a n d o v e c t o r e s virales o n o v i r a l e s ) .

Alteraciones del proceso de consolidacin Existen diferentes factores q u e p u e d e n i n f l u i r d e f o r m a p o s i t i v a o n e gativa en el p r o c e s o d e consolidacin (vase la T a b l a 1). La v a s c u l a r i zacin del f o c o d e fractura es u n o d e los factores crticos para el p r o ceso d e consolidacin. Huesos c o n vascularizacin precaria (cabeza h u m e r a l , escafoides c a r p i a n o , cabeza y c u e l l o f e m o r a l e s , c u e r p o del astrgalo, t i b i a distal) o en los q u e la vascularizacin se vea a m e n a z a d a por el t r a u m a t i s m o (fracturas abiertas o c o n gran destruccin d e partes blandas) o la ciruga (desperiostizacin d e m a s i a d o extensa) desarrollan c o n f a c i l i d a d alteraciones del proceso d e consolidacin (o necrosis isqumica d e a l g u n o d e los fragmentos). Se h a b l a d e r e t a r d o o retraso d e consolidacin c u a n d o u n a f r a c t u r a c o n s o l i d a p a s a d o ms t i e m p o d e l h a b i t u a l para el h u e s o d e l q u e se trate. El trmino a u s e n c i a d e consolidacin se e m p l e a para a q u e l l a s s i t u a c i o n e s en las q u e se a n t i c i p a q u e la f r a c t u r a n o va a c o n s o l i d a r a m e n o s q u e se i n t e r v e n g a desde el e x t e r i o r . Existen d o s t i p o s : atrf i c a (hipotrfica) e hipertrfica. En la a u s e n c i a d e consolidacin atrfica, radiolgicamente se a p r e c i a q u e los e x t r e m o s seos se e n c u e n t r a n a d e l g a z a d o s y a f i l a d o s ; este t i p o se d e b e f u n d a m e n t a l m e n t e a reduccin d e l p o t e n c i a l osteognico p o r m a l a vascularizacin y lesin d e partes b l a n d a s . En la a u s e n c i a d e consolidacin hipertrf i c a , radiolgicamente se a p r e c i a q u e los e x t r e m o s seos estn e n s a n c h a d o s (la i m a g e n radiolgica se c o m p a r a c o n la s i l u e t a d e la " p a t a d e u n e l e f a n t e " ) ; este t i p o se d e b e f u n d a m e n t a l m e n t e a u n a e x c e s i v a m o v i l i d a d d e l f o c o d e f r a c t u r a p o r f a l t a d e e s t a b i l i d a d . Se d e n o m i n a p s e u d o a r t r o s i s a a q u e l l a a u s e n c i a d e consolidacin en la q u e se f o r m a u n a c a v i d a d c o n u n a m e m b r a n a p s e u d o s i n o v i a l y lq u i d o en su i n t e r i o r . Suele tratarse d e ausencias d e consolidacin d e larga e v o l u c i n . C o n f r e c u e n c i a , se e m p l e a n los trminos a u s e n c i a de consolidacin y p s e u d o a r t r o s i s c o m o sinnimos, a u n q u e n o es estrictamente correcto. El t r a t a m i e n t o d e la a u s e n c i a d e consolidacin s u e l e ser quirrgico.

RECUERDA O t r a s d e f i n i c i o n e s q u e h a y q u e c o n o c e r s o n la d e i n j e r t o h o m l o g o , e n t r e i n d i v i d u o s d e la m i s m a e s p e c i e , y la d e heterlogo, e n t r e seres d e d i f e r e n t e s especies.

RECUERDA El m e j o r i n j e r t o d e t o d o s es el d e cresta ilaca autlogo, ya q u e es o s t e o gnico, o s t e i n d u c t o r y o s t e o c o n d u c t o r .

C o m o consecuencia

del m e j o r c o n o c i m i e n t o d e la biologa y b i o -

En el t i p o atrfico, es n e c e s a r i o a u m e n t a r la c a p a c i d a d osteognica de la z o n a a f e c t a d a m e d i a n t e a u t o i n j e r t o o algn s u s t i t u t i v o seo o factor de crecimiento (fundamentalmente osteoinductor), generalm e n t e a s o c i a d o a la estabilizacin rgida
SUSTITUTIVO SEO NO Si Si

m e c n i c a seas, d e l inters p o r e v i t a r la m o r b i l i d a d a s o c i a d a a la obtencin d e a u t o i n j e r t o y d e la c r e c i e n t e n e c e s i d a d d e i n j e r t o , se

AUTOINJERTO Osteognico . ^ Osteoinductor Osteoconductor Forma h u e s o Estimula la formacin ! , , d e hueso D i r i g e la formacin sea Si Si si

ALOINJERTO NO Slo si es h u e s o esponjoso Si

d e l f o c o (placa y t o r n i l l o s ) . En el t i p o h i p e r trfico, la estabilizacin rgida d e l f o c o ( p o r ejemplo, mediante enclavado intramedular) p u e d e ser s u f i c i e n t e para c o n s e g u i r la c o n solidacin, y en m u c h o s casos n o es n e c e sario a b o r d a r d i r e c t a m e n t e el f o c o o aadir injerto o sustitutivos (MIR 01-02, 9 3 ) , a u n q u e en o c a s i o n e s s es n e c e s a r i o (Tabla 3).

Tabla 2. Tipos d e injertos seos

Traumatologa
presencia d e c o m p r o m i s o hemodinmico, e n las q u e se requiere estabilizacin urgente), e n fracturas c o n lesin vascular (se precisa fijacin rpida, c a m p o l i b r e para la reparacin d e l vaso, y evitar riesgo d e i n feccin local c o n i m p l a n t e en el f o c o d e fractura), en algunas fracturas intraarticulares c o m p l e j a s ( c o m o las d e piln t i b i a l ) , e n las ausencias de consolidacin infectadas y e n los a l a r g a m i e n t o s seos. La fijacin interna p u e d e conseguirse m e d i a n t e el e m p l e o d e t o r n i l l o s y placas o m e d i a n t e c l a v o s i n t r a m e d u l a r e s . Estos ltimos p u e d e n ser flexibles ( c o m o los clavos d e Ender o los d e Rush) o rgidos ( c o m o el c l a v o d e Kntscher). Previamente a la introduccin de c l a v o s rgidos, p u e d e ser necesario fresar (agrandar la c a v i d a d m e d u l a r m e d i a n t e brocas para ajustar m e j o r el c l a v o al hueso) el i n t e r i o r d e la c a v i d a d m e d u l a r . En fracturas inestables, y c u a n d o n o se fresa la c a v i d a d m e d u lar, los c l a v o s rgidos se b l o q u e a n m e d i a n t e t o r n i l l o s q u e atraviesan el hueso y el c l a v o al m i s m o n i v e l , para a u m e n t a r la e s t a b i l i d a d p r i m a r i a

AUSENCIA DE CONSOLIDACIN LOCALIZACIN TIPICA CAUSA CLINICA RADIOLOGA

Atrfica Difisis hmero Mala vascularizacin del foco N o ha c o n s o l i d a d o tras 6 meses d e t r a t a m i e n t o "Hoja d e sable" I n j e r t o seo v a s c u l a r i z a d o y osteosntesis

Hipertrfica Difisis t i b i a l Excesiva m o v i l i d a d del foco Similar a la atrfica "Pata d e e l e f a n t e " Estabilizacin rgida d e l f o c o (placa + t o r n i l l o s , clavos)

TRATAMIENTO

Tabla 3. Tipos d e ausencia d e consolidacin

1.3. Principios generales del tratamiento

El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o d e las fracturas es c o n s e g u i r la mxima recuperacin f u n c i o n a l del s e g m e n t o i n v o l u c r a d o m e d i a n t e el estab l e c i m i e n t o de las c o n d i c i o n e s q u e f a c i l i t a n los procesos biolgicos n o r m a l e s d e consolidacin en u n a posicin a d e c u a d a d e los f r a g m e n tos f r a c t u r a r i o s . Para e l l o , n o s i e m p r e es necesaria la reconstruccin anatmica d e l hueso f r a c t u r a d o . Las c o n s i d e r a c i o n e s estticas estn en u n s e g u n d o p l a n o d e l t r a t a m i e n t o . La T a b l a 4 recoge las m o d a l i d a d e s teraputicas e m p l e a d a s en el t r a t a m i e n t o d e las fracturas. Bajo el trmino t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r o t r a t a m i e n t o ortopdico, se c o n t e m p l a n t o d o s a q u e l l o s gestos teraputicos ( i n c l u y e n d o la abstencin) q u e n o r e q u i e r e n actuacin quirrgica. D e t e r m i n a d a s fracturas r e q u i e r e n nicamente la estabilizacin m e d i a n t e cerclaje o sindactilizacin (utilizar u n d e d o sano de la m a n o o del p i e para m a n t e n e r a l i n e a d o el a d y a c e n t e l e s i o n a d o m e d i a n t e tiras de esparadrapo); frulas ( d i s p o s i t i v o rgido d e yeso u o t r o m a t e r i a l q u e r e c u b r e p a r c i a l m e n t e u n s e g m e n t o , inmovilizndolo e n u n a posicin c o n c r e t a ) ; vendajes enyesados circulares ( p r o p o r c i o n a n m a y o r i n m o v i lizacin y m a n t i e n e n m e j o r la posicin correcta del f o c o d e fractura); traccin cutnea (aplicacin d e peso a u n segmento a travs d e la piel) o traccin esqueltica (aplicacin d e peso c o n u n a c u e r d a y u n estribo, a travs d e una a g u j a o c l a v o q u e atraviesa u n hueso). Puede o n o ser necesaria la reduccin (el trmino reduccin hace referencia a restaurar las relaciones anatmicas n o r m a l e s e n el f o c o d e fractura) p o r m a n i pulacin previa. Las fracturas p o r fatiga suelen c o n s o l i d a r s i m p l e m e n t e c o n reduccin d e la a c t i v i d a d fsica o el reposo f u n c i o n a l . El t r a t a m i e n t o quirrgico s u p o n e la estabilizacin d e la f r a c t u r a , q u e n o s i e m p r e significa la apertura quirrgica d e l f o c o d e fractura en s. Esto p u e d e conseguirse m e d i a n t e fijacin externa ( c o n el e m p l e o d e osteotaxos o fijadores externos) o interna. El o b j e t i v o d e un t r a t a m i e n t o quirrgico en u n a fractura es su reduccin anatmica y la m o v i l i z a cin p r e c o z de las a r t i c u l a c i o n e s adyacentes, para evitar as atrofias y rigideces. Los f i j a d o r e s externos se c o m p o n e n d e t o r n i l l o s largos q u e se a n c l a n al hueso en varios p u n t o s fuera d e l f o c o d e fractura y q u e se c o n e c t a n e n tre s m e d i a n t e u n a o ms barras. Pueden ser circulares ( c o m o el f i j a d o r de l l i z a r o v ) o laterales. Se e m p l e a n f u n d a m e n t a l m e n t e en el t r a t a m i e n t o d e las fracturas abiertas, en las fracturas d e pelvis (especialmente e n

del m o n t a j e . Los trminos osteosntesis y fijacin i n t e r n a son superponibles, si b i e n e n ocasiones se reserva el trmino osteosntesis para la fijacin c o n t o r n i l l o s y/o placas. La osteosntesis c o n t o r n i l l o s y placa est i n d i c a d a f u n d a m e n t a l m e n t e en las fracturas y u x t a a r t i c u l a r e s y en las difisis d e los huesos d e l a n t e b r a z o . Los c l a v o s i n t r a m e d u l a r e s estn e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o s e n las fracturas diafisarias d e huesos largos d e la e x t r e m i d a d i n f e r i o r (fmur y tibia). La fijacin interna d e b e evitarse en presencia d e infeccin activa o c u a n d o la fractura tenga u n riesgo e l e v a d o d e infeccin (fracturas abiertas c o n gran destruccin d e partes blandas). C u a n d o se realiza u n a osteosntesis c o n placas y t o r n i l l o s , la tcnica quirrgica d e b e ser c u i d a d o s a para evitar u n a excesiva lesin d e las partes blandas d u r a n t e la ciruga, e n u n i n t e n t o de preservar la vascularizacin local y p e r t u r bar l o m e n o s p o s i b l e el proceso biolgico d e consolidacin. D e h e c h o , existen a c t u a l m e n t e sistemas d i s p o n i b l e s ( c o m o las d e n o m i n a d a s p l a cas MIS [del ingls minimally invasive surgery, ciruga mnimamente invasiva]) q u e p e r m i t e n realizar e n algunas l o c a l i z a c i o n e s (sobre t o d o , fmur y tibia) la osteosntesis c o n placa m e d i a n t e incisiones mnimas, i n t r o d u c i e n d o las placas y t o r n i l l o s percutneamente. Los p a c i e n t e s p o l i t r a u m a t i z a d o s (lesin e n al m e n o s u n a d e las tres cajas - c r a n e a l , torcica, a b d o m i n a l - c o n fracturas) y los p o l i f r a c t u rados d e b e n i n t e r v e n i r s e d e sus f r a c t u r a s e n las p r i m e r a s horas desde el t r a u m a t i s m o , p a r a d i s m i n u i r el s a n g r a d o , e v i t a r c o m p l i c a c i o n e s ( c o m o el sndrome d e e m b o l i a grasa) y f a c i l i t a r la m o v i l i z a c i n (Figura 3).

POLITRAUMATIZADO RIESGO VITAL

W&B&BBSSSBBm c/

con o sin fracturas

LESION VISCERAL

POLIFRACTURADO

2 o MAS FRACTURAS sin lesin visceral

Figura 3. P o l i t r a u m a t i z a d o y p o l i f r a c t u r a d o

A pesar d e q u e cada fractura t i e n e su " p e r s o n a l i d a d " y requiere u n anlisis p o r m e n o r i z a d o antes d e asentar la indicacin d e t r a t a m i e n t o , existen u n a serie d e i n d i c a c i o n e s generales de t r a t a m i e n t o quirrgico d e las fracturas, entre las q u e se encuentran las q u e se e x p o n e n a continuacin.

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Por las lesiones asociadas

D e t e r m i n a d a s fracturas r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirrgico, n o slo p o r la naturaleza d e la fractura en s, sino p o r la presencia d e l e siones asociadas. En este g r u p o se i n c l u y e n : 1) fractura abierta, 2) lesin vascular asociaTRATAMIENTO CONSERVADOR Sindactilizacin

Modalidad Abstencin teraputica/reposo

Principales i n d i c a c i o n e s Fractura costal aislada, a l g u n a s fracturas por fatiga Fracturas d e los d e d o s A l g u n a s fracturas v e r t e b r a l e s , d e hmero,

Frulas/ortesis/corss/yesos

mueca y t i b i a Gran p a r t e d e las f r a c t u r a s d e los nios

da, 3) lesin nerviosa asociada q u e r e q u i e ra reparacin, 4) sndrome compart m e n t a l a s o c i a d o , 5) p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o (en l p u e d e n ser quirrgicas fracturas q u e d e f o r m a aislada n o l o son), 6) c o d o f l o t a n t e (fractura d e hmero y a m b o s huesos del a n t e b r a z o en la m i s m a e x t r e m i d a d superior), y 7) r o d i l l a f l o t a n t e (fractura d e difisis f e m o r a l y t i b i a l en la m i s m a e x t r e m i d a d inferior).

Traccin cutnea

Inmovilizacin p r o v i s i o n a l d e f r a c t u r a s d e cadera Fracturas d e fmur d e l nio

Traccin esqueltica

Fracturas d e acetbulo n o desplazadas Inmovilizacin p r o v i s i o n a l d e f r a c t u r a s d e fmur d e l a d u l t o A g u j a s d e Kirschner Cerclaje/obenque Fijacin d e pequeos f r a g m e n t o s Fracturas i n f a n t i l e s Fracturas d e rtula y olcranon Fracturas d e l a n t e b r a z o d e l a d u l t o , Tornillos y placas f r a c t u r a s d e l hmero p r o x i m a l y d i s t a l Fracturas d e otras difisis y metfisis c o n extensin i n t r a a r t i c u l a r

Por la naturaleza de la fractura

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Fijacin i n t e r n a / osteosntesis

Clavo intramedular

Fracturas d e fmur y t i b i a d e l a d u l t o Fracturas d e hmero Fracturas a b i e r t a s (riesgo d e infeccin) Fracturas c o n c o m p r o m i s o vascular Fracturas d e pelvis inestables

Otras fracturas son quirrgicas por sus p r o pias caractersticas. En este g r u p o se i n c l u y e n : Fracturas en las que es necesaria la r e duccin anatmica y movilizacin prec o z . El e j e m p l o clsico lo c o n s t i t u y e n las fracturas intraarticulares desplazadas de e x t r e m i d a d inferior; si n o se r e c o n s t r u y e n anatmicamente, se f a v o r e c e el d e s a r r o l l o d e artrosis d e f o r m a t e m p r a n a , y si n o se m o v i l i z a n d e f o r m a p r e c o z , se desarrolla una r i g i d e z difcil d e tratar.
Fijacin e x t e r n a

Fracturas i n t r a a r t i c u l a r e s c o m p l e j a s (piln t i b i a l ) Ausencia d e consolidacin e n i n f e c t a d a s Fracturas e n q u e m a d o s A l a r g a m i e n t o seo Tabla 4. T r a t a m i e n t o d e las fracturas

Fracaso del tratamiento conservador. Las fracturas diafisarias b i l a terales d e hmero y t i b i a son indicacin relativa d e osteosntesis, ya q u e el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n d i c i o n a u n a total d e p e n d e n c i a del p a c i e n t e (en el p r i m e r caso, p o r la inmovilizacin p r o l o n g a d a de a m b a s e x t r e m i d a d e s superiores, y en el s e g u n d o , p o r la necesid a d d e descarga inicial) q u e p u e d e evitarse o acortarse c o n el t r a t a m i e n t o quirrgico.

RECUERDA Las f r a c t u r a s i n t r a a r t i c u l a r e s se c o n s i d e r a n d e s p l a z a d a s a p a r t i r d e los 2 m m , y d e b e n tratarse quirrgicamente para e v i t a r artrosis p r e c o z .

F r a c t u r a s s o m e t i d a s p e r m a n e n t e m e n t e a distraccin o cizallam i e n t o . En fracturas c o m o la transversa de rtula, la d e olcranon, la avulsin d e la insercin en el calcneo del tendn d e A q u i l e s , la fractura d e Bennett, etc., los fragmentos t i e n d e n a separarse d e b i d o a la traccin d e msculos o tendones, i m p i d i e n d o la consolidacin espontnea. Necesidad de reincorporar al paciente. El e j e m p l o clsico lo constituyen las fracturas d e cadera, q u e si d e por s son quirrgicas, y lo son an ms, teniendo en cuenta q u e ocurren preferentemente en el anciano. Tratar de f o r m a conservadora estas fracturas supondra mantener en cama durante m u c h o t i e m p o a pacientes que c o n facilidad desarrollan escaras, trombosis venosa profunda y neumonas nosocomiales. Fractura patolgica asociada a neoplasia. Si u n hueso se ha f r a c t u rado p o r un d e b i l i t a m i e n t o patolgico, difcilmente va a tener s u f i c i e n t e p o t e n c i a l c o m o para c o n s o l i d a r la fractura (excepcin hecha de a l g u n o s t u m o r e s c o m o el quiste seo esencial, q u e p u e d e i n c l u so curarse c o m o c o n s e c u e n c i a d e la consolidacin d e u n a fractura patolgica a su travs). Por l o t a n t o , el t r a t a m i e n t o d e la m a y o r parte de las fracturas patolgicas, e s p e c i a l m e n t e las secundarias a metstasis, consiste en estabilizar quirrgicamente el f o c o d e fractura y aadir el t r a t a m i e n t o oncolgico especfico en funcin d e la estirpe t u m o r a l (MIR 00-01 F, 8 6 ) . 2.
3. " 1. Radio distal Cadera Vrtebra l u m b a r Tabla 5. Fracturas ms frecuentes F R A C T U R A S MAS F R E C U E N T E S

La T a b l a 4 r e s u m e

las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s

del tratamiento

c o n s e r v a d o r y q u i r r g i c o d e las f r a c t u r a s ms f r e c u e n t e s .

1.4. Complicaciones generales de las fracturas

La T a b l a 5 presenta los tipos d e fracturas ms frecuentes. D e las d i ferentes c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n presentar las fracturas, se v a n a repasar las ms i m p o r t a n t e s .

Traumatologa '? i&

Fractura abierta
Se c o n s i d e r a q u e u n a fractura es abierta c u a n d o el f o c o d e fractura c o m u n i c a c o n el e x t e r i o r a travs de u n a herida (Figura 4 ) . La herida n o t i e n e p o r qu estar l o c a l i z a d a sobre el f o c o d e fractura, pero s en el m i s m o segmento c o r p o r a l (herida e n p i e r n a - f r a c t u r a t i b i a y p e r o n). La t i b i a es la localizacin ms f r e c u e n t e d e f r a c t u r a abierta. Estas fracturas se c l a s i f i c a n , s i g u i e n d o a G u s t i l o y A n d e r s o n , d e la siguiente forma: G r a d o 1. Los p r o p i o s f r a g m e n t o s fracturarlos cortantes o c a s i o n a n la herida, p o r lo q u e se abre " d e d e n t r o a f u e r a " y la herida es m e n o r de 1 c m . Presenta u n g r a d o d e contaminacin mnimo. G r a d o II. Existe u n grado m o d e r a d o d e contaminacin y destruccin d e partes blandas, pero sin llegar a c o n s t i t u i r u n g r a d o III. G r a d o III. G e n e r a l m e n t e , la herida t i e n e ms d e 1 0 c m y o c u r r e de " f u e r a a d e n t r o " . T a n t o la contaminacin c o m o la destruccin son i m p o r t a n t e s . Segn la afectacin d e partes blandas, se s u b d i v i d e e n : IIIA. Es p o s i b l e la c o b e r t u r a de t o d o el hueso e x p u e s t o c o n partes blandas (cierre p r i m a r i o ) . IIIB. Para lograr una a d e c u a d a c o b e r t u r a , es necesario recurrir a p r o c e d i m i e n t o s especiales, c o m o colgajos o injertos. IIC. Existe lesin vascular asociada.

presenten estas dos c o m p l i c a c i o n e s . Las fracturas abiertas g r a d o I se tratan e n m u c h a s ocasiones c o m o si fueran cerradas, c o n la nica p r e caucin de vigilar c o n curas frecuentes la evolucin del paciente. Las fracturas abiertas c o n s t i t u y e n u n a u r g e n c i a . Los o b j e t i v o s d e su t r a t a m i e n t o s o n : en p r i m e r lugar, conseguir la curacin d e las partes blandas e n ausencia d e infeccin y, e n segundo lugar, q u e la fractura c o n s o l i d e e n u n p e r i o d o d e t i e m p o a c e p t a b l e . I n i c i a l m e n t e , su t r a t a m i e n t o consiste en realizar u n d e s b r i d a m i e n t o quirrgico d e t o d o el t e j i d o necrtico, a d m i n i s t r a r antibiticos p o r va intravenosa sido - c o b e r t u r a d e m i c r o o r g a n i s m o s cutneos c o m o epidermidis-, (gener a l m e n t e u n a c e f a l o s p o r i n a d e p r i m e r a generacin y u n aminoglucStaphylococcus aadiendo p e n i c i l i n a si existe contaminacin c o n tierra

- a n a e r o b i o s - ) , realizar u n a a d e c u a d a p r o f i l a x i s antitetnica y e s t a b i l i zar rgidamente la f r a c t u r a . Esto ltimo se p u e d e c o n s e g u i r c o n u n f i j a d o r e x t e r n o o, en d e t e r m i n a d a s l o c a l i z a c i o n e s (fmur, algunas fracturas de tibia), e n c l a v a d o i n t r a m e d u l a r . La osteosntesis c o n placa y t o r n i l l o s casi s i e m p r e est c o n t r a i n d i c a d a (MIR 0 1 - 0 2 , 9 0 ; M I R 99-00F, 1 0 3 ) . Si la fractura n o c o n s o l i d a , curadas las partes blandas, p u e d e ser necesario aportar i n j e r t o seo y m o d i f i c a r el d i s p o s i t i v o d e estabilizacin sea. Las fracturas abiertas g r a d o IIIC t i e n e n u n a lesin arterial q u e r e q u i e r e reparacin, c o n i n d e p e n d e n c i a del g r a d o d e lesin d e los tejidos b l a n d o s . D e t e r m i n a d a s fracturas abiertas ( c o n elevada contaminacin y lesin v a s c u l o n e r v i o s a asociada n o reconstruible) son subsidiarias de amputacin p r e c o z . La decisin d e a m p u t a r o n o u n a e x t r e m i d a d catastrfica es u n a d e las ms difciles d e t o m a r , y d e h e c h o se han d e s a r r o l l a d o escalas d e valoracin ( c o m o la escala MESS) para optar o n o p o r la amputacin, segn la puntuacin o b t e n i d a al a p l i c a r dichas escalas. En general, se o p t a p o r la preservacin del m i e m b r o catastrf i c o e n pacientes jvenes, en la e x t r e m i d a d superior y en situaciones en las q u e el p a c i e n t e est hemodinmicamente estable. En pacientes de e d a d ms a v a n z a d a , q u e se presentan c o n hipotensin grave, c o n lesiones d e e x t r e m i d a d i n f e r i o r y u n t i e m p o d e evolucin largo (mayor d e 6 o 12 horas desde el t r a u m a t i s m o ) , existe m a y o r t e n d e n c i a a optar por la amputacin.

RECUERDA Las fracturas p o r a r m a d e f u e g o se c l a s i f i c a n d i r e c t a m e n t e e n g r a d o III, y las q u e i m p l i c a n lesin v a s c u l a r , e n g r a d o IIIC, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la lesin d e partes b l a n d a s .

RECUERDA En a l g u n a s fracturas abiertas g r a d o ll-HIA diafisarias d e t i b i a y fmur, p u e d e estar i n d i c a d a la estabilizacin m e d i a n t e c l a v o i n t r a m e d u l a r .

Sndrome compartimental
Se d e f i n e c o m o el c u a d r o clnico q u e se establece c u a n d o la presin tisular e n el i n t e r i o r d e u n c o m p a r t i m e n t o osteofascial a u m e n t a hasta ocluir la circulacin muscular. El a u m e n t o d e presin p u e d e deberse a circunstancias q u e a u m e n t e n el c o n t e n i d o d e l c o m p a r t i m e n t o (edema resultante d e u n t r a u m a t i s m o , q u e m a d u r a o reperfusin p o s t i s q u e m i a ; h e m a t o m a p r o c e d e n t e de u n f o c o d e f r a c t u r a ; infusin i n t r a c o m p a r t i mental a c c i d e n t a l d e lquido, etc.) y/o r e d u z c a n la d i s t e n s i b i l i d a d del m i s m o (yeso o v e n d a j e m u y apretado, sutura de fascias a tensin, etc.). Las fracturas ms f r e c u e n t e m e n t e asociadas a sndrome c o m p a r t i m e n Figura 4. Fractura a b i e r t a d e t i b i a c o n exposicin sea

tal son las d e t i b i a , a n t e b r a z o y c o d o , e s p e c i a l m e n t e las fracturas supracondleas infantiles. El h e c h o de q u e u n a f r a c t u r a sea abierta n o i m p i d e q u e p u e d a establecerse u n sndrome c o m p a r t i m e n t a l . Tambin p u e d e aparecer e n fracturas tratadas quirrgicamente (MIR 05-06, 8 7 ; M I R 02-03, 2 2 4 ) . La isquemia consecutiva al a u m e n t o de presin desencadena fenmenos de necrosis muscular y nerviosa. I n i c i a l m e n t e , el p a c i e n t e refiere u n d o lor d e s p r o p o r c i o n a d o para la lesin q u e presenta; el d o l o r a u m e n t a c o n el estiramiento pasivo d e los msculos c o n t e n i d o s en d i c h o c o m p a r t i 7

En las fracturas abiertas existen dos p r o b l e m a s : 1) el f o c o d e fractura est c o n t a m i n a d o p o r m i c r o o r g a n i s m o s , y 2) se ha p e r d i d o parte de la c u b i e r t a muscular y peristica e n el f o c o , q u e reduce t a n t o la c a p a c i d a d de defensa frente a la infeccin c o m o el p o t e n c i a l d e consolidacin. Por e l l o , las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n presentar estas f r a c turas son la infeccin y las alteraciones del proceso d e consolidacin. C u a n t o m a y o r sea el g r a d o , mayores p o s i b i l i d a d e s existen d e q u e se

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Presin intracompartimental > 30-40 m m H g

del c o m p a r t i m e n t o n o se realiza a t i e m p o , p u e d e n presentarse en la fase aguda fenm e n o s d e necrosis c o n sobreinfeccin y d e i n s u f i c i e n c i a renal aguda p o r m i o g l o b i n u r i a y, en fase crnica, retracciones musculares y alteraciones trficas. El trmino c o n t r a c t u r a isqumica d e V o l k m a n n (Figura 7) h a c e r e ferencia a la fase d e secuelas del sndrome c o m p a r t i m e n t a l v o l a r o anterior p r o f u n d o del antebrazo. Ocasionalmente, a l g u n o s pacientes pueden

presentarse c o n u n sndrome c o m p a r t i m e n t a l crnico. Suele tratarse d e deportistas c o n gran hipertrofia muscular que, cuando realizan e j e r c i c i o , presentan d o l o r en la m u s c u l a t u r a
Etiologa

q u e les i m p i d e c o n t i n u a r c o n la a c t i v i d a d . Este d o l o r se a t r i b u y e al a u m e n t o d e presin

j Fase de secuelas: retracciones importantes p o r f i b r o s i s y malposiciones articulares con trastornos trficos y neurolgicos

Traumtica

latrgena (yesos...)

c o n el e j e r c i c i o en u n c o m p a r t i m e n t o q u e ya se e n c u e n t r a al lmite p o r la gran h i p e r t r o f i a m u s c u l a r . Suele a f e c t a r a los c o m p a r t i m e n t o s de la p i e r n a , y se resuelve b i e n r e n u n c i a n d o a c o n t i n u a r c o n una a c t i v i d a d d e p o r t i v a i n tensa, o b i e n r e a l i z a n d o u n a fasciotoma d e los c o m p a r t i m e n t o s afectados.

Figura 5. Sndrome c o m p a r t i m e n t a l

ment (MIR 98-99, 9 6 ) . Posteriormente aparecen alteraciones sensitivas. El pulso distal p u e d e y suele estar conservado, ya q u e slo se afecta la circulacin muscular. La medicin d e la presin i n t r a c o m p a r t i m e n t a l revela valores por e n c i m a de 30-40 m m H g , y la diferencia entre la presin c o m p a r t i m e n t a l y la diastlica suele ser m e n o r d e 3 0 m m H g (Figura 5). A pesar d e q u e el a u m e n t o d e la presin en u n c o m p a r t i m e n t o es el nico d a t o d e f i n i t o r i o de sndrome c o m p a r t i m e n t a l , la s i m p l e sospecha clnica requiere la retirada d e vendajes o yesos (MIR 99-00, 126), m a n t e n i e n d o la e x t r e m i d a d afectada elevada para evitar el a u m e n t o del e d e m a . Si el c u a d r o n o cede, es necesaria la apertura quirrgica urgente d e l c o m p a r t i m e n t o o c o m p a r t i m e n t o s afectados m e d i a n t e fasciotoma (Figura 6) (MIR 0 9 - 1 0 , 8 6 ; M I R 98-99F, 1 9 5 ) . En caso d e existir u n a fractura asociada, se p u e d e realizar al m i s m o t i e m p o la estabilizacin quirrgica d e la m i s m a . Si la descompresin

RECUERDA La fasciotoma e n e l t r a t a m i e n t o d e l sndrome c o m p a r t i m e n t a l es u n a e m e r g e n c i a e n traumatologa.

Necrosis isqumica o avascular

En ocasiones, u n a fractura c o n d u c e a la interrupcin d e la v a s c u l a r i z a cin d e a l g u n o d e los f r a g m e n t o s fracturarios, y c o m o consecuencia, este se necrosa. Las l o c a l i z a c i o n e s tpicas d e esta complicacin, p o r su vascularizacin ya d e p o r s " p r e c a r i a " , son el p o l o p r o x i m a l del escafoides c a r p i a n o , el c u e r p o d e l astrgalo (MIR 99-OOF, 102), la cabeza f e m o r a l en las fracturas del c u e l l o y la cabeza h u m e r a l en las fracturas del c u e l l o anatmico o c o n m i n u t a s .

Figura 6. Fasciotoma e n sndrome c o m p a r t i m e n t a l d o r s a l d e l a n t e b r a z o

Figura 7. C o n t r a c t u r a isqumica d e V o l k m a n n

Traumatologa "

Clnicamente, suele cursar c o n d o l o r , si b i e n en ocasiones la r e p e r c u sin n o es d e m a s i a d o m a r c a d a . Radiolgicamente, se aprecia a u m e n t o de d e n s i d a d , y p o s t e r i o r m e n t e , fragmentacin. El t r a t a m i e n t o vara e n funcin d e la localizacin, extensin y sintomatologa. En el escafoides suele requerir extirpacin del f r a g m e n t o o aporte d e i n j e r t o ; e n el fmur y hmero p r o x i m a l e s , la colocacin d e u n a prtesis; y en el astrgalo, el e m p l e o d e u n a ortesis d e descarga o la artrodesis d e l t o b i l l o .

te, el curso clnico d e l SDRC se dividi e n tres fases (Tabla 6). El d o l o r suele ser q u e m a n t e , n o c o r r e s p o n d e al t e r r i t o r i o d e ningn d e r m a t o m a o n e r v i o perifrico, y t i e n d e a progresar p r o x i m a l m e n t e . Se acompaa de hiperestesia (el p a c i e n t e h a b i t u a l m e n t e protege el m i e m b r o afectado d e c u a l q u i e r c o n t a c t o ) . C u a n d o se afecta la m a n o , las fases clnicas t i e n e n relevancia teraputica p o r q u e , c u a n t o antes se i n i c i e el t r a t a m i e n t o , ms p r o b a b l e es tener u n a b u e n a respuesta. Esta relacin entre t r a t a m i e n t o p r e c o z y respuesta al m i s m o est ms d i s c u t i d a e n los casos q u e afectan a la e x t r e m i d a d inferior.

Sndrome de dolor regional complejo (SDRC o distrofia simpaticorrefleja o sndrome de Sudeck)

Este trmino se a p l i c a a u n a v a r i e d a d d e entidades a p a r e n t e m e n t e n o relacionadas (dolor m e d i a d o p o r el simptico, atrofia sea d e Sudeck, causalgia, sndrome m a n o - h o m b r o , etc.) q u e se c a r a c t e r i z a n fisiopatolgicamente p o r h i p e r a c t i v i d a d del sistema n e r v i o s o simptico, e n respuesta a u n a lesin tisular, y clnicamente, p o r d o l o r , alteraciones sensitivas, disregulacin autonmica, c a m b i o s trficos e i m p o r t a n t e r e percusin psquica. D e b i d o a la confusin terminolgica q u e existe e n relacin c o n esta e n t i d a d , la Asociacin I n t e r n a c i o n a l para el Estudio del D o l o r ha d e c i d i d o d e n o m i n a r el c u a d r o sndrome d e d o l o r regional c o m p l e j o (SDRC) y d i v i d i r l o e n dos tipos: e n el SDRC t i p o I n o hay u n a lesin d e n e r v i o perifrico i d e n t i f i c a b l e , mientras q u e e n el SDRC t i p o II existe u n a lesin d e n e r v i o perifrico d e f i n i d a . La d i s t r o f i a s i m p a t i c o r r e f l e j a
RECUERDA U n e j e m p l o frecuente de SDRC s o n las fracturas d e C o l l e s .

RECUERDA T a n t o el sndrome c o m p a r t i m e n t a l c o m o el S D R C p u e d e n a p a r e c e r i n cluso sin fractura.

DURACIN FASE HABITUAL (MESES)

CARACTERSTICAS CLNICAS E x t r e m i d a d caliente, roja, edematosa; dolo quemante;

TCNICAS DE IMAGEN Radiografas prcticamente normales; generalmente aumento de captacin e n la gammagrafa Osteoporosis m o t e a d a o parcheada, osteoporosis subcondral; hallazgos gammagrficos variables

Aguda

0-3

hiperestesia; a l t e r a c i o n e s d e l s u d o r ; i n t o l e r a n c i a al fro; r i g i d e z a r t i c u l a r sin c o n t r a c t u ras fijas

E x t r e m i d a d fra, ciantica, Distrfica 3-6 e d e m a t o s a ; hiperestesia cutnea; c o n t r a c t u r a s fijas

p u e d e ser el r e s u l t a d o d e l e siones traumticas (accidenAtrfica 6-12

Prdida d e vello, uas y p l i e g u e s cutneos; c o n t r a c t u r a s fijas; a t r o f i a muscular Tabla 6. Curso clnico d e l sndrome d e d o l o r regional c o m p l e j o (MIR 98-99,92) Osteoporosis difusa

tales o iatrognicas) o de e n fermedades diversas, entre las q u e se i n c l u y e n infarto d e m i o -

c a r d i o , lesiones neurolgicas (ACV, neoplasias, mielopatas, radiculitis, etc.), infecciones, vasculopatas (vasculitis, TVP, etc.), t r a t a m i e n t o c o n ciertos frmacos (tuberculostticos, barbitricos y c i c l o s p o r i n a A) y trastornos musculoesquelticos (defectos posturales o sndromes miofasciales). C u a n d o el o r i g e n es traumtico, suele tratarse d e lesiones a p a r e n t e m e n t e b a n a l e s e n r e g i o n e s ricas e n t e r m i n a c i o n e s nerviosas

Tratamiento El t r a t a m i e n t o debe c o m e n z a r lo antes posible, especialmente cuando

( c o m o la p i e l d e d e d o s y m a n o , y estructuras p e r i a r t i c u l a r e s d e interfalngicas, m u e c a y t o b i l l o ) o d e i n y e c c i o n e s e n n e r v i o s perifricos. A veces, la nica c a u s a i d e n t i f i c a b l e es u n a inmovilizacin p r o l o n g a da e n descarga.

se afecta la m a n o , y requiere u n abordaje m u l t i d i s c i p l i n a r , c o m b i n a n d o un programa de rehabilitacin c o n tratamientos farmacolgicos y p s i c o terapia. El programa de rehabilitacin tiene c o m o objetivos recuperar o mantener la m o v i l i d a d , reducir el edema y desensibilizar la p i e l . D e b e n evitarse las m o v i l i z a c i o n e s forzadas d e las articulaciones. Existen varias alternativas de t r a t a m i e n t o farmacolgico: b l o q u e o regional simptico

Fisiopatologa La fisiopatologa d e l SDRC n o se c o n o c e p o r c o m p l e t o , si b i e n existen varias teoras. Clsicamente, el SDRC se ha a t r i b u i d o a u n a alteracin del sistema n e r v i o s o simptico, pero otros autores l o a t r i b u y e n a hipers e n s i b i l i d a d local a c a t e c o l a m i n a s , factores i n f l a m a t o r i o s locales, u n a respuesta exagerada del sistema n e r v i o s o central (mdula espinal o vas espinotalmicas) a u n a lesin nerviosa o a la creacin d e c o n e x i o n e s aberrantes entre fibras nerviosas sensitivas y simpticas c o m o resultado de u n a lesin nerviosa.

intravenoso (con g u a n e t i d i n a , reserpina o b r e t i l i u m ) , b l o q u e o s c o n anestsico local d e ganglios simpticos paravertebrales, infusin e p i d u r a l d e anestsicos, a-bloqueantes (fenoxibenzamina, prazosina, clonidina), B-bloqueantes ( p r o p a n o l o l ) , bloqueantes d e los canales de c a l c i o , b l o queantes de serotonina (ketanserina), bifosfonatos ( p a m i d r o n a t o ) , neurom o d u l a d o r e s (gabapentina) y antiarrtmicos. Adems, p u e d e n emplearse A I N E o corticoides administrados de f o r m a o r a l , parenteral o regional. N o existen estudios q u e demuestren claramente la s u p e r i o r i d a d d e u n a de estas diferentes alternativas y c o n frecuencia es necesario c o m b i n a r varias. En ocasiones se recurre a la realizacin de simpatectomas quirrgicas o qumicas. A pesar del t r a t a m i e n t o , algunos pacientes continan c o n molestias residuales y sufren secuelas f u n c i o n a l e s .

Clnica El diagnstico d e SDRC se basa en la exploracin fsica, p o r q u e n o existe n i n g u n a p r u e b a de l a b o r a t o r i o o tcnica d e i m a g e n q u e p u e d a c o n f i r m a r o e x c l u i r el diagnstico d e f o r m a d e f i n i t i v a . T r a d i c i o n a l m e n |ij RECUERDA O t r a c o m p l i c a c i n sistmica es el shock hipovolmico. neurognico, q u e c u r s a c o n hipotensin ms b r a d i c a r d i a , f r e n t e a hipotensin ms t a q u i c a r d i a d e l

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Sndrome de embolia grasa

H a b i t u a l m e n t e se asocia a fracturas cerradas d e los huesos largos d e m i e m b r o s inferiores y a fracturas inestables de pelvis en pacientes j venes, a u n q u e se ha descrito a s o c i a d o a situaciones t a n diversas c o m o e n c l a v a d o i n t r a m e d u l a r , artroplastia y u n a gran v a r i e d a d d e e n f e r m e dades (hemoglobinopatas, colagenopatas, diabetes m e l l i t u s , q u e m a duras, etc.). La f r a c t u r a ms f r e c u e n t e m e n t e asociada a sndrome d e e m b o l i a grasa es la fractura d e la difisis f e m o r a l . El riesgo d e sndrome de e m b o l i a grasa es m a y o r en pacientes c o n mltiples fracturas diafisarias, e s p e c i a l m e n t e d e e x t r e m i d a d e s inferiores.

Tratamiento Las m e d i d a s teraputicas a c t u a l m e n t e aceptadas son las siguientes: 1) o x i g e n o t e r a p i a , c o n o sin ventilacin mecnica a d i c i o n a l , 2) c o r t i c o i des en dosis altas ( 3 0 mg/kg d e m e t i l p r e d n i s o l o n a en dos dosis separadas e n t r e s 4 horas), y 3) estabilizacin p r e c o z d e la o las fracturas asociadas. El t r a t a m i e n t o d e b e realizarse en u n a u n i d a d d e c u i d a d o s i n tensivos, p o r el alto riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l m e n t e mortales.

RECUERDA L o p r i n c i p a l e n la p r o f i l a x i s d e l sndrome d e e m b o l i a grasa es la c o r r e c t a y p r e c o z fijacin d e la f r a c t u r a .

Clnica Se caracteriza p o r la aparicin, en m u c h a s ocasiones tras u n " i n t e r v a l o lcido" d e horas o das d u r a n t e los q u e el p a c i e n t e p e r m a n e c e estable, de f o r m a brusca d e : 1 ) i n s u f i c i e n c i a respiratoria a raz d e u n SDRA, 2) sintomatologa neurolgica c a m b i a n t e ( c o n p r e d o m i n i o d e afectacin del n i v e l d e c o n s c i e n c i a ) , y 3) petequias en trax, a x i l a , raz del c u e l l o y c o n j u n t i v a . El parmetro analtico d e m a y o r v a l o r es la presencia d e h i p o x e m i a (generalmente P O , < 6 0 m m H g ) , h a b i t u a l m e n t e a c o m p a ada d e a n e m i a y t r o m b o c i t o p e n i a . La radiografa d e trax presenta caractersticamente u n a i m a g e n en " t o r m e n t a d e n i e v e " progresiva (Figura 8). Es usual q u e el c u a d r o clnico se instaure tras el traslado p o r carretera del p a c i e n t e c o n sus fracturas sin estabilizar quirrgicamente (MIR 0 6 - 0 7 , 8 8 ; M I R 98-99F, 1 1 0 ; M I R 97-98, 1 1 1 ) .

El c o n o c i m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s generales d e las fracturas perm i t e n m e j o r a r el t r a t a m i e n t o d e estas lesiones (Figura 9).

1.5. Fracturas del miembro superior

Clavcula
Se fractura p o r cadas sobre la e x t r e m i d a d superior y r a r a m e n t e p o r t r a u m a t i s m o s d i r e c t o s . La m a y o r parte se l o c a l i z a n en t e r c i o m e d i o . El f r a g m e n t o m e d i a l se desplaza p o s t e r o s u p e r i o r m e n t e por la accin del e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , y el lateral se sita a n t e r o i n f e r i o r m e n t e por el

Alteracin fluctuante del nivel de consciencia Intervalo lcido 24-36 h Petequias en trax superior, cara y conjuntivas

peso d e la e x t r e m i d a d superior. La inmensa mayora se tratan d e f o r m a conservadora, c o n u n vendaje en 8 de guarismo (cruza el trax y la espalda, pasando por debajo de las axilas, para mantener la mayor l o n g i t u d posible de la clavcula fracturada) si la fractura est m u y desplazada (lo ms frecuente), o u n vendaje de V e l p e a u (vendaje d e t i p o cabestrillo q u e cubre el h o m b r o y el brazo, y q u e rodea el a b d o m e n para evitar rotaciones del brazo q u e m u e v a n la clavcula fracturada) si la fractura est p o c o desplazada, durante a p r o x i m a d a m e n t e cuatro o c i n c o semanas en el a d u l t o , y dos o tres semanas en el nio (MIR 09-10, 84). Su p r i n c i p a l complicacin es la consolidacin

Disnea, taquipnea y taquicardia Rx de trax tpica en "tormenta de nieve" P 0 baja

2

en mala posicin, cuyas repercusiones son casi exclusivamente de t i p o esttico, a u n q u e en ocasiones p u e d e ocasionar una compresin crnica del p l e x o braquial a su paso bajo la clavcula. La compresin vasculonerviosa en la axila por los bordes del vendaje en 8 ocasiona una molesta sensacin de h o r m i g u e o q u e d i s m i n u y e c u a n d o el paciente eleva los brazos. Este gesto n o es deletreo para la fractura, sino q u e adems se debe recomendar a t o d o paciente i n m o v i l i z a d o c o n vendajes de este t i p o .

RECUERDA Fractura de huesos largos La f r a c t u r a d e c l a v c u l a es la ms f r e c u e n t e d e l recin n a c i d o ; d e b e h a c e r s e diagnstico d i f e r e n c i a l , en e s p e c i a l c o n las lesiones obsttricas del p l e x o braquial.

El t r a t a m i e n t o quirrgico (casos m u y contados) est i n d i c a d o en caso

Tratamiento Soporte cardiorrespiratorio Glucocorticoides en dosis masivas Puede ser necesaria la ventilacin con presin positiva

d e fractura abierta, lesin vascular asociada, gran d e s p l a z a m i e n t o q u e a m e n a c e la i n t e g r i d a d de la p i e l , fractura d e t e r c i o distal desplazada, fractura asociada del c u e l l o d e la escpula y retraso o ausencia d e consolidacin; tambin p u e d e estar i n d i c a d o en fracturas bilaterales y pacientes p o l i t r a u m a t i z a d o s . A u n q u e algunos autores d e f i e n d e n la f i jacin i n t r a m e d u l a r d e las fracturas d e clavcula quirrgicas, la tcnica

Figura 8. Fisiopatologa d e l sndrome d e e m b o l i a grasa

de eleccin es la osteosntesis c o n placa y t o r n i l l o s .

10

Traumatologa

?
'i

NECROSIS ISQUMICA AVASCULAR

1. Escafoides carpiano

3. Cabeza del fmur

Tratamiento Artrodesis o injerto

Tratamiento Prtesis

2. Cuerpo del astrgalo Tratamiento Ortesis de descarga o artrodesis

4. Cabeza del hmero

AUSENCIA D E CONSOLIDACIN Ausencia de consolidacin con la formacin de una "articulacin" en el foco de fractura. Tratamiento: refrescar bordes + injerto + osteosntesis (atrfica o avascular) y clavo intramedular (hipertrfica).

S N D R O M E D E L D O L O R REGIONAL C O M P L E J O Etiologa: inmovilizacin prolongada e dioptica. Clnica: - F. distrfica: edema, rigidez y amoratamiento - F. atrfica

- F. aguda: dolor, rubefaccin, edema

COMPLICACIONES G E N E R A L E S DE LAS F R A C T U R A S

Rx: osteoporosis moteada; posteriormente difusa Tratamiento (multidisciplinar): Fisioterapia + - Frmacos

- Bloqueos anestsicos - Calcitonina - Psicofrmacos - Simpatectoma

SNDROME DE EMBOLIA G R A S A Etiologa: fracturas de huesos largos, enclavados intramedulares

SNDROME COMPARTIMENTAL Etiologa: a u m e n t o d e presin Clnica: - Dolor desproporcionado - Se localiza principalmente en la tibia, antebrazo y codo Tratamiento: - Apertura de vendaje + elevacin - Fasciotoma Secuelas: - Retracciones importantes porfibrosisy malposiciones articulares

Cuadro clnico c o n intervalo lcido, petequias en trax superior y conjuntiva, hipoxemia Rx: "tormentas d e nieve"

Tratamiento (en UCI): - Oxigenoterapia

- Corticoides intravenosos en dosis altas - Estabilizacin precoz de la fractura

Contractura isqumica de Volkmann

Figura 9. E s q u e m a d e las c o m p l i c a c i o n e s g e n e r a l e s d e las fracturas

11

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Escpula
Son fracturas p o c o frecuentes y, p a r t i c u l a r m e n t e las del c u e r p o , suelen deberse a t r a u m a t i s m o s d e alta energa; p o r e l l o se asocian a fracturas costales y lesiones p u l m o n a r e s traumticas, y suelen tratarse d e f o r ma c o n s e r v a d o r a . D e h e c h o , c u a n d o se d i a g n o s t i c a una fractura del c u e r p o d e la escpula, lo ms i m p o r t a n t e es descartar la presencia de lesiones torcicas y p u l m o n a r e s asociadas (recurdese asociacin fractura c u e r p o d e escpula + fracturas costales + neumotrax/hemotrax). Las fracturas d e a c r o m i o n se tratan d e f o r m a quirrgica c u a n d o estn desplazadas; las d e c o r a c o i d e s , c u a n d o c o n d i c i o n a n i n e s t a b i l i d a d a c r o m i o c l a v i c u l a r (vase el A p a r t a d o Lesiones acromioclavicular de la articulacin en el Captulo 2); las del c u e l l o , c u a n d o estn m u y

d e rehabilitacin. A las 4 8 horas, suele haberse e s t a b l e c i d o u n h e m a t o m a caracterstico d e las fracturas d e hmero p r o x i m a l q u e o c u p a la cara m e d i a l del b r a z o y lateral del trax (equimosis d e H e n n e q u i n ) , y ante el q u e n o es necesaria n i n g u n a m e d i d a especfica.

RECUERDA El hematoma es una asociacin caracterstica de las fracturas

anguladas; y las d e g l e n o i d e s , c u a n d o c o n d i c i o n a n i n e s t a b i l i d a d d e la articulacin g l e n o h u m e r a l ( g e n e r a l m e n t e fracturas del m a r g e n anter o i n f e r i o r d e la g l e n o i d e s , e q u i v a l e n t e s a lesiones d e Bankart seas) o i n c o n g r u e n c i a a r t i c u l a r . Las fracturas d e escpula p u e d e n asociarse a lesiones del p l e x o b r a q u i a l o del n e r v i o supraescapular.

Extremidad proximal del hmero

Son frecuentes, y afectan g e n e r a l m e n t e a pacientes d e e d a d a v a n z a d a , por l o q u e presentan a m e n u d o conminucin. Para su clasificacin, se r e c o n o c e n en el hmero p r o x i m a l c u a t r o segmentos p r i n c i p a l e s : la difisis, la cabeza, el troquter y el troqun (Figura 1 0 ) . La clasificacin de Neer d i s t i n g u e entre fracturas n o desplazadas (espacio i n t e r f r a g m e n tario m e n o r d e 1 c m y angulacin m e n o r d e 45), fracturas desplazadas en dos, tres o c u a t r o f r a g m e n t o s , fracturas c o n impactacin d e la c a b e za, fracturas c o n divisin d e la cabeza (head-splitting) y fracturas-luxaciones. C u a n d o el t r a z o d e fractura aisla la cabeza h u m e r a l del resto de segmentos ( c o m o en las fracturas en c u a t r o partes o las fracturas del c u e l l o anatmico), existe u n c i e r t o riesgo d e ausencia d e consolidacin o necrosis ceflica, e s p e c i a l m e n t e si hay luxacin asociada.
Figura 1 1 . Radiografa d e f r a c t u r a d e hmero p r o x i m a l n o d e s p l a z a d a

Tuberosidad mayor (troquter)

La artroplastia est i n d i c a d a en aquellas fracturas q u e sean irreconstruibles o presenten u n riesgo e l e v a d o d e necrosis ceflica. Son i n d i c a c i o n e s d e artroplastia las fracturas c o n impactacin o divisin d e la cabeza, las fracturas en c u a t r o partes o c o n m i n u t a s y las fracturas en tres partes o del c u e l l o anatmico, si existe luxacin asociada. La osteosntesis (Figura 1 2 ) est i n d i c a d a en las fracturas en dos y tres partes, a u n q u e a l g u n o s autores r e c o m i e n d a n tratar las fracturas en tres partes y las del c u e l l o anatmico c o n artroplastia en pacientes d e edad avanzada. En pacientes biolgicamente jvenes c o n fracturas desplazadas, i n d e p e n d i e n t e m e n t e del t i p o de f r a c t u r a y d e su c o n m i nucin, debera intentarse s i e m p r e u n a reduccin y osteosntesis c o m o p r i m e r a opcin d e t r a t a m i e n t o . La osteosntesis p u e d e realizarse c o n agujas d e Kirschner percutneas asociadas a v e n d a j e d e V e l p e a u , c l a vos i n t r a m e d u l a r e s f l e x i b l e s , clavos i n t r a m e d u l a r e s rgidos b l o q u e a d o s o placas y t o r n i l l o s . El resultado f u n c i o n a l , t a n t o d e la osteosntesis c o m o d e la artroplastia, d e p e n d e en gran m e d i d a d e q u e las t u b e r o s i dades d o n d e se inserta el grueso d e la m u s c u l a t u r a (troquter y troqun) c o n s o l i d e n y l o hagan en b u e n a posicin.

Figura 10. Fractura e n c u a t r o f r a g m e n t o s (segn clasificacin d e Neer)

Para el t r a t a m i e n t o d e estas fracturas, se d i s p o n e d e tres alternativas: tratamiento conservador, osteosntesis y artroplastia. El t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r est e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o en las fracturas n o d e s p l a zadas (Figura 1 1 ) . Consiste en i n m o v i l i z a r el h o m b r o c o n u n v e n d a j e d e V e l p e a u d u r a n t e 1 0 - 1 5 das, y a p l i c a r despus u n rgimen i n t e n s i v o 12

RECUERDA En f r a c t u r a s d e hmero p r o x i m a l : (a) sin d e s p l a z a r - > t r a t a m i e n t o o r t o p d i c o ; (b) d e s p l a z a d a s e n a d u l t o s jvenes - osteosntesis ( n u n c a prtesis d e e n t r a d a ) ; (c) d e s p l a z a d a s e n a n c i a n o s > prtesis h o m b r o ; (d) d e s p l a z a d a s e n a n c i a n o s s i n funcin p r e v i a e n el b r a z o o sin d o l o r ( A l z h e i m e r a v a n z a d o ) - abstencin teraputica (skillful neglect).

Traumatologa

Difisis del hmero

La m a y o r parte d e estas fracturas se tratan de f o r m a ortopdica: i n i c i a l m e n t e , la fractura se alinea y se c o n t i e n e c o n frulas d e escayola y v e n d a j e d e V e l p e a u , para p o s t e r i o r m e n t e e m p l e a r u n yeso f u n c i o n a l . El yeso c o l g a n t e d e C a l d w e l l (yeso m u y grueso y pesado para favorecer la reduccin p o r la fuerza d e la gravedad) est i n d i c a d o nicamente en fracturas espiroideas u o b l i c u a s largas, anguladas y acortadas; e n las fracturas transversas est c o n t r a i n d i c a d o , ya q u e m a n t i e n e la f r a c t u ra p e r m a n e n t e m e n t e s o m e t i d a a distraccin, a m e n a z a n d o su c o n s o l i dacin. Son quirrgicas las fracturas q u e se a d a p t a n a las i n d i c a c i o n e s generales m e n c i o n a d a s al p r i n c i p i o del tema, as c o m o las fracturas bifocales, s i e n d o tambin u n a indicacin relativa d e t r a t a m i e n t o q u i rrgico la fractura transversa d e t e r c i o m e d i o en p a c i e n t e j o v e n , q u e p u e d e tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a , p e r o q u e precisa u n s e g u i m i e n t o m u y estrecho para detectar y corregir su d e s p l a z a m i e n t o . Tambin p u e d e considerarse indicacin relativa d e ciruga la o b e s i d a d e x t r e m a , q u e d i f i c u l t a el c o n t r o l d e la fractura c o n yeso y v e n d a j e p o r el v o l u m e n d e las partes blandas d e l b r a z o y el t r o n c o (Figura 13).

(a) Fractura en dos partes del cuello humeral, (b) Tratamiento de dicha fractura mediante osteosntesis con clavo intramedular bloqueado, (c) Fractura en tres partes en una mujer de 45 aos, (d) Osteosntesis con placa y tornillos Figura 12. Fracturas. E x t r e m i d a d p r o x i m a l d e l hmero

La p r i n c i p a l complicacin d e las fracturas d e hmero p r o x i m a l es la limitacin d e la m o v i l i d a d d e l h o m b r o . Por esta razn, c o b r a tanto inters e n su t r a t a m i e n t o la rehabilitacin intensa. D e h e c h o , en fracturas c o n m i n u t a s d e pacientes c o n edad t e m e n t e la fractura (abordaje d e n o m i n a d o skillful neglect), avanzada
(a) Fractura oblicua de tercio medio humeral mnimamente desplazada, subsidiaria de tratamiento conservador (b) Enclavado intramedular de fractura de hmero transversa

y escasa d e m a n d a f u n c i o n a l , existen partidarios d e ignorar c o n s c i e n administrar analgsicos y recuperar la m o v i l i d a d d e l h o m b r o sin recurrir a osteosntesis o prtesis q u e c o n c e p t u a l m e n t e p u e d e n ser el t r a t a m i e n t o d e eleccin, p e r o q u e f u n c i o n a l m e n t e p u e d e n p r o p o r c i o n a r resultados i n feriores. La Tabla 7 resume la estrategia d e t r a t a m i e n t o e n las fracturas de la e x t r e m i d a d p r o x i m a l del hmero.

Figura 13. Fracturas. Difisis d e l hmero

RECUERDA Las lesiones neurolgicas a s o c i a d a s a f r a c t u r a o luxacin s u e l e n r e c u p e rar espontneamente, p o r l o q u e n o d e b e n tratarse quirrgicamente d e entrada, en ausencia de c o m p l i c a c i o n e s .

FRACTURA No d e s p l a z a d a s

FRAGMENTOS

TRATAMIENTO CONSERVADOR

La principal complicacin aguda de las fracturas de difisis humeral es la lesin del nervio radial ( M I R 0 1 - 0 2 , 2 5 6 ; M I R 98-99F, 2 3 7 ) ; es ms f r e c u e n t e e n la f r a c t u r a o b l i c u a d e t e r c i o distal (fractura d e H o l s t e i n Lewis). La lesin d e l radial suele ser u n a n e u r o a p r a x i a q u e n o r m a l m e n t e se recupera e n tres o c u a t r o meses, y q u e slo r e q u i e r e a b o r d a j e quirrgico si e m p e o r a al intentar la inmovilizacin c o n t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r o en las fracturas abiertas.

2 y 3 fragmentos 4 fragmentos 2 fragmentos en fractura-luxacin p o r c u e l l o anatmico Desplazadas 2 fragmentos en fractura p o r c u e l l o anatmico e n paciente anciano 3 fragmentos en fractura-luxacin e n paciente anciano 3 fragmentos en paciente anciano

OSTEOSNTESIS J v e n e s - OSTEOSINTESIS Ancianos- PRTESIS PRTESIS

PRTESIS (indicacin ms relativa)

Extremidad distal del hmero

Sus fracturas se clasifican e n tres grandes grupos: fracturas supracondleas o supraintercondleas d e hmero distal (fracturas d e paleta humeral), fracturas del cndilo humeral y fracturas de epicndilo o epitrclea. 13

PRTESIS PRTESIS (indicacin ms relativa)

Tabla 7. T r a t a m i e n t o d e las fracturas d e l tercio p r o x i m a l d e l hmero

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Las fracturas de paleta humeral suelen ser intraarticulares, prctic a m e n t e siempre estn desplazadas y presentan elevada c o n m i n u cin, b i e n p o r ser consecuencia d e traumatismos d e alta energa en pacientes jvenes, b i e n p o r o c u r r i r en pacientes d e edad avanzada c o n osteopenia. El t r a t a m i e n t o de eleccin es la reduccin abierta anatmica y la osteosntesis c o n dos placas (medial y lateral) lo sufic i e n t e m e n t e estable c o m o para p e r m i t i r iniciar la rehabilitacin d e la m o v i l i d a d del c o d o de f o r m a inmediata (Figura 14). En pacientes d e edad avanzada c o n conminucin y osteopenia en los q u e la solidez de la osteosntesis o b t e n i d a n o suele ser buena, la artroplastia d e c o d o est surgiendo c o m o una opcin d e t r a t a m i e n t o c o n m u y buenos resultados. N o obstante, en este t i p o d e fracturas, en algunos centros se opta p o r o l v i d a r conscientemente la fractura (skillful neglect) y tratar de conseguir una cierta m o v i l i d a d del c o d o . En los nios, estas f r a c t u ras se tratan m e d i a n t e reduccin cerrada, osteosntesis c o n agujas d e Kirschner percutneas, y frula o yeso durante tres semanas (vase el A p a r t a d o Lesiones traumticas del codo infantil, Captulo 6). Las p r i n ausencia cipales c o m p l i c a c i o n e s d e las fracturas d e paleta humeral del a d u l t o son rigidez (con o sin osificacin heterotpica subyacente), de consolidacin, artrosis postraumtica y neuropata c u b i t a l .

la fractura, p e r o a veces, sobre t o d o en las primeras, n o es tcnic a m e n t e p o s i b l e , y debe optarse p o r la extirpacin del f r a g m e n t o y movilizacin p r e c o z (Figura 15).

Fractura de Kocher-Lrenz

Figura 15. Fracturas d e l cndilo h u m e r a l

Las fracturas de epicndilo y epitrclea son e x t r e m a d a m e n t e raras en el a d u l t o y ms frecuentes en el nio. Las d e epitrclea se asoc i a n a veces a luxacin d e c o d o . Estas fracturas p u e d e n tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a , e x c e p t o c u a n d o la epitrclea se i n t e r p o n e en una luxacin d e c o d o , i m p i d i e n d o su reduccin, lo q u e o b l i g a a una ciruga para su reduccin anatmica.

Cabeza del radio

Estas fracturas suelen p r o d u c i r s e en cadas sobre la p a l m a d e la m a n o . El p a c i e n t e refiere d o l o r y limitacin d e la m o v i l i d a d en el c o d o . La clasificacin de M a s n d i s t i n g u e los t i p o s I (no desplazada), II (desplazada en dos f r a g m e n t o s , r e c o n s t r u i b l e ) y III ( c o n m i n u t a ) . C u a n d o se asocian a u n a luxacin d e c o d o ( c o n o sin f r a c t u r a asociada d e coronoides), se c l a s i f i c a n c o m o t i p o IV. El trmino lesin d e Essex-Lopresti consiste en la asociacin d e u n a f r a c t u r a c o n m i n u t a d e la c a b e z a d e l r a d i o c o n lesin c o n c o m i t a n t e d e la articulacin r a d i o c u b i t a l distal y la m e m b r a n a intersea; s u p o n e la prdida d e la e s t a b i l i d a d l o n g i t u d i nal del a n t e b r a z o (Figura 16). Las f r a c t u r a s t i p o I se t r a t a n d e f o r m a c o n s e r v a d o r a m e d i a n t e i n m o v i l i z a c i n c o n frula d e y e s o d u r a n t e u n a o d o s s e m a n a s , d e r e h a b i l i t a c i n i n t e n s a . Las t i p o II se t r a t a n d e f o r m a seguida conservarango

d o r a ( c o m o las t i p o I) n i c a m e n t e si se m a n t i e n e u n b u e n

d e m o v i l i d a d p a s i v a ( t a n t o flexoextensin c o m o p r o n o s u p i n a c i n )
(a) Radiografa lateral de fractura supraintercondlea conminuta en un paciente de 36 aos

tras la infiltracin i n t r a a r t i c u l a r c o n a n e s t e s i a l o c a l ; e n los d e m s c a s o s se t r a t a n m e d i a n t e r e d u c c i n a b i e r t a y osteosntesis. En las t i p o III a i s l a d a s (sin l u x a c i n d e c o d o o lesin d e Essex-Lopresti a s o c i a d a ) p u e d e i n t e n t a r s e la osteosntesis si el g r a d o d e c o n m i n u c i n l o p e r m i t e o, d e l o c o n t r a r i o , r e s e c a r la c a b e z a d e l r a d i o . Por el c o n t r a r i o , e n los c a s o s a s o c i a d o s a i n e s t a b i l i d a d ( l u x a c i n d e c o d o [ t i p o IV] o lesin d e Essex-Lopresti), la p a r t i c i p a c i n d e la c a b e z a d e l r a d i o e n el m a n t e n i m i e n t o d e la e s t a b i l i d a d es crtica, p o r l o q u e se d e b e i n t e n t a r la r e a l i z a c i n d e u n a osteosntesis o -si la c o m p l e j i d a d d e la f r a c t u r a n o l o p e r m i t e - s u s t i t u i r la c a b e z a d e l radio p o r u n i m p l a n t e metlico.

(b) Radiografa anteroposterior tras la reduccin abierta y osteosntesis con dos placas y tornillos (c) Cuando este tipo de fracturas se producen en pacientes ancianos, la artroplastia de sustitucin articular es una buena alternativa Figura 14. Fracturas. E x t r e m i d a d distal d e l h m e r o

El cndilo h u m e r a l p u e d e sufrir una fractura o s t e o c o n d r a l (fractura de Kocher-Lrenz) o fracturarse t o d o el cndilo (fractura d e H a h n Steinthal). D e b e intentarse la reduccin abierta y osteosntesis d e

14

Traumatologa

Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e las fracturas d e la cabeza del radio son limitacin d e la flexoextensin o pronosupinacin, i n e s t a b i l i d a d del c o d o e i n e s t a b i l i d a d l o n g i t u d i n a l del a n t e b r a z o c o n migracin p r o x i m a l del r a d i o , l o q u e p u e d e ocasionar d o l o r crnico en la mueca (MIR 0 3 - 0 4 , 18). Esta ltima complicacin es e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e en las lesiones d e Essex-Lopresti, y su reconstruccin en fase crnica es e x t r e m a d a m e n t e difcil, p o r lo q u e en pacientes c o n fracturas agudas d e la cabeza d e l r a d i o , la palpacin del a n t e b r a z o y la articulacin r a d i o c u b i t a l distal d e b e n realizarse d e f o r m a sistemtica.

Fracturas de c a b e z a radial (clasificacin de Masn)

Tipo I

Tipo I

Tipo I

(a) Tratamiento de fractura de olcranon con agujas y cerclaje Fractura-luxacin de Monteggia (b) Fractura-luxacin de M o n t e g g i a

Figura 17. Fracturas a l r e d e d o r d e l c o d o

^2
Fractura-luxacin Fractura-luxacin de Galeazzi de Essex-Lopresti

Difisis del antebrazo

El a n t e b r a z o p u e d e entenderse c o m o u n a n i l l o c e r r a d o ( p a r e c i d o a la pelvis) f o r m a d o p o r c u a t r o e l e m e n t o s : la difisis del c u b i t o , la d e l r a d i o , la articulacin r a d i o c u b i t a l p r o x i m a l (RCP) y la distal (RCD). Para q u e u n o d e los e l e m e n t o s del a n i l l o l e s i o n a d o se desplace, t i e n e q u e existir lesin en al menos dos p u n t o s d e l a n i l l o .

Figura 16. Fractura d e cabeza d e r a d i o , lesin d e Essex-Lopresti y fracturas-luxaciones d e l a n t e b r a z o

En la clnica, se a p r e c i a n bsicamente c u a t r o tipos d e lesiones: 1. Fractura aislada de la difisis cubital ("fractura d e l b a s t o n a z o " ) . Se p r o d u c e c u a n d o , g e n e r a l m e n t e en una agresin, el p a c i e n t e se p r o tege c o n el b o r d e c u b i t a l del a n t e b r a z o d e u n g o l p e d i r i g i d o a la cabeza. El i m p a c t o fractura el c u b i t o sin lesionar n i n g u n a d e las otras tres estructuras m e n c i o n a d a s , s i e n d o p o r l o t a n t o el d e s p l a z a m i e n t o m e n o r . El a n t e b r a z o es estable (se ha r o t o el a n i l l o en u n solo p u n t o ) y la fractura p u e d e tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a c o n yeso b r a q u i o a n t e b r a q u i a l , s e g u i d o d e yeso f u n c i o n a l . 2. Fractura de la difisis de ambos huesos del antebrazo. En el a d u l t o , se trata de una fractura quirrgica, ya q u e si n o se reestablece d e forma anatmica la morfologa curva recproca d e a m b o s huesos, n o se p u e d e recuperar la pronosupinacin. La osteosntesis de ambas difisis se realiza c o l o c a n d o en cada una d e ellas una placa c o n t o r n i l l o s . 3. Lesin de Monteggia (vanse las Figuras 1 6 y 1 7). Fractura d e la difisis c u b i t a l ( p r o x i m a l ) asociada a luxacin d e la articulacin RCP (cabeza del radio). Existen c u a t r o t i p o s , en funcin d e la posicin d e la cabeza del r a d i o y d e la presencia o n o de luxacin (tipos I, II, III y IV d e Bado); el t i p o I (cabeza radial a anterior) es el ms f r e c u e n t e . En el a d u l t o , esta lesin requiere reduccin anatmica d e la difisis 15

Olcranon
Estas fracturas g e n e r a l m e n t e i n t e r r u m p e n la c o n t i n u i d a d d e l aparato extensor del c o d o , p o r lo q u e son subsidiarias d e t r a t a m i e n t o quirrgic o . La tcnica d e eleccin es la reduccin abierta y osteosntesis c o n dos agujas y un c e r c l a j e de a l a m b r e (Figura 1 7). En las fracturas c o n m i n u t a s p u e d e estar i n d i c a d o el e m p l e o d e osteosntesis c o n placa y t o r n i l l o s en pacientes jvenes, y la reseccin del f r a g m e n t o f r a c t u r a d o c o n a v a n c e d e la insercin t r i c i p i t a l en pacientes de edad avanzada. La p r i n c i p a l complicacin d e estas fracturas es la prdida d e m o v i l i d a d , p o r l o q u e es f u n d a m e n t a l q u e la sntesis o b t e n i d a sea l o s u f i c i e n t e m e n t e estable c o m o para c o m e n z a r la rehabilitacin c u a n t o antes.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

c u b i t a l y osteosntesis c o n placa y t o r n i llos. La cabeza del r a d i o g e n e r a l m e n t e se r e d u c e espontneamente u n a vez e s t a b i l i zada la difisis c u b i t a l , si b i e n c o n v i e n e la inmovilizacin p r o v i s i o n a l del a n t e b r a z o c o n frula d e e s c a y o l a hasta q u e c i c a t r i cen las partes blandas d e la articulacin. Esta fractura-luxacin se asocia c a r a c t e rsticamente a lesin del nervio interseo posterior, r a m a profunda del nervio r a dial. Lesin de G a l e a z z i . Fractura d e difisis radial (distal) asociada a luxacin d e la articulacin R C D (cabeza del cubito). Se c o m p o r t a c o m o la lesin d e M o n t e g g i a : una v e z r e d u c i d a y sintetizada la f r a c t u r a diafisaria, q u e d a r e d u c i d a la cabeza del cubito, s i e n d o c o n v e n i e n t e , n o obstante, la inmovilizacin p r o v i s i o n a l transitoria p o r las mismas razones q u e en la lesin de M o n t e g g i a .
Fractura de Colles

RECUERDA En las lesiones d e M o n t e g g i a y G a l e a z z i , la fractura se trata m e d i a n t e osteosntesis c o n placas y t o r n i l l o s , mientras q u e la luxacin n o requiere ningn gesto quirrgico especial.

Radio distal
Las fracturas d e la e x t r e m i d a d distal d e r a d i o

Fractura de Smith (Colies invertido)

Fractura-luxacin de Rhea-Barton Figura 19. Fracturas d e l e x t r e m o d i s t a l d e l r a d i o

\ IV;
Fractura de Hutchinson

suelen darse en cadas sobre la m a n o y se p r o d u c e n en hueso metafisario y, p o r lo t a n t o , m u y b i e n v a s c u l a r i z a d o . Ello significa q u e c o n solidan prcticamente s i e m p r e . Su p r i n c i p a l p r o b l e m a es q u e , dada la elevada conminucin q u e presentan estas fracturas, al o c u r r i r p r e f e r e n t e m e n t e en hueso osteoportico, son fracturas m u c h a s veces inestables (Figura 18) y, p o r e l l o , su p r i n c i p a l complicacin es la consolidacin en m a l a posicin. D e p e n d i e n d o del t r a z o d e fractura y la posicin del f r a g m e n t o distal, se d i s t i n g u e n varios t i p o s (Figura 1 9 ) :

F r a c t u r a de Pouteau-Colles. La f r a c t u r a ms f r e c u e n t e d e l r a d i o d i s t a l . El f r a g m e n t o distal se desplaza a dorsal y radial c o n c i e r t o g r a d o d e supinacin. La d e f o r m i d a d q u e p r o d u c e se d e n o m i n a " e n dorso de tenedor".

RECUERDA La f r a c t u r a d e C o l l e s sufre u n a desviacin e n " S U D O R " : s u p i n a c i n , dorsal y radial.

F r a c t u r a de Goyrand-Smith o de " C o l l e s i n v e r t i d o " . El f r a g m e n t o distal se desplaza hacia v o l a r . La d e f o r m i d a d asociada se l l a m a " e n pala d e j a r d i n e r o " .

Fractura-luxacin de Rhea-Barton. La fractura d e s p r e n d e el m a r g e n dorsal (fractura d e Barton p r o p i a m e n t e d i c h a ) o v o l a r (fractura d e Barton invertida) q u e se s u b l u x a acompaada del c a r p o .

Fractura de Hutchinson o del " c h a u f f e u r " (tpica d e los conductores/ chferes d e los coches antiguos (sin airbag) la estiloides radial. q u e al chocar agarraban el v o l a n t e c o n fuerza y se fracturaban la estiloides radial). Fractura d e

El pronstico d e estas fracturas e m p e o r a si existen trazos i n t r a a r t i c u lares (especialmente si se separan los fragmentos) y en presencia d e m u c h a conminucin o angulacin (fractura inestable). Los criterios ms aceptados d e i n e s t a b i l i d a d s o n : angulacin dorsal > 20, a c o r t a m i e n t o d e l r a d i o > 10 m m e intensa conminucin d o r s a l . En las fracturas t i p o Colles, se suele intentar una reduccin cerrada y contencin c o n yeso, r e a l i z a n d o c o n t r o l e s radiolgicos peridicos hasta la consolidacin d e
Figura 18. A l g u n a s fracturas d e r a d i o d i s t a l p u e d e n t e n e r u n g r a d o d e d e s p l a z a m i e n t o y conminucin q u e las c o n v i e r t e n e n inestables

la fractura (seis semanas) para detectar c u a l q u i e r prdida de reduccin. Si la f r a c t u r a se redesplaza, la remanipulacin y n u e v a inmovilizacin

16

Traumatologa

c o n yeso suele ser i n s u f i c i e n t e , p o r l o q u e hay q u e p r o c e d e r a la estabilizacin c o n agujas d e Kirschner, f i j a d o r e x t e r n o o placa c o n t o r n i l l o s (Figura 2 0 ) . En ocasiones, el defecto t r a b e c u l a r se rellena c o n i n j e r t o o algn sustitutivo seo c o n c a p a c i d a d d e soporte estructural ( f u n d a m e n t a l m e n t e algunas cermicas o c e m e n t o s seos remodelables) (Figura 2 1 ) . Las fracturas d e alta energa del p a c i e n t e j o v e n y las fracturas d e S m i t h , Barton y H u t c h i n s o n c o n f r e c u e n c i a r e q u i e r e n reduccin abierta y osteosntesis. Las principales c o m p l i c a c i o n e s de estas fracturas son la compresin del nervio mediano, la a l g o d i s t r o f i a s i m p a t i c o r r e f l e j a , la r u p t u r a tarda del tendn del extensor pollicis longus y la artrosis postraumtica asociada a consolidacin en m a l a posicin (MIR 0 6 - 0 7 , 84).

RECUERDA La nica f r a c t u r a e n la q u e se p u e d e i n t e n t a r el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r es e n la d e C o l l e s , el resto s o n inestables y r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirrgico.

Escafoides
Las p r i n c i p a l e s caractersticas del escafoides c a r p i a n o s o n : v a s c u l a r i zacin precaria, sobre t o d o del p o l o p r o x i m a l (est r o d e a d o d e cartlago en t o d o su c o n t o r n o , e x c e p t o el c u e l l o , p o r el q u e a c c e d e n vasos q u e n u t r e n m a l el t e r c i o p r o x i m a l ) ; i m p o r t a n t e m o v i l i d a d y escasa e x presin radiolgica d e sus fracturas. El escafoides suele fracturarse en pacientes jvenes q u e sufren u n a cada sobre el "taln" d e la m a n o , f o r z a n d o la extensin d e la mueca.

REDUCCION CERRADA - Y E S O

Radiografa de control

Clnicamente, se aprecia d o l o r en la t a b a q u e r a anatmica, o c a s i o n a l m e n t e c o n tumefaccin (MIR 00-01 F, 8 7 ) . D e b i d o a la d i f i c u l t a d d e

Estable Inestable

diagnstico, suelen realizarse c u a t r o radiografas d e mueca. Si se v i sualiza u n a fractura d e escafoides, es necesaria la inmovilizacin c o n escayola, i n c l u y e n d o el p r i m e r d e d o d u r a n t e dos o tres meses. Si n o se v i s u a l i z a u n a f r a c t u r a , p e r o la clnica es s u f i c i e n t e m e n t e sugerente, d e b e i n m o v i l i z a r s e la mueca y repetir la radiografa a las dos semanas, para c o n f i r m a r o descartar la f r a c t u r a (Figura 22) (MIR 0 9 - 1 0 , 8 5 ) . En las fracturas desplazadas d e escafoides c a r p i a n o (con u n riesgo e l e v a d o d e ausencia d e consolidacin o consolidacin en m a l a posicin) se r e c o m i e n d a el t r a t a m i e n t o m e d i a n t e reduccin y osteosntesis, u t i l i z a n d o p r e f e r e n t e m e n t e t o r n i l l o s q u e a p l i q u e n compresin y q u e d e n e n t e r r a dos en posicin s u b c o n d r a l ( c o m o los t o r n i l l o s d e H e r b e r t - W h i p p l e ) .

Radiografa semanal hasta 4. -5. semana

a a

Ciruga

Figura 20. A c t i t u d a n t e u n a f r a c t u r a d e Colles

DOLOR EN TABAQUERA ANATMICA

Radiografa

Fractura d e escafoides

Normal

Yeso con primer d e d o

Inmovilizacin y radiografa a las 2 semanas

Normal

Fractura de escafoides

Esguince

Yeso c o n primer d e d o

(a) En determinadas localizaciones, la conminucin ocasiona un defecto trabecular que puede requerir relleno con injerto o algn sustitutivo seo, (b) En este caso, se ha empleado un cemento seo remodelable. (c) En fracturas inestables puede ser necesario utilizar fijacin externa, cuya principal complicacin es la infeccin del trayecto de los tornillos Figura 2 1 . Fractura d e r a d i o distal

Figura 2 2 . A c t i t u d a n t e u n a f r a c t u r a d e escafoides

Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e esta fractura son la ausencia d e c o n solidacin y la necrosis isqumica del p o l o p r o x i m a l , el peor vascu17

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

l a r i z a d o (Figura 2 3 ) . La ausencia d e consolidacin suele manifestarse c o m o e p i s o d i o s d e d o l o r en la mueca c o n t r a u m a t i s m o s r e l a t i v a m e n te banales; c o n el paso del t i e m p o , se establece u n patrn d e artrosis s e c u n d a r i a d e la mueca caracterstico q u e se d e n o m i n a S N A C (scaphoid non-union advanced collapse).

El t r a t a m i e n t o d e la ausencia d e consolidacin es quirrgico y consiste en c r u e n t a r el f o c o d e pseudoartrosis, insertar u n i n j e r t o y estabilizar el f o c o c o n agujas o t o r n i l l o s , i n m o v i l i z a n d o p o s t e r i o r m e n t e la mueca c o n yeso. T r a d i c i o n a l m e n t e se e m p l e a a u t o i n j e r t o p r o c e d e n t e d e cresta ilaca, p e r o en la a c t u a l i d a d se estn c o n s i g u i e n d o resultados excelentes c o n injertos vascularizados procedentes d e l r a d i o distal. El t r a t a m i e n t o de la necrosis d e l p o l o p r o x i m a l g e n e r a l m e n t e consiste en resecar el p o l o n e c r o s a d o , a u n q u e en ocasiones p u e d e intentarse su revascularizacin c o n injerto. C o m o en el caso d e la cabeza d e l r a d i o , las prtesis d e s i l i c o n a han p r o p o r c i o n a d o malos resultados a largo p l a z o . C u a n d o existen c a m b i o s degenerativos, p u e d e n realizarse artrodesis parciales o totales d e mueca, p u d i e n d o asociarse reseccin de la apfisis estiloides del r a d i o (estilodectoma) para d e s c o m p r i m i r la articulacin.

Figura 2 4 . Fractura d e B e n n e t t

La fractura de Rolando es i n t r a a r t i c u l a r y c o n m i n u t a , c o n l o q u e es difcil la reconstruccin quirrgica y suele optarse p o r el t r a t a m i e n t o ortopdico y movilizacin p r e c o z . El c u e l l o del q u i n t o m e t a c a r p i a n o suele fracturarse al dar u n puetazo (fractura del b o x e a d o r ) ; una cierta angulacin d e esta fractura slo o c a siona alteraciones estticas, y h a b i t u a l m e n t e la f r a c t u r a suele tratarse m e d i a n t e reduccin cerrada e inmovilizacin c o n yeso. Las fracturas diafisarias d e los m e t a c a r p i a n o s suelen ser quirrgicas c u a n d o son inestables y estn e x c e s i v a m e n t e anguladas o rotadas, c u a n d o se trata de fracturas d e mltiples m e t a c a r p i a n o s , y en m a n o s catastrficas en las q u e es necesario u n soporte seo estable para reconstruir las lesiones restantes d e los tendones, nervios y vasos. Las fracturas de las falanges h a b i t u a l m e n t e se tratan d e f o r m a c o n s e r v a d o r a . Es i m p o r t a n t e c o m p r o b a r q u e existe u n b u e n a l i n e a m i e n t o en t o dos los planos; para detectar el m a l a l i n e a m i e n t o r o t a c i o n a l , q u e p u e d e ser difcil d e valorar, d e b e c o m p r o b a r s e si, en flexin, la p u n t a d e todos los dedos a p u n t a al tubrculo del escafoides. La p r i n c i p a l complicacin d e las fracturas d e los dedos es la r i g i d e z . Por e l l o , resulta i m p e r a t i v o i n i c i a r la m o v i l i d a d d e los dedos p r e c o z m e n t e , a las dos o tres semanas, sin esperar a q u e radiolgicamente se a p r e c i e u n a consolidacin c o m p l e t a d e la f r a c t u r a . nicamente r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirrgico (generalmente reduccin cerrada y osteosntesis percutnea c o n agujas de Kirschner) las fracturas e x c e s i v a m e n t e desplazadas e inestables. En
Figura 23. Necrosis avascular y ausencia d e consolidacin despus de f r a c t u r a d e escafoides

las fracturas de la falange distal es ms i m p o r t a n t e el estado d e las partes blandas q u e la fractura en s.

Metacarpianos y falanges
La base del p r i m e r m e t a c a r p i a n o sufre dos tipos d e fracturas c o n n o m bre p r o p i o : La f r a c t u r a d e B e n n e t t es u n a f r a c t u r a o b l i c u a i n t r a a r t i c u l a r i n e s t a b l e en la q u e h a y d e s p l a z a m i e n t o p r o x i m a l d e la difisis p o r la a c c i n f u n d a m e n t a l m e n t e d e l s e p a r a d o r l a r g o d e l p u l g a r . A l ser i n e s t a b l e , suele ser s u b s i d i a r i a d e r e d u c c i n y osteosntesis (Figura 2 4 ) . 18

RECUERDA Ciertas lesiones d e l m i e m b r o s u p e r i o r se a s o c i a n c o n riesgo d e lesin neurolgica: Fracturas h m e r o p r o x i m a l - > n e r v i o a x i l a r o c i r c u n f l e j o Fracturas difisis h u m e r a l n e r v i o r a d i a l Fractura-luxacin d e M o n t e g g i a - > n e r v i o interseo p o s t e r i o r (rama del nervio radial) Fractura distal r a d i o > n e r v i o m e d i a n o

La Figura 2 5 resume las lesiones traumticas del m i e m b r o superior.

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

l a r i z a d o (Figura 2 3 ) . La ausencia d e consolidacin suele manifestarse c o m o e p i s o d i o s d e d o l o r en la mueca c o n t r a u m a t i s m o s r e l a t i v a m e n te banales; c o n el paso del t i e m p o , se establece u n patrn d e artrosis secundaria d e la mueca caracterstico q u e se d e n o m i n a S N A C (scaphoid non-union advanced collapse).

El t r a t a m i e n t o d e la ausencia d e consolidacin es quirrgico y consiste en c r u e n t a r el f o c o d e pseudoartrosis, insertar u n i n j e r t o y estabilizar el f o c o c o n agujas o t o r n i l l o s , i n m o v i l i z a n d o p o s t e r i o r m e n t e la mueca c o n yeso. T r a d i c i o n a l m e n t e se e m p l e a a u t o i n j e r t o p r o c e d e n t e d e cresta ilaca, p e r o en la a c t u a l i d a d se estn c o n s i g u i e n d o resultados excelentes c o n injertos vascularizados procedentes del r a d i o distal. El t r a t a m i e n t o de la necrosis del p o l o p r o x i m a l g e n e r a l m e n t e consiste en resecar el p o l o necrosado, a u n q u e en ocasiones p u e d e intentarse su revascularizacin c o n i n j e r t o . C o m o en el caso d e la cabeza del r a d i o , las prtesis d e s i l i c o n a han p r o p o r c i o n a d o m a l o s resultados a largo p l a z o . C u a n d o existen c a m b i o s degenerativos, p u e d e n realizarse artrodesis parciales o totales d e mueca, p u d i e n d o asociarse reseccin de la apfisis estiloides del r a d i o (estilodectoma) para d e s c o m p r i m i r la articulacin.

La fractura de Rolando es i n t r a a r t i c u l a r y c o n m i n u t a , c o n l o q u e es difcil la reconstruccin quirrgica y suele optarse p o r el t r a t a m i e n t o ortopdico y movilizacin p r e c o z .

El c u e l l o d e l q u i n t o m e t a c a r p i a n o suele fracturarse al dar u n puetazo (fractura del b o x e a d o r ) ; una cierta angulacin d e esta fractura slo o c a siona alteraciones estticas, y h a b i t u a l m e n t e la fractura suele tratarse m e d i a n t e reduccin cerrada e inmovilizacin c o n yeso. Las fracturas diafisarias d e los m e t a c a r p i a n o s suelen ser quirrgicas c u a n d o son inestables y estn e x c e s i v a m e n t e anguladas o rotadas, c u a n d o se trata d e fracturas d e mltiples m e t a c a r p i a n o s , y en m a n o s catastrficas en las q u e es necesario u n soporte seo estable para reconstruir las lesiones restantes de los tendones, nervios y vasos. Las fracturas de las falanges h a b i t u a l m e n t e se tratan d e f o r m a c o n s e r v a d o r a . Es i m p o r t a n t e c o m p r o b a r q u e existe u n b u e n a l i n e a m i e n t o en t o dos los p l a n o s ; para detectar el m a l a l i n e a m i e n t o r o t a c i o n a l , q u e p u e d e ser difcil d e valorar, debe c o m p r o b a r s e si, en flexin, la punta d e todos los dedos a p u n t a al tubrculo del escafoides. La p r i n c i p a l complicacin de las fracturas d e los dedos es la r i g i d e z . Por e l l o , resulta i m p e r a t i v o i n i c i a r la m o v i l i d a d d e los dedos p r e c o z m e n t e , a las dos o tres semanas, sin esperar a q u e radiolgicamente se a p r e c i e u n a consolidacin c o m p l e t a d e la fractura. nicamente r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirrgico (generalmente reduccin cerrada y osteosntesis percutnea c o n agujas de Kirschner) las fracturas e x c e s i v a m e n t e desplazadas e inestables. En
Figura 23. Necrosis avascular y ausencia d e consolidacin despus d e f r a c t u r a d e escafoides

las fracturas de la falange distal es ms i m p o r t a n t e el estado d e las partes blandas q u e la fractura en s.

Metacarpianos y falanges
La base del p r i m e r m e t a c a r p i a n o sufre dos tipos d e fracturas c o n n o m bre p r o p i o : La f r a c t u r a d e B e n n e t t es u n a f r a c t u r a o b l i c u a intraarticular i n e s t a b l e e n la q u e h a y d e s p l a z a m i e n t o p r o x i m a l d e la difisis p o r la a c c i n f u n d a m e n t a l m e n t e d e l s e p a r a d o r l a r g o d e l p u l g a r . A l ser i n e s t a b l e , suele ser s u b s i d i a r i a d e r e d u c c i n y osteosntesis ( F i g u r a 2 4 ) .

RECUERDA Ciertas lesiones d e l m i e m b r o s u p e r i o r se a s o c i a n c o n riesgo d e lesin neurolgica: Fracturas h m e r o p r o x i m a l - > n e r v i o a x i l a r o c i r c u n f l e j o Fracturas difisis h u m e r a l - n e r v i o r a d i a l Fractura-luxacin d e M o n t e g g i a - > n e r v i o interseo p o s t e r i o r ( r a m a del nervio radial) Fractura d i s t a l r a d i o - > n e r v i o m e d i a n o

La Figura 2 5 resume las lesiones traumticas del m i e m b r o superior.

18

Traumatologa

LUXACIONES DE HOMBRO Anterior - La ms frecuente. Lesin del nervio axilar -TTO: ortopdico Posterior - En descarga elctrica o crisis epilptica - Rx AP y transtorcica -TTO: ortopdico Inveterada - Ms frecuente en posterior -TTO: quirrgico (reduccin abierta)

Hematoma de Hennequin

Flexor comn p r o f u n d o (IFD) Fx del boxeador \ . . ,.._, , i . . T ^ - i \ F exor comn superficial (IFP) cue o 5. MTC
r

Luxacin perilunar Lesin nervio mediano Fx escafoides TTO: ortopdico (yeso durante 8-10 semanas)

Figura 25. E s q u e m a - r e s u m e n d e las lesiones traumticas d e l m i e m b r o s u p e r i o r

19

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

1.6. Fracturas de pelvis y miembro inferior

Pelvis
La pelvis est f o r m a d a p o r los dos huesos ilacos y el sacro, q u e se e n c u e n t r a n estabilizados p o r la snfisis del pubis, el c o m p l e j o d e los l i g a m e n t o s sacroilacos y el suelo plvico. Las fracturas d e pelvis son o n o estables, d e p e n d i e n d o d e q u e i n t e r r u m p a n el a n i l l o plvico en u n o o ms p u n t o s , c o m o o c u r r e c o n las fracturas d e a n t e b r a z o . Los l i g a m e n t o s sacroilacos posteriores son el e l e m e n t o ms i m p o r t a n t e d e e s t a b i l i d a d del a n i l l o plvico. Existen dos tipos frecuentes d e fracturas estables. En adolescentes, p u e d e n p r o d u c i r s e avulsiones d e las apfisis en las q u e se insertan los diferentes msculos (sartorio en espina ilaca anterosuperior, recto f e m o r a l en espina ilaca a n t e r o i n f e r i o r , i s q u i o t i b i a l e s en la t u b e r o s i d a d isquitica, etc.); su t r a t a m i e n t o es c o n s e r v a d o r . Las fracturas de ramas plvicas ( i l i o p u b i a n a e i s q u i o p u b i a n a ) q u e s u fren los pacientes d e e d a d a v a n z a d a en cadas al suelo son tambin subsidiarias d e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , q u e suele consistir en la a d ministracin de analgsicos, el reposo en c a m a d u r a n t e unos das y el r e i n i c i o d e la m a r c h a c o n a n d a d o r o bastones, hasta q u e desaparecen los sntomas (generalmente u n o o dos meses). A u n q u e menos frecuentes, en los pacientes ancianos c o n osteoporosis y en pacientes c o n ostelisis asociada a artroplastia de cadera se el Captulo 7, Ciruga reconstructiva del adulto) (vapueden producirse

Acetbulo
En e l e s q u e l e t o seo d e l a c e t b u l o se d i s t i n g u e n u n a c o l u m n a a n terior (pubis y parte anterior del ilion) y una c o l u m n a posterior ( i s q u i o n y p a r t e p o s t e r i o r d e l i l i o n ) q u e se d i s p o n e n e n f o r m a d e Y i n v e r t i d a , c o n v e r g i e n d o e n la z o n a s u p e r i o r o t e c h o . La c a v i d a d c o t i l o i d e a e n s t i e n e u n a p a r e d a n t e r i o r ( p a r t e d e la c o l u m n a a n t e r i o r ) y u n a p a r e d p o s t e r i o r ( p a r t e d e la c o l u m n a p o s t e r i o r ) . Las f r a c t u r a s d e a c e t b u l o s u e l e n d e a l t a e n e r g a , y se a s o c i a n yecciones producirse en traumatismos a luxacio-

con cierta frecuencia

nes d e la c a b e z a f e m o r a l . Su c o r r e c t a v a l o r a c i n r e q u i e r e p r o radiolgicas a n t e r o p o s t e r i o r de pelvis, o b l i c u a alar y o b l i c u a s d e J u d e t ) . La posterior o b l i c u a o b t u r a t r i z (las d o s p r o y e c c i o n e s

clasificacin d e Judet d i s t i n g u e e n t r e fracturas s i m p l e s (de p a r e d anterior, c o l u m n a anterior, pared posterior, c o l u m n a y transversa) y c o m p l e j a s ( c o m b i n a c i o n e s v a r i a d a s d e los t i p o s

s i m p l e s ) . C o n f r e c u e n c i a , es n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a T C p a r a e n t e n d e r p o r c o m p l e t o la m o r f o l o g a d e la f r a c t u r a ; l a T C es i m p r e s c i n d i b l e p a r a la p l a n i f i c a c i n si se o p t a p o r t r a t a r l a f r a c t u r a de f o r m a quirrgica. Las f r a c t u r a s d e a c e t b u l o s o n f r a c t u r a s i n t r a a r t i c u l a r e s d e u n s e g m e n t o d e l e s q u e l e t o q u e s o p o r t a la c a r g a d e l o r g a n i s m o . Por l o t a n t o , slo se t r a t a n d e f o r m a c o n s e r v a d o r a ( t r a c c i n e s q u e l t i c a f e m o r a l ) las f r a c t u r a s n o d e s p l a z a d a s ( s i e m p r e q u e la d i s t a n c i a i n t e r f r a g m e n t a r i a sea m e n o r d e 2 m m ) . Las i n d i c a c i o n e s d e c i r u ga i n c l u y e n : (1) f r a c t u r a s d e s p l a z a d a s , (2) f r a c t u r a s e n las q u e la a r t i c u l a c i n d e la c a d e r a p e r m a n e z c a s u b l u x a d a (fracturas inesque no pueda reducirse t a b l e s ) , (3) l u x a c i n d e c a d e r a a s o c i a d a seos. La osteosntesis d e las f r a c t u r a s d e a c e t b u l o es t c n i c a m e n t e m u y c o m p l e j a (Figura 2 6 ) ; l o i d e a l es q u e la r e a l i c e n c i r u j a n o s c o n esp e c i a l d e d i c a c i n a esta patologa. R e q u i e r e d e a b o r d a j e s e x t e n sos (para la exposicin d e l a c e t b u l o y las r a m a s plvicas), y e n ocasiones, d e la c o m b i n a c i n d e d o s a b o r d a j e s quirrgicos. Los

d e f o r m a c e r r a d a , y (4) i n c a r c e r a c i n i n t r a a r t i c u l a r d e f r a g m e n t o s

fracturas p o r i n s u f i c i e n c i a (patolgicas) del a n i l l o plvico q u e p u e d e n ser m u y difciles d e d i a g n o s t i c a r m e d i a n t e radiologa s i m p l e . Estas fracturas p u e d e n diagnosticarse m e d i a n t e gammagrafa o TC, y suelen m e j o r a r c o n t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , a u n q u e en ocasiones t r a t a m i e n t o quirrgico. Las fracturas d e alta energa q u e se p r o d u c e n en accidentes d e trfico de pacientes jvenes suelen ser, por el c o n t r a r i o , inestables en el p l a n o m e d i o l a t e r a l (por lesin d e la pelvis a n t e r i o r y ligamentos sacroilacos anteriores), y adems p u e d e n serlo en el p l a n o v e r t i c a l (si se lesionan los ligamentos sacroilacos posteriores). Lo i m p o r t a n t e ante estas fracturas es, n o t a n t o la lesin sea, sino la p o s i b i l i d a d d e q u e existan l e siones asociadas d e estructuras intraplvicas: vasos ilacos, p l e x o l u m bosacro, recto, v a g i n a o va u r i n a r i a . La m o r t a l i d a d , p r e c i s a m e n t e p o r este m o t i v o , oscila entre el 1 0 - 2 0 % . Suele tratarse d e pacientes p o l i t r a u m a t i z a d o s . La presencia d e h i p o t e n sin, en ausencia d e h e m o r r a g i a activa en trax, a b d o m e n o e x t r e m i d a des, d e b e sugerir la presencia d e u n sangrado r e t r o p e r i t o n e a l a s o c i a d o a u n a f r a c t u r a d e pelvis; en esta c i r c u n s t a n c i a , si el a n i l l o plvico est abierto, se debe cerrar c o n u n f i j a d o r e x t e r n o . Estos pacientes n o d e b e n sondarse antes d e c o m p r o b a r q u e la o r i n a n o es hemtica y q u e n o existe sangre en el m e a t o u r i n a r i o , d e b i d o a la elevada f r e c u e n c i a d e lesiones uretrales asociadas. El t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e estas fracturas de pelvis requiere la estabilizacin c o n f i j a d o r e x t e r n o u osteosntesis a n t e r i o r en las fracturas inestables en el p l a n o m e d i o l a t e r a l ; la presencia d e i n e s t a b i l i d a d vertical suele requerir, adems, osteosntesis de la parte posterior d e la pelvis ( g e n e r a l m e n t e c o n t o r n i l l o s sacroilacos i n t r o d u c i d o s d e f o r m a percutnea bajo c o n t r o l radioscpico). 20 requieren

r e s u l t a d o s f i n a l e s estn d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o s c o n la c a l i d a d d e la r e d u c c i n d e la f r a c t u r a o b t e n i d a e n la ciruga. Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n p r e s e n t a r s e s o n osificacin heterotpica (que p u e d e tratar de prevenirse c o n i n d o m e t a c i n a o r a d i o t e r a p i a l o c a l despus d e la ciruga) y artrosis postraumtica. En prtesis d e c a d e r a d e f o r m a p r i m a r i a . algunos c e n t r o s se o p t a p o r t r a t a r c i e r t a s f r a c t u r a s d e acetbulo c o n u n a

Las fracturas de acetbulo son quirrgicas cuando ocasionan incongruencia y/o inestabilidad; el ejemplo presentado (a) combina ambas circunstancias, (b) por lo que fue tratado mediante reduccin abierta con osteosntesis Figura 2 6 . Fracturas d e acetbulo

Traumatologa

Extremidad proximal del fmur

Las fracturas d e cadera son m u y frecuentes en pacientes de e d a d a v a n zada q u e desarrollan c o n f a c i l i d a d c o m p l i c a c i o n e s derivadas d e u n e n c a r n a m i e n t o p r o l o n g a d o (escaras p o r presin, t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a , neumona, etc.). Por esta razn, el o b j e t i v o p r i n c i p a l del tratam i e n t o es conseguir q u e el p a c i e n t e p u e d a salir d e la c a m a y c o m e n z a r a c a m i n a r c u a n t o antes. Su m o r t a l i d a d en el p r i m e r ao oscila entre un 2 0 % y u n 3 0 % . Existen dos grandes tipos d e fracturas d e fmur p r o x i m a l , cuyas caractersticas se recogen en la T a b l a 8: las fracturas del c u e l l o f e m o r a l ( c o m p a r a b l e s c o n las fracturas d e escafoides) y las fracturas del m a c i z o trocantreo ( c o m p a r a b l e s c o n las fracturas d e la e x t r e m i d a d distal del radio) (Figura 2 7 ) . Estas fracturas se p r o d u c e n h a b i t u a l m e n t e c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a cada. El p a c i e n t e refiere, salvo en d e t e r m i n a d a s fracturas n o d e s p l a z a das del c u e l l o f e m o r a l , i m p o t e n c i a f u n c i o n a l absoluta (no p u e d e c a m i nar). En la exploracin, la e x t r e m i d a d i n f e r i o r se e n c u e n t r a acortada, y en rotacin externa m a r c a d a , c o n t a c t a n d o el b o r d e e x t e r n o d e l p i e c o n la c a m a . En ocasiones se aprecia u n a e q u i m o s i s sobre la cara lateral d e la regin d e la cadera sobre el trocnter m a y o r , i n d i c a t i v o d e la
FRACTURASINTRACAPSULARES Problema Clasificacin segn Tratamiento Biolgico (vascularizacin precaria d e la cabeza f e m o r a l i n t e r r u m p i d a p o r la f r a c t u r a ) D e s p l a z a m i e n t o (clasificacin d e Garden) J v e n e s : osteosntesis c o n t o r n i l l o s Edad a v a n z a d a : osteosntesis, si n o d e s p l a z a d a ; a r t r o p l a s t i a , si est d e s p l a z a d a Complicaciones Necrosis isqumica Ausencia d e consolidacin A c o r t a m i e n t o , rotacin e x t e r n a Clnica y abduccin m e n o r , o i n c l u s o en posicin n e u t r a o adducin No h e m a t o m a visible

z o n a d e i m p a c t o , s i e n d o este u n fenmeno caracterstico d e las f r a c t u ras extracapsulares (MIR 0 0 - 0 1 , 2 5 6 ) . Los intentos d e movilizacin d e la cadera resultan d o l o r o s o s . Las fracturas del c u e l l o f e m o r a l (fracturas subcapitales o intracapsulares) o c u r r e n en u n a z o n a d e vascularizacin precaria. La cabeza f e m o ral se n u t r e f u n d a m e n t a l m e n t e a expensas d e vasos endostales, y sobre t o d o d e las arterias q u e d i s c u r r e n en la c o r t i c a l superolateral del c u e l l o . C o n la f r a c t u r a , e s p e c i a l m e n t e si es desplazada, la vascularizacin del f o c o y d e la cabeza se ven c o m p r o m e t i d a s . Por l o t a n t o , estas fracturas p l a n t e a n u n p r o b l e m a f u n d a m e n t a l m e n t e biolgico y p u e d e n presentar bsicamente dos c o m p l i c a c i o n e s : necrosis isqumica d e la c a b e z a f e m o r a l y ausencia d e consolidacin. Existen dos alternativas bsicas d e t r a t a m i e n t o : la osteosntesis c o n t o r n i l l o s y la artroplastia; optar p o r una u otra d e p e n d e d e dos c i r c u n s tancias: El grado de desplazamiento. C u a n t o ms desplazada est la f r a c t u r a , ms p r o b a b i l i d a d e s existen d e necrosis o alteraciones del proceso de consolidacin. El d e s p l a z a m i e n t o se evala c o n la clasificacin de G a r d e n (Figura 2 8 ) , q u e r e c o n o c e c u a t r o t i p o s : t i p o I ( i n c o m p l e ta, n o desplazada,
FRACTURAS EXTRACAPSULARES Mecnico ( t e n d e n c i a al d e s p l a z a m i e n t o d e los f r a g m e n t o s ) E s t a b i l i d a d (estables o inestables)

mpactada en valgo), ni i m desplazada

t i p o II ( c o m p l e t a , n o d e s p l a z a d a pactada), tipo III ( c o m p l e t a ,

p a r c i a l m e n t e en varo) y t i p o IV ( c o m p l e t a , t o t a l m e n t e desplazada). La edad del paciente. Las c o m p l i c a c i o n e s p r o p i a s d e la artroplastia d e sustitucin aparecen c o n ms f a c i l i d a d en pacientes jvenes q u e v a n a usar su prtesis m u c h o s ms aos, y adems desempeando m a y o r a c t i v i d a d , l o q u e c o n d i c i o n a m a y o r desgaste del i m p l a n t e . Por l o t a n t o , en los p a cientes jvenes, hay q u e intentar conservar su p r o p i a cabeza f e m o r a l y evitar la artroplastia. En r e s u m e n , el t r a t a m i e n t o d e las fracturas n o

Osteosntesis a c u a l q u i e r e d a d

Consolidacin e n mala posicin A c o r t a m i e n t o , rotacin e x t e r n a m u y m a r c a d a ( c o n b o r d e lateral d e l pie t o c a n d o la c a m i l l a ) y g r a n abduccin H e m a t o m a visible

Tabla 8. Tipos d e fractura d e cadera

Intracapsulares

desplazadas (grados I y II) y d e las d e s p l a z a das (grados III y IV) en jvenes es la o s t e o sntesis c o n t o r n i l l o s c a n u l a d o s (MIR 98-99F, 105), mientras q u e en las fracturas d e s p l a zadas d e pacientes d e e d a d a v a n z a d a , es la artroplastia (vanse las Figuras 2 8 y 2 9 ) . El p r o b l e m a es q u e n o existe u n a definicin c l a ra d e " j o v e n " y " e d a d a v a n z a d a " ; en general,
c a b e z a femoral Fracturas del cuello femoral (subcapital, transcervlcal y basicervical) A. circunfleja femoral medial A. femoral profunda A. circunfleja femoral medial Fracturas de la

la e d a d para pasar d e u n a a otra indicacin oscila entre los 6 0 y los 75 aos (MIR 0 1 - 0 2 , 8 9 ; M I R 97-98, 2 2 6 ) .

Fractura pertrocantrea

| RECUERDA En e l p a c i e n t e j o v e n , s i e m p r e se p r e f i e r e la osteosntesis f r e n t e a la prtesis e n los casos d e f r a c t u r a s ntracapsular d e c a d e r a d e s p l a z a d a s , as c o m o e n las d e h m e r o p r o x i m a l desplazadas mentos. e n mltiples frag-

subtrocantrea

Fractura

Las fracturas del m a c i z o trocantreo ( f r a c t u ras pertrocantreas, intertrocantreas o extracapsulares) se p r o d u c e n en hueso metafisario muy bien vascularizado, y c o n abundancia 21

Figura 2 7 . T i p o s d e f r a c t u r a d e cadera

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Garden I

G a r d e n II

Joven

Anciano

G a r d e n III

G a r d e n IV Figura 28. Clasificacin d e G a r d e n

(a) Fractura pertrocantrea (b) Tratamiento con tornillo-placa deslizante (c) Fractura no desplazada del cuello femoral (d) Osteosntesis con tornillos canulados Figura 2 9 . Fracturas d e la e x t r e m i d a d p r o x i m a l d e l fmur

de inserciones musculares, p o r este m o t i v o p l a n t e a n f u n d a m e n t a l m e n te un p r o b l e m a mecnico (por la intensa traccin muscular) p o r su f r e c u e n t e conminucin. La conminucin h a c e q u e sea ms inestable la osteosntesis, y q u e p u e d a resultar en una consolidacin v i c i o s a d e la fractura y u n a alteracin biomecnica c o m o c o n s e c u e n c i a d e los c a m bios d e brazos d e p a l a n c a d e los msculos q u e se insertan en la regin pertrocantrea.

de cadera. Sus p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s son las alteraciones del p r o ceso d e consolidacin y la r o t u r a del i m p l a n t e .

Difisis femoral
El t r a t a m i e n t o d e estas fracturas vara en funcin d e la edad del p a -

Se clasifican en funcin d e su e s t a b i l i d a d . El t r a t a m i e n t o d e eleccin d e estas fracturas es la osteosntesis (Figura 29) (MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 3 ) . Los dispositivos d e osteosntesis ms u t i l i z a d o s en la a c t u a l i d a d son el t o r n i l l o d e s l i z a n t e de cadera ( c o m o el mic hip screw el proximal femoral dynao D H S ) y el c l a v o i n t r a m e d u l a r f e m o r a l p r o x i m a l ( c o m o nail o el c l a v o G a m m a ) . El t o r n i l l o d e s l i z a n t e d e

ciente. A su vez el t r a t a m i e n t o d e las fracturas d e fmur en los nios d e p e n d e d e la e s t a b i l i d a d d e la fractura y d e la e d a d del p a c i e n t e . En la mayora d e los casos, la traccin 90-90 d u r a n t e unas dos semanas, seguida d e otras dos semanas d e yeso, es la m e j o r opcin (Figura 3 0 ) . Las fracturas de fmur del nio pequeo s u p o n e n u n estmulo para el c r e c i m i e n t o del hueso en l o n g i t u d , d e f o r m a q u e si el a c o r t a m i e n t o i n i cial se c o r r i g e p o r c o m p l e t o m e d i a n t e traccin, es p o s i b l e q u e al f i n a l del t r a t a m i e n t o la e x t r e m i d a d inferior q u e ha s u f r i d o la fractura sea ms larga q u e la contralateral (MIR 9 8 - 9 9 , 9 7 ) . En el a d u l t o , las fracturas d e fmur suelen p r o d u c i r s e en accidentes d e trfico y afectan p r e f e r e n t e m e n t e a pacientes jvenes. Pueden c o n d i c i o n a r la prdida d e hasta 5 0 0 - 8 0 0 m i d e sangre en el f o c o d e fractura y estn f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d a s en el d e s a r r o l l o d e sndrome de e m b o l i a grasa. Hasta su t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o , la fractura debe ser i n m o v i l i z a d a m e d i a n t e traccin transesqueltica. El t r a t a m i e n t o d e eleccin es el e n c l a v a d o i n t r a m e d u l a r (MIR 0 6 - 0 7 , 8 5 ; M I R 0 0 - 0 1 , 9 0 ) , i n c l u y e n d o la m a y o r parte d e las fracturas abiertas

cadera se u t i l i z a ms f r e c u e n t e m e n t e en las fracturas p u r a m e n t e pertrocantreas, y el c l a v o f e m o r a l p r o x i m a l en las fracturas c o n trazo d e o b l i c u i d a d i n v e r t i d a , y en aquellas c o n extensin subtrocantrea. Los clavos d e Ender, u n a opcin m u y u t i l i z a d a en el pasado, se asocian a tasas inaceptables d e consolidacin en m a l a posicin y reintervencin, y a c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a n i m p l a n t e s obsoletos. Las fracturas subtrocantreas son extracapsulares, y son u n lugar f r e c u e n t e d e localizacin de fracturas patolgicas. Se tratan m e d i a n t e o s teosntesis, g e n e r a l m e n t e c o n u n c l a v o f e m o r a l p r o x i m a l o u n c l a v o i n t r a m e d u l a r d e fmur b l o q u e a d o p r o x i m a l m e n t e , a u n q u e en fracturas c o n m u c h a extensin p r o x i m a l p u e d e optarse p o r u n t o r n i l l o d e s l i z a n t e 22

Traumatologa
(slo e n los grados III p u e d e estar i n d i c a d o d e f o r m a transitoria el f i j a d o r externo). El t r a t a m i e n t o quirrgico estable en las p r i m e r a s 2 4 horas r e d u c e las c o m p l i c a c i o n e s y f a c i l i t a el t r a t a m i e n t o y movilizacin p r e c o z del p a c i e n t e .

Las fracturas supracondleas de fmur se tratan con placa y tornillos o clavo intramedular retrgrado. No es infrecuente que ocurran en pacientes con artroplastia de rodilla previa (fracturas periprotsicas). (a) La osteosntesis con placas colocadas mediante ciruga mnimamente invasiva (como las placas LISS) proporcionan una buena recuperacin funcional precoz (b) Figura 3 1 . Fracturas supracondleas d e fmur Figura 30. Traccin 90-90 para f r a c t u r a s d e fmur e n el nio

Las fracturas d e la meseta t i b i a l lateral suelen p r o d u c i r s e p o r v a l g o f o r T r a d i c i o n a l m e n t e se h a n e m p l e a d o clavos i n t r a m e d u l a r e s q u e se i n t r o d u c e n en sentido antergrado (desde la cadera), y para c u y a i n t r o duccin es necesario fresar el i n t e r i o r del hueso (aumentar su dimetro interno). En la a c t u a l i d a d , se d i s p o n e d e clavos n o fresados, q u e se r e c o m i e n d a n e s p e c i a l m e n t e e n pacientes p o l i t r a u m a t i z a d o s c o n p a t o loga torcica asociada ( c u a n d o se fresa la c a v i d a d m e d u l a r , a u m e n t a la embolizacin d e material graso, lo q u e p u e d e ser e s p e c i a l m e n t e p e ligroso e n pacientes c o n funcin p u l m o n a r c o m p r o m e t i d a p o r otros motivos). Tambin se d i s p o n e d e clavos retrgrados, m u y tiles si es necesario a b o r d a r quirrgicamente la r o d i l l a por otros m o t i v o s (fracturas asociadas en la r o d i l l a o r o d i l l a f l o t a n t e q u e precise el e n c l a v a d o simultneo de t i b i a y fmur), p u d i e n d o ser d e especial u t i l i d a d tambin en las f r a c turas del t e r c i o distal d e l fmur. Las d e la meseta t i b i a l m e d i a l se p r o d u c e n p o r v a r o f o r z a d o , suelen ser d e m a y o r energa y p u e d e n asociarse a lesin d e l n e r v i o p e r o n e o p o r elongacin d e l m i s m o en el m o m e n t o del t r a u m a t i s m o . C u a n d o la s u p e r f i c i e a r t i c u l a r se e n c u e n t r a desplazada, estas fracturas se tratan m e d i a n t e reduccin abierta y osteosntesis c o n t o r n i l l o s y/o p l a c a (Figura 3 2 ) . C o n f r e c u e n c i a , presentan zonas d e defecto t r a b e c u l a r q u e d e ben ser rellenadas c o n i n j e r t o o algn sustitutivo seo q u e p r o p o r c i o n e soporte e s t r u c t u r a l . En fracturas m u y c o m p l e j a s , se o p t a p o r c o m b i n a r osteosntesis c o n t o r n i l l o s d e los f r a g m e n t o s articulares y neutralizacin con u n fijador externo semicircular asociado. z a d o (tpicamente, u n t r a u m a t i s m o sobre la cara lateral d e la r o d i l l a p o r el p a r a c h o q u e s d e u n vehculo e n u n a t r o p e l l o ) .

Fmur distal y meseta tibial

Se trata g e n e r a l m e n t e d e fracturas intraarticulares y e n m i e m b r o d e carga, lo q u e significa q u e s i e m p r e q u e estn desplazadas (y las d e fmur distal, p o r su f r e c u e n t e extensin diafisaria), suelen requerir reduccin abierta y fijacin i n t e r n a . Las fracturas d e fmur distal (supracondleas o supraintercondleas de fmur) suelen p r o d u c i r s e e n accidentes d e trfico d e pacientes jvenes o e n cadas casuales d e pacientes c o n o s t e o p e n i a p o r e d a d a v a n z a d a o p o r otros m o t i v o s . La osteosntesis t r a d i c i o n a l m e n t e se realiza c o n u n a placa o u n t o r n i l l o - p l a c a a n g u l a d o s , p e r o e n la a c t u a l i d a d se usan cada vez ms clavos i n t r a m e d u l a r e s retrgrados (especialmente si la fractura se p r o d u c e en u n p a c i e n t e c o n prtesis d e r o d i l l a p r e v i a o se trata de una fractura extraarticular) y placas i n t r o d u c i d a s d e f o r m a percutnea, u t i l i z a n d o tcnicas d e ciruga mnimamente invasiva ( c o m o las placas LISS (Figura 31).
Figura 3 2 . Fracturas d e meseta t i b i a l y transversa d e rtula t r a t a d a s c o n reduccin y osteosntesis

23

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Rtula
La m a y o r parte son transversas e i n t e r r u m p e n t o t a l m e n t e el aparato extensor; en esta c i r c u n s t a n c i a , el cuadrceps m a n t i e n e los f r a g m e n tos p e r m a n e n t e m e n t e desplazados, y e l l o c o n d i c i o n a la necesidad de osteosntesis, g e n e r a l m e n t e c o n dos agujas y u n cerclaje (Figura 33). Las fracturas no desplazadas y aquellas en las q u e se m a n t e n g a la i n t e g r i d a d del aparato extensor p u e d e n tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a . Las fracturas c o n m i n u t a s se p u e d e n tratar de f o r m a c o n s e r v a d o r a o c o n extirpacin de f r a g m e n t o s (patelectoma parcial).

c o n f i j a d o r e x t e r n o (MIR 01 -02, 9 0 ; M I R 99-00F, 103). N o se r e c o m i e n da la osteosntesis c o n p l a c a d e b i d o a la f r a g i l i d a d d e las partes b l a n das q u e rodean la t i b i a a n t e r o m e d i a l , e s p e c i a l m e n t e en el t e r c i o distal, lo q u e p u e d e o c a s i o n a r defectos de c o b e r t u r a e i n f e c c i o n e s .

Figura 33. Fractura d e rtula d e s p l a z a d a

Difisis tibial
Figura 3 4 . Clavo e n d o m e d u l a r para f r a c t u r a d e t i b i a e n u n a d u l t o

Las fracturas de t i b i a p u e d e n ser fracturas de baja energa (generalmente espiroideas) o de alta energa (generalmente transversas y c o n m i n u t a s ) . Son, en la a c t u a l i d a d , las fracturas q u e ms f r e c u e n t e m e n t e se presentan c o m o abiertas. Las fracturas de t i b i a p u e d e n tratarse de f o r m a conserv a d o r a o quirrgica. El t r a t a m i e n t o conservador consiste en r e d u c i r la fractura e i n m o v i l i z a r l a c o n yeso inguinopdico en descarga, q u e se c a m b i a pasado un mes por un yeso u ortesis f u n c i o n a l (yeso u ortesis corta q u e p e r m i t e mantener protegida la parte central de la p i e r n a , pero deja libres las a r t i c u l a c i o n e s de la r o d i l l a y el t o b i l l o ) q u e p e r m i t a la carga. La reduccin debe conseguir q u e haya menos de 1 c m de acort a m i e n t o , menos de 10 de angulacin, b u e n a l i n e a m i e n t o r o t a c i o n a l y un c o n t a c t o de al menos el 5 0 % . Las i n d i c a c i o n e s de ciruga son las m e n c i o n a d a s al hablar de las i n d i c a c i o n e s generales de t r a t a m i e n t o quirrgico de las fracturas, aadiend o , c o m o en el caso del hmero, las fracturas bifocales. Existe una cierta v a r i a b i l i d a d en la eleccin de t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r o quirrgico segn los centros: la i n c o m o d i d a d q u e para el p a c i e n t e s u p o n e llevar u n yeso bastante t i e m p o , s u m a d a a la i n c o m o d i d a d q u e para el traumatlogo s u p o n e la necesidad de seguir las fracturas n o operadas m e d i a n t e consultas frecuentes, hace q u e en m u c h o s centros se i n c l i n e n por el t r a t a m i e n t o quirrgico d e fracturas q u e tambin p o dran tratarse de f o r m a c o n s e r v a d o r a . El t r a t a m i e n t o quirrgico de e l e c cin es el e n c l a v a d o i n t r a m e d u l a r (Figura 34), e x c e p t u a n d o las f r a c t u ras abiertas (sobre t o d o los grados IIIB y IIIC), q u e suelen estabilizarse 24 La e s t a b i l i d a d del t o b i l l o d e p e n d e de la i n t e g r i d a d de los dos c o m p l e j o s o s t e o l i g a m e n t o s o s distales, u n i d o s entre s por la sindesmosis t i b i o p e ronea. El c o m p l e j o m e d i a l lo f o r m a n el malolo m e d i a l y el l i g a m e n t o d e l t o i d e o , mientras q u e el lateral lo f o r m a n el l i g a m e n t o c o l a t e r a l lateral y el peron en t o d a su extensin. La s u p e r f i c i e distal de carga de la t i b i a se d e n o m i n a " p i l n " t i b i a l , y el t e r c i o posterior de d i c h a s u p e r f i c i e se d e n o m i n a " c a n t o p o s t e r i o r " o "tercer malolo".
Q RECUERDA El sndrome c o m p a r t i m e n t a l es tpico e n f r a c t u r a s p r o x i m a l e s d o n d e se l o c a l i z a n los g r a n d e s c o m p a r t i m e n t o s m u s c u l a r e s d e la p i e r n a ( a n t e r i o r , lateral y p o s t e r i o r p r o f u n d o y s u p e r f i c i a l ) , m i e n t r a s q u e los p r o b l e m a s d e c o n s o l i d a c i n son p r o p i o s d e las f r a c t u r a s distales c o n p o c a s inserc i o n e s m u s c u l a r e s y escasa v a s c u l a r i z a c i n .

Las principales c o m p l i c a c i o n e s de las fracturas de tibia son ausencia de consolidacin, consolidacin en mala posicin (que puede ocasionar cambios degenerativos a largo plazo en rodilla y tobillo) y sndrome c o m partimental (actualmente, las fracturas de tibia son probablemente la c a u sa ms frecuente de sndrome compartimental). Las fracturas tratadas m e diante ciruga y las fracturas abiertas tienen un cierto riesgo de infeccin.

Tobillo

Traumatologa

RECUERDA C u a n d o se p r o d u c e u n a eversin d e l p i e , se p u e d e lesionar e l m a l o l o i n t e r n o o el l i g a m e n t o lateral i n t e r n o , c o m b i n n d o s e a d i s t a n c i a c o n u n a fractura d e l peron e n la difisis ( D u p u y t r e n ) o e n la metfisis prxima! (Maisonneuve).

m e d i a l . Las lesiones d e u n solo c o m p l e j o y las fracturas n o desplazadas se tratan d e f o r m a c o n s e r v a d o r a . La e d a d a v a n z a d a es u n a contraindicacin relativa para la osteosntesis, de f o r m a q u e u n a opcin vlida es tratar u n a f r a c t u r a transindesm a l o infrasindesmal desplazada en u n p a c i e n t e d e e d a d avanzada, m e d i a n t e reduccin cerrada e inmovilizacin c o n yeso. La existencia de u n f r a g m e n t o g r a n d e de malolo posterior e m p e o r a el pronstico. Las fracturas d e piln t i b i a l (Figura 36) suelen p r o d u c i r s e en t r a u m a t i s m o s axiales en los q u e el astrgalo i m p a c t a sobre d i c h a e s t r u c t u r a tibial, p r o v o c a n d o una fractura habitualmente c o n m i n u t a y desplazad a , en c u y o caso requerir reduccin a b i e r t a y osteosntesis. En las fracturas m u y c o m p l e j a s o c u a n d o hay u n a lesin asociada importante d e partes b l a n d a s , se c o m b i n a la osteosntesis c o n t o r n i l l o s d e los f r a g m e n t o s a r t i c u l a r e s p r i n c i p a l e s c o n la aplicacin d e u n f i j a d o r externo.

La mayora d e las fracturas d e t o b i l l o suelen deberse a u n t r a u m a t i s m o i n d i r e c t o c o n g i r o , y se clasifican en funcin d e la altura del t r a z o en el peron c o n respecto a la posicin d e la sindesmosis: Fracturas infrasindesmales. La m a y o r parte son avulsiones aisladas del peron. C u a n d o hay lesin asociada en el c o m p l e j o m e d i a l , suele tratarse d e u n a fractura vertical d e malolo t i b i a l . Fracturas suprasindesmales. La fractura p u e d e hallarse desde e n c i ma d e la sindesmosis hasta en el c u e l l o del peron. Prcticamente s i e m p r e hay lesin asociada del c o m p l e j o m e d i a l , p u d i e n d o tratarse de u n a lesin del l i g a m e n t o d e l t o i d e o o d e u n a avulsin d e l malolo t i b i a l . A veces slo hay lesin del c a n t o t i b i a l posterior asociada a la fractura d e peron. Se d e n o m i n a fractura d e M a i s o n n e u v e a la fractura del t e r c i o p r o x i m a l del peron asociada a lesin del ligamento deltoideo. Fracturas transindesmales. La fractura est a n i v e l d e la s i n d e s m o sis. A p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d son aisladas, y la otra m i t a d se asoc i a n a fractura d e malolo t i b i a l o lesin del l i g a m e n t o d e l t o i d e o . Las fracturas b i m a l e o l a r e s c o n f r e c u e n c i a se presentan c o n el t o b i l l o l u x a d o lateralmente, aplicndose entonces el epnimo d e fractura de D u p u y t r e n (fractura-luxacin d e t o b i l l o ) (Figura 3 5 ) .

Transindesmal

Suprasindesmal Infrasindesmal

(a) Fractura de piln tibial

(b) Tratamiento mediante reduccin y osteosntesis Complejo osteoligamentario medial Figura 36. Fractura d e piln t i b i a l

Complejo osteoligamentario lateral

Astrgalo
Las fracturas de astrgalo, tambin llamadas "fracturas del a v i a d o r " (por ser caractersticas d e los antiguos aviadores q u e apretaban los pedales del avin antes d e u n i m p a c t o c o n t r a el suelo o en aterrizajes bruscos,
de Maisonneuve Fractura Fractura

rompindose sus astrgalos), suelen p r o d u c i r s e p o r hiperflexin dorsal (Figura 3 7 ) . Este hueso c o m p a r t e las caractersticas del escafoides carp i a n o y d e l c u e l l o f e m o r a l : su vascularizacin es precaria. Las fracturas desplazadas de astrgalo d e b e n tratarse u r g e n t e m e n t e c o n reduccin abierta y osteosntesis. Las fracturas n o desplazadas p u e d e n tratarse d e forma conservadora.

de Dupuytren

Figura 35. M o r t a j a t i b i o p e r o n e o a s t r a g a l i n a y fracturas d e t o b i l l o

Sus p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s son la necrosis avascular del c u e r p o y la ausencia d e consolidacin, q u e p u e d e n requerir artrodesis d e t o b i l l o (MIR 99-OOF, 102). El signo d e H a w k i n s es la resorcin s u b c o n d r a l en el c u e r p o del astrgalo, q u e o c u r r e en las fracturas en las q u e se m a n t i e n e u n a b u e n a vascularizacin; es, p o r l o t a n t o , u n signo radiolgico de b u e n pronstico. 25

C o m o regla general, las fracturas desplazadas q u e afectan a los dos c o m p l e j o s r e q u i e r e n reduccin abierta y osteosntesis, es decir, prct i c a m e n t e todas las suprasindesmales, as c o m o las transindesmales e infrasindesmales c o n afectacin del c o m p o n e n t e o s t e o l i g a m e n t o s o

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Si se o p t a p o r reduccin abierta y osteosntesis, esta es otra de las f r a c turas q u e se acompaan de i m p o r t a n t e s defectos trabeculares y p u e d e n requerir la utilizacin de i n j e r t o o sustitutivos seos. U n a de las p o s i bles c o m p l i c a c i o n e s de la f r a c t u r a d e calcneo es el desarrollo de un sndrome c o m p a r t i m e n t a l . A u n q u e el t r a t a m i e n t o quirrgico n o evite en ocasiones la aparicin d e d o l o r y artrosis subastragalina, p e r m i t e d i s m i n u i r las secuelas de v a r o del retropi y t e n o s i n o v i t i s de los t e n d o nes p e r o n e o s , y f a c i l i t a la ciruga de artrodesis subastragalina, necesaria en m u c h o s de estos pacientes pasado un t i e m p o desde la f r a c t u r a .

Extremo proximal del quinto metatarsiano

La e x t r e m i d a d p r o x i m a l del q u i n t o metatarsiano p u e d e sufrir tres tipos de fracturas: Fracturas por avulFigura 37. Fractura d e c u e l l o d e l astrgalo d e s p l a z a d a

sin de la apfisis estiloides (arrancam i e n t o de la insercin lateral tas del peroneo la son prcticorto y

Calcneo
Sus fracturas son las ms frecuentes del tarso y las ms frecuentemente asociadas a cadas desde altura, por lo q u e se asocian a fracturas de hueso esponjoso a otro n i v e l , c o m o en la meseta tibial y en la c o l u m n a vertebral, f u n d a m e n t a l m e n t e . Las fracturas por avulsin de la insercin del tendn de A q u i l e s requieren reduccin y osteosntesis, por ser fracturas p e r m a nentemente sometidas a distraccin, de f o r m a anloga a las de la rtula.

fascia plantar). Esfracturas las ms frecuentes, consolidan c a m e n t e siempre y se tratan m e d i a n t e yeso u ortesis, d u rante tres o c u a t r o
RECUERDA Las f r a c t u r a s ms f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a s a cadas desde a l t u r a s o n , e n este o r d e n : c a l c n e o , m e s e t a t i b i a l y vrtebra l u m b a r .

semanas, precoz. Fracturas

carga in-

por

flexin en la unin metafisodiafisaria (fracturas de Jones). Suelen al dar producirse un traspi

Las fracturas talmicas intraarticulares p u e d e n ocasionar, una vez c o n solidadas, d o l o r crnico en el retropi d e b i d o a artrosis postraumtica, lesiones asociadas de la a l m o h a d i l l a grasa plantar, t e n o s i n o v i t i s de los t e n d o n e s p e r o n e o s , y compresin d e ramas nerviosas sensitivas entre otras causas. C u a n d o la artrosis postraumtica es i n v a l i d a n t e , p u e d e realizarse una artrodesis subastragalina. A c t u a l m e n t e se o p t a por u n t r a t a m i e n t o quirrgico en las fracturas desplazadas c o n afectacin s u bastragalina, a u n q u e la ciruga no est exenta d e riesgos (infeccin, afectacin del n e r v i o sural) (Figura 38).

sobre el b o r d e e x t e r n o del pie. T i e nen una i n c i d e n c i a relativamente de ausencia consolidacin. tratan yeso en alta de Se

mediante descarga aunque

d u r a n t e unas o c h o semanas, c u a n d o estn m u y desplazadas o afectan a deportistas de lite se r e c o m i e n d a la osteosntesis c o n un t o r n i l l o i n t r a m e d u l a r (Figura 39). Fracturas por fatiga (estrs) de la difisis p r o x i m a l . Se p r o d u c e n en pacientes q u e realizan i m p o r t a n t e a c t i v i d a d fsica y t i e n e n pies c a v o v a r o s . Pueden presentarse en fase aguda, en c u y o caso resp o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n inmovilizacin, descarga y t r a t a m i e n t o ortsico (plantillas), o en fase crnica (de ausencia de consolidacin), en c u y o caso r e q u i e r e n osteosntesis c o n t o r n i l l o i n t r a m e d u l a r , g e n e r a l m e n t e asociada a injerto.
Figura 3 8 . La reduccin y osteosntesis d e u n a fractura desplazada i n t r a a r t i c u l a r d e l calcneo p e r m i t e la recuperacin d e la articulacin subastragalina

La Figura 4 0 resume las p r i n c i p a l e s lesiones traumticas del m i e m b r o inferior.

26

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Si se o p t a por reduccin abierta y osteosntesis, esta es otra d e las f r a c turas q u e se acompaan de i m p o r t a n t e s defectos trabeculares y p u e d e n requerir la utilizacin de i n j e r t o o sustitutivos seos. U n a de las p o s i bles c o m p l i c a c i o n e s de la fractura d e calcneo es el desarrollo de un sndrome c o m p a r t i m e n t a l . A u n q u e el t r a t a m i e n t o quirrgico n o evite en ocasiones la aparicin de d o l o r y artrosis subastragalina, p e r m i t e d i s m i n u i r las secuelas de v a r o del retropi y t e n o s i n o v i t i s de los t e n d o nes p e r o n e o s , y f a c i l i t a la ciruga de artrodesis subastragalina, necesaria en m u c h o s de estos pacientes pasado un t i e m p o desde la f r a c t u r a .

Extremo proximal del quinto metatarsiano

La e x t r e m i d a d p r o x i m a l del q u i n t o metatarsiano p u e d e sufrir tres tipos de fracturas:
Figura 3 7 . Fractura d e c u e l l o d e l astrgalo d e s p l a z a d a

Fracturas por a v u l sin de la apfisis estiloides (arrancam i e n t o de la insercin lateral tas del peroneo la son corto y

Calcneo
Sus fracturas son las ms frecuentes del tarso y las ms frecuentemente asociadas a cadas desde altura, por lo q u e se asocian a fracturas de hueso esponjoso a otro n i v e l , c o m o en la meseta tibial y en la c o l u m n a vertebral, f u n d a m e n t a l m e n t e . Las fracturas por avulsin de la insercin del tendn de Aquiles requieren reduccin y osteosntesis, por ser fracturas p e r m a nentemente sometidas a distraccin, de f o r m a anloga a las de la rtula.

fascia plantar). Esfracturas las ms frecuentes, consolidan prcticamente siempre y se tratan m e d i a n t e yeso u ortesis, d u rante tres o c u a t r o
RECUERDA Las f r a c t u r a s ms f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a s a cadas d e s d e a l t u r a s o n , e n este o r d e n : c a l c n e o , meseta t i b i a l y vrtebra l u m b a r .

semanas, precoz. Fracturas

carga in-

por

flexin en la unin metafisodiafisaria (fracturas de Jones). Suelen al dar producirse un traspi

Las fracturas talmicas intraarticulares p u e d e n ocasionar, una vez c o n solidadas, d o l o r crnico en el retropi d e b i d o a artrosis postraumtica, lesiones asociadas de la a l m o h a d i l l a grasa plantar, t e n o s i n o v i t i s de los t e n d o n e s p e r o n e o s , y compresin d e ramas nerviosas sensitivas entre otras causas. C u a n d o la artrosis postraumtica es i n v a l i d a n t e , p u e d e realizarse una artrodesis subastragalina. A c t u a l m e n t e se o p t a p o r u n t r a t a m i e n t o quirrgico en las fracturas desplazadas c o n afectacin s u bastragalina, a u n q u e la ciruga no est exenta d e riesgos (infeccin, afectacin del n e r v i o sural) (Figura 3 8 ) .

sobre el b o r d e e x t e r n o del pie. T i e nen una i n c i d e n c i a relativamente de ausencia consolidacin. tratan yeso en alta de Se

mediante descarga aunque

d u r a n t e unas o c h o semanas, c u a n d o estn m u y desplazadas o afectan a deportistas de lite se r e c o m i e n d a la osteosntesis c o n un t o r n i l l o i n t r a m e d u l a r (Figura 39). Fracturas por fatiga (estrs) de la difisis p r o x i m a l . Se cavovaros. producen en pacientes q u e realizan i m p o r t a n t e a c t i v i d a d fsica y t i e n e n pies Pueden presentarse en fase aguda, en c u y o caso resp o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n inmovilizacin, descarga y t r a t a m i e n t o ortsico (plantillas), o en fase crnica (de ausencia de consolidacin), en c u y o caso r e q u i e r e n osteosntesis c o n t o r n i l l o i n t r a m e d u l a r , g e n e r a l m e n t e asociada a i n j e r t o .
Figura 38. La reduccin y osteosntesis de una f r a c t u r a desplazada i n t r a a r t i c u l a r d e l calcneo p e r m i t e la recuperacin d e la articulacin subastragalina

La Figura 4 0 resume las p r i n c i p a l e s lesiones traumticas del m i e m b r o inferior.

26

Traumatologa

FRACTURAS DE ACETBULO ULO Osteosntesis si > 2 m m o fragmento intraarticular

LUXACIONES DE CADERA Posterior

Longitud MMII -Rot. INTERNA - ADDuccin ("baista sorprendido") Complicaciones Necrosis avascular de cadera Lesin del nervio citico (en la posterior) Afectacin del paquete vasculonervioso femoral (en la anterior)

FRACTURAS TERCIO MEDIO DIFISIS FEMORAL

Complicaciones: - Importante sangrado (500-800 mi) - Embolia grasa, pseudoartrosis *. - Tto.: enclavado endomedular - En nios, se puede admitir t t o . ortopdico mediante tracciones blandas

TRAUMATISMOS DE RTULA Fracturas de rtula: -Transversales (+ frec.) -Tto.: osteosntesis Luxaciones de rtula: - Desviacin a lateral (+ frec.)

Cerclaje en "obenque"

FRACTURAS TERCIO MEDIO DIFISIS TIBIAL - Localizacin ms frecuente de las Fx. abiertas - Fx. cerradas: enclavado endomedular o tto. conservador - Fx. abiertas: fijador externo Complicaciones - Sndrome compartimental - Riesgo de pseudoartrosis

FRACTURAS DEL PIE Calcneo: - En precipitados - Complicaciones: sndrome compartimental Se asocia a Fx. vertebral y calcneo contralateral Astrgalo. Tto.: - Osteosntesis, si hay desplazamiento - Necrosis avascular

LUXACIONES DEL MEDIOPI

Fx. base 5. MTT (M. peroneo lateral corto)

Lisfranc (tarsometatarsiana) - La ms frecuente - Inestables - Tto.: osteosntesis

Chopart (calcneo/astragalina Cuboides/escafoides) - Estables - Tto.: conservador

Figura 4 0 . E s q u e m a - r e s u m e n d e las lesiones traumticas d e l m i e m b r o i n f e r i o r

27

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Casos clnicos representativos

Paciente de 82 aos, con Alzheimer moderado y cardiopata isqumica bajo control mdico, trado a la Urgencia tras cada. Radiogrficamente, presenta una fractura pertrocantrea conminuta proximal de fmur. Cul ser el tratamiento ms adecuado? 1) 2) 3) 4) 5) Artroplastia parcial de cadera. Artroplastia total de cadera cementada. Osteosntesis. Artroplastia bipolar de cadera. Artroplastia total de cadera no cementada.

de la mueca y de los dedos de su mano izquierda, al igual que imposibilidad de separar el primer dedo de la mencionada mano. Seale cul de los siguientes mecanismos explica estos signos: 1) 2) 3) 4) 5) Retraccin isqumica de Volkmann. Lesin del plexo braquial. Lesin de la arteria humeral. Parlisis del nervio radial. Parlisis del nervio cubital.

MIR 02-03, 223; RC: 3

MIR 98-99F, 237; RC: 4

Una anciana de 80 aos ingresa en el Servicio de Urgencias despus de haber sufrido una cada casual. En la exploracin, se aprecia dolor e impotencia funcional en la cadera derecha, con acortamiento de 2 c m , y en posicin de abduccin y rotacin externa marcada, contactando el borde externo del pie con la cama. Igualmente, es visible, unas horas despus, una equimosis en la cara externa de la regin de la cadera. El diagnstico ms probable es: 1) 2) 3) 4) 5) Fractura del reborde acetabular. Fractura de la regin cervical de la cadera. Luxacin anterior de la cadera. Fractura de las ramas iliopubiana e isquiopubiana derechas. Fractura de la regin trocantrica.

Las fracturas de tobillo y/o del tarso por cada de pie desde una altura se asocian, en un 5-10% de los casos, con fracturas de: Cadera. Pelvis. Columna vertebral. Mueca. Antebrazo. RC: 3

MIR 00-01, 256; RC: 5

Un nio de 8 aos presenta una fractura mnimamente desplazada de cubito y radio izquierdos que es tratada mediante inmovilizacin con yeso cerrado, manteniendo el codo en 90 de flexin. A las pocas horas, es trado a Urgencias debido a que se encuentra irritable, refiriendo dolor en el antebrazo. En la exploracin, el relleno capilar es normal. En la radiologa no se han producido cambios a nivel del foco de fractura, pero presenta intenso dolor a la extensin pasiva de los dedos. Cul es, entre las siguientes, la actitud a seguir? 1) 2) 3) 4) 5) Mantener el miembro elevado y esperar. Abrir el yeso longitudinalmente. Abrir la porcin distal del yeso. Aumentar la dosis de analgsicos. Retirar el yeso totalmente y elevar el miembro.

Un varn de 50 aos, atropellado, respira adecuadamente, no presenta sintomatologa torcica, refiere dolor en abdomen inferior, est consciente y orientado, y su TC abdominal slo demuestra una fractura de pelvis con inestabilidad " e n libro abierto". Progresivamente empieza con frialdad, sudoracin, palidez, hipotensin y taquicardia. La actitud ms correcta ser: 1) Arteriografa urgente y embolizacin selectiva de vasos plvicos con sangrado activo. 2) Inmovilizacin de fractura mediante tracciones y cesta plvica en cama de arco. 3) Perfusin inmediata de cristaloides y expansores del plasma, seguida de estabilizacin de la fractura plvica mediante fijador externo. 4) Laparotoma exploradora con ligadura de grandes vasos plvicos. 5) Perfusin inmediata de cristaloides y expansores del plasma, y reposicin con concentrados de hemates, en cuanto se disponga de ellos, hasta conseguir reponer la volemia. MIR 04-05, 90; RC: 3

MIR 99-00, 126; RC: 5

Respecto del caso de la Imagen, seale la respuesta incorrecta: 1) El paciente presenta posiblemente fracturas abiertas graves. La fijacin externa persigue evitar complicaciones infecciosas en las fracturas abiertas. Cuando hay una fractura abierta no puede desarrollarse un sndrome c o m partimental. La necesidad de un colgajo para cubrir la tibia clasifica la fractura como abierta grado lllb. Todas las anteriores son ciertas.

Una paciente de 44 aos, muy reivindicativa, nos consulta tras haber sido tratada hace 3 meses en o t r o centro de una fractura de mueca. La mano y mueca afectadas muestran piel tumefacta, enrojecida y con sudor fro, y se queja de dolor al contacto, que aumenta con los intentos de movilizacin activa o pasiva. La radiologa muestra osteoporosis moteada. Cul de las siguientes causas debe sospecharse en primer lugar? 1) 2) 3) 4) 5) Sndrome compartimental evolucionado (contractura isqumica de Volkmann). Distrofia simptica refleja (atrofia sea de Sudeck). Rigidez articular dolorosa secundaria a exceso de inmovilizacin. Consolidacin en mala posicin de la fractura, con defectuosa rehabilitacin posterior. Cuadro de simulacin y poca colaboracin para retrasar incorporacin laboral.

2)

3)

4)

MIR 98-99, 92; RC: 2 Paciente de 25 aos que presenta, tras sufrir un accidente deportivo, una fractura en la difisis humeral de su brazo izquierdo, con incapacidad para realizar la extensin

5)

RC: 3

28

MIR
Es un tema que no debe llevar demasiado tiempo, pero no hay que dejar de repasarlo, pues a veces aparecen conceptos intercalados entre opciones de las preguntas de fracturas. Es conveniente repasar las generalidades del tratamiento y centrar el estudio en la luxacin glenohumeral. Del resto, slo destacara la luxacin acromioclavicular por su frecuencia, as como la de cadera y rodilla, por la gravedad de sus complicaciones. Q~J [~2~] urgente.

Orientacin

Aspectos esenciales

La m a y o r p a r t e d e las l u x a c i o n e s , a e x c e p c i n d e las r e c i d i v a n t e s , se t r a t a n d e f o r m a c o n s e r v a d o r a , a u n q u e La luxacin a c r o m i o c l a v i c u l a r t i p o III se c a r a c t e r i z a p o r m a y o r d e f o r m i d a d y s i g n o d e la t e c l a f r e n t e a las de t i p o I y II (sin lesin c o r a c o c l a v i c u l a r ) , pudindose tratar d e f o r m a c o n s e r v a d o r a o quirrgica, e n f u n c i n de la a c t i v i d a d d e l p a c i e n t e .

{~3 ]

El h o m b r o e n c h a r r e t e r a es la d e f o r m i d a d tpica d e la luxacin a n t e r i o r d e h o m b r o , la ms f r e c u e n t e e n trm i n o s g e n e r a l e s , y a m e n u d o d e t r a t a m i e n t o quirrgico c u a n d o h a y r e c i d i v a s ; la desinsercin d e la porcin a n t e r o i n f e r i o r d e l labrum o r o d e t e g l e n o i d e o (lesin d e B a n k a r t ) es l o caracterstico, y l o q u e p r e d i s p o n e a l a r e c i d i v a e n la luxacin traumtica.

("4]

La luxacin p o s t e r i o r g l e n o h u m e r a l es p o c o f r e c u e n t e y d e alta energa, p u d i e n d o pasar d e s a p e r c i b i d a e n la radiologa s i m p l e y c o n v e r t i r s e e n i n v e t e r a d a (ms d e tres semanas), r e q u i r i e n d o e n t o n c e s t r a t a m i e n t o q u i rrgico. La luxacin g l e n o h u m e r a l p o s t e r i o r s u e l e s u c e d e r e n p e r s o n a s q u e p i e r d e n e l c o n o c i m i e n t o (crisis hipoglucmicas, crisis c o m i c i a l e s , a l c o h o l i s m o ) . U n a f r a c t u r a a i s l a d a d e l troqun d e l h m e r o j u n t o c o n e l a n t e c e d e n t e d e u n a prdida d e c o n o c i m i e n t o d e b e h a c e r s o s p e c h a r u n a luxacin p o s t e r i o r d e h o m b r o .

~5~[ [~5~j

La luxacin d e c a d e r a ms f r e c u e n t e es la p o s t e r i o r , y p u e d e c o m p l i c a r s e c o n n e c r o s i s sea a v a s c u l a r , a r t r o sis p r e c o z y lesiones d e l n e r v i o citico. D e n t r o d e las l u x a c i o n e s , la ms g r a v e es la d e r o d i l l a p o r e l riesgo d e lesin d e la arteria popltea. Despus d e la reduccin b a j o anestesia, la exploracin d e la a r t e r i a popltea d e b e r e a l i z a r s e d e m a n e r a u r g e n t e , m e d i a n t e la t o m a d e p u l s o , u n a e c o - D o p p l e r y/o u n a arteriografa. A l g u n o s p a c i e n t e s s u f r e n u n a lesin n o r e c u p e r a b l e d e la arteria popltea q u e p u e d e p r e c i s a r d e la a m p u t a c i n d e la e x t r e m i d a d . H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e la lesin d e Lisfranc es i n e s t a b l e y r e q u i e r e u n a reduccin y osteosntesis, m i e n t r a s q u e la d e C h o p a r t es e s t a b l e y su t r a t a m i e n t o es c o n s e r v a d o r .

QTj

2.1. Principios generales

U n a luxacin se d e f i n e c o m o la prdida d e l c o n t a c t o n o r m a l m e n t e e x i s t e n t e e n t r e d o s s u p e r f i c i e s a r t i c u l a n t e s . C o n excepcin d e las lesiones d e la articulacin a c r o m i o c l a v i c u l a r y d e las l u x a c i o n e s i n v e t e r a d a s (aquellas q u e han p a s a d o d e s a p e r c i b i d a s d u r a n t e t i e m p o ) , t o d a s las l u x a c i o n e s r e q u i e r e n reduccin u r g e n t e , si b i e n e n o c a s i o nes su t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o p u e d e realizarse d e f o r m a p r o g r a m a d a . La u r g e n c i a v i e n e c o n d i c i o n a d a t a n t o p o r la a m e n a z a q u e para las partes b l a n d a s suele s u p o n e r la presin q u e e j e r c e n los e l e m e n t o s d e s p l a z a d o s , c o m o p o r la n e c e s i d a d d e o c u p a r c u a n t o antes la articulacin para n o p e r d e r el " d e r e c h o d e e s p a c i o " ; e n d e t e r m i n a d a s l o c a l i z a c i o n e s ( c a b e z a f e m o r a l ) la aparicin d e c o m p l i c a c i o n e s isqumicas es, adems, m e n o r c u a n t o antes se r e d u z c a la luxacin.

2.2. Lesiones de la articulacin acromioclavicular

La m e j o r f o r m a d e e n t e n d e r estas lesiones es c o m p r e n d i e n d o q u e n o se est h a b l a n d o e x c l u s i v a m e n t e d e la a r t i (T) Preguntas c u l a c i n e n t r e clavcula y a c r o m i o n , s i n o d e la e s t a b i l i d a d d e la c i n t u r a e s c a p u l a r . E f e c t i v a m e n t e , estas lesiones a f e c t a n al n e x o d e unin e n t r e los d o s e l e m e n t o s q u e la f o r m a n . La c l a v c u l a est u n i d a a la escpula a travs d e MIR 03-04, 22 MIR 02-03, 231 - MIR 99-00, 120 MIR98-99F, 104 dos d e los relieves seos d e esta ltima: A c r o m i o n . La articulacin a c r o m i o c l a v i c u l a r presenta c o m o e n g r a s a m i e n t o d e su cpsula los l i g a m e n t o s a c r o m i o c l a v i c u l a r e s . Estos l i g a m e n t o s son responsables d e la e s t a b i l i d a d h o r i z o n t a l d e la c l a v c u l a c o n res-

29

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

p e c t o a la escpula: su lesin c o m p l e t a p e r m i t e el d e s p l a z a m i e n t o del e x t r e m o distal de la clavcula en sentido a n t e r o p o s t e r i o r . Coracoides. Los ligamentos c o r a c o c l a v i c u l a r e s - c o n o i d e y t r a p e z o i d e - anclan la cara inferior del e x t r e m o distal de la clavcula a la c o r a c o i d e s . Son responsables de la estabilidad vertical de la clavc u l a c o n respecto de la escpula: su lesin c o m p l e t a p e r m i t e q u e la escpula descienda arrastrada por el peso de la e x t r e m i d a d superior. Las lesiones a c r o m i o c l a v i c u l a r e s suelen p r o d u c i r s e en cadas sobre el mun del h o m b r o , g e n e r a l m e n t e en accidentes de c i c l i s m o o m o t o c i c l i s m o , c o n descenso b r u s c o de la escpula c o n respecto a la c l a vcula. Los p r i m e r o s l i g a m e n t o s s o m e t i d o s a tensin en este t i p o de lesiones son los a c r o m i o c l a v i c u l a r e s , d e tal m o d o q u e accidentes c o n p o c a energa slo lesionan d i c h o s ligamentos, mientras q u e accidentes de m a y o r energa p r o d u c e n una lesin c o n c o m i t a n t e de los l i g a m e n t o s a c r o m i o c l a v i c u l a r e s y c o r a c o c l a v i c u l a r e s . Para v a l o r a r el g r a d o de desp l a z a m i e n t o , suele realizarse una radiografa a n t e r o p o s t e r i o r de ambas a c r o m i o c l a v i c u l a r e s c o n peso c o l g a d o d e las muecas. D e b i d o a q u e la e s t a b i l i d a d v e r t i c a l es la v e r d a d e r a m e n t e i m p o r t a n t e para la n o r m a l morfologa y funcin de la c i n t u r a escapular, la lesin de los l i g a m e n tos c o r a c o c l a v i c u l a r e s es la q u e p u e d e c a m b i a r la presentacin clnica y el t r a t a m i e n t o (Figura 4 1 ) . Se p u e d e d i s t i n g u i r , p o r lo t a n t o , dos g r a n des t i p o s de lesiones a c r o m i o c l a v i c u l a r e s (Figura 4 2 y T a b l a 9):

Ligamentos c o r a c o c l a v i c u l a r e s ntegros con lesin de los ligamentos a c r o m i o c l a v i c u l a r e s . La lesin de estos ltimos p u e d e ser parcial (lesin g r a d o I) o total (lesin g r a d o II). El p a c i e n t e refiere d o l o r local y, radiolgicamente, el d e s p l a z a m i e n t o v e r t i c a l es mnimo o n u l o . Son esguinces a c r o m i o c l a v i c u l a r e s y se tratan de f o r m a c o n servadora c o n c a b e s t r i l l o , h i e l o y analgsicos. Ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares lesionados. El d e s p l a z a m i e n t o vertical t a n t o clnico -signo de la tecla de p i a n o (MIR 02-03, 2 3 1 ) - c o m o radiolgico justifica q u e se hable de l u x a cin a c r o m i o c l a v i c u l a r o lesin grado III. Si la lesin se deja e v o l u c i o n a r sin ciruga, no se reduce espontneamente, pero slo l i m i t a para levantar objetos por e n c i m a del nivel de los h o m b r o s y m o n t a r m u c h o t i e m p o en b i c i c l e t a o m o t o c i c l e t a . La indicacin quirrgica p u e d e realizarse en pacientes c o n actividades laborales de alta d e m a n d a f u n c i o n a l , q u e precisen trabajar c o n el b r a z o en alto (mozos de almacn, electricistas, instaladores de techos, etc.). La reconstruccin se realiza m e d i a n t e la reduccin a c r o m i o c l a v i c u l a r , la fijacin p r o v i s i o n a l (unas c u a t r o semanas) c o n agujas, y la sutura de los l i gamentos rotos. Los resultados son variables, d e b i d o a la m e d i o c r e c a p a c i d a d de ganancia de resistencia de los ligamentos reparados. Existen lesiones raras en las q u e el d e s p l a z a m i e n t o es desmesurado (grados IV, V y VI) y la ciruga est i n d i c a d a de entrada.
LIGAMENTOS CORACOCLAVICULARES Lesin Esguince a c r o m i o c l a v i c u l a r I: l i g a m e n t o s acromioclaviculares parcialmente lesionados II: l i g a m e n t o s acromioclaviculares t o t a l m e n t e lesionados No Luxacin a c r o m i o c l a v i c u l a r NTEGROS LESIONADOS

Grado

III, I V , V o V I

S i g n o d e la tecla

S III: quirrgico p o r m o t i v o s estticos o si el p a c i e n t e l e v a n t a peso p o r e n c i m a d e los h o m b r o s o desea m o n t a r en bicicleta o motocicleta con asiduidad IV, V, VI: quirrgico

Tratamiento

Conservador

Tabla 9. Lesiones d e la articulacin a c r o m i o c l a v i c u l a r

(esguince acromioclavicular) CONSERVADOR

Grado I

CONSERVADOR

G r a d o II

CONSERVADOR Ciruga en caso de: trabajo, esttica, d e p o r t e

G r a d o III

Figura 4 2 . Grados d e lesin a c r o m i o c l a v i c u l a r

30

Traumatologa

2.3. Luxacin escapulohumeral

Luxacin anterior
Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e luxacin d e h o m b r o y la ms f r e c u e n t e del o r g a n i s m o .

RECUERDA Es o b l i g a d a la realizacin d e radiografas o T C p a r a c e r t i f i c a r la luxacin y descartar la p o s i b l e e x i s t e n c i a d e f r a c t u r a a s o c i a d a , antes d e p r o c e d e r a las m a n i o b r a s d e r e d u c c i n .

Luxacin posterior, inferior y superior

En la luxacin posterior, el p a c i e n t e presenta el b r a z o en a p r o x i m a cin y rotacin interna y, radiolgicamente, la i m a g e n es m u y p o c o

Clnica El p a c i e n t e a c u d e c o n el b r a z o en discreta separacin y rotacin externa fijas: c u a l q u i e r i n t e n t o d e movilizacin del h o m b r o resulta d o l o r o so. En la inspeccin, se aprecia la l l a m a d a " d e f o r m i d a d en c h a r r e t e r a " por el a f i l a m i e n t o a c r o m i a l q u e presenta el h o m b r o al desaparecer el perfil r e d o n d e a d o d e la cabeza h u m e r a l (MIR 98-99F, 104). La lesin neurolgica caractersticamente asociada es la del nervio axilar o c i r c u n f l e j o . Siempre d e b e realizarse una radiografa d e h o m b r o antes d e p r o c e d e r al t r a t a m i e n t o , para estar seguros d e q u e n o se m a n i p u l a una fractura-luxacin (Figura 4 3 ) .

llamativa. Tiene d i f i c u l t a d para la rotacin externa y n o p u e d e separar el b r a z o ms d e 90. C o m o la posicin descrita es a q u e l l a en la q u e c o l o c a el h o m b r o c u a l q u i e r persona a la q u e le d u e l a , es u n t i p o de luxacin q u e pasa m u c h a s veces sin diagnosticar. D e b e sospecharse la presencia d e una luxacin posterior c u a n d o existan antecedentes d e descarga elctrica o crisis c o n v u l s i v a s (la contraccin enrgica y simultnea d e t o d o s los g r u p o s musculares del h o m b r o en la descarga elctrica o la c o n vulsin p u e d e causar su luxacin posterior) o f r a c t u r a a p a r e n t e m e n t e aislada d e troqun (MIR 99-00, 1 2 0 ) . Requiere reduccin cerrada e i n movilizacin en discreta rotacin externa.

RECUERDA El n e r v i o a x i l a r o c i r c u n f l e j o se e n c a r g a d e l d e l t o i d e s y r e d o n d o m e n o r , p o r l o q u e habr u n rea d e h i p o e s t e s i a e n la c a r a lateral d e l h o m b r o y u n a d i f i c u l t a d a la a b d u c c i n .

La luxacin inferior es p o c o f r e c u e n t e , y el b r a z o se e n c u e n t r a en separacin d e unos 30, en rotacin interna y a c o r t a d o , o en separacin d e hasta 1 60, denominndose luxatio erecta. Se trata m e d i a n t e reduccin cerrada e inmovilizacin c o n v e n d a j e d e V e l p e a u . La luxacin superior es m u y p o c o c o m n , y se asocia a fracturas d e clavcula, a c r o m i o n o l u x a c i o n e s a c r o m i o c l a v i c u l a r e s .

Luxacin recidivante
El h o m b r o inestable se c a r a c t e r i z a g e n e r a l m e n t e p o r e p i s o d i o s d e luxacin c o n t r a u m a t i s m o s o m o v i m i e n t o s a p a r e n t e m e n t e banales (al nadar, d u r a n t e el sueo, al ir a lanzar u n baln, etc.). Existen dos grandes t i p o s d e luxacin r e c i d i v a n t e d e h o m b r o : traumtica y atraumtica.

Luxacin recidivante d e origen traumtico Suele tratarse d e pacientes jvenes c u y o p r i m e r e p i s o d i o d e luxacin

Figura 4 3 . Luxacin a n t e r i o r d e h o m b r o

fue c o n s e c u e n c i a d e u n t r a u m a t i s m o i m p o r t a n t e . C u a n t o ms j o v e n es el p a c i e n t e en la fecha d e la p r i m e r a luxacin, y c u a n t a m a y o r energa tenga el t r a u m a t i s m o i n i c i a l , m a y o r es la i n c i d e n c i a d e r e c i d i v a . El h o m b r o es inestable slo en u n a direccin, g e n e r a l m e n t e a n t e r o i n ferior. Estos h o m b r o s presentan m a y o r f a c i l i d a d para luxarse q u e u n

Tratamiento Consiste en r e d u c i r , p o r manipulacin cerrada, la luxacin (generalm e n t e se realiza u n p r i m e r i n t e n t o sin anestesia o c o n anestesia local intraarticular), y p o s t e r i o r m e n t e i n m o v i l i z a r c o n v e n d a j e d e V e l p e a u entre dos y c u a t r o semanas (menos t i e m p o , c u a n t o m a y o r sea la e d a d del paciente), para pasado ese t i e m p o , realizar ejercicios d e r e h a b i litacin. Las m a n i o b r a s ms e m p l e a d a s son la d e Kocher (traccin y rotacin externa, seguidas d e aproximacin c o n rotacin interna), Coo p e r (elevacin progresiva bajo traccin) y m o d i f i c a c i o n e s d e la d e Hipcrates (traccin en el sentido d e la d e f o r m i d a d y contratraccin en la axila).

h o m b r o sano p o r q u e el p r i m e r t r a u m a t i s m o p r o d u c e u n a avulsin del labrum g l e n o i d e o y d e los l i g a m e n t o s g l e n o h u m e r a l e s inferiores, q u e es el h a l l a z g o morfolgico ms f r e c u e n t e m e n t e e n d e j a n la articulacin inestable. D i c h a avulsin, d e n o m i n a d a lesin d e Perthes-Bankart, c o n t r a d o en la luxacin r e c i d i v a n t e d e h o m b r o . O t r a lesin tpica d e la luxacin r e c i d i v a n t e d e h o m b r o es la l l a m a d a lesin d e Hill-Sachs, consistente en u n a fractura p o r impactacin postero lateral d e la c a b e za h u m e r a l (Figuras 4 4 y 4 5 ) . El t r a t a m i e n t o d e este t i p o d e luxacin r e c i d i v a n t e es casi siempre quirrgico, y consiste en reparar la lesin de Bankart y la l a x i t u d capsular asociada. D i c h o p r o c e d i m i e n t o p u e d e hacerse d e f o r m a abierta o, cada v e z c o n m a y o r f r e c u e n c i a , p o r va artroscpica (MIR 03-04, 2 2 ) . 31

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Espacio subacromial

Msculo subescapular

Figura 4 5 . RM en la q u e se aprecia lesin d e Hill-Sachs

Luxacin inveterada
Figura 4 4 . Lesiones d e B a n k a r t y Hill-Sachs

En el caso d e q u e u n a luxacin pase d e s a p e r c i b i d a en u n p r i m e r m o m e n t o y n o se r e d u z c a , c o m i e n z a n a p r o d u c i r s e c a m b i o s en la a r t i c u lacin (ocupacin d e la m i s m a p o r t e j i d o f i b r o s o , erosin d e relieves Luxacin recidivante d e origen atraumtico A l g u n o s pacientes presentan episodios repetidos d e luxacin d e h o m b r o q u e n o se r e l a c i o n a n c o n ningn t r a u m a t i s m o p r e v i o i m p o r t a n t e . El h o m b r o suele ser inestable en m u c h a s d i r e c c i o n e s , y c o n f r e c u e n c i a a m b o s h o m b r o s son inestables. Suele tratarse d e pacientes c o n l a x i t u d ligamentosa en los q u e la luxacin p u e d e ser i n c l u s o v o l u n t a r i a . En ocasiones, presentan lesin d e Hill-Sachs. Esta m o d a l i d a d d e b e tratarse s i e m p r e i n i c i a l m e n t e c o n rehabilitacin, r e c u r r i e n d o al t r a t a m i e n t o quirrgico en casos e x c e p c i o n a l e s . seos, elongacin y c o n t r a c t u r a capsulares) q u e d i f i c u l t a n la r e d u c cin cerrada y la e s t a b i l i d a d a r t i c u l a r a m e d i d a q u e pasa el t i e m p o . Esta situacin se d e n o m i n a luxacin inveterada. En el h o m b r o , l o ms f r e c u e n t e es q u e se trate d e u n a luxacin posterior c o n f r a c t u r a p o r impactacin de la cabeza h u m e r a l . D e p e n d i e n d o del tamao d e la (20-45%) o del fractura, existen tres o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o : fractura pequea (< 2 0 % superficie articular) - > reduccin abierta; fractura m e d i a n a > transposicin del subescapular h o m b r o (Figura 4 6 ) . (operacin d e M c L a u g h l i n )

troqun (modificacin d e Neer); y g r a n d e (> 4 5 % ) - > artroplastia d e

32

Traumatologa

2.4. Luxacin de codo

Suele p r o d u c i r s e en cadas sobre la e x t r e m i d a d superior q u e desplazan el olcranon y la cabeza del r a d i o p o s t e r o l a t e r a l m e n t e c o n respecto a la paleta h u m e r a l (luxacin posterior). Puede asociarse a fracturas d e c o r o n o i d e s , cabeza del r a d i o y, ms raramente, olcranon. Clnicam e n t e , el signo tpico es la desestructuracin del tringulo d e N e l a t o n : en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , el epicndilo, la epitrclea y el olcranon f o r m a n entre s en flexin u n tringulo equiltero; en la luxacin de c o d o , este tringulo es escaleno (Figura 4 7 ) . Es p o c o f r e c u e n t e q u e se p r o d u z c a n lesiones neurolgicas asociadas del c u b i t a l , o ms r a r a m e n te, del m e d i a n o . Esta luxacin se r e d u c e p o r manipulacin, y se i n m o v i l i z a c o n u n a frula posterior entre dos y tres semanas; las fracturas asociadas p u e d e n requerir osteosntesis c o n c o m i t a n t e . En ocasiones, el c o d o p u e d e seguir s i e n d o inestable tras u n p r i m e r e p i s o d i o d e luxacin. Lo p r i m e r o q u e hay q u e a n a l i z a r en el c o d o inest a b l e es si existen fracturas asociadas (especialmente d e c o r o n o i d e s o cabeza del radio), sin c u y a reconstruccin la e s t a b i l i d a d del c o d o va a ser difcil d e conseguir. C u a n d o los estabilizadores seos estn preservados, el t r a t a m i e n t o d e la i n e s t a b i l i d a d d e c o d o consiste en reconstruir el c o m p l e j o l i g a m e n t o s o colateral lateral u t i l i z a n d o u n i n j e r t o t e n d i n o so. Raramente hay q u e estabilizar el c o d o c o n u n f i j a d o r e x t e r n o q u e p e r m i t a la flexoextensin d e la articulacin.

Si se r o m p e n t o d o s los l i g a m e n t o s , e x c e p t o el r a d i o l u n a r d o r s a l , el s e m i l u n a r m a n t i e n e su posicin c o n r e s p e c t o al r a d i o , y el resto del c a r p o se l u x a a d o r s a l (luxacin p e r i l u n a r d e l c a r p o ) , c o n o sin f r a c t u r a a s o c i a d a d e e s c a f o i d e s (fractura-luxacin t r a n s e s c a f o p e r i l u n a r ) , e s t i l o i d e s r a d i a l ( t r a n s e s t i l o p e r i l u n a r ) o a m b a s (transescafo-tranestiloperilunar). Si el l i g a m e n t o r a d i o l u n a r d o r s a l tambin se r o m p e , el c a r p o c o n s e r va su relacin n o r m a l c o n el r a d i o , p e r o el s e m i l u n a r q u e d a l u x a d o v o l a r m e n t e (luxacin aislada d e l s e m i l u n a r ) . La i n c i d e n c i a d e l e s i o nes a s o c i a d a s d e l n e r v i o m e d i a n o es e l e v a d a . Estas l u x a c i o n e s r e q u i e r e n reduccin y estabilizacin c o n agujas, a s o c i a d a s a r e c o n s truccin l i g a m e n t o s a ; en caso d e e x i s t i r u n a f r a c t u r a d e escafoides, se d e b e ser e s p e c i a l m e n t e c u i d a d o s o c o n la c a l i d a d d e la reduccin y d e la sntesis.

2.6. Luxaciones de cadera

Para q u e se p r o d u z c a una luxacin traumtica d e cadera, t i e n e q u e existir u n t r a u m a t i s m o d e gran energa. Las luxaciones posteriores ( 9 0 % ) suelen o c u r r i r en accidentes de trfico en los q u e el s a l p i c a d e r o i m p a c t a sobre la r o d i l l a ; el p a c i e n t e presenta el m i e m b r o inferior a c o r t a d o , en rotacin interna, a p r o x i macin y flexin; el trocnter m a y o r asciende y la cabeza f e m o r a l p u e d e palparse en la regin gltea, p u d i e n d o existir una lesin asociada del n e r v i o citico (Figura 4 8 ) . En las luxaciones anteriores ( 1 0 % ) , el p a c i e n t e presenta el m i e m b r o inferior a l a r g a d o , en rotacin externa y discreta separacin, p u d i e n d o existir afectacin del p a q u e t e v a s c u l o n e r v i o s o f e m o r a l .

Figura 4 7 . Radiografa lateral d e luxacin p o s t e r o l a t e r a l

Figura 4 8 . Radiografa d e luxacin p o s t e r o l a t e r a l d e cadera

A m b a s l u x a c i o n e s p u e d e n asociarse a fracturas del acetbulo o d e la

2.5. Luxaciones del carpo

D e las diferentes descritas, las ms frecuentes estn representadas p o r las lesiones d e los ligamentos p e r i l u n a r e s , p r o d u c i d a s en cadas sobre la m a n o en hiperextensin.

cabeza f e m o r a l . Se a p l i c a el trmino fractura-luxacin c e n t r a l , c u a n d o la cabeza i m p a c t a sobre el f o n d o del acetbulo, arrastrndolo h a c i a el interior d e la pelvis. La luxacin d e c a d e r a r e q u i e r e d e u r g e n c i a u n a reduccin c e r r a d a b a j o anestesia y p o s t e r i o r estabilizacin t r a n s i t o r i a c o n traccin, p a sado l o c u a l el p a c i e n t e d e b e m a n t e n e r carga p a r c i a l d u r a n t e d o s o 33

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

tres meses. Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s d e ciruga en esta patologa s o n : f r a c t u r a a s o c i a d a del acetbulo quirrgica, f r a g m e n t o s i n t r a a r t i c u l a r e s i n c a r c e r a d o s o i m p o s i b i l i d a d para c o n s e g u i r la reduccin c e r r a d a . O t r a s c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n presentarse s o n : a m e d i o p l a z o , u n a necrosis isqumica y, a l a r g o p l a z o , c o x a r t r o s i s p o s t r a u mtica s e c u n d a r i a al dao q u e sufre el cartlago en el m o m e n t o d e la luxacin.

2.7. Luxacin de rtula

C u a n d o p o r u n g i r o d e la r o d i l l a la rtula se l u x a , suele h a c e r l o hacia lateral. Rara vez es c o n s e c u e n c i a d e u n t r a u m a t i s m o d e gran energa en u n p a c i e n t e sin factores d e riesgo, sino q u e en la m a y o r parte de los casos, se e n c u e n t r a n factores predisponentes c o m o rtula alta y displasia f e m o r o r r o t u l i a n a (Figura 4 9 ) .

Figura 50. Ciruga d e r e a l i n e a m i e n t o r o t u l i a n o

2.8. Luxacin de rodilla

M u c h o m e n o s f r e c u e n t e q u e la luxacin d e rtula, esta lesin se d e f i n e c o m o u n a separacin d e los e x t r e m o s a r t i c u l a n t e s d e fmur
Figura 4 9 . Luxacin a g u d a d e rtula

y t i b i a , s i e m p r e c o n s e c u e n c i a d e t r a u m a t i s m o s d e gran energa. Se asocia caractersticamente a lesiones d e la arteria popltea, b i e n secc i o n e s o ms f r e c u e n t e m e n t e lesiones d e la ntima a r t e r i a l q u e o c a s i o n a n u n a t r o m b o s i s a r t e r i a l a g u d a e n las 2 4 horas s i g u i e n t e s al

Esta patologa es ms f r e c u e n t e en el sexo f e m e n i n o y en la segunda dcada d e la v i d a . Si se trata d e u n p r i m e r e p i s o d i o d e luxacin, se reduce la rtula p o r medializacin d e la m i s m a , asociada a extensin de la r o d i l l a , y p o s t e r i o r m e n t e se c o n t i e n e c o n u n yeso q u e p e r m i t a el a p o y o (calza d e Bhler). La ciruga se c o n s i d e r a i n d i c a d a en u n a luxacin aguda para la r e d u c cin y osteosntesis o extirpacin d e f r a g m e n t o s osteocondrales q u e se hayan d e s p r e n d i d o c o m o c o n s e c u e n c i a del t r a u m a t i s m o . En la luxacin r e c i d i v a n t e , d e b e intentarse s i e m p r e p r i m e r o r e d u c i r la f r e c u e n c i a de e p i s o d i o s d e luxacin m e d i a n t e u n p r o g r a m a d e rehabilitacin intenso en el q u e se trabaje e s p e c i a l m e n t e la m i t a d m e d i a l del cuadrceps (vasto m e d i a l y vasto m e d i a l o b l i c u o ) ; si n o es e f e c t i v o , p u e d e realizarse u n p r o c e d i m i e n t o quirrgico para m o d i f i c a r la a l i n e a cin d e l aparato extensor ( r e a l i n e a m i e n t o p r o x i m a l l i b e r a n d o el alern e x t e r n o , distal c o n tcnicas d e transposicin d e la t u b e r o s i d a d t i b i a l hacia m e d i a l , o c o m b i n a d o ) (Figura 5 0 ) .

traumatismo. El diagnstico c l n i c o resulta e v i d e n t e c u a n d o la luxacin se p r e s e n ta sin r e d u c i r , p e r o e x i s t e n n u m e r o s o s casos en los q u e la luxacin se p r e s e n t a ya r e d u c i d a ; d e b e sospecharse luxacin d e r o d i l l a e n c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n i n e s t a b i l i d a d m u l t i d i r e c c i o n a l d e r o d i l l a tras u n t r a u m a t i s m o a g u d o . Si e n los casos q u e se p r e s e n t a n r e d u c i d o s n o se s o s p e c h a q u e el p a c i e n t e ha s u f r i d o u n a luxacin, d a r d e alta al p a c i e n t e c o n la r o d i l l a i n m o v i l i z a d a p u e d e ser e x t r e m a d a m e n t e p e l i g r o s o , p o r q u e el p a c i e n t e p u e d e d e s a r r o l l a r e n su d o m i c i l i o u n a oclusin d e la popltea q u e , c u a n d o l l e g u e d e n u e v o al h o s p i t a l , n o tenga o t r a a l t e r n a t i v a q u e la a m p u t a c i n . D e h e c h o , e x i s t e n p a r t i d a rios d e r e a l i z a r u n a arteriografa sistemtica en t o d o s los p a c i e n t e s q u e h a n s u f r i d o u n a luxacin d e r o d i l l a . O t r a asociacin f r e c u e n t e es la lesin d e l n e r v i o p e r o n e o . El t r a t a m i e n t o d e u r g e n c i a d e la l u x a cin d e r o d i l l a es la reduccin c e r r a d a e inmovilizacin d e la r o d i l l a (bajo anestesia g e n e r a l ) , y la v i g i l a n c i a estrecha d e la circulacin d i s tal c o n el p a c i e n t e i n g r e s a d o . Para c o n s e g u i r la m e j o r recuperacin

34

Traumatologa
f u n c i o n a l d e la articulacin, suele ser necesaria la reconstruccin d e los l i g a m e n t o s y m e n i s c o s l e s i o n a d o s , q u e suele realizarse d e f o r m a d i f e r i d a , ya q u e las r e c o n s t r u c c i o n e s agudas p a r e c e n asociarse a u n a mayor incidencia de rigidez.

Son lesiones inestables q u e r e q u i e r e n reduccin anatmica (casi s i e m p r e cerrada) y estabilizacin c o n agujas d e K i r s c h n e r o t o r n i llos ( g e n e r a l m e n t e percutneos) a s o c i a d o s a i n m o v i l i z a c i n c o n yeso y largo t i e m p o d e descarga (Figura 5 1 ) . Las lesiones d e la a r t i c u l a c i n de C h o p a r t suelen deberse a a c c i dentes d e trfico o d e p o r t i v o s . La d e f o r m i d a d es l l a m a t i v a y suelen d i a g n o s t i c a r s e fcilmente. A d i f e r e n c i a d e las lesiones d e la articulacin d e Lisfranc, estas l u x a c i o n e s s o n estables u n a v e z r e d u c i d a s , p o r l o q u e suelen tratarse m e d i a n t e reduccin c e r r a d a e inmovilizacin c o n yeso.

RECUERDA El n e r v i o p e r o n e o o citico poplteo e x t e r n o se v e e s t i r a d o a su p a s o p o r detrs d e la c a b e z a d e l peron, o r i g i n a n d o u n p i e c a d o y, s e c u n d a r i a mente, una marcha equina o en "estepaje".

2.9. Luxaciones del mediopi

Las d o s a r t i c u l a c i o n e s d e l mediopi q u e sufren luxaciones c o n cierta frecuencia son la d e Lisfranc (articulacin t a r s o m e t a tarsiana) y, m e n o s f r e c u e n t e m e n t e , la d e C h o p a r t (articulacin e n t r e c a l c n e o y astrgalo c o n c u b o i d e s y e s c a f o i d e s , tivamente). Las lesiones d e la a r t i c u l a c i n de Lisf r a n c suelen ser d e b i d a s a a c c i d e n t e s d e trfico, traspis en los q u e se p r o d u c e u n t r a u m a t i s m o a x i a l s o b r e los metatarsianos ( c o m o al pisar m a l en el b o r d i l l o d e u n a acera) o a c c i d e n t e s d e equitacin en los q u e el p i e q u e d a e n g a n c h a d o en el e s t r i b o . Las s u b l u x a c i o n e s pueden
Fractura-luxacin Fractura-luxacin d e Lisfranc d e Chopart

respec-

pasar d e s a p e r c i b i d a s , a m e n o s q u e se preste atencin al a l i n e a m i e n t o d e los m e t a t a r s i a n o s s e g u n d o y c u a r t o c o n sus respectivos huesos t a r s i a n o s , el d e s p l a z a m i e n t o d o r s a l d e los metatarsianos asociadas. o la p r e s e n c i a d e f r a c t u r a s
Figura 5 1 . Fractura-luxacin d e Lisfranc y d e C h o p a r t

Casos clnicos representativos

Paciente de 28 aos que sufre una descarga elctrica en su domicilio, presentando dolor en hombro derecho, brazo en adduccin y rotacin interna y bloqueo de la rotacin externa del mismo. La radiologa anteroposterior no parece mostrar alteraciones. Qu lesin, de entre las siguientes, es la ms probable? 1) 2) 3) 4) 5) Luxacin anterior de hombro. Luxacin posterior de hombro. Parlisis del nervio circunflejo. Parlisis del nervio supraescapular. Lesin del plexo braquial.

Respecto del caso de la Imagen, seale la respuesta correcta: 1) La luxacin no recidiva en nias preadolescentes pero s en ancianas, haciendo necesaria la sustitucin protsica. 2) El tratamiento en agudo casi siempre es quirrgico mediante artroscopia. 3) Prcticamente siempre deja secuelas graves en la pierna. 4) Es fundamental valorar el estado de la vena popltea. 5) Suele acompaarse de derrame en el momento agudo y precisa de rehabilitacin en diferido para evitar su recidiva. RC: 5

MIR 99-00, 120; RC: 2 La lesin esencial responsable de las recidivas de las luxaciones de hombro es: 1) La desinsercin capsular del reborde anterior de la glenoides. 2) 3) 4) 5) La deformidad de la cabeza del hmero producida por la primera luxacin. La distensin capsular. La desinsercin del rodete glenoideo. El desequilibrio muscular del hombro.

RC: 1

35

LESIONES TRAUMATICAS E INFLAMATORIAS DE PARTES BLANDAS

Aspectos esenciales

De nuevo, las generalidades sobre la clnica, el diagnstico y el tratamiento de estas lesiones sern muy tiles. Hay que centrar el estudio en el diagnstico diferencial de las lesiones de rodilla y otras muy frecuentes, como el esguince de tobillo y la patologa del manguito rotador.

[~~[

El t r a t a m i e n t o d e estas lesiones d e b e ser c o n s e r v a d o r a l i n i c i o m e d i a n t e e l a c r n i m o RICE (Rest, pression, Elevation - r e p o s o , fro, c o m p r e s i n , e l e v a c i n ) .

Ice, Com-

j"2~|

Se d e n o m i n a e s g u i n c e a la lesin d e l l i g a m e n t o , s i e n d o la ms g r a v e el g r a d o III o r u p t u r a c o m p l e t a , q u e presentar i n e s t a b i l i d a d e n la exploracin fsica y ser e v i d e n c i a b l e m e d i a n t e radiografas f o r z a d a s , d i n m i cas o d e estrs.

[~3~|

El e s g u i n c e ms f r e c u e n t e es e l d e l l i g a m e n t o p e r o n e o a s t r a g a l i n o a n t e r i o r (parte d e l l i g a m e n t o lateral e x t e r no) d e t o b i l l o p o r m e c a n i s m o d e inversin d e l m i s m o .

[~4~]

O t r a lesin l i g a m e n t o s a f r e c u e n t e es la d e l o s l i g a m e n t o s laterales d e la r o d i l l a , a l v a l g o e l lateral i n t e r n o o al v a r o , lateral e x t e r n o .

j~5~]

La lesin d e l l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e d e r r a m e rpido t i p o h e m a r t r o s , y cursa c o n u n a i n e s t a b i l i d a d a n t e r o r r o t a t o r i a d e la r o d i l l a q u e a m e n u d o o b l i g a a su reparacin m e d i a n t e a u t o i n jerto, e n jvenes y deportistas.

r~|

Las lesiones m e n i s c a l e s p r o d u c e n u n d e r r a m e l e n t o s i n o v i a l y c l n i c a d e d o l o r i n t e n s o r e f e r i d a a la interlnea a r t i c u l a r c o n los g i r o s y la flexin d e la r o d i l l a . Si e l d o l o r y la limitacin f u n c i o n a l s o n i m p o r t a n t e s , es p r e c i s o r e a l i z a r u n a meniscectoma p a r c i a l p o r v a artroscpica.

[~7~|

Las i n d i c a c i o n e s p a r a la c o l o c a c i n d e u n a l o i n j e r t o m e n i s c a l , segn e l g r u p o d e e s t u d i o e u r o p e o d e t r a s plante meniscal, son: - Edad < 50-55 aos. - Meniscectoma previa. - D o l o r e n el c o m p a r t i m e n t o f e m o r o t i b i a l a f e c t a d o . - Eje a l i n e a d o . - R o d i l l a sin i n e s t a b i l i d a d e s l i g a m e n t o s a s a s o c i a d a s .

QTJ

La t e n d i n i t i s d e l s u p r a e s p i n o s o es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h o m b r o d o l o r o s o y la tendinopata ms f r e c u e n t e ; u n a r c o d o l o r o s o d e a b d u c c i n y e l d o l o r n o c t u r n o d e b e n h a c e r n o s s o s p e c h a r . La a c r o m i o p l a s t i a artroscpica p u e d e r e s o l v e r el c u a d r o e n los casos r e f r a c t a r i o s .

3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales

Principios generales
Los l i g a m e n t o s son estructuras q u e c u m p l e n c o n u n a funcin m e c n i c a ( p r o p o r c i o n a n e s t a b i l i d a d , en a l g u n o s casos, guan el r e c o r r i d o a r t i c u l a r ) y p r o p i o c e p t i v a . y adems,

La m a y o r p a r t e son e x t r a a r t i c u l a r e s , estn b i e n

v a s c u l a r i z a d o s e i n m e r s o s e n u n a m b i e n t e c o n j u n t i v o , f a c t o r e s q u e c o n d u c e n a su cicatrizacin d e f o r m a esG O Preguntas pontnea, c o n a l g u n a excepcin q u e p o s t e r i o r m e n t e se comentar ( p u l g a r d e l e s q u i a d o r ) . A l g u n o s , sin e m b a r g o , c o m o el l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r d e la r o d i l l a , son i n t r a c a p s u l a r e s , lo q u e c o n d i c i o n a u n a vascularizacin ms p r e c a r i a y u n a m b i e n t e s i n o v i a l q u e d i f i c u l t a su cicatrizacin.

- MIR 09-10, 88 -MIR 06-07, 9 1 , 2 3 7 , 256 - MIR 05-06, 90 - MIR 02-03, 216 - MIR 00-01, 86 -MIR 00-01 F, 85, 91 -MIR99-00F, 100, 105 -MIR98-99F, 109

La lesin d e u n l i g a m e n t o se d e n o m i n a e s g u i n c e , y se r e c o n o c e n tres grados lesinales. El e s g u i n c e g r a d o I es u n a r u p t u r a i n t r a l i g a m e n t o s a d e fibras q u e c u r s a c o n d o l o r s e l e c t i v o en la z o n a d e lesin, i n c a p a c i d a d y t u m e faccin mnimas, y a u s e n c i a d e i n e s t a b i l i d a d . El g r a d o III es u n a lesin l i g a m e n t o s a c o m p l e t a , c o n d o l o r e x t e n s o , tumefaccin e i n c a p a c i d a d m a r c a d a s e i n e s t a b i l i d a d f r a n c a (Figura 5 2 ) . El g r a d o II es i n t e r m e d i o .

36

Traumatologa

Pulgar del guardabosques o del esquiador

U n m o v i m i e n t o d e separacin f o r z a d a del p r i m e r d e d o , c o m o o c u rre c u a n d o , en u n a c c i d e n t e d e esqu, el bastn q u e d a c l a v a d o en la nieve, y el p r i m e r d e d o se v e f o r z a d o p o r el m a n g o del bastn, lesion a n d o el l i g a m e n t o colateral c u b i t a l d e la metacarpofalngica del p r i mer d e d o ; en ocasiones, se p r o d u c e u n a avulsin d e su insercin. Este l i g a m e n t o es f u n d a m e n t a l para la p i n z a d e precisin entre los dedos p r i m e r o y segundo (requerida en la manipulacin f i n a d e o b j e t o s por parte d e c i r u j a n o s , relojeros, etc.). Si los c a b o s del l i g a m e n t o l e s i o n a d o se separan l o s u f i c i e n t e , p u e d e q u e d a r interpuesta la a p o n e u r o s i s del msculo a p r o x i m a d o r c o r t o del pulgar, d i f i c u l t a n d o la cicatrizacin; d i c h a interposicin se d e n o m i n a lesin d e Stener. Por ambas razones ( i m p o r t a n c i a f u n c i o n a l y d i f i c u l t a d d e cicatrizacin), la lesin c o m p l e t a de este l i g a m e n t o es subsidiaria d e t r a t a m i e n t o quirrgico. Las lesiones c o m p l e t a s se detectan c o m p a r a n d o clnica y radiolgicamente, c o n la
Figura 52. Rx forzadas c o m p a r a t i v a s m o s t r a n d o b o s t e z o d e l l i g a m e n t o lateral i n t e r n o d e rodilla i z q u i e r d a tras lesin l i g a m e n t o s a g r a d o III

m a n o c o n t r a l a t e r a l , la apertura d e la interlnea metatarsofalngica (bostezo) al forzar la separacin del d e d o . Las lesiones parciales tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a . pueden

El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o d e los esguinces en ligamentos extraarticulares es acortar la fase i n f l a m a t o r i a a g u d a m e d i a n t e la aplicacin d e un v e n d a j e c o m p r e s i v o y fro l o c a l , acompaado d e reposo y e l e v a cin del m i e m b r o afectado (medidas q u e se recuerdan c o n el acrnimo RICE [Rest-lce-Compression-Elevation]) para p r o c e d e r l o antes p o s i b l e a u n rgimen d e movilizacin c o n t r o l a d a progresiva. G e n e r a l m e n t e se aaden a n t i i n f l a m a t o r i o s c o m o t r a t a m i e n t o sintomtico, p e r o su e f i c a cia para acortar la duracin d e la sintomatologa n o est d e m o s t r a d a . C o n s e g u i d a la cicatrizacin, se aprecia en algunos casos i n e s t a b i l i d a d residual q u e p u e d e ser subsidiaria d e reconstruccin quirrgica. C u a n d o se trata d e u n l i g a m e n t o q u e p o r los m o t i v o s antes citados n o va a c i catrizar o va a generar i n e s t a b i l i d a d a u n q u e c i c a t r i c e , p u e d e intentarse suplir la funcin del l i g a m e n t o d e f i c i t a r i o m e d i a n t e la potenciacin d e d e t e r m i n a d o s grupos musculares ( c o m o en el caso d e las lesiones del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior) o p r o c e d e r a la reconstruccin quirrgica. La p r e s e n c i a d e d e r r a m e a r t i c u l a r es u n d a t o i m p o r t a n t e e n la e x ploracin d e la r o d i l l a traumtica a g u d a . N o o b s t a n t e , p u e d e n existir lesiones graves d e la r o d i l l a sin d e r r a m e d e b i d o a r o t u r a d e la cpsula a r t i c u l a r c o n extravasacin d e l lquido i n t r a a r t i c u l a r . El d e r r a m e a r t i c u l a r se detecta p o r inspeccin (la r o d i l l a t i e n e u n aspecto g l o b u l o s o ) y palpacin (la rtula est separada d e l fmur p o r el a u m e n t o d e l v o l u m e n d e lquido i n t e r p u e s t o , y al p r e s i o n a r s o b r e ella c o n la r o d i l l a
Q RECUERDA El diagnstico d e las lesiones l i g a m e n t o s a s , as c o m o d e l resto d e las d e partes b l a n d a s , d e b e h a c e r s e m e d i a n t e la clnica y la exploracin fsica, s i e n d o las p r u e b a s d e i m a g e n " c o m p l e m e n t a r i a s " .

Lesiones de los meniscos y ligamentos de la rodilla

Valor del derrame articular

e n extensin, d e s c i e n d e s u a v e m e n t e hasta c o n t a c t a r d e p r o n t o c o n el fmur, l o q u e se d e n o m i n a " s i g n o del tmpano"). C u a n d o e x i s t e u n d e r r a m e i m p o r t a n t e , d e b e aspirarse (artrocentesis) n o slo para m e j o r a r los sntomas d e l p a c i e n t e , s i n o tambin p o r el
EXPLORACIN D o l o r interlnea p o s t e r i o r D o l o r / c h a s q u i d o s c o n flexin d e rodilla y rotacin d e p i e r n a ( e x t e r n a - m e d i a l , interna-lateral) D o l o r e i n e s t a b i l i d a d al forzar el v a l g o a 3 0 ' d e flexin Lachman Cajn a n t e r i o r Pivot-Shift c o n la rodilla e n extensin D o l o r e i n e s t a b i l i d a d al f o r z a r el v a r o a 30 d e flexin Varo f o r z a d o No A u m e n t o d e rotacin e x t e r n a pasiva si hay i n e s t a b i l i d a d posterolateral Cajn p o s t e r i o r Variable Recurvatum pasiva si hay i n e s t a b i l i d a d posterolateral Tabla 10. Lesiones d e los meniscos y ligamentos d e la rodilla (MIR 05-06,90; MIR 02-03,216) A veces, avulsin d e estiloides del peron Fractura d e S e g o n d I n d i c a d a para: Confirmar diagnstico, si existen dudas Valorar lesiones asociadas A veces avulsin sea Planificarla ciruga Conservador posterolateral) (aislado) Quirrgico ( i n e s t a b i l i d a d I n e s t a b i l i d a d al forzar v a l g o o varo No i n d i c a d a A u m e n t o d e seal lineal Rx RM

ESTRUCTURA

MECANISMO Giro c o n rodilla

DERRAME Seroso (18-24 h) raramente hemtico No

TRATAMIENTO Meniscectoma parcial Sutura m e n i s c a l Trasplante meniscal Conservador Conservador inicialmente Quirrgico, si el p a c i e n t e desea c o n t i n u a r la prctica deportiva y no puede, p o r su i n e s t a b i l i d a d

Meniscos

e n flexin y carga

Colateral medial

Valgo forzado

Cruzado anterior

Hiperextensin o giro con valgo

Hemtico (1-2 horas)

Colateral lateral

Cruzado posterior

Translacin tibial posterior

A u m e n t o d e rotacin e x t e r n a

37

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

v a l o r semiolgico d e l a s p e c t o d e l lquido. En las lesiones m e n i s c a les, l o ms f r e c u e n t e es e n c o n t r a r u n d e r r a m e seroso d e aparicin d i f e r i d a , la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m a r t r o s e n la r o d i l l a traumt i c a a g u d a es la lesin del l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r ( M I R 00-01 F, 8 5 ) . La p r e s e n c i a d e gotas d e grasa s o b r e n a d a n d o en el lquido o b t e n i d o d e la articulacin d e b e h a c e r s o s p e c h a r la e x i s t e n c i a d e u n a f r a c t u r a a r t i c u l a r (espinas t i b i a l e s , meseta t i b i a l , f r a c t u r a s o s t e o c o n d r a l e s , etc.) (Tabla 1 0 ) .

RECUERDA La anatoma m e n i s c a l c o n f o r m a d e " C " a b i e r t a p a r a el i n t e r n o y f o r m a d e " O " ms c e r r a d a para el " e x t e r n o " , q u e t i e n e ms m o v i l i d a d p o r su m e n o r a d h e r e n c i a a la cpsula p o s t e r i o r , pues p r e s e n t a u n h i a t o p a r a el p a s o d e l tendn d e l poplteo.

Lesiones meniscales Mecanismo Las lesiones m e n i s c a l e s se p r o d u c e n en a c c i d e n t e s d e p o r t i v o s d e p a cientes jvenes y a c c i d e n t e s casuales d e p a c i e n t e s ms a n c i a n o s c o n t e j i d o m e n i s c a l d e g e n e r a t i v o . Casi s i e m p r e suele existir u n c o m p o nente d e rotacin d e la r o d i l l a a p o y a d a . La localizacin ms f r e c u e n te d e lesin m e n i s c a l es el c u e r n o p o s t e r i o r d e l m e n i s c o m e d i a l o interno. Manifestaciones clnicas y diagnstico

En la lesin d e p o r t i v a i n i c i a l , el p a c i e n t e s u e l e r e f e r i r d o l o r d i f u s o y p r e s e n t a r d e r r a m e a r t i c u l a r q u e t a r d a en i n s t a u r a r s e e n t r e 1 8 - 2 4 h o ras y s u e l e ser seroso o s i n o v i a l U n a v e z c e d e el e p i s o d i o a g u d o , el p a c i e n t e suele d e s a r r o l l a r a t r o f i a c u a d r i c i p i t a l y p r e s e n t a r e p i s o d i o s r e p e t i d o s d e f a l l o s y b l o q u e o s d e la r o d i l l a , a c o m p a a d o s o n o d e n u e v o s e p i s o d i o s d e d e r r a m e a r t i c u l a r . En la exploracin se a p r e c i a d o l o r , g e n e r a l m e n t e en la p a r t e p o s t e r i o r d e la interlnea a r t i c u l a r afectada (MIR 06-07, 9 1 ; M I R 05-06, 9 0 ; M I R 98-99F, 1 0 9 ) . Existen m u l t i t u d d e p r u e b a s d e s c r i t a s p a r a d e t e c t a r l e s i o n e s m e n i s c a l e s . En t o d a s e l l a s se p a l p a la interlnea c o r r e s p o n d i e n t e y se c o m p r u e b a la p r o d u c c i n d e c h a s q u i d o s y/o d o l o r c o n la flexin d e la r o d i l l a y rotacin d e la p i e r n a ; el taln seala el m e n i s c o l e s i o n a d o (la rotacin e x t e r n a e x p l o r a el m e n i s c o m e d i a l y la i n t e r n a el m e n i s c o l a t e r a l ) . En el test d e M c M u r r a y se r o t a la p i e r n a c o n d i f e r e n t e s g r a d o s d e flexin d e la r o d i l l a ; e n el d e S t e i n m a n n , se r o t a la p i e r n a c o n la r o d i l l a f l e x i o n a d a a 9 0 y el p a c i e n t e s e n t a d o e n la c a m i l l a d e e x p l o r a c i n ; el test d e A p l e y a p l i c a rotacin d e la p i e r n a c o n el p a c i e n t e e n d e c b i t o p r o n o c o n c o m p r e s i n s o b r e el taln ( q u e ocasionar d o l o r e n las l e s i o n e s t a n t o m e n i s c a l e s c o m o l i g a m e n t o s a s ) o distraccin d e la p i e r n a ( q u e slo o c a s i o nar d o l o r en las l e s i o n e s l i g a m e n t o s a s ) . S i e m p r e d e b e v a l o r a r s e la p o s i b i l i d a d d e lesin a s o c i a d a d e los l i g a m e n t o s d e la r o d i l l a ( e s p e c i a l m e n t e el l i g a m e n t o c o l a t e r a l m e d i a l y el c r u z a d o a n t e r i o r , e n el c a s o d e las l e s i o n e s d e l m e n i s c o m e d i a l [trada d e s g r a c i a d a de O ' D o n o g h u e ] ) . A u n q u e c a d a u n o d e los sntomas y signos descritos t i e n e escaso v a lor p r e d i c t i v o d e f o r m a a i s l a d a , la c o m b i n a c i n d e t o d o s e l l o s t i e n e u n v a l o r diagnstico s i m i l a r al d e la r e s o n a n c i a magntica, si el e x p l o r a d o r es e x p e r i m e n t a d o . N o o b s t a n t e , la r e s o n a n c i a magntica se e m p l e a en m u c h a s o c a s i o n e s para c o n f i r m a r el diagnstico y v a l o r a r lesiones asociadas (Figura 5 3 ) . Los m e n i s c o s son estructuras h i p o i n tensas; la lesin m e n i s c a l se c o n f i r m a p o r la p r e s e n c i a d e u n a u m e n t o l i n e a l d e seal en el i n t e r i o r m e n i s c a l q u e c o n t a c t a c o n la s u p e r f i c i e m e n i s c a l ( i m a g e n t i p o III); los a u m e n t o s d e seal q u e n o c o n t a c t a n c o n la s u p e r f i c i e p u e d e n i n d i c a r c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s , p e r o t i e n e n menor valor predictivo. Las lesiones meniscales p u e d e n ser radiales, c i r c u n f e r e n c i a l e s , en p i c o de l o r o , y en asa d e c u b o , s i e n d o estas ltimas las q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a causan b l o q u e o s e i n c a p a c i d a d (Figura 5 4 ) . 38 Tratamiento Los m e n i s c o s c u m p l e n u n a f u n c i n i m p o r t a n t e d e transmisin d e cargas. La meniscectoma c o m p l e t a , t r a t a m i e n t o u t i l i z a d o a n t i g u a m e n t e p a r a el t r a t a m i e n t o d e las l e s i o n e s m e n i s c a l e s , desencadena d e f o r m a casi i n e v i t a b l e la a p a r i c i n d e c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s a l a r g o p l a z o (artrosis posmeniscectoma o c a m b i o s d e F a i r b a n k ) . Por e l l o , e n la a c t u a l i d a d se i n t e n t a p r e s e r v a r el t e j i d o m e n i s c a l s i e m p r e q u e sea p o s i b l e . En las l e s i o n e s c o n p o s i b i l i d a d d e c i c a t r i z a c i n (situadas e n el t e r c i o perifrico b i e n v a s c u l a r i z a d o [ l e s i o n e s r o j o r o j o ] o en la unin d e l t e r c i o perifrico c o n el c e n t r a l [lesiones
Lesin en " a s a de c u b o " Lesin en " p i c o de l o r o " Figura 53. RM d e c o r t e sagital c o n lesin d e c u e r n o p o s t e r i o r d e m e n i s c o i n t e r n o

Figura 54. T i p o s d e lesiones meniscales (MIR 0 6 - 0 7 , 2 3 7 )

Traumatologa

r o j o - b l a n c o l ) , p u e d e i n t e n t a r s e la s u t u r a m e n i s c a l a b i e r t a o a r t r o s c p i c a . Los r e s u l t a d o s d e la s u t u r a s o n m e j o r e s e n p r e s e n c i a h e m a r t r o s ( q u e es u n s i g n o i n d i r e c t o d e la b u e n a de vascularizacin

c i a l m e n t e f r e c u e n t e en v a r o n e s , en la a c t u a l i d a d , la i n c i d e n c i a en el sexo f e m e n i n o ha a u m e n t a d o , y p a r e c e e x i s t i r u n a c i e r t a relacin c o n c a m b i o s h o r m o n a l e s y el c i c l o m e n s t r u a l . El p a c i e n t e c o n f r e c u e n c i a p e r c i b e u n c h a s q u i d o ( p o p ) e n el i n t e r i o r d e la r o d i l l a , y d e s a r r o l l a h e m a r t r o s e n u n a o d o s horas. Radiolgicamente, es c a r a c terstica, a u n q u e p o c o f r e c u e n t e , la a s o c i a c i n c o n u n a f r a c t u r a p o r avulsin d e l m a r g e n t i b i a l a n t e r o l a t e r a l ( f r a c t u r a d e S e g o n d - a s o c i a d a a r o t u r a L C A y a lesin d e l m e n i s c o i n t e r n o ) . La p r e s e n c i a d e esta lesin o b l i g a a r e a l i z a r u n a R M p a r a v a l o r a r el e s t a d o d e l L C A y d e l m e n i s c o i n t e r n o . Tras la e v a c u a c i n d e l h e m a r t r o s , se a p r e c i a d e s p l a z a m i e n t o e x c e s i v o d e la t i b i a h a c i a a n t e r i o r c o n r e s p e c t o al fmur, t a n t o a 3 0 d e flexin (test d e L a c h m a n , ms sensible) c o m o a 9 0 d e flexin (test d e l c a j n a n t e r i o r , e s p e c i a l m e n t e sospecharse llamativo c o n la p i e r n a en rotacin e x t e r n a ) ( M I R 0 9 - 1 0 , 8 8 ) . D e b e , a s i m i s m o , lesin d e l l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r si e x i s t e b o s t e z o al f o r z a r el v a l g o o el v a r o , c o n la r o d i l l a e n extensin c o m p l e t a . En i n e s t a b i l i d a d e s crnicas, p u e d e d e t e c t a r s e el f e n m e n o d e resalte (pivot-shift) p o r subluxacin t i b i a l r o t a t o r i a al f l e x i o n a r y e x t e n d e r magasociadas.

d e la z o n a l e s i o n a d a ) , o si se r e a l i z a u n a reconstruccin c o n c o m i t a n t e d e l l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r . En las l e s i o n e s s i n p o s i b i l i d a d d e c i c a t r i z a c i n el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es la m e n i s c e c t o m a p a r c i a l artroscpica. En p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e s d e m e n i s c e c toma t o t a l o s u b t o t a l , c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s incipientes y dolor El degenerativas e n la interlnea, p u e d e estar i n d i c a d o el t r a s p l a n t e m e n i s c a l . d e s b r i d a m i e n t o artroscpico d e l e s i o n e s m e n i s c a l e s

e n p a c i e n t e s m a y o r e s c o n c a m b i o s artrsicos slo est i n d i c a d o si e x i s t e n sntomas m e c n i c o s c l a r o s . Existe e v i d e n c i a q u e d e m u e s t r a q u e el d e s b r i d a m i e n t o artroscpico d e los p a c i e n t e s c o n a r t r o s i s , c a m b i o s m e n i s c a l e s d e g e n e r a t i v o s y a u s e n c i a d e sntomas m e c n i c o s n o es m e j o r q u e el p l a c e b o p a r a la mejora d e los sntomas d e estos p a c i e n t e s .

RECUERDA La lesin m e n i s c a l ms f r e c u e n t e es la d e l c u e r n o p o s t e r i o r d e l m e n i s c o i n t e r n o , q u e a m e n u d o t i e n e caractersticas d e g e n e r a t i v a s , p u d i e n d o l e s i o n a r s e c o n g i r o s mnimos o p o s i c i o n e s d e flexin mxima d e la r o dilla.

la r o d i l l a , f o r z a n d o el v a l g o . P u e d e r e a l i z a r s e u n a r e s o n a n c i a ntica para c o n f i r m a r el diagnstico y descartar lesiones

Estas lesiones se t r a t a n i n i c i a l m e n t e d e f o r m a c o n s e r v a d o r a c o n el o b j e t i v o d e r e c u p e r a r la m o v i l i d a d p o r c o m p l e t o y p o t e n c i a r la m u s c u l a t u r a , en u n i n t e n t o d e c o m p e n s a r la lesin l i g a m e n t o s a , q u e n o c i c a t r i z a . Si el p a c i e n t e desea r e a n u d a r su prctica d e p o r t i v a y

Lesiones ligamentosas Ligamento colateral medial

la i n e s t a b i l i d a d d e la r o d i l l a se l o i m p i d e , est i n d i c a d a la r e c o n s truccin l i g a m e n t o s a c o n p l a s t i a t e n d i n o s a d e l p r o p i o p a c i e n t e (gen e r a l m e n t e u t i l i z a n d o el t e r c i o c e n t r a l d e l tendn r o t u l i a n o o los t e n d o n e s d e la pata d e ganso [Figuras 5 6 y 5 7 ] ) , o b i e n aloinjerto criopreservado caso d e reintervencin. de cadver, especialmente mediante i n d i c a d o en

Suele lesionarse p o r t r a u m a t i s m o s c o n v a l g o f o r z a d o , m u y f r e c u e n t e m e n t e accidentes j u g a n d o al ftbol o p r a c t i c a n d o esqu. N o suele haber d e r r a m e a r t i c u l a r , a m e n o s q u e existan lesiones intraarticulares asociadas (lesin l i g a m e n t o colateral m e d i a l y m e n i s c o interno). En la exploracin existe d o l o r en el trayecto l i g a m e n t o s o q u e a u m e n t a al forzar el v a l g o . D e p e n d i e n d o del g r a d o (I a III), existir o n o i n e s t a b i l i d a d (bostezo) c o n esta m a n i o b r a (Figura 55). El t r a t a m i e n t o es conservador ( i n m o v i l i z a cin c o n yeso u ortesis y descarga d u r a n t e 4-6 semanas, de la gravedad) (MIR 99-00F, 1 0 0 ) . dependiendo

|RECUERDA La m a n i o b r a d e L a c h m a n c o n s i s t e e n f o r z a r u n cajn a n t e r i o r e n flexin d e 30, y se e m p l e a e n la exploracin d e l c r u z a d o a n t e r i o r .

RECUERDA La f r a c t u r a d e S e g o n d se l o c a l i z a e n el m a r g e n t i b i a l l a t e r a l , y se suele d e b e r a u n a traccin d e l c r u z a d o a n t e r i o r .

Ligamento

cruzado

anterior
Figura 56. S e m i t e n d i n o s o - R e c t o i n t e r n o d u r a n t e su extraccin

Suele lesionarse e n t r a u m a t i s m o s c o n hiperextensin o v a l g o y r o tacin d e la r o d i l l a . A u n q u e t r a d i c i o n a l m e n t e era u n a lesin espe-

3Q

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

G e n e r a l m e n t e se trata de accidentes d e p o r t i v o s en los q u e el p a c i e n t e sufre u n t r a u m a t i s m o p o r inversin f o r z a d a . Los ligamentos situados en la cara lateral del t o b i l l o ( p e r o n e o a s t r a g a l i n o anterior, peroneocalcneo y p e r o n e o a s t r a g a l i n o posterior) se lesionan s e c u e n c i a l m e n t e p o r ese o r d e n , d e f o r m a q u e , en los esguinces leves, slo est l e s i o n a d o el p e r o n e o a s t r a g a l i n o anterior, y en los ms graves, se lesionan dos o los tres c o m p o n e n t e s del c o m p l e j o l i g a m e n t o s o e x t e r n o . El p a c i e n t e h a b i t u a l m e n t e refiere q u e , en el m o m e n t o del t r a u m a t i s m o , not u n d o l o r b r u s c o q u e p o s t e r i o r m e n t e cedi d e f o r m a casi c o m pleta, y comenz a a u m e n t a r unas horas ms tarde, mantenindose de f o r m a c o n t i n u a desde entonces (MIR 0 0 - 0 1 , 8 6 ; M I R 99-00F, 1 0 5 ) . Esto los d i f e r e n c i a d e las fracturas d e t o b i l l o , en las q u e el p a c i e n t e e x p e r i m e n t a d o l o r c o n t i n u o desde el a c c i d e n t e , sin p e r i o d o d e latencia asintomtico. En la exploracin, se aprecia d o l o r selectivo a la p a l pacin en el t r a y e c t o l i g a m e n t o s o a s o c i a d o a e d e m a y, en ocasiones, e q u i m o s i s . Tambin d e b e n palparse la base del q u i n t o metatarsiano, el msculo p e d i o y la articulacin d e Lisfranc, para d i f e r e n c i a r el esFigura 57. S e m i t e n d i n o s o - R e c t o i n t e r n o p r e p a r a d o para su insercin

g u i n c e d e t o b i l l o d e lesiones a otros niveles. El t r a t a m i e n t o consiste en a p l i c a r las m e d i d a s generales expuestas en el a p a r t a d o de introduccin (vendaje c o m p r e s i v o , reposo, elevacin, fro local y a n t i i n f l a m a t o r i o s ) , aadiendo la inmovilizacin c o n frula, yeso, o t o b i l l e r a e s t a b i l i z a d o r a en los casos c o n m a y o r tumefaccin e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l .

Ligamento

cruzado posterior, ligamento colateral lateral posterolateral mecanismo

e inestabilidad

El l i g a m e n t o c r u z a d o posterior suele lesionarse en t r a u m a t i s m o s d i rectos sobre la t i b i a c o n la r o d i l l a en flexin (similar al q u e p r o d u c e u n a luxacin d e cadera, c o n la q u e p u e d e asociarse). Se d i a g n o s t i c a d e t e c t a n d o e x c e s i v o d e s p l a z a m i e n t o d e la t i b i a hacia p o s terior, c o n la r o d i l l a en flexin d e 90 (test del cajn posterior). En casos crnicos, p u e d e detectarse u n a d e f o r m i d a d en recurvatum (la r o d i l l a se h i p e r e x t i e n d e al n o existir el t o p e del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior). Las lesiones aisladas del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior suelen tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a (potenciacin del cuadrceps), salvo en pacientes c u y a i n e s t a b i l i d a d i m p i d a la prctica d e p o r t i v a o c o n diferencias p o r e n c i m a d e 8-10 m m , f o r z a n d o el cajn posterior, en c u y o caso se e m plean plastias similares a las del c r u z a d o anterior. En la reconstruccin del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior, p a r e c e q u e la reconstruccin de dos fascculos p r o p o r c i o n a mejores resultados.

3.2.Tendinitis, tenosinovitis, bursitis y entesitis

Hombro doloroso
Diagnstico diferencial Los cuadros de d o l o r originados en las partes blandas del h o m b r o c o n s t i -

C u a n d o la i n e s t a b i l i d a d posterior se asocia a lesin d e una o ms d e las estructuras laterales ( l i g a m e n t o c o l a t e r a l lateral, cpsula posterolateral, tendn del poplteo, bceps), p u e d e p r o d u c i r s e u n patrn d e i n e s t a b i l i d a d posterolateral ms i n v a l i d a n t e . En la exploracin d e estos pacientes se aprecia a u m e n t o d e la rotacin externa pasiva y cajn p o s t e r o l a t e r a l . Suele ser necesario reconstruir tanto el l i g a m e n t o c r u z a d o posterior c o m o las estructuras laterales lesionadas. La lesin aislada del l i g a m e n t o colateral lateral es rara, y c u a n d o es c o m p l e t a , est i n d i c a d a la ciruga d e e n t r a d a ; se caracteriza p o r d o l o r e i n e s t a b i l i d a d al forzar el varo, p u e d e asociarse a lesiones del p e r o n e o y o b l i g a a descartar lesin asociada del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior y luxacin d e r o d i l l a .

tuyen u n o de los motivos de consulta ms frecuentes de la especialidad. La valoracin del paciente c o n un h o m b r o doloroso debe tratar de distinguir en cul de los diferentes procesos se encuadra. En primer lugar, deben descartarse procesos q u e causen d o l o r referido o irradiado hacia el h o m b r o . Existe una gran variedad de procesos viscerales q u e pueden causar d o l o r referido (isquemia miocrdica, lcera gastroduodenal, esofagitis, etc.). Adems, es m u y frecuente q u e los pacientes c o n patologa de la c o l u m n a cervical refieran d o l o r en el h o m b r o ; debe sospecharse patologa cervical en pacientes c o n d o l o r en la z o n a superior del h o m b r o y sintomatologa radicular. U n a adecuada exploracin y la realizacin de radiografas simples de c o l u m n a cervical permiten c o n f i r m a r el diagnstico. Si se determina q u e el d o l o r procede del h o m b r o , el siguiente paso es descartar patologa en la articulacin glenohumeral (artrosis, enfermedades inflamatorias, osteonecrosis, secuelas de fracturas, neoplasias, etc.), c u y o tratamiento se e x p o n e en el Captulo 7 dedicado a Ciruga reconstructiva del adulto. Sin embargo, lo ms frecuente es q u e el d o l o r se deba a alguno

Lesiones de los ligamentos del tobillo

Los esguinces d e t o b i l l o son lesiones e x t r e m a d a m e n t e frecuentes. En la mayora d e los centros sanitarios c o n s t i t u y e n la u r g e n c i a traumatolgica ms frecuente. El l i g a m e n t o colateral m e d i a l o d e l t o i d e o raramente se lesiona de f o r m a aislada, y c u a n d o u n paciente presenta d o l o r y tumefaccin en la cara m e d i a l del t o b i l l o , es necesario descartar u n a fractura d e peron p r o x i m a l asociada m e d i a n t e u n a adecuada e x p l o r a cin fsica y la obtencin d e radiografas simples en las q u e se v i s u a l i c e el peron en t o d a su l o n g i t u d (por la p o s i b i l i d a d d e q u e se haya p r o d u c i d o u n a fractura d e M a i s o n n e u v e ) . El trmino esguince d e t o b i l l o se a p l i c a a las lesiones del c o m p l e j o l i g a m e n t o s o lateral. 40

de los siguientes cuatro procesos de las partes blandas periarticulares.

Sndrome d e atrapamiento subacromial Recuerdo anatmico y fisiopatologa La patologa del espacio s u b a c r o m i a l constituye la causa ms frecuente de hombro doloroso. El espacio s u b a c r o m i a l es el c o m p r e n d i d o entre la articulacin g l e n o h u m e r a l , i n t e r i o r m e n t e , y el a r c o corac o a c r o m i a l s u p e r i o r m e n t e . D i c h o a r c o est f o r m a d o p o r el a c r o m i o n ,

Traumatologa

la e x t r e m i d a d distal d e la clavcula, la articulacin a c r o m i o c l a v i c u l a r y el l i g a m e n t o c o r a c o a c r o m i a l . Por este espacio pasan los t e n d o n e s del m a n g u i t o d e los rotadores, d e a n t e r i o r a posterior, subescapular, supraespinoso, infraespinoso y r e d o n d o m e n o r . El tendn d e la porcin larga d e l bceps, q u e se sita en el " i n t e r v a l o r o t a d o r " entre subescap u l a r y supraespinoso, se c o n s i d e r a f u n c i o n a l m e n t e parte del m a n g u i t o de los rotadores. La p r i n c i p a l funcin del m a n g u i t o d e los rotadores es m a n t e n e r c e n t r a d a la cabeza h u m e r a l sobre la g l e n o i d e s d u r a n t e los m o v i m i e n t o s del h o m b r o . La bolsa serosa s u b a c r o m i a l se l o c a l i z a en la z o n a a n t e r o s u p e r i o r interpuesta entre m a n g u i t o y t e c h o del espacio subacromial.

El t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r i n i c i a l consiste en a d m i n i s t r a r a n t i i n f l a m a torios, r e c o m e n d a r u n p e r i o d o breve d e reposo e i n i c i a r u n p r o g r a m a de rehabilitacin d i r i g i d o a recuperar la m o v i l i d a d d e l h o m b r o y f o r t a lecer p r e f e r e n t e m e n t e la m i t a d i n f e r i o r del m a n g u i t o c o n e j e r c i c i o s activos resistidos (MIR 00-01 F, 9 1 ) . El p a c i e n t e d e b e a p r e n d e r a s i m i s m o a evitar p o s i c i o n e s y a c t i v i d a d e s q u e sobrecarguen el m a n g u i t o rotador. En pacientes c o n cuadros d e d o l o r m u y intenso y en a q u e l l o s q u e n o a c a b a n d e responder al rgimen descrito, p u e d e n realizarse entre una y tres i n f i l t r a c i o n e s c o n c o r t i c o i d e s y anestsicos en el espacio subacromial. El t r a t a m i e n t o quirrgico est i n d i c a d o e n a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e

RECUERDA El m a n g u i t o d e los r o t a d o r e s se e n c a r g a d e la a b d u c c i n y d e las r o t a c i o n e s d e l b r a z o . Est f o r m a d o p o r los t e n d o n e s d e los msculos s u p r a espinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor.

n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o r r e c t a m e n t e

realizado

d u r a n t e tres a seis meses o en a q u e l l o s p a c i e n t e s jvenes (en los a n c i a n o s los t e n d o n e s estn m u y d e g e n e r a d o s y n o p e r m i t e n u n a s u t u r a resistente) q u e se p r e s e n t e n c o n u n a r o t u r a aguda de a l g u n o de resonancia los msculos del m a n g u i t o . Para p l a n i f i c a r la ciruga, es c o n v e n i e n t e v a l o r a r la extensin d e la lesin m e d i a n t e ecografa o

Los t e n d o n e s del m a n g u i t o d e los rotadores son asiento f r e c u e n t e de patologa p o r c u a t r o m o t i v o s : (1) se v e n sometidos c o n f r e c u e n c i a a sobrecarga y m i c r o t r a u m a t i s m o s d e repeticin, e s p e c i a l m e n t e c u a n d o se r e a l i z a n a c t i v i d a d e s repetidas por e n c i m a del n i v e l d e la c a b e z a ; (2) presentan u n a cierta t e n d e n c i a a desarrollar c a m b i o s degenerativos (tendinosis) c o n el paso d e los aos ( c o m o la m u s c u l a t u r a epicondlea del c o d o o el tendn d e A q u i l e s ) ; (3) presentan u n a z o n a d e v a s c u larizacin crtica entre 1 y 2 c m antes d e su insercin h u m e r a l ; y (4) atraviesan u n espacio q u e en algunas personas se estrecha a m e d i d a q u e e n v e j e c e n p o r el d e s a r r o l l o d e osteofitos en la articulacin a c r o m i o c l a v i c u l a r y en la z o n a a n t e r o i n f e r i o r del a c r o m i o n . A n a t o m o p a t o lgicamente, los pacientes p u e d e n tener t e n d i n i t i s , roturas d e espesor parcial o roturas d e espesor c o m p l e t o . G e n e r a l m e n t e , las roturas suelen presentarse en pacientes d e m a y o r e d a d y ocasionar m a y o r d e b i l i d a d c u a n t o m a y o r sea su tamao. Suele existir u n a bursitis s u b a c r o m i a l asociada. Diagnstico C l n i c a m e n t e , se c a r a c t e r i z a n p o r d o l o r d e c o m i e n z o i n s i d i o s o y p r e d o m i n i o n o c t u r n o (una caracterstica c o m p a r t i d a p o r t o d o s los p r o c e s o s q u e o r i g i n a n d o l o r crnico e n el h o m b r o ) . Existen casos p o c o f r e c u e n t e s d e r u p t u r a s traumticas agudas d e l m a n g u i t o ( g e n e ralmente rupturas del subescapular en pacientes de alrededor de 4 0 aos q u e sufren u n a luxacin d e h o m b r o ) . En el sndrome d e a t r a p a m i e n t o s u b a c r o m i a l , la m o v i l i d a d pasiva suele estar conservada, p e r o la m o v i l i d a d a c t i v a est l i m i t a d a p o r d o l o r y/o d e b i l i d a d . Es tpico q u e el d o l o r a u m e n t e c u a n d o el p a c i e n t e baja a c t i v a m e n t e el b r a z o , e s p e c i a l m e n t e e n t r e los 120 y los 8 0 d e e l e v a c i n (arco d o l o r o s o ) . El d o l o r a u m e n t a c o n la e l e v a c i n pasiva mxima d e l h o m b r o al c h o c a r el m a n g u i t o c o n la p a r t e a n t e r o i n f e r i o r d e l a c r o m i o n (signo d e Neer). La desaparicin del d o l o r al r e a l i z a r esta m a n i o b r a tras la infiltracin s u b a c r o m i a l c o n anestsico l o c a l (test d e Neer) c o n f i r m a el diagnstico.

magntica (Figura 5 8 ) . La ecografa - u s a d a c a d a v e z c o n ms f r e c u e n c i a - es m e n o s cara y ms d i s p o n i b l e , p e r o n o p e r m i t e v a l o r a r patologa a s o c i a d a ni la p r e s e n c i a d e a t r o f i a m u s c u l a r , y adems d e p e n d e m u c h o d e l e x p l o r a d o r para v a l o r a r la extensin d e la lesin c o n precisin (Tabla 1 1 ) .

Figura 5 8 . Lesin d e l tendn d e l s u p r a e s p i n o s o c o n retraccin hasta el r e b o r d e g l e n o i d e o

(flecha)

TRATAMIENTO DEL HOMBRO D O L O R O S O 1. C o n s e r v a d o r : a n t i i n f l a m a t o r i o s , r e p o s o 2 Rehabilitacin 3 Infiltraciones 4. A r t r o s c o p i a para a c r o m i o p l a s t i a

Tabla 11. Resumen d e l t r a t a m i e n t o d e l h o m b r o d o l o r o s o

En pacientes sin r u p t u r a del m a n g u i t o , el t r a t a m i e n t o quirrgico c o n Valoracin y tratamiento E x c e p t u a n d o las rupturas agudas, en las q u e est i n d i c a d a la reparacin quirrgica urgente, el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e los pacientes c o n sndrome de a t r a p a m i e n t o s u b a c r o m i a l es el m i s m o , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e q u e haya o n o r u p t u r a del m a n g u i t o . I n i c i a l m e n t e , no es necesario o b t e n e r tcnicas d e i m a g e n para valorar el estado d e los t e n d o n e s ; d e h e c h o , p u e d e n o c a s i o n a r confusin, ya q u e se c a l c u l a q u e u n 6 0 % d e las personas mayores d e 6 0 aos sin antecedentes d e d o l o r en el h o m b r o presentan imgenes en resonancia magntica c o m p a t i b l e s c o n rotura de los t e n d o n e s del m a n g u i t o . siste en resecar a p r o x i m a d a m e n t e u n centmetro del m a r g e n a n t e r o i n ferior del a c r o m i o n ( a c r o m i o p l a s t i a ) c o n ciruga abierta o artroscpica (Figura 5 9 ) . En pacientes c o n r u p t u r a d e l m a n g u i t o , d e b e intentarse la sutura d e los t e n d o n e s rotos asociada a a c r o m i o p l a s t i a y seguida d e un p e r i o d o d e rehabilitacin intenso. El f a c t o r pronstico ms i m p o r t a n t e para el xito d e la s u t u r a es el tamao d e la lesin. Si la lesin es t a n g r a n d e q u e i m p i d e la s u t u r a , p u e d e o p t a r s e p o r el d e s b r i d a m i e n t o d e los bordes t e n d i n o s o s en pacientes mayores y p o r la transferencia de t e n d o n e s (pectoral m a y o r , dorsal a n c h o , trceps) en pacientes jvenes y activos. A l g u n o s pacientes c o n lesiones m u y extensas y largo t i e m p o
211

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

de evolucin p u e d e n desarrollar c a m b i o s degenerativos una artroplastia d e h o m b r o .

secundarios

q u e se ve s e g u i d o p o r el d e s a r r o l l o d e rigidez d e l h o m b r o en t o d o s los planos. Est l i m i t a d a la m o v i l i d a d t a n t o activa c o m o pasiva. Es u n p r o ceso a u t o r r e s o l u t i v o e n la m a y o r parte d e los casos, p e r o su duracin total p u e d e oscilar entre seis meses y ms de dos aos. Las pruebas c o m p l e m e n t a r i a s son n o r m a l e s y el t r a t a m i e n t o consiste e n a d m i n i s trar a n t i i n f l a m a t o r i o s , e x p l i c a r al p a c i e n t e la naturaleza a u t o r r e s o l u t i v a p e r o p r o l o n g a d a d e l c u a d r o , e i n i c i a r u n p r o g r a m a d e rehabilitacin intensa. Si el p a c i e n t e no m e j o r a , se p u e d e realizar u n a manipulacin del h o m b r o bajo anestesia, c o n c u i d a d o d e n o p r o d u c i r fracturas o l u x a c i o n e s iatrognicas. Puede asociarse a una capsulectoma artroscpica e n los casos ms graves.

(artropata del m a n g u i t o u h o m b r o d e M i l w a u k e e ) q u e p u e d e n requerir

Lesiones SLAP Son lesiones del labrum (superior labrum from desde su z o n a anterosuperior hasta su z o n a to posterior o SLAP). Suelen o c u r r i r en dolor

posterosuperior, en t o r n o a la insercin de la porcin larga del bceps anterior deportistas jvenes (nadadores, lanzadores, etc.) y ocasionan

en la parte posterosuperior del h o m b r o , acompaado de chasquidos. Son similares a las lesiones meniscales d e la r o d i l l a . Su diagnstico p u e de confirmarse m e d i a n t e resonancia magntica y su t r a t a m i e n t o consiste en el d e s b r i d a m i e n t o o sutura d e la lesin, d e p e n d i e n d o de su extensin.

Q (a) La artroscopia de hombro permite, en la actualidad, tratar multitud de lesiones (b) Ganglin asociado a lesin tipo SLAP (c) Acromioplastia artroscpica Figura 5 9 . H o m b r o d o l o r o s o

RECUERDA La lesin d e la porcin larga d e l bceps suele ser c o m o la d e l tendn s u p r a e s p i n o s o d e o r i g e n d e g e n e r a t i v o , y p r o v o c a la l l a m a d a " c a d a d e la b o l a b i c i p i t a l " y u n a d e f o r m i d a d v i s i b l e c o n u n msculo a c o r t a d o y m e n o s e f e c t i v o e n l o q u e a la f u e r z a se refiere, p o r l o q u e e n j v e n e s se p r e f i e r e la reinsercin quirrgica, y e n a n c i a n o s la recuperacin f u n cional.

Tendinitis calcificante Consiste e n la formacin d e u n depsito d e c a l c i o e n el espesor de los t e n d o n e s d e l m a n g u i t o d e los rotadores. C o n f r e c u e n c i a es b i l a t e r a l , pero se presenta p r i m e r o e n u n h o m b r o y luego e n el o t r o , a u n q u e el p a c i e n t e p u e d e e x p e r i m e n t a r sntomas en u n solo lado. O c a s i o n a u n c u a d r o d e d o l o r m u y intenso, d e p r e d o m i n i o n o c t u r n o , q u e p u e d e d u rar entre unos das y varias semanas. Despus, el d o l o r m e j o r a p r o g r e s i v a m e n t e hasta desaparecer, a u n q u e su duracin total es m u y v a r i a b l e .

Entesitis y bursitis en el codo

La e p i c o n d i l i t i s ( c o d o d e tenista) es u n c u a d r o i n f l a m a t o r i o en la i n sercin comn p r o x i m a l d e la m u s c u l a t u r a extensora-supinadora d e l a n t e b r a z o ; debe distinguirse d e la compresin d e l n e r v i o interseo posterior e n la arcada d e Frhse d e l s u p i n a d o r . La epitrocletis ( c o d o d e golf) es u n c u a d r o s i m i l a r q u e afecta a la i n -

El diagnstico d e este c u a d r o se c o n f i r m a al v i s u a l i z a r la calcificacin radiolgicamente, a u n q u e p u e d e ser necesario o b t e n e r radiografas e n varias p o s i c i o n e s d e rotacin d e l h o m b r o para p o d e r ver la c a l c i f i c a cin. I n i c i a l m e n t e , el t r a t a m i e n t o es c o n s e r v a d o r (reposo, a n t i i n f l a m a torios y rehabilitacin). Si el p a c i e n t e se presenta c o n u n c u a d r o d e d o l o r m u y intenso, o si lleva m u c h o t i e m p o d e evolucin, p u e d e realizarse u n a infiltracin c o n anestsicos y c o r t i c o i d e s e n el espacio s u b a c r o m i a l ; e n ocasiones, r e sulta p o s i b l e aspirar parte d e la calcificacin a travs d e la a g u j a . En los casos p o c o frecuentes en los q u e los sntomas n o c e d e n , el t r a t a m i e n t o consiste e n resecar la calcificacin, p r e f e r e n t e m e n t e p o r va artroscpica.

sercin comn p r o x i m a l d e la m u s c u l a t u r a

flexora-pronadora del

a n t e b r a z o . La m a y o r parte d e los casos d e epitrocletis y e p i c o n d i l i tis r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r (uso d e ortesis d e descarga, a n t i i n f l a m a t o r i o s orales y uso o c a s i o n a l d e i n f i l t r a c i o n e s locales c o n anestsicos y c o r t i c o i d e s ) ; slo o c a s i o n a l m e n t e es necesaria la l i b e r a cin quirrgica. La bursitis o l e c r a n i a n a ( c o d o d e estudiante) es u n c u a d r o g e n e r a l m e n t e a u t o r r e s o l u t i v o q u e slo r e q u i e r e t r a t a m i e n t o sintomtico.

Tenosinovitis estenosante de DeQuervain

Inflamacin de la v a i n a comn de los t e n d o n e s d e l extensor c o r t o y

Capsulitis a d h e s i v a Es u n a inflamacin y fibrosis espontnea d e la articulacin d e l h o m b r o q u e p u e d e asociarse a procesos sistmicos (especialmente diabetes me1 1 tus) o ser idioptica. Es e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e en mujeres e n t o r n o a los 5 0 aos. Se caracteriza p o r u n p e r i o d o d e d o l o r bastante intenso 42

separador largo d e l pulgar a su paso sobre la estiloides r a d i a l , c o n estenosis progresiva d e la m i s m a . O r i g i n a u n c u a d r o d e d o l o r y crepitacin local q u e a u m e n t a al desviar c u b i t a l m e n t e la mueca c o n el p r i m e r d e d o sujeto en la p a l m a d e la m a n o (test d e Finkelstein). Si n o responde al t r a t a m i e n t o conservador, p u e d e estar i n d i c a d a la liberacin d e la v a i n a f i b r o s a , acompaada o n o d e sinovectoma.

Traumatologa

Gangliones
Se a p l i c a este trmino a d i l a t a c i o n e s d e la s i n o v i a l a r t i c u l a r o t e n d i n o sa q u e se " h e r n i a n " a travs d e cpsulas articulares y vainas. Clnicam e n t e , aparecen c o m o t u m o r a c i o n e s d e consistencia elstica q u e son e s p e c i a l m e n t e frecuentes en el dorso d e la mueca. Ocasionalmente causan d o l o r , y su tamao a u m e n t a y d i s m i n u y e a lo largo del t i e m p o . Si las molestias son i m p o r t a n t e s , p u e d e extirparse el ganglin. Determ i n a d o s autores c o n s i d e r a n u n a alternativa la puncin o e s t a l l i d o del m i s m o , s i e n d o en ese caso ms f r e c u e n t e la r e c i d i v a c o n la puncin q u e c o n la extirpacin.

Espoln calcneo y fascitis plantar

U n a d e las causas ms frecuentes d e d o l o r en el retropi (talalgia) es la inflamacin ( c o m o en la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e y otras artropatas seronegativas) o irritacin mecnica d e la fascitis plantar. El espoln calcneo, q u e n o es causa del d o l o r , es u n a p r o m i n e n c i a sea q u e se f o r m a sobre la insercin calcnea d e la fascia c o m o respuesta a m i c r o t r a u m a t i s m o s repetidos e inflamacin. H a b i t u a l m e n t e , el c u a d r o se trata c o n reposo r e l a t i v o , p l a n t i l l a s d e descarga y A I N E ; es e x c e p c i o n a l q u e haya q u e recurrir a la ciruga, cuyos resultados, p o r otra parte, n o s i e m p r e son satisfactorios.

Tendinitis y bursitis en la rodilla

M u c h o s d e los c u a d r o s d e d o l o r en la r o d i l l a son r e s u l t a d o d e la inflamacin d e d e t e r m i n a d a s bolsas serosas o t e n d o n e s . Los c u a d r o s ms c o m u n e s son la b u r s i t i s p r e r r o t u l i a n a o " r o d i l l a d e b e a t a " ( d o l o r y tumefaccin e n cara a n t e r i o r d e r o d i l l a c o m o r e s u l t a d o d e presin e n la z o n a ) ; la t e n d i n i t i s y b u r s i t i s a n s e r i n a o d e la pata d e ganso ( d o l o r e n z o n a m e d i a l d e epfisis t i b i a l p r o x i m a l , s o b r e la insercin d e los t e n d o n e s d e s a r t o r i o , s e m i t e n d i n o s o y grcil, q u e a u m e n t a al s u b i r y bajar escaleras); epicndilo f e m o r a l . El q u i s t e d e Baker ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 6 ) es u n a dilatacin d e la b o l s a serosa a s o c i a d a al s e m i m e m b r a n o s o , c o n e c t a d a c o n la articulacin d e la r o d i l l a y l o c a l i z a d a e n el h u e c o poplteo. En el nio, es i n d o l o r o y a u t o r r e s o l u t i v o . En el a d u l t o , es s e c u n d a r i o a a l g u n a p a tologa i n t r a a r t i c u l a r (lesin m e n i s c a l , artrosis o s i n o v i t i s crnicas, c o m o la artritis r e u m a t o i d e ) , y l o f u n d a m e n t a l es i d e n t i f i c a r y tratar la patologa r e s p o n s a b l e , ya q u e la s i m p l e extirpacin d e l m i s m o n o resolver el p r o b l e m a . En o c a s i o n e s , e s p e c i a l m e n t e e n los p a c i e n t e s c o n a r t r i t i s r e u m a t o i d e , se p r o d u c e r u p t u r a espontnea d e l q u i s t e , a p a r e c i e n d o u n c u a d r o c l n i c o q u e s i m u l a u n a t r o m b o f l e b i t i s ; esta sintomatologa c e d e c o n e l e v a c i n d e l m i e m b r o , r e p o s o , c a l o r l o c a l y A I N E (Figura 6 0 ) . la t e n d i n i t i s d e l bceps f e m o r a l ; la d e l poplteo, y el sndrome d e friccin d e la b a n d e l e t a i l i o t i b i a l s o b r e el

3.3. Enfermedad de Dupuytren

La e n f e r m e d a d d e D u p u y t r e n es u n p r o c e s o c a r a c t e r i z a d o p o r el d e sarrollo d e n o d u l o s y bandas d e t e j i d o f i b r o s o en la fascia p a l m a r y d e los dedos, q u e o c a s i o n a n su c o n t r a c t u r a progresiva. Se caracteriza p o r una proliferacin intensa d e m i o f i b r o b l a s t o s (fase p r o l i t e r a t i v a ) q u e se a l i n e a n c o n las lneas d e tensin (fase i n v o l u t i v a ) y d e p o s i t a n colgeno a l o largo d e las mismas, para f i n a l m e n t e desaparecer d e j a n d o slo esas bandas d e t e j i d o f i b r o s o (fase residual). Existe microangiopata asociada y afectacin d e la d e r m i s p a l m a r . Entre las alteraciones bioqumicas y celulares descritas se e n c u e n t r a n a u m e n t o d e la relacin colgeno 111/ colgeno I y a u m e n t o d e la concentracin d e ciertos factores d e c r e c i m i e n t o (FGF-2, P D G F y TGF-B). Esta e n f e r m e d a d es casi exclusiva en la raza caucasiana, ms frecuente en varones (de 7 a 15 veces), y su i n c i d e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d (suele presentarse en pacientes de 5 0 a 6 0 aos, y es e x c e p c i o n a l en nios). Se piensa q u e se hereda s i g u i e n d o u n patrn autosmico d o m i n a n t e c o n penetrancia i n c o m p l e t a , a u n q u e sobre esa base h e r e d o f a m i l i a r se han descrito mltiples factores de riesgo, entre los q u e se i n c l u y e n a l c o h o l i s m o , c o n s u m o de t a b a c o , EPOC, diabetes mellitus, epilepsia, t r a t a m i e n t o c o n ciertos frmacos a n t i c o n v u l s i v o s y m i c r o t r a u m a t i s m o s de repeticin. El trmino ditesis d e D u p u y t r e n se i n t r o d u j o para d e s c r i b i r el desarrol l o d e c o n t r a c t u r a s en diversas l o c a l i z a c i o n e s rpidamente progresivas en pacientes jvenes. Sus caractersticas son fuertes antecedentes f a miliares, e n f e r m e d a d b i l a t e r a l , afectacin d e t o d a la m a n o o del l a d o r a d i a l , t e n d e n c i a a la r e c i d i v a y asociacin c o n contracturas similares en las plantas d e los pies ( e n f e r m e d a d d e Lederhose), el d o r s o d e las a r t i c u l a c i o n e s interfalngicas p r o x i m a l e s ( n o d u l o s d e G a r r o d ) y el pene ( e n f e r m e d a d d e Peyronie). C l n i c a m e n t e , la e n f e r m e d a d d e D u p u y t r e n se c a r a c t e r i z a p o r la aparicin de n o d u l o s y bandas palpables asociados a c o n t r a c t u r a p r o g r e s i v a d e los d e d o s . S u e l e ser b i l a t e r a l , a f e c t a n d o ms a u n a m a n o q u e a la o t r a . A f e c t a p r e d o m i n a n t e e i n i c i a l m e n t e al t e r r i t o r i o c u b i t a l d e la m a n o . El q u i n t o d e d o es el ms f r e c u e n t e m e n t e a f e c t a d o ( - 7 0 % ) , s e g u i d o , p o r o r d e n , d e los d e d o s c u a r t o , t e r c e r o , primero y segundo. El t r a t a m i e n t o quirrgico contina s i e n d o el t r a t a m i e n t o d e eleccin. A u n q u e la indicacin d e ciruga d e b e valorarse en funcin d e f a c t o res c o m o e d a d del p a c i e n t e , i n c a p a c i d a d f u n c i o n a l y c o m o r b i l i d a d e s , suele considerarse i n d i c a d a c u a n d o existen c o n t r a c t u r a s d e las metacarpofalngicas d e 3 0 o ms grados o contracturas interfalngicas d e 2 0 o ms grados. En los casos restantes, se p u e d e o p t a r por la v i g i l a n c i a peridica del p a c i e n t e . 43

Figura 6 0 . RM d e q u i s t e d e Baker

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

D e las diferentes o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o quirrgico, la reseccin d e fascia o fasciectoma es la ms h a b i t u a l . Esta p u e d e ser l i m i t a d a (reseccin d e pequeas p o r c i o n e s d e fascia afectada), r e g i o n a l (reseccin d e t o d a la fascia afectada) o r a d i c a l (extensa, reseccin d e t o d a la fascia, t a n t o la a f e c t a d a c o m o la sana). A m a y o r a g r e s i v i d a d , m e n o r riesgo d e r e c i d i v a , p e r o m a y o r i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s . La m a y o r p a r t e d e los p a c i e n t e s se t r a t a n m e d i a n t e fasciectoma r e g i o n a l ; al f i n a l i z a r la reseccin, la p i e l p u e d e cerrarse d e f o r m a p r i m a r i a en los casos m e n o s graves, p e r o en los p a c i e n t e s c o n c o n t r a c t u r a s ms i n tensas, p u e d e ser i m p o s i b l e cerrar la p i e l , pudindose o p t a r p o r dejar q u e el d e f e c t o cutneo c i e r r e p o r s e g u n d a intencin (tcnica d e p a l ma a b i e r t a d e M c C a s h ) o c u b r i r l o c o n u n i n j e r t o . En o c a s i o n e s , n o es p o s i b l e r e c u p e r a r la extensin d e los d e d o s sin realizar l i b e r a c i o n e s capsulares asociadas.

d e b e suponer s i e m p r e la presencia d e u n a t e n d i n o s i s previa a la rotura. La clnica se presenta c o m o u n d o l o r intenso (similar al d e r e c i b i r u n a p e d r a d a ; hablndose d e h e c h o del " s i g n o d e la p e d r a d a " ) , a c o m p a ado en m u c h o s casos d e u n c h a s q u i d o y d e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l para la flexin p l a n t a r activa. El diagnstico es clnico, constatndose la inspeccin d e u n " h a c h a z o " cutneo c o n la depresin a la palpacin e n la z o n a tpica d e rotura, a unos 6-8 c m d e la insercin calcnea. La m a n i o b r a d e T h o m p s o n a y u d a en el diagnstico y se realiza c o l o c a n d o al p a c i e n t e en decbito p r o n o y c o m p r i m i e n d o la masa g e m e l a r sin o b t e n e r u n a flexin plantar pasiva, al estar r o t o el tendn d e A q u i l e s , e n c a r g a d o d e t r a n s m i t i r el m o v i m i e n t o del sistema aquleo-calcneoplantar (Figura 6 1 ) . El t r a t a m i e n t o p u e d e ser ortopdico ( i n m o v i l i z a cin c o n yeso y/u ortesis en flexin p l a n t a r c o n neutralizacin [ c a m b i o desde e q u i n o hasta posicin plantgrada del p i e c o n diferentes yesos sucesivos] progresiva d u r a n t e 6-8 semanas), pero el t r a t a m i e n t o q u i rrgico (percutneo o abierto) o f r e c e menores rerroturas. En a m b o s t r a t a m i e n t o s es c o n v e n i e n t e u n a carga p r e c o z en c u a n t o lo p e r m i t a la cicatrizacin t e n d i n o s a .

Existen otras o p c i o n e s quirrgicas. La fasciotoma percutnea consiste en seccionar las bandas fibrosas; se acompaa d e tasas m u y elevadas de r e c i d i v a , y nicamente se c o n s i d e r a i n d i c a d a en pacientes a n c i a n o s c o n m a l estado general e i m p o s i b i l i d a d para ser s o m e t i d o s a ciruga d e m a y o r e n v e r g a d u r a . En pacientes c o n r e c i d i v a o ditesis d e D u p u y t r e n p u e d e estar j u s t i f i c a d a la realizacin d e u n a dermofasciectoma, reseccin n o slo d e la fascia, sino tambin d e la p i e l suprayacente, seguida de c o b e r t u r a d e la p a l m a c o n u n i n j e r t o cutneo d e espesor p a r c i a l . En pacientes c o n contracturas extremas en los q u e , al recuperar la e x tensin d e los d e d o s , se p r o d u z c a i s q u e m i a p o r el a c o r t a m i e n t o d e las estructuras vasculares, p u e d e estar i n d i c a d a la amputacin, e s p e c i a l m e n t e en el q u i n t o d e d o . Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s del t r a t a m i e n t o quirrgico d e la enferm e d a d d e D u p u y t r e n son lesin d e los nervios colaterales d e los d e dos, i s q u e m i a p o r espasmo o lesin quirrgica, h e m a t o m a s , p r o b l e m a s cutneos y d e cicatrizacin, e d e m a , reactivacin d e la e n f e r m e d a d d e D u p u y t r e n , prdida d e m o v i l i d a d d i g i t a l , distrofia s i m p a t i c o r r e f l e j a y r e c i d i v a . La i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s es en t o r n o al 2 0 % , y la de r e c i d i v a , del 2 5 % al 8 0 % , en funcin d e la tcnica e m p l e a d a y las caractersticas del p a c i e n t e .

En la lesin del tendn de Aquiles, en pacientes jvenes y activos, el tratamiento conservador se asocia a un elevado nmero de rerrupturas y recuperacin ms tarda, por lo que se prefiere el tratamiento quirrgico.

RECUERDA

3.4. Roturas agudas del tendn de Aquiles

La r o t u r a aguda del tendn d e A q u i l e s es una lesin tpica d e varones de entre 3 0 a 5 0 aos, deportistas ocasionales d e f i n d e semana. La etiologa es d e s c o n o c i d a , salvo casos d e i n f i l t r a c i o n e s previas c o n c o r t i c o i d e s y d e ingesta p r o l o n g a d a de estos o d e q u i n o l o n a s , a u n q u e se
Figura 6 1 . A s p e c t o clnico tpico d e u n a r o t u r a a g u d a d e l tendn d e A q u i l e s . M a n i o b r a d e T h o m p s o n ( c o n la compresin g e m e l a r n o se o b t i e n e flexin p l a n t a r pasiva)

Casos clnicos representativos

Una enfermera de 45 aos acude a nuestra consulta con un dolor muy intenso en el h o m b r o izquierdo, no irradiado, de 15 das de evolucin, que le impide d o r m i r . La movilidad activa del h o m b r o es completa, y est conservada, y es dolorosa la palpacin de la regin anterior del manguito de los rotadores y de la cabeza h u meral. La radiografa simple es rigurosamente n o r m a l . Nuestra actitud deber ser:

1) Infiltracin local de corticoide y anestsico local. 2) AINE, reposo en cabestrillo, aplicacin de calor local. 3) Resonancia magntica. 4) Ecografa. 5) Electromiograma. MIR 00-01 F, 9 1 ; RC: 2

44

Traumatologa

Casos clnicos representativos

Un paciente varn, de 60 aos, acude a urgencias por dolor en la rodilla, dificultad en la flexin y ligero derrame. Comenta que, hace unos das, al ponerse en cuclillas, not un chasquido articular y un leve dolor. Cul es el diagnstico ms probable? 1) 2) 3) 4) 5) Necrosis del cndilo femoral interno. Rotura del menisco externo. Rotura del menisco interno. Cuerpo libre intraarticular. Rotura del ligamento lateral interno.

Respecto del manguito rotador del hombro, seale la respuesta incorrecta: 1) 2) Est formado, entre otros tendones, por el supraespinoso y por el subescapular. Su inflamacin produce dolor en el arco de abduccin del brazo. Su rotura precisa de tratamiento quirrgico a cualquier edad. El tratamiento quirrgico de su inflamacin y rotura puede realizarse por artroscopia. La tendinopata crnica del manguito rotador y el sndrome de rozamiento subacromial son trminos equivalentes.

3)

MIR 06-07, 9 1 ; RC: 3 La fasciotoma subcutnea en el tratamiento de la enfermedad de Dupuytren puede estar indicada en: 1) 2) 3) 4) 5) Pacientes ancianos con mal estado general. Casos de comienzo precoz (antes de los 40 aos). Enfermedad localizada e inveterada en el quinto dedo. Pacientes jvenes con historia familiar de enfermedad. Ningn caso de Dupuytren.

4)

5)

RC: 3

RC: 1

45

8I

Traumatologa

04
EL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
Aspectos esenciales

Es un tema que no hay que descuidar, pues son una constante en el MIR las preguntas sobre las lesiones neurolgicas ms frecuentes asociadas a fracturas, su clnica, y los sndromes compresivos asociados ms frecuentes a dichos nervios, en especial al nervio mediano. Hay que repasar en Neurociruga el plexo braquial y lumbosacro para dominar las preguntas de patologa raquimedular.

[~~|

Las lesiones d e l p l e x o b r a q u i a l ms f r e c u e n t e s s o n : e n el recin n a c i d o , las d e D u c h e n n e - E r b

(C5-C6) y D -

j e r i n e - K l u m p k e (C8-T1), m i e n t r a s q u e e n el a d u l t o s o n las c o m p l e t a s . La distraccin c a b e z a - h o m b r o l e s i o n a las races altas (prdida d e a b d u c c i n d e l b r a z o y a u s e n c i a d e r e f l e j o d e M o r o e n el recin n a c i d o ) , m i e n t r a s q u e la h i p e r a b d u c c i n d e l b r a z o , las races m a s bajas (prdida d e prensin). j~2~] Las neuropatas c o m p r e s i v a s ms f r e c u e n t e s s o n : la d e l n e r v i o m e d i a n o a n i v e l d e la m u e c a (sndrome d e tnel c a r p i a n o ; d o l o r n o c t u r n o y parestesias e n tres p r i m e r o s d e d o s y b o r d e r a d i a l d e l 4.), n e r v i o c u b i t a l a n i v e l d e l c o d o (parestesias e n p u l p e j o 5 d e d o ) y la d e l n e r v i o t i b i a l p o s t e r i o r , a su paso p o r detrs d e l m a lolo m e d i a l (sndrome d e l tnel t a r s i a n o ) . r~| Las a s o c i a c i o n e s ms f r e c u e n t e s c o n el sndrome d e l tnel d e l c a r p o s o n las causas c o m p r e s i v a s locales (fracturas d e r a d i o d i s t a l , t u m o r e s , etc.) y las causas sistmicas ( t r a b a j a d o r e s m a n u a l e s , artritis r e u m a t o i d e , h i p o t i r o i d i s m o , e m b a r a z o , etc.).

4.1. Principios generales

Piel

El c o n o c i m i e n t o d e la estructura d e l n e r v i o perifrico es f u n d a m e n t a l para comprender los diferentes t i p o s d e lesiones q u e p u e d e sufrir, su pronst i c o y t r a t a m i e n t o . A su salida de la mdula, los axones se a g r u p a n en fascculos. El t e j i d o c o n j u n t i v o q u e

Raz dorsal

d e l i m i t a c a d a fascculo se d e n o m i n a perineuro, y el t e j i d o c o n j u n t i v o laxo q u e f o r m a la m a t r i z en la q u e v i a j a n

Perineuro

los axones

se l l a m a endoneuro. El

n e r v i o perifrico es el resultado de la agrupacin d e varios fascculos bajo una c u b i e r t a d e t e j i d o c o n j u n t i v o d e n o m i n a d a epineuro (Figura 6 2 ) . Si se secciona u n axn, la porcin distal fenmeno del m i s m o se desintegra,

d e n o m i n a d o degeneracin w a l l e r i a n a y, a continuacin, el c a b o p r o x i m a l e m p i e z a a regenerarse para tratar d e a l c a n z a r su rgano d i a n a . El p r o b l e ma estriba en q u e , p o r s solo, el axn c a r e c e d e la informacin necesaria para e n c o n t r a r el c a m i n o hasta d i c h o rgano d i a n a . Por l o t a n t o , el xito d e Preguntas
- MIR 06-07, - MIR 05-06, - MIR 03-04, - MIR 02-03, -MIR99-00F, 84 88 253 256 104 Msculo Figura 6 2 . Estructura d e l n e r v i o perifrico

la reconstruccin estar e n funcin de la c o n t i n u i d a d d e las envolturas d e t e j i d o c o n j u n t i v o : si d i c h a c o n t i n u i d a d se m a n t i e n e , los axones a l c a n z a -

rn su rgano d i a n a y la funcin se restablecer. Por c o n s i g u i e n t e , la g r a v e d a d d e las lesiones del n e r v i o perifr i c o d e p e n d e t a n t o de l o q u e les pase a los axones, c o m o del estado d e l t e j i d o c o n j u n t i v o q u e f o r m a el n e r v i o .

46

Traumatologa

Seddon clasific las lesiones del n e r v i o perifrico en tres categoras d e gravedad creciente. En la lesin ms leve, d e n o m i n a d a neuroapraxia, u n a contusin edem a t i z a el n e r v i o y p r o d u c e a lo s u m o desmielinizacin f o c a l , enlentec i e n d o t r a n s i t o r i a m e n t e la conduccin d e i m p u l s o s a su travs, pero n o hay seccin a x o n a l ni del t e j i d o c o n j u n t i v o , p o r l o t a n t o , el elect r o m i o g r a m a n o muestra lesin a x o n a l , y caractersticamente todas las n e u r o a p r a x i a s se r e c u p e r a n d e f o r m a espontnea.

m o , cadas d e equitacin o d e p o r t e s d e c o n t a c t o c o n distraccin f o r z a d a d e c a b e z a y h o m b r o (en c u y o caso s u e l e n l e s i o n a r s e las races s u p e r i o r e s , C5 y C 6 , c o n o sin C 7 ) o h i p e r a b d u c c i n (lesin p r e d o m i n a n t e d e races i n f e r i o r e s , C 8 y D 1 ) ; e x c e p c i o n a l m e n t e se d e b e n a compresin ( p o r uso d e m u l e t a s d e a p o y o a x i l a r , p o r e j e m p l o ) . El diagnstico d e lesin d e l p l e x o b r a q u i a l es c l n i c o ( M I R 9 9 00F, 104). Las l e s i o n e s p r e g a n g l i o n a r e s o s u p r a g a n g l i o n a r e s son a q u e l l a s en las q u e hay a v u l s i n , d e las races en el t r a y e c t o e n t r e la s a l i d a d e la mdula y el g a n g l i o raqudeo en el q u e se a l b e r g a n los s o m a s d e las n e u r o n a s sensitivas. Son l e s i o n e s e n las q u e se p r o d u c e f r e c u e n t e m e n t e n e c r o s i s n e u r o n a l y, e n o c a s i o n e s , p i r a m i d a l i s m o , as c o m o u n d e s g a r r o d u r a l q u e d a l u g a r a u n p s e u d o m i e l o m e n i n g o c e l e . Las lesiones p o s g a n g l i o n a r e s , p o r el c o n t r a r i o , se p r o d u c e n d i s t a l m e n t e al g a n g l i o raqudeo. D i f e r e n c i a r si se t r a t a d e u n a lesin p r e g a n -

RECUERDA La n e u r o a p r a x i a es la lesin neurolgica ms f r e c u e n t e a s o c i a d a a f r a c t u r a o luxacin; su recuperacin, espontnea e n la mayora d e los casos, h a c e q u e la a c t i t u d teraputica i n i c i a l sea e x p e c t a n t e .

La axonotmesis es a q u e l l a lesin en la q u e los axones, ms frgiles, se han s e c c i o n a d o c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n t r a u m a t i s m o , p e r o se m a n t i e n e n ntegras las e n v o l t u r a s d e t e j i d o c o n j u n t i v o . Es m u y p r o b a b l e q u e la funcin se restablezca gracias a q u e los axones en proliferacin tras la seccin slo t i e n e n q u e seguir los "tneles" d e t e j i d o c o n j u n t i v o vacos para alcanzar su rgano d i a n a . D a d o q u e los axones p r o l i f e r a n a una v e l o c i d a d d e 1 mm/da, se p u e d e estimar a p r o x i m a d a m e n t e el t i e m p o q u e tardar en restablecerse la funcin. Por l o t a n t o , el t r a t a m i e n t o d e todas las n e u r o a p r a x i a s y la m a y o r parte d e las a x o n o t m e s i s es la observacin d e l p a c i e n t e y la r e a l i zacin d e e j e r c i c i o s d e rehabilitacin, para m a n t e n e r u n r a n g o d e m o v i l i d a d pasiva n o r m a l e n las a r t i c u l a c i o n e s p a r a l i z a d a s , d e f o r m a q u e c u a n d o se r e c u p e r e la funcin m o t o r a , n o e x i s t a n r i g i d e c e s q u e l i m i t e n la m o v i l i d a d a c t i v a . U n p o r c e n t a j e pequeo d e a x o n o t m e s i s n o conseguir r e c u p e r a r s e p o r s slo, d e b i d o a q u e , si el t r a u m a t i s m o i n i c i a l p r o d u j o m u c h a inflamacin, se f o r m a en o c a s i o n e s t e j i d o c i c a t r i z a l q u e b l o q u e a el a c c e s o d e los a x o n e s en proliferacin al t e j i d o c o n j u n t i v o d i s t a l ; e n estos casos, el t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n e x t i r p a r quirrgicamente este t e j i d o c i c a t r i z a l , p r o c e d i m i e n t o d e n o m i n a d o neurlisis. El tercer g r a d o lesional d e S e d d o n se d e n o m i n a neurotmesis, y consiste en la seccin de u n n e r v i o c o n interrupcin t a n t o d e los axones c o m o del t e j i d o c o n j u n t i v o q u e f o r m a el n e r v i o , c o n la c o n s i g u i e n t e d i f i c u l t a d para q u e los axones en proliferacin e n c u e n t r e n su c a m i n o hacia el rgano d i a n a . N o es p o s i b l e suturar axones, pero s es p o s i b l e restablecer la c o n t i n u i d a d del t e j i d o c o n j u n t i v o n e r v i o s o m e d i a n t e una sutura q u e se a p o y e en el p e r i n e u r o (sutura fascicular o p e r i n e u r a l , deseable s i e m p r e q u e el c a l i b r e del n e r v i o p e r m i t a su realizacin tcnica) o e p i n e u r o (sutura e p i n e u r a l ) . Por l o t a n t o , el t r a t a m i e n t o d e las neurotmesis es la sutura nerviosa, q u e d e b e realizarse l o antes p o s i b l e .

g l i o n a r o p o s g a n g l i o n a r es f u n d a m e n t a l , ya q u e las p r i m e r a s n o son r e p a r a b l e s , m i e n t r a s q u e las s e g u n d a s s p u e d e n s e r l o . La T a b l a 12 r e c o g e las d i f e r e n c i a s e n t r e lesiones p r e g a n g l i o n a r e s y p o s g a n g l i o nares. La afeccin d e l serrato a n t e r i o r , el r o m b o i d e s y el d i a f r a g m a se e x p l i c a e n las l e s i o n e s p r e g a n g l i o n a r e s p o r la lesin d e los n e r v i o s q u e e m e r g e n a n i v e l r a d i c u l a r (torcico l a r g o , e s c a p u l a r d o r s a l y frnico). A s i m i s m o , la aparicin d e sndrome d e B e r n a r d - H o r n e r se e x p l i c a p o r la lesin d e f i b r a s simpticas c u a n d o se p r o d u c e u n a avulsin d e D 1 (a veces d e C 8 ) . El s i g n o d e T i n n e l c o n s i s t e en la aparicin d e parestesias en u n t e r r i t o r i o a n a t m i c o d e f i n i d o al p e r c u t i r s o b r e u n t r o n c o . La d e n e r v a c i n p a r a v e r t e b r a l en las lesiones p r e g a n g l i o n a r e s se e x p l i c a p o r la lesin d e las ramas dorsales d e las races m e d u l a r e s . F i n a l m e n t e , la respuesta a x o n a l es la aparicin d e u n a t r i p l e respuesta (vasodilatacin, ppula y a r e o l a ) tras la i n y e c cin subcutnea d e h i s t a m i n a e n el t e r r i t o r i o a f e c t a d o p o r u n a lesin preganglionar.

PREGANGLIONAR Inspeccin Grupos musculares Brazo cado, Horner, escpula alada Serrato a n t e r i o r , r o m b o i d e s , diafragma, extremidad superior Ausente Mielomeningoceles, obliteracin d e imgenes radiculares Denervacin p a r a v e r t e b r a l y d e extremidad superior P u e d e h a b e r conduccin

LESIN

POSGANGLIONAR Brazo cado

LESIN

paralizados Signos deTinnel

Slo e x t r e m i d a d s u p e r i o r

Presente

Mielografa

Normal

Electromiografa Conduccin nerviosa

Slo denervacin

de extremidad superior Ausencia t a n t o sensitiva como motora Ausentes

sensitiva Normal

4.2. Lesiones traumticas del plexo braquial

Lesiones traumticas del plexo braquial del adulto
Las lesiones abiertas p o r heridas penetrantes son p o c o frecuentes. Las cerradas suelen p r o d u c i r s e p o r traccin en accidentes d e m o t o c i c l i s -

Respuesta axonal

Tabla 12. Lesiones p r e g a n g l i o n a r y p o s g a n g l i o n a r d e l p l e x o b r a q u i a l

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o ortopdico c o n s i s t e en el e m p l e o d e 1) frulas y ortesis p o s i c i o n a l e s , 2) m o v i l i z a c i n a r t i c u l a r pasiva y a c t i v a , 3) proteccin 47

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

d e las z o n a s anestsicas, y 4) c o n t r o l d e los c u a d r o s d o l o r o s o s . La exploracin quirrgica del p l e x o b r a q u i a l en el m o m e n t o a g u d o ( i n m e d i a t a m e n t e despus d e la produccin d e la lesin) est i n d i c a d a en lesiones abiertas y en a q u e l l a s lesiones cerradas q u e se a c o m p a en d e lesin v a s c u l a r . En el resto d e los casos, se d e b e esperar tres meses antes d e p r o c e d e r al a b o r d a j e quirrgico d e la lesin, si n o se a p r e c i a mejora clnica n i electromiogrfica. C o n r e s p e c t o al t r a t a m i e n t o quirrgico, en las lesiones p o s g a n g l i o n a res sin c o n t i n u i d a d se e m p l e a la reconstruccin c o n i n j e r t o s n e r v i o sos. En las lesiones en c o n t i n u i d a d p u e d e estar i n d i c a d a la neurlisis i n t e r n a (diseccin i n t e r f a s c i c u l a r ) . En c a s o d e a v u l s i o n e s p r e g a n g l i o nares es n e c e s a r i o e m p l e a r p r o c e d i m i e n t o s d e t r a n s f e r e n c i a n e r v i o s a indirecta, conectando un nervio funcionante de menor importan c i a al c a b o distal d e a l g u n o d e los n e r v i o s d e l p l e x o ( p o r e j e m p l o , a n a s t o m o s a n d o u n n e r v i o i n t e r c o s t a l c o n a l g u n o d e los c a b o s d i s t a les d e l p l e x o ) . En fase d e secuelas, p u e d e n realizarse t r a n s p o s i c i o n e s musculares o artrodesis en posiciones adecuadas.

d a d s u p e r i o r en h i p e r a b d u c c i n d e f o r m a r e p e t i d a o m a n t e n i d a desencadena menor. Estos sndromes d e b e n tratarse i n i c i a l m e n t e s i e m p r e d e f o r m a conservadora c o n f i s i o t e r a p i a . Si fracasa y el c u a d r o es l i m i t a n t e p o r d o l o r o limitacin f u n c i o n a l , p u e d e realizarse la reseccin d e la p r i m e r a c o s t i lla p o r va axilar. sintomatologa n e u r o v a s c u l a r si la compresin se l o c a l i z a a n i v e l c o s t o c l a v i c u l a r o detrs d e l tendn d e l p e c t o r a l

Cuadros de compresin del nervio m e d i a n o Compresin proximal. Sndrome del p r o n a d o r (o del escritor).

P r o x i m a l m e n t e , el m e d i a n o p u e d e ser c o m p r i m i d o en 1) apfisis y l i g a m e n t o d e Struthers, 2) lacrate f i b r o s o b i c i p i t a l , 3) inserciones h u m e r a l y c u b i t a l del p r o n a d o r r e d o n d o , o 4) a r c o f i b r o s o d e l f l e x o r c o m n s u p e r f i c i a l d e los d e d o s . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l es c o n s e r v a d o r , slo los casos refractarios o c o n dficit m o t o r se tratan d e f o r m a quirrgica m e d i a n t e seccin d e la estructura responsable d e la c o m -

4.3. Lesiones de los troncos nerviosos principales de las extremidades

A continuacin se detallarn las p r i n c i p a l e s neuropatas del m i e m b r o superior e inferior. compresivas

presin y neurlisis externa. C o m p r e s i n distal. Sndrome d e l tnel del c a r p o . En la m u e c a , el n e r v i o m e d i a n o a c o m p a a a los o c h o t e n d o n e s f l e x o r e s d e los d e d o s y al f l e x o r p r o p i o d e l p u l g a r e n u n tnel rgido c u y a s p a r e des estn f o r m a d a s p o r el tubrculo d e l e s c a f o i d e s y el t r a p e c i o r a d i a l m e n t e , el p i s i f o r m e y el g a n c h o s o c u b i t a l m e n t e , el c a r p o d o r s a l m e n t e y el l i g a m e n t o transverso a n t e r i o r d e l c a r p o , volarm e n t e . En este e s p a c i o r e s t r i n g i d o y s u p e r p o b l a d o , u n a u m e n t o an mnimo d e l c o n t e n i d o p o r la p r e s e n c i a d e inflamacin sinov i a l - d e b i d a a su vez a s o b r e c a r g a m e c n i c a o c u p a c i o n a l t e n d i nosa, artritis r e u m a t o i d e ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 5 6 ) - , implantacin distal anmala de vientres musculares, lipomas, gangliones, a m i l o i d o sis, h i p o t i r o i d i s m o y e m b a r a z o ( a u m e n t o d e retencin hdrica), g o t a , o d e s v i a c i o n e s seas postraumticas c o m p r o m e t e n la vascularizacin d e l m e d i a n o (consolidacin v i c i o s a c o n angulacin h a c i a dorsal d e l r a d i o distal) (MIR 0 6 - 0 7 , 8 4 ) . El sndrome del tnel del c a r p o es la neuropata por c o m p r e s i n ms f r e c u e n t e de todo el o r g a n i s m o . Su c u a d r o c l n i c o clsico

Cuadros de compresin nerviosa del miembro superior

Sndrome d e compresin neurovascular en la encrucijada cervicotorcica

se d a e n m u j e r e s d e e d a d m e d i a a v a n z a d a , y est d o m i n a d o p o r la aparicin d e parestesias en p r i m e r , s e g u n d o , t e r c e r y m i t a d radial del cuarto dedo, inicialmente de p r e d o m i n i o n o c t u r n o y casi s i e m p r e en la m a n o d o m i n a n t e (si b i e n e n m u c h o s casos es

Compresin d e p l e x o b r a q u i a l y vasos s u b c l a v i o s e n su t r a y e c t o h a cia la a x i l a . Puede p r o d u c i r s e en el tringulo d e los escalenos, en el e s p a c i o c o s t o c l a v i c u l a r o e n el e s p a c i o s u b c o r a c o i d e o - r e t r o p e c t o r a l , por detrs del tendn d e insercin d e l p e c t o r a l m e n o r ( b r a q u i a l g i a parestsica n o c t u r n a ) . Se a s o c i a a v a r i a c i o n e s anatmicas, c o m o la p r e s e n c i a d e c o s t i l l a s c e r v i c a l e s r u d i m e n t a r i a s . El c u a d r o c l n i c o suele estar d o m i n a d o p o r m a n i f e s t a c i o n e s neurolgicas; la s i n t o m a t o l o ga v a s c u l a r es m e n o s f r e c u e n t e . Se h a n d e s c r i t o a l g u n a s compresin. P r u e b a de A d s o n . El p a c i e n t e i n s p i r a p r o f u n d a m e n t e , e l e v a la mandbula y la d i r i g e h a c i a el l a d o a f e c t a d o . Si c o n e l l o se r e p r o d u c e la sintomatologa y/o se atena el p u l s o r a d i a l , es p r o b a b l e q u e la compresin se d e b a a a n o m a l a s en los e s c a l e n o s . M a n i o b r a c o s t o c l a v i c u l a r . Los h o m b r o s se d e s c i e n d e n y retrot r a e n ( c o m o e n la posicin m i l i t a r d e " f i r m e s " ) c o n la c a b e z a e n n e u t r o . Si c o n e l l o se r e p r o d u c e la sintomatologa, p r o b a b l e m e n te la compresin se l o c a l i z a a n i v e l c o s t o c l a v i c u l a r . 48 Test d e h i p e r a b d u c c i n de W r i g h t . La c o l o c a c i n d e la e x t r e m i Q

bilateral). La m a n i o b r a d e P h a l e n se r e a l i z a m a n t e n i e n d o u n a flexin m x i m a d e la m u e c a d u r a n t e u n m i n u t o ; es p o s i t i v a si se r e p r o d u c e n las parestesias e n el t e r r i t o r i o d e l m e d i a n o . Las parestesias se r e p r o d u c e n tambin m e d i a n t e percusin s o b r e la z o n a c o m p r i m i d a (signo d e T i n n e l ) . C o m o mtodos diagnsticos se e m p l e a n la radiologa s i m p l e y la electromiografa ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 5 3 ) . La aparicin d e a t r o f i a e n la e m i n e n c i a t e n a r c o n d i c i o n a m a l p r o nstico. El t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r est j u s t i f i c a d o slo c u a n d o la c a u s a es t r a n s i t o r i a ; en caso c o n t r a r i o , d e b e p r o c e d e r s e a la seccin quirrgica d e l l i g a m e n t o v o l a r t r a n s v e r s o del c a r p o ( F i gura 63).

maniobras

e x p l o r a t o r i a s q u e t r a t a n d e p o n e r d e m a n i f i e s t o el lugar e x a c t o d e la

RECUERDA La clnica d e la mayora d e los sndromes c o m p r e s i v o s d e s c r i t o s cursa c o n d o l o r neuroptico, a m e n u d o parestesias, y T i n n e l p o s i t i v o e n el t r a y e c t o d e l n e r v i o perifrico.

Traumatologa

Figura 63. Descompresin d e l n e r v i o m e d i a n o e n el tnel c a r p i a n o Figura 65.Transposicin subcutnea e n p a c i e n t e c o n neuropata c u b i t a l . Ntese el e s t r e c h a m i e n t o del n e r v i o c o m o resultado d e la compresin m a n t e n i d a

Cuadros d e compresin del nervio cubital Compresin proximal. Sndrome del tnel cubital. El n e r v i o c u b i t a l atraviesa el c o d o en u n tnel d e l i m i t a d o a n t e r o m e d i a l m e n t e p o r el surco e p i t r o c l e a r , l a t e r a l m e n t e p o r la cara m e d i a l d e l olcranon, y p o s t e r i o r m e n t e p o r u n a b a n d a fibrosa transversa dispuesta desde la epitrclea al olcranon. M s d i s t a l m e n t e , el n e r v i o t r a n s c u r r e entre los dos vientres del f l e x o r c u b i t a l d e l c a r p o . P u e d e n darse c u a d r o s c o m p r e s i v o s en a m b o s niveles. D e u n a f o r m a anloga a la m a n i o bra d e Phalen, la flexin e x t r e m a d e l c o d o m a n t e n i d a unos tres m i n u t o s r e p r o d u c e la sintomatologa. La neuropata c u b i t a l crnica p u e d e o r i g i n a r u n a garra tpica y u n a a t r o f i a h i p o t e n a r (Figura 6 4 ) . Si el c u a d r o n o responde al t r a t a m i e n t o conservador, d e b e realizarse la descompresin del nervio. A u n q u e algunos autores r e c o m i e n d a n la realizacin nicamente d e u n a descompresin in situ, el tratam i e n t o ms a c e p t a d o es la transposicin anterior del c u b i t a l , q u e p u e d e recolocarse bajo la p i e l (transposicin subcutnea [Figura 65]) o j u n t o al n e r v i o m e d i a n o p r o f u n d a m e n t e al g r u p o f l e x o r - p r o n a d o r (transposicin s u b m u s c u l a r o p r o c e d i m i e n t o d e Learmonth). La asociacin d e u n a epicondilectoma m e d i a l se r e c o m i e n d a act u a l m e n t e slo d e f o r m a e x c e p c i o n a l (MIR 0 5 - 0 6 , 8 8 ) .

Compresin distal. Sndrome del canal de G u y n . El c a n a l d e Guyn es u n espacio en el b o r d e c u b i t a l d e la mueca. Su t e c h o est c o n s t i t u i d o p o r fibras procedentes del l i g a m e n t o v o l a r transverso del c a r p o q u e d e b e n seccionarse si llegan a c o m p r i m i r al n e r v i o c u b i t a l a su paso j u n t o al p i s i f o r m e .

Cuadros de compresin del nervio radial El lugar ms frecuente d e compresin del radial es el arco f i b r o s o p r o x i mal del msculo s u p i n a d o r c o r t o (la l l a m a d a arcada d e Frhse). Se c a racteriza p o r d o l o r sobre la masa m u s c u l a r distal al epicndilo, p o r l o q u e p u e d e c o n f u n d i r s e c o n u n a e p i c o n d i l i t i s . Tras u n a fase d e tratam i e n t o conservador, si n o hay respuesta, p u e d e procederse a la l i b e r a cin quirrgica. Otras zonas d o n d e p u e d e verse c o m p r o m e t i d o el n e r v i o radial es a nivel del t a b i q u e i n t e r m u s c u l a r lateral del b r a z o p o r fracturas d e difisis h u m e r a l y en el t e r c i o distal del a n t e b r a z o , d o n d e se afecta la rama sensitiva s u p e r f i c i a l , denominndose " c h e i r a l g i a parestsica" o sndrome de Wartenberg.

Cuadros de compresin nerviosa del miembro inferior

A u n q u e se han descrito cuadros c o m p r e s i v o s crnicos d e m u c h o s d e los nervios d e la e x t r e m i d a d i n f e r i o r ( p e r o n e o c o m n , p e r o n e o superf i c i a l , sural, rama para el separador del q u i n t o d e d o del p i e , etc.), los ms i m p o r t a n t e s son los siguientes:

Meralgia parestsica Compresin del n e r v i o femorocutneo o cutneo f e m o r a l entre el l i g a m e n t o i n g u i n a l y la espina ilaca a n t e r o s u p e r i o r . Es ms f r e c u e n t e en personas c o n a b d o m e n g l o b u l o s o (pacientes c o n o b e s i d a d mrbida, e m b a r a z a d a s , etc.), responsable d i r e c t o d e la compresin, y tambin
Figura 64. Neuropata crnica d e l c u b i t a l m o s t r a n d o g a r r a c u b i t a l y atrofia hipotenar

p u e d e ser u n a complicacin d e ciruga realizada cerca d e la espina ilaca a n t e r o s u p e r i o r (obtencin d e i n j e r t o d e la cresta ilaca a n t e r i o r ) . Clnicamente, cursa c o n d o l o r y parestesias en cara anterolateral del 49

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

m u s l o , q u e g e n e r a l m e n t e aparecen c u a n d o el p a c i e n t e lleva u n t i e m p o c a m i n a n d o , de p i e q u i e t o o sentado c o n flexin f o r z a d a d e la cadera. En pacientes c o n sobrepeso o e m b a r a z a d a s , el c u a d r o r e m i t e al d i s m i n u i r el v o l u m e n del a b d o m e n . Puede ser necesario realizar alguna infiltracin local c o n anestsicos y c o r t i c o i d e s ; en casos refractarios, se realiza u n a descompresin quirrgica del n e r v i o .

p a n a d o p o r los t e n d o n e s del t i b i a l posterior, f l e x o r largo comn d e los dedos y f l e x o r largo del p r i m e r d e d o ) . La m i t a d de los casos son idiopticos y el resto se d e b e a quistes sinoviales, g a n g l i o n e s , t e n o s i novitis, fracturas c o n s o l i d a d a s en m a l a posicin, etc. Cursa c o n d o l o r y parestesias en la p l a n t a del p i e . El trmino sndrome del tnel d e l tarso anterior se e m p l e a o c a s i o n a l m e n t e para designar la compresin del n e r v i o p e r o n e o p r o f u n d o en la

Neuropata del safeno El n e r v i o safeno p u e d e verse c o m p r i m i d o o desarrollar n e u r o m a s en mltiples p u n t o s d e su t r a y e c t o . Estos cuadros se m a n i f i e s t a n p o r d o l o r en la cara anterolateral del m u s l o distal y la cara m e d i a l d e la r o d i l l a , i r r a d i a d o a la cara m e d i a l d e la p i e r n a . Existen dos cuadros a l g o ms frecuentes. El safeno, rama del n e r v i o f e m o r a l , p u e d e verse c o m p r i m i d o d o n d e perfora la fascia q u e r e c u b r e el c a n a l d e los a d d u c t o r e s (de H u n t e r ) . Este c a n a l del t e r c i o m e d i o d i s t a l del m u s l o est d e l i m i t a d o anterolat e r a l m e n t e p o r el vasto m e d i a l , m e d i a l m e n t e p o r el sartorio y poster o l a t e r a l m e n t e p o r el a d d u c t o r m a y o r . C o n d u c e los vasos f e m o r a l e s hacia el h u e c o poplteo a travs del hiato del a d d u c t o r m a y o r . La compresin del safeno a este nivel ha r e c i b i d o las d e n o m i n a c i o n e s de " r o d i l l a del surfista" y " r o d i l l a del c o r r e d o r " , mientras q u e el trm i n o "sndrome del c a n a l d e los a d d u c t o r e s " se a p l i c a a la c l a u d i cacin vascular secundaria a la compresin d e los vasos femorales en el c a n a l . El n e r v i o safeno c r u z a la cara a n t e r i o r d e la r o d i l l a y sus ramas se ven seccionadas c o n f r e c u e n c i a en diversas i n t e r v e n c i o n e s quirrgicas d e la r o d i l l a . En a l g u n o s pacientes se d e s a r r o l l a n n e u r o m a s sobre incisiones, para realizar i n t e r v e n c i o n e s t a n t o abiertas c o m o artroscpicas. Este c u a d r o p u e d e c o n f u n d i r s e en ocasiones c o n lesiones meniscales

cara a n t e r i o r del t o b i l l o ; cursa c o n d o l o r en dorso del p i e , i r r a d i a d o al primer espacio interdigital.

Neuroma interdigital de Morton Es u n sndrome c a n a l i c u l a r c o n u n a analoga c l a r a c o n el sndrome d e l tnel d e l c a r p o . Consiste en la compresin d e l n e r v i o i n t e r d i g i tal e n t r e el l i g a m e n t o i n t e r m e t a t a r s i a n o dorsal y las c a b e z a s d e los m e t a t a r s i a n o s c o n p o s t e r i o r d e s a r r o l l o d e u n n e u r o m a . Se l o c a l i z a tpicamente en el e s p a c i o e n t r e los m e t a t a r s i a n o s t e r c e r o y c u a r t o p o r u n a razn anatmica, c o m o es la unin d e los n e r v i o s p l a n t a r e x t e r n o y p l a n t a r i n t e r n o a este n i v e l , p r o v o c a n d o u n m a y o r v o l u m e n d e l t r o n c o n e r v i o s o i n t e r d i g i t a l r e s u l t a n t e (Figura 6 6 ) . Es ms f r e c u e n t e en m u j e r e s , y suele presentarse en la q u i n t a y sexta d cadas. C l n i c a m e n t e , se c a r a c t e r i z a p o r d o l o r q u e m a n t e d u r a n t e la m a r c h a y la bipedestacin, l o c a l i z a d o sobre el e s p a c i o a f e c t a d o e i r r a d i a d o h a c i a el p u l p e j o d e los d o s d e d o s c o l i n d a n t e s . El d o l o r se agrava c o n el c a l o r y el uso d e c a l z a d o e s t r e c h o . Si, d u r a n t e la e x p l o racin fsica, se r e a l i z a compresin lateral d e los m e t a t a r s i a n o s o se p i n z a c o n los d e d o s el p l i e g u e del e s p a c i o a f e c t a d o , se r e p r o d u c e la sintomatologa. El diagnstico p u e d e c o n f i r m a r s e c o n u n a ecografa, o m e j o r c o n u n a r e s o n a n c i a magntica. El t r a t a m i e n t o i n i c i a l m e n t e es c o n s e r v a d o r , y c o n s i s t e en el e m p l e o d e c a l z a d o a n c h o c o n suela rgida y p l a n t i l l a b l a n d a , as c o m o A I N E . Si n o es s u f i c i e n t e , p u e d e n realizarse i n f i l t r a c i o n e s c o n anestsico l o c a l y c o r t i c o i d e . F r e c u e n t e m e n t e es n e c e s a r i o r e c u r r i r al f i n a l al d e s t r e c h a m i e n t o quirrgico d e l l i g a m e n t o i n t e r m e t a t a s i a n o dorsal y a la reseccin quirrgica d e l n e u r o m a , si se e n c u e n t r a f o r m a d o , pues n o es i n f r e c u e n t e n o h a l l a r u n n e u r o m a c o m o t a l , en c u y o caso la ciruga se limitara a la des-

o patologa f e m o r o r r o t u l i a n a , y suele tratarse i n i c i a l m e n t e c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s orales e i n f i l t r a c i o n e s c o n anestsico l o c a l y c o r t i c o i d e s . En ocasiones, es necesaria la liberacin quirrgica d e l safeno o la reseccin del n e u r o m a .

Sndromes del tnel del tarso El sndrome del tnel tarsiano (posterior) es el a t r a p a m i e n t o del n e r v i o t i b i a l en el c a n a l r e t r o m a l e o l a r m e d i a l (en el q u e se e n c u e n t r a a c o m -

compresin dorsal d e este tnel anatmico. La Figura 6 7 resume los c u a d r o s c o m p r e s i v o s ms i m p o r t a n t e s del sist e m a n e r v i o s o perifrico.

Figura 6 6 . Representacin esquemtica d e la localizacin d e l n e u r o m a d e M o r t o n y pieza quirrgica d e l n e r v i o e n g r o s a d o

50

Traumatologa

ompresin cervicotorcica Compresic sin del plexo braquial en la axila Afectacin principalmente neurolgica Exploracin de Adson, hiperabduccin de W r i g h t

Compresin del nervio m e d i a n o Proximal: "sndrome del p r o n a d o r " Distal: "sndrome del tnel del carpo"

- Neuropata d e mayor frecuencia - Mujer de edad avanzada

- Dolor n o c t u r n o en los tres primeros dedos - Exploracin con maniobra de Phalen - Tratamiento conservador, si hay causa transitoria; si no, Qx

Compresin del nervio radial > frecuencia se c o m p r i m e en la arcada de Frhse (epicndilo)

Compresin del nervio cubital Proximal: "sndrome del tnel c u b i t a l " Distal: "sndrome del canal de Guyn" Merlgia parestsica

Sndrome de Wartenber (afectacin de la superficial)

Compresin d e l nervio obturador

Proximal: "sndrome del tnel c u b i t a l " Distal: "sndrome del canal d e Guyn"

Sndrome del canal d e los adductores de Hunter Compresin del nervio safeno

Sndrome del tnel t a r s i a n o posterior Compresin del nervio tibial en el canal maleolar Dolor y parestesias en la planta del pie Neuroma de Morton Tpico en mujeres entre el 3. y 4. metatarsiano Dolor q u e m a n t e en la marcha Tratamiento: - Conservador (plantillas y AINE) - Infiltraciones - Qx

Dolor en cara medial de muslo y rodillas

Sndrome del tnel del tarso anterior Compresin del nervio peroneo p r o f u n d o Dolor en el primer espacio interdigital

Figura 6 7 . C u a d r o s c o m p r e s i v o s d e l sistema n e r v i o s o perifrico

Casos clnicos representativos

Si un paciente presenta imposibilidad para la flexin aislada del cuarto dedo, imposibilidad para la abduccin y adducin de los dedos segundo a quinto, e hipoestesia de cara volar de los dedos 4. y S., siendo el resto normal, qu estructuras anatmicas se sospechar que estarn lesionadas? 1) 2) 3) 4) 5) N. N. N. N. N. mediano y flexor profundo de 4. dedo. mediano y flexor superficial de 4. dedo. cubital y flexor de 4 dedo. radial y flexor superficial de 4. dedo. radial y flexor profundo de 4." dedo.

Un electromiograma y velocidades de conduccin, para diagnosticar un sndrome del tnel del carpo derecho. Una resonancia magntica del crneo, para diagnosticar una esclerosis mltiple. Una radiografa de mueca derecha, para excluir posibles fracturas. MIR 03-04, 253; RC: 3 El neuroma de M o r t o n es: 1) 2) 3) 4) 5) Una compresin de un nervio interdigital del pie. Un tumor maligno agresivo del adolescente. Subsidiario siempre de extirpacin quirrgica. Una neuropata del plexo braquial preganglionar. Tpico de nios en edad de crecimiento.

MIR 05-06, 88; RC: 3 Una mujer de 36 aos presenta, desde hace dos meses, parestesias en la mano derecha, de predominio nocturno, sobre todo en la mitad radial de la palma de la mano, tres primeros dedos y mitad radial del cuarto dedo. La intensidad ha ido en aumento, apareciendo dolor irradiado hacia el antebrazo que incluso llega a despertarla. Qu estudio, y con qu finalidad, considera que debe realizarse? 1) Una resonancia magntica cervical, para diagnosticar una hernia discal C5-C6. 2) Un estudio Doppler del miembro superior derecho, para diagnosticar una estenosis de la arteria radial.

RC: 1

51

Traumatologa

05
TUMORES Y LESIONES SEAS PSEUDOTUMORALES. TUMORES DE PARTES BLANDAS
r

MIR
Sobre todo, hay que saber manejar los casos clnicos; lo ms prctico es conocer de forma general sus localizaciones ms habituales, la edad y las caractersticas radiolgicas (generales y especficas de algunos tumores). De forma ms concreta, es conveniente repasar el osteocondroma, las metstasis, el osteoma osteoide y el quiste seo esencial, y no hay que olvidarse de los malignos del nio: Ewing y osteosarcoma. [~~] coma. |"2~)

Orientacin

Aspectos esenciales

U n a e d a d p o r d e b a j o d e los 2 0 aos d e b e h a c e r pensar e n t u m o r a c i o n e s b e n i g n a s , e x c e p t o si e x i s t e n signos radiolgicos q u e m u e s t r e n l o c o n t r a r i o , en c u y o c a s o h a y q u e pensar e n el s a r c o m a d e E w i n g y el osteosar-

Por e n c i m a d e 5 0 aos, se d e b e pensar e n t u m o r a c i o n e s m a l i g n a s . Las metstasis s o n el t u m o r seo ms f r e c u e n t e , en trminos g e n e r a l e s , en el v a r n , s e c u n d a r i o a a d e n o c a r c i n o m a d e prstata (osteoblsticas) y p u l m n ; y e n la m u j e r , a m a m a y tambin p u l m n . Los t u m o r e s d e e s t i r p e c o n d r a l se c a r a c t e r i z a n p o r d a r lugar a c a l c i f i c a c i o n e s ; e n el j o v e n , el ms tpico es el o s t e o c o n d r o m a (da clnica p o r compresin e n la v e c i n d a d ) , m i e n t r a s q u e p o r e n c i m a d e los 5 0 aos, es el c o n d r o s a r c o m a .

[~4~j

El o s t e o m a o s t e o i d e es u n t u m o r pequeo ( a p r o x i m a d a m e n t e 1 c m ) , d e localizacin f r e c u e n t e en el c u e l l o f e m o r a l , y q u e c u r s a tpicamente c o n d o l o r n o c t u r n o , q u e c e d e c o n a s p i r i n a , y c o n u n a i m a g e n d e nidus las p r u e b a s d e i m a g e n . en

5.1. Incidencia y clasificacin

Los t u m o r e s seos y de partes blandas son, en g e n e r a l , lesiones p o c o frecuentes. Los partes blandas son rales son ms ms frecuentes q u e las de los PARTES BLANDAS

seos y las lesiones benignas y p s e u d o t u m o frecuentes q u e malignas frelas (Figura 68). El t u m o r seo b e n i g n o ms maligno ms frecuente lo constituyen Los ms frecuentes HUESO

c u e n t e es el o s t e o c o n d r o m a , el t u m o r seo metstasis, y el t u m o r seo m a l i g n o orden por osteosarcoma, sarcoma de primaEwing

r i o ms f r e c u e n t e es el m i e l o m a , s e g u i d o en y c o n d r o s a r c o m a . Estas lesiones se c l a s i f i c a n h a b i t u a l m e n t e en funcin del t e j i d o q u e p r e d o m i n a en la m a t r i z t u m o r a l y de su carcter b e n i g n o , agresivo l o c a l m e n t e o m a l i g n o (que le v i e n e d a d o p o r su c a p a c i d a d d e producir metstasis), c o m o se recoge en la T a b l a 13.

BENIGNOS

MALIGNOS

Osteocondroma

1. Metstasis: mama y prstata (blstico) 2. > 50 aos: mieloma 3. Nios: osteosarcoma. Ewing

Figura 68. Epidemiologa d e los t u m o r e s d e p a r t e s b l a n d a s y h u e s o

5.2. Orientacin diagnstica

|T) Preguntas

Edad
La e d a d del p a c i e n t e es u n o d e los datos d e m a y o r u t i l i d a d para el diagnstico d i f e r e n c i a l . res q u e son tpicos d e ciertas edades d e la v i d a (MIR Recin n a c i d o : metstasis d e n e u r o b l a s t o m a . I n f a n c i a y a d o l e s c e n c i a : q u i s t e seo u n i c a m e r a l , c o n d r o b l a s t o m a . 03-04, 21). Existen c i e r t o s t u m o -

MIR 06-07, 45, 89 MIR 03-04, 2 1 , 2 4 MIR 00-01 F, 86 MIR 99-00, 114, 125 MIR98-99F, 103, 107 - MIR 97-98, 222

52

Traumatologa

BENIGNOS Formadores de hueso Osteoma osteoide Osteoma Osteocondroma Formadores d e cartlago Condroma (encondroma y condroma peristico) Formadores d e tejido fibroso D e clulas redondas

LOCALMENTE AGRESIVOS Osteoblastoma

MALIGNOS Osteosarcoma

PATRN RADIOLGICO Geogrfico c o n b o r d e s b i e n d e l i m i t a d o s , escleroso o n o Geogrfico c o n mrgenes f e s t o n e a d o s

TUMORES Q U E LO PRESENTAN T u m o r e s y lesiones p a r a t u m o r a l e s benignas Osteomielitis Fibroma no osificante Encondroma Metstasis L i n f o m a s histiocticos Fibrosarcoma Osteomielitis O s t e o s a r c o m a (en ocasiones) Osteosarcoma Sarcoma d e E w i n g Metstasis

Condroblastoma Condrosarcoma

Desmoide (fibromatosis agresiva)

Histiocitoma fibroso maligno Fibrosarcoma Sarcoma d e Ewing Tumor neuroectodrmico primitivo

Apelillado o moteado

Permeativo

Linfomas Fibrosarcoma Condrosarcoma O s t e o m i e l i t i s (a veces) Otras lesiones m u y agresivas

Granuloma eosinfilo Mielgenos (histiocitosis X, d e clulas d e Langerhans) Lipognicos Miognicos Vasculares Neurognicos De estirpe n o filiada Fibroma n o osificante Defecto fibroso cortical Lesiones pseudotumorales Q u i s t e seo esencial Q u i s t e seo aneurismtico Displasia fibrosa I n f a r t o seo M i o s i t i s osificante Tumor pardo del hiperparatiroidismo Osteomielitis Enfermedad d e Paget Hemangioma Neurilemoma Lipoma

Mieloma Reticulosarcoma (linfoma m a l i g n o del hueso) Liposarcoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma Angiosarcoma

Tabla 14. Patrones radiolgicos tpicos e n los t u m o r e s seos

T u m o r d e clulas gigantes

Cordoma

Adamantinoma

Tabla 13. Tumores y lesiones p s e u d o t u m o r a l e s

Figura 6 9 . Patrn geogrfico d e tumoracin sea b e n i g n a e n peron

I n f a n c i a , a d o l e s c e n c i a y adulto j o v e n : q u i s t e seo aneurismtico, osteosarcoma, t u m o r de Ewing. A d u l t o j o v e n : o s t e o m a o s t e o i d e , t u m o r d e clulas gigantes. Adulto: c o n d r o s a r c o m a . Paciente de edad a v a n z a d a : metstasis, m i e l o m a .

Radiologa simple
La radiologa s i m p l e es la tcnica d e i m a g e n de m a y o r u t i l i d a d para el diagnstico d e los t u m o r e s seos. La i m a g e n radiolgica suele orientar hacia la b e n i g n i d a d o m a l i g n i d a d d e las lesiones. Las benignas suelen tener u n patrn geogrfico (bien d e l i m i t a d o ) (Figura 69), mientras q u e las agresivas o malignas t i e n e n un patrn p e r m e a t i v o (se m e z c l a n d i f u s a m e n te c o n t e j i d o sano) o d e s t r u c t i v o (erosin d e t e j i d o y ruptura de corticales). A l g u n o s t u m o r e s agresivos tambin p u e d e n desencadenar la formacin d e hueso en el periostio en un i n t e n t o de c o n t e n e r el t u m o r , a p a r e c i e n d o finas lminas superpuestas ( i m a g e n en capas de c e b o l l a , c o m o en el t u m o r de E w i n g y la osteomielitis) (Figura 70) o c a l c i f i c a c i o n e s de las fibras d e Sharpey (fibras colgenas d e insercin sea d e ligamentos, msculos y tendones) ( i m a g e n en sol naciente) o d e las zonas de d e s p e g a m i e n t o peristico (tringulo d e C o d m a n ) , c o m o en el osteosarcoma. En m u c h a s ocasiones se p u e d e establecer u n diagnstico d e sospecha c o n base en la localizacin y aspecto radiolgico de la lesin (Tabla 14). Figura 70. I m a g e n radiolgica d e s a r c o m a d e E w i n g e n fmur c o n reaccin peristica en capas d e c e b o l l a

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Localizacin La m a y o r parte d e los t u m o r e s asientan en las metfisis d e los huesos, pero existen ciertas l o c a l i z a c i o n e s q u e o r i e n t a n hacia ciertos t u m o r e s : T u m o r e s tpicamente epifisarios: c o n d r o b l a s t o m a (nios) y t u m o r de clulas gigantes (adulto). T u m o r e s tpicamente diafisarios: sarcoma d e Ewing, g r a n u l o m a eosinfilo, a d a m a n t i n o m a en la tibia), m i e l o m a y metstasis (Figura 71). T u m o r e s caractersticos de la c o l u m n a vertebral. Cuerpo: h e m a n g i o m a , metstasis, m i e l o m a , g r a n u l o m a eosinfilo. Elementos posteriores: o s t e o m a osteoide, o s t e o b l a s t o m a . (especialmente

TC, resonancia magntica y arteriografa

La TC es d e u t i l i d a d nicamente en las lesiones corticales ( c o m o el o s t e o m a osteoide) y las situadas en las superficies seas ( c o m o el osteoma). Sin e m b a r g o , para la m a y o r parte d e los t u m o r e s seos y para los t u m o r e s d e partes blandas, la resonancia magntica es de m a y o r u t i l i d a d . La resonancia magntica p u e d e a y u d a r a d i f e r e n c i a r t u m o r e s c o n aspecto radiolgico s i m i l a r ( c o m o sarcoma d e E w i n g versus eosinfilo y e n c o n d r o m a versus granuloma c o n d r o s a r c o m a ) . Adems, es la tcnica

d e eleccin para el estudio y planificacin quirrgica de las lesiones t u m o r a l e s agresivas o m a l i g n a s . D e b e n obtenerse imgenes d e t o d a la l o n g i t u d del segmento (para valorar u n t u m o r en el fmur n o v a l e c o n una resonancia d e r o d i l l a ) , ya q u e d e l o c o n t r a r i o p u e d e n n o detectarse focos t u m o r a l e s separados (metstasis satlites o skip metstasis) en t u mores c o m o el osteosarcoma y el sarcoma d e Ewing. Las imgenes c o n contraste ( g a d o l i n i o ) p e r m i t e n (1) d e l i m i t a r la extensin i n t r a a r t i c u l a r y p e r i a r t i c u l a r , (2) d i s t i n g u i r e d e m a d e t u m o r , y (3) v a l o r a r la respuesta del t u m o r a la q u i m i o t e r a p i a . La arteriografa resulta d e u t i l i d a d para la planificacin p r e o p e r a t o r i a , y existe u n a t e n d e n c i a c r e c i e n t e a c o n s i d e rar este e s t u d i o sistemtico (Figura 72).

T u m o r tpico de las manos: e n c o n d r o m a . T u m o r caracterstico del sacro y el clivus: c o r d o m a .

Figura 7 2 . La arteriografa i n f o r m a sobre la vascularizacin t u m o r a l y a y u d a a la planificacin p r e o p e r a t o r i a ; p u e d e realizarse u n a embolizacin previa d e los vasos q u e n u t r e n el t u m o r para facilitar la ciruga

Biopsia
Figura 7 1 . Metstasis c o n produccin d e f r a c t u r a patolgica

En a l g u n o s casos, n o es p o s i b l e realizar u n diagnstico d e f i n i t i v o hasta q u e se o b t i e n e u n a b i o p s i a . La muestra p u e d e obtenerse m e d i a n t e p u n cin-aspiracin c o n aguja f i n a (PAAF), t r o c a r (tru-cut) o b i o p s i a quirr-

Aspecto radiolgico Ciertas imgenes sugieren ciertos t u m o r e s . Nidus (zona radiotransparente rodeada d e u n h a l o d e formacin d e t u m o r e s d e estirpe c o n d r a l ( c o n d r o b l a s t o m a , e n hueso y e n g r a s a m i e n t o c o r t i c a l ) : o s t e o m a osteoide. Calcificaciones: condroma, condrosarcoma). C a v i d a d e s mltiples: quiste seo aneurismtico, t u m o r d e clulas gigantes, displasia fibrosa. 54

gica, (que p u e d e ser i n c i s i o n a l -obtencin de u n a muestra o parte del t u m o r - o e x c i s i o n a l -reseccin d e t o d o el t u m o r en el m o m e n t o de la b i o p s i a , nicamente en los t u m o r e s benignos-). La b i o p s i a quirrgica siempre d e b e realizarse c o n los o b j e t i v o s d e (1) o b t e n e r u n a muestra representativa y (2) n o c o m p r o m e t e r cirugas posteriores. Para n o c o meter errores, es m u y i m p o r t a n t e seguir las r e c o m e n d a c i o n e s tas en la Tabla 1 5 . Todos los estudios d e i m a g e n d e b e n imgenes artefactuales. antes d e realizar la b i o p s i a , ya q u e d e lo c o n t r a r i o p u e d e expuesocasionar completarse

Traumatologa

No c o m p r o m e t e r la s i g u i e n t e ciruga (evitar la c o n t a m i n a c i n ) Incisin l o n g i t u d i n a l en u n a localizacin e x t i r p a b l e

t u m o r (lesiones ntraseas, intraarticulares o en el interior de los c o m partimentos musculares principales). Las lesiones e x t r a c o m p a r t i m e n t a l e s (T2) son las q u e se o r i g i n a n entre dos c o m p a r t i m e n t o s o las q u e atraviesan los mrgenes c o m p a r t i m e n t a l e s (penetracin c o r t i c a l , transgresin de u n p l a n o fascial, tumores d e t e j i d o nervioso o lesiones localizadas en la axila, la ingle, el h u e c o poplteo o el t e j i d o celular subcutneo).

Acceso a travs d e l c o m p a r t i m e n t o e n el q u e ha s u r g i d o el t u m o r Acceso a travs d e l msculo, n o e n t r e d o s msculos Evitar contaminacin d e vasos y n e r v i o s

Realizar h e m o s t a s i a ; valorar el u s o d e c e m e n t o , cera o colgeno Colocacin d e drenajes e n lnea c o n la incisin y cerca d e ella

Obtener una muestra representativa y procesarla a d e c u a d a m e n t e C o n t a c t a r p r e v i a m e n t e c o n el servicio d e anatoma patolgica para c o o r d i n a r la b i o p s i a , v a l o r a n d o la n e c e s i d a d d e utilizar tcnicas inmunohistoqumicas, citogenticas o d e microscopa electrnica Biopsiar p r e f e r e n t e m e n t e partes b l a n d a s y en la z o n a perifrica (la c e n t r a l p u e d e estar necrosada y n o p r o p o r c i o n a r Informacin)

5.3. Orientacin teraputica

Ciruga
Los t u m o r e s b e n i g n o s suelen tratarse m e d i a n t e reseccin local o curetaje, salvo algunos t u m o r e s c o m o los h e m a n g i o m a s vertebrales, q u e

Estudiar s i e m p r e p a r t e d e la m u e s t r a i n t r a o p e r a t o r i a m e n t e , m e d i a n t e c o r t e s p o r congelacin, para estar s e g u r o s d e la c a l i d a d d e la m u e s t r a Enviar s i e m p r e m u e s t r a s para c u l t i v o (aerobios, a n a e r o b i o s , h o n g o s y micobacterias) Tabla 15. R e c o m e n d a c i o n e s para la realizacin d e biopsias

Estudios de extensin El pulmn es el lugar ms frecuente de metstasis d e los tumores malignos seos y d e partes blandas. En todos los pacientes c o n este diagnstico, se realizan radiografa s i m p l e y TC d e trax. La realizacin d e T C a b d o m i n o plvica se r e c o m i e n d a para identificar afectacin g a n g l i o n a r e n pacientes c o n tumores malignos d e partes blandas de extremidades inferiores. La gammagrafa resulta de u t i l i d a d para valorar lesiones seas c o n p o s i b i lidad d e ser multicntricas (metstasis, displasia fibrosa, osteosarcoma, Ewing), al igual q u e la realizacin de una serie sea radiolgica.

p u e d e n tratarse c o n r a d i o t e r a p i a . Los t u m o r e s m a l i g n o s se tratan c o n amputacin o c o n reseccin, seguida d e reconstruccin c o n injertos, prtesis o plastias d e rotacin. Existe u n a terminologa especfica para referirse a los mrgenes d e la reseccin quirrgica: I n t r a l e s i o n a l . Se reseca t u m o r sin pretender llegar a t e j i d o n o r m a l (curetaje, reduccin de v o l u m e n , etc.). Marginal. Se reseca t o d o el t u m o r sin i n c l u i r la z o n a reactiva. A m p l i a . Se reseca t o d o el t u m o r r o d e a d o de t e j i d o n o r m a l q u e i n c l u y e la z o n a reactiva. Radical. Se reseca t o d o el c o m p a r t i m e n t o q u e c o n t i e n e ei t u m o r .

Estudios de laboratorio y citogenticos

Resulta c o n v e n i e n t e d e t e r m i n a r los valores de fosfatasa alcalina (que se c o r r e l a c i o n a c o n el pronstico del osteosarcoma), L D H (que se c o r r e l a c i o n a c o n el pronstico del osteosarcoma y sarcoma d e Ewing) y d e c a l c i o , fosfato y PTH, si se sospecha t u m o r p a r d o p o r h i p e r p a r a t i r o i d i s m o (difcil d e diferenciar histolgicamente d e u n t u m o r d e clulas gigantes). Existen algunos t u m o r e s q u e presentan alteraciones citogenticas c a ractersticas c u y a determinacin p u e d e a y u d a r a c o n f i r m a r el diagnst i c o . Por e j e m p l o , el 9 5 % d e los t u m o r e s d e E w i n g presentan u n a traslocacin cromosmica t ( 1 1 ; 2 2 ) .

Quimioterapia
La q u i m i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e (preoperatoria y postoperatoria) ha

sido el factor q u e ms ha c o n t r i b u i d o a m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a d e pacientes c o n osteosarcoma y s a r c o m a d e Ewing. Los sarcomas seos y d e partes blandas d e los nios, y e s p e c i a l m e n t e el r a b d o m i o s a r c o m a , tambin r e s p o n d e n a la q u i m i o t e r a p i a .

Radioterapia
Se e m p l e a f u n d a m e n t a l m e n t e tras la reseccin quirrgica del t u m o r

Estadificacin
El sistema ms u t i l i z a d o es el d e la Musculoskeletal Tumor Society

de E w i n g y los sarcomas d e partes blandas. Tambin se u t i l i z a tras la estabilizacin quirrgica d e zonas c o n metstasis.

(MSTS), p r o p u e s t o p o r Enneking. La estadificacin d e los t u m o r e s seos b e n i g n o s se realiza d e a c u e r d o c o n criterios radiolgicos q u e se c o r r e l a c i o n a n c o n el c o m p o r t a m i e n t o clnico: los t u m o r e s de estadio 1 t i e nen u n a z o n a d e transicin b i e n d e f i n i d a y se c o m p o r t a n clnicamente c o m o lesiones latentes o asintomticas ( f i b r o m a n o o s i f i c a n t e , e n c o n d r o m a ) ; los d e estadio 2 t i e n e n u n a z o n a d e transicin mal d e f i n i d a y se c o n s i d e r a n lesiones activas; y los d e estadio 3 presentan penetracin c o r t i c a l y se c o n s i d e r a n lesiones agresivas. La estadificacin d e los tumores seos y d e partes blandas malignos tiene en cuenta el grado histolgico, la localizacin del t u m o r y la existencia de metstasis a distancia. En este sistema, la afectacin ganglionar n o se considera metstasis. Se d e n o m i n a n lesiones i n t r a c o m p a r t i m e n t a l e s (T1) las q u e n o han traspasado las barreras naturales frente a la extensin del

5.4. Caractersticas de los principales tumores seos y lesiones pseudotumorales

Osteoma osteoide
T u m o r tpico de a d u l t o s jvenes q u e o c a s i o n a dolor sordo e intenso, de predominio n o c t u r n o , que c e d e con aspirina y otros A I N E . R a d i o lgicamente constan d e u n nidus ltico d e pequeo tamao (< 1 c m ) r o d e a d o d e u n a z o n a d e hueso engrosado y denso. Su localizacin ms 55

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

f r e c u e n t e es fmur p r o x i m a l . Otras l o c a l i z a c i o n e s caractersticas son las falanges d e las manos y los e l e m e n t o s vertebrales posteriores. En los huesos largos, habitualmente se localiza en la zona central o al final de la difisis. Estos tumores pueden resolverse espontneamente entre c i n c o y siete aos, de f o r m a q u e en los pacientes q u e consiguen un buen control del d o l o r c o n AINE, puede estar justificada la observacin. En caso c o n trario, se opta por el tratamiento quirrgico. La ciruga tradicional (extirpacin quirrgica del nidus) se est reemplazando por la ablacin guiada con TC, u t i l i z a n d o electrodos de radiofrecuencia (MIR 06-07, 89).

rellenas d e lquido hemtico. Radiolgicamente, se presenta c o m o u n rea osteoltica localizada d e f o r m a excntrica en la c a v i d a d m e d u l a r de las metfisis, y q u e afecta a la c o r t i c a l , llegando a destruirla. H i s t o lgicamente, p u e d e albergar focos d e otros t u m o r e s (clulas gigantes, c o n d r o b l a s t o m a , osteoblastoma, osteosarcoma, etc.). Se trata m e d i a n t e reseccin o curetaje, seguido d e injerto si el defecto residual es grande.

Tumor de clulas gigantes (osteoclastoma)

T u m o r tpico d e las epfisis d e los huesos largos (por o r d e n de f r e c u e n c i a , fmur distal, t i b i a p r o x i m a l , radio distal) d e pacientes d e 2 0 a 4 0 aos. Es de los p o c o s t u m o r e s seos p r i m a r i o s ms frecuentes en mujeres.

RECUERDA El o s t e o b l a s t o m a es c o m o u n o s t e o m a o s t e o i d e p e r o a l g o ms g r a n d e ; el d o l o r n o c e d e t a n b i e n c o n la a s p i r i n a , y se l o c a l i z a c o n ms f r e c u e n c i a en elementos vertebrales posteriores.

Quiste seo esencial, juvenil o unicameral

T u m o r tpico d e nios y adolescentes q u e se desarrolla de f o r m a central (a d i f e r e n c i a del quiste seo aneurismtico, q u e suele ser excntrico) j u n t o a las fisis. Su localizacin ms f r e c u e n t e es el hmero p r o x i m a l , seguido del fmur p r o x i m a l . Suelen ser asintomticos hasta q u e o c a s i o nan la produccin d e u n a f r a c t u r a patolgica. En ocasiones, la fractura o c a s i o n a la curacin del quiste. Radiolgicamente, son lesiones lticas c o n patrn geogrfico q u e a d e l g a z a n e insuflan las c o r t i c a l e s . T r a d i c i o n a l m e n t e , se tratan c o n aspiracin seguida de inyeccin d e c o r t i c o i d e s (MIR 97-98, 2 2 2 ) , o c o n curetaje y r e l l e n o c o n i n j e r t o . En la a c t u a l i d a d , existe m u c h o inters p o r tratar estas lesiones c o n mdula sea autloga, sustitutivos seos o s t e o i n d u c t o r e s (matriz sea d e s m i n e r a l i z a d a ) o de soporte estructural (cementos seos, granulos) (Figura 73).

RECUERDA El t u m o r d e clulas gigantes s u e l e afectar a m u j e r e s , y el 1 % d e los p a c i e n t e s al diagnstico t i e n e metstasis p u l m o n a r e s .

Est f o r m a d o p o r u n c o m p o n e n t e de clulas fibroblsticas, osteoblsticas e histiocitarias q u e constituyen el c o m p o n e n t e p r o l i f e r a t i v o neoplsico del t u m o r y un c o m p o n e n t e d e clulas gigantes reactivas n o proliferativas q u e expresan caractersticas d e osteoclastos. Radiolgicamente, suele presentarse c o m o u n t u m o r c o n mltiples cavidades ( m u l t i l o c u l a do) (MIR 98-99F, 103). Se considera u n t u m o r d e agresividad intermedia p o r q u e presenta u n a elevada i n c i d e n c i a d e recidiva local ( 1 0 - 2 5 % ) , g e neralmente en los primeros dos aos despus del t r a t a m i e n t o , y ocasion a l m e n t e o r i g i n a metstasis p u l m o n a r e s ( 2 % ) . C u a n d o se l o c a l i z a en la c o l u m n a (< 1 0 % d e los casos), es frecuente q u e o c a s i o n e dficit neurolgicos, especialmente si se l o c a l i z a en el sacro. El t r a t a m i e n t o consiste en realizar u n curetaje d e la lesin y aplicar a continuacin un t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e para reducir la p r o b a b i l i d a d d e recidiva (fresado d e alta v e l o c i d a d , fenol o nitrgeno lquido). La c a v i d a d se rellena a continuacin c o n c e m e n t o acrlico o algn sustitutivo seo q u e p r o p o r c i o n e soporte estructural. En la c o l u m n a , en ocasiones n o p u e d e abordarse t o d o el t u m o r y se asocia a radioterapia, q u e tiene, n o obstante, el riesgo d e favorecer la transformacin m a l i g n a (Figura 74).

RECUERDA El a s p e c t o m u l t i l o c u l a d o o e n p o m p a s d e jabn es caracterstico d e l t u m o r d e clulas g i g a n t e s u o s t e o c l a s t o m a , d e l q u i s t e seo aneurismt i c o y d e l a d a m a n t i m o m a . P u e d e verse tambin e n la d i s p l a s i a f i b r o s a poliosttica o e n f e r m e d a d d e M c C u n e - A l b r i g h t .

(a) Quiste seo esencial en fmur proximal

(b) Imagen fluoroscpica tras la aspiracin y relleno con cemento seo remodelable Figura 73. Q u i s t e seo

Quiste seo aneurismtico

Probablemente se trata d e u n proceso reactivo n o neoplsico q u e aparece en las dos primeras dcadas de la v i d a y se localiza ms frecuentemente en fmur distal y t i b i a p r o x i m a l . En algunos casos p u e d e relacionarse c o n traumatismos previos. Est c o m p u e s t o p o r mltiples cavidades 56

Traumatologa

Osteocondroma (exstosis) y exstosis hereditaria mltiple

Es el t u m o r seo b e n i g n o ms f r e c u e n t e . Se interpreta c o m o u n a z o n a de la fisis q u e se i n d e p e n d i z a y genera u n a formacin sea r e c u b i e r t a p o r un caperuzn c a r t i l a g i n o s o . Suele diagnosticarse en la i n f a n c i a , a u n q u e su existencia p u e d e pasar d e s a p e r c i b i d a hasta la e d a d a d u l t a . Radiolgicamente, t i e n e el aspecto d e u n a e x c r e c e n c i a ssil o p e d i c u lada. G e n e r a l m e n t e deja d e crecer c u a n d o acaba el c r e c i m i e n t o y se c i e r r a n las fisis. Si la lesin n o o c a s i o n a sntomas p o r su p r o m i n e n c i a (compresin v a s c u l o n e r v i o s a , irritacin local c o n bursitis, resaltes t e n dinosos o musculares), n o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o (MIR 99-00, 1 2 5 ) . En caso c o n t r a r i o , se trata m e d i a n t e reseccin; c o n v i e n e retrasar la ciruga hasta a c a b a d o el c r e c i m i e n t o para (1) r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e r e c i d i v a y (2) n o ocasionar lesiones iatrognicas en las fisis adyacentes. Si u n o s t e o c o n d r o m a contina c r e c i e n d o en la e d a d a d u l t a , d e b e sospecharse su transformacin m a l i g n a , ms f r e c u e n t e en pacientes c o n u n a alteracin autosmica d o m i n a n t e d e n o m i n a d a exstosis u o s t e o c o n d r o m a tosis hereditaria mltiple (Figura 75).

d e r r a m e articular. Radiolgicamente, a p a r e c e n c o m o lesiones lticas situadas en el interior del hueso. T i e n e n t e n d e n c i a a atravesar la fisis y p u e d e n ocasionar destruccin articular. U n t e r c i o d e los casos presenta c a l c i f i c a c i o n e s en su interior. D e b i d o a su agresividad local y t e n d e n c i a a la recidiva, el t r a t a m i e n t o consiste en realizar un curetaje d e la lesin, seguido d e t r a t a m i e n t o adyuvante local (fenol o nitrgeno lquido) y relleno c o n injerto o sustitutivos seos. Los c o n d r o b l a s t o m a s en t o r n o a la pelvis s o n e s p e c i a l m e n t e agresivos, p r e s e n t a n d o m a y o r t e n d e n c i a a la r e c i d i v a . Se han d e s c r i t o casos aislados d e metstasis.

Condroma, enfermedad de Ollier y sndrome de Maffucci

T u m o r f o r m a d o p o r t e j i d o c a r t i l a g i n o s o m a d u r o q u e h a b i t u a l m e n t e se l o c a l i z a i n t r a m e d u l a r m e n t e en huesos tubulares ( e n c o n d r o m a ) , a u n q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e localizarse en la s u p e r f i c i e sea (se habla entonces d e c o n d r o m a peristico). La localizacin ms f r e c u e n t e del e n c o n d r o m a la c o n s t i t u y e n las falanges d e las m a n o s . Generalmente son asintomticos, a m e n o s q u e o c a s i o n e n u n a fractura patolgica. C o m o otros t u m o r e s d e estirpe c o n d r a l , suelen presentar c a l c i f i c a c i o nes centrales. nicamente r e q u i e r e n observacin, a u n q u e las lesiones ms grandes y las q u e p r o d u c e n fracturas patolgicas p u e d e n tratarse m e d i a n t e curetaje e i n j e r t o . La aparicin de mltiples c o n d r o m a s ( c o n d r o m a t o s i s mltiple) representa u n a displasia sea caracterizada p o r u n a alteracin del proceso d e osificacin e n d o c o n d r a l normal q u e o c a s i o n a mltiples masas cartilaginosas c o n incurvacin y a c o r t a m i e n t o d e los huesos. C u a n d o la c o n d r o m a t o s i s es m u y extensa y t i e n e predileccin u n i l a t e r a l , se d e n o m i n a enfermedad sndrome de Maffucci. de Ollier (Figura 7 6 ) . C u a n d o se asocia c o n a n g i o m a s en las partes blandas, se d e n o m i n a En estos tres c u a d r o s , existe u n m a y o r riesgo d e malignizacin d e los c o n d r o m a s .

Figura 75. O s t e o c o n d r o m a d e h m e r o

Figura 76. E n c o n d r o m a t o s i s mltiple

Condroblastoma
T u m o r e s tpicos d e la segunda dcada d e la vida (casi e x c l u s i v o s d e los adolescentes) q u e se sitan c e n t r a l m e n t e en las epfisis d e fmur distal, t i b i a p r o x i m a l y hmero p r o x i m a l . La m a y o r parte d e los p a cientes t i e n e n d o l o r , y algunos d e ellos limitacin d e la m o v i l i d a d o

Condrosarcoma
T u m o r m a l i g n o tpico d e pacientes entre la q u i n t a y sptima dcada de la v i d a , c a r a c t e r i z a d o p o r u n c r e c i m i e n t o lento, p e r o u n a gran t e n d e n cia a presentar recidivas. Sus l o c a l i z a c i o n e s ms frecuentes son pelvis, fmur p r o x i m a l y hmero p r o x i m a l ; es e x c e p c i o n a l q u e o c u r r a en la parte distal d e las e x t r e m i d a d e s . 57

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

f r e c u e n t e es fmur p r o x i m a l . Otras l o c a l i z a c i o n e s caractersticas son las falanges d e las manos y los e l e m e n t o s vertebrales posteriores. En los huesos largos, habitualmente se localiza en la zona central o al final de la difisis. Estos tumores pueden resolverse espontneamente entre c i n c o y siete aos, de f o r m a que en los pacientes q u e consiguen un buen control del d o l o r c o n AINE, puede estar justificada la observacin. En caso c o n trario, se opta por el tratamiento quirrgico. La ciruga tradicional (extirpacin quirrgica del nidus) se est reemplazando por la ablacin guiada con TC, u t i l i z a n d o electrodos de radiofrecuencia (MIR 06-07, 89).

rellenas de lquido hemtico. Radiolgicamente, se presenta c o m o u n rea osteoltica localizada de f o r m a excntrica en la c a v i d a d m e d u l a r de las metfisis, y q u e afecta a la c o r t i c a l , llegando a destruirla. H i s t o lgicamente, p u e d e albergar focos d e otros t u m o r e s (clulas gigantes, c o n d r o b l a s t o m a , osteoblastoma, osteosarcoma, etc.). Se trata m e d i a n t e reseccin o curetaje, seguido d e injerto si el defecto residual es grande.

Tumor de clulas gigantes (osteoclastoma)

T u m o r tpico d e las epfisis d e los huesos largos (por o r d e n de f r e c u e n c i a , fmur distal, tibia p r o x i m a l , radio distal) d e pacientes d e 2 0 a 4 0 aos. Es de los p o c o s t u m o r e s seos p r i m a r i o s ms frecuentes en mujeres.

RECUERDA El o s t e o b l a s t o m a es c o m o u n o s t e o m a o s t e o i d e p e r o a l g o ms g r a n d e ; el d o l o r n o c e d e t a n b i e n c o n la a s p i r i n a , y se l o c a l i z a c o n ms f r e c u e n c i a en elementos vertebrales posteriores.

Quiste seo esencial, juvenil o unicameral

T u m o r tpico d e nios y adolescentes q u e se desarrolla de f o r m a central (a d i f e r e n c i a del quiste seo aneurismtico, q u e suele ser excntrico) j u n t o a las fisis. Su localizacin ms f r e c u e n t e es el hmero p r o x i m a l , seguido del fmur p r o x i m a l . Suelen ser asintomticos hasta q u e o c a s i o nan la produccin d e una fractura patolgica. En ocasiones, la fractura o c a s i o n a la curacin del quiste. Radiolgicamente, son lesiones lticas c o n patrn geogrfico q u e a d e l g a z a n e insuflan las corticales. T r a d i c i o n a l m e n t e , se tratan c o n aspiracin seguida de inyeccin d e c o r t i c o i d e s (MIR 9 7 - 9 8 , 2 2 2 ) , o c o n curetaje y r e l l e n o c o n i n j e r t o . En la a c t u a l i d a d , existe m u c h o inters p o r tratar estas lesiones c o n mdula sea autloga, sustitutivos seos o s t e o i n d u c t o r e s (matriz sea d e s m i n e r a l i z a d a ) o de s o p o r t e estructural (cementos seos, granulos) (Figura 73).

RECUERDA El t u m o r d e clulas g i g a n t e s s u e l e afectar a m u j e r e s , y el 1 % d e los p a c i e n t e s al diagnstico t i e n e metstasis p u l m o n a r e s .

Est f o r m a d o por u n c o m p o n e n t e d e clulas fibroblsticas, osteoblsticas e histiocitarias q u e constituyen el c o m p o n e n t e p r o l i f e r a t i v o neoplsico del t u m o r y un c o m p o n e n t e d e clulas gigantes reactivas n o proliferativas q u e expresan caractersticas d e osteoclastos. Radiolgicamente, suele presentarse c o m o u n t u m o r c o n mltiples cavidades ( m u l t i l o c u l a do) (MIR 98-99F, 103). Se considera u n t u m o r de agresividad i n t e r m e d i a p o r q u e presenta una elevada i n c i d e n c i a de recidiva local ( 1 0 - 2 5 % ) , g e neralmente en los primeros dos aos despus del t r a t a m i e n t o , y o c a s i o n a l m e n t e o r i g i n a metstasis p u l m o n a r e s ( 2 % ) . C u a n d o se localiza en la c o l u m n a (< 1 0 % d e los casos), es frecuente q u e ocasione dficit neurolgicos, especialmente si se l o c a l i z a en el sacro. El t r a t a m i e n t o consiste en realizar u n curetaje d e la lesin y aplicar a continuacin u n t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e para reducir la p r o b a b i l i d a d de recidiva (fresado d e alta v e l o c i d a d , fenol o nitrgeno lquido). La c a v i d a d se rellena a continuacin c o n c e m e n t o acrlico o algn sustitutivo seo q u e p r o p o r c i o n e soporte estructural. En la c o l u m n a , en ocasiones n o p u e d e abordarse t o d o el t u m o r y se asocia a radioterapia, q u e tiene, n o obstante, el riesgo d e favorecer la transformacin m a l i g n a (Figura 74).

| RECUERDA El a s p e c t o m u l t i l o c u l a d o o e n p o m p a s d e j a b n es caracterstico d e l t u m o r d e clulas gigantes u o s t e o c l a s t o m a , d e l q u i s t e seo aneurismt i c o y d e l a d a m a n t i m o m a . P u e d e v e r s e tambin e n la d i s p l a s i a f i b r o s a poliosttica o e n f e r m e d a d d e M c C u n e - A l b r i g h t .

(a) Quiste seo esencial en fmur proximal

(b) Imagen fluoroscpica tras la aspiracin y relleno con cemento seo remodelable Figura 73. Q u i s t e seo

Quiste seo aneurismtico

Probablemente se trata de u n proceso reactivo n o neoplsico q u e aparece en las dos primeras dcadas d e la v i d a y se localiza ms f r e c u e n t e m e n t e en fmur distal y tibia p r o x i m a l . En algunos casos p u e d e r e l a c i o narse c o n traumatismos previos. Est c o m p u e s t o p o r mltiples cavidades 56
Figura 74. Radiografa y xerografa d e u n t u m o r d e clulas g i g a n t e s

Traumatologa

Osteocondroma (exstosis) y exstosis hereditaria mltiple

Es el t u m o r seo b e n i g n o ms f r e c u e n t e . Se interpreta c o m o u n a z o n a de la fisis q u e se i n d e p e n d i z a y genera u n a formacin sea recubierta p o r u n caperuzn c a r t i l a g i n o s o . Suele diagnosticarse en la i n f a n c i a , a u n q u e su existencia p u e d e pasar d e s a p e r c i b i d a hasta la e d a d a d u l t a . Radiolgicamente, t i e n e el aspecto d e u n a e x c r e c e n c i a ssil o p e d i c u lada. G e n e r a l m e n t e d e j a d e crecer c u a n d o acaba el c r e c i m i e n t o y se c i e r r a n las fisis. Si la lesin'no o c a s i o n a sntomas p o r su p r o m i n e n c i a (compresin v a s c u l o n e r v i o s a , irritacin local c o n bursitis, resaltes t e n d i n o s o s o musculares), n o requiere t r a t a m i e n t o (MIR 99-00, 1 2 5 ) . En caso c o n t r a r i o , se trata m e d i a n t e reseccin; c o n v i e n e retrasar la ciruga hasta a c a b a d o el c r e c i m i e n t o para (1) r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e r e c i d i v a y (2) n o ocasionar lesiones iatrognicas en las fisis adyacentes. Si u n ost e o c o n d r o m a contina c r e c i e n d o en la e d a d a d u l t a , d e b e sospecharse su transformacin m a l i g n a , ms f r e c u e n t e en pacientes c o n u n a alteracin autosmica d o m i n a n t e d e n o m i n a d a exstosis u o s t e o c o n d r o m a tosis hereditaria mltiple (Figura 75).

d e r r a m e a r t i c u l a r . Radiolgicamente, aparecen c o m o lesiones lticas situadas en el interior del hueso. T i e n e n t e n d e n c i a a atravesar la fisis y p u e d e n o c a s i o n a r destruccin articular. U n t e r c i o d e los casos presenta c a l c i f i c a c i o n e s en su interior. D e b i d o a su agresividad local y t e n d e n c i a a la recidiva, el t r a t a m i e n t o consiste en realizar un curetaje de la lesin, seguido d e t r a t a m i e n t o adyuvante local (fenol o nitrgeno lquido) y relleno c o n injerto o sustitutivos seos. Los c o n d r o b l a s t o m a s en t o r n o a la pelvis son e s p e c i a l m e n t e agresivos, p r e s e n t a n d o m a y o r t e n d e n c i a a la r e c i d i v a . Se han d e s c r i t o casos aislados d e metstasis.

Condroma, enfermedad de Ollier y sndrome de Maffucci

T u m o r f o r m a d o p o r t e j i d o c a r t i l a g i n o s o m a d u r o q u e h a b i t u a l m e n t e se l o c a l i z a ntramedularmente en huesos tubulares ( e n c o n d r o m a ) , a u n q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e localizarse en la s u p e r f i c i e sea (se h a b l a entonces d e c o n d r o m a peristico). La localizacin ms f r e c u e n t e del e n c o n d r o m a la c o n s t i t u y e n las falanges d e las m a n o s . Generalmente son asintomticos, a menos q u e o c a s i o n e n u n a fractura patolgica. C o m o otros t u m o r e s d e estirpe c o n d r a l , suelen presentar c a l c i f i c a c i o nes centrales. U n i c a m e n t e r e q u i e r e n observacin, a u n q u e las lesiones ms grandes y l a s q u e p r o d u c e n fracturas patolgicas p u e d e n tratarv

se m e d i a n t e curetaje e injerto. La aparicin d e mltiples c o n d r o m a s ( c o n d r o m a t o s i s mltiple) representa u n a displasia sea c a r a c t e r i z a d a por u n a alteracin del proceso d e osificacin e n d o c o n d r a l normal q u e o c a s i o n a mltiples masas cartilaginosas c o n incurvacin y a c o r t a m i e n t o d e los huesos. C u a n d o la c o n d r o m a t o s i s es m u y extensa y t i e n e predileccin u n i l a t e r a l , se d e n o m i n a enfermedad sndrome de Maffucci. de Ollier (Figura 76). C u a n d o se asocia c o n a n g i o m a s en las partes blandas, se d e n o m i n a En estos tres c u a d r o s , existe u n m a y o r riesgo d e malignizacin de los c o n d r o m a s .

Figura 75. O s t e o c o n d r o m a d e hmero

Figura 7 6 . E n c o n d r o m a t o s i s mltiple

Condroblastoma
T u m o r e s tpicos d e la segunda dcada d e la v i d a (casi e x c l u s i v o s de los adolescentes) q u e se sitan c e n t r a l m e n t e en las epfisis d e fmur distal, t i b i a p r o x i m a l y hmero p r o x i m a l . La m a y o r parte d e los p a cientes t i e n e n d o l o r , y algunos d e ellos limitacin d e la m o v i l i d a d o

Condrosarcoma
T u m o r m a l i g n o tpico d e pacientes entre la q u i n t a y sptima dcada d e la v i d a , c a r a c t e r i z a d o p o r u n c r e c i m i e n t o lento, p e r o u n a gran t e n d e n cia a presentar recidivas. Sus l o c a l i z a c i o n e s ms frecuentes son pelvis, fmur p r o x i m a l y hmero p r o x i m a l ; es e x c e p c i o n a l q u e o c u r r a en la parte distal d e las e x t r e m i d a d e s .

57

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Clnicamente, suelen causar d o l o r l o c a l . Radiolgicamente, suelen ser t u m o r e s grandes c o n t e n d e n c i a a a m o l d a r s e a la morfologa del hueso en el q u e asientan, presentan c a l c i f i c a c i o n e s y n o se acompaan d e reaccin peristica (MIR 98-99F, 1 0 7 ) . El factor pronstico ms i m p o r tante es el g r a d o histolgico d e l t u m o r ; la m a y o r parte d e los c o n d r o sarcomas son d e bajo g r a d o , y en ocasiones resultan difciles d e d i f e renciar histolgicamente d e los c o r d o m a s . Estos t u m o r e s son resistentes a la r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a , p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o de eleccin es la reseccin quirrgica.

p o s i b l e , se intenta preservar el m i e m b r o , existen situaciones en las q u e d e b e considerarse la amputacin (factores d e m a l pronstico, r e c i d i v a , afectacin d e la parte distal d e las e x t r e m i d a d e s , fractura patolgica). En presencia d e metstasis p u l m o n a r e s , p u e d e intentarse la reseccin tanto del t u m o r p r i m a r i o c o m o d e las metstasis. Los p r i n c i p a l e s f a c t o res d e m a l pronstico s o n : Presencia d e metstasis en el m o m e n t o del diagnstico ( s u p e r v i v e n cia 1 0 - 2 0 % ) . M a l a respuesta a la q u i m i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a (escasa necrosis t u m o r a l en la pieza resecada). Expresin del gen de resistencia a mltiples frmacos (gen M D R ) q u e c o d i f i c a la glucoprotena-p, protena d e m e m b r a n a q u e b o m bea frmacos quimioterpicos fuera d e la clula. Valores elevados d e fosfatasa a l c a l i n a y L D H . telangiectsico se caracteriza p o r u n patrn osteo-

Osteosarcoma (sarcoma osteognico)

Este t u m o r presenta u n a i n c i d e n c i a b i m o d a l : la s e g u n d a dcada de la v i d a es la e d a d en la q u e ms f r e c u e n t e m e n t e se d i a g n o s t i c a n osteosarcomas, p e r o se p r o d u c e u n s e g u n d o p i c o d e i n c i d e n c i a en p a c i e n tes d e e d a d a v a n z a d a (sptima dcada) c o n antecedentes d e e n f e r m e d a d d e Paget o r a d i o t e r a p i a . Se asocia al r e t i n o b l a s t o m a y al sndrome de Li-Fraumeni. Su localizacin ms f r e c u e n t e la c o n s t i t u y e n las metfisis d e fmur distal y t i b i a p r o x i m a l . El t i p o histolgico ms f r e c u e n t e es el intramedular de alto grado ( - 8 5 % ) , t u m o r agresivo l o c a l m e n t e y c o n elevada t e n d e n c i a a metastatizar, f u n d a m e n t a l m e n t e a pulmn, y menos f r e c u e n t e m e n t e , a hueso ( c o n f r e c u e n c i a el m i s m o hueso, las llamadas metstasis satlites o skip metstasis). Clnicamente, cursa c o n d o l o r , las pruebas d e l a b o r a t o r i o muestran a u m e n t o d e la fosfatasa a l c a l i n a , y radiolgicamente aparece c o m o una lesin ltica c o n reas blsticas, patrn p e r m e a t i v o y reaccin peristica (sol naciente, tring u l o d e C o d m a n ) (Figura 77).

El osteosarcoma

ltico c o n escasa produccin d e o s t e o i d e y cavidades separadas p o r septos. N o est t o t a l m e n t e c l a r o si esta variante t i e n e peor pronstic o q u e el i n t r a m e d u l a r d e a l t o g r a d o . Tambin existen u n a serie d e osteosarcomas d e b a j o g r a d o ( i n t r a m e d u l a r d e b a j o g r a d o , periostal y parostal) q u e n o r e q u i e r e n h a b i t u a l m e n t e q u i m i o t e r a p i a y r a r a m e n t e o r i g i n a n metstasis.

Sarcoma de Ewing y tumor neuroectodrmico primitivo

Se trata d e dos t u m o r e s d e clulas redondas pequeas q u e p r o b a b l e m e n t e p r o v i e n e n d e clulas d e la cresta n e u r a l , se c o m p o r t a n d e f o r ma idntica y se d i s t i n g u e n nicamente p o r la m e n o r diferenciacin del E w i n g . C o n s t i t u y e n el tercer t u m o r seo p r i m a r i o ms f r e c u e n t e y suelen aparecer en pacientes d e 10 a 3 0 aos. El 9 5 % presentan una translocacin cromosmica t(11;22). Se l o c a l i z a n p r e f e r e n t e m e n t e en metfisis y difisis d e huesos largos, a u n q u e afectan a la pelvis en u n 2 5 % d e los casos, localizacin c o n peor pronstico. Clnicamente, se c a r a c t e r i z a n p o r presentar d o l o r , masa p a l p a b l e y, c o n f r e c u e n c i a , r e percusin sistmica (fiebre, malestar). Es f r e c u e n t e q u e presenten reaccin peristica en " c a p a s de c e b o l l a " (MIR 99-00, 114). Pueden c o n f u n d i r s e fcilmente c o n o s t e o m i e l i t i s . El t r a t a m i e n t o clsico consista en c o m b i n a r r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a . A c t u a l m e n t e , se c o n s i d e r a q u e el t r a t a m i e n t o d e eleccin d e estos t u m o r e s es la reseccin quirrgica asociada a q u i m i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e (preoperatoria y p o s t o p e ratoria), consiguindose s u p e r v i v e n c i a s d e - 7 0 % . Se asocia a r a d i o t e rapia s i e m p r e q u e n o se c o n s i g u e u n a reseccin a m p l i a .

RECUERDA El t u m o r d e E w i n g es u n t u m o r r a d i o s e n s i b l e c o n u n a i m a g e n radiogrf i c a tpica e n c a p a s d e c e b o l l a .

Metstasis
El esqueleto es una d e las tres l o c a l i z a c i o n e s ms frecuentes d e metstasis, y a su v e z , las metstasis constituyen el tumor seo ms frecuenFigura 77. O s t e o s a r c o m a d e t i b i a c o n patrn a p o l i l l a d o

te en pacientes mayores de 5 0 aos (MIR 03-04, 2 4 ) . Su f r e c u e n c i a d e aparicin es, p o r o r d e n , la siguiente: m a m a en la m u j e r , prstata en el varn, pulmn, rion y t i r o i d e s . La m a y o r parte d e las metstasis asientan en la c o l u m n a v e r t e b r a l , seguida d e fmur p r o x i m a l y hmero p r o x i m a l . Clnicamente, se manifiestan c o n d o l o r , h i p e r c a l c e m i a , y si se afecta la c o l u m n a , p u e d e n o c a s i o n a r alteraciones neurolgicas.

Con

los regmenes actuales d e reseccin quirrgica c o n mrgenes

a m p l i o s , asociada a q u i m i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a y p o s t o p e r a t o r i a , la s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o aos es del 7 0 % . A u n q u e s i e m p r e q u e sea 58

Traumatologa

Pueden presentarse c o n fracturas patolgicas. Radiolgicamente, lo ms f r e c u e n t e es q u e o c a s i o n e n lesiones lticas; el c a r c i n o m a d e prstata es el ms f r e c u e n t e m e n t e responsable d e lesiones osteoblsticas, y otros c o m o el l i n f o m a y el c a r c i n o m a d e m a m a p u e d e n presentar lesiones c o n patrn m i x t o , blstico y ltico. El t r a t a m i e n t o c o n bifosfonatos ( p a m i d r o n a t o i.v. o a l e n d r o n a t o v.o.) m e j o r a los sntomas y retrasa la aparicin d e c o m p l i c a c i o n e s seas, e s p e c i a l m e n t e en metstasis de cncer d e m a m a . Las metstasis tiroideas r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o farmacolgico del cncer de t i r o i d e s . En pacientes c o n criterios d e f r a c tura i n m i n e n t e ( d o l o r al soportar peso, tamao s u p e r i o r a 2,5-3 c m y afectacin d e ms del 5 0 % d e la c o r t i c a l ) y c o n fracturas patolgicas, el t r a t a m i e n t o quirrgico, a s o c i a d o a r a d i o t e r a p i a p o s t o p e r a t o r i a y al t r a t a m i e n t o oncolgico especfico del t u m o r , m e j o r a la s u p e r v i v e n c i a y c a l i d a d d e v i d a d e estos pacientes (MIR 00-01 F, 8 6 ) .

q u e r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o m e d i a n t e reseccin a m p l i a , r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a y t i e n e n una elevada t e n d e n c i a a r e c i d i v a r .

Sarcomas de partes blandas

Son ms frecuentes q u e los sarcomas seos. Se clasifican en funcin del t e j i d o del q u e se supone q u e p r o c e d e n (liposarcoma, sarcoma s i n o v i a l , f i b r o s a r c o m a , l e i o m i o s a r c o m a , sarcoma d e clulas claras, etc.). El rabdom i o s a r c o m a es el ms frecuente en los nios (< 10 aos) y el h i s t i o c i t o m a fibroso m a l i g n o el ms frecuente en los adultos (Figura 78). La s u p e r v i vencia global de los sarcomas d e partes blandas a los c i n c o aos es del 5 0 % , pero vara en funcin del t i p o , grado y tamao del t u m o r . Tienen una i n c i d e n c i a d e metstasis del 3 0 % al 5 0 % y una tasa de recidiva local del 5 % al 4 0 % . Se tratan m e d i a n t e reseccin y radioterapia. La q u i m i o terapia n o parece ser eficaz, salvo en el r a b d o m i o s a r c o m a .

Displasia fibrosa
Alteracin d e l p r o c e s o d e osificacin q u e da c o m o resultado el d e sarrollo d e u n o o varios defectos esquelticos. Puede asociarse m a n c h a s cutneas h i p e r p i g m e n t a d a s . El trmino sndrome ne-Albright de a McCu-

se a p l i c a c u a n d o , adems d e las lesiones poliostticas y

cutneas, aparecen alteraciones e n d o c r i n a s (especialmente p u b e r t a d p r e c o z en nias). Las lesiones suelen diagnosticarse en la segunda y tercera dcadas, y se l o c a l i z a n c o n m a y o r f r e c u e n c i a en fmur p r o x i m a l y mandbula. Radiolgicamente, son rarefacciones d e patrn geogrfico c o n b o r d e escleroso. Pueden tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a a menos q u e a l c a n c e n gran tamao, o c a s i o n e n molestias locales o se p r o d u z c a u n a fractura patolgica, en c u y o caso se tratan c o n curetaje e injerto, a veces a s o c i a d o a osteosntesis (MIR 06-07, 4 5 ) . irml 180

tf 1

Tumores benignos de partes blandas

G r u p o heterogneo q u e i n c l u y e desde t u m o r e s i n a c t i v o s c o m o los l i p o m a s subcutneos ( t u m o r b e n i g n o d e partes b l a n d a s ms frecuente) hasta t u m o r e s agresivos c o m o los d e s m o i d e s (fibromatosis agresiva),

R 0 ISO SAT 4238.0

SP -27. SL 6. FoV 350*350 264 *512o Cor>Sag 2

Figura 78. RM c o r o n a l c o r r e s p o n d i e n t e a u n h i s t i o c i t o m a f i b r o s o m a l i g n o l o c a l i z a d o en regin i n g u i n a l d e r e c h a (flecha)

La Figura 79 resume los p r i n c i p a l e s t u m o r e s seos.

Casos clnicos representativos

Un paciente de 55 aos, sin otros antecedentes de enfermedad grave, padece dolores en el tercio proximal de su pierna derecha desde hace un ao, que ceden mal a los analgsicos comunes. En la inspeccin, se observa una discreta tumoracin a dicho nivel. Realizada una exploracin radiolgica convencional, se aprecia una imagen en el tercio proximal de la difisis tibial, con patrn permeativo, junto con lisis de una cortical y focos de calcificacin central. N o existen alteraciones de laboratorio significativas. Cul sera su diagnstico de sospecha? 1) 2) 3) 4) 5) Osteoma osteoide. Osteosarcoma. Defecto fibroso cortical. Condrosarcoma. Metstasis.

1) 2) 3) 4) 5)

Fibrosarcoma. Sarcoma parostal. Osteosarcoma. Sarcoma de Ewing. Afectacin sea de una leucemia.

MIR 99-00, 114; RC: 4 Ante este tumor en la regin diafisaria del fmur, seale cul sera su primera sospecha diagnstica: 1) 2) 3) 4) 5) Condroblastoma. Osteosarcoma. Condrosarcoma. Metstasis. Tumor de clulas gigantes.

MIR 98-99F, 107; RC: 4 Paciente de 15 aos que presenta dolor y tumefaccin en pierna izquierda, de dos meses de evolucin, sin antecedentes traumticos ni de otro tipo. Radiolgicamente, se observa reaccin peristica que afecta a la prctica totalidad de la difisis del peron en forma de capas de cebolla, as como espculas radiadas a partir del crtex seo en forma de pas de peine. En cul de los siguientes diagnsticos debe pensarse en primer lugar?

RC: 4

59

Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

GRANULOMA EOSINFILO

Crneo, Axial < 10 aos. M a l i g n o

Histiocitosis d e clulas de Langerhans

Lesiones en "sacabocados", vrtebra plana

OSTEOMA Crneo 20-30 aos. Lesin sea m a d u r a Lesiones en "sacabocados"

MIELOMA SEO 40-60 aos.Tumor m a l i g n o ms | HEMANGIOMA Crneo y raquis 40-60 aos. Vascular o radioterapia (cuerpo) frecuente. Osteoporosis (activa osteoclastos) Crneo, raquis (ant.)...

mi

Tto.: curetaje

OSTEOBLASTOMA Raquis (posterior) 20-30 aos. Benigno > 2 c m

CONDROSARCOMA Cinturas y axial 30-60 aos. M a l i g n o radiorresistente y quimiorresistente Calcificaciones en "sal y p i m i e n t a " o " p a l o m i t a s d e maz" \

CORDOMA

40-70 aos. M a l i g n o Restos n o t o c o r d a

Sacro, divus

D e f o r m i d a d en "cayado d e pastor"

DISPLASIA F I B R O S A Costillas, fmur... a sndromes Nias. Se asocia

OSTEOMA OSTEOIDE

20-30 aos. Benigno. Frecuente. q u e cede c o n ASPIRINA

Femorotibial. Raquis (post.)

endocrinos (S. Albright)

Osteoblstico. Dolor NOCTURNO

Nidus

ENCONDROMA

20-30 aos. B e n i g n o 8-20 aos. DESAPARECE en la adolescencia FIBROMA NO O S I F I C A N T E

Falanges d e la m a n o ( 9 0 % ) Mltiples en: E. Ollier, E. Maffucci

Malignizan 2 % ( 1 0 % si mltiples)

QUISTE ANEURISMTICO Dolor asociado a t r a u m a

Aposicin SARCOMA DE EWING Difisis femoral 10-15 aos. M a l i g n o en "capas peristica

8-20 aos. C o n t e n i d o hemtico

de cebolla

TUMOR DE CLULAS GIGANTES 20-40 aos. MUJERES A u m e n t a en el e m b a r a z o

Tumor seo m a l i g n o Ms frecuente nio

RADIOSENSIBLE

'Tringulo de C o d m a n

Puede metastatizar (pulmn < 5%) OSTEOSARCOMA > 5 0 % rodilla

CONDROBLASTOMA 5-25 aos. Cartilaginoso Aspecto " a l g o d o n o s o "

osteoltlco o condnsame

10-25 aos y 50-60 aos. M a l i g n o

Metstasis p u l m o n a r e s ( 9 8 % ) Imagen de Imagen d e "sol naciente" " f u e g o en hierba"

QUISTE SEO ESENCIAL

5-20 aos. Curacin espontnea OSTEOCONDROMA

Tumor seo ms f r e c u e n t e Sndromes d e compresin Maligniza < 0 , 1 % (Figura 75) ADAMANTIMOMA 20-50 aos. M a l i g n o . Radiolcido en " p o m p a d e j a b n " Difisis tibial ( 9 0 % )

Durante CRECIMIENTO

Figura 7 9 . Principales t u m o r e s seos

60

Traumatologa

06
ORTOPEDIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE
r

MIR

Orientacin

k.

Aspectos esenciales

El diagnstico diferencial de la cadera infantil debe ocupar la mayor parte del tiempo de dedicacin a este tema, por su gran nmero de preguntas. Tambin se debe repasar las patologas muy frecuentes en el nio, como son las fracturas incompletas y epifisilisis, el codo de niera y el pie zambo, y hay que saber identificar las caractersticas morfolgicas normales del nio en funcin de la edad, frente a las patolgicas.

pj~j

Las epifisilisis s o n las f r a c t u r a s q u e i n t e r e s a n al cartlago d e c r e c i m i e n t o d e l n i o o fisis; s o n quirrgicas las d e t i p o III y IV c o n d e s p l a z a m i e n t o s epifisiodesis. d e ms d e 2 m m , p a r a e v i t a r su c o m p l i c a c i n ms f r e c u e n t e : la

[~2~)

El c o d o d e niera, o subluxacin d e la c a b e z a d e l r a d i o d e l l i g a m e n t o a n u l a r , a c o n t e c e tras u n t i r o n c i t o d e l b r a z o e n nios p o r d e b a j o d e los 4-5 aos, q u e d a n d o el m i e m b r o p r o n a d o y d o l o r o s o ; d e b e p r e c e d e r s e a s u p i n a c i n y flexin, s i n n e c e s i d a d d e i n m o v i l i z a c i n p o s t e r i o r .

fT|

En la d i s p l a s i a d e c a d e r a e n d e s a r r o l l o , la ecografa es d e e l e c c i n p a r a el diagnstico los p r i m e r o s tres m e ses; despus ser la radiologa s i m p l e .

[1~|

Entre los a n t e c e d e n t e s d e los d i v e r s o s c u a d r o s de c a d e r a i n f a n t i l , se d e b e a t e n d e r al a n t e c e d e n t e d e i n f e c c i n r e s p i r a t o r i a alta e n la s i n o v i t i s t r a n s i t o r i a , la t a l l a c o r t a d e l Perthes y el retraso e n la m a d u r e z s e x u a l d e l a d o l e s c e n t e para la epifisilisis f e m o r a l p r o x i m a l .

["5]

El p i e z a m b o es u n p i e e q u i n o - v a r o - a d d u c t o y s u p i n a d o , m i e n t r a s q u e l o fisiolgico e n el n i o hasta a p r o x i m a d a m e n t e los 7 aos es el p i e p l a n o v a l g o f l e x i b l e . La o s t e o c o n d r o s i s ms f r e c u e n t e , el O s g o o d - S c h l a t t e r , nios a c t i v o s h a c i a los 1 3 - 1 4 aos. es u n a a p o f i s i t i s d e la t u b e r o s i d a d t i b i a l a n t e r i o r e n

6.1. Lesiones traumticas propias de la infancia

Principios generales
El e s q u e l e t o en d e s a r r o l l o presenta varias p e c u l i a r i d a d e s i m p o r t a n t e s . En p r i m e r lugar, el h u e s o es ms f l e x i b l e q u e el d e l a d u l t o , lo q u e c o n d i c i o n a la e x i s t e n c i a d e f r a c t u r a s especficas d e l nio (fracturas en r o d e t e , en t a l l o v e r d e e i n c u r v a c i o n e s plsticas). En s e g u n d o l u g a r , las fisis o cartlagos d e c r e c i m i e n t o s o n p u n t o s dbiles en los q u e p u e d e n p r o d u c i r s e lesiones especficas (epifisilisis) y p u e d e n p l a n t e a r p r o b l e m a s d e diagnstico, al ser r a d i o t r a n s p a r e n t e s y p o d e r c o n f u n d i r s e c o n t r a z o s d e f r a c t u r a . En t e r c e r lugar, la e l e v a d a c a p a c i d a d de remodelacin de los nios p e r m i t e a c e p t a r d e f o r m i d a d e s postraumticas q u e en el a d u l t o seran i n t o l e r a b l e s ; esta g r a n a c t i v i d a d sea a c o r t a el t i e m p o d e consolidacin de las f r a c t u r a s c o n r e s p e c t o al a d u l t o y c o n v i e r t e e n prcticamente i n e x i s t e n t e la a u s e n c i a d e c o n s o l i d a c i n . F i n a l m e n t e , las a r t i c u l a c i o n e s de los nios t o l e r a n b i e n la i n m o n r

O
Preguntas
- MIR 09-10, 89 - M I R 05-06, 9 1 , 92 - MIR 03-04, 20, 165 - M I R 02-03, 221 - MIR 01-02, 92

<~..

r n n

vilizacin t r a n s i t o r i a y casi
.

nunca

La mayor capacidad de remodelado seo adaptativo se da en nios ms pequeos, con fracturas cercanas a las fisis ms activas (rodilla y zonas alejadas al codo en miembro superior) y con deformidades en la misma direccin del plano principal de movimiento de dicha extremidad; no se corrigen bien las deformidades en el plano rotacional.

RECUERDA

d e s a r r o l l a n r i g i d e z a r t i c u l a r . Estos ltimos dos h e c h o s se t r a d u c e n en la p o s i b i l i d a d de tratar de f o r m a or| d e las fraco p d c a a m a y o r p a r t e

turas i n f a n t i l e s .

Fracturas asociadas con el parto

^
n a c

-MIR

00-01F, 8 8

- M I R 00-01, 85

-MIR 98-99 i97

F

'

'

a s

u e

p u e d e n presentar los partos distcicos es la fractura de algn hueso en el mo-

-MIR98-99F,

194,196,198

ment del p a r t o . El ms f r e c u e n t e es la clavcula, c u y a f r a c t u r a se trata s i m p l e m e n t e m e d i a n t e inmovilizacin 61

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

transitoria c o n la p r o p i a camiseta del nio. La segunda en f r e c u e n c i a es la fractura d e hmero, q u e se i n m o v i l i z a c o n v e n d a j e t i p o V e l p e a u . A m b a s p l a n t e a n diagnstico d i f e r e n c i a l c o n las lesiones obsttricas del plexo braquial.

cia real d e lesiones t i p o V. El t i p o I es f r e c u e n t e e n nios pequeos, y los t i p o s restantes a p a r e c e n ms c e r c a d e la a d o l e s c e n c i a . El t i p o ms f r e c u e n t e es el I I , l o c a l i z a d o m u c h a s veces en el r a d i o d i s t a l . En d e t e r m i n a d a s l o c a l i z a c i o n e s ( t i b i a d i s t a l , hmero d i s t a l , r a d i o d i s tal) se p r o d u c e n o c a s i o n a l m e n t e epifisilisis t i p o III en u n p l a n o y IV e n o t r o p l a n o , r e c i b i e n d o el c a l i f i c a t i v o d e f r a c t u r a s t r i p l a n a r e s . D e t e r m i n a d a s epifisilisis, c o m o la f e m o r a l d i s t a l , r e q u i e r e n m u c h a energa, s o n inestables y p u e d e n a s o c i a r s e a lesiones i m p o r t a n t e s , p o r e j e m p l o , d e la a r t e r i a popltea. Los t i p o s I y II se p u e d e n tratar d e f o r m a c o n s e r v a d o r a m e d i a n t e reduccin y e s c a y o l a . Los t i p o s III y IV (y p o r extensin, las f r a c t u r a s t r i p l a n a r e s d e s p l a z a d a s ) son s u b s i -

Lesiones del cartlago de crecimiento, epifisilisis o desprendimientos epifisarios

Son f r a c t u r a s c u y o t r a z o c u r s a , al m e n o s en p a r t e , a travs d e la f i sis o cartlago d e c r e c i m i e n t o , p u d i e n d o o n o d e s p l a z a r s e la epfisis c o n r e s p e c t o a la metfisis ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 ) . A d e m s d e o c a s i o n a r sintomatologa en el m o m e n t o d e la lesin, su p r i n c i p a l i m p o r t a n cia reside en la p o t e n c i a l aparicin d e e p i f i s i o d e s i s (lesiones n i t i v a s d e t o d o o parte d e l cartlago d e c r e c i m i e n t o , defigeneralmente

d i a r i o s d e t r a t a m i e n t o quirrgico. El riesgo d e e p i f i s i o d e s i s es m a y o r c u a n t o m a y o r e s sean el g r a d o d e d e s p l a z a m i e n t o y el t i p o d e lesin. Las r e p e r c u s i o n e s d e u n a e p i f i s i o d e s i s s o n m a y o r e s c u a n d o afecta a u n a fisis m u y a c t i v a (fmur d i s t a l , p o r e j e m p l o ) y c u a n d o el nio es m u y pequeo ( q u e d a m u c h o hueso p o r f o r m a r ) . Si se e s t a b l e c e u n a e p i f i s i o d e s i s , p u e d e intentarse la reseccin d e l p u e n t e seo, la distraccin d e la h e m i f i s i s o fisis a f e c t a d a o la e p i f i s i o d e s i s d e la fisis sana o d e la fisis d e la articulacin c o n t r a l a t e r a l .

p o r formacin d e u n p u e n t e seo), c o n detencin d e l c r e c i m i e n t o l o n g i t u d i n a l del h u e s o o desviacin a n g u l a r d e l m i s m o . S i g u i e n d o la clasificacin d e Salter y H a r r i s , se p u e d e n d i s t i n g u i r c i n c o t i p o s d e epifisilisis (Figura 8 0 ) : T i p o I. El t r a z o l e s i o n a l cursa en su t o t a l i d a d p o r la fisis. T i p o II. El t r a z o cursa p o r la fisis, p e r o a s c i e n d e h a c i a la metfisis desprendiendo un fragmento metafisario triangular. T i p o III. El t r a z o p r o v o c a la d i s c o n t i n u i d a d d e la epfisis y p r o s i g u e a travs d e la fisis. En la fisis t i b i a l d i s t a l , d o n d e es m u y f r e c u e n t e , se d e n o m i n a f r a c t u r a d e C h a p u t - T i l l a u x (Figura 8 1 ) . T i p o IV. El t r a z o p r o v o c a d i s c o n t i n u i d a d d e la epfisis y a s c i e n d e h a c i a la metfisis d e s p r e n d i e n d o u n f r a g m e n t o m e t a f i s a r i o t r i a n g u l a r , c o m o e n las t i p o I I . Es tpica d e l c n d i l o h u m e r a l infantil. T i p o V. Compresin a x i a l c o n destruccin d e las z o n a s d e reserva y proliferativa. lateral

Figura 8 1 . Epifisilisis t i p o IV d e t i b i a d i s t a l

Tipo IV

TipoV

Fracturas en rodete y en tallo verde e incurvacin plstica

Las fracturas en rodete, torus o "caa d e b a m b " o c u r r e n c u a n d o una

Figura 8 0 . Clasificacin d e Salter y Harris d e las epifisilisis

O t r o s autores h a n aadido u n sexto t i p o q u e h a c e r e f e r e n c i a a las lesiones d e las estructuras perifricas f i b r o c a r t i l a g i n o s a s d e l cartlago d e c r e c i m i e n t o , y tambin hay autores q u e p o n e n e n d u d a la e x i s t e n 62

compresin axial p r o v o c a la impactacin del hueso c o r t i c a l y u x t a m e tafisario en las trabculas metafisarias, q u e se separan b r u s c a m e n t e " i n sufladas" p o r el hueso c o r t i c a l (Figuras 8 2 y 8 3 ) . Son m u y frecuentes en

Traumatologa

metfisis distal d e l r a d i o y son estables; se tratan m e d i a n t e i n m o v i l i z a cin d u r a n t e tres o c u a t r o semanas. Las fracturas e n t a l l o v e r d e o c u r r e n c u a n d o u n a inflexin r o m p e la c o r tical e n u n lado, p e r o la c o r t i c a l c o n t r a l a t e r a l se arruga y a b o m b a sin r o m p e r s e . O c u r r e n c o n m u c h a f r e c u e n c i a e n el a n t e b r a z o (difisis d e cubito y radio), presentan u n a m a r c a d a angulacin clnica y son inestables (MIR 02-03, 2 2 1 ) ; r e q u i e r e n reduccin y u n a v i g i l a n c i a estrecha para detectar y tratar r e d e s p l a z a m i e n t o s (Figura 8 4 ) . Las i n c u r v a c i o n e s plsticas son d e f o r m a c i o n e s sin fractura q u e p u e d e n pasar d e s a p e r c i b i das e n la radiografa. Requieren reduccin e inmovilizacin.

Rodete

Tallo v e r d e

Incurvacin plstica

Figura 8 4 . Fractura e n t a l l o v e r d e

ESTABLE

INESTABLE

ESTABLE

Lesiones traumticas del codo infantil

Pronacin dolorosa (codo d e niera, codo d e traccin, pulled elbow)

Figura 82. T i p o s d e f r a c t u r a s d e l nio

Subluxacin de la cabeza d e l r a d i o fuera d e l l i g a m e n t o a n u l a r , q u e o c u r r e e n nios d e entre u n o y tres aos c o m o resultado d e u n a t r a c cin axial sobre el m i e m b r o superior (alzar al nio cogindole d e las m a n o s , sujetar b r u s c a m e n t e d e la m a n o al nio c u a n d o intenta echar a correr, etc.) (Figura 8 5 ) . Cursa c o n d o l o r , c o d o e n semiextensin, a n t e b r a z o en pronacin y ausencia d e m o v i l i d a d activa d e la e x t r e m i d a d superior afectada. La radiografa s i m p l e es n o r m a l . Requiere diagnst i c o d i f e r e n c i a l c o n las fracturas d e clavcula y las supracondleas d e c o d o . El t r a t a m i e n t o consiste e n supinar f o r z a d a m e n t e el a n t e b r a z o en extensin, y a continuacin, f l e x i o n a r l o . N o se r e q u i e r e inmovilizacin posterior ( M I R 0 0 - 0 1 , 8 5 ) .

Figura 85. M e c a n i s m o d e produccin d e la pronacin d o l o r o s a

Fractura supracondlea Su trazo se sita e n la metfisis h u m e r a l distal. Es caracterstica e n n i Figura 8 3 . Fractura e n r o d e t e

os d e 6-7 aos. Lo ms f r e c u e n t e es q u e el f r a g m e n t o distal se d e s p l a ce hacia posterior (fractura en extensin) e n u n g r a d o v a r i a b l e .

(53

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Las fracturas desplazadas c o m p r i m e n las estructuras vasculonerviosas del c o d o , p u d i e n d o lesionarlas. La lesin nerviosa aguda ms f r e c u e n t e m e n t e asociada a estas fracturas es la del n e r v i o interseo anterior, rama del m e d i a n o ; su funcin se e x p l o r a p i d i e n d o al p a c i e n t e q u e j u n te f u e r t e m e n t e los p u l p e j o s d e los dedos p r i m e r o y s e g u n d o , mientras el e x p l o r a d o r trata d e separarlos. Adems, la compresin d e la v e n a b r a q u i a l p o r el f r a g m e n t o d e s p l a z a d o d i f i c u l t a el r e t o r n o v e n o s o del anteb r a z o , a c u y a distensin c o n t r i b u y e adems el h e m a t o m a p r o c e d e n t e del f o c o d e f r a c t u r a . Por t o d o e l l o , estas fracturas son las q u e c o n ms f r e c u e n c i a causan sndrome c o m p a r t i m e n t a l en el nio, y su i n c i d e n c i a es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l al t i e m p o q u e la fractura pase sin r e d u c i r . El t r a t a m i e n t o d e las fracturas n o desplazadas es la inmovilizacin c o n yeso; las fracturas desplazadas r e q u i e r e n u r g e n t e m e n t e reduccin c e rrada b a j o anestesia y estabilizacin c o n agujas percutneas y yeso. La p r i n c i p a l complicacin de la osteosntesis d e las fracturas supracondleas es la lesin d e l n e r v i o c u b i t a l p o r a l g u n a d e las agujas. Es m u y i m portante q u e la reduccin sea rigurosa en todos los planos, i n c l u y e n d o el r o t a c i o n a l . D e l o c o n t r a r i o , c o n el c r e c i m i e n t o , el c o d o p u e d e angularse h a c i a u n a d e f o r m i d a d residual en v a r o o en v a l g o c o n compresin tarda del n e r v i o c u b i t a l (Figura 8 6 ) .

D u r a n t e el p r i m e r ao d e v i d a , d e b e tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a c o n e j e r c i c i o s d e e s t i r a m i e n t o pasivo, c o n lo q u e el p r o b l e m a se resuelve en u n 8 5 - 9 0 % d e los casos. Si n o es as, d e b e realizarse u n a tenotoma distal del e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , entre los d i e c i o c h o meses y los c u a t r o aos, para evitar u n antiesttico m o l d e a m i e n t o f a c i a l .

Figura 87.Tortcolis m u s c u l a r congnita TRAUMATISMO C O D O

2 Pulso cubital

1." PULSO RADIAL

6.3. Deformidades de la cintura escapular y del miembro superior

POSITIVO

NEGATIVO

Deformidad de Sprengel (elevacin congnita de la escpula)

Ciruga urgente

Radiografa

Desplazada

No desplazada

Anomala congnita ms f r e c u e n t e del h o m b r o . Consiste en la e l e v a cin d e u n omplato hipoplsico c o n respecto a la caja torcica; en una tercera parte d e los casos existe u n h u e s e c i l l o anmalo, d e n o m i n a d o hueso o m o v e r t e b r a l , c o n s t i t u i d o por u n a placa r o m b o i d a l d e cartlago y hueso, en el seno d e una fuerte v a i n a aponeurtica q u e se e x t i e n d e desde el ngulo s u p e r i o r del omplato hasta la apfisis espinosa, apfisis transversa o lmina d e u n a o varias vrtebras cervicales distales. Clnicamente, se caracteriza p o r una disminucin i n d o l o r a d e la m o v i l i d a d escapulocostal q u e l i m i t a la separacin del h o m b r o , si b i e n la m o v i l i d a d e s c a p u l o h u m e r a l es n o r m a l .

Agujas CUIDADO

Yeso

cubital tarda

Compresin

Figura 8 6 . A c t i t u d a n t e u n a f r a c t u r a supracondlea d e l nio

Si la d e f o r m i d a d e invalidez son incapacitantes, se puede plantear el tratamiento quirrgico c o n especial c u i d a d o para n o lesionar el plexo braquial.

6.2.Tortcols muscular congnita

Fibromatosis del e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , d e etiologa desconocida, presente al n a c i m i e n t o o a las pocas semanas de v i d a . Es ms f r e c u e n t e en el l a d o d e r e c h o , se asocia a luxacin congnita d e cadera ( 2 0 % de los casos) y cursa c o n desviacin lateral d e la c a b e z a hacia el lado afectado y rotacin d e la b a r b i l l a hacia el h o m b r o contralateral (Figura 87). A la palpacin, se aprecia u n e n g r a s a m i e n t o en el espesor m u s c u l a r q u e suele localizarse cerca d e la insercin c l a v i c u l a r ; a l c a n z a su tamao mximo en u n o o dos meses.

Deformidad de Madelung
Angulacin progresiva del r a d i o hacia v o l a r y c u b i t a l . Es ms f r e c u e n t e en el sexo f e m e n i n o y bilateral en dos tercios d e los casos. Se d e b e a hipofuncin d e la porcin c u b i t a l d e la fisis radial distal, y g e n e r a l m e n t e se manifiesta al f i n a l d e la niez o en la a d o l e s c e n c i a . Cursa c o n d o l o r i n s i d i o s o , p r o m i n e n c i a dorsal progresiva d e la cabeza del cubito y limitacin de la m o v i l i d a d . Los casos m u y sintomticos p u e d e n tratarse m e d i a n t e osteotoma c u n e i f o r m e radial asociada a c o r t a m i e n t o de la e x t r e m i d a d distal del cubito. a

64

Traumatologa

6.4. Cadera infantil y del adolescente

La T a b l a 16 resume los cuadros patolgicos d e la cadera peditrica.

Manifestaciones clnicas La exploracin d e la e s t a b i l i d a d d e la c a d e r a es p a r t e d e la e x p l o racin n e o n a t a l r u t i n a r i a r e a l i z a d a en las p r i m e r a s 72 horas d e v i d a a t o d o recin n a c i d o . La c a d e r a n e o n a t a l n o r m a l p u e d e separarse 90, hasta t o c a r c o n la cara lateral d e l m u s l o d e l nio en la c a m i l l a d e exploracin. C u a n d o la c a d e r a est l u x a d a , n o es p o s i b l e separarla p o r c o m p l e t o . En tal caso, se r e a l i z a la m a n i o b r a d e O r t o l a n i : c o l o c a n d o el p u l g a r d e l e x p l o r a d o r en la cara m e d i a l del m u s l o del recin n a c i d o y los d e d o s ndice y m e d i o en su cara l a t e r a l , se r e a l i z a u n a a b d u c c i n p r o g r e s i v a , a c o m p a a d a d e presin a n t e r i o r s o b r e la z o n a d e l trocnter m a y o r , c o n la c a d e r a y r o d i l l a a 9 0 d e flexin. La introduccin d e la c a b e z a en el acetbulo se p e r c i b e c o m o u n c h a s q u i d o , al saltar la c a b e z a s o b r e el r e b o r d e a c e t a b u l a r p o s t e r i o r , y revela q u e la c a d e r a estaba l u x a d a y es r e d u c t i b l e . En los casos ms

Displasia de la cadera en desarrollo (enfermedad luxante de cadera o luxacin congnita de cadera)

Definicin y factores d e riesgo Espectro d e patologa q u e abarca desde la cadera luxada o l u x a b l e congnitamente, a pequeas alteraciones d e la conformacin a r t i c u l a r d e la cadera c o n escasa repercusin clnica. Entre sus factores p r e d i s p o n e n t e s , se e n c u e n t r a n sexo f e m e n i n o ( i n f l u e n c i a estrognica), l a x i t u d f a m i l i a r , p r i m i p a r i d a d , o l i g o h i d r a m n i o s , g e m e l a r i d a d , macrosoma, presentacin d e nalgas, D o w n y artrogriposis. Es ms f r e c u e n t e en la cadera i z q u i e r d a . U n 2 0 % d e los casos son bilaterales. Se asocia a otras d e f o r m i d a d e s relacionadas c o n posiciones intratero a n o r m a l e s , e s p e c i a l m e n t e tortcolis congnita (la i n c o n g r u e n c i a a r t i c u l a r o r i g i n a c a m b i o s n o slo d e los extremos seos, sino tambin d e cpsula, ligam e n t o s , grasa p u l v i n a r y m u s c u l a t u r a ) .

graves o e v o l u c i o n a d o s , la m a n i o b r a d e O r t o l a n i n o c o n s i g u e r e d u c i r la c a d e r a . Si la c a d e r a t i e n e u n a separacin c o m p l e t a , se r e a l i z a la m a n i o b r a d e B a r l o w ; c o n s i s t e en c o l o c a r la c a d e r a en flexin y aproximacin y la r o d i l l a en flexin, para p r e s i o n a r c o n el d e d o p u l gar en la i n g l e s o b r e la e x t r e m i d a d p r o x i m a l d e l fmur, t r a t a n d o de d e s p l a z a r l a en s e n t i d o p o s t e r i o r hasta p e r c i b i r u n resalte o c h a s q u i d o q u e c o i n c i d e c o n la luxacin d e la c a b e z a ; i n d i c a q u e u n a c a d e r a es l u x a b l e . Por l o t a n t o , el diagnstico c l n i c o d e luxacin congnita d e c a d e r a se r e a l i z a c u a n d o se e n c u e n t r e a l g u n a d e estas tres a l t e r a c i o nes: limitacin d e la a b d u c c i n , m a n i o b r a d e O r t o l a n i o m a n i o b r a de B a r l o w (Figura 8 8 ) . Es a c o n s e j a b l e q u e esta exploracin se r e p i t a a las seis s e m a n a s y e n t r e los 6 y 10 p r i m e r o s meses d e v i d a . Existen a l g u n o s n e o n a t o s e n los q u e la nica alteracin q u e se d e t e c t a en la exploracin es u n c h a s q u i d o o c l i c k d e la c a d e r a , q u e en m u c h a s o c a s i o n e s c a r e c e d e s i g n i f i c a d o patolgico. La ecografa es la p r u e ba d e e l e c c i n para v a l o r a r estos c h a s q u i d o s , y p e r m i t e e t i q u e t a r la c a d e r a c o m o n o r m a l o displsica. O t r o s h a l l a z g o s clnicos, c o m o la asimetra d e p l i e g u e s glteos, son m e n o s v a l o r a b l e s .

RECUERDA Los c u a d r o s d e c a d e r a i n f a n t i l s o n ms f r e c u e n t e s e n v a r o n e s , la d i s p l a s i a d e c a d e r a en d e s a r r o l l o , q u e l o es en nias.

DISPLASIA CONGENITA DE C A D E R A RN

ARTRITIS SEPTICA RN y lactante

SINOVITIS TRANSITORIA 3-8 aos

ENFERMEDAD DE PERTHES 4-9 aos

EPIFISIOLISIS FEMORAL PROXIMAL Adolescente

Edad

^ >
Sexo f e m e n i n o de riesgo Factores Distribucin hematgena S. aureus Estreptococos del g r u p o B Cuadro sptico Inmovilizacin del m i e m b r o afectado

Laxitud familiar Presentacin nalgas Macrosoma Oligohidramnios Barlow + Ortolani +

Sexo masculino

Sexo masculino

Infeccin va respiratoria

Factores mecnicos

Alt. coagulabilidad sangunea

Sexo masculino Obesidad

Alt. maduracin sexual Alt. endocrinas

Clnica

Limitacin de la abduccin Asimetra de pliegues

Dolor irradiado a la rodilla

Claudicacin

Marcha dolorosa Cojera

Limitacin de la rotacin interna y abduccin Marcha dolorosa Rx

Dolor crnico Limitacin d e la rotacin interna y dolor sin t r a u m a t i s m o previo

Diagnstico

Ecografa (eleccin)

Ecografa

Rx a partir de los 3 meses

Artrotoma

De exclusin

Ecografa RM (diagnstico precoz) Buen pronstico: Observacin y t t o . sintomtico Mal pronstico: centraje Conservador > ortesis d e Qx > osteotoma

Rx

<6m:arnsdePavlik Tratamiento

6 m-24 m: osteotomas femorales y/o acetabulares > 24 m: reduccin abierta y osteosntesis

Artrotoma urgente + AB i.v.

Sintomticos

Epifisiodesis in situ < 1/3 = sin reduccin previa > 1/3 reduccin previa Osteotoma, s est m u y avanzado

Tabla 16. Cadera i n f a n t i l y d e a d o l e s c e n t e

Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Lnea vertical de Perkins

Clic!

Clic!

M a n i o b r a d e Barlow Cadera normal Figura 88. M a n i o b r a s d e O r t o l a n i y B a r l o w Figura 8 9 . Lneas d e referencia e n la luxacin d e cadera Luxacin congnita

Si u n a luxacin congnita d e c a d e r a n o se d i a g n o s t i c a y trata, c o n el c o m i e n z o d e la d e a m b u l a c i n , el a c o r t a m i e n t o a p a r e n t e d e l m i e m b r o , la c o n t r a c t u r a en f l e x o y aproximacin d e la c a d e r a , la rotacin e x t e r n a del m i e m b r o y la i n s u f i c i e n c i a d e l a p a r a t o a b d u c t o r se t r a d u cen e n u n c a m i n a r en el q u e destaca la m a r c h a d e T r e n d e l e n b u r g o " d e p a t o " : al c a m i n a r , el p a c i e n t e desva el t r o n c o h a c i a el l a d o d e la luxacin. El s i g n o d e T r e n d e l e n b u r g se a p r e c i a v i e n d o al p a c i e n t e desde p o s t e r i o r en a p o y o m o n o p o d a l : la pelvis d e s c i e n d e en el l a d o o p u e s t o hasta q u e la inclinacin c o m p e n s a d o r a del t r o n c o y la t e n sin d e los a b d u c t o r e s e q u i l i b r a n el c u e r p o . El d e s a r r o l l o d e artrosis s e c u n d a r i a sintomtica a largo p l a z o p a r e c e ser ms f r e c u e n t e en las caderas c o n subluxacin o d i s p l a s i a q u e en las l u x a c i o n e s c o m p l e t a s (MIR 9 8 - 9 9 , 197)

Mtodos c o m p l e m e n t a r i o s La ecografa es el mtodo d e eleccin para v a l o r a r la patologa d e la cadera n e o n a t a l , an c u a n d o todava n o se han o s i f i c a d o los e l e m e n t o s articulares, as c o m o para detectar c o l e c c i o n e s d e lquido. La radiografa s i m p l e es el mtodo d e eleccin para v a l o r a r la d i s p l a sia d e c a d e r a a p a r t i r d e los 3 meses ( M I R 00-01 F, 8 8 ) ; para v a l o r a r la posicin d e la c a b e z a f e m o r a l , se t o m a c o m o r e f e r e n c i a la lnea q u e u n e a m b o s cartlagos fisarios t r i r r a d i a d o s (lnea d e H i l g e n r e i n e r ) , la v e r t i c a l t a n g e n t e al r e b o r d e a c e t a b u l a r s u p e r o l a t e r a l (lnea d e Perkins) y la lnea c e r v i c o o b t u r a t r i z (de S h e n t o n ) ; estas lneas p e r m i t e n a p r e ciar d i f e r e n c i a s d e posicin e n t r e la c a d e r a patolgica y la n o r m a l (Fig u r a 8 9 ) . El ngulo o ndice a c e t a b u l a r , f o r m a d o e n t r e las lneas q u e , desde el r e b o r d e a c e t a b u l a r i n f e r o m e d i a l , se d i r i g e n una h o r i z o n t a l m e n t e y la otra h a c i a el r e b o r d e a c e t a b u l a r s u p e r o l a t e r a l (Figura 9 0 ) , es el parmetro ms til para seguir la evolucin d e la c a d e r a tras la reduccin. La c a d e r a n o r m a l t i e n e u n ndice a c e t a b u l a r d e 2 0 a 2 5 a los 3 meses, y d e 18 a 21 a los 2 aos. Se c o n s i d e r a n displsicas las caderas c o n u n ndice m a y o r d e 28 a los 3 meses, y m a y o r d e 24 a los 2 aos. Su reduccin en ms d e 1 0 d u r a n t e el p r i m e r ao d e t r a o

Figura 90. Radiografa d e luxacin congnita d e cadera i z q u i e r d a

Tratamiento Las d e f o r m i d a d e s d e la e n f e r m e d a d l u x a n t e p u e d e n regresar m e d i a n t e la remodelacin asociada al c r e c i m i e n t o si ] a cadera se m a n t i e n e en abduccin, previa reduccin si est l u x a d a . El mtodo clsico del d o b l e paal ha p e r d i d o v i g e n c i a , y las caderas c o n c l i c k sin displasia n o requieren tratamiento. Si la displasia o luxacin congnita d e cadera se d i a g n o s t i c a n en los p r i m e r o s seis meses d e v i d a , el uso d e ortesis q u e m a n t e n g a n la cadera en abduccin es bastante eficaz, t a n t o para c o n s e g u i r c o m o para m a n tener la reduccin d e la cadera y favorecer su remodelacin. La ortesis ms e m p l e a d a es el arns de Pavlik, a u n q u e e x i s t e n otras a l t e r n a t i v a s (almohadn d e Frejka, frula d e V o n Rosen). C u a n d o el t r a t a m i e n t o se i n i c i a al n a c i m i e n t o , el arns se m a n t i e n e a t i e m p o c o m p l e t o d u r a n t e d o s o tres meses, y a t i e m p o

t a m i e n t o es u n s i g n o d e b u e n pronstico; p o r el c o n t r a r i o , si contina s i e n d o s u p e r i o r a 2 5 a los dos aos d e s e g u i m i e n t o , es f a c t o r d e m a l pronstico. 66

Traumatologa

p a r c i a l u n o o d o s meses ms, retirndolo c u a n d o se c o n s i g u e u n a a b d u c c i n c o m p l e t a y simtrica, n o hay i n e s t a b i l i d a d y el ndice a c e t a b u l a r es m e n o r d e 30. Este rgimen t i e n e u n p o r c e n t a j e d e f r a c a s o d e l 1 5 % al 2 0 % . En las caderas q u e n o se r e d u c e n c o n el arns, m a n t e n e r l a s en flexin y separacin p u e d e a u m e n t a r el d e f e c t o a c e t a b u l a r p o s t e r o l a t e r a l y la d i f i c u l t a d p a r a r e d u c i r la c a d e r a , c i r c u n s t a n c i a d e n o m i n a d a " e n f e r m e d a d d e l arns d e P a v l i k " . Estas c a d e r a s n o r e d u c t i b l e s c o n el arns p u e d e n tratarse g e n e r a l m e n t e m e d i a n t e reduccin c e r r a d a e inmovilizacin c o n e s p i c a d e yeso. La c a d e r a d e b e c o l o c a r s e en n o ms d e 4 5 a 55 d e a b d u c c i n (posicin

h u m a n a ) para r e d u c i r el riesgo d e necrosis a v a s c u l a r . La c o n f i r macin d e la reduccin se o b t i e n e c o n artrografa y/o T C . A p a r t i r d e los 6 meses resulta difcil i n m o v i l i z a r a nios ms g r a n d e s y c a d a v e z ms a c t i v o s en u n arns d e P a v l i k . M s a n , los c a m b i o s patolgicos d e l nio m a y o r i m p i d e n la c o n s e c u c i n d e la reduccin c o n el s i m p l e uso d e l arns y las tasas d e f r a c a s o s u p e r a n el 5 0 % p o r l o q u e su uso d e f o r m a a i s l a d a n o se c o n s i d e r a a c e p t a b l e . El t r a t a m i e n t o vara d e p e n d i e n d o d e si el nio t i e n e ms o m e n o s d e 18 meses (Figuras 91 y 9 2 ) . Despus d e u n a reduccin c e r r a d a o a b i e r t a d e u n a luxacin congnita d e c a d e r a se d e b e c o l o c a r u n y e s o

C A D E R A LUXADA EN PACIENTE C A D E R A LUXADA EN PACIENTE DE 6-18 MESES D E E D A D DE 18-48 MESES D E E D A D

REDUCCIN CERRADA, ARTROGRAFlA REDUCCIN CERRADA, ARTROGRAFlA TENOTOM(A ADDUCTORES TENOTOMA ADDUCTORES

Reductib Reductible Irreductible

Irreductible

Arteriografa

La artrografa muestra < 5-7 m m de acumulacin de contraste medial y la reduccin es estable en "posicin h u m a n a "

< 5-7 m m contraste medial acumulado

> 5-7 m m contraste medial acumulado Mi Reduccin inestable

Reduccin abierta Reduccin abierta y capsulorrafia. Espica de yeso Tratamiento abierto o cerrado (en pacientes > 24 meses es ms frecuente cerrado) y capsulorrafia

Reduccin estable en posicin humana (idealmente < 55 abduccin)

TC

S luxacin alta presin i m p o r t a n t e en la reduccin, realizar acortamiento femoral desrotacin 10-15 varo

Espica de yeso

Espica d e yeso 6 semanas

Inestable

I B

Estable

TC

(rango de movilidad)

Rehabilitacin

Osteotoma plvica

1
Espca de yeso 3 meses

Valorar la posibilidad de osteotoma plvica TC

J
Ortesis (24 horas/da) 1 mes

Ortesis nocturna 2 meses

Yeso 6 semanas

Rehabilitacin

Figura 91 . T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d l u x a n t e d e c a d e r a antes d e los 18 meses d e e d a d

Figura 9 2 . T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d l u x a n t e d e c a d e r a a p a r t i r d e los 18 meses d e e d a d

67

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

pelvipdico d u r a n t e unas semanas para m a n t e n e r la reduccin c o n s e g u i d a (Figura 9 3 ) . Existen a l g u n o s detalles a destacar: La reduccin cerrada p u e d e requerir la asociacin de tenotoma d e los a d d u c t o r e s ; el v a l o r d e la traccin p r e o p e r a t o r i a es c o n t r o v e r t i d o y cada vez ms c i r u j a n o s se d e c a n t a n p o r n o usarla. La reduccin abierta suele requerirse e s p e c i a l m e n t e a partir d e los 1 8 meses. El o b j e t i v o d e las osteotomas f e m o r a l e s es f u n d a m e n t a l m e n t e acortar el fmur para f a c i l i t a r la reduccin y la i n c i d e n c i a d e osteonecrosis p o r exceso d e presin. N o obstante, tambin se a p r o v e c h a para r e d u c i r la anteversin.

EDAD < 6 meses

TRATAMIENTO Reduccin cerrada + arns d e Pavlik d u r a n t e 2-3 meses c o n c o n t r o l e s ecogrficos Traccin b l a n d a o cutnea (2-3 semanas), despus reduccin cerrada (a veces s o n necesarias tenotomas percutneas para c o n s e g u i r l a ) y despus inmovilizacin c o n yeso. En ocasiones es necesaria la reduccin a b i e r t a Casi s i e m p r e r e q u i e r e n reduccin a b i e r t a . A veces es necesario asociar osteotomas a la reduccin

6 meses-2 aos

> 2 aos

Tabla 17. R e s u m e n d e l t r a t a m i e n t o d e la displasia d e cadera

Artritis sptica de cadera

C u a d r o tpico d e l recin n a c i d o y l a c t a n t e , si b i e n p u e d e a p a r e c e r a c u a l q u i e r e d a d . Suele deberse a S. aureus, o H. influenzae. estreptococos del grupo B C l n i c a m e n t e , cursa c o n u n c u a d r o sptico sistmi-

c o , a c o m p a a d o d e i n m o v i l i d a d (pseudoparlisis) d e l m i e m b r o a f e c t a d o ; el l l a n t o a u m e n t a c o n s i d e r a b l e m e n t e c o n la movilizacin d e la c a d e r a . P u e d e d e m o s t r a r s e la p r e s e n c i a d e d e r r a m e a r t i c u l a r p o r ecografa. En la radiografa s i m p l e , la artritis sptica p u e d e m o s t r a r u n a repercusin s o b r e partes b l a n d a s , p e r o la afectacin sea e v i d e n t e se o b j e t i v a e n t r e dos y tres semanas despus d e l i n i c i o d e l c u a d r o clnico ( M I R 0 5 - 0 6 , 9 2 ) . La s o s p e c h a d e artritis sptica j u s t i f i c a la artrotoma u r g e n t e d e la c a d e r a para su a d e c u a d a descompresin, l a v a d o y p o s t e r i o r d r e n a j e ; la a r t r o c e n t e s i s es i n s u f i c i e n t e . Simultn e a m e n t e , es n e c e s a r i o el e m p l e o d e a n t i b i o t e r a p i a i n t r a v e n o s a . Sus p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s s o n la destruccin d e l fmur p r o x i m a l y las lesiones fisarias.

Figura 9 3 . Yeso pelvipdico e n u n caso d e displasia d e cadera en desarrollo bilateral

RECUERDA Staphylococcus tica del adulto. aureus es e l ms f r e c u e n t e t a m b i n e n la a r t r i t i s sp-

La osteotoma plvica es la q u e r e a l m e n t e c o r r i g e la patologa ms i m p o r t a n t e d e la displasia. La ms e m p l e a d a es la osteotoma i n n o m i n a d a de Salter, a u n q u e m u c h o s c i r u j a n o s se d e c a n t a n p o r la realizacin d e otras osteotomas ( P e m b e r t o n , Dega, etc.). Si n o se c o n s i g u e u n a r e d u c cin a d e c u a d a d e la cabeza f e m o r a l d u r a n t e el d e s a r r o l l o , se generar una displasia y u n a artrosis secundaria (Figura 9 4 ) . La T a b l a 1 7 resume el t r a t a m i e n t o d e la displasia congnita d e cadera. Esta inflamacin a g u d a d e la articulacin de la cadera, d e c o m i e n z o brusco y curso a u t o l i m i t a d o , es la causa ms f r e c u e n t e d e d o l o r c o x o f e m o r a l en nios d e 3 a 8 aos (con u n a m a y o r i n c i d e n c i a entre los 3 y los 5 aos). Parece r e l a c i o n a d a c o n i n f e c c i o n e s previas d e vas altas. Cursa c o n d o l o r en la cadera i r r a d i a d o a la r o d i l l a (irradiacin c o m p a r t i d a c o n c u a l q u i e r afeccin d e la cadera), limitacin d e la m o v i l i d a d y, o c a s i o n a l m e n t e , f l e x o en ausencia d e sintomatologa sistmica. Para detectar la presencia d e f l e x o , p u e d e ser necesario u t i l i z a r el signo d e T h o m a s : en decbito s u p i n o , si el p a c i e n t e realiza h i p e r l o r d o s i s l u m bar, p u e d e parecer q u e la cadera a l c a n z a la extensin c o m p l e t a ; si se f l e x i o n a al mximo la cadera contralateral a la q u e es d e inters, la lordosis l u m b a r desaparece, d e s e n m a s c a r a n d o libere la flexin d e cadera c o n t r a l a t e r a l . Los mtodos c o m p l e m e n t a r i o s d e diagnstico a p o r t a n p o c o s datos valorables, a u n q u e ecogrficamente p u e d e apreciarse u n a u m e n t o del lq u i d o i n t r a a r t i c u l a r (MIR 98-99F, 196). El diagnstico final se establece por exclusin u n a vez descartadas m e d i a n t e anamnesis, exploracin y
Figura 9 4 . Paciente a d u l t o c o n luxacin congnita d e cadera i z q u i e r d a y cambios degenerativos secundarios

Sinovitis transitoria de cadera

el f l e x o d e la cadera

afectada, q u e el p a c i e n t e n o p u e d e extender del t o d o , a m e n o s q u e se

mtodos c o m p l e m e n t a r i o s , afecciones d e m a y o r g r a v e d a d c o m o artritis sptica, t u b e r c u l o s i s , o s t e o m i e l i t i s , e n f e r m e d a d d e Perthes, artritis crnica j u v e n i l , neoplasia, etc.

68

Traumatologa

La m a y o r parte d e los casos r e m i t e n d e u n a a c u a t r o semanas. El nico t r a t a m i e n t o necesario es sintomtico: observacin, reposo y analgsicos o a n t i i n f l a m a t o r i o s . C o m o en c u a l q u i e r situacin en la q u e el p a c i e n t e p u e d a pasar u n t i e m p o r e l a t i v a m e n t e p r o l o n g a d o en reposo en c a m a o t u m b a d o , el p r i n c i p a l riesgo es q u e se desarrolle una limitacin d e la extensin d e la cadera (actitud en f l e x o ) (MIR 0 1 - 0 2 , 9 2 ) , p o r l o q u e , en pacientes en los q u e la exploracin demuestre un f l e x o m u y m a r c a d o (signo d e Thomas), c o n v i e n e aadir al t r a t a m i e n t o u n a t r a c cin cutnea suave d u r a n t e u n a o dos semanas.

existe afectacin b i l a t e r a l , d e b e n descartarse otras a f e c c i o n e s , c o m o la displasia epifisaria mltiple, e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s , h i p o t i r o i d i s m o , a n e m i a d e clulas f a l c i f o r m e s o e n f e r m e d a d d e G a u c h e r . en fases i n i c i a l e s . La r e s o n a n c i a magntica d e f i n e m e j o r la extensin d e la osteonecrosis

Enfermedad de Legg-Calv-Perthes (pseudocoxalgia, osteocondritis deformante juvenil o coxa plana)

Concepto y epidemiologa C o n s i s t e en u n a i s q u e m i a d e la e x t r e m i d a d p r o x i m a l del fmur en c r e c i m i e n t o q u e c o n d i c i o n a su o s t e o n e c r o s i s p a r c i a l y p o s t e r i o r r e vascularizacin y reosificacin. P u e d e a p a r e c e r e n t r e los 2 y los 13 aos, p e r o la m a y o r p a r t e d e los casos o c u r r e n e n t r e los 4 y 8 aos. Es u n i l a t e r a l en el 9 0 % d e los casos, d e c u a t r o a c i n c o veces ms f r e c u e n t e en v a r o n e s y p o c o f r e c u e n t e en nios a f r o a m e r i c a n o s . Se asocia c o n retraso d e la e d a d sea (y t a l l a baja q u e p o s t e r i o r m e n t e se recupera), hiperactividad, tabaquismo pasiv o y a l t e r a c i o n e s d e las s o m a t o m e d i n a s . La relacin c o n la s i n o v i t i s t r a n s i t o r i a ha s i d o u n t e m a d e b a t i d o , p e r o en la a c t u a l i d a d se c o n s i d e r a q u e los casos d e s i n o v i t i s q u e tericamente e v o l u c i o n a n a e n f e r m e d a d d e Perthes s o n , en r e a l i d a d , c u a d r o s isqumicos d e s d e su i n i c i o q u e se d i a g Rarefaccin Abultamiento de la cpsula subcondral Figura 9 5 . E n f e r m e d a d d e Perthes i z q u i e r d a

n o s t i c a n errneamente c o m o s i n o v i t i s t r a n s i t o r i a p o r la escasez i n i c i a l d e expresin radiolgica.

CADERA AFECTADA

CADERA NORMAL

Anatoma patolgica Histolgicamente, en las fases iniciales se observa osteonecrosis. La posterior revascularizacin d e b i l i t a la estructura sea y f a c i l i ta la produccin d e u n a fractura s u b c o n d r a l q u e se asocia c o n el i n i c i o d e la cojera. Las d e f o r m i d a d e s se p r o d u c e n d u r a n t e la r e o s i f i cacin. El c r e c i m i e n t o del cartlago a r t i c u l a r se ve e s t i m u l a d o , lo q u e c o n t r i b u y e al desar r o l l o d e coxa magna.
ms pequea Epfisis Engrasamiento de la placa epifisaria Densidad aumentada

A u m e n t o de distancia entre cabeza y cavidad

Figura 9 6 . C a m b i o s patolgicos d e la e n f e r m e d a d d e Perthes

Manifestaciones clnicas, diagnstico y pronstico Clnicamente, se presenta c o n claudicacin insidiosa d e la m a r c h a , d o lor m o d e r a d o y limitacin d e la m o v i l i d a d d e la cadera, e s p e c i a l m e n t e abduccin y rotacin interna. Los estudios d e l a b o r a t o r i o son negativos. Radiolgicamente, se a p r e c i a n c i n c o fases: i n i c i a l (radiografa n o r m a l u osteopenia), densificacin, fragmentacin ( c o n o sin visualizacin de la fractura s u b c o n d r a l o signo d e la uetada de Waldenstrm), reosificacin y remodelacin (Figuras 9 5 y 9 6 ) (MIR 98-99F, 1 9 4 ) . C u a n d o

c o n su expresin radiolgica

Existen v a r i o s sistemas para v a l o r a r la extensin radiolgica d e la o s t e o n e c r o s i s . A c t u a l m e n t e , el ms a c e p t a d o es el sistema del p i l a r lateral d e H e r r i n g (A: n o c o l a p s o , B: c o l a p s o d e m e n o s del 5 0 % del p i l a r lateral, C: c o l a p s o del ms d e l 5 0 % d e l p i l a r lateral) (Figura 9 7 ) . La clasificacin d e Catterall (afectacin d e l 2 5 % , 5 0 % , 7 5 % o 1 0 0 % d e la epfisis) ha p e r d i d o v i g e n c i a . La T a b l a 18 recoge los factores d e m a l pronstico d e la e n f e r m e d a d d e Perthes.

69

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

el r e s t a b l e c i m i e n t o d e l rango d e m o v i l i d a d , existen dos o p c i o n e s d e tratamiento: O b s e r v a c i n . Indicada e n pacientes en el g r u p o A d e H e r r i n g o l-ll d e Catterall, e x c e p t u a n d o nios mayores d e 10 aos. A l g u n o s autores d e f i e n d e n observar a t o d o s los nios menores d e 6 aos, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la extensin d e la lesin. Procedimientos de contencin. El o b j e t i v o d e estos p r o c e d i m i e n tos es c o n t e n e r la cabeza f e m o r a l e n el i n t e r i o r del acetbulo para favorecer su remodelacin, a u n q u e n o p a r e c e existir n i n g u n a m o d a l i d a d q u e la c o n t e n g a p o r c o m p l e t o . Pueden emplearse ortesis e n abduccin y rotacin interna (Atlanta, N e w i n g t o n , Scottish-Rite) o realizarse osteotomas. N o existe consenso sobre cundo p l a n t e a r se la realizacin d e osteotomas, si es m e j o r realizar osteotomas f e m o r a l e s o plvicas, y si e n ocasiones es c o n v e n i e n t e asociarlas. En los pacientes c o n d e f o r m i d a d residual, p u e d e estar i n d i c a d a la realizacin d e u n a osteotoma plvica de reconstruccin o f e m o r a l valguizante.

El primer episodio de dolor se debe a isquemia sea y requiere reposo para no deformar la cabeza femoral. El segundo episodio de dolor se produce por un aumento en la presin intrasea por una hipervascularizacin y requiere ejercicio continuo para evitar el sobrecrecimiento seo.

RECUERDA

Epifisilisis femoral proximal

Concepto y epidemiologa D e s l i z a m i e n t o entre el c u e l l o f e m o r a l y la epfisis f e m o r a l p r o x i m a l , q u e d a n d o esta ltima posterior e inferior. Es la causa ms frecuente d e d o l o r , claudicacin d e la m a r c h a y limitacin d e la m o v i l i d a d d e la c a dera d e l adolescente. Es 2-3 veces ms frecuente en pacientes a f r o a m e ricanos y en el sexo m a s c u l i n o (en el q u e se p r o d u c e entre los 11 y los 16 aos) q u e e n el f e m e n i n o (10-14 aos). Se asocia a obesidad (el 7 0 % estn p o r e n c i m a del percentil 95), h i p e r a c t i v i d a d , retroversin f e m o r a l , alteraciones e n d o c r i n a s q u e alteran la fisis ( h i p o g o n a d i s m o , h i p o t i r o i d i s m o , dficit de G H , h i p o p i t u i t u a r i s m o ) , r a q u i t i s m o renal y sndrome
Figura 9 7 . Clasificacin d e H e r r i n g

de D o w n . Clsicamente, se pensaba q u e la i n c i d e n c i a d e b i l a t e r a l i d a d era d e l 2 5 - 3 0 % , p e r o a c t u a l m e n t e se r e c o n o c e n cifras mayores (406 0 % ) , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o se asocia a alguna endocrinopata.

Generales

Edad de comienzo avanzada (< 6 aos, pronstico excelente; > 6 aos, incidencia elevada de coxartrosis secundaria) Obesidad Sexo f e m e n i n o

Clnicos

Limitacin de movilidad Flexo Inicio brusco

Tan slo un 10-15% de los casos se asocia a endocrinopata, aunque es muy caracterstico; lo frecuente es la afectacin de varones adolescentes con un retraso en la madurez sexual.

RECUERDA

Radiolgicos

Subluxacin lateral (> 2 0 % ) Otros (calcificaciones externas a la epfisis, reaccin metafisaria, horizontalizacin de la fisis, signo de Courtney-Gage)

Extensin de la lesin (pilar lateral de Herring, grados de Catterall)

Manifestaciones clnicas y diagnstico Clnicamente, se manifiesta p o r cojera y d o l o r c o n la a c t i v i d a d , q u e se l o c a l i z a e n la cara anterior d e l m u s l o p r o x i m a l (2/3 de los casos) o la r o d i l l a (1/3); los pacientes c o n d o l o r e n la r o d i l l a se d i a g n o s t i c a n d e f o r m a ms tarda y, p o r lo t a n t o , suelen presentar m a y o r d e s p l a z a m i e n -

Tabla 18. Factores d e m a l pronstico e n la e n f e r m e d a d d e Perthes

Tratamiento El p r i m e r o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o es recuperar la m o v i l i d a d c o m p l e ta d e la cadera, e s p e c i a l m e n t e la abduccin (si n o se c o n s i g u e , d e b e descartarse la existencia d e u n a cadera e n bisagra, p o r d e f o r m i d a d d e la cabeza f e m o r a l c o n u n a depresin q u e se encaja en el b o r d e d e l acetbulo p r o d u c i e n d o u n efecto d e palanca o bisagra). 70 Conseguido

to. El m i e m b r o se e n c u e n t r a e n rotacin externa y la limitacin d e la rotacin interna a u m e n t a a m e d i d a q u e se f l e x i o n a la cadera, h a l l a z g o m u y caracterstico (MIR 99-00F, 1 0 1 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 198). D e s d e el p u n to d e vista clnico, se d i s t i n g u e n presentaciones crnicas (ms d e tres semanas d e duracin) y agudas, q u e a su v e z se d i v i d e n e n estables (toleran la carga) e inestables (no t o l e r a n la carga, i n c l u s o c o n bastones, su m o v i l i d a d est m u y l i m i t a d a y t i e n e n peor pronstico).

Traumatologa

Radiolgicamente, e n la fase d e p r e d e s l i z a m i e n t o slo se a p r e c i a n a l t e r a c i o n e s fisarias y metafisarias. La e x i s t e n c i a d e d e s l i z a m i e n t o p u e d e detectarse t r a z a n d o la lnea d e K l e i n - T r e t h o w a n : la p r o l o n g a cin d e la c o r t i c a l s u p e r o l a t e r a l d e l c u e l l o c o r t a u n s e g m e n t o cefl i c o d e m e n o r tamao q u e en la c a d e r a c o n t r a l a t e r a l , o i n c l u s o n o llega a r o z a r l a (Figura 9 8 ) .

Existe c o n t r o v e r s i a sobre la necesidad d e fijar profilcticamente la c a dera c o n t r a l a t e r a l , p r o c e d i m i e n t o r e c o m e n d a d o e s p e c i a l m e n t e en p a cientes c o n endocrinopata. Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e la e p i fisilisis son (1) necrosis avascular en las lesiones agudas n o reducidas u r g e n t e m e n t e y tras la realizacin de a l g u n o s t i p o s d e osteotoma, (2) c o n d r o l i s i s o c o x i t i s l a m i n a r , si el t o r n i l l o penetra i n t r a a r t i c u l a m e n t e , y (3) coxartrosis en la e d a d a d u l t a , c o m e n z a n d o los c a m b i o s d e g e n e r a t i vos en la parte a n t e r i o r del acetbulo.

RECUERDA La b i l a t e r a l i d a d e n las patologas ortopdicas i n f a n t i l e s o s c i l a e n t n 2 0 % e n la d i s p l a s i a congnita d e c a d e r a y u n 5 0 % e n la epifisilisis f e m o r a l p r o x i m a l y e n el p i e z a m b o (Figura 1 0 0 ) .

BILATERALIDA

20%

50%

Luxacin congnita d e cadera Lnea de Klein-Trethowan (izquierda) y desplazamiento posteroinferior de la cabeza femoral en la epifisilisis femoral proximal (derecha) Figura 98. Epifisilisis f e m o r a l p r o x i m a l NINAS

Epiflisis femoral Pie z a m b o

NIOS

Figura 100. Epidemiologa d e las e n f e r m e d a d e s ortopdicas i n f a n t i l e s

Tratamiento y complicaciones Las epifisilisis agudas inestables d e b e n tratarse m e d i a n t e reduccin cerrada urgente y fijacin c o n u n o o dos t o r n i l l o s . La d e m o r a del tratam i e n t o d e estas lesiones a u m e n t a el riesgo d e necrosis avascular. En las epifisilisis agudas estables y crnicas: Si el d e s p l a z a m i e n t o es leve o m o d e r a d o (ngulo d e d e s l i z a m i e n to < 50), se tratan m e d i a n t e fijacin in situ, sin reduccin c o n u n t o r n i l l o c a n u l a d o . El t o r n i l l o debe situarse en el c e n t r o d e la cabeza f e m o r a l y a ms d e 5 m m d e la superficie a r t i c u l a r , l o q u e f a v o r e c e la epifisiodesis y reduce el riesgo d e penetracin i n t r a a r t i c u l a r del t o r n i l l o (Figura 9 9 ) . C u a n d o el d e s p l a z a m i e n t o es grave (ngulo > 50), se tratan m e d i a n t e osteotoma. El c o n c e p t o d e anteversin f e m o r a l hace referencia al h e c h o d e q u e el c u e l l o y cabeza f e m o r a l e s d e la cadera n o r m a l n o son paralelos al eje de flexoextensin (transepicondleo) d e la r o d i l l a , s i n o q u e " a p u n t a n l i g e r a m e n t e hacia d e l a n t e " ; d i c h a anteversin es elevada al n a c i m i e n t o y n o r m a l m e n t e i n v o l u c i o n a c o n la maduracin esqueltica, hasta a l c a n z a r los 15 q u e suelen existir en la cadera del a d u l t o . El trmino anteversin f e m o r a l persistente se a p l i c a a pacientes en los q u e n o se aprecia d i c h a involucin. Definicin

Anteversin femoral persistente

Manifestaciones clnicas y diagnstico Clnicamente, se a p r e c i a q u e estos nios c a m i n a n c o n las puntas d e los pies hacia d e n t r o (en la literatura anglosajona, este c u a d r o clnico se d e n o m i n a , d e h e c h o , in-toeing). En la exploracin existe a u m e n t o d e la rotacin interna d e las caderas c o n limitacin d e la rotacin externa. En bipedestacin se observa c m o las rtulas se sitan hacia m e d i a l , d e b i e n d o c o l o c a r los pies en rotacin externa para conseguir q u e se o r i e n t e n hacia a n t e r i o r . Frecuentemente se e n c u e n t r a q u e estos nios se sientan sobre la cara m e d i a l d e los muslos (sedestacin en " W " ) y d u e r m e n b o c a abajo, c o n las caderas en rotacin interna. La m e j o r p r u e b a c o m p l e m e n t a r i a para evaluar la anteversin d e l c u e l l o f e m o r a l
(a) Epifisilisis femoral proximal aguda, (b) Estabilizacin con dos tornillos canulados Figura 9 9 . Epifisilisis f e m o r a l p r o x i m a l a g u d a

es la T C , q u e permitir m e d i r c o n e x a c t i t u d la relacin del eje del c u e l l o f e m o r a l c o n la lnea q u e u n e el b o r d e posterior d e a m b o s cndilos femorales. 71

Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Tratamiento Se d e b e e x p l i c a r a los padres l o fisiolgico y p o c o trascendente del p r o b l e m a en nios pequeos, animndoles a observar cmo va corrigindose espontneamente, s i e m p r e y c u a n d o se e v i t e n v i c i o s posturales; es r e c o m e n d a b l e q u e estos nios se sienten c o n las piernas cruzadas. El uso d e aparatos correctores se desaconseja. En pacientes adolescentes, slo si la a c t i t u d plantea u n p r o b l e m a en la m a r c h a (cadas frecuentes por t r o p e z a r u n p i e c o n t r a otro), o l i m i t a c i o n e s para la prctica d e p o r t i va, est i n d i c a d a la correccin quirrgica m e d i a n t e osteotoma f e m o r a l desrotatoria.

ser simtrica, n o aprecindose otras alteraciones radiolgicas ni neurolgicas. La h e m i e p i f i s i o d e s i s d e f i n i t i v a o t e m p o r a l est i n d i c a d a en pacientes mayores d e 8 aos, c o n angulacin s u p e r i o r a 15 y d i s t a n cia i n t e r m a l e o l a r m a y o r d e 10 c m . C u a n d o la angulacin f e m o r o t i b i a l supera los 20, suele ser necesaria u n a osteotoma v a r i z a n t e f e m o r a l .

Osteocondritis disecante de Knig

Concepto y epidemiologa Demarcacin y d e s p r e n d i m i e n t o de u n f r a g m e n t o o s t e o c o n d r a l en la

6.5. Rodilla
Genu varo y genu valgo
V a l g o significa q u e lo distal se desva hacia m e d i a l y varo q u e se desva hacia lateral, p e r o s i e m p r e t o m a n d o u n p u n t o c o m o referencia, q u e suele ser u n a articulacin (en este caso la r o d i l l a ) , u n f o c o d e f r a c t u r a , etc. Por l o t a n t o , en el g e n u v a l g o , la t i b i a se desva hacia m e d i a l , y en el g e n u v a r o hacia lateral. En el g e n u v a r o , las e x t r e m i d a d e s inferiores semejan u n a O (hay q u e recordar esta regla mnemotcnica v-ARO), y en el g e n u v a l g o u n a X. El g e n u v a r o es fisiolgico al n a c i m i e n t o y en el p r i m e r ao d e v i d a , para corregirse espontneamente p a s a n d o a g e n u v a l g o m a r c a d o , h a cia los 2 aos. Esta a c t i t u d suele ser simtrica y n o m u y intensa, d e b i e n d o evaluar todas aquellas d e f o r m i d a d e s ms acentuadas y, sobre t o d o , asimtricas. D e las m u c h a s causas d e g e n u v a r o patolgico, las ms frecuentes son la e n f e r m e d a d d e B l o u n t y el r a q u i t i s m o . La e n f e r m e d a d de B l o u n t (osteocondrosis deformans tibiae o t i b i a vara) es u n a lesin

r o d i l l a , c o m o c o n s e c u e n c i a d e t r a u m a t i s m o s y/o alteraciones v a s c u l a res. Suele presentarse entre los 10 y 2 0 aos, c o n s t i t u y e n d o la causa ms f r e c u e n t e d e c u e r p o s libres a esta e d a d . Es ms f r e c u e n t e en el sexo m a s c u l i n o . El 8 5 % d e los casos se l o c a l i z a n en el cndilo f e m o r a l m e d i a l , y el 7 0 % l o hacen en el b o r d e lateral del m i s m o , sobre la z o n a intercondlea, en la l l a m a d a "rea clsica". Suele ser u n i l a t e r a l .

Manifestaciones clnicas y diagnstico Antes d e desprenderse el f r a g m e n t o , el p a c i e n t e refiere d o l o r d e i n t e n s i d a d v a r i a b l e q u e p u e d e acompaarse d e d e r r a m e a r t i c u l a r ; suelen c a m i n a r c o n la t i b i a en rotacin externa y presentar d o l o r c o n la extensin d e la r o d i l l a en rotacin i n t e r n a . C u a n d o el f r a g m e n t o se desprende, se f o r m a u n c u e r p o l i b r e en la articulacin (ratn articular) y aparecen e p i s o d i o s de b l o q u e o y d e r r a m e . La radiografa d e eleccin es la a n t e r o p o s t e r i o r en visin d e tnel. La R M es el mtodo c o m p l e m e n t a r i o q u e m e j o r d e l i m i t a la extensin d e la lesin.

Tratamiento En los pacientes menores d e 12 aos l o h a b i t u a l es q u e la lesin c u r e de f o r m a espontnea y d e b e realizarse i n i c i a l m e n t e u n t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r ; si pasadas o c h o o d i e z semanas persiste la s i n t o m a t o l o ga, est i n d i c a d a la a r t r o s c o p i a para realizar p e r f o r a c i o n e s sobre las lesiones q u e resulten estables ( e s t i m u l a n d o la unin) o fijar c o n agujas aquellas q u e sean inestables. En pacientes d e m a y o r e d a d la curacin espontnea es, p o r el c o n t r a rio, rara p o r lo q u e la a r t r o s c o p i a d e b e realizarse d e f o r m a p r e c o z , y en las lesiones inestables, e x t i r p a r el f r a g m e n t o y tratar lo m e j o r p o s i b l e el defecto o s t e o c o n d r a l resultante. Existen varias o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o : (1) perforar el hueso s u b c o n dral para e s t i m u l a r su r e c u b r i m i e n t o c o n u n t e j i d o f i b r o c a r t i l a g i n o s o ; (2) c u b r i r el d e f e c t o c o n i n j e r t o o s t e o c o n d r a l p r o c e d e n t e d e zonas d e no carga d e la r o d i l l a del p a c i e n t e (mosaicoplastia) o c o n a l o i n j e r t o o s t e o c o n d r a l d e cadver; o (3) c u b r i r el d e f e c t o c o n u n a u t o i n j e r t o d e p e r i o s t i o q u e a p o r t e clulas m e s e n q u i m a l e s p l u r i p o t e n c i a l e s y asociarlo a la administracin d e factores d e c r e c i m i e n t o (TGF-J3) o c o n d r o c i t o s autlogos, extrados d e la r o d i l l a del p a c i e n t e en u n a intervencin p r e via y c u l t i v a d o s in vitro.

de la porcin p o s t e r o m e d i a l d e la fisis t i b i a l p r o x i m a l c o n repercusin sobre la metfisis y epfisis adyacentes. Existen f o r m a s infantiles (< 3 aos), j u v e n i l e s (3-10 aos) y del a d o l e s c e n t e (> 10 aos). La t i b i a vara es ms f r e c u e n t e en pacientes a f r o a m e r i c a n o s y obesos. La f o r m a i n fantil es bilateral en el 8 0 % d e los casos e i n d o l o r a . Las f o r m a s j u v e n i l y del a d o l e s c e n t e son bilaterales en el 5 0 % y p u e d e n ocasionar d o l o r . La t i b i a vara i n f a n t i l p u e d e tratarse c o n xito u t i l i z a n d o ortesis en ms del 5 0 % d e los casos; c u a n d o fracasa el t r a t a m i e n t o c o n ortesis y en nios d e ms d e 3 aos, es necesaria la correccin quirrgica m e d i a n t e osteotoma v a l g u i z a n t e t i b i a l o f e m o r a l ; en nios mayores, p u e d e realizarse ciruga sobre la fisis (distraccin fisaria, h e m i e p i f i s i o d e s i s del lado sano, etc.). El g e n u v a l g o es fisiolgico a partir d e los 2 aos y se c o r r i g e progresiva y espontneamente hasta los 7-8 aos, m o m e n t o en q u e ya a d q u i e r e sus valores n o r m a l e s d e la e d a d a d u l t a . Las alteraciones d e este p r o c e so p u e d e n ser d e o r i g e n congnito ( h i p o p l a s i a y agenesia d e peron, h i p o p l a s i a d e cndilo f e m o r a l lateral, incurvacin lateral d e la tibia); postraumtico (sobre t o d o , los s e c u n d a r i o s a fracturas en t a l l o v e r d e d e la metfisis p r o x i m a l de la tibia) o idioptico del adolescente, en q u e la d e f o r m i d a d n o regresa e i n c l u s o a u m e n t a d e f o r m a progresiva. O t r o s procesos p u e d e n dar lugar a g e n u v a l g o , c o m o la artritis r e u m a t o i d e j u v e n i l , las i n f e c c i o n e s y las metstasis, estas ltimas d a n d o lugar a la formacin d e puentes seos fisarios. El g e n u v a l g o del a d o l e s c e n t e consiste en la persistencia o el a u m e n t o d e la angulacin d e las r o d i l l a s en v a l g o , p o r e n c i m a d e dos desviaciones estndar del ngulo f e m o r o t i b i a l (9 ) o de la d i s t a n c i a i n t e r m a l e o l a r (10 c m ) . La d e f o r m i d a d suele
o

Dolor femororrotuliano del adolescente

Es u n o d e los m o t i v o s ms f r e c u e n t e s d e c o n s u l t a e n t r e m u j e r e s a d o lescentes. El cartlago a r t i c u l a r r o t u l i a n o suele t e n e r u n a c o n s i s t e n c i a

72

Traumatologa

d i s c r e t a m e n t e i n f e r i o r a la n o r m a l , p o r l o q u e , a veces, se e m p l e a c o m o sinnimo el trmino c o n d r o m a l a c i a r o t u l i a n a . El d o l o r es g e n e r a l m e n t e b i l a t e r a l , d e c o m i e n z o i n s i d i o s o , l o c a l i z a d o e n la z o n a a n t e r o m e d i a l o r e t r o r r o t u l i a n o , a u m e n t a o se d e s e n c a d e n a c o n ciertas a c t i v i d a d e s c o m o s u b i r y bajar escaleras o sentarse c o n las r o d i l l a s en flexin (signo del " c i n e " o c l a u d i c a c i n d e butaca) y p u e d e a c o m p a arse d e sensacin d e f a l l o . El ngulo Q ( f o r m a d o p o r la interseccin d e dos lneas, la p r i m e r a desde la e s p i n a ilaca a n t e r o s u p e r i o r hasta el c e n t r o d e la rtula, y la s e g u n d a desde el c e n t r o d e la rtula hasta la t u b e r o s i d a d t i b i a l a n t e r i o r ) suele ser s u p e r i o r a 2 0 (Figura 1 0 1 ) y hay d o l o r c o n la contraccin c u a d r i c i p i t a l c o n t r a resistencia. En a l g u n o s casos p u e d e constatarse hiperpresin en el c o m p a r t i m e n t o f e m o r o t i b i a l lateral p o r subluxacin y/o inclinacin lateral d e la rtula. La m a y o r p a r t e d e los casos c e d e n c o n el paso del t i e m p o , a y u d a d o s p o r la realizacin d e e j e r c i c i o s isomtricos d e cuadrceps en extensin. O c a s i o n a l m e n t e d e b e realizarse u n a seccin d e l retinculo lateral ( l i beracin lateral) si existe inclinacin r o t u l i a n a o u n r e a l i n e a m i e n t o quirrgico del a p a r a t o extensor, casi s i e m p r e p r o x i m a l , si existe s u bluxacin.

6.6. Pie infantil

Pie zambo
Definicin, epidemiologa y manifestaciones clnicas Es aquel p i e q u e c o m b i n a las d e f o r m i d a d e s d e e q u i n o (flexin plantar del tobillo), v a r o (inclinacin m e d i a l d e la p l a n t a del pie) y a d d u c t o (incurvacin m e d i a l d e los metatarsianos c o n respecto al retropi (Figura 1 0 2 ) (MIR 0 3 - 0 4 , 1 6 5 ) . Es la d e f o r m i d a d congnita ms f r e c u e n t e del p i e . Afecta a 1/1.000 recin n a c i d o s v i v o s , ms f r e c u e n t e m e n t e al sexo m a s c u l i n o (relacin 2:1), y es b i l a t e r a l en el 5 0 % d e los casos. Puede ser p o s i c i o n a l , congnito, teratolgico ( c o m o c u a n d o se asocia a artrogriposis mltiple congnita) o f o r m a r parte d e u n sndrome (presente en ms del 5 0 % d e los nios c o n sndrome d e bridas amniticas [displasia d e Streeterj). Adems d e la d e f o r m i d a d en s, clnicamente suele apreciarse atrofia d e la p a n t o r r i l l a e h i p o p l a s i a d e t i b i a y peron. El diagnstico es clnico; a u n q u e radiolgicamente p u e d e n apreciarse parte d e las d e f o r m i d a d e s , la interpretacin de diferentes parmetros radiolgicos es difcil y c o n t r o v e r t i d a .

NGULO Q: 15 en valgo (14 en varones y 1 7 en mujeres)

o

y \

Patolgico: > 20

Figura 1 0 1 . ngulo Q

Figura 102. Pie z a m b o ( a d d u c t o - e q u i n o - v a r o ) b i l a t e r a l

Apofisitis de traccin en la rodilla

D e t e r m i n a d a s apfisis del a d u l t o estn c o n s t i t u i d a s en el nio p o r n cleos d e c r e c i m i e n t o i n d e p e n d i e n t e s separados del ncleo p r i n c i p a l por cartlagos fisarios. La traccin m u s c u l a r excesiva p o r sobrecarga s o bre estos ncleos apofisarios, p u e d e ocasionar una respuesta i n f l a m a t o ria. El e j e m p l o clsico es la e n f e r m e d a d d e Osgood-Schlatter. Aparece g e n e r a l m e n t e en t o r n o a los 12 o 13 aos, y es resultado d e la r e p e r c u sin negativa q u e ejerce el aparato extensor d e la r o d i l l a sobre la placa fisaria d e la t u b e r o s i d a d t i b i a l anterior. Se caracteriza p o r d o l o r sobre la z o n a m e n c i o n a d a , d u r a n t e y despus d e la a c t i v i d a d recreativa o d e p o r t i v a , acompaado en ocasiones d e tumefaccin e irregularidades d e osificacin q u e se a p r e c i a n en la proyeccin radiolgica lateral de r o d i l l a . El reposo d u r a n t e varias semanas, l l e g a n d o en casos e x t r e m o s a la inmovilizacin c o n yeso en extensin, resuelve casi s i e m p r e el p r o b l e m a . La e n f e r m e d a d d e Sinding-Larsen-Johansson es otra apofisitis de traccin caracterstica en nios algo ms jvenes (en t o r n o a los 8 o 9 aos) y l o c a l i z a d a en el p o l o i n f e r i o r d e la rtula; su t r a t a m i e n t o es similar al d e la e n f e r m e d a d d e Osgood-Schlatter.

Tratamiento El t r a t a m i e n t o d e esta d e f o r m i d a d d e b e c o m e n z a r s e l o antes p o s i b l e ; si es p o s i b l e , el p r i m e r da de v i d a . En los pies z a m b o s f l e x i b l e s , se r e a l i za t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n yesos sucesivos q u e p r o g r e s i v a m e n t e c o r r i g e n el a d d u c t o , el v a r o y el e q u i n o ; en ocasiones, es necesario recurrir a u n a tenotoma percutnea del tendn d e A q u i l e s . En los pies z a m b o s rgidos y los q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r o r e c i d i v a n al f i n a l i z a r la correccin c o n yesos, est i n d i c a d o el tratam i e n t o quirrgico, q u e suele realizarse entre los 6 y 12 meses d e v i d a m e d i a n t e liberacin d e partes blandas. A veces es necesario aadir transferencias tendinosas u osteotomas.

Pie plano
Es aquel p i e en el q u e se aprecia disminucin de la a l t u r a del a r c o p l a n tar l o n g i t u d i n a l . Existen u n p i e calcneo v a l g o congnito, u n p i e p l a n o o c o n v e x o congnito a s o c i a d o a astrgalo v e r t i c a l , u n a f o r m a f l e x i b l e 73

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

en el nio y u n a f o r m a rgida en el adolescente. La presencia d e u n hueso s u p e r n u m e r a r i o (escafoides accesorio) en el espesor del tendn del t i b i a l posterior, y j u n t o al e x t r e m o m e d i a l del escafoides tarsiano, p u e d e o c a s i o n a r sntomas en los nios c o n pies p l a n o s .

ortesis; si n o c e d e n las molestias, est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o quirrgic o m e d i a n t e osteotomas y/o transferencias tendinosas. La Figura 103 resume las caractersticas d e los distintos m o r f o t i p o s del pie i n f a n t i l .

Pie plano-valgo flexible Se d e b e a h i p e r l a x i t u d , y existen p a r t i d a r i o s de c o n s i d e r a r l o u n a v a r i a n t e d e la n o r m a lidad. Generalmente es asintomtico y se c o r r i g e c o n la maduracin esqueltica. La hiperextensin del p r i m e r d e d o del p i e g e n e r a l m e n t e c o r r i g e la d e f o r m i d a d (prueba d e Jack). En la mayora de los casos, el s e g u i m i e n t o peridico en c o n s u l t a es s u f i c i e n t e , pero en los casos c o n d o l o r o c a n s a n c i o c o n la a c t i v i d a d fsica p u e d e precisarse la u t i l i z a cin d e p l a n t i l l a s (MIR 0 9 - 1 0 , 8 9 ) . Rara vez su sintomatologa justifica la estabilizacin quirrgica calcaneoastragalina.
PIE Z A M B O Tratamiento: Comenzar desde el 1 d a

1 /

PIE P L A N O

PIE C A V O

Si es flexible, correccin con yesos (adducto-varo-equino) (sigue el o r d e n inverso: AVE) Si es rgido, t r a t a m i e n t o quirrgico

i del arco plantar l o n g i t u d i n a l

t del arco plantar

Dos tipos: - Flexible (correccin al levantar el 1."dedo) - Contracto doloroso (pensar en coalicin tarsal)

Dolor e hiperqueratosis plantar Tratamiento conservador; Pensaren origen neurolgico (EMG) si n o cede, quirrgico

Suele precisar tenotoma d e Aquiles

Figura 103. Pie i n f a n t i l

Pie plano-valgo contracto doloroso del a d o l e s c e n t e (coalicin tarsal) Se d e b e al d e s a r r o l l o de u n a fusin d e dos o ms huesos del tarso. Afecta al 1 % d e la poblacin, y es b i l a t e r a l en el 5 0 - 6 0 % d e los casos. Puede q u e en a l g u n o s casos exista u n a t e n d e n c i a f a m i l i a r autosmica d o m i n a n t e . Las c o a l i c i o n e s ms frecuentes son la c a l c a n e o e s c a f o i d e a y la talocalcnea. Los pacientes d e s a r r o l l a n sntomas a partir d e la a d o l e s c e n c i a al c o m pletarse la osificacin de la coalicin. Suelen presentar d o l o r e n el r e tropi q u e a u m e n t a c o n la a c t i v i d a d y la bipedestacin p r o l o n g a d a , as c o m o sensacin d e i n e s t a b i l i d a d c o n esguinces d e t o b i l l o frecuentes. En la exploracin, se aprecia v a l g o del retropi q u e n o se c o r r i g e al ponerse el p a c i e n t e d e p u n t i l l a s , limitacin de la m o v i l i d a d subastrag a l i n a , d o l o r c o n la inversin del p i e y molestias c o n tensin sobre los msculos peroneos, q u e estn acortados c o m o adaptacin a la m e n o r m o v i l i d a d subastragalina y al v a l g o . La coalicin suele identificarse en radiografas o b l i c u a s , p e r o p u e d e ser necesario el uso d e TC. El t r a t a m i e n t o es i n i c i a l m e n t e c o n s e r v a d o r , c o n ortesis o inmovilizacin c o n yeso en descarga d u r a n t e seis semanas. Si fracasa, p u e d e realizarse u n a reseccin d e la fusin c o n interposicin de t e j i d o en la z o n a (ms e f i c a z e n las c o a l i c i o n e s deas) o realizar u n a artrodesis subastragalina. calcaneoescafoiBLOUNT FREIBERG (KOHLER II) KIENBCK KOHLER Fisis proximal d e la tibia Cabeza del segundo metatarsiano Semilunar Escafoides tarsiano Epfisis femoral distal (osteocondritis disecante) Epfisis femoral proximal Tuberosidad tibial anterior Cndilo humeral lateral Escafoides carpiano Cuerpos vertebrales Tuberosidad posterior del calcneo Polo inferior d e la rtula RECUERDA La nica o s t e o c o n d r o s i s q u e es ms f r e c u e n t e e n la m u j e r es la d e Freib e r g ( K o h l e r II).

6.7. Osteocondrosis
Las osteocondrosis son alteraciones d e u n o o ms centros d e o s i f i c a cin, caracterizados p o r degeneracin secuencial o necrosis asptica y recalcificacin. Existen varios factores i m p l i c a d o s en su gnesis: a l t e raciones d e la vascularizacin, factores mecnicos, ncleos accesorios de osificacin, i n f l u e n c i a gentica, etc. A l g u n o s d e estos c u a d r o s h a n sido ya descritos c o n a n t e r i o r i d a d . La Figura 1 0 4 y la Tabla 19 r e c o g e n , por o r d e n alfabtico, los epnimos e m p l e a d o s para designar las o s t e o c o n d r o s i s ms frecuentes. Las Figuras 105 y 1 0 6 ofrecen imgenes radiolgicas del aspecto d e diferentes o s t e o c o n d r o s i s .

Pie cavo
Se caracteriza p o r la elevacin d e la bveda p l a n t a r q u e p u e d e : 1) deberse a una e n f e r m e d a d n e u r o m u s c u l a r , c o m o distrofia m u s c u l a r , neuropatas perifricas, p o l i o m i e l i t i s , parlisis c e r e b r a l , etc.; 2) q u e d a r c o m o secuela d e u n p i e z a m b o ; o 3) representar u n a f o r m a idioptica. En la gran mayora d e los casos, la etiologa d e l p i e c a v o patolgico es neurolgica, s i e n d o necesaria la realizacin de un electromiogram a en estos nios, as c o m o p o r supuesto la realizacin d e u n a exploracin neurolgica detallada (MIR 0 5 - 0 6 , 9 1 ) . Cursa c o n d o l o r e hiperqueratosis sobre las cabezas d e metatarsianos y el d o r s o d e las interfalngicas. Su t r a t a m i e n t o d e b e ser i n i c i a l m e n t e c o n s e r v a d o r c o n 74

KNIG LEGG-CALV-PERTHES OSGOOD-SCHLATTER PANNER PREISER SCHEUERMANN SEVER SINDING-LARSEN-JOHANSSON

Tabla 19. O s t e o c o n d r o s i s

Traumatologa

ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN Localizacin: platillos vertebrales Epidemiologa: varn, adolescente Clnica: Cifosis dorsal que no corrige la postura

ENFERMEDAD DE KIENBCK Localizacin: semilunar Epidemiologa: varn (80%), adulto joven Clnica: Dolor de mueca Disminucin de fuerza de prensin Relacin con cubitus minimus

Acuamiento de ms de 3 vrtebras, ms de 5 Tratamiento antes del fin del crecimiento

Clnica: Dolor y rigidez del codo, que aumenta con la actividad Limitacin dolorosa a la flexin EPIFISILISIS Localizacin: cabeza femoral Epidemiologa: varn (70%), adolescente (10-15 aos) Clnica: Dolor de cadera, cojera Limitacin de la rotacin interna Pierna en rotacin externa y abduccin

ENFERMEDAD DE PANNER Localizacin: cndilo humeral Epidemiologa: varn, escolar (4-10 aos)

ENFERMEDAD DE LEGG-CALV-PERTHES Localizacin: cabeza femoral Epidemiologa: varn (75%), escolar Clnica: Limitacin rotacin interna y abduccin Marcha antilgica Tpico: talla baja (edad sea retardada)

ENFERMEDAD DE BLOUNT (TIBIA VARA) Localizacin: platillo tibial medial Epidemiologa: varn, infantil y adulto j o v e n (ms benigno) Clnica: Causa ms frecuente de genu varo patolgico Bilateral en nios, unilateral en jvenes

ENFERMEDAD DE KONIG Localizacin: cndilo femoral Epidemiologa:varn,adolescente (> 21 aos, mala evol Clnica: Crepitacin y bloqueo de la rodilla Ms frecuente cndilo interno

ENFERMEDAD DE PREISER Localizacin: escafoides carpiano Epidemiologa: varn, adolescente/joven Clnica: dolor en la mueca con actividades de fuerza y giros

ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER Localizacin:tuberosidad tibial Epidemiologa: varn, adolescente Clnica: hinchazn y dolor a la presin local

ENFERMEDAD DESEVER Localizacin: calcneo Epidemiologa: varn, escolar (6-7 aos) Clnica: dolor en el taln

ENFERMEDAD DE FREIBERG (KOHLER II) Localizacin: cabeza de metatarsianos Epidemiologa: mujer, adolescente (12-15 aos) Clnica: Metatarsalgia anterior, que aumenta de puntillas Ms frecuente el 2.

Clnica: Dolor que obliga a caminar con el borde externo del pie Unilateral Figura 104. Caractersticas d e la o s t e o c o n d r o s i s

ENFERMEDAD DE KOHLER (I) Localizacin: escafoides tarsiano Epidemiologa: varn, infantil (2-9 aos)

75

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

La enfermedad de Sever afecta a nios entre los 6 y 9 aos como una talalgia que se acenta al pellizcar el taln. El tratamiento es sintomtico y deja de doler una vez la apfisis posterior del calcneo se une al resto del hueso Figura 105. E n f e r m e d a d d e Sever e n calcneo

Ufe

Figura 106. E n f e r m e d a d d e Kienbck, necrosis d e l s e m i l u n a r

Casos clnicos representativos

Durante una sustitucin veraniega de pediatra, una madre de 41 aos nos consulta porque cada vez le resulta ms difcil colocarle el paal a su hija primognita, de 9 meses. El parto fue por cesrea, y la nia ha seguido controles rutinarios del recin nacido sano. Al explorarla, apreciamos una marcada dificultad para la separacin de los muslos del beb y una cierta resistencia a la movilidad activa de las caderas, as como asimetra de los pliegues inguinales y glteos. Nuestra actitud diagnstica deber ser: 1) 2) 3) 4) 5) Radiografa de caderas. Ecografa de caderas. Exploracin neurolgica exhaustiva. Puncin lumbar y anlisis de lquido cefalorraqudeo. Resonancia magntica y lumbar.

MIR98-99F, 196; RC: 3 Un varn de 14 aos, de constitucin obesa, que no recuerda haber tenido un traumatismo, refiere que, desde hace un mes, sufre dolores que se irradian desde la regin inguinal izquierda hasta la rodilla e incluso, en ocasiones, slo los nota en esta articulacin. Tambin presenta una discreta cojera y limitacin de la rotacin interna del miembro. Al realizar la flexin de la cadera, tanto activa como pasivamente, el muslo se desva en rotacin externa. Con estos datos clnicos, por cul de los siguientes diagnsticos debera decidirse? 1) 2) 3) 4) 5) Osteocondritis de la rodilla. Artropata degenerativa de la cadera. Displasia congnita de la cadera. Enfermedad de Perthes. Epifisilisis femoral superior.

MIR 0 0 - 0 1 F, 88; RC: 1 Al servicio de urgencias es trado un nio de 5 aos por dolor inguinal de 48 horas de evolucin. Tres semanas antes, haba presentado una infeccin de vas respiratorias altas, tratada con antibiticos. La exploracin abdominal es normal, y no se palpan hernias. La cadera presenta limitacin dolorosa en todos sus movimientos, y el paciente cojea. La analtica y la radiologa son normales, y la ecografa indica un pequeo derrame articular de cadera, probablemente seroso. El primer diagnstico de sospecha debe ser: 1) 2) 3) 4) 5) Artritis sptica de cadera. Artritis reumatoide juvenil. Sinovitis transitoria de cadera. Enfermedad de Perthes. Osteomielitis hematgena proximal de fmur.

RC: 5 Cul sera la prueba complementaria que proporcionara ms informacin sobre el pie cavo de este adolescente? 1) 2) 3) 4) 5) Radiografas simples. Tomografa. Resonancia magntica. Electromiograma. Electrocardiograma.

RC: 4

76

Traumatologa

alfil

07.
CIRUGA RECONSTRUCTIVA DEL ADULTO
r

MIR
De este tema, las preguntas versan siempre sobre aspectos muy concretos: la necrosis sea avascular, en general, y de cadera en particular (como la ms frecuente), las indicaciones pero, sobre todo, contraindicaciones de las prtesis (infeccin y artropata neuroptica), y el manejo de a artrosis en trminos generales. pj~]

Orientacin

Aspectos esenciales

k.

Entre las causas ms f r e c u e n t e s d e n e c r o s i s sea a v a s c u l a r , se e n c u e n t r a n t o d a s a q u e l l a s q u e a f e c t a n a la vascularizacin, b i e n p o r t r a u m a t i s m o s (fracturas y l u x a c i o n e s ) , microobstruccin ( c o r t i c o i d e s , o b e s i d a d , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a s , a l c o h o l i s m o , e n f e r m e d a d e s hemticas, etc.) y o t r a s .

[~2~

Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la a r t r o p l a s t i a d e sustitucin s o n la infeccin a c t i v a y la artropata neuroptica de Charcot. El m a n e j o i n i c i a l d e la artrosis d e b e i n c l u i r m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s , p e r o si persiste e l d o l o r y la limitacin, se d e b e o p t a r p o r el t r a t a m i e n t o quirrgico, g e n e r a l m e n t e prtesis u osteotomas ( e s p e c i a l m e n t e en el g e n u varo). Entre las l o c a l i z a c i o n e s ms f r e c u e n t e s d e necrosis a v a s c u l a r atraumtica se e n c u e n t r a n la c a b e z a f e m o r a l , h u m e r a l y el c n d i l o f e m o r a l i n t e r n o d e la r o d i l l a .

[~5~|

El hallux

valgus

es u n a d e f o r m i d a d d e l antepi c o n u n a u m e n t o d e l ngulo e n t r e el 1, y el 2 m e t a t a r s i a n o s .

P u e d e o c a s i o n a r d o l o r p o r p r o m i n e n c i a c o n el c a l z a d o , o p u e d e c o l a b o r a r a d e s a r r o l l a r d o l o r p l a n t a r (metatarsalgia). C u a n d o existe d o l o r o limitacin f u n c i o n a l i m p o r t a n t e , p u e d e p r o c e d e r s e a su a l i n e a c i n c o n osteotomas c o r r e c t o r a s .

7.1. Principios generales

El d o l o r y la i n c a p a c i d a d f u n c i o n a l , asociados al d e s a r r o l l o d e patologa en las a r t i c u l a c i o n e s del m i e m b r o inferior y superior, c o n s t i t u y e n en la a c t u a l i d a d u n o d e los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s d e salud d e la s o c i e d a d , y su p r e v a l e n c i a va a c o n t i n u a r a u m e n t a n d o a m e d i d a q u e se p r o l o n g a la esperanza d e v i d a y la poblacin envejece. El trmino "ciruga r e c o n s t r u c t i v a del a d u l t o " h a c e referencia a la parcela d e la ciruga ortopdica en la q u e se tratan d e f o r m a quirrgica los procesos d o l o r o s o s del aparato l o c o m o t o r d e las e x t r e m i d a d e s del a d u l t o (artrosis, enfermedades reumticas, procesos degenerativos d e los t e n d o n e s , etc.). La ciruga d e sustitucin a r t i c u l a r (prtesis) es u n a d e las cirugas ms frecuentes en la e s p e c i a l i d a d . Existe u n a serie d e trminos q u e c o n v i e n e d e f i n i r antes d e analizar especficamente cada patologa.

Sinovectoma
Es la reseccin d e la m e m b r a n a s i n o v i a l . Est i n d i c a d a e n la patologa p r i m a r i a d e la s i n o v i a l ( c o m o la c o n d r o m a t o s i s s i n o v i a l o la s i n o v i t i s v i l l o n o d u l a r p i g m e n t a d a ) , as c o m o e n las fases i n i c i a l e s d e a q u e l l a s e n f e r m e d a d e s e n las q u e la i n f l a m a c i n s i n o v i a l es u n c o m p o n e n t e i m p o r t a n t e ( a r t r i t i s r e u m a t o i d e , p o r ejemplo). LlJ Preguntas
MIR 09-10, 8 7 MIR 06-07, 8 1 ,83, 8 7 MIR 05-06, 8 9 MIR 04-05, 8 8 MIR 03-04, 2 6 -MIR 01-02, 91 -MIR 00-01, 89 MIR 98-99, 9 0 M I R 98-99F, 1 0 6

Osteotoma
Consiste en realizar u n o o varios cortes en u n hueso d e f o r m a c o n t r o l a d a para c a m b i a r su alineacin. C o m p l e tada la correccin, los f r a g m e n t o s del hueso se f i j a n en la posicin deseada para q u e la osteotoma c o n s o l i d e en esa posicin y la correccin sea p e r m a n e n t e . Puede usarse para corregir d e f o r m i d a d e s peditricas, postraum77

Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

ticas o degenerativas, as c o m o para m o d i f i c a r la transmisin d e cargas en a r t i c u l a c i o n e s c o n c a m b i o s degenerativos (Figura 1 0 7 ) .

RECUERDA Las i n d i c a c i o n e s ms f r e c u e n t e s d e osteotoma s o n la d e t i b i a v a l g u i z a n t e e n el g e n u v a r o d e g e n e r a t i v o y d e l p r i m e r m e t a t a r s i a n o e n el valgus doloroso. hallux

Figura 107. Varn d e 4 5 aos c o n g o n a r t r o s i s m e d i a l aislada t r a t a d o c o n osteotoma v a l g u i z a n t e d e t i b i a f i j a d a c o n u n a g r a p a metlica

Artrodesis
Es la fusin de u n a articulacin, e l i m i n a n d o el d o l o r p r o c e d e n t e de la m i s m a , p e r o tambin el rango d e m o v i l i d a d . Se e m p l e a e n a q u e l l o s diagnsticos (artropata neuroptica, i n f e c c i o n e s activas) o l o c a l i z a c i o nes ( c o l u m n a l u m b a r , t o b i l l o , p i e , mueca, p r i m e r d e d o de la m a n o ) en los q u e se p u e d e fijar la articulacin e n u n a posicin f u n c i o n a l y n o existen otras alternativas, e s p e c i a l m e n t e si el p a c i e n t e necesita usar d e f o r m a m u y a c t i v a el m i e m b r o afectado (trabajadores m a n u a l e s , p a c i e n tes jvenes, etc.). D e b e evitarse la realizacin d e artrodesis c u a n d o se afectan a r t i c u l a c i o n e s d e f o r m a bilateral o simtrica. La T a b l a 2 0 r e c o g e las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s actuales d e la a r t r o plastia d e sustitucin. Las p r i n c i p a l e s c o n t r a i n d i c a c i o n e s son i n f e c cin a c t i v a y artropata neuroptica d e C h a r c o t (Figura 1 0 9 ) ( M I R 9 8 99F, 106). Indicaciones y contraindicaciones
Figura 108. A r t r o p l a s t i a d e reseccin e n la articulacin c o x o f e m o r a l (tcnica d e G i r d l e s t o n e )

Artroplastia de reseccin
Consiste e n resecar ios e x t r e m o s articulares y dejar q u e el espacio entre a m b o s se rellene d e t e j i d o f i b r o s o para r e d u c i r el d o l o r y m a n t e n e r c i e r to g r a d o d e m o v i l i d a d . Se e m p l e a algunas veces para el t r a t a m i e n t o d e l hallux valgus, d e las i n f e c c i o n e s articulares activas y, e n ocasiones, e n el fracaso d e la artroplastia d e sustitucin, e s p e c i a l m e n t e e n presencia de infeccin (Figura 1 0 8 ) .

Fractura d e s p l a z a d a c u e l l o f e m o r a l e d a d avanzada Fractura hmero p r o x i m a l (4 f r a g m e n t o s , destruccin FRACTURAS ceflica, e d a d avanzada + luxacin o 3 f r a g m e n t o s ) Fractura supraintracondlea hmero distal si e d a d avanzada o patologa previa A r t r o s i s (cadera, rodilla, h o m b r o , c o d o ) PATOLOGIA Primaria Secundarla ( e n f e r m e d a d e s peditricas [displasia, Perthes, epifisilisis], artrosis postraumtica, Paget, etc.) E n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s c o m o la artritis r e u m a t o i d e (cadera, r o d i l l a , h o m b r o , c o d o , mueca, d e d o s d e la m a n o ) O s t e o n e c r o s i s d e l a d u l t o (cadera, rodilla, h o m b r o ) Otras (sinovitis v i l l o n o d u l a r p i g m e n t a d a c o n destruccin articular, a r t r o d e s i s previa c o n mala funcin o afectacin d e otras a r t i c u l a c i o n e s , a r t r o p l a s t i a d e reseccin previa, etc.) TUMORES Reconstruccin tras la reseccin d e l t u m o r e n ciruga d e preservacin d e l m i e m b r o Tabla 20. Principales indicaciones d e la artroplastia d e sustitucin articular ARTICULAR

Artroplastia de sustitucin
Consiste e n sustituir u n o (prtesis parcial) o t o d o s (prtesis total) los extremos articulantes p o r i m p l a n t e s q u e se f i j a n al hueso c o n c e m e n t o acrlico, o f a v o r e c i e n d o la penetracin d e t e j i d o seo en la s u p e r f i c i e del i m p l a n t e . Es el t r a t a m i e n t o ms f r e c u e n t e m e n t e e m p l e a d o para la patologa a r t i c u l a r .

78

Traumatologa

En la a c t u a l i d a d , el p r i n c i p a l f a c t o r l i m i t a n t e d e la l o n g e v i d a d d e las artroplastias es el desgaste d e los c o m p o n e n t e s . La m a y o r p a r t e d e los i m p l a n t e s i n c l u y e n u n c o m p o n e n t e d e plstico ( p o l i e t i l e n o d e u l t r a a l t o peso m o l e c u l a r ) q u e c o n el paso d e los aos se desgasta; las partculas d e desgaste r e p e r c u t e n e n la funcin d e los osteoblastos y d e s e n c a d e n a n u n a reaccin i n f l a m a t o r i a q u e d e s t r u y e el t e j i d o seo, b i e n f o r m a n d o c a v i d a d e s e n el hueso a d y a c e n t e (ostelisis), b i e n e r o s i o n a n d o la z o n a d e hueso a la q u e est f i j o el i m p l a n t e ( a f l o j a m i e n t o ) (Figura 1 1 0 ) .

Prtesis va mal -

AFLOJ FLOJAMIENTO

SPTICO

ASEPTICO

Recambio en dos t i e m p o s Quitar prtesis Lavado quirrgico Espaciador de cemento con antibitico

Recambio protsico en u n t i e m p o Prtesis bidimensional

3-4 meses prtesis nueva

Figura 110. A c t i t u d a n t e u n a prtesis a f l o j a d a

Para r e d u c i r el desgaste, es esencial evitar la realizacin d e a r t r o p l a s tias e n pacientes jvenes y a c t i v o s , s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , u t i l i z a r i m p l a n t e s b i e n diseados, c o n materiales d e c a l i d a d , y c u i d a r la tcn i c a quirrgica ( a l i n e a m i e n t o , grosor d e l plstico, etc.); adems, existe gran inters e n u t i l i z a r materiales a l t e r n a t i v o s al p o l i e t i l e n o (cermica, metal) q u e se desgastan m e n o s , p e r o t i e n e n otras c o m p l i c a c i o n e s p o tenciales (rotura d e i m p l a n t e s , e n el caso d e la cermica; liberacin d e Resultados C u a n d o la indicacin es c o r r e c t a , los resultados d e la artroplastia d e sustitucin son excelentes. La m a y o r parte d e los pacientes n o t i e n e n d o l o r y su rango d e m o v i l i d a d suele ser d e al m e n o s 2/3 d e l r a n g o d e m o v i l i d a d n o r m a l , l o q u e se t r a d u c e e n u n a gran m e j o r a f u n c i o n a l y d e la c a l i d a d d e v i d a . Existen varios estudios q u e h a n d e m o s t r a d o q u e las artroplastias d e cadera, r o d i l l a y h o m b r o son i n t e r v e n c i o n e s q u e p r o p o r c i o n a n ms aos d e c a l i d a d d e v i d a q u e otras i n t e r v e n c i o n e s c o m o la ciruga d e revascularizacin c o r o n a r i a o el trasplante r e n a l . iones txicos en el caso d e l metal). A n i v e l e x p e r i m e n t a l , el t r a t a m i e n to c o n b i f o s f o n a t o s ( a l e n d r o n a t o ) parece e n l e n t e c e r la progresin d e la ostelisis, p e r o su e f i c a c i a n o se ha c o n f i r m a d o e n series clnicas. La ostelisis y el a f l o j a m i e n t o p u e d e n r e q u e r i r t r a t a m i e n t o quirrgico para rellenar las c a v i d a d e s osteolticas ( g e n e r a l m e n t e c o n a l o i n j e r t o ) y r e c a m b i a r o revisar u n o o t o d o s los c o m p o n e n t e s .

Complicaciones Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s s o n : lesin v a s c u l o n e r v i o s a , infeccin, t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a , i n e s t a b i l i d a d , fracturas periprotsicas y d o lor persistente, a pesar d e u n a artroplastia a p a r e n t e m e n t e b i e n r e a l i z a da. El t r a t a m i e n t o d e la infeccin periprotsica casi s i e m p r e requiere r e i n t e r v e n i r al p a c i e n t e para extraer los c o m p o n e n t e s y tratar la i n f e c cin c o n antibiticos intravenosos; e n otra ciruga se p u e d e r e i m p l a n t a r una nueva prtesis ( r e c a m b i o e n dos t i e m p o s ) , realizar u n a artrodesis o dejar la articulacin e n artroplastia d e reseccin.

7.2. Patologa articular degenerativa e inflamatoria

La artrosis, las e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s crnicas (AR, LES, etc.) y la osteonecrosis son los procesos articulares q u e ms f r e c u e n t e m e n t e trata el c i r u j a n o ortopdico. Las osteonecrosis d e cadera y r o d i l l a r e q u i e ren apartados especficos, y el t r a t a m i e n t o mdico d e las enfermedades i n f l a m a t o r i a s lo r e a l i z a n los reumatlogos, as q u e e n este a p a r t a d o se e x p o n e n el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r d e la artrosis y el t r a t a m i e n t o q u i rrgico d e la patologa a r t i c u l a r (MIR 0 6 - 0 7 , 8 7 ) .

RECUERDA RECUERDA La a r t r o p l a s t i a d e reseccin o tcnica d e C i r d l e s t o n e se p r e f i e r e a la a r t r o d e s i s , e n c a s o d e fracaso d e la prtesis d e c a d e r a . En g e n e r a l , los c u a d r o s artrsicos s o n m s f r e c u e n t e s e n m u j e r e s a p a r t i r d e los 5 5 aos e n u n a proporcin a p r o x i m a d a d e 2 : 1 , s o b r e t o d o e n interfalngicas y r o d i l l a s , y m e n o s e n c a d e r a s y metacarpofalngicas.

79

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Tratamiento conservador de la artrosis

T o d o p a c i e n t e c o n artrosis requiere u n p e r i o d o d e t r a t a m i e n t o c o n servador antes d e plantearse el t r a t a m i e n t o quirrgico. Las p r i n c i p a l e s medidas empleadas son: Reduccin de las demandas articulares. Los pacientes c o n artrosis en la e x t r e m i d a d i n f e r i o r d e b e n evitar el sobrepeso, u t i l i z a r bastn y evitar a c t i v i d a d e s q u e s u p o n g a n i m p a c t o s sobre el t e r r e n o (saltos, carrera, etc.). En general, se d e b e n evitar actividades repetitivas q u e sobrecarguen la articulacin. Tratamiento farmacolgico sistmico (MIR 0 6 - 0 7 , 8 3 ) . El t r a t a m i e n t o sintomtico d e la artrosis se r e a l i z a c o n gsicos ( p a r a c e t a m o l ) y antiinflamatorios no esteroideos. analRe-

d u l a r p i g m e n t a d a ) , las i n t e r v e n c i o n e s ms frecuentes son las o s t e o t o mas y la artroplastia. Las osteotomas se e m p l e a n sobre t o d o para el t r a t a m i e n t o d e la displasia sintomtica, causa ms f r e c u e n t e d e d o l o r mecnico y c a m b i o s degenerativos en mujeres jvenes (MIR 0 1 - 0 2 , 91). Suelen realizarse osteotomas acetabulares de reconstruccin ( c o m o la p e r i a c e t a b u l a r d e G a n z ) o d e rescate ( c o m o la d e C h i a r i ) . En ocasiones, es necesario realizar osteotomas f e m o r a l e s asociadas a las acetabulares o d e f o r m a aislada. El uso de osteotomas en pacientes c o n coxartrosis ha p e r d i d o v i g e n c i a , e x c e p t o en nios. El c a b a l l o d e batalla d e la reconstruccin d e cadera es la artroplastia total (Figura 111). Las i n d i c a c i o n e s d e artroplastia d e reseccin y artrodesis son e x c e p c i o n a l e s en la a c t u a l i d a d .

c i e n t e m e n t e se ha p r e s t a d o m u c h a atencin al u s o d e i n h i b i d o r e s s e l e c t i v o s d e la C O X - 2 ( c e l e c o x i b , r o f e c o x i b ) , q u e p r o d u c e n m e n o s a l t e r a c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s . Sin e m b a r g o , en la a c t u a l i d a d , su uso es c o n t r o v e r t i d o p o r q u e (1) n o est c l a r o q u e t e n g a n u n p e r f i l d e s e g u r i d a d y c o s t e s u p e r i o r a la c o m b i n a c i n d e A I N E c o n v e n c i o n a l e s con protectores gstricos, y a d e m s , (2) e n el c a s o d e l r o f e c o x i b , el r i e s g o d e cardiopata isqumica p a r e c e a u m e n t a r si los p a c i e n t e s n o t o m a n simultneamente un antiagregante (aspirina), en c u y o c a s o el r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r se i g u a l a c o n el d e p a c i e n t e s q u e c o n s u m e n o t r o s A I N E , p e r o el r i e s g o d i g e s t i v o t a m b i n se i g u a l a . Existen algunos preparados c o n c o m b i n a c i o n e s variables d e glucosamina, condroitina-sulfato, S-adenosilmetionina (SAM) y otras molculas similares q u e , a d m i n i s t r a d o s p o r va o r a l , parecen m e j o r a r los sntomas d e la artrosis; su eficacia para enlentecer la p r o gresin d e la degeneracin del cartlago articular se ha estudiado sobre t o d o en las m a n o s y la r o d i l l a , pero n o est demostrada. Administracin intraarticular de frmacos. C u a n d o los sntomas n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o o r a l , p u e d e intentarse la administracin i n t r a a r t i c u l a r d e frmacos en a r t i c u l a c i o n e s accesibles, c o m o la r o d i l l a . Clsicamente, se han e m p l e a d o i n f i l t r a c i o n e s c o n c o r t i c o i d e s y anestsico l o c a l ; empricamente, se r e c o m i e n d a n o realizar ms de tres al ao. O t r a a l t e r n a t i v a es la infiltracin c o n sustancias l u bricantes c o m o derivados de cido hialurnico, q u e r e q u i e r e n la realizacin d e u n a o varias i n f i l t r a c i o n e s . A m b o s tipos d e i n f i l t r a c i o nes suelen p r o p o r c i o n a r una mejora t r a n s i t o r i a , pero resulta difcil p r e d e c i r la respuesta y duracin d e la mejora en cada p a c i e n t e . Rodilla En los p a c i e n t e s c o n c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s o i n f l a m a t o r i o s en la articulacin d e la r o d i l l a se c o n t e m p l a n c u a t r o i n t e r v e n c i o n e s : El t r a t a m i e n t o quirrgico d e la patologa a r t i c u l a r est i n d i c a d o en aquellos pacientes en los q u e el d o l o r y las l i m i t a c i o n e s f u n c i o n a l e s asociadas a los c a m b i o s degenerativos interfieran d e f o r m a s i g n i f i c a t i v a c o n la c a l i d a d d e v i d a del p a c i e n t e , y en los q u e se hayan a g o t a d o t o das las p o s i b i l i d a d e s d e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r d u r a n t e al m e n o s seis meses (MIR 0 0 - 0 1 , 8 9 ) . Esto es e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e para sentar la indicacin d e artroplastia d e sustitucin. Artroscopia. Est i n d i c a d a para la realizacin d e sinovectomas en p a c i e n t e s c o n artritis r e u m a t o i d e y escasa afectacin sea. En p a c i e n t e s c o n artrosis, el d e s b r i d a m i e n t o artroscpico n o o f r e c e m e j o r e s r e s u l t a d o s q u e el p l a c e b o . O s t e o t o m a . En p a c i e n t e s jvenes c o n g o n a r t r o s i s u n i c o m p a r t i m e n t a l en v a r o , se p u e d e n o b t e n e r b u e n o s r e s u l t a d o s c o n u n a osteotoma t i b i a l p r o x i m a l v a l g u i z a n t e . La osteotoma f e m o r a l var i z a n t e se e m p l e a c o n m e n o s f r e c u e n c i a . A r t r o p l a s t i a total de rodilla. Es la intervencin ms f r e c u e n t e m e n t e e m p l e a d a e n p a c i e n t e s c o n g o n a r t r o s i s (Figura 1 1 2 ) y c o n artritis r e u m a t o i d e e i m p o r t a n t e afectacin sea y c a r t i l a g i n o s a Cadera A u n q u e en centros especializados se realizan artroscopias d e cadera para patologa m u y especfica (patologa del labrum, 80 sinovitis v i l l o n o (Figura 1 1 3 ) ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 6 ) . A r t r o p l a s t i a u n i c o m p a r t i m e n t a l de rodilla. A u n q u e h a c e unos aos perdi v i g e n c i a , su uso ha v u e l t o a resurgir a m e d i d a q u e se h a n d e s a r r o l l a d o tcnicas d e ciruga mnimamente i n v a s i v a para
Paciente con coxartrosis avanzada y dolor invalidante (a) tratado mediante artroplastia total (b) Figura 1 1 1 . Cadera

Tratamiento quirrgico de la patologa articular degenerativa e inflamatoria

Traumatologa

su implantacin c o n m e n o r m o r b i l i d a d . Sus i n d i c a c i o n e s son s i m i l a r e s a las d e la osteotoma.

p a c i e n t e s j v e n e s c o n alta d e m a n d a f u n c i o n a l , a u n a s u m i e n d o q u e las a r t i c u l a c i o n e s a d y a c e n t e s ( C h o p a r t y r o d i l l a ) p u e d e n s u f r i r d e g e n e r a c i n a m e d i o - l a r g o p l a z o . La a r t i c u l a c i n d e l t o b i l l o es m u c h o ms c o m p l e j a b i o m e c n i c a m e n t e q u e la d e la c a d e r a o la r o d i l l a . Si se r e a l i z a r a u n a a r t r o p l a s t i a d e t o b i l l o e n u n p a c i e n t e j o v e n , la prtesis estara s o m e t i d a a u n a d e m a n d a f u n c i o n a l t o r s i o n a l q u e causara u n desgaste y u n a ostelisis p r e c o z , aparecera d o l o r i m p o r t a n t e y precisara d e u n a ciruga meses o algn a o despus para r e t i r a r la prtesis y r e a l i z a r u n a a r t r o d e s i s .

Hombro La artroplastia de h o m b r o es el t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la patologa a r t i c u l a r del h o m b r o (Figura 1 1 4 ) . A u n q u e existe c i e r t o inters p o r los d e s b r i d a m i e n t o s artroscpicos, es p r o b a b l e q u e p r o p o r c i o n e n resultados similares a los o b t e n i d o s en la r o d i l l a . La artrodesis d e h o m b r o es u n p r o c e d i m i e n t o r e l a t i v a m e n t e b i e n t o l e r a d o , si el p a c i e n t e desea realizar a c t i v i d a d e s i m p o r t a n t e s y est dispuesto a aceptar la reduccin de m o v i l i d a d y funcin.

(a) Gonartrosis. (b) Artroplastia t o t a l de rodilla Figura 112. Rodilla

(a) Artrosis primaria de hombro, (b) Artroplastia total de hombro Figura 114. H o m b r o

Codo El d e s b r i d a m i e n t o artroscpico y la sinovectoma estn i n d i c a d o s en pacientes c o n enfermedades i n f l a m a t o r i a s en fases iniciales y en p a cientes jvenes c o n artrosis. Casi s i e m p r e se asocia a capsulectoma, para recuperar la m o v i l i d a d q u e el c o d o t i e n e tanta t e n d e n c i a a perder. La artroplastia d e c o d o est i n d i c a d a p r e f e r e n t e m e n t e en pacientes c o n enfermedades i n f l a m a t o r i a s . Su uso en pacientes c o n artrosis debe reservarse a pacientes p o r e n c i m a de los 6 0 aos; en pacientes j v e Figura 11 3. I m a g e n i n t r a o p e r a t o r i a d e g o n a r t r o s i s

nes, p u e d e realizarse u n a artroplastia de interposicin. La artrodesis d e c o d o es m u y m a l t o l e r a d a y d e b e realizarse slo en situaciones e x c e p cionales.

Tobillo y pie Mueca y m a n o A c t u a l m e n t e , las a r t r o p l a s t i a s d e t o b i l l o s u p o n e n u n a a l t e r n a t i v a a las a r t r o d e s i s en p a c i e n t e s c o n u n a d e m a n d a f u n c i o n a l i n t e r m e d i a o b a j a . La a r t r o d e s i s es la t c n i c a d e e l e c c i n p a r a el t r a t a m i e n t o d e las a f e c c i o n e s d e g e n e r a t i v a s e i n f l a m a t o r i a s d e l t o b i l l o y p i e e n En p a c i e n t e s c o n c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s , suele o p t a r s e p o r la a r t r o desis, m i e n t r a s q u e e n las e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s , e x i s t e m a y o r inters p o r el u s o d e a r t r o p l a s t i a s d e sustitucin (Figura 1 1 5 ) . 81

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a

ria la realizacin d e estudios d e i m a g e n a d i c i o n a l e s para la c o r r e c t a estadificacin d e la lesin. La i m a g e n gammagrfica tpica consiste en u n rea d e hipocaptacin r o d e a d a p o r u n h a l o d e hipercaptacin. El h a l l a z g o ms p r e c o z c o n R M es u n a lnea d e hiposeal en T 1 . La i m a g e n h a b i t u a l a p a r e c e en T2 y se d e n o m i n a s i g n o d e la d o b l e lnea: u n a lnea d e h i p o i n t e n s i d a d r o d e a a la z o n a d e h i p e r i n t e n s i d a d . O t r a s tcnicas d e diagnstico, c o m o la medicin d e la presin m e d u l a r , la venografa sea y la b i o p s i a sea, se reservan para los casos en los q u e hay u n a e l e v a d a sospecha clnica q u e n o se c o n f i r m a c o n las tcnicas d e i m a g e n m e n c i o n a d a s . P r o b a b l e m e n t e el proceso q u e ms f r e c u e n t e m e n t e se c o n f u n d a c o n la necrosis avascular n o traumtica d e la c a b e z a f e m o r a l sea la o s t e o p o rosis transitoria d e cadera. La T a b l a 2 2 recoge el diagnstico d i f e r e n c i a l entre estos dos procesos.
NAV Frecuente 1/1 20-40 aos C o m o Perthes Vase Tabla 21 Bilateral e n ms d e l 5 0 % Insidioso D o l o r en r e p o s o Esclerosis, r a d i o l u c e n c i a s y colapso Lesin fotopnica localizada Lesin focal h i p o i n t e n s a Progresivo Quirrgico e n m u c h o s casos

OPT Incidencia Relacin V/H Edad Rara 1/3 V: 40-50 H: e m b a r a z o Excepcional Embarazo Unilateral Agudo Dolor m u y intenso c o n la m a r c h a Osteopenia A u m e n t o homogneo d e captacin Edema difuso Bueno Conservador

Figura 115. I m a g e n radiolgica d e artrosis a nivel d e t r a p e c i o m e t a c a r p i a n a o rizartrosis

7.3. Necrosis avascular de la cabeza femoral

La n e c r o s i s a v a s c u l a r d e la c a b e z a f e m o r a l d e l a d u l t o p u e d e a p a recer p o r t r a u m a t i s m o s ( l u x a c i o n e s y f r a c t u r a s i n t r a c a p s u l a r e s d e c a d e r a ) o p o r e n f e r m e d a d e s q u e i n t e r f i e r e n en la irrigacin d e la c a b e z a f e m o r a l ( T a b l a 2 1 ) . Los f a c t o r e s d e r i e s g o ms f r e c u e n t e s s o n c o n s u m o elevado de a l c o h o l y t r a t a m i e n t o c o n corticoides (MIR 0 9 - 1 0 , 8 7 ) . Esta a f e c c i n es tpica d e v a r o n e s d e e d a d m e d i a . Los pacientes consultan por dolor sordo e intermitente, de c o m i e n z o g r a d u a l y r e f e r i d o a i n g l e , n a l g a s y/o r o d i l l a . En la e x p l o r a c i n fsica s u e l e a p r e c i a r s e limitacin d o l o r o s a d e la m o v i l i d a d d e la c a d e r a , e s p e c i a l m e n t e e n rotacin m e d i a l . A n t e la s o s p e c h a d e este d i a g nstico, se d e b e i n v e s t i g a r la p r e s e n c i a d e f a c t o r e s d e r i e s g o a s o c i a d o s y r e a l i z a r radiografas s i m p l e s a n t e r o p o s t e r i o r y a x i a l d e a m b a s c a d e r a s , d e b i d o a la e l e v a d a p r e v a l e n c i a d e b i l a t e r a l i d a d ( 5 0 - 8 0 % ) (MIR 98-99, 90).

Nios Factores d e riesgo Bilateral Debut Sntomas

Rx

Gammagrafa RM Pronstico Tratamiento

Tabla 22. Diagnstico diferencial entre osteoporosis transitoria (OPT) y necrosis sea avascular (NAV)

CAUSAS Idioptica ( 1 0 - 2 0 % )

El sistema d e estadificacin d e la necrosis a v a s c u l a r ms e x t e n d i d o es el p r o p u e s t o p o r Ficat y A r l e t , q u e se basa e n el a s p e c t o r a d i o lgico e i n c l u y e c u a t r o estadios. En el e s t a d i o I n o e x i s t e n c a m b i o s radiolgicos en la radiografa s i m p l e n o r m a l . El e s t a d i o II se c a r a c t e riza p o r imgenes radiolgicas i n d i c a t i v a s d e r e m o d e l a m i e n t o seo: reas qusticas d e reabsorcin y c a m b i o s osteoesclerticos e n las z o nas d e reparacin. El e s t a d i o III v i e n e d e f i n i d o p o r la aparicin d e c o l a p s o s u b c o n d r a l c o n a p l a n a m i e n t o d e la c a b e z a f e m o r a l (Figura 1 1 6 ) . El e s t a d i o IV se c o r r e s p o n d e c o n la aparicin d e c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s i n d i c a t i v o s d e artrosis s e c u n d a r i a . A esta clasificacin se le ha aadido u n e s t a d i o 0, q u e se c o r r e s p o n d e c o n u n a radiografa n o r m a l , e n p r e s e n c i a d e imgenes p o r r e s o n a n c i a magntica c o m p a t i b l e s c o n necrosis a v a s c u l a r . En las fases e n las q u e todava n o existe c o l a p s o , p u e d e n i n t e n t a r s e t r a t a m i e n t o s c o m o el forage (perforacin desde la c o r t i c a l f e m o r a l lateral p a r a d e s c o m p r i m i r la c a b e z a isqumica, t o m a r b i o p s i a s y p r o m o v e r la vascularizacin) a s o c i a d a o n o a i n j e r t o ( q u e p u e d e ser vasc u l a r i z a d o d e peron) o c o m o osteotomas f e m o r a l e s , q u e r a r a m e n t e

Traumtica (fracturas y luxaciones) Alcoholismo Hipercortisolismo (enfermedad de Cushing y tratamiento con corticoides) Hemoglobinopatas ( a n e m i a f a l c i f o r m e y procesos afines) Pancreatitis d e los b u c e a d o r e s ) E n f e r m e d a d d e pequeos vasos (colagenopatas) Enfermedad de Gaucher Gota e hiperuricemia Radioterapia Sinovitis c o n elevacin d e la presin i n t r a a r t i c u l a r E n f e r m e d a d e s metablcas Tabla 2 1 . Causas d e osteonecrosis T r a s p l a n t e renal

D i s b a r i s m o ( e n f e r m e d a d d e Caisson o sndrome d e descompresin

Si se d e t e c t a n c a m b i o s radiolgicos patognomnicos ( c o l a p s o d e la c a b e z a f e m o r a l , r a d i o l u c e n c i a s u b c o n d r a l [crescent sign] o secuestro a n t e r o l a t e r a l ) , p u e d e establecerse el diagnstico, si b i e n ser necesa82

Traumatologa

Figura 1 1 7 . I m a g e n i n t r a o p e r a t o r i a d e u n a necrosis sea avascular d e rodilla

c i n c o r r e s p o n d i e n t e . M s a d e l a n t e , se s u c e d e n c o m o h a l l a z g o s r a diolgicos u n l e v e a p l a n a m i e n t o d e la p l a c a s u b c o n d r a l ( e s t a d i o II), la a p a r i c i n d e u n a z o n a l i m i t a d a d e m e n o r d e n s i d a d ( e s t a d i o III), u n m a y o r a p l a n a m i e n t o c o n d e l i m i t a c i n d e la z o n a p o r u n r e b o r d e d e n s o ( e s t a d i o IV o d e s e c u e s t r o ) , y f i n a l m e n t e , a r t r o s i s s e c u n d a r i a d e l c o m p a r t i m e n t o f e m o r o t i b i a l m e d i a l ( e s t a d i o V ) . La o s t e o n e c r o sis p l a n t e a diagnstico d i f e r e n c i a l , f u n d a m e n t a l m e n t e c o n l e s i o n e s m e n i s c a l e s , g o n a r t r o s i s y o s t e o c o n d r i t i s d i s e c a n t e . La T a b l a 2 3 e x presa las p r i n c i p a l e s d i f e r e n c i a s e n t r e la o s t e o c o n d r i t i s d i s e c a n t e y

Figura 116. Osteonecrosis d e cadera c o n f r a c t u r a s u b c o n d r a l y c o l a p s o

la o s t e o n e c r o s i s .
OSTEOCONDRITIS DISECANTE Edad Sexo Antecedente traumtico Adolescente o adulto joven Masculino En a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % Gradual Cndido m e d i a l , intercondleo L e c h o vascular

p u e d e n intentarse en casos c o n c o l a p s o p o c o e x t e n s o . En los casos c o n c o l a p s o (estadios III y IV) el nico t r a t a m i e n t o a c t u a l m e n t e i n d i c a d o , c u a n d o el d o l o r i n t e r f i e r e e n la v i d a n o r m a l d e l p a c i e n t e , es la artroplastia total de cadera.

OSTEONECROSIS M a y o r d e 6 0 aos Femenino M u y raro Brusco Cndilo m e d i a l , zona d e apoyo L e c h o isqumico Colapso; no cuerpos libres

Las p e r f o r a c i o n e s d e la c a b e z a f e m o r a l , c o n a p o r t e d e i n j e r t o seo autl o g o d e cresta ilaca, p u e d e n ser d e a y u d a para e s t i m u l a r la r e v a s c u l a r i z a c i n e n estadios i n i c i a l e s d e n e c r o s i s sea a v a s c u l a r .

Comienzo Localizacin Anatoma

7.4. Osteonecrosis de la rodilla

Predomina en el sexo f e m e n i n o (con u n a relacin 3/1) y en pacientes de e d a d a v a n z a d a ( m a y o r e s d e 6 0 aos en el 8 0 % d e los casos). U n o d e c a d a c i n c o casos es b i l a t e r a l . Lo h a b i t u a l es q u e la lesin se l o c a l i c e en el rea i n f e r i o r d e a p o y o d e l cndilo f e m o r a l m e d i a l , p e r o o c a s i o n a l m e n t e se l o c a l i z a en cndilo f e m o r a l lateral o meseta t i b i a l m e d i a l (Figura 11 7). Suele d e b u t a r e n f o r m a d e d o l o r i n t e n s o y d e c o m i e n z o b r u s c o b i e n d e l i m i t a d o e n u n rea d e t e r m i n a d a , a c o m p a a d o d e d e r r a m e a r t i c u l a r y m a r c a d a limitacin d e la m o v i l i d a d . En esta fase i n i c i a l , la radiologa n o p r o p o r c i o n a h a l l a z g o s ( e s t a d i o radiolgico I). Si se sospecha la lesin, d e b e s o l i c i t a r s e u n a gammagrafa o u n a R M , q u e revelar la p r e s e n c i a d e u n a lesin isqumica e n la l o c a l i z a -

patolgica Radiologa

Delimitacin; c u e r p o s libres

Tabla 23. Diagnstico diferencial entre la osteocondritis disecante y la osteonecrosis d e rodilla

Los casos c o n b u e n pronstico y p o c a p r o b a b i l i d a d d e evolucin a gonartrosis d e b e n tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a m e d i a n t e descarga, AINE y fisioterapia. En los d e m a l pronstico los p r o c e d i m i e n t o s locales (perforaciones, injertos seos retrgrados) p o r a r t r o s c o p i a o artrotoma c o n v e n c i o n a l n o o f r e c e n resultados u n i f o r m e m e n t e satisfactorios ni previsibles; p o r esta razn, en pacientes jvenes p u e d e intentarse u n a osteotoma t i b i a l , p e r o en pacientes de e d a d a v a n z a d a , se realiza una artroplastia unicompartimental o total.

83

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

7.5. Hallux valgus

Es u n a d e f o r m i d a d consistente en la desviacin en v a l g o del p r i m e r d e d o en relacin c o n el eje del p r i m e r metatarsiano. Es ms f r e c u e n t e e n la m u j e r q u e e n el h o m b r e ( c o n u n a relacin d e 5-10/1). Se ha d e s c r i t o la e x i s t e n c i a d e u n a predisposicin f a m i l i a r s o b r e la q u e i n c i d e n f a c t o r e s m e c n i c o s (uso d e z a p a t o s d e tacn y p u n t a estrecha), espstica). Se caracteriza p o r proliferacin sea (bunin) y bursitis en la cara m e dial del p r i m e r metatarsiano, d o l o r en la articulacin metatarsofalngica d e l p r i m e r d e d o , metatarsalgia de transferencia y d e f o r m i d a d e s en garra o m a r t i l l o d e los dedos adyacentes. Radiolgicamente, se aprecia en m u c h o s casos u n a u m e n t o del ngulo entre p r i m e r y s e g u n d o m e tatarsiano. El t r a t a m i e n t o debe ser i n i c i a l m e n t e c o n s e r v a d o r , c o n analgesia y p l a n tillas d e descarga. La ciruga est i n d i c a d a c u a n d o el d o l o r l i m i t a la v i d a n o r m a l del p a c i e n t e . En el p a c i e n t e j o v e n , se realizan osteotomas p r o x i m a l e s , diafisarias o distales para c o n s e g u i r u n a b u e n a frmula metatarsal y la correccin del hallux valgus (Figura 1 1 8 ) . En pacientes i n f l a m a t o r i o s (artritis r e u m a t o i d e ) , traumticos (parlisis o neurolgicos c o n d e s e q u i l i b r i o s m u s c u l a r e s a s o c i a d o s

de edad a v a n z a d a , existen p a r t i d a r i o s d e u t i l i z a r la artroplastia d e reseccin d e Keller-Brandes. En los casos asociados a artritis r e u m a t o i d e y a alteraciones n e u r o m u s c u l a r e s p r o p o r c i o n a mejores resultados la artrodesis metatarsofalngica (MIR 0 6 - 0 7 , 8 1 ) .

Figura 1 1 8 . Reconstruccin d e antepi c o m b i n a n d o varias osteotomas para c o n s e g u i r u n a b u e n a frmula m e t a t a r s a l y c e n t r a r el p r i m e r m e t a t a r s i a n o s o b r e los s e s a m o i d e o s

Casos clnicos representativos

L.

U n hombre de 45 aos, cuyos nicos antecedentes son una hipercolesterolemia sin control y una ingesta de aproximadamente 100 g de alcohol diarios, consulta por dolor muy intenso en el muslo, de inicio brusco hace 2 semanas, sin antecedente traumtico. El paciente camina a duras penas con marcada cojera y ayudndose de 2 muletas. El diagnstico ms probable es: 1) 2) 3) 4) 5) Osteoporosis transitoria. Coxartrosis. Fractura por estrs del cuello femoral. Espondilitis anquilosante con afectacin monoarticular. Necrosis isqumica de la cabeza femoral.

4) 5)

Gonartrosis. Artritis reumatoide.

MIR 04-05, 88; RC: 4 Cul es el tratamiento ms adecuado de una infeccin protsica? 1) Recambio de la prtesis en dos tiempos con antibioterapia asociada. Antibioterapia oral. Rehabilitacin y calor seco local. Lavados articulares por artroscopia. Fijacin externa y c o l gajo muscular.

MIR 05-06, 89; RC: 5 Una paciente obesa, de 75 aos, consulta por dolor intenso en la rodilla de 2 semanas de evolucin, sin antecedente traumtico. Presenta varo bilateral de rodillas, mnimo derrame articular, movilidad completa pero dolorosa, y no se aprecian inestabilidades. Cul de las siguientes ser la etiologa ms probable? 1) 2) 3) Meniscopata. Osteocondritis. Fractura por estrs de meseta tibial.

2) 3) 4) 5)

RC: 1

84

Traumatologa

08.
PATOLOGIA DE LA C O L U M N A VERTEBRAL
Aspectos esenciales

Es quiz el tema ms mpredecible en cuanto al tipo de preguntas que han cado hasta ahora; el nico bloque constante es el de la escoliosis, sobre todo la idioptica, as que hay que estudiar bien la clnica y su manejo. Del resto, es conveniente reapasar el manejo general de las fracturas y el concepto de espondilolistesis y espondillisis.

fJJ

Las f r a c t u r a s v e r t e b r a l e s estables se t r a t a n m e d i a n t e cors a n i v e l l u m b a r , y las inestables m e d i a n t e fijacinartrodesis c o n t o r n i l l o s y barras, s e g u i d o e n o c a s i o n e s d e descompresin neurolgica.

[J]

La e s c o l i o s i s idioptica d e l a d o l e s c e n t e (nias-curvas torcicas d e r e c h a s ) es la ms f r e c u e n t e y d e b e tratarse a p a r t i r d e los 3 0 c o n cors, y a p a r t i r d e los 5 0 m e d i a n t e ciruga, si n o se ha c o m p l e t a d o la m a d u r e z sea (Risser 5 ) .

fJJ |~4~

La e s p o n d i l o l i s t e s i s es e l d e s p l a z a m i e n t o d e u n a vrtebra s o b r e o t r a : la d e g e n e r a t i v a d e l a n c i a n o es L4-L5 y la stmica o postraumtica d e l j o v e n es L5- S 1 , y se d e b e a f r a c t u r a d e la pars

o

interarticularis

o espondillisis.

U n a c u a m i e n t o d e 5 e n tres o ms vrtebras c o n s e c u t i v a s o c i f o s i s d e ms d e 5 0 es s u g e r e n t e d e u n a cifosis d e S c h e u e r m a n n .

8.1. Fracturas vertebrales

Definicin de inestabilidad
La c o l u m n a v e r t e b r a l suele d e s c r i b i r s e c o m o u n c o m p l e j o f o r m a d o p o r tres columnas: hemidisco vrtebra y anterior (hemivrtebra media posteriores) y y Columna anterior Columna media Columna posterior anteriores), hemidisco (hemi-

p o s t e r i o r (arcos vertebrales y su s o p o r te l i g a m e n t o s o , Figura 1 1 9 ) . La lesin d e los e l e m e n t o s posteriores c o n d i c i o na la p r e s e n c i a d e i n e s t a b i l i d a d , q u e e n las fracturas vertebrales se d e f i n e c o m o la p r o b a b i l i d a d de c o n d u c i r e n el m o m e n t o de la lesin o en el f u t u r o a d o l o r mecnico o a l t e r a c i o n e s neur o l o g a s . En la c o l u m n a c e r v i c a l , los c r i t e r i o s d e i n e s t a b i l i d a d ms i m p o r tantes s o n : angulacin interespinosa m a y o r d e 11 y traslacin d e l c u e r p o v e r t e b r a l m a y o r d e 3,5 m m . En la c o lumna dorsolumbar, ms los c r i t e r i o s d e son: inestabilidad CE) Preguntas importantes

compresin de ms d e l 5 0 % d e la a l tura d e la c o l u m n a a n t e r i o r y cifosis a n g u l a r m a y o r d e 25-30. Figura 119. C o l u m n a s d e l raquis

- MIR 09-10, 90 - MIR 05-06, 93 - MIR 04-05, 191 -MIR 02-03, 2 1 7 - MIR 01-02, 88 - MIR 00-01, 84, 180 - MIR 97-98, 257

RECUERDA rolgica. La lesin d e la c o l u m n a p o s t e r i o r o r i g i n a u n a i n e s t a b i l i d a d q u e se m a n i f i e s t a c o n d o l o r m e c n i c o y lesin n e u -

85

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

E X P L O R A C I N D E FUERZA, REFLEJOS Y SENSIBILIDAD EN E E S S Y EEII

Normal

Dficit

Ausencia d e lesin neurolgica

Metilprednisolona i.v. (dosis de carga 30 mg/kg 15 min + mantenimiento de 5,4 mg/kg/h durante 23 h, si han pasado < 3 h y 47 h, si han pasado 3-8 h + protector gstrico i.v.)

Funcin sensitiva y m o t o r a distal a la lesin

Totalmente ausente Parcialmente conservada

Presente

Reflejo bulbocavernoso

Lesin neurolgica completa Funcin segmentos medulares sacros Flexin primer d e d o pie Sensibilidad perianal Tono rectal Valorar a las 24 horas

Monitorizar evolucin dficit Preservada Ausente

Progresa

No progresa Lesin neurolgica completa

Lesin neurolgica incompleta progresiva

incompleta no progresiva

Lesin neurolgica

Tratamiento quirrgico urgente

Valorar ciruga en las primeras 6 horas

Tratamiento quirrgico diferido

Figura 120. A l g o r i t m o d e valoracin y t r a t a m i e n t o d e las f r a c t u r a s v e r t e b r a l e s e n funcin d e su lesin neurolgica asociada Lesiones traumticas d e la c o l u m n a

86

Traumatologa

Valoracin neurolgica
La valoracin neurolgica (Figura 120) es parte esencial del m a n e j o d e estas fracturas. Es i m p o r t a n t e recordar q u e el c o n o m e d u l a r llega hasta el n i v e l vertebral L1 ( i n m e d i a t a m e n t e distal se e n c u e n t r a la c o l a d e c a b a l l o ) y q u e la mdula o c u p a el 5 0 % d e l canal a n i v e l d e l atlas, y el 3 5 % a nivel cervical y dorsolumbar. El shock m e d u l a r se d e f i n e c o m o la ausencia d e funcin m e d u l a r d e -

de las lesiones inestables o c c i p i t o c e r v i c a l e s es la artrodesis desde el o c c i p i t a l hasta C 2 .

Fracturas d e C 1 A u n q u e el atlas p u e d e sufrir fracturas q u e afecten slo a u n o d e los arcos o las masas laterales (ambas subsidiarias d e t r a t a m i e n t o c o n ortesis c e r v i c a l ) , la fractura tpica d e C1 es la fractura d e Jefferson, o fractura en e s t a l l i d o ( h a b i t u a l m e n t e en c u a t r o fragmentos). Se p r o d u c e p o r t r a u m a t i s m o s axiales y n o suele asociarse a dficit neurolgico. Si, e n la proyeccin d e b o c a abierta, se aprecia u n d e s p l a z a m i e n t o d e las masas laterales s u p e r i o r a 7 m m , se c o n s i d e r a q u e existe u n a lesin asociada del l i g a m e n t o transverso, e n c u y o caso se r e c o m i e n d a traccin c o n h a l o d u r a n t e 6-8 semanas, seguida d e halo-chaleco hasta el tercer mes. En caso c o n t r a r i o , la fractura p u e d e tratarse c o n u n a ortesis c e r v i c a l .

b i d a , n o a lesiones morfolgicas, sino a disfuncin. Se caracteriza p o r la ausencia de reflejos m e d u l a r e s (el h a b i t u a l m e n t e e x p l o r a d o es el b u l b o c a v e r n o s o ) , suele ceder e n las p r i m e r a s 2 4 horas ( a u n q u e p u e d e persistir hasta u n mes), y hasta entonces n o p e r m i t e valorar la extensin y p r o g r e s i v i d a d d e la lesin. A d i f e r e n c i a d e l shock m e d u l a r , el shock neurognico es u n estado d e hipotensin y b r a d i c a r d i a s e c u n d a r i o a la regulacin d e l sistema n e r v i o s o autnomo q u e p u e d e asociarse a las lesiones medulares y reduce la tensin arterial p o r disminucin d e la resistencia vascular perifrica. Si el p a c i e n t e presenta dficit neurolgicos y n o est e n shock medular,

RECUERDA En la f r a c t u r a d e Jefferson, n o se p r o d u c e lesin neurolgica, m i e n t r a s q u e e n la d e hangman s ( f r a c t u r a d e l a h o r c a d o ) .

el diagnstico es d e lesin neurolgica asociada a la fractura v e r t e b r a l . La lesin neurolgica p u e d e ser c o m p l e t a (ausencia total d e funcin sensitiva y m o t o r a p o r d e b a j o d e l nivel d e la lesin) o i n c o m p l e t a . Si es i n c o m p l e t a , hay q u e e x p l o r a r peridicamente la funcin neurolgica p o r q u e la nica indicacin d e ciruga urgente d e las fracturas v e r t e b r a les es la existencia d e una lesin neurolgica i n c o m p l e t a y progresiva. A l g u n o s autores c o n s i d e r a n indicacin d e ciruga urgente la existencia de u n a lesin neurolgica i n c o m p l e t a d e menos d e seis horas d e e v o lucin sea o n o progresiva. Existen varios estudios (especialmente los l l a m a d o s NASCIS Acute Spinal Cord Injury Study]) [National Las rupturas traumticas del ligamento transverso son lesiones tpicas de pacientes mayores de 50 aos. Radiolgicamente, se caracterizan p o r una distancia atlas-odontoides superior a 5 m m ; se tratan c o n artrodesis posterior C1-C2. En pacientes c o n artritis reumatoide y sndrome de D o w n puede producirse una elongacin crnica del ligamento que no requiere tratamiento quirrgico a menos q u e p r o d u z c a sintomatologa neurolgica. Estos pacientes pueden sufrir c o m p l i c a c i o n e s neurolgicas c o n t r a u m a tismos cervicales relativamente banales, siendo necesaria una minuciosa exploracin neurolgica en estas circunstancias (MIR 02-03, 217). q u e d e m u e s t r a n q u e la administracin Lesiones del ligamento transverso (inestabilidad atloaxoidea)

de m e t i l p r e d n i s o l o n a i.v. (dosis d e carga d e 3 0 mg/kg en 15 m i n , seg u i d a d e dosis d e m a n t e n i m i e n t o d e 5,4 mg/kg/h d u r a n t e 2 3 horas), e n las p r i m e r a s 8 horas tras la produccin d e u n a lesin m e d u l a r aguda, m e j o r a la funcin neurolgica d e l p a c i e n t e al ao d e evolucin. Puede q u e e n los pacientes e n los q u e se i n i c i a el t r a t a m i e n t o entre 3 y 8 h o ras desde la produccin d e la lesin, la prolongacin d e l t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s d e 2 4 a 4 8 horas sea b e n e f i c i o s a . D e b e asociarse la administracin intravenosa d e u n p r o t e c t o r gstrico para evitar q u e se p r o d u z c a n hemorragias digestivas. Se h a n descrito casos d e osteonecrosis mltiple en pacientes tratados c o n dosis tan altas d e c o r t i c o i d e s , pero se c o n s i d e r a q u e la relacin riesgo-beneficio d e l t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s j u s t i f i c a su uso.

Fractura d e apfisis odontoide Se c l a s i f i c a n en tres tipos (Figura 1 2 1 ) :

Tipo i

Lesiones traumticas de la columna cervical

Lesiones occipitocervicales La e s t a b i l i d a d entre el o c c i p i t a l y la c o l u m n a c e r v i c a l d e p e n d e d e las a r t i c u l a c i o n e s entre los cndilos o c c i p i t a l e s y el atlas, y d e la i n t e g r i d a d d e los l i g a m e n t o s alares y la m e m b r a n a t e c t o r i a . Las lesiones traumticas o c c i p i t o c e r v i c a l e s son ms frecuentes e n n i os, y suelen ser resultado d e accidentes d e trfico. T i e n e n u n a elevada m o r t a l i d a d y alta i n c i d e n c i a d e lesiones neurolgicas. Radiolgicam e n t e , se c a r a c t e r i z a n p o r u n a u m e n t o d e la distancia entre o d o n t o i d e s y basin (parte i n f e r i o r del clivus) y/o u n a distraccin v e r t i c a l superior Tipo I ( 1 0 % ) . Fractura d e la p u n t a ( p r o x i m a l al l i g a m e n t o transverso). Es estable y se trata c o n ortesis c e r v i c a l , a m e n o s q u e f o r m e parte d e una i n e s t a b i l i d a d o c c i p i t o c e r v i c a l . 87 a 2 m m . Salvo q u e se trate d e fracturas n o desplazadas d e cndilos o c c i p i t a l e s , q u e p u e d e n tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a , el t r a t a m i e n t o
Figura 1 2 1 . T i p o s d e f r a c t u r a d e apfisis o d o n t o i d e

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Tipo II ( 6 0 % ) . Fractura de la base. Presenta una i n c i d e n c i a de ausencia d e consolidacin de - 2 0 - 4 0 % . En pacientes jvenes (< 4 0 aos) c o n menos de 4-5 m m de d e s p l a z a m i e n t o y menos de 10 de angulacin, se tratan c o n halo-chaleco. En caso c o n t r a r i o , se realiza una osteosntesis c o n t o r n i l l o (conserva ms m o v i l i d a d , pero tiene m a y o r i n c i d e n c i a de fracaso) o una artrodesis C1-C2.

realizar una resonancia magntica para descartar una lesin discal asociada, en c u y o caso es necesario asociar una artrodesis a n t e r i o r a la artrodesis posterior. Fracturas en estallido. Se p r o d u c e n por t r a u m a t i s m o s axiales c o n flexin, y se asocian c o n f r e c u e n c i a a dficit neurolgicos. Si r a d i o lgicamente se aprecia la separacin de un f r a g m e n t o a n t e r o i n f e r i o r del c u e r p o (fractura en lgrima [teardrop]), existe i n e s t a b i l i d a d g r a ve. Todas estas fracturas d e b e n i n m o v i l i z a r s e de u r g e n c i a c o n una traccin c r a n e a l . Si el p a c i e n t e presenta alteraciones neurolgicas, se trata m e d i a n t e corpectoma y artrodesis por va anterior, aadien-

Tipo III ( 3 0 % ) . Fractura a travs del c u e r p o . Se trata c o n traccin c r a n e a l , seguida de halo-chaleco (MIR 01 -02, 88).

Espondilolistesis traumtica del axis (fractura del ahorcado) Esta f r a c t u r a se p r o d u c e a travs de la pars clasifica en tres tipos: Tipo I ( 3 0 % ) . Se p r o d u c e por hiperextensin, es mnimamente desp l a z a d a (< 3 m m , no angulacin) y estable. Si, m e d i a n t e r a d i o g r a fas en estrs, se c o n f i r m a q u e no es una lesin t i p o II, p u e d e tratarse c o n ortesis c e r v i c a l o halo-chaleco. Tipo II ( 6 0 % ) . Se p r o d u c e por hiperextensin seguida de flexin y compresin a x i a l , o r i g i n a n d o una lesin discal C2-C3 c o n traslacin y angulacin de la f r a c t u r a . Si la fractura t i e n e una angulacin i m p o r t a n t e sin traslacin, se clasifica c o m o HA. Estas fracturas se tratan c o n traccin craneal seguida de halo-chaleco. Tipo III ( 1 0 % ) . Se p r o d u c e por flexin seguida de extensin y se caracteriza p o r la asociacin de luxacin unifacetaria o bifacetaria. Se trata m e d i a n t e reduccin abierta y osteosntesis. interarticularis d e C 2 . Se

d o una artrodesis posterior si la c o l u m n a posterior es inestable. En presencia de i n t e g r i d a d neurolgica y lesin de la c o l u m n a posterior o f r a g m e n t o s en lgrima grandes, la fractura se trata m e d i a n t e artrodesis posterior. Los p o c o s casos sin alteraciones neurolgicas ni lesin de la c o l u m n a posterior se p u e d e n tratar c o n traccin c r a neal, seguida de halo-chaleco d u r a n t e tres meses.

Fracturas de la columna dorsolumbar

El 5 0 % de las fracturas d o r s o l u m b a r e s asientan en la z o n a de transicin D 1 2 - L 1 . U n a de sus c o m p l i c a c i o n e s es el d e s a r r o l l o de leo paraltico, por lo q u e d e b e n mantenerse a dieta d u r a n t e u n p e r i o d o p r u d e n c i a l y v i g i l a r el trnsito intestinal. Las fracturas d e la c o l u m n a dorsal son ms estables q u e la de la c o l u m n a l u m b a r , p e r o sus lesiones neurolgicas asociadas t i e n e n peor pronstico. D e a c u e r d o c o n la clasificacin de Denis, se d i s t i n g u e n c u a t r o t i p o s de fractura (Figura 122).

Traumatismos cervicales bajos (C3-C7) Esguince cervical. Los t r a u m a t i s m o s d e la c o l u m n a c e r v i c a l c o n extensin seguida de flexin brusca (accidentes de trfico en los q u e se recibe un g o l p e por detrs) p u e d e n o c a s i o n a r lesiones ligamentosas de evolucin m u y v a r i a b l e . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l c o n siste en uso de collarn b l a n d o , isomtricos y A I N E ; suelen asociarse relajantes musculares. Si a las 3-4 semanas persisten las molestias, d e b e n realizarse radiografas laterales, en flexin y extensin mximas, para valorar u n a p o s i b l e i n e s t a b i l i d a d residual. En caso de d u d a , p u e d e estar i n d i c a d a una resonancia magntica. U n 1 0 % de los pacientes presentan d o l o r residual. Fracturas de apfisis espinosas/transversas; fracturas por compresin simple. Las fracturas del c u e r p o vertebral por compresin s i m p l e se tratan c o n ortesis cerv i c a l . C u a n d o se v i s u a l i z a nicamente una fractura de apfisis espinosa o transversa, es necesario realizar u n a TC para descartar lesiones asociadas. Si no existen lesiones asociadas, se tratan c o n ortesis c e r v i c a l . Se d e n o m i n a fractura fracture) del paleador (clay shoveler's a la avulsin d e la apfisis espinosa de C 7 .
o en estallido del atlas (C1) Fractura de Jefferson o hangman Fractura del ahorcado s fracture (C2)

Subluxaciones y luxaciones. Las l u x a c i o n e s unifacetarias d e la c o l u m n a c e r v i c a l sin fracturas asociadas se i n t e n t a n r e d u c i r de f o r m a cerrada u t i l i z a n d o u n h a l o c r a n e a l , y c o n el p a c i e n t e despierto, para m o n i t o r i z a r el status neurolgico. Si se c o n s i g u e la reduccin, se tratan c o n traccin c r a n e a l , seguida de halo-chalec o ; raramente la reduccin cerrada n o se c o n s i g u e y hay q u e realizar una reduccin abierta. Las l u x a c i o n e s unifacetarias c o n f r a c t u r a y las bifacetarias se tratan m e d i a n t e reduccin cerrada urgente, seguida d e artrodesis posterior; en las bifacetarias, c o n v i e n e 88
Fractura acuamlento o por flexin o por flexin-distraccin (dorsolumbares) Fractura de Chance

Figura 122. Otros tipos d e fracturas vertebrales

Traumatologa

Por compresin (acuamiento) Se d e f i n e n c o m o fracturas en las q u e la c o l u m n a anterior est afectada y la c o l u m n a m e d i a preservada, p o r l o q u e n o suelen presentar lesiones neurolgicas asociadas. Las lesiones estables (compresin d e la c o l u m n a anterior < 5 0 % , cifosis angular < 25) se tratan d e f o r m a c o n s e r v a d o r a c o n reposo en c a m a , s e g u i d o d e cors. En lesiones inestables el t r a t a m i e n t o es quirrgico. Las fracturas q u e se p r o d u c e n p o r una flexin del t r o n c o , sin t r a u m a t i s m o a x i a l , se asocian c o n f r e c u e n c i a a osteoporosis, e n f e r m e d a d en la q u e c o n s t i t u y e n u n o d e los t i p o s ms frecuentes d e f r a c t u r a . En la osteoporosis suele optarse p o r el tratam i e n t o c o n s e r v a d o r (reposo en c a m a , seguido d e ortesis) i n c l u s o en fracturas q u e renen criterios d e i n e s t a b i l i d a d ; c u a n d o el d o l o r asociad o a fracturas en vrtebras osteopnicas n o se c o n t r o l a c o n t r a t a m i e n t o conservador, p u e d e realizarse u n a vertebroplastia percutnea ( e x p a n sin del c u e r p o v e r t e b r a l , seguida d e r e l l e n o del m i s m o c o n c e m e n t o acrlico o sustitutivos seos) (Tabla 2 4 ) .

c o n i n t e g r i d a d d e la c o l u m n a anterior. T i e n e n u n a i n c i d e n c i a baja de lesin neurolgica (< 1 0 % ) . La lesin p u e d e p r o d u c i r s e a nivel seo (fractura d e C h a n c e ) o l i g a m e n t o s o . Si la lesin pasa t o t a l m e n t e por hueso, el t r a t a m i e n t o es conservador; si existe afectacin ligamentosa o una lesin neurolgica, el t r a t a m i e n t o es quirrgico.

Fracturas-luxaciones Se d e f i n e n p o r lesin d e las tres c o l u m n a s c o m o resultado d e flexinrotacin, c i z a l l a m i e n t o o flexin-distraccin (estas ltimas, llamadas l u x a c i o n e s facetaras bilaterales, se d i f e r e n c i a n d e la categora anterior por la afectacin d e la c o l u m n a a n t e r i o r ) . Este es el t i p o d e fractura c o n u n a m a y o r i n c i d e n c i a d e lesiones neurolgicas asociadas. El t r a t a m i e n to es s i e m p r e quirrgico.

INDICACIN QUIRRGICA > 5 0 % aplastamiento > 5 0 % ocupacin canal > 25 acuamiento d o r s a l

OBJETIVOS QUIRRGICOS < 1 5 % cifosis > 7 5 % canal libre

8.2. Escoliosis
Valoracin del paciente con escoliosis
La e s c o l i o s i s se d e f i n e c o m o la desviacin d e la c o l u m n a v e r t e b r a l e n los tres p l a n o s d e l e s p a c i o , f r o n t a l ( c u r v a s d e c o n v e x i d a d d e r e c h a

Tabla 24. Resumen d e l t r a t a m i e n t o d e las fracturas d e la c o l u m n a d o r s o l u m b a r

Estallido Se definen c o m o fracturas q u e afectan t a n t o a la c o l u m n a anterior c o m o a la c o l u m n a m e d i a (Figura 123). En la radiografa anteroposterior, se aprecia a u m e n t o de la distancia i n t e r p e d i c u l a r , y en la lateral, invasin del canal m e d u l a r p o r fragmentos d e la m i t a d posterior del c u e r p o vertebral. Se asocian a lesiones neurolgicas en el 5 0 % d e los casos. Suele rec o m e n d a r s e t r a t a m i e n t o quirrgico en fracturas c o n dficit neurolgico, cifosis angular m a y o r d e 25 o u n a ocupacin del canal d e ms del 5 0 % .

o i z q u i e r d a ) , lateral ( d i s m i n u y e la l o r d o s i s l u m b a r y la cifosis dorsal) y a x i a l ( c o m p o n e n t e d e rotacin v e r t e b r a l ) . La escoliosis v e r d a d e r a o e s t r u c t u r a d a d e b e d i s t i n g u i r s e d e la a c t i t u d escolitica, n o e s t r u c turada o f u n c i o n a l : En la escoliosis e s t r u c t u r a d a la c o l u m n a rota s o b r e su e j e a la v e z q u e se i n c u r v a . Esta rotacin se d e t e c t a clnicamente c o n el test de A d a m s ( c u a n d o el p a c i e n t e f l e x i o n a su c o l u m n a , existe a s i m e tra d e la posicin d e la p a r r i l l a costal y/o los f l a n c o s l u m b a r e s ) y radiolgicamente, v a l o r a n d o c a m b i o d e posicin d e los p e d c u los v e r t e b r a l e s . Las apfisis espinosas r o t a n h a c i a la c o n c a v i d a d de la c u r v a . La d e f o r m i d a d a u m e n t a a m e d i d a q u e el e s q u e l e t o c r e c e ; p o r e l l o , la d e f o r m i d a d f i n a l es m u c h o m a y o r e n p a c i e n t e s en los q u e la e s c o l i o s i s c o m i e n z a a u n a e d a d t e m p r a n a o e n los q u e q u e d a m u c h o t i e m p o para c o m p l e t a r la maduracin esqueltica. En la actitud escolitica, n o existe rotacin v e r t e b r a l . Suele ser p o s t u r a l , antilgica o s e c u n d a r i a a patologa f u e r a d e la c o l u m n a ( c o m o d i f e r e n c i a d e l o n g i t u d d e m i e m b r o s i n f e r i o r e s ) . La e s c o l i o sis g e n e r a l m e n t e d e s a p a r e c e en decbito s u p i n o . La e s c o l i o s i s r a r a m e n t e o c a s i o n a d o l o r ; si existe d o l o r a s o c i a d o , se d e b e n sospechar ciertas etiologas, c o m o infeccin o t u m o r e s (ost e o b l a s t o m a ) . Sin e m b a r g o , s u p o n e u n a alteracin i m p o r t a n t e d e la i m a g e n c o r p o r a l q u e es m a l a c e p t a d a p o r el p a c i e n t e , e s p e c i a l m e n t e en la a d o l e s c e n c i a . Adems d e l p r o b l e m a esttico, c u a n d o la e s c o -

TI i* J '^5S* t
Figura 123. TC 3 D c o n f r a c t u r a d e e s t a l l i d o v e r t e b r a l d e L1

liosis es g r a v e y se i n i c i a a e d a d e s t e m p r a n a s , se a s o c i a a a l t e r a c i o n e s d e l d e s a r r o l l o d e la caja torcica q u e p u e d e n o c a s i o n a r e n la e d a d a d u l t a i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a c o n s o b r e c a r g a d e las cmaras c a r dacas d e r e c h a s y progresar a i n s u f i c i e n c i a cardaca d e r e c h a y cor pulmonale (MIR 0 0 - 0 1 , 180).

En la e x p l o r a c i n d e l p a c i e n t e c o n e s c o l i o s i s , d e b e prestarse a t e n Flexin-distraccin Las tambin llamadas "fracturas del cinturn de s e g u r i d a d " se caracter i z a n p o r lesiones p o r distraccin de las c o l u m n a s posterior y m e d i a , c i n a la m a g n i t u d d e la d e f o r m i d a d . A l r e a l i z a r el test d e A d a m s , p u e d e m e d i r s e el ngulo d e rotacin d e l t r o n c o (ART). A d e m s , d e b e v a l o r a r s e el e q u i l i b r i o d e l t r o n c o c o n el test d e la p l o m a d a ( s u s p e n d i e n d o u n p e s o d e s d e la apfisis e s p i n o s a d e C 7 y m i d i e n d o 89

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

cunto se a l e j a d e l p l i e g u e nterglteo). Es n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a v a l o r a c i n neurolgica, c a r d i o r r e s p i r a t o r i a y d e l d e s a r r o l l o p u b e r a l d e a c u e r d o c o n la e s c a l a d e T a n n e r (para v a l o r a r el t i e m p o q u e q u e d a p a r a la m a d u r e z esqueltica, y p o r l o t a n t o , el r i e s g o d e p r o gresin). La e x i s t e n c i a d e a l t e r a c i o n e s cutneas ( z o n a s d e p i g m e n t a c i n , n e u r o f i b r o m a s , e t c . ) p u e d e o r i e n t a r h a c i a la etiologa d e la d e f o r m i d a d (Tabla 2 5 ) .

sente), 1 ( 2 5 % d e su tamao final), 2 ( 5 0 % ) , 3 ( 7 5 % ) , 4 ( 1 0 0 % ) y 5 (cierre d e la fisis y fusin c o n la cresta ilaca). C u a n d o se a l c a n z a n los grados 4 y 5, se c o n s i d e r a q u e el c r e c i m i e n t o esqueltico est t e r m i n a n d o y, p o r lo t a n t o , q u e la escoliosis t i e n e p o c o riesgo d e progresin (Figura 1 2 5 ) .

IDIOPTICA

I n f a n t i l (0-3 aos) Del a d o l e s c e n t e ( c o m i e n z o p u b e r t a d - c i e r r e fisario) Del a d u l t o (despus d e l cierre fisario) Neuroptica M o t o n e u r o n a s u p e r i o r : parlisis cerebral, Friedrelch, Charcot-Marie-Tooth, s i r i n g o m i e l i a , etc. M o t o n e u r o n a inferior: poliomielitis, m i e l o m e n i g o c e l e paraltico, a t r o f i a m u s c u l a r e s p i n a l , disautonoma f a m i l i a r d e Riley-Day, etc.

J u v e n i l (4 aos-comienzo p u b e r t a d )

NEUROMUSCULAR

Mioptica: a r t r o g r i p o s i s , distrofias m u s c u l a r e s ( p o r e j e m p l o , D u c h e n n e ) , etc. CONGNITA M a l f o r m a c i o n e s v e r t e b r a l e s ( d e f e c t o s d e formacin, d e f e c t o s d e fusin) M a l f o r m a c i o n e s costales (fusin costal) m i e l o m e n i n g o c e l e n o paraltico, d i a s t e m a t o m i e l i a Neurofibromatosis Ehler-Danlos, osteognesis i m p e r f e c t a ) Traumtica (fracturas, luxaciones) OTRAS Por c o n t r a c t u r a d e p a r t e s b l a n d a s ( e m p i e m a , quemaduras) Displasias seas ( a c o n d r o p l a s i a , displasia e s p o n d i l o e p i f i s a r i a , e n a n i s m o distrfico, mucopollsacaridosis) Tumores E n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s (reumticas) E n f e r m e d a d e s metablicas ( r a q u i t i s m o , o s t e o p o r o s i s juvenil) Asociada a espondillisis y e s p o n d i l o l i s t e s i s Tabla 25. Etiologa d e la escoliosis Figura 1 2 4 . Determinacin d e l ngulo d e C o b b A s o c i a d o s a dficit d e t e j i d o n e u r a l :

Alteraciones m e s e n q u i m a l e s ( M a r f a n , h o m o c i s t i n u r i a ,

D e b e obtenerse u n a telerradiografa posteroanterior d e c o l u m n a en b i pedestacin en t o d o p a c i e n t e c o n A R T d e ms d e 5. La radiografa lateral slo se o b t i e n e en presencia d e d o l o r , m a l a alineacin clnica en el p l a n o lateral o para la valoracin p r e o p e r a t o r i a . Se d e b e o b t e n e r una resonancia magntica en pacientes c o n d o l o r , curvas atpicas o dficit neurolgico. En la radiografa posteroanterior, d e b e n f u n d a m e n t a l m e n t e tres parmetros: Magnitud de la c u r v a . Se v a l o r a c o n el ngulo d e C o b b (Figura 1 2 4 ) , f o r m a d o por las p e r p e n d i c u l a r e s d e las lneas q u e pasan p o r el p l a t i l l o superior d e la vrtebra ms alta y el p l a t i l l o i n f e r i o r d e la vrtebra ms baja d e la c u r v a . C u a n d o el ngulo d e C o b b es m e n o r d e 10, se considera d e n t r o de la n o r m a l i d a d . Tambin se m i d e el g r a d o d e rotacin p e d i c u l a r . Localizacin de la c u r v a . Las curvas se clasifican a t e n d i e n d o a la situacin d e la vrtebra a p i c a l , la ms alejada del eje vertical del t r o n c o . Existen c u a t r o patrones p r i n c i p a l e s : dorsal (entre D 2 y D 1 1 ) , d o r s o l u m b a r (D12-L1), l u m b a r (L2-L4) y d o b l e c u r v a m a y o r dorsal y l u m b a r . H a b i t u a l m e n t e , las curvas dorsales son c o n v e x a s hacia la d e r e c h a , y las d o r s o l u m b a r e s y l u m b a r e s hacia la i z q u i e r d a . Las curvas dorsales izquierdas d e b e n hacer sospechar patologa subyacente n e u r o m u s c u l a r . Test de Risser. Valoracin d e la m a d u r e z esqueltica en funcin del d e s a r r o l l o del ncleo d e c r e c i m i e n t o d e la cresta ilaca: 0 (au90
Figura 125. Test d e Risser

valorarse

Traumatologa

C u a n d o se q u i e r e v a l o r a r la f l e x i b i l i d a d d e la c u r v a , se o b t i e n e u n a radiografa e n d e c b i t o s u p i n o , c o n e l p a c i e n t e i n c l i n n d o s e h a c i a e l l a d o d e la c o n v e x i d a d (test d e i n c l i n a c i n l a t e r a l ) y se v a l o r a c m o c a m b i a e l n g u l o d e C o b b . La e s c o l i o s i s n o e s t r u c t u r a d a se c o r r i g e p o r c o m p l e t o o i n c l u s o se i n v i e r t e c o n e l test d e inclinacin. La e s c o l i o s i s p u e d e tratarse m e d i a n t e observacin, corss o ciruga. El t r a t a m i e n t o c o n cors t i e n e c o m o o b j e t i v o d e t e n e r la progresin d e la d e f o r m i d a d , p e r o n o c o n s i g u e r e d u c i r la m a g n i t u d d e c u r v a d e p a r t i d a . Las c u r v a s ms altas se t r a t a n c o n cors d e M i l w a u k e e , y las ms bajas c o n corss t i p o B o s t o n , n o o b s t a n t e el t r a t a m i e n t o c o n corss c a r e c e d e s e n t i d o , u n a v e z f i n a l i z a d o el c r e c i m i e n t o d e la c o l u m n a .

el m o m e n t o d e l t r a t a m i e n t o ) est i n d i c a d o c u a n d o fracasa el t r a t a m i e n t o c o n cors o la c u r v a supera los 50.

INFANTIL (1%) Edad Localizacin < 3 aos Lumbar izquierda 8 5 % recuperacin espontnea Tratamiento 1 5 % progresiva (Mehta > 2 0 % ; Cobb > 35%) - Yesos c o r r e c t o r e s y cors M i l w a u k e e Si r e f r a c t a r i o - Q x Tabla 26. Formas clnicas d e la escoliosis Curva > 25%-> Ortesis Curva > 40%-> Ciruga < 30 - > Observacin 30-45 -> Cors > 4 5 - > Ciruga JUVENIL (19%) 3-9 aos Torcica derecha ADOLESCENTE (80%) M a y o r d e 10 aos Torcicas derechas

RECUERDA Los corss d e t i e n e n la progresin d e la c u r v a , p e r o n o r e d u c e n la d e p a r t i d a ; adems, slo s o n tiles c u a n d o todava n o ha f i n a l i z a d o el c r e c i m i e n t o (Risser i n f e r i o r a 4 ) .

El t r a t a m i e n t o quirrgico s p e r m i t e r e d u c i r la m a g n i t u d d e la c u r v a . Puede realizarse u n a instrumentacin s i n artrodesis o u n a artrodesis p o s t e r i o r , a n t e r i o r o c i r c u n f e r e n c i a l . La instrumentacin s i n a r t r o d e sis est i n d i c a d a c u a n d o es necesario o p e r a r a nios m u y pequeos en los q u e u n a artrodesis ocasionara u n t r o n c o m u y c o r t o . C u a n d o el nio y a t i e n e u n a t a l l a a c e p t a b l e , se r e a l i z a n artrodesis. La m a y o r p a r t e d e los casos se t r a t a n m e d i a n t e artrodesis p o s t e r i o r , p e r o es necesario aadir u n a artrodesis a n t e r i o r (artrodesis c i r c u n f e r e n c i a l ) en curvas m u y rgidas (para l i b e r a r la c o l u m n a a n t e r i o r ) o e n nios en c r e c i m i e n t o (de l o c o n t r a r i o , la d e f o r m i d a d torcica sigue p r o g r e s a n d o p o r c r e c i m i e n t o asimtrico v e r t e b r a l , el l l a m a d o fenmeno d e l cigeal). La artrodesis a n t e r i o r aislada es d e eleccin e n las curvas dorsolumbares.

Escoliosis idioptica
Es la m o d a l i d a d ms f r e c u e n t e d e e s c o l i o s i s . Existen tres f o r m a s (Tabla 2 6 ) : Infantil (0-3 aos, 1 % d e los casos). Suele diagnosticarse e n los p r i meros seis meses d e v i d a . Es ms f r e c u e n t e e n varones (3.5/1). La c u r v a suele ser dorsal o l u m b a r i z q u i e r d a . Se asocia a e d a d m a terna a v a n z a d a , antecedentes f a m i l i a r e s d e retraso m e n t a l , hernia i n g u i n a l , cardiopatas congnitas, luxacin congnita d e cadera y p l a g i o c e f a l i a . En la radiografa, d e b e medirse el ngulo costovertebral (ACV) d e M e h t a (Figura 1 2 6 ) . Las curvas q u e c o m i e n z a n antes de los 12 meses, c o n ngulo d e C o b b m e n o r d e 35, u n a d i f e r e n c i a e n t r e los A C V m e n o r d e 2 0 y ausencia d e c u r v a c o m p e n s a d o r a , suelen resolverse espontneamente sin t r a t a m i e n t o , lo q u e o c u r r e en el 8 5 % d e los casos. El 1 5 % d e las curvas q u e progresan r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o . Suele c o m e n z a r s e c o n u n p r o g r a m a d e yesos correctores, s e g u i d o d e u n cors, p e r o su e f i c a c i a es d i s c u t i d a , y c o n f r e c u e n c i a hay q u e r e c u r r i r al t r a t a m i e n t o quirrgico m e d i a n t e instrumentacin quirrgica sin fusin. Juvenil (3-10 aos, 1 9 % ) . Es ms f r e c u e n t e e n el sexo f e m e n i n o , y el patrn ms c o m n es dorsal d e r e c h o . Estas curvas n o regresan espontneamente y r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o en a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e los casos. C u a n d o la c u r v a es m a y o r d e 25, d e b e iniciarse t r a t a m i e n t o c o n cors, p r e c e d i d o d e yesos correctores si la curva es rgida. El t r a t a m i e n t o quirrgico (instrumentacin sin artrodesis o artrodesis c i r c u n f e r e n c i a l , segn la talla a l c a n z a d a p o r el nio e n A l g u n o s pacientes c o n escoliosis c o n s u l t a n e n la e d a d a d u l t a y, en estos casos, la alteracin resulta difcil d e corregir desde el p u n t o d e vista tcnico, pero en pacientes c o n d e f o r m i d a d e s graves, p u e d e estar indicada. 91
I RECUERDA C u r v a s p o r e n c i m a d e 5 0 s i g u e n p r o g r e s a n d o e n la e d a d a d u l t a , p o r lo q u e h a n d e intervenirse para evitar en el f u t u r o curvas mayores d e 80-100 y su p o t e n c i a l c o m p l i c a c i n , la i n s u f i c i e n c i a p u l m o n a r y cor pulmonale.

D e l a d o l e s c e n t e ( 1 0 aos o c i e r r e f i s a r i o , 8 0 % ) ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 9 1 ) . Es ms f r e c u e n t e e n el sexo f e m e n i n o . Presentan m a y o r riesgo d e progresin las curvas q u e a p a r e c e n e n el sexo f e m e n i n o , a edades ms t e m p r a n a s , las d e m a y o r m a g n i t u d , las d o b l e s c u r v a s y las d i a g n o s t i c a d a s antes d e la m a d u r e z esqueltica (antes d e la m e n a r q u i a , Risser 0-3). C u a n d o el ngulo d e C o b b es m e n o r de 3 0 , d e b e r e e v a l u a r s e al p a c i e n t e c a d a 4-6 meses, hasta q u e a l c a n c e u n Risser d e 4 . C u a n d o es m a y o r d e 5 0 , se r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o quirrgico (artrodesis p o s t e r i o r ) (Figura 1 2 7 ) . Entre 30 y 5 0 , se r e a l i z a t r a t a m i e n t o c o n cors, a u n q u e e n p a c i e n t e s c o n Risser 0-2 y c u r v a s d e 4 0 a 5 0 , se p u e d e c o n s i d e r a r el t r a t a m i e n t o quirrgico ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 5 7 ) .

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Figura 128. Escoliosis congnita s e c u n d a r i a a hemivrtebra

Escoliosis neuromuscular
La c a l i d a d d e v i d a d e los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d e s n e u r o m u s c u lares e m p e o r a e n o r m e m e n t e c o n el d e s a r r o l l o d e e s c o l i o s i s . Estos p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n u n a c u r v a larga e n C c o n c o l a p s o d e l t r o n c o q u e i m p i d e la sedestacin y el m a n t e n i m i e n t o d e l e q u i l i b r i o . M u c h o s d e estos p a c i e n t e s t o l e r a n m a l los corss, e s p e c i a l m e n t e si n o t i e n e n u n a b u e n a s e n s i b i l i d a d . Es r e c o m e n d a b l e la realizacin d e u n a a r t r o d e s i s e n c u a n t o el p a c i e n t e a l c a n z a el d e s a r r o l l o s u f i ciente.

8.3. Otras deformidades de la columna vertebral

Cifosis de Scheuermann
D e f o r m i d a d e s t r u c t u r a l (rgida) d e la c o l u m n a d o r s a l y/o l u m b a r e n el p l a n o s a g i t a l , c o n a u m e n t o d e c i f o s i s y c a m b i o s radiolgicos caractersticos. Es ms f r e c u e n t e e n v a r o n e s , y s u e l e d i a g n o s t i c a r se e n la a d o l e s c e n c i a . Su etiologa es d e s c o n o c i d a , e x i s t i e n d o d o s
Figura 127. I m a g e n d e ciruga d e escoliosis e s t a b i l i z a d a (artrodesis c o n barras y t o r n i l l o s )

formas: La f o r m a dorsal p u e d e tener el pex (o vrtice d e la d e f o r m i d a d ) en D 7 - D 9 o en la unin d o r s o l u m b a r ( D 1 1 - D 1 2 ) . Estos pacientes suelen c o n s u l t a r p o r d e f o r m i d a d y t i e n e n molestias en a p r o x i m a d a m e n t e el 2 0 % d e los casos. La f o r m a lumbar t i e n e el pex en L1-L2, y suelen c o n s u l t a r f u n d a m e n t a l m e n t e p o r d o l o r ( 8 0 % d e los casos) q u e a u m e n t a c o n la actividad. En la exploracin, la cifosis se hace e s p e c i a l m e n t e e v i d e n t e c o n el test d e A d a m s . A d i f e r e n c i a d e los pacientes c o n cifosis postural del a d o lescente, la cifosis d e S c h e u e r m a n n n o se c o r r i g e c u a n d o el p a c i e n t e intenta h i p e r e x t e n d e r la c o l u m n a .

Escoliosis congnita
Se asocia a otras m a l f o r m a c i o n e s congnitas cardacas, g e n i t o u r i n a rias y neurolgicas, q u e r e q u i e r e n la realizacin d e ecocardiografa, ecografa u r i n a r i a y resonancia magntica d e la c o l u m n a para su d e teccin. La m a y o r parte de los casos progresan y r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirrgico (hemifusin vertebral o instrumentacin sin artrodesis, Figura 1 2 8 ) . 92

Traumatologa

Acuamiento anterior mayor de 5

Nodulos de Schmorl

Hipercifosis

Irregularidad de los platillos vertebrales

Estrechamiento de los discos intervertebrales

Figura 129. Caractersticas anatmicas y radiolgicas d e la e n f e r m e d a d de Scheuermann

G e n e r a l m e n t e n o necesita t r a t a m i e n t o , e x c e p t o en casos sintomticos Radiolgicamente, se aprecia cifosis s u p e r i o r a los 30-50 n o r m a l e s d e la c o l u m n a d o r s a l ; c u a l q u i e r g r a d o d e cifosis es a n o r m a l en la t r a n s i cin d o r s o l u m b a r o la c o l u m n a l u m b a r . Para establecer el diagnstico, d e b e n encontrarse tres o ms vrtebras adyacentes c o n u n a c u a m i e n t o superior a 5. Suelen apreciarse alteraciones del espacio discal y los p l a t i l l o s vertebrales, as c o m o n o d u l o s d e S c h m o r l (Figura 1 2 9 ) . A l g u nos pacientes presentan tambin espondilolistesis o escoliosis. La mayora d e los pacientes r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n cors d e M i l w a u k e e , q u e se u t i l i z a d u r a n t e 2 3 horas al da hasta a l c a n zar la m a d u r e z esqueltica, p r e c e d i d o d e yesos correctores si la d e f o r m i d a d es rgida. La ciruga (liberacin anterior y artrodesis posterior) est i n d i c a d a en (1) pacientes c o n cifosis superior a 75, (2) d o l o r q u e n o responda al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r o (3) progresin d e la d e f o r m i d a d a pesar del t r a t a m i e n t o c o n cors. La espondilolistesis se d e f i n e c o m o el d e s p l a z a m i e n t o d e u n a vrtebra c o n respecto a la adyacente. A u n q u e en ocasiones se aprecia d e s p l a z a m i e n t o vertebral posterior (retrolistesis), la espondilolistesis suele c o n s i derarse e q u i v a l e n t e a d e s p l a z a m i e n t o hacia a n t e r i o r (anterolistesis). Se r e c o n o c e n varios t i p o s d e espondilolistesis (Tabla 2 7 ) : Displsica (dficit congnito facetario). Istmica (por espondillisis). Degenerativa ( i n e s t a b i l i d a d ) . Es u n a afeccin rara d e la c o l u m n a c e r v i c a l q u e afecta p o r igual a a m b o s sexos y se presenta m a y o r i t a r i a m e n t e de f o r m a espordica, a u n q u e a veces p u e d e heredarse c o n carcter autosmico d o m i n a n t e o recesivo. El aspecto clnico es el de " h o m b r e s sin c u e l l o " , d e f o r m a q u e la cabeza parece i n c l u i d a entre los h o m b r o s . T i e n e n b r e v e d a d y rigidez c e r v i c a l , implantacin baja del c a b e l l o , anomalas faciales y tortcolis i r r e d u c t i b l e . Se asocia c o n elevacin d e la escpula y aparicin d e u n hueso o m o v e r t e b r a l , y p u e d e n aparecer trastornos neurolgicos (sordera, alteraciones sensitivomotoras d e m i e m b r o s superiores o afectacin d e pares craneales). En la radiografa se aprecia, a n i v e l c e r v i c a l , u n o o varios b l o q u e s vertebrales q u e i n c l u y e n dos o ms vrtebras y hemivrtebras laterales q u e d e t e r m i n a n una a c t i t u d en tortcolis. Estas alteraciones p u e d e n tener dos c o n s e c u e n c i a s f u n c i o n a l e s : o b l i c u i d a d del c u e l l o e i n e s t a b i l i d a d c e r v i c a l . El nmero d e agujeros d e conjuncin es c o r r e c t o , y suelen tener defectos d e cierre dorsal del c a n a l raqudeo. C u a n d o hay menos de tres cuerpos vertebrales f u s i o n a d o s , los sntomas son ms leves q u e si existe u n a fusin c e r v i c o o c c i p i t a l o d e C2-C3 (Figura 1 3 0 ) .
Clnica Lesin Paciente Nivel STMICA Fatiga p o r estrs d e la pars interarticularis Joven deportista L5-S1 1, II: d o l o r i n t e r m i t e n t e III, IV: d o l o r c o n s t a n t e , c o n t r a c t u r a d e los i s q u i o t i b l a l e s y prdida d e la lordosis l u m b a r Tabla 27.Tipos d e espondilolistesis D o l o r l u m b a r y claudicacin neurgena DEGENERATIVA Degenerativa M u j e r e d a d avanzada L4-L5 RECUERDA Las radiografas o b l i c u a s p u e d e n m o s t r a r la f r a c t u r a a n i v e l d e la interarticularis eleccin. pars e n las espondillisis, y es la p r u e b a d e i m a g e n d e p r i m e r a

o c o n i n e s t a b i l i d a d , p r e c i s a n d o u n a fusin a ese n i v e l .

8.4. Espondilolistesis y espondillisis

Definiciones y clasificacin

Sndrome de Klippel-Feil

Traumtica (fracturas sin espondilolistesis). Patolgica (Paget, osteoporosis).

93

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Espondilolistesis stmica
Es la f o r m a ms f r e c u e n t e . Suele afectar a varones jvenes, h a b i t u a l m e n t e deportistas, y su localizacin ms f r e c u e n t e es L5-S1. Se debe a espondillisis, esto es, fractura ( g e n e r a l m e n t e p o r fatiga) d e la pars terarticularis in(porcin vertebral q u e se e n c u e n t r a entre las apfisis a r t i -

culares superior e inferior) (MIR 0 0 - 0 1 , 8 4 ) . Clnicamente se manifiesta por d o l o r l u m b a r , alteraciones d e la m a r c h a y c o n t r a c t u r a d e los msc u l o s i s q u i o t i b i a l e s , c o n limitacin d e la flexin del t r o n c o (MIR 0 9 - 1 0 , 9 0 ) . P u e d e n existir sntomas neurolgicos y d e f o r m i d a d d e la c o l u m n a si el d e s p l a z a m i e n t o es m u y m a r c a d o y existe escoliosis asociada. La espondillisis se a p r e c i a en las radiografas o b l i c u a s c o m o " b o r r a m i e n to del c u e l l o del p e r r i t o d e L a C h a p e l l e " (Figura 1 3 1 ) . El g r a d o d e desp l a z a m i e n t o se v a l o r a en la radiografa lateral u t i l i z a n d o la escala d e M e y e r d i n g : grado I (< 2 5 % ) , II ( 2 5 - 5 0 % ) , III ( 5 0 - 7 5 % ) , IV ( 7 5 - 1 0 0 % ) y V (> 1 0 0 % o e s p o n d i l o p t o s i s ) . La presentacin clnica d e p e n d e del g r a d o . El g r a d o I y II suelen cursar c o n d o l o r episdico l o c a l , y el g r a d o III y el IV cursan c o n u n d o l o r d u r a d e r o y m a n t e n i d o , acompaado d e d e f o r m i d a d del t r o n c o , c o n prdida o inversin d e la lordosis l u m b a r , alteracin d e la m a r c h a y c o n t r a c t u r a d e i s q u i o t i b i a l e s . En los grados III y IV, el d o l o r r a d i c u l a r y el c o m p r o m i s o neurolgico son m u y i n f r e cuentes, si n o c o e x i s t e n c o n otras patologas c o m o u n a h e r n i a discal c o n c o m i t a n t e . Puede utilizarse T C para valorar la z o n a d e la pars lgica (MIR 0 5 - 0 6 , 9 3 ) . El t r a t a m i e n t o d e p e n d e del g r a d o : El tratamiento conservador (ortesis y limitacin d e la a c t i v i d a d ) est i n d i c a d o en pacientes c o n d o l o r l u m b a r y espondillisis sin listesis o grados I y II. El tratamiento quirrgico (artrodesis c o n o sin reduccin previa) est i n d i c a d o en los grados III a V d e los nios, c u a n d o la listesis progresa o c u a n d o el d o l o r l u m b a r o los sntomas neurolgicos n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n ortesis. E x c e p c i o n a l m e n t e , e n las espondillisis sin listesis refractarias al t r a t a m i e n t o conservador se p u e d e reparar quirrgicamente la pars. Suele m a n i f e s t a r s e e n f o r m a d e d o l o r l u m b a r y c l a u d i c a c i n neurognica (estenosis d e c a n a l ) . El d e s p l a z a m i e n t o n o suele superar el RECUERDA t e r c i o d e l c u e r p o v e r t e b r a l . Si n o r e s p o n d e al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n ortesis, est i n d i c a d a la descompresin y artrodesis d e la z o n a d e estenosis. Es la s e g u n d a f o r m a ms f r e c u e n t e . S u e l e a f e c t a r a m u j e r e s d e edad avanzada, tabilidad. y su l o c a l i z a c i n ms h a b i t u a l es L4-L5 ( F i g u r a 1 3 3 ) . Se d e b e al d e s a r r o l l o d e c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s c o n i n e s (Figura 132) y resonancia magntica en presencia de sintomatologa n e u r o Figura 132. TC d e u n a espondillisis stmica

Espondilolistesis degenerativa

La espondillisis d e l j o v e n p o r m i c r o t r a u m a t i s m o s r e p e t i d o s n o s i e m p r e ha d e ir a c o m p a a d a d e u n a e s p o n d i l o l i s t e s i s ; d e h e c h o , l o ms f r e c u e n t e es q u e c u r s e s i m p l e m e n t e c o n d o l o r ; la gammagrafa SPECT es la p r u e b a ms s e n s i b l e para el diagnstico.

Interlnea articular Apfisis articular superior

Pedculo

Apfisis

Cuerpo

articular inferior Figura 1 3 1 . Perritos escoceses o d e LaChapelle

vertebral

94

Traumatologa

Casos clnicos representativos

Una adolescente de 13 aos es diagnosticada de escoliosis idioptica, localizada en el segmento torcico, y con el vrtice de la curva en T7. Dicha curva es de 35 y se muestra flexible a la exploracin. El signo de Risser corresponde al grado II. El tratamiento correcto deber hacerse mediante: 1) 2) 3) 4) 5) Cors de Milwaukee. Observacin peridica. Reduccin quirrgica y artrodesis. Lecho de reclinacin. Gimnasia exclusivamente.

3) 4) 5)

> 2 5 % de prdida de calcio. < 25 aos de edad. > 2 5 % de ocupacin del ca nal raqudeo.

RC: 2

MIR 97-98, 257; RC: 1 Si para el tratamiento de una fractura lumbar usted encuentra que se ha realizado una artrodesis vertebral, seale qu criterio cumpla dicha fractura: 1) < 25 de angulacin.

2)

> 5 0 % de aplastamiento.

95

Lneas d e Looser-Milkman Fractura d e l recluta o d e Deutschlnder Fractura d e B e n n e t t Fractura d e Rolando I m a g e n en pata d e elefante I m a g e n en t o r m e n t a d e nieve E n f e r m e d a d d e Sudeck C o n t r a c t u r a isqumica d e V o l k m a n n Lesin d e Bankart Lesin d e Hill-Sachs Clasificacin d e Neer Equimosis d e H e n n e q u i n Yeso c o l g a n t e d e Caldwell Fractura d e Holstein-Lewis Fractura d e Kocher-Lrenz Fractura d e Hahn-Steinthal Clasificacin d e Masn Lesin d e Essex-Lopresti Lesin d e M o n t e g g i a Clasificacin d e Bado Lesin d e Galeazzi Fractura d e Pouteau-Colles Fractura d e Goyrand-Smith o Colles i n v e r t i d o Fractura-luxacin d e Rhea-Barton Fractura d e H u t c h i n s o n o d e l C h a u f f e u r Tornillos d e Herbert-Whipple Proyecciones oblicuas d e J u d e t Clasificacin d e G a r d e n Fractura d e M a i s o n n e u v e Fractura d e D u p u y t r e n

Presentes en las radiografas de pacientes con osteomalacia Fractura por fatiga o estrs del cuello del segundo metatarsiano Fractura oblicua intraarticular inestable en la base del primer metacarpiano

Fractura intraarticular, c o n m i n u t a de la base del primer metacarpiano Se observa en la ausencia de consolidacin hipertrfica En la radiografa d e trax del sndrome de embolia grasa Sndrome de dolor regional c o m p l e j o o distrofia simptico-refleja (complicacin general de las fracturas) Fase d e secuelas del sndrome c o m p a r t i m e n t a l volar o anterior p r o f u n d o del antebrazo Lesin del margen anteroinferior del labrum o rodete g l e n o i d e o en la luxacin anterior del h o m b r o , q u e predispone a sufrir una luxacin recidivante Fractura por impactacin posterolateral de la cabeza humeral en la luxacin recidivante de h o m b r o Para las fracturas de la e x t r e m i d a d proximal del hmero Aparece en las fracturas de hmero proximal Para el t r a t a m i e n t o de las fracturas de difisis humeral espiroideas u oblicuas largas Fractura oblicua del tercio distal de la difisis humeral Fractura osteocondral del cndilo humeral Fractura de t o d o el cndilo humeral Para las fracturas de la cabeza radial Fractura de la cabeza radial + lesin de la articulacin radiocubital distal y m e m b r a n a intersea Fractura de la difisis cubital proximal + luxacin de la articulacin radiocubital proximal Para las lesiones de Monteggia Fractura de la difisis radial distal + luxacin de la articulacin radiocubital distal Fractura d e la e x t r e m i d a d distal del radio con f r a g m e n t o distal desplazado hacia dorsal y radial, con supinacin Fractura de la e x t r e m i d a d distal del radio con f r a g m e n t o distal desplazado hacia volar Desprendimiento del margen dorsal de la extremidad distal del radio (Barton) o del margen volar de esta (Barton invertido), q u e se subluxa acompaado del carpo Fractura de la estiloides radial Para el t r a t a m i e n t o quirrgico de las fracturas d e escafoides Proyecciones radiolgicas (oblicua alar y oblicua obturatriz) para el diagnstico de las fracturas acetabulares Para las fracturas del cuello femoral Fractura del tercio proximal del peron + lesin del c o m p l e j o osteoligamentoso medial Fractura bimaleolar de t o b i l l o + luxacin lateral de t o b i l l o Tabla 2 8 . A n e x o d e epnimos

96

Traumatologa

Signo de Hawkins Fractura d e Jones Fractura d e Chaput-Tillaux Deformidad de Sprengel Deformidad de Madelung Tests d e O r t o l a n i y d e B a r l o w Enfermedad de Perthes S i g n o d e la u e t a d a d e W a l d e n s t r m Sistema d e l pilar lateral de Herring Clasificacin d e C a t t e r a l l Lnea d e K l e i n - T r e t h o w a n Prueba d e Trendelenburg Enfermedad de Blount E n f e r m e d a d d e Khler E n f e r m e d a d d e F r e i b e r g (Khler II) E n f e r m e d a d d e Kienbck Enfermedad d e Knig Enfermedad de Panner E n f e r m e d a d d e Preiser Enfermedad de Scheuermann E n f e r m e d a d d e Sever

S i g n o radiolgico d e b u e n pronstico en f r a c t u r a s d e astrgalo, q u e i n d i c a q u e se m a n t i e n e u n a b u e n a vascularizacin Fractura p o r inflexin e n la unin m e t a f i s o d i a f i s a r i a , e n el e x t r e m o p r o x i m a l d e l q u i n t o m e t a t a r s i a n o Epifisilisis t i b i a l distal t i p o III Elevacin congnita d e la escpula Angulacin p r o g r e s i v a d e l r a d i o hacia v o l a r y c u b i t a l Para el diagnstico d e la luxacin congnita d e cadera O s t e o c o n d r i t i s c o n necrosis avascular d e l c e n t r o d e osificacin d e la cabeza f e m o r a l P r o p i o d e la e n f e r m e d a d d e Perthes (signo radiolgico d e f r a c t u r a s u b c o n d r a l ) Para la valoracin d e la extensin radiolgica d e la o s t e o n e c r o s i s e n la e n f e r m e d a d d e Perthes Para la e n f e r m e d a d d e Perthes, p e r o ha p e r d i d o v i g e n c i a r e s p e c t o a la d e H e r r i n g Para la valoracin d e l d e s p l a z a m i e n t o e p i f i s a r i o en la epifisilisis f e m o r a l p r o x i m a l Para v a l o r a r la e s t a b i l i d a d d e la cadera y la c a p a c i d a d d e sostener la pelvis, e s t a n d o el p a c i e n t e d e pie s o b r e u n solo m i e m b r o O s t e o c o n d r o s i s d e f o r m a n t e d e la t i b i a o t i b i a vara O s t e o c o n d r o s i s d e l escafoides t a r s i a n o O s t e o c o n d r o s i s d e la cabeza d e l s e g u n d o m e t a t a r s i a n o Osteocondrosis del semilunar O s t e o c o n d r i t i s d e la epfisis f e m o r a l distal O s t e o c o n d r i t i s d e l cndilo h u m e r a l lateral O s t e o c o n d r o s i s d e l escafoides c a r p i a n o O s t e o c o n d r o s i s d e los c u e r p o s v e r t e b r a l e s O s t e o c o n d r o s i s d e la t u b e r o s i d a d p o s t e r i o r d e l calcneo Interposicin d e la a p o n e u r o s i s d e l a p r o x i m a d o r c o r t o d e l p u l g a r e n t r e los c a b o s d e l l i g a m e n t o colateral c u b i t a l

Lesin d e S t e n e r

d e la articulacin metacarpofalngica d e l p r i m e r d e d o , q u e d i f i c u l t a su cicatrizacin ( p u l g a r d e l g u a r d a b o s q u e s o del esquiador) Lesin d e l m e n i s c o m e d i a l + l i g a m e n t o c o l a t e r a l m e d i a l + l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r Fractura p o r avulsin d e l m a r g e n t i b i a l lateral, asociada a la lesin d e l l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r D o l o r c o n la elevacin pasiva mxima d e l h o m b r o e n el sndrome d e a t r a p a m i e n t o s u b a c r o m i a l Desaparicin d e l d o l o r a la elevacin pasiva mxima d e l h o m b r o en el sndrome d e a t r a p a m i e n t o s u b a c r o m i a l , tras la infiltracin s u b a c r o m i a l c o n anestsico local Artropata d e l m a n g u i t o d e los r o t a d o r e s Para el diagnstico d e la t e n o s i n o v i t i s e s t e n o s a n t e d e D e Q u e r v a i n Retraccin fibrosa d e la fascia p a l m a r Retraccin fibrosa d e la fascia p l a n t a r Retraccin f i b r o s a d e l d o r s o d e las a r t i c u l a c i o n e s interfalngicas p r o x i m a l e s Retraccin f i b r o s a d e l p e n e C o n d r o m a t o s i s mltiple d e p r e d o m i n i o u n i l a t e r a l C o n d r o m a t o s i s mltiple + a n g i o m a s d e p a r t e s b l a n d a s Displasia fibrosa poliosttica + m a n c h a s cutneas h i p e r p i g m e n t a d a s + a l t e r a c i o n e s e n d o c r i n a s ( e s p e c i a l m e n t e p u b e r t a d p r e c o z e n nias) Parlisis d e l p l e x o b r a q u i a l p r o x i m a l (C5-C6) Parlisis d e l p l e x o b r a q u i a l distal (C8-T1) Para el diagnstico d e la compresin n e u r o v a s c u l a r e n la e n c r u c i j a d a cervicotorcica, a nivel d e l tringulo d e

Trada d e s g r a c i a d a d e O ' D o n o g h u e Fractura d e S e g o n d Signo de Neer

Test d e N e e r

Hombro de Milwaukee Test d e F i n k e l s t e i n Enfermedad de Dupuytren Enfermedad de Lederhose Enfermedad de Garrod Enfermedad de Peyronie Enfermedad d e Ollier Sndrome d e Maffucci Sndrome d e McCune-Albright Parlisis d e D u c h e n n e - E r b Parlisis d e Djerine-Klumpke

Prueba d e Adson

los escalenos. Aparicin d e sntomas sensitivos o disminucin d e l p u l s o radial c o n el g i r o d e l c u e l l o hacia el l a d o d o n d e existe la compresin Tabla 2 8 . A n e x o d e epnimos {continuacin)

97

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Para el diagnstico d e la compresin n e u r o v a s c u l a r e n la e n c r u c i j a d a cervicotorcica, a nivel c o s t o c l a v i c u l a r Test d e h i p e r a b d u c c i n d e W r i g h t o detrs d e l t e n d n d e l p e c t o r a l m e n o r . Aparicin d e sntomas neurovasculares c o n la hiperabduccin r e p e t i d a o m a n t e n i d a d e la e x t r e m i d a d s u p e r i o r Maniobra de Phalen Signo deTinnel Procedimiento de Learmonth Sndrome de W a r t e n b e r g o cheiralgia parestsica Neuroma de Morton Fractura d e Jefferson F r a c t u r a d e C h a n c e o f r a c t u r a d e l cinturn de seguridad ngulo de Cobb ngulo costovertebral d e M e h t a Nodulos de Schmorl Sndrome d e Klippel-Feil Escala d e M e y e r d i n g M a n i o b r a s d e K o c h e r , C o o p e r y d e Hipcrates O p e r a c i n d e M c L a u g h l i n y modificacin d e esta d e Neer Tringulo d e N e l a t o n Articulacin d e L i s f r a n c Articulacin d e C h o p a r t Tcnica d e G i r d l e s t o n e Clasificacin d e Ficat y A r l e t A r t r o p l a s t i a d e reseccin d e K e l l e r - B r a n d e s Signo d e Lasgue Signo de Bragard E n f e r m e d a d o Mal d e Pott Flexin mxima d e la mueca d u r a n t e u n m i n u t o , para el diagnstico d e la compresin d e l n e r v i o m e d i a n o e n el tnel c a r p i a n o Parestesias a la percusin s o b r e la z o n a c o m p r i m i d a d e u n n e r v i o Trasposicin s u b m u s c u l a r d e l n e r v i o c u b i t a l a nivel d e l c o d o , para el t r a t a m i e n t o d e l sndrome d e l tnel c u b i t a l C o m p r o m i s o d e la r a m a s u p e r f i c i a l sensitiva d e l n e r v i o radial en el t e r c i o distal d e l a n t e b r a z o Compresin d e l n e r v i o i n t e r d i g i t a l a nivel d e las cabezas m e t a t a r s i a n a s b a j o el l i g a m e n t o i n t e r m e t a t a r s i a n o , c o n posterior desarrollo de un n e u r o m a Fractura e n e s t a l l i d o , h a b i t u a l m e n t e e n c u a t r o f r a g m e n t o s d e C1 Fractura p o r flexin-distraccin d e la c o l u m n a d o r s o l u m b a r Para m e d i r la m a g n i t u d d e u n a escoliosis Para la valoracin d e la escoliosis idioptica i n f a n t i l A p a r e c e n en la cifosis d e S c h e u e r m a n n Fusin d e vrtebras cervicales Para valorar el g r a d o d e d e s p l a z a m i e n t o v e r t e b r a l e n la e s p o n d i l o l i s t e s i s stmica Para la reduccin d e la luxacin g l e n o h u m e r a l o e s c a p u l o h u m e r a l a n t e r i o r Para el t r a t a m i e n t o quirrgico d e la luxacin i n v e t e r a d a d e h o m b r o F o r m a d o p o r epicndilo, epitrclea y olcranon, se utiliza para v a l o r a r p o s i b l e s l u x a c i o n e s d e l c o d o Articulacin t a r s o m e t a t a r s i a n a Articulacin m e d i o t a r s i a n a , e n t r e calcneo y astrgalo c o n c u b o i d e s y escafoides, r e s p e c t i v a m e n t e A r t r o p l a s t i a d e reseccin e n la articulacin c o x o f e m o r a l Para la estadificacin d e la necrosis avascular d e la cabeza f e m o r a l Para el t r a t a m i e n t o quirrgico d e l hallux valgus en p a c i e n t e s d e e d a d avanzada

Elevacin d o l o r o s a d e la p i e r n a e n extensin, para el e s t u d i o d e las l u m b o c i a t a l g i a s Similar al s i g n o d e Lasgue, p e r o c o n el p i e en flexin dorsal Espondilitis tuberculosa Tabla 2 8 . A n e x o d e epnimos (continuacin)

Traumatologa

BIBLIOGRAFA

Traumatologa
B u c h o l z R, H e c k m a n JD, C o u r t - B r o w n C, T o r n e t t a P. Rockwood Cceres E, Fernndez A, et al. Manual Lpez A l o n s o A . Fundamentos M u n u e r a L. Introduccin SECOT de Ortopedia y Traumatologa. and Creen's Fractures in Adults. Lipplncott Willlams&Wilklns, 2009. de Ciruga Ortopdica y Ciruga Ortopdica. y Traumatologa. M a d r i d . Editorial Mdica P a n a m e r i c a n a , 2 0 0 3 .

Barcelona. M a s s o n , 1 9 9 9 . Madrid. McGraw-HillInteramericana, 2002.

a la Traumatologa

99