Dialnet EstudioDeLaPrevalenciaDeLosTrastornosDeLaVozEnElPe 298178

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ISSN 1131-5423
Zuba
Monogrfico
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Estudio de la prevalencia de los trastornos de la
voz en el personal docente de Logroo.
Anlisis multidimensional de la voz en los profesiona-
les de la enseanza.
JULIN A. PRECIADO LPEZ
1
RESUMEN
El objeto de este trabajo es calcular el ndice de prevalencia de los trastornos de
la voz en el personal docente de Logroo y analizar los factores de riesgo que en
relacin con esta patologa se dan en esta actividad. Asimismo, se realiza una selec-
cin de los mtodos ms adecuados en el anlisis de la funcin vocal, dentro de la
innumerable batera de pruebas que existen hoy da.
Pacientes: A partir de una poblacin de 1564 profesionales de la enseanza, se
lleva a cabo un estudio de prevalencia (167 docentes) y un estudio de casos y con-
troles (64 casos y 64 controles).
Mtodo: el estudio consta de anamnesis, exploracin otorrinolaringolgica bsi-
ca, endoscopia y estroboscopia de la laringe, valoracin subjetiva de su voz, pruebas
aerodinmicas bsicas y extensin de la voz en semitonos. Adems y mediante el
programa Sound Scope se analiz la vocal [a], as como la frase mi padre era caste-
llano y se realiz un estudio espectrogrfico de las 5 vocales del espaol segn la
clasificacin de Yanagihara.
Resultados: El ndice de prevalencia de los trastornos de la voz en el personal
docente de Logroo era de un 17,7% (IC: de 12,1 a 25%). Esta prevalencia se distri-
bua como sigue: lesiones nodulares (8,1%), disfonas hiperfuncionales (4,1%), larin-
gitis crnica (2,7%), plipos (1,4%), disfonas hipofuncionales (0,7%) y sufusin sub-
mucosa (0,7%). Existe una mayor prevalencia en las mujeres (19,3%) que en los hom-
bres (15,6%). Esta patologa es ms frecuente en los niveles bajos de la enseanza:
36,4% en preescolar, 25,6% en EGB 1, 20,8% EGB 2 etapa y est en relacin con la
existencia de un mayor nmero de alumnos por clase, ms horas lectivas a la sema-
na, aulas o locales grandes y mayor nivel de ruidos.
No hemos encontrado ninguna prueba diagnstica que de forma aislada diferen-
cie al 100% la voz de un docente disfnico de la de uno normal, ya que existe un
solapamiento de valores en mayor o menor grado. Por el contrario, el cociente fona-
torio (CF) el tiempo mximo de fonacin (TMF) de la vocal [a] y el cociente s/a, entre
las pruebas aerodinmicas, as como la frecuencia mxima y la extensin de la voz
en Hz o en semitonos (ST); y los anlisis del RAP (cociente de perturbacin de la fre-
cuencia), del APQ (cociente de perturbacin de la amplitud), del HNR (relacin entre
el componente de ruido y el componente armnico), del BR (nivel de ruido en las
frecuencias altas del espectro) y la desviacin estndar (DE) de la frecuencia funda-
mental (F
0
) en el anlisis fsico de la vocal [a]; la intensidad y su desviacin estndar
de la frase mi padre era castellano y el estudio espectrogrfico de las vocales del
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1. Mdico Jefe de Seccin del Servicio de Otorrinolanringologa del Hospital San Milln - San Pedro, c/
Autonoma de La Rioja, 3, 26004 Logroo.
castellano, han presentado diferencias estadsticamente significativas entre los sujetos
normales y los disfnicos.
Conclusiones: Los trastornos de la voz en los docentes est en relacin con las
situaciones que requieren un esfuerzo vocal ms intenso o prolongado. Es ms fre-
cuente encontrarlo en las mujeres que en el hombre, especialmente en los niveles
inferiores de la enseanza y durante los primeros aos de su carrera. Las pruebas
diagnsticas estudiadas tienen un inters relativo, ya que cada una de ellas mide un
aspecto distinto de la funcin vocal y slo si se realizan juntas orientarn en el diag-
nstico.
PALABRAS CLAVE: Trastornos de la voz. Profesionales de la enseanza. Estudio
de prevalencia. Estudio de casos y controles. Factores de riesgo. Examen perceptual.
Pruebas aerodinmicas. Anlisis acstico. Examen laringoestroboscpico de la larin-
ge.
Objectives: the aim of this study was calculate the prevalence of voice disorders in
teaching staff of Logroo, Spain, and evaluate the factors involved in this occupation
with regard to the vocal pathology. Furthermore, we intend to select the most appro-
priate methods for analysing vocal function from an array of existing tests.
Study design: a prevalence study (a random sample of 167 of 1564 teachers ) and
case-control study (64 cases and 64 controls) was made.
Methods: Furthermore a voice history questionnaire, voice assessment included:
ENT examination, laryngeal videoendoscopy with o without stroboscopy, perceptual
evaluation of voice quality, airflow measurements, voice range profile, physical analy-
sis of the voice signal of the vowel /a/ and the sentence: mi padre era castellano, and
sonographic analysis of Spanish vowels according to Yanagiharas classification using
Sound Scope 1.0 software.
Results: the prevalence of voice disorders among Logroo teachers was 17,7%
(Confidence Interval 12,1% 25%). Nodular lesions (8,1%) were the most frequent
pathology, followed by hyperfunctional dysphonia (4,1%), chronic laryngitis (2,7%),
polyps (1,4%) hypofunctional dysphonia (0,7%) and submucous suffusions (0,7%).
Voice disorders were more prevalent in women (19,3%) than in men (15,6%), and
among teachers of the lowest grades: 36,4% in nursery schools, 25% in first school,
and 20,8% in middle school. The width and depth classrooms, larger number of stu-
dents, longer classroom hours, and noise level were related with the frequency of voice
disorders. We found no single test that consistently differentiated between hoarse and
normal voices: values always overlapped. In contrast,, the phonation quotient (PQ),
Maximum phonation time (MPT) of the vowel [a], S/Z quotient (Eckel and Boone), fre-
quency range of phonation, APQ (average perturbation quotient), HNR (Harmonic-
to-noise ratio), BR (breathiness, or high-frequency content of the source wave), RAP
(relative average perturbation) standard deviation (SD) of the fundamental frequency
(F0) of the vowel [a], intensity and SD of the sentence mi padre era castellano, and
the sound spectrographic analysis of Spanish vowels disclosed statistically significant
differences between hoarse and normal voices.
Conclusions: States which summon of shouting and loud talking as children scre-
aming on a depth classroom, or longer vocal using, contribute to the development of
voice disorders in teachers. The women show a higher prevalence than the men, par-
ticularly in the lowest level of teaching and in the ten early years. Individual study of
these test is interest-relative because each one measurement a different aspect of vocal
functional. They are more useful when studied together.
KEY WORDS: Voice disorders. Prevalence study. Case-control study. Risk factors.
Teachers. Perceptual analysis. Aerodynamic tests. Acoustic analysis. Laryngeal video-
endoscopy.
Julin A. Preciado Lpez
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0. INTRODUCCIN
El lenguaje es el conjunto de sonidos articulados con el que expresamos una
idea. La voz es la expresin sonora que se consigue con el aparato vocal. Los seres
humanos se comunican fundamentalmente por medio de la palabra.
La voz es el resultado final de un proceso neurolgico volitivo, casi siempre,
que se origina en el rea del lenguaje de la corteza temporal del cerebro, donde
pensamos que es lo que queremos decir, y mediante el estmulo y coordinacin de
diversos grupos musculares provocamos la salida del aire del pulmn a una pre-
sin determinada y la vibracin de las cuerdas vocales para despus amplificar y
articular este sonido bsico larngeo, muy dbil, a nivel del tracto vocal: laringe
supragltica, faringe, velo del paladar, lengua, dientes, labios y nariz. (figura 1).
As pues, en la emisin de la voz intervienen distintos elementos y sistemas: el
aparato respiratorio, que proporciona la energa necesaria para hacer vibrar las
cuerdas vocales; la laringe, que al igual que una vlvula cierra el paso al aire espi-
ratorio y consigue que se eleve la presin subgltica; las cuerdas vocales, que pro-
ducen un sonido de amplio espectro pero de muy poca intensidad; el tracto vocal,
que amplifica y articula este sonido gltico de baja intensidad; y el sistema nervio-
so con sus centros, vas y receptores sensoriales que coordina todo el proceso fona-
torio y que mediante un mecanismo de retroalimentacin auditiva y de un meca-
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Figura 1.- El aire que fluye desde los pulmones a una velocidad y presin determinada segn
sean los requerimientos de voz (tono, intensidad y ritmo) que precisemos en ese momento,
hace vibrar las cuerdas vocales produciendo as un sonido gltico dbil, como un zumbido,
que se amplificar y articular en el tracto vocal: laringe supragltica (por encima de las cuer-
das vocales), faringe, boca, nariz, y labios. Imgenes tomadas con el permiso de los autores
de Interactive Atlas of Human Anatomy. F. Netter. Editado por AF Dalley and JH Myers. Ciba
Medical Education and Publications. 1995.
nismo de origen reflejo regula la intensidad, el tono y la modulacin de la voz
(figura 2).
Los trastornos de la voz, habitualmente denominados con el nombre genrico
de disfonas cuando se deben a una patologa larngea, traducen la presencia de un
mal funcionamiento de la voz en sus aspectos ms generales. Las disfonas se cla-
sifican (tabla 1) en: disfonas orgnicas, disfonas funcionales, disfonas por lesio-
nes mnimas y disfonas psiquitricas. Los profesionales de la voz van a presentar
especialmente una lesin nodular: edema fusiforme, ndulos de cuerdas vocales o
seudoquiste seroso, una disfona hiper o hipofuncional o bien una sobrecarga
vocal. Todas estas lesiones son debidas al uso prolongado e inadecuado de la voz,
pues no todos tenemos unas mnimas condiciones innatas para hablar en pblico
o hemos educado la voz para ello.
A este respecto, nuestro ilustre calagurritano Marco Fabio Quintiliano, siglo I dc,
en su obra Instituciones Oratorias (Quintiliano MF, Edicin Rolln, Madrid: 1799)
nos dice cada hombre tiene unos dones naturales y si est dotado medianamente
se pueden mejorar mediante la metodologa. Por ello, todo hombre que se va a
dedicar a la oratoria debe cuidarse y aprender desde su infancia a hablar con la
entonacin adecuada, con meloda, a realizar pausas donde acaba el sentido del
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Figura 2.- La produccin de la voz se inicia en la corteza cerebral
e implica una serie de transmisiones neurolgicas con el tronco del
encfalo, donde se coordina la contraccin o relajacin los mscu-
los inspiratorios y espiatorios, la musculatura intrnseca y extrnse-
ca de la laringe y los componentes del tracto vocal. Merced a la
autoescucha y la sensibilidad tctil el intrprete ir afinando el tono
y el volumen de su voz.
verso, a subir o bajar la voz y a cambiar su ritmo de emisin. Debe saber dnde
ralentizar, acelerar, apasionar o suavizar su voz. Debe platicar con la voz adecuada
y los gestos con el afn de estimular e inquirir al auditorio, adems con la gracia y
la adaptacin de la elocucin a las exigencias de cada pasaje y al tipo de pblico
al que se dirige. Asimismo, nos aconseja no forzar la voz, pues el propio esfuerzo
la sofoca y ahoga, apareciendo una voz poco clara que a veces se estrangula en un
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TABLA 1.
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA VOZ.
1. Disfonas orgnicas:
1.1. Congnitas: surco vocal, quiste dermoide, laringomalacia, estenosis, etc.
1.2. Adquiridas:
1.2.1. Traumticas: trauma mecnico, qumico o por quemadura.
1.2.2. Inflamatorias:
1.2.2.1. Laringitis especficas: tuberculosis, rinoescleroma, etc.
1.2.2.2. Laringitis inespecfica: laringitis aguda o crnica.
1.2.3. Tumorales: tumores benignos o malignos y displasias epiteliales.
1.2.4. Enfermedades endocrinas:
1.2.4.1. Glndula tiroides: hipotiroidismo, enfermedad Basedow.
1.2.4.2. Glndula suprarrenales: enfermedad de Addison.
1.2.4.3. Glndula hipofisaria: acromegalia.
1.2.4.4. Gnadas: castrados, eunucoide, mutacin incompleta, mutacin
precoz, mutacin perversa, disodea premenstrual, menopausia.
1.2.5. Enfermedades neurolgicas y musculares:
1.2.5.1. Parlisis larngea por lesin a nivel del cortex, lesin del X par cra-
neal, de la placa neuromuscular (miastenia gravis) o por atrofia de la
musculatura larngea en la distrofia muscular miotnica o sndrome
de Steiner-Curshmann-Batten.
1.2.5.2. Lesiones cerebelosas: disartrias cerebelosas.
1.2.5.3. Lesiones en los nucleos basales del sistema extrapiramidal (sndrome
de Parkinson, corea, mioclono palato-faringo-larngeo, los tics del
sndrome de Gilles de la Tourette, atetosis, distona y temblor esen-
cial.
1.2.5.4. Disfona asociada a la disartria de los mltiples sistemas motores:
esclerosis lateral amiotrfica, esclerosis mltiple y degeneracin
hepatolenticular o enfermedad de Wilson.
1.2.5.5. Disfonas asociadas a prdidas neurolgicas del control volitivo de la
fonacin: apraxia fonatoria y mutismo acintico.
2. Disfonas funcionales:
2.1. Disfona habitual:
2.1.1. Disfona hiperfuncional.
2.1.2. Disfona hipofuncional.
2.1.3. Trastornos mutacionales.
2.1.4. Disfona ventricular.
2.1.5. Sobrecarga vocal ocupacional: reseastenia, kleseastenia y disodea.
2.2. Disfona psicgena: fonofobia, sndrome de conversin o disfona histrica, con-
flicto psico-sexual, disfona pberum, trastornos ficticios.
3. Lesiones mnimas:
3.1. Lesiones nodulares: ndulos, edema fusiforme y seudoquiste seroso.
3.2. Plipos.
3.3. Edema de Reinke.
3.4. lcera o granuloma de contacto.
4. Disfonas psiquitricas.
gallo vox autem ultra vires urgenda non est. Nam, et suffocata saepe, et majore
nisu minus clara est, et interim elisa in illum sonum erumpit, cui graeci closmos
nomen ab immaturo gallorum captu dederunt. La voz debe salir suelta, fcil,
firme, amplia o con suficiente volumen para poder elevarla. Adems, la voz, debe
ser clara sin defectos de diccin, de emisin exacta y agradable de sonidos y que
la pronunciacin sea correcta, es decir nos habla por primera vez de la ortoepia,
ciencia que trata de la correcta pronunciacin de los sonidos.
Las disfonas son procesos patolgicos muy frecuentes entre los profesionales
de la voz, especialmente los de la enseanza. Siendo este colectivo un grupo muy
numeroso y teniendo en cuenta la importante labor social que desempean en la
formacin de los nios y jvenes, las disfonas van a plantear importantes proble-
mas laborales, econmicos, sociales y culturales. Sin embargo, la importancia social
de la disfona en el personal docente no se debe nicamente a las bajas laborales
que ocasiona, con el consiguiente trastorno que supone un cambio de profesor,
sino tambin a que una voz disfnica va a ocasionar una sensacin de inseguridad,
una falta de autoridad, un alteracin de la personalidad y un aislamiento del pro-
fesor.
De la importancia y frecuencia de esta patologa entre los profesionales de la
enseanza nos informan diversos estudios. Segn Bonet (1985), que realiza una
encuesta telefnica, el 30% del personal docente de los centros escolares pblicos
de Barcelona presenta disfona crnica. Puyuelo y Llinas (1992) llevan a cabo una
encuesta por correo en 66 escuelas de 17 provincias espaolas recogiendo que el
48% de los 790 docentes que contestaron la encuesta, afirmaban tener algn tipo
de disfona o problema en relacin con la voz, asimismo un 16% de los docentes
deca haber estado de baja laboral por esta patologa vocal. Russell et al (1998)
envan un cuestionario por correo a 1.168 docentes de 480 escuelas pblicas del
Sur de Australia (elegidos de forma aleatoria entre los 9.205 docentes que trabajan
en 1.060 escuelas) y recogen que de los 877 cuestionarios contestados correcta-
mente el 14,3% de los varones y el 22,5% de las mujeres tuvieron problemas de voz
con una frecuencia de una vez cada 2-3 meses, o incluso ms frecuente, durante el
curso escolar. Smith et al (1997; 1998;1998), asimismo, llevan a cabo una encuesta
mediante un cuestionario auto-administrado en 274 varones y 280 mujeres, profe-
sores de primaria y secundaria en Nevada, Utah y Iowa y 178 adultos no docentes.
Los profesores tienen 3,5 veces ms posibilidades de tener sntomas vocales que
los no docentes y presentan sntomas de malestar fsico dos veces ms frecuentes
que los no docentes. El 38% de los docentes expresaban que la enseanza haba
influido de forma negativa sobre su voz. Recientemente, Urrutikoetxea et al (1995)
nos informan de que el 20,84% de los docentes de Guipzcoa tena alguna pato-
loga orgnica, o de ndulos, en la exploracin con video-laringoestroboscopia de
1.046 profesores de la enseanza pblica.
As pues, cuando diseamos nuestro estudio en 1.991 nos planteamos conocer
el ndice de prevalencia de las disfonas en el personal docente de Logroo, as
como la importancia de los factores de riesgo que favorecen la aparicin y el man-
tenimiento de la disfona, como son las especiales condiciones de trabajo: hume-
dad, nivel de polvo, nivel de ruidos, amplitud de las aulas, nmero de horas lecti-
vas, nmero de alumnos y edad de los mismos, etapa educativa y asignatura que
imparten; los antecedentes personales y tiempos de reposo de voz, as como el
hecho de fumar tabaco o beber alcohol y las enfermedades intercurrentes que pue-
den estar relacionadas con esta patologa. Otro de los objetivos que nos plantea-
mos fue valorar la importancia de las medidas instrumentales en el diagnstico de
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los pacientes disfnicos, comparar sus resultados con los de la valoracin subjeti-
va de la voz y seleccionar de entre todos ellos los ms adecuados por su utilidad
en el estudio de la funcin vocal, ya que en la produccin de la voz intervienen
distintos elementos y sistemas y la medicin de cada uno de ellos precisa de una
metodologa diferente.
1. PACIENTES Y MTODOS
A partir de la poblacin docente de la ciudad de Logroo se llevaron a cabo
durante el curso escolar 1991-1992 dos estudios distintos: un estudio de prevalen-
cia y un estudio de casos y controles.
El tamao de la muestra de poblacin del estudio de prevalencia se determin
segn los siguientes criterios: una poblacin global de 1.564 docentes, una fre-
cuencia del 30% (Bonet M, 1985), un error mximo de un 8%, un nivel de confianza
del 95% y un 25% de posibles prdidas. As obtuvimos una muestra de 167 docen-
tes que fueron elegidos aleatoriamente entre el profesorado de los 65 centros de
enseanza que existan en Logroo. De los 167 docentes participaron 147, 64 hom-
bres (43,5%) y 83 mujeres (56,5%). No participaron 20 docentes (13 hombres y siete
mujeres), cuatro por enfermedad y 16 por negarse a realizar el estudio.
Asimismo realizamos un estudio de casos y controles (64 pacientes disfnicos
y 64 controles) formados por 20 varones y 44 mujeres cada uno. Todos ellos eran
profesionales de la enseanza que trabajaban en los centros pblicos o privados de
la ciudad de Logroo.
De los 64 casos recogidos, 26 pertenecan al estudio de prevalencia y los 38 res-
tantes acudieron espontneamente a la consulta externa. Al realizar el estudio de
prevalencia indicamos a todos los directores de los colegios de Logroo la posibi-
lidad de examinar a todo docente que presentase una patologa vocal con el fin de
recoger ms casos de docentes disfnicos y a la vez evitar un posible sesgo en la
eleccin aleatoria del estudio de prevalencia. Los 64 controles pertenecan al estu-
dio de prevalencia.
En la seleccin de los 64 casos utilizamos los siguientes criterios de inclusin:
todos eran profesionales de la enseanza, referan sntomas frecuentes de hiper-
funcin vocal (molestias farngeas o tirantez de cuello, picor y carraspeo, cambio
en el tono y timbre de la voz, interrupciones durante el habla, fonastenia o fatiga
vocal), tenan una voz disfnica y presentaban lesiones estructurales visibles en las
cuerdas vocales o una funcin fonatoria anormal.
Respecto a los criterios seguidos en el diagnstico endoscpico de las patolo-
gas larngeas, nosotros al igual que Bouchayer y Cornut (1994), consideramos que
los ndulos verdaderos, seudoquiste seroso y edema fusiforme, son lesiones nodu-
lares (figura 3), ya que se localizan en el punto medio de la cuerda vocal mem-
branosa, punto nodular, donde la amplitud y desplazamiento de las cuerdas voca-
les es mayor. En el diagnstico de las disfonas hiperfuncionales (figura 4) y disfo-
nas hipofuncionales (figura 5) hemos tenido en cuenta el aspecto y el tono gene-
ral de la laringe (Koufman et al, 1991), el color de las cuerdas vocales (Le Huche
et al, 1994) y su comportamiento durante la fonacin, tanto en el deficiente cierre
gltico como en la aproximacin de las bandas a la lnea media y la mayor o menor
oclusin del esfnter ariepigltico (Morrison et al, 1993).
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Figura 4.- Disfona hiperfuncional. Existe una hipertona de la musculatura extrnseca de la
laringe que produce un estrechamiento del esfnter ariepigltico. Asimismo podemos obser-
var una hipertona de la musculatura intrnseca de la laringe que ocasiona una mayor tensin
y aproximacin de las bandas ventriculares y de las cuerdas vocales.
Figura 3.- Ndulos de cuerdas vocales en maestra de 25 aos de edad. Al gritar o realizar una
fonacin forzada se produce un mayor traumatismo vocal, especialmente en el punto medio
de la cuerda vocal membranosa, donde el desplazamiento de la cuerda es ms amplio.
La disfona hiperfuncional se caracteriza por presentar, por un lado, una hiper-
tona de la musculatura extrnseca de la laringe, tanto del aparato suspensorio como
del msculo constrictor inferior de la faringe y de los msculos pre-larngeos, mos-
trando una laringe alta y retrgrada e inclinada hacia atrs con un vestbulo estre-
cho; por otro lado, existe tambin una hipertona de la musculatura intrnseca de
la laringe que produce signos de hiperpresin a nivel de las apfisis vocales, defec-
tos de cierre de la glotis posterior, especialmente en las mujeres; aproximacin de
las bandas durante la fonacin y una disminucin de la amplitud y de la ondula-
cin de las cuerdas vocales. Adems, como consecuencia del mayor traumatismo
vocal que se produce, podemos ver unas cuerdas vocales ms ingurgitadas, con un
efecto vasomotor ms pronunciado (Preciado, 1997). En la disfona hipofuncional
encontraremos una laringe ms laxa e hipotnica, con unas cuerdas vocales flcci-
das que en la estroboscopia presentan movimientos vibratorios amplios y una
ondulacin mucosa mayor a la normal, mostrando un defecto de cierre de la glo-
tis en toda su longitud. No obstante, bajo luz continua las cuerdas vocales tienen
un aspecto normal. Es importante descartar la presencia de displasias congnitas
(sulcus gltidis) o adquiridas (presbilaringe, atrofia muscular, cicatrices) antes de
realizar el diagnstico de disfona hipofuncional.
Asimismo, seguimos los criterios de valoracin de Hirano y Bless (1993) en el
anlisis estroboscpico de la laringe (figura 6).
El estudio constaba de los siguientes apartados: cuestionario protocolizado (que
recoga los datos generales, profesionales, antecedentes personales y hbitos y sin-
tomatologa vocal); exploracin ORL bsica en la que incluamos un estudio radio-
lgico simple de senos y una audiometra (Audimetro digital Interacoustics, mode-
lo AC3, en cabina insonorizada); examen endoscpico y estroboscpico de la larin-
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Figura 5.- Disfona hipofuncional. El msculo vocal est flcido, no tiene el suficiente tono
muscular, y la glotis no se cierra suficientemente, producindose un escape de aire turbulen-
to. Aire que ocasiona un mayor componente de ruido en la voz.
ge, valoracin subjetiva de la voz, pruebas aerodinmicas, extensin de la voz en
semitonos, y anlisis fsico de la seal acstica realizado con el programa Sound
Scope 1.0,: anlisis de la vocal [a] un estudio sonogrfico de las cinco vocales del
castellano, segn la clasificacin de Yanagihara y el anlisis de la frase: mi padre
era castellano.
A todos los pacientes se les realiz una laringoscopia indirecta con espejillo
larngeo y posteriormente una vdeolaringoestroboscopia. El examen videoscpico
de la laringe se realiz con el siguiente instrumental: generador de luz estrobosc-
pica de Storz modelo 8010; telelaringoscopio de 70 Storz modelo 8706 CJ; fibros-
copio larngeo Storz modelo 11001 UU; cmara de vdeo ELMO CCD, EM-103 PAL;
micrfono electrosttico electreto ECM-153; preamplificador Musicson Micromixer,
modelo Wan 290; vdeo Sony modelo SLV-225 y monitor Sony modelo Trinitrn KV-
M1420-E (figura 7).
En la valoracin subjetiva de la voz, tanto acstica como gestual, seguimos la
metodologa aconsejada por la Sociedad Japonesa de Logopedia y Foniatra de:
grado de disfona (G), voz spera (R), voz soplada (B), voz dbil (A) y voz forza-
da (S) en sus cuatro grados de: normal, ligero, moderado y extremo. Adems nos
fijamos en la dificultad respiratoria que presenta, en el tipo de respiracin que rea-
liza y en su buena o mala coordinacin neumofonolgica.
Entre las pruebas aerodinmicas incluimos la capacidad vital forzada (CVF) , el
volumen mximo espiratorio durante el primer segundo (VEMS), la funcin pul-
monar (FP), el tiempo mximo de fonacin (TMF) de la vocal [a] y del sonido sibi-
lante [s], cociente s/a (que relaciona el TMF de [a] y el TMF de [s]) y el cociente
fonatorio (CF), que realizamos mediante un espirmetro digital Jaerger, modelo
MasterLab V 2.13 (figura 8) y un cronmetro Superwatch.
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Figura 6.- Imgenes de la laringe durante un ciclo gltico completo, obtenido mediante luz
estroboscpica. Podemos observar la fase de cierre y la fase de apertura de la glotis.
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Figura 8.- Espirmetro digital (JAERGER, modelo Master-Lab V 2.13) con el que realizamos las
pruebas funcionales pulmonares: volmenes y flujos de aire.
Figura 7.- Instrumental de vdeo-laringoestroboscopia: fuente de luz continua y de luz estro-
boscpica (STORZ, modelo 8010), telelaringoscopio de 70 (STORZ, modelo 8706 CJ), cma-
ra de vdeo (ELMO CCD, EM-103 PAL), micrfono Electrosttico electreto (ECM-153) y pre-
amplificador (Musicson Micromixer, modelo Wan 290), vdeo (SONY, modelo SLV-225) y
monitor (SONY, modelo Trinitron KV-M1420-E).
La extensin de la voz se midi con un frecuencimetro autocromtico de cuar-
zo (figura 9) (KORC AT-12, INC. Keio Electronic Lab) (Fernndez, 1996) que nos
registraba la nota que daba el docente, tanto en la nota ms alta como en la ms
baja, despus de ser instruido en la prueba.
El anlisis fsico de la voz se realiz con un ordenador personal Macintosh II CI
(Apple Computer, CA, USA) (figura 10) y el programa Sound Scope 1.0 (GW
Instruments, Inc., Sommerville, MA USA). Previamente se haban grabado las mues-
tras de voz con un micrfono AKG D-190E y un grabador digital (DAT) modelo
TEAC DA-P20 y que posteriormente se grabaron en el ordenador personal median-
te una tarjeta de sonido de 16 bits. De esta forma analizamos la seal de la vocal
[a] as como la frase mi padre era castellano y se realiz un estudio espectrogr-
fico de las cinco vocales del castellano, clasificando los espectrogramas de los
pacientes segn la clasificacin de Yanagihara (Yanagihara, 1967).
En el anlisis fsico de la vocal [a] se obtuvieron las siguientes variables: com-
ponente de voz, componente sin voz y componente de silencio en la seal anali-
zada, as como el cociente de perturbacin de la amplitud (APQ) segn el algorit-
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Monogrfico
Figura 9.- Cronmetro (modelo Superwatch) con el que medimos los tiempos mximos de
fonacin de [s] y [a]. Afinador autocromtico de cuarzo (KEIO Electronic Lab, modelo KORC
AT-12) que registraba la nota ms grave y la ms aguda de la extensin vocal del docente.
mo de Koike (Koike et al, 1977), la relacin entre el componente de ruido y el
componente armnico (HNR) segn el algoritmo de Yumoto (Yumoto et al, 1982),
el nivel de ruido en las frecuencias altas del espectro (BR) (Crawford et al, 1992),
la perturbacin relativa de la frecuencia (RAP) segn el algoritmo de Koike (Koike
et al, 1977), la frecuencia media y su desviacin estndar y la intensidad y su des-
viacin estndar. Para su anlisis se seleccion de la zona media de la seal un frag-
mento de 0,6 a 1 segundo, que viene a corresponderse con los 50 ciclos necesa-
rios para analizar el HNR.
Del anlisis de toda la lectura, recogimos el nmero de palabras por minuto que
lea el paciente, y de la frase mi padre era castellano analizamos el componente
de voz y el componente sin voz de los fonemas, as como de los silencios entre
fonemas, junto a la intensidad y su desviacin estndar. Utilizamos el LPC (cdigo
de prediccin lineal) para obtener la intensidad en dB y no en voltios.
Los datos obtenidos se introdujeron en una base de datos y fueron procesados
con el programa Rsigma Babel (Horus Hardware SA). Se aplicaron diversos mto-
dos estadsticos, dependiendo del tipo de variable analizada: bondad de ajuste a
una distribucin normal (test de Kolmogorov-Smirnov), contraste de hiptesis para
dos medias (test de t de Student-Fisher o el test de U de Mann-Whitney), anlisis de
la correlacin lineal (r de Pearson o r de Spearman) y anlisis de frecuencias de
2
.
123
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Monogrfico
Figura 10.- Instrumental del anlisis digital de la voz. Ordenador personal Macintosh II-CI
(Apple Computer) y programa SoundScope 1.0 (GW Instruments). Previamente se haban gra-
bado las muestras de voz en un DAT (TEAC modelo DA-P20) con un micrfono (AKG mode-
lo D-190).
2. RESULTADOS
El ndice de prevalencia de los trastornos de la voz entre el personal docente
de Logroo fue del 17,7% (intervalo de confianza: 12,1% - 25%). En la tabla 2 se
observa la prevalencia de cada una de las patologas encontradas y en la tabla 3,
recogemos las patologas de los 64 casos.
La edad media del personal docente de Logroo era de 42,6 (DE 9,47) aos con
un rango de 23 a 63 aos y su permanencia en su magisterio era de uno a cuarenta
y dos aos, con un tiempo medio de 19,3 (DE 10,42) aos. Observamos una mayor
prevalencia de la patologa disfnica en los docentes de 21 a 25 aos y en los
docentes de 36 a 45 aos (Figura 11). Asimismo, es ms frecuente encontrar esta
patologa durante los 10 primeros aos de ejercicio profesional (Figura 12).
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Monogrfico
Maestros Maestras Totales
n % n % n %
Lesiones nodulares 1 5,0 24 54,5 25 39,1
Plipos 3 15,0 4 9,1 7 10,9
Disfona hiperfuncional 4 20,0 11 25,0 15 23,4
Disfona hipofuncional 2 10,0 4 9,1 6 9,4
Sufusin submucosa 5 25,0 1 2,3 6 9,4
Laringitis crnica 5 25,0 0 0,0 5 7,8
TOTALES 20 100,0 44 100,0 64 100,0
TABLA 3
DIAGNSTICO ENDOSCPICO DE LOS 64 CASOS
Maestros Maestras Totales
n % n % n %
Normal 54 84,3 67 80,8 121 82,3
Lesiones nodulares 1 1,6 11 13,2 12 8,1
Plipos 1 1,6 1 1,2 2 1,4
Disfona hiperfuncional 2 3,1 4 4,8 6 4,1
Disfona hipofuncional 1 1,6 0 0,0 1 0,7
Sufusin submucosa 1 1,6 0 0,0 1 0,7
Laringitis crnica 4 6,2 0 0,0 4 2,7
TOTALES 64 100,0 83 100,0 147 100,0
TABLA 2
PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA VOZ EN EL PERSONAL
DOCENTE DE LOGROO.
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Monogrfico
Figura 12.- Curvas de distribucin de los aos de profesin del personal docente de Logroo
(estudio transversal), y de los 64 docentes disfnicos. La patologa vocal es ms frecuente
durante los 10 primeros aos de ejercicio profesional.
Figura 11.- Curvas de distribucin de la edad del personal docente del estudio transversal y de
los 64 docentes disfnicos. Existe una mayor prevalencia de la patologa vocal en los docen-
tes de 21 a 25 aos y en los de 36 a 45 aos.
No encontramos diferencias estadsticamente significativas entre la prevalencia
de la patologa vocal en los maestros (15,6%) y en las maestras (19,3%).
Los docentes disfnicos presentaban un talla menor (161,2 [DE 8,35] cm) que
los docentes normales (164 [DE 8,11] cm) (t:2,46 p<0,05).
El personal docente de Logroo imparta de cuatro a cuarenta horas lectivas a
la semana, con una media de 22,7 (DE 6,78) horas. Trabajaban ms horas las maes-
tras (24,1 [DE 6,48] horas) que los maestros (20,9 [DE 6,73] horas) (t:2,94 p<0,01).
Asimismo, observamos que los docentes disfnicos imparten ms horas de clase a
la semana (23,5 [DE 7,03] horas) que los docentes sin patologa vocal (22 [DE 6,67]
horas) siendo las diferencias estadsticamente significativas (prueba de Mann-
Whitney p<0,05).
El tamao de las aulas, tanto el rea como la altura, presentaba una gran varia-
bilidad en sus medidas, desde los 6,5 m
2
de las aulas de educacin especial y de
orientacin escolar a los 480 m
2
de los pabellones deportivos y patios de recreo de
las clases de educacin fsica, aunque el tamao ms frecuente era de 54 m
2
de rea
por 3,5 m de altura. Segn la prueba de Mann-Whitney, los docentes disfnicos
impartan sus clases en aulas ms amplias (p<0,05) y ms altas (p<0,01).
El 50% de los docentes consideran que en su clase se acumula polvo, espe-
cialmente polvo de tiza, que les molesta e irrita la garganta. Respecto al ruido en
la clase, se trata de ruido interno generado por los propios alumnos, que les moles-
ta al 96% de ellos, y a algunos de forma muy importante (35%), ya que les obliga
a forzar la voz para hacerse or e imponer su autoridad. Slo el 1,4% de los docen-
tes se quej del exceso de humedad al impartir su clase de educacin fsica en el
patio de recreo, al aire libre, o en pabellones deportivos.
La media de alumnos por clase era de 30,7 (DE 9,61) alumnos, con un rango
de 4 a 40 alumnos, siendo el valor ms frecuente el de 32 alumnos por clase. El
30% de los docentes de Logroo tenan entre 36 y 40 alumnos, es decir no cum-
plan la normativa del Ministerio de Educacin y Ciencia. En los niveles de educa-
cin infantil y de EGB 1 etapa, los docentes disfnicos tenan un mayor nmero
de nios que los docentes normales (p<0,05).
La patologa vocal era ms frecuente en los niveles ms inferiores de la ense-
anza, con una prevalencia de un 36,4% en educacin infantil, un 25,6% en EGB
1 etapa, un 20,8% en EGB 2 etapa y un 9,2% en BUP y COU. En este sentido
encontramos que los alumnos de los docentes disfnicos tenan menos edad (10,2
[DE 4,41] aos) que los de los docentes no disfnicos (12,4 [DE 4,1] aos) (t:-2,95
p<0,01).
En relacin a las asignaturas que impartan, esta patologa se encontr con ms
frecuencia entre los profesores de ingls, educacin fsica, lengua y literatura, inte-
gral, matemticas y msica. Y era ms habitual que los docentes con problemas de
voz, realizasen otras actividades despus del horario escolar que requeran hablar
o gritar, es el caso de los entrenadores de equipos o integrantes de coros o grupos
de teatro, o mujeres con hijos pequeos.
En relacin a los antecedentes personales del personal docente, no encontra-
mos una relacin entre la patologa vocal y el antecedente de una intubacin endo-
traqueal. S observamos que el 10,2% de los docentes de Logroo haban sido pre-
viamente diagnosticados de algn proceso disfnico: ndulos (4,8%), plipos (2%)
o disfonas funcionales (3,4%), sin lesiones aparentes, y que el 6,8% de los docen-
tes presentaban los problemas de voz ya antes de comenzar su carrera. Asimismo,
126
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Monogrfico
y en relacin a sus antecedentes disfnicos, el 8,2% de los docentes de Logroo
haban recibido un tratamiento ortofnico y un 7,4% de ellos haban acudido a los
cursos terico prcticos que imparte el CEP de forma peridica en Logroo.
Adems no observamos una relacin clara entre la patologa vocal y los ante-
cedentes de patologa endocrina, procesos alrgicos, infecciones de las vas respi-
ratorias superiores, tratamientos con antihistamnicos, corticoides inhalados, antie-
pilpticos o psicotropos y sntomas de reflujo gastroesofgico. Como datos de inte-
rs, encontramos una incidencia acumulativa de procesos alrgicos en el 29,8% de
los docentes, con predominio claro de la rinitis alrgicas (19,7%), que el 27,7% de
los docentes refera antecedentes de laringitis aguda y que el 10,7% de los docen-
tes tenan sntomas de reflujo gastroesofgico. En cuanto a sus hbitos tabquico y
alcohlico, el 30% del personal docente tiene el hbito de fumar todos los das y
un 2% de ellos lo hace de forma ocasional, y el 44,3% de los docentes toman bebi-
das alcohlicas de forma habitual, La mayor parte de ellos (25,9%) tena el hbito
de beber un poco de vino en las comidas o slo durante el fin de semana (13,6%).
Estos hbitos son ms frecuentes en los hombres que en las mujeres (
2
p<0,001) y
se encuentran con ms frecuencia entre los pacientes con plipos (
2
p<0,05) y
laringitis crnica.
El 64,5% del personal docente de Logroo se queja de sntomas relacionados
con el uso continuado de su voz, y lo refieren como una falta de potencia y de
resistencia en su voz (54%), como un cambio en el tono y el timbre de su voz, con
pequeas interrupciones durante el habla (47%) y como molestias faringolarngeas
y cervicales (carraspeo, picor, tos irritativa y tirantez de la musculatura del cuello)
(75%). Esta sintomatologa se presenta en relacin con las pocas de ms actividad
acadmica, al final del trimestre o del curso escolar y en algunos casos durante los
primeros das de clase en septiembre, por la falta de actividad durante los meses
de verano.
En la exploracin ORL bsica, encontramos una mayor proporcin de patolo-
gas nasales y sinusales en los docentes disfnicos, especialmente entre las disfo-
nas hiperfuncionales y las disfonas hipofuncionales.
En la valoracin subjetiva de la voz de los 64 docentes disfnicos (Tabla 4),
observamos que se trataba de disfonas leves (64%) o moderadas (29,7%), de una
aspereza de voz, en grado ligero (54,7%) o moderado (39,1%) y de una voz forza-
da, en grado ligero (68,8%) o moderado (29,6%). Slo el 31,2% presentaban una
voz soplada y el 46,2% mostraban cierta debilidad en su voz. Adems estos docen-
tes disfnicos presentaban una serie de gestos respiratorios y de tensin muscular,
durante la fonacin en mayor proporcin que el resto de los docentes.
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Monogrfico
Normal Leve Moderado Extrema
n % n % n % n %
Grado de disfona 0 0 41 64,1 19 29,7 4 6,2
Voz spera 0 0 35 54,7 25 39,1 4 6,2
Voz soplada 44 68,8 15 23,4 4 6,2 1 1,6
Voz dbil 28 43,8 29 45,3 5 7,8 2 3,1
Voz forzada 1 1,6 44 68,8 19 29,6 0 0
TABLA 4
VALORACIN SUBJETIVA DE LOS 64 CASOS DISFNICOS
En las pruebas aerodinmicas (Tabla 5), no existan diferencias entre las capa-
cidades y volmenes pulmonares (CVF, VEMS y FP) ni en el TMF del sonido sibi-
lante [s], entre los docentes normales y los docentes disfnicos. Sin embargo, los
docentes disfnicos presentaron un TMF de la vocal [a] ms corto (Prueba de Mann-
Whitney) (p<0,01), un cociente s/a ms alargado (t:5,32 p<0,001) y un cociente
fonatorio ms elevado (t:2,69 p<0,01). Los varones presentaban valores superiores
en su TMF de [a] y [s] que las mujeres y que est en relacin con que los primeros
poseen una CVF y un VEMS tambin mayores (r:0,63).
Como vemos en la tabla 6, existe una menor extensin vocal en los docentes
disfnicos respecto a los docentes normales (prueba de Mann-Whitney) (p<0,001),
principalmente por un descenso en la frecuencia mxima del registro vocal.
En la tabla 7 presentamos nuestros resultados del anlisis fsico de la vocal [a].
Los docentes disfnicos presentan valores superiores que los docentes normales,
con diferencias estadsticamente significativas en las variables de APQ (t:4.00
p<0,001), RAP (prueba de Mann-Whitney) (p<0,001), desviacin estndar de la fre-
cuencia (t:4,30 p<0,001) y BR (t:3,10 p<0,01) y valores inferiores en el HNR (t:-2,60
p<0,05).
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Monogrfico
MAESTROS MAESTRAS
Normales Disfnicos Normales Disfnicos
media DE media DE P Media DE media DE P
F mnima 93,59,48 99,618,72 NS 17316,84 17318,61 NS
F mxima 27223,78 22728,30 p<0,001 52549,81 39053,87 p<0,001
Hz 17817,26 12724,76 p<0,001 35244,62 21748,80 p<0,001
ST 19,51,05 15,42,76 p<0,001 20,21,70 15,02,16 p<0,001
F mnima o frecuencia mnima de la voz; F mxima o frecuencia mxima de la voz; Hz o extensin de la voz en
hertzios; ST o extensin de la voz en semitonos.
TABLA 6
EXTENSIN DE LA VOZ DE LOS 128 DOCENTES: 40 MAESTROS Y 88 MAESTRAS
MAESTROS MAESTRAS
Normales Disfnicos Normales Disfnicos
media DE media DE P Media DE media DE P
CVF 4,681 0,70 4,449 0,66 NS 3,403 0,55 3,325 0,51 NS
VEMS 3,997 0,69 3,709 0,68 NS 2,927 0,51 2,882 0,48 NS
FP 85,3 4,80 83,2 7,78 NS 85,9 4,48 86,6 4,41 NS
TMF [a] 24,4 6,95 19,6 6,32 p<0,05 15,4 4,74 12,8 3,01 p<0,01
TMF [s] 30,1 7,18 30,6 4,98 NS 18,4 5,60 19,1 4,92 NS
s/a 1,28 0,32 21,68 0,49 p<0,01 1,22 0,30 1,50 0,25 p<0,001
CF ml/s 207 69,67 252 90,92 p<0,05 240 73,92 271 67,13 p<0,05
CVF o capacidad vital forzada en litros, VEMS o volumen mximo espiratorio en el primer segundo; FP o funcin
pulmonar; TMF o tiempo mximo de fonacin de la vocal [a] y del sonido [s], s/a cociente que se obtiene de divi-
dir el TMF de [s] por el TMF de [a]; CF o cociente fonatorio en mililitros por segundo.
TABLA 5
PRUEBAS AERODINMICAS DE LOS 128 DOCENTES: 40 MAESTROS Y 88 MAESTRAS.
En la tabla 8 mostramos los resultados de nuestro anlisis de la lectura. Slo
encontramos diferencias estadsticamente significativas en los niveles de intensidad
(t:-4,43 p<0,001) y su desviacin estndar (t:-4,27 p<0,001) de la frase analizada mi
padre era castellano, siendo ambos valores inferiores en los docentes disfnicos.
En la clasificacin de Yanagihara (Tabla 9) observamos que el 96,9% de los
docentes disfnicos presentan un espectrograma anormal, sobre todo un tipo II
(37,5%) y un tipo III (34,4%) de la clasificacin de Yanagihara. Asimismo vemos
que el 31,2% de los docentes considerados como normales presentan algo de ruido
en el espectro aunque sus armnicos aparecen bien definidos.
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Monogrfico
NORMALES DISFNICOS
media DE rango media DE rango P
APQ de [a] (%) 5,011,32 2,326 - 8,746 6,08 1,66 2,913 - 10,58 p<0,001
HNR [a] (dB) 10,17 3,14 3,039 - 15,77 8,64 3,48 1,565 - 15,80 p<0,05
BR de [a] (dB) 16,86 3,34 -24,6 / -10,8 -14,73 4,34 -22,51 / -4,95 p<0,01
RAP de [a] (%) 0,348 0,11 0,149 - 0,599 0,616 0,41 0,177 - 3,20 p<0,001
FA en maestros 111,4 17,03 87,3 -143,2 131,1 26,82 97,5 - 181,3 p<0,01
FA en maestras 194,7 25,38 138,6 - 247,3 197,1 25,16 142,4 - 257,4 NS
DE F
A
(Hz) 4,04 1,77 1,027 - 8,59 5,45 1,92 1,76 - 9,44 p<0,001
IA (dB) 62,49 6,06 50,37 - 81,37 62,72 5,64 48,72 - 77,44 NS
DE IA 11,1 1,30 7,90 - 14,28 10,9 1,48 5,73 - 15,54 NS
APQ o cociente de perturbacin de la frecuencia; HNR o relacin entre componente de ruido y el componente
armnico; BR o nivel de ruido en las frecuencias altas del espectro; RAP o perturbacin relativa de la frecuencia; FA
o frecuencia de la vocal [a]; DE FA o desviacin estndar de la frecuencia de la vocal [a]; IA o intensidad de la vocal
[a] y DE IA o desviacin estndar de su intensidad.
TABLA 7
ANLISIS DE LA VOCAL [A] DE LOS 128 DOCENTES: 64 NORMALES
Y 64 DISFNICOS.
NORMALES DISFNICOS
media DE media DE p
Palabras por minuto de la lectura 160,6 24,18 164,8 20,10 NS
Porcentaje de voz de la lectura 70,9 11,91 % 75,4 10,59 % NS
Porcentaje sin voz de la lectura 7,19 2,45 % 7,49 2,88 % NS
Porcentaje de silencio de lectura 22,2 10,81 % 17,1 8,90 % NS
Intensidad de la lectura 71,1 6,20 dB 65,3 7,11 dB p<0,01
DE de la intensidad de la lectura 11,6 1,72 dB 10,3 1,99 dB p<0,05
TABLA 8
ANLISIS DE LA LECTURA DE 128 DOCENTES: 64 NORMALES Y 64 DISFNICOS.
3. DISCUSIN
Aunque existen varios artculos sobre la prevalencia de los problemas de voz
en el personal docente (Bonet, 1985; Puyuelo et al, 1992; Smith et al, 1997; Russel
et al, 1998; Smith et al 1998) slo indican que las dificultades en la voz son un pro-
blema importante en los profesionales de la enseanza y as lo indican ellos en sus
auto-evaluaciones por correo (Puyuelo et al, 1992; Smith et al, 1997; Russel et al,
1998; Smith et al 1998) o telfono (Bonet, 1985). Pero, al igual que Mattiske et al
(1998), opinamos que es imposible conocer la prevalencia exacta de los trastornos
de la voz en los profesionales de la enseanza sino realizamos una muestra alea-
toria de la poblacin docente elegida y si adems de contestar a un cuestionario
no corroboramos la existencia de una patologa vocal mediante mtodos objetivos,
especialmente mediante la endoscopia de la laringe. La videoscopia con luz conti-
nua y luz estroboscpica es, segn Garca Tapia (1996), el procedimiento ms til
de los que disponemos hoy da en el diagnstico de los trastornos de la voz, ya
que mediante la grabacin de las imgenes y su estudio detenido, el anlisis y
medicin de los desplazamientos y su correlacin con el sonido real va a permitir-
nos observar con gran precisin y detalle las alteraciones de la ondulacin muco-
sa y la situacin del borde libre de la cuerda vocal. El mtodo que aconseja este
autor es el fibroscopio flexible (figura 13) por va nasal, sobre todo si queremos
estudiar la dinmica y el movimiento de las estructuras supraglticas durante la arti-
culacin de las palabras, as como los movimientos de ascenso y descenso de la
laringe durante el habla. La utilidad clnica de la videofibroscopia en la valoracin
de los trastornos funcionales de la voz es superior a la que aporta el telelaringos-
copio (figura 13), en cambio, este ltimo est ms indicado cuando buscamos cam-
bios estructurales en las cuerdas vocales, ya que sus prestaciones pticas superan
con mucho a las del fibroscopio, sobre todo en lo que se refiere a magnificacin,
iluminacin en ocular y definicin.
El ndice de prevalencia de los trastornos de la voz obtenido por nosotros en
el personal docente de Logroo (17,7%) es muy superior al ndice referido por
Laguaite (1972) en la poblacin general (7%). En este mismo sentido Smith et al
(1997) informan que el 14,6% de los 242 docentes tienen sntomas vocales frente
al 5,6% de los 178 adultos no docentes. Segn estos autores los docentes tienen 3,5
veces ms probabilidades de tener sintomatologa vocal y el doble de probabilida-
des de presentar signos de patologa vocal. No obstante, estos autores llevan a cabo
130
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Monogrfico
Normales Disfnicos Totales
Yanagihara n % n % n %
Normal 39 61,0 2 3,1 41 32,0
Tipo I 20 31,2 12 18,8 32 25,0
Tipo II 5 7,8 24 37,5 29 22,7
Tipo III 0 0,0 22 34,4 22 17,2
Tipo IV 0 0,0 4 6,2 4 3,1
TOTAL 64 100,0 64 100,0 128 100,0
TABLA 9.
VALORACIN DE LOS ESPECTROGRAMAS DE LAS CINCO VOCALES DEL
CASTELLANO SEGN LA CLASIFICACIN DE YANAGIHARA (1967).
su estudio mediante un cuestionarios de auto-evaluacin sin ninguna metodologa
objetiva que llegue a un diagnstico de su patologa vocal. Asimismo, en su dise-
o metodolgico no nos informan de si los docentes correspondan a una muestra
aleatoria de toda la poblacin docente de Nevada y UTA en Estados Unidos.
Al igual que otros autores (Calas et al, 1989; Urrutikoetxea et al, 1995) encon-
tramos que la patologa vocal ms frecuente son los ndulos, que son casi exclu-
sivos de las mujeres, tal vez por poseer una laringe ms pequea o ms bien por-
que para elevar su voz deben realizar un mayor esfuerzo vocal que los hombres.
En cambio, las laringitis crnicas son ms propias de los varones, tal vez por tener
un hbito tabquico y alcohlico ms arraigado.
En nuestro estudio, aunque exista una mayor prevalencia de la patologa vocal
en las mujeres (19,3%) frente a los varones (15,6%), las diferencias entre ellos no
fueron estadsticamente significativas, a diferencia de los hallazgos de Russell et al
(1998) que encuentra diferencias estadsticamente significativas entre varones y
mujeres en la prevalencia de sntomas durante su carrera (12,9% en varones y 22%
en mujeres, p<0,05), durante el curso escolar (14,3% en varones y 22,5% en muje-
res, p<0,01), y en el da que realiz la encuesta (11,9% en varones y 18,2% en muje-
res, p<0,05). No obstante, nosotros realizamos adems de la encuesta una serie de
mtodos exploratorios: vdeoendoscopia, valoracin perceptual, valoracin aerodi-
nmica de la voz, extensin de la voz y anlisis fsico de las muestras de voz gra-
bada.
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Figura 13. Fibroscopio larngeo (STORZ, modelo 11001 UU) y telelaringoscopio (STORZ,
modelo 8706 CJ). Mientras el fibroscopio est especialmente indicado en el estudio de la din-
mica y movimiento de la laringe mientras hablamos, el telelaringoscopio magnifica ms y
vemos con ms detalle las lesiones estructurales de las cuerdas vocales.
La mayor presencia de patologa vocal en los docentes que llevan menos de 10
aos de ejercicio, principalmente de ndulos vocales, a nuestro entender es la con-
secuencia de una mala prctica vocal y de una falta de lubricacin de la mucosa
larngea, secundaria al nerviosismo del docente novel, por tener que enfrentarse a
unos alumnos muy inquietos. Asimismo se observa como los ndulos vocales son
ms raros a partir de los 45 aos y las laringitis crnicas son ms frecuentes a par-
tir de esta edad.
En cuanto a otros datos profesionales, observamos que la patologa vocal se
presenta con ms frecuencia en los docentes de los niveles inferiores de la educa-
cin, especialmente en educacin infantil y educacin primaria, que trabajan duran-
te ms horas y que tienen en sus clases un mayor nmero de alumnos. La menor
edad de sus alumnos est relacionada con la existencia de un mayor nivel de rui-
dos en la clase, lo que les obliga a forzar la voz para hacerse or. Por otra parte, la
gran mayora de los docentes en estos niveles educativos son maestras y que al tra-
bajar con nios pequeos, especialmente en educacin infantil, pasan continua-
mente de la voz hablada a la voz cantada e imitan frecuentemente sus voces, en
una frecuencia mucho mayor a la suya. Es conveniente por lo tanto, tener en cuen-
ta estos datos a la hora de planificar las unidades escolares, y hacer coincidir que
en educacin infantil el nmero de alumnos no sea superior a 20 nios, que el
nmero de horas lectivas a la semana sea inferior a las 25 horas, que existan mayo-
res periodos de reposo vocal entre clases y que los docentes sean personas con
ms aos de experiencia. En educacin primaria, el nmero no debe superar los
25 nios y no tener ms de 25 horas de clase, aumentando asimismo los descan-
sos entre clases. Es conveniente tomar las medidas de limpieza necesarias para evi-
tar que se acumule polvo y utilizar tizas especiales, as como adecuar las condicio-
nes acsticas de las aulas.
Al igual que Sarfati (1989) encontramos una mayor frecuencia de la patologa
vocal en los profesores de ingls, educacin fsica, lengua y literatura, integral,
matemticas y msica. Creemos que en los docentes que imparten lengua y litera-
tura e idiomas, el aumento de la patologa se debe a un predominio de la ense-
anza oral sobre la escrita y al uso de una fonacin ms consciente. Los profeso-
res de educacin fsica se ven obligados a trabajar en lugares abiertos o muy
amplios, con la consiguiente falta de retorno de voz, y les obliga a forzar la voz, a
veces mientras realizan ejercicios fsicos de apoyo con la glotis cerrada. En este sen-
tido, Smith et al (1998) encuentran que los profesores de educacin fsica tienen
3,7 veces ms probabilidades de tener sintomatologa vocal. Los profesores de
matemticas escriben muchos datos sobre la pizarra, lo que aumenta el nivel de
polvo de tiza en la clase, que al inhalarse y depositarse sobre la mucosa larngea,
provoca una falta de lubricacin de la mucosa de las cuerdas y una mayor sinto-
matologa de picor, tos y aclaramientos de garganta ms frecuentes, aumentando
de esta forma el traumatismo vocal fonatorio. Los profesores de msica son ms
proclives a padecer frecuentes trastornos de la voz por su inapropiado paso de la
voz cantada a la voz hablada.
El hecho de que el 32,8% de los docentes disfnicos ya haban sido diagnosti-
cados de alguna patologa disfnica e incluso una gran parte de ellos (26,6%)
haban seguido un tratamiento ortofnico, debe hacernos pensar que quizs no
hemos sabido tratar correctamente su patologa vocal. Ms an, el 6,8% de los
docentes ya presentaban este problema antes del comienzo de su carrera por lo
que creemos conveniente el llevar a cabo un reconocimiento de todos los futuros
docentes antes de comenzar sus estudios de magisterio, e incluir en sus estudios
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Monogrfico
unos conocimientos bsicos sobre la fisiologa vocal, las normas de higiene vocal
y la pedagoga de la correcta locucin. Es preciso, adems, llevar a cabo unas revi-
siones peridicas de los profesionales de la enseanza, que eviten, en alguna medi-
da, que la disfuncin vocal llegue a tener una mayor trascendencia o se convierta
en un proceso irreversible.
Encontramos un porcentaje elevado de docentes (28%) que tenan entre sus
antecedentes el haber padecido procesos frecuentes de laringitis, lo que nos hace
pensar que los profesionales de la enseanza estn ms expuestos al contagio de
procesos respiratorios, al tener un contacto estrecho con los nios, y que debido a
su necesidad de hablar sufren con ms frecuencia procesos de laringitis aguda.
Calas et al (1989) refieren (46%) datos similares a los nuestros (42%) en cuanto a
los antecedentes de infecciones de vas respiratorias superiores entre los docentes
disfnicos. Por otra parte, observamos que el 48% de los docentes con lesiones
nodulares tenan antecedentes de procesos alrgicos, frente al 30% de la poblacin
general docente.
El 30% del personal docente de Logroo fuma de forma habitual y el 2% lo hace
de forma ocasional (2%). Como podemos ver en la tabla 10, tales datos son infe-
riores a los datos aportados por la Encuesta Nacional de Salud del ao 1993 sobre
la poblacin general de Espaa, y a los referidos por Urrutikoetxea et al (1995) en
los docentes de Guipzcoa y por Ortega (1994) en la poblacin general de la Rioja,
pero muy superiores a los referidos por Smith et al (1998) en la poblacin docen-
te de Nevada y Utah, que es de un 10,6% en los varones y de un 5,7% en las muje-
res. En determinadas patologas como los plipos de cuerdas vocales (71%) y la
laringitis crnica (60%) est ms presente el hbito de fumar.
Por otra parte nuestros datos (44,3%) sobre el hbito alcohlico entre los docen-
tes, son inferiores a los de la Encuesta Nacional de Salud del ao 1993 (47%) y al
aportado por Ortega (1994) en la poblacin general de La Rioja (59,8%) y los que
refieren Smith et al (1998) en los docentes de Nevada y Utah (56,6% de los varo-
nes y 41,7% de las mujeres). Encontramos una mayor frecuencia de este hbito en
los docentes diagnosticados de laringitis crnica y plipos. Al igual que otros auto-
res (Sataloff et al, 1993) creemos que el tabaco y el alcohol son perjudiciales para
la labor del docente porque produce una menor secrecin de moco, un edema leve
en las cuerdas y un enrojecimiento e irritacin de la mucosa respiratoria.
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Preciado
1
Urrutikoetxea
2
Puyuelo
3
La Rioja
4
ENS
5
Fumadores habituales 32,0% 35,0% 43,2% 35,1% 32,0%
Fumadores ocasionales 2,0% ? ? 9,0% 4,0%
De 1 a 10 cigarrillos al da 8,9% 15,9% 10,4% 14,0% ?
De 10 a 20 cigarrillos al da 7,5% 15,4% 7,8% 16,3% ?
Ms de 20 cigarrillos al da 13,6% 4,4% ? 1,6% ?
Preciado
1
en Preciado (1997); Urrutikoetxea
2
en Urrutikoetxea et al (1995); Puyuelo
3
en Puyuelo y Llins
(1992); La Rioja
4
en Ortega (1994); ENS
5
Encuesta Nacional de la Salud de 1.993.
TABLA 10
CONSUMO DE TABACO EN EL PERSONAL DOCENTE DE LOGROO,
COMPARACIN CON OTROS ESTUDIOS REALIZADOS EN DOCENTES Y
SOBRE LA POBLACIN GENERAL ESPAOLA SEGN LA ENCUESTA
NACIONAL DE SALUD DELAO 1.993.
El hecho de que un 64,5% del personal docente de Logroo refiera sntomas de
patologa vocal, especialmente durante los periodos de mayor actividad docente,
aunque slo hayamos encontrado patologa en el 17,7%, viene a confirmar nuestra
idea de que el esfuerzo vocal que requiere la labor docente es la principal causa
de esta patologa. Este esfuerzo vocal desencadenara una disfona transitoria,
hiperfuncional o hipofuncional, y que justificara la existencia, durante unas horas,
de una serie de sntomas inespecficos como fonastenia, dolor de la musculatura
cervical, molestias faringolarngeas e imposibilidad en algunos casos para poder
cantar o gritar.
Respecto a las pruebas aerodinmicas, cabe decir que no hemos encontrado
valores inferiores de la CVF o del VEMS y de la FP en los docentes disfnicos, res-
pecto a los docentes normales, y que este hecho parece evidente que se debe a
que en realidad para una fonacin habitual no se precisa realizar una inspiracin
profunda o incluso ello es contraproducente, ya que slo se precisa tomar el aire
necesario para decir la frase siguiente con el tono y la intensidad de voz requerida
en ese momento (Bonet et al, 1995).
En el resto de las pruebas aerodinmicas se demuestra que el cociente s/a es
ms sugerente de patologa disfnica que el TMF de la vocal [a] y el TMF del soni-
do sibilante [s], considerados de forma aislada. Probablemente ello es debido a que
con el TMF de la vocal [a] valoramos tanto el cierre de la glotis como la eficacia o
eficiencia del aparato respiratorio del paciente que controla con su musculatura ins-
piratoria y espiratoria la presin subgltica del aire espirado durante la fonacin.
Esta falta de control del soplo respiratorio, se manifiesta sobre todo en la medicin
del TMF del sonido sibilante [s] al permanecer la glotis abierta mientras lo realiza-
mos. Aisladamente estas pruebas, TMF de [a] y TMF de [s], muestran una gran dife-
rencia de unas personas a otras, sin embargo al valorar el cociente de ambos o
cociente s/a su valor aumenta considerablemente.
En nuestro estudio los docentes disfnicos tenan un cociente s/a superior a los
docentes normales. Asimismo observamos que el cociente s/a variaba segn el
grado de cierre gltico y el tipo de lesin larngea (figura 14), lo que coincide con
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Figura 14.- Cociente s/a en las patologas larngeas: (N) laringe normal, (Nd.) ndulos, (Pl)
plipos, (Hiper) disfona hiperfuncional, (Hipo) disfona hipofuncional, (SS) sufusin submu-
cosa y (LCr) laringitis crnica. Se muestran: el nmero de pacientes (n), la media y su des-
viacin tpica de cada patologa as como su grado de significacin: (p<0,05) (*), (p<0,01) (**)
y (p<0,001) (***).
el estudio de Gamboa et al (1995) sobre el cociente s/z en los defectos de cierre
gltico. Esta variable (tabla 11) presentaba una sensibilidad de un 0,89 y una espe-
cificidad de 0,54, habiendo tomado como valor de referencia un cociente s/a de 1,2
s. Esta medida sirvi ms para descartar la patologa disfnica que para confirmar-
la, como se comprueba con el hecho de que el 45,5% de los docentes no disfni-
cos de Logroo presentaban valores superiores a 1,2 s.
Con relacin a la medida de la extensin de la voz, debemos decir que es dif-
cil de realizar en personas que no han recibido una enseanza musical y no saben
dar una nota en registro de falsete, especialmente en los hombres ya que las muje-
res estn ms habituadas a usar la voz de falsete. Nuestros valores normales son
inferiores a los referidos por Del Palacio et al (1994) que dan una extensin de la
voz en personas sin entrenamiento vocal de 36 ST en los varones y de 39 ST en las
mujeres y estn en la lnea de los relatados como normales por Arias (1992), que
considera como normal una extensin de 20 ST. El hecho de que Del Palacio obten-
ga valores tan altos puede ser debido a que para su medicin utiliza un ordenador
personal con un software, el programa FST-II de Van Dijk, que puede ser ms
impreciso que el frecuencimetro utilizado por nosotros, aadido a que nosotros
pedamos que mantuviesen la nota durante dos segundos, tiempo que precisaba
nuestro frecuencimetro para poder medir la nota emitida por el docente.
La medida de la extensin de la voz en ST, tomando como referencia un valor
de 18 ST (tabla 11), present una sensibilidad de 0,87 y una especificidad de 0,92,
siendo adems muy til en el diagnstico de prediccin de la enfermedad, tanto
para descartarla (valor predictivo negativo de 0,97), como para confirmarla (valor
predictivo positivo de 0,68).
En el anlisis fsico de la onda acstica de la vocal /a/ (tabla 7), al igual que
otros autores (Koike et al, 1977; Kasuya et al, 1986; Hirano et al, 1990; Hirano et
al, 1995) observamos que el APQ y el RAP de los docentes disfnicos es superior
a los de los docentes normales, con diferencias estadsticamente significativas
(p<0,001). Asimismo, los algoritmos que miden otro aspecto de la seal acstica,
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Valores normales 1,2 s 18 5,5% 11 dB -17,5 0,32% 0,40% 11,3
Sensibilidad 0,89 0,87 0,75 0,71 0,73 0,85 0,80 0,70
Falsos negativos 0,11 0,12 0,25 0,29 0,26 0,15 0,20 0,30
Especificidad 0,54 0,92 0,64 0,38 0,41 0,70 0,71 0,55
Falsos positivos 0,45 0,08 0,36 0,62 0,59 0,30 0,29 0,45
VP positivos 0,30 0,68 0,31 0,19 0,21 0,38 0,37 0,25
VP negativos 0,96 0,97 0,92 0,85 0,88 0,96 0,94 0,90
CV en grupo normal 15% 7,8% 26% 31% 20% 29% 29% 13%
s/a: cociente s/a. ST: extensin de la voz en semitonos. APQ: cociente de perturbacin de la amplitud. HNR: rela-
cin armnico/ruido. BR: nivel de ruidos en las frecuencias altas del espectro. RAP: perturbacin relativa de la fre-
cuencia; en esta variable se consideran los valores para los varones y para las mujeres. DE
L
: desviacin estndar de
la intensidad de la lectura. VP: valor predictivo positivo o negativo. CV: coeficiente de variacin de estas variables
en el personal docente no disfnico.
TABLA 11
SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALOR PREDICTIVO DE LAS VARIABLES MS
IMPORTANTES PARA UNA PREVALENCIA DEL 17,7%.
s/a ST APQ HNR BR
RAP
Varones Mujeres
DEL
como es el componente de ruido, presentaban diferencias estadsticamente signifi-
cativas de p<0,01 en el caso del BR y de p<0,05 en el caso del HNR.
Tomando como valores de referencia, un APQ de 4,5%, un RAP de 0,4% en las
mujeres y de 0,32% en los hombres, un HNR de 11 dB y un BR de -17,5 dB (tabla
11), encontramos, al igual que Kasuya et al (1986), que el RAP es el algoritmo que
presenta el mejor nivel de sensibilidad (0,80 en mujeres y 0,85 en varones) y de
especificidad (0,70 tanto en mujeres como en hombres). El resto de los algoritmos
presentaban una sensibilidad similar o algo inferior ( 0,81 el APQ, 0,70 el HNR y
0,73 el BR) y una especificidad baja (0,34 el APQ, 0,37 el HNR y 0,40 el BR). Estos
valores sirven ms para descartar la enfermedad, con una probabilidad de 0,87 a
0,95, cuando el paciente presente cifras inferiores a las referidas para el APQ, RAP
y BR y superior a los 11 dB del HNR, que para confirmarla (con una probabilidad
de 0,21 a 0,37). Estos algoritmos no sirvieron para diferenciar unas patologas larn-
geas de las otras (Hirano, 1989).
Con relacin al HNR, nuestros resultados en los docentes normales [9,43 dB
(DE: 3,20) en hombres y 10,5 dB (DE: 3,09) en mujeres] son inferiores a los referi-
dos por Yumoto et al (1982), que dan unas cifras de 12,2 dB en los hombres y de
11,5 dB en las mujeres. Creemos que esto es as porque existen diferencias en el
mtodo y a que nosotros analizamos la voz de profesionales de la enseanza y ellos
estudian la poblacin general. Nuestros valores patolgicos [8,64 dB (DE: 3,48) y
un rango de 1,56 a 15,80 dB] son similares a los referidos por Nieto et al (1996)
[7,76 dB (DE: 5,13) y un rango de 0,04 a 18,68 dB]. A diferencia de estos ltimos
autores, no encontramos un HNR ms patolgico, es decir, ms bajo, cuando el
defecto de cierre de la glotis es mayor, sino cuando la fonacin es ms forzada (dis-
fonas hiperfuncionales, laringitis crnicas y sufusin submucosa). En cambio en
nuestro estudio el contenido de energa en las frecuencias altas del espectro (BR)
estaba ms relacionado con las patologas larngeas que presentaban un mayor
defecto de cierre gltico (ndulos y disfona hipofuncional) (figura 15). Esto puede
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Figura 15.- El BR en las patologas larngeas: (N) laringe normal, (Nd.) ndulos, (Pl) pli-
pos, (Hiper) disfona hiperfuncional, (Hipo) disfona hipofuncional, (SS) sufusin submucosa
y (LCr) laringitis crnica. Se muestran: el nmero de pacientes (n), la media y su desviacin
tpica de cada patologa as como su grado de significacin: (p<0,05) (*), (p<0,01) (**) y
(p<0,001) (***).
ser debido a que Nieto y colaboradores utilizan el algoritmo de Yumoto perfeccio-
nado por Awan y Frenkel (1994), mediante el programa CSL (Kay Elemetrics Inc.),
lo que viene a disminuir, segn estos ltimos autores, el error medio del algoritmo
HNR de Yumoto, que es de 5 a 7 dB, hasta un error medio de 1,26 dB (DE: 0,82).
Al analizar una frase, donde existen fonemas sonoros (vocales, semivocales o
glides y consonantes lquidas) y fonemas sordos (consonantes plosivas y fricativas)
no debemos utilizar los algoritmos basados en la medida de la frecuencia o el
periodo de la onda acstica, como es la frecuencia fundamental y su DE, el RAP,
APQ y HNR, aunque algunos autores lo hagan (Rydell et al, 1995), y s podremos
utilizar el BR, la intensidad y su DE, el componente de voz y el componente sin
voz de los fonemas y el silencio entre fonemas. Nosotros, en nuestro estudio,
observamos que el HNR faltaba en el 45% de las seales analizadas, y el APQ en
slo 3 de los pacientes.
Aunque la intensidad de la frase y su desviacin estndar presentaron un nivel
de significacin estadstico similar (p<0,001), decidimos usar la desviacin estndar
de la intensidad porque mide la variacin de la intensidad a lo largo de la frase y
valora de alguna forma la prosodia del paciente. La desviacin estndar de la inten-
sidad de la frase presentaba una sensibilidad de 0,70 y una especificidad de 0,53,
para un valor de referencia de 11,3 dB.
En relacin al espectrograma de las cinco vocales y la clasificacin segn
Yanagihara, debemos decir que el hecho de que hayamos encontrado entre los
docentes no disfnicos (figura 16) un componente ligero (31,2%) o moderado
(7,8%) de ruido entre los armnicos o en las frecuencias altas del espectro, cree-
mos que puede deberse al hbito que tienen algunos docentes de forzar la voz
cuando hablan o quizs a que la grabacin digital de las voces en el disco duro del
ordenador se realiz mediante el algoritmo de la transformacin rpida de Fourier
que produce un mayor nivel de ruido en las frecuencias altas que si se realiza
mediante el algoritmo de Bracewell (1989) que utiliza la transformacin rpida de
Hartley. No obstante, la mayora de los docentes disfnicos presentaban un espec-
trograma anormal, en mayor o menor grado, como podemos ver en las figuras 17,
18 y 19.
Comparando la valoracin subjetiva de la voz con las que consideramos las
siete variables ms representativas del anlisis funcional de la voz (Tabla 12), obser-
vamos que el espectrograma de las vocales y su clasificacin segn Yanagihara
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APQ HNR BR RAP DE IL s/a ST Yana
Grado disfona 0,34 -0,2 0,29 0,40 -0,40 0,44 -0,75 0,72
Voz spera 0,35 -0,2 0,30 0,48 -0,35 0,43 -0,74 0,74
Voz soplada 0,23 0,43 0,35 -0,53 0,52
Voz dbil 0,21 0,25 -0,22 0,28 -0,58 0,55
Voz forzada 0,28 0,31 0,31 -0,36 0,35 -0,67 0,71
APQ: cociente de perturbacin de la amplitud. HNR: relacin armnico/ruido. BR: nivel de ruidos en las frecuen-
cias altas del espectro. RAP: perturbacin relativa de la frecuencia; en esta variable se consideran los valores para los
varones y para las mujeres. DE IL : desviacin estndar de la intensidad de la lectura. s/a: cociente s/a. ST: exten-
sin de la voz en semitonos. YANA: clasificacin de Yanagihara (1967).
TABLA 12
CORRELACIONES ENTRE LOS CINCO FACTORES DE LA VALORACIN SUBJETI-
VA DE LA VOZ Y LAS VARIABLES MS IMPORTANTES UTILIZADAS EN EL ANLI-
SIS DE LA FUNCIN VOCAL DE LOS 128 DOCENTES. SE REPRESENTAN SOLO
LAS CORRELACIONES ESTADSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS (P<0,05).
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Figura 17.- Oscilograma y espectrograma tipo IV de las cinco vocales [a, e, i, o, u]
de un maestro con un plipo de cuerda vocal derecha.
Figura 16.- Oscilograma y espectrograma tipo I de las cinco vocales [a, e, i, o, u] de
un maestro sin disfona.
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Monogrfico
Figura 19.- Oscilograma y espectrograma tipo III de las cinco vocales de una maes-
tra de 32 aos. Disfona hipofuncional.
Figura 18.- Oscilograma y espectrograma tipo I de las cinco vocales [a, e, i, o, u) de
una maestra con microplipos bilaterales.
sigue siendo el mtodo ms til en el estudio de la voz disfnica, junto al registro
de la extensin vocal del paciente. En un grado menor encontramos la correlacin
entre el cociente s/a, el RAP y APQ con los cinco factores analizados en la valora-
cin subjetiva de la voz.
Quizs el hecho de analizar voces disfnicas en grado leve o moderado hace
que los resultados obtenidos mediante el programa Sound Scope no sean tan con-
cluyentes como cabra esperar y quizs tambin influya el hecho de que los micro-
procesadores que disponemos hoy da no traten con total correccin la seal acs-
tica de la voz durante el proceso de grabacin en el disco duro sobre todo duran-
te su anlisis.
Como podemos ver en la tabla 13, existe cierta relacin entre el nivel de ruido
en el espectrograma y las siete variables analizadas, por lo que pensamos que esta-
mos en el camino correcto. Creemos conveniente realizar nuevos estudios que pro-
fundicen en el estudio de la voz mediante procedimientos informticos y reunir un
mayor nmero de patologas, diferenciando a los pacientes por su edad, sexo y tipo
de patologa larngea.
A ttulo orientativo hemos confeccionado un diagrama (figura 20) en el que
podemos anotar los resultados de cada paciente. As sabremos rpidamente qu
aspecto o caracterstica de la voz es la alterada, al observar que datos estn por
fuera del crculo central.
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Normal 4,942 10,14 -16,7 0,349 11,48 1,25 19,87
n:41 (1,01) (2,60) (3,52) (0,11) (1,51) (0,30) (1,61)
Tipo I 5,377 9,02 -16,1 0,445 11,25 1,35 18,34
n:32 (1,58) (4,02) (3,72) (0,21) (1,54) (0,45) (2,73)
Tipo II 5,791 9,06 -15,1 0,482 10,78 1,53 16,00
n:29 (1,79) (3,30) (3,64) (0,21) (1,56) (0,24) (2,53)
Tipo III 6,277 9,29 -15,3 0,754 9,96 1,56 14,86
n:22 (1,72) (3,82) (5,13) (0,61) (1,94) (0,32) (2,37)
Tipo IV 7,411 8,06 -10,8 0,653 10,4 1,77 13,25
n:4 (1,43) (3,53) (2,57) (0,27) (1,99) (0,40) (4,99)
APQ: cociente de perturbacin de la amplitud. HNR: relacin armnico/ruido. BR: nivel de ruidos en las fre-
cuencias altas del espectro. RAP: perturbacin relativa de la frecuencia. DE IL : desviacin estndar de la inten-
sidad de la lectura. s/a: cociente s/a. ST: extensin de la voz en semitonos.
TABLA 13
COMPORTAMIENTO DE LAS SIETE VARIABLES ANALIZADAS CON LOS
DISTINTOS TIPOS DE ESPECTROGRAMAS, SEGN LA CLASIFICACIN DE
YANAGIHARA. PRESENTAMOS LA MEDIA Y SU DE (ENTRE PARNTESIS)
DE ESTAS VARIABLES.
Yanagihara
APQ
en %
HNR
en dB
BR
en dB
RAP
en %
DE IL
en dB
s/a
en seg
ST
4. CONCLUSIONES
1. El ndice de prevalencia de los trastornos de la voz en el personal docente
de Logroo fue de un 17,7%, siendo las lesiones nodulares la patologa ms fre-
cuente (8,1%).
2. No existi una diferencia estadsticamente significativa entre el porcentaje de
mujeres (19,3%) y el de hombres (15,6%) que presentaban un trastorno de la voz.
La mayor frecuencia de esta patologa en las mujeres parece deberse a una mayor
presencia de maestras dentro de la poblacin docente.
3. La patologa vocal es ms frecuente en los docentes con menos de 10 aos
de ejercicio, se trata sobre todo de lesiones nodulares, y es menos frecuente a par-
tir de los 45 aos; a partir de esta edad la patologa ms habitual es la laringitis cr-
nica.
4. La patologa vocal la encontramos con ms frecuencia en los niveles inferio-
res de la enseanza, con una prevalencia de 36,4% en educacin infantil, un 25,6%
en EGB 1 etapa y un 20,8% en EGB 2 etapa y est relacionada con la presencia
de un mayor nivel de ruido en la clase, al ser nios pequeos y tener un mayor
nmero de alumnos, adems de tener un horario escolar ms amplio y de ser en
su mayora maestras noveles. Es necesario realizar una correcta planificacin de las
unidades escolares segn los niveles educativos.
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Figura 20.- Polgono de normalidad de las siete variables ms repre-
sentativas de nuestro estudio. Al anotar nuestros resultados en este
grfico podremos ver de un vistazo si la voz del paciente normal
(dentro del heptgono) o qu aspecto de la funcin vocal es el alte-
rado (fuera del heptgono). este grfico est en la lnea del publi-
cado por Hirano y Bless (1993) y de la estrella de normalidad de
22 variables diferentes que utiliza el programa de anlisis multidi-
mensional de la voz modelo 4305 (Kay Elemetrics Inc.) (1994).
5. Es recomendable recurrir a los sistemas de amplificacin de la voz cuando el
nmero de alumnos por clase supera las cifras de 25 alumnos, as como en aque-
llas situaciones puntuales que conllevan un menor volumen de voz o en las disfo-
nas progresivas o tras haber pasado por periodos de disfona prolongada.
6. Hallamos antecedentes de patologa vocal en el 32,8% de los docentes dis-
fnicos (un 26,8% haban seguido un tratamiento ortofnico) incluso un 6,8% los
referan a su infancia o adolescencia. Consideramos que la metodologa seguida en
el diagnstico y tratamiento de estos docentes no ha sido la correcta o, al menos,
lo suficientemente efectiva como para impedir su continuidad o su reincidencia.
Por ello, creemos necesario llevar a cabo un seguimiento de estos profesionales de
la voz, a lo largo de su carrera profesional, que nos permita diagnosticar estas pato-
logas antes de que alcancen una mayor trascendencia o sean irreversibles incluso.
Asimismo, recomendamos llevar a cabo un reconocimiento de todos los futuros
docentes antes de comenzar sus estudios de magisterio e incluir en sus estudios
unos conocimientos bsicos sobre fisiologa vocal, las normas de higiene vocal y la
pedagoga de la correcta locucin.
7. No es necesario poseer una gran capacidad pulmonar para ejercer una res-
piracin eficaz durante la fonacin; tan slo es preciso adecuar la respiracin a la
fonacin que se desea realizar. De hecho, no existan diferencias estadsticamente
significativas en cuanto a la capacidad vital (CV), el volumen espiratorio mximo
durante el primer segundo (VEMS) y la funcin pulmonar. El cociente s/a es la
prueba, entre las pruebas aerodinmicas analizadas la que mejor mide el deficien-
te cierre gltico de algunas disfonas. Consideramos como normal valores inferio-
res a 1,2 s. El 45,6% del personal docente de Logroo presenta un patrn respira-
torio anormal que se corresponde con un cociente s/a superior a 1,2 s y un tiem-
po mximo de fonacin de la [s] inferior a 25 s en los maestros y a 20 s en las maes-
tras. Ello indica la necesidad tanto de entrenar el dominio del soplo espiratorio en
el docente como de corregir su falta de coordinacin entre el inicio de la fonacin
y el de la espiracin.
8. La sensibilidad y especificidad de la medida de la extensin de la voz en ST
fueron muy altas, siendo adems muy til en el diagnstico de prediccin de la
enfermedad. Consideramos como normal valores superiores a 18 ST.
9. Del anlisis fsico de la seal acstica, el espectrograma de las cinco vocales
y su clasificacin segn Yanagihara y el RAP son las pruebas de mayor valor diag-
nstico. El APQ, BR, HNR y la desviacin estndar de la intensidad de la lectura
tienen un valor diagnstico menor. Consideramos como valores normales: APQ de
4,5%, RAP de 0,3% en varones y de 0,35% en mujeres, HNR de 11 dB, BR de -17,5
dB y una desviacin estndar de la intensidad en la lectura de 11,3 dB.
10. El odo humano bien entrenado sigue siendo el mejor instrumento de dis-
criminacin en las disfonas, sin embargo a la hora de cuantificar los resultados
debemos utilizar los mtodos objetivos que mejor analicen la funcin vocal. Por
ello hemos confeccionado un grfico con los tests ms representativos del anlisis
de la funcin vocal.
5. AGRADECIMIENTOS
El autor desea expresar que cont en todo momento con la colaboracin de
todo el profesorado de Logroo, sin ella no hubiera sido posible llevar a cabo este
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estudio. Gracias por ello. Desde aqu quiero animar al colectivo docente a partici-
par en un estudio ms amplio, durante los prximos 3 aos, sobre los trastornos
de la voz en dicho personal, extendido a toda La Rioja y que ya estamos realizan-
do en el Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital San Milln San Pedro.
6. ABREVIATURAS
A grado de voz dbil (ingl.: astenic).
A/D analgico/digital o transformacin de una seal analgica a una
seal digital
APQ cociente de perturbacin de la amplitud (ingl.: average perturbation
quotient).
B grado de voz soplada (ingl.: breathy).
BR contenido de energa en las frecuencias altas (ingl.: breathness).
BUP bachillerato polivalente unificado.
CF cociente fonatorio.
cm centmetros.
COU curso de orientacin universitaria.
cvd cuerda vocal derecha.
CV coeficiente de variacin.
CVF capacidad vital forzada.
cvi cuerda vocal izquierda.
dB decibelios.
DAT grabador digital de audio (ingl.: digital audio tape).
DE desviacin estndar.
DE FA desviacin estndar de la frecuencia de la vocal [a].
DE IA desviacin estndar de la intensidad de la vocal [a].
DE IL desviacin estndar de la intensidad de la lectura.
EGB 1 educacin general bsica, primera etapa.
EGB 2 educacin general bsica, segunda etapa.
EEM error estndar de la media.
FA frecuencia media de la vocal [a].
F0 frecuencia fundamental.
FFT transformacin rpida de Fourier (ingl.: fast Fourier transform).
FJ factor del jitter.
FMAX frecuencia mxima de la voz.
FMIN frecuencia mnima de la voz.
FPr formacin profesional.
FP funcin pulmonar.
G grado de disfona (ingl.: grade).
Grupo D grupo disfnico.
Grupo N grupo normal.
Hiper disfona hiperfuncional.
Hipo disfona hipofuncional.
HNR relacin entre los componentes armnico y ruido (ingl.: harmonics
to noise ratio).
Hz hertzios.
IA intensidad de la vocal [a].
IL intensidad de la lectura.
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2
ji o chi cuadrado
Kg Kilogramos.
LC
r
laringitis crnica.
ml mililitros.
mv milivoltios.
n nmero de individuos.
NNE energa de ruido normalizado (ingl.: normalized noise energy).
Nd lesiones nodulares.
NS no significativa.
Pl plipos.
PPQ cociente de perturbacin del perodo (ingl.: perturbation period
quotient).
PSUB presin subgltica.
R grado de voz spera (ingl.: rough).
RAP perturbacin media relativa de la frecuencia (ingl.: relative average
perturbation).
S grado de voz forzada (ingl.: strain).
s/a cociente S/A.
sg segundo.
SPL nivel de presin sonora (ingl.: sound pressure level).
SS sufusin submucosa.
ST semitonos.
TMF tiempo mximo de fonacin.
TMF de [a] tiempo mximo de fonacin de la vocal [a].
TMF de [s] tiempo mximo de fonacin del sonido sibilante [s].
VEMS volumen espiratorio forzado durante el primer segundo.
VP valor predictivo.
VRS vas respiratorias superiores.
YANA clasificacin de Yanagihara (1967).
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