Manual CTO

de Medicina y Ciruga
8. edicin
a

Oftalmologa

Grupo CTO
CTO Editorial

01.
1.1. 1.2. 1.3.

Embriologa, anatoma y fisiologa oculares

Embriologa Anatoma Semiologa y exploracin e n oftalmologa

05. 01
01 02 07 5.1. 5.2. 5.3.

Aparato lagrimal
Dacrioadenitis O j o seco Dacriocistitis

21
21 21 22

02.
2.1. 2.2. 2.3.

Refraccin
Fisiologa Ametropas Ciruga refractiva

09
09 10 11

06.
6.1. 6.2. 6.3.

Conjuntiva
C o n j u n t i v i t i s infecciosas C o n j u n t i v i t i s d e etiologa i n m u n e Proliferaciones c o n j u n t i v a l e s

24
24 26 27

03.
3.1. 3.2. 3.3.

Prpados
Alteraciones inflamatorias A l t e r a c i o n e s d e la posicin Patologa t u m o r a l

12
12 13 14

07.
7.1. 7.2. 7.3.

Crnea y esclera
lceras c o r n e a l e s o q u e r a t i t i s Distrofias c o r n e a l e s Patologa escleral

29
29 31 32

04.
4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7.

rbita
Oftalmopata t i r o i d e a Celulitis o r b i t a r i a Tromboflebitis del seno cavernoso Fstula cartido-cavemosa Hemorragia orbitaria Tumores orbitarios Pseudotumor inflamatorio

16
16 17 18 18 18 18 19

08.
8.1. 8.2. 8.3.

Cristalino
Patologa d e la a c o m o d a c i n Cataratas Luxacin y subluxacin d e l c r i s t a l i n o

33
33 33 36

VI

09.
9.1. 9.2. 9.3. 9.4.

Glaucoma
Glaucoma p r i m a r i o d e ngulo abierto ( g l a u c o m a crnico s i m p l e ) G l a u c o m a p r i m a r i o d e ngulo estrecho G l a u c o m a congnito Glaucoma secundario

38
39 41 42 42

12.
12.1. 12.2. 12.3. 12.4.

Estrabismo
Fisiopatologa Ambliopa Estrabismo Parlisis o c u l o m o t o r a s

61
61 62 62 63

10.
10.1. 10.2. 10.3.

Uvetis
Uvetis a n t e r i o r e s Uvetis p o s t e r i o r e s Uvetis c o m u n e s

44
45 46 47

13.
13.1. 13.2. 13.3.

Neurooftalmologa
Campimetra Pupila Nervio ptico

65
65 66 68

11.
11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6. 11.7. 11.8. 11.9. 11.10.

Vitreo y retina
D e s p r e n d i m i e n t o d e l V i t r e o Posterior (DVP) Persistencia d e v i t r e o p r i m a r i o hiperplsico D e s p r e n d i m i e n t o d e retina Retinopata diabtica Retinopata e s c l e r o h i p e r t e n s i v a Oclusin arterial r e t i n i a n a Obstruccin v e n o s a r e t i n i a n a Degeneraciones retinianas Retinopata d e la p r e m a t u r i d a d ofibroplasia retrolental Tumores coriorretinianos

49
49 50 50 51 53 54 54 55 58 58

14.

El VIH en oftalmologa

71

15.

Traumatismos oculares

73

16.

Frmacos en oftalmologa

76

Bibliografa

78

Vil

Oftalmologa

01.
EMBRIOLOGA, ANATOMA Y FISIOLOGA OCULARES
Aspectos esenciales
L

MIR
Tema poco preguntado en el MIR. Se puede estudiar de forma fraccionada, leyendo la parte correspondiente a medida que se aborde el estudio de los temas de patologa. p~] c o n la regla A B C D E : a. A r r i b a , e l EPItelio. b. B o w m a n , M e m b r a n a d e . c. Colgeno, o l o q u e es l o m i s m o , estroma. d. Descemet, M e m b r a n a de. e. E N D O t e l i o , h a c i a d e n t r o . r~J ["3"]

Orientacin

La crnea es la c a p a ms e x t e r n a d e l o j o y se contina c o n la e s c l e r a . T i e n e c i n c o c a p a s , q u e se r e c u e r d a n

La vea es la c a p a m e d i a d e l o j o y est c o m p u e s t a , d e a n t e r i o r a p o s t e r i o r , p o r iris, c u e r p o c i l i a r y c o r o i d e s . La r e t i n a t i e n e d i e z c a p a s , t o d a s i r r i g a d a s p o r la a r t e r i a c e n t r a l d e la r e t i n a , e x c e p t o las d o s ms e x t e r n a s , q u e son la c a p a d e f o t o r r e c e p t o r e s y e l e p i t e l i o p i g m e n t a r i o , q u e l o estn p o r la c o r i o c a p i l a r . R e c o r d a d esto a l e s t u d i a r la oclusin d e la arteria c e n t r a l d e la r e t i n a .

["4"]

El h u m o r a c u o s o o c u p a las cmaras a n t e r i o r y p o s t e r i o r d e l o j o s e p a r a d a s p o r e l iris. Lquido s i m i l a r a l p l a s m a , se f o r m a e n l o s p r o c e s o s c i l i a r e s d e l c u e r p o c i l i a r y d r e n a a n t e r i o r m e n t e a travs d e l trabculo y d e la va u v e o - e s c l e r a l .

[~5~)

El v i t r e o es u n g e l q u e representa e l 8 0 % d e l v o l u m e n o c u l a r y o c u p a la cmara v i t r e a , la ms p o s t e r i o r d e l globo.

jjTJ

Las e s t r u c t u r a s q u e a t r a v i e s a n la h e n d i d u r a o r b i t a r i a s u p e r i o r s o n e l I V p a r c r a n e a l , la p r i m e r a r a m a d e l trigmino y las v e n a s o r b i t a r i a s s u p e r i o r e s p o r d e n t r o d e l a n i l l o d e Z i n n , y e l t e r c e r y s e x t o pares c r a n e a l e s y la raz simptica d e l g a n g l i o c i l i a r p o r f u e r a d e l m i s m o . D i c h o a n i l l o es e l o r i g e n d e t o d a la m u s c u l a t u r a extraocular, e x c e p t o el o b l i c u o m e n o r . El Parasimptico h a c e la p u p i l a Pequea (P = P).

Qf)

El III p a r c r a n e a l a b r e l o s o j o s m e d i a n t e e l m s c u l o e l e v a d o r d e l prpado s u p e r i o r ; e l f a c i a l l o s c i e r r a p o r m e d i o del orbicular.

1.1. Embriologa
El o j o c o m i e n z a a f o r m a r s e el da 2 5 d e l d e s a r r o l l o e m b r i o n a r i o a p a r t i r d e las fosetas pticas, e n el prosencfalo, diferencindose e n t r e los das 2 6 y 2 8 e n vesculas pticas (Figura 1). H a c i a la o c t a v a s e m a n a t e r m i n a la gnesis del e s b o z o o c u l a r , q u e seguir m a d u r a n d o hasta el n o v e n o mes de e m b a r a z o . D e r i v a n d e l n e u r o e c t o d e r m o : la r e t i n a , el n e r v i o ptico, los msculos esfnter y d i l a t a d o r d e l iris, el e p i t e l i o i r i d i a n o p o s t e r i o r y el e p i t e l i o d e l c u e r p o c i l i a r . Lo h a c e n d e l e c t o d e r m o s u p e r f i c i a l el c r i s t a l i n o , el e p i t e l i o c o r n e a l , la e p i d e r m i s p a l p e b r a l , la glndula l a g r i m a l y la c o n j u n t i v a palpebral.

P r o c e d e n d e la cresta n e u r a l o ectomesnquima los q u e r a t o c i t o s , trabeculum,

los f i b r o b l a s t o s

esclerales, el e n d o t e l i o d e l orbita-

el e s t r o m a c o r o i d e o y el i n d i a n o , el msculo liso c i l i a r , las m e n i n g e s , el t e j i d o f i b r o a d i p o s o

r i o , el cartlago y los huesos o r b i t a r i o s . D e r i v a n d e l m e s o d e r m o o mesnquima los msculos e x t r a o c u l a r e s y el e n d o t e l i o vascular. -MIR 03-04, 155 - MIR 00-01F, 155 - MIR 99-00, 206 - MIR 99-00F,163 - MIR 98-99, 59

RECUERDA El o j o es p a r t e d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l . La r e t i n a y e l n e r v i o ptico t i e n e n o r i g e n n e u r o e c t o d r m i c o y la e s c l e r a contina c o n la d u r a m a d r e .

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Cpula ptica

Capa externa Capa interna Arteria hialoidea

A s i m i s m o , existen tres cmaras; la cmara anterior, d e l i m i t a d a p o r d e lante p o r la crnea y p o r detrs p o r el iris; la cmara posterior entre el iris y el c r i s t a l i n o . Estas dos cmaras estn c o m u n i c a d a s p o r la p u p i l a y c o n t i e n e n h u m o r acuoso. La cmara vitrea se sita p o r detrs del crist a l i n o , es la ms v o l u m i n o s a del o j o y c o n t i e n e el gel v i t r e o .

Fisura coroidea Espacio intrarretiniano

Pedculo ptico (corte transversal)

Fisura coroidea

Pared cerebral Conjuntiva ngulo de la cmara anterior

Cmara anterior

Conducto ptico Msculo dilatador de la pupila Capa pigmentaria de la retina Capa nerviosa de la retina Espacio intrarretiniano Vasos hialoideos Esclera Fibras meridionales del msculo ciliar Epitelio pigmentado

Arteria hialoidea Fibras del cristalino

Epitelio anterior del cristalino

Cristalino

Ectodermo Fibras del nervio ptico

Retina ciliar

Fibras circulares del ' Cmara posterior msculo ciliar Figura 3. Anatoma d e l s e g m e n t o a n t e r i o r d e l o j o

Prpado

Mesnquima indiferenciado

Figura 1. Embriologa d e l g l o b o o c u l a r

Capa externa
La capa externa est c o n s t i t u i d a p o r la esclera, la crnea y el l i m b o . Esclera: es el soporte estructural del g l o b o o c u l a r y sirve d e insercin a la m u s c u l a t u r a extrnseca o c u l a r . Est f o r m a d a en la parte e x t e r i o r p o r la episclera, m u y v a s c u l a r i z a d a , y en la i n t e r i o r p o r el estroma, casi avascular y sin inervacin. En su parte posterior presenta varios o r i f i c i o s q u e f o r m a n la lmina c r i b o s a , p o r d o n d e salen las fibras del n e r v i o ptico, y a l r e d e d o r d e sta hay otros p e queos o r i f i c i o s para los nervios y las arterias ciliares posteriores. En el e c u a d o r muestra agujeros para las venas vorticosas, y p o r delante de las inserciones de los rectos, para las arterias ciliares anteriores. Crnea: u n i d a a la esclera, es la superficie c o n m a y o r poder refractivo del o j o . Consta d e c i n c o capas, o r g a n i z a d a s d e fuera a d e n t r o d e la siguiente m a n e r a : Epitelio: f o r m a d o por c i n c o o seis filas de clulas estratificadas. M e m b r a n a de B o w m a n . E s t r o m a : s u p o n e el 9 0 % del espesor c o r n e a l , est f o r m a d o p o r f i b r i l l a s d e colgeno r e g u l a r m e n t e o r d e n a d a s e m b e b i d a s n a c i o n e s nerviosas libres y es avascular. Nervio ptico

1.2. Anatoma
Globo ocular
El g l o b o o c u l a r est c o n s t i t u i d o p o r tres capas: Externa: f o r m a d a por esclera y crnea. Media: d e n o m i n a d a vea, c o n s t i t u i d a p o r el c u e r p o ciliar y el iris; en su parte anterior, y coroides en su parte posterior. Por ltimo, la capa ms interna es la retina (Figura 2).

Arterias ciliares anteriores Cuerpo ciliar

Retina Coroides Esclera

en

sustancia f u n d a m e n t a l y p o r a l g u n o s q u e r a t o c i t o s . Posee t e r m i M e m b r a n a de D e s c e m e t . Endotelio: m o n o c a p a d e clulas p o l i g o n a l e s c o n escasa a c t i v i d a d mittica, p e r o s c o n c a p a c i d a d d e h i p e r t r o f i a r s e , e n c a r g a das d e m a n t e n e r d e s h i d r a t a d a la crnea. La crnea presenta funcin ptica y d e proteccin.
Arteria central de la retina Cavidad vitrea

Limbo: es la z o n a de transicin entre la crnea y la esclera q u e c o n t i e ne las estructuras responsables del drenaje del h u m o r acuoso: trabeculum o malla trabecular, situado en el ngulo i r i d o c o r n e a l m e d i a n t e el cual pasa el h u m o r acuoso hasta el canal d e S c h l e m m , q u e rodea la c i r c u n f e r e n c i a externa d e la cmara anterior, llegando f i n a l m e n t e a los canales colectores de las venas episclerales. En la cara externa del l i m b o se encuentran las "clulas m a d r e " del e p i t e l i o corneal.

Crnea

Cristalino

Arterias ciliares Dosteriores Figura 2. Anatoma d e l g l o b o o c u l a r

Oftalmologa

RECUERDA De las dos lentes existentes (crnea y cristalino), la crnea es la ms potente.

Epitelio plgmenterlo

Capa media o vea

La c a p a m e d i a o vea est c o n s t i t u i d a por la vea posterior o c o r o i d e s y por la vea a n t e r i o r : v e a posterior o coroides: es un m a n t o vascular situado entre la esclera y la retina q u e se e x t i e n d e por delante hasta el c u e r p o ciliar. C o n t i e n e abundantes melanocitos. Est f o r m a d o por la capa externa, que es la de los grandes vasos c o r o i d e o s , y la parte ms interna, q u e se d e n o m i n a c o r i o c a p i l a r y garantiza la nutricin del tercio externo de la retina. La m e m b r a n a de Brch es el lmite interno de la coroides, q u e separa la c o r i o c a p i l a r del e p i t e l i o p i g m e n t a r i o retiniano. v e a anterior: est c o n s t i t u i d a por el c u e r p o c i l i a r y el iris. C u e r p o ciliar: est c o m p u e s t o por el msculo ciliar (fibras m u s culares lisas radiales y circunferenciales q u e hacen p o s i b l e la acomodacin del cristalino), y la porcin e p i t e l i a l , f o r m a d a por la pars plana (posterior) y la pars plicata o procesos ciliares (responsables d e la produccin del h u m o r acuoso). Iris: c o n s t i t u i d o de u n e s t r o m a l a x o c o n clulas p i g m e n t a d a s y m u s c u l a r e s lisas, r o d e a d o d e dos e p i t e l i o s : a n t e r i o r y p o s t e r i o r o p i g m e n t a r i o . D e este ltimo p r o c e d e n los m e l a n o c i t o s que v a n a e m i g r a r al resto del iris d u r a n t e los p r i m e r o s meses de v i d a . La a b e r t u r a en la parte c e n t r a l del iris es la p u p i l a . El dim e t r o p u p i l a r va a d e p e n d e r d e la d o b l e inervacin v e g e t a t i v a q u e r e c i b e n los msculos del iris: el simptico, q u e i n e r v a al d i l a t a d o r d e l iris (midriasis), y el parasimptico, q u e lo h a c e al esfnter d e l iris (miosis).

Fotoreceptores

Capa externa granulosa

Granulosa Interna

Capa plexiforme interna

Capa de clulas gangllonares

Fibras del nervio ptico Figura 4. C o r t e histolgico d e la r e t i n a

Topogrficamente (Figura 5), la retina p u e d e d i v i d i r s e en las siguientes partes: O r a serrata: terminacin anterior de la retina sensorial, de bordes festoneados a 5 m m del l i m b o . Retina perifrica: rea de p r e d o m i n i o de bastones. Retina central: d e unos 6 m m de dimetro, situada en el p o l o p o s terior, en c u y o c e n t r o est la mcula. En el c e n t r o d e la mcula est la fvea, d o n d e slo existen c o n o s . Es la z o n a de mxima visin.

Capa interna o retina

La funcin de la c a p a interna es transformar la luz en un i m p u l s o nerv i o s o . Consta de d i e z capas, q u e de fuera hacia d e n t r o estn o r g a n i z a das d e la siguiente m a n e r a (Figura 4 ) : 1. 2. Epitelio pigmentario: m o n o c a p a d e clulas cbicas cargadas de m e l a n i n a , unidas entre s p o r znulas ocludens y adherens. Fotorreceptores: los c o n o s son responsables de la visin d i s c r i m i nativa y del c o l o r , se sitan sobre t o d o en la z o n a posterior y son los nicos fotorreceptores existentes en la fvea. Los bastones d i s c r i m i nan entre la luz y la o s c u r i d a d y estn repartidos por t o d a la retina. 3. M e m b r a n a limitante externa: e x t r e m o s externos de las clulas de Mller (clulas de sostn). 4 . G r a n u l o s a externa: ncleos de los f o t o r r e c e p t o r e s . 5. Plexiforme externa: sinapsis entre clulas bipolares y f o t o r r e c e p t o r e s . 6. G r a n u l o s a interna: capa c o r r e s p o n d i e n t e a los ncleos de las c l u las b i p o l a r e s . 7. Plexiforme interna: sinapsis entre clulas b i p o l a r e s y ganglionares y de las clulas a m a c r i n a s c o n ambas. 8. C a p a de clulas ganglionares: ncleos de dichas clulas. 9. C a p a de fibras nerviosas: axones d e las clulas ganglionares. 10. M e m b r a n a limitante interna: m e m b r a n a basal m u y u n i d a a los p r o cesos internos d e las clulas de Mller.

Ora serrata

central Figura 5. Topografa d e la retina

RECUERDA La retina tiene diez capas. Los fotorreceptores constituyen la capa nmero 2.

RECUERDA El humor acuoso se sintetiza en el cuerpo ciliar y se reabsorbe en el trabeculum.

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Contenido del globo ocular

superior e inferior, cada una de las cuales se separa en nasal y en t e m p o r a l . N o hay anastomosis entre las ramas. En la retina discurren por la capa de fibras nerviosas. N u t r e n prcticamente toda la retina, e x c e p t o la z o n a de los fotorreceptores y el e p i t e l i o p i g m e n t a r i o , q u e

El c o n t e n i d o del g l o b o o c u l a r es el s i g u i e n t e : Cristalino: lente b i c o n v e x a transparente, avascular y carente de n e r v i o s . C o n s t a d e cpsula o c r i s t a l o i d e s , c o r t e z a y n c l e o , f o r m a d o s p o r f i b r a s q u e son clulas d e l e p i t e l i o q u e h a n p e r d i d o su n c l e o ; y d e e p i t e l i o c r i s t a l i n i a n o , detrs d e la cpsula a n t e r i o r . Es u n a c a p a d e clulas q u e p e r m i t e el c r e c i m i e n t o d e l c r i s t a l i n o d u r a n t e t o d a la v i d a . En su e c u a d o r , las clulas p i e r d e n el n c l e o y las o r g a n e l a s y se t r a n s f o r m a n en f i b r a s , p e r m i t i e n d o la t r a n s p a r e n c i a . El c r i s t a l i n o est s u j e t o a los p r o c e s o s c i l i a r e s m e d i a n t e la znula d e Z i n n . Es la s e g u n d a l e n t e en p o t e n c i a d e l d i o p t r i o ocular. Vitreo: gel transparente avascular q u e representa el 8 0 % del v o l u m e n del g l o b o . Es un t e j i d o c o n j u n t i v o especializado f o r m a d o por clulas, hialocitos y f i b r o c i t o s , fibras y sustancia f u n d a m e n t a l . Tiene funcin ptica y de sostn. H u m o r acuoso: lquido q u e o c u p a las cmaras anterior y posterior d e l o j o , c o n un 9 9 % de agua. F o r m a d o en los procesos ciliares ( 8 0 % p o r secrecin a c t i v a , 2 0 % p o r ultrafiltracin y a l g o por difusin). Se d r e n a e n su mayora por el sistema trabecu/um-canal de S c h l e m m , y en una mnima proporcin, por una segunda va alternativa, l l a m a da veo-escleral. Es el responsable del m a n t e n i m i e n t o de la presin i n f r a o c u l a r . En relacin c o n el plasma, presenta m u y pocas protenas, m e n o s urea, cido rico y azcares, igual concentracin d e iones y ms cidos ascrbico y lctico. C o n t i e n e cido hialurnico, ausente en el plasma.

es irrigada por la coroides. Arterias ciliares posteriores (penetran en el o j o alrededor del nervio ptico): existen dos tipos: mltiples ramas cortas, q u e f o r m a n plexos al entrar, d a n d o lugar a la c o r i o c a p i l a r ; y dos ramas largas, q u e llegan hasta el c u e r p o ciliar sin dar ramas. Arterias ciliares anteriores: son ramas terminales de las arterias q u e irrigan los msculos rectos. Penetran en el o j o delante de la insercin de los cuatro rectos y, j u n t o c o n las arterias ciliares posteriores largas, f o r m a n los crculos arteriales, q u e d a n ramas para la coroides perifrica, el c u e r p o c i l i a r y el iris. Las venas d e l g l o b o o c u l a r son tributarias de las dos venas orbitarias (formadas por la v e n a central de la retina), las venas vorticosas (salen por el e c u a d o r del o j o y d r e n a n la sangre d e la vea) y las venas ciliares anteriores, q u e r e c i b e n sangre de la porcin a n t e r i o r de la esclera, el c u e r p o c i l i a r y el iris.

rbitas
Las rbitas son c a v i d a d e s situadas entre los huesos del crneo y de la cara (Figura 7). Cada una de ellas est o c u p a d a por: G r a s a orbitaria. Vasos orbitarios: la vascularizacin de la rbita d e p e n d e de las ramas de la arteria oftlmica, q u e es, a su vez, la p r i m e r a rama de la arteria cartida interna. En su r e c o r r i d o la arteria oftlmica atraviesa el a g u j e r o ptico y da ramas para los msculos extrnsecos, para los senos e t m o i d a l e s , la nariz, los prpados, la frente y la glndula lagrimal y la arteria central d e la retina y las arterias ciliares. Las venas se renen en dos venas orbitarias, la superior sale por la h e n d i d u r a esfenoidal y la inferior lo hace por la h e n d i d u r a esfenomaxilar, llegando ambas al seno cavernoso.

Vascularizacin del globo ocular

Las arterias del g l o b o o c u l a r d e r i v a n de la arteria oftlmica, q u e es la p r i m e r a rama de la cartida interna (Figura 6).

Arteria y vena musculares Vena vorticosa Arteria y vena epiescterales Orificio supraorbitario Hueso frontalfcara orbitaria) Sutura esfenofrontal Hueso parietal Fisura orbitaria superior Hueso t e m p o r a l Hueso esfenoides (cara orbitaria) Hueso lacrimal Fisura orbitaria inferior Hueso nasal Hueso cigomtico o malar Orificio infraorbitario Cornetes nasales m e d i o e inferior Vmer/ t a b i q u e nasal Arteria y vena centrales de la retina Espina nasal anterior

Figura 7. Anatoma o r b i t a r i a Figura 6. Vascularizacin d e l g l o b o o c u l a r

Nervios orbitarios: r e c o r r i e n d o la rbita se e n c u e n t r a n mltiples raArteria central de la retina: entra en el o j o a travs de la lmina cribosa y aparece por el c e n t r o de la papila. Se d i v i d e en dos ramas, 4 mos nerviosos, q u e i n c l u y e n : N e r v i o ptico: es u n a extensin d e l SNC.

Oftalmologa

N e r v i o s l a g r i m a l , nasal y f r o n t a l : son ramas sensitivas d e l o f tlmico (Va) e i n f r a o r b i t a r i o , q u e es la r a m a d e l m a x i l a r s u p e rior (Vb). Nervio pattico (IV par craneal): q u e inerva el msculo o b l i c u o m a y o r , VI par c r a n e a l para el recto lateral y III par c r a n e a l , q u e inerva el resto d e msculos extraoculares.
Aponeurosis del elevador Msculo elevador del prpado superior Tabique orbitario

Msculo elevador del prpado superior Tarso

Orbicular pretarsal

Retractores del prpado inferior

Orbicular preseptal

Figura 9. Anatoma de los prpados

Nervio m o t o r ocular externo (VI PC) Nervio m o t o r ocular comn PC) Nervio oftlmico (VI PC) Nervio maxilar (V2 PC) Nervio ptico Arteria cartida interna Nervio mandibular (V3 PC) Nervio m o t o r ocular externo (III PC) Nervio m o t o r ocular externo (VI PC)

Msculos del prpado

Los msculos del prpado son los siguientes: O r b i c u l a r : i n e r v a d o p o r el V I I par c r a n e a l , y est c o m p u e s t o p o r fibras concntricas a la h e n d i d u r a p a l p e b r a l c u y a accin es cerrar los prpados. Elevador del prpado superior: ya c o m e n t a d o , c o n inserciones a n i vel d e la cara a n t e r i o r del tarso y d e la p i e l , d o n d e se f o r m a el surco p a l p e b r a l superior. Msculo de Mller: i n e r v a d o p o r el simptico. V a desde el e l e v a d o r del prpado hasta el b o r d e s u p e r i o r del tarso. A y u d a a la elevacin del prpado y m a n t i e n e su t o n o (MIR 00-01 F, 1 5 5 ) . La inervacin simptica d e esta estructura m u s c u l a r e x p l i c a porqu en el sndrome d e H o r n e r aparece ptosis p a l p e b r a l .

Nervio pattico (IV PC)

Figura 8. Visin superior de la rbita y del seno cavernoso (MIR 99-00,206)

Aparato lagrimal
El aparato l a g r i m a l (Figura 10) est f o r m a d o p o r la porcin secretora, la porcin excretora y la c o n j u n t i v a . Porcin secretora: c o n s t i t u i d o por: G l n d u l a lagrimal p r i n c i p a l : s i t u a d a en la porcin a n t e r o l a t e r a l d e l t e c h o d e la rbita, e n la fosa l a g r i m a l . Es la r e s p o n s a b l e d e la secrecin l a g r i m a l refleja acuosa. Su estmulo se o r i g i n a en el ncleo v e g e t a t i v o l a c r i m o m u c o n a sal, s i e n d o t r a n s p o r t a d o p o r el n e r v i o p e t r o s o s u p e r f i c i a l m a y o r (rama d e l f a c i a l ) , p a s a n d o p o r el g a n g l i o e s f e n o p a l a t i n o hasta llegar a la glndula l a g r i m a l . G l n d u l a s l a g r i m a l e s a c c e s o r i a s : s i t u a d a s e n la c o n j u n t i v a , y c a d a u n a d e e l l a s c o n u n a s e c r e c i n especfica: las c l u l a s c a l i c i f o r m e s segregan la c a p a m u c o s a d e la p e l c u l a lagrim a l ; las glndulas d e K r a u s e (en los f o n d o s d e s a c o c o n j u n -

Prpados
Entre ellos se f o r m a la h e n d i d u r a p a l p e b r a l . La unin d e los m i s m o s c o n s t i t u y e los cantos i n t e r n o y e x t e r n o . A unos 6 m m del c a n t o i n t e r n o , se e n c u e n t r a el tubrculo l a g r i m a l q u e d i v i d e el b o r d e en u n a porcin interna, sin pestaas, q u e alberga el p u n t o y el canalculo l a g r i m a l , y una porcin externa o c i l i a r , c u b i e r t a d e pestaas (Figura 9). El b o r d e presenta u n l a b i o a n t e r i o r , c o n las pestaas y las glndulas sebceas d e Zeiss y sudorparas d e M o l , y u n l a b i o p o s t e r i o r , c o n e n t r e 2 0 y 3 0 o r i f i c i o s q u e c o r r e s p o n d e n a los c o n d u c t o s secretores d e las glndulas d e M e i b o m i o . D e d e l a n t e a atrs, el prpado posee e p i d e r m i s , d e r m i s , msculo o r b i c u l a r , tarso (en c u y o i n t e r i o r se e n c u e n t r a n las glndulas d e M e i b o m i o , encargadas d e la secrecin d e la capa lipdica d e la pelcula l a g r i m a l ) y c o n j u n t i v a , c o n clulas l i n f o i d e s y glndulas m u c o s a s ( q u e p r o d u c e n la c a p a m u c o s a d e la pelcula l a g r i m a l ) .

t i v a l e s ) y d e W o l f r i n g ( c e r c a d e l b o r d e s u p e r i o r d e la lmina t a r s a l ) , p r o d u c e n la s e c r e c i n a c u o s a b a s a l , e s t i m u l a d a p o r el s i m p t i c o ; las glndulas d e M e i b o m i o y Zeiss s o n las e n c a r g a d a s d e la s e c r e c i n d e la c a p a lipdica d e la lgrima (Figura 11). 5

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Cintilla ptica: la mayora de las fibras hacen sinapsis en el c u e r p o g e n i c u l a d o e x t e r n o . U n pequeo porcentaje a b a n d o n a antes la c i n t i lla hacia el rea pretectal (estas fibras, a su vez, mediarn los reflejos pupilares, c o n s t i t u y e n d o la va aferente de los mismos).

inferior

Figura 10. Anatoma del aparato lagrimal Porcin excretora: est c o n s t i t u i d a por: Puntos lagrimales: entrada a la va. Canalculos: u n e n los p u n t o s lagrimales s u p e r i o r e i n f e r i o r c o n el canalculo comn, y ste c o n el saco l a g r i m a l . Constan de una porcin v e r t i c a l y otra h o r i z o n t a l . S a c o l a g r i m a l : s i t u a d o e n la porcin i n f e r o i n t e r n a d e la base d e la rbita. Se contina p o r a b a j o c o n el c o n d u c t o l a c r i m o n a s a l , e x c a v a d o e n el m a x i l a r s u p e r i o r , q u e se a b r e en el m e a t o i n f e r i o r d e la n a r i z . A n i v e l d i s t a l , p r e s e n t a la v l v u l a de Hassner.

Conjuntiva: m u c o s a delgada y transparente q u e t a p i z a la superficie interna de los prpados y la cara anterior de la esclera. Se d i v i d e e n : c o n j u n t i v a p a l p e b r a l , frnix o f o n d o de saco y c o n j u n t i v a bulbar. En el ngulo i n t e r n o , se e n c u e n t r a n el p l i e g u e s e m i l u n a r y la carncula. Presenta un e p i t e l i o c o l u m n a r estratificado y un c o r i o n c o n a b u n dante t e j i d o a d e n o i d e o . En su espesor, se e n c u e n t r a n las glndulas accesorias ya descritas.
(respeto macular)

Va ptica
La va ptica se estructura en las siguientes partes (Figura 11): N e r v i o p t i c o : f o r m a d o p o r los a x o n e s d e las clulas g a n g l i o n a res d e la r e t i n a , adems d e p o r clulas g l i a l e s . Presenta porciones: I n t r a o c u l a r : c o n s t i t u i d a por fibras amielnicas q u e f o r m a n la papila. O r b i t a r i a : q u e atraviesa el c o n o m u s c u l a r y el a n i l l o de Z i n n . Intracanalicular: en el canal ptico. Intracraneal: t e r m i n a en el q u i a s m a . cuatro

Figura 11 . Esquema de la va ptica C u e r p o g e n i c u l a d o e x t e r n o : s i n a p s i s d e los a x o n e s d e las c l u las g a n g l i o n a r e s . En l h a y c i e r t o p r o c e s a m i e n t o d e la i n f o r m a cin. R a d i a c i o n e s pticas y r e a s v i s u a l e s : d e s d e el c u e r p o g e n i c u l a d o e x t e r n o hasta el rea 1 7. F o r m a n la p a r e d e x t e r n a d e los v e n t r c u l o s l a t e r a l e s . Las r a d i a c i o n e s pticas s u p e r i o r e s viajan p o r el lbulo p a r i e t a l , m i e n t r a s q u e las i n f e r i o r e s l o h a c e n p o r el t e m p o r a l . Se e s t a b l e c e n c o n e x i o n e s c o n las reas 1 8 y 1 9 , j u n t o c o n o t r o s c e n t r o s d e a s o c i a c i n , p a r a e l a b o r a r la p e r c e p c i n binocular final. Vas simpticas: c o m i e n z a en la regin hipotalmica, desde la cual las fibras van al c e n t r o c i l i o e s p i n a l entre C8 y D 2 , d o n d e hacen la p r i m e r a sinapsis. Salen d e la mdula y llevan a c a b o sinapsis en al el g a n g l i o c e r v i c a l superior. Las fibras postganglionares siguen el p l e x o carotdeo hacia el n e r v i o nasal, atraviesan el g a n g l i o c i l i a r (MIR 0 3 - 0 4 , 1 55) sin hacer sinapsis y penetran en el g l o b o c o n los nervios ciliares q u e rodean el n e r v i o ptico. Sus f u n c i o n e s son las siguientes: dilatacin p u p i l a r (midriasis), v a s o m o t o r a y del msculo de Mller (Figura 12).

Las tres ltimas t i e n e n fibras m i e l i n i z a d a s y estn recubiertas por las meninges. Q u i a s m a p t i c o : a d h e r i d o p o r la d u r a m a d r e y la a r a c n o i d e s diencfalo. Se r e l a c i o n a l a t e r a l m e n t e c o n la a r t e r i a cartida i n t e r n a , y p o r a b a j o c o n el d i a f r a g m a d e la s i l l a t u r c a . A este n i v e l se p r o d u c e la d e c u s a c i n o c r u c e d e las fibras p r o c e d e n t e s de la r e t i n a nasal, m i e n t r a s q u e las de la r e t i n a t e m p o r a l s i g u e n p o r el m i s m o lado.

Oftalmologa

Glndula

la causa de la baja agudeza visual es u n defecto d e refraccin n o corregido. Biomicroscopa: la lmpara d e h e n d i d u r a es u n d i s p o s i t i v o c o n s t i t u i d o p o r una f u e n t e de l u z a c o p l a d a a u n m i c r o s c o p i o q u e p e r m i te hacer una b i o p s i a en v i v o d e las estructuras q u e c o n s t i t u y e n el p o l o anterior del o j o (de ah el n o m b r e biomicroscopa). Se v a l o r a la t r a n s p a r e n c i a d e la crnea y del c r i s t a l i n o , la p r o f u n d i d a d d e la cmara anterior y la presencia de posibles lesiones en el iris. El uso de c o l i r i o d e fluorescena resulta m u y til para teir posibles lceras corneales. Este c o l o r a n t e t i e n e a f i n i d a d p o r el colgeno, y p o r eso se va a depositar en las zonas desepitelizadas.

RECUERDA
U n sujeto c o n retinosis p i g m e n t a r i a o g l a u c o m a p u e d e tener una A V 1

Presin intraocular: se suele m e d i r u t i l i z a n d o u n tonmetro d e a p l a n a m i e n t o . Resulta i m p o r t a n t e su valoracin en los e n f e r m o s c o n g l a u c o m a . Adems, d e f o r m a sistemtica, a partir d e los 4 0 aos, la poblacin sana d e b e someterse a una tonometra anual c o n el f i n d e detectar p r e c o z m e n t e esta e n f e r m e d a d .

El g l a u c o m a c r n i c o es u n a e n f e r m e d a d m u y f r e c u e n t e y su d e t e c c i n y t r a t a m i e n t o p r e c o z m o d i f i c a n d e f o r m a i m p o r t a n t e e l c u r s o d e la m i s m a , p o r l o q u e d e b e s o m e t e r s e a los i n d i v i d u o s sanos a p r o g r a m a s d e cribado.

RECUERDA

Arteria subclavia

IHHHHBBinniii^HHHI
Motilidad ocular intrnseca (pupilar): d e una m a n e r a rpida y senc i l l a , p r o p o r c i o n a informacin e x t r a o r d i n a r i a acerca d e l estado de t o d o el sistema v i s u a l . Por el carcter c o n s e n s u a d o del reflejo f o t o m o t o r , en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , las p u p i l a s son isocricas y n o r m o r r e a c t i v a s . Si existe dao en los sistemas simptico o parasim-

Figura 12. Esquema ilustrativo de la va simptica pupilomotora

1.3. Semiologa y exploracin en oftalmologa

Los aspectos a tener en cuenta d e cara a la semiologa y a la e x p l o r a cin en oftalmologa son los siguientes: A g u d e z a visual: t o d a exploracin oftalmolgica d e b e c o m e n z a r d e t e r m i n a n d o la A g u d e z a Visual (AV). ste es, p r o b a b l e m e n t e , el p a rmetro q u e m e j o r resume la funcin del o j o . D e b e valorarse t a n t o en visin lejana (a seis metros d e distancia) c o m o en visin cercana (a la distancia d e lecto-escritura, esto es, 3 0 c m ) . Se m i d e en una escala d e c i m a l en la c u a l 1 (la u n i d a d ) c o n s t i t u y e la A V estadsticam e n t e n o r m a l d e u n o j o sano, y 0 , 9 ; 0 , 8 ; 0 , 7 ; . . . son las f r a c c i o n e s de esa agudeza visual c o n s i d e r a d a estadsticamente n o r m a l . C u a n d o el p a c i e n t e n o es capaz d e leer la fila de letras ms grandes, se d e t e r m i n a la d i s t a n c i a a la q u e p u e d e c o n t a r los dedos o p e r c i b i r el m o v i m i e n t o d e la m a n o . Si n o es c a p a z d e ver este m o v i m i e n t o , se d e t e r m i n a si es c a p a z d e p e r c i b i r l u z , y si n o la p e r c i b e , se h a b l a d e amaurosis (ceguera total). Sin e m b a r g o , este parmetro, p o r s slo, resulta i n c o m p l e t o , pues nicamente m i d e la funcin d e la z o n a central d e la retina. Puesto q u e la causa ms f r e c u e n t e d e baja a g u d e z a visual es la p r e sencia d e u n a ametropa (miopa, hipermetropa, astigmatismo) n o c o r r e g i d a , esto es lo p r i m e r o q u e d e b e descartarse. En este s e n t i d o , la utilizacin d e l a g u j e r o e s t e n o p e i c o resulta d e gran u t i l i d a d . Si el p a c i e n t e m e j o r a su a g u d e z a visual al m i r a r a travs del e s t e n o p e i c o ,

ptico, se p r o d u c e a n i s o c o r i a . C u a n d o se lesiona el sistema aferente (nervio ptico o retina), n o a p a r e c e a n i s o c o r i a , sino u n d e f e c t o p u pilar aferente r e l a t i v o ( p u p i l a d e M a r c u s - G u n n ) . El d e f e c t o p u p i l a r aferente r e l a t i v o se e x p l o r a i l u m i n a n d o las p u p i l a s d e f o r m a alterna. A l i l u m i n a r la p u p i l a del o j o n o l e s i o n a d o se i n d u c e una miosis b i lateral. Sin e m b a r g o , al h a c e r l o en el l a d o l e s i o n a d o , las p u p i l a s n o r e s p o n d e n y v u e l v e n a su posicin d e reposo, e x p e r i m e n t a n d o una dilatacin paradjica. Motilidad ocular extrnseca: v a l o r a la funcin d e los msculos extraoculares y d e los nervios o c u l o m o t o r e s . Es p r e c i s o d e t e r m i n a r la alineacin d e los ojos y si existe limitacin en la accin d e a l g u no d e los msculos. La c o r r e c t a alineacin se evala c o n el coveruncover test, exploracin q u e consiste en tapar d e f o r m a alterna u n o y o t r o o j o , m i e n t r a s el p a c i e n t e m i r a a u n p u n t o f i j o .

RECUERDA
Si e x i s t e e s t r a b i s m o al t a p a r el o j o , ste p i e r d e el p a r a l e l i s m o c o n el o j o n o tapado, y e n el m o m e n t o d e destaparlo, realiza u n m o v i m i e n t o para r e c u p e r a r la f i j a c i n .

Fondo de ojo: p u e d e explorarse c o n el o f t a l m o s c o p i o d i r e c t o , o d e f o r m a i d e a l , c o n el o f t a l m o s c o p i o i n d i r e c t o . El o f t a l m o s c o p i o i n d i recto ofrece la ventaja d e p o d e r e x a m i n a r u n rea r e t i n i a n a m a y o r , p e r m i t e e x p l o r a r la periferia r e t i n i a n a y, puesto q u e se trata d e u n d i s p o s i t i v o b i n o c u l a r , se p e r c i b e n las estructuras intraoculares en tres d i m e n s i o n e s . El o f t a l m o s c o p i o i n d i r e c t o se suele u t i l i z a r tras haber d i l a t a d o la p u p i l a c o n gotas midriticas. Si se trata d e e x p l o r a r 7

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

slo el p o l o posterior (mcula y p a p i l a ) , podra ser vlida la oftalm o s c o p i a d i r e c t a , pero si el p a c i e n t e refiere miodesopsias ( a l u d i d o por el p a c i e n t e c o n f r e c u e n c i a c o m o " m o s c a s v o l a n t e s " ) , es n e c e sario s o m e t e r l o a o f t a l m o s c o p i a i n d i r e c t a s i e m p r e para detectar la p o s i b l e existencia de u n a lesin regmatgena (un desgarro) en la periferia r e t i n i a n a . C a m p o visual: es p o s i b l e v a l o r a r l o p o r confrontacin, p e r o p o r este p r o c e d i m i e n t o resulta m u y i m p r e c i s o . Por e l l o , h a b i t u a l m e n t e se e m p l e a u n aparato l l a m a d o campmetro, q u e u t i l i z a n d o c o m p l e j o s Q

a l g o r i t m o s , d e t e r m i n a el g r a d o d e s e n s i b i l i d a d a la luz d e la retina en c a d a p u n t o del c a m p o v i s u a l . Esta p r u e b a resulta m u y i m p o r t a n t e en las lesiones neurooftalmolgicas y, s o b r e t o d o , en el s e g u i m i e n t o d e l g l a u c o m a crnico.

En los p a c i e n t e s g l a u c o m a t o s o s , es m u y i m p o r t a n t e d e t e r m i n a r e l g r a d o de excavacin pupilar.

RECUERDA

Oftalmologa

02.
REFRACCIN
r

MIR
Tema de mediana importancia. Es fundamental conocer el concepto de cada ametropa y entender el tipo de lente que se usa como tratamiento. Atencin a las asociaciones de cada una de ellas. acomodacin y convergencia. rj~J [~J~j fj] cristalino.

Orientacin

Aspectos esenciales

La s i n c i n e s i a a c o m o d a t i v a es la aparicin c o n c o m i t a n t e e n la visin c e r c a n a d e los fenmenos d e m i o s i s , El sistema ptico d e l o j o se c o m p o n e d e d o s lentes c o n v e r g e n t e s : la crnea, q u e es la ms p o t e n t e , y e l La c a u s a ms f r e c u e n t e d e d i s m i n u c i n d e la a g u d e z a v i s u a l s o n las ametropas o d e f e c t o s d e refraccin, d e t e c t a b l e s e n la prctica clnica gracias al a g u j e r o e s t e n o p e i c o . La c a u s a ms h a b i t u a l d e ametropa es u n a alteracin e n la l o n g i t u d a n t e r o p o s t e r i o r d e l g l o b o . El v a l o r n o r m a l es d e 2 2 milmetros. Qf) El m i o p e v e m a l d e l e j o s ; e l hipermtrope v e m a l d e c e r c a . Los a s t i g m a t i s m o s p u e d e n ser t a n t o mipicos c o m o hipermetrpicos. Se a s o c i a n a la miopa el g l a u c o m a c r n i c o s i m p l e , las cataratas y las d e g e n e r a c i o n e s r e t i n i a n a s ( c o n m a y o r riesgo d e d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a ) . ["7"] j~g~] ["g~| Q75j jTT] Se a s o c i a n a la hipermetropa e l e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e , e l p s e u d o p a p i l e d e m a , la astenopa a c o m o d a t i v a y el g l a u c o m a d e ngulo c e r r a d o . La astenopa a c o m o d a t i v a se p r o d u c e p o r u n e x c e s o d e e s f u e r z o a c o m o d a t i v o , f u n d a m e n t a l m e n t e e n h i p e r mtropes jvenes, c o n b l e f a r i t i s , o j o r o j o , nuseas, visin b o r r o s a , d o l o r o c u l a r , f r o t a m i e n t o o c u l a r , . . . La p r e s b i c i a , c o n m a l a visin c e r c a n a , a p a r e c e c u a n d o e l p o d e r d e a c o m o d a c i n es i n f e r i o r a 4 dioptras, g e n e r a l m e n t e a p a r t i r d e los 4 0 aos. Las lentes C O N V E x a s s o n C O N V E r g e n t e s . Las c n c a v a s , p o r t a n t o , s o n d i v e r g e n t e s . El LASIK es vlido para e l t r a t a m i e n t o d e la miopa, d e la hipermetropa y d e l a s t i g m a t i s m o . Sin e m b a r g o , n o es til para e l t r a t a m i e n t o d e la p r e s b i c i a .

2.1. Fisiologa
A c o m o d a c i n : es la c a p a c i d a d q u e t i e n e el o j o d e a u m e n t a r su p o d e r d e r e f r a c c i n p a r a ser c a p a z d e e n f o c a r los o b j e t o s prximos. Se c o n s i g u e m e d i a n t e u n a u m e n t o d e g r o s o r y d e c o n v e x i d a d d e la p o r c i n c e n t r a l d e l c r i s t a l i n o p o r c o n t r a c c i n d e l m s c u l o c i l i a r . Esta c o n t r a c c i n r e l a j a la z n u l a y p e r m i t e q u e e l c r i s t a l i n o a d o p t e u n a f o r m a ms c u r v a . Se a c o m p a a d e u n a c o n t r a c c i n d e a m b o s m s c u l o s r e c t o s i n t e r n o s ( c o n v e r g e n c i a ) y d e l m s c u l o esfnter d e la p u p i l a ( m i o s i s ) , d a n d o l u g a r a la l l a m a d a s i n c i n e s i a acomodativa. D i o p t r i o : se d e f i n e c o m o t o d a s u p e r f i c i e q u e s e p a r a d o s m e d i o s c o n d i s t i n t o n d i c e d e r e f r a c c i n . A l a t r a v e s a r l a la l u z , sta e x p e r i m e n t a u n c a m b i o d e d i r e c c i n . As, la d i o p t r a es la u n i d a d q u e h a c e r e f e r e n c i a al p o d e r d e c o n v e r g e n c i a de distancia. La p o t e n c i a d e u n a l e n t e se m i d e e n dioptras, y es el i n v e r s o d e su d i s t a n c i a f o c a l , e x p r e s a d a e n m e t r o s . Por e j e m p l o , u n a l e n t e c o n v e r g e n t e d e 3 dioptras formar su f o c o a 1/3 m e t r o s , es d e c i r , 33 de ella. c m detrs o de d i v e r g e n c i a de una

l e n t e p a r a l o g r a r q u e los r a y o s q u e l l e g a n p a r a l e l o s , tras a t r a v e s a r l a , c o n f l u y a n e n u n f o c o a u n m e t r o

- MIR 02-03, 53 - MIR 00-01 F, 154 -MIR99-00F, 163 - MIR 97-98, 221

RECUERDA D u r a n t e la a c o m o d a c i n se c o n t r a e e l msculo c i l i a r y se relaja la znula, a u m e n t a n d o e l dimetro a n t e r o p o s t e r i o r del cristalino.

M a n u a l CTO Medicina y Ciruga 8 Edicin

a

D i o p t r i o o c u l a r : es el sistema d e lentes d e l o j o . Est f o r m a d o bs i c a m e n t e p o r la crnea y p o r el c r i s t a l i n o , s i e n d o ms p o t e n t e la crnea (43 D) q u e el c r i s t a l i n o (1 7 D en reposo). La d i s t a n c i a f o c a l d e l d i o p t r i o o c u l a r d e b e c o i n c i d i r c o n la d i s t a n c i a a n t e r o p o s t e r i o r d e l o j o , q u e es d e unos 2 4 m m . C u a n d o esto o c u r r e , los rayos p r o c e d e n t e s d e o b j e t o s s i t u a d o s e n el i n f i n i t o (a p a r t i r d e 6 m, se p u e d e c o n s i d e r a r q u e esto se c u m p l e ) q u e l l e g a n p a r a l e l o s al o j o p r o d u c e n u n a i m a g e n q u e se f o c a l i z a e n la r e t i n a . Ese o j o se d e n o m i n a emtrope ( n o r m a l d e s d e el p u n t o d e vista ptico). C u a n d o esto n o s u c e d e y los r a y o s n o se f o c a l i z a n s o b r e la r e t i n a , d i c h a situacin se d e n o m i n a ametropa.

anticolinrgico ( c i c l o p e n t o l a t o o a t r o p i n a ) relaja el msculo c i l i a r , haciendo que desaparezca la hipermetropa l a t e n t e y q u e t o d a la hipermetropa se c o n v i e r t a en m a n i f i e s t a . La c l n i c a d e p e n d e d e la e d a d , pues el p o d e r d e a c o m o d a c i n d i s m i n u y e c o n la m i s m a , y d e l g r a d o d e hipermetropa. Si n o es m u y e l e v a d o y el i n d i v i d u o es j o v e n , se p r o d u c e u n e s f u e r z o c o n s t a n te d e a c o m o d a c i n q u e p u e d e d a r l u g a r a u n c u a d r o d e astenopa a c o m o d a t i v a : c o n s i s t e n t e en el c i e r r e y el f r o t a m i e n t o o c u l a r , d o l o r o c u l a r , visin b o r r o s a , congestin o c u l a r c o n c o n j u n t i v i t i s y b l e f a ritis, e s t a d o n a u s e o s o , e t c . P u e d e a p a r e c e r e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e (por la s i n c i n e s i a a c o m o d a c i n - c o n v e r g e n c i a ) . C u a n d o es m u y i m p o r t a n t e , el p a c i e n t e tambin presentar m a l a visin d e lejos y u n a p a p i l a d e b o r d e s hipermicos y b o r r o s o s ( p s e u d o p a p i l e d e m a ) 02-03, 53). El tratamiento se hace c o n lentes convergentes. Para graduarles, es p r e ciso p a r a l i z a r p r e v i a m e n t e la acomodacin c o n parasimpaticolticos (atropina, ciclopljico,...) a f i n d e desenmascarar t o d a la hipermetropa en r e a l i d a d existente (se muestra el d e f e c t o latente j u n t o al manifiesto) (MIR 00-01 F, 1 5 4 ) . (MIR

RECUERDA
El a g u j e r o e s t e n o p e i c o resulta d e g r a n u t i l i d a d e n la prctica clnica p u e s p e r m i t e d i f e r e n c i a r d e u n m o d o rpido y s e n c i l l o si la prdida d e a g u d e z a v i s u a l se d e b e o n o a u n d e f e c t o d e refraccin.

2.2. Ametropas
Las ametropas son alteraciones del o j o , c o m o sistema ptico, d e m o d o q u e estando el c r i s t a l i n o en reposo, los rayos d e l u z q u e llegan p a r a l e los al e j e visual n o se f o c a l i z a n en la retina. La causa d e la alteracin p u e d e residir en la crnea, en el c r i s t a l i n o o en la l o n g i t u d a n t e r o p o s t e rior del g l o b o , s i e n d o este ltimo el factor ms f r e c u e n t e . Tpicamente, los ojos amtropes m e j o r a n su agudeza visual m i r a n d o a travs del a g u j e r o e s t e n o p e i c o (MIR 99-00F, 1 6 3 ) . Se d i s t i n g u e n dos t i p o s d e ametropas: E s f r i c a s : e n e l l a s , el e r r o r d e r e f r a c c i n d e l d i o p t r i o es u n i f o r m e e n t o d o s los e j e s d e l e s p a c i o . S o n la m i o p a y la h i p e r m e tropa. No esfricas: en estas ametropas, el r a d i o d e c u r v a t u r a d e alguna d e las superficies del d i o p t r i o n o es u n i f o r m e , n o es u n a esfera, y el error d e refraccin es d i s t i n t o en los diferentes ejes del espacio. Son los astigmatismos.

Miopa
Los rayos se f o c a l i z a n delante d e la retina, b i e n p o r q u e el p o d e r refract i v o del s e g m e n t o anterior sea excesivo o p o r q u e el eje a n t e r o p o s t e r i o r del o j o sea d e m a s i a d o g r a n d e . El o j o m i o p e es d e m a s i a d o c o n v e r g e n t e . El m i o p e t i e n e m a l a visin d e lejos. H a y q u e d i s t i n g u i r entre: miopas simples o fisiolgicas, defectos d e refraccin inferiores a 6-8 D q u e se i n i c i a n en e d a d escolar y a u m e n t a n hasta los 17-20 aos, en las q u e las estructuras oculares son n o r m a l e s ; y miopas elevadas, patolgicas o degenerativas, en las q u e adems del defecto d e refraccin, hay u n a degeneracin del v i t r e o , d e la retina y del c o r o i d e s , y suele a u m e n t a r hasta la e d a d m e d i a d e la v i d a . Esta f o r m a d e miopa es u n proceso d e g e n e r a t i v o q u e afecta al o j o en su c o n j u n t o y se asocia a mltiples patologas ( d e s p r e n d i m i e n t o d e retina, catarata p r e c o z , m a n c h a Fuchs, g l a u c o m a crnico,...). El tratamiento se realiza c o n lentes divergentes, q u e retrasan el lugar en el c u a l c o n f l u y e n los rayos d e l u z . de

Hipermetropa
Los rayos se e n f o c a n detrs d e la retina, b i e n p o r q u e el eje del g l o b o es d e m a s i a d o c o r t o o p o r q u e el p o d e r d e refraccin del segmento a n t e rior (crnea-cristalino) es m e n o r d e lo n o r m a l (MIR 97-98, 2 2 1 ) . El o j o hipermtrope es, en d e f i n i t i v a , p o c o c o n v e r g e n t e , esta ametropa p u e de mejorarse m e d i a n t e una lente c o n v e r g e n t e o a c o m o d a n d o , s i e m p r e q u e el i n d i v i d u o tenga an c a p a c i d a d d e a c o m o d a r y el d e f e c t o n o sea m u y g r a n d e . Los nios son fisiolgicamente hipermtropes al nacer, ya q u e su o j o es ms c o r t o . Este fenmeno se va c o r r i g i e n d o c o n el crecimiento. D e n t r o d e la hipermetropa se d i s t i n g u e n dos c o m p o n e n t e s ( l a t e n t e y m a n i f i e s t a ) . La hipermetropa l a t e n t e es la c a n t i d a d d e h i p e r m e tropa q u e el s u j e t o es c a p a z d e c o m p e n s a r a c o m o d a n d o . La h i p e r metropa m a n i f i e s t a es a q u e l l a en la q u e el i n d i v i d u o n o es c a p a z d e c o m p e n s a r . A m e d i d a q u e el s u j e t o v a e n v e j e c i e n d o , va d i s m i n u y e n d o su c a p a c i d a d para a c o m o d a r . C o m o los nios t i e n e n u n a gran c a p a c i d a d para acomodar, p u e d e n enmascarar este d e f e c t o llevarse d e refraccin y, p o r e l l o , la refraccin en los nios d e b e

Astigmatismo
El p o d e r d e refraccin del o j o n o es el m i s m o en t o d o s sus m e r i d i a nos. Las imgenes n o se f o c a l i z a n en el m i s m o p l a n o , sino entre las d e n o m i n a d a s focales anterior y posterior, en el l l a m a d o c o n o i d e d e Sturm. A u n q u e p u e d e ser d e b i d o a u n a alteracin d e c u a l q u i e r a d e los d i o p t r i o s oculares, g e n e r a l m e n t e su causa es p o r una d i f e r e n c i a en la c u r v a t u r a d e los m e r i d i a n o s corneales, sobre t o d o de su s u p e r f i c i e anterior. Es u n d e f e c t o m u y estable, c o n pocas v a r i a c i o n e s a lo largo de la v i d a . Puede ser regular, c u a n d o es p o s i b l e c o r r e g i r l o c o n lentes, o irregular, c u a n d o esto es i m p o s i b l e . La clnica vara segn el g r a d o . En los casos leves, p u e d e n o haber clnica o u n a s i m p l e astenopa tras u n e s f u e r z o v i s u a l p r o l o n g a d o . C u a n d o el a s t i g m a t i s m o es m a y o r , h a y m a l a a g u d e z a v i s u a l a c u a l quier distancia. El tratamiento se hace c o n lentes c i l i n d r i c a s o c o n lentes d e c o n t a c t o .

a c a b o b a j o c i c l o p l e j i a . La a p l i c a c i n p r e v i a d e gotas d e u n c o l i r i o 10

Oftalmologa

D e n t r o d e la ciruga r e f r a c t a r i a , la t c n i c a LASIK es la ms u t i l i z a d a , y a q u e es vlida para la m i o p a , la hipermetropa y el a s t i g m a t i s m o . C o n s i s t e e n t a l l a r u n p e q u e o flap e n la crnea, q u e se l e v a n t a p a r a a p l i c a r lser s o b r e el e s t r o m a c o r n e a l , y a c o n t i n u a c i n repos i c i o n a r el f l a p . La tcnica se r e a l i z a h a b i t u a l m e n t e b a j o anestesia tpica. C o m o es o b l i g a d o dejar u n grosor c o r n e a l d e s e g u r i d a d para evitar la aparicin d e ectasias c o r n e a l e s , esta tcnica slo se e m p l e a para errores r e f r a c t i v o s m o d e r a d o s (hasta o c h o dioptras, en el caso d e la miopa), a u n q u e el nmero d e dioptras q u e p u e d e n e l i m i n a r s e d e pender en ltima i n s t a n c i a d e l grosor d e la crnea, y p o r e l l o es
Ojo m i o p e Lente divergente

necesario, c o m o paso p r e v i o , r e a l i z a r u n a paquimetra (una m e d i d a del espesor c o r n e a l ) .

RECUERDA
El lser u t i l i z a d o es e l lser E x c i m e r .

Ojo hipermtrope

Lente convergente

Para errores r e f r a c t i v o s ms a l t o s , es p r e c i s o r e c u r r i r a la ciruga i n f r a o c u l a r . Si el p a c i e n t e es m a y o r , se le o p e r a , si la t i e n e , la catarata y se i n t r o d u c e u n a l e n t e i n t r a o c u l a r ajustada a la l o n g i t u d a x i a l d e su o j o para d e j a r l o emtrope. Si el p a c i e n t e es ms j o v e n , se i n t r o d u c e u n a lente e p i c r i s t a l i n i a n a ( d e l a n t e d e l c r i s t a l i n o ) o en cmara anterior. La p r e s b i c i a n o t i e n e h o y en da t r a t a m i e n t o quirrgico. A c t u a l m e n t e ,

Figura 13. Ametropas

Presbicia
La p r e s b i c i a se d e f i n e c o m o la prdida d e la c a p a c i d a d d e a c o m o d a cin p o r disminucin de la e l a s t i c i d a d del c r i s t a l i n o y p o r descenso de la f u e r z a contrctil del msculo c i l i a r . Es u n fenmeno fisiolgico a s o c i a d o al e n v e j e c i m i e n t o . Se caracteriza p o r u n a i n c a p a c i d a d para enfocar los objetos cercanos. Los p r o b l e m a s c o m i e n z a n c u a n d o la c a p a c i d a d d e acomodacin q u e da p o r d e b a j o d e 3-4 D, c o n lo q u e se p i e r d e la destreza para enfocar objetos situados a 25-30 c m , distancia h a b i t u a l d e lectura. En el emt r o p e o c u r r e a partir d e los 4 0 aos. En el hipermtrope o c u r r e antes y e n el m i o p e despus. Se c o r r i g e c o n lentes convergentes.

no existe ningn p r o c e d i m i e n t o q u e p e r m i t a d e v o l v e r al m e c a n i s m o de la acomodacin la c o m p e t e n c i a p e r d i d a . Sin e m b a r g o , es p o s i b l e , tras practicar la ciruga d e la catarata, i n t r o d u cir d e n t r o del o j o unas lentes llamadas m u l t i f o c a l e s (parte d e la ptica de la lente est e n f o c a d a d e cerca y la otra d e lejos), y gracias a e l l o se evita q u e el p a c i e n t e precise hacer uso d e las gafas d e cerca en determ i n a d a s situaciones.

RECUERDA
Respetar el c r i s t a l i n o p e r m i t e m a n t e n e r la a c o m o d a c i n y e v i t a r q u e el p a c i e n t e p r e c i s e e l uso d e gafas d e c e r c a .

2.3. Ciruga refractiva

D e s d e h a c e unos aos, las mejoras tecnolgicas han h e c h o p o s i b l e q la ciruga refractiva se p r a c t i q u e c o n una seguridad i m p e n s a b l e en pasado.

TIPO DE LSER EXCIMER ARGN YAG Ciruga refractiva

INDICACIN

Fotocoagulacin de la retina, trabeculoplastia Opacificacin de la cpsula posterior, ridotoma Tabla 1. Indicaciones del lser en oftalmologa

Casos clnicos representativos

El reflejo de la acomodacin es una sincinesia que consta de varios componentes:

1) 2) Convergencia ocular, contraccin pupilar y acomodacin (contraccin del msculo ciliar). Convergencia ocular, aumento de la concavidad de la superficie retiniana y dilatacin pupilar.

3) 4) 5)

Contraccin pupilar, aumento del dimetro anteroposterior del cristalino y aplanamiento retiniano. Miosis, reduccin de la presin en la cmara anterior y enoftalmos. Contraccin pupilar y contraccin del msculo ciliar.

RC: 1

11

Oftalmologa

03.
PRPADOS

MIR
Es necesario centrarse en los Aspectos esenciales, ya que este tema es poco importante

Orientacin

Aspectos esenciales
L.

P~] ["2")

En los folculos pilosos de las pestaas de un paciente con blefaritis, se puede encontrar el parsito Demodex folliculorum (DE M O D A en el FOLCULO). Las blefaritis anteriores afectan a las glndulas de Mol (sudorparas) y de Zeiss (sebceas o zeibaceas). La blefaritis anterior eccematosa se asocia a dermatitis seborreica y se trata con corticoides, mientras que la blefaritis anterior ulcerosa lo hace a dermatitis atpica y se maneja con antibiticos. Las blefaritis posteriores afectan a las glndulas de Meibomio y se asocian a acn roscea y a blefaritis anterior eccematosa. Si tiene aspecto inflamatorio agudo, es un orzuelo; si es crnico e indoloro, es un chalazin. La causa ms frecuente de las alteraciones de la posicin de los prpados (ectropin, entropin,...) es la senil. El carcinoma basocelular es el tumor maligno ms frecuente en el prpado (90%), especialmente el inferior, por estar ms fotoexpuesto.

[3") ["4"] [~5~|

3.1. Alteraciones inflamatorias

Las alteraciones i n f l a m a t o r i a s de los prpados son c o n o c i d a s c o m o blefaritis. La blefaritis consiste en u n a inflamacin crnica del b o r d e p a l p e b r a l q u e suele acompaarse d e c o n j u n t i v i t i s , denominndose entonces b l e f a r o c o n j u n t i v i t i s . Existen dos f o r m a s , e c c e m a t o s a y u l c e r o s a , a m b a s c o n h i p e r e m i a d e l b o r d e p a l p e b r a l , m a d a r o s i s (prdida d e pestaas) y a v e c e s t r i q u i a s i s ( c r e c i m i e n t o d e las pestaas en direccin al g l o b o o c u l a r , i r r i t a n d o la crnea y la c o n j u n t i v a ) . Estn p r e d i s p u e s t o s a p a d e c e r l a los p a c i e n t e s c o n a c n roscea y c o n d e r m a t i t i s atpica y s e b o r r e i c a . P u e d e n ser a n t e r i o r e s (glndulas d e Zeiss y d e M o l ) o p o s t e r i o r e s (glndulas d e M e i b o m i o ) . En los folculos es p o s i b l e e n c o n t r a r el parsito Demodex folliculorum.

Blefaritis anteriores
Las blefaritis anteriores se clasifican en los siguientes t i p o s : Blefaritis e c c e m a t o s a : asociada a d e r m a t i t i s seborreica. Se caracteriza p o r la presencia d e escamas b l a n q u e c i n a s e n g l o b a n d o las races d e las pestaas. Causa madarosis t e m p o r a l y se asocia a c o n j u n t i v i t i s crnica. A p a r e c e tambin en defectos d e refraccin n o c o r r e g i d o s y en d e s e q u i l i b r i o s d e la m u s c u l a t u r a o c u l a r extrnseca. M e j o r a c o n c o r t i c o i d e s , pero r e c i d i v a a menudo. Blefaritis ulcerosa: es la inflamacin supurada, aguda o crnica, d e los folculos d e las pestaas y d e sus glndulas asociadas d e Zeiss y d e Mol. (T) Preguntas Estn predispuestos los pacientes c o n d e r m a t i t i s atpica. Se p r o d u c e una necrosis q u e , adems d e m a d a r o sis, p u e d e p r o v o c a r ectropin. Causada p o r estafilococos, se trata m e d i a n t e l i m p i e z a d e las secreciones c o n champ suave y c o n antibiticos tpicos.

No hay preguntas MIR

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Oftalmologa

Blefaritis posteriores
Las blefaritis posteriores aparecen en pacientes c o n acn roscea y en asociacin c o n blefaritis anterior eccematosa. Suelen mostrar hipersecrecin lipdica y quistes sebceos (chalazin): O r z u e l o : infeccin estafiloccica a g u d a d e las glndulas d e Zeiss o d e Mol (o. externo) o M e i b o m i o (o. i n t e r n o ) . Tiene lugar una inflamacin l o c a l q u e e v o l u c i o n a a la formacin d e u n absceso, d r e n a n d o a la p i e l o a la c o n j u n t i v a tarsal espontneamente. Se trata c o n compresas calientes, antibiticos y a n t i i n f l a m a t o r i o s locales y drenaje quirrgico, si es p r e c i s o . Chalazin: inflamacin g r a n u l o m a t o s a crnica d e las glndulas de M e i b o m i o , c o n retencin d e secreciones. Se p a l p a u n n o d u l o d u r o situado en el tarso, no d e s p l a z a b l e e i n d o l o r o a la presin. Puede a b o c a r a la p i e l o a la c o n j u n t i v a . A veces se infecta, d a n d o lugar a inflamacin s u p u r a d a . El t r a t a m i e n t o consiste en c o r t i c o i d e s intralesionales o ciruga, si n o se resuelve.

Entropin: el b o r d e del prpado est d i r i g i d o hacia d e n t r o . D e n u e v o p u e d e tener varias etiologas: Congnito: raro. Senil: el ms f r e c u e n t e . Espstico: causado p o r espasmo del o r b i c u l a r . C i c a t r i c i a l : p r o v o c a d o p o r lesiones en la c o n j u n t i v a tarsal.

Las pestaas se d i r i g e n hacia d e n t r o (triquiasis), i r r i t a n d o la crnea y l l e g a n d o a p r o d u c i r u n a lcera, q u e p u e d e infectarse. El t r a t a m i e n t o es quirrgico.

3.2. Alteraciones de la posicin

Las alteraciones d e la posicin d e los prpados son las q u e se e n u m e ran a continuacin: Ectropin: el b o r d e del prpado se e n c u e n t r a d i r i g i d o h a c i a afuera. Es ms f r e c u e n t e en el prpado i n f e r i o r (Figura 14). Puede tener varias etiologas: Congnito: es raro. Senil: p r o v o c a d o por la prdida d e tensin en las estructuras palpebrales; el ms frecuente. Paraltico: causado p o r parlisis del o r b i c u l a r . C i c a t r i z a l : p o r heridas, q u e m a d u r a s , etc. Ptosis: es la cada del prpado superior p o r d e b a j o d e su altura h a b i t u a l . Puede ser congnita o a d q u i r i d a . Entre las a d q u i r i d a s , hay varios t i p o s . Neurgena: p o r afectacin del III par craneal o b i e n p o r afectacin simptica, c o n dficit f u n c i o n a l del msculo d e Mller en A l perder c o n t a c t o el prpado y el p u n t o l a g r i m a l c o n el g l o b o , el drenaje d e la lgrima se d i f i c u l t a , a p a r e c i e n d o epfora (cada d e lgrima p o r el prpado i n f e r i o r y la p i e l d e la cara q u e , a la larga, se e c c e m a t i z a ) . El p a c i e n t e , al intentar secarse las lgrimas, a u m e n t a el ectropin, p o r la traccin q u e genera hacia a b a j o d e la p i e l del prpado. Existe adems u n a c o n j u n t i v i t i s irritativa, p o r s e q u e d a d d e la c o n j u n t i v a tarsal q u e ha q u e d a d o en c o n t a c t o c o n el aire y p u e d e , a s i m i s m o , haber alteraciones corneales p o r desecacin (queratitis de exposicin). El t r a t a m i e n t o es quirrgico. el sndrome d e H o r n e r (ptosis, miosis y, a veces, a n h i d r o s i s d e m e d i a cara). Suele asociarse a heterocroma d e iris (ms c l a r o el o j o afecto) en las f o r m a s congnitas. Migena: en la m i a s t e n i a gravis e n f e r m e d a d d e Steinert. Por uso p r o l o n g a d o d e lentes d e c o n t a c t o o d e algn c o l i r i o (corticoides). Traumtica: p r o v o c a d a p o r laceraciones del msculo o d e la aponeurosis. > > Senil involutiva: a m e n u d o b i l a t e r a l , causada por degeneracin d e la aponeurosis del e l e v a d o r del prpado. Pseudoptosis: no se d e b e a la falta d e funcin d e los msculos q u e elevan el prpado, sino al exceso d e peso del prpad o superior. Su o r i g e n es, p o r t a n t o , mecnico, p o r t u m o r e s , edemas, etc., del prpado superior. El t r a t a m i e n t o es s i e m p r e quirrgico. Lagoftalmos: es la i n c a p a c i d a d para el cierre palpebral por falta d e funcin del o r b i c u l a r , es secundaria a la parlisis perifrica del f a c i a l . Se p r o d u c e tambin secundariamente u n a queratitis de exposicin. Blefarocalasia: formacin d e bolsas en los prpados superiores d e bidas a la prdida d e rigidez del septum salvo p o r m o t i v o s estticos. Distiquiasis: hilera accesoria d e pestaas en los p u n t o s d e salida d e las glndulas d e M e i b o m i o . Pueden p r o d u c i r irritacin y ulceracin
>

Figura 15. Entropin

y en la d i s t r o f i a miotnica o

p a l p e b r a l p o r la e d a d , c o n

protrusin de grasa o r b i t a r i a hacia adelante. N o precisa t r a t a m i e n t o ,

corneal.
Figura 14. Ectropin cicatricial

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Manual CTO Medicina y Ciruga 8 Edicin

a

3.3. Patologa tumoral

La patologa t u m o r a l d e los prpados se d i v i d e en t u m o r e s b e n i g n o s , lesiones precancerosas y t u m o r e s m a l i g n o s .

Nerviosos: n e u r o f i b r o m a s en la n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o I. Pigmentarios: nevus, son congnitos, p u e d e n o no ser p i g m e n t a d o s , y rara vez se m a l i g n i z a n .

Lesiones precancerosas
Queratosis senil: en zonas expuestas a la accin solar. X e r o d e r m a pigmentoso: raro p r o c e s o h e r e d i t a r i o autosmico r e c e s i v o . A p a r e c e n , en los p r i m e r o s aos de la v i d a , g r a n nmero de pecas en z o n a s q u e estn expuestas al s o l , seguidas d e t e l a n giectasias, placas atrficas y t u m o r a c i o n e s verrugosas q u e p u e d e n degenerar a carcinomas, tanto basocelulares c o m o espinocelulares.

Tumores benignos
Son los t u m o r e s palpebrales ms frecuentes. Se c l a s i f i c a n en los s i guientes tipos: Epiteliales: p a p i l o m a s (Figura 16), cuernos cutneos (hiperqueratosis), xantelasmas (placas a m a r i l l e n t a s bilaterales, cerca del ngulo i n t e r n o , f o r m a d a s por clulas cargadas de lpidos y q u e aparecen en personas mayores o jvenes c o n d i s l i p e m i a s ) .

Tumores malignos
E p i t e l i o m a b a s o c e l u l a r : c o n s t i t u y e n el 9 0 % d e los casos d e t u m o r e s m a l i g n o s p a l p e b r a l e s . Es ms f r e c u e n t e e n v a r o n e s e n t r e 5 0 y 75 aos y s u e l e n e n c o n t r a r s e l o c a l i z a d o s h a b i t u a l m e n t e e n el p r p a d o i n f e r i o r . P r o v o c a n m a d a r o s i s . Su a s p e c t o ms tpico es el d e u n n o d u l o i n d u r a d o q u e se u m b i l i c a y se u l c e r a . Su c r e c i m i e n t o es l e n t o ; si es i n v a s i v o , se l l a m a ulcus rodens (Figura 1 8 ) . N o d a metstasis, es i n d o l o r o , t i e n e p e o r pronstico si se sita e n el n g u l o i n t e r n o d e l p r p a d o y es m o d e r a d a m e n t e r a d i o s e n sible.

Figura 16. Papiloma palpebral

Vasculares: h e m a n g i o m a p l a n o (nevus flameus)

(Figura 1 7), heman-

g i o m a c a p i l a r (nevus fresa). Son m a n c h a s de c o l o r r o j o b r i l l a n t e , congnitas e i n d o l o r a s f o r m a d a s p o r capilares d i l a t a d o s q u e regresan espontneamente; h e m a n g i o m a c a v e r n o s o , c o n s t i t u i d o por grandes c o n d u c t o s venosos del t e j i d o c e l u l a r subcutneo, de c o l o r a z u l a d o . N o est i n d i c a d o t r a t a m i e n t o a l g u n o , a menos q u e el prp a d o del t u m o r o c l u y a la p u p i l a y cause ambliopa.

Figura 18. Epitelioma basocelular

Carcinoma

espinocelular:

s u p o n e el 5 % de los casos de t u m o r e s

m a l i g n o s palpebrales. Es ms f r e c u e n t e en varones adultos o en a n c i a n o s , se l o c a l i z a en el prpado superior. Su aspecto y su evolucin p u e d e n ser similares al c a r c i n o m a basoc e l u l a r , a u n q u e p r o d u c e metstasis por va linftica y es ms radiorresistente. A d e n o c a r c i n o m a : se a s i e n t a n en las glndulas d e Zeiss y d e M e i b o m i o . T i e n e u n a s p e c t o s i m i l a r a un c h a l a z i n , d e b i e n d o sospec h a r s e a n t e u n chalazin q u e r e c i d i v e tras su exresis quirrgica Figura 17. Hemangioma capilar 14 (Figura 19).

Oftalmologa

M e l a n o m a : los nevus rara vez se m a l i g n i z a n . Se deber sospechar m a l i g n i d a d c u a n d o a u m e n t a n d e tamao o se hagan ms p i g m e n tados o hipermicos. Los m e l a n o m a s son m u y metastatizantes y d e pronstico m u y m a l o . El t r a t a m i e n t o d e todos ellos es quirrgico y/o radioterpico.

RECUERDA

El e p i t e l i o m a b a s o c e l u l a r es el t u m o r p a l p e b r a l m a l i g n o ms f r e c u e n t e .

A f e c t a h a b i t u a l m e n t e al prpado i n f e r i o r p o r estar ms f o t o e x p u e s t o .

Figura 19. A d e n o c a r c i n o m a d e glndula d e M e i b o m i o

Casos clnicos representativos

Paciente de 34 aos de edad, desde hace dos meses ha notado la aparicin de un bulto inflamado y doloroso en el canto externo del ojo izquierdo. Respecto al tratamiento indicado, seale la opcin ms correcta:
1) 2) 3) 4) 5) Pomada de antibitico y antiinflamatorio. Calor seco. Pomada de aciclovir. Cloxacilina por va oral. Prednisona por va oral. Cultivo de la lesin.

RC: 1

15

Oftalmologa

04.
RBITA
r

MIR
Tema de segunda lnea. Hay que centrarse en el estudio de la oftalmopata tiroidea, la diferenciacin de la celulitis preseptal, orbitaria y tromboflebitis del seno cavernoso, y conocer el tumor ms predominante segn la edad y el comportamiento, as como la clnica tpica de la fstula cartido-cavernosa. [T"| ["2"] (3"] ("4"! [~5~] |~o~] ["7"] [~Q~|

Orientacin

Aspectos esenciales

La oftalmopata tiroidea es la causa ms frecuente de exoftalmos del adulto, tanto unilateral como bilateral. En los nios, es la celulitis orbitaria. La oftalmopata tiroidea cursa con exoftalmos, retraccin palpebral y alteraciones de la motilidad. Los pacientes pueden ser hipo, eu o hipertiroideos. Los casos moderados o graves se tratarn con corticoides. En la celulitis orbitaria, a diferencia de la celulitis preseptal, existen: alteracin de la motilidad ocular y de la agudeza visual, afectacin general moderada y exoftalmos unilateral N O REDUCTIBLE. Los focos que originan con ms frecuencia celulitis orbitarias son los senos paranasales, sobre todo el etmoidal. Ante un paciente traumatizado con un exoftalmos axial de instauracin rpida, pulstil, ojo congestivo (en cabeza de medusa) y aumento de la presin infraocular, se debe sospechar una fstula cartido-cavernosa. Un exoftalmos instantneo orienta a hemorragia orbitaria. Un exoftalmos de direccin inferomedial orienta a tumor de la glndula lagrimal principal. El pseudotumor inflamatorio es la segunda causa de exoftalmos en nios y adultos. Diagnstico de exclusin que obliga a descartar otras etiologas. Responde espectacularmente a corticoides.

E n o f t a l m o s : es el d e s p l a z a m i e n t o d e l g l o b o o c u l a r h a c i a atrs. Es p o c o f r e c u e n t e . P u e d e ser d e b i d o a a t r o f i a d e la grasa o r b i t a r i a s e c u n d a r i a a la e d a d o a algn t r a u m a t i s m o o i n f e c c i n . T a m b i n p u e d e a p a r e c e r e n f r a c t u r a s d e l s u e l o o d e la p a r e d i n t e r n a d e la rbita, e n las q u e p a r t e d e l c o n t e n i d o o r b i t a r i o se i n t r o d u c e e n e l s e n o m a x i l a r o e t m o i d a l , respectivamente. d e l g l o b o h a c i a a d e l a n t e . Es u n a d e las m a n i f e s t a -

E x o f t a l m o s o p r o p t o s i s : es e l d e s p l a z a m i e n t o

c i o n e s c l n i c a s ms f r e c u e n t e s e n la patologa o r b i t a r i a . Se t r a t a d e u n a protrusin a n o r m a l d e u n o o d e a m b o s o j o s d e b i d a a la p r e s e n c i a d e u n a m a s a o r b i t a r i a , d e u n a a n o m a l a v a s c u l a r o d e u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i o . Existe e x o f t a l m o s c u a n d o la d i s t a n c i a e n t r e e l r e b o r d e o r b i t a r i o e x t e r n o y e l v r t i c e d e la c r n e a es m a y o r d e 2 0 m m , o si e x i s t e u n a asimetra e n t r e a m b a s rbitas d e ms d e 2 o 3 mm.

RECUERDA La oftalmopata distiroidea es la causa ms frecuente de proptosis en el adulto. En el nio lo es la celulitis orbitaria.

4.1. Oftalmopata tiroidea

Es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e e x o f t a l m o s t a n t o b i l a t e r a l c o m o u n i l a t e r a l e n a d u l t o s . La f o r m a tpica a p a r e c e (JJ
-

Preguntas
MIR MIR MIR MIR 02-03, 54 99-00, 102 98-99, 75 97-98, 216

e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e C r a v e s - B a s e d o w , e n los q u e es p o s i b l e e n c o n t r a r e x o f t a l m o s y sndrome palpebro-retrctil (Figura 2 0 ) . Este sndrome o c u l a r p u e d e a p a r e c e r e n p a c i e n t e s e u t i r o i d e o s o h i p o t i r o i d e o s , p u d i e n d o c o n s t i t u i r el s i g n o ms p r e c o z d e u n a t i r o t o x i c o s i s i n c i p i e n t e ( M I R 9 8 - 9 9 , 7 5 ) .

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Oftalmologa

Diagnstico
Se realiza p o r los signos clnicos descritos y p o r e x p l o r a c i o n e s c o m p l e mentarias, c o m o la exoftalmometra ( m e d i d a d e la protrusin o c u l a r ) , la radiologa ( i n c r e m e n t o d e la d e n s i d a d d e los t e j i d o s blandos), el e n g r a s a m i e n t o del v i e n t r e de a l g u n o s msculos extraoculares (apreciados en la TC, en la R M y en la ecografa o r b i t a r i a ) y la analtica sistmica (MIR 0 2 - 0 3 , 54).

Tratamiento
La base del t r a t a m i e n t o la constituyen los corticoides sistmicos crniFigura 20. Exoftalmos tiroideo cos para el exoftalmos y las alteraciones d e la M O E . En cuadros m u y severos, puede ser necesaria la administracin de inmunosupresores, la radioterapia orbitaria o la descompresin quirrgica d e la rbita. Otras medidas tiles i n c l u y e n la inyeccin d e t o x i n a botulnica en el msculo elevador del prpado superior para la retraccin p a l p e b r a l , las lgrimas artificiales para evitar la sequedad o c u l a r y la formacin de lceras y el uso d e corticoides tpicos para la inflamacin c o n j u n t i v a l . Se d i s t i n g u e n dos f o r m a s clnicas, q u e estn resumidas en la T a b l a 2: Exoftalmos moderado depresible Probable sndrome hipertiroideo sistmico (caquexia, taquicardia, temblor, hiperhidrosis) Mnimo componente o ausencia de oftalmoparesia Edema del contenido orbitario, sin fibrosis muscular Signos caractersticos: - Retraccin prpado superior (s. Dalrymple) - Asinergia culo-palpebral al mirar abajo (s. Graeffe) - Dficit de convergencia (s. Mebius) - Parpadeo escaso (s. Stellwag) Exoftalmos irreductible severo La funcin tiroidea puede ser normal o incluso baja Oftalmoplejia progresiva (rectos inferior e interno) Edema e hiperpigmentacin palpebral. Quemosis conjuntival. Lagoftalmos y queratitis por exposicin Neuropata ptica compresiva, con prdida visual y posible atrofia ptica Gran infiltracin y fibrosis de grasa y vientres musculares orbitarios Tabla 2. Formas de oftalmopata tiroidea

Clnica

4.2. Celulitis orbitaria

Es u n a inflamacin a g u d a d e los t e j i d o s o r b i t a r i o s d e etiologa i n f e c c i o s a , g e n e r a l m e n t e p r o p a g a d a d e s d e los senos paranasales o d e i n f e c c i o n e s o h e r i d a s en la p i e l p e r i o c u l a r . M s f r e c u e n t e e n la i n f a n c i a , e n la q u e s u e l e p r o v e n i r d e l seno e t m o i d a l . Los grmenes ms h a b i t u a l e s s o n : e s t a f i l o c o c o d o r a d o , e s t r e p t o c o c o y philus influenzae. Haemo-

TIROTXICA (hipersensibilidad a catecolaminas)

MALIGNA (inflamacin orbitaria autoinmune)

Clnica
Hay q u e d i s t i n g u i r dos tipos de c e l u l i t i s : preseptal (Figura 21) en la q u e la i n f l a m a c i n a f e c t a slo al t e j i d o p a l p e b r a l s u b c u t n e o (sin a l t e r a c i n d e la m o t i l i d a d n i d e la a g u d e z a v i s u a l ) , y o r b i t a r i a , ms g r a v e , e n la q u e e x i s t e c o m p r o m i s o d e las e s t r u c t u r a s d e la rbita.

El e x o f t a l m o s parece d e b i d o a u n a alteracin de los m e c a n i s m o s i n m u nitarios d e o r i g e n gentico. Existe una reaccin i n m u n i t a r i a h u m o r a l y c e l u l a r c o n t r a los t e j i d o s o r b i t a r i o s , p r o v o c a n d o , p r i m e r o , inflamacin d e los msculos extraoculares y d e la grasa o r b i t a r i a c o n el c o n s i g u i e n te e x o f t a l m o s y, p o s t e r i o r m e n t e , fibrosis y retraccin d e los msculos c o n alteraciones restrictivas en la m o t i l i d a d o c u l a r . Las manifestaciones oculares asociadas son las siguientes: S n d r o m e de r e t r a c c i n p a l p e b r a l : es el r e s p o n s a b l e d e l a s p e c t o a t e r r o r i z a d o d e los e n f e r m o s . El prpado s u p e r i o r se r e t r a e b i l a t e r a l y a s i m t r i c a m e n t e , d e j a n d o v i s i b l e la e s c l e r a p o r e n c i ma del l i m b o esclerocorneal (signo de D a l r y m p l e ) . Alteraciones de la motilidad palpebral: d e s d e la d i s m i n u c i n d e l p a r p a d e o hasta la i n m o v i l i d a d c o m p l e t a d e los prpados. A l t e r a c i o n e s p i g m e n t a r i a s : situadas en los prpados. O t r a s alteraciones: c o n j u n t i v a l e s , c o m o h i p e r e m i a y q u e m o s i s ; d e la m o t i l i d a d o c u l a r ; del n e r v i o ptico, p o r el a u m e n t o d e v o l u m e n o r b i t a r i o , p u e d e p r o d u c i r s e compresin del n e r v i o ptico, p r o v o c a n d o e d e m a d e p a p i l a y a t r o f i a ptica (neuropata ptica d i s t i r o i dea); r e t i n i a n a s , c o m o ingurgitacin venosa y h e m o r r a g i a s .

Figura 21. Celulitis preseptal como complicacin de dacriosis aguda

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M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

P r o b a b l e m e n t e la c e l u l i t i s o r b i t a r i a c o n s t i t u y e la causa ms f r e c u e n t e de e x o f t a l m o s en la i n f a n c i a . Cursa c o n e x o f t a l m o s unilateral i m p o r tante de rpida instauracin, axial y no r e d u c t i b l e (excepto c u a n d o la c e l u l i t i s es preseptal), e d e m a p a l p e b r a l i n f l a m a t o r i o , q u e m o s i s c o n j u n t i v a l , alteracin de la m o t i l i d a d o c u l a r , d o l o r p e r i o c u l a r ( a u m e n t a c o n la movilizacin y al presionar) y alteraciones de la visin. La afectacin general es m o d e r a d a . Es una e n f e r m e d a d grave q u e p u e de dar lugar a una t r o m b o s i s del seno c a v e r n o s o .

Clnica
La clnica d e p e n d e d e la cuanta de la fstula (alto o b a j o f l u j o ) . Cursa c o n e x o f t a l m o s a x i a l de instauracin rpida, pulstil, c o n vasos epiesclerales perilmbicos m u y c o n g e s t i v o s (en c a b e z a de medusa) (Figura 22) y dilatacin venosa r e t i n i a n a . Es m u y caracterstico el a u m e n t o d e la PIO, p r o d u c i d o p o r el i n c r e m e n t o de la presin venosa e p i e s c l e r a l . A veces a p a r e c e o f t a l m o p l e j i a y s o p l o en el l a d o a f e c t o . El p a c i e n t e refiere d o l o r , diplopa, dficit v i s u a l y percepcin d e r u i d o pulstil i n t r a c r a n e a l . Las de b a j o f l u j o son c u a d r o s m u c h o m e n o s l l a m a t i v o s (MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 6 ) .

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o se realiza c o n antibiticos intravenosos e ingreso h o s p i t a l a r i o . N o obstante, la de t i p o preseptal p u e d e ser i n i c i a l m e n t e m a n e j a d a de m a n e r a a m b u l a t o r i a , p e r o c o n estrecha v i g i l a n c i a .

4.3. Tromboflebitis del seno cavernoso

La t r o m b o f l e b i t i s d e l seno c a v e r n o s o es u n a c o m p l i c a c i n severa de i n f e c c i o n e s o r b i t a r i a s y de otras i n f e c c i o n e s regionales ( c o m o p o r e j e m p l o , odo, senos paranasales, g a r g a n t a , d i e n t e s , fornculos f a ciales, etc.).

Clnica
Es u n c u a d r o d e instauracin v i o l e n t a , c o n e x o f t a l m o s rpido, a x i a l y severo q u e , c o n f r e c u e n c i a , se h a c e b i l a t e r a l . A s i m i s m o , h a y e d e m a d e prpados y d e raz nasal, q u e m o s i s c o n j u n t i v a l , parlisis o c u lar p a r c i a l o t o t a l d e l III, IV y V I pares c r a n e a a l e s , y d o l o r o c u l a r (ms t o l e r a b l e al p r e s i o n a r el g l o b o ) y r e g i o n a l p o r afectacin d e l trigmino. El p a c i e n t e presenta afectacin general grave, c o n fiebre, t a q u i c a r d i a y p o s i b l e propagacin a m e n i n g e s . Por d i c h o m o t i v o , es necesario hacer puncin l u m b a r , ante la sospecha d e t r o m b o f l e b i t i s . Q RECUERDA

Figura 22. Fstula cartido-cavernosa

Es tpico d e las fstulas a r t e r i o v e n o s a s la a p a r i c i n d e u n e x o f t a l m o s pulstil.

Tratamiento
Los pacientes requieren observacin; suelen resolverse por trombosis espontnea (sobre t o d o las traumticas). Si no es as, el t r a t a m i e n t o ser neuroquirrgico.

Tratamiento
A n t i b i o t e r a p i a p r e c o z y enrgica, h a c i e n d o c u l t i v o s de nasofaringe, de conjuntiva y hemocultivo.

4.5. Hemorragia orbitaria

Presentan e x o f t a l m o s casi instantneo u n i l a t e r a l , sin otras manifestaciones (MIR 9 9 - 0 0 , 102). Pueden aparecer tras anestesia r e t r o b u l b a r o despus del sangrado de m a l f o r m a c i o n e s vasculares.

4.4. Fstula cartido-cavernosa

Es la r o t u r a de la a r t e r i a cartida o d e sus ramas d e n t r o d e l s e n o c a v e r n o s o , c r e n d o s e u n a fstula a r t e r i o v e n o s a c o n g r a n a u m e n t o d e presin e n el s e n o , q u e se t r a n s m i t e a t o d a s las v e n a s q u e l l e g a n al m i s m o ( e s p e c i a l m e n t e a las o r b i t a r i a s ) , c o n g r a n dilatacin v e n o s a e n el t e r r i t o r i o y r o b o d e sangre a la a r t e r i a oftlmica. En p r i m e r lugar, la etiologa ms f r e c u e n t e es la traumtica y, e n s e g u n d o , la espontnea, en p a c i e n t e s c o n patologa l o c a l p r e v i a (MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 6 ) . 18 (ateromas)

4.6. Tumores orbitarios

C u a n d o los t u m o r e s o r b i t a r i o s son m a y o r e s de 1 c m , p r o v o c a n e x o f t a l mos y diplopa.

Oftalmologa

Tumores orbitarios infantiles

C l i o m a s del nervio ptico: histolgicamente b e n i g n o s (hamartomas), pero de c o m p o r t a m i e n t o a veces agresivo p o r afectar al q u i a s m a , a la regin hipotalmica o al tercer ventrculo. El 3 0 % de los casos aparece en el c o n t e x t o de u n a n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 1. Prov o c a n e x o f t a l m o s y a u m e n t o de tamao de los agujeros pticos. R a b d o m i o s a r c o m a s : m u y m a l i g n o s , p r o d u c e n e x o f t a l m o s d e rp i d a evolucin y signos i n f l a m a t o r i o s . El t r a t a m i e n t o es la a s o c i a cin d e r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a . Tumores qusticos: son b e n i g n o s . Se e n c u e n t r a n presentes desde el n a c i m i e n t o . P r o v o c a n e x o f t a l m o s o p r o t r u y e n a travs de la c o n j u n tiva. Los ms frecuentes son los quistes d e r m o i d e s . Tumores metastsicos: entre los ms habituales, estn las metstasis del n e u r o b l a s t o m a , del s a r c o m a de E w i n g y del n e f r o b l a s t o m a . Nio Adulto

BENIGNO Hemangioma capilar Hemangioma cavernoso

MALIGNO Rabdomiosarcoma Linfoma

METSTASIS MS FRECUENTE Neuroblastoma Mama, pulmn

Tabla 3. Patologa tumoral orbitaria. Los tumores ms frecuentes en ambas edades son los benignos

4.7. Pseudotumor inflamatorio

El p s e u d o t u m o r i n f l a m a t o r i o es causa de e x o f t a l m o s m u y f r e c u e n t e m e n t e . Es u n c u a d r o i n f l a m a t o r i o o r b i t a r i o , g e n e r a l m e n t e idioptico, a u n q u e se p u e d e asociar a e n f e r m e d a d e s i n m u n e s sistmicas (Wegener, sarcoidosis); es p o s i b l e q u e afecte o b i e n a t o d a la rbita o b i e n sel e c t i v a m e n t e a ciertas regiones (miositis, pex). Se trata de u n diagnst i c o de exclusin, u n a vez descartados los e x o f t a l m o s t i r o i d e o , vascular y t u m o r a l . S u p o n e la segunda causa de proptosis en nios y a d u l t o s . C u a n d o el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o afecta de f o r m a preferente a la h e n d i d u r a e s f e n o i d a l y al seno c a v e r n o s o , se p r o d u c e o f t a l m o p l e j i a d o l o rosa y se h a b l a de sndrome d e T o l o s a - H u n t . En la R M y en la TC, se observa u n a u m e n t o d e la d e n s i d a d d e las zonas afectas. La respuesta a la administracin de c o r t i c o i d e s suele ser espectacular, q u e d a n d o la r a d i o t e r a p i a c o m o alternativa d e segunda eleccin. TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO S S (bilateral) Tolerable S Muy grave

Tumores orbitarios del adulto

T u m o r e s v a s c u l a r e s : a n g i o m a s c a v e r n o s o s . Son d e carcter b e n i g n o . S u p o n e n la causa ms f r e c u e n t e de exoftalma t u m o r a l en el adulto. Tumores linfomatosos: o r i g i n a d o s en el t e j i d o l i n f o i d e c o n j u n t i v a l . Formados p o r l i n f o c i t o s B m a l i g n o s . Los m a l i g n o s , p r i m a r i a m e n t e o r b i t a r i o s de m a y o r f r e c u e n c i a . El t r a t a m i e n t o es radioterpico. Meningiomas: p r o p a g a d o s u o r i g i n a d o s en las vainas del n e r v i o ptico, son b e n i g n o s histolgicamente, pero difciles d e tratar p o r su localizacin, extensin y carcter r e c i d i v a n t e . El t r a t a m i e n t o es quirrgico. Tumores propagados desde los senos paranasales: m u c o c e l e s (benignos), o s t e o m a (benigno), e p i t e l i o m a s (malignos). T r a t a m i e n t o quirrgico j u n t o c o n el O R L . Tumores derivados de glndula lagrimal: existen dos variantes: el a d e n o m a p l e o m o r f o , b e n i g n o , d e r i v a d o de c o n d u c t o s , estroma y e l e m e n t o s m i o e p i t e l i a l e s , q u e es el ms f r e c u e n t e de los d e r i v a d o s de esta glndula; y el c a r c i n o m a , m a l i g n o . A m b o s t i e n e n en comn p r o d u c i r d e s p l a z a m i e n t o del o j o en direccin inferonasal. T u m o r e s metastsicos: su o r i g e n es, en p r i m e r lugar, el c a r c i n o m a de m a m a , s e g u i d o p o r el c a r c i n o m a d e pulmn.

SNTOMA Edema palpebral inflamatorio Exoftalmos Dolor local a la presin Dolor con la movilidad ocular Repercusin general

CELULITIS PRESEPTAL S No S No Leve

CELULITIS ORBITARIA S S (monolateral) Importante S Moderada

Tabla 4. Patologa inflamatoria orbitaria. Diagnstico diferencial

Casos clnicos representativos

Mujer de 38 aos acude a nuestra consulta con un cuadro de exoftalmos axial de varias semanas de evolucin, afectando fundamentalmente a su ojo derecho. En la exploracin, nos llama la atencin una conjuntiva con sntomas discretos de hiperemia y edema, una queratitis de carcter punteado en tercio inferior corneal, y tambin sospechamos una retraccin palpebral al observar cmo el borde del prpado superior se encuentra por encima del limbo, permitindonos visualizar la esclertica. La paciente no manifiesta disminucin de visin ni alteraciones tipo visin doble, y su presin infraocular est dentro de la normalidad. Cul de los siguientes diagnsticos le parece ms compatible con el cuadro descrito?
1) Tumor intraocular. 2) Tumor intraorbitario. 3) Pseudotumor inflamatorio. 4) Enfermedad de Craves-Basedow. 5) Queratoconjuntivitis epidmica. MIR 02-03, 54; RC: 4

En un paciente que presenta en ojo derecho exoftalmos directo pulstil, varices conjuntivales, tensin ocular de 24 mmHg (normal menos de 20), estasis venosa y papilar en fondo de ojo, cul de los que se enuncian a continuacin ser el diagnstico ms probable?
1) Tumor orbitario intracnico. 2) Oftalmopata tiroidea. 3) Fstula cartido-cavernosa. 4) Pseudotumor orbitario. 5) Hipertensin intracraneal MIR 97-98, 216; RC: 3

1Q

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Casos clnicos representativos

L.

Paciente de 10 a. de edad que refiere tumefaccin y dolor ocular unilateral, malestar general y fiebre de 39 C de tres das de evolucin. En la exploracin, se objetiva exoftalmos unilateral, movilidad ocular dolorosa, diplopa e intenso edema palpebral. En la analtica, aparece marcada leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacin. El diagnstico ms probable ser:
1) 2) 3) 4) 5) Enfermedad de Graves oftlmica. Pseudotumor orbitario. Celulitis orbitaria. Rabdomiosarcoma con necrosis tumoral. Retinoblastoma infectado.

RC: 3

Paciente de 45 aos de edad, desde hace unos meses ha notado un cambio en su mirada (ver imagen). Est muy nerviosa, tiene diarrea y palpitaciones. En ocasiones tiene visin doble, y presenta sensacin de cuerpo extrao cuando est en ambientes secos. Con respecto al diagnstico ms probable:

1) Oftlamopata distiroidea. 2) Pseudotumor orbitario. 3) Metstasis de cncer de mama a ambas rbitas. 4) Dermatomiositis. 5) Sndrome de Tolosa-Hunt. RC: 1

20

05.
APARATO LAGRIMAL
r

Aspectos esenciales

Todas las preguntas de este tema hacen referencia a las dacriocistitis, especialmente a su tratamiento. Es un tema secundario que se puede resolver con los Aspectos esenciales.

[~~j

Ante un beb con epfora y conjuntivitis, se sospechar una obstruccin congnita de las vas lagrimales. El 9 0 % se resuelve espontneamente. En el resto, la secuencia de tratamiento es: 1. masaje; si no, 2 sondaje; si no, 3. ciruga. Las dacriocistitis del adulto son tpicas de mujeres de ms de 50 aos. Los episodios agudos de dacriocistitis con inflamacin del canto interno se tratan con antibiticos tpicos y sistmicos y antiinflamatorios sistmicos. La dacriocistitis crnica se manifiesta por epfora por un componente de obstruccin y repeticin de episodios agudos. Su tratamiento es la dacriocistorrinostoma, quirrgica o endoscpica.

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5.1. Dacriadenitis
La d a c r i o a d e n i t i s es la inflamacin d e la glndula lagrimal p r i n c i p a l . Agudas: estn causadas p o r procesos sistmicos c o m o la p a r o t i d i t i s , el sarampin o la g r i p e , o locales c o m o la erisipela. Clnica: a u m e n t o d e tamao d e la glndula, q u e se hace d u r a y d o l o r o s a a la palpacin. Se acompaa d e e d e m a p a l p e b r a l , c o n ptosis mecnica e incurvacin del b o r d e p a l p e b r a l en f o r m a d e 5. Suele tambin haber adenopata p r e a u r i c u l a r . Tratamiento: es el del proceso causal y se p a u t a n AINEs sistmicos. Si hay infeccin p u r u l e n t a , se e m p l e a n antibiticos, c o n o sin d r e n a j e . Crnicas: Sndrome de Heerfordt: fiebre, uvetis y p a r o t i d i t i s b i l a t e r a l . A veces asocia parlisis facial y d a c r i o a d e n i tis. Es u n a d e las variantes clnicas d e la sarcoidosis. Sndrome de M i k u l i c z : tumefaccin i n d o l o r a c o n j u n t a d e las glndulas salivales y lagrimales p o r invasin d e t e j i d o l i n f o i d e . Puede ser p r o d u c i d o p o r sfilis, t u b e r c u l o s i s , sarcoidosis, l i n f o m a s y l e u c e m i a s . T a n t o las formas agudas c o m o las crnicas p u e d e n e v o l u c i o n a r hacia la atrofia del t e j i d o g l a n d u l a r .

5.2. Ojo seco

La pelcula lagrimal est f o r m a d a p o r tres capas (Figura 2 3 ) : (JJ Preguntas
-MIR 99-00, 108 - MIR 97-98, 219

C a p a lipdica: p r o d u c i d a p o r las glndulas d e M e i b o m i o y d e Zeiss. C a p a a c u o s a : e l a b o r a d a p o r la glndula l a g r i m a l p r i n c i p a l y las accesorias d e Krause y W o l f r i n g . C a p a de m u c i n a : p r o d u c i d a p o r las clulas c a l i c i f o r m e s y las glndulas d e H e n l e y M a n z , esta ltima en c o n t a c t o c o n el e p i t e l i o c o r n e a l .

D e n t r o del o j o seco, a u n q u e los sntomas son similares en t o d o s los casos, es preciso d i s t i n g u i r entre dficit d e la c a p a acuosa, o q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s seca, y dficit d e m u c i n a . 21

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Capa acuosa Glndula lagrimal principal y glndulas accesorias de Krause y Wolfring

Capa de mucina Clulas caliciformes y glndulas

y glndulas de Zeiss

Figura 23. Pelcula lagrimal

Figura 24. Test de Schirmer

Queratoconjuntivitis seca
Etiologa
A t r o f i a y f i b r o s i s d e l t e j i d o g l a n d u l a r p o r infiltracin d e clulas m o n o n u c l e a r e s , p u d i e n d o a p a r e c e r sola o a s o c i a d a a a f e c t a c i n d e otras glndulas e x o c r i n a s ( c o n s t i t u y e n d o en ese c a s o el sndrome d e Sjgren). Se o b s e r v a e n l e s i o n e s g r a n u l o m a t o s a s , i n f l a m a t o r i a s o neoplsicas b l o q u e o d e los c o n d u c t o s e x c r e t o r e s p o r c i c a t r i z a c i n c o n j u n t i v a l , e t c . El o j o s e c o es la patologa a u t o i n m u n e ms f r e c u e n t e m e n t e vista en pacientes c o n cirrosis b i l i a r p r i m a r i a , y t a m b i n es u n a patologa m u y h a b i t u a l en los p a c i e n t e s c o n a r t r i t i s reumatoide.

Clnica
Es similar a la de la q u e r a c o n j u n t i v i t i s seca. El test de Schirmer no tiene porqu ser a n o r m a l , puesto q u e la c a n t i d a d de lgrima puede ser la usual. Los sntomas aparecen p o r q u e la capa acuosa p e r m a n e c e m u y p o c o t i e m p o sobre la crnea, al faltarle la capa de m u c i n a . El t i e m p o de rotura de la pelcula l a g r i m a l , por t a n t o , est a c o r t a d o .

Tratamiento del ojo seco

Lo ms habitual es llevar a c a b o t r a t a m i e n t o sustitutivo c o n lgrimas artificiales. Otras m e d i d a s c o m p l e m e n t a r i a s c o m o el uso de h u m i d i f i c a dores, de gafas protectoras o la tarsorrafia p u e d e n ayudar. En ocasiones, se i m p l a n t a n tapones sobre los puntos lagrimales para i m p e d i r el d r e n a j e de la lgrima y, de este m o d o , a u m e n t a r su t i e m p o de p e r m a n e n c i a .

Clnica
Se presenta c o n irritacin, sensacin de c u e r p o extrao, escozor, f o t o f o b i a y visin borrosa t r a n s i t o r i a . A p a r e c e n erosiones epiteliales punteadas en la parte i n f e r i o r de la crnea (se tien c o n fluorescena), f i l a m e n t o s en el e p i t e l i o c o r n e a l (se p i g m e n t a n c o n rosa de bengala) y disminucin de la secrecin l a g r i m a l , detectada p o r un test de Schirmer a n o r m a l (Figura 24). Este test m i d e la c a n t i d a d de lgrima q u e p r o d u c e el p a c i e n t e . G e n e r a l m e n t e , se a p l i c a una gota de anestesia para e l i m i nar la secrecin refleja y se c o l o c a una pequea tira de papel m i l i m e trado entre el o j o y el prpado i n f e r i o r . Tras c i n c o m i n u t o s , se v a l o r a el nmero de milmetros i m p r e g n a d o s de lgrima. U n sujeto n o r m a l " m o j a " entre 1 0 y 15 m m .

5.3. Dacriocistitis
Del recin nacido: es la infeccin del saco lagrimal por imperforacin del c o n d u c t o lacrimonasal. Se p r o d u c e epfora y episodios r e c i d i v a n tes de tumefaccin y e n r o j e c i m i e n t o en la z o n a del saco, adems de supuracin por los puntos lagrimales. Se trata mediante c o l i r i o antibitico. En el 9 0 % de los casos, esta imperforacin se resuelve espontneamente; en el 1 0 % restante, hay infecciones repetidas. En p r i n c i p i o , se hacen masajes en el saco varias veces al da. Si no se resuelve, es preciso recurrir al sondaje de las vas (MIR 99-00, 108), y si tras varios sondajes no se s o l u c i o n a , hay q u e recurrir a la ciruga. Del adulto: inflamacin del saco l a g r i m a l . Ms f r e c u e n t e en m u j e res mayores de 5 0 aos. Presenta varios c u a d r o s clnicos q u e son los siguientes: Dacriocistitis aguda supurada: infeccin bacteriana c o n f o r m a cin de absceso. El g e r m e n ms f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d o es el 5. aureus. Es una tumoracin i n f l a m a t o r i a en el ngulo i n t e r n o , c o n piel hipermica y e d e m a q u e se e x t i e n d e al prpado i n f e r i o r

Dficit de mucina
Etiologa
El dficit de m u c i n a es d e b i d o a la lesin de las clulas c a l i c i f o r m e s por diversas c a u s a s , s i e n d o las ms habituales la h i p o v i t a m i n o s i s A, la cicatrizacin c o n j u n t i v a l por sndrome de Stevens-Johnson, el p e n f i g o i de, las q u e m a d u r a s qumicas o el t r a c o m a . 22

Oftalmologa

y a la m e j i l l a , y q u e resulta m u y d o l o r o s a (Figura 2 5 ) . Si n o se resuelve, se f i s t u l i z a a piel de la cara. Se trata m e d i a n t e antibiticos tpicos y sistmicos ( c l o x a c i l i n a oral) y a n t i i n f l a m a t o r i o s sistmicos.

Si q u e d a obstruccin p e r m a n e n t e , hay q u e recurrir a la ciruga, una vez resuelta la infeccin, m e d i a n t e extirpacin del saco (dacriocistectoma) o c r e a n d o una n u e v a va q u e resuelva la o b s truccin m e d i a n t e dacriocistorrinostoma. Dacriocistitis crnica: inflamacin y obstruccin crnica d o n d e el sntoma p r i n c i p a l es la epfora. Puede sufrir procesos d e reagudizacin. El t r a t a m i e n t o es la dacriocistorrinostoma, es decir, la creacin d e una nueva va d e drenaje l a g r i m a l a travs d e la p a r e d sea nasal, d e f o r m a quirrgica o, r e c i e n t e m e n t e , va endoscpica c o n lser (MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 9 ) .

RECUERDA

La imperforacin congnita d e l c o n d c u t o n a s o l a c r i m a l es u n p r o b l e m a la va l a g r i m a l . Sin e m b a r g o , e n el a d u l t o , l o h a b i t u a l es q u e sea p r e c i s o r e c u r r i r a u n a ciruga l l a m a d a dacriocistorrinostoma.

f r e c u e n t e . Si n o se r e s u e l v e espontneamente, se r e c u r r e al s o n d a j e d e

M u c o c e l e del saco: es una v a r i e d a d d e dacriocistitis crnica. Tras la obstruccin del c o n d u c t o l a c r i m o n a s a l , se a c u m u l a n secreciones d e las clulas c a l i c i f o r m e s q u e d i l a t a n el saco y p r o v o c a n u n a tumoracin a d h e r i d a a p l a n o s p r o f u n d o s , q u e n o d u e l e . A l presionar, sale el c o n t e n i d o m u c o s o del saco por los p u n t o s lagrimales. Se trata m e d i a n t e dacriocistorrinostoma.

Casos clnicos representativos

En una mujer de 35 aos, con dacriocistitis crnica de 3 aos de evolucin y lagrimeo continuo, el tratamiento indicado es:
1) Antibioterapia local. 2) Dacriocistectoma.

3) Sondaje del conducto lacrimonasal. 4) Dacriocistorrinostoma.

5) Oclusin de puntos lagrimales. RC: 4

?3

I
MIR
Orientacin

Oftalmologa

06.
CONJUNTIVA
r

Aspectos esenciales

Tema de importancia media, que parte del diagnstico diferencial del ojo rojo. Es importante saber diferenciar los diferentes tipos de conjuntivitis. Las proliferaciones conjuntivales no han sido preguntadas en ms de diez aos.

p~] [~2""| (~3~| |~4"|

Las conjuntivitis no presentan dolor ni afectacin de la agudeza visual. Su hiperemia predomina en fondo de saco, lejos de la crnea. Las papilas predominan en el prpado superior, los folculos lo hacen en prpado inferior. La palabra "purulento" orienta a etiologa bacteriana; "folculo", "adenopata preauricular" y "acuoso" a vrica; y "papila", "prurito" o "mucoso/viscoso" a inmune. Se usar colirio antibitico tanto en las conjuntivitis bacterianas (como tratamiento), incluyendo Chlamydias, como en las vricas (como profilaxis). Las inmunes, en general, se tratan con corticoides tpicos. Conjuntivitis por Chlamydias: tratar con tetraciclinas tpicas y sistmicas (o con eritromicina). Los serotipos A-C producen trAComa, de curso crnico, causa muy importante de ceguera en el tercer mundo. Los serotipos D-K provocan conjuntivitis De inKlusin, causa ms frecuente de oftalma neonatal en pases occidentales. Parece una conjuntivitis vrica que despus se hace mucopurulenta.

fJTJ [y]

S. aureus es el patgeno ms frecuente en blefaritis y en conjuntivitis bacterianas. Adems, la hipersensibilidad a sus antgenos da lugar a la conjuntivitis flictenular. Los portadores de lente de contacto tienen mayor riesgo de infecciones corneales. La lentilla dificulta la o x i genacin de la crnea, lo que facilita la aparicin de edema y neovascularizacin corneal. La conjuntivitis tpica es la papilar gigante.

Tal c o m o ya se ha visto a n t e r i o r m e n t e , la c o n j u n t i v a es u n a m u c o s a d e l g a d a y transparente q u e t a p i z a la superf i c i e interna d e los prpados y la cara anterior d e la esclera. Las patologas d e la c o n j u n t i v a s o n la c o n j u n t i v i t i s y las p r o l i f e r a c i o n e s c o n j u n t i v a l e s . La clnica d e la c o n j u n t i v i t i s se detalla en la Tabla 5. Picor, escozor o sensacin de cuerpo extrao Sin dolor ni afectacin visual Hiperemia conjuntival (ms marcada en fondos de saco conjuntivales): responde a vasoconstrictores y es menor al acercarnos al limbo Secrecin: purulenta (bacteriana), serosa (vrica), o mucosa (alrgica) Respuesta celular: papilas (alrgicas y Chlamydia en el recin nacido), folculos (virus y Chlamydia en el adulto), flictnulas (hipersensibilidad a antgenos bacterianos) Tabla 5. Clnica de la conjuntivitis

SNTOMAS

SIGNOS

6.1. Conjuntivitis infecciosas

Conjuntivitis bacteriana aguda
(T) Preguntas

Etiologa
La mayora d e las c o n j u n t i v i t i s bacterianas agudas estn p r o d u c i d a s p o r e s t a f i l o c o c o s q u e o c a s i o n a n u n a secrecin m u c o p u r u l e n t a : Staphylococcus bacterianas. aureus: p r o b a b l e m e n t e el g e r m e n ms f r e c u e n t e e n c o n j u n t i v i t i s y b l e f a r o c o n j u n t i v i t i s

- MIR 09-10, 61 MIR 06-07, 147 -MIR 01-02, 140 -MIR 00-01, 257 -MIR 98-99F, 157, 159

24

Oftalmologa

Staphylococcus Streptococcus Haemophilus

epidermidis: pneumoniae: nfluenzae:

saprofito q u e a veces se hace patgeno. f u n d a m e n t a l m e n t e en nios. tambin e n nios, c o n m a y o r i n c i d e n -

Conjuntivitis del recin nacido

Conjuntivitis gonoccica del recin nacido: a p a r e c e entre los dos y los c u a t r o das tras el n a c i m i e n t o , c o n q u e m o s i s y g r a n p r o d u c cin d e p u s , q u e si n o se t r a t a , p u e d e llegar a la u l c e r a c i n , a la

c i a e n m e n o r e s d e c i n c o aos.

Clnica El periodo de incubacin es de dos a c i n c o das, segn el germen q u e la cause. Cursa c o n secrecin purulenta o mucopurulenta c o n formacin de lgaas, as c o m o c o n dificultad para despegar los prpados por la maana. Hiperemia e inyeccin conjuntival (mxima en frnices y q u e responde a la instilacin de vasoconstrictores) (Figura 26). Hay sensacin de cuerpo extrao o picor, pero normalmente n o presentan dolor c o m o tal, ni t a m p o c o habitualmente prdida importante de visin (Figura 50) (MIR 09-10, 137).

perforacin c o r n e a l y a la prdida d e l o j o . Se t r a t a c o n p e n i c i l i na tpica y c e f t r i a x o n a sistmica. Conjuntivitis estafiloccica y neumoccica del recin n a c i d o : el c u a d r o clnico es s i m i l a r , a p a r e c i e n d o entre los tres y los d i e z das del n a c i m i e n t o , c o n pus ms a m a r i l l e n t o y r e a c c i o n e s ulceronecrticas y m e m b r a n o s a s de la c o n j u n t i v a en el e s t a f i l o c o c o , e i n f l a m a cin subaguda en el n e u m o c o c o . El diagnstico se realiza m e d i a n t e c u l t i v o . Se trata c o n antibiticos tpicos d e a m p l i o espectro. Conjuntivitis herptica: p r o d u c i d a , la m a y o r parte de las veces ( 7 0 % ) , p o r el V H S II. El nio se c o n t a g i a a su paso a travs del c a n a l del parto. En el resto de los casos, el agente causal es el VHS-I, trasm i t i d o p e r i n a t a l m e n t e . La clnica d e esta infeccin es h a b i t u a l m e n t e inespecfica, si b i e n en o c a s i o n e s a p a r e c e n manifestaciones especficas (erupcin vesicular en los prpados o la lcera tpica, dendrtica o geogrfica). El diagnstico lo c o n f i r m a n los c u l t i v o s virales. La aparicin d e clulas m u l t i n u c l e a d a s gigantes c o n i n c l u s i o n e s eosinfilas es m u y caracterstica. Se trata c o n a c i c l o v i r , p r e f e r i b l e m e n t e sistmico. La infeccin p u e d e evitarse h a c i e n d o c u l t i v o s a la m a d r e ; si stos f u e r a n positivos, se i n d i c a u n a cesrea. C o n j u n t i v i t i s de inclusin del recin n a c i d o : p r o v o c a d a Chlamydia trachomatis por a p a r t i r d e infeccin e n el crvix u t e r i n o

m a t e r n o en el p a r t o . Es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e oftalma n e o n a tal e n los pases o c c i d e n t a l e s . A p a r e c e ms t a r d e q u e la g o n o c c i c a , e n t r e el sptimo y el d e c i m o c u a r t o da. Es u n a c o n j u n t i v i t i s a g u d a serosa q u e despus se h a c e m u c o p u r u l e n t a o p u r u l e n t a . Es caracterstica la afectacin d e l e s t a d o g e n e r a l (otitis, r i n i t i s , i n c l u s o n e u m o n i t i s ) . En el nio, d e b i d o a la i n m a d u r e z d e su t e j i d o l i n f o i d e , n o se f o r m a n folculos, a p a r e c i e n d o u n a h i p e r p l a s i a Figura 26. Inyeccin conjuntival p a p i l a r c o n a s p e c t o d e f r a m b u e s a c o n t e n d e n c i a a sangrar. El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e f r o t i s c o n j u n t i v a l . Se trata c o n t e t r a c i c l i n a tpica y e r i t r o m i c i n a sistmica. Es n e c e s a r i o t r a t a r a Tratamiento Lo ideal sera hacer u n cultivo y un antibiograma, a u n q u e suelen remitir antes de q u e se tenga el resultado. Por ello, el gram y el cultivo se reservan para los casos graves, recidivantes o resistentes. Se usan antibiticos en c o l i r i o durante el da y en p o m a d a por la noche (sulfacetamida, cloranfenicol, gentamicina, t o b r a m i c i n a , o bien las asociaciones neomicinapolimixina-bacitracina y trimetoprim-polimixina) j u n t o a u n AINE tpico. los p r o g e n i t o r e s . La p r o f i l a x i s d e la c o n j u n t i v i t i s n e o n a t a l se h a c e a c t u a l m e n t e c o n p o v i d o n a y o d a d a al 5 % o c o n e r i t r o m i c i n a tpica, m u c h o m e n o s i r r i t a n t e q u e el n i t r a t o d e p l a t a u s a d o a n t i g u a m e n t e ( p r o f i l a x i s d e Cred), s a l v o en el c a s o d e la c o n j u n t i v i t i s herptica, q u e se p r e v i e ne i n d i c a n d o cesrea p r o g r a m a d a si se d e t e c t a n c u l t i v o s m a t e r n o s p o s i t i v o s ( T a b l a 6). DE INCLUSIN (LA MS FRECUENTE) Chlamydia trachomatis 7 -14 da Intraparto Dentro del contexto de una enfermedad sistmica (incluso de pneumonitis) Riesgo de formacin de pannus PMN y bacterias gigantes Higiene postparto Orientado por gram y cultivo Linfocitos, plasmticas Clulas multinucleares Cultivos virales Cesrea, si cultivos maternos positivos Aciclovir tpico, sistmico si afectacin sistmica Linfocitos, plasmticas, inclusiones intracelulares en el gram Elisa Povidona yodada Tetraciclina tpica y eritromicina sistmica

GONOCCICA Agente Epidemiologa Inicio Transmisin Neisseria gonorrhoeae 1".-4 . da

o

ESTAFILOCCICA Y NEUMOCCICA S. aureus, S.pneumoniae 3."-10 da Postparto Pus amarillento VHS II

HERPTICA

3-15 das Intraparto Erupcin vesicular lcera dendrtica o geogrfica

Intra parto Hiperaguda Riesgo de perforacin

Clnica

Diagnstico Profilaxis Tratamiento

Diplococos gramnegativos en los polimorfonucleares PMN Povidona yodada Penicilina tpica y ceftriaxona sistmica

Tabla 6. Conjuntivitis del recin nacido 25

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Conjuntivitis por Chlamydia

Chlamydia trachomatis p u e d e p r o d u c i r distintos c u a d r o s : Conjuntivitis de inclusin (serotipos D-K): D e l recin nacido. D e l adulto: c o n j u n t i v i t i s a g u d a d e transmisin sexual en la mayora d e los casos, c o n u n p e r i o d o d e incubacin d e c i n c o a 14 das. Cursa c o n a b u n d a n t e secrecin serosa y, a veces, m u c o p u r u l e n t a , h i p e r e m i a y formacin d e folculos. Si n o se trata, p u e d e d e g e n e r a r en c o n j u n t i v i t i s f o l i c u l a r crnica o en u n a q u e r a t i t i s . En el f r o t i s , a p a r e c e n los grmenes i n c l u i d o s en el c i t o p l a s m a d e las clulas e p i t e l i a l e s . Se trata c o n t e t r a c i c l i n a tpica y sistmica. T r a c o m a (serotipos A-C) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 4 7 ) : es u n a q u e r a t o c o n j u n t i vitis epidmica d e evolucin crnica, c o n c u a t r o estadios: T i p o I o inicial: c o n j u n t i v i t i s f o l i c u l a r c o n sensacin d e c u e r p o extrao e h i p e r e m i a . Tipo II o periodo de estado: aparecen papilas, pannus o invasin vascular d e la crnea en su m i t a d superior. Tambin se observan folculos c o n c e n t r o c l a r o q u e se h i n c h a n y r e v i e n t a n . Puede d u r a r meses o aos y d a lugar a u n a pseudoptosis. Tipo III o p r e c i c a t r i c i a l : se f o r m a n cicatrices q u e p r o v o c a n e n tropin y triquiasis, c o i n c i d i e n d o c o n los folculos. Se p r o d u c e n erosiones corneales. Tipo IV o de secuelas: aparecen entropin, triquiasis, pannus cicatrizal y cicatrices conjuntivales, f o r m a n d o una lnea b l a n q u e c i n a paralela al b o r d e del prpado superior o lnea d e Arlt. La opacificacin corneal debida al pannus provoca dficit visual o ceguera.

Queratoconjuntivitis hemorrgica epidmica: p r o d u c i d a p o r un p i c o r n a v i r u s . Su instauracin es b r u s c a , c o n s e c r e c i o n e s h i p e r e m i a y formacin d e p e t e q u i a s . Es m u y c o n t a g i o s a , o r i g i n a n d o e p i d e m i a s , s i e n d o n e c e s a r i o el a i s l a m i e n t o d e los e n f e r m o s . Se r e s u e l v e espontneamente. Se usan c o l i r i o s antibiticos p a r a e v i t a r la sobreinfeccin b a c t e r i a n a y A I N E s tpicos ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 0 ) . serosas, g r a n e d e m a p a l p e b r a l y q u e m o s i s , aparicin d e folculos, intensa

RECUERDA En las conjuntivitis vricas, es tpica la aparicin de folculos y de una adenopata preauricular.

6.2. Conjuntivitis de etiologa inmune

Conjuntivitis alrgica: reaccin i n f l a m a t o r i a a g u d a o crnica d e la c o n j u n t i v a caracterizada p o r q u e m o s i s , h i p e r e m i a y papilas, p r o v o cada p o r u n alrgeno especfico, g e n e r a l m e n t e en p r i m a v e r a . Suele cursar c o n f i e b r e , rinitis, asma o u r t i c a r i a . A p a r e c e l a g r i m e o , q u e mosis, e d e m a c o n j u n t i v a l y p a l p e b r a l , secrecin serosa y eosinfilos en el frotis (MIR 98-99, 1 5 7 ) . El t r a t a m i e n t o ms e f i c a z es la e l i m i n a c i n d e l alrgeno. M e j o ra c o n antihistamnicos, v a s o c o n s t r i c t o r e s y c o r t i c o i d e s p a u t a d o s d u r a n t e c i n c o o siete das, t o d o s e l l o s p o r va tpica. Los a n t i histamnicos orales podran ser tiles si adems se a s o c i a clnica extraocular. Conjuntivitis por contacto: d e b u t a tras la utilizacin de cosmticos, de frmacos tpicos, sobre t o d o la a t r o p i n a , d e lentiIlas, etc. A p a rece q u e m o s i s , e d e m a p a l p e b r a l , h i p e r e m i a , l a g r i m e o y p i c o r . El t r a t a m i e n t o se realiza c o n c o r t i c o i d e s tpicos. Conjuntivitis vernal: inflamacin c o n j u n t i v a l b i l a t e r a l , rara y r e c u rrente. Las recidivas son frecuentes en p r i m a v e r a y en v e r a n o , y en pacientes c o n a t o p i a . T i e n e m a y o r i n c i d e n c i a en nios varones de entre o c h o y d i e z aos, c o n brotes estacionales hasta q u e desa p a r e c e en la p u b e r t a d . Existe a u m e n t o d e IgE y mastocitos a nivel conjuntival. Cursa c o n gran f o t o f o b i a , l a g r i m e o , p i c o r i n t e n s o y sensacin d e c u e r p o extrao, gran c a n t i d a d d e secrecin s e r o m u c o s a blanquec i n a y p a p i l a s en c o n j u n t i v a tarsal, q u e a d o p t a n u n aspecto d e e m p e d r a d o (Figura 2 7 ) . P u e d e c o m p l i c a r s e c o n u n a queratopata. M e j o r a c o n a n t i h i s t a mnicos y c o r t i c o i d e s tpicos y a c a b a d e s a p a r e c i e n d o e n la p u b e r t a d . El c r o m o g l i c a t o disdico, u s a d o en fases p r e c o c e s , 159). puede a t e n u a r los sntomas, p e r o n o p r e v i e n e las r e c i d i v a s ( M I R 98-99F, Queratoconjuntivitis flictenular: respuesta i n f l a m a t o r i a d e la c o n j u n t i v a o d e la crnea, d e carcter n o d u l a r y etiologa inmunolg i c a . Cursa c o n la aparicin d e flictenas, pequeas vesculas q u e estallan espontneamente y t i e n d e n a la curacin. C u a n d o son c o n j u n t i v a l e s , presentan u n h a l o hipermico. Pueden asociarse a b l e f a r o c o n j u n t i v i t i s estafiloccica. Se tratan c o n c o r t i coides tpicos. Conjuntivitis papilar gigante: aparicin d e papilas en la c o n j u n t i v a tarsal superior en portadores de lenti lias, sobre t o d o blandas, tras meses o aos d e su uso. Cursa c o n p i c o r y secreciones y, a veces, c o n pequeos i n f i l t r a d o s corneales. El t r a t a m i e n t o consiste en la r e tirada d e la lente.

El t r a c o m a , e r r a d i c a d o en Espaa, es u n a causa i m p o r t a n t e d e c e guera en pases en vas d e d e s a r r o l l o . Se trata c o n t e t r a c i c l i n a o c o n e r i t r o m i c i n a tpicas y orales. A c t u a l m e n t e , la a z i t r o m i c i n a oral en m o n o d o s i s se est usando c o n u n a eficacia p r o m e t e d o r a .

Regla nemotcnica: De inKlusin y tracoma.

Conjuntivitis virales
Fiebre adeno-faringo-conjuntival (MIR 0 0 - 0 1 , 2 5 7 ) : p r o d u c i d a p o r los a d e n o v i r u s 3 y 7. Su instauracin es brusca, c o n malestar general, faringitis y fiebre. La afectacin p r i m e r o es unilateral y despus b i l a t e r a l , c o n h i p e r e m i a , secrecin serosa y adenopatas s u b m a x i l a r y p r e a u r i c u l a r . N o t i e n e t r a t a m i e n t o especfico, usndose slo a n t i biticos tpicos para evitar s o b r e i n f e c c i o n e s . D u r a entre u n a y dos semanas. Queratoconjuntivitis epidmica: rus 8 y 1 9 . Sin m a n i f e s t a c i o n e s provocada p o r los adenovisistmicas, la afectacin o c u pueden

lar es ms severa. A d e m s d e h i p e r e m i a , i n y e c c i n c o n j u n t i v a l , secrecin serosa, folculos y adenopata p r e a u r i c u l a r , aparecer edema p a l p e b r a l , h e m o r r a g i a s p e t e q u i a l e s e n la c o n a la formacin d e o p a c i d a d e s subepiteliales

j u n t i v a y q u e r a t i t i s p u n t e a d a s u p e r f i c i a l , q u e se tie c o n f l u o r e s cena. Evoluciona que desaparecen c o n el t i e m p o . El t r a t a m i e n t o es sintomtico,

c o n c o m p r e s a s fras, u n A I N E e n c o l i r i o y antibiticos p a r a e v i tar la sobreinfeccin. N o se e m p l e a n c o l i r i o s c o r t i c o i d e s , s a l v o p a r a las o p a c i d a d e s s u b e p i t e l i a l e s en el e s t a d i o f i n a l . Son m u y i m p o r t a n t e s las m e d i d a s higinicas, pues es m u y c o n t a g i o s a .

Oftalmologa

Figura 27. Conjuntivitis vernal

Figura 28. Pterigin

C o n j u n t i v i t i s q u m i c a s : antes e r a n m u y f r e c u e n t e s , c u a n d o p r o f i l a x i s de la oftalma neonatorum

la

se haca c o n n i t r a t o d e p l a -

Tumores conjuntivales
Existen distintos t i p o s de t u m o r e s c o n j u n t i v a l e s : b e n i g n o s , lesiones p r e cancerosas y t u m o r e s m a l i g n o s .

ta. A c t u a l m e n t e , son m u c h o ms raras, d e s d e q u e se p r e f i e r e usar en la c i t a d a p r o f i l a x i s p o m a d a s antibiticas. SIGNO Inyeccin Exudado Papilas Folculos Adenopata preauricular BACTERIANA Marcada Purulento o mucopurulento A veces No Raro VIRAL Moderada Mucopurulenta o mucinosa No S S ALRGICA Ligera Acuosa S No No -

Tumores benignos: Nevus: perilmbicos o en la carncula. Son acmulos de clulas nvicas p i g m e n t a d a s q u e rara vez m a l i g n i z a n . Se e x t i r p a n por razones estticas. Angiomas: p u e d e n a d o p t a r f o r m a de telangiectasias difusas, de h e m a n g i o m a s capilares o de h e m a n g i o m a s cavernosos. D e r m o i d e s : son t u m o r e s congnitos, liso, r e d o n d o , a m a r i l l o y e l e v a d o d e l q u e suelen sobresalir p e l o s . Son ms una anomala d e l d e s a r r o l l o q u e u n a n e o p l a s i a . En esta clasificacin se i n c l u y e n los d e r m o i d e s , los l i p o d e r m o i d e s , los e p i d e r m o i d e s y los teratomas. G r a n u l o m a s : son reacciones i n f l a m a t o r i a s a agresiones externas, de c r e c i m i e n t o l e n t o .

Tabla 7. Diagnstico diferencial de las conjuntivitis

Lesiones -

precancerosas:

6.3. Proliferaciones conjuntivales

P i n g u c u l a : lesin d e g e n e r a t i v a , b i l a t e r a l , y u x t a l m b i c a , r e d o n d e a d a , a m a r i l l e n t a , e l e v a d a , s i t u a d a ms f r e c u e n t e m e n t e e n la c o n j u n t i v a n a s a l . Es u n a d e g e n e r a c i n d e las f i b r a s elsticas s u b c o n j u n t i v a l e s c o n depsito d e s u s t a n c i a h i a l i n a a m o r f a . A v e c e s se i n f l a m a . Su t r a t a m i e n t o es quirrgico, si p r o d u c e m o lestias. Pterigin: p l i e g u e t r i a n g u l a r d e la c o n j u n t i v a b u l b a r q u e avanza s o b r e la crnea e n el rea d e la h e n d i d u r a p a l p e b r a l , g e n e r a l m e n t e e n el l a d o nasal, p u d i e n d o llegar hasta el rea p u p i l a r (Figura 2 8 ) . P u e d e asentar s o b r e la pingucula y se r e l a c i o n a c o n i r r i t a n t e s crnicos c o m o la exposicin al s o l . Suele ser b i l a t e r a l , r e l a t i v a m e n t e simtrico. Provoca un astigmatismo progresivo, y es p o s i b l e q u e a f e c t e a

Melanosis precancerosa: lesin p i g m e n t a d a y plana q u e a p a r e c e en adultos de f o r m a brusca. Puede e v o l u c i o n a r a un v e r d a d e r o melanoma.

Malignos:
E s p i n o c e l u l a r : es raro y suele a p a r e c e r en el l i m b o e s c l e r o c o r neal y en la unin mucocutnea d e l b o r d e p a l p e b r a l y la c a rncula. C o n s i s t e en u n a formacin o p a c a m u y v a s c u l a r i z a d a , de a s p e c t o g e l a t i n o s o y d e rpido c r e c i m i e n t o . D a metstasis linfticas. P u e d e e x t i r p a r s e si es pequeo; a u n q u e si es d e gran tamao, es necesaria orbitario). C a r c i n o m a "in situ": rren c o n f r e c u e n c i a . M e l a n o m a maligno: es m e n o s m a l i g n o q u e los palpebrales y se presentan c o n u n a pigmentacin v a r i a b l e . A veces se o r i g i n a n sobre nevus preexistente o sobre melanosis a d q u i r i d a . Poseen vasos aferentes gruesos. H a y q u e hacer el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n el nevus c o n j u n t i v a l . El nevus posee, en m u c h a s ocasiones, 27 su aspecto y su localizacin es s i m i l a r al anterior, a u n q u e es ms l i m i t a d o y de m e j o r pronstico. Recula e n u c l e a c i n (extirpacin d e l g l o b o o c u l a r ) o la exenteracin (extirpacin d e t o d o el c o n t e n i d o

la visin, si a l c a n z a el rea p u p i l a r . D a l u g a r a u n a irritacin crnica q u e p u e d e s o b r e i n f e c t a r s e y p r o d u c i r u n a c o n j u n t i v i t i s crnica a s o c i a d a . Su t r a t a m i e n t o es quirrgico. Si r e c i d i v a n , se u t i l i z a n antimitticos l o c a l e s .

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

quistes y p u e d e m o v i l i z a r s e sin p r o b l e m a s . El m e l a n o m a , por el c o n t r a r i o , t i e n e u n a s p e c t o ms slido y suele estar a d h e r i d o a

planos p r o f u n d o s . Es radiorresistente. En m u c h o s casos, se p r e c i sa la enucleacin.

Casos clnicos representativos

Paciente de 62 aos de edad que acude a nuestra consulta por presentar enrojecimiento de ambos ojos con gran cantidad de secreciones, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, reaccin folicular, hemorragias subconjuntivales difusas y adenopata preauricular palpable. Comenta que, recientemente, ha padecido una infeccin de vas respiratorias altas. Cul es el diagnstico ms probable?
1) 2) 3) 4) 5) Conjuntivitis Conjuntivitis Conjuntivitis Conjuntivitis Conjuntivitis bacteriana. de inclusin. vrica. alrgica. txica.

MIR 01-02, 140; RC: 3

Paciente varn de 40 aos de edad. Ha vivido hasta hace 5 aos en Ecuador. Acude porque desde hace un tiempo presenta una especie de telilla en ambos ojos (ver imagen). Con respecto al diagnstico y manejo de este problema, seale la opcin ms completa:
1) 2) 3) Presenta una pingucula, no es preciso hacer nada. Presenta un pterigin, es obligado extirparlo. Presenta un pterigin, es aconsejable operarlo. Esta operacin no reviste apenas riesgos.

4)

Presenta un pterigin. En su caso el riesgo de recidiva es alto, por lo que puede estar indicado utilizar mitomicina C durante la ciruga. 5) Presenta un pterigin inoperable dado el altsimo riesgo de recidiva. RC: 4

28

Oftalmologa

07.
CRNEA Y ESCLERA
r

MIR

Orientacin

Aspectos esenciales

La parte ms importante de este tema se incluye en el concepto de ojo rojo, y son las queratitis. Para orientar las diferentes etiologas, utilizad el algoritmo que ofrecemos. De los otros apartados, es suficiente recordar los Aspectos esenciales.

[JJ

La clnica tpica de las queratitis es el " o j o rojo grave", que tambin aparece en uvetis y glaucomas agudos: dolor ocular espstico intenso con fotofobia y blefaroespasmo, e hiperemia ciliar o periquertica. El anestsico tpico slo debe ser usado en la exploracin, nunca como tratamiento. El dolor se calma con midriticos (reducen el espasmo) y analgesia oral. Las lceras bacterianas se tratan con antibiticos concentrados tpicos cada hora hasta tener el antibiograma, e ingreso. Ciertos antecedentes orientan la etiologa: traumatismo vegetal (Aspergillus), inmunosuprimidos (Candida), portador de lentes de contacto o nadador [Acanthamoeba), erupcin vesiculosa periocular (Herpes), soldadura o exposicin al sol (queratitis fsica o actnica). Una lcera en forma de dendrita dice tres cosas: es herptica, requiere tratamiento con aciclovir tpico y los corticoides estn prohibidos. Las nicas queratitis relacionadas con el herpes donde se usan corticoides son las de tipo inmunitario, que tienen antecedentes de dendrticas previas. La patologa escleral se relaciona con las enfermedades reumticas, en especial con la artritis reumatoide.

QfJ ["3") [4]

~5~] jjTj ["7")

7.1. lceras corneales o queratitis

Las q u e r a t i t i s c o n s t i t u y e n u n a s e r i e d e c u a d r o s d e m u y v a r i a d a e t i o l o g a , m o r f o l o g a , extensin y g r a vedad.

Clnica general
En todas las queratitis, la presentacin tpica es el d e n o m i n a d o " o j o r o j o g r a v e " caracterstico d e c u a l q u i e r patologa del segmento o c u l a r anterior q u e c o n l l e v e repercusin e inflamacin i n f r a o c u l a r (queratitis, uvetis anteriores y g l a u c o m a s agudos); lgicamente, c u a n t o ms severo sea el proceso, m a y o r ser la sintomatologa y los signos clnicos. La trada tpica es la siguiente: Ll Preguntas D o l o r ocular: p r o d u c i d o p o r el espasmo d e los msculos c i l i a r y el esfnter del iris (MIR 0 4 - 0 5 , 1 4 7 ) . Inyeccin ciliar o periquertica: q u e c o r r e s p o n d e a vasos p r o f u n d o s i n g u r g i t a d o s y q u e n o b l a n q u e a n c o n adrenrgicos. Prdida de visin: m u y v a r i a b l e , p o r la prdida d e t r a n s p a r e n c i a d e las estructuras o c u l a r e s (Figura 5 0 ) .

Adems, las queratitis caractersticamente se presentan c o m o una alteracin del t e j i d o c o r n e a l , lo q u e i m p l i c a una prdida d e su t r a n s p a r e n c i a y d e su r e g u l a r i d a d . C u a n d o se afecta el e p i t e l i o c o r n e a l , se habla tambin d e lceras corneales. M u c h a s veces la morfologa d e esta lcera y d e los signos o c u l a r e s acompaantes son c l a v e s para d e t e r m i nar la etiologa d e la afectacin c o r n e a l , c o m o es el caso d e las lceras dendrticas tpicas d e las q u e r a t i t i s herpticas. 29

- MIR 09-10, 137 - MIR 08-09, 148 -MIR 06-07, 148 - MIR 04-05, 147 - MIR 00-01, 156 -MIR00-00F, 148 - MIR 99-00, 104

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . Edicin

a

Etiologa
En lneas generales, se p u e d e n d i s t i n g u i r las queratitis d e o r i g e n i n f e c c i o s o (bacterias, virus y hongos) y las n o infecciosas.

lceras herpticas: el 9 5 % del total son p r o d u c i d a s p o r herpes s i m p l e ( h a b i t u a l m e n t e V H S t i p o 1 y ms raramente el t i p o 2) y el 5 % restante p o r herpes zster. Los sntomas son similares a los q u e a p a recen e n las queratitis bacterianas; p u e d e n aparecer lesiones vesiculadas en el prpado, la nariz (MIR 00-01F, 148) y el rea peribuc a l ; fiebre el da anterior, c u a d r o respiratorio; o n o presentar ningn sntoma p r e v i o . Es posible q u e la lcera muestre distintos patrones,

Queratitis infecciosas
lceras bacterianas (tambin llamadas abscesos corneales): se

c o m o imagen dendrtica, geogrfica (Figuras 3 0 y 31) o p u n t e a d a , tindose c o n fluorescena o rosa d e bengala (MIR 08-09, 148).

asientan sobre alteraciones epiteliales previas, g e n e r a l m e n t e e r o s i o nes traumticas q u e se s o b r e i n f e c t a n c o n S. aureus, estreptococos, Pseudomonas, Moraxella, etc. neumococos,

Puede existir u n m a l f u n c i o n a m i e n t o del c o n d u c t o l a g r i m a l . Tambin se relacionan c o n o j o seco, uso d e lentes de c o n t a c t o , sobre t o d o blandas, queratopata d e exposicin, diabetes y edad avanzada. Clnica: cursa c o n i n f i l t r a d o estromal c o n e d e m a d e bordes, d e aspecto grisceo y s u c i o (Figuras 2 9 y 3 1 ) . Presenta reaccin d e l s e g m e n t o anterior, c o n h i p e r e m i a periquertica y l e u c o c i t o s q u e , p o r g r a v e d a d , se d e p o s i t a n abajo, g e n e r a n d o u n hipopin. El proceso p u e d e c r o n i f i c a r s e y c u r a r tras vascularizarse, o perforarse y t e r m i n a r e n u n a p a n o f t a l m i a . Es, p o r t a n t o , u n c u a d r o grave y se acompaa d e d o l o r o c u l a r intenso. Si est a f e c t a d o el e j e v i s u a l , p u e d e haber prdida i m p o r t a n t e de visin ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 3 7 ) . Es p o s i b l e q u e se c o m p l i q u e c o n u n a perforacin, la formacin d e u n a c i c a t r i z estromal q u e , si es c e n t r a l , i m p i d e la visin (se d e n o m i n a nubcula si es pequea y l e u c o m a si es grande), o la aparicin d e sinequias ridocorneales (anteriores) c o n g l a u c o m a s e c u n d a r i o p o r obstruccin d e l drenaje d e l h u m o r a c u o s o , sinequias i r i d o c r i s t a l i n i a n a s (posteriores) c o n a p a r i cin d e cataratas, etc. Se tratan c o n antivirales tpicos, e s p e c i a l m e n t e el a c i c l o v i r , midrit i c o s , para relajar el esfnter y el msculo c i l i a r y antibiticos tpicos para p r e v e n i r u n a sobreinfeccin bacteriana. Est c o n t r a i n d i c a d o el uso d e c o r t i c o i d e s . Tras varias recurrencias, es p o s i b l e q u e a p a rezca, p o r u n m e c a n i s m o a u t o i n m u n e , u n a queratitis e s t r o m a l , c o n vascularizacin c o r n e a l , i r i d o c i c l i t i s e hipertensin o c u l a r , q u e p u e de dejar l e u c o m a s al c i c a t r i z a r . U n t i p o especfico d e queratitis estromal herptica es la d e n o m i n a da queratitis d i s c i f o r m e , d e n o m i n a d a as p o r el aspecto c i r c u l a r q u e a d q u i e r e el i n f i l t r a d o c o r n e a l . En las queratitis estromales, al ser d e naturaleza i n m u n e , s est i n d i c a d a la administracin d e c o r t i c o i d e s tpicos, as c o m o el a c i c l o v i r p o r va o r a l . C u a n d o q u e d a n l e u c o mas residuales q u e afectan a la visin, hay q u e recurrir al trasplante de crnea. Figura 30. lcera dendrtica

La lcera herptica t i e n e f o r m a dendrtica, r e p r e s e n t a la reactivacin d e l v i r u s y se trata c o n a c i c l o v i r tpico.

RECUERDA

Tratamiento: es p r e f e r i b l e h o s p i t a l i z a r al p a c i e n t e para hacer u n b u e n s e g u i m i e n t o y estar seguro d e q u e se sigue la medicacin. Se usan c o l i r i o s c o n c e n t r a d o s d e v a n c o m i c i n a y d e t o b r a m i c i n a hasta tener el a n t i b i o g r a m a . Si el c u a d r o es severo, p u e d e n a d ministrarse adems i n y e c c i o n e s s u b c o n j u n t i v a l e s diarias d e los m i s m o s antibiticos. Se e m p l e a n midriticos para evitar la f o r macin d e sinequias y d i s m i n u i r el d o l o r , as c o m o analgsicos orales. Son posibles las recurrencias si los factores p r e d i s p o n e n tes n o se h a n resuelto. 30

l c e r a s micticas: c a d a v e z son ms f r e c u e n t e s . Estn causadas p o r Aspergillus, e s p e c i a l m e n t e tras u n t r a u m a t i s m o v e g e t a l . El f o c o c e n t r a l d e la lcera es d e c o l o r grisceo, c o n lesiones satlite, p u e de a p a r e c e r hipopin, e x i s t e n p o c o d o l o r y p o c a reaccin y s o n resistentes a antibiticos. Es p r e c i s o u n diagnstico d e l a b o r a t o r i o . Se t r a t a n c o n a n f o t e r i c i n a B y c o n n a t a m i c i n a , a m b a s e n c o l i r i o . Candida p u e d e p r o d u c i r lceras e n i n d i v i d u o s i n m u n o d e p r i m i d o s Acanthamoeba es u n parsito p r o d u c o debilitados. lceras por Acanthamoeba: lentes d e c o n t a c t o . tor d e graves i n f e c c i o n e s c o r n e a l e s , sobre t o d o e n p o r t a d o r e s d e

Oftalmologa

LCERA HERPTICA Origen Aspecto Clnica

e invasin del epitelio o geogrfico Recurrencias VHS por j defensas

QUERATITIS ESTROMAL
Afectacin a u t o i n m u n e tras varias recurrencias

necrosis tisular c o n formacin d e lcera p o r denervacin. Se da tras herpes zster, seccin quirrgica d e l trigmino, r a d i o t e rapia d e c a b e z a y c u e l l o , y e n la sfilis. T i e n e n m a l pronstico (Figura 3 1 ) .

Aspecto punteado, dendrtico Anestesia parcial, poco dolor Tincin c o n fluorescena o rosa de bengala Antivricos en colirio o ungento. No corticoides

Estroma opaco, caseoso Vascularizacin corneal. Uvitis Leucomas Posible perforacin

7.2. Distrofias corneales

Distrofias familiares: son anomalas bilaterales, hereditarias, p r o gresivas, g e n e r a l m e n t e n o dolorosas, q u e o c u r r e n sin e n f e r m e d a d sistmica acompaante. La crnea degenera y se o p a c i f i c a , p r o v o c a n d o u n a disminucin d e la a g u d e z a v i s u a l . Pueden ser epiteliales, estromales o e n d o t e l i a l e s e n funcin d e la capa interesada. Su nico t r a t a m i e n t o suele ser la q u e r a t o p l a s t i a , c u a n d o afectan d e f o r m a i m portante a la a g u d e z a v i s u a l . Queratopata en banda: se desarrolla u n a o p a c i d a d c o r n e a l q u e se i n i c i a e n el l i m b o y progresa c e n t r a l m e n t e hasta f o r m a r u n a b a n d a h o r i z o n t a l b l a n c o griscea, situada e n la h e n d i d u r a p a l p e b r a l , p o r depsito de cristales d e h i d r o x i a p a t i t a e n la m e m b r a n a d e B o w m a n y e n las capas superficiales d e l e s t r o m a (Figura 3 2 ) . A p a r e c e en la h i p e r c a l c e m i a , e n la exposicin a algunos txicos y en la uvetis anterior crnica, e s p e c i a l m e n t e en la asociada al sndrome d e Still, acompaa a cataratas y a g l a u c o m a . Es prcticamente asintomtica, p u d i e n d o p r o v o c a r irritacin o c u l a r . Se trata m e d i a n t e lser Excimer o EDTA tpico tras desepitelizacin c o r n e a l . Gerontoxn o a r c o senil: es u n depsito d e grasa concntrico a la crnea e n la z o n a perifrica, pero sin llegar al l i m b o . Si aparece en jvenes, se suele asociar a h i p e r c o l e s t e r o l e m i a . En i n d i v i d u o s mayores, no t i e n e relacin c o n patologa sistmica. Carece d e tratam i e n t o , pero n o e v o l u c i o n a .

Tratamiento

antivricos

Midriticos y corticoides +/-

Tabla 8. Afectacin corneal herptica

Querastitis no infecciosas
Las queratitis n o infecciosas se c l a s i f i c a n e n los siguientes t i p o s : Traumticas: p o r abrasin o p o r erosin s i m p l e , q u e m a d u r a , c u e r pos extraos o erosin r e c i d i v a n t e . Q u m i c a s : p o r sustancias txicas. Fsicas: g e n e r a l m e n t e causadas p o r r a d i a c i o n e s ultravioletas (sol, s o l d a d u r a , etc.) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 56). Otras: Queratitis por exposicin: debido a un mal cierre palpebral, la crnea no se lubrica bien, apareciendo una lcera corneal que puede infectarse posteriormente. Se da en el ectropin, en la parlisis facial (MIR 99-00, 104), y en la anestesia general o en los comas p r o l o n gados en los q u e no hay buena oclusin palpebral. El tratamiento es el de la causa y, mientras tanto, se har manejo sintomtico, c o n lgrimas artificiales, pomadas lubricantes y oclusin (Figura 31). lceras neuroparalticas: se p r o d u c e n en crneas anestesiadas tras lesin d e l trigmino. Son d e b i d a s a u n a alteracin en el t r o f i s m o d e l e p i t e l i o p o r la desaferenciacin sensitiva. A p a r e c e

QUERATITIS

Infiltrado estromal con edema. De bordes poco claros; aspecto grisceo y sucio. Hipopin (pus estril en cmara anterior)

lcera dendrtica; ausencia de dolor por anestesia corneal

Queratitis Afectacin del estroma corneal (no tie con fluorescena). Son por mecanismo a u t o i n m u n e que afecta al rea correspondiente a la hendidura palpebral

Antecedente de lesin del trigmino

ABSCESO BACTERIANO

QUERATITIS HERPTICA

Afectacin estromal de forma discoide secundaria a una queratoconjuntivitis herptica (tras varios brotes) Edema estromal generalizado; p. ej.: en el contexto de una sfilis congnita

QUERATITIS DE EXPOSICIN

QUERATITIS NEUROPARALTICA

Colirio de antibitico y ciclopljicos (relajacin atropnica del msculo ciliar)

Aciclovir tpico. Ciclopljicos. Antibiticos profilcticos

Lubricantes. Oclusin ocular

Oclusin ocular

QUERATITIS INTERSTICIAL DISCIFORME

QUERATITIS INTERSTICIAL DIFUSA

Midriticos. Corticoides tpicos

Midriticos. Corticoides

Figura 3 1 . T i p o s d e q u e r a t i t i s

31

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . Edicin

a

Clsicamente se ha t r a t a d o c o n lentes de c o n t a c t o rgidas especiales, s i e n d o necesario al final el trasplante de crnea en los casos ms graves. A c t u a l m e n t e existen otras alternativas teraputicas ( i m p l a n t e de a n i l l o s intraestromales para d e v o l v e r a la crnea su f o r m a o r i g i n a l ) . La administracin d e v i t a m i n a E ( r i b o f l a v i n a ) , seguida de aplicacin de
2

radicacin u l t r a v i o l e t a (crosslinking),

o f r e c e resultados p r o m e t e d o r e s .

Se cree q u e acta g e n e r a n d o nuevos puentes m o l e c u l a r e s entre las m o lculas de colgeno y d e t i e n e la evolucin de la ectasia.

7.3. Patologa escleral

En la esclera se d i s t i n g u e n las siguientes patologas: Episcleritis: inflamacin de la episclera entre la insercin de los rectos y el l i m b o , a m e n u d o b i l a t e r a l . Se da c o n m a y o r f r e c u e n c i a a mujeres entre 3 0 y 4 0 aos de e d a d , la gran mayora de los casos Figura 32. Queropata en banda sin otra afectacin a u t o i n m u n e sistmica. Son de c o m i e n z o a g u d o , c o n e n r o j e c i m i e n t o q u e afecta a u n c u a d r a n t e del o j o (forma difusa) o b i e n aparece una elevacin hipermica r e d o n d e a d a y c i r c u n s c r i t a Q u e r a t o c o n o : a d e l g a z a m i e n t o de la parte central de la crnea c o n a b o m b a m i e n t o d e la z o n a adyacente, alguna vez asociado a p a t o l o ga del t e j i d o c o n e c t i v o (Marfan, Ehlers-Danlos, neurofibromatosis, D o w n , etc.) o a dermatitis atpica. C o m i e n z a c o n astigmatismo irregular, fuerte y progresivo, p o r q u e la f o r m a de la crnea va c a m b i a n d o lentamente, hacindose cada vez ms p r o m i n e n t e . A veces hay e p i sodios agudos c o n edema c o r n e a l , d o l o r y prdida brusca de visin. El diagnstico se c o n f i r m a c o n u n a topografa c o r n e a l . En la z o n a paracentral inferior, a p a r e c e una z o n a d e alta p o t e n c i a , q u e se c o r r e s p o n d e c o n la z o n a a b o m b a d a de la crnea (Figura 3 3 ) . (forma n o d u l a r ) . La instilacin de una gota de a d r e n a l i n a b l a n q u e a la h i p e r e m i a de las episcleritis (MIR 06-07, 1 4 8 ) . Remite espontneamente, p e r o suele recidivar. Puede dejar c o m o secuela una c i c a t r i z p i g m e n t a d a c o n la c o n j u n t i v a a d h e r i d a . M e j o r a h a b i t u a l m e n t e c o n AINEs tpicos u orales. Escleritis: Anterior: es un c u a d r o algo ms severo q u e el anterior. Aparece d o l o r y no se b l a n q u e a c o n la adrenalina. Tiene m a y o r t e n d e n c i a a la recidiva y suele ser bilateral. Es ms frecuente en mujeres e n tre 4 0 y 6 0 aos. Existen formas difusa y n o d u l a r . Puede p r o v o c a r necrosis escleral. La etiologa es en el 7 0 % de los casos d e s c o n o cida, y en el resto p u e d e asociarse a patologa sistmica (artritis r e u m a t o i d e f u n d a m e n t a l m e n t e , p o l i c o n d r i t i s recidivante, etc.). Posterior: generalmente, est asociada a artritis r e u m a t o i d e o b i e n a una vasculitis sistmica (Wegener, PAN o LES).

Figura 33. Topografa tpica de un queratocono

Figura 34. Escleritis

Casos clnicos representativos

L Un paciente de 15 aos acude a la consulta aquejado de dolor en ojo derecho. En la inspeccin, se detecta la existencia de blefarospasmo en ojo derecho. Cul, de las que a continuacin se relacionan, ser ms probablemente la enfermedad que padece?
1) Enfermedad de Craves-Basedow.

2) 3) 4) 5)

Neuropata ptica derecha. Queratitis. Blefaritis. Parlisis del nervio motor ocular externo (VI par).

MIR 04-05, 147; RC: 3

32

Oftalmologa

08.
CRISTALINO

MIR

Orientacin

Aspectos esenciales
[~~| [~2~] ["J] ["4"] Qf) La nica causa de catarata reversible es la galactosemia, si se diagnostica en fases iniciales. Los frmacos que ms frecuentemente ocasionan cataratas son los corticoides y los miticos. El 9 0 % de los casos de distrofia miotnica de Steinert presentan cataratas, bilaterales y subcapsulares posteriores. El 5 0 % de los pacientes con sndrome de Down muestran cataratas. La catarata senil es la ms frecuente y es la causa ms habitual de prdida visual reversible en pases desarrollados. La catarata senil produce una prdida de visin bilateral y y no necesariamente simtrica, progresiva, que empeora con luz intensa, con mayor facilidad para el deslumbramiento y percepcin apagada de los colores. Puede mejorar inicialmente la visin cercana, aunque no siempre sucede. Ei tratamiento de la catarata es siempre quirrgico, mediante facoemulsificacin e implante de lente i n fraocular en saco. La complicacin ms frecuente de la ciruga de cataratas es la opacificacin de cpsula posterior, cuya clnica remeda la de la propia catarata. Se trata mediante lser Y A C La complicacin ms grave es la endoftalmitis: estafiloccica, si es aguda, o por P. acns, si es crnica. Una diplopa monocular debe orientar a subluxacin de cristalino, tpica de alteraciones del colgeno como el sndrome de Marfan o casos traumticos.

Tema de segunda lnea dentro de la asignatura. La seccin ms importante es la dedicada a las cataratas, fundamentalmente la senil, que es la ms frecuente. Hay que dominar la clnica, as como las complicaciones asociadas a su tratamiento quirrgico.

QTJ |~7~] [~3~j ["g~|

8.1. Patologa de la acomodacin

La patologa d e la acomodacin es la q u e se c i t a a continuacin: Fatiga: d e b i d o a u n esfuerzo excesivo p o r u n d e f e c t o d e refraccin m a l c o r r e g i d o , el msculo c i l i a r se fatiga y, al n o contraerse c o r r e c t a m e n t e , el i n d i v i d u o n o ve b i e n d e cerca. Parlisis: r u p t u r a del a r c o reflejo, g e n e r a l m e n t e en la va eferente, lo q u e p r o v o c a u n a d i f i c u l t a d para la visin cercana. Puede aparecer en la alteracin del ncleo d e Edinger-Westphal p o r t o x i n a diftrica o b o t u l i s m o , q u e p r o d u c e u n a o f t a l m o p l e j i a i n t e r n a , d e s a p a r e c i e n d o la acomodacin y la m i o s i s . Tambin en la anestesia r e t r o b u l b a r , p o r afectacin del g a n g l i o c i l i a r . Espasmo: c u a n d o la mirada permanece fija durante varias horas, se p r o d u c e el espasmo, sobre t o d o en nios y en amtropes. Se p r o v o c a u n exceso d e convergencia y una falsa miopa, por ello, el sujeto ve mal d e lejos. Tambin es posible q u e se p r o d u z c a por el uso d e parasimpaticomimticos, u t i l i z a d o s en el t r a t a m i e n t o del g l a u c o m a .

8.2. Cataratas
U n a catarata es c u a l q u i e r o p a c i d a d del c r i s t a l i n o , c o n l l e v e o n o i n c a p a c i d a d f u n c i o n a l . Se p r o d u c e u n a prdida de transparencia p o r degeneracin d e la cpsula y/o d e las fibras cristalinianas en procesos q u e alteren la perm e a b i l i d a d capsular, c o m o s o n :
MIR MIR MIR MIR 09-10, 137 01-02, 143 00-01, 158 99-00, 103, 106

A l t e r a c i o n e s del p H del m e d i o . Agentes fsicos c o m o traumatismos, contusiones, calor, fro, e l e c t r i c i d a d , radiaciones ionizantes y ultravioleta. Procesos metablicos generales, c o m o diabetes, h i p e r t i r o i d i s m o , h i p o c a l c e m i a , g a l a c t o s e m i a . Procesos proteolticos d e b i d o s a frmacos c o m o c o r t i c o i d e s , miticos, c l o r p r o m a c i n a . Envejecimiento. 33

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

CATARATA Senil Diabtica Corticoidea Ncleo

LOCALIZACIN Cortical (hiperglucemia por hiperhidratacin) Subcapsular posterior Tabla 9. Tipos de catarata

Degenerativos: nes vitreas.

c o m o d e s p r e n d i m i e n t o de retina, g l a u c o m a a b -

s o l u t o , retinitis p i g m e n t a r i a , miopa d e g e n e r a t i v a y d e g e n e r a c i o -

Procesos sistmicos: Metablicos: en diabetes, h i p e r t i r o i d i s m o , h i p o p a r a t i r o i d i s m o , g a l a c t o s e m i a , e n f e r m e d a d de W i l s o n , distrofia miotnica de Steinert (MIR 99-00, 1 0 6 ) . Sindermatticos: en patologa dermatolgica: p o i q u i l o d e r m i a , e s c l e r o d e r m i a y e c c e m a atpico. Txicos: por metales c o m o el t a l i o , la plata, el m e r c u r i o , el h i e rro, el c o b r e , o frmacos c o m o los c o r t i c o i d e s , los miticos, los antimitticos y la e r g o t a m i n a .

Catarata congnita
La catarata congnita se p r o d u c e por alteraciones a partir d e la cuarta o de la q u i n t a semana de e m b a r a z o . A p a r e c e n al nacer o en los p r i m e r o s tres meses de v i d a . P r o v o c a n ms del 1 0 % d e las cegueras en e d a d escolar. Pueden ser de los siguientes t i p o s : Hereditarias ( 1 0 - 2 5 % ) : se presentan b i e n aisladas o b i e n asociadas a m a l f o r m a c i o n e s oculares o sistmicas. T i e n e n u n c o m p o r t a m i e n t o f a m i l i a r y g e n e r a l m e n t e son bilaterales. Embriopatas: causadas por i n f e c c i o n e s intrauterinas, sobre t o d o

Catarata senil
La catarata senil es la f o r m a ms f r e c u e n t e de catarata y la causa ms h a b i t u a l de prdida visual reversible en pases desarrollados. Son b i l a terales, a u n q u e de d e s a r r o l l o no necesariamente simtrico.

d u r a n t e el p r i m e r t r i m e s t r e de e m b a r a z o , c o m o : Rubola: q u e adems p u e d e p r o v o c a r m i c r o f t a l m i a , c o r i o r r e t i n i tis y otras alteraciones generales. Toxoplasmosis: q u e p u e d e n o c a s i o n a r tambin c o r i o r r e t i n i t i s , aparte d e c o n v u l s i o n e s y c a l c i f i c a c i o n e s intracraneales, f o r m a n d o la trada de Sabin. Citomegalovirus: q u e p r o d u c e adems c o r i o r r e t i n i t i s c i c a t r i z a l

Clnica Se p r o d u c e una disminucin p r o g r e s i v a d e la a g u d e z a v i s u a l , sin d o lor ni inflamacin (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 7 ) . M e j o r a en a m b i e n t e s p o c o i l u m i n a d o s o tras i n s t i l a r un midritico y e m p e o r a en a m b i e n t e s m u y i l u m i n a d o s . En a l g u n o s p a c i e n t e s , los sntomas c o m i e n z a n c o n u n a recuperacin de la p r e s b i c i a , p o r u n a u m e n t o en el ndice d e r e f r a c cin d e l c r i s t a l i n o , r e f i r i e n d o el p a c i e n t e q u e ve m e j o r de c e r c a . T a m bin es p o s i b l e q u e a p a r e z c a f o t o f o b i a , visin d e halos c o l o r e a d o s y diplopa m o n o c u l a r ( d e b i d o s a d i f e r e n c i a s de refraccin e n t r e z o n a s d e la lente). Puede ser nuclear, c o r t i c a l (por hiperhidratacin) o subcapsular posterior. Se d e n o m i n a i n c i p i e n t e c u a n d o la o p a c i d a d y el trastorno visual son mnimos, m a d u r a si la o p a c i d a d es total y el dficit visual es severo (Figura 35), e h i p e r m a d u r a , si se p r o d u c e disolucin y licuefaccin de las fibras, p e r d i e n d o su estructura y a p a r e c i e n d o de c o l o r gris homogneo. La cpsula p u e d e presentar pliegues y el ncleo caer hacia abajo (MIR 01 -02, 1 4 3 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 58).

en los recin nacidos, alteraciones del sistema nervioso c e n t r a l , trombocitopenia y hepatoesplenomegalia. Metablicas: Galactosemia: por dficit del e n z i m a galactosa 1 -P u r i d i l transferasa, q u e es la encargada de transformar la galactosa en galactit o l . ste se deposita en el c r i s t a l i n o , p r o v o c a n d o su opacificacin. A m e d i d a q u e el nio va t o m a n d o leche, van a p a r e c i e n d o cataratas, h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a y retraso m e n t a l . Es reversible, si se diagnostica en las primeras fases de la e n f e r m e d a d . O t r a f o r m a de g a l a c t o s e m i a ms b e n i g n a es el dficit de g a l a c t o q u i n a s a . Hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo: centracin d e C a nar catarata. Txicas: por c l o r p r o m a c i n a , c o r t i c o i d e s , h i p e r v i t a m i n o s i s D. C a r e n c i a l e s : p o r dficit d e v i t a m i n a A, triptfano, cido flico o vitamina B .
12 2 +

c u a n d o la c o n -

es m e n o r de 9,5 mg/100 m i , se p u e d e o r i g i -

Cromosomopatas: sndrome de D o w n ( 5 0 % de estos pacientes p r e sentan cataratas), sndrome de Turner, traslocaciones 13-15 y 16-18. Radiaciones ionizantes: en dosis bajas.

C u a n d o la catarata es u n i l a t e r a l , t i e n e m a l pronstico v i s u a l , p o r q u e se instaura una ambliopa difcil de tratar. Si es b i l a t e r a l , es p r e f e r i b l e operar p r o n t o , a u n q u e la p o s i b i l i d a d de c o m p l i c a c i o n e s sea m a y o r , p o r q u e si n o , se p r o d u c e ambliopa grave.

Cataratas secundarias
Las cataratas secundarias aparecen en el curso d e procesos oculares o sistmicos: Procesos oculares: 34 Inflamatorios: c o m o queratitis, c o r o i d i t i s o i r i d o c i c l i t i s . Tumorales: t u m o r e s c o r o i d e o s . Traumticos: heridas y c o n t u s i o n e s . Figura 35. Catarata senil madura

Oftalmologa

RECUERDA La catarata senil es la forma ms frecuente. Es tpico que produzca un cambio mipico (mejora paradjica de la visin cercana).

RECUERDA La tcnica de eleccin actualmente es la facoestimulacin con implante de LIO en cmara posterior.

Complicaciones
Si la catarata n o se opera, pueden aparecer las siguientes c o m p l i c a c i o n e s : Iridociclitis: p o r salida d e las protenas del c r i s t a l i n o a travs d e la cpsula. G l a u c o m a secundario agudo o facomrfico: el c r i s t a l i n o capta agua y a u m e n t a d e v o l u m e n , p r o v o c a n d o u n a p l a n a m i e n t o d e la cmara a n t e r i o r y u n cierre angular c o n a u m e n t o d e PIO. G l a u c o m a facoltico: protenas cristalinianas q u e pasan a cmara anterior y p r o d u c e n u n a obstruccin d e la m a l l a t r a b e c u l a r . Luxacin del cristalino.

Diagnstico
El diagnstico general d e cataratas se hace b i e n p r o v o c a n d o midriasis farmacolgica y o b s e r v a n d o a s i m p l e vista, a p a r e c i e n d o u n a leucocoria en los estadios a v a n z a d o s ; o b i e n o b s e r v a n d o m e d i a n t e oftalmosc o p i a d i r e c t a a unos 3 0 c m , aprecindose m a n c h a s oscuras sobre el reflejo r o j o del f o n d o del o j o , o i m p i d i e n d o ver este reflejo c u a n d o son m a d u r a s ; lo ms r e c o m e n d a b l e , la m e j o r tcnica es u t i l i z a r la lmpara de h e n d i d u r a , lo c u a l p e r m i t e u b i c a r la o p a c i d a d d e n t r o d e l c r i s t a l i n o .

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o es e x c l u s i v a m e n t e quirrgico. La tcnica ms u t i l i z a d a se d e n o m i n a facoemulsificacin. Tras p r a c t i c a r unas pequeas incisiones corneales, se i n t r o d u c e u n a sustancia e n el o j o l l a m a d a viscoelstico q u e evita el c o l a p s o d e l o j o y p e r m i t e realizar la apertura de la cpsula anterior (capsulorrexis). A continuacin, se lleva a c a b o la e m u l s i f i cacin d e l ncleo d e l c r i s t a l i n o y se aspira la c o r t e z a . F i n a l m e n t e , se i m p l a n t a u n a lente e n el saco c r i s t a l i n i a n o , q u e es i n t r o d u c i d a c o n u n inyector, para n o tener q u e a m p l i a r la incisin o c u l a r . D e este m o d o , es p o s i b l e operar las cataratas m e d i a n t e incisiones d e 1,5 m m . N o r m a l m e n t e n o es necesario suturar la incisin (Figuras 3 6 y 3 7 ) . M u y raramente, e n cataratas e x t r e m a d a m e n t e duras o e n pases e n vas de desarrollo, n o es posible usar esta tcnica, recurrindose entonces a la realizacin d e u n a extraccin extracapsular del cristalino. Se saca el c o n t e n i d o del saco capsular al exterior del o j o p o r u n a incisin ms grande, implantndose p o s t e r i o r m e n t e u n a lente en la cmara posterior,
Incisin

Figura 37. Secuencia habitual de la facoemulsificacin de una catarata

sobre los restos d e la cpsula posterior d e l cristalino. Las lentes i n f r a o culares d e cmara anterior se u t i l i z a n ya escassimamente, c u a n d o p o r alguna complicacin quirrgica n o se d i s p o n e d e cpsula posterior. Si el paciente quedase afquico (sin lente infraocular, ni cristalino), se p r o duciran muchas aberraciones pticas al intentar corregirle c o n gafas. Las c o m p l i c a c i o n e s s o n raras. D e n t r o d e ellas, se d e b e n destacar las siguientes: Intraoperatorias: r u p t u r a d e la cpsula posterior. Postoperatorias: Endoftalmitis aguda: los grmenes ms frecuentes son 5. epidermidis y 5. aureus. El pronstico visual es m u y m a l o (Figura 3 8 ) . acns es un a n a e r o b i o q u e , d e b i d o a su baja Propionibacterium -

v i r u l e n c i a , p u e d e ser causa d e e n d o f t a l m i t i s crnica. O p a c i f i c a c i n de la cpsula posterior: a largo p l a z o , es la c o m plicacin ms frecuente. Cursa c o n u n a prdida de visin p r o Ncleo

gresiva q u e se manifiesta a partir d e los c u a t r o o seis meses, a u n q u e p u e d e e m p e z a r ms tarde. T i e n e u n t r a t a m i e n t o eficaz y seguro q u e consiste en la apertura d e u n o r i f i c i o c o n lser Y A G (capsulotoma Y A G ) (Figura 3 9 ) ( M I R 99-00, 1 0 3 ) .

Figura 36. Facoemulsificacin

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Descompensacin c o r n e a l : es u n a c o m p l i c a c i n rara, d e b i d a al dao d e l e n d o t e l i o c o r n e a l ( e n c a r g a d o d e b o m b e a r agua y m a n t e n e r la crnea d e s h i d r a t a d a ) , q u e p u e d e llegar a h a c e r n e cesario u n t r a s p l a n t e c o r n e a l . Adems, esta ciruga p r e d i s p o n e al d e s p r e n d i m i e n t o d e retina, e s p e c i a l m e n t e si la cpsula posterior n o est intacta.

8.3. Luxacin y subluxacin del cristalino

La luxacin del c r i s t a l i n o es la prdida d e la posicin h a b i t u a l del m i s m o . C u a n d o el c r i s t a l i n o se desprende p o r c o m p l e t o de su sujecin z o n u l a r , se habla d e luxacin; y d e subluxacin, si parte d e las fibras de la znula conservan su i n t e g r i d a d . En este ltimo caso, se generarn dos imgenes en la m i s m a retina. Por e l l o , la subluxacin del c r i s t a l i n o es la causa ms i m p o r t a n t e d e diplopa m o n o c u l a r .

Figura 38. Endoftalmitis bacteriana aguda postquirrgica

Figura 40. Subluxacin de cristalino en el sndrome de Marfan

Estas patologas p u e d e n ser d e dos t i p o s : congnitas y a d q u i r i d a s . Congnitas: se d e n o m i n a n e c t o p i a lentis b i e n asociada al sndrome d e M a r f a n , y a p a r e c e b i e n aislada o a la h o m o c i s t i n u r i a , sndro-

m e d e Ehlers-Danlos o al sndrome d e W e i l - M a r c h e s a n i . Adquiridas: son d e origen traumtico. El cristalino puede quedar sub l u x a d o , es decir, desplazado del centro ptico, pero p a r c i a l m e n t e sujeto por la znula, o l u x a d o , posteriormente, hacia la cmara vitrea, o a n t e r i o r m e n t e , hacia la cmara anterior, p u d i e n d o provocar u n ataque a g u d o d e glaucoma.Todas las formas cursan c o n disminucin d e la visin y/o diplopa m o n o c u l a r . U n signo tpico es la iridodonesis o t e m b l o r del iris. Su tratamiento es siempre quirrgico, t r a d i c i o n a l m e n te c o n u n d o b l e abordaje anterior y posterior c o n vitrectoma va pars plana. Sin e m b a r g o , desde hace unos aos, es posible reposicionar el saco capsular mediante el i m p l a n t e d e u n a n i l l o capsular para, a continuacin, practicar u n a facoemulsificacin c o n v e n c i o n a l . Figura 39. Opacificacin de la cpsula posterior tras facoemulsificacin

DIPLOPA Monocular Binocular

CAUSA Catarata, subluxacin de cristalino Parlisis de pares craneales, patologa de la musculatura extraocular Tabla 10 . Causas de diplopa

RECUERDA La endoftalmitis postquirrgica es la complicacin ms grave. La opacificacin de cpsula posterior es la complicacin ms frecuente tras la ciruga de cataratas. Se trata practicando un orificio con lser YAG (capsulotoma YAC).

Oftalmologa

Casos clnicos representativos

Hombre de 64 aos que acude a su consulta por notar una disminucin de la visin en los dos ojos, de varios meses de evolucin, y refiere esta disminucin en la visin de lejos y ms acentuada en la visin prxima o de lectura. Adems, ha notado mayor prdida visual con luz solar intensa y se deslumhra con mayor facilidad. No refiere alteraciones en la percepcin de los colores, aunque s cree verlos ms apagados y tampoco refiere metamorfopsias. Cul de ios siguientes diagnsticos le parece ms compatible con el cuadro descrito?
1) 2) 3) 4) 5) Aumento de la presbicia. Desarrollo de degeneracin macular asociada a edad. Desarrollo de cataratas. Desarrollo de neuropata ptica anterior isqumica. Desarrollo de glaucoma.

Paciente de 78 aos de edad, refiere que se oper de cataratas hace 5 aos. Desde hace unos meses vea ms borroso (como si de nuevo tuviera la catarata). Estuvo en la consulta de su oftalmlogo que le dio lser. Desde entonces ve mucho mejor. La imagen que ofrece el polo anterior es la siguiente. Respecto a la tcnica que le han practicado:

MIR 00-01, 158; RC: 3

Un paciente de 64 aos fue intervenido de cataratas mediante facoemulsificacin e implantacin de lente infraocular endosacular plegable, sin complicaciones, hace dos aos de O.D. y tres en O.l. Acude a consulta por prdida de visin progresiva en O.l. de seis meses de evolucin. Agudeza visual actual corregida O.D.: 0,8/0.1.: 0,3. Cul es, de los siguientes, el diagnstico ms probable?
1) 2) 3) 4) 5) Edema macular cistoide postextraccin de cristalino. Opacificacin de la cpsula posterior. Endoftalmitis crnica. Desprendimiento de retina regmatgeno. Neuropata ptica crnica.

MIR 99-00, 103; RC: 2 4) Presenta un pterigin. En su caso el riesgo de recidiva es alto, por lo que puede estar indicado utilizar mitomicina C durante la ciruga. 5) Presenta un pterigin inoperable dado el altsimo riesgo de recidiva. RC: 4

1) Capsulotoma YAG. 2) Iridotoma YAC. 3) Racambio de LIO tras despegar la previa de la cpsula posterior utilizando lser argn. 4) Trabeculoplastia. 5) Probablemente se le practic un LASIK para eliminar la graduacin residual. RC: 1

Oftalmologa

09.
GLAUCOMA

MIR
ste es el tercer tema en importancia de Oftalmologa. Tiene dos partes bien diferenciadas: por un lado, el glaucoma agudo, que se debe integrar en el concepto de ojo rojo; y por otro, el glaucoma crnico simple. Es necesario dominar la definicin, la clnica y el tratamiento de los dos cuadros. Los glaucomas congnito y secundario son accesorios, por lo que pueden ser estudiados superficialmente.

Orientacin

Aspectos esenciales

[Y] [~2~|

Slo se puede hablar de glaucoma cuando existe un dao del nervio ptico. Al contrario de lo que se suele pensar, el glaucoma no se define como aumento de presin intraocular (PIO). Sobre el glaucoma crnico simple: La PIO es un factor de riesgo para glaucoma. Se considera normal hasta 21 mmHg, tiene un ritmo circadiano con un mximo a las seis de la maana (PIO, PIO cantan los pajarillos), y oscilaciones normales de 4 m m H g que aumentan en los pacientes glaucomatosos. El cribado de glaucoma se realiza mediante fonometra peridica a partir de los 40 aos, o antes si existen factores de riesgo como miopa elevada, historia familiar o diabetes. El dao glaucomatoso supone una prdida de fibras nerviosas que se observa estructuralmente como un aumento de la excavacin papilar, y funcionalmente, como alteraciones del campo visual de inicio perifrico. La agudeza visual se conserva hasta fases avanzadas, por lo que la enfermedad es poco sintomtica. El tratamiento inicial es tpico, mediante anlogos de las prostaglandinas (los ms potentes, pocos efectos adversos sistmicos, pero algunos locales) o p-bloqueantes (contraindicados en bronco y cardipatas). Existen otros frmacos de segunda lnea. Si el tratamiento tpico fracasa, se realiza tratamiento con lser (trabeculoplastia) o bien quirrgico (trabeculectoma). Acerca del glaucoma de ngulo cerrado: Son factores de riesgo la hipermetropa, edad superior a 50 aos y la presencia de cristalino, que favorecen un ngulo estrecho. Se sospecha ante ojo rojo muy doloroso, con vegetatismo, dureza ptrea del globo, disminucin de agudeza visual con visin de halos de colores y midriasis media arreactiva. Tratamiento inmediato con hipotensores parenteraies (manitol), orales (acetazolamida) y tpicos, (P-bloqueantes,...), as como corticoides tpicos para limitar la inflamacin, y miticos para romper el bloqueo. Es necesario realizar una iridotoma con lser YAG para disminuir el riesgo de recurrencia; tambin en el ojo contralateral, si el ngulo es estrecho.

rj~J

El g l a u c o m a es el c o n j u n t o d e procesos en los q u e una Presin Infraocular (PIO) elevada p r o d u c e lesiones q u e afectan f u n d a m e n t a l m e n t e al n e r v i o ptico, p r o v o c a n d o u n a prdida d e c a m p o visual q u e p u e d e llegar a ser total si el proceso n o se d e t i e n e . La i n c i d e n c i a del g l a u c o m a a u m e n t a c o n la e d a d . La deteccin p r e c o z d e pacientes g l a u c o m a t o s o s es u n p r o b l e m a sanitario i m p o r t a n t e . La fisiologa del h u m o r acuoso es esencial para el c o n o c i m i e n t o d e la patogenia del g l a u c o m a ; se p r o d u c e en los procesos ciliares, q u e v i e r t e n d i c h o h u m o r acuso a la cmara posterior, desde d o n d e pasa a la cmara a n t e r i o r p o r la p u p i l a y, f i n a l m e n t e , va a evacuarse p o r el ngulo i r i d o c o r n e a l , a travs del trabeculum, Preguntas
MIR 09-10, 136, 187 MIR 07-08, 148 MIR 06-07, 146 MIR 05-06, 149 MIR 04-05, 145 MIR 03-04, 31 - MIR 02-03, 53 MIR 00-01 F, 156 -MIR 99-00, 107 -MIR99-00F, 162 -MIR 98-99, 154

del c a n a l d e S c h l e m m y del sistema v e n o s o e p i s c l e r a l .

El a u m e n t o d e la P I O p u e d e ser d e b i d o a u n i n c r e m e n t o d e la p r o d u c c i n d e h u m o r a c u o s o , c a u s a s u m a m e n t e rara, o a u n a d i s m i n u c i n d e la e v a c u a c i n , la razn f u n d a m e n t a l . D e n t r o d e sta, se p u e d e distinguir entre: U n obstculo p r e t r a b e c u l a r , c o m o en el g l a u c o m a p o r cierre a n g u l a r o el ataque a g u d o d e g l a u c o m a , en g l a u c o m a s secundarios a algunas i r i d o c i c l i t i s o en el g l a u c o m a congnito. Puede ser d e b i d o a u n b l o q u e o t r a b e c u l a r , c o m o en el g l a u c o m a crnico s i m p l e d e ngulo a b i e r t o y en a l g u n o s g l a u c o m a s secundarios. T a m b i n es p o s i b l e q u e sea o c a s i o n a d o p o r u n b l o q u e o p o s t r a b e c u l a r , c o m o en la fstula cartidoc a v e r n o s a , p o r a u m e n t o d e presin v e n o s a , q u e i m p i d e el d r e n a j e d e l h u m o r a c u o s o r e c o g i d o p o r el canal de Schlem.

38

Oftalmologa

FACTORES QUE CAUSAN AUMENTO DE LA PIO Aumento de la produccin de acuoso: son raros Disminucin del drenaje del acuoso Aumento del volumen hemtlco Aumento del flujo sanguneo en el cuerpo ciliar p-agonistas Bloqueo pretrabecular (sinequias anteriores, rubeosis, etc.) Bloqueo trabecular (sangre, detritus inflamatorio, etc.) Bloqueo postrabecular (aumento de presin venosa) FACTORES QUE DISMINUYEN LA PIO Por el descenso de la produccin de acuoso Pilocarpina (parasimpaticomimticos) Precursores adrenrgicos Trabeculoplastia lser Trabeculectoma Anlogos de prostaglandinas

RECUERDA En la exploracin rutinaria de un paciente glaucomatoso, adems de medir la PIO, resulta obligada la realizacin de un campo visual y la valoracin de la papila para determinar el grado de lesin existente, y si se ha producido progresin de la enfermedad.

Patogenia
La presin d e perfusin de los capilares q u e n u t r e n la cabeza del n e r v i o ptico es d e unos 2 7 +/- 3 m m H g , c o n l o q u e bastan pequeos a u m e n tos d e la PIO para q u e q u e d e d i f i c u l t a d a su nutricin y se p r o d u z c a c o n el t i e m p o u n a atrofia d e las clulas d e sostn y d e las fibras nerviosas, originndose la excavacin p a p i l a r g l a u c o m a t o s a . Esta excavacin se estima oftalmoscpicamente p o r la relacin E/P o c o c i e n t e entre el dim e t r o d e la excavacin (E) y el dimetro d e la p a p i l a (P), valorndose entre 0,1 y 1 . C u a n d o este c o c i e n t e es m e n o r d e 0,3 es n o r m a l ; entre 0,3 y 0,6 es sospechosa; y si es m a y o r d e 0,6, patolgica. En fases

Por el descenso de la produccin de acuoso

p-bloqueantes Inhibidores de la anhidrasa carbnica Destruccin o inflamacin de los cuerpos ciliares Deshidratacin o disminucin del flujo sanguneo ciliar Tabla 11. Factores que Influyen en la PIO

9.1. Glaucoma primario de ngulo abierto (glaucoma crnico simple)

El G l a u c o m a P r i m a r i o d e ngulo A b i e r t o (GPAA) es u n a e n f e r m e d a d crnica, bilateral a u n q u e g e n e r a l m e n t e asimtrica, en la cual se p r o d u ce u n a prdida irreversible d e fibras nerviosas del n e r v i o ptico y alteraciones d e los c a m p o s visuales, c o n ngulo de cmara anterior a b i e r t o y presin i n t r a o c u l a r h a b i t u a l m e n t e p o r e n c i m a d e 21 m m H g . Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e g l a u c o m a (MIR 00-01F, 1 5 6 ) . La prevalencia es del 0 , 5 - 1 % en la poblacin general, p u d i e n d o llegar al 2 - 3 % en las personas m a y o r e s de 6 0 aos. Existen factores d e riesgo, c o m o la miopa elevada, los antecedentes f a m i l i a r e s d e g l a u c o m a y la diabetes. Es u n a d e las mayores causas d e ceguera a n i v e l m u n d i a l . N o existe u n a cifra exacta d e PIO q u e separe a los i n d i v i d u o s n o r m a l e s de los g l a u c o m a t o s o s , puesto q u e la t o l e r a n c i a del o j o a la presin vara de u n i n d i v i d u o a o t r o , pero se p u e d e n considerar n o r m a l e s valores d e hasta 2 0 m m H g , sospechosos entre 2 0 y 2 4 m m H g y patolgicos los superiores a 2 4 m m H g (Figura 4 1 ) . La PIO suele ser a p r o x i m a d a m e n t e igual en a m b o s o j o s , estando s o m e t i d a a u n r i t m o c i r c a d i a n o , c o n u n mximo hacia las seis horas y u n mnimo sobre las 22-24 horas. Las o s c i l a c i o n e s n o sobrepasan los 4-5 m m H g , a u n q u e es h a b i t u a l la p r e sencia d e o s c i l a c i o n e s o d e v a r i a c i o n e s d i u r n a s p o r e n c i m a d e estas cifras en pacientes c o n g l a u c o m a (MIR 0 5 - 0 6 , 1 4 9 ) .

avanzadas, la excavacin llega al b o r d e d e la p a p i l a y los vasos se v e n desplazados hacia el lado nasal (MIR 0 2 - 0 3 , 53). La asimetra d e la relacin E/P entre a m b o s ojos s u p e r i o r a 0,2 es patolgica.

Clnica
La consecuencia f u n c i o n a l d e esta destruccin progresiva de fibras nerviosas es la aparicin d e lesiones glaucomatosas en el c a m p o visual. A l p r i n c i p i o , se p r o d u c e n alteraciones en la z o n a perifrica y en el rea perimacular. Despus aparecen el escotoma d e Bjerrum y el escaln nasal de Ronne, la reduccin del c a m p o a un islote central y a o t r o t e m p o r a l inferior, y f i n a l m e n t e queda un islote t e m p o r a l y amaurosis (Figura 42).

Excavacin fisiolgica

Mancha ciega (escotoma fisiolgico correspondiente a lapapila)

PRESIN INTRAOCULAR Excavacin glaucomatosa moderada (0,4-0,5) Escotoma pericentral (rea de Bjerrum) y escotoma perifrico nasal de Ronne

Y
21 mmHg

Y
21 mmHg

Y
Vigilancia Campimetra Excavacin papilar Tomografa de coherencia ptica Excavacin glaucomatosa severa (0,8-0,9) Isla de visin central e isla temporal residual

Diagnstico Seguimiento Figura 41. Cribado de glaucoma

Figura 42. Evolucin campimtrica y papilar del GCS 39

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

C o m o se conserva la visin central hasta estadios a v a n z a d o s , y p o r t a n to u n a b u e n a a g u d e z a v i s u a l , la e n f e r m e d a d pasa d e s a p e r c i b i d a para el p a c i e n t e , y a veces para el mdico, si n o piensa en ella (MIR 09-10, 1 3 7 ; M I R 03-04, 3 1 ) .

B -bloqueantes ( t i m o l o l ) : actan d i s m i n u y e n d o la produccin d e h u m o r a c u o s o . H a y q u e tener especial cautela al u t i l i z a r l o s en p a cientes c o n i n s u f i c i e n c i a cardaca d e s c o m p e n s a d a y b l o q u e o A-V, y sobre t o d o en broncpatas y asmticos. En a l g u n o s casos, p u e d e n causar i m p o t e n c i a y depresin.

Diagnstico
Es preciso hacer u n diagnstico p r e c o z en t o d o i n d i v i d u o m a y o r d e 4 0 aos o q u e presente factores de riesgo, s i e n d o r e c o m e n d a b l e una tonometra peridica. Se d e b e sospechar al e n c o n t r a r una PIO elevada o u n a alteracin d e las papilas en u n sujeto asintomtico. Sin e m b a r g o , la elevacin aislada d e la presin i n t r a o c u l a r , q u e n o est acompaada de disminucin d e fibras nerviosas, se d e b e considerar hipertensin ocular exclusivamente. Se p u e d e d e m o s t r a r la prdida d e fibras nerviosas m e d i a n t e e v a l u a cin d e los c a m p o s visuales o campimetra ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 0 7 ) , c o n la valoracin d e la e x c a v a c i n p a p i l a r , o, r e c i e n t e m e n t e , m e d i a n t e anlisis c o m p u t a r i z a d o s del grosor d e la c a p a d e fibras nerviosas d e la retina (tomografa d e c o h e r e n c i a ptica, Optic Coherence Tomography, O C T C D X , H R T , etc.). Esta tcnica p e r m i t e c u a n t i f i c a r el espesor d e la capa d e fibras nerviosas en los d i s t i n t o s c u a d r a n t e s , y o f r e c e una i m a g e n m u y fcil d e i n t e r p r e t a r e n la q u e la prdida d e espesor m o d e r a d a se muestra c o d i f i c a d a en a m a r i l l o y la severa en r o j o , j u n t o al grosor d e la c a p a d e fibras nerviosas d e c a d a c u a d r a n t e . Lgicamente la informacin es m u c h o ms r e p r o d u c i b l e q u e la q u e se o b t i e n e s i m p l e m e n t e d e l e x a m e n v i s u a l d e la p a p i l a (Figura 4 3 ) , y c o m p l e m e n t a la informacin o b t e n i d a m e d i a n t e el c a m p o v i s u a l .

Anlogos de la prostaglandina F2 (latanoprost, b i m a t o p r o s t , travoprost): s u p o n e n u n a revolucin en el t r a t a m i e n t o del g l a u c o m a crn i c o p o r su alta eficacia y su b u e n a t o l e r a n c i a sistmica. Son tambin frmacos de p r i m e r a lnea, y ms potentes q u e los B-bloqueantes. Actan f a c i l i t a n d o la salida del h u m o r acuoso a travs d e la va veo-escleral. Son frmacos c o n m e j o r perfil d e seguridad a nivel sistmico q u e los B-bloqueantes. A n i v e l o c u l a r , p r o d u c e n c a m b i o s en la coloracin del iris (hiperpigmentacin) e h i p e r e m i a y a u m e n t o del tamao d e las pestaas.

Agonistas a-2 adrenrgicos ( b r i m o n i d i n a o apraclonidina): tambin -de reciente comercializacin, son m u y eficaces. Actan d i s m i n u y e n d o la produccin d e acuoso en los procesos ciliares. C o m o los i n h i b i dores d e la anhidrasa carbnica, suelen utilizarse en combinacin.

Inhibidores de la anhidrasa carbnica ( d o r z o l a m i d a ) : h a c e n q u e d i s m i n u y a la secrecin d e a c u o s o . D e uso tpico (colirios), han d e emplearse en combinacin c o n otros p o r su m o d e r a d a e f i c a c i a . Por va sistmica, son m u y potentes, pero d e utilizacin slo t r a n s i t o r i a d e b i d o a sus m u c h o s efectos adversos.

Estimuladores adrenrgicos (adrenalina y sus precursores): facilitan la salida del acuoso. Producen midriasis moderada, por lo q u e estn c o n t r a i n d i c a d o s en pacientes c o n cmara anterior estrecha (hipermtropes, f u n d a m e n t a l m e n t e ancianos) en los q u e podran provocar u n ataque de g l a u c o m a agudo.

Pilocarpina: es u n estimulante colinrgico q u e p r o d u c e miosis y acta a u m e n t a n d o la salida del acuoso. N o se utiliza actualmente d e f o r m a generalizada p o r q u e ocasiona efectos adversos locales importantes, c o m o la miopizacin del o j o o las cataratas.

OCT IMAGE

FUNDUS IMAGE

Si el t r a t a m i e n t o mdico fuese i n s u f i c i e n t e p o r n o c o n t r o l a r la PIO, a pesar d e c o m b i n a r varios t i p o s d e c o l i r i o s , se intentar abrir u n a va d e drenaje a r t i f i c i a l . Puede realizarse m e d i a n t e u n a t r a b e c u l o p l a s t i a c o n lser o b i e n c o n u n a trabeculectoma quirrgica, q u e es m u c h o ms eficaz. Esta tcnica consiste en crear u n a comunicacin a r t i f i c i a l entre la cmara a n t e r i o r y el espacio s u b c o n j u n t i v a l , g e n e r a n d o u n a estructura q u e recibe el n o m b r e d e a m p o l l a d e filtracin, en c u y o i n t e r i o r se reabsorbe el h u m o r acuoso (Figura 4 4 ) .

RNFL Thickness

45

141

Figura 43. OCT de capa de fibras nerviosas en un paciente glaucomatoso. Muestra adelgazamiento severo de la capa de fibras nerviosas en el sector nasal y moderado en el temporal

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o es i n i c i a l m e n t e mdico. Es p e r m a n e n t e , para conseguir q u e el p a c i e n t e a l c a n c e c o n t i n u a m e n t e niveles d e PIO tolerables p o r su n e r v i o ptico. Se u t i l i z a n c o l i r i o s , p r i m e r o solos, luego c o m b i n a d o s . Los frmacos e m p l e a d o s son los siguientes: 40

Figura 44. Ampolla de filtracin en una trabeculotoma

RECUERDA
Los ( i - b l o q u e a n t e s p u e d e n t e n e r e f e c t o s s e c u n d a r i o s sistmicos graves. Los anlogos d e las p r o s t a g l a n d i n a s a p e n a s p o s e e n efectos s e c u n d a r i o s sistmicos.

Oftalmologa

9.2. Glaucoma primario de ngulo estrecho

La existencia de un ngulo i r i d o c o r n e a l estrecho p r e d i s p o n e al cierre del m i s m o , desencadenndose un ataque a g u d o d e g l a u c o m a , d e b i d o a la elevacin de la PIO por b l o q u e o mecnico de la m a l l a t r a b e c u l a r , por c o n t a c t o entre la raz del iris y la p e r i f e r i a de la crnea (Figura 4 5 ) . Existe una predisposicin anatmica, de tal f o r m a q u e se da en sujetos mayores de 5 0 aos, fquicos (con c r i s t a l i n o ) , c o n una cmara a n t e r i o r estrecha o p o c o p r o f u n d a , y c o n ojos pequeos, q u e suelen ser hipermtropes. La insercin del iris en el c u e r p o c i l i a r suele ser a n t e r i o r y el ngulo i r i d o c o r n e a l es, por t o d o e l l o , estrecho.

necesaria para la t r a n s p a r e n c i a c o r n e a l y se o r i g i n a e d e m a c o r n e a l . La crnea se muestra t u r b i a e i m p i d e v i s u a l i z a r el iris. El i n d i v i d u o refiere halos de c o l o r e s a l r e d e d o r de las luces. C u a n d o se superan los 4 0 - 5 0 m m H g , se presenta d o l o r i n t e n s o , q u e p u e d e irradiarse al t e r r i t o r i o d e l trigmino. A p a r e c e n b l e f a r o e s p a s m o y l a g r i m e o , i n y e c cin m i x t a y sntomas vagales c o m o b r a d i c a r d i a , hipotensin a r t e r i a l , nuseas y vmitos, q u e p u e d e n i n d u c i r a errores diagnsticos, pues es p o s i b l e o l v i d a r s e el c u a d r o o c u l a r . Si la presin supera los 8 0 - 9 0 m m H g , se c o l a p s a la arteria c e n t r a l de la r e t i n a , provocndose i s q u e m i a r e t i n i a n a , m u c h o d o l o r , disminucin de la a g u d e z a v i s u a l y u n a gran d u r e z a del g l o b o al t a c t o (MIR 0 4 - 0 5 , 145). Si n o se resuelve el c u a d r o , la lesin p o r i s q u e m i a se h a c e i r r e v e r s i b l e , d a n d o lugar p o s t e r i o r m e n t e a a t r o f i a r e t i n i a n a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 6 ) . El s u j e t o p u e d e haber s u f r i d o c o n a n t e r i o r i d a d cierres angulares i n t e r m i t e n t e s q u e c e d e n espontneamente. Son g l a u c o m a s a b o r t i v o s q u e c u r s a n c o n cefaleas en hemicrneo del m i s m o l a d o d e l g l a u c o m a s u b a g u d o o c i e r r e a n g u l a r i n t e r m i t e n t e (MIR 0 7 - 0 8 , 1 4 8 ) . Episodios previos de cierre intermitente o glaucoma abortivo: cefaleas hemicraneales 2) Halos de colores (edema corneal) 3) Dolor territorio trigmino 4) Sntomas vegetativos 5) l Agudeza visual 1) 2) 3) 4) Dureza ptrea globo ocular Midriasis media arreactiva Hiperemia mixta o ciliar Nubosidad corneal Tabla 12. Clnica de una crisis de glaucoma agudo 1)

SINTOMAS

SIGNOS

Protrusin anterior del iris especfico

Tratamiento
D e entrada, es siempre mdico. Se e m p l e a n diurticos osmticos, c o m o el m a n i t o l y la acetazolamida, para d i s m i n u i r rpidamente la PIO; c o r t i coides tpicos para limitar el c o m p o n e n t e i n f l a m a t o r i o ; y miticos, c o m o la p i l o c a r p i n a , para romper el b l o q u e o pupilar. Tambin estn indicados los frmacos hipotensores tpicos, c o m o los (3-bloqueantes o los a-2 agonistas. Los anlogos de las prostaglandinas no deben utilizarse p o r q u e a u -

Cierre angular

mentan la inflamacin, y los a-adrenrgicos no selectivos t a m p o c o , puesto que p r o v o c a n una midriasis q u e puede aumentar an ms el b l o q u e o . C o m o los factores anatmicos persisten a pesar de resolverse el c u a d r o agudo, hay q u e realizar una iridotoma quirrgica o con lser para evitar nuevos episodios (Figura 46). Es preciso actuar tambin en el o j o contralateral de f o r m a profilctica, pues est igualmente predispuesto al ataque.

Figura 45. Mecanismo de produccin del glaucoma primario

Patogenia
El a t a q u e a g u d o se d e s e n c a d e n a c u a n d o la p u p i l a est en m i d r i a s i s m e d i a (vase Figura 5 0 ) ; en esta situacin se p u e d e p r o d u c i r u n b l o q u e o d e l paso del h u m o r a c u o s o de la cmara p o s t e r i o r a la a n t e r i o r a travs de la p u p i l a ( b l o q u e o p u p i l a r ) . El h u m o r a c u o s o empujar la p e r i f e r i a d e l iris h a c i a a d e l a n t e , lo q u e taponar la m a l l a t r a b e c u l a r (cierre a n g u l a r ) , o r i g i n a n d o el c o m i e n z o d e un a t a q u e a g u d o d e g l a u c o m a . La m i d r i a s i s m e d i a p u e d e p r o d u c i r s e en la o s c u r i d a d , en s u j e tos n e r v i o s o s o estresados, c o n la administracin d e midriticos, c o n la t o m a de a t r o p i n a o d e sus d e r i v a d o s , o c o n el t r a t a m i e n t o c o n simpaticomimticos (MIR 0 6 - 0 7 , 1 4 6 ; M I R 99-00F, 1 6 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 5 4 ) .

Clnica
A l n o p o d e r salir el h u m o r a c u o s o , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la PIO. C u a n d o sta supera los 3 0 m m H g , se altera la b o m b a e n d o t e l i a l Figura 46. Iridotoma 41

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

9.3. Glaucoma congnito

El g l a u c o m a congnito presenta u n i n c r e m e n t o d e la PIO p o r anomala en el d e s a r r o l l o angular q u e o r i g i n a alteraciones morfolgicas del g l o b o y afectacin del n e r v i o ptico, c o n produccin d e ceguera irreversible. En el nio, se c o n s i d e r a patolgica u n a PIO m a y o r d e 18 m m H g . A f e c ta a u n o d e cada 1 5 . 0 0 0 n a c i d o s y es bilateral en el 7 5 % d e los casos. Puede ser d e los siguientes t i p o s : Aislado o primitivo: a p a r e c i e n d o restos d e t e j i d o e m b r i o n a r i o en el ngulo, la d e n o m i n a d a m e m b r a n a d e Barkan, q u e o c l u y e la m a l l a t r a b e c u l a r , i m p i d i e n d o el drenaje del a c u o s o . A s o c i a d o a anomalas oculares: se trata d e u n o j o c o n anomalas q u e s e c u n d a r i a m e n t e p u e d e desarrollar g l a u c o m a , c o m o en la a n i r i d i a , el m i c r o f t a l m o s , la microcrnea, etc. A s o c i a d o a a n o m a l a s sistmicas: a n o m a l a s sistmicas q u e p r e sentan alteraciones a nivel o c u l a r q u e p u e d e n desarrollar un g l a u c o m a , g e n e r a l m e n t e tardo. O c u r r e e n a n o m a l a s mesodrm i c a s , c o m o el s n d r o m e d e M a r f a n , el sndrome d e M a r c h e s a n i , la e n f e r m e d a d d e v o n H i p p e l - L i n d a u o a n o m a l a s m e t a b l i c a s c o m o la h o m o c i s t i n u r i a , la a l c a p t o n u r i a , las c r o m o s o m o p a t a s , etc. Secundario: n o existe anomala a n g u l a r . El g l a u c o m a se p r o d u c e en la evolucin d e o t r o proceso, c o m o la embriopata rubelica, la persistencia d e v i t r e o p r i m a r i o hiperplsico, la retinopata de la p r e m a t u r i d a d , etc.

9.4. Glaucoma secundario

El g l a u c o m a s e c u n d a r i o se p r o d u c e p o r a u m e n t o d e la PIO q u e se p r e senta c o m o complicacin d e otra patologa o c u l a r . El g l a u c o m a s e c u n d a r i o p u e d e ser: Facognico: Por c a m b i o s en el c r i s t a l i n o : > Luxacin del cristalino: si se luxa hacia adelante, p u e d e p r o v o c a r u n b l o q u e o p u p i l a r o u n e m p u j e del iris hacia a d e l a n t e c o n cierre del ngulo. > Facomrfico: d u r a n t e el proceso de maduracin d e u n a catarata, el c r i s t a l i n o p u e d e absorber agua, a u m e n t a n d o entonces su tamao y p r o d u c i e n d o u n b l o q u e o p u p i l a r y e m p u j a n d o el iris hacia delante, lo q u e o c a s i o n a > u n cierre del ngulo. Facoltico: a partir d e u n a catarata h i p e r m a d u r a , p u e d e n salir protenas cristalinianas q u e o b s t r u y e n la m a l l a t r a b e c u l a r . Inflamatorio: Uvetis anterior: en a l g u n o s casos p u e d e haber un a u m e n t o d e la PIO p o r formacin d e sinequias anteriores entre la periferia del iris y la crnea, c e r r a n d o el ngulo, o p o r obstruccin d e la m a l l a t r a b e c u l a r p o r las protenas y las clulas i n f l a m a t o r i a s presentes en el acuoso. Postquirrgico: p o r formacin d e sinequias anteriores, p o r o b s t r u c cin d e la m a l l a t r a b e c u l a r d e b i d o a masas cristalinianas o a v i t r e o q u e pasa a cmara anterior.

Clnica
El i n c r e m e n t o d e la PIO p r o v o c a a u m e n t o d e la excavacin p a p i l a r , q u e en p r i n c i p i o es reversible si se n o r m a l i z a la tensin. Se d e b e sospechar en u n nio q u e a c u d e p o r e d e m a c o r n e a l , l a g r i m e o , b l e f a r o e s p a s m o y f o t o f o b i a . A m e d i d a q u e a v a n z a , c r e c e el dimetro a n t e r o p o s t e r i o r del g l o b o (buftalmos), p r o v o c a n d o u n a miopa a x i a l . A s i m i s m o , se ver u n i n c r e m e n t o del dimetro c o r n e a l ( m a y o r d e 12 m m ) o megalocrnea. Se p r o d u c e n desgarros en la m e m b r a n a d e D e s c e m e t y a u m e n t o en la p r o f u n d i d a d d e la cmara a n t e r i o r .

Traumtico: Contusin ocular: p o r alteracin d e la m a l l a t r a b e c u l a r o p o r depsito d e m a t e r i a l i n f l a m a t o r i o o hemtico. Recesin angular: se p r o d u c e cicatrizacin del ngulo meses o aos despus del t r a u m a t i s m o . Q u e m a d u r a s qumicas: p o r formacin d e cicatrices en el l i m b o .

latrgeno: Por administracin prolongada de corticoides tpicos o sistmicos: q u e p r o v o c a n u n g l a u c o m a d e ngulo a b i e r t o . Por uso de midriticos: p u e d e desencadenarse u n ataque a g u d o de g l a u c o m a , e s p e c i a l m e n t e la a t r o p i n a .

Diagnstico
Por los sntomas antes descritos, p o r las alteraciones corneales y p a p i l a res, y p o r los datos o b t e n i d o s d e la tonometra ( m e d i d a d e la PIO), d e la g o n i o s c o p i a (estudio del ngulo i r i d o c o r n e a l ) y d e la biometra ( m e d i d a del dimetro c o r n e a l y d e la l o n g i t u d axial del g l o b o ) .

Vascular: G l a u c o m a neovascular: en procesos q u e p r o v o c a n i s q u e m i a retiniana, tiene lugar una neoformacin d e vasos en la retina, y poster i o r m e n t e en el iris, p u d i e n d o afectar al ngulo i r i d o c o r n e a l , interf i r i e n d o la salida del acuoso. O c u r r e sobre t o d o en la obstruccin de la vena central d e la retina y en la retinopata diabtica. Aumento de la presin venosa episcleral: en pacientes c o n fstula cartido-cavernosa y en la e n f e r m e d a d d e Sturge-Weber, p o r transmisin d e la presin alta desde el territorio venoso hasta el sistema d e drenaje del h u m o r acuoso.

Tratamiento
Q Es quirrgico. La eficacia d e p e n d e d e la p r e c o c i d a d del diagnstico, pero el pronstico suele ser bastante m a l o .

RECUERDA El glaucoma agudo afecta tpicamente a sujetos hipermtropes. El desencadenante es la midriasis. Debe tratarse de forma urgente para evitar la prdida visual irreversible.

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Oftalmologa

Casos clnicos representativos

Cul es la causa ms frecuente de una excavacin papilar con rechazo nasal de los vasos emergentes de la misma?
1) 2) 3} 4) 5) Hipertensin intracraneal. Uvetis posterior. Conjuntivitis crnica. Glaucoma crnico simple. Hipertensin arterial.

Acude a su consulta un paciente porque dice que en los ltimos meses le ha cambiado el color del ojo izquierdo. En la anamnesis debe insistir en el posible consumo de alguna de las siguientes medicaciones por va tpica:

MIR 95-96, 218; RC: 4

Una mujer de 64 aos, hipermtrope y con cataratas en ambos ojos, acude a su consulta con dolor intenso en ojo izquierdo, de unas horas de evolucin. La exploracin de ese ojo pone de manifiesto una tensin ocular de 40 mmHg, reaccin hipermica cilio-conjuntival, midriasis y edema corneal. Cul sera la actitud inmediata ms correcta de las que se enumeran a continuacin?
1} 2) 3) 4} 5) Manitol intravenoso, asociado a tratamiento mitico y corticoides tpicos. Practicar una trabeculectoma. Corticoides tpicos, asociados a tratamiento midritico. Operar con urgencia la catarata de ese ojo, desencadenante del cuadro. Dilatar bien el ojo para explorar la retina, y descartar un tumor intraocular.

1) Colirios para el glaucoma. 2) AINE. 3) Corticoides. 4) Aciclovir, pues est demostrado que puede producir hiperpigmetnacin en el iris cuando se mantiene el tratamiento durante un periodo muy largo de tiempo. 5) Tetraciclina tpica. RC: 1

MIR 04-05, 145; RC: 1

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Oftalmologa

10.
UVEITIS

MIR

Orientacin

Aspectos esenciales

Su importancia es parecida al tema de rbita y cristalino. Es importante diferenciar la clnica de uvetis anteriores y posteriores, las causas ms frecuentes y las asociaciones con determinadas enfermedades sistmicas. Suele ser preguntado como caso clnico; repasad la seleccin al final del captulo.

Q~J fj]

La etiologa ms frecuente en las uvetis anteriores es la idioptica, mientras que en las posteriores es la toxoplasmosis. La iridociclitis o uvetis anterior se presenta como un "ojo rojo grave": dolor ocular con fotofobia e hiperemia ciliar. Adems, visin borrosa, miosis con bradicoria, precipitados endoteliales corneales y turbidez del humor acuoso (Tyndall, clulas). La patologa mayormente asociada a uvetis anterior en el nio es la artritis crnica juvenil, mientras que en el adulto lo es la espondilitis anquilopoytica. Las uvetis anteriores pueden ser granulomatosas (subagudas, poco sintomticas y con poco Tyndall y precipitados gruesos) o no granulomatosas (agudas, muy sintomticas, con Tyndall intenso y precipitados finos). La sarcoidosis puede dar uvetis anterior (nodulos en iris, precipitados en grasa de carnero) y/o posterior (afectacin perivascular en gotas de cera). La toxoplasmosis supone el 30-50% de las uvetis posteriores. Suele ser congnita, y el foco activo aparece junto a cicatrices coriorretinianas previas, especialmente en mcula, por lo que compromete la visin. La candidiasis ocular, en pacientes con punciones venosas repetidas, da focos blanquecinos coriorretinianos que en el vitreo parecen collares de perlas.

fj] [~4~] [5"] [5] QT|

La uvetis consiste en una inflamacin uveal q u e cursa c o n o j o r o j o d o l o r o s o . Es i m p o r t a n t e hacer el diagnst i c o d i f e r e n c i a l c o n otros procesos q u e p u e d e n aparecer c o n o j o r o j o , c o m o son la c o n j u n t i v i t i s (no d o l o r o s o ) , la queratitis o el g l a u c o m a a g u d o (ambos lo hacen c o n d o l o r ) . La distribucin de la h i p e r e m i a del tamao de la p u p i l a y la presencia o n o de lesin corneal asociada a y u d a n al diagnstico d i f e r e n c i a l . En los cuadros en los que existe inflamacin uveal pueden afectarse la porcin anterior de la vea, i n c l u y e n d o el iris, y el c u e r p o ciliar: se trata de uvetis anterior o i r i d o c i c l i t i s ; o la porcin posterior: c o r o i d i t i s , a u n q u e suele hacerlo al m i s m o t i e m p o la retina, hablndose de coriorretinitis. C u a n d o se interesa t o d a la vea, se habla de panuvetis. Esta localizacin de los procesos inflamatorios en dos regiones p u e d e tener relacin c o n su aporte arterial: v e a posterior: ciliares cortas posteriores. v e a anterior: ciliares posteriores largas y ciliares anteriores. IRIODOCICLITIS O UVETIS ANTERIOR Clnica Ojo rojo doloroso Precipitados querticos, hipopin y fenmeno de Tyndall Midriticos tpicos Corticoides tpicos Idioptica COROIDITIS O UVETIS POSTERIOR Moscas volantes, visin con niebla. Sin dolor, si slo posterior Lesiones exudativas 0 cicatrices en coroides Corticoides sistmicos Otros tratamientos segn etiologa Toxoplasmosis Tabla 13. Tipos de uvetis

Tratamiento [Jj Preguntas

- MIR 09-10, 138 - MIR 07-08, 149 - MIR 05-06, 147 - MIR 03-04, 27 - MIR 02-03, 55 - MIR 99-00F, 160 -MIR98-99F, 1 6 1 , 163

Etiologa ms frecuente

Las uvetis son ms frecuentes entre los 2 0 y los 5 0 aos d e e d a d . Su etiologa es mltiple y c o n f u s a , p o r e l l o , es f u n d a m e n t a l realizar s i e m p r e una anamnesis c o m p l e t a .

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Oftalmologa

A veces estos c u a d r o s acompaan a otros procesos sistmicos (enfermedades reumatolgicas, i n f e c c i o n e s , etc.) o d e afecciones d e v e c i n d a d (sinusitis, abscesos dentarios). Pero la mayora son i n f l a m a c i o n e s oculares aisladas d e causa d e s c o n o c i d a .

anterior, aumentndose la presin en la cmara posterior; p o r e l l o , el iris se a b o m b a hacia adelante, d a n d o lugar al d e n o m i n a d o iris en tomate.

10.1. Uvetis anteriores

Etiologa
La mayora d e las uvetis anteriores son idiopticas. Las dems son d e b i d a s a procesos sistmicos. La p a t o g e n i a de las uvetis anteriores r e c i d i v a n t e s se e x p l i c a por u n a alteracin del sistema i n m u n e , c o n a p a ricin d e a u t o a n t i c u e r p o s c o n t r a el t e j i d o uveal. Las f o r m a s j u v e n i l e s son ocasionadas p o r artritis crnica j u v e n i l y por abscesos dentarios, entre otras causas. En el a d u l t o , p o r e s p o n d i l i t i s anquilopoytica (patologa ms f r e c u e n t e m e n t e asociada), t u b e r c u l o s i s , herpes, p i e l o n e f r i t i s , artritis reactiva, Behcet, Ell, les, sarcoidosis. Otras causas ms raras de uvetis s o n : W h i p p l e , Lyme, lepra, V H Z , g l o m e r u l o n e f r i t i s IgA y Vogt-Koyanagi-Harada.

Clnica
El p a c i e n t e muestra u n sndrome c i l i a r ( d o l o r , f o t o f o b i a , blefaroespasm o e inyeccin periquertica). La irritacin del esfnter del iris d e t e r m i na una p u p i l a en miosis y el e d e m a i r i d i a n o p r o v o c a u n a ralentizacin de sus reacciones o b r a d i c o r i a . El iris p u e d e aparecer t u m e f a c t o y c o n c a m b i o s d e coloracin, p o r dilatacin vascular y b o r r a m i e n t o d e sus criptas. Incluso es p o s i b l e q u e sangren los vasos iridanos, a p a r e c i e n d o h i p e m a (sangre en cmara anterior) (vase Figura 50) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 4 7 ; M I R 0 2 - 0 3 , 5 5 ; M I R 98-99F, 1 6 3 ; ). Por ltimo, hay e x u d a d o s en la cmara anterior, al r o m p e r s e la barrera h e m a t o a c u o s a p o r la inflamacin, p a s a n d o protenas, f i b r i n a y clulas al h u m o r acuoso. D e este m o d o , se p u e d e observar lo siguiente: Fenmeno de Tyndall: c o n lmpara d e h e n d i d u r a , se v e n clulas f l o t a n d o en la cmara a n t e r i o r . Hipopin: c u a n d o la exudacin es intensa, las clulas se d e p o s i t a n en la z o n a i n f e r i o r d e la cmara a n t e r i o r , f o r m a n d o un nivel b l a n q u e c i n o . Este hipopin suele ser estril. Precipitados retrocorneales: n o r m a l m e n t e en la z o n a i n f e r i o r d e la crnea, d i s t r i b u i d o s en f o r m a d e tringulo de vrtice superior. Los p r e c i p i t a d o s varan c o n el t i e m p o d e evolucin, s i e n d o al p r i n c i p i o b l a n c o a m a r i l l e n t o s y r e d o n d o s , para despus hacerse p i g m e n t a d o s y c o n bordes irregulares. Pueden establecerse adherencias del iris a las estructuras vecinas, o sinequias (Figura 4 7 ) . Si se p r o d u c e n entre la periferia del iris y la Es p o s i b l e q u e q u e d e d i f i Clnicamente, p u e d e hacerse u n a distincin entre uvetis g r a n u l o m a tosas y n o g r a n u l o m a t o s a s . En las p r i m e r a s , la instauracin es i n s i d i o sa, el c u r s o p r o l o n g a d o , la inyeccin y el d o l o r son escasos, e x i s t e n n o d u l o s en el iris, los p r e c i p i t a d o s querticos o r e t r o c o r n e a l e s son gruesos, (en grasa d e c a r n e r o ) y, si se afecta la vea p o s t e r i o r , l o h a c e en f o r m a d e n o d u l o s . En las segundas, la instauracin es a g u d a , el c u r s o c o r t o , existe inyeccin y d o l o r i m p o r t a n t e , los p r e c i p i t a d o s r e t r o c o r n e a l e s suelen ser pequeos y la c o r o i d e s se afecta d e f o r m a difusa. 45 de la crnea, se l l a m a n goniosinequias. En una uvetis a n t e r i o r , la PIO p u e d e estar n o r m a l ; a u m e n t a d a p o r seclusin p u p i l a r , p o r g o n i o s i n e q u i a s o p o r obstruccin d e la m a l l a trab e c u l a r p o r p r o d u c t o s i n f l a m a t o r i o s ; o d i s m i n u i d a p o r afectacin del c u e r p o c i l i a r c o n reduccin d e la produccin de a c u o s o (MIR 99-00F, 160). Entre los sntomas subjetivos se e n c u e n t r a el d o l o r , q u e es m u y v a r i a b l e y se d e b e a la miosis espstica y a la irritacin d e los nervios ciliares. Puede preceder al resto del c u a d r o y a u m e n t a c o n los m o v i m i e n t o s oculares, la palpacin y la acomodacin, tambin es p o s i b l e d e b i d o a u n a u m e n t o d e la PIO. Oclusin pupilar: ocupacin d e t o d o el rea p u p i l a r p o r m a t e r i a l inflamatorio. Figura 47. Uvetis anterior: a. precipitados retroquerticos; b. sinequias posteriores

c u l t a d o el drenaje del h u m o r a c u o s o , provocndose u n g l a u c o m a s e c u n d a r i o . O p u e d e n ser posteriores, entre el iris y el c r i s t a l i n o , en el b o r d e p u p i l a r . Pueden pasar desapercibidas si no se d i l a t a la p u p i l a . A l h a c e r l o , el iris q u e d a u n i d o al c r i s t a l i n o en ciertas zonas, de m a n e r a q u e la p u p i l a a d o p t a f o r m a s irregulares. Es p o s i b l e q u e aparezca seclusin p u p i l a r , si la s i n e q u i a se f o r m a en t o d o el b o r d e p u p i l a r ; se i m p i d e as la circulacin del acuoso hacia la cmara

Manual CTO Medicina y Ciruga 8 Edicin

a

Complicaciones
E d e m a corneal: por alteraciones del e n d o t e l i o . C a t a r a t a : g e n e r a l m e n t e subcapsular posterior. Extensin al segmento posterior d a n d o lugar a una panuvetis. G l a u c o m a secundario. Ptisis bulbi: c o n hipotona por afectacin del c u e r p o ciliar, q u e c o n d u c e a la atrofia o c u l a r . E d e m a m a c u l a r qustico (causa h a b i t u a l de disminucin de la a g u deza visual): e s p e c i a l m e n t e en uvetis posteriores. Desprendimiento de retina exudativo o t r a c c i o n a l : al igual q u e la anterior, a u n q u e es ms tpica de las f o r m a s posteriores. Queratopata en banda.

a m a r i l l o grisceos, de localizacin c o r o i d e a , c o n e d e m a d e la retina a d y a c e n t e . A veces se acompaan de reas b l a n q u e c i n a s cicatriciales y alteraciones de p i g m e n t o , o d e hemorragias retinianas. Su repercusin sobre la visin depender de su localizacin en la retina.

Etiologa
Por causas locales (sinusitis, i n f e c c i o n e s de v e c i n d a d , etc.) o g e n e rales. En m u c h o s casos, existe una alteracin d e la i n m u n i d a d c o n autosensibilizacin a e l e m e n t o s p i g m e n t a d o s y vasculares d e la vea, lo q u e explicara la f r e c u e n c i a de las r e c i d i v a s y la d i f i c u l t a d para e n c o n t r a r u n a etiologa. Las causas ms f r e c u e n t e s varan c o n la localizacin geogrfica; e n nuestro m e d i o son las s i g u i e n t e s : t o x o p l a s m o s i s ( 3 0 - 5 0 % d e los c a sos), idiopticas, t u b e r c u l o s i s , s a r c o i d o s i s , C M V o Candida.

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o es etiolgico, si se c o n o c e . Es sintomtico m e d i a n t e m i driticos, para evitar sinequias y d i s m i n u i r el d o l o r al relajar el esfnter del iris. Se a p l i c a n c o r t i c o i d e s locales, para r e d u c i r la inflamacin, e hipotensores o c u l a r e s , en caso de a u m e n t o de la PIO (MIR 0 7 - 0 8 , 1 4 9 ) .

Diagnstico
En u n a l t o p o r c e n t a j e de los p a c i e n t e s n o se logra a v e r i g u a r la e t i o loga. Es p r e c i s o r e a l i z a r un p r o t o c o l o de m e d i c i n a i n t e r n a , O R L e inmunologa. El diagnstico clnico se lleva a c a b o por o f t a l m o s c o pia, observndose e n el f o n d o de o j o las lesiones s e c u n d a r i a s a la inflamacin c o r i o r r e t i n i a n a (Figuras 4 8 y 4 9 ) .

En la uvetis, a d e m s d e c o r t i c o i d e s tpicos, es p r e c i s o a d m i n i s t r a r m i driticos p a r a r e d u c i r el d o l o r .

10.2. Uvetis posteriores

Las uvetis posteriores suelen afectar al m i s m o t i e m p o a la retina suprayacente, c a u s a n d o disminucin de la visin. Pueden darse dos tipos d e reaccin i n f l a m a t o r i a en la vea: a g u d a s u p u r a d a , c o n reaccin d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s , o crnica n o supurada de t i p o g r a n u l o m a t o s o . Uvetis posteriores supurativas: p r o v o c a d a s p o r bacterias pigenas y, a veces, por h o n g o s . Son secundarias a ciruga o c u l a r , t r a u m a t i s mos y, a veces, a mbolos spticos. U n a p o s i b l e causa es albicans clnicos: Panoftalmitis: infeccin p u r u l e n t a de las m e m b r a n a s y d e l c o n t e n i d o o c u l a r c o n extensin hacia la rbita. Endoftalmitis: infeccin l i m i t a d a al c o n t e n i d o i n t r a o c u l a r . Es n e cesaria la hospitalizacin. U v e t i s posteriores no supurativas: inflamacin t i s u l a r , c o n i n f i l tracin d e macrfagos y d e clulas e p i t e l i o i d e s , q u e se e x t i e n d e a la retina y g e n e r a l m e n t e al v i t r e o , p r o v o c a n d o necrosis tisular y fibrosis. Figura 48. Uvetis posterior Candida en adictos a la herona. Presenta los dos siguientes cuadros

Tratamiento
En p r i n c i p i o , el t r a t a m i e n t o es el etiolgico, a d e m s , de a n t i i n f l a m a t o r i o s e s t e r o i d e o s sistmicos o p e r i o c u l a r e s p a r a l i m i t a r el p r o c e s o a la m e n o r extensin d e r e t i n a p o s i b l e . Se e m p l e a n tambin i n m u nosupresores. En casos m u y r e c i d i v a n t e s o d e g r a n g r a v e d a d , se p u e d e usar la c i c l o s p o r i n a . Entre las p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s , es p o s i b l e q u e a p a r e z c a n : e d e m a m a c u l a r c r n i c o , extensin al n e r v i o ptico y d e s p r e n d i m i e n t o s de retina exudativos.

Clnica
En m u c h o s pacientes se d i a g n o s t i c a c a s u a l m e n t e , a u n q u e a l g u n o s p u e den referir visin c o n n i e b l a o c o n moscas volantes. Rara vez hay signos de inflamacin en la cmara a n t e r i o r y se necesita el e x a m e n de f o n d o d e o j o , d o n d e se observan o p a c i d a d e s en el v i t r e o (agregados celulares, f i b r i n a y bandas de v i t r e o degenerado) c o n aspecto b l a n q u e c i n o . Tambin muestran c o r o i d i t i s , f o c o o focos b l a n q u e c i n o s o 46

Oftalmologa

10.3. Uvetis comunes

Espondilitis anquilopoytica: el 3 0 % d e los afectados presenta en algn m o m e n t o u n a uvetis anterior, y a la inversa, el 3 0 % d e los pacientes varones y jvenes c o n uvetis unilateral acabar desarrol l a n d o u n a e s p o n d i l i t i s anquilopoytica. Es la e n t i d a d q u e ms se v e asociada a uvetis anterior, a u n q u e n o hay q u e o l v i d a r q u e la f o r m a ms f r e c u e n t e d e uvetis a n t e r i o r es idioptica. A p a r e c e en varones de entre 2 0 y 4 0 aos d e e d a d . Se d i a g n o s t i c a p o r la clnica y p o r la radiologa (articulaciones sacroilacas y c o l u m n a l u m b a r ) . El tipaje H L A (asociacin c o n el B27) a p o y a el diagnstico. Sndrome de Reiter: en varones d e 2 0 a 4 0 aos q u e presentan uretritis, p o l i a r t r i t i s y c o n j u n t i v i t i s , pudindose aadir una uvetis a n terior recurrente bilateral q u e aparece en el 2 0 % d e los afectados. Tambin a s o c i a d o al H L A B 2 7 . Adems, a y u d a n al diagnstico la Rx a r t i c u l a r y el c u l t i v o del e x u d a d o uretral. Artritis r e u m a t o i d e j u v e n i l : en nias d e dos a 1 5 aos, c o n a f e c tacin a r t i c u l a r y uvetis a n t e r i o r d e larga e v o l u c i n , p u d i e n d o provocar complicaciones c o m o queratopata e n b a n d a , glauc o m a s e c u n d a r i o , cataratas, s i n e q u i a s p o s t e r i o r e s extensas, etc. A p a r e c e c o n m a y o r f r e c u e n c i a en la f o r m a o l i g o a r t i c u l a r p r e c o z ( A N A + ) , c o n carcter c r n i c o , s i e n d o sta la c a u s a ms h a b i t u a l de uvetis crnica e n la i n f a n c i a ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 3 8 ) . Se s i g u e d e la f o r m a o l i g o a r t i c u l a r tarda, c o n e v o l u c i n ms a g u d a ( r e m e d a n d o la uvetis d e la EA, pues esta f o r m a es H L A - B 2 7 + , a p a r e c e e n v a r o n e s d e d i e z o ms aos y p r e s e n t a e n t e s i t i s y sacroiletis, d e m a n e r a s i m i l a r a la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e ) . La uvetis es m e nos f r e c u e n t e en la f o r m a p o l i a r t i c u l a r , y m e n o s an en la e n f e r m e d a d d e S t i l l . T a m b i n p u e d e a p a r e c e r en la a r t r i t i s r e u m a t o i d e del a d u l t o . Sarcoidosis: mujeres d e 2 0 a 5 0 aos c o n f i e b r e , prdida d e peso, artralgias y adenopatas perifricas c o n sntomas d e uvetis anterior y/o posterior. Existen n o d u l o s en el iris, p r e c i p i t a d o s en grasa d e carnero y, en las f o r m a s posteriores, afectacin perivascular en f o r m a de gotas de cera d e vela (MIR 98-99F, 161). Tuberculosis: uvetis g r a n u l o m a t o s a anterior o posterior recurrente q u e n o responde al t r a t a m i e n t o h a b i t u a l . N o suele haber m a n i f e s t a ciones sistmicas o stas son inespecficas (febrcula, astenia, anorexia, etc.). Es p r e c i s o hacer M a n t o u x , Rx d e trax y c u l t i v o s . Toxoplasmosis: s u p o n e e n t r e el 3 0 y el 5 0 % d e todas las uvetis p o s t e r i o r e s . Es u n a afeccin congnita en la mayora d e las o c a s i o nes, c o n disminucin d e la visin si afecta al rea m a c u l a r , q u e es lo ms f r e c u e n t e . La lesin a n t i g u a consiste e n u n a o varias placas b l a n c o a m a r i l l e n t a s c o n p i g m e n t o c i c a t r i z a l en sus b o r d e s , c o n u n rea griscea a d y a c e n t e d e b o r d e s m a l d e f i n i d o s q u e c o r r e s p o n d e al rea d e reactivacin (Figura 4 9 ) . El diagnstico se h a c e p o r el aspecto oftalmoscpico y m e d i a n t e determinacin d e a n t i c u e r p o s especficos en sangre y en h u m o r a c u o s o . Se t r a t a n las uvetis q u e c o m p r o m e t e n la a g u d e z a v i s u a l ,

c o n s u l f a d i a c i n a , p i r i m e t a m i n a y c i d o folnico d u r a n t e u n p e r i o d o q u e va d e las tres a las seis semanas y c o r t i c o i d e s sistmicos en dosis bajas ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 7 ) .

RECUERDA

El t o x o p l a s m a es r e s p o n s a b l e d e u n a b u e n a p a r t e d e las uvetis p o s t e r i o res. Se d e b e a la reactivacin d e l parsito y p o r e s o es tpico e n c o n t r a r u n a c i c a t r i z j u n t o al rea d e c o r o i d i t i s .

Citomegalovirus: afecta a i n m u n o d e p r i m i d o s , en especial a los afectados d e SIDA. Produce u n a retinitis exudativo-hemorrgica c o n vasculitis q u e se d i s e m i n a s i g u i e n d o el curso de los vasos. Es u n signo de m a l pronstico, afecta a pacientes c o n C D 4 < 1 0 0 . Se trata c o n g a n c i c l o v i r o foscarnet, q u e consiguen la detencin d e las lesiones retinianas. Candidiasis o c u l a r : f u n d a m e n t a l m e n t e se presenta en toxicmanos c o n administracin i.v. d e herona, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e q u e p a d e z c a n o n o SIDA, i n m u n o d e p r i m i d o s , portadores d e catteres i.v., alimentacin parenteral, etc. En el f o n d o d e o j o aparecen focos e x u d a t i v o s , pequeos, b l a n q u e c i n o s , d e bordes m a l d e f i n i d o s q u e t a p a n los vasos retianos. T i e n e n t e n d e n c i a a i n v a d i r el v i t r e o , f o r m a n d o c o l o n i a s a l g o d o n o sas blancas flotantes q u e se a g r u p a n en f o r m a d e hilera d e perlas. Se trata c o n f l u c o n a z o l oral o a n f o t e r i c i n a intravenosa, a u n q u e m u c h a s precisan vitrectoma.

QUERATITIS Hiperemia Visin Dolor Pupila i Cmara anterior Normal o Tyndall leve Ciliar Posible 4 o normal Ciliar 4

UVETIS ANTERIOR Ciliar 444

GLAUCOMA

++
Miosis

++ profundo Miosis - bradicoria Tyndall ++ clulas Tabla 14. Diagnstico diferencial del ojo rojo

+++ muy intenso Midriasis media arreactiva Estrechada

47

Manual CTO M e d i c i n a y Ciruga 8 Edicin

a

PRESION INTRAOCULAR

NO

duele?

I n c a
Pupila?

Pupila?

Miosis Conjuntivitis
a

de ngulo estrecho

Glaucoma agudo

| Inyeccin bulbar I ytarsal Pupila normal Inyeccin ciliar o mixta Pupila normal

Tincin con fluorescena Positiva Negativa

Queratiitis

Uvetis anterior

Inyeccin ciliar Pupila mitica lcera corneal Posible hipopin

Inyeccin ciliar Pupila mitica Posible hipopin No alt. corneales

Conjuntivitis aguda

Queratitis

Uvetis anterior

Glaucoma agudo

Figura 50. Diagnstico diferencial del ojo rojo

Casos clnicos representativos

Hombre de 32 aos, sin antecedentes patolgicos de inters, que acude a la consulta por visin borrosa en su ojo derecho de 3 das de evolucin. La agudeza visual es de 0 ,5, el examen del polo anterior no muestra alteraciones, y en el fondo de ojo se observa cicatriz coriorretiniana y clulas en la cavidad vitrea. El paciente relata dos episodios oculares similares no diagnosticados. Qu exploraciones complementarias solicitara para establecer el diagnstico? 1) Test de Mantoux y tincin de Ziehl-Nielsen en esputo. 2) Serologa toxopismica. 3) Radiografa de trax. 4) Serologa lutica. 5) Radiografa de sacroilacas. MIR 03- 04, 27; RC: 2

Una mujer de 40 aos que padece artritis reumatoide, tratada con sales de oro, presenta hiperemia e inyeccin ciliar en ojo derecho, con visin borrosa, miosis derecha irregular y dolor ocular, con tensin ocular normal. Cul de los diagnsticos que a continuacin se enumeran es el correcto? 1) 2) 3) 4) 5) Desprendimiento de retina. Glaucoma crnico simple. Conjuntivitis aguda. Uvetis anterior. Depsito de sales de oro en cmara anterior.

MIR 98-99F, 163; RC: 4

48

Oftalmologa

11.
VITREO Y RETINA
r

MIR
ste es el tema ms importante de la asignatura de cara a! MIR. Es conveniente emparejar temas para estudiar. As se estudiar el desprendimiento de vitreo comparndolo con el de retina, la obstruccin venosa comparndola con la de la arteria, la retinopata diabtica y la hipertensiva, el vitreo hiperplsico con la retinopata de la prematuridad, las degeneraciones maculares con las perifricas y el melanoma de coroides con el retinoblastoma.

Orientacin

Aspectos esenciales

La clnica del desprendimiento de retina es miodesopsias y fotopsias, seguidas de visin de una cortina en una zona del campo visual. El ms frecuente es el regmatgeno, seguido del traccional, y finalmente, el exudativo. El tratamiento es quirrgico. ("2~| La retinopata diabtica es la causa ms importante de ceguera bilateral irreversible entre los menores de 65 aos en los pases occidentales. El tiempo de evolucin es el principal factor implicado en su desarrollo. Los microaneurismas son las primeras lesiones observables en el fondo de ojo. Los neovasos definen la forma proliferativa de la retinopata diabtica, que es la ms grave y obliga a realizar panfotocoagulacin retiniana. Pueden aparecer hemovtreo (prdida de visin brusca e indolora), glaucoma neovascular y desprendimiento de retina traccional por los neovasos. El edema macular diabtico es la causa ms frecuente de prdida de visin en ambas formas de retinopata diabtica. Se tratar con lser focal. Aunque los exudados algodonosos y las hemorragias y el edema retianos orientan sobre la gravedad de una retinopata hipertensiva, lo que define la hipertensin arterial como maligna es el edema de papila, estadio IV de Keith-Wagener. La prdida brusca e indolora de visin de parte o todo el campo visual, con imagen en mancha rojo cereza en el fondo de ojo, es tpica de la oclusin de la arteria central de la retina, con pronstico visual muy malo. La causa ms frecuente son los mbolos de origen ateromatoso carotdeo. Pueden precederle episodios de amaurosis fugax. La trombosis venosa retiniana es tpica de mujeres mayores con HTA, se produce con menor sintomatologa y mayor frecuencia que la arterial, curso subagudo e imagen de tortuosidad venosa y hemorragias en llama en fondo de ojo. El sndrome macular (escotoma central con prdida de agudeza visual, discromatopsia, metamorfopsia,...) es tpico de la degeneracin macular senil, causa ms importante de ceguera bilateral irreversible en los pases occidentales. La forma ms frecuente es la atrfica (con drusas), y la de evolucin ms rpida la exudativa (hemorragias, membranas). Las diferenciaremos mediante angiografa fluorescenica u OCT. Ante un paciente con ceguera nocturna (hemeralopia) y escotoma anular en el campo visual, se sospechar retinosis pigmentaria, que es la distrofia retiniana ms frecuente y afecta a los bastones.

3~]

[~4~| [~5~[

["5"]

[~7~|

~g"]

^9~j

[ 101 El tumor ocular ms habitual es la metstasis, el ocular primario es el melanoma coroideo, y el retiniano primario ms frecuente es el retinoblastoma. h 1 | El retinoblastoma lo LE-ES, sus formas de presentacin ms frecuentes son LEucocoria ( 6 0 % ) y Estrabismo (20%). Son nios de entre uno y dos aos, y la mayora presenta calcificaciones en el TAC. El gen alterado est en 13q14 y se relaciona con pinealoblastoma y osteosarcoma. |l 2 j El melanoma de coroides aparece a partir de los 50 aos y metastatiza a hgado.

11.1. Desprendimiento del Vitreo Posterior (DVP)

T] Preguntas El v i t r e o presenta u n a serie d e adherencias fisiolgicas vtreo-retinianas a n i v e l d e la ora serrata y d e la p a p i l a , y vtreo-cristalinianas, q u e se h a c e n ms tenues en la e d a d a d u l t a . Las adherencias c o n la p a p i l a p u e d e n romperse, d a n d o lugar a una prdida de posicin del v i t r e o q u e p i e r d e su a n c l a j e posterior. Esto o c u r r e ms f r e c u e n t e m e n t e en sujetos d e e d a d a v a n z a d a , sobre t o d o si son m i o p e s , y en afquicos. El p a c i e n t e refiere percepcin d e moscas volantes o miodesopsias. Es b e n i g n o en el 8 5 - 9 0 % d e los casos, p e r o en u n 1 0 - 1 5 % es p o s i b l e q u e se p r o d u z c a n t r a c c i o n e s vtreo-retinianas perifricas q u e p u e d e n p r o v o c a r hemorragias y desgarros retianos q u e p r e d i s p o n e n al d e s p r e n d i m i e n t o d e retina (Figura 5 1 ) . N o precisa t r a t a m i e n t o , salvo el d e las c o m p l i c a c i o n e s , f o t o c o a g u l a n d o c o n lser los bordes d e l desgarro r e t i n i a n o , si ste se p r o d u c e (MIR 00-01F, 1 57). 49
MIR 0 9 - 1 0 , 137, 139 -MIR 0 7 - 0 8 , 151 - MIR 05-06 , 71 -MIR 04-05, 146, 149 - MIR 03-04 , 29, 30 -MIR 02-03 , 5 1 , 52 -MIR 01-02 , 142, 151 -MIR 00-01, 152, 155, 157 - MIR 00-01F, 152 -MIR99-00F, 161 - MIR 98-99, 152, 153, 156 - MIR 98-99F, 160 - MIR 97-98, 217

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Snquisis y ulterior d e s p r e n d i m i e n t o de vitreo posterior (a y b)

vitreo. Entre los factores d e riesgo d e los desgarros retianos estn la miopa, la vejez, los t r a u m a t i s m o s , la afaquia y las d e g e n e r a c i o nes perifricas d e la retina.

Clnica
En el d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a a p a r e c e n miodesopsias o moscas

v o l a n t e s si hay r o t u r a de pequeos capilares o en el m o m e n t o d e l D V P . C u a n d o la r e t i n a se va d e s p r e n d i e n d o , se p r o d u c e n fosfenos, o visin d e luces, p o r estmulos mecnicos. Si el rea d e s p r e n d i d a va a u m e n t a n d o d e tamao, a p a r e c e u n a s o m b r a c o n t i n u a e n el c a m p o v i s u a l perifrico q u e va p r o g r e s a n d o h a c i a el c e n t r o . Puede pasar d e s a p e r c i b i d a d u r a n t e bastante t i e m p o , si n o afecta al rea m a c u l a r (MIR 0 0 - 0 1 , 1 5 7 ) . En el f o n d o d e o j o se a p r e c i a u n a bolsa mvil, b l a n q u e c i n a , c o n p l i e gues y a veces c o n algn d e s g a r r o o solucin d e c o n t i n u i d a d a travs
Desgarro retiniano con hemorragia secundaria al DVP (c) Figura 5 1 . D e s p r e n d i m i e n t o d e v i t r e o p o s t e r i o r

de la c u a l se v e la c o r o i d e s (Figuras 52 y 5 3 ) . Si n o se trata, a c a b a p o r desprenderse t o d a la r e t i n a .

11.2. Persistencia de vitreo primario hiperplsico

Es una malformacin congnita en la q u e se observa una masa detrs del cristalino, vascularizada o n o , q u e corresponde al vitreo p r i m a r i o que n o se ha atrofiado y p e r m a n e c e hiperplsico. Suele afectar a un solo o j o , y a veces se acompaa de m i c r o f t a l m o s . Es preciso hacer diagnst i c o diferencial c o n otras causas d e l e u c o c o r i a , f u n d a m e n t a l m e n t e c o n el retinoblastoma.

11.3. Desprendimiento de retina

El d e s p r e n d i m i e n t o de retina es una separacin del e p i t e l i o p i g m e n t a r i o del resto de las capas de la retina.

Figura 5 2 . D e s p r e n d i m i e n t o regmatgeno d e r e t i n a s u p e r i o r

El pronstico d e p e n d e p r i n c i p a l m e n t e d e q u e la m c u l a est o n o a f e c t a d a . A d e m s , est e n f u n c i n d e la p r e c o c i d a d d e l t r a t a m i e n t o , d e la e x i s t e n c i a o n o d e patologa a c o m p a a n t e , d e l t a m a o d e los d e s g a r r o s ( p e o r c u a n t o m a y o r e s s o n ) , d e la l o c a l i z a c i n d e l d e s g a r r o ( m a l o s los t e m p o r a l e s s u p e r i o r e s p o r q u e t i e n d e n a d e s p e gar la m c u l a ) , y p e o r si h a y d i f i c u l t a d e s p a r a v i s u a l i z a r la r e t i n a por cataratas, opacidades corneales o h e m o r r a g i a vitrea.

Formas clnicas
Las formas clnicas del d e s p r e n d i m i e n t o d e retina son las siguientes: Exudativo: tal vez la menos frecuente de todas. La retina se desprende p o r procesos exudativos d e los vasos conoideos. Puede o c u r r i r en patologas inflamatorias, c o m o c o r o i d i t i s exudativas (enfermedad d e Harada), vasculares, c o m o la hipertensin arterial o neoplsicos. Traccional: se forman tractos fibrosos en el vitreo que, al contraerse, fraccionan la retina y la desprenden. Ocurre en casos de hemorragia vitrea, c o m o en los estadios finales de la retinopata diabtica proliferativa. Regmatgeno: es el ms frecuente. Aparece un agujero o desgarro en la retina a travs del cual pasa lquido al espacio subretiniano q u e despega la retina. La mayora de los desgarros t i e n e n lugar entre el e c u a d o r y la ora serrata. Los agujeros retianos pueden producirse por degeneraciones de la retina perifrica q u e se necrosa y se r o m p e , y por alteraciones del vitreo, c o m o el d e s p r e n d i m i e n t o posterior del 50

Tratamiento Hay q u e cerrar la solucin d e c o n t i n u i d a d m e d i a n t e criocoagulacin o lser, q u e p r o v o c a n una inflamacin c o n fibrosis posterior q u e pega la retina. Si la retina est m u y separada de la coroides, es preciso acercar la esclera y la coroides cosiendo un material inerte sobre la esclera (esponja de siIi cona), o bien lo contrario, acercar la retina a la pared del o j o , inyectando gases expansibles (MIR 98-99, 152). C u a n d o existe traccin del vitreo, se d i s m i n u y e c o l o c a n d o un cerclaje c o n banda de silicona alrededor del o j o en el ecuador. Cada vez con mayor frecuencia se indica la realizacin de una vitrectoma para eliminar el vitreo q u e tracciona.

Oftalmologa

Clnica
Oftalmoscpicamente, se observan : M i c r o a n e u r i s m a s : son las lesiones ms tpicas y precoces en oftalm o s c o p i a . Se trata d e d i l a t a c i o n e s saculares d e la pared vascular c a p i l a r . A su n i v e l , se p r o d u c e exudacin c o n e d e m a y hemorragias.

RECUERDA
diabtica.

Ei m i c r o a n e u r i s m a es la p r i m e r a lesin q u e a p a r e c e e n la retinopata

Exudados duros o lipideos: son u n a c u m u l o d e macrfagos c a r g a dos d e lpidos y material p r o t e i c o . T r a d u c e n la existencia d e e d e m a r e t i n i a n o (Figura 5 4 ) . H e m o r r a g i a s retinianas: son i n t r a r r e t i n i a n a s , p u n t i f o r m e s o r e d o n deadas. En las f o r m a s p r o l i f e r a n t e s p u e d e n ser s u b h i a l o i d e a s o intravtreas. Edema m a c u l a r : consiste en u n e n g r a s a m i e n t o d e la mcula, s e c u n d a r i o a u n a filtracin excesiva d e lquido desde m i c r o a n e u r i m a s o capilares. En los p r i m e r o s estadios es reversible, pero c o n el t i e m p o aparecen c a v i t a c i o n e s , d a n d o lugar al d e n o m i n a d o e d e m a m a c u l a r qustico (MIR 0 9 - 1 0 , 139) (Figura 60.c). En sujetos expuestos a padecer d e s p r e n d i m i e n t o p o r presentar reas d e degeneracin perifricas en la retina, es preciso hacer p r o f i l a x i s m e d i a n t e fotocoagulacin d e las mismas c o n lser. En u n 7 0 - 9 0 % d e los casos, se c o n s i g u e u n a curacin anatmica del d e s p r e n d i m i e n t o . La recuperacin f u n c i o n a l depender d e si la mcula se ha d e s p r e n d i d o o no y de la p r e c o c i d a d del t r a t a m i e n t o . En u n 1 0 % d e los ojos o p e r a d o s c o n xito se p r o d u c e n nuevos agujeros y r e c i d i v a del d e s p r e n d i m i e n t o . En o t r o 1 0 % , t i e n e lugar un d e s p r e n d i m i e n t o en el o t r o o j o .

RECUERDA

El d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a regmatgeno es el ms f r e c u e n t e . Se d e b e a la aparicin d e u n a g u j e r o o d e s g a r r o e n la r e t i n a perifrica a travs d e l c u a l pasa lquido al e s p a c i o s u b r e t i n i a n o . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e h a b i t u a l m e n t e e n la c o l o c a c i n d e u n a b a n d a d e s i l i c o n a y la a p l i c a c i n d e fro o lser c o n el o b j e t i v o d e c e r r a r el d e s g a r r o .

11.4. Retinopata diabtica

Consiste en u n a microangiopata diabtica a nivel r e t i n i a n o . A f e c t a al 5 0 - 6 0 % d e los diabticos d e 15 aos d e evolucin. Es la causa ms i m p o r t a n t e de ceguera bilateral irreversible entre los menores d e 65 aos en los pases o c c i d e n t a l e s . C o m o c o n s e c u e n c i a d e las lesiones en la microcirculacin, se p r o d u c e u n a prdida d e c o m p e t e n c i a d e la barrera h e m a t o r r e t i n i a n a (signo ms p r e c o z , a u n q u e slo d e t e c t a b l e en la angiografa fluorescenica) c o n exudacin y h e m o r r a g i a s , u n a prd i d a del t o n o vascular c o n aparicin d e d i l a t a c i o n e s aneurismticas y una h i p o x i a retiniana q u e e s t i m u l a la proliferacin d e nuevos vasos anmalos. TIPO DE DIABETES Primera revisin Siguientes 6 meses 1 ao 6 meses 1 ao 6 meses 1 ao Exudados algodonosos: d e b i d o s a m i c r o i n f a r t o s retianos, r e f l e j a n la e x i s t e n c i a d e i s q u e m i a . N e o v a s o s : tpicos d e las f o r m a s p r o l i f e r a t i v a s . La i s q u e m i a r e t i n i a n a e x t e n s a i n d u c e , m e d i a n t e f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o ( c o m o la V E G F ) , la formacin d e n u e v o s vasos s o b r e la r e t i n a , d e e s t r u c t u r a a n o r m a l y c r e c i m i e n t o d e s o r d e n a d o , c o n t e n d e n c i a al s a n g r a n d o e n la p r o p i a r e t i n a o e n el v i t r e o ( M I R 0 2 - 0 3 , 5 2 ) . Estos vasos p u e d e n a p a r e c e r e n la p a p i l a d e l n e r v i o ptico o en otras z o n a s d e la r e t i n a , g e n e r a l m e n t e e n el p o l o p o s t e r i o r . A c o m p a ando a estos vasos, h a y u n a proliferacin d e b a n d a s c o n e c t i v a s , q u e p u e d e n retraerse p r o v o c a n d o u n d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a de t i p o avascular. ma neovascular. Cuando la n e o v a s c u l a r i z a c i n afecta al iris ( r u b e o s i s d e iris) y al ngulo i r i d o c o r n e a l , d a l u g a r a u n g l a u c o Figura 54. Edema macular diabtico Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal

DM 1 buen control 10 aos DM 1 mal control 5 aos DM2 Al diagnstico

Tabla 15. Revisiones oftalmolgicas del diabtico

51

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Clasificacin
La retinopata diabtica se clasifica en los siguientes tipos: Retinopata diabtica no poliferativa: l l a m a d a tambin s i m p l e o d e base. Es la f o r m a ms f r e c u e n t e e i n c l u y e todas las lesiones d e s c r i tas, e x c e p t o la neovascularizacin. Se p r o d u c e u n d e t e r i o r o visual p r o g r e s i v o a causa del e d e m a m a c u l a r ( m o t i v o ms f r e c u e n t e d e prdida d e visin en a m b a s formas d e retinopata diabtica). Retinopata Proliferativa ( R D P ) : p r o v o c a prdida d e visin brusca e i n d o l o r a p o r h e m o r r a g i a vitrea (MIR 05-06, 7 1 ; M I R 03-04, 3 0 ; M I R 0 2 - 0 3 , 5 2 ) . Tambin p u e d e o c a s i o n a r d e s p r e n d i m i e n t o s d e retina t r a c c i o n a l e s , s i e n d o en ese caso la prdida visual ms progresiva: Juvenil: en algunos diabticos jvenes sin retinopata p r e v i a . La evolucin suele ser rpida y fatal. D e l adulto: complicacin ms a v a n z a d a d e la retinopata d i a btica s i m p l e . El curso es m e n o s a c e l e r a d o .

riesgo d e aparicin de retinopata y, c u a n d o sta ya est presente, r e d u c e el riesgo d e evolucin a f o r m a s ms graves. En la retinopata diabtica p r o l i f e r a t i v a , el t r a t a m i e n t o d e eleccin es la panfotocoagulacin c o n lser argn (MIR 00-01 F, 1 5 2 ) . Tras u n e p i s o d i o d e hemovtreo, habra q u e esperar la reabsorcin d e la h e m o r r a g i a y l u e g o i n d i c a r la panfotocoagulacin (Figura 5 5 ) . Si la h e m o r r a g i a n o se reabsorbe c o m p l e t a m e n t e o el p a c i e n t e s i guiera sangrando despus d e u n t i e m p o r a z o n a b l e , estara i n d i c a d a la eliminacin del v i t r e o m e d i a n t e u n a vitrectoma. La vitrectoma p u e d e tambin ser til en p r o l i f e r a c i o n e s fibrovasculares y en desp r e n d i m i e n t o s d e retina, t r a c c i o n a l e s , q u e es p o s i b l e q u e sucedan en la RDP. En caso d e n o visualizarse la retina est i n d i c a d a la realizacin d e una ecografa i n m e d i a t a (Figura 56) para descartar la existencia d e u n d e s p r e n d i m i e n t o d e retina a s o c i a d o . En este caso la ciruga se programar d e f o r m a urgente. En el e d e m a m a c u l a r , existen varias o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o . filtrantes debera ser c o n s i d e r a d a en primer La fotocoagulacin f o c a l c o n lser argn s e l e c t i v a para a q u e l l o s microaneurismas trmino. Si la filtracin f u e r a d i f u s a y n o h u b i e r a n i n g u n a z o n a c l a r a m e n t e r e s p o n s a b l e d e l f i l t r a d o , habra q u e plantearse otras posibilidades, c o m o la inyeccin d e t r i a m c i n o l o n a intravtrea ( c o r t i c o i d e d e accin p r o l o n g a d a ) , o en ltimo trmino, c o n u n a vitrectoma a s o c i a d a a la extraccin d e la m e m b r a n a l i m i t a n t e i n t e r n a d e la r e t i n a .

RECUERDA La aparicin de neovasos define a la retinopata diabtica como proliferativa y hace necesaria la panfotocoagulacin.

Diagnstico
La retinopata diabtica se diagnostica c l a r a m e n t e c o n la exploracin oftalmoscpica, siendo los microaneurismas las lesiones caractersticas. En determinadas situaciones, para valorar los puntos d e fuga q u e estn p r o d u c i e n d o el edema macular, o para c o n f i r m a r la neovascularizacin, es necesaria la Angiografa Fluorescenica (AFG) (MIR 08-09, 1 5 6 ) .

Evolucin
El t i e m p o d e e v o l u c i n es el p r i n c i p a l f a c t o r i m p l i c a d o en el desar r o l l o d e retinopata diabtica. En el caso d e la D M t i p o I, el c i t a d o t i e m p o d e e v o l u c i n desde la p u b e r t a d es lo q u e ms d e t e r m i n a la p r e s e n c i a y d e s a r r o l l o d e la retinopata. Adems, hay q u e tener en cuenta que: U n b u e n c o n t r o l d e la diabetes retrasa su aparicin y e n l e n t e c e el progreso de la e n f e r m e d a d , si n o est m u y a v a n z a d a . La e n f e r m e d a d renal ( p r o t e i n u r i a , niveles d e urea o d e creatinina) son excelentes predictores d e la presencia d e retinopata. La H T A es u n factor d e riesgo i n d e p e n d i e n t e . El e m b a r a z o afecta n e g a t i v a m e n t e a c u a l q u i e r t i p o d e retinopata diabtica, a u n q u e suele regresar a l g o despus del parto. Protegen del p a d e c i m i e n t o de la retinopata diabtica la miopa elevada, la atrofia coriorretiniana, c o m o la q u e ocurre en las retinosis pigmentaria, la estenosis carotdea y los glaucomas descompensados. Las causas de ceguera en la retinopata diabtica son, en p r i m e r lugar, el e d e m a m a c u l a r , la h e m o r r a g i a vitrea, el d e s p r e n d i m i e n t o d e retina, y el g l a u c o m a neovascular. Figura 55. Retinopata diabtica con hemorragia vitrea

Tratamiento
M d i c o : n o est d e m o s t r a d o q u e n i n g u n o sea eficaz. En t o d o caso, u n b u e n c o n t r o l metablico y d e la tensin arterial d i s m i n u y e el 52 Figura 56. Ecografa de una hemorragia vitrea

Oftalmologa

RECUERDA
El e d e m a m a c u l a r es la causas ms i m p o r t a n t e d e prdida d e a g u d e z a v i s u a l e n el diabtico. Se trata m e d i a n t e lser f o c a l .

A u m e n t o del calibre venoso: el e n l e n t e c i m i e n t o d e la circulacin venosa p r o v o c a ingurgitacin v e n u l a r . D i s m i n u y e la relacin arteriovenosa d e 2/3 a 1/2 o m e n o r . Anomalas vasculares perimaculares: al c o n t r a r i o d e l o q u e suele suceder, las vnulas aparecen dilatadas, en tirabuzn. Esto se c o n o PRDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL ce c o m o sndrome d e la mcula hipertensa. TRATAMIENTO Tras 15 das de reposo para lavado, panfotocoagulacin +/- vitrectoma Tratamiento del glaucoma + panfotocoagulacin El m a n t e n i m i e n t o d e la hipertensin arterial dar lugar a esclerosis reactiva, c o n aparicin d e los signos oftalmoscpicos descritos a n t e r i o r m e n t e , o c a s i o n a n d o vasculopata e s c l e r o h i p e r t e n s i v a . Signos de malignizacin: se t r a d u c e n en la e x i s t e n c i a d e signos d e necrosis isqumica: Exudados algodonosos: q u e son m i c r o i n f a r t o s retianos p o r obstruccin d e la arteriola t e r m i n a l . Hemorragias retinianas: q u e p u e d e n ser lineales, en l l a m a o prerretinianas. Facoemulsificacin + LIO Edema retiniano: p o r h i p o x i a del t e j i d o r e t i n i a n o . Edema de papila, tambin p o r h i p o x i a , q u e d e f i n e a la h i p e r tensin c o m o m a l i g n a . C u a n d o aparecen estos signos, hay q u e s u p o n e r u n a grave repercusin sistmica, e s p e c i a l m e n t e en el rion y el SNC (Figura 5 7 ) .

PATOLOGA Hemorragia vitrea Glaucoma neovascular Edema macular Catarata cortical

Aguda, indolora

Subaguda, dolorosa Subaguda (2 meses), indolora Crnica (2 aos), indolora

Tabla 16. Causas de prdida de la visin en el diabtico

11.5. Retinopata esclerohipertensiva

La hipertensin a r t e r i a l p u e d e p r o d u c i r c a m b i o s a n i v e l d e la c i r c u l a cin c o r o i d e a , r e t i n i a n a y d e l n e r v i o ptico. Estos c a m b i o s d e p e n d e rn d e la s e v e r i d a d y d e la duracin d e la m i s m a , p e r o tambin d e la e d a d d e l p a c i e n t e . Es m u y difcil d i f e r e n c i a r e n t r e los c a m b i o s p r e c o ces d e la hipertensin y la esclerosis a r t e r i o l a r q u e a c o n t e c e n o r m a l m e n t e c o n la e d a d , p o r e l l o resulta c o m p l e j o hacer u n a clasificacin d e los c a m b i o s vasculares retianos d e b i d o s , e x c l u s i v a m e n t e , a la hipertensin a r t e r i a l . Los signos oftalmoscpicos d e la aterosclerosis r e t i n i a n a q u e aparece de f o r m a n o r m a l c o n el paso d e los aos son los siguientes: C a m b i o s de f o r m a y calibre arterial: se p r o d u c e u n e n g r a s a m i e n t o de la ntima (transformacin en fibras colgenas), q u e se t r a d u c e por atenuacin arteriolar. D i s m i n u y e el f l u j o , p o r l o q u e las arterias aparecen estrechas, irregulares y f i l i f o r m e s . Modificaciones del color y del brillo de las arteriolas: mientras q u e lo n o r m a l es u n t o n o r o j i z o (sangre en su interior), al a u m e n t a r el grosor c a m b i a su c o l o r , d e ah q u e a d o p t e n aspecto en h i l o d e c o b r e (amarillentas) y, si el grosor es m a y o r , d e h i l o d e plata ( b l a n q u e c i nas). Modificaciones en los cruces arteriovenosos: en c o n d i c i o n e s n o r males, las arterias pasan sobre las venas sin alterarlas. En la aterosclerosis, d e b i d o a la hiperplasia d e la a d v e n t i c i a comn entre arteriola y vnula a nivel d e los cruces arteriovenosos, t i e n e lugar la compresin d e la vnula, d a n d o lugar a los signos d e c r u c e (signos de C u n n ) q u e v a n d e un mnimo o c u l t a m i e n t o d e la vnula bajo la arteriola, hasta la aparicin d e hemorragias y e x u d a d o s a l r e d e d o r , c o n e v i d e n t e ingurgitacin d e l e x t r e m o distal v e n u l a r o i n c l u s o m i c r o t r o m b o s i s venosas. Los signos oftalmoscpicos d e la hipertensin arterial, d e p e n d e n d e la g r a v e d a d d e la elevacin y d e la r a p i d e z d e instauracin, as c o m o del estado p r e v i o d e los vasos. Son los q u e se c i t a n a continuacin: Disminucin del calibre arteriolar: hacindose plidas, estrechas y rectas, i n c l u s o invisibles. Puede ser g e n e r a l i z a d a sin esclerosis en la hipertensin j u v e n i l , o segmentaria (por vasoespasmo f o c a l ) , en la del a d u l t o . Grado IV Grado II GRADOS Grado 1 HALLAZGOS Mnimo estrechamiento arterial generalizado en hilo de cobre con signos de cruce mnimos. Sin compromiso sistmico Mnimo estrechamiento arterial generalizado en hilo de cobre con reas de espasmo arterial focal y algn signo de cruce Mnimo o nulo compromiso sistmico Arterias estrechadas en "hilo de plata"con ms reas de espasmo focal y signos de cruce ms marcados. Presencia de hemorragias y exudados. Muchos pacientes presentan afectacin renal, cardaca o cerebrales identificables Todo lo dems y edema de papila. La disfuncin renal, cardaca y cerebral es severa Tabla 17. Clasificacin de Keith-Wegener 53 La clasificacin ms u t i l i z a d a es la de Keith-Weagener (Tabla 1 7), p o r q u e auna los hallazgos oftalmoscpicos d e la hipertensin arterial y los de la esclerosis arterial e v o l u t i v a , s i e n d o c a p a z de c o r r e l a c i o n a r l o s c o n el g r a d o d e afectacin sistmica d e esta e n f e r m e d a d . Figura 57. Retinopata hipertensiva estadio IV de Keith-Wegener (se observa edema de papila) Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

11.6. Oclusin arterial retiniana

Si el dficit de perfusin es momentneo, se p r o d u c e amaurosis fugax, prdida brusca de visin q u e se recupera en unos m i n u t o s . Si el dficit es p r o l o n g a d o , se o c a s i o n a amaurosis d e f i n i t i v a .

Si hay e m b o l i s m o , p u e d e n verse los cristales d e c o l e s t e r o l o b s t r u y e n d o el vaso. Si la oclusin afecta a u n a r a m a , el e d e m a se l i m i t a a ese sector. Despus de unos das se c o n s o l i d a la prdida de visin, desaparece el edema, las arterias p e r m a n e c e n finas y se instaura una atrofia de papila. El pronstico visual d e p e n d e d e l g r a d o y, sobre t o d o , del t i e m p o de obstruccin. Si d u r a menos d e una hora, p u e d e haber cierta r e c u p e r a cin; entre tres y c u a t r o horas, slo hay cierta recuperacin perifrica; y despus, la recuperacin es casi n u l a .

Etiologa
Por disminucin de la presin sangunea: d e b i d o a hipotensin art e r i a l , e n f e r m e d a d de Takayasu, l i p o t i m i a , e n f e r m e d a d de corazn i z q u i e r d o , c o l a p s o c i r c u l a t o r i o , e n f e r m e d a d carotdea,... Por lesiones y obstruccin in situ de la arteria central de la retina o sus divisiones: q u e d a n d o un t e r r i t o r i o sin riego. La obstruccin p u e d e ser o c a s i o n a d a por a n g i o s p a s m o (causa de amaurosis fugax), p r o v o c a d a p o r el c o n s u m o de t a b a c o o a d r e n a l i n a en i n d i v i d u o s sanos. En i n d i v i d u o s predispuestos, p u e d e p r o d u c i r s e obstruccin l o c a l por arteriosclerosis e hipertensin. mbolos: es la causa ms f r e c u e n t e . G e n e r a l m e n t e estn o r i g i nados en ateromas d e las arterias cartida y oftlmica (MIR 040 5 , 149). P r o v o c a n prdida transitoria o p e r m a n e n t e de la visin u n i l a t e r a l . La obstruccin se p r o d u c e ms f r e c u e n t e m e n t e en la lmina c r i b o s a . O t r o s mbolos p u e d e n ser cardacos y v a l v u l a res ( p a r t i c u l a r m e n t e en pacientes en fibrilacin a u r i c u l a r ) ; i n f e c ciosos: e n d o c a r d i t i s ; grasos: fracturas; aire: ciruga del c u e l l o ; t a l c o : toxicmanos; iatrgenos: angiografa carotdea, etc. Endarteritis: en a n c i a n o s c o n p r o b l e m a s de circulacin. Existe inflamacin, e s t r e c h a m i e n t o de la l u z y t r o m b o s i s o e m b o l i a .

La oclusin d e arteria c e n t r a l d e la r e t i n a p r o d u c e u n a prdida sbita d e visin. En el f o n d o d e o j o es m u y tpico e n c o n t r a r u n a m a n c h a r o j o cereza.

RECUERDA

Tratamiento El t r a t a m i e n t o consiste en masaje o c u l a r o paracentesis para r e d u c i r la PIO y f a c i l i t a r el a v a n c e del mbolo, p r o v o c a r vasodilatacin h a c i e n d o respirar m e z c l a d e C 0
2

y 0

al 9 5 % , inyeccin r e t r o b u l b a r de v a s o d i -

latadores. El t r a t a m i e n t o slo t i e n e una p r o b a b i l i d a d d e xito si se hace en las primeras horas, pero el pronstico visual es infausto.

11.7. Obstruccin venosa retiniana

La obstruccin venosa r e t i n i a n a es ms f r e c u e n t e q u e la a r t e r i a l . Sobre t o d o en mujeres mayores de 6 0 aos, c o n hipertensin arterial o elevada. PIO

Clnica
La clnica debuta c o n prdida brusca e i n d o l o r a de visin de parte o de t o d o el c a m p o visual (MIR 99-00F, 1 6 1 ; MIR 97-98, 217). Oftalmoscp i c a m e n t e , lo p r i m e r o q u e se aprecia es una gran reduccin del calibre arterial, a u n q u e rara vez se ve esta fase, p o r q u e dura m u y p o c o t i e m p o . A las pocas horas, se p r o d u c e e d e m a r e t i n i a n o : la retina adopta u n c o l o r b l a n q u e c i n o por la necrosis isqumica, observndose la mcula r o j o cereza (Figura 58), al estar irrigada por la c o r i o c a p i l a r (MIR 0 0 - 0 1 , 155).

Etiologa
La obstruccin se p r o d u c e en la lmina c r i b o s a , si es la vena c e n t r a l , y en los cruces arteriovenosos, si afectan a las ramas. La t r o m b o s i s se o r i g i n a por: E n l e n t e c i m i e n t o del f l u j o v e n o s o : p u e d e p r o d u c i r s e en situaciones c o m o la H T A , la ateroesclerosis o c u a n d o a u m e n t a la PIO ( g l a u c o ma) o se eleva la presin venosa (fstula cartido-cavernosa). H i p e r c o a g u l a b i l i d a d o h i p e r v i s c o s i d a d sanguneas. Causa l o c a l : c o m p r e s i v a (masa o r b i t a r i a ) o inflamacin (flebitis).

Clnica
Es m e n o s l l a m a t i v a q u e en la oclusin a r t e r i a l . Puede pasar i n a d v e r t i d a si afecta a venas alejadas de la mcula al conservarse en esos pacientes la visin c e n t r a l . Oftalmoscpicamente, se ven hemorragias por la z o n a de la v e n a o b s t r u i d a y por t o d a la retina, si es la v e n a c e n t r a l . M u e s t r a n focos b l a n c o s a l g o d o n o s o s por infartos capilares y venas dilatadas y tortuosas (MIR 9 8 - 9 9 , 153). Existe u n a f o r m a edematosa, c o n e d e m a m a c u l a r crnico. En las f o r m a s isqumicas, p u e d e n aparecer neovasos. Figura 58. Mancha rojo cereza en la OACR Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal
~ :
:

Es p o s i b l e q u e sangren d a n d o lugar a hemorragias recidivantes en el v i t r e o . Si los neovasos c r e c e n en el ngulo c a m e r u l a r , p r o d u c e n un g l a u c o m a neovascular.

54

Oftalmologa

OCLUSIN ARTERIAL RETINIANA Etiologa Clnica Fondo Tratamiento Casi siempre emblica (cartidas o corazn), raramente artertica o por hipotensin A menudo precedida de AMAUROSIS FUGAX Cuadro muy agudo y devastador, pero ms raro Mancha "rojo cereza" inicial con posterior atrofia de papila Masaje ocular o paracentesis evacuadora, respirar C0 al 5% y vasodilatadores: casi siempre intiles
2

OCLUSIN VENOSA RETINIANA Por trombosis en papila o en los cruces A-V de las venas retinianas Ms frecuente en mujeres, mayores, con HTA e historia de PIO elevada Cuadro ms subagudo, mejor pronstico, pero muy frecuente Dos formas: isqumica y edematosa (mejor evolucin) Hemorragias y exudados muy abundantes en el territorio de la vena ocluida Posteriormente se van reabsorbiendo poco a poco Esperar a que reabsorban las hemorragias, hacer revisiones seriadas y, si aparecen neovasos por la isquemia, fotocoagularcon lser

Tabla 18. Diagnstico de las oclusiones vasculares retinianas La angiografa fluorescenica i n f o r m a d e l lugar y d e la extensin d e la t r o m b o s i s , d e si es total o p a r c i a l , y o r i e n t a el t r a t a m i e n t o c o n lser. En semanas o meses, desaparecen las hemorragias y los focos a l g o d o n o sos (Figura 59). La recuperacin oftalmoscpica p u e d e ser casi total o dejar secuelas m u y serias. La vena p u e d e q u e d a r b l a n c a , c o n c a m b i o s en su p a r e d . H a y q u e c o n t r o l a r oftalmoscpicamente al p a c i e n t e , y si aparecen neovasos, f o t o c o a g u l a r las reas retinianas t r o m b o s a d a s . (MIR 07-08, 151).

11.8. Degeneraciones retinianas

Degeneraciones centrales o maculares
Presentan u n a sintomatologa comn a la del d e n o m i n a d o sndrome m a c u l a r : disminucin progresiva d e la a g u d e z a v i s u a l , d i s c r o m a t o p s i a , m e t a m o r f o p s i a , sensacin d e d e s l u m b r a m i e n t o ante estmulos l u m i n o sos, conservacin del c a m p o visual perifrico (MIR 02-03, 51). A c t u a l m e n t e , adems d e la o f t a l m o s c o p i a y d e las angiografas c o n contraste, se d i s p o n e d e una tcnica l l a m a d a O C T (Tomografa ptica de C o h e r e n c i a ) q u e realiza cortes m u y f i n o s d e la retina y p e r m i t e estudiar d e f o r m a m u y precisa la patologa m a c u l a r , o f r e c e una resolucin casi histolgica y ha r e v o l u c i o n a d o p o r c o m p l e t o el diagnstico d e la patologa m a c u l a r . En la Figura 6 0 p u e d e n apreciarse algunas imgenes tpicas d e O C T . Figura 60. Imgenes tpicas de patologa macular obtenidas con OCT. a. Mcula sana. b. Drusa subforeal en paciente con DMAE seca. c. Cambios secundarios a DMAE hmeda (membrana neovascular cicatricial). d. Agujero macular, e. Edema macular diabtico, f. Coroidopata central serosa, g. Membrana epirretiniana 55

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

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Degeneracin macular senil

Es g l o b a l m e n t e la causa ms i m p o r t a n t e p o r e d a d e s d e ceguera b i l a teral i r r e v e r s i b l e e n los pases o c c i d e n t a l e s . Es p o s i b l e d i s t i n g u i r d o s formas diferentes: F o r m a s e c a o atrfica ( 8 0 % ) : c a r a c t e r i z a d a p o r la aparicin d e drusas y d e placas d e a t r o f i a geogrfica. Las drusas s o n depsitos a m a r i l l e n t o s y r e d o n d e a d o s d e m a t e r i a l d e d e s e c h o d e la d i g e s tin d e la p a r t e e x t e r n a d e los c o n o s b a j o el e p i t e l i o p i g m e n t a r i o , p u e d e n ser b l a n d a s o d u r a s , y a p a r e c e r aisladas o c o n f l u y e n d o (Figuras 6 0 . b y 6 1 ) . La aparicin d e drusas b l a n d a s c o n f l u e n t e s i n d i c a a l t o riesgo d e d e g e n e r a r a f o r m a e x u d a t i v a . En g e n e r a l , esta f o r m a p r o d u c e prdidas d e a g u d e z a visual ms p r o g r e s i v a , q u e suele e v o l u c i o n a r a l o largo d e u n o s aos.

Figura 63. DMAE hmeda, membrana neovascular con hemorragias subretinianas. Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H. U. Ramn y Cajal

Figura 61. DMAE seca con drusas maculares Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal

F o r m a hmeda o exudativa: es m e n o s f r e c u e n t e q u e la anterior, y se caracteriza p o r la presencia d e m e m b r a n a s fibrovasculares subretinianas q u e d a n lugar a exudacin, hemorragias subretinianas, y d e s p r e n d i m i e n t o s d e retina e x u d a t i v o s (MIR 09-10, 1 3 7 ; M I R 989 9 , 1 56). Se trata d e u n a f o r m a d e m u c h o peor pronstico, c o n u n a grave y rpida disminucin d e la a g u d e z a v i s u a l , la mayora d e las veces p o c o o nada reversibles. Se d e b e sospechar ante la aparicin d e m e t a m o r f o p s i a s (Figuras 6 0 . c , 6 2 y 6 3 ) q u e se d i a g n o s t i c a n e m p l e a n d o la rejilla d e A m s l e r (Figura 6 4 ) , d e tal m o d o q u e el p a c i e n t e p e r c i b e q u e las lneas se i n t e r r u m p e n o se t u e r c e n , s i e n d o este ltimo fenmeno lo q u e se c o n o c e c o n el n o m b r e d e m e t a m o r f o p s i a . L a angiofluoresceingrafa a y u d a a la identificacin y a la localizacin d e la m e m b r a n a fibrovascular en las f o r m a s e x u d a t i v a s . N o e x i s t e t r a t a m i e n t o e f i c a z . La prescripcin d e v i t a m i n a s c o n l u tena ( v i t a m i n a especfica d e la r e t i n a ) se u t i l i z a p a r a las f o r m a s secas. Para la f o r m a hmeda h a c e u n o s aos se e m p l e la f o t o c o a g u l a c i n lser, la t e r a p i a f o t o d i n m i c a ( i n y e c c i n p o r va i n t r a v e n o s a d e s u s t a n c i a f o t o s e n s i b l e c o n p r e d i l e c c i n p o r la m e m b r a n a , seg u i d a d e la a p l i c a c i n d e u n lser) o la i n y e c c i n d e t r i a m c i n i l o n a intravtrea. Estos t r a t a m i e n t o s p u e d e n f r e n a r e n p a r t e la e v o l u c i n d e la f o r m a e x u d a t i v a . Figura 64. Rejilla de Amsler

Figura 62. Degeneracin macular senil exudativa (AFG) 56

Oftalmologa

A c t u a l m e n t e , el t r a t a m i e n t o ms e x t e n d i d o para las formas exudativas es el uso d e i n y e c c i o n e s ntravtreas peridicas d e frmacos anti-VECF (factor d e c r e c i m i e n t o vascular e n d o t e l i a l c o m o b e v a c i z u m a b o ranibiz u m a b ) . C o m o estos frmacos adems d e l efecto antiangiognico q u e les da n o m b r e , r e d u c e n la p e r m e a b i l i d a d vascular, se suele p r o d u c i r una reduccin i m p o r t a n t e del espesor m a c u l a r . Esta mejora anatmica se t r a d u c e en m u c h a s ocasiones e n u n a mejora de la funcin v i s u a l . Sin e m b a r g o , el p r o b l e m a f u n d a m e n t a l d e esta terapia es q u e el efecto es l i m i t a d o en el t i e m p o , p o r l o q u e c o n m u c h a f r e c u e n c i a el p a c i e n t e precisa ser s o m e t i d o a nuevas i n y e c c i o n e s . En algunas ocasiones p u e d e estar i n d i c a d a la fotocoagulacin c o n lser o el uso d e terapia fotodinmica.

anular en el c a m p o visual ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 4 6 ) . Oftalmoscpicamente, se a p r e c i a n arterias estrechadas, atrofia d e p a p i l a y acmulos de p i g m e n t o d e f o r m a p a r e c i d a a osteocitos e n la retina perifrica (Figura 6 5 ) . A l g u n a s formas cursan sin p i g m e n t o y, p o r t a n t o , c o n u n f o n d o d e o j o r e l a t i v a m e n t e n o r m a l . La e n f e r m e d a d e v o l u c i o n a hacia u n a reduccin concntrica d e l c a m p o v i s u a l , y f i n a l m e n t e ceguera. Adems presentan c o m p l i c a c i o n e s a d i c i o n a l e s asociadas. Es m u y f r e c u e n t e la aparicin t e m p r a n a d e cataratas y la i n c i d e n c i a d e g l a u c o m a crnico es m u y superior a la d e la poblacin general. A c t u a l m e n t e n o tiene t r a t a m i e n t o .

H a y d o s f o r m a s d e degeneracin m a c u l a r a s o c i a d a a la e d a d . La f o r m a ms f r e c u e n t e es la atrfica. Sin e m b a r g o , e n la f o r m a e x u d a t i v a , se p r o d u c e u n a prdida b r u s c a d e visin d e b i d o a la aparicin e n el p o l o p o s t e r i o r d e m e m b r a n a s d e neovasos.

RECUERDA

Otras f o r m a s d e degeneracin m a c u l a r m e n o s frecuentes s o n : la coriorretinopata serosa c e n t r a l , el e d e m a m a c u l a r c i s t o i d e , el a g u j e r o m a c u l a r , la m e m b r a n a e p i r r e t i n i a n a , los pliegues c o r o i d e o s , las estras a n g i o i d e s y las maculopatas txicas. Los antipaldicos de sntesis, sobre t o d o la c l o r o q u i n a , p r o d u c e n una maculopata txica, dosis d e p e n d i e n t e e irreversible, d e n o m i n a d a en ojo d e buey. Por e l l o , en los pacientes q u e v a n a seguir un tratamiento p r o l o n g a d o , hay q u e hacer u n e x a m e n oftalmolgico p r e v i o y revisiones semestrales.

El b e v a c i z u m a b es u n frmaco q u e i n h i b e la proliferacin vascular, y est s i e n d o u t i l i z a d o c o m o t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o a la t e r a p i a fotodinmica. Figura 6 5 . Retinosis p i g m e n t a r i a

RECUERDA

Degeneraciones perifricas
Adquiridas
Las d e g e n e r a c i o n e s perifricas a d q u i r i d a s son d e causa i n v o l u t i v a y m u y f r e c u e n t e s e n t r e la poblacin g e n e r a l , sobre t o d o e n t r e m i o p e s . Las ms i m p o r t a n t e s son las q u e p u e d e n d a r lugar a la formacin d e a g u j e r o s o desgarros e n la r e t i n a perifrica, p r e d i s p o n i e n d o al desp r e n d i m i e n t o d e r e t i n a , c o m o la degeneracin e n e m p a l i z a d a . Son asintomticas y se t r a t a n m e d i a n t e fotocoagulacin c o n lser d e argn c u a n d o t i e n e n riesgo e l e v a d o d e p r o v o c a r u n d e s p r e n d i m i e n t o de retina.

Miopa degenerativa o patolgica

T a m b i n l l a m a d a m a g n a , m a l i g n a o p r o g r e s i v a . Es u n a v e r d a d e ra e n f e r m e d a d d e g e n e r a t i v a e n la q u e el d e f e c t o d e refraccin n o es ms q u e u n o d e los sntomas. Se c o n s i d e r a a p a r t i r d e las -6 a -8 dioptras. C o m i e n z a e n la e d a d e s c o l a r , p r o g r e s a rpidamente d u r a n t e el d e s a r r o l l o y h a c i a los 4 0 aos se i n i c i a n los c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s y las c o m p l i c a c i o n e s . Es u n a c a u s a i m p o r t a n t e d e c e g u e r a e n pases o c c i d e n t a l e s . P r o d u c e u n c r e c i m i e n t o patolgico d e s m e s u r a d o d e l e j e a n t e r o p o s t e r i o r d e l g l o b o , s o b r e t o d o d e l segm e n t o posterior, c o n a d e l g a z a m i e n t o y atrofia d e esclera, coroides y retina. C o n o mipico: s e m i l u n a e n el lado t e m p o r a l d e la p a p i l a o e n el p o l o posterior, q u e c o r r e s p o n d e a u n rea d e ausencia de c o r o i d e s , transparentndose la esclera. Coroidosis mipica: focos d e degeneracin d e la c o r o i d e s q u e afectan al rea p a p i l a r y m a c u l a r . A p a r e c e n reas blancas entre p a p i l a y mcula p o r atrofia de c o r o i d e s , vindose la esclera (Figura 6 6 ) . Se p r o d u c e u n a prdida d e visin c e n t r a l , conservndose el c a m p o perifrico. M a n c h a de Fuchs: h e m o r r a g i a s u b r e t i n i a n a a n i v e l m a c u l a r p o r r o tura d e la m e m b r a n a d e Brch, c o n prdida d e visin c e n t r a l . Puede estar i n d i c a d a la inyeccin d e a n t i V E G F o la terapia fotodinmica, ya c o m e n t a d a s e n el a p a r t a d o anterior. 57

Primarias
Retinosis pigmentaria: es b i l a t e r a l , d e curso lento y p r o g r e s i v o , c o m i e n z a en la e d a d escolar, p u d i e n d o causar ceguera hacia los 4 0 aos d e e d a d . Es u n a alteracin d e los bastones, q u e p u e d e p r e sentarse aislada o asociada a otras m a l f o r m a c i o n e s , c o m o la polid a c t i l i a o el sndrome de Lawrence-Moon-ESield; m u c h o s casos se d e b e n a m u t a c i o n e s e n el gen d e la r o d o p s i n a . Se hereda b a j o tres patrones: autosmico recesivo, d o m i n a n t e y ligado al sexo. Clnicam e n t e , presentan m a l a visin n o c t u r n a (hemeralopa) y e s c o t o m a

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

11.10. Tumores coriorretinianos

En c o n j u n t o , los ms frecuentes son los metastsicos ( m a m a y pulmn).

Retinoblastoma
Es el t u m o r r e t i n i a n o p r i m a r i o ms f r e c u e n t e , o r i g i n a d o a p a r t i r d e clulas r e t i n i a n a s i n d i f e r e n c i a d a s ; m u y m a l i g n o . U n o d e los ms f r e c u e n t e s en la i n f a n c i a , a p a r e c e e n u n o d e c a d a 2 0 . 0 0 0 n a c i d o s . H e r e d i t a r i o e n el 6 % d e los casos, a u t o s m i c o d o m i n a n t e ( p r o b a b i l i d a d d e l 5 0 % d e transmisin a sus h i j o s ) , c o n p e n e t r a n c i a d e l 90%. C u a n d o se trata de casos espordicos la p r o b a b i l i d a d de q u e se trasmita a la d e s c e n d e n c i a Figura 66. Coroidosis mipica Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal es m u c h o m e n o r . La p r o b a b i l i d a d de q u e padres sanos t e n g a n un s e g u n d o h i j o afectado es del 4 % . Se d e b e a una alteracin gentica l o c a l i z a d a en el c r o m o s o m a 1 3 ; el d e f e c t o , r e l a c i o n a d o tambin c o n el o s t e o s a r c o m a , parece residir en la delecin de u n gen supresor en el locus 1 3 q 1 4 . Degeneraciones perifricas: q u e p r e d i s p o n e n al p a c i e n t e a sufrir desgarros retianos y agujeros. Estas lesiones p u e d e n p o n e r en m a r c h a u n d e s p r e n d i m i e n t o de retina. Complicaciones: adems presentan c o n frecuencia degeneraciones centrales. La catarata aparece a una e d a d ms t e m p r a n a y se piensa q u e el g l a u c o m a crnico s i m p l e es ms prevalente en estos pacientes. Por c o n t r a , la atrofia de la retina d i f i c u l t a la aparicin d e neovasos. Clnica N o existe t r a t a m i e n t o . Hay q u e revisar peridicamente la retina y la PIO para evitar c o m p l i c a c i o n e s . C u a n d o a p a r e c e una m e m b r a n a n e o v a s c u lar s u b m a c u l a r q u e a m e n a z a o afecta a la visin, estara i n d i c a d a la terapia fotodinmica m e n c i o n a d a en u n a p a r t a d o anterior. La p r i m e r a manifestacin en el 5 0 - 6 0 % es la l e u c o c o r i a (Figura 67), q u e aparece entre el ao y el ao y m e d i o de e d a d . Es bilateral en un 2 0 % de los casos. El segundo sntoma en f r e c u e n c i a es el estrabismo, por afectar al rea macular. Es i m p r e s c i n d i b l e valorar el f o n d o de o j o a c u a l q u i e r nio estrbico. En un 1 0 % c o m i e n z a c o n inflamacin del segmento a n El e n z i m a D-esterasa, c u y o gen est s i t u a d o j u n t o a d i c h o locus, s e r v i ra c o m o m a r c a d o r biolgico de riesgo, al estar d i s m i n u i d o s sus niveles en caso de delecin del gen del r e t i n o b l a s t o m a . Adems del osteosarc o m a , p u e d e asociarse a u n p i n e a l o b l a s t o m a .

11.9. Retinopata de la prematuridad ofibroplasia retrolental

Es la a f e c t a c i n v a s c u l a r p r o l i f e r a t i v a d e la r e t i n a perifrica a s o c i a d a al e m p l e o d e o x i g e n a c i n m e c n i c a d e los p r e m a t u r o s . Son e s p e c i a l m e n t e s u s c e p t i b l e s los n a c i d o s antes d e las 3 7 s e m a n a s d e gestacin, torios. El oxgeno sobre los vasos t e m p o r a l e s perifricos (antes d e las 4 0 semanas an i n m a d u r o s ) p r o v o c a vasoconstriccin y obliteracin d e d i c h o s vasos retianos, originndose reas isqumicas. A l retirarse el 0 , a p a r e c e n neovasos, p o r lo q u e se p r o d u c e n e x u d a c i o n e s , e d e m a
2

terior. El g l a u c o m a es una f o r m a relativamente rara de presentacin.

y ms si n a c e n c o n b a j o p e s o y c o n t r a s t o r n o s r e s p i r a -

y h e m o r r a g i a s r e t i n i a n a s y vitreas. Ello p u e d e o r i g i n a r un d e s p r e n d i m i e n t o t r a c c i o n a l - e x u d a t i v o d e r e t i n a , q u e p u e d e acabar c o m o u n a masa f i b r o v a s c u l a r tras el c r i s t a l i n o ( v i s i b l e c o m o l e u c o c o r i a ) , a p l a nndose la cmara a n t e r i o r . Prevencin: o x i g e n o t e r a p i a d u r a n t e el m e n o r t i e m p o p o s i b l e y mon i t o r i z a d a ; o f t a l m o s c o p i a sistemtica, para detectar los p r i m e r o s cambios y poder tomar medidas. Tratamiento: criocoagulacin p a n r e t i n i a n a p r e c o z . La v i t a m i n a E masiva d u r a n t e los p e r i o d o s de h i p e r o x i a parece tener un efecto protector. 58 Q RECUERDA La manifestacin inicial ms frecuente en el retinoblastoma es la leucocoria. No hay que olvidar que puede tener un origen gentico. La prueba ideal para el diagnstico es la TC, pues el tumor tpicamente se calcifica. A l i g u a l q u e los t u m o r e s c o r o i d e o s , este t u m o r p u e d e dar l u g a r a u n d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a e x u d a t i v o . La p r o p t o s i s es el r e s u l t a d o d e afectacin o r b i t a r i a (MIR 99F, 160). 03-04, 2 9 ; MIR 01-02, 1 4 2 ; MIR 98-

Oftalmologa

Catarata congnita (causa ms frecuente) Retinoblastoma Retinopata de la prematuridad (fibroplasia retrolental) Persistencia de vitreo primario hiperplsico Toxocariasis ocular Enfermedad de Coats Tabla 19. Diagnstico diferencial de la leucocoria del nio

Melanoma coroideo
Es el t u m o r o c u l a r p r i m a r i o c o n m a y o r i n c i d e n c i a . El t u m o r o c u l a r ms f r e c u e n t e en general es la metstasis. Suele ser unilateral y afectar a personas p o r e n c i m a d e la q u i n t a dcada d e v i d a . Se l o c a l i z a en el p o l o posterior, e n el 6 0 % de los casos, p u e d e n ser planos o p r o m i n e n t e s , l e v a n t a n d o la retina. C u a n d o se l o c a l i z a n e n la retina perifrica, n o d a n sntomas visuales. Si se sitan e n el p o l o

Diagnstico
Se realiza p o r la historia clnica, o f t a l m o s c o p i a , radiologa, TC (el 7 5 % presentan c a l c i f i c a c i o n e s intraoculares (Figura 6 8 ) , ecografa B. En el h u m o r a c u o s o , se p u e d e e n c o n t r a r a u m e n t a d a s la L D H y la fosfoglucoisomerasa y, e n casos a v a n z a d o s , clulas t u m o r a l e s . La R M , a u n q u e n o p u e d e valorar la presencia d e c a l c i f i c a c i o n e s , resulta superior para v a l o r a r la p o s i b l e infiltracin d e l n e r v i o ptico.

posterior, d a n lugar a m e t a m o r f o p s i a , disminucin d e la visin, desp r e n d i m i e n t o d e retina, etc. A u n q u e ms raro, el m e l a n o m a p u e d e asentar tambin e n el iris o e n el c u e r p o c i l i a r . C u a n d o lo hace en el iris, afecta de f o r m a casi i n v a r i a b l e a la m i t a d i n f e r i o r d e ste. C u a n d o l o hace e n el c u e r p o c i l i a r , es tpica la dilatacin d e los v a sos episclerales d e l c u a d r a n t e c o r r e s p o n d i e n t e , s o n los l l a m a d o s vasos c e n t i n e l a , n o patognomnicos, pues p u e d e n aparecer e n los t u m o r e s b e n i g n o s d e l c u e r p o c i l i a r , p e r o s m u y caractersticos. Las metstasis ms frecuentes son las hepticas.

RECUERDA El melanoma es el tumor intraocular primario ms frecuente (el tumor ms frecuente dentro del ojo es la metstasis). El melanoma ocular es muy tpico que metastatice al hgado.

Diagnstico
Se hace mediante oftalmoscopia, transiluminacin, captacin de fsforo radiactivo, angiografa fluorescenica, ecografa ocular (muy importante) o RM. Figura 68. Retinoblastoma con imgenes de calcificacin con TAC

Pronstico Pronstico
En relacin c o n el n i v e l socioeconmico d e l pas. M i e n t r a s en EE.UU., el nivel d e m o r t a l i d a d n o a l c a n z a el 1 5 % , en pases en vas d e desarrol l o llega al 9 5 % . El pronstico va e m p e o r a n d o a m e d i d a q u e a u m e n t a el tamao d e l t u m o r , e s p e c i a l m e n t e si ha salido d e l g l o b o y afecta a la rbita o al n e r v i o ptico y a las m e n i n g e s . Produce invasin i n t r a c r a neal y d e senos, as c o m o metstasis linfticas. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n t e r m o t e r a p i a t r a n s p u p i l a r en los t u m o r e s m u y pequeos, r a d i o t e r a p i a l o c a l i z a d a ( c o n placas esclerales r a d i o a c tivas o acelerador d e protones) e n la mayora de estos t u m o r e s . D e p e n d e d e l tamao: peor c u a n t o mayores, y d e la histologa, p e o r si son clulas e p i t e l i o i d e s o mixtas q u e si son f u s i f o r m e s .

Tratamiento

Tratamiento
H a c e unos aos era preciso e n u c l e a r el o j o afecto, a c t u a l m e n t e c o n las nuevas q u i m i o t e r a p i a s es p o s i b l e , en m u c h a s ocasiones, salvarlo.

La enucleacin se lleva a c a b o c u a n d o el t u m o r altere la visin, sea m a y o r d e 1 0 m m o el o j o sea c i e g o o d o l o r o s o . Si hay extensin ext r a o c u l a r , se realiza exenteracin. Si hay metstasis, el t r a t a m i e n t o ser conservador.

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Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Casos clnicos representativos

Un paciente de 68 aos de edad presenta prdida brusca y total de visin en ojo izquierdo, 24 horas antes, sin dolor y sin enrojecimiento ocular. Al explorar el fondo de ojo, vemos la retina plida, con una mancha roja en rea macular. Cul es el diagnstico ms probable? 1) 2) 3) 4) 5) Glaucoma agudo. Neuropata isqumica. Obstruccin de arteria central de la retina. Obstruccin de vena central de la retina. Desprendimiento de retina.

Paciente de 70 aos de edad, diabtico de largo tiempo de evolucin. Acude por dolor intenso en O.D. La exploracin es la siguiente AV: 0,05, PIO: 37 mmHg. El iris ofrece el siguiente aspecto. Cul es el diagnstico ms probable?

MIR 00-01, 155; RC: 3 En un nio de 16 meses, que presenta enrojecimiento del ojo derecho, con tensin ocular de 35 mmHg y medios opacos y desprendimiento de retina, cul de las siguientes actitudes es la ms indicada? 1) Medida de la lactodeshidrogenasa en humor acuoso. 2) Hipotensores oculares y ciruga del desprendimiento de retina. 3) Fotocoagulacin e inyeccin de gas ntravtreo. 4) Escner orbitocerebral. 5) Trabeculectoma y ciruga vitrea. MIR 98-99F, 160; RC: 4 Una mujer de 27 aos de edad, miope de 6 dioptras negativas en ambos ojos, acude a Urgencias refiriendo visin de "moscas volantes" y "puntos brillantes", a lo largo de las ltimas 3 semanas, en su ojo derecho, as como la aparicin reciente de una especie de "cortina" que le impide ver con su campo visual nasal en ese ojo. Qu afirmacin, de las siguientes, es la correcta respecto a esta enferma? 1) 2) 3) 4) 5) Lo ms probable es que tenga un desprendimiento de retina de tipo traccional. Se puede descartar que se trate de una uvetis. Se le debe practicar un test de Jones. La paciente necesitar probablemente tratamiento quirrgico. El 9 0 % de estos cuadros recidiva precozmente.

Glaucoma Glaucoma Glaucoma Glaucoma Glaucoma RC: 1

neovascular. pseudoexfoliativo. pigmentario. crnico simple. agudo de ngulo estrecho.

Esta imagen en el FO en un paciente que refiere una prdida brusca de AV hace tres das obliga a pedir de forma prioritaria una de las siguientes pruebas:

MIR 98-99, 152; RC: 4 Una mujer de 78 aos acude a consulta por una disminucin brusca de agudeza visual en su ojo derecho, de una semana de evolucin. Refiere que, en la zona central de su campo visual, aparece una mancha griscea, y que las lneas rectas parecen estar torcidas y deformadas. En el fondo de ojo se aprecia una lesin sobreelevada de la retina, de color verde grisceo, rodeada de tres hemorragias intrarretinianas puntiformes. La lesin tiene localizacin extrafoveal. En el ojo izquierdo se observan drusas blancas confluentes e hiperpigmentacin macular. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta respecto a esta paciente? 1) El riesgo de que la visin del ojo izquierdo disminuya es muy pequeo. 2) Est indicado realizar una angiografa fluorescenica del ojo derecho. ,3) El tratamiento mediante lser de argn no consigue reducir el riesgo de prdida visual grave. 4) Lo ms probable es que se trate de una membrana epirretiniana. 5) Los hallazgos observados en ambos ojos no tienen relacin entre s. MIR 98-99, 156; RC: 2

1) Eco-doppler de troncos supra articos. 2) RMN con gadolinio. 3) TC con contrate. 4) Campo visual. 5) OCT de capa de fibras nerviosas. RC: 1

60

Oftalmologa

12.
ESTRABISMO

MIR

Orientacin

Aspectos esenciales

Tema poco preguntado, en el que debe quedar claro el concepto y manejo de la ambliopa y la causa ms frecuente de cada parlisis oculomotora.

Q~J [~2~] [~3~j (~4~j

Ambliopa es una agudeza visual por debajo de lo esperado, en un ojo en el que no existe lesin orgnica aparente que lo justifique. Es una alteracin del desarrollo. El tratamiento ms eficaz para corregir la ambliopa es la oclusin del ojo dominante antes de los seis u ocho aos (mejor cuanto ms temprana). La prioridad en el tratamiento del estrabismo es evitar la ambliopa, seguido de una buena funcin binocular y un buen aspecto esttico. Las principales causas de parlisis oculomotoras son la diabetes y los aneurismas de la comunicante posterior para el III par craneal, los traumatismos craneoenceflicos para el pattico y la hipertensin endocraneal para el sexto par craneal. La mxima desviacin y diplopa en una parlisis oculomotora se produce en la posicin diagnstica del msculo correspondiente.

Qf)

12.1. Fisiopatologa
M o v i m i e n t o s o c u l a r e s : c a d a msculo e x t r a o c u l a r t i e n e u n a posicin diagnstica en la q u e su a c c i n es mxima (Figura 6 9 ) , y q u e es la q u e se u t i l i z a para e x p l o r a r su funcin. Si se h a b l a d e l o j o d e r e c h o , stas s o n : recto s u p e r i o r a r r i b a a la d e r e c h a , r e c t o lateral a la d e r e c h a , r e c t o i n f e r i o r a b a j o a la d e r e c h a , o b l i c u o s u p e r i o r a b a j o a la i z q u i e r d a , r e c t o m e d i o a la i z q u i e r d a y o b l i c u o i n f e r i o r a r r i b a a la i z q u i e r d a . E s t o q u i e r e d e c i r q u e si u n o j o n o p u e d e r e a l i z a r u n d e t e r m i n a d o m o v i m i e n t o h a c i a u n a d e las p o s i c i o n e s diagnsticas, el msculo l e s i o n a d o o partico ser el q u e tenga esa posicin diagnstica. Los m o v i m i e n t o s del o j o son los siguientes: Ducciones: Versiones: movimiento que
i Posiciones diagnsticas Ojo derecho

ejecuta u n solo o j o . movimientos coord i n a d o s d e a m b o s ojos hacia el m i s m o c a m p o d e la m i r a d a . Vergencias: movimientos c o o r d i n a d o s d e a m b o s ojos hacia distintos c a m p o s d e la m i r a d a . Son dos, c o n v e r g e n c i a y d i v e r gencia. Las situaciones posibles d e los ojos desde u n p u n t o d e vista m o t o r s o n : Ortoforia: perfecto e q u i l i b r i o entre a m b o s ojos. Ejes visuales paralelos siempre, f i j e n o n o u n objeto. ? Preguntas Heterotropia o estrabismo: entre hay Nunca prdida d e p a r a l e l i s m o los ejes visuales. fijacin b i f o v e a l .

RSD

OID

RLD

RID

- MIR 00-01, 159 MIR99-00F, 164 MIR 98-99, 155

F i g u r a

a b e r n t 0

m e m

branoso 61

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Heteroforia o foria: estrabismo latente q u e se m a n t i e n e en paral e l i s m o gracias al estmulo de la fusin en la visin b i n o c u l a r . Correspondencia retiniana normal: c u a n d o se fija u n o b j e t o c o n

a m b o s ojos, ste o r i g i n a dos imgenes en p u n t o s c o r r e s p o n d i e n t e s d e ambas retinas q u e se f u n d e n en u n a sola en la c o r t e z a c e r e b r a l , formndose la impresin subjetiva d e q u e el o b j e t o es visto p o r u n solo o j o . Desarrollo binocular: en el n a c i m i e n t o , la m a d u r e z visual es mn i m a y la p l a s t i c i d a d es mxima. A los d i e z o 12 aos, la m a d u r e z visual es mxima y la p l a s t i c i d a d mnima. C u a l q u i e r alteracin en la visin b i n o c u l a r d e b e ser c o r r e g i d a antes d e esta e d a d , pues de lo c o n t r a r i o se har irreversible.

RECUERDA Resulta importante someter a los nios sanos a exploraciones oftalmolgicas rutinarias para detectar y tratar de la forma ms precoz posible la ambliopata. El tratamiento ms eficaz para corregir la ambliopata es la oclusin del ojo domnate.

12.3. Estrabismo
El estrabismo se define c o m o la prdida de paralelismo entre ambos ojos.

Etiologa

12.2. Ambliopa
La ambliopata se d e f i n e c o m o la agudeza visual p o r d e b a j o d e lo esp e r a d o , en u n o j o en el q u e n o existe lesin orgnica aparente q u e lo justifique. Se p r o d u c e c u a n d o , p o r algn m e c a n i s m o , se altera el d e s a r r o l l o d e la funcin visual b i n o c u l a r n o r m a l d u r a n t e el p e r i o d o d e maduracin v i s u a l . A f e c t a a ms d e u n 4 % d e la poblacin.

Alteraciones neuromusculares

idiopticas: q u e suponen el 6 0 - 6 5 %

de los casos. Son alteraciones en los sistemas supranucleares q u e s u p u e s t a m e n t e c o n t r o l a n el p a r a l e l i s m o d e los o j o s . Son m a l c o n o c i das. A c o m o d a t i v o s : representan el 1 5 - 2 0 % de los casos, basados en la sincinesia acomodacin-convergencia. C u a n d o existe h i p e r m e t r o pa, se p r o d u c e u n a excesiva acomodacin, p r o v o c a n d o u n a c o n v e r g e n c i a excesiva (Figura 70).

Etiologa
La etiologa d e la ambiopata es la s i g u i e n t e : Estrbica: el o j o d e s v i a d o es s u p r i m i d o p o r el o j o f i j a d o r , si esta situacin se c r o n i f i c a . Por d e p r i v a c i n o d e s u s o : p o r a l t e r a c i o n e s d e los m e d i o s t r a n s p a r e n t e s d e l o j o n o se f o r m a u n a i m a g e n ntida e n la r e t i n a , c o m o e n las c a t a r a t a s , las p t o s i s congnitas, las o p a c i d a d e s c o r neales, etc. Ametropas y anisometropas: p o r q u e la i m a g e n f o r m a d a es d e m a l a calidad. Nistgmica: p o r m a l a fijacin.

Diagnstico
El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e d e t e r m i n a c i n d e la a g u d e z a visual. Figura 70. Estrabismo acomodativo

Tratamiento
Consiste en la correccin ptica, si es p r e c i s o , j u n t o c o n la oclusin del o j o n o amblope, q u e d e b e ser, constante y d u r a d e r a , y a edades i n f e riores a seis u o c h o aos, p o r q u e ms t a r d e la recuperacin d e visin suele ser m u y p o b r e . Esto se hace para e s t i m u l a r las vas pticas y la c o r t e z a o c c i p i t a l d e pendientes del o j o amblope y evitar fenmenos d e supresin del o j o d o m i n a n t e sobre el " o j o v a g o " . Se l l a m a penalizacin a los mtodos c o m p l e m e n t a r i o s al t r a t a m i e n t o o c l u s i v o , c u y a f i n a l i d a d es d i s m i n u i r la visin del o j o f i j a d o r para favorecer la recuperacin del amblope. 62

Interferencia sensorial: p o r lesin orgnica q u e i m p i d a una c o r r e c ta a g u d e z a v i s u a l , c o m o f o c o d e c o r i o r r e t i n i t i s , r e t i n o b l a s t o m a , etc. M e c n i c o s : p o r anomalas en los msculos o vainas. En ocasiones las parlisis musculares p u e d e n curar d e j a n d o c o m o secuela u n est r a b i s m o n o paraltico.

Diagnstico D e visu. Test de H i r s c h b e r g : consiste en ver si los reflejos c o r n e a l e s p r o d u c i d o s p o r iluminacin estn o n o c e n t r a d o s en ambas crneas, en el c e n t r o d e las p u p i l a s . Sirve para descartar los falsos estrabismos o p s e u d o e s t r a b i m o s , p r o d u c i d o s p o r el e p i c a n t u s (Figura 7 1 ) .

Oftalmologa

lo se tratara d e estrabismos c o m i t a n t e s ) , sino q u e sta es m a y o r en el c a m p o d e accin (posicin diagnstica) del msculo partico. A p a r e c e estrabismo p o r contraccin del antagonista. Puede p r o d u c i r s e : Diplopa binocular (desaparece al o c l u i r u n o d e los ojos): p o r estim u l a r s e dos p u n t o s retianos n o c o r r e s p o n d i e n t e s . Confusin: al intentar f u s i o n a r las dos imgenes distintas p r o c e d e n tes d e las dos fveas. Esto intenta compensarse m e d i a n t e supresin o neutralizacin, m e c a n i s m o cerebral a c t i v o q u e i n h i b e los estmulos procedentes del o j o d e s v i a d o . Evita la confusin y la diplopa. Tortcolis: el p a c i e n t e gira la cabeza para llevar la m i r a d a fuera del c a m p o d e accin del msculo partico. Por e j e m p l o , si el p a c i e n t e tiene parlisis del V I par i z q u i e r d o , la posicin o c u l a r d o n d e sufrir Figura 71. Pseudoestrabismo convergente por epicantus Test de la oclusin (cover test): se necesita cierta cooperacin p o r m e n o r desviacin y diplopa ser m i r a n d o hacia la d e r e c h a ( h u y e de la accin del V I i z q u i e r d o ) . Para seguir m i r a n d o al frente, girar la cabeza hacia la i z q u i e r d a . parte del paciente. N o d e b e haber fijacin excntrica. Si al tapar u n o j o , el o t r o n o se m u e v e y viceversa, el nio n o es estrbico (ortoforia). Si al tapar u n o j o , el o t r o se m u e v e t o m a n d o la fijacin, el nio es estrbico (tropa). Si al h a c e r l o , ste p i e r d e el p a r a l e l i s m o c o n el q u e est f i j a n d o ( m o v i m i e n t o d e refijacin ai d e s o c l u i r l o ) , se trata de una heteroforia o estrabismo latente. Casi t o d o s los c u a d r o s de estrabismos infantiles (excepto los particos) se c o n s i d e r a n c o m i t a n t e s , p o r q u e el g r a d o d e desviacin o c u l a r es p a r e c i d o en todas las p o s i c i o n e s d e la m i r a d a . Los t i p o s d e parlisis son los siguientes: Miognicas: p o r miastenia o distrofias musculares. Neurgenas: a nivel perifrico, fascicular o n u c l e a r . Del III par c r a n e a l : p u e d e n ser i n c o m p l e t a s , si slo afectan a ramas motoras, o c o m p l e t a s , si adems se v e n afectados la acomodacin y los reflejos p u p i l a r e s .

Tipos de parlisis

Diagnstico diferencial
El diagnstico d i f e r e n c i a l hay q u e l l e v a r l o a c a b o c o n el e p i c a n t u s , q u e s i m u l a u n estrabismo c o n v e r g e n t e y c o n el h i p e r t e l o r i s m o , q u e l o hace c o n u n estrabismo d i v e r g e n t e .

Tratamiento
D e b e iniciarse lo antes posible. El p r i n c i p a l o b j e t i v o es una buena agudeza visual, p r e v i n i e n d o o c o r r i g i e n d o la ambliopa, si sta existiese ( o c l u sin). La segunda p r i o r i d a d ser u n b u e n aspecto esttico y una adecuada visin b i n o c u l a r . Es preciso corregir el defecto d e refraccin, pero si a pesar d e esto persiste la desviacin, hay q u e recurrir a la ciruga, una vez tratada la p o s i b l e ambliopa (MIR 99-00F, 1 6 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 5 5 ) .

12.4. Parlisis oculomotoras

Las parlisis o c u l o m o t o r a s son p r o b l e m a s neurooftalmolgicos f r e c u e n tes causados por u n a alteracin en el ncleo, el fascculo o el n e r v i o del tercer, c u a r t o o sexto pares craneales, o en la p r o p i a m u s c u l a t u r a .

Clnica
Se produce limitacin del m o v i m i e n t o en el c a m p o de accin del msculo afecto. Se d e n o m i n a n estrabismos i n c o m i t a n t e s p o r q u e la desviacin o c u l a r n o es igual en todas las posiciones d e la m i r a d a (en caso d e serFigura 72. Parlisis del III, IV y VI par craneal (ojo derecho) fi3

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Son debidas, en p r i m e r lugar, a e n f e r m e d a d e s vasculares q u e afectan a la m i c r o v a s c u l a t u r a del n e r v i o (diabetes, H T A , etc.) y q u e g e n e r a l m e n t e son reversibles. En segundo lugar, lo son p o r aneurismas d e la cartida i n t r a c r a n e a l , t u m o r e s , e i n f l a m a c i o n e s intracraneales. U n a parlisis c o m p l e t a del tercer par cursa c o n ptosis y grave l i mitacin d e la m o t i l i d a d o c u l a r extrnseca c o n el o j o afectado en abduccin e infraduccin (Figura 72). Si la parlisis es c o m p r e s i v a habr adems midriasis p o r afectarse las fibras parasimpticas q u e son ms perifricas. Del IV par: es el par craneal ms largo y ms delgado, y el nico c o m p l e t a m e n t e c r u z a d o y q u e adems a b a n d o n a el t r o n c o del encfalo por su cara posterior. La causa ms frecuente son los traumatismos craneales; el o j o afectado est ms e l e v a d o (hipertropa) (Figura 73). Suelen cursar c o n diplopa vertical y tortcolis c o m p e n s a d o r a c o n la cabeza i n c l i n a d a sobre el h o m b r o opuesto. D e l VI par: p o r hernias subtentoriales, hipertensin i n t r a c r a n e a l , t r a u m a t i s m o s , t u m o r e s , etc. Cursa c o n u n a limitacin d e la a b d u c cin p o r la paresia del recto e x t e r n o , c o n endotropa en posicin p r i m a r i a (Figura 74); los pacientes refieren diplopa h o r i z o n t a l y lo intentan c o m p e n s a r c o n u n a tortcolis c o n la cara girada h a c i a el l a d o del o j o afecto. El diagnstico se realiza p o r la presencia d e estrabismo de m a y o r grado c u a n d o fija el o j o paraltico, la diplopa q u e a u m e n t a en la posicin diagnstica del msculo partico y la restriccin del m o v i m i e n t o en el c a m p o d e accin d e d i c h o msculo. Figura 74. Parlisis del VI par (ojo derecho)

Diagnstico

Tratamiento
El tratamiento es el de la enfermedad de base, si se c o n o c e y si existe tratamiento efectivo para ella. Es sintomtico, t e m p o r a l , c o r r i g i e n d o la desviacin mediante prismas, y, si no se corrige la diplopa, c o n oclusin m o n o c u l a r (MIR 0 0 - 0 1 , 159). Es d e f i n i t i v o , c o m p e n s a n d o la desviacin quirrgicamente, reforzando el msculo partico y d e b i l i t a n d o el msculo antagonista. En los casos reversibles, la utilizacin precoz d e la t o x i n a botulnica inyectada en el msculo antagonista al partico previene de f o r m a considerable las contracturas residuales, d i s m i n u y e n d o posteriormente la necesidad d e una intervencin quirrgica para realinear los ojos. DEFECTO LENTE Convergente Divergente Cilindrica Convergente Prisma Tabla 20. Correccin ptica

Figura 73. Parlisis del IV par craneal (ojo derecho)

Hipermetropa Miopa Astigmatismo

RECUERDA

La exploracin d e la p u p i l a resulta d e g r a n u t i l i d a d para d i f e r e n c i a r las parlisis c o m p r e s i v a s d e l III p a r c r a n e a l d e las n o c o m p r e s i v a s .

Presbicia I Parlisis par craneal

Casos clnicos representativos

Ante un nio de dos aos cuyos padres refieren que en ocasiones desva un ojo, la actitud ms correcta es: 1) 2) 3) 4) 5) Esperar hasta los cinco aos para evaluacin por el oftalmlogo. Remitirle inmediatamente al oftalmlogo. Esperar a que el nio pueda hablar y comunicarse para explorarlo objetivamente. Instaurar tratamiento con vitaminas. Pautar medidas de higiene visual, evitando fijar la mirada y desaconsejar que dibuje o vea la TV.

3) 4) 5)

Remitir al neurlogo para ampliar la exploracin neuro-oftalmolgica. Revisarle en una semana para ver evolucin. Pedir una RMN.

RC: 2 La pupila del ojo derecho mide 7 mm y la del ojo izquierdo 3 mm en condiciones de alta luminosidad. En condiciones de baja luminosidad las pupilas miden 7 y 6 mm respectivamente. En esta situacin est indicado: 1) 2} Pedir un RM (con angioRM, prestando atencin al polgono de Willis). No hacer nada, es un paciente con anisocoria esenciai que est sufriendo una migraa. 3) No hacer nada, una pupila dilatada nos tranquiliza pues hace muy improbable una causa compresiva. 4) Hay que sospechar un Horner, pedir RMN del cuello. 5) Es probable que por casualidad hayan coincidido un estrabismo y una pupila de Adi. Tranquilizar al paciente y citarlo en el ambulatorio. RC: 1

MIR 99-00F, 164; RC: 2 Paciente de 20 aos de edad, acude porque desde hace unos das ha notado dolor de cabeza, y hace unas horas ha empezado a ver doble. Como antecedente personal, tan slo destacar que tiene poliquistosis renal. Le explora encontrando una limitacin de la adduccin, elevacin y depresin de su ojo derecho y ptosis del prpado superior de dicho ojo. En esta situacin lo ms rentable es: 1) Pedir una TC.

2)

Explorar las pupilas.

64

Oftalmologa

13.
NEUROOFTALMOLOGA
r

MIR
Este es el segundo tema ms importante de la asignatura y est ntimamente relacionado con la neurologa. En la campimetra, es esencial entender la anatoma de la va ptica y la clnica correspondiente segn el nivel de la lesin. De las neuropatas, es necesario reconocer las anteriores y las posteriores, y diferenciarlas del papiledema. Son importantes las etiologas de cada una de ellas. En cuanto a la pupila, son bsicos los conceptos de anisocoria y de defecto pupilar aferente. Hay que ser capaz de orientar el cuadro usando slo una linterna. Ilumnate!

Orientacin

Aspectos esenciales

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Las alteraciones unilaterales del campo visual corresponden a lesiones prequiasmticas: en retina o en nervio ptico del ojo afecto. Los escotomas bilaterales, por tanto, se deben a lesiones en quiasma o DETRS de l. Los defectos heternimos (distinto lado del campo visual de cada ojo) slo pueden ser por lesiones quiasmticas. Los defectos homnimos (mismo lado del campo visual en ambos ojos) obligatoriamente corresponden a lesiones retroquiasmticas. Un defecto es tanto ms congruente cuanto ms prxima al crtex occipital se halla la lesin. Si los reflejos pupilares estn afectados, la lesin est situada por delante del cuerpo geniculado.

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En el defecto pupilar aferente N O hay anisocoria. Si existe anisocoria, es porque hay una alteracin en la respuesta (va eferente). Una anisocoria igual con luz que con penumbra orienta a causa esencial. Si la asimetra aumenta con la luz, falla el mecanismo de miosis (parasimptico). Si la anisocoria es mayor en penumbra, falla la midriasis (simptico). Los defectos de miosis ms comunes son lesin del III par craneal (implica alteracin MOE), pupila de Adi (reaccin lenta a la luz en mujer joven), pupila de Argyll-Robertson (lutico, con disociacin luz convergencia) y colirios anticolinrgicos (antecedente de instilacin). El sndrome de Claude-ESernard-Horner consiste en miosis (con anisocoria), ptosis y sensacin de enoftalmos en el ojo, ipsilateral a una lesin de la va eferente simptica. Puede implicar anhidrosis hemifacial en lesiones proximales a la bifurcacin carotdea. Hay que descartar siempre la presencia de un tumor de Pancoast o pex pulmonar. Cuando es congnito, se acompaa de heterocroma de iris. Las reacciones pupilares son normales.

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111 |

El papiledema es el edema de papila que aparece en relacin con la hipertensin intracraneal, normalmente bilateral. Las pupilas son normales. Puede haber visin borrosa transitoria, pero la agudeza visual slo se afecta en casos crnicos.

[ 12 | Las neuropatas pticas anteriores son papilas edematosas, generalmente unilaterales, con prdida de visin central rpida y defecto pupilar aferente. Su etiologa depende mucho de la edad. 113 j [ 14 | Las neuropatas pticas, anteriores, isqumicas, no arterticas o arteriosclerticas, aparecen en pacientes de 55-65 aos, con factores de riesgo cardiovascular, y son indoloras. Es tpica la aparicin de un escotoma altitudinal. Las neuropatas pticas, anteriores, isqumicas y arterticas aparecen en mayores de 65 aos con prdida severa de visin, tienen la VSG elevada y clnica de arteritis de Horton. Se pautan corticoides en bolus para evitar la bilateralizacin, que podra ocurrir en poco tiempo. En nios, las papilitis suelen ser virales, mientras que en jvenes predominan las idiopticas y la esclerosis mltiple. Las formas retrobulbares cursan con dolor a la movilizacin ocular. Las neuropatas pticas posteriores, generalmente unilaterales, cursan con prdida de visin central rpida y defecto pupilar aferente. El fondo de ojo es normal, por lo que "ni el paciente ni el mdico ven nada", aunque el paciente refiere dolor a la movilizacin ocular. Aunque la relacin entre neuritis ptica retrobulbar y esclerosis mltiple es estrecha, la primera puede aparecer independientemente de la segunda, por lo que sus diagnsticos no son equivalentes. Recordad que muchas otras condiciones pueden dar imagen de edema de papila, por ejemplo: intoxicacin por alcohol metlico, meningioma de la vaina del nervio ptico, HTA maligna, hipermetropa,...

[ 15 j 115 j

|i 7 j [l8 j

(JJ

Preguntas
- MIR 09-10, 136 -MIR 08-09, 144 -MIR 06-07, 149 -MIR 05-06, 148, 150 - MIR 03-04, 28 -MIR 02-03, 53 -MIR 01-02, 141 -MIR 99-00, 105 -MIR99-00F, 59, 165, 260 - MIR 98-99, 62 -MIR 98-99F, 162 - MIR 97-98, 218, 220

13.1. Campimetra
Las alteraciones d e la va ptica p u e d e n detectarse m e d i a n t e el e x a m e n del c a m p o visual. En el m i s m o aparecen los d e n o m i n a d o s escotomas, q u e son una disminucin d e la sensibilidad a la luz en c u a l q u i e r p u n t o del C a m p o Visual (CV). 65

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

El e s c o t o m a p u e d e ser a b s o l u t o , si la prdida d e visin es c o m p l e t a e n esa rea; o r e l a t i v o , si slo est d i s m i n u i d a c o n r e s p e c t o a otras zonas. El e s c o t o m a es p o s i t i v o , si el p a c i e n t e l o refiere; o n e g a t i v o si slo a p a rece tras la exploracin, sin q u e el p a c i e n t e sea c o n s c i e n t e del m i s m o . Segn su localizacin se d e n o m i n a (Figura 75):

Cuadrantanopsia: defecto que abarca un cuadrante c o m p l e t o del c a m p o v i s u a l . P u e d e ser nasal o t e m p o r a l , s u p e r i o r o i n f e r i o r . H e m i a n o p s i a : a f e c t a c i n d e u n h e m i c a m p o . P u e d e ser n a s a l , t e m p o r a l , s u p e r i o r o i n f e r i o r . Se l l a m a n h o m n i m a s sual d e c a d a o j o . Se p r o d u c e n e n l e s i o n e s retroquiasmticas. Es p o s i b l e q u e las a l t e r a c i o n e s c a m p i m t r i c a s h o m n i m a s sean c o n g r u e n t e s c u a n d o el d e f e c t o c a m p i m t r i c o d e los d o s o j o s t i e n e u n a f o r m a p a r e c i d a , son s u p e r p o n i b l e s . Son i n c o n g r u e n t e s c u a n d o n o s o n superponibles. Las alteraciones son ms c o n g r u e n t e s c u a n t o ms posteriores se l o c a l i z a n en la va ptica. Se d e n o m i n a n heternimas c u a n d o se v e n afectadas la m i t a d i z q u i e r d a d e u n c a m p o visual y la m i t a d derecha d e l c a m p o visual d e l otro ojo. Son b i t e m p o r a l e s , o binasales ( m u y raramente) y se p r o d u c e n en lesiones del q u i a s m a ptico. aquellas q u e a f e c t a n al m i s m o l a d o ( d e r e c h a o i z q u i e r d a ) d e l c a m p o v i -

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Las alteraciones campimtricas en la patologa d e la va ptica son las siguientes: retina: defectos ipsilaterales opuestos al rea d e retina afectada. Nervio ptico: defectos ipsilaterales, d e p e n d i e n d o su f o r m a de las fibras afectadas. Q u i a s m a : a partir del m i s m o , los defectos sern bilaterales. Es a l teracin b i t e m p o r a l , si se ve afectada la parte central (tumores h i pofisarios), o binasal, m u y rara, si lo est l a t e r a l m e n t e (aneurismas carotdeos). Los t u m o r e s h i p o f i s a r i o s , q u e c o m p r i m e n i n i c i a l m e n t e las fibras i n feriores del q u i a s m a , suelen mostrar c u a d r a n t a n o p s i a b i t e m p o r a l , superior al p r i n c i p i o (MIR 99-00, 1 0 5 ; M I R 9 7 - 9 8 , 21 8).

7TT'

Por c o n t r a , los c r a n e o f a r i n g i o m a s , q u e c o m p r i m e n p r i m e r o las f i bras superiores, p r o v o c a n u n a c u a d r a n t a n o p s i a b i t e m p o r a l i n f e r i o r

c o m o dficit visual i n i c i a l . (Tintilla ptica: alteracin homnima p o c o c o n g r u e n t e . En sus 2/3 anteriores p u e d e haber, adems, alteraciones pupilares ( h e m i a q u i nesia). C u e r p o geniculado: s i m i l a r a la a n t e r i o r . Radiaciones pticas: h e m i a n o p s i a s o c u a d r a n t a n o p s i a s homnimas c o n g r u e n t e s , a u m e n t a n d o la c o n g r u e n c i a c u a n t o ms posterior sea la lesin (MIR 98-99F, 1 6 2 ) . C o r t e z a visual: escotomas c o n g r u e n t e s o alteracin homnima c o n g r u e n t e en la lesin total d e la cisura c a l c a r i n a , a veces c o n respecto macular. En la Figura 7 6 , se p u e d e ver u n c u a d r o resumen d e la patologa d e la va ptica.

Hi

13.2. Pupila
Reflejo fotomotor: para e n t e n d e r las alteraciones pupilares es f u n d a m e n t a l u n b u e n c o n o c i m i e n t o d e la neuroanatoma d e las vas aferente y eferente, q u e f u e r o n estudiadas en el T e m a 1 . Figura 75. Algunos patrones campimtricos caractersticos: A. CV normal correspondiente a un paciente sano, se aprecia la mancha ciega. B y C. Defectos cecocentral y central tpicos de una neuritis. D. Defectos arciformes que respetan la zona central, propios del glaucoma crnico. E. Defecto altitudinal muy caracterstico de la NOIA D i r e c t o : contraccin d e la p u p i l a del o j o i l u m i n a d o . C o n s e n s u a l : contraccin d e la p u p i l a del o j o contralateral al i l u minado. Reflejo a la visin prxima: contraccin de la p u p i l a al m i r a r u n o b j e t o c e r c a n o , acompaado d e c o n v e r g e n c i a o c u l a r y acomodacin del c r i s t a l i n o .

66

Oftalmologa

EXISTE UNA ALTERACIN EN EL CAMPO VISUAL (ESCOTOMA)

UNILATERAL

BILATERAL

Lesin prequiasmtica

Lesin prequiasmtica bilateral

Lesin quiasmtica o retroquiasmtica

Lesin en retina o nervio ptico (valorar siempre el fondo de ojo y la motilidad ocular intrnseca)

Valorar el fondo de ojo y la motilidad ocular intrnseca

LESIN HOMNIMA f Lesin retroquiasmtica

HETERNIMA

t Lesin quiasmtica

Bitemporal (lesin medial en el quiasma; frecuente) CUADRANTANOPSIA Inferior Afectacin de radiaciones pticas temporales y parietales ipsilaterales. Raro, necesario una lesin extensa para que se produzca Lesin cortical a nivel de cisura calcarina Superior

Binasal (lesin bilateral a ambos lados del quiasma)

Y Lesin en radiaciones pticas parietales

Lesin en radiaciones pticas temporales

Figura 76. Resumen de la patologa de la va ptica

Trastornos pupilares
Los trastornos p u p i l a r e s son los siguientes: D e f e c t o pupilar aferente (pupila de M a r c u s - G u n n ) : h i p o r r e a c t i v i d a d d e a m b a s p u p i l a s al i l u m i n a r el l a d o l e s i o n a d o , c o n r e s p e c t o a la iluminacin d e l l a d o sano. Puede ser a b s o l u t o o p a r c i a l ( M I R 99-OOF, 2 6 0 ) . Suele e x i s t i r u n dficit v i s u a l a s o c i a d o . Cursa s i n a n i s o c o r i a , s i e n d o u n s i g n o d e afectacin d e l n e r v i o ptico o d e la r e t i n a ; es d e c i r , d e las a f e r e n c i a s d e l a r c o r e f l e j o .

d e s m i e l i n i z a n t e , e n c e f a l i t i s o neurosfilis ( c u a n d o t i e n e lugar e n ese c o n t e x t o h a b l a m o s d e p u p i l a d e A r g y l l - R o b e r t s o n ) . Midriasis paraltica: m i d r i a s i s a r r e a c t i v a , conservndose el r e f l e j o c o n s e n s u a l al e s t i m u l a r el o j o a f e c t o (ste n o se c o n t r a e n i al ser i l u m i n a d o , n i c o n la c o n v e r g e n c i a , n i al e s t i m u l a r el o j o sano). En lesiones d e l ncleo d e E d i n g e r - W e s t p h a l , d e l t r o n c o d e l III par c r a n e a l , o del g a n g l i o c i l i a r , o p o r la utilizacin d e c o l i r i o s a n t i c o linrgicos. Pupila de Adi: rara alteracin p u p i l a r q u e afecta a mujeres jvenes y sanas, causada p o r u n a denervacin p a r c i a l , p o s t g a n g l i o n a r , parasimptica idioptica (Figura 77). Cursa c o n a n i s o c o r i a y m i d r i a s i s del l a d o afecto, c o n p o b r e respuesta al reflejo f o t o m o t o r , c o n respuesta al reflejo c e r c a n o y c o n v e r g e n cia a l g o m e n o s afectadas. La contraccin p u p i l a r observada es irregular, tnica. A veces, se acompaa d e h i p o r r e f l e x i a g e n e r a l i z a d a (sndrome de H o l m e s - A d i e ) . S n d r o m e de H o r n e r ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 8 ) : m i o s i s ( c o n a n i s o c o r i a ) , ptosis y e n o f t a l m o s e n el o j o i p s i l a t e r a l a u n a lesin d e la va e f e r e n t e simptica. P u e d e o c u r r i r p o r lesin d e la va a c u a l q u i e r n i v e l (Figura 7 7 ) . 67

U n a lesin d e l n e r v i o ptico o d e la r e t i n a n o p r o d u c e a n i s o c o r i a , s i n o u n defecto p u p i l a r aferente relativo.

RECUERDA

Disociacin l u z - c o n v e r g e n c i a : abolicin d e la reaccin p u p i l a r f o t o m o t o r a , conservndose el r e f l e j o a la visin prxima. Suele haber miosis b i l a t e r a l . Se p r o d u c e e n lesiones d e l mesencfalo posterosuperior, por e j e m p l o en tumores pineales, enfermedad

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Primera neurona de Pancoast (MIR

(central): A C V , s i r i n g o m i e l i a , t u m o r del 99-00F, 1 6 5 ; MIR 97-98, 2 2 0 ) ; tercera en

t r o n c o enceflico; segunda neurona (preganglionar): t u m o r neurona ( p o s t g a n g l i o n a r ) : d i s e c c i n carotdea, c e f a l e a

r a c i m o s , t u m o r nasofarngeo. C u a n d o ste es c o n g n i t o , se a c o m p a a d e heterocroma d e i r i s . Las r e a c c i o n e s son n o r m a l e s .

Pupila mitica unilateral

pupilares

CON EL FIN

DE RECORDAR EN QU CONSISTEN ALGUNAS ALTERACIONES PUPILARES CON NOMBRE PROPIO, SE PROPONE LA SIGUIENTE REGLA NEMOTCNICA:

HOrner

ADie

Pupila mIDItrica unilateral

Argyll-ROrbertsOn

Pupila mitica bilateral

Figura 77. Alteraciones pupilares

RECUERDA Lesiones muy diversas pueden producir ei sndrome de Horner. Sin embargo, si el paciente es fumador, lo primero que debe sospecharse es el tumor de Pancoast.

RECUERDA El papiledema es el edema de papila que aparece en relacin con la hipertensin craneal.

13.3. Nervio ptico

La existencia d e u n a p a p i l a edematosa es u n signo neurooftalmolgico f r e c u e n t e q u e p u e d e presentarse en dos situaciones clnicas distintas q u e es i m p r e s c i n d i b l e saber r e c o n o c e r : p a p i l e m e n a y las neuropatas pticas anteriores.

Neuropatas pticas anteriores. Papilitis

Cursan c o n e d e m a d e la c a b e z a del n e r v i o ptico, pero aqu c o n afectacin d e la a g u d e z a v i s u a l , entre m o d e r a d a y severa en ocasiones, d o l o r o c u l a r u o r b i t a r i o q u e a u m e n t a c o n los m o v i m i e n t o s oculares, as c o m o u n defecto p u p i l a r aferente. C u a n d o la afectacin del n e r v i o p t i c o es posterior, y es ms h a b i t u a l el d o l o r n o habr p a p i l a edematosa y es ms h a b i t u a l el d o l o r (MIR 08-09, 1 4 4 ; M I R 98-99, 6 2 ) . La alteracin campimtrica q u e ms f r e c u e n t e m e n t e aparece es u n e s c o t o m a c e n t r a l , a u n q u e tambin son posibles otros defectos. Suelen ser agudas y unilaterales, p e r o en algunos casos p u e d e n bilateralizarse: Infantiles: casi s i e m p r e virales. H a y a n t e c e d e n t e d e e n f e r m e d a d v i ral en los das previos. N o t i e n e t r a t a m i e n t o . Del adulto joven: idiopticas o p o r esclerosis mltiple. Del adulto y senil: N e u r i t i s pticas Isqumicas Anteriores ( N O I A ) . Se p r o d u c e n al sufrir u n infarto la porcin a n t e r i o r del n e r v i o ptico. Existen dos f o r m a s clnicas: Forma no artertica: ms f r e c u e n t e entre los 55-65 aos. Es bilateral en el 4 0 % d e los casos, tras aos d e evolucin. M s h a b i t u a l en pacientes hipertensos, diabticos o f u m a d o r e s ; sin e m b a r g o , el factor d e riesgo ms i m p o r t a n t e es tener u n d i s c o ptico pequeo. N o r e s p o n d e n a los c o r t i c o i d e s . F o r m a artertica: ms h a b i t u a l a los 65-75 aos. Es b i l a t e r a l e n el 7 5 % d e los casos, si n o se trata en p o c o s das. A c o m p a a d a d e sintomatologa g e n e r a l d e la arteritis t e m p o r a l ( e n f e r m e d a d d e H o r t o n ) , c o m o f i e b r e , astenia, prdida d e peso, c l a u d i c a cin m a n d i b u l a r , p o i i m i a l g i a reumtica, cefalea o V S G m u y e l e v a d a ( 5 0 - 1 2 0 mm/1 h). N o se r e c u p e r a visin en el o j o afect a d o c o n la c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a , p e r o sta es f u n d a m e n tal para evitar la bilateralizacin y las c o m p l i c a c i o n e s sistmicas (Figura 7 9 ) . Esta enfermedad es considerada una de las mayores urgencias en el c a m p o de la oftalmologa, pues es vital instaurar un tratamiento corticoideo inmediato por va intravenosa para evitar la bilateralizacin de la neuropata e incluso la muerte del paciente (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 6 ) .

Papiledema
Este trmino se refiere al e d e m a d e p a p i l a p r o d u c i d o p o r la h i p e r t e n sin i n t r a c r a n e a l . Se eleva la presin en el espacio q u e rodea al nerv i o ptico, i n t e r r u m p i e n d o el f l u j o axoplsmico d e las fibras nerviosas, edematizndose as la p a p i l a . Casi s i e m p r e es b i l a t e r a l , e x c e p t o q u e exista miopa elevada (mayor d e 10 dioptras) o atrofia en u n o de los ojos. Suele tardar d e u n o a c i n c o das en instaurarse desde el a u m e n t o de presin i n t r a c r a n e a l , y tardar d e seis a o c h o semanas en desaparecer desde q u e la presin se n o r m a l i z a . Oftalmoscpicamente, la p a p i l a aparece elevada (ms d e 2 dioptras), hipermica, c o n bordes borrosos y congestiva. Si se desarrolla p l e n a m e n t e , p u e d e n aparecer hemorragias y e d e m a retianos, s i e n d o p o s i b l e q u e llegue a f o r m a r u n a estrella m a c u l a r ; p u e d e e v o l u c i o n a r a la atrofia d e p a p i l a si persiste m u c h o t i e m p o . Clnica: el p a c i e n t e n o muestra n i n g u n a afectacin d e la a g u d e z a v i s u a l , salvo q u e el e d e m a se c r o n i f i q u e d u r a n t e meses. El e n f e r m o p u e d e referir e p i s o d i o s agudos d e visin borrosa (oscur e c i m i e n t o s visuales transitorios); diplopa, si se afecta el V I par; a u m e n t o d e la m a n c h a ciega en la campimetra y cefaleas. Los reflejos p u p i l a r e s son n o r m a l e s . Etiologa: p u e d e ser d e b i d o a t u m o r e s , idiopticos, abscesos i n t r a craneales, m e n i n g i t i s , encefalitis, aneurismas, hemorragias c e r e b r a les, etc. 68

Oftalmologa

p r o v o c a dficit d e v i t a m i n a B

l2

y d e cido flico, c o n lesin d e l n e r v i o

ptico p o r el c i a n u r o i n h a l a d o c o n el h u m o del t a b a c o . Se trata c o n v i t a m i n a E> y abstenindose d e f u m a r .

12

D e n t r o d e las hereditarias, hay q u e recordar la neuropata ptica de Leber, t r a s t o r n o d e degeneracin bilateral d e l n e r v i o ptico q u e afecta a varones jvenes y se t r a n s m i t e a travs d e l A D N m i t o c o n d r i a l d e los vulos d e las mujeres p o r t a d o r a s .

Neuropata ptica aguda desmielizante y esclerosis mltiple ( M I R 05-06,150)

Entre las f o r m a s a g u d a s , la n e u r i t i s ptica d e s m i e l i z a n t e a g u d a es la ms c o m n d e las n e u r i t i s pticas. Se d e b e sospechar ante la d i s m i n u cin rpida d e la a g u d e z a visual c o n d o l o r o c u l a r , e s p e c i a l m e n t e c o n Figura 79. Neuropata ptica isqumica anterior no artertica (NOIA) Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H. U. Ramn y Cajal Otras causas distintas a la hipertensin intracraneal o la neuropata ptica anterior de papila edematosa son: hipotona ocular, neurorretinitis, papilitis, uvetis; tumores, hematomas y abscesos orbitarios q u e c o m p r i m e n el nervio ptico; hipertensin arterial, discrasias sanguneas, insuficiencia cardaca, enfermedades infecciosas o alrgicas, intoxicaciones, conectivopatas, q u e p r o v o c a n edema o anoxia cerebral c o n congestin venosa. PAPILEDEMA HIC Edema TT bilateral Pupila normal Indolora Agudeza normal, visin borrosa episdica t t Mancha ciega PAPILITIS Neuritis ptica anterior Edema slo si es anterior Defecto pupilar aferente En ocasiones dolor periocular al movimiento Agudeza 14 Escotoma centrocecal La evolucin ms f r e c u e n t e es hacia la recuperacin v i s u a l , a u n q u e en m u c h o s persiste algn dficit residual numerosas veces leve. El t r a t a m i e n t o es la observacin o pautar b o l u s d e m e t i l - p r e d n i s o l o n a i.v. d u r a n t e tres das, s e g u i d o d e p r e d n i s o n a o r a l , una o dos semanas. Esto ltimo c o n s i g u e nicamente acelerar el proceso d e recuperacin, pero n o afecta a la agudeza visual f i n a l n i al riesgo d e progresin a esclerosis mltiple. Q RECUERDA Las neuritis en los pacientes ancianos suelen tener un mecanismo isqumico. Es muy importante en este caso pedir una VSG para descartar una posible arteritis de la temporal. Si h u b i e r a ms d e dos lesiones en la R M , se podra plantear, a u n q u e es c o n t r o v e r t i d o , el t r a t a m i e n t o c o n interfern p a , c o m o o c u r r e c u a n d o hay una esclerosis mltiple d i a g n o s t i c a d a . O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s neurooftalmolgicas d e la esclerosis mltiple s o n las paresias o c u l o m o t o r a s (VI par c r a n e a l ms f r e c u e n t e ) , la d i s o c i a c i n l u z - c o n v e r g e n c i a , la o f t a l m o p l e j i a i n t e r n u c l e a r y otras a l t e r a c i o n e s s u p r a n u c l e a r e s d e los m o v i m i e n t o s o c u l a r e s . Se d i c e d e ellas q u e ni el paciente ni el mdico v e n nada ya q u e cursan c o n una disminucin d e agudeza visual m o d e r a d a o severa, siendo el f o n d o d e o j o n o r m a l , y su nico signo clnico es la presencia d e u n d e fecto p u p i l a r aferente ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 4 9 ; M I R 0 1 -02, 1 4 1 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 5 9 ) . La etiologa ms f r e c u e n t e en las f o r m a s agudas es la esclerosis mlCAUSA Virales Idlopticas o esclerosis mltiple Isqumica forma artenoclertica Isqumica forma artertica Infantiles Adulto joven +/- 60 aos +/- 73 aos EDAD Q RECUERDA Las neuritis retrobulbares aparecen en adultos jvenes. Su mecanismo es desmielinizante. Existe una relacin muy clara con la esclerosis mltiple. A p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d d e los p a c i e n t e s c o n E M h a n p r e s e n t a d o algn e p i s o d i o d e n e u r i t i s ptica, y en hasta el 2 0 % d e los casos es la f o r m a i n i c i a l d e presentacin. A d e m s d e e s t u d i o s serolgicos y d e LCR, se d e b e p e d i r u n a R M para descartar otras causas y d e t e r m i n a r el riesgo d e progresin a e s c l e r o sis mltiple (lesiones en sustancia b l a n c a ) . los m o v i m i e n t o s o c u l a r e s (la neuropata ptica isqumica a n t e r i o r n o artertica n o t i e n e este d o l o r ) . A d e m s , p r e s e n t a n d e f e c t o p u p i l a r aferente r e l a t i v o e n el o j o a f e c t o y el f o n d o d e o j o muestra p a p i l a e d e m a t o s a ( p a p i l i t i s o neuropata a n t e r i o r ) en 1/3 d e los p a c i e n t e s , m i e n t r a s q u e los 2/3 restantes a p a r e c e p a p i l a n o r m a l (neuropata p tica retrobulbar).

Tabla 21. Diagnstico diferencial de la papila edematosa

Neuropatas pticas posteriores

t i p l e . Pueden aparecer tambin en m e n i n g i t i s supuradas o en sinusitis aguda p o r contigidad. D e f o r m a e x c e p c i o n a l , se ha descrito u n a v a riante posterior d e la neuropata ptica isqumica q u e aparece, gre e hipotensin arterial (shock, cirugas p r o l o n g a d a s , . . . ) . sobre t o d o , en situaciones en las q u e se p r o d u c e prdida i m p o r t a n t e d e san-

Entre las formas crnicas, estn las hereditarias, las toxicometablicas y, sobre t o d o , la alcohlico-nicotnica, en la q u e la ingesta d e a l c o h o l

Tabla 22. Tipos de neuritis pticas. Neuritis ptica anterior

69

Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Casos clnicos representativos

La exploracin campimtrica de un paciente de 56 aos, que presenta cefalea de dos meses de evolucin, muestra una cuadrantanopsia bitemporal superior. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, es: 1) 2) 3) 4) 5) Craneofaringioma. Adenoma de hipfisis. Meningioma supraselar. Neuropata ptica isqumica artertica. ACV con afectacin profunda del lbulo temporal.

'

ri

MIR 99-00, 105; RC: 2 Un hombre de 23 aos consulta por disminucin de la visin en el ojo derecho, instaurada en 24 horas, y dolor en ese ojo, que empeora con los movimientos oculares. En la exploracin, se constata la prdida de agudeza visual, con normalidad del fondo de ojo. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, es: 1) Esclerosis mltiple. 2) Neuritis ptica retrobubar. 3) Desprendimiento de retina. 4) Enfermedad de Devic. 5) Trombosis de la arteria central de la retina. MIR 99-OOF, 59; RC: 2 Paciente de 50 aos, diabtico, que acude a Urgencias por presentar prdida sbita de la visin del ojo derecho con prdida del campo visual superior. En la exploracin neurolgica, se objetiva edema de papila del ojo derecho. Cul, de los siguientes, es el diagnstico ms probable? 1) 2) 3) 4) 5) Neuritis ptica. Neuropata ptica isqumica anterior. Neuritis isqumica secundaria a arteritis de clulas gigantes. Papilitis diabtica. Papiledema idioptico.

1) Mancha ciega. 2) Defecto arciforme. 3) Defecto pericentral. 4) Defecto central. 5) Defecto especular heternimo. RC: 1 Qu tipo de tumor se relaciona con ms frecuencia con un defecto de este tipo?

MIR 98-99, 62; RC: 2 En un nio de 2 aos que presenta, en ojo izquierdo, miosis, ptosis palpebral de 1,5 mm, heterocroma de iris y enoftalmos, cul ser, de los que a continuacin se relacionan, el diagnstico de presuncin ms adecuado? 1) 2) 3) 4) 5) Glaucoma infantil. Uvetis anterior. Parlisis simptica ocular. Parlisis del III par craneal. Retinoblastoma.

MIR 97-98, 220; RC: 3 Paciente de 40 aos de edad le han hecho un C V pues tiene familiares afectos de glaucoma. Le han dicho que el C V es normal, pero no le dieron ms explicaciones. Est preocupado porque l ve dos manchas negras muy oscuras una en cada campo visual (ver campo visual). Qu nombre reciben estos escotomas?

1) 2) 3) 4) 5)

Prolactinoma hipofisario. Craneofaringioma. Glioma del nervio ptico. Meningioma del nervio ptico. Glioblastoma multiforme.

RC: 1

70

Oftalmologa

14.
EL VIH EN OFTALMOLOGA
r

MIR
Es fundamental leer los Aspectos esenciales de este tema. pj~| j~2~]

Orientacin

Aspectos esenciales

La retinitis por CMV es la infeccin oportunista retiniana ms frecuente y la primera causa de prdida visual y ceguera. Aparece con CD4 < 100. La imagen tpica en queso y tomate es la consecuencia de una necrosis retiniana edematosa con hemorragias en llama. Responde bien a ganciclovir. La manifestacin ocular ms frecuente de la infeccin por VIH es la microangiopata SIDA, una vasculitis autoinmune que indica deterioro inmune y se resuelve sola.

La afectacin o c u l a r p o r el V I H es f r e c u e n t e y m u y variada. En el s e g m e n t o anterior, la b l e f a r o c o n j u n t i v i t i s d e repeticin, los o r z u e l o s , etc., son m o t i v o d e c o n s u l t a en infectados c o n u n b u e n estado inmunolgico. C u a n d o ste se deteriora, p u e d e n aparecer querato-uvetis p o r herpes zster m u y severas, o abscesos corneales b a c t e r i a nos o fngicos d e evolucin m u y t o r p e . Pero son las afecciones del segmento posterior las ms frecuentes y graves en estos e n f e r m o s . En los infectados sin gran d e t e r i o r o inmunolgico, es p o s i b l e e n c o n t r a r i n f e c c i o n e s oculares clsicas ( r e t i n o c o r o i d i t i s toxoplsm i c a , sifiltica, candidisica,...) q u e cursan d e f o r m a atpica y algo ms agresiva. En los enfermos d e SIDA, adems d e i n f e c c i o n e s clsicas, l o ms caracterstico es la aparicin d e i n f e c c i o n e s c o r i o r r e t i n i a n a s p o r grmenes o p o r t u n i s t a s c o m o el Pneumocystis, el c i t o m e g a l o v i r u s o el h i s t o p l a s m a .

La microangiopata S I D A o retinopata S I D A p u e d e aparecer en a m b o s grupos ( 5 0 - 6 0 % en el SIDA y 1 5 - 2 0 % en estadios previos) y c o n s t i t u y e la manifestacin o c u l a r ms f r e c u e n t e d e la infeccin p o r V I H . Son pequeos e x u d a d o s a l g o d o n o s o s , c o n o sin hemorragias superficiales, q u e aparecen a l r e d e d o r d e los t r o n c o s vasculares y p a p i l a , y desaparecen en c u a t r o o seis semanas sin dejar cicatrices. Estn p r o d u c i d o s p o r u n a vasculitis a u t o i n m u n e , y a u n q u e n o entraan m a l pronstico v i s u a l , s d e n o t a n d e t e r i o r o en la i n m u n i d a d del p a c i e n t e . La retinitis por c i t o m e g a l o v i r u s aparece en el 3 0 % d e los pacientes c o n SIDA, y constituye la infeccin oportunista retiniana ms frecuente y la p r i m e r a causa de prdida visual y ceguera (MIR 08-09, 130-IF; M I R 07-08, 150-IF). La imagen tpica en queso y tomate corresponde a una necrosis retiniana edematosa c o n hemorragias en llama que siguen las arcadas vasculares. En ocasiones el paciente p u e d e presentar un c u a d r o c o n o c i d o c o n el n o m b r e de uvetis p o r reconstitucin i n m u n e c u a n d o m e j o r a n sus c o n d i c i o n e s inmunolgicas al i n i c i a r la t r i p l e terapia. Sin t r a t a m i e n t o , c o n d u c e i r r e m e d i a b l e m e n t e a la bilateralizacin y a la ceguera. Responde b i e n a la a d m i n i s t r a cin intravenosa d e foscarnet, g a n c i c l o v i r , c i d o f o v i r o a la administracin oral d e v a l g a n c i c l o v i r . El t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l a l t a m e n t e selectivo ( H A A R T ) , u t i l i z a d o desde 1 9 9 6 , ha r e d u c i d o drsticamente el nmero d e nuevas retinitis p o r c i t o m e g a l o v i r u s y ha p e r m i t i d o c o n t r o l a r sin pauta d e m a n t e n i m i e n t o las diagnosticadas previamente. La necrosis r e t i n i a n a aguda es u n c u a d r o de retinitis severa en pacientes afectos d e S I D A ( a u n q u e c o n m e n o r f r e c u e n c i a , p u e d e p r o d u c i r s e en sujetos t o t a l m e n t e sanos), cada vez ms h a b i t u a l y q u e se r e l a c i o n a c o n la i n feccin d i s e m i n a d a p o r algn herpes virus (zster o s i m p l e ) . Por otra parte, el 2 0 % d e los sarcomas d e Kaposi en el S I D A t i e n e n afectacin o c u l a r (prpados, c o n j u n t i v a , rbita), y la mayora de ellos en el curso d e u n a f o r m a d i s e m i n a d a , d e m u y m a l pronstico. F i n a l m e n t e , en el S I D A p u e d e haber aparicin d e l i n f o m a s , q u e afecten a la rbita, o d e neuritis pticas, atribuidas al efecto del p r o p i o virus. 71

Preguntas

- MIR 08-09. 130-IF

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 , Edicin

a

Casos clnicos representativos

Un paciente de 27 aos, con infeccin por VIH e nmunodepresin avanzada, refiere prdida de visin bilateral, mayor en ojo izquierdo. El diagnstico ms probable a descartar es: 1) 2) 3) 4) 5) Desprendimiento de retina. Coroiditis toxoplsmica. Retinopata por V I H . Retinitis por CMV. Degeneracin macular por inmunodeficiencia.

La uvetis por reconstitucin inmune es una entidad: 1) 2) 3) 4) 5) Asociada al HLA-B27. Descrita en pacientes V I H . Muy frecuente en pacientes con lupus eritematoso sistmico. Que ocurre en algunos pacientes con sfilis ocular tras la administracin de penicilina. Que ocurre en algunos pacientes con sarcoidosis tras abandonar el tratamiento con corticoides.

MIR 08-09, 130; RC: 4

MIR 07-08, 150; RC: 2

72

Oftalmologa

15.
TRAUMATISMOS OCULARES
r

MIR
Tema accesorio, so ha sido preguntado dos veces en los ltimos diez aos.

Orientacin

Aspectos esenciales

[~T"j ["2"] [~3~]

La presencia de sangre subconjuntival se conoce como hiposfagma, es asintomtica, banal y no requiere tratamiento. El contacto de custicos con la superficie ocular obliga al lavado ocular abundante con suero o agua, lo ms inmediatamente posible. Una perforacin ocular se sospecha ante hipotona o atalamia en paciente traumtico. Debe ser enviado al oftalmlogo sin instilar ningn colirio, con antibitico intravenoso y en ayunas, para no demorar su cierre quirrgico. La fractura del suelo orbitario o blow-out cursa con enoftalmos y limitacin de la mirada vertical por atrapamiento del recto interno, tpicamente tras impacto contuso (pelota de tenis, puetazo,...).

j~4~|

Los t r a u m a t i s m o s oculares c o n s t i t u y e n u n a causa frecuentsima de c o n s u l t a oftalmolgica. Por su v a r i e d a d y c o m p l e j i d a d , e x c e d e n del propsito d e esta o b r a , p o r lo q u e se v a n a d e s c r i b i r d e f o r m a escueta los cuadros clnicos ms i m p o r t a n t e s para el mdico general. Hiposfagma: sangrado s u b c o n j u n t i v a l . Puede ser postraumtico, p e r o g e n e r a l m e n t e se r e l a c i o n a c o n una s u b i d a d e tensin arterial o c o n u n a m a n i o b r a d e Valsalva. Erosin crneo-conjuntival: son m u y frecuentes y p u e d e n estar causadas p o r c u a l q u i e r o b j e t o i m a g i n a b l e . Se l i m i t a n al e p i t e l i o y la z o n a daada tie c o n fluorescena. H a y q u e descartar s i e m p r e la presencia d e u n c u e r p o extrao o d e u n a perforacin o c u l a r , sobre t o d o bajo la z o n a d e h i p o s f a g m a (Figura 80), si se afecta la c o n j u n t i v a . Se tratan c o n 4 8 horas d e oclusin o c u l a r , q u e f a c i l i t a la reepitelizacin, y c o n p o m a d a antibitica para evitar la sobreinfeccin d e la h e r i d a . C u e r p o extrao corneal o conjuntival: se trata g e n e r a l m e n t e d e pequeas motas enclavadas s u p e r f i c i a l m e n t e , pero la repercusin o c u l a r depender del tamao, d e la n a t u r a l e z a y d e la localizacin del c u e r p o extrao. Por e l l o , hay q u e descartar s i e m p r e u n a p o s i b l e perforacin o c u l a r . El plstico, el cristal o el acero se t o l e r a n b i e n , sin gran reaccin i n f l a m a t o r i a , p e r o el h i e r r o y el c o b r e d e j a n u n h a l o d e xido q u e hay q u e intentar e l i m i n a r . El t r a t a m i e n t o consiste en la extraccin del c u e r p o extrao c o n u n a t o r u n d a , u n a a g u j a o un electroimn, p o m a d a d e antibitico y oclusin.

73

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Perforacin ocular: ante este e v e n t o , m u y grave, el mdico general ha d e e n v i a r i n m e d i a t a m e n t e al p a c i e n t e a u n oftalmlogo, sin tocar ni p o n e r nada en el o j o . D e b e sospecharse ante la desaparicin d e la cmara a n t e r i o r o a t a l a m i a . Se p u e d e pautar u n antibitico i n t r a v e n o s o d e a m p l i o espectro y m a n t e n e r al e n f e r m o en ayunas para p o d e r cerrar quirrgicamente la va d e entrada l o antes p o s i b l e (MIR 0 9 - 1 0 , 136).

Q u e m a d u r a s oculares: Por agentes fsicos: las ms habituales son las q u e m a d u r a s p r o d u c i d a s p o r las r a d i a c i o n e s u l t r a v i o l e t a absorbidas p o r la crnea (sol, nieve, soldadores elctricos) q u e p r o v o c a n u n a queratitis c o n gran f o t o f o b i a e inyeccin unas horas despus d e la e x p o sicin (queratitis actnica). El t r a t a m i e n t o es p o m a d a d e antibit i c o , ms oclusin y midriticos si hay m u c h o d o l o r o muestra reaccin d e cmara a n t e r i o r . Por agentes qumicos: la afectacin o c u l a r d e p e n d e d e la c o n centracin, d e l t i e m p o d e c o n t a c t o y d e la n a t u r a l e z a d e la sustancia qumica. Por e l l o , la m e d i d a f u n d a m e n t a l e n este t i p o d e q u e m a d u r a s es el l a v a d o p r e c o z e i n t e n s o , c o n agua o suero, del o j o a f e c t a d o (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 6 ; M I R 0 8 - 0 9 , 1 4 9 ) . D i c h a m e d i d a n o d e b e retrasarse b a j o ningn c o n c e p t o y, si es p o s i b l e , ha d e realizarse en el lugar del a c c i d e n t e . Los cidos p r o v o c a n la coagulacin d e las protenas c e l u l a r e s , m i e n t r a s q u e los lcalis, m u c h o ms p e l i g r o s o s , o c a s i o n a n su d i s o l u c i n . Segn el g r a d o d e afectacin, las q u e m a d u r a s se d i v i d e n en leves (erosin s o l a m e n t e ) , m o d e r a d a s o graves (si hay i m p o r t a n t e necrosis t i s u l a r ) . En c u a l q u i e r caso, h a y q u e r e m i t i r al e n f e r m o al especialista. Figura 81. Fractura de suelo orbitario

Traumatismos oculares contusos: la repercusin o c u l a r d e p e n d e d e la i n t e n s i d a d del t r a u m a t i s m o , q u e p u e d e c o m p r o m e t e r c u a l q u i e r estructura. Prpados: desde u n e d e m a o h e m a t o m a , m u y frecuentes p o r la gran l a x i t u d tisular, hasta una crepitacin subcutnea, q u e har sospechar u n a fractura d e pared o r b i t a r i a . Polo anterior: las manifestaciones son variadsimas: uvetis t r a u mtica, m i d r i a s i s paraltica transitoria o p e r m a n e n t e p o r lesin d e l iris, h i p e m a o sangrado en cmara a n t e r i o r , lesiones del n g u l o i r i d o c o r n e a l , catarata traumtica, o i n c l u s o luxacin del c r i s t a l i n o . Pueden p r o d u c i r a u m e n t o s de la PIO, agudos o crnicos, m u y severos. Polo posterior: suelen aparecer en t r a u m a t i s m o s severos y su g r a v e d a d vendr d e t e r m i n a d a p o r la afectacin m a c u l a r y la del n e r v i o ptico. Es p o s i b l e e n c o n t r a r hemorragias vitreas o r e t i nianas, e d e m a r e t i n i a n o (edema d e Berln o retinopata d e Putscher), desgarros de retina c o n d e s p r e n d i m i e n t o a s o c i a d o , rotura c o r o i d e a o d e n e r v i o ptico, etc. Figura 82. Factura orbitaria (blow-out)

Fractura orbitaria: la ms caracterstica es la fractura del suelo d e la rbita por compresin a g u d a d e las estructuras orbitarias p o r u n o b j e t o r o m o (blow out fracture o f r a c t u r a p o r e s t a l l i d o o r b i t a r i o ) (Figura 8 1 ) . El suelo se f r a c t u r a , se h e r n i a el c o n t e n i d o o r b i t a r i o al seno m a x i l a r p r o d u c i e n d o e n o f t a l m o s , limitacin d e los m o v i m i e n tos o c u l a r e s c o n diplopa (al q u e d a r a t r a p a d o el recto inferior) y neumorbita c o n crepitacin subcutnea (Figuras 82 y 8 3 ) . El t r a t a m i e n t o es quirrgico. La ciruga se lleva a c a b o d e f o r m a p r o g r a m a d a unos das despus (MIR 09-10, 136). La fractura d e la pared m e d i a l ( p r o b a b l e m e n t e la ms frecuente) p u e d e seccionar los c o n d u c t o s lagrimales, lesionar la trclea del o b l i c u o superior o atrapar el recto m e d i o . La del pex p u e d e daar el n e r v i o ptico o p r o d u c i r un sndrome d e la h e n d i d u r a e s f e n o i d a l . La d e l t e c h o p u e d e p r o v o c a r lesin d e los senos paranasales, o i n c l u s o r i n o r r e a d e lquido cefalorraqudeo. Q RECUERDA Figura 83. Fractura de suelo de rbita (TAC orbitario)

La f r a c t u r a o r b i t a r i a ms f r e c u e n t e es la m e d i a l , m i e n t r a s q u e la ms

caracterstica es la d e s u e l o .

74

Oftalmologa

Casos clnicos representativos

Paciente que trabaja con la radial. Refiere desde ayer molestias en el OD. Seale la opcin teraputica ms recomendable:

Paciente que recibe un traumatismo contuso en su OD. Este signo clnico recibe el nombre de:

1) 2) 3) 4) 5)

Quitar el cuerpo extrao simplemente. Quitar el cuerpo extrao y aplicar pomada antibitica. Quitar el cuerpo extrao, aplicar pomada antibitica y mitico. Quitar el cuerpo extrao, aplicar pomada antibitica y tapar el ojo. Quitar el cuerpo extrao, aplicar pomada antibitica. Es preferible no tapar por el alto riesgo de infeccin.

1) 2) 3) 4) 5)

Fenmeno de Tyndall. Hemorragia intraestromal. Hiposfagma. Hipema. Hemovtreo.

RC:

RC: 4

75

Oftalmologa

16.
FRMACOS EN OFTALMOLOGA
Orientacin

MIR

Aspectos esenciales

Tema poco preguntado y redundante con otros apartados de nuestro manual. Es suficiente con dominar los Aspectos esenciales.

fJJ

Esferoides: inducen cataratas y glaucoma y favorecen la reactivacin del VHS. Anestsicos: slo deben ser usados en exploracin y ciruga, nunca como tratamiento. El etambutol produce neuropata retrobulbar. Tamoxifeno y cloroquina (maculopata en ojo de buey) son txicos para la retina. En general, no se aconseja el uso de frmacos con efecto anticolinrgico en pacientes con cmara anterior estrecha por el riesgo de desencadenar un cierre angular. Esto es aplicable tambin a los administrados va sistmica.

[ ~ 2 " ~ |
("3"] Qfj Qf]

La mayora de los frmacos en oftalmologa se usan tpicamente, ya sea en c o l i r i o o en p o m a d a , por ser sta la va q u e ofrece u n a m e j o r relacin beneficio/riesgo. Sin e m b a r g o , esto n o q u i e r e decir q u e n o p u e d a n tener efectos secundarios sistmicos (los (3-bloqueantes, por e j e m p l o , a veces p r o d u c e n b l o q u e o cardaco o desencadenan una crisis de b r o n c o e s p a s m o , y la f e n i l e f r i n a p u e d e ser peligrosa en pacientes hipertensos o cardipatas). A s i m i s m o , algunos frmacos usados sistmicamente p u e d e n p r o v o c a r efectos secundarios oculares (antidepresivos y a n t i p a r k i n s o n i a n o s , por sus efectos anticolinrgicos, es p o s i b l e q u e desencadenen una crisis d e g l a u c o m a de ngulo estrecho, y los c o r t i c o i d e s p r o d u c e n catarata y g l a u c o m a crnico simple). Recientemente se ha descrito el sndrome de Iris nacido intraoperatorio en relacin c o n el c o n s u m o d e t a m s u l o s i n a . La t a m s u l o s i n a es u n b l o queante d e los receptores oc-2 adrenrgicos usado en el t r a t a m i e n t o d e la hiperplasia benigna d e prstata. Este receptor adems d e expresarse en la prstata, es tambin el m a y o r i t a r i o en el msculo d i l a t a d o r d e la p u p i l a . Por ello se p r o d u c e u n a prdida m u y i m p o r t a n t e d e dilatacin p u p i l a r d u r a n t e la ciruga de catarata. Los grupos p r i n c i p a l e s son los siguientes: M i d r i t i c o s : d i l a t a n la p u p i l a . P u e d e n a c t u a r b i e n a c t i v a n d o el s i s t e m a simptico ( f e n i l e f r i n a ) , o b i e n i n h i b i e n d o el parasimptico ( t r o p i c a m i d a , c i c l o p e n t o l a t o , a t r o p i n a ) . Estos ltimos se d i f e r e n c i a n e n su v i d a m e d i a , q u e es d e tres h o r a s , 1 8 - 2 4 h o r a s , y m a y o r d e siete das, r e s p e c t i v a m e n t e . D a d o q u e la i n e r v a c i n d e l m s c u l o c i l i a r c o r r e a c a r g o d e este s i s t e m a , estos ltimos v a n a p r o d u c i r e n m a y o r o m e n o r g r a d o c i c l o p l e j i a . La a t r o p i n a es el ms p o t e n t e y el q u e t i e n e u n a v i d a m e d i a ms l a r g a . Es p r e c i s o saber q u e , e n p e r s o n a s m a y o r e s , c o n c m a r a a n t e r i o r e s t r e c h a , p u e d e n d e s e n c a d e n a r un a t a q u e d e g l a u c o m a d e ngulo e s t r e c h o . Se usan p a r a e x p l o r a r el f o n d o d e o j o , y e n las e n f e r m e d a d e s d e l s e g m e n t o a n t e r i o r (uvetis y q u e r a t i t i s ) p u e s , al r e l a j a r los msculos esfnter d e la p u p i l a y c i l i a r r e d u c e n el d o l o r . A d e m s , en las uvetis, e v i t a n la f o r m a c i n d e s i n e q u i a s . En el d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a r e s u l t a n tiles, d e f o r m a p r e y p o s t o p e r a t o r i a , p a r a e v i t a r q u e las t r a c c i o n e s d e l m s c u l o c i l i a r , l o h a g a n p r o g r e s a r . Por su a c c i n s o b r e el c i t a d o m s c u l o , r e s u l t a n m u y tiles p a r a e s t u d i a r la r e f r a c c i n e n nios y e n hipermtropes M i t i c o s : se usan parasimpaticomimticos. El ms e m p l e a d o es la p i l o c a r p i n a . A u m e n t a n la eliminacin d e h u m o r a c u o s o y, p o r t a n t o , estn i n d i c a d o s en el g l a u c o m a crnico d e ngulo a b i e r t o , y en el a g u d o d e ngulo estrecho. Por o t r a parte, su a c c i n mitica a y u d a a r o m p e r el b l o q u e o p u p i l a r en este ltimo caso. Antibiticos: a d m i n i s t r a d o s p o r va tpica para evitar q u e se p r o d u z c a sensibilizacin, q u e i m p i d a el u l t e rior uso sistmico del frmaco. T e t r a c i c l i n a s , p o l i m i x i n a B, g e n t a m i c i n a , t o b r a m i c i n a y n o r f l o x a c i n o son los ms usados. El c i p r o f l o x a c i n o , p o r su a m p l i o espectro, se reserva para las i n f e c c i o n e s graves. El cloranfe(JJ Preguntas n i c o l , en casos e x c e p c i o n a l e s , p u e d e dar a n e m i a aplsica, p o r ser ste u n efecto s e c u n d a r i o idiosincrsico y n o dosis d e p e n d i e n t e . Es a c o n s e j a b l e asociar una p o m a d a antibitica antes d e acostarse pues, d a d o su efecto ms d u r a d e r o , hace innecesario i n t e r r u m p i r el sueo.

- MIR 98-99, 235 76

Oftalmologa

A c i c l o v i r : p a u t a d o tpicamente en las i n f e c c i o n e s p o r V H S , en f o r ma d e p o m a d a q u e se a p l i c a c i n c o veces al da, d u r a n t e al m e n o s d i e z das. En las queratitis estromales, se asocian c o r t i c o i d e s tpicos, d e b i d o a la nauraleza a u t o i n m u n e d e estos cuadros.

Cataratas inducidas por frmacos: c o r t i c o i d e s , c l o r p r o m a c i n a , mit i c o s , busulfn, a m i o d a r o n a (MIR 9 8 - 9 9 , 2 3 5 ) . Toxina botulnica: se inyecta en el i n t e r i o r d e l msculo h i p e r f u n c i o n a n t e . En la a c t u a l i d a d adems d e las c o n o c i d a s indicaciones estticas, se e m p l e a en el t r a t a m i e n t o del estrabismo en los nios, de las parlisis o c u l o m o t o r a s y del b l e f a r o s p a s m o esencial. Frmacos por va intravtrea: desde hace unos aos se ha hecho m u y popular la administracin de frmacos empleando esta va. Se inyectan utilizando una aguja m u y fina a travs de la pars plana, a unos 3,5-4 m m del l i m b o corneal. Entrar ms anteriormente podra daar el cristalino y hacerlo ms posteriormente podra desgarrar la retina (Figura 84). Antibiticos y antifngicos intravtreos: se e m p l e a n en el t r a t a m i e n t o d e las e n d o f t a l m i t i s bacterianas y fngicas. T r i a m c i n o l o n a intravtrea: se u t i l i z a en el m a n e j o del e d e m a m a c u lar (tanto diabtico c o m o s e c u n d a r i o a D M A E hmeda, uvetis posteriores o t r o m b o s i s venosas). I n d u c e u n a mejora espectacular del e d e m a m a c u l a r , pero en m u c h a s ocasiones t r a n s i t o r i a . Adems en m u c h o s casos se c o m p l i c a c o n la aparicin d e hipertensin o c u l a r . Por e l l o su uso se ha r e d u c i d o en los ltimos aos en favor d e los frmacos anti-VEGF q u e n o presentan este efecto s e c u n d a r i o . Frmacos a n t i V E G F ( b e v a c i z u m a b , r a n i b i z u m a b , . . . ) : las i n d i c a c i o nes son similares a las descritas para la t r i a m c i n o l o n a intravtrea, y adems p u e d e n emplearse en el t r a t a m i e n t o d e la retinopata diabtica p r o l i f e r a t i v a . El p r o b l e m a f u n d a m e n t a l es q u e el efecto es l i m i t a d o en el t i e m p o y se precisan en m u c h o s casos c o n t i n u a s r e i n y e c c i o n e s . Por e l l o n o han c o n s e g u i d o desplazar al lser en el t r a t a m i e n t o d e la retinopata diabtica. En m u c h a s ocasiones se u t i l i z a n c o m o c o m p l e m e n t o al t r a t a m i e n t o d e la terapia c o n lser. En un p r i m e r t i e m p o se a d m i n i s t r a el frmaco y en u n s e g u n d o t i e m p o , unos das despus a p r o v e c h a n d o la reduccin d e espesor r e t i n i a n o , se p r o c e d e a la fotocoagulacin d e los p u n t o s q u e e x u d a n .

Anestsicos tpicos: e m p l e a d o s p u n t u a l m e n t e en la exploracin d e l o j o d o l o r o s o , en la extraccin d e c u e r p o s extraos y en la ciruga o c u l a r . Sin e m b a r g o , su t o x i c i d a d o c u l a r d e s a c o n s e j a su uso m a n t e n i d o , pues p u e d e n e n m a s c a r a r el p r o c e s o patolgico, r e s u l t a n txicos para la crnea y es p o s i b l e q u e f a v o r e z c a n los t r a u m a t i s m o s al s u p r i m i r el r e f l e j o c o r n e a l . Por t o d o e l l o , en el t r a t a m i e n t o d e l d o l o r crnico se p r e f i e r e la oclusin, la c i c l o p l e j i a y la analgesia o r a l .

A I N E : i n h i b e n la sntesis d e prostaglandinas. Existen m u c h o s c o m e r c i a l i z a d o s (ndometacina, d i c l o f e n a c o , k e t o r o l a c o ) . Se usan en a q u e l l o s procesos en los q u e existe inflamacin o c u l a r leve (p. e j . : conjuntivitis, postoperatorio). Esteroides: i n d u c e n el desarrollo d e catarata y d e g l a u c o m a crnico y f a v o r e c e n la reactivacin del V H S y el d e s a r r o l l o d e lceras herpticas. N o d e b e n emplearse, salvo q u e el p a c i e n t e presente i n f l a m a cin o c u l a r severa (siempre en c i c l o s cortos y b a j o c o n t r o l estricto en la lmpara d e h e n d i d u r a ) .

Antihistamnicos: al igual q u e los i n h i b i d o r e s d e la degranulacin de los mastocitos ( c r o m o g l i c a t o disdico, n e d o c r o m i l ) , estn i n d i cados en el t r a t a m i e n t o d e la c o n j u n t i v i t i s alrgica. En la fase aguda se prefiere recurrir a u n c o r t i c o i d e suave, q u e es ms eficaz. Los i n h i b i d o r e s d e la degranulacin d e los mastocitos p u e d e n resultar tiles en la p r o f i l a x i s .

A l g u n o s frmacos t i e n e n toxicidad retiniana: d e ellos, los q u e ms f r e c u e n t e m e n t e la p r o d u c e n son c l o r o q u i n a (maculopata en o j o d e buey) (MIR 9 9 - 0 0 , 109-RM) y el t a m o x i f e n o . Adems, el e t a m b u t o l p r o d u c e neuropata r e t r o b u l b a r .

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Manual CTO Medicina y Ciruga 8 Edicin

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