HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA

NUTRICIN CLNICA Y DIETTICA MANUAL BSICO DE

A. Mesejo Arizmendi
(Coordinador)
C O N S E L L E R I A

D E

S A N I T A T

2000

Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat de la presente edicin: Generalitat Valenciana, 2000 de los textos: los autores 1 edicin Coordina: Dr. Alfonso Mesejo Arizmendi Autores: M Luisa Blasco Corts
Doctora en Medicina Mdico Adjunto. Servicio de Medicina Intensiva. HCUV

Josefa Gabaldn Coronado

Profesora Titular de Enfermera. Enfermera. HCUV Vocal de la Comisin de Nutricin

Alberto Garca Vila

Mdico Adjunto. Servicio de Pediatra. HCUV Vocal de la Comisin de Nutricin

Angel Gimnez Sierra

Doctor en Medicina. Ciruga General y Digestiva. Director Mdico del HCUV, 1995-1998 Vocal de la Comisin de Nutricin, 1995-1998

Vicente Gimeno Gimnez

Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. HCUV Vocal de la Comisin de Nutricin

Cecilia Martnez Costa

Doctora en Medicina. Profesora Titular de Pediatra. Mdica Adjunta. Servicio de Pediatra. HCUV Vocal de la Comisin de Nutricin

Jos Francisco Martnez Valls

Doctor en Medicina. Profesor Titular de Medicina Mdico Adjunto. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. HCUV Vocal de la Comisin de Nutricin

Alfonso Mesejo Arizmendi

Doctor en Medicina. Jefe de Seccin. Servicio de Medicina Intensiva. HCUV Presidente de la Comisin de Nutricin

Vicente Oliver Morera

Mdico Residente. Servicio de Medicina Interna. HCUV Secretario de la Comisin de Nutricin

Andrs Pea Aldea

Doctor en Medicina. Mdico Adjunto. Servicio de Gastroenterologa. HCUV Vocal de la Comisin de Nutricin

Mara Tordera Baviera

Doctora en Farmacia. Farmacutica Adjunta. Servicio de Farmacia. HCUV Vocal de la Comisin de Nutricin

Diseo Grfico: Mayte Prez Imprime: La Imprenta, Comunicacin Grfica, SL ISBN: 84-482-2579-1 Depsito Legal: V. 4507-2000

PRESENTACIN Conforme el siglo XX se aproxima a su fin, la sociedad se ha ido enfrentando lentamente a una profunda alteracin en su estilo y sus condiciones de vida. A medida que estos cambios afectaban a hbitos, como el alimentario, conceptos como salud, nutricin y diettica, saltaban a un primer plano, como elementos de una estrategia global encaminada a transmitir la trascendencia de la salud como un bien que hay que promover y proteger; y de la alimentacin, como el medio esencial para conseguirlo. En los ltimos tiempos, hemos visto como la dieta mediterrnea, desde hace tiempo, paradigma de la dieta saludable, se ha visto sustituida por dietas hipercalricas e hiperproteicas, dietas que difcilmente garantizan unos valores nutritivos satisfactorios. A esto hay que aadir la aparicin de factores socioculturales que favorecen el culto al cuerpo y provocan la aparicin de trastornos alimentarios, sobretodo entre nuestra juventud. En este contexto, la diettica surge como el medio ms efectivo para desterrar malos hbitos.Y de ah precisamente nace el inters por profundizar en sus planteamientos. Si queremos afrontar desafos globales, debemos aprender a pensar en trminos globales y esto significa que para provocar un cambio en las costumbres sociales, debemos adquirir primero un conocimientos cientfico de aquellos procesos, que como el de la nutricin, conforman de una manera tan precisa la naturaleza humana. La aparicin de obras como la que estamos presentando, es un ejemplo de cmo desde el rigor cientfico, la claridad de planteamientos y el respeto a las ms diversas sensibilidades, es posible acercar al estudioso y al profano, de una manera estimulante y amena, el complejo y controvertido mundo de la nutricin. Para la Conselleria de Sanitat, siempre ha sido y ser un motivo de satisfaccin patrocinar trabajos, que como el presente, contribuyen de una manera tan notoria a promover la mejora de la educacin nutricional de nuestra sociedad y sobretodo a destacar la alta calidad alcanzada por los profesionales sanitarios que trabajan en la red sanitaria pblica.

Serafn Castellano Gmez Conseller de Sanitat

PRLOGO Supone para m una gran satisfaccin tener la oportunidad desde la Direccin General de la Agencia para la Calidad, Evaluacin y Modernizacin de los Servicios Asistenciales, de colaborar y contribuir a que parte del trabajo realizado en una Comisin Clnica, vea la luz en la forma de este Manual Bsico de Nutricin Clnica y Diettica. Desde su formacin y constitucin, las Comisiones Clnicas han sido la estructura bsica en la que los profesionales sanitarios han participado de manera voluntaria y altruista en la mejora continua de la Calidad. Considerando la importancia del tema tratado, como mdico asistencial, estoy firmemente convencida que en el paciente Hospitalario, la primera pauta teraputica ha de ser la referente a la dieta, en cualquiera de sus modalidades dependiendo de la situacin y de la patologa del paciente. He ledo con avidez cada uno de los captulos presentados. Por mi enfoque asistencial, en aos anteriores a mi actual etapa, he consultado libros y manuales referentes al tema que nos ocupa. Puedo decir que muy pocas veces he tenido manuales tan completos y prcticos como ste. Los captulos estn estructurados en cuanto a forma, contenido y bibliografa, de tal manera que estoy convencida de que va a ser referente obligado de consulta para los mdicos residentes. La visin integral que los autores plasman, hace que pueda utilizarse por todos nuestros compaeros fuera del mbito hospitalario. Numerosas tablas, guas de productos, recomendaciones en nutricin artificial, tanto enteral como parenteral, etc. hacen del apndice una gua de consulta por s mismo. He contado en numerosas ocasiones a lo largo de mi vida profesional con el apoyo y asesoramiento de algunos de los autores que firman este libro. S de su dedicacin profesional y atencin a cualquier compaero que ha acudido a consultarles. Tanta suerte o ms tienen y van a tener aquellos pacientes que se han de beneficiar de todas sus experiencias, hoy plasmadas en este manual; pero en s mismo, este libro no es un fin, sino un medio para conseguir el grado ms elevado de la calidad que es la excelencia. Gracias por vuestro esfuerzo y dedicacin. M Rosa Roca Castell
Directora General de la Agencia para la Calidad, Evaluacin y Modernizacin de los Servicios Asistenciales

PREFACIO Desde que se implantaron en el medio hospitalario las Comisiones de Calidad, estas se han encontrado de forma sistemtica con el inconveniente de que su actividad permanece, las ms de las veces, circunscrita al reducido mbito de los profesionales que las componen. Les resulta difcil establecer flujos de transmisin que lleven al seno del hospital el producto de su trabajo, y obtener as el eco necesario que sirva para los fines por los que fueron creadas: mejorar la calidad en la asistencia y que esta se haga presente en la actividad diaria del hospital. Si bien este Manual no pretende dar una solucin global a este problema de comunicacin, si que al menos conseguir establecer una cabeza de puente entre la Comisin de Nutricin y los profesionales del hospital, mejorando los criterios en el manejo de la nutricin hospitalaria. Estoy convencido de la buena acogida que este Manual Bsico de Nutricin Clnica y Diettica tendr entre los profesionales a los que va dirigido. En l se han aunado los esfuerzos de un grupo de mdicos, farmacuticos y enfermeras, procedentes de diferentes reas del hospital, unidos por el denominador comn de su inters por el tema y el hecho de pertenecer a la Comisin de Nutricin del Hospital Clnico Universitario de Valencia. La intervencin multidisciplinar (Medicina Intensiva, Endocrinologa, Digestivo, Medicina Interna, Anestesia-Reanimacin, Ciruga, Farmacia, Pediatra y Diettica) le aporta valor aadido y asegura una amplia perspectiva en el desarrollo de los temas que aborda. Si atendemos a la denominacin de origen, este Manual nace en el seno de la Comisin de Nutricin, y su carcter institucional influye de forma positiva en la gnesis del texto; sin embargo, ello no le resta frescura, pues sus autores surgen de la misma base hospitalaria, sin contaminacin, con el impulso de su propia voluntad e inters por hacer mejor las cosas. No encontraremos pues elementos que hayan enrarecido la atmsfera en la que se gest y desarroll su redaccin. Esta es una razn ms de satisfaccin y garanta de que se trata de un producto natural, hecho a la medida de sus destinatarios. Con la edicin de este Manual, sus autores pretenden llevar al nimo de todos la necesidad de establecer unas pautas comunes de comportamiento en el manejo de la teraputica nutricional hospitalaria, convencidos de que las actuaciones unilaterales, en ocasiones basadas en el empirismo irreflexivo, slo producen ineficiencias en la asistencia a los pacientes y deterioro en la calidad objetiva de los actos mdicos. Deseo expresar mi reconocimiento personal e institucional a todos los autores de esta obra; con toda seguridad de ella se derivarn beneficios tangibles en la atencin a nuestros pacientes. Por otra parte, no oculto mi satisfaccin por el ofrecimiento que se me hizo para escribir el prlogo; ello me brinda la oportunidad de dejar constancia escrita de mi agradecimiento. Manuel Montnchez Morera
Director del Hospital Clnico Universitario de Valencia

NDICE

PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PREFACIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARTE 1: PRINCIPIOS GENERALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (J.F. Martnez Valls, A. Mesejo,V. Gimeno) 1. Malnutricin en el paciente hospitalizado: Concepto, tipos y consecuencias . . . 2. Valoracin del estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Requerimientos nutricionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 7 9 13 15 22 31 38

PARTE 2: DIETTICA Y DIETOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 (J. Gabaldn, J.F. Martnez Valls, A. Mesejo, A. Gimnez,V. Oliver) 1. Grupos de alimentos y recomendaciones dietticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 2. Caractersticas de los diferentes tipos de dietas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 3. Tratamiento diettico de los principales grupos de enfermedades: . . . . . . . . . . . . . . . 83 Diabetes, dislipemia y obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Aparato digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Patologa renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Ciruga abdominal y baritrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 4. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 PARTE 3: NUTRICIN ENTERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (M.L. Blasco, A. Mesejo) 1. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Mtodos y mecnica de administracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Clasificacin de las dietas enterales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 105 107 113 122 125

PARTE 4: NUTRICIN PARENTERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 (A. Mesejo, M.Tordera,V. Gimeno) 1. Concepto y tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Vas y mecnica de administracin. Controles bsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Nutrientes en nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 131 134 138 143

PARTE 5: NUTRICIN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIN ESPECFICA . . . . . . . . (A. Mesejo, M.L. Blasco, A. Gimnez,V. Gimeno,V. Oliver, A. Pea) 1. Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Insuficiencia renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Hepatopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Politraumatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Enfermedad inflamatoria intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Pancreatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Enfermedades consuntivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Situaciones hiperglucmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARTE 6: NUTRICIN EN PEDIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (C. Martnez Costa, A. Garca Vila) 1.Tratamiento diettico de las principales situaciones patolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estreimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiperlipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fibrosis qustica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedad inflamatoria intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Nutricin enteral en Pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Nutricin parenteral en Pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARTE 7: APNDICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (M.Tordera, A. Mesejo, J. Gabaldn) 1. Indice de figuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Indice de tablas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Cdigo de dietas del HCUV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Productos para nutricin enteral del HCUV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Productos para nutricin parenteral del HCUV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Protocolos de nutricin parenteral estandarizados del HCUV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Peso ideal segn la OMS y tablas antropomtricas de la poblacin espaola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

145 147 151 154 158 163 167 171 176 183 186 190 199 201 201 204 205 206 207 209 218 225 231 233 234 236 237 243 246 252

1

PRINCIPIOS GENERALES

1. MALNUTRICIN 2. VALORACIN 4. BIBLIOGRAFA

EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO: CONSECUENCIAS

CONCEPTO, TIPOS Y 3. REQUERIMIENTOS

DEL ESTADO NUTRICIONAL NUTRICIONALES

J.F. Martnez Valls

A. Mesejo

V. Gimeno

1. MALNUTRICIN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO: CONCEPTO, TIPOS Y CONSECUENCIAS Desde mediados de la dcada de los setenta, se ha extendido en nuestros hospitales de forma considerable el conocimiento de las bases y prctica de la Nutricin y, consecuentemente, la Malnutricin y la morbilidad que la rodea es dificilmente tolerada, y el correcto tratamiento nutricional se realiza cada vez de forma ms precoz. A esto ha contribuido, adems, el desarrollo de la correspondiente tecnologa, pudiendo planteare no solo el tipo de dieta ms adecuado sino tambin la va de administracin, el tiempo, material, metodologa etc.Todo ello ha hecho cambiar el concepto de simple soporte nutricional por el de tratamiento nutricional o nutricin paciente-especfica. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIN EN LA PRCTICA MDICA La Nutricin Humana en el campo de la Medicina precisa de un conocimiento interdisciplinario que ayude a la prevencin y tratamiento de la enfermedad, lo que implica a numerosos profesionales de la salud, en particular, para prevenir y/o tratar la malnutricin del paciente hospitalizado. Los recientes avances en el conocimiento de la fisiopatologa de la malnutricin, tanto en la enfermedad crnica como en la enfermedad aguda hipercatablica, requieren un nuevo enfoque a travs de la terapia nutricional como soporte metablico. Pero: Qu entendemos por malnutricin? Probablemente, una de las definiciones ms acertadas la efecta Sitges Serra: Es un transtorno de la composicin corporal, caracterizado por un exceso de agua extracelular, un dficit de potasio y masa muscular, asociado con frecuencia a disminucin del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del huesped a su enfermedad y su tratamiento. EL PACIENTE HOSPITALIZADO Debemos hacernos cuatro preguntas bsicas a la hora de realizar una valoracin para comenzar una terapia nutricional: Est el paciente bien nutrido? Tiene un riesgo elevado de morbilidad y/o mortalidad? Cul es la causa de la malnutricin o el sobrepeso? Puede responder al tratamiento nutricional?

La administracin de una alimentacin adecuada al paciente hospitalizado es un punto importante del cuidado mdico. Con ello se pretende:

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PARTE 1: PRINCIPIOS GENERALES

Promover la curacin de su enfermedad de base. Evitar sus complicaciones. Disminuir la duracin de la estancia hospitalaria. Proporcionar la nutricin adecuada de forma precoz tras la admisin en el hospital puede contribuir a mejorar los resultados clnicos, disminuir la duracin de la hospitalizacin y mejorar la utilizacin de los recursos disponibles (Figura 1). INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE MALNUTRIDO Numerosos estudios documentan la elevada incidencia de malnutricin en el paciente hospitalizado y/o el alto riesgo de contraerla. Es un importante problema de salud pblica en todas las edades y grupos diagnsticos, ya que se asocia con prolongacin de la estancia hospitalaria, elevacin de los costos, mayor nmero de complicaciones y ms graves y aumento de la morbi-mortalidad, tanto en el paciente mdico como quirrgico.
EVALUACIN NUTRICIONAL INTERVENCIN NUTRICIONAL ADECUADA

MEJORA DE INDICADORES CLNICOS Y BIOQUMICOS MEJORA RESULTADO DE LA ENFERMEDAD MENOR UTILIZACIN DE RECURSOS Figura 1: Repercusiones de la intervencin nutricional REDUCCIN DE COMPLICACIONES DISMINUCIN DEL GASTO SANITARIO

Las cargas hospitalarias pueden ser hasta un 75% ms elevadas en el paciente malnutrido respecto del bien nutrido, debido a la prolongacin de la estancia y al aumento en la utilizacin de recursos para el tratamiento de las complicaciones asociadas. Muchos estudios han demostrado que los resultados clnicos del paciente malnutrido mejoran y los costos disminuyen cuando se inicia un apropiado rgimen nutricional, bien dieta oral, nutricin enteral, nutricin parenteral o suplementos nutricionales. Adems, se mejora la calidad de vida en pacientes con patologa crnica o invalidante como cncer, SIDA, patologa heptica, renal, pulmonar, cardiaca etc... La mayora de los pacientes hospitalizados pueden beneficiarse de una dieta oral, estndar o teraputica. Pero en un porcentaje que puede oscilar entre un 5-10%, segn el tipo de patologa habitual de cada hospital, debe administrarse una nutricin artificial ante la imposibilidad de dieta oral, bien por va enteral (gstrica o yeyunal) o por va parenteral. Las ventajas de la ruta enteral sobre la parenteral, tanto en el costo como en el nmero y gravedad de las complicaciones, unido a su facilidad de manejo, la hacen ms aconsejable si el tracto digestivo superior permanece til.

PARTE 1: PRINCIPIOS GENERALES

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La medicina basada en la evidencia pone el nfasis en la necesidad de promover, ms all de la experiencia clnica y de los principios fisiolgicos, una evaluacin rigurosa de las consecuencias de los actos clnicos. Es esencial proporcionar a los pacientes aquello que est basado en la mejor evidencia disponible. Las modificaciones en la prctica clnica segn la opinin de los expertos, la comparacin de esta prctica con los estndares basados en la evidencia y la evaluacin continuada de las recomendaciones de los estndares de prctica clnica, deben extenderse de forma progresiva, a pesar de las dificultades, al campo de la nutricin clnica. Las Administraciones Sanitarias necesitan una informacin y documentacin rigurosa y actualizada para poder evaluar la calidad de los servicios sanitarios y el costo-eficacia, pudiendo ser eliminados, al menos en teora, aquellos que no hayan demostrado de forma clara un beneficio, por lo que el conocimiento y utilizacin de las recomendaciones de uso publicadas, los estndares clnicos, los protocolos teraputicos y la medicina basada en la evidencia, son fundamentales para proporcionar una asistencia nutricional de alta calidad que repercuta en una mayor eficacia y eficiencia en los resultados. Una amplia evidencia cientfica sugiere, por ejemplo, que las dietas con alto contenido en grasas saturadas y colesterol y bajo contenido en fibra y carbohidratos complejos, se relacionan con enfermedad coronaria, enfermedad cerebro-vascular, diabetes o hipertensin. Mejorar los patrones dietticos y mejorar el estado nutricional es colaborar a la mejora de la salud pblica. LA MALNUTRICIN Y SUS COMPLICACIONES ASOCIADAS La malnutricin calrico-proteica del paciente hospitalizado se produce cuando las necesidades diarias no son cubiertas por la dieta. Incluye un variado espectro de manifestaciones clnicas determinadas por la importancia del dficit proteico o energtico, la duracin de dicho dficit, la edad del paciente, las causas del dficit y la asociacin con otras enfermedades nutricionales, infecciosas o hipermetablicas en general. Adems de la enfermedad de base del paciente, existen una serie de hbitos hospitalarios frecuentes que contribuyen a provocar y/o aumentar la malnutricin del paciente hospitalizado (Tabla I).
TABLA 1: HBITOS HOSPITALARIOS QUE FAVORECEN LA MALNUTRICIN Falta de registro de estatura y peso al ingreso Falta de seguimiento ponderal Situaciones frecuentes de ayuno o semiayuno prolongado Administracin de sueros salinos o glucosados como nico aporte nutricional Supresin de tomas de alimentos para realizacin de pruebas diagnsticas Falta de control de la ingesta del paciente Comidas mal programadas, presentadas y distribuidas Desconocimiento para establecer el tipo y la va de nutricin Retraso en el inicio del adecuado soporte nutricional Aumento de las prdidas debido al tratamiento mdico o quirrgico de su enfermedad de base Medicacin que interfiere en el proceso de nutricin Organizacin hospitalaria deficiente

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La malnutricin calrico-proteica puede diferenciarse en tres grandes sndromes clnicos: tipo marasmo, tipo kwashiorkor y mixta. SNDROMES DE MALNUTRICIN 1. Marasmo o malnutricin calrica: Es un sndrome que normalmente se desarrolla de forma gradual a travs de meses o aos de insuficiente ingreso energtico. Puede verse en individuos con enfermedades crnicas que de una u otra forma afectan negativamente a la ingesta, como anorexia nerviosa, caquexia cardiaca, malabsorcin o carcinoma esofgico. El paciente aparece caquctico, con prdida muscular generalizada y ausencia de grasa subcutnea, lo que le da apariencia de piel y huesos. No suelen tener edemas perifricos y las protenas viscerales son con frecuencia normales, a expensas de una disminucin de las medidas antropomtricas. Durante el ayuno, las reservas endgenas de energa en forma de glucosa libre, glucgeno, grasa y protenas, se utilizan como fuente energtica para preservar las protenas viscerales. La glucogenolisis conduce a la depleccin del glucgeno heptico. El hgado libera aminocidos (principalmente alanina y glutamina), glicerol, lactato, piruvato y cidos grasos libres a la sangre para promover la sntesis de glucosa y cuerpos cetnicos. Descienden los niveles de insulina y se estimula la lipolisis, cetognesis, gluconeognesis y descenso de la sntesis proteica. La disminucin de ingesta energtica es seguida por un descenso en el gasto energtico basal, que es regulado a travs de la disminucin de la actividad tiroidea y del sistema nervioso simptico. El resultado es un sndrome de consuncin generalizado, con importante prdida de peso, reservas generalmente normales de protenas viscerales y un curso clnico que puede durar meses o aos. 2. Kwashiorkor o malnutricin proteica o hipoalbuminmica: Es una manifestacin de la respuesta del organismo a la agresin, ms o menos severa. A diferencia de la malnutricin marasmtica, su inicio y desarrollo son mucho ms rpidos y es modulada por hormonas y citoquinas que actan disminuyendo los depsitos orgnicos de protena visceral. Usualmente, es secundaria a un estrs elevado (sepsis, trauma, quemado, ciruga mayor) con consecuencias que afectan al metabolismo y la funcin inmune, paradjicamente en pacientes con apariencia de bien nutridos. Los cambios hormonales inducidos por el estrs y mediados por catecolaminas, estimulan el eje simptico-adrenal y aumentan la tasa metablica, as como los niveles de hormona antidiurtica y aldosterona. El estrs tambin estimula las hormonas contrarreguladoras (glucagn, epinefrina, cortisol, HGH), lo que puede causar hiperglicemia e hipercatabolismo muscular. Las citoquinas son protenas que median en la respuesta inmune del huesped durante el estrs y, tanto IL- como TNF, se sintetizan bsicamente en respuesta a la inflamacin y la infeccin. IL-1 activa los linfocitos y puede reproducir muchas de las respuestas de fase aguda observadas con la inflamacin, como fiebre, anorexia, leucocitosis con formas inmaduras, cambios en las protenas reactantes de fase aguda, metabolismo intermediario y oligoelementos.

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Durante el estrs, el hgado aumenta la produccin de protenas de fase aguda a expensas de la albmina. El descenso en su produccin junto con un exacerbado catabolismo, conduce a una marcada hipoalbuminemia. Por eso, durante la respuesta a la agresin, la concentracin de albmina srica es ms un marcador del grado de estrs que del estado nutricional. La hipoalbuminemia tiene significado pronstico y se ha asociado con aumento de la morbi-mortalidad en el paciente hospitalizado. Hay que significar que muchos de ellos pueden tener una malnutricin de carcter mixto, ya que se encuentran expuestos tanto a un semiayuno como a una respuesta tipo estrs. 3. Mixta: Muy frecuente en el paciente hospitalizado, suele darse en aquellos sujetos previamente desnutridos que sufren un proceso agudo intercurrente provocando una malnutricin calrico-proteica. CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICIN 1. Descenso de peso: Es una de las ms obvias consecuencias de la malnutricin. Debe compararse cuidadosamente el peso previo y el peso actual. Muchos pacientes pueden tolerar una disminucin del 5-10% sin consecuencias significativas, pero disminuciones mayores del 40% son a menudo fatales. Un descenso del 10% o mayor en seis meses es significativo y precisa una pormenorizada evaluacin. La supervivencia durante el ayuno se correlaciona con el volumen de almacenamiento graso existente. Los cambios en la composicin corporal se reflejan como un relativo aumento del agua extravascular, descenso de los depsitos grasos y descenso de la masa magra corporal. Es importante resaltar que el peso puede aumentar durante una enfermedad aguda grave, debido a la retencin de lquidos en el tercer espacio. 2. Aparato Respiratorio: Tanto el ayuno como el estrs pueden afectar la estructura y funcin del mculo. La malnutricin se asocia con un descenso en la masa muscular diafragmtica, ventilacin minuto y fuerza de la musculatura respiratoria. Disminuye el impulso ventilatorio, lo que afecta la capacidad para movilizar secreciones y conseguir volmenes minuto adecuados para prevenir atelectasias. Adems, secundariamente a la depleccin de nutrientes, se observan cambios en el parnquima pulmonar como descenso de la lipognesis, alteracin proteica y cambios bioqumicos a nivel del tejido conectivo. 3. Sistema Cardiovascular: Los efectos de la malnutricin calrico-proteica afectan de forma importante al msculo cardaco. En autopsias se ha constatado un descenso del peso del miocardio, atrofia de la grasa subepicrdica y edema intersticial. Por ecocardiografa se observa un descenso que puede llegar al 20-30% de la masa cardaca, especialmente a expensas del ventrculo izquierdo. Las alteraciones en el ECG no son especficas, pudiendo apreciarse bradicardia sinusal, bajo voltaje del QRS, reduccin en la amplitud de la onda T y prolongacin del intervalo QT. 4. Aparato Digestivo: La asociacin de malnutricin con la rapidez de proliferacin de enterocitos y colonocitos, puede tener un profundo efecto en la masa y funcin intes-

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tinales. Sin el estmulo enteral, como sucede en el ayuno total o en el uso de nutricin parenteral total, las clulas epiteliales intestinales se atrofian provocando una disminucin de la masa intestinal, as como del tamao de las vellosidades, ndice mittico y actividad de la disacaridasa, junto con un aumento en la infiltracin de linfocitos.Todo ello constituye lo que se denomina ruptura del efecto barrera intestinal, que puede conllevar la aparicin de translocacin de la flora intestinal con endotoxemia y bacteriemia, con la consiguiente respuesta hormonal a la agresin. Parece que la administracin de nutricin enteral y de cantidades importantes de glutamina, incluso por va endovenosa, contribuye a mantener la integridad y funcin de la mucosa gastrointestinal. 5. Sistema renal: La malnutricin tiene escasa repercusin en la funcin renal, a pesar de que la masa renal est disminuida. No suele existir evidencia de proteinuria, cristaluria, leucocituria u otras anormalidades en el sedimento. La eliminacin de nitrgeno ureico est disminuida en el ayuno prolongado y normal o aumentada en la agresin aguda. 6. Curacin de las heridas: La malnutricin hipoalbuminmica comunmente afecta a la curacin de las heridas. La neovascularizacin, proliferacin de fibroblastos, sntesis del colgeno y cierre de la herida, se retrasan. Adems, factores locales como el edema asociado y la deficiencia de micronutrientes, pueden contribuir a aumentar el problema. La vitamina C se requiere para la hidroxilacin de prolina y lisina, siendo necesaria para la sntesis del colgeno, por lo que su dficit contribuye a que la lisis del colgeno contine. El zinc acta como cofactor en una variedad de sistemas enzimticos y en la sntesis proteica. Su dficit es frecuente en pacientes con elevado estrs metablico y/o malnutridos. La ileostoma, la diarrea y la administracin crnica de corticoides precipitan su dficit. Tambin el magnesio es necesario para el correcto cierre de las heridas, siendo cofactor en la sntesis proteica. Puede depleccionarse en pacientes con diarrea crnica, fstula intestinal o disfuncin en el tbulo renal. 7. Estado inmunolgico: En los procesos que cursan con malnutricin, puede afectarse tanto la inmunidad humoral como la inmunidad mediada por clulas, aunque la respuesta especfica es variable. La funcin celular inmune se altera comunmente en pacientes hipoalbuminmicos o gravemente marasmticos. Puede apreciarse una anergia a los tests cutneos ya en la primera semana de depleccin nutricional, aunque, con un adecuado tratamiento nutricional puede restaurarse la positividad a estos tests en dos o tres semanas. El recuento de linfocitos totales es muy til y puede correlacionarse con la funcin inmune y con el pronstico. Un recuento bajo refleja cambios en el estado nutricional, especialmente depleccin proteica. Aunque hay muchos factores no nutricionales que pueden afectar a este recuento, entre ellos la enfermedad de base, en general se admite que menos de 1200/mm3 puede reflejar una deficiencia de grado medio y menos de 800/mm3 una deficiencia severa. La linfopenia se ha correlacionado con un aumento en la morbilidad y mortalidad del paciente hospitalizado, as como tambin la afectacin secundaria de las subpoblaciones linfocitarias, en particular el cociente CD4/CD8.

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Puede encontrarse un grado variado de neutropenia. Los neutrfilos, aunque son morfolgicamente normales, pueden presentar anormalidades en su funcin. Los diferentes componentes del sistema del complemento estn habitualmente disminuidos y la produccin de interfern, lisosoma plasmtico y opsonizacin puede afectarse negativamente, as como las protenas reactantes de fase aguda como la protena C reactiva y la alfa-1-antitripsina. Por ltimo, no hay que olvidar que los cambios en las barreras anatmicas como la atrofia de la piel y de la mucosa gastrointestinal, pueden aumentar, en unin a la disminucin de la inmunidad, el riesgo de infeccin.

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2. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL El diagnstico de la malnutricin y su posterior control evolutivo se basa en la valoracin del estado de nutricin e incluye tres apartados fundamentales: valoracin global, estudio pormenorizado de los diferentes compartimientos (proteico y graso) y determinacin del estado de inmunidad. Desde el punto de vista nutricional se distinguen cuatro compartimentos: esqueltico, intracelular, extracelular y adiposo. Los tres primeros constituyen la masa magra corporal; la proteina visceral y la proteina muscular constituyen la masa celular corporal (Figura 2).

30% 10% 3% 22% 10% 25%

Figura 2: Esquema de composicin corporal

P. MUSCULAR P. VISCERAL P. PLASMTICAS EXTRACELULAR ESQUELETO GRASA

VALORACIN GLOBAL 1.Evaluacin clnica (Historia diettica y examen fsico) Se considera la ingesta inadecuada como el primer estado de deplecin nutricional, al que seguirn las alteraciones bioqumicas y antropomtricas y, finalmente, las manifestaciones clnicas. En la evaluacin clnica se incluye edad, sexo, peso y estatura, tanto para valoracin directa como para clculos diferidos. Dentro de la Historia Clnica interesa destacar: Enfermedades crnicas: EPOC, diabetes, hepatopata, nefropata. Patologa gastrointestinal previa. Patologa aguda: sepsis, cncer, ciruga. Tratamientos inmunosupresores: esteroides, AINES, antitumorales. Ayuno prolongado. Drogodependencias, alcoholismo. Enfermedades del sistema nervioso: depresin, ansiedad. Patologa nutricional previa: anorexia, bulimia, dficits nutricionales. 2. Peso corporal Prdidas de peso 5% en el ltimo mes 10% en los ltimos 6 meses o pesos corporales < 80% de peso ideal (Apndice 7) o de peso habitual son considerados como

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un parmetro importante de malnutricin global, debiendo sospecharse un dficit en macronutrientes. La determinacin del peso corporal refleja fundamentalmente los compartimientos graso y proteico muscular. Deber valorarse: a. Porcentaje de variacin de peso ideal % variacin = Peso actual / Peso ideal b. Porcentaje de prdida de peso % prdida de peso = (Peso habitual Peso actual / Peso habitual) x 100 c. Porcentaje de prdida de peso en relacin al tiempo
Leve Una semana Un mes Tres meses 1-2% < 5% < 10% Moderada 2% 5% 10-15% Severa > 2% > 5% > 15%

Limitaciones: Los ndices habitualmente utilizados (% de peso ideal, % de peso habitual y, fundamentalmente, % de prdida de peso) se correlacionan ms con las alteraciones de la grasa y, sobre todo, del agua corporal, que con los cambios de la masa magra. Hay que tener en cuenta que diversas alteraciones de los lquidos corporales, tanto por exceso (ascitis, edemas...) como por defecto (deshidratacin) pueden conducir a errores. VALORACIN DE LOS COMPARTIMENTOS 1. Compartimiento proteico Constituye el 15-20% del peso corporal total y est representado por las protenas corporales, tanto estructurales como funcionales. a. Compartimiento proteico muscular. Se trata de un compartimento nutricional importante que acta como reservorio de aminocidos que el organismo moviliza en situaciones de ayuno y estrs, para la obtencin de protena visceral y energa. Las protenas musculares se determinan por ndices indirectos. Adems del peso, ya que la masa muscular refleja aproximadamente el 20-30% del mismo, se valora fundamentalmente mediante el permetro braquial y circunferencia muscular del brazo, y el ndice creatinina-altura. 1: La estimacin de la masa muscular se realiza mediante la medicin del permetro braquial en el punto medio del brazo no dominante, entre el acromion y el olcranon. Junto con la medicin del pliegue graso tricipital a ese nivel, se deriva la circunferencia muscular del brazo, que se calcula mediante la frmula:
Circunferencia muscular (cm) = circunferencia del brazo (0.314 x pliegue tricipital en mm)

Los resultados pueden compararse con las referencias poblacionales (Apndice 7).

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Interpretacin: Desnutricin proteica leve o moderada < percentil 25 Desnutricin grave < percentil 10 Limitaciones: Este clculo presupone un compartimiento muscular redondo, una medicin del pliegue exacta y consistente a lo largo de todo el permetro, y que el rea transversal del hueso es constante. 2: Indice creatinina-altura (ICA). La produccin endgena y la excrecin de creatinina reflejan indirectamente la masa muscular corporal total, ya que alrededor del 2% del fosfato de creatina del musculo se transforma diariamente en creatinina a travs de una reaccin irreversible. Resulta de comparar la excrecin de creatinina de un paciente, en orina de 24 horas, con la atribuida a otro paciente de altura semejante y peso ideal (Tabla II).
TABLA I1: EXCRECIN URINARIA IDEAL DE CREATININA / 24 HORAS EN ADULTOS (Blackburn, 1977) Altura (cm) 147,3 149,9 152,4 154,9 157,5 160,0 162,6 165,1 167,6 170,2 172,7 175,3 177,8 180,3 182,9 185,4 188,0 190,5 193,0 Hombres Mujeres 830 851 875 900 925 949 977 1006 1044 1076 1109 1141 1179 1206 1240

1288 1325 1359 1386 1426 1467 1513 1555 1596 1642 1691 1739 1785 1831 1891

ICA (%) = excrecin actual / excrecin ideal de creatinina x 100) 23 mg x kg peso ideal (varn) 18 mg x kg peso ideal (mujer)

Creatinina terica ideal

Interpretacin: Desnutricin proteica leve: Desnutricin moderada: Desnutricin grave:

ICA 80-90% ICA 60-80% ICA < 60%

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Limitaciones: ICA (falsos diagnsticos de malnutricin) en insuficiencia renal y amputacin. ICA en ejercicio intenso, ingesta rica en carne poco cocida, tratamientos con corticosteroides o testosterona, empleo de ciertos antibiticos (amiglucsidos y cefalosporinas). b. Compartimiento proteico visceral. Representado por la concentracin plasmtica de las protenas circulantes (fundamentalmente por las protenas de sntesis heptica: albmina, transferrina, protena ligada al retinol y prealbmina). Limitaciones: Los niveles sricos de las protenas de sntesis heptica dependen no slo de una nutricin proteica adecuada, sino tambin de la capacidad de la propia sntesis heptica, del ndice de aprovechamiento metablico, del estado de hidratacin y de la excrecin. 1: Albmina. Su medicin es el parmetro tradicional de valoracin del compartimiento proteico visceral. El hgado es su nico lugar de sntesis. Interpretacin: Normalidad: Malnutricin leve: M. moderada: M. grave: 3,5-4,5 2,8-3,4 2,1-2,7 < 2,1 g/dl g/dl g/dl g/dl

Limitaciones: Pool intravascular del 40%. Vida media prolongada: 20 das. Cambios de decbito a bipedestacin: el pool intravascular (hasta el 16%). Niveles en hepatopatas, edemas, sndrome nefrtico, hipotiroidismo, enteropata pierde-protenas, quemaduras. Niveles en transfusiones (sangre y plasma). 2: Transferrina. El hgado es el principal lugar de sntesis, y la regula por medio de la ferritina presente en el hepatocito. Interpretacin: Normalidad: M. proteica leve: M. proteica moderada: M. proteica grave: 220-350 150-200 100-150 < 100 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Limitaciones: Vida media: 8-10 das. Niveles en procesos agudos, anemia perniciosa, anemia de procesos crnicos, hepatopata, sobrecarga de hierro, sndrome nefrtico, enteropata pierde-protenas, terapia con esteroides.

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PARTE 1: PRINCIPIOS GENERALES

Niveles en hipoxia, embarazo, tratamiento con estrgenos o anovulatorios, deficiencia de hierro. 3: Protena ligada al retinol (RBP). Sntesis heptica.Vida media corta (10-12 horas), por lo que rpidamente refleja alteraciones de la sntesis proteica heptica. Niveles normales en adultos son 3-6 mg/dl. Interpretacin: M. proteica:

< 3 mg/dl

Limitaciones: brusco en estrs metablico agudo. Se filtra y metaboliza en rin (no es vlido en insuficiencia renal). 4: Prealbmina. Sntesis heptica. Vida media corta de 2-3 das. Valores normales: 20-50 mg/dl. Interpretacin: M. proteica:

< 20 mg/dl

Limitaciones: brusco en estrs metablico agudo. Se afecta ms por la restriccin energtica que por la proteica. 2. Compartimiento graso El tejido adiposo constituye, en el sujeto con normopeso, alrededor de un 25% del peso corporal total. Las reservas grasas pueden ser estimadas por el peso corporal y mediante la cuantificacin de la grasa subcutnea. a. Grasa subcutnea Su medida es una estimacin fiable del compartimiento graso, ya que el 50% del tejido adiposo se encuentra en el espacio subcutneo. Las mediciones del pliegue tricipital han sido las ms utilizadas, pero las mediciones en ms de un lugar proporcionan una valoracin ms precisa del volumen de este compartimiento. Los pliegues utilizados son: tricipital, subescapular, suprailaco, abdominal y bicipital, sobre todo los dos primeros. 1: Pliegue tricipital. Se realiza aplicando un calibrador regulado a presin durante 3 segundos, en el punto medio entre acromion y olcranon del brazo no dominante, pellizcando piel y tejido celular subcutneo, repitiendo la operacin 3 veces y anotando la media de las 3 determinaciones. Se compara con referencias poblacionales (Apndice 7). 2: Pliegue subescapular. Se realiza aplicando el calibrador 1 cm por debajo de la punta de la escpula del brazo dominante, con el paciente en sedestacin, promediando 3 determinaciones y comparando con referencias poblacionales (Apndice 7).

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Interpretacin: Malnutricin calrica leve o moderada si < percentil 25 y grave si < percentil 10. Requiere la ausencia de enfermedades cutneas o edema, as como cierta experiencia del investigador. b. Grasa corporal total (GCT) Se puede calcular conociendo los pliegues tricipital (PT) y subescapular (PS).
GCT = 0,135 x Peso (kg) + 0,373 x PT (mm) + 0,389 x PS (mm) - 3,967

c. Porcentaje de grasa corporal (% GC)

% GC = (GCT / Peso actual) X 100

Segn la ecuacin de Siri:

GCT = (4,95/densidad - 4,5) X 100 Densidad = C - [M x logaritmo Pliegue tricipital (mm) ]

siendo C para el varn de 1,1143 y para la mujer de 1,1278; y M para el varn de 0,0618 y para la mujer de 0,0775. Se compara con las referencias poblacionales (Apndice 7). Interpretacin: Malnutricin calrica leve o moderada si % GC es < percentil 25 y grave si < percentil 10. VALORACIN DE LA INMUNIDAD En la clnica diaria se valora el estado inmunitario con el nmero total de linfocitos, las pruebas de hipersensibilidad cutnea tarda y la fraccin C3 del complemento. Estos parmetros inmunolgicos reflejan una malnutricin proteico-energtica inespecfica, aunque se correlacionan fundamentalmente con el compartimiento proteico visceral. 1. Recuento total de linfocitos La mayor parte de los linfocitos circulantes son clulas T. En la malnutricin disminuye el nmero de linfocitos T por involucin precoz de los tejidos formadores de esas clulas, no alterndose el nmero de linfocitos B, ni la tasa de inmunoglobulinas (aunque en ocasiones encontramos de Ig E as como de Ig A secretora). El nmero de leucocitos polinucleares no se altera, pero s su funcin. Interpretacin: Normalidad: Malnutricin leve: Malnutricin moderada: Malnutricin grave: > 2000 1200-2000 800-1200 < 800 linf/mm3 linf/mm3 linf/mm3 linf/mm3

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PARTE 1: PRINCIPIOS GENERALES

Limitaciones: Infecciones. Frmacos inmunosupresores. Enfermedades que cursan con linfopenia o linfocitosis. 2. Reacciones de hipersensibilidad celular retardada. Los pacientes con depleccin proteica visceral o depleccin proteico-calrica tienen una respuesta insuficiente al reconocimiento de antgenos (anergia). La respuesta normal consiste en una induracin superior a 5 mm despus de 24-72 horas de al menos dos de 5 antgenos aplicados. Antgenos ms utilizados: Tuberculina PPD: 5 UT en 0,1 ml Estreptocinasa-estreptodornasa: 4/1 U; 0,1 ml Candidina 1/1000; 0,1 ml Tricofitina 1/1000; 0,1 ml DNCB 0,01%; 0,1 ml Limitaciones: Enfermedades: Linfoma,TBC, sarcoidosis. Frmacos: Inmunosupresores, corticoides. Edema cutneo. 3. Sistema de complemento. El C4 normalmente no se altera, pero s disminuyen en estados de malnutricin proteica las fracciones que se sintetizan en el hgado, sobre todo la C3. Esto indica una estimulacin de la va alternativa en estados de deplecin proteico-energtica. Los valores de C3 < 70 mg/dl indican malnutricin proteica. INDICES Y BALANCES EVOLUTIVOS DERIVADOS 1. Indice Pronstico Nutricional La frmula del Indice Pronstico Nutricional (IPN), permite objetivar en forma de porcentaje el riesgo de presentar complicaciones de un paciente malnutrido sometido a una intervencin quirrgica:
IPN (%) = 158 (16,6 x Alb) (0,78 x PT) (0,2 x T) (5,8 x HS)

Alb = albmina (g/dl) PT = pliegue tricipital (mm) T = transferrina (mg/dl) HS = Hipersensibilidad cutnea retardada:

0 = no reactiva 1 = 5 mm 2 = 5 mm

IPN < 40%: Bajo riesgo IPN 40-50%: Riesgo medio IPN > 50%: Alto riesgo

PARTE 1: PRINCIPIOS GENERALES

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Los mayores esfuerzos teraputicos debern encaminarse de forma prioritaria a aquellos sujetos que presenten un mayor riesgo, sobre todo en cuanto a la adquisicin de complicaciones infecciosas, debido a la alteracin de su estado inmunitario. 2. Balance Nitrogenado (BN). Se considera como tal a la diferencia entre el nitrgeno administrado y el nitrgeno eliminado, pudiendo ser positivo o negativo. El objetivo de todo tratamiento nutricional es conseguir un balance nitrogenado positivo, aunque en situaciones de gran catabolismo (sepsis, ciruga mayor, politraumatismo etc...) esto es dificil, por lo que se tender a un balance neutro o escasamente negativo (2-3 g). Su clculo debe se frecuente, incluso diario en pacientes graves
BN = N2 aportado - N2 eliminado

N2 eliminado = [Urea orina (g) x orina 24 h. (l) x 0.56] + 2 g En la Figura 3 se presenta una hoja resumen de valoracin del estado nutricional, con los parmetros ms habituales.
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Nombre N Historia: VALORACIN GLOBAL Edad: IMC: Sexo: Talla: Peso actual: Ultimo mes: Ultimos 6 meses: VALORACIN DE LA MASA GRASA Pliegues: Triceps: Subescapular: Abdominal: Biceps: % Grasa corporal: VALORACIN DE LA MASA MAGRA PROTEINA MUSCULAR Circunferencia de brazo: Indice creatinina/altura (ICA): PROTEINA VISCERAL Albmina: Protena ligada al retinol: Transferrina: Prealbmina: Circunferencia muscular del brazo: % Prdida de Peso: Apellidos: Fecha:

VALORACIN DEL ESTADO INMUNITARIO Complemento: Linfocitos totales: Hipersensibilidad cutnea tarda: normal / anergia parcial / anergia total Figura 3: Hoja resumen de valoracin del estado nutricional

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PARTE 1: PRINCIPIOS GENERALES

En la Tabla III de valoracin del estado nutricional se resumen los principales parmetros antropomtricos y bioqumicos relacionados con los compartimientos graso, proteico muscular y proteico visceral con los valores que expresan la existencia de malnutricin leve, moderada y grave.
TABLA III: VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Parmetro Compartimiento valorado Reserva grasa y proteica 5% 10% Graso Graso Proteico muscular Segn tablas Segn tablas Segn tablas > 90% Segn tablas Leve o Moderada: < p25 Grave: < p10 Leve o moderada: < p25 Grave: < p10 Leve: ICA = 80-90% Moderada: ICA = 60-80% Grave: ICA < 60% Leve o Moderada: < p25 Grave: < p10 Leve: 2,8-3,4 Moderada: 2,1-2,7 Grave: < 2,1 Leve: 150-200 Moderada: 100-150 Grave: < 100 Leve: 1200-2000 Moderada:800-1200 Grave: < 800 Anergia: No reaccin Anergia relativa: Reaccin a 1 slo antgeno Valores normales Valores sugerentes de malnutricin

Prdida de peso (%) ltimo mes ltimos 6 meses Pliegue trceps (mm) % GC ICA (%)

Permetro (PMB) y circunferencia muscular del brazo (CMB) Albmina (g/dl)

Proteico muscular

Proteico visceral

3,5-4,5 g/dl

Transferrina (mg/dl)

Proteico visceral

220-350 mg/dl

Linfocitos (cl/mm3)

Inespecfico

> 2000

Test de hipersensibilidad celular

Inespecfico

Reaccin a > 1 antgeno

Se considerar malnutricin calrica cuando haya dos o ms parmetros del compartimiento graso (% prdida de peso, pliegue tricipital, % GC) patolgicos y malnutricin proteica si existen dos o ms parmetros del compartimiento proteico y sistema inmune anmalos. En caso de afectarse dos o ms parmetros de ambos compartimientos se hablar de malnutricin calrico-proteica o mixta.

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3. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Se entiende por requerimientos normales la cantidad de alimentos necesarios para mantener un estado de equilibrio en el sujeto adulto y asegurar un crecimiento adecuado en el nio. Las necesidades nutritivas se cubren mediante una dieta adecuada por va oral, siempre y cuando la funcin digestiva sea la correcta y el apetito est conservado. Para la realizacin de una nutricin completa se debe de administrar agua, macronutrientes (protenas, carbohidratos y grasas), de los que se requieren varios gramos al da de cada uno de ellos para cubrir las necesidades diarias de una persona, y micronutrientes (electrolitos, vitaminas y oligoelementos), de los que solo se requieren unos pocos miligramos o microgramos diarios para cubrirlas. En circunstancias normales, los nutrientes deben estar presentes en proporciones definidas: 12-15% de energa de origen proteico, 25-30% de origen lipdico y 50-55% de origen glucdico. En un cierto nmero de situaciones patolgicas la alimentacin oral no es posible, debindose instaurar una nutricin artificial ya sea por va digestiva, nutricin enteral, o por va endovenosa, nutricin parenteral. A continuacin se presentarn las reglas bsicas para calcular las necesidades normales, y como ajustarlas a las distintas situaciones patolgicas dependiendo del tipo de enfermedad y de los rganos afectados. AGUA Para el clculo de las necesidades de agua se utilizan las normas generales de fluidoterapia. De forma general, los requerimientos habituales son de 30-35 ml/kg/da o 1 ml de agua por kcal administrada. Igualmente se puede estimar las necesidades de agua a partir del peso y de la superficie corporal. Estas necesidades cuantitativas de lquidos se van a modificar por el estado del paciente ya sea ste un postoperado, hipovolmico, etc. Se debe de prestar especial atencin a las prdidas extraordinarias (diarrea, fstulas, fiebre). Igualmente, en los pacientes con insuficiencia renal oligoanrica, o con insuficiencia cardiaca deberemos ser cuidadosos en el aporte. REQUERIMIENTOS ENERGTICOS Los pacientes hospitalizados pueden presentar una gran variedad de factores que modifican el valor del gasto energtico (GE). Para conocer las necesidades calricas de los enfermos debemos recurrir a la estimacin del GE, o bien a su medicin mediante calorimetra. 1. Ecuaciones predictivas El Gasto Energtico Basal (GEB) es el gasto de energa o la prdida de calor medido en condiciones de total reposo fsico y mental. Para la prediccin del GEB se emplean numerosas frmulas o normogramas. Sin embargo, la que sigue siendo ms utilizada

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es la frmula de Harris-Benedict, que predice el GEB a partir del sexo, la edad, la altura y el peso:
Hombres: GEB (Kcal/da) = 66,47 + (13,75 x Peso en Kg) + (5 x Altura en cms.) (6,76 x Edad) Mujeres: GEB (Kcal/da) = 655,1 + (9,56 x Peso en Kg) + (1,85 x Altura en cms.) (4,6 x Edad)

Otra ecuacin predictiva ms simplificada es la siguiente:

Hombres: GEB = 1 Kcal / hora / Kg. de Peso Mujeres: GEB = 0.9 Kcal / hora / Kg. de Peso

Sin embargo, lo que a nosotros nos interesa conocer es el Gasto Energtico en Reposo (GER), que es el gasto de energa medido en sujetos en posicin supina y durante el reposo, incluyndose la termognesis inducida por la dieta y los factores ambientales o de la temperatura corporal, el estrs fsico o psquico. Long propuso unos factores de correccin segn la actividad o la agresin al enfermo:
GER (Kcal) = Ecuacin de H-B x Factor de actividad x Factor de agresin

Factor de actividad Reposo en cama Actividad en la cama Deambulacin

1,0 1,2 1,3

Factor de agresin Ciruga menor Traumatismos Sepsis Quemaduras

1,20 1,35 1,60 2,10

Si el paciente presenta fiebre se aade otro factor de correccin multiplicando el valor resultante por 1,13 por cada grado de temperatura que exceda los 37 C. Actualmente sin embargo, gracias a estudios comparativos de la ecuacin de HB con calorimetra indirecta, se ha comprobado que la ecuacin de Long sobrestima las necesidades calricas reales del paciente, por lo que se propone la ecuacin de Harris Benedict multiplicada por un factor, segn la patologa, que oscila desde 1.1 para enfermos poco hipermetablicos hasta 1.5 para pacientes con grandes necesidades energticas (politraumatismos, ciruga mayor con sepsis, quemados), siendo los factores ms habituales de 1.2-1.3. El grado de estrs metablico se clasifica en cuatro niveles, del cero al tres (Tabla IV). En funcin del grado de estrs se puede calcular el aporte nitrogenado y energtico (Tabla V).
TABLA IV: GRADOS DE ESTRS METABLICO

Grado de estrs Patologa Nitrgeno ureico (g/d) Glucemia (mg/dl) Indice Consumo O2 (ml/mn.m2) Resistencia a la insulina RQ (Cociente respiratorio)

0 Ayuno <5 100 20 90 10 NO 0.7

1 Ciruga 5-10 150 25 130 6 NO 0.85

2 Politrauma 10-15 200 25 140 6 NO/SI 0.85

3 Sepsis >15 250 50 160 10 SI 0.85-1

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TABLA V: APORTES ENERGTICO-PROTEICOS SEGN GRADO DE ESTRS Grado de estrs 0 1 2 3 Aporte proteico en g (AA/kg/d) 1.1-1.2 1.3-1.5 1.6-1.9 2 Kcal no proteicas/g de N2 150/1 130/1 110/1 80-100/1

Por todo ello, cuando se requiere un control muy exacto del aporte calrico se recomienda la medicin de las necesidades calricas de forma peridica mediante la calorimetra indirecta. 2. Calorimetra indirecta La determinacin de los requerimientos calricos en cada individuo se pueden obtener por medio de la calorimetra indirecta. Se basa en el principio de que el oxgeno consumido por el organismo (VO2) se utiliza en la produccin de calor, de CO2 (VCO2) y de agua, por lo que los requerimientos energticos se pueden calcular midiendo el consumo de O2 y la produccin de CO2, segn la frmula de Weir simplificada
GE (Kcal/minuto) = (3.9 x VO2) + (1.1 x VCO2)

El gasto energtico (GE) obtenido por este mtodo es el resultado de extrapolar a 24 horas los resultados medidos durante 15 30 minutos. FUENTES CALRICAS NO PROTEICAS Los requerimientos energticos se suministran con el aporte de caloras derivadas de los carbohidratos y de las grasas. La administracin de protenas debe servir para mantener la actividad enzimtica y su funcin estructural. Las 4 Kcal que aporta cada gramo de protena metabolizada no deben ser consideradas como aporte energtico, pues su misin en el organismo es de mayor importancia, bsicamente de carcter plstico. Las fuentes calricas habituales son los hidratos de carbono y las grasas, y el aporte calrico debe distribuirse entre un 60 a un 70% de hidratos de carbono y un 40 a un 30% de lpidos. En ciertos estados hipercatablicos (como en los enfermos spticos) puede llegar hasta un 50% de cada uno de ellos. HIDRATOS DE CARBONO Las necesidades glucdicas en el sujeto normal son de 5g/kg/d. Los glcidos se hallan en los alimentos bajo dos formas: azcares (monosacridos y disacridos) y almidones, de frmula ms compleja. La glucosa es el sustrato metablico por excelencia. Todas las clulas del organismo pueden utilizarla y es, de entre los hidratos de carbono, el de uso ms habitual. Aporta 4 Kcal/g. La dosis inicial administrada debe ser de 100 g/24 hrs, que es la mnima dosis requerida para evitar el catabolismo proteico producido durante la gluconeognesis, prosiguin-

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dose con aumentos paulatinos hasta 200-300 g/d. La mxima oxidacin inmediata y mnima produccin de CO2 se consiguen con la administracin aproximada de 4 mg/Kg/min. (unos 400 g/da, para una persona de 70 Kg). Sin embargo, en el paciente grave, con cierto grado de intolerancia a la glucosa, estas cantidades pueden resultar excesivas. Si se aumenta el aporte por encima de estas cifras se produce glucognesis y lipognesis, con los problemas suplementarios que conllevan la produccin de CO2, el consumo de O2 y la esteatosis heptica adicionales. Aunque la glucosa es el sustrato energtico preferente y el mejor tolerado en situaciones normales, puede no ocurrir lo mismo en los estados postagresivos. Por ello se han introducido otros HC no glucosa, en nutricin parenteral, como la fructosa y los alcoholesazcares, los polioles xilitol y sorbitol, y el triol glicerol. Sus ventajas, en general, son que no se altera su metabolismo en las situaciones postagresivas por no depender totalmente de la insulina, tienen menor tendencia a la hiperglucemia, as como buen efecto ahorrador de protenas y disminucin de los niveles de cidos grasos y cuerpos cetnicos. Sin embargo, no estn exentos de problemas, como un turnover ms lento y un aumento del lactato y del cido rico con disminucin de los adenin-nucletidos hepticos. La combinacin glucosa-fructosa-xilitol (G/F/X) en proporcin 2/1/1 y en perfusin intravenosa ha demostrado ser de utilidad en las situaciones que presentan hiperglucemias de difcil control. GRASAS Los lpidos constituyen la reserva energtica ms importante del organismo. Cada gramo de lpido metabolizado aporta 9 Kcal. En alimentacin son adems el vehculo de las vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y del cido linoleico esencial. Sus necesidades diarias siguen siendo motivo de controversia. Parece recomendable disminuir el consumo de grasa hasta un 30% de la tasa energtica total, repartida entre un 10% de grasa saturada, un 10% de monoinsaturada (rica en cido oleico) y un 10% de poliinsaturada (rica en cido linoleico). La ingesta diaria en nuestro entorno se sita alrededor de los 100 g, en un 90% en forma de triglicridos de cadena larga (LCT) y el resto como triglicridos de cadena media (MCT). En nutricin artificial, su baja osmolaridad (280-320 mOsm/l) permite incluso la utilizacin por una va venosa perifrica proporcionando un elevado aporte calrico con volmenes bajos. Es recomendable que la tasa de administracin de triglicridos no exceda los 80100 mg/kg/hr. Los lpidos van a representar del 30 al 35% de la ingestin total de caloras en situaciones de poco estrs, y hasta el 50% del aporte calrico no proteico en situaciones de hipermetabolismo. La dosis total no debe superar los 100-125 g/d e incluso debera ser < 1g/kg/d en pacientes muy hipermetablicos. Aunque los cidos grasos esenciales imprescindibles son los LCT (con 12 o ms tomos de carbono), pueden ocasionalmente alterar la funcin de los monocitos y neutrfilos, as como la funcin del sistema reticuloendotelial, empeorando la respuesta a las infecciones bacterianas. Los MCT (con 6-12 tomos de carbono) inducen menos alteraciones en la funcin inmunitaria pero carecen de cidos grasos esenciales. Los MCT son una fuente energtica como mnimo tan eficaz para el organismo como los LCT, oxidn-

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dose ms rpidamente y generando cuerpos cetnicos que pueden servir como fuente energtica de varios tejidos, como el corazn, el cerebro y la musculatura esqueltica. Adems, las emulsiones de MCT parece que mantienen mejor la integridad heptica despus de una NPT prolongada. Actualmente existen preparados comerciales que aportan LCT y MCT en una proporcin 50:50. PROTENAS La ingesta de protenas es necesaria ya que sin ellas es imposible la renovacin celular. En general, las protenas de origen animal contienen todos los aminocidos indispensables para las sntesis humanas, mientras que las de origen vegetal carecen de alguno de ellos, por lo que se admite que al menos el 50% de protenas de la dieta debe ser de origen animal. Un aporte insuficiente o desequilibrado de protenas conlleva, a corto plazo, un balance nitrogenado negativo y fenmenos de desnutricin, provoca una disminucin de la masa muscular y de la resistencia frente a las infecciones y retrasa el proceso de cicatrizacin. El aporte diario recomendado de protenas para mantener el equilibrio nitrogenado en los adultos sanos es de 0,8 g/kg/da. Con 1,2 g/kg/da se puede lograr el anabolismo. Con un aporte de 1,5 a 2 g/kg/da se consigue la mxima sntesis neta de protenas en los pacientes con catabolismo intenso, como en los enfermos spticos. La eliminacin de nitrgeno ureico es la forma ms simple de evaluar el catabolismo proteico y, por tanto, las necesidades. En nutricin artificial, tanto enteral como parenteral, se han comercializado diferentes productos o soluciones de aminocidos con proporciones diferentes de los mismos (esenciales, ramificados, aromticos), con el fin de adaptar cualitativamente el aporte de aminocidos a las distintas situaciones clnicas. As, en la insuficiencia renal se han propuesto clsicamente frmulas enriquecidas con aminocidos esenciales, hoy en entredicho; en los enfermos con insuficiencia heptica, frmulas enriquecidas en aminocidos de cadena ramificada y pobres en aminocidos aromticos, sobre todo en presencia de encefalopata heptica, y en las situaciones de sepsis algunos autores tambin recomiendan el uso de formulaciones enriquecidas con aminocidos de cadena ramificada.Todo ello, sin embargo, lo analizaremos con detenimiento al estudiar cada una de las patologas concretas. Para el correcto aprovechamiento del nitrgeno es necesaria la administracin simultnea de caloras que provengan de otras fuentes energticas como son los lpidos y los hidratos de carbono. La proporcin de caloras por gramo de nitrgeno administrado debe de estar en el rango entre 130 y 150 kcal/g N2 en pacientes estables. Si el paciente est hipercatablico esta relacin debe disminuirse a 110-125 kcal/g N2, e incluso hasta 80100 kcal/g N2 en los pacientes gravemente spticos. MINERALES Y OLIGOELEMENTOS El grupo de los minerales lo componen sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio y fsforo. Deben aportarse para el mantenimiento de las necesidades diarias y reposicin de prdidas agudas o crnicas. Las necesidades varan segn la enfermedad de base y el tipo de prdidas.

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PARTE 1: PRINCIPIOS GENERALES

Su aporte est garantizado con la ingesta de una dieta equilibrada. En nutricin artificial es preciso aportarlos, bien mediante la adicin a las mezclas de nutricin, tanto enteral (la mayor parte de los productos llevan las cantidades recomendadas) como parenteral, o por otra va venosa ajustando su dosificacin a las necesidades diarias. Los oligoelementos u oligominerales constituyen menos del 0.01% del cuerpo humano y sus concentraciones en los lquidos corporales se expresan en microgramos o menos. Estas sustancias conforman de modo esencial las metaloenzimas, actuando como cofactores. Los oligoelementos que se consideran actualmente indispensables son el cinc, selenio, hierro, cobre, molibdeno, cromo, manganeso, yodo y cobalto. Las necesidades diarias, y por tanto su aporte, tanto de minerales como de oligoelementos, varan considerablemente segn se trate de ingesta con la dieta normal o va enteral o administracin va parenteral. La Food and Nutrition Board estableci las Recommended Dietary Allowances (RDA) (raciones diarias recomendadas) que hacen referencia a los aportes orales o en nutricin enteral, mientras que las recomendaciones de The American Medical Association (AMA) hacen referencia a las pautas de administracin parenteral (Tabla VI).
TABLA VI: RECOMENDACIONES / DA DE OLIGOELEMENTOS ORALES Y PARENTALES Oligoelementos Cobre (mg) Cromo (mcg) Fluor (mg) Hierro (mg) Yodo (mcg) Manganeso (mg) Molibdeno (mcg) Selenio (mcg) Zinc (mg) Va oral o enteral 1,5-3 50-200 1,5-4 12-15 150 2-5 75-250 40-70 12-15 Va parenteral 0,5-1,6 10-15 1-2 120 0,15-0,8 100-200 40-80 2,5-4

VITAMINAS En nuestro entorno no existen problemas carenciales de vitaminas, pero s que pueden aparecer carencias o subcarencias en el paciente con hospitalizacin prolongada sobre todo si pertenece a grupos de riesgo (ancianos) o padece una enfermedad consuntiva aguda o crnica reagudizada. Los estados carenciales son con frecuencia difciles de diagnosticar, traducindose en fatigabilidad, menor resistencia a las infecciones y debilidad general. Las vitaminas son compuestos indispensables para el normal funcionamiento del organismo. Actan como sustancias reguladoras formando parte, generalmente como coenzimas, en los procesos metablicos del organismo.Ya que el organismo no puede sintentizarlas es indispensable su aporte con la dieta. Se dividen en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (C,Tiamina, Riboflavina, Niacina, B6, A, Flico, B12). Las vitaminas suelen administrarse en forma de soluciones multivitamnicas que incluyen prcticamente todas las existentes. Al igual que con los minerales, las recomendaciones de aporte varan segn se trate de dieta oral o enteral o parenteral (Tabla VII).

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TABLA VII: RECOMENDACIONES / DA DE VITAMINAS ORALES Y PARENTERALES Vitaminas Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K (mcg) Vitamina C (mg) Vitamina B1 (mg) Vitamina B2 (mg) Vitamina B6 (mg) Vitamina B12 (mcg) Niacina (mg) Acido Flico (mcg) Biotina (mcg) Acido Pantotnico (mg) Va oral o enteral 800-1000 mcg 5-10 mcg 8-10 mg 45-80 50-60 1-1,3 1,2-1,5 1,6-1,7 2 13-17 150-180 200 7 Va parenteral 3300 UI 200 UI 10 UI 500 100 3 3,6 4 5 40 400 60 15

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4. BIBLIOGRAFA Alastru A, Rull M, Camps Y et al. Valoracin de los parmetros antropomtricos en nuestra poblacin. Med Clin (Barc) 1982; 78: 407-415. Alastru A, et al. Nuevas normas y consejos en la valoracin de los parmetros antropomtricos en nuestra poblacin: ndice adiposo-muscular, ndices ponderales y tablas de percentiles de los datos antropomtricos tiles en una valoracin nutricional. Med Clin (Barc) 1988; 91: 223-236. Bistrian BR, Blackburn GL, Hallowell E et al. Protein status of general surgical patients. JAMA 1974; 230: 858-860. Blackburn GL, Bistrian BR, Maini BS et al. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patients JPEN 1977; 1: 11-22. Cahill GF. Starvation in man. N Engl J Med 1970; 282: 668-675. Caparrs T, Garca de Lorenzo A, Lpez J. Metabolismo y nutricin del paciente crtico. Medicine 5 Ed.1991; 100-107. Celaya Prez S. Desnutricin: Concepto, etiologa, incidencia y su repercusin en el paciente. En: Celaya Prez S ed. Tratado de nutricin artificial. Tomo I. Madrid: Aula Mdica 1998; 71-82. Celaya Prez S. Gua prctica de nutricin artificial. 2 edicin. Zaragoza: Ebrolibro 1996. Daly JM, Hill ADK. Nutrition and immune function. En:Torosian MH ed. Nutrition for the hospitalized patient: Basic science and principles of practice. New York: Marcel Dekker 1995; 85-96. Dominioni L, Dionigi R. Immunological function and nutritional assessment. JPEN 1987; 11: 705-25. Food and Nutrition Board, National Research Council. Recommended dietary allowances. 10 ed. Washington DC: National Academy Press 1989. Grant JP, Custer PB, Thurrlow, J. Current techniques of nutritional assessment. Surg Clin N Amer 1981; 61: 437-464. Hunker K, Bruton CH, Hunker E et al. Metabolic and nutritional evaluation of patients supported with mechanical ventilation. Crit Care Med 1980; 8: 628-632. Martnez Valls JF. Diagnstico y evaluacin del estado nutricional. Medicine 7 ed. Madrid: Idepsa 1999; 5125-5135.

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DIETTICA Y DIETOTERAPIA

1. GRUPOS

DE ALIMENTOS Y RECOMENDACIONES DIETTICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE DIETAS

2. CARACTERSTICAS 3. TRATAMIENTO
DE ENFERMEDADES

DIETTICO DE LOS PRINCIPALES GRUPOS

DIABETES, DISLIPEMIA Y APARATO

DIGESTIVO RENAL

OBESIDAD

PATOLOGA 4. BIBLIOGRAFA

CIRUGA ABDOMINAL Y

BARITRICA

J. Gabaldn

J.F. Martnez Valls

A. Mesejo

A. Gimnez

V. Oliver

1. GRUPOS DE ALIMENTOS Y RECOMENDACIONES DIETTICAS Los alimentos son sustancias naturales o transformadas que contienen uno o varios nutrientes, hidratos de carbono, protenas y lpidos, as como vitaminas y minerales, segn proporciones definidas. Unos alimentos son mucho ms ricos que otros, en el sentido nutritivo del trmino, pero raramente un alimento solo, por completo que sea, es capaz de cubrir las necesidades nutricionales del individuo. Es sta una de las razones por la que los alimentos se clasifican segn criterios variables. As, se pueden clasificar: 1. Segn su origen o procedencia: a. De origen animal. b. De origen vegetal. 2. Segn su composicin, teniendo en cuenta la riqueza en uno u otro principio inmediato: a. Hidrocarbonados. b. Lipdicos. c. Proteicos. 3. Segn su aporte de energa: a. Muy energticos. b. Poco energticos. Basndonos en los principios expuestos, en la produccin y disponibilidad de nuestro entorno, en los hbitos y costumbres de la poblacin, as como en las recomendaciones alimentarias, obtenemos la siguiente clasificacin en seis grupos de alimentos, que podra considerarse la adecuada para nuestro entorno. Asimismo, se especifica su utilidad desde un punto de vista pedaggico en la educacin alimentario-nutricional (Figura 4) como se muestra en la pirmide nutricional: Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo de de de de de de la leche y derivados lcteos (lcteos). cereales, legumbres y tubrculos (farinceos). las verduras y hortalizas. las frutas. las carnes, pescados, huevos. las grasas (oleaginosos).

Las fculas, como la patata, se incluyen en el grupo de los cereales por ser ricas en hidratos de carbono, pero se pueden incluir, en funcin de su composicin en nutrientes,

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PARTE 2: DIETTICA Y

DIETOTERAPIA

en el de las verduras y hortalizas. Igual ocurre con las legumbres, que aunque se han incluido en el grupo de las fculas, en ocasiones podemos encontrarlas en el grupo de las carnes por su alto contenido en protenas. Con frecuencia olvidamos hacer referencia al agua, sustancia nutritiva no energtica pero imprescindible para el adecuado funcionamiento y equilibrio de nuestro organismo. A pesar de estar contenida, en mayor o menor cantidad, en los alimentos, es conveniente una ingesta de agua natural de aproximadamente 1-1,5 1 al da. Se recomienda evitar, corno hbito, la ingesta de bebidas refrescantes o gaseosas en sustitucin de agua.
PIRMIDE NUTRICIONAL Y OBJETIVOS NUTRICIONALES (SENC)

30-35% GRASAS <10% AGS, >10% AGMI, <10% AGPI 300 Mg Colesterol

10-13% PROTENAS 50% vegetales - 50% animales

50-60% HIDRATOS DE CARBONO <10% carbohidratos simples

Reparto adecuado de las comidas: De, Co, Me, Ce

Figura 4: Pirmide nutricional

stos son los alimentos que pueden considerarse bsicos, siendo necesario o conveniente ingerir a diario alimentos de estos seis grupos para conseguir un equilibrio adecuado en la alimentacin. Por otro lado, existen una serie de alimentos y bebidas, que no se consideran bsicos, por lo que se incluyen en la denominacin de alimentos complementarios: sal, azcar y productos azucarados, grasas, bebidas estimulantes y alcohlicas. CONCEPTO DE RACIN ALIMENTARIA Se considera que una racin de alimentos es la cantidad habitual de stos que suele consumirse. Teniendo en cuenta que no todas las personas comen la misma cantidad, se selecciona una media determinada por las costumbres sociales y las encuestas alimentarias realizadas, aunque las porciones son flexibles en cuanto a las necesidades nutricionales de cada individuo. La coordinacin de las diferentes raciones de los grupos alimentarios configura nuestra alimentacin equilibrada, o dicho de otra forma, una representacin diaria

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DIETOTERAPIA

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de cada uno de los grupos de alimentos que, en las distintas comidas del da, aportan todos los elementos necesarios para una adecuada nutricin (Tabla VIII).
TABLA VIII: NUTRIENTES, FUENTES, OBJETIVOS NUTRICIONALES Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA LA POBLACIN ESPAOLA (Varela 1980) Nutriente Hidratos de Carbono Fuentes principales Cereales y derivados Leguminosas, leche, frutas y verduras Mantequillas, margarina, aceites. Carnes, pescados, aves productos lcteos Objetivos y recomendaciones nutricionales 50 60% de la energa polisacridos / oligosacridos (4:1). No existen necesidades mnimas, (recomendable ms de 125 g/da) 30% de la energa AGS (7-10%), AGM (10-15%) AGP (8-10%) (2-6% de ac. Linoleico) 1 ml/kcal Segn actividad: - Sedentaria 30-35 Kcal/Kg - Ligera 35-40 Kcal/Kg - Pesada40-70 Kcal/Kg 600-850 mg/da 600-850 mg/da 300-400 mg/da 10-18 mg/da 15 mg/da 95-140 g/da 70 g/da 750 g ER/da 2,5 g/da

Lpidos

Agua Energa

Bebidas, alimentos Carbohidratos (4 Kcal/gr) Lpidos (9 Kcal/gr) Protenas (4 Kcal/gr) Leche y productos lcteos Leche y productos lcteos Carnes, alimentos vegetales Carnes y pescados. Legumbres Cereales Alimentos animales y vegetales Productos marinos Algunos vegetales Productos animales y vegetales Carnes y pescados. Vegetales (carotenos) Leche y productos lcteos enriquecidos. Aceite de hgado de bacalao (depende de la exposicin solar). Huevos Aceites vegetales Alimentos de origen animal y vegetal Sntesis bacteriana Alimentos animales y vegetales Alimentos animales y vegetales Alimentos animales y vegetales Triptfano (precursor) Alimentos animales y vegetales Alimentos vegetales Alimentos animales

Calcio Fsforo Magnesio Hierro Zinc Yodo Selenio Vitamina A Vitamina D

Vitamina E Vitamina K

10 mg/da 80 g/d

Tiamina (B1) Riboflavina (B2) Niacina (PP) Piridoxina (B6) cido flico Cobalamina (B12)

0,7-1,2 mg/da (en funcin de la energa) 1-1,7 mg/da 11-20 mg/da 2 mg/da 200 g/da 2 g/da

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N raciones: 3-5 Equivalencias: Pan 50-60 g Arroz o pasta (cruda) 60-80 g Patatas 180-200 g Legumbres (crudas) 50-80 g

N raciones: Verduras: 2-4 Frutas: 2-3 Equivalencias: Verduras en general 200-250 g Frutas en general 130 g

Cantidad diaria: 50 g Equivalencias: 1 cuch. = 10 gr

N raciones: 2-4 Equivalencias: Leche 200 ml Yogur 2 unidades Requesn o queso fresco 120-180 g Queso semicurado 40 g Queso curado 15 g Figura 5: Racin alimenticia

N raciones: 2 Equivalencias: Carnes 80-100 g Pescado 130-150 g Jamn cocido 110 g Huevos 2U Pollo 1/4

Para conseguir una alimentacin equilibrada, se recomienda ingerir a diario un determinado nmero de raciones de cada grupo, que de un modo general podran ser las siguientes: 2 2 3 2 2 3 a 4 raciones del grupo de los lcteos (leche y derivados). raciones del grupo de las carnes, pescados, huevos. a 5 raciones de alimentos farinceos (cereales, legumbres, tubrculos). raciones del grupo de verduras y hortalizas. raciones del grupo de las frutas. a 5 cucharadas soperas de aceite (para cocinar y aliar los alimentos).

En la Figura 5 se muestra el peso de distintos alimentos equivalentes para cada uno de los grupos y que suponen una racin. GRUPO DE LA LECHE Y DERIVADOS LCTEOS La leche es un alimento fisiolgico, elaborado por la glndula mamaria de los mamferos, bajo la influencia de factores hormonales (durante la lactancia). Es el alimento bsico de este grupo y uno de los productos alimenticios naturales fundamentales, ya que con-

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tiene cantidades importantes de protenas, calcio, vitaminas del grupo B y menores, aunque significativas, de cinc y vitamina A (excepto en la leche desnatada). Con el trmino leche se designa especficamente la leche de vaca, pues es la ms consumida en nuestro medio, ya que la obtenida de otros mamferos o de semillas y frutos suele denominarse con el nombre de la especie (leche de cabra, leche de oveja, leche de almendras). COMPOSICIN DE LA LECHE ENTERA DE VACA Las protenas de la leche poseen alto valor biolgico, es decir, contienen todos los aminocidos esenciales necesarios para la construccin de nuestros propios componentes proteicos, siendo las protenas lcteas ms abundantes, casena, lactoglobulina y lactoalbmina en menor proporcin. La casena es una protena que se caracteriza por tener un elevado valor biolgico, aunque esta calidad proteica no llega al de la protena patrn. Pero a pesar de esta elevada calidad proteica, la casena lctea bovina no es exactamente idntica desde el punto de vista de composicin de aminocidos a la casena de la leche humana, comportndose como una protena extraa al organismo pudiendo generar reacciones alrgicas, como a veces ocurre en el nio pequeo, motivo por el que no se aconseja su consumo hasta los 18 meses o ms, debiendo emplearse leches adaptadas. Desde el punto de vista proteico, 250 ml de leche equivalen a unos 35 g de queso semiseco, o a unos 50 g de carne. La leche desnatada conserva el mismo valor proteico que la entera y tambin igual aporte de calcio y lactosa, aunque pierde las vitaminas liposolubles (A y D), adems de la grasa correspondiente. Los aminocidos de la leche se complementan muy bien con los de los cereales, de tal forma que ingiriendo estos dos alimentos juntos se consigue un aporte de protenas de mejor calidad. La lactosa es el azcar contenido en la leche, siendo qumicamente un disacrido de fcil digestin y rpida absorcin. Es el nico glcido de origen animal. La grasa est constituida principalmente por triglicridos de cidos grasos saturados, de cadena corta, media y larga. Slo una tercera parte corresponde a cidos grasos poliinsaturados, y contiene unos 14 mg de colesterol/100 ml. La leche es una fuente importante de calcio, ya que contiene 100-130 mg/l00 ml, adems de 90-100 mg de fsforo/l00 ml. El valor nutritivo de las leches concentradas o evaporadas es ms elevado como consecuencia de su menor contenido en agua, aunque al diluirlas, segn las instrucciones del etiquetado, suponen un aporte en nutrientes muy parecido. CLASIFICACIN DE LA LECHE Podemos encontrar diferentes tipos de leche, en funcin del proceso industrial al que haya sido sometida. I. Modificacin en el contenido de agua a. Leche concentrada: es leche pasteurizada que ha sido privada de parte de su agua de composicin. Una vez diluida con la cantidad de agua correspondiente, se obtiene una leche equivalente a la leche pasteurizada.

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b. Leche condensada: es la pasteurizada de la que se ha eliminado una parte del agua, aadindole azcar, por lo que mantiene un largo perodo de conservacin. c. Leche en polvo: esta leche se obtiene por deshidratacin total de la leche higienizada o pasteurizada. Puede ser entera o parcialmente desnatada. 2. Modificacin de las grasas a. Leche entera: 3,2-3,7 % de materia grasa (MG). b. Leche desnatada: 0-0,5 % de materia grasa (MG). c. Leche semidesnatada: 1,5-2 % de materia grasa (MG). 3. Otras modificaciones a. Leches enriquecidas: con vitaminas liposolubles y algunos minerales. b. Leches sin lactosa: modificadas mediante la sustraccin de la lactosa, aadiendo otro azcar. Indicadas en aquellos casos en que el individuo presente intolerancia a la lactosa. c. Leches con grasas vegetales: con el objetivo de disminuir el cociente colesterol/grasas saturadas de la leche, se sustituyen stas por grasas de origen vegetal monoinsaturadas y poliinsaturadas. El proceso higinico-industrial que sigue la leche, una vez ordeada, con el fin de mejorar las condiciones sanitarias y de conservacin, es el siguiente: 1. 2. 3. 4. Refrigeracin. Traslado a la central lechera. Centrifugacin y almacenamiento. Homogeneizacin. Proceso de filtracin mediante el cual se disminuye el volumen de los glbulos de grasa de la leche para evitar que se acumulen en la superficie de sta. 5. Higienizacin o pasteurizacin. La leche es sometida a un tratamiento trmico mediante el cual es calentada a 75-90 C durante unos segundos y posteriormente enfriada. Este tratamiento destruye todos los grmenes patgenos. Esta leche puede consumirse directamente, sin ser tratada. La pasteurizacin es el proceso trmico que altera menos el sabor de la leche y su valor nutritivo, aunque su perodo de conservacin es limitado. Debe consumirse en el plazo de 23 das y mantenerse en el frigorfico. En el mercado puede encontrarse tambin con la denominacin de leche fresca. 6. Esterilizacin. La leche esterilizada es la que ha sido sometida a una temperatura de 105-110 C durante 20-30 min. Este tratamiento destruye todos los microorganisrnos que contiene. Este mtodo produce una caramelizacin de la lactosa, por lo que la leche presenta un color ms tostado y un sabor ms dulce. Actualmente se utiliza mucho el sistema de esterilizacin UHT (Uperised High Temperature). La leche se calienta a una temperatura de 140-150 C durante 23 segundos, e inmediatamente es enfriada y envasada en condiciones aspticas.

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Mediante este tratamiento se consigue una alteracin mnima del contenido nutritivo y del sabor, al mismo tiempo que se obtiene una buena conservacin (durante meses sin necesidad de mantenerla en el frigorfico si el envase est cerrado). DERIVADOS LCTEOS Se entiende por derivados lcteos todos aquellos productos que se forman partiendo de la leche, como son las leches fermentadas y los quesos. Leches fermentadas Bajo el trmino de leche fermentada se engloban aquellos productos de consistencia semislida en las que el fenmeno ms importante es la transformacin de la lactosa en cido lctico u otros componentes, debido a la accin de microorganismos especficos que se adicionan a la leche. El cido lctico formado acta sobre el componente proteico de la leche, modificando el estado coloidal de la misma, formando un cogulo, que es el que dar la consistencia final. La accin de los microorganismos no slo se extiende a la fermentacin de los carbohidratos sino a otros macronutrientes que, adems de conferirle ciertas carctersticas nutricionales, son tambin determinantes de la consistencia, gusto y aroma fundamentalmente. Leches fermentadas cidas: Yogur El yogur se obtiene a partir de la accin de ciertas bacterias saprofitas (Lactobacillus bulgaricus y Streptococcus thermophilus), las cuales producen una transformacin parcial de la lactosa en cido lctico y una mayor consistencia por la coagulacin de sus protenas. En la actualidad se comercializan leches fermentadas con otros microorganismos distintos a los tradicionales como los bifidobacterium bifidum, lactobacilus casei, o el lactobacilo acidfilo 1, que adems de conferir al yogur un sabor y consistencia distinta, tienen un efecto interesante sobre la flora colnica. Su conservacin es superior a la leche fresca o pasteurizada, como consecuencia del descenso del pH (4,2). Su valor nutritivo es similar al de la leche de la que se parte, si bien su tolerancia digestiva es mayor, probablemente como consecuencia de los cambios en sus principios inmediatos. La ingestin de yogur puede resultar interesante en ciertas situaciones patolgicas, como en la insuficiencia heptica, pues existe una gran produccin de iones amonio (como consecuencia de la actuacin sobre los alimentos proteicos de la flora ureasa positiva del intestino), que pueden precipitar, tras su absorcin intestinal, el coma heptico. En este sentido se ha intentado evitar esta alta produccin de amonio por modificacin de la flora intestinal sustituyendo las bacterias ureasa positiva por una flora acidfila. Leches fermentadas cido-alcoholicas I. Kefir. El kefir es el producto de la fermentacin lctica de la leche de oveja o cabra. Se prepara utilizando granos de kefir (Bacterium caucasicum,Torulopsis lactis, Streptococus casucasicus). Es un producto lcteo, de sabor bastante agrio y consistencia espumosa producida por una doble fermentacion, cido-alcohlica (<1g/100 de alcohol etlico) con formacin de dixido de carbono (CO2). Es originario de la regin del Cucaso.

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2. Kumiss. Es muy similar al kefir, pero elaborado con leche de yega. Originario de Rusia. 3. Cuajada. Es el producto resultante de coagular la leche mediante calor y cuajo (renina), de tal modo que se obtiene una masa de cierta consistencia y de elevado valor proteico dada su riqueza en casena. La cuajada es, asimismo, rica en calcio y tiene niveles de grasa y colesterol inferiores a los de la leche de la que se parti. En la elaboracin de la cuajada se pierden aquellos nutrientes que quedan en el suero que no retuvo el cogulo. Por otra parte, el poco suero que puede quedar atrapado en el cogulo es el que se elimina si el producto resultante que se pretende es la elaboracin de queso. 4. Requesn. Este producto se obtiene a partir de la coagulacin del suero por calor, resultando una masa blanca, mantecosa, sin costra y de consistencia blanda y friable. Destaca por su riqueza en protenas sricas o solubles, de elevado valor biolgico y en calcio. 5. Queso. El queso es el producto fresco o madurado, slido o semislido, obtenido por separacin del suero, despus de la coagulacin de la leche natural, entera, semi o desnatada, por la accin del cuajo u otros coagulantes apropiados. Existe una gran variedad de quesos de produccin espaola, sin contar los quesos extranjeros, cada vez ms numerosos en nuestros mercados. A pesar de su gran diversidad, tienen siempre en comn su riqueza en protenas, materias grasas, calcio y sodio. El contenido en glcidos de los quesos es casi nulo. Slo el queso fresco contiene pequeas cantidades de lactosa y cido lctico, que desaparecen totalmente a lo largo del proceso de maduracin. Los quesos se pueden clasificar segn su: a. Proceso de elaboracin: Frescos. Son de elaboracin reciente, no habiendo sufrido ninguna transformacin ni fermentacin excepto la lctica. Desde el punto de vista nutritivo contienen menor cantidad de grasa que los quesos maduros. Madurados. En su proceso de maduracin fermentan y pierden agua por lo que aumenta su densidad nutricional (protenas, calcio y grasa), siendo sta proporcional al tiempo de curacin. Fundido. Se obtiene por la mezcla, fusin y emulsin de una o ms variedades de quesos con o sin adicin de agentes emulsionantes y otros productos, lcteos o no. b. Contenido en grasa: Extragrasos. Con un contenido en grasa mayor o igual al 60%. Grasos. Con un contenido comprendido entre el 45-60%. Semigrasos. La grasa oscila entre el 25-45%. Semidesnatados. Con un porcentaje de grasa que va desde el 10 al 15%. Desnatados. Con un contenido inferior al 10%.

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Se consideran dentro de este grupo, como derivados lcteos, los anteriormente mencionados, ms los flanes, natillas, etc. No se incluyen aqu las cremas de leche, la nata y la mantequilla, ya que estos productos se elaboran mediante el extracto graso de la leche, con lo cual suponen un gran aporte de grasas y un bajo suministro de calcio. GRUPO DE LOS FARINCEOS Incluye a los cereales, tubrculos, legumbres y frutos secos. Son alimentos de origen vegetal, ricos en hidratos de carbono, y por tanto, con una funcin claramente energtica. Segn las guas nutricionales, en el mundo occidental se aconseja que la energa total ingerida a lo largo del da debe proceder en un 50-60 % de los hidratos de carbono. Los componentes de este grupo, principalmente las legumbres, contienen tambin protenas, as como otros nutrientes, por lo que conviene estudiarlos por separado. CEREALES Son los frutos maduros desecados de las gramneas. Los ms utilizados en la alimentacin humana son el trigo y el arroz, aunque tambin tienen importancia la cebada, el centeno, la avena y el maz. Su funcin principal en la dieta, es la cobertura de las necesidades energticas, aunque tambin suponen un aporte considerable de protenas de origen vegetal. Las protenas aportadas por los cereales se consideran de bajo valor biolgico, pues son deficitarias en lisina, y el maz adems en triptfano. Para complementarlos, desde el punto de vista proteico, es conveniente ingerirlos junto con alimentos de origen animal o legumbres. Composicin del grano cereal El grano del cereal es una semilla, y est formado por dos partes muy diferentes: las cubiertas o envolturas y la parte interna o endospermo (Figura 6). Las envolturas externa e interna (pericarpio) estn formadas bsicamente por celulosa. Son ricas en vitamina B1 y contienen un pequeo porcentaje de protenas. Las cubiertas se extraen con el tratamiento aplicado en los molinos, la molturacin, obtenindose el salvado. En el endospermo debemos distinguir la aleurona, el germen y el ncleo amilceo. La aleurona es una delgada capa celular que envuelve el ncleo, y que si bien por su peso es poco significativa, desde el punto de vista de la nutricin es muy interesante por contener protnas de alto valor biolgico. El germen o embrin se distingue por su contenido en protenas de alto valor biolgico, cidos grasos esenciales, vitamina E y B1 y algunos elementos qumicos esenciales. La parte interna o ncleo amilceo representa el 75% del peso del grano, y est formada fundamentalmente por almidn y un complejo proteico denominado gluten en el trigo, cebada y centeno, zena en el maz y oricenina en el arroz. El arroz o la harina de trigo que puede obtenerse para el consumo son blancos, pues han sido despojados de sus envolturas, de la aleurona y el germen. Apenas contienen vitamina B1, minerales o fibra vegetal. En su composicin se halla almidn (72-80%), protenas (7-10%) de bajo valor biolgico pero que se complementan con las de otros alimentos (legumbres, leche y derivados) y grasas (>1%). Con la harina de trigo se obtiene

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el pan y las pastas alimenticias. Si los cereales o sus derivados se consumen previa extraccin de las envolturas, se dice que estn refinados. Si se utiliza el grano entero (a excepcin de la envoltura ms externa, que se elimina) se conoce como cereal completo o integral. Por tanto el valor nutritivo de los cereales o sus derivados, harinas, pan o pastas depender del grado de extraccin al que se haya sometido.
COMPOSICIN DEL GRANO CEREAL Endosperma: Almidn 75% Protenas (BVB): Gluten Ceina Oricenina

Frutos maduros desecados de las gramneas. Los ms utilizados son: Trigo Arroz Cebada Centeno Avena Maz

82%
Aleurona: Protenas (AVB) 6,5%

Germen (3,5%): Protenas (AVB) Grasa (AGPI) Vit E Figura 6: Composicin del grano cereal

Teg. Externos: Fibra: Celulosa Vit B1 8,5%

Pan Es el producto resultante de la coccin de una masa obtenida por mezcla de harina (generalmente de trigo), sal y agua, fermentada por adicin de levaduras activas. En el pan se distingue la parte externa y dura, que es la corteza, cuya densidad nutricional es superior a la parte interna o miga, pues su contenido en agua es menor, siendo interesante tenerlo en cuenta en las dietas hipocalricas pues a igualdad de peso, el pan tostado (biscotes) o la corteza aportaran ms valor energtico a la dieta que el pan fresco o la miga. El valor nutricional del pan blanco e integral, junto con otros cereales, se muestran en la Tabla IX, mientras que la Figura 7 recoge distintas clasificaciones del pan. Actualmente, la mayor parte de las harinas utilizadas en la elaboracin de panes, pastas, etc. son muy refinadas. Este refinamiento empobrece el cereal, disminuyendo su aporte en fibras, protenas, sales minerales y vitaminas. El pan de consumo ms frecuente en nuestro pas es el de harina de trigo. Esto se debe a que la composicin de la harina de trigo, especialmente de sus protenas denominadas gluten, absorben gran cantidad de agua, lo cual permite obtener una masa muy dctil, siendo por ello el cereal ms panificable.

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TABLA IX: VALOR ENERGTICO Y NUTRICIONAL DE ALGUNOS CEREALES (por 100 g) Kcal Pro g 7 8 7.6 8 12.8 G g 0.8 1.4 1.7 1.1 1.5 HC g 58 49 77 77 82 Fibra g 4 9 0.3 1.2 2 Fe mg 1 2.2 0.8 0 3.5 Ca mg 19 21 10 50 22 Folato Niacin mcg EN 0 22 4 0.5 3 3.8 4.6 2

Pan blanco Pan integral Arroz blanco Arroz integral Pastas

255 183 350 350 375

PAN. CLASIFICACIN Segn el cereal empleado Segn el grado de extraccin de la harina empleada: Blanco Semiintegrales Integrales Segn la cantidad de agua empleada: Candeal o normal: menos agua Flama: ms agua Biscotes Panes enriquecidos: gluten, viena, francs, fibra, vitaminas Figura 7: Clasificacin del pan

Pastas Las pastas son los productos obtenidos por desecacin de una masa no fermentada, elaborada por smolas, semolinas o harinas procedentes de trigo duro, semiduro o trigo blando y sus mezclas con agua. A diferencia del pan, la harina para elaborar pasta de calidad superior, proviene del trigo duro, variedad tpica del rea mediterrnea. Existen distintos tipos de pastas alimenticias en funcin de la materia prima utilizada en su elaboracin, o bien por la adicin a sta de otros componentes. As podemos citar adems de las pastas alimenticias simples, las semiintegrales e integrales y las pastas compuestas, a las que en su elaboracin se le aade gluten, soja, huevos, leche, verduras, legumbres. Las pastas simples o compuestas pueden ir rellenas de carne, queso, o verduras (tortelini, ravioli, etc.). Aparte del valor nutricional, la pasta tiene aspectos alimenticios de gran importancia en la alimentacin habitual, destacando los siguientes: permite gran variedad de platos, por la diversidad existente en cuanto a tipos de pasta y modos de preparacin, resultan econmicos, son fciles de preparar y resultan apetecibles para todas las edades. Arroz Despus del trigo, el arroz es el cereal ms consumido en el mundo, aunque a diferencia de aquel, se ingiere como grano en la totalidad de los casos. La estructura y composicin del grano de arroz es anloga a la de otros cereales. Su protena caracterstica es

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la orizenina y no contiene gluten. Se consume habitualmente descascarillado, por lo que disminuye su valor nutricional (sobre todo de protenas y micronutrientes) denominndose arroz blanco o perlado. El arroz integral al conservar parte de sus cubiertas, contiene no slo fibra vegetal sino tambin vitaminas, principalmente B1 y los nutrientes propios del germen. En el mercado tambin se encuentra el arroz parboiled o sancochado (vaporizado), pues ha sido tratado con agua y vapor, previo al descascarillado para preservar su riqueza vitamnica, ofreciendo tambin propiedades culinarias interesantes, evitando que una vez cocido los granos se formen grumos. Cereales para el desayuno Estos alimentos de reciente incorporacin a nuestra alimentacin, presentan un valor nutricional variable en funcin del tipo de cereal y la adicin de azcar, frutos secos, frutas secas, etc. Una racin de entre 17-40 g segn el tipo elegido, cubre aproximadamente una cuarta parte de las ingestas recomendadas en vitaminas y minerales. Dado que los cereales se suelen ingerir con leche, el producto resultante es de gran valor nutricional, teniendo en cuenta la densidad energtica del mismo, su aporte en glcidos complejos y fibra, su bajo contenido en grasa y su riqueza en vitaminas y minerales, estando especialmente recomendado en la alimentacin infantil (Tabla X).
TABLA X: VALOR NUTRICIONAL MEDIO DE 100 g DE CEREALES DE DESAYUNO Energa Protenas Lpidos Glcidos Fibra 350-386 Kcal 4.4-7.9% 0.2-0.4% 84-91% 0.8-10%

TUBRCULOS Son engrosamientos de las races de ciertas plantas. Incluye alimentos como la patata, el boniato, la batata, y la mandioca, todos ellos con un valor nutricional semejante. Este grupo tambin incluye la chufa, si bien constituye la excepcin como consecuencia de su alto contenido en grasa (25%). Patata La patata posee en su composicin un porcentaje elevado de agua, y glcidos. Apenas contiene lpidos y sus protenas son consideradas de aceptable valor biolgico. Son
TABLA XI: VALOR NUTRICIONAL MEDIO DE 100 g DE PATATA Energa Agua Protenas Glcidos Fibra Minerales Vitaminas 86 Kcal 75% 2-3% 18% 2% K C, Niacina

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tambin ricas en vitamina C, aunque sta se oxida con facilidad al pelarlas, al trocearlas o con la exposicin prolongada al aire. Precisa de coccin para la digestibilidad completa de su fcula. Los mtodos culinarios ms aconsejados para este alimentos son el vapor, el horno o la coccin en agua con piel, ya que sta preserva sus cualidades nutritivas (Tabla XI). LEGUMBRES Las legumbres generalmente se presentan como granos secos separados de las vainas donde se encuentran (lentejas, garbanzos, alubias, judas blancas) o tambin en su forma fresca o congeladas como en el caso de las habas y los guisantes. La soja es tambin una legumbre de gran inters nutricional, aunque con poca repercusin en la dieta de nuestro pas. Son alimentos muy interesantes desde el punto de vista nutritivo. Forman parte de este grupo por su contenido en almidn, aunque tambin son ricos en protenas, fibra, algunas vitaminas como la tiamina y niacina y minerales como el calcio y hierro (Tabla XII).
TABLA XII: VALOR NUTRICIONAL MEDIO DE 100 g DE LEGUMBRES Energa Agua Protenas Glcidos Lpidos Fibra Vitaminas Minerales 317-422 Kcal 12% 18-24% 60-65% 1,5-5% 4-7% B1, B2, Niacina P, K, Fe, Ca, Zn

Las legumbres son una importante fuente de protenas de alta calidad en aquellos pases donde hay poca produccin de protenas animales. Para mejorar la calidad proteica de las leguminosas pueden complementarse, ya que las legumbres son ricas en lisina pero tienen como aminocido limitante la metionina.As, pueden ser complementadas con cereales y verduras (ricas en metionina). La cubierta fibrosa de las legumbres est constituida por fibra hidrosoluble (galactomanos) y de la que conviene destacar su efecto beneficioso en ciertos procesos patolgicos como la diabetes (Figura 8). Cuando se elimina esta cubierta, mejora su digestibilidad y disminuye el meteorismo que pueden producirse como consecuencia de la degradacin de la fibra por la flora bacteriana del colon. A la hora de su preparacin conviene tener en cuenta los siguientes aspectos: Cuando las legumbres son secas precisan de un tiempo de remojo previo a su preparacin, para rehidratarlas, aunque en el mercado actualmente se encuentran variedades de algunas de ellas, como las lentejas que han sido tratadas para acortar el tiempo de remojo y coccin. No conviene aadir bicarbonato al agua de remojo, pues el medio bsico reduce el valor vitamnico.

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En el proceso de remojo triplican su peso. Conviene utilizar la olla a presin para acortar la coccin.
Preparacin: Remojo 12 horas No usar bicarbonato Coccin olla a presin En pur mejora su digestibilidad Aconsejado Diabetes Estreimiento Hiperlipidemias D. Hipercalricas Contraindicado Fabismo (Habas) Obesidad Insuficiencia renal Insuficiencia heptica

Figura 8: Legumbres: Recomendaciones de uso y consumo

FRUTOS SECOS En este grupo se incluyen: almendras, avellanas, cacahuetes, piones, nueces, castaas. Son alimentos con una alta densidad energtica y nutricional, por lo que se podran incluir en diferentes grupos, debido a su composicin. Se podran incluir, por su alto contenido en protenas, en el grupo de las carnes o, incluso, en el de las grasas, por su alto contenido en dicha sustancia, con un predominio de cidos grasos poliinsaturados. No obstante y dado su alto contenido en hidratos de carbono, fibras y minerales, permiten que tambin se puedan incorporar en el de los cereales. Su uso ms frecuente es como suplemento nutritivo, en aperitivo, como postre o mezclado con cereales de desayuno (Tabla XIII).
TABLA XIII: VALOR NUTRICIONAL MEDIO DE 100 g DE FRUTOS SECOS Energa Agua Protenas Glcidos Lpidos Fibra Vitaminas Minerales 199-675 Kcal 5% 4-23% 40-6% 2,6-66% 2,4-14% B1, B2, Niacina, A. Flico CA, Fe, P, K, Mg, Na

Frecuencia diaria N Raciones: 4-6 Frecuencia semanal segn tipo alimentos: Pan: >7 veces Legumbres: 3-4 veces Pastas: 2-4 veces Arroz: 2-4 veces Patatas: 4-6 veces Figura 9: Farinceos: Ingesta recomendada

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En recientes estudios sobre consumo y hbitos alimentarios en Espaa, se ha podido observar un descenso importante en el consumo de alimentos de este grupo. A consecuencia de este descenso, se cree conveniente recomendar un aumento en la ingesta de hidratos de carbono, fundamentalmente en los primeros platos, sin que esto suponga un incremento del aporte energtico global. La Figura 9 recoge la frecuencia semanal recomendada para la ingesta de los distintos alimentos que conforman el grupo de farinceos. GRUPO DE LAS VERDURAS Y HORTALIZAS A pesar de que las verduras y las hortalizas forman una amplia gama de alimentos, pueden ser reunidas en un mismo grupo, ya que los nutrientes que aportan son similares. Son alimentos en general de bajo contenido energtico, ya que casi un 80 % de su composicin es agua. Aportan vitaminas A y C principalmente y una considerable cantidad de fibra vegetal. Las verduras y las hortalizas ms verdes son ms ricas en carotenos (por ello, es un error comer slo la parte ms blanca de la lechuga, por ejemplo). Dada la variabilidad en la riqueza de vitaminas y minerales que contienen los alimentos de este grupo, debe recomendarse la ingesta variada de verduras y hortalizas, debiendo consumirlas en forma cruda, como ensaladas y cocidas (Tabla XIV).
TABLA XIV: VALOR NUTRICIONAL MEDIO DE 100 g DE VERDURAS Energa Agua Protenas Glcidos Lpidos Fibra Vitaminas Minerales 14-33 Kcal >80% 1% 1,2-10% 0% 1-3,4% Celulosa, hemicelulosa, lignina Beta-carotenos, C (25-50 mg), cido flico, B1, B2 K, Fe (0,5-4 mg), Ca (11-113 mg), Zn, Mg

La fibra que aportan los productos vegetales no se absorbe en el aparato digestivo, captando al mismo tiempo agua, por lo que aumenta el volumen de los residuos fecales y favorece el trnsito a travs del intestino. En este sentido, se puede afirmar que el consumo de verduras y hortalizas es una de las mejores formas de prevenir el estreimiento, as como diversas patologas, algunas de cierta gravedad. CONSEJOS PARA PREPARAR Y COCER LAS VERDURAS La coccin modifica la consistencia de los vegetales, su color y sabor, lo que tiene poca incidencia diettica. En cambio, provoca la destruccin parcial de vitaminas hidrosolubles que pasan al lquido de coccin, en particular B y C. Las prdidas pueden abarcar del 25 al 60 %, segn el mtodo de coccin empleado. Los minerales, que no se destruyen por la accin del calor, pasan tambin al lquido de coccin. Las prdidas se producen por:

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Oxidacin. Altas temperaturas. Largo tiempo de coccin. Disolucin en el lquido de cocin. Estas prdidas pueden minimizarse teniendo en cuenta las siguientes precauciones: 1. Siempre que sea posible, las hortalizas debern cocinarse al horno y con la piel (pimientos, berenjenas, patatas, etc.). 2. Si se preparan hervidas o al vapor, se evitar pelarlas. 3. Cuando sea necesario cortarlas, se realizar en grandes porciones para conseguir la menor superficie de contacto con el agua. 4. La cantidad de agua utilizada ser mnima, y la coccin se efectuar en un recipiente tapado (siempre que la verdura lo permita). Es aconsejable el uso de las ollas a presin o las de cierre hermtico, pues acortan los tiempos de cocin. La coccin al vapor es uno de los mtodos culinarios ms adecuado. 5. El lquido de coccin podr utilizarse para hacer sopas o purs, aprovechando as las sustancias solubles. 6. El lquido de coccin ser el mnimo para cocer el alimento a fuego rpido durante un corto espacio de tiempo. 7. Debe evitarse los recalentados sucesivos. 8. Siempre que la preparacin lo permita, conviene aadir unas gotas de zumo de limn o vinagre, ya que el medio cido por lo general protege las vitaminas. 9. No es conveniente dejar las verduras demasiado tiempo en remojo, sobre todo si se han cortado. La coccin, realizada de forma adecuada, mejora la digestibilidad de las verduras, al dextrinar parcialmente los almidones, modificando as las fibras vegetales. GRUPO DE LAS FRUTAS La funcin de las frutas en nuestro organismo es bastante parecida a la de las verduras y hortalizas, dado que tambin actan bsicamente como alimentos reguladores, proporcionando vitaminas y sales minerales, aunque en el caso de las frutas la cantidad de hidratos de carbono es bastante elevada y ello las convierte en alimentos ms energticos. Estos hidratos de carbono estn formados principalmente por monosacridos y disacridos (fructosa y sacarosa), por lo que son azcares de fcil digestin y rpida absorcin. Slo puede encontrarse almidn (hidrato de carbono complejo) en el pltano poco maduro, que lo contiene en abundancia. A medida que la fruta madura, este almidn se transforma en azcares simples de absorcin ms rpida. Gran parte de la fibra alimentaria (pectinas, hemicelulosas) desaparece una vez se ha mondado la fruta, de manera que normalmente aporta menos fibra que las verduras y hortalizas. El contenido de grasa en la mayora de las frutas es inapreciable, excepto en el caso

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del aguacate (16%) y el coco (60%), predominando en este ltimo los cidos grasos saturados a pesar de su origen vegetal (Tabla XV). La produccin de frutas en nuestro pas es rica y variada, tanto por el aroma y sabor como por la diversidad de colores que presentan y que nos predisponen de buen grado a su ingestin, por lo que su consumo es relativamente fcil. Forma parte de nuestro comportamiento alimentario tomar postre despus de las principales ingestas, normalmente diferentes tipos de fruta, dependiendo de la poca, aunque con bastante facilidad se sustituyen estos postres por otros, como helados, cremas o dulces, sobre todo los nios. Esta sustitucin no es adecuada si se hace de manera habitual, debiendo realizarse slo en ocasiones especiales (Figura 10).
TABLA XV: VALOR NUTRICIONAL MEDIO DE 100 g DE FRUTAS Energa Agua Protenas Glcidos Lpidos Fibra Vitaminas Minerales 25-83 Kcal >80% 1% 6-20% 0% 1-3,4% Pectina, hemicelulosa, lignina Beta-carotenos, C (25-50 mg), cido flico, B1, B2 K, Mg, Fe, Ca

Frecuencia diaria N Raciones: 2-4 1/2 verdura cruda (ensaladas) 1/2 verdura cocida N Raciones: 2-4 1/2 frutas ctricas 1/2 frutas no ctricas

Figura 10: Verduras y frutas. Ingesta recomendada

El mercado ofrece un gran nmero de bebidas con sabor a frutas. La mayor parte de estos productos aromatizados contienen sobre todo azcar, conservantes y aromatizantes y, algunos, vitamina C. No forman parte del grupo de alimentos que estamos tratando, ni como frutas, ni como zumos, ya que el nico elemento nutritivo que pueden contener es la vitamina C aadida. ltimamente han aparecido en el mercado diferentes preparados de zumos de fruta con elevados contenidos de frutas naturales, incluso del 100 %, que han de considerarse como una racin de fruta (un vaso), si bien han perdido el contenido de fibra propia de dichos alimentos. GRUPO DE LAS CARNES, PESCADOS, HUEVOS Los alimentos de este grupo son especialmente ricos en protenas de alto valor biolgico, as como en grasas, hierro, vitaminas B1, B12, niacina y cido flico.

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CARNES Las ms consumidas en nuestro pas son las de ternera, buey, cordero, pollo y conejo. La cantidad de grasa es lo que vara ms de unas carnes a otras. Estas grasas estn constituidas principalmente por cidos grasos saturados de cadena larga, con poca cantidad de insaturados, y adems contienen colesterol, como todos los productos animales (Tablas XVI y XVII).
TABLA XVI: VALOR NUTRICIONAL MEDIO DE 100 g DE TEJIDO MUSCULAR Agua Protenas Glcidos Lpidos Vitaminas Minerales Bases Nitrogenadas 70% (50-80%) 20% (16-22%) 1% 4% (2-25%) Niacina, B2, B12 (25-50% RDA) Fe, P, K (Hipoxantina, xantina, adenina y guanina)

Clasificacin de las carnes Las carnes se pueden clasificar: 1. Segn su categora comercial: La clasificacin de las carnes por categoras comerciales depende siempre de la especie. Aunque ya existen diversas clasificaciones para el ovino, el porcino y el bovino, en general suelen seguirse los siguientes criterios: Carnes de primera: tejido muscular casi sin desperdicio. Carnes de segunda: tejido muscular, conjuntiva y graso. Carnes de tercera: tejido muscular, con bastante desperdicio y grasa. La parte del tejido muscular tiene el mismo valor nutritivo en todos los tipos de carne.
TABLA XVII: PORCENTAJE GRASO Y CONTENIDO EN Fe DE ALGUNAS CARNES Alimento Caballo Ternera Cordero Cerdo Pollo Conejo Hgado Embutidos Foiegras Grasa 2% 10% 24% 25% 8% 5% 4,5% 30-50% 42% Hierro (mg) 1-2 1-2 1-2 1-2 1 1 8 2 5,5

2. Segn su color: Carnes rojas o blancas. Su color depende de la cantidad de mioglobina (pigmento muscular que contiene mucho hierro). La cantidad de hierro es considerablemente superior en las vsceras, aunque la cantidad de protenas no vara prcticamente de unas a otras.

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3. Segn su grasa: Carnes magras o grasas. La grasa puede ser visible, tejido adiposo que acompaa al tejido muscular, o invisible de constitucin, de la cual encontrarnos en todas las carnes. La cantidad de grasa puede variar del 2 al 25 % de unas carnes a otras, siendo las menos grasas la de caballo, ternera, pollo, pavo y conejo, intermedia la de buey y ciertas piezas de cerdo y cordero, y muy grasa la de cerdo en general y algunas aves (pato). Vsceras Son los rganos y partes no musculares de los animales. Estn constituidas anatmicamente por fibras cortas, por lo que su masticacin a veces resulta ms fcil que la de la carne. Las vsceras pueden ser rojas, como el hgado, el rin y el corazn, que contienen tantas protenas como las carnes, son ricas en hierro, contienen algo ms de colesterol y vitaminas liposolubles. Un segundo grupo se denominan blancas, como el tutano, los sesos y las criadillas, que a diferencia de las otras tienen un elevado contenido en grasa y colesterol. Esta grasa contiene un poco de fsforo, y por este motivo gozaron de mucho prestigio en alimentacin infantil. Actualmente se sabe que el aporte de fsforo a partir de estas fuentes no guarda relacin con el mayor desarrollo estructural ni funcional del sistema nervioso. Estos alimentos deben incorporarse a la alimentacin, en la medida en que sta debe ser lo ms variada posible, es decir, consumirlos de vez en cuando. Aves Sus protenas poseen el mismo valor biolgico que el resto de las carnes. La carne de las aves, una vez extrada la grasa que se encuentra concentrada debajo de la piel y junto a las vsceras, resulta muy magra. Los mtodos de crianza de las aves pueden hacer variar las cualidades organolpticas, pero no las nutricionales, siendo recomendable consumir piezas no inferiores a 1,5 kg de peso. Por debajo de este peso, hay demasiado desperdicio y los tejidos estn poco formados, siendo ms elevado el contenido en agua de la carne. Elaborados crnicos y embutidos El valor nutritivo de toda la charcutera es muy difcil de precisar, ya que la legislacin permite la adicin de mltiples sustancias. En general, contienen carne, grasa, harina de trigo o soja, sales de sodio y de potasio en cantidad limitada, aromatizantes, nitratos, fosfatos, cido ascrbico y otros aditivos. El Cdigo Alimentario espaol diferencia el jamn o paletilla cocida, el cual no puede contener harina ni aditivos, de otras nomenclaturas empleadas para productos parecidos. El grado de digestibilidad de las carnes depende de la cantidad de tejido conjuntivo y de la grasa de cada pieza, as como de la forma de coccin. PESCADOS El pescado, al igual que la carne, carece de glcidos.Tiene un porcentaje algo inferior de protenas porque contiene ms agua, pero stas son de igual calidad nutritiva.

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La diferencia nutritiva ms importante estriba en el contenido graso (Figura 11), que alcanza sus niveles ms altos en especies como la anguila, el atn, el salmn, la sardina, la caballa y las angulas. De cualquier modo, la cantidad de grasa de cualquier pescado es inferior a la de las carnes, aunque vara segn las diferentes pocas del ao. El pescado con mayor contenido graso es el que tradicionalmente se ha denominado pescado azul. Actualmente se recomienda el consumo de pescado azul, con una frecuencia aproximada de una o dos veces por semana, debido a su contenido en cidos grasos poliinsaturados de la serie n3, pues ejercen un efecto protector frente a las enfermedades cardiovasculares.
PESCADOS Comprende los animales que viven en el agua y son comestibles: PECES ALIMENTO (100 g) Merluza Bacalao Sardinas Gambas Mejillones PROTENAS (g) 16 14 20 20 10 GRASA (g) 2 1 8 3 2 Colesterol (mg) 22 44 80 125 150

CRUSTCEOS

MOLUSCOS Fe, P, K, Na, I, D B12 CEFALPODOS AVB AA limitante triptfano AGPI (Omega 3) Vit liposolubles

Figura 11: Pescados. Clasificacin y contenido medio en algunos nutrientes por 100 g

Con relacin a las sales minerales, el pescado es rico en yodo, fsforo, potasio, calcio y magnesio, mientras que en su contenido en vitaminas destacan las vitaminas A, D y el grupo B. El pescado contiene muy poco tejido conjuntivo y el pescado blanco, adems, muy poca grasa, por lo que se digiere con facilidad. Cabe recordar que el pescado congelado tiene igual valor nutritivo que el fresco, siempre que la congelacin, conservacin y descongelacin, hayan sido adecuadas. HUEVOS El huevo es el alimento que contiene las protenas de ms alto valor biolgico, no existiendo ninguna diferencia nutricional entre los huevos de cscara oscura o blanca. El huevo consta de cscara, clara, yema y cmara de aire (Figura 12). El peso representa un 10 % para la cscara, 30 % para la yema y 60 % para la clara o albmina. La cscara est formada por carbonato y fosfato clcicos. La clara contiene albmina, agua, sodio y algo de vitamina B12.Tambin contiene sustancias como la avidina y el ovomucoide, que actan como antinutrientes. La coccin, inac-

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tiva estas sustancias. Por dicho motivo, la clara de huevo no se aprovecha completamente si no est cocida o en emulsin. Debido a esto, debe desmitificarse el aducido alto valor nutritivo de los huevos crudos.
CSCARA Color = Raza Valor nutricional (100 mg) Energa 162 Kcal Protenas 13 g Grasas 12 g Colesterol 504 mg Vit. B1, B2, niacina, B12; A, E, D Minerales: Fe 2,8 mg

YEMA Protena AVB AGS Colesterol CLARA Protena AVB Agua Avidina y Ovomucoides inhiben accin de la biotina y tripsina

Tamao medio sin cscara 50 g Figura 12: Caractersticas nutricionales del huevo

INGESTA RECOMENDADA PARA ESTE GRUPO Frecuencia: Diaria N Raciones: 2-2,5 Frecuencia semanal segn tipo alimentos Carnes: 2-4 veces Vsceras: 1 vez Embutidos: 3 veces Pescados: 2-4 veces Huevos: 2-3 veces Figura 13: Frecuencia semanal de consumo para el grupo de carnes, pescados y huevos

La yema se halla suspendida en el centro de la clara mediante unos filamentos de albmina denominados chalazas. Contiene lpidos, en forma de fosfolpidos y colesterol, varios tipos de protenas como albmina, vitelina, lutena, fosfoprotenas, sales minerales, como azufre, hierro y fsforo, vitaminas del grupo B, niacina, vitamina E y carotenos o provitamina A, adems de un poco de agua. La cmara de aire es un pequeo espacio entre la cscara y la clara. Su amplitud, junto con la prdida de elasticidad que se produce en las chalazas que hace que la yema se desplace, nos permite apreciar la frescura del huevo.

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El consumo de huevos se debe limitar especialmente en los individuos adultos que presentan hipercolesterolemia, as como tambin las carnes, en especial las grasas, los embutidos y los productos lcteos enteros. Con el objetivo de disminuir la ingesta de colesterol a travs de los huevos, se puede recomendar que slo se ingieran las claras, evitando las yemas. En la poblacin adulta sana, el consumo de huevos puede oscilar entre 3 a 5 unidades por semana. La Figura 13 recoge la frecuencia semanal de consumo aconsejado para el grupo de alimentos proteicos. GRUPO DE OLEAGINOSOS Comprende grasas de origen vegetal, como los aceites y la margarina y grasas de origen animal como la manteca, la mantequilla. Este grupo se caracteriza por ser una importante fuente de energa de reserva (9 kcal/g). Los aceites se utilizan de muchas formas, pero siempre como complementos. Se debe recordar que las necesidades en grasas de origen animal quedan habitualmente cubiertas por el contenido de este nutriente que poseen algunos de los alimentos considerados en otros grupos bsicos. Por tanto, el alimento principal de este grupo sern los aceites y sus derivados. GRASAS VEGETALES Los aceites son grasas de origen vegetal obtenidas a partir de semillas o frutos oleaginosos. Por su alto contenido en cidos grasos insaturados, son lquidos a temperatura ambiente. Se obtienen por medios mecnicos (presin) y qumicos (disolventes). El grado de acidez lo determina su contenido en cidos grasos libres. Son materia grasa al 100%. Aceites de semillas Se obtienen por distintos mtodos fsico-qumicos a partir de plantas oleaginosas, como las de girasol, soja, maz, cacahuete, crtamo. En todos ellos predominan los cidos grasos poliinsaturados, especialmente el cido linoleico. La excepcin en este grupo la constituyen los aceites procedentes del coco y palma, pues en ellos predominan los cidos grasos saturados (lurico, mirstico, palmtico), que resultan ms aterognicos que los cidos grasos saturados de la grasa animal. Aceite de oliva Su consumo es tpico del rea mediterrnea. Se obtiene de las aceitunas, por mtodos mecnicos y fsicos. La Unin Europea los clasifica: Virgen extra, con menos de 1 de acidez. Mezcla de refinado y virgen, con acidez inferior a 1,5 Mezcla de orujo refinado y virgen, con acidez inferior a 1,5 Se caracteriza por su riqueza en cido oleico, con cantidades suficientes de los cidos grasos esenciales, linoleico y linolnico. Adems de la fraccin que podriamos llamar

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oleosa, existe otra no oleosa, que es la denominada fraccin insaponificable, que contiene diversos componentes como vitaminas, que tambin poseen un significativo valor nutricional como los carotenos, tocoferoles y compuestos fenlicos con una funcin antioxidante. Dado que el exceso de grasas de procedencia animal ha sido implicado como factor precursor de enfermedades cardiovasculares y de algunos tumores, recomendamos la utilizacin de aceites vegetales, sobre todo de aceite de oliva, mucho ms beneficiosos para el organismo, debido a su elevado contenido en cidos grasos monoinsaturados (Figura 14).
EFECTOS BENEFICIOSOS DEL CONSUMO DE DIETAS RICAS EN ACEITE DE OLIVA SOBRE LA SALUD APARATO DIGESTIVO Disminuye la secrecin de cido gstrico Mejora el vaciamiento de la vescula biliar Mejora la funcin del pncreas Facilita la absorcin intestinal de diversos nutrientes SISTEMA CARDIOVASCULAR Disminuye el colesterol Disminuye la presin arterial

DIABETES Mejora la evolucin del enfermo diabtico Figura 14: Efectos del aceite de oliva sobre la salud

EFECTOS ANTIOXIDATIVOS Disminuye en gran manera la oxidacin celular

Consejos para la adecuada utilizacin de aceites El aceite de oliva, debido a su riqueza en cido oleico (cido graso monoinsaturado), es actualmente el aceite ms recomendado, tanto para cocinar (su temperatura de ebullicin es ms elevada que la de los aceites de semillas, por consiguiente, es ms resistente a las altas temperaturas y tarda ms en degradarse) como para el alio.Tambin se le atribuye al aceite de oliva un cierto papel protector frente a las enfermedades cardiovasculares y un mejor fisiologismo digestivo.
VENTAJAS DEL ACEITE DE OLIVA EN LOS PROCESOS CULINARIOS Ms resistente a la oxidacin (o enranciamiento). Los aceites de semilla tienen un tiempo ms limitado de conservacin. Resiste mejor la fritura: su punto crtico es de 210C. ALMACENAMIENTO En un lugar fresco Evitar el contacto con el aire Proteger de la luz Figura 15: Ventajas culinarias del aceite de oliva FRITURA: NORMAS Calentar a fuego moderado No dejar humear el aceite Debe filtrarse inmediatamente despus Puede utilizarse un mximo de 5 o 6 frituras

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Debe evitarse que en las cocciones los aceites humeen, ya que es indicativo de que se estn quemando (Figura 15). El aceite quemado produce toxinas (acrolena), con produccin de sustancias de mayor o menor toxicidad, a largo plazo, por modificaciones de su estructura qumica. Los aceites vegetales de oliva, girasol, soja o maz, han de formar parte de la dieta en cantidades moderadas. Se recomiendan entre 30 y 50 ml (de 3 a 5 cucharadas soperas), ya que son una fuente importante de energa, de cidos grasos esenciales y de vitamina E. Un gramo de cualquier aceite equivale a 9 kilocalorias. Margarinas Son sustitutos alimenticios de la mantequilla, que pueden diferenciarse qumicamente en mayor o menor grado segn los aceites y grasas utilizados para su elaboracin. Las margarinas pueden ser mixtas (grasas animales y vegetales) o vegetales. Se obtienen por un tratamiento qumico denominado hidrogenacin; de este modo se produce una saturacin artificial de los cidos grasos insaturados para darle una consistencia semislida. GRASAS ANIMALES Las grasas animales, al contener cidos grasos saturados, son slidas a temperatura ambiente y contienen colesterol. La mantequilla, se elabora a partir del extracto graso de la leche y no puede considerarse como un derivado lcteo, al igual que la nata. Contiene aproximadamente un 80% de grasa, as como vitaminas, B1, A y D. RECOMENDACIONES ALIMENTICIAS RESPECTO AL CONSUMO DE GRASAS Y ACEITES En general, es aconsejable disminuir el consumo de grasa total de la dieta. Conviene reducir el aporte de grasa saturada. Este objetivo se consigue reduciendo, especialmente la ingesta de carnes, embutidos y mantequilla y de margarinas slo en el caso de un consumo excesivo. Se debe mantener o aumentar el consumo de pescados como fuente de cidos grasos de beneficiosos efectos cardiovasculares. Usar preferentemente, aceite de oliva frente a los de semillas. Esta eleccin se aprovecha de los efectos beneficiosos propios de este aceite y adems permite mantener nuestras tradiciones y cultura culinaria. ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS Hay alimentos que no estn comprendidos en estos seis grupos bsicos, por lo que los denominamos alimentos complementarios, como son: los azcares, las bebidas refrescantes, estimulantes y alcohlicas y la sal. AZCARES El azcar puede considerarse un alimento superfluo, ya que proporciona exclusivamente energa que normalmente no es necesaria en nuestra sociedad. Adems, el exceso de azcar, especialmente si se toma a travs de caramelos, bombones y pastelera en general, puede ser causa directa de caries dentaria y de sobrepaso. En este grupo se incluyen el azcar comn, los pasteles y los dulces y, en general, aquellos alimentos en los que para su elaboracin se precisa gran cantidad de azcar. Los

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productos de pastelera, adems de la gran proporcin de azcar que contienen, se elaboran con bastante grasa animal (manteca, mantequilla), por lo que se aconseja consumirlos con moderacin. BEBIDAS REFRESCANTES Se consideran bebidas refrescantes las colas, naranjadas, limonadas, etc., que estn compuestas normalmente de agua, azcar, colorantes y aditivos varios, que suponen una aportacin energtica no prevista o innecesaria (100 ml de cola contienen unos 10 g de azcar). Es preciso, pues, limitar su consumo, especialmente en las personas con tendencia a la obesidad (200 ml de cola y otros refrescos, equivalente a un vaso, suministran aproximadamente 80 a 110 kcal de energa). BEBIDAS ESTIMULANTES Se incluyen el caf, el t y las colas. Contienen sustancias como la cafena y la tena que actan sobre el sistema nervioso y que, cuando se consumen grandes cantidades, pueden provocar trastornos, como el insomnio. Debe procurarse no abusar de dichas bebidas y menos an cuando las endulzamos con azcar. BEBIDAS ALCOHLICAS Proporcionan energa a travs del alcohol que contienen. Dicha energa no podemos considerarla til, ya que el alcohol es causa de muchos trastornos y empeora otros, por lo que debe considerarse perjudicial para el organismo. Las bebidas alcohlicas no han de formar parte de nuestra alimentacin cotidiana. Esto no supone que no puedan introducirse de forma moderada bebidas alcohlicas de baja graduacin (vino, cava, etc.), ya que forman parte de nuestra gastronoma y de nuestra cultura, pero es preciso reducir su consumo. Las bebidas alcohlicas deben prohibirse a los nios, mujeres embarazadas y mujeres lactantes.

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2. CARACTERSTICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE DIETAS Se recoge en el presente manual una compilacin de los regmenes normales y teraputicos con el objetivo de facilitar la comunicacin entre mdico, enfermera y cocina, sirviendo de pauta respecto al tipo y cantidad de alimentos que el Servicio de Cocina deber servir al paciente en cumplimiento de las instrucciones marcadas por el facultativo. La primera parte del manual trata del rgimen normal del paciente hospitalizado e incluye las dietas de progresin (lquidas, blandas, etc.). En la segunda parte se abordan los distintos tipos de dietas teraputicas de uso ms comn. MECNICA DEL SERVICIO DE COMIDAS En nuestro Centro el sistema de cocina es centralizado. Las bandejas se preparan en la cocina y se transportan en carro a las diferentes salas. El Servicio de Cocina, junto a enfermera debe coordinar perfectamente el horario de peticiones de dieta y distribucin de comidas a fin de que los pacientes reciban una comida sabrosa, atractiva y a la temperatura adecuada. Tradicionalmente, se sirven 4 comidas al da, desayuno (9 h), almuerzo (13.30 h), merienda (17 h), cena (20 h) y una colacin o resopn (leche, zumo) antes de dormir. El desayuno, la merienda y los suplementos se sirven, sin empacar, para su distribucin en las distintas unidades de hospitalizacin. Los alimentos constitutivos de cualquier rgimen deben intentar reflejar los gustos caractersticos de nuestro medio cultural y de la clase socioeconmica de la mayora de los individuos atendidos por el Centro. En la eleccin de los platos que compondrn los mens se debe tener en cuenta la susceptibilidad de preparacin masiva sin menoscabo de la calidad, as como a la utilizacin de los alimentos propios de la poca estacional por su abundancia, adecuado grado de madurez y coste. Se procurar la mxima variedad en la composicin de los mens. Los mens tienen una rotacin quincenal, realizndose 2 cambios anuales de los mismos atendiendo a la poca estacional y que se denominan mens de invierno y de verano. As mismo, se ofrecen modificaciones de los mens en las festividades. DIETAS GENERALES 1. Dieta basal con seleccin (Cdigo 01), sin sal (Cdigo 02) Esta dieta puede recibir distintos denominaciones, como basal, general, estndar u ordinaria. Debe asegurar las necesidades nutricionales completas del paciente y est indicada para aquellos cuyo estado o patologa no requiera una dieta teraputica. Deben por tanto ajustarse a las recomendaciones energticas y nutricionales en general que marca el Instituto de Nutricin para la poblacin espaola y/o ajustarse a las normas que rigen el equilibrio alimentario, aportando aproximadamente, entre un 10-15 % de protenas, de un 30-35 % de grasas (1/3 grasa saturada, 1/3 grasa monoinsaturada y

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1/3 grasa poliinsaturada y <300 mg de colesterol) y entre un 50-60 % de carbohidratos, del suministro energtico total o, traducido en alimentos, segn recogen los objetivos nutricionales para la poblacin espaola, incluir diariamente: 2-3 Raciones de leche o derivados. 2 Raciones de carne o equivalentes. 4-6 Raciones de farinceas (pan, cereales, legumbres y tubrculos). 2-4 Raciones de verduras y hortalizas. 2-3 Raciones de frutas. 60 g de aceite.

No tiene limitaciones en cuanto a tcnicas culinarias, salvo las propias de tener que elaborar muchos platos. Composicin aproximada en energa y nutrientes:
Kcal Protenas (g) 60-80 Grasas (g) 60-80 H carbono (g) 200-300

1600-2200

En la actualidad los pacientes con esta dieta pueden elegir su men entre tres opciones distintas en el mbito general y entre diez opciones en Onco-Hematologa y Medicina Intensiva. Esta dieta tambin puede ofrecerse sin sal a aquellos pacientes que tengan esta restriccin diettica. 2. Dieta lquida (Cdigo 03), sin sal (Cdigo 04) a. Clara: Proporciona alimentos en estado lquido. Es una dieta de transicin. Est indicada en sujetos en los que interesa proporcionar una adecuada hidratacin y nutricin aportando lquidos fciles de absorber, con mnimo residuo intestinal y baja estimulacin del tracto digestivo (postoperatorio, paso de nutricin parenteral a enteral, exploraciones especiales...). La limitacin o inclusin de algunos alimentos o bebidas depender del proceso patolgico del paciente.
TABLA XVIII: DIETA LQUIDA CLARA: ALIMENTOS RECOMENDADOS Tipo alimento Caldos Bebidas Frutas Dulces Preparados comerciales Producto De carne desgrasados o vegetales Infusiones, malta, refrescos, leche* Zumo* Azcar, acaramelados, miel Nutricin enteral

* Algunos pacientes quirrgicos pueden no tolerar las bebidas carbonatadas y determinados zumos de frutas o la leche.

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Composicin aproximada en energa y nutrientes:

Kcal Protenas (g) 8-16 Grasas (g) 2,5 H carbono (g) 45-130

300-600

Ejemplo tipo: Desayuno: Media maana: Comida y Cena: Merienda: Resopn: 1 1 1 1 1 1 vaso de leche desnatada con 10 g. de azcar. vaso de zumo de frutas. taza de caldo de carne o vegetal desgrasado vaso de zumo de frutas vaso infusin con azcar vaso de leche desnatada con azcar

b. Completa: Es una dieta normocalrica que proporciona alimentos en estado lquido o semilquido. Est indicada en pacientes incapaces de masticar o deglutir alimentos slidos pudiendo administrarse respectivamente por va oral o enteral. Por tanto, y con el fin de garantizar la cobertura de las necesidades nutricionales del paciente se recomienda utilizar los preparados comerciales lquidos o en polvo disponibles en el Hospital.
TABLA XIX: DIETA LQUIDA COMPLETA: ALIMENTOS RECOMENDADOS Tipo alimento Preparados comerciales Caldos Bebidas Frutas Producto Nutricin oral o enteral De carne desgrasados o vegetales Infusiones, malta, refrescos, leche Zumos

3. Dieta semilquida o semiblanda (Cdigo 07), sin sal (Cdigo 08) Dieta intermedia entre la lquida y la blanda. Es una dieta de transicin, incompleta desde el punto de vista nutricional, por lo que no es aconsejable mantenerla durante periodos largos de tiempo. Se caracteriza por ser muy digestiva, ya que es baja en lpidos y fibra, y los mtodos culinarios empleados son simples. Incluye los siguientes tipos de alimentos: postres lcteos (yogur, flanes, natillas), purs y sopas (patata, smola, tapioca, fideos o arroz), fruta asada o cocida, huevos pasados por agua. Puede ser con o sin sal. 4. Dieta blanda (Cdigo 09), sin sal (Cdigo 10) Aporta alimentos ntegros de consistencia suave, poco condimentada y bajo contenido en grasa y fibra. Su objetivo principal es facilitar la digestin. Adems, su volumen debe ser pequeo. Estn limitados los fritos y los guisos complejos. Est indicada como punto de transicin entre la dieta semilquida y la basal en procesos mdicos y quirrgi-

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cos, como postoperatorios, diversas patologas digestivas, sndromes febriles, etc. Puede ser, as mismo, con sal y sin sal.
TABLA XX: DIETA BLANDA: ALIMENTOS RECOMENDADOS Grupos Lcteos Farinceos Carnes, pescados Alimentos Leche, yogur Smola, patatas, arroz, pastas alimenticias, pan de molde Pollo y carnes magras Pescado blanco Jamn cocido Frutas maduras Aceite, mantequilla, margarina Galletas tipo Mara Mermelada Infusiones suaves P. Culinarias Hervidos con agua o caldos suaves Hervido, plancha

Huevos Frutas, verduras Grasas Otros alimentos

Pasados por agua o en tortilla Hervidas Pur Crudo o hervido

5. Dietas con modificacin de la consistencia a. Dieta trmix o en pur (Cdigo 15): Incluye alimentos lquidos, semilquidos o en pur. Est indicada en pacientes con ausencia de dientes, problemas estructurales de la cavidad oral o esofgica, tras radioterapia orofarngea o pacientes neurolgicos que tengan dificultada la masticacin o deglucin, aunque en estos pacientes se indicar dieta pastosa, como variante que limita los alimentos de consistencia lquida o semilquida para evitar la aspiracin y favorecer la deglucin, cuando la ingesta es va oral. Con el fin de garantizar el contenido nutricional adecuado, en nuestro Centro se administra como plato principal preparados comerciales que se presentan en las siguientes variedades. Variedades comerciales de la dieta en pur
Resource pur Pollo con zanahorias Pescado con verduras Huevos a la provenzal Ternera con brculi Buey a la jardinera Panach de verduras con calabacn Vegenat-3 Jamn a la jardinera Ternera a la hortelana Merluza con arroz y verduras Estofado de ternera y jamn Ternera a la jardinera Pollo con arroz y zanahorias Pavo a la jardinera

b. Blanda mecnica, de proteccin dental o fcil masticacin (Cdigo 19), sin sal (Cdigo 20). Es una variante de la dieta blanda cuyo objetivo principal es facilitar su masticacin. Los alimentos han de poder ser triturados con el mnimo esfuerzo, no limita las tcnicas culinarias siempre que stas no dificulten la masticacin. Indicada en pacientes con problemas dentales, patologa quirrgica de la cavidad oral, farngea, esofgica, etc.

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TABLA XXI: DIETAS DE PROTECCIN DENTAL: ALIMENTOS RECOMENDADOS Lcteos Carnes Pescados Huevos Arroz y pastas Patatas Legumbres Pan Frutas Verduras y hortalizas Leche, yogur, quesos tiernos, flan, natillas Muslo de pollo, o carnes picadas preparadas en forma de croquetas, hamburguesas, albndigas, canelones Blancos o azules. Cocidos, plancha, guisados o en croquetas o pudin En todas sus formas culinarias, excepto el huevo duro De todas clases Hervidas o en pur En pur o enteras segn tolerancia individual De molde Maduras y blandas o trituradas, hervidas, asadas Hervidas, en pur o en gazpacho

DIETAS TERAPUTICAS 1. Dietas con control de energa La caracterstica principal de este grupo de dietas es la reduccin del valor calrico total, con el fin de conseguir un balance energtico negativo y reducir el peso del paciente. Desde el punto de vista nutricional se procurara que sean equilibradas aunque incompletas por su bajo valor calrico y por tanto debe realizarse durante periodos de tiempo cortos, bajo estrecha vigilancia medica, recomendndose la administracin conjunta de suplementos vitamnicos y minerales cuando el valor calrico es inferior a 1000 Kcal. Estas dietas tienden a ser hiperproteicas y deben contener al menos 50 g de carbohidratos para evitar un balance nitrogenado negativo. Las tcnicas culinarias de eleccin en la preparacin de los alimentos son: vapor, hervido, plancha y horno, evitando los fritos, rebozados, estofados, guisados y salsas. Pueden utilizarse todo tipo de especias y hierbas aromticas en la condimentacin de los alimentos, as como el uso de la sal, excepto que exista contraindicacin. Se excluirn o limitaran de la dieta cualquier alimento con alto contenido calrico o graso: aceites, mantequilla, margarina, frutos secos, frutas grasas (aguacate, coco), quesos curados, carnes grasas, bollera y pastelera, dulces, bebidas alcohlicas y refrescos. a. Dieta hipocalrica 600 Kcal (Cdigo 33) Composicin aproximada en energa y nutrientes:
Kcal 600 Racin diaria de alimentos Protenas (g) 42 Grasas (g) 15 H carbono (g) 65-75

400 cc. Leche desnatada 100 g de carne y pescado magros o huevos 100 g de verduras 100 g de fruta fresca Caldos vegetales, infusiones

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b. Dieta hipocalrica 800 Kcal Composicin aproximada en energa y nutrientes:

Kcal 800 Racin diaria de alimentos Protenas (g) 42 Grasas (g) 25 H carbono (g) 100

600 cc. Leche desnatada 200 g de carne y pescado magros o huevos 200 g de verduras 200 g de fruta fresca 30 g de biscottes o equivalentes Caldos vegetales Infusiones, otras bebidas acalricas

c. Dieta hipocalrica 1000 Kcal (Cdigo 37) Composicin aproximada en energa y nutrientes:
Kcal 1000 Racin diaria de alimentos Protenas (g) 45 Grasas (g) 38 H carbono (g) 120

600 cc. Leche desnatada 250 g de carne y pescado magros o huevos 400 g de verduras 400 g de fruta fresca 40 g de pan o equivalentes 5 g de aceite oliva

d. Dieta hipocalrica 1200 Kcal (Cdigo 39) Composicin aproximada en energa y nutrientes:
Kcal 1200 Racin diaria de alimentos Protenas (g) 60 Grasas (g) 40 H carbono (g) 150

600 cc. Leche desnatada 300 g de carne y pescado magros o huevos 400 g de verduras 400 g de fruta fresca 60 g de pan o equivalentes 20 g de aceite oliva

2. Dietas con control de protenas Estn indicadas en pacientes con insuficiencia renal y encefalopata heptica en la fase aguda. Este grupo de dietas se caracteriza por ser normocalricas, bajas en protenas, debiendo administrarse preferentemente de origen animal para cubrir las necesidades de aminocidos esenciales. Conllevan restriccin en sodio y fsforo, y resultan deficitarias en

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calcio, tiamina, niacina, riboflavina y cido flico. Generalmente precisan tambin de restriccin de lquidos, que vara segn el estado del paciente. Se aconseja suplir la dieta con un complejo vitamnico y de calcio.
TABLA XXII: DIETAS CON CONTROL PROTEICO: ALIMENTOS RECOMENDADOS Grupos Lcteos y Crnicos Cereales, Legumbres Frutos secos, azcares Azcar, miel mermeladas Permitidos Limitados Leche, yogur, carnes, pescado y huevos Pan, pastas elaboradas con harinas muy refinadas o aproteicas (fideos, macarrones, smola, etc.), arroz, patatas, bollera, galletas tipo Mara Prohibidos Quesos curados Legumbres (habichuelas, lentejas, garbanzos) frutos secos (nueces, almendras, avellanas, cacahuete, etc.)

Verduras y frutas Grasas

Todas Aceites todos, margarina y mantequilla

Hervidas, en pur o en gazpacho

No existen restricciones en cuanto a las preparaciones culinarias y se recomienda el uso de especias (excepto la mostaza preparada, por su alto contenido en Na) y de hierbas aromticas. a. Dieta Hipoprotica 20 g. (Cdigo 43), sin sal (Cdigo 44) Composicin aproximada en energa y nutrientes:
Kcal 2000 Racin diaria de alimentos Protenas (g) 20-23 Grasas (g) 75 H carbono (g) 300

150 cc. de leche 50 g de carne o equivalente 600 g de patatas o equivalente 300 g de verdura 600 g de fruta 50 g de azcar 30 g de mermelada 15 g de mantequilla o margarina 50 g de aceite oliva

b. Dieta Hipoprotica 40 g. (Cdigo 45), sin sal (Cdigo 46) Composicin aproximada en energa y nutrientes:
Kcal 2000 Racin diaria de alimentos Protenas (g) 40 Grasas (g) 65 H carbono (g) 300

250 cc. de leche 100 g de carne o equivalente 500 g de patatas o equivalente

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80 g de pan, 40 g de galletas 300 g de verdura, 400 g de fruta 50 g de azcar, 25 g de mermelada 12 g de mantequilla o margarina 40 g de aceite oliva

c. Dieta hiperprotica Es una dieta normocalrica equilibrada y con un porcentaje proteico de entre un 18-20% sobre el valor calrico total. Esta indicada en pacientes que presenten riesgo de malnutricin proteica, hipercatablicos o desnutricin marcada. Composicin aproximada en energa y nutrientes:
Kcal 2200 Racin diaria de alimentos Protenas (g) 80-110 Grasas (g) 60-80 H carbono (g) 200-300

Igual que la dieta basal, ms un incremento de 50 g de carne o equivalentes y un poste lcteo en comida y cena

3. Dietas con control de lpidos a. Dieta Hipolipdica (Cdigo 51) sin sal (Cdigo 50) Est indicada en procesos como las hiperlipoproteinemias tipo I y II a, colecistopatas y procesos que conllevan malabsorcin intestinal a las grasas. Es una dieta normocalrica, con un aporte de lpidos de entre un 20-22% sobre el valor calrico total, con predominio de cidos grasos mono y poliinsaturados sobre los saturados y un aporte de colesterol < de 300 mg. Las preparaciones culinarias aconsejadas son vapor, hervido, horno, plancha, parrilla, estofado, papillote, sin adicin de grasa al realizarlos. Se recomienda aadir siempre el aceite crudo y utilizar preferentemente aceite de oliva. Se recomienda el uso de hierbas aromticas y especias para realzar el sabor de los alimentos y evitar la monotona, as como el uso de pastas o pan integral para aumentar la sensacin de saciedad. Composicin aproximada en energa y nutrientes:
Kcal 2000-2200 Racin diaria de alimentos Protenas (g) 90 Grasas (g) 50 H carbono (g) 300

400-600 cc. leche desnatada 250-300 g de carne magra o equivalente 120 g de pan 30 g de galletas Mara 400 g de patatas o equivalente 300 g de verduras 300 g de fruta 35 cc aceite oliva 30 g de mermelada 30 g de azcar

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TABLA XXIII: DIETAS DE CONTROL LIPDICO: ALIMENTOS PROHIBIDOS Grupos Lcteos Crnicos Limitados o prohibidos Leche entera o semidesnatada y sus derivados (quesos curados) Carnes grasas: cordero, ciertas partes del cerdo y de la ternera, Fiambres en general, excepto jamn cocido o serrano sin grasa Vsceras Pescados muy grasos (atn, anchoas, caballa, etc.) Mariscos Huevos Pastelera y bollera en general Alcohlicas Aguacate, coco, aceitunas Grasas para cocinar como manteca, margarina, mantequilla o aceites procedentes del coco o la palma. Frutos secos: cacahuete, avellana, almendra

Harinas Bebidas Verduras y frutas Grasas

b. Dieta de proteccin bilio-pancretica (Cdigo 49), sin sal (Cdigo 50) Esta dieta est indicada en procesos que cursan con maldigestin intestinal por afectacin gstrica, heptica o biliar (defecto del catabolismo intraluminal de grasa por dficit de lipasa, insuficiente secrecin de cidos biliares, etc.). Se caracteriza por aportar aproximadamente < de un 20% de grasa (aproximadamente unos 40g de grasa/2000 Kcal) sobre el valor calrico total, con predominio de las grasas de origen vegetal, sobre la de origen animal. Generalmente conlleva tambin limitacin de alimentos flatulentos con el fin de evitar posibles complicaciones. Es una dieta completa desde el punto de vista energtico y nutricional, ya que cubre las necesidades en cido linoleico, pese a la limitacin en la ingesta de grasa. Se recomienda la utilizacin de preparaciones culinarias sencillas como hervido, vapor, horno, plancha, prohibindose los alimentos fritos, rebozados y los guisos o salsas elaborados con grasas o aceites. Se recomienda el uso de aceites vegetales, preferentemente de oliva y en crudo ya que son mejor tolerados. Si se requiere mayor restriccin de grasas, puede ser aconsejable la suplementacin con aceites elaborados con triglicridos de cadena media (MCT), para cubrir las necesidades energticas del paciente. El aceite MCT proporciona 8,3 Kcal por gramo. Una cucharada sopera (15 ml) pesa unos 14 g y proporciona unas 116 Kcal. Su uso estara desaconsejado en pacientes con tendencia a la cetoacidosis (diabetes) o con cirrosis con o sin shunt porto-cava. La relacin de alimentos limitados ser igual que en la dieta hipolipdica, evitando adems: Alimentos flatulentos (cebolla cruda, alcachofa, col, coliflor, coles de Bruselas, brculi, meln, sanda, legumbres). Frutas cidas (naranja).

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4. Dietas con control de carbohidratos Las dietas recogidas en este epgrafe estn indicadas para pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo I y tipo II que requieran indicaciones energticas entre 1500 y 2500 Kcals. Estas dietas se caracterizan por ser equilibradas, con la siguiente distribucin porcentual de nutrientes sobre el valor calrico total para cada una de las mismas: Glcidos: 50-55% Protenas: 15-20% Lpidos: 30%
TABLA XXIV: RELACIN DE GRUPOS DE ALIMENTOS POR RACIN DE HC, P y G Grupos 1. Fculas Una racin de HC 20 g pan blanco pan integral pan de centeno pan de molde 15 g pan tostado biscottes galletas arroz crudo pasta sopa cruda pasta italiana smola harina de trigo 20 g legumbres secas guisantes secos 60 g legumbres cocidas guisantes frescos habas 80 g guisantes congelados 45 g arroz cocido pasta cocida 50 g boniato pasta cruda patata hervida o horno 15 g pur patatas en polvo 25 g patatas fritas 80 g maz FRUTOS SECOS (Suprimir 5 raciones grasa) 60 g coco 50 g almendras avellanas cacahuetes 40 g nueces Grupo 2.Verduras Una racin de HC 100 g alcachofas cebollas coles de Bruselas remolacha zanahoria 200 g judas verdes nabos puerros 300 g acelgas berenjenas calabacn cardo col coliflor setas y championes esprragos espinacas pimiento rbano tomate endibia Consumo libre: apio pepino lechuga Grupo 3: Frutas Una racin de HC 200 g meln sanda 150 g fresas granada pomelo moras 100 g naranja albaricoque mandarina pia natural melocotn limn 80 g nectarina pera manzana cerezas kiwi caqui 50 g nspero uva pltano chirimoya higos secos pasas 120 cc zumo pomelo 100 cc zumo pia zumo naranja 80 cc zumo manzana zumo melocotn 70 cc zumo uva

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TABLA XXIV (Continuacin): RELACIN DE GRUPOS DE ALIMENTOS POR RACIN DE HC, P y G Grupos 4. Lcteos Una racin de HC Grupo 5. Carnes/pescados Una racin de Protenas Grupo 6: Grasas Una racin de grasa POLIINSATURADAS 5 g aceite girasol aceite maz aceite soja margarina vegetal mahonesa MONOINSATURADAS 5 g aceite de oliva SATURADAS 5 g manteca cerdo bacon 15 g quesos curados quesos cremosos 20 g nata

200 cc leche entera MAGRAS (suprimir 1 r. grasa) leche desnatada 50 g ternera 20 g leche entera polvo pollo 20 g leche desnatada polvo conejo 2 uds yoghurt entero marisco yoghurt desnatado pescado blanco Cuando sean enteros suprimir pescado azul 2 raciones de grasa queso descremado SEMIGRASAS (suprimir 2 raciones de grasa) 50 g lomo de cerdo jamn york vsceras huevo 1 unidad quesos frescos pescados en lata cordero (costillas/pierna) GRASAS (suprimir de 2 a 4) raciones de grasa 50 g cordero cerdo jamn serrano fiambres salchichas, morcilla quesos curados hamburguesas carne picada

Con relacin a los glcidos se tendrn en cuenta las siguientes consideraciones: La mayor parte ser aportada en forma de carbohidratos complejos. Se encuentran principalmente en alimentos como el pan, cereales, pastas, legumbres, arroz y verduras. Estos alimentos contribuyen adems, junto con las frutas, al aporte de fibra, que en el caso de estos pacientes, especialmente la presencia de fibra soluble, ha demostrado tener efectos beneficiosos sobre el perfil glucmico. Los glcidos sencillos sern aportados mediante la ingesta de frutas y leche. Los horarios de las comidas en pacientes insulinodependiente se deben ajustar en funcin de la pauta insulinica prescrita. Con relacin a las protenas se tendrn en cuenta las siguientes consideraciones: Dos tercios de las protenas debern ser de origen animal y el resto de origen vegetal. Para controlar el aporte energtico y especialmente de carbohidratos en las dietas se utiliza el mtodo de raciones equivalentes, teniendo en cuenta que 1 racin de carbohidratos = 10 g de CH, 1 racin de protenas = 10 g de P y 1 racin de grasas = 5 g de G.

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Hay que tener en cuenta adems que: 7 raciones de pan aportan 1 racin de protenas vegetales. 6 raciones de pasta o arroz aportan 1 racin de protenas vegetales. 3 raciones de legumbres aportan 1 racin de protenas vegetales. 1 racin de frutos secos aporta 1 racin de protenas vegetales. a. Dieta Diabtica 1500 (Cdigo 53) Debe contener: 20 raciones de carbohidratos, 6 raciones de protenas y 10 raciones de grasas, repartidas en 4 o 6 comidas. b. Dieta Diabtica 1800 (Cdigo 55) Debe contener 24 raciones de carbohidratos, 7 raciones de protenas y 11 raciones de grasa, repartidas en 4 o 6 comidas. c. Dieta Diabtica 2000 (Cdigo 57) Debe contener 27 raciones de carbohidratos, 7.5 raciones de protenas y 15 raciones de grasa, repartidas en 4 o 6 comidas. d. Dieta Diabtica 2500 Kcal (Cdigo 59) Debe contener 34 raciones de carbohidratos, 9 raciones de protenas y 16 raciones de grasas, repartidas en 4 o 6 comidas. 5. Dietas con control de sodio Comprende dietas con distintos niveles de restriccin. Estn indicadas en pacientes con hipertensin arterial, edemas, insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, hepatopatas, tratamiento con corticoides. El grado de restriccin depender de la gravedad de la patologa y puede conllevar otras restricciones o modificaciones dietticas. En la menos restrictiva se suprime la adicin de sal a los alimentos, tanto durante la preparacin como en la mesa y se excluyen aquellos alimentos en cuyo proceso de conservacin se ha utilizado sal o han perdido agua (jamn serrano, conservas industriales, salazones, alimentos ahumados, quesos curados, etc.). Para realzar el sabor de los alimentos es aconsejable utilizar tcnicas culinarias como: vapor, estofados en su jugo, papillote y utilizar hierbas aromticas y especies (excepto la mostaza preparada). a. Hiposdica standard (1000-2000 mg Na). Es la de mayor aplicacin. b. Hiposdica estricta (500 mg Na). 6. Intolerancias a. Dieta exenta en lactosa La lactosa es un disacrido que se encuentra en la leche. Para su digestin se precisa de la lactasa. Cuando existe un dficit total o parcial de lactasa, la lactosa llega intacta

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al colon provocando dolor abdominal y diarreas cidas con expulsin de gases, debidos a la irritacin fsica y osmtica y al desdoblamiento ocasionado por la flora colnica. El tratamiento es diettico y consiste en suprimir la ingesta de leche o ajustar la cantidad tolerable en los dficit parciales. El yogur y especialmente los quesos muy curados son siempre mejor tolerados que la leche, pues en el proceso de fermetacin parte de la lactosa se transforma en cido lctico, si bien deben administrarse con prudencia, probando los efectos de una cantidad determinada. Desde el punto de vista diettico, el problema ms frecuente en estos pacientes es la dificultad para cubrir las necesidades de calcio, ya que la leche y los derivados son la mejor fuente por su riqueza y biodisponibilidad, siendo aconsejable realizar una valoracin de la ingesta de calcio individual, para determinar la conveniencia de suministrar suplementos farmacolgicos, en caso de que la alimentacin sea deficitaria. b. Dieta exenta en gluten La enfermedad celiaca est causada por la intolerancia al gluten. El gluten es una protena que se encuentra en algunos cereales, como el trigo, la cebada, la avena y el centeno o en productos derivados que contengan harinas como base del producto (pan, galletas, pastas) o utilizados con una finalidad semejante a la de un aditivo (esprragos en lata, pescado congelado comercial, fiambres, salsas, etc.) como espesante o antiapelmazante. Est protena est compuesta por dos fracciones proteicas, la gliadina y la glutenina, siendo la primera de ellas la causante de la enfermedad. El tratamiento diettico consiste en suprimir el gluten de la alimentacin. Las asociaciones de pacientes celacos editan listados de marcas de alimentos procesados en los que el fabricante garantiza la ausencia de gluten.
TABLA XXV: CONTENIDO EN GLUTEN DE DIVERSOS ALIMENTOS Alimentos con gluten Harina de trigo, avena, cebada y centeno Cereales tostados (para desayuno, excepto los que maz y arroz) Harinas infantiles, excepto las especficamente exentas Pan, biscottes, bollera Pastas alimenticias (smola de trigo, fideos, macarrones, etc) Galletas y todo tipo de pasteles elaborados con las harinas mencionadas chocolates y harinas chocolateadas Sopas de sobre Alimentos que pueden contener gluten Salsas de tomate Salsa mahonesa Embutidos Fiambre de jamn Algunos quesos Pescado congelado Sucedneos de pescado Esprragos de lata Algunos cafs instantneos Postres lcteos Algunos yogures Algunas verduras congeladas Algunas marcas de azcar Alimentos libres de gluten Arroz Maz Legumbres (frescas o secas) Carnes Pescados frescos Huevos Pan, galletas o harinas sin gluten Verduras frescas Frutas frescas y secas Jamn serrano Jamn cocido Embutidos, quesos yogur, azcar en las que el fabricante garantice e informe de la ausencia de gluten Aceites, mantequilla

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En los productos dietticos elaborados sin gluten deber figurar el anagrama identificativo correspondiente (espiga de trigo tachada). 7. Dieta con control de fibra o residuos Estas dietas estn indicadas en pacientes con procesos intestinales mdicos o quirrgicos o en algunas preparaciones para realizar exploraciones radiolgicas o endoscopias. a. Dieta sin residuos o baja en fibra (Cdigo 21) Se caracteriza por ser una dieta pobre en fibra insoluble y baja en lactosa. Las preparaciones culinarias deben ser simples y se evitarn alimentos o bebidas que estimulen el reflejo gastroclico. Es una dieta incompleta desde el punto de vista nutricional y se deben establecer niveles de progresin en funcin de la evolucin del paciente. Est indicada en enteropatas diarricas agudas o crnicas, pre y post-operatorios del tramo intestinal y preparacin de exploraciones radiolgicas. Composicin aproximada en energa y nutrientes:
Kcal 300-2200 Protenas (g) 16-84 Grasas (g) 2,5-77 H carbono (g) 130-290

TABLA XXVI: DIETA SIN RESIDUOS: ALIMENTOS RECOMENDADOS Grupos Lcteos A Recomendados Queso fresco P. Culinarias A. Excluidos En principio yogur. La leche es uno de los ltimos alimentos en reintroducir Harinas o pastas integrales Carnes grasas

Farinceos Carnes y Pescados

Smola, patatas, arroz pastas, pan de molde Pollo y carnes magras Pescado blanco Jamn cocido

Hervidos con agua o caldos suaves Hervido, plancha

Huevos Frutas y Verduras Zanahoria Pltano y manzana muy maduros Aceite, mantequilla margarina Galletas tipo Mara Membrillo Infusiones suaves Zumo de limn

Grasas Otros alimentos

Pasados por agua o en tortilla Hervidas, pur Compota, asada o cruda Crudo o hervido

Frutas y verduras en general

Caf, zumo de frutas

b. Dieta rica en fibra (Cdigo 23) La fibra diettica se encuentra en los alimentos de origen vegetal. Por tanto est dieta se caracteriza por su alto contenido en frutas, verduras, legumbres, pan y pastas

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integrales. Es una dieta completa y equilibrada nutricionalmente. Se permiten cualquier preparacin culinaria. Est indicada en el tratamiento del estreimiento crnico y en la prevencin de enfermedades intestinales (hemorroides, diverticulosis, cncer de colon, etc.). 8. Dieta de baja carga bacteriana Empleadas como medida coadyuvante en la prevencin de la infeccin del paciente transplantado. Estas dietas se debern ajustar a tres principios generales: Evitar alimentos que puedan contener bacterias gramnegativas (y algunas levaduras). Practicar tcnicas seguras de manipulacin y preparacin de los alimentos para evitar su contaminacin. Evitar aquellos alimentos intrnsecamente contaminados con microorganismos. 9. Dietas especiales Se incluirn aquellas que no se ajusten a las anteriores.

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3. TRATAMIENTO DIETTICO DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE ENFERMEDADES DIABETES, DISLIPEMIA Y OBESIDAD DIABETES La dieta constituye una parte esencial en el tratamiento de la diabetes mellitus. El ajuste de la dieta en cada paciente debe hacerse de forma individualizada, teniendo en cuenta la valoracin del estado nutricional, su estilo de vida y los objetivos teraputicos marcados. 1.Objetivos especficos: Conseguir la casi normalizacin del control metablico a travs de un balance adecuado entre la dieta, el ejercicio fsico y el tratamiento (hipoglicemiantes orales o insulina). Alcanzar un perfil lipdico ptimo. Administrar el aporte calrico adecuado en cada circunstancia. Prevenir y tratar las complicaciones agudas y crnicas de la diabetes (hipoglicemia, enfermedad renal, neuropata...). Algunas particularidades del tratamiento diettico en la diabetes insulin-dependiente (DMID): Adecuacin del reparto de la dieta al programa insulnico. En el caso de emplear insulinas retardadas se recomienda el uso de suplementos entre comidas: almuerzo, merienda y resopn. Las dosis de insulina deben ajustarse en funcin del contenido de la ingesta, del ejercicio y de la glucemia actual en ese momento. Contribuir a una mayor flexibilidad en el estilo de vida. En la diabetes no insuln-dependiente (DMNID) la dieta representa, si cabe, una parte an ms importante en el tratamiento. Con ella se pretende: Contribuir a la prdida de peso del paciente, si procede. Mejorar el control metablico, lo que suele conseguirse incluso con prdidas de peso moderadas (5-10 kg). Mejorar el perfil lipdico y el control de la tensin arterial. Reducir la grasa total de la dieta, especialmente en la ingesta de grasas saturadas Es recomendable espaciar el intervalo entre las comidas. En el caso de obesidad grave refractaria (IMC > 35 kg/m2), pueden ensayarse agentes serotoninrgicos y/o ciruga de reduccin gstrica. 2. Composicin de la dieta: Es importante mantener una distribucin proporcional de los principios inmediatos, para que el paciente tenga asegurado un aporte completo de todos los nutrientes indispensables.

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1: Hidratos de Carbono. En la actualidad no se aconseja una ingesta reducida de HC con la dieta. Deben representar cerca del 55-60% del aporte calrico total. Se recomienda favorecer la ingesta de HC complejos (verduras, frutas, productos integrales) frente a los simples. La influencia de un determinado alimento sobre la glucemia post-prandial puede objetivarse mediante el ndice glucmico. Este ndice permite clasificar los alimentos ricos en HC segn la respuesta hiperglucmica postprandial que produce frente a un alimento patrn (pan blanco 100%). As por ejemplo, la ingesta de patatas produce una respuesta glucmica del 70% respecto a una cantidad equivalente de pan blanco. La utilidad de este ndice pierde parte de su valor debido a que las comidas incluyen mezclas de diversos alimentos. 2: Fibra. Es un HC complejo, no absorbible, que se encuentra principalmente en verduras, hortalizas, legumbres, cereales y frutas. Se recomienda una ingesta de 20-35 g por da (10-15 g de fibra cada 1000 kcal/da), similar a la poblacin general. La ingesta de fibra puede resultar beneficiosa en el tratamiento de las dislipemias. Respecto a la mejora del control glucmico, el uso de grandes cantidades de fibra no ha demostrado tener efectos significativos. 3: Protenas. Deben constituir el 10-15% del aporte calrico total. En caso de nefropata diabtica incipiente, se recomienda el uso de dietas ligeramente restrictivas (0.6-0.8 g/kg/da, cerca del 10% del aporte calrico total). 4: Grasas. Suelen representar el 25-35% del aporte calrico total, <10% de grasas saturadas y el resto grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas. Para valorar el efecto de los cambios dietticos, se recomienda la monitorizacin peridica de las variaciones de peso, del perfil lipdico y del control glucmico. En la obesidad hay que reducir tanto el aporte calrico global como la ingesta de grasas. Cuando se encuentra elevado el LDL-Colesterol, deben reducirse las grasas saturadas a menos del 7% y el colesterol a menos de 200 mg/da. Con el aumento de triglicridos y VLDL debe implementarse la reduccin de peso, estimular el ejercicio fsico y aumentar el consumo de grasas monoinsaturadas hasta el 20%, junto a un control ms riguroso de la ingesta de HC. 5: Edulcorantes. Pueden ingerirse edulcorantes calricos (sucrosa y sorbitol) en cantidades moderadas, no existiendo contraindicacin para el uso de edulcorantes no nutritivos (sacarina, aspartame, acesulfame K). 6: Alcohol. Su ingesta en cantidades moderadas no est contraindicado. La ingesta de 1-2 bebidas por da (del tipo de 1/3 de cerveza o un vaso de vino), especialmente acompaando las comidas, puede ser aceptable. Sin embargo debe tenerse en cuenta: La ingesta de alcohol puede aumentar el riesgo de hipoglucemia en pacientes tratados con insulina o sulfonilureas, por el efecto inhibidor del alcohol en la gluconeognesis.

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Si existe historia previa de pancreatitis, dislipemia, neuropata u obesidad, debe restringirse su consumo. En caso de embarazo o alcoholismo, la prohibicin es absoluta. 7: Sodio. Se aconseja una ingesta de sodio <2.4-3 g/da, similar a la recomendada para la poblacin general. En caso de hipertensin y/o nefropata diabtica, se recomienda una reduccin de la ingesta de sodio < 2 g/da. 8: Micronutrientes: vitaminas y minerales. La deficiencia de magnesio puede ser un factor contribuyente adicional en situaciones clnicas de insuln-resistencia e hipertensin. Sin embargo, slo se aconseja la administracin de suplementos de magnesio en el caso de insuficiencia demostrada. Si los pacientes toman diurticos, puede ser necesario la administracin suplementaria de potasio. En caso de co-existir hipercaliemia, cabe pensar en alguna de las siguientes posibilidades: insuficiencia renal, uso de IECA y/o hipoaldosteronismo hiporreninmico. 3. Planificacin de la dieta: Debe hacerse de forma individualizada. Es necesario el conocimiento del estado de nutricin, actividad fsica, hbitos alimenticios, situacin socio-econmica y presencia de otras posibles patologas concomitantes con la diabetes. Los cambios a introducir en los hbitos dietticos deben ser progresivos, siendo el principal objetivo su mantenimiento a largo plazo. 1: Distribucin de la dieta.Tanto la distribucin de los HC como el tratamiento con insulina deben adaptarse al horario laboral y tipo de actividad fsica habitual del paciente. Segn la pauta de tratamiento insulnico, se recomienda el siguiente reparto calrico a lo largo del da, manteniendo en cada ingesta la distribucin porcentual de HC (55-60%). Tratamiento convencional de insulina o tratamiento con mltiples dosis de insulina (variante 2 dosis de NPH: IR+NPH/IR/IR+NPH). El reparto de la dieta podra ser: desayuno 10%, almuerzo 15%, comida 30%, merienda 10%, cena 25% y resopn 10%. Tratamiento con mltiples dosis de insulina (variante 1 dosis de NPH: IR/IR/IR+NPH). El reparto de la dieta podra ser: desayuno 20-25%, comida 3035%, cena 25-30% y resopn 10-15%. 2: Confeccin de la dieta. Existen dos mtodos para la confeccin de una dieta: mtodo del men fijo y mtodo con sistema de unidades. Mtodo del men fijo: Permite al paciente seleccionar sus preferencias a lo largo de la semana, ofreciendo un posible intercambio de alimentos limitado entre diferentes momentos del da. Para evitar la monotona, es necesario instruir al paciente en la utilizacin de las tablas de alimentos.

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Mtodo con sistema de unidades: Los alimentos se distribuyen en 6 grupos (lcteos, verduras, frutas, pan, carnes y grasas). En cada grupo, los diferentes alimentos se expresan en porciones equivalentes o unidades, de similar valor calrico y composicin nutricional. Al confeccionar la dieta, los alimentos se distribuyen en cada comida en porciones. Por ejemplo, una dieta de 2200 kcal/da puede expresarse tambin en: 2 U de leche, 7 U de fruta, 12 U de pan, 8 U de carne y 4 U de grasa. DISLIPEMIA 1. Recomendaciones higinico-dietticas: Mantener el peso ideal. Disminuir las grasas saturadas y el colesterol. Aumentar los carbohidratos complejos y las grasas monoinsaturadas. Aporte adecuado de fibra. Aporte adecuado de antioxidantes. Disminucin del alcohol. Disminucin de la sal. Ejercicio fsico adecuado. Prohibicin de fumar. 2. Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia: Sigue los patrones de la dieta sana o recomendable a la poblacin general Caloras necesarias para mantener o conseguir el peso ideal. Protenas 10-12%. Carbohidratos complejos 45-55%. Grasas 30-35%. Grasas Saturadas < 8%. Grasas Poliinsaturadas < 10%. Preferencia para Grasas Monoinsaturadas. Colesterol < 300 mg/d (en casos graves < 200 mg/d). 3. Hiperquilomicronemias e hipertrigliceridemias graves: Como ampliacin del apartado anterior Disminucin importante de las grasas de la dieta. Aporte adecuado de proteinas y carbohidratos. Se pueden utilizar las grasas de cadena media (MCT). 4. Alimentos recomendados:
A diario Cereales Pan, arroz, harinas, cereales integrales pasta Todas (especialmente recomendadas) 2-3 veces por semana Pasta con huevo Desaconsejado Bollera

Legumbres

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A diario Frutas y verduras Huevos y lcteos Todas en general Leche y yogur desnatados, clara de huevo Pescado blanco y azul (fresco, congelado o en lata), marisco con concha Pollo y pavo sin piel, conejo, jamn magro, caza, venado Aceite de oliva, girasol y maz Mermelada, miel*, azcar, almibar*, sorbetes, postres con leche descremada, sin huevo y con aceites permitidos Dtiles*, higos*, almendras, nueces, avellanas, castaas* Agua mineral, zumos de fruta o tomate, caf, t, vino o cerveza (alcohol <30 g/da, excepto en hipertrigliceridemias

2-3 veces por semana Aguacate Queso fresco, huevo entero Calamares, gambas

Desaconsejado Fritos con aceites no recomendables, coco Leche entera, nata, crema flanes, quesos duros y grasos Huevas, frituras en aceites no recomendables Embutidos, panceta, salchichas, vsceras pats, pato, ganso Mantequilla, manteca, tocino, aceite de palma y coco Postres con nata, mantequilla o huevo, tartas y pasteles

Pescado y marisco

Carnes y aves

Aceites y grasas

Partes magras de buey, ternera, cordero y cerdo Margarinas vegetales

Postres

Chocolate puro (sin leche

Frutos secos

Cacahuetes

Bebidas

Bebidas con alcohol y grasas

* Por su elevado contenido calrico pueden inducir obesidad

5. Efecto de la dieta sobre los lpidos plasmticos 1: Desfavorable. AGS AGM trans Colesterol HC sin fibra 2: Beneficioso. AGM cis Fibra soluble Elevan LDL-C (+++/+++) Elevan LDL-C (++/+++); Disminuyen HDL-C (+/+++) Eleva LDL-C (+/+++); Disminuye HDL-C (+/+++) Elevan VLDL-C (+/+++); Disminuyen HDL-C (+/+++) Disminuye LDL-C (++/+++); Eleva HDL-C (+/+++) Disminuye LDL-C (+/+++)

3: Beneficioso con posibles efectos desfavorables. AGP n6 Disminuye LDL-C (++/+++) y HDL-C (+/+++) AGP n3 Disminuye VLDL-C (++/+++); Eleva LDL-C (+/+++)

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OBESIDAD El tratamiento de la obesidad debe contemplarse siempre desde un punto de vista multidisciplinario en el que se tendr en cuenta: dieta, frmacos (anorexgenos y/o calorgenos), soporte psicolgico y terapia conductual, ejercicio fsico y, en determinados casos, ciruga. La dieta hipocalrica es necesariamente el primer paso a seguir. El seguimiento escrupuloso durante las primeras fases por parte del paciente nos indicar cual es la respuesta individual a una determinada cantidad de caloras y nos servir para disear la estrategia diettica posterior ms adecuada. Las dietas hipocalricas para el tratamiento de la obesidad se pueden clasificar en: Dietas bajas en caloras. Dietas muy bajas en caloras. Dietas especiales (a seguir por pacientes sometidos a ciruga baritrica). 1. Dietas bajas en caloras: Para el tratamiento de la obesidad utilizamos dietas que aportan entre 800-1500 kcal/da y la proporcin que mantienen para los diferentes principiso inmediatos son parecidos a los de una dieta normal: 55% en HC, 30% en grasas y 15% en protenas. Pueden utilizarse en cualquier obesidad, pero estn fundamentalmente indicadas en pacientes con un ndice de masa corporal (IMC) entre 25-35 kg/m2. Cuando el contenido calrico es < 1000 kcal/da se precisa un suplemento vitamnico-mineral. La restriccin de sal slo se indica en pacientes hipertensos. Cuando la dieta aporta 1000-1200 kcal/da, slo se precisa suplemento de calcio (500-1000 mg/d). Es necesario observar algunas normas: Evitar bebidas edulcoradas por su elevado contenido calrico. Prohibicin absoluta de alcohol. Repartir la ingesta en 5-6 tomas/da. Dado que este tipo de dietas poseen cantidades equilibradas de principios inmediatos, vitaminas y minerales, no suelen producir ningn efecto secundario, como a menudo comentan algunos pacientes (hipotensin, cefalea, debilidad). 2. Dietas de muy bajo contenido calrico (VLCD o very low calorie diet): Su contenido calrico oscila entre 400-800 kcal/da. Si la fuente alimentaria proviene de alimentos habituales, la dieta aporta entre 500-800 kcal/da y precisa un suplemento vitamnico-mineral adems de 1500 mg/d de calcio. Si se utiliza una dieta frmula, el contenido calrico es aproximadamente de 400 kcal/d (ModifastR, BiomannR, Cambridge dietR) y no precisa suplementos. La diferencia entre las VLCD que utilizan alimentos naturales y las comerciales estriba en su costo y palatabilidad. Las dietas frmula ofrecen todas las garantas de seguridad, puesto que cumplen las RDA y contienen protenas de alto valor biolgico. Las VLCD proporcionan una rpida

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prdida de peso (10-12 kg en cuatro semanas), fundamentalmente a expensas de tejido adiposo, preservando la masa magra y las protenas. Estn indicadas por tanto en la obesidad grave o mrbida (IMC > 35 kg/m2), bien como parte integrante de un tratamiento a largo plazo (la realizacin de 3 ciclos de VLCD al ao puede comportar una prdida de peso de 30-50 kg), o como una actitud teraputica en pacientes que necesitan una urgente prdida ponderal (SAOS, artrosis invalidante, control metablico de DMNID con obesidad, preoperatorio...). En casos excepcionales, un ciclo podr prolongarse durante seis semanas. Una pauta habitual puede ser el ingreso hospitalario, la realizacin de pruebas analticas y el inicio de la VLCD con: ModifastR: Un sobre cada 8 horas. Lquidos acalricos: 2-3 litros de agua, infusiones, caldos vegetales. Alopurinol: Cuando existe hiperuricemia previa se aconsejan 300 mg/da. Si la tolerancia es adecuada y no aparecen efectos secundarios (hipotensin, intolerancia fsica o psicolgica), el paciente es dado de alta entre el 4-7 da del ingreso y completa el ciclo hasta las cuatro semanas de forma ambulatoria, siendo controlado en consultas externas. El uso de la VLCD est contraindicado en: Insuficiencia cardaca, heptica o renal. Cardiopata isqumica. Diabetes mellitus insuln-dependiente. Enfermedad cerebral vascular. Neoplasia. Teraputica con litio.

3. Dietas especiales: Normalmente, son las utilizadas en los pacientes que han sido sometidos a ciruga baritrica (gastroplastia vertical anillada o by-pass gstrico). Una vez se ha demostrado en el periodo postoperatorio, mediante trnsito baritado, que no existe fuga de contraste, el paciente podr comenzar la realimentacin paulatina segn el esquema siguiente. 1: Dieta post gastroplastia (primer mes) a. Normas generales: Debe consumir exclusivamente lquidos: 2-2.5 litros/da, que consistirn en 1 litro de leche descremada y 1-1.5 litros de zumos naturales colados (si quiere endulzarlos, lo har con sacarina u otro edulcorante artificial), caldos vegetales, caldo de carne o pescado.Tomar los lquidos en pequeas cantidades, sin obligarse. Debe detenerse cuando aparezca nusea, dolor o vmitos. Deber tomar un suplemento polivitamnico y de hierro. b. Dieta: Desayuno: Un vaso de leche (con caf descafeinado o malta) con sacarina.

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Media maana: Un vaso de zumo de fruta natural colado. Almuerzo: Una taza de caldo vegetal o de carne sin grasa o de pescado. Un vaso de leche descremada. Zumo de fruta colado. Merienda: Un vaso de leche descremada. Cena: Similar al almuerzo. Es importante anotar todo lo que se consume en el primer mes siguiente a la intervencin. 2: Dieta post gastroplastia (segundo-cuarto mes) a. Normas generales: Comidas frecuentes y poco abundantes. Masticar bien la comida, despacio, con la boca cerrada para no tragar aire. Si tiene dolor, beber agua despacio, y si no cede, dejar de comer, igual que si vomita o tiene nauseas. En caso de acidez, beber algn sorbo de leche descremada. Evitar alimentos irritantes: extractos o cubitos de carne, salsas cidas (tomate). No tomar zumos de fruta natural si no estn edulcorados. Evitar las especies No tumbarse despus de comer. Beber frecuentemente lquidos acalricos y no fumar. b. Alimentos permitidos: Lcteos: leche descremada, yogur, queso fresco, algn flan o natillas. La leche condensada est totalmente prohibida. Patatas y cereales: Pur, smola, hervido (arroz, trigo), pan blanco, galletas tipo mara. Carnes, pescados y huevos: La carne debe evitarse, aunque puede consumirse en pequea cantidad, bien triturada estilo hamburguesa, sin grasa. El pescado, fundamentalmente blanco, se tomar a la plancha o hervido, aderezado con aceite. No utilizar limn o vinagre.Tomar los huevos pasados por agua o en forma de tortilla francesa. Evitar fritos. Frutas y verduras: Pueden tomarse en forma de papillas, zumos edulcorados o cocinadas (hervidas, al horno, asadas). ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO REFLUJO ESOFGICO El sntoma ms frecuente de la regurgitacin del contenido gstrico hacia esfago es la pirosis. El objetivo del tratamiento diettico es reducir al mnimo los sntomas, y el riesgo de esofagitis y sus secuelas. Las recomendaciones higinico-dietticas consisten en: a. Evitar el sobrepeso. b. Evitar comidas copiosas, as como la ingesta al menos dos horas antes de acostarse.

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c. Evitar o limitar la ingesta de alimentos y bebidas que relajen el esfnter esofgico inferior como alcohol, chocolate, alimentos de alto contenido en grasas (frituras, salsas cremosas, nata...), carminativos (aceites de menta, ajo, cebolla). d. Evitar o limitar la ingesta de irritantes de la mucosa esofgica como bebidas carbonatadas, ctricos, caf, especias, alimentos muy fros o muy calientes. e. Estimular la ingesta de alimentos que no afecten la presin del esfnter esofgico inferior, con bajo contenido en grasa (carnes magras, quesos frescos, leche descremada, pan, cereales, fruta, pastas, arroz, verduras). LCERA PPTICA En el caso de la lcera los frmacos son la base de su tratamiento, y el papel de la dieta es coadyuvante. Sus objetivos son evitar el estmulo de la secrecin cida, y la irritacin directa de la mucosa gstrica, que podran retrasar la cicatrizacin de la lcera y la resolucin de sus sntomas. Recomendaciones: a. Evitar o limitar la ingesta de caf y bebidas alcohlicas. b. Eliminar el consumo de tabaco. c. Incrementar de forma gradual la ingesta de fibra. DIARREA AGUDA Se define como un aumento de la frecuencia o nmero de las deposiciones, de una duracin inferior a dos semanas. La etiologa ms frecuente de la diarrea aguda es infecciosa (vrica, bacteriana o protozoaria), seguida por la provocada por frmacos (laxantes, efectos colaterales), y secundaria a una dieta inadecuada. Los objetivos del tratamiento diettico son la replecin de volumen basada en lquidos que contengan cantidades extra de hidratos de carbono y electrlitos (2-3 l/da). Posteriormente se pasar a una dieta baja en fibra y en grasa con comidas frecuentes y poco abundantes. A los pocos das o tras el control de los sntomas se pasar progresivamente a una dieta normal. Inicialmente se recomienda reducir al mnimo la leche y los derivados lcteos, debido al dficit transitorio de lactasa que aparece en algunos casos. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Se trata con ms detenimiento en otro apartado del presente libro. Las recomendaciones dietticas son variables en funcin del estado nutricional del individuo, de la localizacin y extensin de las lesiones, y del tratamiento (mdico o quirrgico). Debe realizarse una valoracin nutricional individualizada, siendo los objetivos del tratamiento diettico reemplazar las prdidas de nutrientes asociadas al proceso inflamatorio, y no agravar los sntomas. SENSIBILIDAD AL GLUTEN El tratamiento consiste en la eliminacin del gluten de la dieta, protena presente en el trigo, la avena, el centeno y la cebada. La dificultad consiste en la correcta cumplimentacin de esta dieta debido a la extensin del uso de productos cereales con gluten, que lleva a menudo al consumo involuntario y a la recurrencia sintomtica subsiguiente.

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En episodios de malabsorcin se recomiendan dietas con elevado contenido kilocalrico y proteico, que se deben normalizar a medida que mejora la absorcin. En algunos casos puede requerirse una restriccin inicial de lactosa y de grasa por deficiencia secundaria de lactasa, y malabsorcin grasa, debindose reintroducirse de forma gradual. INTOLERANCIA A LA LACTOSA Se define como la disminucin de la actividad de la lactasa intestinal. El grado de intolerancia a la lactosa vara de un individuo a otro, siendo muy raros los casos de intolerancia completa. La lactosa no digerida atrae agua al tracto digestivo por efecto osmtico y cuando alcanza el intestino grueso es fermentada, formndose cidos grasos, CO2 e hidrgeno, responsables de los retortijones, meteorismo y diarrea. Puede aparecer un dficit transitorio de lactasa secundario a enfermedades crnicas o agudas que lesionen el intestino. Las recomendaciones dietticas se basan en establecer la tolerancia individual, aadiendo pequeas cantidades de alimento con lactosa a una dieta inicial sin ella. Generalmente se toleran sin problemas de 5 a 8 g de lactosa en una sola toma (100 ml de leche o equivalente). Es mejor tolerada si se acompaa de otros alimentos. El yogur se tolera mejor que la leche debido a la presencia de la lactasa bacteriana, aunque esto depende del mtodo de procesado y de marcas. Existen preparados comerciales de lactasa para su adicin a la leche antes de ser consumida. Una dieta exenta de lactosa puede provocar un descenso de calcio, riboflavina, y vitamina D, especialmente en nios, adolescentes, embarazo y lactancia, y mujeres pos-menopusicas, por lo que se recomienda el consumo de leche y derivados tratados con lactasa. SNDROME DEL COLON IRRITABLE Constituye un trastorno crnico funcional caracterizado por dolor abdominal y alteracin del hbito intestinal, en el que se ha excluido la presencia de una enfermedad orgnica y en cuya patogenia se han implicado trastornos de la motilidad intestinal, el estrs, y la dieta. Los alimentos grasos inducen una respuesta gastro-clica que exacerba el sndrome del colon irritable, mientras que la sintomatologa puede reducirse mediante la ingesta de comidas ms frecuentes, menos copiosas, de menor contenido en grasa y con un horario regular. Las recomendaciones dietticas se basan en evitar los alimentos nocivos identificados individualmente (leche, bebidas carbonatadas, sorbitol), limitar la ingesta de cafena y de alcohol, incrementar el consumo de fibra diettica hasta 15-25 g/da, ingesta abundante de lquido >1500 ml/da, comidas regulares, frecuentes, poco copiosas y bajas en grasas, y la prctica de un ejercicio fsico regular, junto con tcnicas de reduccin del estrs. MALABSORCIN DE GRASA Las grasas dietticas estn compuestas fundamentalmente por triglicridos de cadena larga. La restriccin de grasas en la dieta est indicada en los casos de maldigestin (pancreatitis crnicas, fibrosis qustica, resecciones pancreticas) y malabsorcin (trastornos que alteren la funcin y estructura de la mucosa del intestino delgado).

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En algunas ocasiones, est indicado el suplemento diettico con triglicridos de cadena media. Los objetivos de su uso son incrementar la ingesta calrica y mejorar el sabor de las dietas bajas en grasa. El suplemento diario total debe individualizarse segn situacin clnica y necesidades nutricionales, recomendandose no superar el 35% del total de kilocaloras con triglicridos de cadena media (8.3 kcal/g; 1ml=0.93 g). SNDROME DE VACIAMIENTO RPIDO POSTGASTRECTOMA Entre 20-40% de estos pacientes experimentan sntomas debidos al vaciamiento rpido inmediatamente tras la ciruga. Si bien en la mayora de los casos remiten con el tiempo, hasta un 5% sufren discapacidad crnica por este motivo. Aunque se estn realizando tratamientos con octetrido, el tratamiento fundamental se basa en medidas dietticas: a. Ingestas poco copiosas y frecuentes. b. Disminuir la ingesta de mono y disacridos (azcar, miel, almbar), para evitar contenidos intestinales hiperosmolares. c. No ingerir lquidos con las comidas, sino 45-60 minutos antes o despus de la ingesta. d. Adoptar el decbito durante 15-30 minutos tras las comidas. ENFERMEDADES HEPATOBILIARES Los pacientes con enfermedades hepticas sufren con frecuencia problemas de malnutricin debidos a mltiples factores. Los objetivos de la terapia nutricional sern el control de las manifestaciones clnicas de la enfermedad, manteniendo un nivel nutricional adecuado que impida el catabolismo proteico, controlando o previeniendo las complicaciones de la enfermedad heptica (ascitis y encefalopata). La dieta debe individualizarse segn las necesidades. a. Ingesta calrica: Debe ser la suficiente para prevenir el catabolismo proteico, en general 25-30 kcal/kg de peso, aunque en algunos pacientes en situacin de catabolismo extremo puede ser necesario incrementar la ingesta calrica hasta un 150% de las necesidades basales calculadas mediante la frmula de Harris-Benedict. b. Protenas: En caso de encefalopata heptica es preciso restringir la ingesta proteica, siendo las cifras mximas de 1 g/kg de peso corporal para encefalopatas grado 0-1; 0.5-0.75 g/Kg para encefalopata grado 2. Para evitar el catabolismo muscular el contenido proteico de la dieta a largo plazo no debe ser inferior a 35-50 g al da. Una vez resuelta o controlada la encefalopata se debe probar la tolerancia del paciente a ingestas progresivas de protenas dietticas, con incrementos de 10 a 20 g cada 3-5 das hasta alcanzar el mximo nivel tolerado. En los casos de restriccin proteica por encefalopata grado 3-4, puede ser til el uso de suplementos ricos en aminocidos de cadena ramificada y bajos en aminocidos aromticos. c. Sodio: La ingesta de sodio 90 mEq/da suele ser suficiente en caso de ascitis y/o edema. Sin embargo, en pacientes con edema y ascitis refractarios a tratamiento

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diurtico, pueden ser necesarias dietas que contengan un mximo de 20-45 mEq/da. d. Lquidos: La ingesta lquida debe controlarse en relacin a los balances, y a los cambios ponderales, siendo la ingesta mxima recomendada de 1500 ml/da. PATOLOGA RENAL INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) Los objetivos del tratamiento diettico durante la IRA consisten en mantener la composicin qumica del organismo tan prxima a la normalidad como sea posible, conservando las reservas proteicas hasta la recuperacin de la funcin renal. La prescripin diettica debe indicar: a. Nivel especfico de protenas, que depender de la indicacin o no de dilisis. Si sta no es necesaria y el paciente no se encuentra en un estado hipercatablico 0.6 g/Kg o 40 g de protenas al da suele ser lo adecuado. En caso de dilisis, se precisan niveles superiores de protenas. b. Nivel de sodio (60-90 mEq). c. Nivel de lquidos: En general, el volumen de orina ms 500 ml, ajustando dicho volumen individualmente, en caso de aumento de prdidas por fiebre, drenajes quirrgicos etc... d. Nivel de potasio. En caso de hipercaliemia, limitarlo a un mximo de 40-60 mEq/da. e. Ingesta calrica. Debe ser suficiente para el mantenimiento del peso del paciente.
TABLA XXVII: COMPONENTES DIETTICOS EN LA I.R.A. Protenas Kilocaloras Sodio Potasio Lquidos Sin dilisis: 0,6 g/kg/da o 40 g En dilisis: 1-1,5 g/kg/da 30-35 Kcal/kg/da 60-90 mEq/da Limitar a 40-60 mEq/da en caso de hipercaliemia Limitar hasta el volumen de orina ms 500 ml.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (IRC) Los objetivos son controlar la ingesta de sodio, previniendo la aparicin de edemas, y controlando la tensin arterial; mantener una ingesta adecuada de caloras no proteicas para impedir el catabolismo muscular; limitar la ingesta proteica para evitar la acumulacin de productos nitrogenados y la toxicidad urmica; controlar los niveles de fsforo, calcio y potasio. La prescripcin diettica ha de hacer especial incidencia en: a. Nivel de protenas. Diversas investigaciones en modelos animales sugieren que la restriccin diettica proteica precoz no slo previene los sntomas de la IRC, sino que podra preservar la funcin renal. Aunque estos estudios no son concluyen-

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tes, si parecen aconsejar la restriccin proteica precoz. Clsicamente se aconseja iniciar entre 0.6 y 0.8 g/Kg de peso corporal cuando el aclaramiento de creatinina se acerque a 30 ml/min. En caso de existir proteinuria, debe aadirse al aporte proteico diario la cantidad de protenas perdidas (determinadas en orina de 24 horas). Entre el 60-70% del total proteico debe ser de elevado valor biolgico (huevos, leche y carne) para asegurar un aporte adecuado de aminocidos esenciales. Deben ser distribuidos a lo largo del da para optimizar el aprovechamiento de las protenas. b. Nivel especfico de sodio. Debe individualizarse en cada paciente, ajustndolo inmediatamente por debajo del nivel capaz de producir edema o hipertensin. En general se recomienda una ingesta entre 60 y 90 mEq/da. c. Ingesta calrica. Debe ser suficiente para mantener el peso del paciente, o con variaciones inferiores a 200-400/g por semana. La ingesta calrica adecuada es fundamental para impedir el catabolismo de la protenas orgnicas y favorecer la conservacin de la fuerza y la sensacin de bienestar. Se debe estimular la ingesta de caloras de origen no proteco, hidratos de carbono y grasas no saturadas. d. Calcio/fsforo. Cuando la filtracin glomerular disminuye por debajo del 30%, la carga diettica de fosfato supera la capacidad de excrecin del rin, con lo que aumenta la concentracin srica de fosfatos y a su vez se produce hipocalcemia. La ingesta de fsforo no debe sobrepasar los 800-900 mg/da, lo cual suele conseguirse con facilidad controlando la ingesta de lcteos y cereales integrales. En casos de hiperfosfatemia grave puede ser necesaria la utilizacin de quelantes del fosfato, siendo los agentes de eleccin las sales de calcio. e. Potasio. Los niveles sricos de potasio suelen permanecer estables mientras sea normal la diuresis. Como nica precaucin se recomienda evitar la ingesta de cloruro potsico.
TABLA XXVIII: COMPONENTES DIETTICOS EN LA I.R.C. Protenas Kilocaloras Sodio Potasio Fsforo Calcio 0,6-0,8 g/kg/da + proteinuria 60-70% protenas de elevado valor biolgico Suficientes para mantener el peso del paciente 60-90 mEq/da Evitar el cloruro potsico Su restriccin va unida a la restriccin proteica Suplementos de sales de calcio

HEMODILISIS (HD) Los objetivos dietticos consisten en proporcionar una ingesta suficiente de protenas para compensar las prdidas de aminocidos esenciales y de nitrgeno, evitando a la vez el acmulo excesivo de productos de deshecho; aportar una cantidad adecuada de kilocaloras para prevenir el catabolismo tisular; limitar la ingesta de sodio; controlar el potasio y la ingesta de lquidos; limitar el fsforo. La prescripcin diettica debe indicar:

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a. Nivel especfico de protenas. Ha de ser suficiente para mantener el equilibrio del nitrgeno y sustituir los aminocidos perdidos durante la dilisis, y a la vez limitada para prevenir la acumulacin de productos de deshecho entre las sesiones de dilisis. Durante cada sesin de dilisis se pierden entre 10 y 13 g de protenas. Generalmente de 1 a 1.2 g/kg/da son suficientes para hacer frente a las necesidades proteicas de un adulto medio con funcin residual mnima que se dializa tres veces por semana. De estas protenas se recomienda que al menos el 50% sean de elevado valor biolgico (huevos, carne, y leche). b. Ingesta calrica. Las necesidades calricas generalmente coinciden con las previas a la dilisis. Deben ser suficientes para mantener el peso o variarlo no ms all de 220-450 gramos a la semana. Ha de estimularse la ingesta de fuentes calricas no proteicas (grasas e hidratos de carbono simples). c. Nivel especfico de sodio. Entre 60 y 120 mEq son los niveles adecuados con el fin de controlar la hipertensin arterial y los edemas. La reduccin de la ingesta de sodio resulta muy til para el control de la sed y con ella de la ingesta de lquidos. d. Nivel de potasio. La restriccin de potasio en la dieta resulta esencial en un paciente en hemodilisis, ya que los ascensos rpidos en la caliemia son potencialmente letales. Normalmente, no debe superarse los 60-70 mEq/da. e. Ingesta de lquidos. Se recomienda un ingesta total de lquido diaria igual al volumen de orina ms 500-1000 ml. f. Calcio y fsforo. El tratamiento de eleccin para el control del fsforo srico consiste en una estricta limitacin del fsforo diettico junto con quelantes del fosfato que no contengan aluminio (carbonato o acetato clcico).
TABLA XXIX: COMPONENTES DIETTICOS CON H.D. Protenas Kilocaloras 1-1,2 g/kg/da. 50% protenas de elevado valor biolgico Suficientes para mantener el peso del paciente Estimular la ingesta de kilocaloras no proteicas en forma de grasas, aceites e hidratos de carbono simples 60-120 mEq/da. Generalmente 90 mEq 60-70 mEq/da Limitar hasta el volumen de orina ms 500-1000 ml. Limitar la ingesta de fsforo Suplementos de carbonato clcico

Sodio Potasio Lquidos Fsforo Calcio

El paciente sometido a hemodilisis crnica desarrolla con frecuencia hipertrigliceridemia y/o hipercolesterolemia. Los esfuerzos dietticos para el control de estas dislipemias deben basarse en el control del peso, evitar la ingesta de alcohol y estimular la prctica de actividad fsica, ya que la restriccin diettica de grasas e hidratos de carbono suele ser impracticable. Adems, corre el riesgo de sufrir carencia de vitaminas hidrosolubles, especialmente vit. B6 y cido flico. Se recomienda la administracin de un suplemento diario de vitaminas hidrosolubles que incluya entre 0.8 y 1 mg de cido flico.

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DILISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA (DPCA) Los objetivos del tratamiento diettico son aportar las suficientes protenas para compensar las grandes prdidas de protenas y aminocidos esenciales que se producen durante la dilisis, limitar la ingesta de sodio y de fsforo y controlar la dislipemia. La prescripcin mdica de la dieta debe indicar: a. Ingesta calrica. Las necesidades calricas del paciente en DPCA son inferiores que las del paciente en hemodilisis debido al aporte calrico del lquido de dializado (400-800 Kcal). b. Nivel de protenas. Las prdidas proteicas, fundamentalmente de albmina, son de cerca de 9 g/da. Se recomienda una ingesta de 1.2-1.5 g/kg/da. c. Nivel de sodio. La restriccin de sodio resulta menos rgida que en otras modalidades teraputicas. Se recomiendan de 90-120 mEq de sodio al da. d. Nivel de potasio. En la DPCA, el potasio srico suele mantenerse dentro de los lmites normales por lo que, en general, no se requieren restricciones dietticas. Se han observado hipocaliemias en pacientes sometidos a cinco intercambios diarios. En caso de hipercaliemia debe restringirse el potasio a 40-60 mEq/da. e. Calcio y fsforo. Las necesidades de control del metabolismo Ca/P son similares a las de los pacientes en hemodilisis. Restringir la ingesta de fosforo y administrar quelantes del fosfato.
TABLA XXX: COMPONENTES DIETTICOS CON D.P. C.A. Protenas Kilocaloras 1,2-1,5 g/Kg/da Suficientes para mantener el peso del paciente Kcal del dializado = [glucosa] (g/l) x 3,7 kcal/g x 0,8 x volumen (1) Kcal dietticas = Necesidades kcal totales - kcal del dializado 90-120 mEq/da. Consumir con moderacin alimentos con elevado contenido en potasio En caso de hipercaliemia, 40-60 mEq/da Generalmente no se encuentran limitados Limitar la ingesta de fsforo Suplementos de carbonato clcico

Sodio Potasio

Lquidos Fsforo Calcio

CIRUGA ABDOMINAL Y BARITRICA CIRUGA ABDOMINAL a. Dieta preoperatoria: El periodo de ayuno de 7-8 horas previo a una intervencin quirrgica abdominal bajo anestesia general, puede ir precedido de una dieta normal. No obstante, en ciruga del tracto gastrointestinal, es recomendable restringir la ingesta de alimentos que aportan residuos (dieta sin residuos). En pacientes de ciruga del colon, es preferible una dieta lquida sin residuos. En casos de ciruga abdominal en pacientes con importante prdida de peso y/o alteraciones inmunolgicas, puede ser conveniente la administracin durante

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siete das antes de una dieta hiperproteica, recurriendo si es necesario a la utilizacin de suplementos. b. Dieta postoperatoria: Las dietas incluidas en los regmenes postoperatorios habituales son las dietas de progresin, que van desde la dieta lquida, pasando por la semilquida y semiblanda, hasta llegar a la dieta blanda y dieta basal. El ritmo de progresin de una a otra depende del tipo de intervencin y de la respuesta individual. Con el objetivo de evitar deplecciones importantes de nutrientes en el organismo se iniciar, lo antes posible, la alimentacin oral del paciente en el postoperatorio. En general, la ingesta oral de dieta lquida se iniciar en cuanto se haya puesto en funcionamiento el peristaltismo intestinal (ruidos peristlticos y movimiento de gases). Si aparece intolerancia, distensin abdominal o retortijones se interrumpir la alimentacin o se pasar a un nivel inferior de dieta de progresin. Cuando se trate de pacientes con indicacin de nutricin artificial (malnutricin, incapacidad de comer adecuadamente, periodo postoperatorio largo, etc.) se instaurar una nutricin parenteral o enteral. En relacin a la instauracin de nutricin artificial en el postoperatorio de ciruga abdominal y cuando se prev que ste va a ser largo conviene la colocacin de una sonda nasoyeyunal durante la intervencin quirrgica, para la administracin precoz de N.E. Incluso, puede ser beneficiosa la realizacin de una yeyunostoma de alimentacin si las maniobras anteriores no son posibles (Ejemplo: no reconstruccin de la continuidad del tracto digestivo tras ciruga resectiva, o necrosectoma tras pancreatitis aguda necrosante). CIRUGA BARITRICA Los cambios que produce este tipo de ciruga (gastroplastia vertical anillada o bypass gstrico) son tan importantes que resulta imprescindible una explicacin detallada al paciente de la naturaleza y efecto de esta intervencin antes de su realizacin. Es por ello, que se necesita la colaboracin de un equipo de especialistas: endocrinlogo, cirujano, psiclogo, dietista, enfermera. a. Objetivo del tratamiento diettico: En la fase postoperatoria inicial: Facilitar la prdida de peso y prevenir el desarrollo de deficiencias nutricionales debidas a la ingesta reducida y/o malabsorcin. A largo plazo: Mantener un peso correcto mediante una alimentacin y estilo de vida adecuados y diagnosticar o corregir las deficiencias nutricionales debidas a la disminucin de la ingesta y/o malabsorcin. b. Insuficiencia nutricional:Tanto la gastroplastia vertical como la derivacin gstrica pueden provocar insuficiencia nutricional. Deficiencia de la ingesta de protenas: Se produce por intolerancia a las carnes rojas y a la leche. Por ello, estos pacientes pueden beneficiarse de la administracin de suplementos nutricionales comerciales.

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Insuficiencia de vitaminas y minerales: Malabsorcin de hierro, folato, vitamina B12. Estos pacientes deben ingerir diariamente suplementos multivitamnicos. En los casos de derivacin gstrica puede ser necesario la administracin de vitamina B12 en inyecciones mensuales y calcio por adsorcin inadecauda. c. Recomendaciones dietticas: La progresin de la dieta es semejante a la recomendada para la dieta postoperatoria de la ciruga general. La dieta deber progresar de lquidos a purs, luego a dieta blanda hasta alcanzar la dieta normal, lo que suele ocurrir a partir de la 12 semana del postoperatorio, siempre que haya aprendido a masticar los alimentos correctamente. Los lquidos deben ingerirse entre las comidas y no con ellas, para evitar el aceleramiento del vaciamiento del reservorio. Es recomendable la ingesta de al menos unas 6 tazas de lquido al da. El alimento debe ingerirse a pequeos bocados y beber despacio. Es recomendable comer 3-6 veces al da. Deben evitarse los alimentos ricos en grasas, fibra o azcar y los de difcil masticacin.

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4. BIBLIOGRAFA Alpers DH, Clouse RE, Stenson WF. Dietas restrictivas. En: Manual de Teraputica Nutricional. 2 Ed. Barcelona: Salvat 1990; 293-359. Alpers DH, Clouse RE, Stenson WF. Tratamiento diettico de la diabetes, enfermedad renal e hiperlipidemia. En: Manual de Teraputica Nutricional. 2 Ed. Barcelona: Salvat 1990; 375-388. Barbany M. Tratamiento diettico y farmacolgico de la Obesidad. En: Foz M, Formiguera X Eds. Obesidad. Barcelona: Harcourt Brace 1998; 131-150. Carmena R, Ordovs JM. Tratamiento diettico de las hiperlipemias. En: Hiperlipemias: Clnica y tratamiento. Barcelona: Doyma 1999; 203-215. Cervera P, Claps J, Rigolfas R. Alimentacin y Dietoterapia. 3 Ed. Madrid: Interamericana /Mc Graw-Hill. 1998. Entrala A. Dietoterapia de la diabetes mellitus. En: Entrala A Ed. Manual de Diettica. Barcelona: Aula Mdica 1994; 115-122. Gmez R. Enfermedades cardiovasculares. En: Muoz M, Aranceta J, Garca-Jaln I Eds. Nutricin aplicada y Dietoterapia. Pamplona: Eumsa 1999; 409-457. Hak LJ. Nutrition in patients with renal failure. En:Torosian MH Ed. Nutrition for the hospitalized patiente. Basic science and principles of practice. New York: Marcel Dekker 1995; 493-507. Mahan LK. Nutricin y Dietoterapia de Krause. 9 Ed. Madrid: Interamericana/Mc GrawHill. 1998. Martnez J. Fundamentos terico-prcticos de Nutricin y Diettica. 1 Ed. Madrid: Interamericana 1996. Martnez-Valls JF et al. Diettica, cap. 10. En: Protocolos diagnstico-teraputicos del Servicio de Endocrinologa y Nutricin del Hospital Clnico Universitario de Valencia. Tomo II. Serie Manuales n 18.Valencia: Generalitat Valenciana 1994. Mataix J, Carazo E. Nutricin para educadores. Madrid: Daz de Santos 1995. Mat Jimenez J. Fibra diettica en gastroenterologa. En:Vilardell F, Rods J, Malagelada JR et al. Eds. Enfermedades Digestivas. 2 Ed. Madrid: Aula Mdica 1998; 83-94. Muoz M, Aranceta J, Garca-Jaln I. Nutricin aplicada y Dietoterapia. Pamplona: Eumsa 1999.

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NUTRICIN ENTERAL

1. GENERALIDADES 2. MTODOS Y
MECNICA DE ADMINISTRACIN

3. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y
COMPLICACIONES

4. CLASIFICACIN 5. BIBLIOGRAFA

DE LAS DIETAS ENTERALES

M.L. Blasco

A. Mesejo

1. GENERALIDADES Entendemos por Nutricin Enteral (NE), la administracin de nutrientes parcial o totalmente digeridos a travs del tubo digestivo, bien por boca o por sonda, para conseguir una nutricin adecuada. Su utilizacin rene una serie de ventajas frente al uso de la Nutricin Parenteral (NP). Adems de ser ms fisiolgica, de mayor sencillez, con menores y menos graves complicaciones y de menor costo, la NE tiene otras importantes ventajas: a. Efecto trfico: La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las vellosidades intestinales que, sin embargo, se mantienen estructuralmente intactas con la presencia de los mismos. Adems, determinados nutrientes poseen ventajas adicionales por ser esenciales para el enterocito y colonocito. As la glutamina es utilizada como sustrato imprescindible en la multiplicacin celular intestinal y los cidos grasos de cadena corta, especialmente el butirato, obtenidos de la fermentacin bacteriana de la fibra, actan como materiales energticos de eleccin en las clulas de la pared intestinal y particularmente en los procesos metablicos del colonocito. b. Efecto barrera: En el momento actual se considera al intestino no nicamente un rgano de paso, sino un complejo sistema funcional modulador del catabolismo proteico, limitador de la implantacin y proliferacin de grmenes, modulador inmunolgico, etc. La no utilizacin del tracto gastrointestinal en la nutricin provoca una serie de efectos secundarios (Tabla XXXI).
TABLA XXX1: EFECTOS SECUNDARIOS DEL REPOSO INTESTINAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Atrofia de la mucosa intestinal Disminucin de la actividad enzimtica de las clulas mucosas Aumento de la translocacin bacteriana Aumento de la absorcin de endotoxinas Cambios en la microflora intraluminal Sobrecrecimiento bacteriano intraluminal Descenso de la inmunidad local (Ig A secretora) Alteracin en la liberacin de hormonas gastrointestinales Retraso en la tolerancia al inicio de la NE Aumento de las complicaciones spticas Mantenimiento o desencadenamiento de Fracaso Multiorgnico

Va a ser el estado funcional del tracto gastrointestinal el que, en ltima instancia, nos haga decidir sobre la va de administracin de los nutrientes. En 1987 la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) public una gua con las indicacio-

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nes de la nutricin enteral y nutricin parenteral, revisadas posteriormente en 1993 y que aportan un algoritmo de decisin clnica todava vigente hoy en da (Figura 16).
VALORACIN NUTRICIONAL Decisin de iniciar soporte nutricional especializado TRACTO GASTROINTESTINAL FUNCIONANTE

NO (obstruccin, peritonitis, vmitos intratables, pancreatitis aguda grave, sndrome de intestino corto, ileo)

NUTRICIN ENTERAL1 Larga duracin: Gastronoma Yeyunostoma Corta duracin: Nasogstrica Nasoduodenal Nasoyeyunal

NUTRICIN PARENTERAL

Funcin gastointestinal*

Corta duracin

Larga duracin o restriccin de fluidos NP Central*

Normal Nutrientes intactos3

Comprometida Frmula definida2

NP Perifrica*

RECUPERACIN FUNCIN GASTROINTESTINAL S Adecuada Progresar a dieta completa y nutricin oral si es tolerada NO

TOLERANCIA NUTRIENTES

Adecuada Progresar a Nutricin oral

Inadecuada Nutricin Parenteral Suplementacin Progresar a nutricin enteral oral

* En la formulacin de las soluciones parenterales y enterales debe considerarse la funcin orgnica (cardiaca, renal, respiratoria, heptica, etc...). 1 Si existe riesgo de aspiracin la alimentacin se debe administrar distalmente al ploro. 2 Segn la tolerancia gastrointestinal del paciente deberan elegirse dietas con alto/bajo contenido en grasa, sin lactosa, rica en fibra, etc. 3 Frmulas completas, polimricas o dietas puras.

Figura 16: Algoritmo de decisin clnica: ruta del soporte nutricional

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2. MTODOS Y MECNICA DE ADMINISTRACIN VAS DE ADMINISTRACIN 1. Alimentacin por va oral. El soporte nutricional administrado por la boca requiere la colaboracin del paciente, que mantenga una situacin estable y que conserve el reflejo de deglucin. Hay que utilizar preparados que tengan un olor y sabor agradables para evitar el rechazo que puedan originar en el enfermo. En estos casos, podr utilizarse como nutricin completa o como suplemento. Esta va puede resultar til en enfermos con procesos crnicos (enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome de malabsorcin, etc.) que llevan un tratamiento hospitalario o ambulatorio, pudiendo administrarse el total de las necesidades diarias mediante estas formulaciones artificiales. 2. Alimentacin por sonda. Es la forma ms utilizada en NE. En general, distinguimos dos tipos de sondaje segn requieran o no intervencin quirrgica para su colocacin. Al mismo tiempo, la colocacin de sondas sin tcnica quirrgica puede realizarse mediante el tradicional mtodo ciego de paso espontneo, o mediante seguimiento visualizado con ecografa, endoscopia o fluoroscopia, sobre todo en los casos de sondaje transpilrico. a. Sondaje sin tcnica quirrgica: Sonda nasogstrica (SNG). Sonda nasoduodenal (SND). Sonda nasoyeyunal (SNY). b. Sondaje con tcnica quirrgica: Faringostoma. Esofagostoma. Gastrostoma. Duodenostoma. Yeyunostoma. 1. Sonda nasogstrica: Es la ms utilizada. Consiste en la introduccin de un catter va nasal, hasta el estmago. Los pacientes con estmago anatmica y funcionalmente conservado, con reflejo del vmito intacto, con buen nivel de conciencia y que no precisen reposo pancretico ni sufran enfermedad intestinal alta, toleran habitualmente bien la alimentacin por SNG. Se puede administrar por SNG cualquier tipo de dieta (polimrica, oligomrica o elemental). Tiene adems la ventaja de ofrecer mayor seguridad en la administracin de frmacos que otras vas. Un inconveniente es que facilita el reflujo gastroesofgico y por tanto puede aumentar el riesgo de aspiracin. Por ello durante la administracin de la NE a travs de SNG la cabecera de la cama del paciente debe permanecer elevada como mnimo 30.

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2. Sonda nasoduodenal: En este caso el catter se introduce hasta el duodeno. Indicado en pacientes con vaciamiento gstrico retardado y/o alto riesgo de aspiracin, y en los que se encuentran en el postoperatorio inmediato. 3. Sonda nasoyeyunal: La punta del catter queda a nivel del yeyuno. Al igual que la SND, tiene menor riesgo de reflujo gastroesofgico y de aspiracin bronquial.Tambin es menos susceptible de emigrar con la tos o los movimientos. En pacientes con nuseas y/o vmitos secundarios permite mantener el aporte de nutrientes en intestino asociando bien otra sonda para descompresin gstrica o introduciendo una sonda de doble luz, con aspiracin gstrica y nutricin yeyunal simultneas. Tiene las mismas indicaciones que la SND, con especial indicacin en las patologas que afectan a tramos altos del intestino como es el caso de la pancreatitis aguda grave y estable, en la que se puede conseguir un reposo prcticamente absoluto del pncreas mediante infusin de mezclas oligopeptdicas o incluso estndar en yeyuno, con un ritmo y volumen progresiva y lentamente ascendente. El sondaje de cualquier tipo est favorecido por el peristaltismo normal del paciente, pudiendo ser ms dificultoso en los pacientes graves, tanto por la patologa de base como por el uso de determinados frmacos (relajantes musculares, benzodiacepinas, mrficos, barbitricos, etc.) que disminuyen el peristaltismo gstrico. En stos ltimos se puede intentar el estmulo de la musculatura lisa asociando procinticos como metoclopramida (10-20 mg iv/6-8 h.) o cisapride (10 mg/8h). En todos los casos se comprobar la correcta colocacin de la sonda. En el caso de la SNG puede bastar con la auscultacin en hipogastrio-hipocondrio izquierdo de gorgoteo de aire introducido a travs de una jeringa por la propia sonda. En cualquier caso ante la mnima duda, y en todos los casos de SND y SNY se realizar control radiolgico de la ubicacin final de la sonda, excepto en los casos de colocacin de la sonda por va fluoroscpica, en los que la comprobacin se realiza durante el propio acto de sondaje. 4. Faringostoma: La sonda se coloca directamente en la faringe mediante abordaje del seno piriforme, siendo una tcnica sencilla que se puede realizar incluso con anestesia local. Est indicada en traumatismos faciales, tumores y obstruccin de las fosas nasales y nasofaringe, en ciruga mxilofacial y otorrinolaringolgica. 5. Esofagostoma: Consiste en el abordaje esofgico por la regin anterolateral izquierda del cuello, unos 2 3 cms. por encima de la clavcula. Est indicada en ciruga laringolgica, quedando limitada su utilizacin en ciruga digestiva a neoplasias de la unin faringoesofgica o del esfago alto. 6. Gastrostoma: La realizacin de esta tcnica requiere unas condiciones previas: Estmago no afectado por enfermedad primaria. Vaciamiento normal gstrico y duodenal. Reflujo esofgico mnimo o inexistente. Reflejo de rechazo intacto.

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Est indicada en pacientes con obstruccin esofgica, problemas neurolgicos crnicos centrales o perifricos con dificultad para deglutir, traumatismo orofarngeo, ciertos estados de alteracin mental y cncer. Las contraindicaciones se reducen a los casos de fstulas gastrointestinales altas, enfermedad de la pared gstrica y obstruccin del tracto de salida gstrico o del intestino distal. Se utilizan dos tcnicas de colocacin: a. Quirrgica: Gastrostoma de Stamm, de Witzell o de Janeway b. Percutnea: Gastrostoma percutnea endoscpica (PEG): No requiere laparotoma, puede realizarse con anestesia local y sedacin ligera. El endoscopio, por transilumionacin, marca el punto donde se debe puncionar el estmago con aguja fina que servir para introducir una gua que extrada por la nariz, permite arrastrar la sonda de gastrostoma hasta que se coloca en el orificio practicado en la pared abdominal. Gastro-yeyunostoma percutnea endoscpica (PEG-J): Es una variante de la anterior en la que la sonda se introduce hasta el yeyuno a travs del orificio de la gastrostoma. Opcionalmente, puede dejarse otra sonda en estmago para descompresin. Gastrostoma percutnea radiolgica: Es una variante de la anterior. La puncin se hace por fluoroscopia previa insuflacin del estmago por aire. 7. Duodenostoma: Suele utilizarse como mtodo alternativo a la yeyunostoma de alimentacin en gastrectomas totales.Tambin se utiliza en los casos de reflujo gastroesofgico, para prevenirlo y tratar las complicaciones. Se puede colocar con la misma tcnica que la gastrostoma, tanto de forma quirrgica como endoscpica o percutnea, pero haciendo progresar la sonda hasta el duodeno. 8. Yeyunostoma quirrgica: Indicada sobre todo en pacientes con carcinoma de estmago, enfermedad pptica ulcerosa grave intervenida, obstruccin del tracto de salida gstrico tras gastroenterostomas y traumatismo gstrico. En general, en todos aquellos casos en que no es posible la colocacin de una PEG-J por patologa gstrica pre-existente o por el estado clnico del paciente. Una ventaja importante de esta tcnica en relacin con la gastrostoma, es la disminucin del reflujo gastroesofgico, con menor riesgo de aspiracin. TIPOS DE SONDAS Varan en funcin del material, longitud y dimetro. Antiguamente las sondas eran de cloruro de polivinilo o de polietileno, aunque tambin se han utilizado sondas de ltex, ms indicadas para aspirar el contenido gstrico que para alimentar. Actualmente existen sondas de poliuretano y de silicona. Son las ms recomendables ya que es material biocompatible, son ms flexibles, no se endurecen en presencia de jugos digestivos, son ms cmodas para el paciente y permiten disponer de sondas de menor dimetro. En definitiva, son ms suaves, no ocasionan reacciones alrgicas y producen menores erosiones en las mucosas, pudiendo mantenerse durante 4-6 semanas.

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En cuanto a la longitud, las nasogstricas miden entre 80-100 cm., mientras que las nasoenterales son de 105-130 cm. El dimetro oscila entre 27 mm (8Fr) y 60 mm (18Fr), aunque las ms recomendables son las de 8, 10 y 12 Fr. Con las dietas lquidas actuales, se pueden utilizar sin problemas sondas de pequeo calibre. En ocasiones, las sondas de pequeo calibre (hasta 12 Fr) son portadoras de guas internas ms rgidas que facilitan su colocacin. As mismo, las hay lastradas en su extremo distal y con diferentes tipos de orificios (distal, laterales o mixtos). Tambin existen sondas de doble luz o nasogstrico-yeyunales, en las que el extremo de una de ellas finaliza en estmago permitiendo aspirar su contenido y el otro extremo termina en duodeno o en yeyuno, por donde se administra la nutricin. El terminal gstrico suele tener un calibre de 16-18 Fr. y el yeyunal de 9 Fr. Las sondas para PEG son de poliuretano o silicona, de 15-20 cms. de longitud, con baln inflable distal para su correcta sujeccin a la pared gstrica y con dimetros que oscilan entre 15-16 Fr., generalmente utilizadas en pediatra, y 20-22 Fr. para utilizacin general. As mismo, las hay que no precisan para su extraccin la realizacin de endoscopia. Existen Kits de sustitucin mediante botn, de 22 Fr. y 3 cms. de longitud, que se adapta perfectamente a la pared gstrica cuando la PEG inicial se mantiene estable, sin complicaciones. En los caso en que existe riesgo de reflujo gastroesofgico y/o broncoaspiracin, se coloca a travs del propio orificio de gastrostoma un catter yeyunal de 810 Fr. y alrededor de 70 cms. de longitud, que permite la alimentacin a nivel del ngulo de Treitz. En la yeyunostoma quirrgica tipo Witzel se introduce un catter, tras incisin en el asa yeyunal a 15-20 cms. del ngulo de Treitz, que se hace progresar en yeyuno al menos 20 cms., enterrando los 5-7 cms. proximales en una incisin seromuscular, exteriorizndose a piel a travs de una contraabertura. Mediante la yeyunostoma de catter fino se realiza un tnel submucoso en la pared del asa yeyunal, de unos 5 cms., insertando en la luz intestinal un catter de 3 mm. de dimetro y 15 cms. de longitud en direccin caudal, exteriorizando el extremo proximal y fijndolo a piel. MTODOS DE ADMINISTRACIN Una vez seleccionada la frmula y la va de administracin ms adecuada, lo fundamental para asegurar la tolerancia de la misma es indicar una adecuada pauta de administracin. Antes de comenzar la alimentacin deben realizarse unas valoraciones previas (Tabla XXXII).
TABLA XXXI1: VALORACIONES PREVIAS A LA INFUSIN DE LA N.E. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Comprobar la colocacin de la sonda Valorar la cantidad de residuo gstrico Incorporar al paciente 30-45 Seguir las normas de higiene Calcular las necesidades diarias Decidir la dieta a administrar Seleccionar la tcnica de administracin Ajustar la velocidad de infusin

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La nutricin se puede administrar de forma intermitente o continua. 1. Administracin intermitente: Es la que ms se parece a la nutricin habitual, pero slo se debe utilizar en pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gstrico normal. Nunca cuando se infunde en intestino delgado. Se puede realizar con tres sistemas. a. Con jeringa: Poco recomendable en hospitales por el estado clnico de los pacientes y la falta de personal auxiliar. Es frecuente que se presenten las complicaciones propias de una administracin muy rpida. Sin embargo, es muy til en pacientes con NE domiciliaria. En general, se suelen administrar entre 1500-2000 ml/d en unas 5 a 8 veces, en funcin del volumen total y de la tolerancia. Se debe presionar el mbolo lentamente y con una velocidad de infusin no superior a 20 ml por minuto. b. Por gravedad: Permite una administracin ms lenta y generalmente es mejor tolerada, pudiendo graduar la velocidad de infusin moviendo la posicin del regulador del equipo. Generalmente 3 4 periodos de infusin al da, de 3 4 horas cada uno. El problema que puede presentarse es la dificultad de regular el goteo adecuadamente, originando obstrucciones o paso demasiado rpido de la dieta. c. Con bomba: Permite regular exactamente la velocidad de infusin. Es til en la administracin de volmenes elevados o cuando se utilizan sondas muy finas o frmulas muy densas. Es el mtodo de eleccin en pacientes graves y el ms recomendable en el paciente hospitalizado. 2. Administracin continua: Consiste en la administracin de la dieta sin interrupcin, bien a lo largo de 24 horas o durante 16-18 horas, o bien durante el da o la noche. Esta tcnica est indicada cuando se encuentran alterados los procesos de digestin o absorcin, o bien en caso de que la alimentacin se realice a travs de sondas colocadas en duodeno o yeyuno. En el caso de infusin en el estmago, existe controversia sobre el ritmo de administracin, intermitente o continua. Parece razonable utilizar las infusiones continuas en pacientes graves, desnutridos y en aquellos que llevan un periodo de tiempo prolongado en ayuno o con NP. La infusin intermitente ser de eleccin en pacientes conscientes, especialmente en los que deambulan, y por supuesto en los pacientes con NE domiciliaria y con va de acceso en estmago. En el caso de la infusin en intestino delgado existe menos controversia, ya que toleran muy mal la sobrecarga que supone la nutricin en bolus. Como conclusin, se puede decir que la administracin continua es mejor tolerada en general y provoca menos complicaciones gastrointestinales. Entre sus ventajas destacan: a. Disminuye la distensin gstrica. b. Disminuye el riesgo de aspiraciones. c. Disminuye los efectos metablicos indeseables. d.Tiene menor efecto termognico.

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e.Tiene menor riesgo de diarrea. f. Facilita la absorcin de nutrientes. Es importante la administracin progresiva de la dieta elegida. Iniciar de forma excesivamente rpida la infusin conduce la mayor parte de las veces al fracaso de la NE. Existe distintas pautas de inicio en funcin fundamentalmente del estado previo del paciente, as como del funcionalismo del tracto gastrointestinal y del lugar de colocacin de la sonda.Tras el clculo del volumen total a infundir en el da, se puede iniciar administrando el 50% el primer da, el 75% el segundo y el 100% el tercero, aunque en el paciente grave existe la tendencia a alcanzar el 100% el segundo da. Otro sistema consiste en iniciar a 30-40 ml/h, aumentando progresivamente 10 ml/8h. hasta alcanzar el volumen total pautado. En definitiva se debe ir aumentando de forma progresiva de forma que en un mximo de 2-3 das se cubran todas las necesidades nutricionales. En relacin al tiempo transcurrido desde el ingreso de los pacientes, la NE puede iniciarse de manera precoz (dentro de las primeras 36 horas), intermedia (entre 36 y 72 horas), o tarda (posterior al tercer da). Diferentes estudios han indicado las ventajas de la NE precoz en situaciones postagresivas (Tabla XXXIII), por lo que parece apropiado iniciar la NE a la vez que el resto del tratamiento, una vez conseguida la estabilidad hemodinmica.
TABLA XXXII1: BENEFICIOS DE LA NUTRICIN ENTERAL PRECOZ 1. Disminucin de: Traslocacin bacteriana Complicaciones spticas Respuesta hipermetablica Catabolismo proteico 2. Mejora de: Sntesis proteica Balance nitrogenado Cicatrizacin de las heridas

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3. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES INDICACIONES Generalmente se clasifican segn la integridad anatmica y funcional del aparato digestivo. ANATMICA Y FUNCIONALMENTE INTACTO Quemados. Sepsis. Politraumatizados sin lesiones digestivas. Anorexias/caquexias y SIDA. Enfermos con disminucin del nivel de conciencia. Enfermos con patologa neuromuscular. Ciruga no digestiva. Cncer extradigestivo. Desnutricin por insuficiente ingesta oral. Preparacin de ciruga. Enfermos con ventilacin mecnica. ANATMICAMENTE ALTERADO Y FUNCIONALMENTE INTACTO Resecciones parciales de intestino delgado (en 1 o 2 fase). Sndrome de intestino corto. Fstulas de intestino delgado excepto si est situada en los 100 primeros cm. Post-quirrgico de ciruga digestiva alta: esofgica, gastrectomas, pancreatectomas. ANATMICAMENTE INTACTO Y FUNCIONALMENTE ALTERADO Sndrome de malabsorcin. Absorcin dificultosa: Fstula biliar externa. Fstula pancretica externa. Ocasionalmente, en 2 fase, patologa inflamatoria intestinal. Algunas pancreatitis agudas. CONTRAINDICACIONES En la revisin hecha de las recomendaciones de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), publicadas en 1993, se refuerza el papel predominante de la NE dentro del contexto de la nutricin artificial y se afirma que la NE debe ser la primera tcnica a considerar en los pacientes con ingesta oral de nutrientes inadecuada y que la NP exclusiva debe utilizarse slo tras demostrar el fracaso de la NE o en los casos de contraindicacin de la NE. Parecen ms claras las condiciones de contraindicacin absolu-

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ta o relativa de la NE que las propias indicaciones, aunque hay que considerar que muchas de ellas lo son por un espacio limitado de tiempo, pudiendo iniciarse la NE cuando se ha solucionado la causa que lo impeda. 1. Obstruccin completa del intestino delgado o grueso. En el caso de obstruccin del intestino proximal (esfago o estmago), el soporte nutricional de eleccin ser enteral, mediante sonda por ostoma distal a la obstruccin. 2. Ileo paraltico. Sin una motilidad intestinal adecuada, existe riesgo de aspiracin de la NE y de sobrecrecimiento bacteriano. Es preferible la NP hasta que se recupere la motilidad, aunque gran parte de los pacientes responden bien a una nutricin en yeyuno unido a procinticos. 3. Peritonitis difusa. 4. Vmitos incoercibles. 5. Fstulas entricas de dbito alto. 6. Enteritis aguda grave por radiacin o por infeccin. Requiere reposo intestinal y NP. Ms dudosa es la contraindicacin en la enfermedad inflamatoria intestinal grave activa, habindose obtenido buenos resultados con nutricin enteral. En cuanto remite la fase ms aguda se puede reiniciar la NE como paso previo a la dieta oral. 7. Pancreatitis aguda grave hemorrgica o necrotizante. Es una contraindicacin relativa ya que en un gran porcentaje de casos se puede instaurar una nutricin en yeyuno con aspiracin gstrica simultnea. Cuando esto no es posible, se administrar NP. 8. Malabsorcin grave. Es una contraindicacin relativa, existiendo la posibilidad de instaurar una nutricin mixta enteral y parenteral, aportando los sustratos que el intestino no tolera por va parenteral y el resto por va enteral. 9. Perforacin gastroduodenal. 10. Hemorragia digestiva aguda grave activa. 11. Isquemia gastrointestinal. 12. Ciruga urgente. 13. Durante el shock (sptico, hipovolmico, cardiognico). El aporte de nutrientes se ha asociado con enteritis necrotizante por necrosis transmural, perforacin y muerte, por lo que se debe aportar los nutrientes por va parenteral hasta que se haya recuperado la perfusin mesentrica y estabilizado el paciente hemodinmicamente, en general en 48 h. COMPLICACIONES La NE puede presentar una serie de complicaciones, de las cuales las ms frecuentes son las gastrointestinales (aproximadamente el 30%-50% de los pacientes que reciben NE presenta algn tipo de complicacin gastrointestinal). A pesar de ello la dieta enteral puede mantenerse en muchas ocasiones aunque haya aparecido alguna complicacin, sin necesidad de suprimirla.

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1. Gastrointestinales: a. Aumento del residuo gstrico: Se define como la presencia de un volumen superior a 200 ml obtenidos en cada valoracin del contenido gstrico. Debe ser valorado mediante la conexin peridica de la SNG a bolsa de drenaje, cada 8 horas los dos primeros das de NE y posteriormente cada da. Se trata de la complicacin ms frecuente (20-70%) cuando se administra la nutricin por va gstrica. Su elevada incidencia se explica por el gran nmero de factores que interfieren en la velocidad de vaciamiento gstrico (Tabla XXXIV).
TABLA XXXIV: FACTORES QUE MODIFICAN EL VACIADO GSTRICO 1. Factores relacionados con la ingesta Posicin corporal Distensin gstrica 2. Factores relacionados con la dieta Consistencia Temperatura Densidad energtica Carga osmolar Acidez gstrica/duodenal Concentracin de grasas Concentracin de aminocidos 3. Factores neuro-endocrinos Gastrina, secretina, colecistocinina, glucagn Metabolismo cerebral/mediadores lesionales Presin intracraneal 4. Alteraciones patolgicas Intrnsecas (gastropatas) Extrnsecas Consecutivas a lesin peritoneal Sin lesin peritoneal 5. Factores farmacolgicos Estimuladores del vaciamiento gstrico Metoclopramida, cisaprida, eritromicina Inhibidores del vaciamiento Anestsicos, analgsicos Anticolinrgicos Simpaticomimticos Anticidos Hipotensores Antihistamnicos 6. Ventilacin mecnica

El tratamiento debe seguir una serie de pasos. El primero consiste en la suspensin de la dieta, de forma transitoria, durante 6 horas, de forma que se previene la broncoaspiracin mientras se valora la posible causa. Despus se puede instaurar tratamiento con frmacos procinticos y reiniciar lentamente. Si pese a todo persiste el aumento del residuo gstrico est indicada la colocacin de sonda transpilrica, y si es posible, mantener una segunda sonda gstrica que permita valorar la evolucin de la tolerancia gstrica y

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detectar la presencia de reflujo duodeno-gstrico de la dieta (indicativo de malposicin de la sonda duodeno-yeyunal y/o de intolerancia intestinal a la dieta). b. Estreimiento: En la prctica clnica puede ser considerado cuando se percibe ausencia de deposiciones en periodos superiores a 5 das. No obstante, en pacientes graves es frecuente la disfuncin motora del intestino grueso, siendo su tiempo de recuperacin de 7 a 10 das. En general est facilitado por la falta de fibra en la mayora de las dietas o por la utilizacin de soluciones con escasos residuos. Puede ser debido a deshidratacin o a la ingesta de escasas cantidades de lquido, en cuyo caso se har un aporte extra de lquidos por va oral o intravenosa. La utilizacin de enemas de limpieza o el uso de laxantes es habitual. En el tratamiento farmacolgico, es preferible la indicacin de agentes de latencia media que aumentan el bolo fecal y actan preferentemente en el colon, en vez de recurrir a medicaciones aceleradoras del trnsito intestinal de manera global con efecto rpido. c. Diarrea: Un problema para valorar la incidencia real de esta complicacin es la falta de unanimidad en la definicin de la misma. En general, se admite como tal la emisin de 1000 ml/d de heces lquidas y/o cinco deposiciones lquidas al da. El volumen, la consistencia y la frecuencia de las deposiciones son utilizados por la mayora de los autores como criterios objetivos para su diagnstico. La fisiopatologa tiene un mecanismo comn: la diarrea es la consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos de secrecin y reabsorcin hdrica en el tubo digestivo. Puede producirse por alteraciones del intestino delgado o en el colon. Las causas son muy diversas y se pueden distribuir en 5 grupos: 1. Factores relacionados con la dieta: Hiperosmolaridad. Presencia de lactosa. Porcentaje calrico de las grasas superior al 20%. Bajo contenido de vitamina A (<10.000 UI/da). Bajo contenido en sodio (<90 mEq/litro). 2. Factores relacionados con la tcnica de administracin: Rgimen intermitente de administracin. Elevado ritmo de infusin. Administracin por gravedad. Baja temperatura de la dieta. 3. Factores infecciosos: Contaminacin de la dieta. Contaminacin de la sonda de nutricin. Sobrecrecimiento bacteriano. Gastroenteritis (Clostridium, E. Coli, Staphilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Hongos, Parsitos).

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4. Factores relacionados con la medicacin concomitante: Antibiticos. Agentes hiperosmolares (jarabes/soluciones con sorbitol, anticidos). Laxantes. Agentes procinticos (metoclopramida, cisaprida, eritromicina). Antiarrtmicos (quinidina). Agentes inotropos (digoxina, drogas vasoactivas-simpaticomimticas). Antihipertensivos. Drogas citotxicas/inmunosupresores. Antiinflamatorios no esteroideos. Broncodilatadores. Antagonistas H2. 5. Factores relacionados con la patologa del paciente: Isquemia intestinal. Hipoperfusin intestinal (situaciones de bajo gasto cardaco, frmacos vasoactivos). Obstruccin intestinal incompleta. Impactacin fecal. Reposo intestinal prolongado. Desnutricin severa. Hipoalbuminemia. Alteraciones de la motilidad intestinal. Malabsorcin (por patologa de la mucosa digestiva, alteraciones de la secrecin biliar, alteraciones en la secrecin pancretica). Insuficiencia respiratoria aguda. Fracaso multiorgnico. La primera de las medidas a tomar es la valoracin y control de los posibles mecanismos relacionados, teniendo en cuenta que considerar a la propia dieta enteral como responsable debera ser un diagnstico de exclusin. El manejo protocolizado (Figura 17) puede contribuir al control de la diarrea y permite el mantenimiento de la NE en la mayora de los casos. d. Distensin abdominal: Refleja probablemente un desequilibrio entre el aporte de nutrientes y la capacidad funcional del sistema digestivo. Es menos frecuente (5-30%). Dado que puede deberse a la existencia de patologa subyacente, la suspensin de la dieta y la valoracin del paciente parece la medida ms adecuada. e. Vmitos y regurgitacin de la dieta: De muy distintas causas (Tabla XXXV), su presencia debe ir seguida de la suspensin transitoria de la NE. Hay que corregir las causas desencadenantes y en caso de no encontrar un claro factor desencadenante, puede iniciarse un tratamiento con frmacos procinticos y valorar el paso a NP.

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DIARREA Hay distensin abdominal? NO S

La diarrea es de tipo inicial (antes del 4 da)

La diarrea es de tipo tardio (posterior al 4 da

Suspender la dieta y proceder a la valoracin clnica

Disminuir a la mitad el ritmo de perfusin

Administrar 1000 ml/da de dieta con fibra

Pasadas 8 h. persiste la diarrea? S Cambiar el tipo de dieta NO NO

Pasadas 8 h. persiste la diarrea? S Administrar 500 ml/da de dieta con fibra y realizar coprocultivo

Mantener 12 h ms y volver a la pauta inicial

Pasadas 8 h. persiste la diarrea?

Pasadas 8 h. persiste la diarrea?

NO

NO

SUSPENDER LA DIETA Realizar un coprocultivo y administrar medicacin

Figura 17: Manejo de la diarrea en nutricin enteral TABLA XXXV: FACTORES RELACIONADOS CON VMITOS / REGIRGITACIN DE LA DIETA Intolerancia gstrica a la NE Causas debidas a la dieta Olor Osmolaridad Contenido en grasa Contaminacin microbiana Causas debidas a la tcnica de NE Rgimen intermitente (bolos) Posicin supradiafragmtica de la SNG Factores relacionados con el paciente Agitacin Infeccin intercurrente Psicopatologa

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2. Mecnicas Todas ellas guardan relacin con el tipo de sonda y la posicin que ocupa. Lesiones nasales. Lesiones esofgicas. Lesiones pared abdominal (ostomas). Infusin intrabronquial. Obstruccin de la sonda. Autorretirada de la sonda. Desplazamiento de la sonda. Infeccin senos paranasales. Una lesin mecnica que reviste suma gravedad es la fstula traqueoesofgica, producida en los enfermos que llevando sonda nasal, necesitan asistencia respiratoria mecnica y que son portadores de tubo orotraqueal o traqueotoma. La lesin se produce por necrosis de presin. Una de las ms frecuentes es la obstruccin de la sonda, que se previene por medio de lavados de la propia sonda con agua, unos 20-40 ml cada 4-6 horas. El uso de dietas hipercalricas, hiperproteicas o con fibra, con sondas muy finas, incrementa el riesgo. Tambin se produce con la introduccin de medicacin por la sonda, por lo que debe lavarse con 40 ml de agua antes y despus de su administracin. 3. Metablicas Corresponden bsicamente a desequilibrios hidroelectrolticos. a. Deshidratacin hipertnica: Se observa en pacientes que reciben dietas hiperosmolares, lo que motiva que el lquido extracelular salga a la luz del intestino. b. Hiperosmolaridad: Es una forma ms grave de deshidratacin. Suele observarse en ancianos, sobre todo en situaciones de estrs, en las que se comportan como pseudodiabticos. El tratamiento consiste en administrar grandes cantidades de lquido hipotnico, controlando al mismo tiempo la hiperglucemia. c. Diuresis osmtica: Puede ser consecuencia de una hiperosmolaridad plasmtica, que produce un mayor aflujo de agua al rin y, como consecuencia, dificultad para la reabsorcin tubular. d. Hipo/Hiperglucemia: En muchos pacientes malnutridos, puede aparecer una deficiencia insulnica relativa. La hiperglucemia debida a la alta concentracin de hidratos de carbono de una dieta, puede ser importante en pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia pancretica. El control de glucemia y glucosuria es necesario, pudiendo necesitarse un ajuste de la dosis de insulina. e. Hipo-Hiperpotasemia. f. Hipo-Hipernatremia. g. Hipo-Hiperfosfatemia. h. Hipercapnia: Se ha comprobado que el aporte excesivo de glucosa puede proviocar un aumento en la produccin de CO2. En individuos sanos, la produccin excesiva de CO2 no produce complicaciones significativas, pero en los pacientes

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con una funcin pulmonar en el lmite, sobre todo aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, puede provocar hipercapnia e inducir una insuficiencia respiratoria aguda, aunque investigaciones recientes ponen en entredicho esta posibilidad. 4. Respiratorias La broncoaspiracin de la dieta es la complicacin ms peligrosa, ya que puede ocasionar neumona, edema pulmonar y asfixia, amenazando la vida del paciente. Es frecuente en pacientes con disminucin del nivel de conciencia y/o retencin gstrica y en aquellos con abolicin de los reflejos de deglucin y tusgenos.Tambin es posible en los que la propia patologa puede originar regurgitacin gstrica, como hernia de hiato, vmitos o en pacientes que siendo portadores de SNG, tengan el nivel de la cama en posicin horizontal. Igualmente en pacientes agitados en los que la sonda puede desplazarse de su correcta posicin quedando en tramos altos del esfago. 5. Interacciones de frmacos y nutrientes Cuando se den frmacos con NE, debe plantearse la cuestin de compatibilidad, con la posibilidad de precipitacin o formacin de gel, desnaturalizacin del frmaco o de la solucin intrnseca e interferencia mutua de la absorcin. Es importante, adems, el lugar de administracin de un frmaco puesto que segn el tramo de tubo digestivo utilizado se pueden alterar sus propiedades de absorcin y actividad. Por ejemplo, algunos frmacos requieren la acidificacin en el estmago o bien ejercen su efecto slo en un lugar especfico, como los anticidos en el estmago. Las propiedades de liberacin en el tiempo de ciertas preparaciones de frmacos retard se pueden perder si se les pulveriza para administrarlos por sondas de calibre pequeo.Tambin se debe tener en cuenta la hipertonicidad de los frmacos por el riesgo de producir un sndrome tipo dumping. En general se deben elegir, si es posible, formas farmacuticas lquidas frente a las slidas, ya que se consigue una mezcla ms homognea y una mejor disolucin del principio activo. 6. Medidas generales para prevenir posibles complicaciones a. Comprobacin de la colocacin de la sonda. La auscultacin es importante realizarla, no solo el primer da, sino peridicamente. b. Comprobar el lugar de apoyo de la sonda en la nariz para evitar erosiones de la misma, movilizando la sonda peridicamente. c. Control de diuresis. d. Control de glucemia digital, glucosurias y cetonurias. e. Tener en cuenta que cualquier elemento que se administre conjuntamente a la solucin enteral puede provocar en ocasiones trastornos de distinta etiologa. Hay que destacar en este punto las distintas interacciones que se pueden producir con la administracin de determinados frmacos junto a la NE. f. Observar el aspecto, color y consistencia de la mezcla. Cambiar la preparacin cuando se adviertan alteraciones en la misma.

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g. Comprobar la permeabilidad de la sonda peridicamente, en especial las de fino calibre. h. Realizar las curas de las ostomas mediante lavados antispticos y cambio de los medios de fijacin. Cambio diario del material de un solo uso. i. Vigilancia del ritmo de goteo y tolerancia digestiva (presencia de vmitos, diarreas, distensin abdominal, dolor, etc.). j. Balance de lquidos. k. En caso de pacientes con tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma se mantendr el baln del tubo inflado durante la administracin de la dieta y hasta 2 horas despues de finalizada la administracin de la misma.

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4. CLASIFICACIN DE LAS DIETAS ENTERALES GRUPO I: PREPARADOS POLIMRICOS Son aquellos en los que los nutrientes energticos se encuentran en su forma macromolecular intacta. Son alimentos naturales homogeneizados o mezclas de nutrientes obtenidos de los alimentos mediante distintos procedimientos fsicos en los que, a su vez, generalmente se elimina el residuo. Su utilizacin requiere que el intestino delgado mantenga una cierta capacidad motora, digestiva y absortiva.Tienen osmolaridad moderada y aceptable sabor. Se subdividen en tres apartados: a. Polimricas normoproteicas: El contenido proteico supone el 11-18% del total energtico. Definimos como normoproteicas aquellas frmulas en las que la relacin kilocalorias no proteicas/g de nitrgeno es mayor de 120. Es el grupo de preparados ms numerosos, por ser ms frecuentes sus indicaciones. En efecto, salvo en casos de requerimientos proteicos muy aumentados, es sta la proporcin idnea de aporte de nutrientes energticos. Un excesivo aporte proteico en situaciones de ayuno simple o estado catablico moderado puede suponer una sobrecarga metablica innecesaria y un despilfarro nutricional. Suelen ser presentados de forma lquida, y la densidad calrica es de 1 Kcal/ml. b. Polimricas normoproteicas concentradas: Con las mismas caractersticas que las anteriores, pero su presentacin es lquida y en forma concentrada, es decir, con una dilucin de 1,5 kcal/ml. c. Polimricas hiperproteicas: El contenido proteico supone ms del 18% del total energtico. Son aquellas en las que la relacin kilocalorias no proteicas/g de nitrgeno se ve disminuida entre 75-120. Estn indicadas en situaciones de requerimientos proteicos muy aumentados, o severa depleccin proteica, siempre que las funciones heptica y renal se mantengan. GRUPO II: PREPARADOS MONOMRICOS (PRE-DIGERIDOS) Son aquellos en los que las protenas han sido artificialmente digeridas, es decir, hidrolizadas mediante tcnicas enzimticas industriales, hasta cadenas de 2 a 6 aminocidos (oligopptidos) y/o L-aminocidos libres. Los hidratos de carbono de estos preparados son aportados, lgicamente, en su forma hidrolizada parcial y las grasas, en un porcentaje variable, como triglicridos de cadena media (MCT), cuya absorcin se mantiene an cuando la actividad lipoltica est muy comprometida o los mecanismos absortivos disminuidos. En su conjunto, son frmulas indicadas en todos aquellos casos en que la capacidad anatmica y/o funcional del intestino delgado se encuentre severamente disminuida, o se requiera un reposo del mismo, aunque cabe decir que su utilizacin es cada vez ms escasa. Se subdividen: a. Preparados peptdicos normoproteicos: contenido proteico entre el 11-18% de la energa total (Kcal no proteicas/g N2 >120).

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b. Preparados peptdicos hiperproteicos: contenido proteico >18% de la energa total (Kcal no proteicas/g N2 <120). c. Preparados monomricos aportando aminocidos (dietas elementales). GRUPO III: PREPARADOS ESPECIALES Se engloban aqu aquellos preparados que poseen alguna caracterstica distintiva en relacin a sus aplicaciones. La mayoria de ellos son frmulas nutricionales que se apartan de los criterios de equilibrio nutricional en cuanto a contenido de nutrientes energticos y no energticos, para adaptarse a las especiales necesidades metablicas, y por tanto nutricionales, de algunos pacientes, dependiendo de la patologa. Se subdividen: a. Con fibra. Hoy da, numerosas dietas polimricas la contienen, de diferentes tipos y con variadas combinaciones, tanto solubles como insolubles. Dada su creciente presencia entre las dietas estndar, ms bien deben considerarse como una variante de aquellas y no como una dieta especial. b. Hepatopatas crnicas: Las proteinas se aportan como mezcla de aminocidos, con predominio de cadena ramificada: leucina, isoleucina y valina, y menor aporte de aromticos. Ricas en hidratos de carbono y aporte restringido de electrolitos. c. Nefropatia crnica: Aportan una cantidad de protenas limitada, y en forma de aminocidos esenciales ms histidina. Ricas en hidratos de carbono y con aporte electroltico muy bajo. d. Insuficiencia respiratoria: Invierten la relacin calrica grasas/carbohidratos, con disminucin de stos, para disminuir en lo posible la produccin de CO2 en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. e. Inmunomodulacin o estrs hipermetablico: Se trata de dietas hiperproteicas, con nutrientes especiales (A. Grasos n3, nucletidos, arginina, glutamina etc...), que parecen reportar beneficios en el paciente con elevado estrs metablico y/o inmunocomprometido. f. Peditricos: Especialmente diseadas, tanto en macro como en micronutrientes, para la poblacin infantil. g. Hiperglucemias: Dietas adaptadas al paciente hiperglucmico, bien por diabetes o por hiperglucemia de estrs. h. Obesidad: Frmulas de ayuno modificado. GRUPO IV: SUPLEMENTOS Y MDULOS NUTRICIONALES Los suplementos son frmulas que aportan uno o varios nutrientes pero no en cantidades suficientes para cubrir los mnimos diarios, por lo que no deben ser utilizados como dieta completa. Los mdulos son preparados compuestos por un slo tipo de nutriente o que contiene cantidades mnimas de otros. Existen distintos tipos segn los nutrientes que los componen: a. Mdulos hidrocarbonados: Formados bsicamente por polmeros de glucosa y monosacridos. Aportan tambin electrolitos.

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b. Mdulos lipdicos: LCT y MCT. Algunos MCT son enriquecidos en cidos grasos esenciales. c. Mdulos proteicos: Pueden aportar aminocidos totales, esenciales o ramificados. Algunos contienen oligoelementos y/o minerales. En la Figura 18 se presenta un algoritmo orientativo para la seleccin de la dieta ms adecuada al paciente con una patologa concreta
Valoracin nutricional y de requerimientos Tracto gastrointestinal funcionante S Nutricin enteral Fallo orgnico S Dieta especial Fallo intestinal No Dieta adaptada a la patologa S Dieta oligomrica No Dieta normoproteica Aumento de requerimientos No Dieta normocalrica Figura 18: Algoritmo para la seleccin de dietas enterales S Dieta hipercalrica No Frmula estndar Estrs severo S Dieta hiperproteica No

Nutricin parenteral

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NUTRICIN PARENTERAL

1. CONCEPTO Y TIPOS 2. VAS Y

MECNICA DE ADMINISTRACIN. BSICOS

CONTROLES 4. NUTRIENTES

3. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES

EN NUTRICIN PARENTERAL

5. BIBLIOGRAFA

A. Mesejo

M.Tordera

V. Gimeno

1. CONCEPTO Y TIPOS Definimos la nutricin parenteral (NP) como el aporte de nutrientes por va venosa. Aunque histricamente son numerosos los intentos de administrar nutrientes por dicha va, fue Dudrick quien consigui, en 1968, rentabilizar clnicamente esta tcnica que desde entonces se ha hecho habitual en los hospitales. Simultneamente, la nutricin parenteral ha evolucionado considerablemente, tanto en lo que respecta a las diferentes tcnicas de fabricacin, preparacin, utilizacin, vas y controles, como a los propios productos que poco o nada tienen que ver con los iniciales. La finalidad, sin embargo, sigue siendo la misma: mantener un adecuado estado nutritivo que ayude a la resolucin de la enfermedad de base y permitir el reposo del aparato digestivo en aquellos pacientes en los que est indicado. La NP debe aportar todos los nutrientes esenciales: agua, hidratos de carbono, grasas, protenas, sales minerales, vitaminas y oligoelementos. Ser necesario aportarlos en forma elemental ya que se obvia el paso por el aparato digestivo y el filtro heptico. La preparacin de las unidades nutrientes se centraliza en el Servicio de Farmacia donde se mezclan de forma estril en cabinas de flujo laminar horizontal. Ello permite reducir las posibilidades de contaminacin bacteriana, ya que las mezclas nutritivas son excelentes medios de cultivo de grmenes, o de incompatibilidad fisico-qumica de los nutrientes entre s, que pueden provocar precipitaciones y prdidas de actividad, por lo que la seleccin de los productos de nutricin ha de ser cuidadosa, estudiando sus interrelaciones. Generalmente se aaden aminocidos, glucosa y lpidos en una sola bolsa. Es el sistema que se denomina todo en uno. Sin embargo, en algunos casos, especialmente en pediatra, interesa administrar separadamente los lpidos en Y con el resto de nutrientes juntos en la misma bolsa. Algunos trminos utilizados en nutricin parenteral son: NP COMPLETA O TOTAL (NPT) Se aportan todos los principios inmediatos, carbohidratos, grasas y aminocidos, as como vitaminas, minerales y oligoelementos para intentar cubrir todos los requerimientos. Se administra por va central. NP PERIFRICA (NPP) Se administra por va perifrica y suele ser incompleta, aunque si se utilizan lpidos puede ser suficiente para cubrir todos los requerimientos. Su principal inconveniente es la elevada incidencia de flebitis debido a la alta osmolaridad. Hoy da es poco habitual esta forma de administracin.

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PARENTERAL

NP HIPOCALRICA (NPH) Cubre las necesidades proteicas pero con un bajo aporte enrgetico. Est indicada en el postoperatorio inmediato o cuando se supone una nutricin parenteral de corta duracin. Se administra con frecuencia por via perifrica pero debera hacerse por via central. No debe mantenerse ms de 5-7 das. NP SUPLEMENTARIA (NPS) Cuando se trata de complementar la va oral o enteral. Tras realizar el clculo de necesidades diarias, se administra por esta va todo lo que, por el motivo que sea, no se puede administrar por va digestiva. NP DOMICILIARIA (NPD) Cuando se realiza fuera del hospital, estando el paciente en su propio domicilio. Con frecuencia suele ser cclica o intermitente. Suele precisar un entorno familiar y/o social adecuado para soportar, al menos en parte, el control de la NP. Dependiendo del aporte calrico y nitrogenado puede ser hipercalrica, normocalrica o hipocalrica e hiperproteica, normoproteica o hipoproteica.

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PARENTERAL

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2. VAS Y MECNICA DE ADMINISTRACIN. CONTROLES BSICOS VAS DE ACCESO Y MECNICA DE ADMINISTRACIN La va de acceso venoso en nutricin parenteral (NP) puede ser perifrica o central. La va perifrica se utilizar slo cuando la osmolaridad de la solucin lo permita, debiendo ser inferior a 800 mOsm/l, lo que normalmente impide el aporte adecuado de caloras y protenas. Puede ser til en pacientes con buen estado nutricional, que tengan necesidades calricas y proteicas no muy elevadas, sin restriccin de volumen y durante corto periodo de tiempo, no superior a cinco das, o como fase intermedia entre nutricin parenteral central y nutricin enteral, o como suplemento de sta cuando se considere insuficiente, o en el preoperatorio y postoperatorio inmediato en paciente no complicado. El acceso venoso central es, sin duda, el de eleccin. Requiere la implantacin de un catter en una vena de grueso calibre cuyo mantenimiento y manipulacin debe realizarse con unas normas rigurosas de asepsia. La cateterizacin de la vena cava inferior a travs de la vena femoral se asocia con una alta incidencia de infeccin y sepsis, por lo que debe deshecharse. La vena cava superior puede cateterizarse a travs de las venas baslica, ceflica, yugular externa, yugular interna y subclavia va supraclavicular o infraclavicular. La eleccin depender de la experiencia del mdico y de las condiciones del enfermo. Los catteres en el brazo limitan la movilidad del paciente pero al mismo tiempo tienen una tcnica de insercin ms sencilla. Es preferible la baslica, ya que la ceflica tiene un mayor ndice de trombosis. La yugular interna es de acceso relativamente fcil y con pocas complicaciones, pero tambin limita la movilidad. La va de eleccin es, sobre todo para nutriciones de media o larga duracin, la subclavia infraclavicular, que permite una perfecta sujeccin torcica y libertad de movimientos, aunque precisa personal con experiencia y tiene mayor ndice de complicaciones. La utilizacin de nuevos materiales, y particularmente poliuretano y silicona, permite canalizaciones prolongadas sin problemas aadidos e incluso nutricin parenteral domiciliaria en los casos en que est indicada. Antes del inicio de la infusin, debe controlarse mediante radiografa de trax la correcta posicin del catter. La va venosa debe reservarse para uso exclusivo de la NP, por lo que es recomendable la insercin de catteres de dos o tres luces. Aunque en ocasiones pueda ser necesaria la adicin de medicamentos a las bolsas, esta prctica debe desaconsejarse, a excepcin de la insulina en los pacientes que la precisen, ya que se ha comprobado su buen ndice de recuperabilidad (87%-92%). En el mbito hospitalario la NP debe administrarse a ritmo constante las 24 horas del da, con objeto de evitar cambios bruscos en la volemia, osmolaridad, glucemia y dems valores biolgicos, por lo que debe ser obligada su utilizacin con bomba de perfusin y su inicio gradual a lo largo de 2-3 das. Si se debe interrumpir la infusin por cualquier motivo, se administrar una glucosa al 10% al mismo ritmo que llevaba la NP. Debe darse de forma simultnea la fuente energtica (carbohidratos y grasas) y la plstica (aminocidos) para el correcto metabolismo de stos ltimos. La NP se presenta en una bolsa del material plstico Etil-Vinil-Acetato (EVA), exento de aditivos plastificantes solubles, en la cual los lpidos, los aminocidos y la glucosa, se mezclan (sistema tres en uno), permitiendo a las unidades nutrientes una vida de 5 das.

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La transicin de la NP a la dieta enteral o a la va oral se realiza de forma paulatina y progresiva, disminuyndose los nutrientes administrados por va parenteral de acuerdo a la tolerancia por va enteral. La NP se suspende una vez que el paciente tolere tres cuartas partes de la dieta por va oral o enteral durante tres das. CONTROLES Los controles clnicos y bioqumicos del enfermo sometido a nutricin parenteral deben ir encaminados a valorar si los principios nutritivos que le estamos administrando surten el efecto positivo que esperamos y a la prevencin y tratamiento de las posibles complicaciones, sobre todo metablicas y spticas, que puedan surgir. 1. Controles clnicos habituales. Control de pulso, tensin arterial, presin venosa central y frecuencia respiratoria 4-6 veces al da, con lo que valoraramos la funcin cardiocirculatoria y respiratoria. Con el control de la temperatura detectaremos complicaciones spticas y controlaremos balances hidroelectrolticos y caloras (las necesidades calricas aumentan un 10%-12% por cada grado de temperatura). 2. Balance diario de lquidos. Balance diario de entradas y salidas de lquidos totales, diuresis y cuantificacin de prdidas extraordinarias por fstulas, diarrea, exudados, etc. Se valora el estado de hidratacin del paciente y la presencia de edemas, sed, deshidratacin o sobrecarga de lquidos. 3. Peso corporal y parmetros antropomtricos. Se recomienda realizar mediciones al inicio de la NP y posteriormente una vez a la semana del peso, pliegue cutneo del trceps y circunferencia muscular del brazo. 4. Glucemia, glucosuria y/o glucemia digital. Se recomienda el control 2-3 veces al da, hasta su estabilizacin, ya que son frecuentes los episodios tanto de hiperglucemia como de hipoglucemia. Este control ser ms estricto en el paciente diabtico. Tambin resulta conveniente la monitorizacin de la osmolaridad plasmtica y urinaria. 5. Ionograma. Se realizarn controles diarios de cloro, sodio y potasio en sangre durante la primera semana. 6. Compartimento proteico. El objetivo de la NP es tratar de aumentar la sntesis proteica y frenar su degradacin. Para su valoracin es importante el control semanal de protenas sricas como la RBP (protena ligada al retinol), prealbmina, transferrina y albmina. La realizacin de un balance nitrogenado cada 1-3 das puede servirnos como reflejo de que estamos logrando un aporte suficiente de protenas respecto al catabolismo del paciente. 7. Hemograma y coagulacin. Recuento dos veces por semana de hemates, leucocitos, linfocitos y plaquetas y una vez por semana coagulacin completa.

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8. Microbiologa. Revisin diaria de la zona de penetracin del catter para descartar fenmenos inflamatorios, as como conexiones y equipo de NP. Deben realizarse cultivos de la punta del catter si hay presencia de fiebre y se sospecha infeccin del mismo, y siempre al final de la administracin de la nutricin parenteral, as como hemocultivos y urinocultivos seriados. 9. Hgado y Rin. Debe llevarse un estricto control sobre la funcin renal y heptica, pues estn descritas alteraciones funcionales en ambos rganos durante la NP. Se recomienda cada 1-3 das de urea y creatinina y 1-2 veces por semana de transaminasas, bilirrubina y fosfatasas alcalinas. 10. Controles especficos de la enfermedad de base.

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3. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES En trminos globales, la nutricin parenteral est indicada en todo paciente que no pueda, no deba o no quiera ingerir alimentos por va digestiva, tanto de forma oral como por sonda, o lo haga en cantidad insuficiente. Ms que un listado de patologas o grupo de patologas susceptibles de NP, consideramos ms til una normativa general con los criterios para la iniciacin de nutricin por va venosa. Son los siguientes: 1. Pacientes que partiendo de un buen estado nutricional basal deben permanecer en ayuno absoluto, independientemente del motivo, durante un mximo de siete das. Pueden beneficiarse de una nutricin parenteral hipocalrica (central o perifrica), siendo la indicacin ms habitual la denominada clsicamente protein sparring, con aporte normoproteico e hipocalrico, bien de glucosa o polioles, en el preoperatorio o postoperatorio inmediato, aunque puede ser til en pacientes que van a someterse a exploraciones que precisan mantener el ayuno, o en hemorragias moderadas del aparato digestivo superior. 2. Pacientes que partiendo de un buen estado nutricional basal se les supone un periodo de ayuno absoluto igual o superior a siete das, sin ninguna patologa especfica hipercatablica aadida (ciruga digestiva reglada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, algunos pacientes con patologa neurolgica, neoplasias no complicadas). Se beneficiarn de nutricin parenteral estndar para paciente normocatablico o ligeramente hipercatablico. 3. Pacientes que presentan de entrada un estado hipercatablico secundario a su patologa de base (sepsis, politraumatismo, gran quemado, ciruga mayor), o que encontrndose en el grupo anterior sufren una complicacin que los hace hipercatablicos. Se administrar una nutricin parenteral para paciente altamente hipermetablico. Ser de indicacin absoluta si adems coexiste una alteracin funcional y/o anatmica parcial o completa del tracto gastrointestinal. La indicacin es relativa si la va digestiva permanece intacta, debiendo valorarse entonces otros factores, como grado de catabolismo nitrogenado, volmenes necesarios, sedacin-relajacin etc... 4. Pacientes desnutridos que no pueden o no quieren alimentarse por va digestiva (neoplasias digestivas, enfermedades consuntivas, inmunodeprimidos sin patologa complicativa, anorexia nerviosa). Se iniciar nutricin estndar para paciente medianamente hipercatablico. Si la alteracin de la va digestiva es parcial, deber valorarse el grado de desnutricin y su etiologa para instaurar una nutricin mixta entero-parenteral. 5. Pacientes con patologa crnica y descompensacin aguda (insuficiencia renal, insuficiencia heptica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, diabetes). Se administrar

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una nutricin especfica adaptada a su patologa, que podr ser enteral o parenteral dependiendo del estado funcional de su aparato digestivo y de la patologa intercurrente frecuentemente asociada. La nutricin parenteral est contraindicada de forma absoluta en todo paciente con va digestiva normofuncionante y que tenga cubiertas sus necesidades nutricionales, tanto calricas como proteicas, con la dieta oral o los productos de nutricin enteral que existen actualmente en el mercado farmaceutico. COMPLICACIONES Aunque la nutricin parenteral ha contribuido, desde su introduccin, a la evolucin favorable y/o curacin de innumerables pacientes con patologas mdicas y quirrgicas diversas, su utilizacin no est exenta de riesgos, por lo que tanto la colocacin de catteres como el manejo diario de las soluciones nutrientes, el establecimiento de controles peridicos y la solucin de las posibles complicaciones, debe estar bajo la supervisin de personal sanitario, tanto mdico como farmacutico y de enfermera especialmente preparado, y con conocimientos suficientes que garanticen, con el menor riesgo para el paciente, la obtencin de los mejores resultados tanto desde el punto de vista nutricional como del proceso de su enfermedad. Las principales complicaciones inherentes a la nutricin parenteral podemos agruparlas en mecnicas, metablicas y spticas. MECNICAS 1. Debidas a la colocacin del catter. a. Malposicin intravenosa. La ms habitual es la introduccin en yugular interna cuando se intenta canalizar subclavia infraclavicular b. Trayectorias aberrantes: pleural, peritoneal y cardiaca c. Seccin del catter 2. Debidas a la puncin: Estn directamente relacionadas con la experiencia del equipo y la tcnica utilizada. a. Neumotrax en el 1-10%, generalmente tras puncin de la vena subclavia, por lo que es preceptivo la realizacin de radiografa de trax tras su canalizacin. b. Puncin arterial en el 4%. Para su control suele ser sificiente la compresin digital sobre la zona puncionada. c. Rotura venosa y/o arterial y sus consecuencias: hemomediastino, hemotrax, taponamiento. No es frecuente, pero es una complicacin grave que debe diagnosticarse rpidamente para su solucin, que puede llegar a ser quirrgica. d. Embolismo por aire y lesin linftica o del plexo braquial. Es infrecuente. 3. Trombosis venosas: Existe una alta incidencia cuando se utiliza la va perifrica debida a irritacin del propio catter o de las soluciones hiperosmolares. En vas de grueso calibre se considera como principal factor en su gnesis la lesin del endotelio venoso

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por el catter, segn su grado de rigidez, siendo los ms traumticos los de cloruro de polivinilo y, de forma decreciente, los de polietileno, poliuretano y silicona. METABLICAS Estn relacionadas con la administracin de los diferentes nutrientes. 1. Hidratos de Carbono a. Intolerancia a la glucosa. Frecuente en pacientes con elevado estrs metablico. Provoca hiperglucemia con diuresis osmtica, deshidratacin e incluso coma hiperosmolar. Precisar la administracin de insulina en perfusin continua. b. Hipoglucemia de rebote al retirar la nutricin parenteral bruscamente, como consecuencia de los altos niveles de insulina generados por la estimulacin pancretica prolongada. Por ello la NP debe retirarse de forma paulatina en 48 horas. c. Insuficiencia respiratoria aguda al infundir dosis elevadas de glucosa (>250 g/da), sobre todo en pacientes con patologa pulmonar crnica previa. 2. Lpidos a. Intolerancia a las grasas. Se desarrolla de forma aguda y cursa con vmitos, taquicardia, sudoracin y manifestaciones cutneas de tipo alrgico. b. Sndrome de sobrecarga grasa. Se presenta de forma paulatina y suele cursar con colostasis, acentundose si se acompaa de altas dosis de carbohidratos. c. Dficit de cidos grasos esenciales en nutriciones parenterales prolongadas con dosis/da insuficiente. Se manifiesta con diarrea por malabsorcin, piel seca, prdida de cabello, aumento de las infecciones y alteraciones hematolgicas. 3. Aminocidos Desde la introduccin de las actuales soluciones de aminocidos cristalinos en forma L (levgira), las complicaciones clsicas como hiperamoniemia, azotemia y acidosis metablica han disminuido de forma considerable, siendo hoy da de rara aparicin. El mayor problema suele estar ms bien relacionado con un aporte escaso, lo que provoca un balance negativo de nitrgeno e hipoproteinemia, desnutricin, mala cicatrizacin de las heridas, etc... 4. Fluidos, minerales, oligoelementos y vitaminas Sus complicaciones se producen tanto por exceso como por defecto, siendo las ms frecuentes: sobrecarga hdrica, hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, ferropenia e hipocincemia. La hipovitaminosis generalmente es a expensas de las vitaminas hidrosolubles que por su escaso o nulo depsito deben suplementarse de forma continuada. SPTICAS Son las ms frecuentes y graves en nutricin parenteral, aunque el establecimiento de protocolos nutricionales y su seguimiento por personal especializado ha reducido su

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incidencia. Se considera que existe sepsis por catter cuando la puerta de entrada es la lnea vascular, la clnica es significativa, no se aprecia otro foco de infeccin, los cultivos en sangre y catter son positivos para el mismo germen y mejora o se resuelve totalmente al retirarlo. Su origen puede situarse en cualquier punto de la cadena de infusin. 1. Contaminacin de la mezcla: Desde la utilizacin de campanas de flujo laminar para su preparacin estril, es poco frecuente. 2. Contaminacin del sistema y conexin: Por manipulaciones en condiciones no estriles. El estafilococo es el germen ms habitual. 3. Contaminacin de la piel: Precisa desinfeccin cuidadosa de la zona de insercin del catter. Los grmenes habituales son estafilococos y gramnegativos. 4. Contaminacin del catter: Primaria o secundaria. La primera eventualidad no suele darse si la puncin y posterior mantenimiento se realiza en unas condiciones mnimas de esterilidad. En la segunda, se trata de una diseminacin hematgena de un foco a distancia que coloniza el catter. Los grmenes ms frecuentes son gramnegativos, estafilococos y, ocasionalmente, sobre todo en inmunodeprimidos, Cndidas.

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4. NUTRIENTES EN NUTRICIN PARENTERAL Puesto que el objetivo ltimo de la nutricin parenteral es el mantenimiento de un adecuado estado nutricional, debe proporcionarse al organismo todos los nutrientes necesarios y en la cantidad adecuada para que ello sea posible. Dichos nutrientes se clasifican en tres grandes grupos: fuente calrica, fuente proteica y micronutrientes. La primera la componen hidratos de carbono y grasas; la segunda se administra con mezclas de aminocidos y se cuantifica en gramos de nitrgeno; la tercera se compone de minerales, oligoelementos y vitaminas. APORTE CALRICO En la actualidad est aceptado el uso combinado de hidratos de carbono y lpidos conjuntamente como aporte enrgetico no nitrogenado. La glucosa como nico substrato, que se lleg a utilizar antigamente, presenta demasiados inconvenientes: hiperglucemia, diuresis osmtica, deshidratacin, necesidad de utilizar grandes dosis de insulina exgena, alteraciones en el funcionalismo heptico, formacin de hgado graso y aumento de la produccin de CO2. Por todo ello, se aconseja que el 30-50% de la energia se aporte en forma de lpidos. 1. Hidratos de carbono. El carbohidrato ideal debera reunir las siguientes condiciones: alto valor calrico utilizable, disponibilidad del sustrato y sus metabolitos por todos los tejidos, alta tasa de utilizacin metablica tanto en sanos como en enfermos, sin efectos secundarios, compatiblidad con otros nutrientes, alto dindel renal de eliminacin, no producir flebitis, no reaccionar con el cristal o los plsticos. Es evidente que dicho producto no existe, ya que todos presentan algn tipo de inconveniente. Los ms utilizados son: a. Glucosa: Es el carbohidrato que mayores ventajas presenta en nutricin parenteral. Es utilizable como fuente de energia por todos los tejidos y es el mejor tolerado en situaciones normales. Sin embargo, en pacientes con un grado elevado de estrs metablico existe una deficiente utilizacin de la glucosa y una sobreproduccin de glucosa endgena que no es frenada ni por la hiperinsulinemia existente ni por el aporte exgeno de insulina. Por ello, no es recomendable sobrepasar la velocidad de 4 mg/kg/min en nutricin parenteral ya que la administracin de grandes cantidades de glucosa no mejora la situacin metablica y puede producir efectos indeseables. La glucosa aporta 4 kcal/g. Las cantidades diarias recomendadas son de 2-5 g/kg/da. Se encuentra comercializada en concentraciones que van desde el 5 al 70% (50 a 700 g/l) que contienen desde 200 kcal/l a 2800 kcal/l, respectivamente. La osmolaridad aumenta a medida que aumenta la concentracin llegando a ser mayor de 3500 mOs/l en las ms concentradas. Su pH es cido, tanto ms cuanto mayor sea la concentracin. Sin embargo, al mezclarla con los aminocidos se aproxima a la neutralidad permitiendo la adicin del resto de los nutrientes sin problemas de incompatibilidad.

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b. Otros carbohidratos: Como ya hemos comentado, en los pacientes con estrs metablico existe hiperglucemia con respuesta disminuida a la insulina, lo que ha hecho buscar alternativas a la glucosa como fuente nica de carbohidratos. La fructosa ha sido recomendada como alternativa a la glucosa en pacientes diabticos o con estrs metablico severo. No es un buen substrato de forma aislada. Se utiliza en mezclas junto a glucosa y xilitol (en proporcin 2:1:1) en el sndrome de resistencia insulnica. Se metaboliza en hgado a glucosa en un 70%. El xilitol es un polialcohol utilizado en situaciones de agresin, en la mezcla antes citada. Se metaboliza en hgado en un 80% El sorbitol es tambin un polialcohol. Se metaboliza en el hgado a fructosa. No deben sobrepasarse los 150-200 g/dia. Forma parte de algunos preparados de nutricin parenteral perifrica hipocalrica. El glicerol es un derivado de la hidrlisis de los lpidos cuyo metabolismo est muy relacionado con los hidratos de carbono. Su principal ventaja es la mnima respuesta insulnica que provoca. No debe sobrepasarse la dosis de 0,74 g/kg/dia. Forma parte de preparados de nutricin parenteral perifrica hipocalrica. Los carbohidratos alternativos estn lejos de ser substratos ideales. Su densidad calrica no es superior a la de la glucosa. Ninguno de ellos puede ser utilizado como nica fuente hidrocarbonada (salvo en nutricin hipocalrica), ya que las cantidades necesarias podran producir efectos secundarios. Su independencia insulnica es tan slo parcial (salvo en el glicerol) ya que todos se metabolizan en parte a glucosa en el hgado. La fructosa y el sorbitol pueden producir graves efectos adversos en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa. Por todo ello, estos productos solo tienen inters en nutricin hipocalrica, en pacientes diabticos y en pacientes con un grado severo de estrs metablico que puedan beneficiarse de la menor dependencia insulnica de estos preparados, que en caso de utilizarse en nutricin completa debern formar parte de mezclas como la anteriormente citada: fructosa/glucosa/xilitol. 2. Grasas. Hoy en da su uso est no solo plenamente aceptado sino incluso recomendado como nutriente imprescindible, a pesar de las reticiencias iniciales debidas a la baja tolerancia de los primeros preparados procedentes de semillas de algodn. Los productos actuales, en gran parte, son emulsiones lipdicas que contienen triglicridos de cadena larga (LCT) procedentes del aceite de soja. Utilizan fosfolpidos procedentes de yema de huevo (lecitina) como emulsionante y glicerol para isotonizar la emulsin y conseguir un pH fisiolgico. Existen presentaciones al 10% y al 20% que han probado su buena tolerancia durante 30 aos de utilizacin y, ltimamente, al 30%. Recientemente se han incorporado a las emulsiones lipdicas los triglicridos de cadena media (MCT) procedentes del aceite de coco. Se presentan comercialmente en mezclas con los LCT (MCT/LCT al 50%). Los MCT presentan algunas ventajas sobre los LCT: su hidrlisis plasmtica a cidos grasos libres es muy rpida, no precisan carnitina para entrar en la mitocondria, son una fuente energtica ms rpida que los LCT, son protectores de la funcin heptica. Su inconveniente es que no contienen cidos grasos esenciales, por lo que no pueden utilizarse como fuente nica de lpidos.

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Las investigaciones en curso sugieren la utilidad de la incorporacin de aceites de pescado, con elevada concentracin de cidos grasos w-3, que influyen de forma positiva en el sistema inmunolgico y disminuyen la produccin de eicosanoides, as como los cidos grasos de cadena corta (SCFA) a travs del butirato, que es esencial para el colonocito y que por su metabolizacin heptica produce cuerpos cetnicos y glutamina, esencial para evitar la atrofia de la mucosa intestinal que se produce ante una NP prolongada. Por ltimo cabe destacar la reciente aparicin en el mercado farmacutico de los lpidos estructurados, a partir de mezclas aleatorias de MCT/LCT y de las grasas con cido oleico (monoinsaturado), comn en nuestra dieta mediterrnea a travs del aceite de oliva. Las ventajas de la utilizacin de grasas en nutricin parenteral son superiores a los efectos secundarios: suponen gran aporte calrico en poco volumen (9 kcal/g), tienen una osmolaridad reducida (280-330 mOsm/l), lo que permite su administracin incluso por va perifrica, aportan cidos grasos esenciales y disminuyen los efectos secundarios del uso exclusivo de glucosa. En la administracin todo en uno disminuyen la osmolaridad de la mezcla y aumentan la estabilidad de las vitaminas liposolubles. El primer da suele administrarse una dosis de 0,8-1g/kg/da, a una velocidad mxima de 30 ml/h y controlando el aclaramiento plsmatico. El aporte mximo recomendado es de 1.8-2.2 g/kg/dia y las caloras aportadas no deben representar ms del 60% del total de kilocalorias no proteicas. Las soluciones al 20% y al 30% son preferibles por presentar una concentracin relativa menor de fosfolpidos (cociente g de fosfolpidos/g de triglicridos ms bajo). Ello disminuye los efectos adversos que podran producirse sobre la membrana celular y evita repercusiones sobre el sistema inmune. Las contraindicaciones al uso de lpidos son muy pocas, fundamentalmente las alteraciones severas del metabolismo lipdico y, solo ocasionalmente, la coagulopata grave. La posibilidad, evidenciada con estudios experimentales, de alteraciones en la funcin inmune y dao pulmonar agudo, no se ha constatado de forma clara con los estudios clnicos. APORTE PROTEICO Se realiza en forma de soluciones con 18-20 aminocidos en forma levgira. Deben aportarse obligatoriamente los aminocidos esenciales (valina, leucina, isoleucina, treonina, lisina, metionina, fenilalanina y triptfano), aunque a estos ocho aminocidos propuestos inicialmente por Rose, hay que aadir otros que en condiciones especiales o en una patologa o grupo de edad concreto, pueden llegar a ser indispensables. En enfermos renales debe considerarse tambin como esencial la histidina. En nios histidina y cistena. En neonatos y prematuros la taurina y parcialmente la tirosina. En adultos, arginina y glutamina en situaciones de estrs hipermetablico. El aporte proteico se mide generalmente en gramos de nitrogno (g de N2): 1 g de N2 equivale a 6,25 g de protenas de alto valor biolgico. Definimos el cociente E/T como la proporcin entre la cantidad total en gramos de aminocidos esenciales (E) y la cantidad de nitrgeno total en gramos (T) incluyendo los aminocidos esenciales y los no esenciales. Se considera que en las soluciones estn-

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dar de aminocidos, esta relacin debe estar en torno a 3.Tambin debe tenerse en cuenta el porcentaje de aminocidos ramificados que debe situarse en un 20-25%. Se han utilizado diversos patrones como base para la elaboracin de soluciones estndar de aminocidos: ovoalbmina, plasmtico, leche humana (en pediatra). Existen tambin patrones para situaciones clnicas especiales cuya finalidad es ejercer un determinado efecto teraputico adems de nutrir. Ejemplos de ello son los patrones para hepatopatas (F-080) con proporcin aumentada de aminocidos ramificados (AARR, 34-36%) y disminuida de aromticos (AAA), en una relacin 37:1; para insuficiencia renal, con aporte solo de aminocidos esenciales e histidina, hoy da muy en entredicho; para situaciones de estrs, con mayor proporcin de AARR (HBC, 45%) o glutamina, administrada en forma de dipptidos, dada su gran inestabilidad. Tanto la glutamina como la arginina se consideran como semiesenciales en situaciones de estrs. La glutamina estimula la sntesis de glucgeno y protenas, inhibe la degradacin proteica y transporta el nitrgeno entre los tejidos, siendo fuente energtica esencial para el enterocito, clulas de divisin rpida, macrfagos y linfocitos. La arginina interviene en el transporte, almacenamiento y excrecin del nitrgeno, es precursor del xido ntrico y acta de forma favorable en el sistema inmune.Todos ellos los analizaremos con ms detenimiento al tratar las patologas concretas. Los requerimientos de nitrgeno oscilan entre 0,15 -0,30 g/kg/d en funcin del grado de agresin, con un mximo de 0,4 g/kg/d. La relacin entre kcal no proteicas y g de N2 debe disminuir a medida que aumenta la agresin (desde 180-150 en agresin leve a 80-120 en agresin severa). AGUA Y ELECTROLITOS Deben aportarse entre 35-50 ml/kg/dia, ajustndose en funcin del balance hdrico. El sodio y el potasio se ajustarn diariamente en funcin de las prdidas y del nivel plasmtico. Calcio y magnesio deben aportarse diariamente. En caso necesario pueden aportarse fosfatos en forma de sales sdicas o potsicas, vigilando siempre la compatibilidad fsica con el calcio, especialmente si el volumen de la nutricin es pequeo. A modo de orientacin, la tabla siguiente expone las cantidades recomendadas
TABLA XXXVI: RECOMENDACIONES DIARIAS DE MINERALES Fosfato Sodio Potasio Calcio Magnesio 20-40 mmol/da > 60 mEq/da 60 mEq/da 10-15 mEq/da 8-20 mEq/da

MICRONUTRIENTES 1. Vitaminas: Las vitaminas se encuentran implicadas en la utilizacin de sustratos energticos y en la sntesis proteica, mantenimiento de las defensas normales del organismo y cicatrizacin de heridas. En el momento actual, los sndromes claros de deficiencia vitamnica son raros, sin embargo, son frecuentes carencias ms moderadas, especialmen-

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te en los grupos de riesgo. Con frecuencia los sntomas y signos que aparecen son poco llamativos y nada especficos. Para realizar el aporte vitamnico existen en el mercado farmacutico preparados que se ajustan a las recomendaciones de la AMA. En caso de dficit o requerimientos aumentados de alguna vitamina, sta deber aportarse individualmente. En situaciones de estrs en las cuales se consideran aumentados los requerimientos de vitamina C, deber adicionarse en cantidades de 500-1000 mg/dia. La vitamina K no forma parte de algn preparado multivitamnico por lo que se recomienda su administracin i.m. 1-2 veces por semana, controlando el tiempo de protrombina. El cido flico, la cianocobalamina y la biotina pueden no estar presentes en los preparados polivitamnicos, en cuyo caso debern suplementarse individualmente, especialmente los dos primeros. El ltimo slo suele ser deficitario en nutriciones muy prolongadas. Para evitar posibles deficiencias, las vitaminas debe administrarse desde el principio de la nutricin, aadindolas a la bolsa junto a los dems nutrientes. 2. Oligoelementos: Zinc, cobre, hierro, manganeso, molibdeno, cromo, selenio, iodo, y fluor. De ellos debe prestarse especial atencin al zinc, ya que son frecuentes las deficiencias. En los pacientes con requerimientos o prdidas incrementadas de zinc deber suplementarse individualmente, adicionndose a la bolsa de nutricin . Se considera que en pacientes con estrs o drenaje de heridas deben administrarse 10-15 mg/d de zinc y 12-17 mg/d en pacientes con prdidas intestinales. El hierro debe individualizarse en funcin de las necesidades del paciente, suplementndose por va im o iv si es necesario. Los oligoelementos aceleran la degradacin de algunas vitaminas. Por ello, es prctica habitual en la preparacin de las bolsas de nutricin, aadir las vitaminas y los oligoelementos en das alternos.
TABLA XXXVII: RECOMENDACIONES DIARIAS DE VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS VITAMINAS (AMA) Vitamina A (UI) Vitamina D (UI) Vitamina E (UI) Vitamina K (mg) Vitamina B1 (mg) Vitamina B2 (mg) Niacina (mg) Vitamina B6 (mg) Vitamina B12 (g) Pantotnico (mg) Vitamina C (mg) Acido flico (mg) Biotina (g) 3300 200 10 0,5 3 3,6 40 4 5 15 100 0,4 60 OLIGOELEMENTOS (mg) Zinc Cobre Cromo Manganeso Cobalto Selenio Yodo Hierro 2,5-4 0,5-1.5 0,01-0,02 0,15-0,8 0,002-0,005 0,120 0,120 1-2

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5. BIBLIOGRAFA Abel RM, Beck CH, Abbott WM et al. Improved renal failure after treatment with intravenous essential L-amino-acids and glucose. Results of a prospective double-blind study. N Engl J Med 1973; 288:695-699. ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 1993; 17 Sup. 1SA-51SA. Bollinger WS, Babineau TJ. Disease-specific and patient-specific formulations. En: Shikora SA, Blackburn GL Eds. Nutrition support.Theory and therapeutics. New York, ChapmanHall, 1997; 177-198. Cardona D. Preparacin y estabilidad de las mezclas de alimentacin parenteral. En: Sitges Serra A Ed. Alimentacin parenteral. Bases metodolgicas y tcnicas. Barcelona, Salvat, 1986; 111-130. Celaya S. Nutricin parenteral. En: Celaya S. Ed. Gua prctica de Nutricin Artificial. Manual bsico. 2 ed. Zaragoza, Ebrolibro, 1996; 153-192. Dudrick SJ,Wilmore DW,Vars HM et al. Long term total parenteral nutrition with growth development and positive nitrogen balance. Surgery 1968; 64:134-142. Fischer JE, Rose HM, Ebeid AM et al.The effect of normalisation of plasma aminoacids on hepatic encephalopathy in man. Surgery 1976; 80:77-91. Garca de Lorenzo A, Ortiz C, Planas M et al. Parenteral administration of different amounts of branched-chain aminoacids in septic patients. Clinical and metabolic aspects. Crit Care Med 1997; 25:418-424. Garca de Lorenzo A, Lpez J, Caparrs T. Aporte proteico en nutricin parenteral. En: Celaya Prez S. Ed.Tratado de Nutricin Artificial (I). Madrid, Aula Mdica, 1998; 243-260. Hall L, Pipp TL, Kearns PJ. Parenteral nutrition devices and equipment. En: Rombeau JL, Caldwell MD Eds. Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition. 2 ed. Philadelphia, Saunders, 1993; 334-352. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K et al. Nutrition support in clinical practice: Review of published data and recomendations for future research directions. JPEN 1997; 21:133-156. Melnik G, Brooks MJ, Torosian MH. Total parenteral nutrition solutions. En: Torosian MH Ed. Nutrition for the hospitalized patient. Basic science and principles of practice. New York, Marcel Dekker, 1995; 271-292.

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NUTRICIN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES. NUTRICIN ESPECFICA

1. INSUFICIENCIA 2. INSUFICIENCIA 3. HEPATOPATAS 4. CIRUGA 5. SEPSIS

RESPIRATORIA AGUDA RENAL AGUDA

6. POLITRAUMATISMO 7. ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL

8. PANCREATITIS AGUDA 9. ENFERMEDADES 10. SITUACIONES 11. BIBLIOGRAFA

CONSUNTIVAS HIPERGLUCMICAS

A. Mesejo

M.L. Blasco

A. Gimnez

V. Gimeno

V. Oliver

A. Pea

1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA PLANTEAMIENTO FISIOPATOLGICO El funcionamiento correcto de la respiracin depende de la integridad del Sistema Nervioso Central (SNC), la musculatura respiratoria, los pulmones y el metabolismo. La enfermedad vara las demandas del organismo, precisndose un mayor transporte de oxgeno y ocasionando un aumento en la produccin de CO2 que obliga a forzar los mecanismos de eliminacin y aumentar el trabajo respiratorio, modificndose el intercambio gaseoso, lo que puede inducir o agravar una insuficiencia respiratoria aguda. Los hidratos de carbono se han usado habitualmente como principal fuente energtica. Sin embargo, mientras que las grasas se oxidan con un cociente respiratorio (RQ) de 0.7, la glucosa lo hace con un RQ de 1. Como el RQ = VCO2 / VO2, es evidente que si aumenta la VCO2 aumenta el RQ. La sobrecarga de glucosa en un paciente hipermetablico provoca un gran aumento de VCO2 (60%) y un moderado aumento de VO2 (35%) que, tericamente, puede inducir una insuficiencia respiratoria aguda. Por ello se preconiz desde los trabajos de Askanazi en la dcada de los 80, en el paciente EPOC, la reduccin del aporte hidrocarbonado y el aumento del aporte graso, en una proporcin 50/50 o, incluso, 50/60. Simultneamente se recomendaba 200-300 mg/kg/da de N2. Paralelamente, se desarrollaron para pacientes con EPOC formulaciones enterales con cociente carbohidratos/grasas alterado, a expensas de disminuir el porcentaje calrico hidrocarbonado y aumentar el graso. PLANTEAMIENTO ACTUAL Actualmente, sigue estando controvertido el uso de formulaciones especficas, tanto enterales como parenterales, para el paciente con funcin pulmonar comprometida. Tericamente, no existen razones de ndole metablico para elegir una fuente energtica sobre otra. Su efecto ahorrador de protenas es similar y ambos tienen ciertas desventajas. Los carbohidratos en exceso exacerban la hiperglucemia en pacientes diabticos o con terapia corticoidea, lo que afecta negativamente a la funcin inmune. Adems, en los pacientes con elevado estrs metablico, es frecuente la aparicin de hiperglucemia por una cierta resistencia perifrica a la insulina, an en el caso de no tener antecedentes de diabetes. El uso de cantidades elevadas de insulina puede provocar retencin de agua y sodio, lo que resulta peligroso en pacientes con enfermedad renal o cardiaca asociada. El exceso de glucosa no es oxidado y se almacena en forma de grasa en el hgado. Las grasas son necesarias, entre otras cosas, como fuente de cidos grasos esenciales. Sin embargo, su administracin intravenosa, incluso en cantidades moderadas, puede causar cambios hemodinmicos en el pulmn daado, aunque su significado clnico es esca-

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so. As mismo, grandes aportes enterales pueden provocar disminucin del peristaltismo gstrico con aumento de residuo y mayor riesgo de aspiracin broncopulmonar por reflujo gastroesofgico, adems de dolor abdominal y diarrea, aunque a dosis adecuadas suelen ser bien toleradas. La malnutricin es una situacin frecuente en los pacientes con EPOC, especialmente enfisematosos. La prdida de peso est relacionada con una peor evolucin del proceso, ya que provoca una alteracin funcional de los msculos respiratorios con descenso en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia, disminucin del volumen minuto y capacidad vital y aumento del consumo de oxgeno. El reto es prevenir la malnutricin sin exacerbar la enfermedad de base y provocar un aumento en la VCO2. As pues, la hipercapnia asociada es una importante complicacin metablica del soporte nutricional en pacientes con enfermedad pulmonar, lo que puede inducir insuficiencia respiratoria aguda o bien retrasar la desconexin del respirador en pacientes bajo ventilacin mecnica. Aunque, como se ha dicho, la causa de esa hipercapnia ha sido tradicionalmente atribuida a un exceso de aporte calrico hidrocarbonado, las teoras actuales relacionan ms el aumento en la VCO2 con un exceso en el total de caloras administradas que con la proporcin carbohidratos/grasas con aporte calrico total adecuado. JUSTIFICACIN DE AMBAS TEORAS 1. Frmulacin especfica: Con elevado aporte graso. Se basan en los trabajos iniciales de Askanazi y cols. en la dcada de los 80 (1980), en que describi aumentos de VO2,VCO2 y Vm en pacientes que recibieron elevados aportes de glucosa, en ocasiones el 100% de las kcal no proteicas. As mismo, Delafosse y cols. (1987), observaron mayor aumento de los mismos parmetros en pacientes con nutricin parenteral que llevaban aporte calrico hidrocarbonado (100%), frente a aquellos a los que se les administraban carbohidartos y grasas al 50%. Tambin en pacientes ambulatorios se llegaron a similares conclusiones con los trabajos de Angelillo y cols. (1985) y Kuo y cols. (1993), entre otros, en que comparaban pacientes con EPOC fente a otros normales, observando aumentos de VO2, VCO2 y trabajo respiratorio en los pacientes EPOC que reciban altos aportes de glucosa, lo que no suceda en los pacientes normales. Las mismas conclusiones obtuvo Al-Saady y cols. (1988) en pacientes bajo ventilacin mecnica ingresados en Cuidados Intensivos, con una reduccin del 42% en el tiempo de ventilacin mecnica en aquellos a los que se les administraba una dieta con elevado contenido graso. La crtica que han recibido gran parte de estos trabajos es que se les administraba, entre 1.8 y 2.2 veces sus necesidades calricas basales calculadas y que, en los pacientes ambulatorios, aunque es cierto que aumentaba el RQ, en ningn caso sobrepasaba la unidad. 2. Frmulacin estndar: Hay evidencias que sugieren que estas formulaciones son bien toleradas en los paciente con funcin pulmonar comprometida.Talpers y cols.(1992), entre otros, seala a la hipernutricin y no a la ingesta hidrocarbonada como responsable

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de la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con patologa pulmonar crnica. Analizan dos grupos bajo ventilacin mecnica, uno con alimentacin isocalrica y concentraciones de carbohidratos del 40% al 75% del total calrico no proteico y otro con porcentaje de HC constante (60%) pero con ingesta calrica total hasta dos veces las necesidades basales estimadas. En el grupo con dieta isocalrica no hubo elevaciones de la VCO2, lo que s sucedi en el grupo hipernutrido, por lo que se recomienda como prioritario atender al aporte calrico total. Similares resultados obtuvieron Berg y Stam (1988) en pacientes bajo ventilacin mecnica. Estos hallazgos apoyan la teora de que la VCO2 no aumenta mientras no se exceda la tasa mxima de oxidacin de la glucosa, lo que conducira a recomendar la administracin de formulaciones estndar. As pues, aunque persiste la polmica y pueden encontrarse defensores de ambas teoras, los estudios que evalan el uso de frmulas de nutricin enteral para pacientes con patologa pulmonar crnica y/o crnica reagudizada, basados en un bajo contenido hidrocarbonado y un elevado contenido graso, no han demostrado un claro beneficio sobre las dietas estndar, al menos bajo los planteamientos kilocalricos expuestos. Sus potenciales desventajas, inherentes al elevado contenido graso, como disminucin del vaciado gstrico, vmitos, diarreas, aumento del peligro de broncoaspiracin y excesiva reduccin en la ingesta de glucosa, deben tenerse en cuenta. Parece que es la hipernutricin, sola o asociada a elevadas dosis de glucosa, la responsable del aumento en VO2,VCO2 y RQ. La administracin energtica moderada (Harris-Benedict x 1.2-1.3) puede permitir el uso de dietas estdard, por otra parte mejor balanceadas, aunque est por determinar en trabajos prospectivos y randomizados la respuesta de estos pacientes ante la administracin combinada de la dieta especfica pulmonar con un aporte calrico moderado (Harris-Benedict x 1.2). REQUERIMIENTOS 1. Energa: Se recomienda evitar la hipernutricin. En general, sern suficientes alrededor de 25 kcal/kg/da o bien el gasto energtico basal (Harris-Benedict) multiplicado por un factor de estrs de 1.2-1.3 2. Protenas: No parece adecuado aplicar restricciones proteicas a pacientes con prdidas, en ocasiones importantes, de masa muscular y, adems, ocasionalmente hipercatablicos. Se recomienda la administracin de 200-300 mg/kg/da de N2 o 1-1.5 g/kg/da de protenas. En raras ocasiones se necesitarn mayores cantidades, aunque esto puede ser as en el Sndrome de Distrss Respiratorio Agudo (SDRA) con paciente muy hipercatablico. Desde el punto de vista cualitativo, no existe un consenso sobre la mejor mezcla de aminocidos para esta patologa. Lo habitual es la administracin de soluciones estndar, aunque hay quien preconiza los aminocidos de cadena ramificada (AARR) ya que incrementan la respuesta ventilatoria al CO2. Ultimamente se empiezan a administrar las dietas con elevados porcentajes de glutamina y arginina, basado en que el msculo y el pulmn son las principales fuentes de glutamina del organismo, aunque se encuentra en fase de experimentacin clnica.

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3. Hidratos de Carbono: Con arreglo a lo expuesto anteriormente, se recomienda la administracin de un 55%-60% de las caloras totales en forma hidrocarbonada, aunque la infusin de glucosa no debe superar los 4 g/kg/da. Cabe recordar que existen rganos, como el cerebro y la mdula sea, que dependen casi exclusivamente de la glucosa como fuente energtica, pero adems es importante para el pulmn ya que, entre otras funciones, se une a los lpidos para formar alfa-glicerofosfato que interviene en la sntesis del surfactante. En un 10% es metabolizada por los neumocitos tipo II, con formacin de NADPH, consiguiendo el suficiente glutatin reducido que los protege frente al estrs oxidativo. 4. Grasas: Se recomienda la administracin de 1-1.5 g/kg/da. Aunque los cidos grasos son el soporte energtico principal del pulmn, ya que como se ha comentado intervienen en la sntesis del surfactante, su administracin en exceso pueden provocar efectos secundarios como alteraciones inmunolgicas, que deben ser valoradas, as como alteraciones en la circulacin pulmonar, que pueden ir desde vasoconstricin hasta vasodilatacin, cuyo mecanismo no es enteramente conocido pero que pueden alterar el intercambio gaseoso a nivel alveolo-capilar. Los LCT, por su gran cantidad de cido linoleico, favorecen la produccin de prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos que aumentan la hipoxemia al provocar alteraciones hemodinmicas, por lo que parece recomendable la mezcla de LCT, necesarios por su aporte en cidos grasos esenciales, con MCT, lo que permite reducir la mezcla total de cido linoleico. En conjunto, no debe sobrepasarse un 30%35% de las caloras totales en forma grasa. Muy recientemente, se ha introducido una nueva formulacin para el SDRA que incluye la administracin de cido gamma-linolnico y cido eicosapentanoico, junto con antioxidantes. Las primeras investigaciones clnicas son esperanzadoras, pero habr que corroborarlo con trabajos multicntricos y amplio nmero de pacientes 5. Micronutrientes: Los pacientes con patologa pulmonar primaria o secundaria parecen ser especialmente sensibles a la hipofosfatemia, habindose demostrado una disminucin del fsforo muscular en pacientes con broncopata crnica, constatndose mejora en las pruebas funcionales respiratorias tras la suplementacin de fsforo. La hipofosfatemia afecta tambin al transporte de oxgeno. Por ello, debe monitorizarse regularmente la concentracin de fsforo srico en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, especialmente aquellos que requieren ventilacin mecnica y nutricin artificial. Deben tambin monitorizarse los niveles de potasio, calcio y magnesio, as como de vitaminas A, C y E, sobre todo en nutriciones artificiales de larga evolucin.

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2. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA El soporte nutricional vara dependiendo del estado metablico del paciente, de su funcin gastrointestinal, de la severidad del dao renal y de la presencia o no de dilisis. Su objetivo es prevenir o tratar la desnutricin que frecuentemente se asocia a esta patologa, y con ello controlar y minimizar las alteraciones metablicas que se producen como consecuencia del deterioro de la funcin renal y proteger, en lo posible, las reas renales que no estn afectadas, de tal forma que si se consigue controlar la enfermedad causante del fracaso renal, se pueda obtener la recuperacin de la funcin, aunque no est demostrado que acte directamente en la evolucin de la propia enfermedad renal. Hay evidencia que, en general, la desnutricin comporta un incremento de la mortalidad y un deterioro de la inmunidad. La aparicin de fracaso renal agudo (FRA) complicativo se produce en un 5% del paciente hospitalizado y se asocia a elevada mortalidad, 40-50%, en parte debida a la gravedad de la patologa de base. Es difcil sin embargo demostrar un aumento de la supervivencia ligado a una mejora del estado nutricional, ya que la evolucin clnica de estos pacientes es a menudo multifactorial. Como norma general, en los pacientes escasamente hipermetablicos, con elevaciones de urea plasmtica de 24-48 mg/dl/d, que inicialmente puedan no precisar hemodilisis, clsicamente se comenzaba con la administracin de aminocidos esenciales (0.5 g de protenas/kg) y, segn evolucin, se pasaba a dietas con AAE y AANE, aunque hoy da puede iniciarse directamente con dietas que contengan AAE Y AANE, mientras que en los pacientes hipercatablicos con elevaciones superiores a 48 mg/dl/d, sometidos a dilisis, no se recomiendan actualmente los productos a base de AAEE exclusivamente. CATABOLISMO EN EL FRACASO RENAL El rin desempea un papel fundamental en la regulacin y control del metabolismo en el organismo. Por ello, los pacientes con fracaso renal agudo se consideran como pacientes altamente hipercatablicos, debido a las alteraciones que en ellos se producen y, principalmente, a la disminucin en el aclaramiento de la urea y de otros productos nitrogenados, adems de la disregulacin mineral e hdrica. En realidad, existe un aumento de la sntesis proteica pero, al mismo tiempo, se produce una gran degradacin proteica lo que conduce a un balance negativo de nitrgeno y a la consiguiente desnutricin. El aminograma plasmtico muestra una disminucin de AARR y alanina, as como de AAEE. La arginina y la histidina se consideran semiesenciales en el FRA. El origen de la desnutricin es multifactorial. Por una parte hay una reduccin de la ingesta secundaria a caquexia, anorexia, nauseas y vmitos junto con las restricciones proteicas a las que son sometidos. Por otra, hay un aumento de las prdidas secundario a la patologa de base, los procesos spticos intercurrentes debido a los trastornos inmunolgicos y la propia dilisis, con la que pueden llegar a perderse entre 2-8 g de protenas dependiendo del mtodo utilizado. La alteracin de la funcin endocrino-metablica se manifiesta en incremento del glucagn, resistencia perifrica a la insulina y elevacin en la concentracin de parathormona, cortisol, epinefrina y catecolaminas, que cierran el crculo del aumento de degrada-

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cin proteica. Adems, la existencia de acidosis metablica dificulta el correcto metabolismo de los nutrientes aportados. La aparicin de hipertrigliceridemia es la norma, con descenso de actividad de la lipoproteinlipasa. Existe elevacin plasmtica de cidos grasos libres (AGL), secundaria a una depleccin de carnitina y disminucin del HDL-colesterol. NUTRICIN ARTIFICIAL Hasta finales de los 70 y mediados de la dcada de los 80 se consideraba que el soporte nutricional de los pacientes con FRA deba basarse en una restriccin total de protenas, independientemente del estado de hipercatabolismo que presentara, con el aporte de gran cantidad de hidratos de carbono y exento de grasas. La tendencia actual es administrar todos los aminocidos necesarios para su correcto metabolismo, con aporte calrico mixto carbohidratos / grasas. 1. Nutricin enteral Sus indicaciones son las mismas que en el resto de pacientes, en casos de dificultad para la ingesta o aumento de los requerimientos. La composicin de la misma ha de ser hipercalrica e hipoproteica, con control estricto de los aportes. Reduccin de fsforo, sodio, potasio, vitaminas A, D, y C. Aumento de calcio, cido flico y vit B6. En el momento actual, contamos en el mercado farmacutico con dos dietas especficas de orientacin diferente. La primera est diseada para pacientes con insuficiencia renal en situacin de predilisis, siendo lquida, completa, hipoproteica (6%) e hipercalrica, aportando 30 g de protenas en 2000 kcal., con 427 kcal no proteicas/g de N2. La segunda es hipercalrica, con aporte moderado de protenas (14%) para pacientes en dilisis, aportando 70 g de protenas en 2000 kcal., con 154 kcal no proteicas/g de N2. Ambas contienen todas las vitaminas y minerales y en las proporciones adecuadas, recomendadas para esta patologa (ver apndice 4). 2. Nutricin parenteral Su principal indicacin es el fracaso renal por necrosis tubular aguda con intolerancia a la alimentacin oral o imposibilidad para alcanzar mediante esa va las necesidades diarias de principios inmediatos. Si el paciente es sometido a dilisis, como suele ser habitual cuando se requiere la NPT, no se precisar una restriccin proteica estricta y podremos aportar todos los requerimientos necesarios. El aporte calrico necesario suele oscilar entre un 15% y un 30% superior al calculado mediante la frmula de HarrisBenedict, en general entre 25-40 kcal/kg/d. En cuanto a la fuente calrica, se recomienda una proporcin glucosa/lpidos entre 60-70/40-30 en funcin de la existencia de intolerancia a la glucosa y/o de sepsis. El aporte nitrogenado debe oscilar entre 0.09-0.16 g/kg/d (sin dilisis) y 0.15 y 0.25 g/kg/da (con dilisis) (0.6-1 y 1.1-1.8 g de protenas/kg/d, respectivamente), aportando soluciones equilibradas de aminocidos (tanto esenciales como no esenciales) y, ltimamente, se preconiza la administracin de aminocidos de cadena ramificada (AA.RR.), cuyo uso ha demostrado mejorar el balance nitrogenado, describiendose reducciones de hasta el 50% del BUN y ayudando a la mejora de la hipercaliemia,

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hiperfosfatemia y acidosis metablica. El desarrollo de las nuevas tcnicas de depuracin renal continua (arterio-vena o vena-vena) permiten un control ms estricto del volumen aportado y, por consiguiente, es posible la administracin de mayores cantidades de protenas (> 1.5-1.8 g/kg/d), en el paciente muy hipercatablico (sptico, politraumatismo, ciruga mayor), para intentar conseguir balances nitrogenados positivos.

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3. HEPATOPATAS El hgado juega un papel primordial en la metabolizacin de los principios inmediatos y en el metabolismo intermediario. Se conocen al menos 600 sistemas enzimticos dependientes de l. En ms del 80% de las hepatopatas crnicas se constata un estado de malnutricin, habitualmente calrico-proteico, la mayora de las veces severo. La propia nutricin artificial puede producir por s misma alteraciones hepticas, las ms conocidas como el hgado graso, la colestasis y la colelitiasis, son fcilmente identificables; en cambio otras, como las alteraciones del metabolismo oxidativo, de gran importancia en el aclaramiento de sustancias por los microsomas hepticos (citocromo P-450), son difciles de detectar. VALORACIN NUTRICIONAL En las hepatopatias crnicas la malnutricin es la norma. Un problema aadido en estos enfermos es que algunos de los parmetros habituales utilizados en la valoracin nutricional no sirven. Ni el peso, por los problemas de aclaramiento del agua libre, ni la determinacin de protenas como la prealbmina, albmina, retinol y transferrina dado el papel del hgado en su metabolismo, ni la inmunidad celular dada la inmunodepresin de estos pacientes, nos sirven para determinar el estado nutricional. Mantienen una cierta fiabilidad la circunferencia muscular del brazo y la medicin del pliegue tricipital. En las hepatopatias agudas, aunque son pacientes con anorexia, si no existen enfermedades de base, no tendrn ninguna repercusin sobre el estado nutricional. La valoracin nutricional de estos pacientes se podr hacer con las medidas habituales. Si son alcohlicos ser este contexto el que determinara el estado nutricional. En el caso de la insuficiencia heptica aguda grave (hepatitis fulminante) se trata de una situacin extrema que suele colocar al paciente en un estado de malnutricin habitualmente mixta en un breve espacio de tiempo. De cualquier modo, el paciente con insuficiencia heptica, presenta un importante grado de desnutricin. Las causas de esta desnutricin se atribuyen a: Disminucin en la ingesta de nutrientes. Presencia de maldigestin y malabsorcin. Aumento de perdidas proteicas por el intestino. Disminucin de la sntesis proteica heptica. Alteraciones en el metabolismo intermediario. Aumento de requerimientos energticos.

Las consecuencias de esta desnutricin se reflejan a tres niveles fundamentalmente: Empeoramiento de la funcin heptica. Trastornos de la capacidad de respuesta inmune. Alteraciones en la funcin y estructura de la mucosa intestinal.

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TRATAMIENTO NUTRICIONAL Depende de varios factores, como la cronicidad y severidad de la enfermedad, el estado nutricional previo y la presencia de complicaciones. Los pacientes con enfermedad heptica crnica no complicada simplemente necesitan recibir una dieta balanceada normal en una forma que sean capaces de tomarla. Los pacientes hospitalizados, invariablemente requieren atencin y seguimiento. A la vez que los pacientes reciben soporte nutricional, debe intentarse mantener la funcin intestinal y administrar nutricin por va enteral (NE) mejor que por va parenteral (NP), aunque a menudo resulta tentador su uso para mantener la estabilidad metablica y facilitar la restriccin de fluidos y sal. Adems, los pacientes son sometidos frecuentemente a limpieza intestinal, por lo que tienen reducida la tolerancia a la NE. Debido a que el hgado normalmente produce 150 g/da de glucosa, los pacientes con fallo heptico deberan recibir al menos 6 g/h de glucosa. Estudios recientes con emulsiones intravenosas de grasas, demuestran que la mayora de pacientes toleran entre 2530% de caloras en forma de grasas. La intolerancia a la glucosa es relativamente comn debido a resistencia perifrica a la insulina a pesar de niveles de insulina generalmente mas altos de lo normal. La restriccin proteica no es una de las piedras angulares en el tratamiento diettico de pacientes con enfermedad heptica crnica o fallo heptico. Los aminocidos (AA) deberan ser administrados con moderacin, comenzando con 08 g/kg/da y aumentando a 15 g/kg/da en pacientes con dficit proteico y ascitis, que requieren frecuentes paracentesis. Solo si existe encefalopata debera ser disminuido a 06 g/kg/da o modificado a formulas especiales enriquecidas con aminocidos de cadena ramificada (AARR). No obstante, se debe recordar que los aminocidos raramente causan encefalopatia, deberan descartarse otras causas potenciales, como hemorragias gastrointestinales y septicemias. Debido al hiperaldosteronismo que acompaa a la enfermedad crnica heptica, los pacientes retienen agua y sal que contribuye a la ascitis y edemas perifricos. Los niveles de sodio plasmtico son a menudo bajos. El tratamiento correcto consiste en restriccin hdrica. La toma total de sal esta limitada a menos de 20 mEq/da, y la toma de lquidos a 1500 ml/da. Debe monitorizarse los niveles de potasio y administrar un suplemento vitamnico adecuado. Enfermedad crnica heptica reagudizada Las causas ms comunes de reagudizacin son la descompensacin hidrpica, sepsis, hemorragia digestiva, encefalopata heptica y sndrome hepatorrenal. 1. Las descompensaciones hidrpicas precisan en principio restriccin de agua y sal, y si esto no es suficiente, se deben asociar diurticos. Conviene monitorizar la excrecin urinaria de sodio; si est elevada y no se controla la descompensacin, debemos sospechar mala cumplimentacin de la dieta. La recomendacin es no sobrepasar los 1000 mg/da de sodio y si hay refractariedad al tratamiento no sobrepasar los 500 mg/da. 2. Durante una sepsis se agrava la insuficiencia heptica y empeora el estado nutri-

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cional. Hay que conseguir un aporte hipercalrico e hiperproteico enriquecido en AARR dado su efecto anticatablico. 3. La hemorragia digestiva no suele suponer excesivo problema nutricional. Generalmente una vez controlado el episodio agudo, se puede continuar la alimentacin habitual del paciente. Solo se debe tener en cuenta, si la hemorragia es importante, la cada de protenas sanguneas y la depleccin en los depsitos de hierro que habr que suplementar posteriormente. 4. Para la encefalopata heptica, el aporte calrico debe oscilar entre 25-35 kcal/kg/da con 60-80 g de protenas y un cociente de Fischer (relacin entre AARR y los AAA) de 3, con un aporte no inferior a 70 g/da de protenas. En las formulaciones parenterales, la glucosa (con un ritmo de infusin lento por la dificultad en la utilizacin perifrica) debe ser la fuente hidrocarbonada ideal ya que los sustitutos como fructosa y sorbitol precisan de la integridad heptica para convertirse en glucosa adems de consumir energa. La proporcin de grasas puede oscilar entre 30-40% del total de caloras no proteicas. El aporte de lpidos ofrece una serie de ventajas como es el incremento plasmtico de los AARR, disminucin en la retencin de sodio, y reduccin del montante total de hidratos de carbono como fuente calrica. Los lpidos a administrar deben ser mezclas de triglicridos de cadena media y larga (MCT/LCT) con una proporcin recomendada por algunos expertos (Blackburn y OKeefe) de 75/25 a favor de los MCT, lo que asegura un aporte suficiente de cidos grasos esenciales por parte de los LCT sin efectos negativos sobre el sistema retculo endotelial.Tradicionalmente se ha utilizado en estos pacientes la nutricin parenteral. Hoy da, salvo contraindicaciones, se recomienda utilizar la va enteral. Es importante no olvidar que no tiene sentido restringir las protenas para evitar la encefalopata, ya que son necesarias para mantener el estado nutricional del paciente. 5. En el sndrome hepatorrenal habr que realizar un mayor ajuste de lquidos, con restriccin marcada de sodio y potasio hasta que se recupere la funcin renal con una reduccin de protenas por debajo de 40 g. Hepatopata aguda 1. En las hepatitis vricas o txicas se recomienda una dieta normal, con complementos orales slo en situaciones muy concretas como pacientes desnutridos o con enfermedad consuntiva de base. Por la dispepsia habitual en estos pacientes se recomienda disminuir la cantidad ingerida en cada comida y aumentar el nmero de tomas. 2. En la insuficiencia heptica aguda grave, generalmente secundaria a una hepatitis vrica, aparece rpidamente un estado de malnutricin por el hipercatabolismo. Suele ser imprescindible un soporte nutricional que mejore la situacin del paciente para poder afrontar el eventual trasplante heptico que necesitan un buen nmero de ellos. La mayora requiere nutricin parenteral. Se recomiendan formulaciones de aminocidos con alta proporcin en AARR y un aporte energtico mixto de hidratos de carbono y lpidos resultando una solucin moderadamente hiperproteica e hipercatablica. 3. La hepatitis aguda alcohlica con una mortalidad hospitalaria entre el 20-30%, afecta generalmente a pacientes malnutridos portadores de una hepatopata crnica alcohlica. En general se recomienda segn la gravedad y el estado nutritivo de los pacientes,

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dietas hiperproteicas suplementadas con preparados comerciales o, en casos ms severos, dietas enterales totales e incluso parenterales, con formulas tambin hipercalricas e hiperproteicas. Trasplante heptico Conviene diferenciar dos etapas: una pre-trasplante y otra post-trasplante. 1. En la fase preoperatoria es recomendable la nutricin con soluciones enriquecidas en AARR o cetoanlogos de algunos aminocidos esenciales (AAEE). La dieta debe ser moderadamente hipercalrica, para que a la vez que favorece el anabolismo, no plantee descompensaciones metablicas por la dificultad con que el hgado en situacin terminal pudiera manejar los hidratos de carbono o los lpidos. 2. En el postoperatorio se comienza con NP nada ms conseguida la estabilidad del paciente, con el fin de disminuir el hipercatabolismo resultante del estrs quirrgico. Cuando se soluciona el ileo postoperatorio (3-4 das) es conveniente iniciar la NE. Si el injerto funciona bien suele ser aconsejable 1-15 g. de prot./kg/da con aporte calrico mixto entre lpidos e hidratos de carbono. El buen funcionamiento del injerto hace innecesarias las soluciones enriquecidas en AARR. El aporte calrico debe ajustarse al gasto energtico basal, pues el aporte hipercalrico con NP se asocia a complicaciones hepticas. En los casos de mala evolucin del injerto, el soporte debe ser como en la insuficiencia heptica aguda grave, con formulas enriquecidas en AARR.

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4. CIRUGA PANCREATITIS AGUDA GRAVE Los pacientes candidatos a soporte nutricional son aquellos que presentan 3 o ms criterios de Ramson a las 48 horas, o que con menos de tres criterios sufren una insuficiencia grave de algn rgano, o que presentan signos de shock, sepsis o hemorragia. Las prdidas proteicas, debido al gran catabolismo y a la dificultad para un adecuado aporte calrico con la ingesta, provoca un estado de malnutricin del tipo calorico-proteico que contribuye a su elevada tasa de mortalidad. Uno de los objetivos del tratamiento es el reposo del pncreas exocrino con el ayuno. En la pancreatitis grave, donde el ayuno se preve prolongado, hay que iniciar nutricin artificial lo ms precozmente posible. Cuando se requiere una intervencin quirrgica, debe colocarse durante la misma un catter yeyunal o una sonda nasoyeyunal, de modo que en el postoperatorio inmediato podamos iniciar la administracin de una nutricin enteral, que podr o no coincidir con nutricin parenteral total, disminuyendo progresivamente el aporte de sta para seguir nicamente con el aporte de NE hasta que el paciente sea capaz de volver a una dieta oral completa.
Pancreatitis Aguda Grave 48 h Aporte H-E Restaurar volemia Valoracin gravedad No indicacin quirrgica

Ciruga inicial

Yeyunostoma de alimentacin Dieta baja en grasas Patologa resuelta Dieta oral

No Ileo

Ileo

NE

NPT/NY Mejora abdominal Sonda Nasoyeyunal

Figura 19: Algoritmo de actuacin en la pancreatitis aguda grave

NEOPLASIA DE ESFAGO Tenemos que diferenciar entre el paciente con posibilidad de ingerir alimento y el que presenta una estenosis total o subtotal. 1. Paciente con posibilidad de ingerir alimento: Es aconsejable una alimentacin mixta, aportando a la dieta de la cocina, que debe ser blanda, los suplementos dietticos necesarios, ambos por va oral.

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2. Pacientes con estenosis total: Diferenciaremos entre el paciente preoperatorio o inoperable y el operable. a. Paciente en preoperatorio o inoperable: Debemos conseguir como primera medida una va de acceso al tubo digestivo, siendo de eleccin la gastrostoma endoscpica percutnea (PEG), para poder administrar una NE. b. En el paciente quirrgico tenemos dos opciones: Colocar una sonda nasoyeyunal durante el acto quirrgico comprobando su ubicacin despus de realizar la continuidad-anastomosis del tubo digestivo. Realizar una yeyunostoma de alimentacin, si se presupone un postoperatorio prolongado o no se realiza la reconstruccin del tubo digestivo. Estas situaciones nos permitirn iniciar un aporte enteral desde las primeras 24 h del postoperatorio, con una dieta polimrica, para conseguir el aporte mximo en 48-72 horas. Solo en los casos que, por algn motivo, no pueda administrarse NE, se instaurar una NPT estndar. En caso de haber realizado la intervencin quirrgica con reconstruccin de la continuidad digestiva y no se hayan presentado complicaciones, podremos iniciar la dieta oral a partir del 7 da, previa comprobacin de la estanqueidad de la anastomosis.
Neoplasia de Esfago Estenesis parcial NE mixta Intolerancia digestiva Ciruga (Sonda NY o Yeyunostoma) NE (Dieta Polimrica) Dieta oral Estenosis completa NE Dieta Polimrica(PEG)

NPT Tolerancia digestiva

Figura 20: Algoritmo de actuacin en la neoplasia de esfago

NEOPLASIA GSTRICA En los pacientes desnutridos o con intolerancia a la dieta oral, se administrar una NE preoperatoria durante un mximo de 7 das a travs de la va oral en el primer caso o por SNG en el segundo. Emplearemos una dieta polimrica y, si es posible, en rgimen ambulatorio. En el paciente quirrgico, colocaremos una sonda nasoyeyunal en la intervencin, que mantendremos hasta la confirmacin radiolgica de la estanqueidad de la anastomosis y su incorporacin a una dieta oral. La pauta de administracin de la NE es la misma que en la neoplasia de esfago. Se administrar NPT solo en caso de intolerancia digestiva.

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Paciente desnutrido o intolerancia dieta oral NE preoperatoria (Dieta Polimrica)

Paciente no desnutrido

Ciruga (Sonda NY o yeyunostoma) NE Dieta oral

Figura 21: Algoritmo de actuacin en la neoplasia gstrica

NEOPLASIA DE COLON Si el paciente presenta parmetros de desnutricin, es aconsejable la administracin va oral de NE con una dieta polimrica durante una semana. En la intervencin quirrgica, una vez realizada la reseccin clica, colocaremos una SNG o una sonda naso-yeyunal, que nos permitir a las 48 horas la administracin de una NE con dieta oligopeptdica para las resecciones derechas o subtotales y polimrica para las resecciones izquierdas. El ritmo de administracin ser progresivo hasta alcanzar el mximo prescrito en 48-72 horas.
Paciente desnutrido NE (D. polimrica) Hemicolectoma derecha Dieta Oligopeptdica Dieta oral Figura 22: Algoritmo de actuacin en la neoplasia de colon No desnutrido Ciruga Hemicolectoma izquierda Dieta Polimrica

FSTULAS INTESTINALES Es una complicacin relativamente frecuente originada, en general, por procesos inflamatorios, neoplsicos o de origen quirrgico, que son las ms habituales. Pueden conducir al paciente a un estado de desnutricin severa, as como provocar prdidas hidroelectrolticas importantes, que son mayores cuanto ms alto se localice el tramo del tubo digestivo afecto. Adems, suele asociarse a procesos infecciosos/spticos. El diagnstico de las fstulas intestinales debe ser precoz. Hay que evidenciar la localizacin de la misma, sabiendo que cuanto ms altas estn localizadas mayor ser la repercusin general. Se considera de alto dbito cuando las prdidas son mayores de 500 ml/da. En el diagnstico y con fines al tratamiento a establecer, es importante evidenciar la existencia de procesos obstructivos, abscesos o restos tumorales distales a la fstula, circunstancias que indican el tratamiento quirrgico. Los objetivos del soporte nutricional son asegurar la supervivencia durante el pe-

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riodo de ayuno y reponer las intensas prdidas, mejorar la cicatrizacin y aumentar la capacidad de defensa del organismo contra la infeccin. El cierre espontneo de una fstula mediante nutricin artificial requiere un mnimo de 4 semanas. La eleccin del tipo de nutricin artificial depende del tramo del intestino afecto por la fstula. La utilizacin de NE depende del nivel de la misma, del tamao, de su dbito y del tipo de dieta empleado. En las fstulas gstricas o duodenales, si el resto del intestino es funcionante, se puede administrar una dieta enteral polimrica. La va de administracin puede ser a travs de una sonda nasoyeyunal o a travs de una yeyunostoma. Las fstulas yeyunales, en general, requieren NPT. En las fstulas ileales puede administrarse una dieta elemental u oligopeptdica, si son de bajo dbito, al igual que en las clicas, a travs de una S.N.G. Las fstulas clicas pueden responder bien a una dieta oral baja en residuos.
Correccin hidroelectroltica Tratamiento de la sepsis Valoracin y localizacin Fstulas altas (Gastroduodenales) NE (D. Polimrica) Fstulas Yeyunales Fstulas Bajas (Ileoclicas D. Oligopeptdica (Sonda NY) Curacin

Dbito elevado NPT Dieta Oral

Curacin

Figura 23: Algoritmo de actuacin en las fstulas intestinales

SNDROME DE INTESTINO CORTO Existen una serie de parmetros que hay que considerar al analizar las consecuencias metablicas que se producen tras resecciones amplias del intestino: Longitud del intestino delgado. Superficie total con capacidad de absorcin de nutrientes. Existencia de vlvula ileocecal, de gran importancia para el enlentecimiento del trnsito intestinal y para actuar de barrera contra las bacterias del colon. Su ausencia provoca el sobrecrecimiento bacteriano, incrementando la malabsorcin. Una vez corregidos los desequilibrios hidroelectrolticos y la volemia, iniciamos NPT en el postoperatorio inmediato. A las 3 semanas del postoperatorio debemos iniciar una NE, ya que es conocido que la NPT conlleva hipoplasia de la mucosa intestinal y que la NE ayuda a la adaptacin intestinal. La nutricin oral puede ser efectiva cuando el remanente intestinal sea de 90 a 120 cm de longitud. A travs de una SNG ubicada en el fundus gstrico, iniciamos la NE a ritmo lento, de 15 ml/h, en perfusin continua de 24 horas con bomba peristltica.

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La dieta debe reunir las siguientes caractersticas: a. Aporte muy reducido de grasas, especialmente de LCT. Deben aportarse triglicridos de cadena media (MCT), que son absorbidos y metabolizados ms rpidamente. b. La capacidad de absorcin de nitrgeno en estos pacientes est reducida, por lo que iniciaremos el aporte con dietas peptdicas para posteriormente intentar administrar una dieta polimrica. c. Hidratos de carbono: Los disacridos tienen un importante efecto trfico sobre la mucosa. La lactosa debe excluirse de la dieta. d. Pectina: Fibra diettica fermentada por las bacterias colnicas, lo que permite un incremento de los cidos grasos de cadena corta, sin incrementar el volumen, lo que redunda en un aumento de la profundidad de las criptas, y un mayor tiempo de trnsito intestinal. e. Glutamina: Es un nutriente especfico del enterocito, con gran importancia en el transporte de nitrgeno entre los tejidos, capacidad de reducir la atrofia intestinal, precursor de la sntesis de nucletidos, regulador de la sntesis proteica y con un importante papel en la amoniognesis renal.
Postoperatorio inmediato N.P.T. 3 semanas NPT + Inicio de NE (S.N.G.) NPT + NE escalonada 6-12 meses Buena adaptacin Dieta oral Figura 24: Algoritmo de actuacin en lel Sndrome de Intestino Corto Mala adaptacin NE y/o NP

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5. SEPSIS El correcto apoyo nutricional constituye uno de los pilares fundamentales en el tratamiento del paciente sptico. La sepsis desencadena una respuesta sistmica hormonal, metablica, circulatoria e inmunolgica en cascada que se pone en marcha por la presencia de microorganismos o de sus toxinas. El paciente sptico presenta un estado de hipermetabolismo durante periodos prolongados de tiempo, que vendr definido por un incremento en el gasto energtico basal y en el consumo de oxgeno. En esta situacin hay una movilizacin de carbohidratos, grasas y protenas para mantener los procesos inflamatorios, la funcin inmunitaria y la reparacin de los tejidos, a expensas de una disminucin en la masa corporal magra. En ausencia de un adecuado soporte nutricional alguno de estos procesos se puede ver comprometido. Por tanto, el soporte nutricional en el paciente sptico debe de ser contemplado, en un sentido amplio, como un soporte metablico. Los objetivos que se persiguen con el soporte nutricional del paciente sptico son: Proveer de sustratos para la produccin heptica de protenas reactantes de fase aguda, protenas secretoras y glucosa. Incrementar la sntesis de protenas necesarias para la reparacin de heridas. Aportar los sustratos necesarios para el correcto funcionamiento del sistema inmune y la rpida replicacin de las clulas implicadas en la misma. Corregir los desequilibrios metablicos que se producen. SOPORTE NUTRICIONAL La nutricin del paciente sptico es compleja y muchos puntos importantes permanecen sin resolver. El nico principio claramente aceptado es que la evaluacin y el soporte nutricional debe ser individualizado para cada paciente. Diversos factores influyen en la realizacin del plan nutricional: El origen y grado de severidad de la sepsis. El estado nutricional previo. El conocimiento del estado nutricional evolutivo, especialmente de la tasa metablica y de las prdidas nitrogenadas. La funcin de los rganos vitales: riones, hgado, pulmones, corazn. El tiempo estimado para el soporte nutricional. La disponibilidad y funcionamiento del tracto gastrointestinal para la alimentacin. La funcin inmunitaria. La posibilidad de interacciones con otras medidas teraputicas o alergias. El estado de lquidos y electrolitos. Debe realizarse, en funcin de todas estas premisas, un plan nutricional individualizado para cada paciente, que incluya el nmero de caloras totales a administrar diaria-

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mente y su distribucin en cada una de las distintas fuentes nutritivas (glucosa, lpidos y protenas), as como el total de minerales, oligoelementos y vitaminas. La realizacin de los balances nitrogenados revelarn la magnitud de las prdidas proteicas y podrn ajustarse as las frmulas utilizadas. La calorimetra indirecta, cuando sea posible, o la ecuacin de Harris-Benedict, nos determinarn las necesidades energticas y la utilizacin de los distintos substratos. Actualmente se considera que la nutricin enteral es el mtodo preferente de administracin de los nutrientes en el paciente sptico, siempre y cuando el tubo digestivo sea funcionante. REQUERIMIENTOS ENERGTICOS En el caso de la sepsis, por comparacin con estudios de calorimetra indirecta, se considera como necesidades energticas ms adecuadas la obtenida tras multiplicar la ecuacin de Harris-Benedict por un factor de 1.3-1.5, aunque el uso de la calorimetra indirecta, cuando se dispone del aparataje necesario, nos permite su ajuste individualizado con total precisin. La mayora de los pacientes spticos requieren entre 25-35 kcal/kg/da, aunque sus necesidades calricas varan enormemente a los largo de su evolucin, con la actividad, fiebre, progresin de la enfermedad, etc. La relacin kcal no proteicas/g de N2 debe estar entre 110-130 en agresin moderada y 80-110 en agresin severa. Es importante no sobrealimentar al paciente sptico, lo que provocara un aumento de la retencin de grasas y agua entre otras complicaciones. Tanto es as, que algunos autores recomiendan administrar solamente el 80% de las necesidades calricas calculadas en el paciente crticamente enfermo parta evitar los efectos negativos de la sobrealimentacin. En todo caso, el aporte nutricional se debe de ajustar en funcin del balance nitrogenado y de la medicin de las protenas viscerales en plasma. No hay que olvidar que el primer objetivo del soporte nutricional del paciente sptico es obtener un balance nitrogenado equilibrado o positivo, intentando minimizar las prdidas de nitrgeno. REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES 1. Protenas. El hipermetabolismo de la sepsis produce una prdida neta de masa muscular, como consecuencia de un aumento en la degradacin proteica en relacin con su sntesis, lo que se caracteriza por un balance nitrogenado negativo. Sin el apoyo nutricional el paciente sptico puede perder hasta 15 g de nitrgeno al da, que viene a representar 0.5 kg. de masa celular. La administracin exgena de aminocidos aumenta la velocidad de sntesis proteica, ayudando a minimizar las prdidas de masa corporal magra y proporcionando substratos para la sntesis heptica, gluconeognesis y oxidacin celular. La cantidad habitualmente utilizada de nitrgeno oscila entre los 0.25 y 0.30 g/kg/da. Se ha propuesto la utilizacin de mezclas enriquecidas con aminocidos de cadena ramificada, que incrementan la sntesis proteica y reducen la proteolisis muscular, aunque los estudios son contradictorios y no se ha demostrado de forma concluyente un aumento de la supervivencia.

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En las situaciones de elevado estrs metablico como la sepsis, algunos aminocidos han demostrado poseer efectos beneficiosos especficos en determinados tejidos, estando sus necesidades aumentadas en estas situaciones. As, la arginina parece mejorar la inmunocompetencia en enfermos con inmunidad disminuida por el estrs metablico. Por su parte, la glutamina se convierte en un aminocido esencial en estas situaciones, por ser el sustrato energtico principal de los enterocitos y preservar la integridad de la mucosa intestinal y de su efecto barrera, previniendo contra el fenmeno de la traslocacin bacteriana. Por ello, se han propuesto la utilizacin de frmulas especficas, en nutricin enteral, que contienen arginina, adems de nucletidos y cidos grasos w-3 (inmunomoduladoras) o bien enriquecidas con glutamina, estas ltimas tambin disponibles en nutricin parenteral mediante la administracin de dipptidos de glutamina. 2. Carbohidratos. En el paciente sptico, el metabolismo de la glucosa est claramente alterado. Durante el hipermetabolismo, hay un aumento de la produccin de glucosa por el hgado por elevacin de la glucogenolisis y de la neoglucognesis, de forma que las concentraciones de glucosa circulante generalmente estn elevadas. Este aumento en la produccin de glucosa va a ser fundamental para mantener la homeostasis, por el gran aumento de su consumo por los tejidos perifricos. Los pacientes spticos desarrollan cierto grado de resistencia a la insulina, de forma que la hiperinsulinemia es incapaz de suprimir la produccin heptica de glucosa o de estimular el uso de la glucosa por los tejidos perifricos. La glucosa sigue siendo el principal substrato energtico. En estos pacientes, debe infundirse no ms de 4-5 g/kg/da a un ritmo no superior a 4 mg/kg/min. y debe proporcionar del 50 al 70% de los requerimientos calricos no proteicos. Se debe de administrar insulina si aparecen glucemias superiores a 180-200 mg/ml, vigilando la aparicin de posibles hipoglucemias. El comportamiento de la tolerancia a la glucosa y las necesidades de insulina tienen valor evolutivo en la sepsis, ya que cuando se agrava aumenta la intolerancia a la glucosa, disminuyendo al mejorar el cuadro sptico. Disponemos de otros hidratos de carbono, como el azcar fructosa, los polioles xilitol y sorbitol y el triol glicerol que han demostrado tener un metabolismo parcialmente independiente de la insulina, no condicionando hiperglucemia marcada, que podran ser beneficiosos en el paciente sptico. La combinacin glucosa-fructos-xilitol (2/1/1) estara recomendada en los pacientes que desarrollan hiperglucemia de difcil manejo durante la nutricin parenteral. 3. Lpidos. El metabolismo lipdico en el paciente hipermetablico se caracteriza por un incremento de la oxidacin de los cidos grasos, fundamentalmente de los de cadena larga (LCT). Este incremento sirve para cubrir las necesidades metablicas musculares y preservar la glucosa para los tejidos que dependen obligatoriamente de ella para la obtencin de energa. El aporte exgeno de lpidos debe establecerse en 1-1.5 g/kg/da, y no superar los 2g/kg/da, a una velocidad de 0.5 a 1 mg/kg/min., y representar el 30-50% del aporte calrico total no proteico.

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Hay evidencias que alterando el contenido de lpidos al aadir triglicridos de cadena media (MCT) se mejora la utilizacin y se enlentece la infiltracin grasa del hgado. Mientras que los MCT son aclarados del plasma ms rpidamente que los LCT, quiz no sean capaces de frenar el catabolismo proteico de una manera tan efectiva. La adicin de grasas w-3 poliinsaturadas puede mejorar la respuesta inmunitaria y disminuir la produccin de prostaglandinas, leucotrienos y factor activador de las plaquetas. La adicin de carnitina, que es necesaria para el transporte activo de los LCT al interior de la mitocondria y que est descendida durante la sepsis, ha proporcionado una mejora en la utilizacin de los lpidos. La adicin de antioxidantes lpidos, como el -tocoferol podra ser beneficioso al prevenir el dao celular. Por todo ello, parece ms recomendable la utilizacin de mezclas MCT/LCT al 50% en nutricin parenteral y de productos que contengan MCT y AG w-3 en nutricin enteral. 4. Micronutrientes. Las necesidades de vitaminas, minerales y oligoelementos durante la sepsis estn incrementados, y aunque es difcil una valoracin cuantitativa de sus necesidades y su control analtico durante la enfermedad, se deben aadir de forma estndar a los macronutrientes desde el primer da del apoyo nutricional. Cabe destacar un especial cuidado en los niveles y aportes de fsforo, magnesio, zinc y vitaminas A, E, C y complejo B.

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6. POLITRAUMATISMO La lesin traumtica supone una agresin para el organismo, que va a conducir a una serie de acontecimientos neuroendocrinos y metablicos que tienen como objetivo facilitar la recuperacin del paciente.Tras la agresin, se ha descrito una fase ebb precoz o fase de shock, o periodo de inestabilidad hemodinmica, en la cual la depresin de la tasa metablica se desarrolla como mecanismo de proteccin, seguido a las 24-36 horas de una fase flow, o periodo hipermetablico, en la que aumentan los niveles de hormonas catablicas del estrs. Estos niveles disminuyen gradualmente durante la fase flow de adaptacin, continuando la recuperacin con el predominio de procesos anablicos, como la curacin y la cicatrizacin de las heridas.
TABLA XXXVIII: CARACTERSTICAS DE LAS FASES METABLICAS TRAS LA AGRESIN Fase ebb Shock

Fase flow aguda Catabolismo glucocorticoides glucagn catecolaminas Reactantes de fase aguda Liberacin de citokinas excreta de nitrgeno velocidad metablica consumo de oxgeno temperatura Hiperglucemia frecuente

Fase flow adaptacin Anabolismo

velocidad metablica

respuestas hormonales (disminucin adaptativa) hipermetabolismo

consumo de oxgeno tensin arterial temperatura Asociado con hemorragia

Asociado con recuperacin

La principal meta teraputica en la fase ebb es el apoyo y la estabilizacin cardiovascular y pulmonar, mientras que en la fase flow la nutricin artificial, ya sea con nutricin enteral o parenteral, se enmarca en un plan teraputico global del enfermo politraumatizado, encaminado a reducir la prdida proteica corporal que tiene lugar en la fase hipercatablica. El reto en la actualidad consiste en la manipulacin de la composicin de los nutrientes, con el fin de poder modificar la respuesta del organismo a la agresin y conseguir disminuir el hipermetabolismo, el catabolismo y la inmunosupresin. SOPORTE NUTRICIONAL No todos los pacientes politraumatizados van a requerir un soporte nutricional artificial. As, el uso de la administracin oral es en ocasiones posible en el paciente traumatizado. Sin embargo, los niveles de apetito y toma espontnea de alimentos suelen ser inferiores a las necesidades que el trauma provoca, por lo que se puede suplementar la toma de comida con preparados que aporten suplementos energtico-proteicos en el trauma leve. En un individuo bien nutrido las reservas corporales son casi siempre suficientes para proporcionar nutrientes durante periodos cortos de estrs sin que se comprometan las funciones normales, se altere la resistencia a la infeccin o se retrase la capacidad de

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cicatrizacin de las heridas. Estar indicado iniciar un soporte nutricional artificial cuando el paciente est desnutrido inicialmente o cuando se prev que no va a poder iniciar la ingesta normal en 4-5 das. En todo caso, el uso de la nutricin enteral precoz tras un traumatismo es de eleccin, frente a la nutricin parenteral. La va enteral es ms fisiolgica, econmica y mantiene la integridad funcional del sistema digestivo. Puede estar contraindicado el uso de NE en el paciente traumatizado cuando hay una obstruccin intestinal, perforacin gastroduodenal, hemorragia digestiva aguda grave y lesiones abdominales que obliguen a ciruga de urgencia. El uso de mrficos y barbitricos ejercen efecto partico sobre el tracto gastro-intestinal superior y en los traumatismos medulares se produce un leo secundario al traumatismo. En estos casos, deber introducirse una sonda transpilrica, naso-yeyunal o yeyunostoma o, en ltimo caso, administrar nutricin parenteral en cuanto se ha superado la fase de estabilizacin hemodinmica y mantenerla hasta que se pueda reiniciar la NE. El paciente politraumatizado puede desarrollar un fallo multiorgnico como consecuencia de la evolucin de las lesiones iniciales. En este sentido se est dando cada da ms importancia al papel que juega el intestino como origen de la sepsis y la endotoxemia. Hoy en da disponemos de diversas estrategias para intentar mejorar la funcin del tubo digestivo y apoyar al sistema inmunitario (inmunomodulacin). Se ha demostrado que durante la nutricin enteral se restablecen y se protegen la morfologa y funcin intestinal, al contrario de la atrofia intestinal y la prdida de la funcin de absorcin que se observa durante el ayuno o cuando se utiliza la nutricin parenteral como nico soporte. El contacto mecnico de los nutrientes intraluminales con la mucosa, incluyendo las secreciones pancreticas y biliares, pueden actuar estimulando el crecimiento epitelial con produccin de enzimas intestinales. En la actualidad, la glutamina es considerada como un aminocido condicionalmente esencial durante la enfermedad grave en las situaciones de hipercatabolismo, sobre todo en lo que se refiere al sustento de los requerimientos metablicos de la mucosa intestinal. Existen en el mercado farmacetico dietas enterales con nutrientes que podran actuar farmacolgicamente sobre el sistema inmune, y que han sido diseadas para restaurar o incrementar dicha funcin en pacientes crticamente enfermos. Entre otras caractersticas, estn suplementadas con arginina y/o glutemina, tienen un alto contenido en protenas, una relacin caloras nitrgeno disminuida, nucletidos, antioxidantes, y su fuente de lpidos son aceite de pescado y lpidos estructurados que contienen cidos grasos omega-3 (Apndice 4). REQUERIMIENTOS ENERGTICOS Como respuesta al hipermetabolismo postraumtico, se recomienda un incremento en el aporte energtico de estos pacientes. Es difcil determinar frmulas para individualizar los diversos grados de requerimientos nutritivos entre individuos traumatizados. Lo ideal sera obtener los requerimientos energticos por medio de la calorimetra indirecta. Sin embargo, en la prctica clnica habitual se suele utilizar la ecuacin de Harris-

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Benedict multiplicada por un factor de correccin que oscila en estos pacientes entre 1.2 a 1.5, dependiendo fundamentalmente del tipo de traumatismo. Parece que los TCE presentan unos requerimientos energticos ms elevados que otros tipos de trauma severo, presumiblemente por ser el cerebro parte integrante del sistema termorregulador y por la gran reaccin general de inflamacin que se produce como consecuencia de la lesin en dicho rgano con relacin a otros tejidos. En el politraumatizado, habr que valorar la frecuente coexistencia de fracaso multiorgnico, fundamentalmente renal y heptico, as como rabdomiolisis, que pueden variar considerablemente las necesidades energticas globales. REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES Protenas El hipermetabolismo que se produce en estos pacientes se traduce en balances nitrogenados negativos que persisten durante 7-10 das tras la agresin. Esto es consecuencia de un marcado hipercatabolismo proteico muscular con el fin de proporcionar los aminocidos necesarios para apoyar la sntesis proteica en la herida, focos inflamatorios e hgado, y facilitar precursores para la produccin de glucosa en el hgado y de amonio en los riones. En esta situacin el aporte proteico debe ser elevado (1.5 a 2 gr. de protena/kg/da), habindose propuesto el uso de aminocidos especficos con el fin de disminuir este proceso catablico. En este sentido la glutamina es una fuente energtica especfica para el intestino y quiz para otros tejidos con rpido crecimiento celular, como la herida, la mdula sea y los macrfagos del tubo digestivo, convirtindose en un aminocido esencial en las situaciones hipercatablicas. Los aminocidos de cadena ramificada parecen mejorar significativamente el balance nitrogenado, por su capacidad demostrada de estimular la sntesis proteica e inhibir su degradacin. Por ltimo, la arginina ha demostrado su capacidad para estimular el sistema inmunitario, por lo que puede ser til en estos pacientes. Carbohidratos La glucosa es el substrato metablico por excelencia. La relacin de aporte calrico de carbohidratos/lpidos aconsejada es del 60/40 o 50/50. Dados los altos requerimientos energticos de estos pacientes se administran entre 2.5-4 mg/kg/min. no debindose superar esta cifra ya que aportes superiores se almacenan en forma de grasa y no colaboran a una mayor reduccin del balance negativo de nitrgeno. Dado que la glucosa puede no ser bien tolerada en los estados postagresin, como alternativa puede utilizarse una mezcla de fructosa-glucosa-xilitol, en nutricin parenteral, ya que estos carbohidratos no glucosa en las situaciones postagresivas no dependen totalmente de la insulina, hay una menor tendencia a la hiperglucemia y tienen un buen efecto ahorrador de protenas. De todas maneras, deben reservarse para casos muy extremos de intolerancia hidrocarbonada, despus de haber administrado las dosis mximas necesarias de insulina en perfusin continua. Desde que se describi que la hiperglucemia podra agravar las lesiones neurolgica en modelos experimentales de isquemia cerebral, tras sufrir un TCE, se ha preconizado

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el control estricto de los niveles de glucemia en estos casos, evitando, por supuesto, la hipoglucemia pero tambin la hiperglucemia. Por ello se recomienda que el aporte de glucosa sea inferior al 50% de la energa total si se utiliza NPT, y en NE deben elegirse dietas euglucmicas para obtener controles de glucemia inferiores a 200 mg/dl. Lpidos Los lpidos son beneficiosos en el soporte nutricional del paciente traumatizado, y se debe aportar en una cantidad que oscila entre 1 y 1.5 gr/kg/da, no sobrepasando el 50% del aporte calrico calculado. A los cidos grasos de cadena larga (LCT) que son los habitualmente utilizados en el soporte nutricional por ser los cidos grasos esenciales imprescindibles, es conveniente aadirles los de cadena media (MCT), ya que son una fuente energtica eficaz, oxidndose ms rpidamente que los LCT. Por ello, se utilizar una mezcla MCT/LCT 50/50 en Nutricin Parenteral. Tambin existen dietas de Nutricin Enteral que estn enriquecidas con MCT. Micronutrientes Las recomendaciones en el sujeto sano no son representativas de las necesidades de vitaminas y oligoelementos en el paciente traumatizado. Adems de la administracin de micronutrientes habituales en las nutriciones parenterales, se acepta la indicacin de suplementar aquellos elementos traza que son beneficiosos en trminos de reparacin de heridas y mejora de la competencia inmune. En general, se recomienda suplementar las nutriciones diariamente con vitaminas A y C y con Zinc. Adems, el aporte de suplementos de Selenio se postula en estos ltimos aos para evitar la alteracin inmune provocada por su dficit en las nutriciones prolongadas.

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7. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL En la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), tanto en la colitis ulcerosa (CU) como en la enfermedad de Crohn (EC), existe malnutricin calorico-proteica (MCP) y dficit de micronutrientes en una proporcin elevada de pacientes, cuyo origen es multifactorial. Por otro lado, se ha utilizado la terapetica nutricional no solo para mejorar o corregir estas carencias energticas y de nutrientes, sino como tratamiento primario de la enfermedad. MALNUTRICIN CALRICO-PROTEICA La prevalencia de MCP en esta patologa oscila entre un 20% y un 85% estando relacionada, fundamentalmente, con el tipo de enfermedad, la actividad de la misma y los distintos mtodos y criterios empleados para su determinacin. Los dficits de micronutrientes, aunque son frecuentes, no suelen tener en la mayora de los casos expresividad clnica (excepto los de hierro y cido flico) y solo se observa en los paciente con enfermedad de Crohn extensa o con resecciones intestinales amplias. FACTORES RELACIONADOS CON LA MCP Estn implicados una gran variedad de factores en la gnesis de la MCP (Tabla XXXIX), entre los que destaca la reduccin de la ingesta. La anorexia, el ayuno teraputico, las alteraciones del gusto (dficit de zinc, tratamiento con metronidazol), el desencadenamiento o el agravamiento del dolor con la comida, la utilizacin de dietas restrictivas (sin lactosa por intolerancia, con pocos residuos en pacientes con estenosis y cuadros suboclusivos o baja en grasas en casos de esteatorrea), junto con los sntomas disppticos que pueden aparecer con distintos frmacos conducen a una ingesta inadecuada de nutrientes. En la enfermedad de Crohn son ms frecuentes y tienen mayor repercusin clnica los sndromes de malabsorcin y la enteropata pierde-proteinas.
TABLA XXXIX: FACTORES ASOCIADOS CON LA MCP EN LA EII 1. Reduccin de la ingesta 2. Malabsorcin Reseccin intestinal Sobrecrecimiento bacteriano Inflamacin extensa de la mucosa Frmacos (colesteramina) 3. Enteropata pierde-protenas 4. Requerimientos nutricionales aumentados Complicaciones infecciosas Metabolismo basal aumentado

DFICITS DE NUTRIENTES La mayora de los pacientes con EII presentarn algn tipo de dficit, sobretodo los pacientes hospitalizados traducindose, fundamentalmente, en una prdida de peso en los adultos y en un retraso del crecimiento y de la maduracin sexual en los nios (20-30%). Se han observado una gran variedad de alteraciones (Tabla XL), aunque la mayora son

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subclnicas y solo se detectan en el laboratorio, por lo que es difcil conocer la verdadera prevalencia de las mismas.
TABLA XL: DEFICIENCIAS NUTRICIONALES EN LA EII E. Crohn Prdida de peso Hipoalbuminemia Prdida intestinal de protenas Balance negativo de nitrgeno Anemia Hierro Vitamina B12 Acido flico Calcio Magnesio Potasio Vitamina A Vitamina C Vitamina D Vitamina E Vitamina K Zinc Cobre Selenio +++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ + + + + ID ++ + ID ++ ID + C. Ulcerosa ++ ++ ID ID ++ +++ + ID ID ID + + ID +

ID: Observada pero con incidencia desconocida

SOPORTE NUTRICIONAL Los pacientes deben tomar una dieta normal, equilibrada en nutrientes, sin restricciones siempre que la situacin clnica lo permita. En caso de malnutricin, se debe incrementar la ingesta de alimentos aadiendo suplementos calricos, vitamnicos y de minerales, en principio administrados oralmente. Si esta medida no es suficiente se sustituir, si el tubo digestivo mantiene su capacidad funcional, por una dieta enteral lquida polimrica o elemental, administrada oralmente o si es necesario, especialmente en pacientes con enfermedad grave y extensa, mediante una sonda de alimentacin gstrica o transpilrica o incluso a travs de una gastrostoma percutanea endoscpica (PEG). En situaciones ms graves puede ser necesaria la administracin, temporal o permanente, de nutricin parenteral total. DIETA No existen datos objetivos suficientes para recomendar dietas excluyentes de determinados alimentos (carbohidratos refinados, proteinas animales,...) que frecuentemente han sido implicados en la gnesis de la EEI. Solamente en aquellos pacientes en los que exista una clara relacin entre los sntomas y un determinado alimento, se excluir este. La incidencia de intolerancia a la lactosa es la misma que en la poblacin general. Si el paciente tiene deficiencia de lactasa se administrar en forma de suplemento o, en ltimo caso, se suprimirn los productos lcteos, teniendo en cuenta que se retira una

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fuente importante de protenas, calcio y vitamina D (la osteopenia es un problema relevante en los pacientes con EII). La administracin de una dieta baja en fibra est indicada en pacientes con enfermedad de Crohn con estenosis intestinales sintomticas. Por contra, se ha visto que en los pacientes con colitis ulcerosa inactiva, una dieta rica en fibra puede disminuir los brotes de actividad. La fibra soluble incrementa el tiempo de trnsito y, por su capacidad en retener agua, puede ser beneficiosa para disminuir el nmero de deposiciones en pacientes con diarrea. Los pacientes con enfermedad de Crohn que tienen una importante afectacion ileal o con resecciones de intestino delgado extensas, en general mayores de 100 cm, frecuentemente tienen esteatorrea. En estos pacientes, se recomienda sustituir un 75% de los triglicridos de cadena larga (LCT) por triglicridos de cadena media (MCT) y una dieta baja en grasa, de 60-70 g/da, discretamente hipercalrica. Con estas medidas disminuiremos la diarrea (los hidroxicidos grasos no absorbidos estimulan la secrecin de agua y electrolitos por parte del colon), la absorcin de oxalato con hiperoxaluria y litiasis renal secundaria (como medida complementaria se recomienda administrar suplementos de calcio y una dieta baja en oxalato) y la prdida de cationes divalentes y de vitaminas liposolubles. Hay que tener en cuenta que la administracin de colesteramina de manera continuada, para disminuir la diarrea por malabsorcin de sales bilires que aparece en pacientes con enfermedad de Crohn y reseccin/afectacin ileal menos extensa, conduce a una esteatorrea por vaciamiento de la reserva de sales biliares. SUPLEMENTOS DE VITAMINAS Y MINERALES En los pacientes con factores de riesgo para presentar dficits vitamnicos y de minerales (esteatorrea, actividad inflamatoria prolongada, determinados frmacos), deberan monitorizarse los niveles o administrarse suplementos antes de que estas carencias, habitualmente subclnicas, sean sintomticas. SOPORTE NUTRICIONAL COMO TRATAMIENTO PRIMARIO En diversos estudios se observ que existan pacientes que, no respondiendo al tratamiento convencional, mejoraban o entraban en remisin tras la administracin de soporte nutricional y que esta accin no se relacionaba solamente con la mejora del estado nutricional, sino que poda deberse a un efecto teraputico directo sobre la EII. Los resultados de estos primeros estudios son controvertidos y hoy se acepta que, aunque es efectivo el tratamiento nutricional, el tratamiento con corticoides es superior para inducir la remisin en un brote de actividad. 1. Nutricin enteral El mecanismo responsable de la disminucin de actividad en la EII, como consecuencia de la administracin de nutricin enteral, se desconoce. La disminucin de los antgenos de la dieta, el efecto nutricional, el reposo intestinal del intestino afecto (con dietas elementales o peptdicas que se absorben proximalmente), la alteracin de la flora bacteriana, la disminucin de la permeabilidad intestinal y el efecto de ciertos constituyentes

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de la dieta enteral (glutamina, cidos grasos de cadena corta y omega-3) han sido algunos de los mecanismos propuestos. a. Enfermedad de Crohn. Recientemente se han publicado tres meta-anlisis en los que se demuestra la superioridad de los corticoides frente a la nutricin enteral, para alcanzar la remisin (80 % vs 60%). Aunque no hay estudios que comparen nutricin enteral con placebo, se ha visto que la respuesta del placebo frente a otros tratamientos es de un 20-40%, proporcin inferior a la obtenida con NE. Esta modalidad teraputica puede ser til, como alternativa, en pacientes corticodependientes y en aquellos que presentan efectos secundarios graves inducidos por los corticoides, particularmente nios y adolescentes, para evitar problemas como, por ejemplo, el retraso del crecimiento. Se ha utilizado NE suplementaria o como nica forma de alimentacin, de manera continua o intermitente, administrndose como suplemento nocturno mediante sonda de alimentacin o a travs de una PEG, con poco riesgo de formacin de fstulas a nivel del orificio de insercin. Al comparar la eficacia teraputica entre dietas elementales o polimricas no se han observado diferencias significativas, recomendndose estas ltimas por ser mejor toleradas (menor osmolaridad y mejores propiedades organolpticas), permitir un mayor aporte de nitrgeno y tener un coste ms bajo. En pacientes con un sndrome de intestino corto o con afectacin extensa del intestino delgado puede ser preferible una dieta elemental o peptdica. Las contraindicaciones de la nutricin enteral en la EC son la presencia de fstulas en el yeyuno medio, la obstruccin intestinal total, la hemorragia gastrontestinal grave y la perforacin intestinal. b. Colitis ulcerosa. A diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Crohn, la nutricin enteral no ha demostrado ningn beneficio como inductor de remisin, desconocindose la causa de esta diferencia de comportamiento. No modifica el resultado clnico al asociarla a corticoides ni disminuye la necesidad de ciruga en los ataques graves. La hemorragia grave, la perforacin intestinal y el megacolon txico son contraindicaciones absolutas para la utilizacin de NE. 2. Nutricin parenteral total a. Enfermedad de Crohn. La nutricin parenteral total ha sido utilizada, como tratamiento primario, en pacientes con enfermedad extensa y grave y en pacientes corticodependientes, con una respuesta favorable variable, que oscila entre un 40% y un 90%, con independencia de la localizacin y de la presencia de complicaciones. Tiene una eficacia inferior a los corticoides como tratamiento primario y, al compararlos con la nutricin enteral, no se encuentran diferencias en relacin con la eficacia clnica ni con la velocidad de respuesta. Dado que el reposo intestinal no ejerce beneficio teraputico (influye negativamente sobre el trofismo de la mucosa intestinal), que la NPT es cara y que presenta mayor nmero de complicaciones que la NE, se recomienda la nutricin enteral como mecanismo de soporte nutricional, reservandose la NPT para pacientes con sndrome de

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intestino corto, obstrucciones de alto grado, fstulas con dbito muy alto o para pacientes con afectacin extensa que no toleran la NE . Se puede administrar una NP estndar enriquecida con glutamina, en forma de dipptidos. b. Colitis Ulcerosa. Aunque no se han observado beneficios terapeticos primarios objetivos al utilizar la NPT, ni se ha demostrado superior a la nutricin enteral en trminos de respuesta clnica o de necesidad de colectomia, se recomienda su utilizacin en ataques graves de colitis ulcerosa, sobretodo en pacientes malnutridos que requieren ciruga a corto plazo. En esta ltima situacin se ha visto que la administracin perioperatoria de NPT durante 7-14 dias disminuye, en pacientes severamente malnutridos, las complicaciones postoperatorias en un 10 %. No obstante, nunca se debe demorar la ciruga urgente en espera de una mejora del estado nutricional.

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8. PANCREATITIS AGUDA La pancreatitis es una enfermedad de presentacin y severidad muy variable. La severidad dictamina su tratamiento y pronstico, por lo que resulta clnicamente til clasificarla en diversos tipos, segn su presentacin. Normalmente presenta tres variaciones clnicas: pancreatitis edematosa leve, recada aguda de pancreatitis crnica y hemorrgica aguda, grave o pancreatitis progresivamente necrotizante. El diagnstico y clasificacin de su gravedad se realiza habitualmente mediante las escalas de Ramson y APACHE II, as como mediante TAC abdominal segn la escala de Baltazar. La inmensa mayora de pacientes presentan un edema leve autolimitado que se resuelve rpidamente con algunos das de tratamiento conservador. Estos pacientes estn capacitados para comer en unos 3-5 das con pocos requerimientos de soporte nutricional vigoroso. Los que presentan una recada de pancreatitis crnica, particularmente los relacionados con la ingesta de alcohol, pueden presentar malnutricin al ingreso en el hospital, as como insuficiencia exocrina o endocrina con las consiguientes malabsorcin, esteatorrea, diabetes y deficiencias vitamnicas y minerales. Los episodios de pancreatitis crnica recurrente normalmente responden pronto al tratamiento conservador requiriendo menos de una semana de hospitalizacin. Los efectos acumulativos de repetidos ataques de pancreatitis en ocasiones provocan un estado de malnutricin aguda o crnica que requiere soporte nutricional artificial. En estas ocasiones, la administracin precoz de nutricin intravenosa durante periodos cortos tiene efecto clnico beneficioso. Un 5-15% de pancreatitis desarrollan un proceso necrotizante moderado o severo que puede dar lugar a complicaciones locales y sistmicas que comprometen la vida. Estas formas a veces se complican con sepsis intraabdominal. Pueden necesitar soporte mdico intensivo durante semanas, requiriendo una o ms intervenciones quirrgicas. La pancreatitis severa necrotizante tiene una mortalidad entre 5-20%. A diferencia de los pacientes con edema leve autolimitado o reactivacin de pancreatitis crnica, stos son altamente catablicos y estn predispuestos a la malnutricin. Presentan dolor severo postpandrial, nauseas, vmitos, estasis gstrico, e ileo duodenal, todo lo cual excluye la ingesta oral, gstrica o duodenal. El soporte nutricional intensivo en estos pacientes influye significativamente en su evolucin. CAMBIOS METABLICOS EN PACIENTES CON PANCREATITIS Los pacientes con pancreatitis aguda severa presentan un estado hiperdinmico catablico que es similar al estado metablico, cardiovascular y hemodinmico observado en pacientes con estrs, ciruga mayor y sepsis (Tabla XLI). Estos cambios fisiolgicos son desencadenados y mantenidos por la necrosis e isquemia tisular as como por la presencia de bacterias. 1. Necesidades calricas. El estado hipermetablico puede aumentar considerablemente los requerimientos energticos. Las necesidades calricas varan y estn determinadas por la severidad de la enfermedad, la presencia de infeccin y la edad, altura, peso y temperatura del paciente.

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Diversos estudios muestran que las necesidades nutricionales pueden no ser estimadas correctamente con las modificaciones de la formula de Harris-Benedict y sugieren que estos enfermos deberan tener sus necesidades calricas calculadas por calorimetra indirecta. Una razn importante para estimar exactamente el gasto energtico total es evitar la administracin de caloras en exceso, ya que la sobrealimentacin tiene consecuencias deletreas en los pacientes crticamente enfermos.
TABLA XLI: CAMBIOS METABLICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA Cambios hormonales: insulina y glucagn, relacin glucagn/insulina catecolaminas Cambios en sustratos: Glucosa, urea y triglicridos Aminocidos aromticos Aminocidos totales, de cadena ramificada y glutamina Aminocidos neoglucogenticos: alanina, treonina y serina Oxidacin glucosa, lipolisis perifrica Utilizacin energtica: P. leve: Gasto energtico Consumo oxgeno P. severa: Shunt arteriovenoso Consumo oxgeno Utilizacin energa Cambios msculo esqueltico: Aminocidos libres totales, glutamina y aminocidos cadena ramificada Contenido de agua y grasa

2. Metabolismo de protenas y aminocidos. Existe una depleccin de aminocidos y un aumento de la ureagnesis y de la excrecin de nitrgeno, que puede alcanzar 20-30 g/da. Esto es debido a la presencia de una proteolisis acelerada del msculo esqueltico y de la consiguiente liberacin de AA. El pool total libre de AA disminuye al 40% de lo normal y la glutamina intracelular del msculo esqueltico desciende hasta un 15% por debajo de lo normal. Simultneamente, aumenta la concentracin de AA aromticos fenilalanina, tirosina, triptfano y metionina. Los cambios especficos del metabolismo de los AA en estos pacientes sugieren que la administracin de soluciones ricas en AARR o en glutamina puede ser clnicamente beneficioso en los pacientes con formas severas de pancreatitis. La administracin intravenosa de dipptidos de glutamina atena el decremento en los niveles intracelulares de glutamina del msculo esqueltico, as como la reduccin de las concentraciones plasmticas de glutamina. No existen estudios clnicos sin embargo, que demuestren un claro beneficio clnico por la administracin tanto de glutamina como de AARR. 3. Metabolismo de los hidratos de carbono. El aumento del cortisol plasmtico circulante y los niveles de catecolaminas, junto a cierta resistencia perifrica a la insulina, disminucin de la relacin plasmtica glucagn-insulina y la disminucin del aclaramiento de

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la glucosa da lugar a hiperglucemia en estos pacientes, que normalmente requieren suplementos de insulina. La capacidad mxima endgena para oxidar la glucosa es de 5 mg/kg/min en humanos. En pacientes gravemente enfermos con pancreatitis, el aclaramiento y oxidacin de la glucosa puede estar disminuido. Si se administra glucosa intravenosa en cantidades que excedan la capacidad de oxidacin se desarrolla esteatosis heptica, de lo que se deduce que no debera administrarse en forma de glucosa mas del 60% de las necesidades calricas totales del paciente. En un hombre de 70 Kg con un gasto energtico basal de 2500 Kcal/da, esto podra equipararse con una infusin de glucosa a una frecuencia menor de 3 mg/Kg/min. 4. Metabolismo de las grasas. El uso de emulsiones lipdicas en estos pacientes contina siendo controvertido, por la asociacin etiolgica entre hiperlipemia y pancreatitis. Si los niveles de triglicridos (TGC) estn elevados, no deberan administrarse lpidos hasta que los niveles retornen a la normalidad. Ciertos pacientes pueden presentar un desorden lipdico previo desconocido, o una capacidad deteriorada para metabolizar lpidos, por lo que es importante monitorizar los niveles lipdicos tanto antes como despus de la infusin para comprobar la adecuada capacidad de aclaramiento. Si los niveles sricos de TGC son normales, se debera administrar una dosis de test de 100 ml de solucin lipdica al 20%. Si esta dosis test es bien tolerada, pueden ser administradas como grasas hasta un 30% de las caloras no proteicas, evaluando semanalmente los niveles de TGC sricos. Existen numerosos razones fisiolgicas que apoyan su uso. En primer lugar, el metabolismo alterado del pncreas esta caracterizado por una capacidad disminuida de oxidar glucosa, con resistencia perifrica a la insulina e hiperglucemia. Si administramos solo glucosa como nico origen de caloras no proteicas se aumenta el riesgo de hiperglucemia y esteatosis heptica, mientras que la adicin de grasas disminuye este riesgo. Adems, la adicin de lpidos intravenosos a la solucin glucosada mejora el balance nitrogenado en pacientes con NP, incluyendo los pacientes con pancreatitis aguda. Por ltimo, los pacientes con pancreatitis tienen un cociente respiratorio entre 076 y 091, demostrando una utilizacin mixta de energa. 5. Electrolitos, minerales y vitaminas. Los pacientes con pancreatitis aguda severa presentan precozmente un secuestro significativo de fluidos y requieren una reposicin agresiva de fluidos y electrolitos, lo que puede retrasar el inicio de la nutricin artificial hasta conseguir estabilizar el medio metablico del paciente. No obstante, no hay razn para no haberla iniciado en las primeras 24-36 horas de enfermedad. Habitualmente se requiere una lnea venosa adicional para el aporte de lquidos, electrolitos y drogas, que deben ser administrados independientemente del soporte nutricional. Si se requiere suplemento de insulina, tambin debera ser administrada por una lnea venosa distinta. Cuando la fase de resucitacin inicial se completa y el estado metablico del paciente es ms estable, entonces los requerimientos de insulina diarios y el mantenimiento o reemplazamiento de fluidos y electrolitos puede ser administrado a travs de la propia mezcla de nutricin parenteral.

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La hipocalcemia es la alteracin ms comn y puede requerir suplemento intravenoso. Los pacientes alcohlicos son particularmente susceptibles de presentar depleccin de depsitos totales de zinc corporal y de niveles de magnesio. La replecin de estos depsitos y otros micronutrientes pueden ser administrados diariamente con la NA. Todos los pacientes deben recibir las necesidades diarias recomendadas de vitaminas. Los alcohlicos, adems, suplementos de tiamina y folatos al inicio del soporte nutricional. TRATAMIENTO NUTRICIONAL La mayora de los estudios sugieren que la NP no estimula, o lo hace mnimamente, la secrecin pancretica. Los lpidos intravenosos son usualmente bien tolerados, aunque como ya se ha comentado, debe vigilarse la aparicin de hipertrigliceridemia. Existen datos controvertidos respecto del efecto de la alimentacin enteral sobre la secrecin pancretica. En algunos estudios, la alimentacin yeyunal con formulas elementales u oligopeptdicas bajas en grasa no evidencian un aumento de la estimulacin de la secrecin pancretica mientras que en otros s que se ha constatado un aumento de dicha secrecin. En cualquier caso, s que existe consenso en que la nutricin enteral, en la pancreatitis grave debe realizarse a nivel yeyunal y nunca en estmago o duodeno. 1. Pancreatitis leve o moderada. El primer paso para valorar la necesidad de soporte nutricional artificial, debera estar basado en el estado nutricional del paciente. Los pacientes con malnutricin (a menudo con antecedentes de alcoholismo crnico y pancreatitis crnica) deberan recibir NA desde el ingreso en el hospital. En ausencia de malnutricin basal, los pacientes con pancreatitis leve (<2 criterios de Ranson o APACHE II <10) no deberan recibir alimentacin oral y ser tratados conservadoramente con fluidos, electrolitos y analgesia mientras se investiga la causa de la pancreatitis y se resuelve. Ocasionalmente, si mantienen buen peristaltismo, el ayuno se limita a 24-48 h. Cuando los sntomas gastrointestinales y el dolor abdominal se resuelven pueden ser alimentados va oral con una dieta baja en grasas. La experiencia muestra que son capaces de tolerar una dieta oral completa a los 7 das de admisin en el hospital. Si el dolor abdominal, las nauseas y vmitos son persistentes o la amilasemia se mantiene elevada 5 das, se debe iniciar una NA porque el tiempo de resolucin de la enfermedad subyacente es menos predecible y el riesgo de desarrollar malnutricin aumenta diariamente. No hay evidencia de que la nutricin enteral agresiva o el tratamiento con NP cambie el curso natural de la enfermedad en este tipo de pacientes. De hecho los pacientes que reciben NP tienen altos requerimientos de insulina y alta incidencia de infecciones relacionadas con catter. Recientemente McClave y cols. demuestran que la nutricin en yeyuno con una frmula hidrolizada oligomrica es bien tolerada y de menor coste que la NP. No obstante solo 82% de pacientes que recibieron NE en dicho estudio alcanzaron sus requerimientos calricos, comparado con un 96% de pacientes que recibieron NP. La evolucin clnica fue similar en ambos grupos. 2. Pancreatitis grave. Los pacientes que ingresan en un hospital con este subtipo de pancreatitis (Ranson > 2 o APACHE II 10) deberan recibir una inmediata y vigorosa

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resucitacin en un Servicio Hospitalario adecuado a estas caractersticas y se les debe realizar una Eco y/o TAC abdominal urgente para diagnosticar la severidad de la enfermedad. Tienen alta probabilidad de sufrir un prolongado ileo gstrico y duodenal, as como riesgo de desarrollar necrosis retroperitoneal, sepsis y necesidad de una o ms intervenciones quirrgicas. Deben recibir soporte nutricional artificial precoz, en las primeras 48 horas. Debe realizarse un estudio lipdico al ingreso para valorar el porcentaje energtico en forma de grasa recomendable. Los requerimientos totales energticos diarios pueden ser estimados inicialmente con la ecuacin de Harris-Benedict con la correccin para estrs (Tabla XLII). Las caloras totales no proteicas, estimadas por calorimetra indirecta, normalmente oscilan entre 1800-2400 kcal/da. La relacin caloras/nitrgeno debera ser aproximadamente 100:1, y las protenas totales entre 1.8 y 23 g/kg/dia. Los niveles de glucosa srica deben ser estrechamente monitorizados en particular si comenzamos la NP con una infusin perifrica de insulina para mantener niveles de glucosa menores de 200 mg/dl.
TABLA XLII: REQUERIMIENTOS ENERGTICOS EN PANCREATITIS GRAVE Energa estimada por: 1. Ecuacin de Harris-Benedict x factor de estrs (1.3-1.5) 2. Calorimetra indirecta Fraccin de caloras totales diarias: Glucosa: 50-60% o 2.5-3 mg/kg/min. Protenas: 15-20% o 1.8-23 g/kg/da Lpidos: 20-30% Caloras no proteicas/g de nitrgeno: 100/1

La calorimetra indirecta, cuando se dispone de los medios adecuados, debe usarse cuando se quiere conocer con exactitud las necesidades calricas del paciente para evitar la sobre e infra-alimentacin. Los triglicridos sricos deben conocerse en todos los pacientes antes de administrar lpidos intravenosos. Si los niveles son normales, los lpidos se aaden a la NP para suplir entre 20-30% del total de caloras no proteicas. Los lpidos totales no deben exceder 15 g/kg/da. Los pacientes con hipertrigliceridemia no deberan recibir lpidos hasta que su perfil lipdico plasmtico se normalice, o de forma excepcional no ms de 0.5 g/kg/da. Hay que considerar el sondaje para alimentacin transpilrica yeyunal en todos los pacientes pasadas las primeras 24-36 horas. Si se realiza una intervencin quirrgica, conviene valorar la implantacin de catter de yeyunostoma si el paciente requiere NE postoperatoria. La NP puede ser disminuida mientras la NE se tolera de forma paulatina. Aproximadamente un 10-20% de pacientes con pancreatitis tienen enfermedad severa y alto riesgo de complicaciones mdicas. Estos pacientes pueden tener aumentados los requerimientos nutricionales por aumento del gasto energtico y las necesidades proteicas. El balance nitrogenado negativo se asocia con evolucin clnica adversa. La NP no esta exenta de complicaciones. La prctica diaria ms extendida consiste en alimentar a estos pacientes parenteralmente, pero la ruta enteral, cuando la dieta es administrada en yeyuno, debe ser considerada siempre como una alternativa o mtodo suplementario de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis ya que posee

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menos riesgos, es menos invasiva y ms barata, proporciona mayor confort, menos cuidados de enfermera y puede conservar la funcin e integridad de la barrera gastrointestinal. Adems, no existe evidencia concluyente en la literatura que demuestre que la NE yeyunal en pacientes con pancreatitis severa sea perjudicial o peligrosa.. Debe ser baja en grasa, moderadamente alta en carbohidratos y alta en osmolaridad para reducir la secrecin exocrina pancretica, recomendndose las dietas oligopeptdicas. Recientemente Kalfarentzos y cols., en un estudio aleatorizado y prospectivo comparando NP versus NE, objetiva un menor nmero de complicaciones infecciosas, menor tasa de infecciones por paciente y menor costo en los pacientes nutridos va yeyunal respecto de los nutridos va parenteral. La decisin de usar NE frente a NP debera tomarse considerando no solo la efectividad de ambos mtodos, sino tambin los costos, riesgos, y el confort del paciente. Los bajos costos y evitar las complicaciones de la lnea central debera hacer que el uso de la NE fuera el mtodo preferible de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis. Adems, actualmente existen sondas de nutricin de doble luz que permiten nutrir distalmente, a nivel de yeyuno, y mantener una aspiracin de descarga gstrica continua de forma simultnea (ver Figura 19). TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LAS COMPLICACIONES 1. Fstula. Los pacientes con pancreatitis aguda severa necrotizante pueden desarrollar tanto fstulas enterocutneas como pancreaticocutneas. El uso racional de la NP en estos pacientes est basado en el hecho de que causa menos secrecin pancretica que la NE, en parte por un efecto inhibitorio con la infusin de glucosa hipertnica. En general, pueden utilizarse lpidos intravenosos. Se ha constatado que combinando NP y somatostatina se acelera la curacin de la fstula ms que con NP solo. 2. Ascitis. Provocada por la ruptura espontnea de un pseudoquiste pancretico, puede dar lugar a ascitis masiva con un escape ductal interno pancretico. Tratamiento similar a la fstula. 3. Pseudoquiste. Si el desarrollo del pseudoquiste es dependiente de la acumulacin de secrecin exocrina pancretica fuera de sistema ductal pancretico, la NP tericamente disminuye su evolucin por inhibicin de dicha secrecin, aunque igual resultado podra obtenerse con nutricin yeyunal. No existen estudios clnicos que demuestren que la administracin de NP en pacientes con pancreatitis disminuya el desarrollo posterior de pseudoquistes. En algunos casos, cuando el pseudoquiste es drenado externamente por catter percutaneo se crea una fstula pancretica. En este sentido, el uso de NP con o sin somatostatina debera tener el mismo efecto beneficioso descrito en la curacin de fstulas. 4. Abceso. Si el abceso est localizado, puede ser drenado percutneamente con seguimiento mediante Ecografa o TAC. La localizacin anatmica del abceso a menudo causa un ileo localizado en colon, estmago o duodeno provocando nauseas y vmitos. En

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estos casos, el soporte nutricional puede ser la NP hasta que el abceso sea drenado y/o retorne la funcin gastrointestinal. No existen datos clnicos publicados sobre la capacidad de la NA para disminuir la incidencia de infeccin pancretica o retroperitoneal tras episodios severos de pancreatitis.

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9. ENFERMEDADES CONSUNTIVAS CNCER La malnutricin est con frecuencia asociada a las enfermedades neoplsicas, tanto que se considera parte del proceso maligno, siendo la caquexia una manifestacin comn de la enfermedad tumoral (Tabla XLIII). La disminucin de la inmunocompetencia aparece tambin frecuentemente en el cncer y se asocia con niveles ms altos de morbi-mortalidad. Aunque no se ha establecido una relacin causal directa, numerosos estudios subrayan un significativo papel del estado nutricional sobre la funcin inmune y por tanto sobre la evolucin del paciente canceroso.
TABLA XLIII: CAUSAS DE MALNUTRICIN EN EL CNCER Disminucin de la ingesta: Anorexia. Alteracin de la percepcin de los sabores. Factores psicolgicos: Estrs, depresin. Efecto local del tumor, si invade tubo digestivo. Cambios metablicos: Aumento de la neoglucognesis. Aumento del catabolismo proteico. Aumento de la lipolisis. Secundarios al tratamiento: Ciruga: Catabolismo propio de la intervencin quirrgica. Efecto local, si la ciruga afecta al tracto digestivo. Quimioterapia: Mucositis, nuseas, vmitos, diarrea. Radioterapia: Disminucin de la produccin de saliva.

El nico tratamiento efectivo de la caquexia es el de la propia enfermedad, lo cual no siempre es posible de forma curativa, por lo que estos pacientes son subsidiarios de un soporte nutricional especfico, cuyo objetivo es mejorar su calidad de vida, retrasar la muerte prematura secundaria a la desnutricin, evitar la alteracin del sistema inmune que sta provoca y reducir las posibles complicaciones de la terapia antineoplsica. ESTIMULANTES DEL APETITO 1. Progestagenos: Como el acetato de megestrol y el de medroxyprogesterona, que han demostrado ser eficaces aumentando el apetito de los pacientes y el peso. Sin embargo el 80% de esta ganancia ponderal corresponde a tejido adiposo. 2. Ciproheptadina: Es un agente antiserotinrgico con el que se ha observado un ligero aumento del apetito, aunque no de peso en los ensayos realizados. 3. Sulfato de Hidracina: Inhibidor de la fosfoenol-piruvato-kinasa, primera enzima de la gluconeognesis, cuya administracin puede mejorar el metabolismo de los carbohidratos.

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NUTRICIN ENTERAL Siempre que sea posible, es la va de eleccin. La administracin enteral consigue una reduccin de la neoglucognesis y del catabolismo proteico, y ha demostrado un efecto beneficioso al mejorar el trofismo de la mucosa intestinal. Cuando no sea posible el uso de la va oral o esta sea insuficiente, se puede recurrir al uso de sondas enterales, que podr ser mediante sonda nasogstrica o nasoyeyunal, o mediante gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) si se plantea nutricin enteral domiciliaria de larga duracin. Como norma general, la dieta a utilizar debe ser una dieta estndar que cubra las necesidades del paciente, evitando el excesivo contenido en lactosa (para disminuir la incidencia de diarreas) y proporcionando suplementos orales fundamentalmente hiperproteicos en caso de malnutricin severa. Estudios recientes plantean la utilidad de las dietas enterales enriquecidas en glutamina. Aunque los aportes de vitaminas y micronutrientes suele estar bien cubiertos con una dieta estndar, han de suplementarse los dficits preexistentes tanto vitamnicos como de oligoelementos (zinc especialmente). NUTRICIN PARENTERAL Su indicacin principal es la imposibilidad de utilizar el tubo digestivo, aunque tambin se ha administrado de forma pre-operatoria en pacientes con desnutricin severa, y en pacientes que vayan a ser sometidos a quimioterapia o radioterapia, previamente desnutridos. En estos casos la nutricin parenteral ha demostrado ser efectiva aumentando el peso o disminuyendo su prdida. La composicin de la nutricin parenteral no vara con respecto a otros pacientes, dependiendo fundamentalmente de la situacin clnica individual. En condiciones normales, se administrarn soluciones estndar, pudiendo estar indicado, al igual que en nutricin enteral, la suplementacin con glutamina en forma de dipptidos, sobre todo en los casos con enteritis por irradiacin o, recientemente, en TAMO. SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) La caquexia es la mayor causa de morbilidad y la complicacin ms frecuente del SIDA. La valoracin del estado nutricional y la intervencin diettico-nutricional de forma precoz podra ser eficaz para evitar la prdida de peso y las complicaciones nutricionales tardas de la enfermedad, prolongando as la supervivencia. En la base del tratamiento nutricional est el de la propia enfermedad y el de las posibles enfermedades oportunistas que afecten al paciente, individualizando su evaluacin nutricional. En el paciente infectado por el HIV asintomtico el objetivo de la terapia nutricional es preservar su masa corporal y prevenir las deficiencias nutricionales fundamentalmente mediante el control y el tratamiento de los dficits de zinc, piridoxina, cido flico, vitamina B12, vitamina C, y vitamina A. Si los requerimientos nutricionales no pueden ser aportados mediante la dieta, recurriremos a la nutricin enteral siempre que el tracto gastrointestinal sea funcionante utilizando formulaciones estndar o especficas de la posible enfermedad concomitante del

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enfermo (insuficiencia heptica, insuficiencia renal, sepsis etc...). En el caso de disfunciones del tubo gastrointestinal se pueden utilizar formulaciones bajas en grasas (5-15%), sin residuos, fibra, ni lactosa, generalmente dietas peptdicas. El papel de la nutricin parenteral se reserva ante la imposibilidad del uso de la va enteral y su composicin estar en funcin del estado individual del paciente administrando, al igual que en enteral, desde una dieta estndar o hiperproteica hasta nutricin rgano-especfica. Adems del soporte nutricional se han utilizado, como en el cncer, medidas farmacolgicas para mantener o mejorar el estado nutricional (estimulantes del apetito y hormonas anabolizantes).
TABLA XLIV: CAUSAS DE MALNUTRICIN EN EL SIDA Disminucin de la ingesta: Nuseas y vmitos. Alteracin de la percepcin de los sabores y lesiones orales y/o esofgicas. Factores psicolgicos: Estrs, depresin. Problemas locales para ingesta y deglucin Malabsorcin y diarreas frecuentes, por numerosos patgenos oportunistas que afectan directamente al tracto digestivo. Aumento de la necesidad de nutrientes en caso de infecciones oportunistas que provocan fiebre y sepsis.

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10. SITUACIONES HIPERGLUCMICAS DIABETES E HIPERGLUCEMIA DE ESTRS: UN NUEVO ENFOQUE La eficacia comprobada de la administracin de dietas metablicamente hechas a medida para el paciente diabtico, ha propiciado un renacimiento de la aplicacin clnica de la intervencin diettica en el tratamiento y prevencin de esta enfermedad. Este nuevo enfoque consiste en modificar las respuestas metablicas mediante la nutricin especializada (nutricin especfica) e introduciendo una dimensin nueva en la prctica de la nutricin clnica. Las ventajas de enfocar como nutricin especializada la intervencin diettica de las enfermedades metablicas son evidentes: Mejora de las funciones inmunitarias. Disminucin de la tasa de inflamacin y de infeccin. Mantenimiento de la funcin de la barrera intestinal. Correcta hidratacin del enfermo. Regulacin del metabolismo de la glucosa. Mayor control sobre la glucemia.

Aunque tales logros son beneficiosos para todo paciente diabtico, su mayor influencia se aprecia en aquellos hospitalizados, con alguna patologa intercurrente que empeora su estado metablico basal y que presentan mayores riesgos de complicaciones metablicas o infecciosas. Pero adems del paciente diabtico, tipo 1 o tipo 2, otra situacin en la cual se complica la administracin y control de la nutricin artificial, con aparicin de intolerancia hidrocarbonada, es en la hiperglucemia de estrs, que puede aparecer en pacientes que no se conocan previamente diabticos, secundario a patologa aguda estructural o infecciosa que provoca un elevado hipermetabolismo. Cabe recordar las principales caractersticas de la respuesta general a la agresin: Hipermetabolismo. Hipercatabolismo. Aumento de la neoglucognesis y de la proteolisis. Aumento en la eliminacin de nitrgeno urinario. Intolerancia a la glucosa. Incremento de la lipolisis. Disminucin del aclaramiento de cidos grasos.

Las hormonas contrareguladoras pueden inducir hiperglucemia al aumentar la produccin heptica de glucosa y disminuir su captacin perifrica. Si existe una respuesta adecuada por parte del organismo, se produce una mayor secrecin de insulina para contrarrestar la hiperglucemia y aumenta la captacin perifrica de glucosa y su utilizacin, con aumento de la glucolisis.

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En los tejidos perifricos, al mismo tiempo, aumenta la liberacin de lactato que a su vez es reutilizado en el hgado para producir glucosa (ciclo de Cori). Si se mantiene la situacin de hipermetabolismo, se provoca una relacin elevada glucagn/insulina que favorece la neoglucognesis y la disminucin de la sntesis de glucgeno heptico que a su vez perpetan la elevacin de la glucemia plasmtica. Si adems existe una disminucin en su utilizacin por los tejidos, debido a la resistencia perifrica a la insulina, se cierra el crculo (Figura 25).
AGRESIN Hgado Hormonas Contrarreguladoras Produccin Glucosa Captacin Perifrica HIPERGLUCEMIA Secrecin insulina Glucolisis Glucgeno heptico PERSISTENCIA HIPERMETABOLISMO Neoglucognesis Glucagn/Insulina Resistencia Insulina Ciclo Cori Tejidos perifricos Liberacin Lactato

Figura 25: Produccin de hiperglucemia en el paciente estresado

SOPORTE NUTRICIONAL Los aspectos generales del soporte nutricional en el paciente diabtico, es decir, indicaciones, contraindicaciones, necesidades energticas, necesidades proteicas, clculos y controles, son similares a los de la poblacin no diabtica, debiendo adaptarse al nivel de estrs hipermetablico y a la posible existencia de otra patologa orgnica (renal, heptica etc...) conforme se ha expuesto en el presente manual. El objetivo que debe marcarse es el control glucmico. En el paciente hospitalizado que precisa de nutricin artificial, dicho objetivo es algo diferente del paciente ambulatorio y/o compensado, siendo los lmites en los que debemos movernos ms amplios, oscilando entre 140-200 mg/dl, dependiendo del grado de estrs. En general, a mayor grado de estrs las dificultades para su control sern mayores y por tanto el margen de actuacin ms amplio, lo que se acentuar considerablemente si al paciente se le est administrado tratamiento corticoideo por su enfermedad de base. Como en cualquier otra patologa, debe utilizarse la va enteral siempre que sea posible. Comparada con la nutricin parenteral, consigue mantener la estructura y funcin del tracto gastrointestinal, limitar la traslocacin bacteriana, presentar menos complicaciones y menos graves, adems de tener un menor costo.

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La frecuente aparicin de trastornos motores del paciente diabtico en el tracto gastrointestinal superior y, particularmente, gastroparesia, puede complicar considerablemente la correcta administracin de nutricin enteral con posibilidad de aumento de residuo gstrico, vmitos, regurgitacin y broncoaspiracin. Deberemos recurrir a la administracin concomitante de procinticos (meclopramida 10 mg/8h IV) junto con tratamiento postural (cama elevada 30-45) y nutricin continua a lo largo de las 24 horas. En casos extremos, se podr colocar una sonda transpilrica a nivel de yeyuno, que mantiene el peristaltismo incluso en situaciones muy adversas. Hay que considerar, por otra parte, que la nutricin continua, por otra parte necesaria, mantiene un estado de hiperinsulinismo no fisiolgico. NUTRICIN ENTERAL La dieta ideal para el paciente diabtico ha sido motivo de discusin durante aos y todava no se ha resuelto de forma satisfactoria. La polmica se centra en la eleccin del sustrato energtico que deba sustituir a las grasas saturadas. Las posibilidades son tres: carbohidratos, cidos grasos poliinsaturados y cidos grasos monoinsaturados. La Asociacin Americana de Diabetes en 1986 y 1990 liberaliza la ingesta de carbohidratos, posicin a la que se suma posteriormente la Asociacin Europea de Diabetes. Recientemente, tras la publicacin de las nuevas recomendaciones nutricionales para pacientes diabticos de la Asociacin Americana de Diabetes y la Conferencia de Consenso de Chicago de 1998, las dietas con porcentaje calrico graso similar al hidrocarbonado y con sustitucin de cidos grasos saturados por monoinsaturados, son globalmente aceptadas. Las dietas existentes en la actualidad muestran ambos patrones: mayor porcentaje hidrocarbonado (53-54%) que graso (31-32%) y mayor porcentaje graso (50%) que hidrocarbonado (33%). Incorporan, adems, diferentes porcentajes de fibra, bien de soja (insoluble) o goma guar (soluble) (Apndice 4). Un problema aadido es que no existe en el momento actual ninguna dieta especfica para hiperglucemia que sea hiperproteica, por lo que en este tipo de pacientes, altamente hipercatablicos y con marcada proteolisis, pueden quedarse cortas en el aporte de nitrgeno/da. Existen muy pocos estudios clnicos sobre la utilizacin de estos productos en pacientes hipermetablicos con intolerancia hidrocarbonada, tanto a corto como a largo plazo. De forma global podemos decir que las dietas con mayor aporte graso estaran ms indicadas en hiperglucemia de estrs y en diabticos tipo 2 obesos e hipertrigliceridmicos, y las dietas con mayor aporte hidrocarbonado en diabetes estable. NUTRICIN PARENTERAL La administracin de nutricin parenteral en el paciente hiperglucmico resulta con mucha frecuencia complicada. El problema fundamental radica en que se eluden los mecanismos de absorcin y digestin del tracto gastrointestinal superior, adems de saltarse el filtro heptico al infundir los nutrientes directamente en el rbol vascular. Ello hace que la hiperglucemia, a igualdad de dosis de glucosa/kg/d que en nutricin enteral, sea sin embar-

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go mayor. Adems, se acenta el hiperinsulinismo y la resistencia perifrica a la insulina que aumenta la hiperglucemia. Tradicionalmente, se ha venido utilizando, ante la intolerancia a la glucosa, otros carbohidratos no glucosa como son fructosa, xilitol (poliol) y glicerol (triol). Sus caractersticas energticas son similares a la glucosa y su ventaja radicara en que su metabolizacin es relativamente independiente de la insulina en una primera fase y que poseen un correcto efecto ahorrador de nitrgeno. De todas formas, su utilizacin como aporte energtico aislado es imposible por diferentes motivos por lo que se utiliza en una mezcla estndar denominada FGX o fructosa/glucosa/xilitol en proporcin 2:1:1 Con respecto a la utilizacin de los lpidos, suelen administrarse en una proporcin que oscila entre el 30-50% del total de kcal no proteicas, siendo controvertido la utilizacin de mezclas exclusivas LCT o bien mezclas MCT/LCT al 50%. La administracin de insulina marcha paralela al soporte nutricional. En general, en los casos de hiperglucemia de estrs en paciente inestable y/o si se administra nutricin parenteral, se preferir la perfusin intravenosa continua hasta que el paciente est compensado metablicamente. Se diluye 50 UI en 50 ml de suero fisiolgico (1 UI/ml) si se utiliza bomba de jeringa o 25 UI en 250 ml de suero fisiolgico (1UI/10 ml) si se utiliza bomba normal. Una de las pautas recomendades se expone en la Tabla XLV. Si el paciente no presenta una hiperglucemia de difcil control o ha pasado la fase ms hipermetablica, se puede recurrir a una pauta de insulina regular subcutnea cada 6 horas, a dosis progresivamente crecientes segn la cifra de glucemia digital previa (Tabla XLV).
TABLA XLV: PAUTAS DE INSULINA EN LAS SITUACIONES HIPERGLUCMICAS Insulina rpida subcutnea Glucemia (mg%) Insulina (UI/6 h) 140-180 181-220 221-260 261-300 301-340 >340 3 5 7 9 11 13 Insulina en bomba de perfusin Glucemia (mg%) Insulina (UI/h) 120-140 141-180 181-220 221-260 261-300 301-340 341-380 >380 0.5-1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 5

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11. BIBLIOGRAFA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Al-Saady NM, Blackmore CM, Bennet ED. High fat, low carbohydrate, enteral feeding lowers pCO2 and reduces the period of ventilation in artificially ventilated patients. Intensive Care Med 1989; 15: 290-5. Angelillo VA, Sukhdarshan B, Durfee D et al. Effects of low and high carbohydrate feedings in ambulatory patients with chronic obstructive pulmonary disease and chronic hypercapnia. Ann Intern Med 1985; 103: 883-5. Askanazi J, Rosenbaum SH, Hyman AI et al. Respiratory changes induced by the large glucose loads of total parenteral nutrition. JAMA 1980; 243: 1444-7. Connors A. Outcome following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respiratory Critical Care Medicine 1996; 154:959-967. De Miguel Dez J. Papel de la nutricin en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Med Clnica 1998; 110: 307-316. Delafosse B, Bouffard Y, Viale JP et al. Respiratory changes induced by parenteral nutrition in postoperative patients undergoing inspiratory pressure support ventilation. Anesthesiology 1987; 66: 393-6. Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1999; 27: 1409-1420. Grant JP. Nutrition care of patients with acute and chronic respiratory failure. NCP 1994; 9: 11-17. Kuo CD, Shiao GM, Lee JD. The effects of high fat and high carbohydrate diet loads on gas exchange and ventilation in COPD patients and normal subjects. Chest 1993; 104: 189-96. Malone AM. Is a pulmonary enteral formula warranted for patients with pulmonary dysfunction? NCP 1997; 12: 168-171. Pingleton SK. Enteral nutrition and respiratory disease. In: Rombeau JL, Rolandelli RH eds. Clinical Nutrition: Enteral and Tube Feedings. Philadelphia: W B Saunders 1997; 476-85. Talpers SS, Romberger DJ, Bunce SB et al. Nutritionally associated increase carbon dioxide production: Excess total calories vs high proportion of carbohydrate calories. Chest 1992; 102: 551-5

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EN SITUACIONES ESPECIALES. NUTRICIN ESPECFICA

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NUTRICIN EN PEDIATRA

1. TRATAMIENTO

DIETTICO DE LAS PRINCIPALES

SITUACIONES PATOLGICAS

DIARREA AGUDA ESTREIMIENTO HIPERLIPIDEMIAS FIBROSIS 2. NUTRICIN

QUSTICA INFLAMATORIA INTESTINAL

ENFERMEDAD

ENTERAL EN

PEDIATRA

3. NUTRICIN PARENTERAL EN PEDIATRA 4. BIBLIOGRAFA

C. Martnez Costa

A. Garca Vila

1. TRATAMIENTO DIETTICO DE LAS PRINCIPALES SITUACIONES PATOLGICAS DIARREA AGUDA PAUTA GENERAL DE REHIDRATACIN 1. Evaluacin de la deshidratacin: a. Grado: (% prdida de peso y clnica): Ausencia ( 2%). Leve (3-5%). Moderada (6-9%). Severa ( 10%). b.Tipo (Concentracin srica de Na+): Hiponatrmica <130 mEq/L. Normonatrmica 130-150 mEq/L. Hipernatrmica >150 mEq/L. c. Complicaciones (Prdida de CO3H): Acidosis metablica 2. Pauta de tratamiento: a. No deshidratacin: b. Deshidratacin leve: Alimentacin habitual. Reposicin prdidas: SRO 10 ml/Kg (por deposicin). SRO 50 ml/kg (en 4 horas). Reposicin de prdidas igual.

c. Deshidratacin moderada: SRO 100 ml/kg (en 4-6 horas). Reposicin de prdidas igual. d. Deshidratacin grave: Shock o hipotensin severa. Hidratacin IV: 20 ml/kg/h, durante 1 h. Seguir segn necesidades. Tras estabilizacin: SRO 50-100 ml/kg en 4 h.
Lugar: Domicilio (no deshidratado, deshidratado leve) Hospital (deshidratacin moderada y grave) Modo administracin: bibern/vaso cuchara/jeringa sonda nasogstrica

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PARTE 6: NUTRICIN

EN PEDIATRA

3.Tipo de Solucin de Rehidratacin Oral (SRO) (Tabla XLVI) a. Formas moderadas y graves con prdidas >10 ml/kg/h: SueroralR. (Solucin de rehidratacin con 90 mEq/L de Na). b.Formas no deshidratados, leves y moderadas: Sueroral hiposdicoR, IsotonarR (soluciones de mantenimiento con 50-60 mEq/L de Na).
TABLA XLVI: SOLUCIONES DE REHIDRATACIN ORAL SOLUCION SueroralR Sueroral hiposdicoR IsotonarR Na+ 90 50 60 Cl80 40 50 K+ 20 20 25 CO3H30 30 28** %Glucosa /Otros 2
(1)

2/sacarosa (1) 1,4/Dextrinas (2) Polmeros Gl.*

** Citrato * Arroz-zanahorias

1= Diluir en 1 L agua 2= Diluir en 250 ml agua

4. Contraindicaciones de la rehidratacin oral: a. Absolutas: Deshidratacin grave con inestabilidad hemodinmica (shock). Distensin abdominal, leo paraltico. Intolerancia a la glucosa. b. Relativas: Prdidas fecales > 10 ml/Kg/h. En este caso se puede rehidratar por SNG. Vmitos incoercibles. Hipernatremia grave (> 175 mEq/L): dilisis peritoneal. RECOMENDACIONES PARA LA REALIMENTACIN (Figura 26) 1. Introduccin precoz (6-12 horas) No se debe prolongar el ayuno, ya que retrasa la recuperacin nutricional y de la mucosa intestinal, aumentando la permeabilidad intestinal a antgenos extraos. 2. Alimentacin nutricionalmente completa La realimentacin adecuada favorece la reparacin intestinal y la recuperacin del peso, evitando la malnutricin secundaria y la diarrea prolongada. Adems, est demostrado que no incrementa las prdidas fecales e incluso las disminuye. Las prdidas fecales que sigan producindose se repondrn con solucin de mantenimiento a 10 ml/kg, por deposicin. 3. Indicaciones segn la edad a. Lactantes ( 5 meses). Lactancia natural: No interrumpirla. Administrar solucin de mantenimiento para reponer las prdidas.

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Lactancia artificial: No es necesario diluir la frmula ni excluir la lactosa (tolerancia en el 80%) sistemticamente, ya que no modifican la evolucin. La retirada de lactosa se plantear en caso de malnutricin severa, recada con la realimentacin o diarrea y deshidratacin grave.

REALIMENTACIN PRECOZ

5 meses

> 5 meses

LACTANCIA NATURAL ad libitum

F. ADAPTADA

(reanudarla lo antes posible)

Recada (cribado +) F. sin lactosa2

DIETA COMPLETA Leche fermentada (yogur) Carnes magras (pollo) Carbohidratos complejos3 arroz, patata, manzana, pltano zanahoria, pan

Recada F. sin protenas de vaca: Hidrolizados ( 4 meses) Frmula de soja (> 4 meses) F= Frmula No es preciso diluir o slo ligeramente (10%). Conviene reintroducirla en volmenes pequeos y tomas frecuentes. 2 Plantear de entrada en lactantes pequeos con manifestaciones de intolerancia, en diarreas severas y en malnutridos. 3 Aportan fibra soluble con produccin de cidos grasos de cadena corta (prebitico).
1

Figura 26: Algoritmo para la realimentacin

b. Lactantes que hayan introducido alimentacin complementaria y resto de edades. Se seguirn las siguientes recomentaciones: Leche fermentada (yogur), carnes magras. Suplementar con aceite vegetal. Hidratos de carbono complejos, ricos en fibra soluble (arroz, otros cereales, patata, zanahoria, manzana, etc), ya que son productores de cidos grasos de cadena corta que favorecen la reparacin de los colonocitos y su absorcin (prebitico). Evitar el consumo de azcares simples (te, zumos, colas, etc). Para nios mayores de 6 aos, se dispone de frmula polimrica enriquecida en fibra soluble (Precitene GI control), cuya densidad energtica es de 1 Kcal/ml.

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ESTREIMIENTO 1. Modificaciones dietticas generales: Lactantes a pecho: ofrecer agua entre tomas o infusiones. Lactantes con frmula: evitar la hiperconcentracin, ofrecer agua entre tomas, zumo de naranja o infusiones. Lactantes con alimentacin complementaria: aadir cereales integrales y/o de avena (contiene gluten), abundantes lquidos y zumo de naranja. Nios con alimentacin diversificada: alimentacin rica en fibra y con abundantes lquidos. Favorecer el consumo de legumbres, verduras verdes, hortalizas (sobre todo tomate), frutas (sobre todo naranja, uva, ciruelas, meln, etc). 2. Recomendaciones dietticas diarias: a. Desayuno: Leche semidesnatada, cola-cao o sucedaneo de caf. Pan integral con mermelada casera hecha con la fruta sin pelar o con aceite de oliva y sal. Zumos de fruta con pulpa o ciruelas pasas. b. Comida y cena: Primeros platos a elegir. Sopa de verduras juliana. Pur de verduras. Crema de espinacas. Berenjenas rebozadas. Esprragos con mahonesa. Pisto manchego. Menestra de verduras. Lentejas, alubias o garbanzos enteros o en pur sin pelar ni tamizar. Gazpacho sin tamizar. Pimientos rellenos. Pur de calabacn. Ensaladilla rusa. Judias verdes con tomate (sin pelar). Arroz integral. Segundos platos. Carne o pescado, acompaados de ensalada de tomate y lechuga aliada con aceite de oliva. Postres. Fruta sin pelar. Compota de frutas casera. Pan integral para acompaamiento.

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c. Merienda. Pan integral, embutido y fruta sin pelar. Se puede complementar con salvado aadido en el desayuno y la cena. HIPERLIPIDEMIAS 1. Normas generales a. El tratamiento diettico de la hipercolesterolemia es la pieza fundamental para su control en nios, (a partir de los 2 aos de edad), en los que salvo circunstancias especiales, no estn indicados tratamientos farmacolgicos (al menos en los menores de 10 aos). b. No se debe recomendar restricciones muy severas de grasa, ya que pueden suponer un aporte insuficiente de caloras e interferir con el crecimiento y desarrollo adecuados. c. En general (dieta de nivel 1), se debe disminuir el aporte de grasa total (30-35% kcal/dia), reduciendo las fuentes de grasa saturada (mximo 10%) y colesterol (<100 mg/1000 kcal o < 300 mg/da). En los que no responden a la dieta de nivel 1, se reducir la grasa total a menos del 30% y la grasa saturada por debajo del 7% de las kcal/da. d. Para el cocinado se debe emplear preferentemente aceite de oliva y para el aliado este ltimo adems de aceite de maz, soja o girasol. e. El cocinado idneo ser el asado, plancha o hervido. Se deben reducir al mximo los fritos. f. Hay que tener cuidado con fuentes ocultas de grasas en productos prefabricados (precocinados, bollera industrial). g. Se debe incrementar el consumo de hidratos de carbono complejos, incluyendo fibra diettica (soluble e insoluble) que entre otros efectos interfiere con la absorcin del colesterol. 2. Recomendaciones dietticas diarias (dieta de nivel 1) a. Desayunos, meriendas y postres: Leche y yogur desnatados. Cereales integrales. Pan con aceite oliva, girasol o maz. Frutas y zumos de frutas naturales. Quesos bajos en grasas (< 18 g / 100 g del producto). Jamn serrano magro. b. Comidas y cenas: Ensaladas y verduras hervidas y aliadas con aceite de oliva, vinagre y/o limn Legumbres hervidas sin embutidos ni tocino y aliadas con tomate, aceite, vinagre y/o limn. Patatas hervidas al vapor o fritas en aceite de oliva. Sopa de verdura o pescado casera.

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Pastas o arroces en sopa o con salsa realizada con aceite de oliva y productos vegetales como hierbas o sofritos con tomate natural. Paella con verduras y carne de pollo sin piel o conejo. Pescados azules o blancos hervidos, a la parrilla, al vapor, al horno o fritos en aceite de oliva o rebozados sin huevo. Conservas de pescado en aceite de oliva. Consumir carnes magras, conejo, pollo o pavo sin piel, asado, frito en aceite de oliva o al horno. Huevos 2 a la semana (preparar tortillas con menos yema y ms clara). 3. Alimentos prohibidos a. Desayunos, meriendas y postres: Bollos, ensaimadas, cruasanes y magdalenas industriales. Mantequilla o margarina. Embutidos, excepto jamn serrano poco graso y pavo. Sucedneos de chocolate, pastelera, bollera y galletas. Quesos secos y grasos. Helados, batidos, flanes y natillas. b. Comidas y cenas: Cocinar con mantequilla, tocino o embutidos. Arroces y pastas preparados con salsas de mantequilla o nata o tocino. Comidas precocinadas. Patatas fritas de bolsa o churrera. Hamburguesas comerciales, frankfurt, salchichas o embutidos. Pato, cordero o cochinillo. Vsceras y despojos. 4. Alimentos restringidos Ternera, buey, cerdo magro o jamn serrano. Moluscos, crustceos y mariscos. FIBROSIS QUSTICA 1. Energa (Kcal): a. 130-150% de las recomendaciones de la RDA para la edad. b. Las grasas deben aportar el 35-40% de las kcal diarias, con un 3-5% en forma de cidos grasos esenciales. 2. Alimentacin: a. Hipercalrica, adicionando a la alimentacin habitual. b. Frmula polimrica: hipercalrica (1.5 Kcal/ml) o normocalrica (1 Kcal/ml).

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c. Suplementos calricos (pudding, polvo para disolver, etc). Se dispone de ScandishakeR (sobres 80 g de polvo para disolver con 250 ml de leche, aportando 600 kcal). Otras alternativas se recogen en el apartado de nutricin enteral en pediatra. d. Mdulo de MCT. 3.Va de administracin: a. Oral. b. Enteral (por sonda nasogstrica o gastrostoma), continua (todo el da o slo nocturna) o intermitente. 4. Suplementos vitamnicos: a. Liposolubles: Vitamina A: 5000-10.000 UI/da. Vitamina D: 400-800 UI/da. Vitamina E: 50 UI/da en lactantes. 100 UI/da en < 10 aos. 200 UI/da en >10 aos. Vitamina K: 50-100 mcg/da o 5 mg/3 das (5 mg/d en tratamientos antibiticos). b. Hidrosolubles: Doble de las recomendaciones de la RDA para la edad (polivitamnico). 5. Suplementos minerales: a. Na: Administrar suplementos de sal en las comidas. b. Fe: Monitorizar por si requiere suplementacin en forma de sulfato o gluconato. c. Zn: Monitorizar y suplementar si se requiere con Sulfato Zn (22% Zn elemental). 6.Tratamiento sustitutivo con enzimas pancreticos (PancreaseR): Administrar al inicio y hacia la mitad de la comida con soluciones no cidas. En nios pequeos que no pueden tragar la cpsula entera, abrirla y suministrar las microesfrulas con agua, procurando que no queden restos en la boca para evitar ulceraciones. Dosis (en funcin de la edad y del grado de esteatorrea) de aproximadamente 1 cpsula/kg/da, sin pasar de 25-30 diarias, fraccionado en las diversas comidas. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL 1. Energa (Kcal): a. En general 140-150% de las recomendaciones de la RDA para la edad y talla (edad donde la talla se encuentra en P50). b. Adolescentes 70-80 kcal/kg peso ideal (peso para la talla en P50). 2. Alimentacin: a. Durante las recadas: Equilibrada, hipercalrica, hiperproteica, exenta o baja en lactosa y rica en fibra soluble. Se recomienda:

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Frmula elemental (rica en glutamina), o peptdica, en graves (4-6 semanas) Frmula polimrica en los restantes. En menores de 6 aos: Pentaset peditricoR, Precitene juniorR; en mayores de 6 aos, las citadas ms las disponibles para adultos ricas en fibra soluble: Precitene GI controlR (ver apartado nutricin enteral en pediatra). Durante recaida con encamamiento y tratamiento corticoideo acidificar orina, vigilar prdidas de Mg para disminuir la produccin de litiasis renal y restringir fuentes de oxalatos. b. En remisin: Alimentacin libre, equilibrada, rica en fuentes de hierro, en leche fermentada (yogohurt), pescado y en fibra soluble (legumbres, manzana, etc). Suplementar con MCT. 3.Via de administracin: a. Oral. b. Enteral (por sonda nasogstrica o gastrostoma), de modo continuo (todo el da o slo nocturna) o intermitente. 4. Suplemento vitamnicos: Vitamina K 5 mg, 2 veces a la semana (E. Crohn ileal). Ac. Flico 2,5 mg, 2 veces a la semana. Fe (sulfato, gluconato) = 1,5 mg/Kg Fe elemental. Vitaminas B12, B6 y B1: Administrar con preparado multivitamnico, segn las necesidades diarias (RDA). Ac. Pantotnico. Vitamina C, A, E, D. 5. Suplementos minerales: Sulfato Zn 50 mg/da, en 3 fracciones (22% Zn elemental). Calcio 1200 mg/da: suplementar para que el aporte diario total, junto con la dieta, suponga 1200 mg/da. Sulfato Mg 200-400 mg/da.

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2. NUTRICIN ENTERAL INDICACIONES (Tabla XLVII) La nutricin enteral (NE), debe considerarse en circunstancias de: Malnutricin caloricoproteica grave, primaria o secundaria. Trastornos severos de la ingesta por problemas psicolgicos, neurolgicos, funcionales o morfolgicos en bucofaringe, esfago y estmago. Limitacin importante de las funciones de la digestin y/o absorcin. Situaciones clnicas que generan un incremento de los requerimientos, de las prdidas (digestivas, renales, etc) y/o inadecuada utilizacin de los nutrientes.
TABLA XLVII: INDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL Prematuridad Malnutricin calricoproteica severa primaria o anorexia nerviosa SIDA Enfermedades digestivas: Trastornos de la deglucin (Maxilofaciales, S. de Pierre-Robin, neurolgicas, disfagia) Estenosis esofgica Reflujo gastroesofgico Sndrome del intestino corto Enfermedad inflamatoria crnica del intestino Enteritis postirradiacin o postquimioterapia Fstulas enterocutneas Diarrea intratable del lactante Atresia de vas biliares Cirrosis heptica con o sin encefalopata y/o trasplante heptico Enfermedades cardiorrespiratorias: Enfermedad crnica del pulmn Fibrosis qustica Enfermedad cardaca congnita Enfermedades renales: Insuficiencia renal crnica Enfermedades neurolgicas severas: Parlisis cerebral y coma Estados hipermetablicos: Quemaduras Traumatismos severos (T. craneoenceflicos) Neoplasias S. dienceflico Glucogenosis tipo I

Modificado de Sinden AA, Dillard VL y Sutphen JL, 1991

INSTRUMENTAL Y MTODOS DE INFUSIN 1. Sondas de alimentacin El acceso al tracto gastrointestinal se efecta preferentemente mediante la colocacin de una sonda nasogstrica. En caso de riesgo de aspiracin por reflujo gastroesofgico la situacin del extremo distal de la sonda ser postpilrica. Esta va de acceso se indi-

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ca cuando se prevee que la duracin de la NE sea de 1 a 3 meses. Cuando la duracin estimada sea mayor se plantear la implantacin de una enterostoma. Las sondas pueden ser de PVC, debiendo cambiarse cada 2 3 das para evitar la necrosis de la piel y la perforacin intestinal, o de poliuretano y de silicona para NE prolongadas. Existen diversos tamaos segn la edad, con dimetros externos que oscilan entre 5-12 French (F). El tamao neonatal es de 5 F y el peditrico de 6-8 F, con longitudes variables entre 50 y 109 cm. La mejor forma de prevenir complicaciones es la vigilancia y limpieza adecuadas de la sonda: a. Se debe lavar con agua destilada o suero fisiolgico con el volumen mnimo suficiente para asegurar el purgado completo, pautndose al inicio y final de cada administracin intermitente, o cada 4 a 6 h si la infusin es continua. Si se administran frmacos, estos deben disponerse en forma lquida lavando la sonda inmediatamente. Se debe tener cuidado en la aspiracin repetida del contenido gstrico sobre todo en frmulas polimricas por su facilidad para obstruir las sondas finas. b. Con el fin de evitar otitis secundarias a la oclusin rinofarngea es conveniente instilar peridicamente gotas nasales de suero fisiolgico realizando una limpieza adecuada. c. La contaminacin se reduce con el lavado de manos y el empleo de guantes. d. La fijacin cuidadosa del extremo proximal de la sonda y el empleo de protectores cutneos disminuye el riesgo de extraccin accidental y de lesiones cutneas. e. Se debe aprovechar todo examen radiolgico para comprobar la ubicacin de la sonda. f. Conviene anotar en la hoja de control del paciente, los cm de fijacin. 2. Enterostomas La va de acceso al tracto gastrointestinal cuando se preve una NE superior a 23 meses o existe imposibilidad de pasar el esfago es la gastrostoma quirrgica o percutnea con o sin endoscopia. Cuando el paciente presenta estenosis esofgica severa o interrupcin total se guiar mediante ecografa. En gastrostomas de larga duracin, se substituir la sonda a los 2 3 meses por un botn. Las complicaciones ms frecuentes que pueden surgir son el reflujo gastroesofgico, fugas de lquido al peritoneo, erosin y celulitis periorificial y colonizacin bacteriana. 3. Mtodos de infusin Los procedimientos habituales de infusin son el intermitente (NEI) y el dbito continuo (NEDC). a. Nutricin enteral intermitente (NEI): Consiste en administrar la frmula durante un tiempo de 10-20 min, simulando la periodicidad y duracin de las tomas habi-

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tuales. Es una tcnica sencilla, barata al no requerir material sofisticado y ms fisiolgica, siendo una modalidad de trnsito desde la infusin continua a la alimentacin bucal. b.Nutricin enteral a dbito continuo (NEDC): Es la idnea en nios con enfermedad intestinal severa y desnutricin. Precisa un control del flujo de infusin que habitualmente se realiza mediante las bombas de alimentacin. En caso de no disponer de este material o si el paciente no est grave, se puede realizar infusin a goteo por gravedad. Las bombas de infusin continua pueden ser volumtricas, basadas en el impulso peridico de un volumen conocido controlado por un microprocesador dosificndose en ml/h o peristlticas, regidas por el movimiento de un rotor que tracciona y libera peridicamente una conexin flexible. Se dosifican tambin en ml/h pero algunas requieren incrementos mnimos de 10 ml/h. Ambos tipos de bombas, idealmente, deben tener un manejo sencillo, seguridad elctrica, sistemas de alarma, ser silenciosas y la posibilidad de autonoma de al menos 8 h. con batera. Se pueden emplear eventualmente bombas de jeringa de infusin continua tipo Harvard para medicacin, dotadas de un mbolo accionado por un motor de velocidad regulable con flujos muy bajos y de gran precisin (2%), tiles para la alimentacin de neonatos crticos con volmenes muy ajustados. FRMULAS DIETTICAS EMPLEADAS EN NUTRICIN ENTERAL En base a las caractersticas qumicas de las protenas empleadas, las frmulas de NE se clasifican bsicamente en polimricas, oligomricas y monomricas. La heterogeneidad de las indicaciones de NE obliga a la inclusin de dietas diseadas especialmente para diversas enfermedades. Las caractersticas e indicaciones de cada una de ellos son: 1. Polimricas Las elaboradas para Pediatra tienen como fuente nitrogenada protenas intactas de lactosuero, casena, caseinatos, huevo, carne o soja. Contienen polmeros de glucosa, alguna sacarosa y no llevan lactosa. Las grasas suelen ser aceites vegetales y grasa lctica, con aportes variables de LCT, MCT y cidos grasos esenciales (AGE). Se adicionan de vitaminas, minerales y oligoelementos en diversa proporcin, para suministrar, en un volumen determinado, los requerimientos de la RDA (Recommended Dietary Allowances 1989). Estn indicadas en nios con funcin gastrointestinal normal o casi normal. Suelen ser isocalricas (1-1,2 Kcal/ml), de osmolaridad adecuada (menor o igual a 300-320 mOsm/kg), y contenido proteico del 10-15 % de las caloras con una relacin g de N2/Kcals no proteicas, entre 150-180. Estas frmulas son bien toleradas en nios a partir de 1,5-2 aos. En los ms pequeos, la NE se realizar con frmula adaptada o de continuacin con adicin de cereales o bien con cremas bien tamizadas para no obstruir la sonda. En nios mayores de 6 aos con necesidades calricas especiales pueden emplearse frmulas equilibradas, elaboradas para adultos, siempre que se tenga en cuenta su

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osmolaridad y los aportes de vitaminas, minerales y oligoelementos acordes al volumen a administrar. Las frmulas infantiles no contienen fibra diettica, aspecto a considerar por el efecto beneficioso de sta en nios con estreimiento y por el aporte de cidos grasos de cadena corta. Una alternativa a las dietas polimricas son los preparados culinarios, constituidos por mezclas de productos naturales cocinados, triturados y tamizados a base de lcteos, carnes, cereales, frutas, verduras y aceites vegetales. Tienen el inconveniente de su imprecisa composicin, la frecuente obstruccin de la sonda y la manipulacin a que se someten que facilita su contaminacin. 2. Oligomricas Incluyen las dietas semielementales y las elementales. En las primeras, los componentes proteicos estn constitudos por pptidos (hidrolizados de casena, lactosuero, lactoalbmina y soja) mientras que las elementales, de uso menos frecuente en nios, lo estn por aminocidos. La adicin de estos aminocidos conlleva un incremento considerable de la osmolaridad. Los di y tripptidos son mejor absorbidos que los aminocidos y la adicin de oligopptidos a la dieta semielemental, contribuye a reducir la hipertonicidad. Este aporte nitrogenado debe guardar una relacin g de N2/Kcal no proteicas superior a 1:120. Su contenido en lactosa debe ser nulo o por debajo de 0,5 g% y el aporte de oligosacridos debe efectuarse con molculas de menos de 10 unidades. El aporte de lpidos se realiza combinando MCT con AGE. Su osmolaridad no es recomendable por encima de 350 mOsm/l. Los hidrolizados disponibles en nuestro hospital son: AlfarR (lactosuero) y PregomnR (soja). Como frmula elemental para lactantes, se dispone de NeocateR, cuya fuente nitrogenada son aminocidos y su osmolaridad es de 353 mOs/Kg al 15%. 3. Dietas especiales Son un grupo de frmulas diseadas para el aporte nutricional en enfermedades especficas, en donde se ha modificado la racin calrica y/o la adicin o exclusin de nutrientes especficos. Estn indicadas en: a. Intolerancias alimentarias: Se disponen de frmulas exentas de lactosa (Al-110R) y de protenas de leche de vaca (VelactinR) para lactantes con intolerancias primarias o secundarias a estos nutrientes. b. Enfermedades pulmonares: Se recomienda dietas iso/hipercalricas evitando el exceso de carbohidratos para reducir la produccin de CO2. Se ha propuesto tambin incrementar el aporte de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga con propiedades antiinflamatorias (serie n-3) con el objetivo de mejorar la sntesis de surfactante y disminuir la secrecin mucosa. En enfermedades moderadas, la adicin de suplementos orales a la dieta y componentes modulares es til para incrementar el aporte energtico. c. Enfermedades cardacas: En nios con cardiopatas congnitas que requieren control cuidadoso del balance hidroelectroltico, se recomienda incrementar la densidad cal-

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rica de la frmula vigilando su tolerancia y carga osmolar. En enfermos graves con fallo congestivo crnico que requieren soporte ventilatorio, intervenidos o trasplantados se aconseja la nutricin a dbito continuo con sonda o con gastrostoma si persiste caquexia a pesar del tratamiento. d. Enfermedades renales: En nios con nefropatas graves e insuficiencia renal se aconsejan frmulas con baja carga renal de solutos y fosfatos, as como suplementos de aminocidos esenciales e histidina. Los preparados comerciales se orientan en su composicin a las necesidades del nefrpata adulto por lo que tienen osmolaridades y aportes de nutrientes insuficientemente evaluados en el nio. Por todo ello, siempre que el estado del paciente lo permita, se deben administrar frmulas nutricionalmente completas adecuadas para la edad. e. Enfermedades hepticas: En hepatopatas crnicas, se recomienda un aporte proteico normal salvo en presencia de encefalopata e insuficiencia heptica en donde se debe restringir al 60-90% de lo indicado por las RDA para la edad. Cualitativamente, se ha recomendado la restriccin de aminocidos aromticos y la adicin de los de cadena ramificada por su baja captacin heptica y su metabolizacin muscular. En pacientes con ascitis se debe realizar la restriccin de fluidos y de Na. Se deben vigilar los suplementos de vitaminas liposolubles y la administracin de lpidos que se realizar en forma de MCT y AGE. Los productos disponibles tambin van dirigidos a pacientes adultos no estando bien establecido su uso en nios. f. Estados hipercatablicos: Se recomiendan frmulas polimricas e hipercalricas (1,5 a 2 Kcal/ml), con incremento de la fuente nitrogenada (15-18 % de las Kcals en forma de proteina). En nios mayores son aplicables frmulas polimricas diseadas para adultos, pero hay que tener en cuenta que algunas de ellas tienen proporciones elevadas de protenas, por encima del 20%. En los pequeos, la suplementacin calrica se debe realizar a partir de componentes modulares. Se ha propuesto la suplementacin con arginina y cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (serie n-3, EPA y DHA) por las propiedades antiinflamatorias de sus derivados leucotrienos, concretamente LTB5, y prostaglandinas de la serie 3, sobre todo en casos de inmunodeficiencias y enfermedades inflamatorias del intestino. g. Otros: El tratamiento diettico de diversas metabolopatas se realiza con la exclusin de los nutrientes que aportan el sustrato metablico implicado, para lo que se dispone de diversas formulaciones dietticas. Otras situaciones como las anomalas de los linfticos intestinales o la esteatorrea severa por deficiencia de cidos biliares pueden requerir el empleo de frmulas con elevada proporcin de MCT. 4. Suplementos calricos En nios con funcin gastrointestinal normal que tienen requerimientos aumentados, se puede suplementar la dieta habitual con productos generalmente polimricos que incluyan los tres principios inmediatos, destacando la proporcin elevada de protena. Por su presentacin y palatabilidad, son bien aceptados pudindose ingerir por boca en tomas

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fraccionadas complementarias a la comida habitual. La presentacin en polvo permite diluirla en leche. Los preparados disponibles en nuestro Centro son MeriteneR, PentapuddingR, PentaplusR y SustacalR. 5. Componentes modulares Cuando las frmulas convencionales no cubren las necesidades especficas del nio, o cuando se requiere la elaboracin de una dieta especial, se dispone de productos que aportan los elementos concretos (Proteina entera, pptidos, aminocidos, MCT, LCT, EPA, polisacridos, dextrinas, etc.). Se dispone de dextrinomaltosa (PentamaltR) y triglicridos de cadena media (MCT RubiR). Una gua orientadora para la seleccin del tipo y va de acceso de la nutricin enteral, se recoge en la Tabla XLVIII.
TABLA XLVIII: GUA PARA LA SELECCIN DE LA NUTRICIN ENTERAL PEDITRICA 1 FUNCION G.I. NORMAL 1.1. REQUERIMIENTOS NORMALES 1.1.1. Frmula completa: Lactante: Lactancia materna Frmula adaptada Nio: Frmula polimrica isocalrica con o sin fibra 1.1.2. Ubicacin segn duracin prevista*: < 2-3 m. sonda nasogstrica > 3 m. gastrostoma 1.1.3.Tipo: NEI 1.2.1. Frmula segn edad y situacin clnica: F. para pretrmino F. polimrica iso/hipercalrica Suplementos orales Componentes modulares Fs. de diseo especial para: Hepatopatas Nefropatas Enfs cardiorrespiratorias Metabolopatas Hipercatabolismo 1.2.2. Idem (*) 1.2.3. Tipo: NEI 2.1.1. Frmula semi-elemental / Dieta modular 2.1.2. Idem (*) 2.1.3. Tipo: NEI o NEDC 2.2.1. Frmula semi-elemental /Dieta modular 2.2.2. Ubicacin: Postpilrica 2.2.3. Duracin prevista: < 2-3 m. sonda nasointestinal > 3 m. duodeno/yeyunostoma 2.2.4.Tipo: NEDC

1.2. REQUERIMIENTOS AUMENTADOS ESPECIALES

2. FUNCION G.I. ANORMAL

2.1. MOTILIDAD GSTRICA NORMAL 2.2. MOTILIDAD GASTRICA ALTERADA

Modificado de Walker WA, Hendricks KM, 1985 y Rombeau JL, Barot LR, 1981

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INICIO Y CONTROL DE LA NUTRICIN ENTERAL El comienzo de la NE ser progresivo tanto en volumen como en la concentracin de la frmula. Si el paciente lleva nutricin parenteral, se disminuir progresivamente sin interrumpirla hasta administrar por va enteral al menos el 75 % de las caloras calculadas. El clculo del volumen, de las necesidades calricas y de nutrientes especficos debe realizarse de forma individualizada segn edad y patologa subyacente. La NE suele iniciarse con aportes de fluidos de 60-80 ml/kg/da (excluyendo lactantes muy pequeos en los que se comienza a 1-2 ml/kg/h). La dilucin inicial en casos severos debe aproximarse a 0,5 Kcal/ml (150 mOsm/Kg), incrementando volumen y concentracin de forma alterna. Las necesidades energticas y de nutrientes pueden basarse de forma orientativa en las RDA correspondientes a la edad y peso para la talla en P50. El clculo calrico se puede realizar de forma orientativa de la siguiente forma:
Kcal/kg/da (peso ideal) = Kcal (RDA) para la edad-peso x Peso en Percentil 50 para la edad actual Peso actual (Kg)

Teniendo en cuenta que stas van dirigidas al nio sano desde el punto de vista clnico y nutricional, habr que realizar los clculos atendiendo a las necesidades especficas del paciente, lo que ocasionalmente obligar a incrementar los aportes hasta 150 incluso 200 % de estos. a. Controles: Debe evaluarse cuidadosamente el balance hdrico, las caractersticas fisico-qumicas de la orina y el peso diario. b. La tolerancia a la frmula y a su volumen debe valorarse: Por el volumen de las heces (normal hasta 15-20 ml/kg/da) y sus caractersticas, por la determinacin del pH ( 5,5) y por la ausencia de cuerpos reductores. La aspiracin del contenido gstrico se realizar al inicio de la NE y posteriormente si se sospecha intolerancia, dado que la aspiracin repetida puede ser causa frecuente de obstruccin de sondas de fino calibre. Si en la NEI se evala el volumen gstrico antes de la infusin y es menor de la mitad de lo infundido en el bolo anterior, o si en la NEDC es menor de la mitad de lo infundido en las cuatro horas antes, se debe mantener la pauta de administracin, de lo contrario, habr que disminuir la velocidad e incluso detener la infusin durante 1-2 h y reanudarla progresivamente. c. Vigilancia de la frmula: Para evitar la contaminacin bacteriana es preciso establecer condiciones de asepsia durante la preparacin, debindose reemplazar el producto al menos cada 8 h. Deben conservarse en refrigerador a 4 C, y dejarse a la temperatura ambiente unos minutos antes de su administracin. COMPLICACIONES Muchas de las complicaciones de la NE son evitables con la evaluacin y control adecuado del estado del nio, con medidas de mantenimiento y control del instrumental y con la seleccin adecuada de la frmula segn edad y funcin intestinal.

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Entre las complicaciones ms frecuentes de la NE se incluyen la obstruccin de la sonda, la retencin gstrica, la diarrea y el dolor abdominal. Estas y otros problemas de inters prctico se enumeran en las Tablas XLIX y L, que incluye algunas posibilidades de solucin.
TABLA XLIX: COMPLICACIONES MENOS FRECUENTES DE LA NUTRICIN ENTERAL PROBLEMA Colocacin traqueal Extraccin accidental Erosin, necrosis e infeccin de la piel Decbitos de la sonda nasales, farngeos, esofgicos Otitis media, sinusitis POSIBLES CAUSAS Defecto de tcnica Escaso control del nio TRATAMIENTO Retirada inmediata de la sonda Recambio

Cuidados locales insuficientes Protectores cutneos

Sonda inadecuada (PVC) Inmovilidad prolongada

Cambio a sonda de larga duracin Cambios posturales

Drenaje de secreciones inadecuado Reflujo gastroesofgico

Valorar antibioterapia

Neumona por aspiracin Reflujo gastroesofgico

Posicin 30 Vigilancia residuo Recolocacin Considerar sondaje postpilrico Paso a NEDC Regular administracin HC Control glucemia digital cada 8 h Balance hdrico y control diario de peso Control de fluidos y electrolitos Vigilancia hemodinmica Clculos dietticos adecuados Monitorizacin semanal Suplementos especficos Facilitar la autonoma del nio Empleo nocturno de la sonda Plantear gastrostoma

Mala colocacin de la sonda Osmolaridad elevada Infusin rpida Desequilibrio energtico

Hipo/hiperglucemia

Alteraciones hidroelectrolticas (Na+, K+, Cl) Dficits especiales (Zn, Mg, P, AGE)

Desequilibrio hidroelectroltico

Aporte insuficiente

Alteracin de la imagen corporal en el nio mayor

Ausencia de motivacin Inmovilidad Rechazo entre pares Cambios psicolgicos de la adolescencia Falta de estmulo

Perdida del reflejo de succin y deglucin Rechazo a la realimentacin bucal Sequedad de la boca

Uso de chupete en lactante

Aversin a la comida Hbito Falta de estmulo

Reeducacin Dar pequeos volmenes bucales Goma de mascar en el nio mayor

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TABLA L: COMPLICACIONES MS FRECUENTES DE LA NUTRICIN ENTERAL PROBLEMA Oclusin de la sonda POSIBLES CAUSAS No purgar regularmente la sonda Precipitacin de frmacos Aspiracin repetida en sondas finas Osmolaridad > 400 mOsm/Kg Densidad calrica >1,5 Kcal/ml Alta concentracin de LCT Velocidad infusin aumentada TRATAMIENTO Lavados con agua destilada tibia y en caso de fracaso uso de papana o quimotripsina Si fracasa recambio de la sonda

Retencin gstrica

Corregir la frmula Considerar NEDC Reducir la velocidad de infusin Considerar domperidona o cisapride Plantear NE postpilrica Idem a retencin gstrica Entibiar la frmula Retirar sustrato Mantenimiento adecuado Evaluar antibioterapia Considerar retirada de la sonda Infusin de albmina IV Considerar fibra diettica Tratamiento con aceite mineral, lactulosa, cisapride

Diarrea y/o dolor abdominal

Idem a retencin gstrica Frmula demasiado fra Intolerancia a sustrato (lactosa) Contaminacin bacteriana Infeccin intestinal Frmacos Hipoalbuminemia y edema g.i. Encamamiento prolongado Dieta pobre en residuos Opiceos

Estreimiento

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3. NUTRICIN PARENTERAL CONCEPTO, INDICACIONES Y OBJETIVOS La nutricin parenteral (NP) constituye una tcnica de nutricin artificial que consiste en la administracin de energa y nutrientes por va venosa, cuando la va digestiva resulta imposible o insuficiente. INDICACIONES 1. Generales Las indicaciones de NP sern las siguientes: a. Prdida aguda de peso (>10% del peso habitual) y funcin gastrointestinal alterada. b. Imposibilidad de ingesta >5 das con/sin trastorno nutricional (RNPT>2-3 das). c. Incremento de los requerimientos por la enfermedad o prdidas excesivas que no pueden ser cubiertas por va enteral. 2. Especficas Las indicaciones de esta tcnica pueden ser: a. Digestivas: Diarreas graves prolongadas (lactantes) y sndrome de malabsorcin y malnutricin severa, que no responden a nutricin enteral (NE) y/o que requieren aportes muy elevados. Enfermedad inflamatoria intestinal de evolucin severa con desnutricin. En casos de colitis ulcerosa, previo a la ciruga. Pancreatitis aguda y fstulas digestivas que requieren reposo digestivo absoluto. Ciruga: Resecciones intestinales extensas. Peritonitis infecciosas o plsticas. Vlvulo y malrotacin intestinal. Recin nacido: Enterocolitis necrosante y malformaciones digestivas. b. Extradigestivas: En pacientes donde la repleccin nutricional puede condicionar cambios favorables en la evolucin y pronstico. Estados hipercatablicos que entraan una malnutricin aguda (politraumatismos, ciruga mayor, quemados, enfermos oncolgicos). Recin nacido pretrmino (RNPT) cuyos requerimientos y velocidad de crecimiento son elevados, sobre todo si cursan con enfermedad respiratoria y ventilacin asistida. OBJETIVOS En todas las situaciones referidas, la nutricin parenteral tendr como objetivo aportar energa y nutrientes, que en los casos de duracin breve (< 7 das) eviten defi-

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ciencias agudas, y en los de duracin prolongada, sean suficientes para evitar deficiencias, corregir la producida y permitir un crecimiento adecuado. VAS DE ACCESO Est determinado por la duracin de la NP y por la densidad calrica. 1. Acceso perifrico Indicado en NP de corta duracin, aproximadamente 7 das, mximo 2 semanas, en nios con estado nutricional conservado, en los que se pretende evitar las deficiencias agudas. Presenta una serie de limitaciones: a. Necesidad de cambio regular de la va (cada 2-4 das). Esto hace que se vayan agotando stas progresivamente, creando otras dificultades como la obtencin de la muestra (importante en RNPT por la fragilidad capilar). b. Osmolaridad de la solucin perfundida que condiciona la tolerancia venosa (idnea <500 mOsm/l y lmite en 900 mOsm/l). c. Elevado aporte de fluidos con una densidad calrica baja (aprox. 150 ml/kg y 80 kcal/kg). d. La necesidad de un dbito regular de glucosa que puede generar accidentes hipoglucmicos cuando falla la va. 2. Acceso central Indicado en NP prolongada (>1 2 semanas) y/o necesidad de aporte calrico elevado y/o modificacin de fluidos (volumen limitado). Esta tcnica permite, por medio de un catter, acceder a eje venoso central con dbito sanguneo elevado, lo que permite soluciones hiperosmolares con menor riesgo de lesin venosa.Tambin presenta una serie de limitaciones: a. Tromboembolismo, sndrome de vena cava superior. Para disminuir el riesgo se deben emplear catteres de silicona y heparinizacin. b. Accidentes agudos: neumotrax, hemotrax, arritmias, taponamiento. c. Infeccin: Staphilococcus epidermidis, Cndida sp, Malassezia furfur. 3.Tipos de vas y catteres a. Desde una vena central: yugular interna, femoral, subclavia. b. Desde una vena perifrica: percutnea (baslica, epicraneal), que se puede realizar mediante catteres epicutneos-cava, con tunelizacin subcutnea (tipo Hickman o Broviac) o con reservorio tipo port-a-cath (elastmero de silicona). La punta del catter venoso debe estar en vena cava superior, a la entrada de aurcula derecha, o inferior, a la altura del diafragma.

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El tamao recomendado de catteres, segn el peso, es el siguiente: 3-8 Kg: 3F 1 luz; 4F 2 luces; 5F 3 luces. 8-13 Kg: 4F 1 luz, 5F 2 luces; 7F 3 luces. > 13 Kg: 5F 1 luz; 7F 2 y 3 luces. APORTE DE LQUIDOS Dependern de la edad, tamao corporal, estado de hidratacin, factores ambientales y enfermedad subyacente: a. RNPT: RN 40-60 ml (1 da), hasta 150-180 ml/Kg/da (mximo 200 ml/Kg/d). b. Lactante (<10 Kg): 100 ml/Kg/da ms las prdidas (mximo 150 ml/kg/d). c. Resto edades: Clculo de Holliday-Segar (mantenimiento) ms requerimientos especficos y prdidas (mximo 4000 ml/m2/d). Para el clculo del mantenimiento sumar por los primeros 10 Kg, 100 ml/Kg; entre 10-20 Kg, 50 ml/Kg y a partir de los 30 Kg, 20 ml/Kg. 1. Incrementos: Lactante, incrementos de 10 ml/Kg/d hasta el volumen deseado. Nio, incrementos del 10% del volumen inicial/da hasta el deseado. 2.Vigilancia: Peso, estado de hidratacin y hemodinmico, diuresis, densidad urinaria y balance hidroelectroltico. 3. Condiciones: Pueden modificar estos clculos: a. El exceso de lquidos en el RNPT puede asociarse a persistencia del ductus arterioso, displasia broncopulmonar y hemorragia intraventricular. b. Las necesidades se pueden ver incrementadas en las siguientes situaciones: fiebre, fototerapia con calor radiante, diarrea, vmitos, aspiracin gstrica, glucosuria, poliuria, deshidratacin, hiperventilacin y estados hipercatablicos. c. Puede ser necesaria la restriccin hdrica en: insuficiencia cardaca, insuficiencia renal oligoanrica, enfermedad respiratoria y edema. SOPORTE NUTRICIONAL NECESIDADES ENERGTICAS Se pueden calcular multiplicando el gasto energtico en reposo (GER) medido por calorimetra indirecta, por un factor de estrs (1,25 en desnutricin moderada, 1,5 en depleccin severa y 2 en grave). Como gua general, los aportes segn edad sern:
< 1 ao: 90-120 kcal/kg/da 1-6 aos: 75-90 7-11 aos: 60-75 12-18 aos: 30-60 Fiebre (12% por cada C>37C) Ciruga mayor (20-30%) Sepsis (40-50%) MCP grave (50-100%)

INCREMENTAR

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Este ingreso energtico debe ser progresivo, con cantidades proporcionales de aminocidos, glucosa y lpidos. Lo idneo es 10-15% kcal en forma de aminocidos y el resto al 50% entre glucosa y lpidos, o bien 35-40% kcal en forma de lpidos y 45% en forma de glucosa. Se debe guardar una relacin gramos de nitrgeno/kcal no proteicos de 1/150200, aunque si el grado de estrs es elevado, la relacin puede ser 1/100-130, pero incrementando el aporte calrico total. NECESIDADES DE AMINOCIDOS El aporte diario se iniciar con 1 g/kg/d, con incrementos progresivos de 0,5 g/kg/da hasta el aporte recomendado, que segn la edad ser:
RNPT: 2,5-3 g/Kg/d < 1 ao: 2-2,5 g/Kg/d 1-11 a.: 1,5-2 g/Kg/d 12-18 a.: 1-1,5 g/Kg/d 10-15% Kcal totales g N/Kcal no proteicas: 1/150-200 1 g = 4 Kcal

Si son necesarios aportes superiores hay que vigilar la produccin de hiperamonemia y acidosis metablica y aportarlos guardando la relacin porcentual de kcal y nitrgeno/kcal no proteicas. La solucin idnea disponible en nuestro Centro es el Aminopaed 10%R por contener cantidades adecuadas de taurina y ser bajo en glicina, guardar relacin aminocidos esenciales (AAEE)/ aminocidos totales (AAT) aproximadamente de 3. Los AAEE constituyen el 46% y los aminocidos ramificados (AARR) el 20%. En nios mayores pueden emplearse soluciones para adultos. El metabolismo proteico se evaluar semanalmente mediante el balance nitrogenado. NECESIDADES DE HIDRATOS DE CARBONO La D-glucosa, debe constituir un 50 % de las kcal no proteicas (45% kcal totales), pero su aporte debe ser progresivo para una adecuada respuesta insulnica, previniendo la hiperglucemia y diuresis osmtica. Los aportes sern:
mg/kg/min (g/kg/d) RNPT, RNT Resto edades Inicial 4-6 3-5 Mantenimiento 6-8 4-5 Mxima 11-12 (16-18g/kg/d) 13 (19g/kg/d)

En caso de requerir insulina, se har en perfusin contnua (0,02-0,04 UI/kg/hora) conectada en Y a la infusin parenteral y diluida en albmina a concentracin 3,5 mg/ml para evitar la adhesin de la insulina al plstico. La glucosa es responsable de la osmolaridad de la solucin y su concentracin en la solucin va perifrica no debe sobrepasar el 12%. Por va central se puede incrementar en funcin del aporte de lquido (glucosa 20%-30%-50%.)

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Los aportes excesivos de glucosa e insuficientes de lpidos tienen los riesgos de: Hiperglucemia, retencin hdrica, diuresis osmtica. Incremento del cociente respiratorio (VCO2/VO2), que puede inducir insuficiencia respiratoria en pacientes con funcin pulmonar comprometida. Esteatosis y alteracin de la funcin heptica por lipognesis va malonil. NECESIDADES DE LPIDOS Su aporte es fundamental por su elevada densidad calrica, por su aporte de cidos grasos esenciales y por disminuir la osmolaridad de la solucin. Deben suponer un 3540% de las Kcal totales (aproximandamente 50% de Kcal no proteicas). Los requerimientos diarios son:
g/kg/d Pretrminos RNPT Lactantes Resto edades Dosis inicial 0.5 1 1 Aumento 0.25 0.5 0.5 Dosis mxima 2-3 3-4 2

Es ms importante que la mezcla total sea equilibrada a que su introduccin sea progresiva. Las situaciones en las que hay que tener precaucin son: RNPT, PEG: disminucin difusin alveolo-capilar. Infecciones: disminucin de LPL. Hiperbilirrubinuria neonatal: riesgo de kernicterus. Trombocitopenia < 100.000. Insuficiencia heptica. Enfermedades pulmonares.

La velocidad de infusin idnea en el RNPT es < 0,12 g/kg/h.y en el resto edades de < 0,15 g/kg/h, con una mxima de 0,2 g/kg/h (equivale a 1 ml/kg/h de infusin 20%). La duracin de la infusin suele ser de 18-20 horas, si lo permite la via venosa (para facilitar aclaramiento lipdico). Por va perifrica infundir durante las 24 horas. Se puede adicionar a la infusin: Heparina (estimula la produccin de LPL): 0,5 U/ml de volumen total (RNPT, RN) y 1U/ml (resto edades). Albmina (en caso hipoalbuminemia): 0.5-1 g/Kg. Antioxidantes:Vitamina E 0,6 mg de alfa tocoferol /g LCT. Asegurar el aporte de selenio y vitamina C. Carnitina: Su empleo es discutido. Plantear en NP prolongada, en situaciones de estrs y en RNPT (facilita la tolerancia de volmenes superiores de lpidos). Dosis: 10 mg/kg/d.

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No se recomienda aadir frmacos a la solucin. Los contadores automticos pueden contar partculas de grasa como leucocitos (falsa leucocitosis). Cuando se haga un control bioqumico, conviene parar 4-8 h la infusin. ELECTROLITOS Y MINERALES Los aportes vara considerablemente entre pacientes, segn edad y segn patologa subyacente y se recogen en la Tabla LI:
TABLA LI: RECOMENDACIONES DE ELECTROLITOS Y MINERALES EN NP RN/kg/d Sodio (mEq) Cloro (mEq) Potasio (mEq) Calcio (mg) (mM) (mEq) Fsforo (mg) (mM) (mEq) Magnesio (mg) (mM) (mEq) 3-5 3-5 2-4 30-50 0.8-1.2 1.6-2 30-45 1-1.5 2-3 3-6 0.12-0.25 0.25-0.5 <1o/kg/d 3-4 3-4 2-3 20-25 0.5-0.6 1-1.2 10-30 0.3-1 0.6-2 3-6 0.12-0.25 0.25-0.5 1-11 aos/kg/d 2-3 2-3 2-3 10-20 0.25-0.5 0.5-1 8-22 0.25-0.7 0.5-1.5 3-6 0.12-0.25 0.25-0.5 12-15 aos.Total/da 60-120 60-120 60-120 4-9/Kg 0.12-0.2/kg 0.2-0.4/kg 5-10/kg 0.16-0-3/kg 0.3-0.6/kg 120-140 4-8 8-16

Ca: 1mM = 40mg = 2mEq (gluconato Ca 10%: 100 mg = 9mg Ca) K: 1mM = 39 mg = 1mEq P: 1mM = 31mg = 2mEq Cl: 1mM = 35.5mg = 1mEq Mg: 1mM = 24 mg = 2mEq Na: 1mM = 23mg = 1mEq

a. Electrolitos: Hay que tener en cuenta el ingreso de electrolitos por frmacos y por otras perfusiones (de reposicin), por ello se requiere monitorizacin frecuente. b. Minerales: Los requerimientos de Ca y P varan con la edad. Sus aportes dependen de la solubilidad de stos en la solucin de NP y del pH (condicionado por los AA-L). Se disponen de clculos para aproximar las mximas cantidades que admite la solucin y evitar precipitaciones. Posiblemente, el gluconato clcico convencional ser sustituido por glicerofosfato clcico por su mejor solubilidad.
P (mM) x 1.8 Vol (L) = A (Gluconato Ca (mg) 1000 x 4.6) Vol (L) = B A x B < 300

OLIGOELEMENTOS Y VITAMINAS Las recomendaciones en oligoelementos se recogen en la Tabla LII y las de vitaminas en la Tabla LIII. Respecto de los oligoelementos, si la NP es mixta con enteral no es necesario administrarlos, a excepcin del cinc, aunque parece conveniente aadir peridicamente el resto. En colestasis no se debe administrar cobre y manganeso y en insuficiencia renal aguda, suprimir selenio, cromo y molibdeno.

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Las vitaminas liposolubles se suministrarn mediante Vitalipid N InfantR, que se adicionar a la solucin lipdica. En neonatos y lactantes no se recomienda superar los 4 ml en 24 horas. El sistema deber estar protegido de la luz y en conexiones lo ms cortas posibles. Las vitaminas hidrosolubles se aportarn con SoluvitR. En la Tabla LIII se recogen los aportes con ambos productos, especificando la composicin en 1 ml para los clculos en neonatos. Para el resto de las edades, las necesidades se cubren con 10 ml de Vitalipid N InfantR y 7 ml de SoluvitR.
TABLA LII: RECOMENDACIONES DE OLIGOELEMENTOS EN NPT RNPT Elemento Zn Cu Se Cr Mn Mo I mcg/kg/d 400 20 2 0.2 1 0.25 1 RNT - 1 ao mcg/kg/d 250 < 3meses 100 > 3meses 20 2 0.2 1 0.25 1 Resto edades mcg/kg/d 50 (max 5000 mcg/d) 20 (max 300 mcg/d) 2 (max 30 mcg/d) 0.2 (max 5 mcg/d) 1 (max 50 mcg/d) 0.25 (max 5 mcg/d) 1 (max 50 mcg/d) Multioligoelementos PeditricoR (1ml) (10 ml) 200 20 3 0.2 10 2000 mcg 200 mcg 30 mcg 2 mcg 100 mcg

RNPT = Recin nacido pretrmino; RNT = Recin nacido a trmino En NPT inferior a 4 semanas, slo es necesario Zn. El resto se puede administrar semanalmente En NP + NE, slo adicin de Zn (incrementarlo en diarrea y fstulas digestivas) En colestasis, omitir Cu y Mn. En insuficiencia renal aguda, omitir Se, Cr y Mo TABLA LIII: RECOMENDACIONES Y PREPARADOS DE VITAMINAS EN NP RNPT1 Lactante/ Resto edades RNPT2 Vitalipid Soluvit N Infant 1ml 230 0.7 20 40 10 0.3 0.36 0.4 4 1.5 6 40 0.5 1ml Resto edades3 Vitalipid Soluvit N Infant 10ml 2300 7 200 400 70 2.1 2.5 2.8 28 10.5 42 280 3.5 7ml

Vitamina Vit A (UI) Vit E (mg) Vit K (mcg) Vit D (UI) Ascrbico (mg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Piridoxina (mg) Niacina (mg) Pantotnico (mg) Biotina (mcg) Folato (mcg) Vit B12 (mcg)
1

dosis/kg/dia 1500 2.8 80 160 25 0.35 0.15 0.18 6.8 2 6 56 0.3

dosis/dia 2300 7 200 400 80 1.2 1.4 1 17 5 20 140 1

Equivalencias: 1 mcg vitamina A = 3.31 UI; 1 mcg vitamina D = 10 UI RNPT (recin nacido pretrmino): Dosis mxima igual a la calculada para lactantes y resto de las edades 2 Se indica el contenido de vitaminas por ml, para poder ajustar el volumen segn necesidades/kg 3 Con 10 ml de Vitalipid N Infant y 7 ml de Soluvit, se cubren las necesidades

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7

APNDICES

1. INDICE 2. INDICE

DE

FIGURAS

DE TABLAS

3. CDIGO DE DIETAS DEL HCUV 4. PRODUCTOS 5. PRODUCTOS

PARA PARA

NUTRICIN ENTERAL

DEL

HCUV HCUV

NUTRICIN PARENTERAL HCUV

DEL

6. PROTOCOLOS DE NUTRICIN PARENTERAL

ESTANDARIZADOS DEL

7. PESO

IDEAL SEGN LA

OMS Y TABLAS ANTROPOMTRICAS

DE LA POBLACIN ESPAOLA

M.Tordera

A. Mesejo

J. Gabaldn

1. NDICE DE FIGURAS Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura 1: Repercusiones de la intervencin nutricional 2: Esquema de composicin corporal 3: Hoja resumen de valoracin del estado nutricional 4: Pirmide nutricional 5: Racin alimenticia 6: Composicin del grano cereal 7: Clasificacin del pan 8: Legumbres. Recomendaciones de uso y consumo 9: Farinceos. Ingesta recomendada 10: Verduras y frutas. Ingesta recomendada 11: Pescados. Clasificacin y contenido medio en algunos nutrientes por 100 g 12: Caractersticas nutricionales del huevo 13: Frecuencia semanal de consumo para el grupo de carnes, pescados y huevos 14: Efectos del aceite de oliva sobre la salud 15: Ventajas culinarias del aceite de oliva 16: Algoritmo de decisin clnica. Ruta del soporte nutricional 17: Manejo de la diarrea en nutricin enteral 18: Algoritmo para la seleccin de dietas enterales 19: Algoritmo de actuacin en la pancreatitis aguda grave 20: Algoritmo de actuacin en la neoplasia de esfago 21: Algoritmo de actuacin en la neoplasia gstrica 22: Algoritmo de actuacin en la neoplasia de colon 23: Algoritmo de actuacin en las fstulas intestinales 24: Algoritmo de actuacin en el sndrome de intestino corto 25: Produccin de hiperglucemia en el paciente estresado 26: Algoritmo para la realimentacin en pediatra 16 22 29 44 46 52 53 56 56 59 62 63 63 65 65 106 118 124 158 159 160 160 161 162 187 203

234

PARTE 7: APNDICES

2. NDICE DE TABLAS

Tabla I: Hbitos hospitalarios que favorecen la malnutricin 17 Tabla II: Excrecin urinaria ideal de creatinina/24 horas en adultos 24 Tabla III: Valoracin del estado nutricional 30 Tabla IV: Grados de estrs metablico 32 Tabla V: Aportes energtico-proteicos segn el grado de estrs 33 Tabla VI: Recomendaciones/da de oligoelementos orales/enterales y parenterales 36 Tabla VII: Recomendaciones/da de vitaminas orales/enterales y parenterales 37 Tabla VIII: Nutrientes, fuentes, objetivos nutricionales y recomendaciones nutricionales para la poblacin espaola 45 Tabla IX: Valor energtico y nutricional de algunos cereales 53 Tabla X: Valor nutricional medio de 100g de cereales de desayuno 54 Tabla XI: Valor nutricional medio de 100 g de patata 54 Tabla XII: Valor nutricional medio de 100 g de legumbres 55 Tabla XIII: Valor nutricional medio de 100 g de frutos secos 56 Tabla XIV: Valor nutricional medio de 100 g de verduras 57 Tabla XV: Valor nutricional medio de 100 g de frutas 59 Tabla XVI: Valor nutricional medio de 100 g de tejido muscular 60 Tabla XVII: Porcentaje graso y contenido en hierro de algunas carnes 60 Tabla XVIII: Dieta lquida clara. Alimentos recomendados 69 Tabla XIX: Dieta lquida completa. Alimentos recomendados 70 Tabla XX: Dieta blanda. Alimentos recomendados 71 Tabla XXI: Dietas de proteccin dental. Alimentos recomendados 72 Tabla XXII: Dietas con control proteico. Alimentos recomendados 74 Tabla XXIII: Dietas con control lipdico. Alimentos prohibidos 76 Tabla XXIV: Relacin de grupos de alimentos por racin de carbohidratos, protenas y grasas 77-78 Tabla XXV: Contenido en gluten de diversos alimentos 80 Tabla XXVI: Dieta sin residuos. Alimentos recomendados 81 Tabla XXVII: Componentes dietticos en la insuficiencia renal aguda 94 Tabla XXVIII: Componentes dietticos en la insuficiencia renal crnica 95 Tabla XXIX: Componentes dietticos con hemodilisis 96 Tabla XXX: Componentes dietticos con D.P.C.A. 97 Tabla XXXI: Efectos secundarios del reposo intestinal 105 Tabla XXXII: Valoraciones previas a la infusin de la nutricin enteral 110 Tabla XXXIII: Beneficios de la nutricin enteral precoz 112 Tabla XXXIV: Factores que modifican el vaciado gstrico 115 Tabla XXXV: Factores relacionados con vmitos/regurgitacin de la dieta 118 Tabla XXXVI: Recomendaciones diarias de minerales en NP 141 Tabla XXXVII: Recomendaciones diarias de vitaminas y oligoelementos en NP 142 Tabla XXXVIII: Caractersticas de las fases metablicas tras la agresin 167

PARTE 7: APNDICES

235

Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla

XXXIX: Factores asociados con la malnutricin calrico-proteica en la EII XL: Deficiencias nutricionales en la enfermedad inflamatoria intestinal XLI: Cambios metablicos en la pancreatitis aguda XLII: Requerimientos energticos en pancreatitis grave XLIII: Causas de malnutricin en el cncer XLIV: Causas de malnutricin en el SIDA XLV: Pautas de insulina en las situaciones hiperglucmicas XLVI: Soluciones de rehidratacin oral en pediatra XLVII: Indicaciones de la nutricin enteral en pediatra XLVIII: Gua para la seleccin de la nutricin enteral peditrica XLIX: Complicaciones menos frecuentes de la nutricin enteral L: Complicaciones ms frecuentes de la nutricin enteral LI: Recomendaciones de electrolitos y minerales en nutricin parenteral peditrica Tabla LII: Recomendaciones de oligoelementos en nutricin parenteral peditrica Tabla LIII: Recomendaciones y preparados de vitaminas en nutricin parenteral peditrica

171 172 177 180 183 185 189 202 209 214 216 217 223 224 224

236

PARTE 7: APNDICES

3. CDIGO DE DIETAS DEL H.C.U.V.

GRUPO A TIPO DE DIETAS Dietas de progresin Lquida Semilquida Semiblanda Blanda Blanda peditrica Basal con seleccin Basal peditrica con seleccin Astringente peditrica 1 Astringente peditrica 2 Astringente peditrica 3 Dietas con textura modificada Turmix Turmix astringente Blanda de fcil masticacin Sin residuos Lquida astringente Astringente Rica en fibra Dietas teraputicas Dietas con control de energa Hipocalrica 600 kcals Hipocalrica 800 kcals Hipocalrica 1000 kcals Hipocalrica 1200 kcals Dietas con control de protenas Hipoproteica 20 grs Hipoproteica 40 grs Hiperproteica Dietas con control de lpidos Hipolipdica De proteccin bilio-pancretica Dietas con control de glcidos Diabtica 1500 kcals Diabtica 1800 kcals Diabtica 2000 kcals Diabtica 2500 kcals Blanda diabtica Turmix diabtica Otras dietas Pobre en Potasio Hiposdica (asociada a cualquiera de las dietas) Sin gluten Lquida acalrica Protenas lcteas Dieta de exploracin Ovolcteofarincea Especial CDIGO 03 05 07 09 13 01 11 27 29 31 15 65 19 21 33 25 23

C C1

33 35 37 39 43 45 47 51 49 53 55 57 59 61 63

C2

C3

C4

C5

PARES 75 73 79 90

D E

PARTE 7: APNDICES

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4. PRODUCTOS PARA NUTRICIN ENTERAL DEL H.C.U.V. DIETAS POLIMRICAS Requieren una capacidad motora, digestiva y absortiva intestinal suficiente. ESTNDAR NORMOPROTEICA 1. Isosource Standard (antes Precitene Standard) Porcentaje de caloras proteicas < 18% del aporte calrico total. Osmolaridad: 269 mOsm/l. Densidad calrica: 1 Kcal/ml. Sin residuos. Protenas 14%. H de C 52%. Grasas 34% (25% MCT). Kcal no prot/g de nitrgeno: 148. 2. Isosource Junior (antes Precitene Junior) Dieta completa peditrica para nutricin oral o sonda. Presentacin: Frasco cristal 250 ml. Densidad calrica: 1,2 kcal/ml. Exenta de lactosa, gluten y fibra. Protenas 9%, Carbohidratos 56%, Lpidos 35% (MCT 15% del total de grasas). Composicin proteica: 50% casena, 50% protenas lactosricas. Kcal no prot/g de nitrgeno: 270. Osmolaridad: 270 mOsm/l. 3. Pentaset Peditrico Dieta completa peditrica para nutricin oral o sonda. Presentacin: frasco cristal 200 ml. Exenta de lactosa, gluten, sacarosa. Baja en residuos. Densidad calrica: 1 kcal/ml. Protenas 11%, Carbohidratos 49%, Lpidos 40%. Kcal no prot/g de nitrgeno: 202. Osmolaridad: 210 mOsm/l. ESTNDAR NORMOPROTEICA CON FIBRA 1. Jevity Porcentaje de caloras proteicas < 18% del aporte calrico total. Osmolaridad: 258 mOsm/l. Densidad calrica: 1 Kcal/ml. Contiene fibra 17,6 g/l (Insoluble 45%, Soluble 55%). Protenas 17%. H de C 53%. Grasas 30% (20% MCT). Kcal no prot/g de nitrgeno: 125.

238

PARTE 7: APNDICES

2. Pentaset Fibra Porcentaje de caloras protecas < 18% del aporte calrico total. Osmolaridad: 250 mOsm/l. Densidad calrica: 1 kcal/ml. Contiene fibra 15 g/l (Insoluble 50%, Soluble 50%). Protenas 16%, H de C 49%, Grasas 35%. Kcal no prot/g de nitrgeno: 133. 3. Novasource GI-Control (antes Precitene GI-Control) Porcentaje de caloras protecas < 18% del aporte calrico total. Osmolaridad: 324 mOsm/l. Densidad calrico: 1 kcal/ml. Contiene fibra 21,6 g/l (100% soluble). Protenas16 %, H. de C. 54%, Grasas 30% (15% MCT). Kcal no prot/g N2: 137. HIPERPROTEICA Isosource Protein (antes Precitene Hiperproteico) Porcentaje de caloras proteicas > 18% del aporte calrico total. Osmolaridad: 292 mOsm/l. Densidad calrica: 1,22 Kcal/ml. Sin residuos. Protenas 22%. H de C 48%. Grasas 30% (17.6% MCT). Relacin n6/n3 de 7. Kcal no prot/g de nitrgeno: 90. DIETAS OLIGOMRICAS O ELEMENTALES Requieren una mnima digestin y son absorvidos de forma casi completa en tramos altos de intestino delgado. PEPTDICA 1. Peptinaut lquido Porcentaje de caloras proteicas 16% del aporte calrico total (normoproteica) El 100% del aporte proteico es hidrolizado de seroprotenas, sin aminocidos libres. Osmolaridad: 400 mOsm/l. Densidad calrica: 1 Kcal/ml. Fibra 0.19 g/100 ml. Protenas 16%. H de C 75%. Grasas 9% (50% MCT). Kcal no prot/g de nitrgeno: 145. 2. Alitraq Porcentaje de caloras proteicas >18% del aporte calrico total (hiperproteica)

PARTE 7: APNDICES

239

Contiene glutamina (14,2 g/l) y arginina (3 g/l). Contiene oligopptidos (42%) y aminocidos libres (47%). Osmolaridad: 437 mOsm/l. Presentacin en polvo. Densidad calrica con dilucin standard (1 sobre/250 ml agua): 1 Kcal/ml. Sin residuos. Protenas 21%. H de C 66%. Grasas 13% (53% MCT). Kcal no prot/g de nitrgeno: 94. 3. Neocate Dieta elemental para pediatra (lactantes). Presentacin: botellas de 400 g. Sin residuos. Densidad calrica (al 15%): 0,7 Kcal/ml. Protenas 11%, Carbohidratos 45%, Grasas 44% (5% MCT). El 100% del aporte proteico son aminocidos Kcal no prot/g de nitrgeno: 203. Osmolaridad (al 15%): 353 mOsm/l. DIETAS ESPECIALES Difieren de la normativa estndar estando indicadas para patologas concretas. ESTRS METABLICO ELEVADO Fresubn 750 MCT Porcentaje de caloras proteicas > 18% del aporte calrico total (hiperproteica) Contiene alto porcentaje de AAR (20%) y de MCT (60%). Osmolaridad: 300 mOsm/l. Densidad calrica: 1,5 Kcal/ml. Sin residuos. Protenas 20%. H de C 45%. Grasas 35% (60% MCT). Kcal no prot/g de nitrgeno: 100. HEPTICA ESPECFICA Nutricomp Hepa Porcentaje de caloras proteicas < 18%. Contiene alto porcentaje de AAR (40%) y de MCT (50%). Cociente AAR/AAA (ramificados/aromticos) de 6,5. Osmolaridad: 371 mOsm/l. Densidad calrica: 1,3 Kcal/ml. Sin residuos. Protenas 12%. H de C 48%. Grasas 40% (50% MCT). Kcal no prot/g N2: 178. RENALES ESPECFICAS Ambas con vitaminas y electrolitos adaptados 1. Suplena Restriccin proteica. IRA y IRC en fase de predilisis.

240

PARTE 7: APNDICES

Osmolaridad: 421 mOsm/L. Densidad calrica: 2 Kcal/ml. Protenas 6%. H de C 51%. Grasas 43%. Kcal no prot/g de nitrgeno: 427. Presentacin: Botes de 236 ml. Sin residuos.

2. Nepro Normoproteica. IRA y IRC en tratamiento dialtico. Osmolaridad: 448 mOsm/l. Densidad calrica: 2 Kcal/ml. Protenas 14%. H de C 43%. Grasas 43%. Kcal no prot/g de nitrgeno: 157. Presentacin: Botes de 236 ml. Sin residuos. PULMONAR ESPECFICA Pulmocare Porcentaje de caloras proteicas <18% del aporte calrico total (normoproteica). Osmolaridad: 385 mOsm/l. Densidad calrica: 1,5 Kcal/ml. Sin residuos. Protenas 17%. H de C 28%. Grasas 55%. Kcal no prot/g N2: 125. Presentacin: botellas de 500 ml. SITUACIN HIPERGLUCMICA Ambas normoproteicas (<18% del aporte calrico total) 1. Novasource Diabet (antes Precitene Diabet) Osmolaridad: 341 mOsm/l. Densidad calrica: 0,93 Kcal/ml. Contiene fibra diettica (goma guar): 15 g/l. Protenas 15%. H de C 54%. Grasas 31% (12% MCT). Kcal no prot/g N2: 148. 2. Glucerna Osmolaridad: 328 mOsm/l. Densidad calrica: 1 Kcal/ml. Contiene fibra diettica (polisacrido de soja): 14,4 g/l. Protenas 16,7%. H de C 33,3%. Grasas 50% (85% A. de crtamo). Kcal no prot/g de nitrgeno: 125.

PARTE 7: APNDICES

241

INMUNOMODULACIN 1. Impact Porcentaje de caloras proteicas > 18% del aporte calrico total (hiperproteica) Contiene arginina (12,5 g/l), RNA (1,2 g/l) y cociente n6/n3 de 0.7. Osmolaridad: 320 mOsm/l. Densidad calrica: 1 Kcal/ml. Sin residuos. Protenas 22%. H de C 53%. Grasas 25% (27% MCT). Kcal no prot/g de nitrgeno: 90. 2. Pentaset Intensive Dieta completa polimrica con fibra (0,9 g/100 ml: soluble 47%, insoluble 53%) Porcentaje de caloras proteicas >18 % del aporte calrico total (hiperproteica) Presentacin: pack de 500 ml. Lquida. Densidad calrica: 1,25 kcal/ml. Protenas 24%, Carbohidratos 46%, Lpidos 30% (LCT 60%; MCT 40%). Kcal no proteicas/g de nitrgeno: 80. Contiene glutamina (13g/l) y arginina (6.7 g/l).Vitaminas A, E, C y selenio. Osmolaridad : 380 mOsm/l. OBESIDAD Modifast Porcentaje de caloras proteicas > 18% del aporte calrico total (hiperproteica) Presentacin en polvo, sobres de 40 g. Osmolaridad: 425 mOsm/l (con dilucin 1:5). Densidad calrica: 153 Kcal/sobre. Protenas 50%. H de C 35%. Grasas 15% (13% MCT). Kcal no prot/ g de nitrgeno: 25. SUPLEMENTOS Diseados como complementarios a otro tipo de dieta, generalmente oral. HIPERPROTEICOS Pentaplus / Pentafresh Porcentaje de caloras proteicas > 18% del aporte calrico total. Presentacin lquida (Pentapls) o textura de yogur (Pentafresh). Osmolaridad: 370 mOsm/l. Densidad calrica: 1 Kcal/ml. Sin residuos. Protenas 39%. H de C 42%. Grasas 19%. Kcal no prot/g de nitrgeno: 40. HIPERCALRICO Pentadrink Uso restringido. Debe consultarse con Servicio de Farmacia. Osmolaridad: 390 mOsm/l. Densidad calrica: 1,5 Kcal/ml. Sin residuos.

242

PARTE 7: APNDICES

Protenas 13%. H de C 48%. Grasas 39%. Kcal no prot/g de nitrgeno: 100. PEDITRICO Meritene Junior Suplemento energtico e hiperproteico. Presentacin en polvo: sobres 30 g. Composicin en polvo: Protenas 20%, Carbohidratos 50%, Lpidos 30%. Valor energtico: 379 kcal/100 g polvo, 248 kcal (1 sobre en 200 ml de leche entera). Aporta vitaminas, minerales y oligoelementos (25% de los requerimientos). HIPERENERGTICO PARA NIOS CON FIBROSIS QUSTICA Scandishake No es una dieta completa. Solo debe utilizarse como suplemento energtico Uso restringido a pediatra (fibrosis qustica). Presentacin: sobres 85 g. Densidad calrica: 2 kcal/ml por racin. Una racin: 1 sobre disuelto en 240 ml de leche. Cada racin aporta 600 kcal Composicin por racin: Protenas 8%, Carbohidratos 46%, Lpidos 46% . Contiene fibra: 2 g/sobre. No contiene vitaminas ni oligoelementos. MDULOS NUTRICIONALES Deben combinarse con otros para dar lugar a una dieta completa. Puede utilizarse como suplemento de las dietas comerciales. CARBOHIDRATOS Pentamalt Presentacin en polvo, botes de 2 Kg. Osmolaridad: 190 mOsm/l (con dilucin 1:5). Densidad calrica: 3,8 Kcal/g. Polisacridos 90%. Glucosa 3%. Maltosa 7%. GRASAS Aceite MCT Rubi Presentacin lquida, en botella de 500 ml. Densidad calrica: 7,6 Kcal/ml. Grasas MCT 100%. ESPESANTE Resource Presentacin en polvo, bote de 227 g. Hidratos de carbono: 90 g por cada 100 g de polvo. Aporte energtico: 356 kcal por cada 100 g de polvo.

PARTE 7: APNDICES

243

5. PRODUCTOS PARA NUTRICIN PARENTERAL DEL H.C.U.V. AMINOCIDOS

Producto Comercial Indicacin Presentacin Composicin/l N2 (g) Protenas (g) Na (mEq) K (mEq) Ca (mEq) Mg (mEq) Cl (mEq) Fsforo (mg) Acetato (mEq) Caloras/l PH Osmolaridad Aminopaed 10% Pediatra 250 ml 15,20 95 Aminoplasmal L-10 Estndard 500 ml 16 100 5 Aminoplasmal L-5 Estndard 500 ml 8 50 Freamine HBC 6,9% Estrs. FRA 500 ml 9,73 61,3 10

62

31

>3 57 250 6,5 620 mOsm/l

380 6,1 740 mOsm/l

400 7 970 mOsm/l

200 7 480 mOsm/

Producto Comercial Indicacin Presentacin Composicin/l N2 (g) Protenas (g) Na (mEq) K (mEq) Ca (mEq) Mg (mEq) Cl (mEq) Fsforo (mg) Acetato (mEq) Otros Caloras/l PH Osmolaridad

Hepatofusn Doble I. Heptica 500 ml 12,2 78

Neframine 5,4% I. Renal 250 ml 6,4 53,5 6

Dipeptivn Hipercatabolismo 100/50 ml 32 200

Intrafusn 3,5% Hipocalrica 1000 ml 2,7 35 20 12,5 2 3 19,5 34 Xilitol 25 g Sorbitol 25 g 340 6,5-6,8 700 mOsm/l

Periplasmal 3,5 g Hipocalrica 1000 ml 5,6 35 59 30 5,2 62,2 9 40 Glucosa 55 g 340 6,5-6,8 790 mOsm/l

44 54 44 Glutamina 312 5,2 790 mOsm/l 224 6,5 440 mOsm/l 800 5,4-6 921 mOsm/l

244

PARTE 7: APNDICES

SOLUCIONES LIPDICAS
Producto Comercial Presentacin (ml) Composicin /l LCT (soja) MCT (g) Glicerol (g) Lecitina (g) O. sdico (mg) Agua (ml) Fsforo (mg) Caloras /l PH Osmolaridad (mOsm/l) Conservacin Lipovenos 10% 500 100 25 6 150 1000 232 1100 7,8 8,7 300 Ivelip 20% 500 Intralipid 30% 250/333 Lipofundina 20% 500 /250 Lipofundina 10% 500/250 50 50 25 8 300 1000 310 960 6,5-8,5 345

200 300 100 100 25 16,7 25 12 12 12 300 300 1000 1000 1000 465 465 465 2000 3000 1910 8 7,8 6,5 8,5 270 300 380 Temperatura ambiente (15-25C)

SOLUCIONES HIDROCARBONADAS
Producto Glucosa 5% Glucosa 10% 100 400 4,5 555 500 Glucosa 20% 200 800 4,5 1110 500 Glucosa 30% 300 1200 5 1665 500 Glucosa 40% 400 1600 5 2222 500 Glucosa 50% 500 2000 5 2780 500 FGX 40% * 1600 4,3 2325 1000

Glucosa (g/l) 50 Caloras/l 200 PH 4,5 Osmolaridad 278 (mosm/l) Presentacin 500/250 (ml) Conservacin

Conservar entre 5-25C al abrigo de la luz

Tambin disponibles ampollas de 10 ml de glucosa 33% FGX = Fructosa/Glucosa/Xilitol *Composicin de FGX: Fructosa 200 g; Glucosa 110 g; Xilitol 100 g

ELECTROLITOS
Electrolito Na + K+ Ca ++ Mg ++ Zn ++ Fsforo Composicin Cloruro sdico Cloruro potsico Cloruro clcico Gluconato clcico Sulfato magnsico Sulfato zinc Fosfato monopotsico Volumen / Ampolla 10 ml 20 ml 10 ml 5 ml 10 ml 10 ml 10 ml mEq/ml 3,5 2 1,8 0,45 1,22 0,0094 K: 1,25 mg/ml 80,5 78 36 9 14,8 300 mcg 38,75 mg P 48,75 mg K

PARTE 7: APNDICES

245

OLIGOELEMENTOS
ADULTOS ADDAMEL (por 10 ml) mEq mg mmoles 0,06 0,2 0,01 0,04 0,0006 0,0016 0,0012 0,05 0,001 1,12 6,5 0,275 1,27 0,0104 0,0316 0,0192 0,95 0,127 3000 0,02 0,1 0,005 0,02 0,0002 0,0004 0,0002 0,05 0,001 PEDIATRA OLIGOPEDITRICO (por 10 ml) mEq mg mmoles 0,06 0,004 0,006 0,00012 0,0016 2 0,1 0,2 0,002 0,03 0,03 0,002 0,003 0,00004 0,0004

Producto Composicin Fe +++ Zn ++ Mn ++ Cu ++ Cr +++ Se Mo F I Xilitol

VITAMINAS 1. Polivitamnicos
Producto Polivitamnico Rius (amp 3 ml) 3000 300 1,65 13,3 3,23 3,7 30 8 150 Cernevit (amp 5 ml) 3500 220 11,2 3,51 4,14 4,53 46 17,25 125 6 414 69 A.gliclico Lecitina 15-25C Soluvit (amp 10 ml) Vitalipid Peditrico (amp 10 ml) 2300 400 7 2,5 3,6 4 40 15 100 5 400 60 Glicina Edetato Conservantes 2-8C 20 Intralipid 20%

Retinol (Vit A) (UI) Vitamina D (UI) Vitamina E (UI) Tiamina (Vit B1) Riboflavina (Vit B2) Piridoxina (Vit B6) Nicotinamida (mg) Acido pantotnico (mg) Vitamina C (mg) Cianocobalamina (mcg) Acido flico (mcg) Biotina (mcg) Vitamina K (mcg) Excipientes

Polisorbato 80 Conservantes 2-8C

Conservacin

2-8C

2.Vitamina C: ampollas de 5 ml con 1 g/amp. 3.Vitamina K1 (Konakion): ampollas de 10 mg/1 ml;Va IM/IV. 4. cido Folnico: ampollas de 1 ml con 3 mg/amp.

246

PARTE 7: APNDICES

6. PROTOCOLOS ESTANDARIZADOS DE NUTRICIN PARENTERAL DEL H.C.U.V. MECNICA DE ADMINISTRACIN NUTRICIN PARENTERAL HIPOCALRICA (NPH) Basada en soluciones de osmolaridad intermedia, que permiten una administracin por va perifrica, y renen en una frmula de composicin fija y equilibrada, aminocidos, hidratos de carbono y electrolitos. No contiene lpidos. La indicacin ms idnea es el pre-operatorio o post-operatorio inmediato y/o en los casos, independientemente de la patologa, que se presuma que el paciente podr ingerir alimentos (via oral, nasogstrica, nasoentrica) antes de 7 das, pasados los cuales, si no ha sido posible restablecer la nutricin por va digestiva, debe sustituirse por una Nuticin Parenteral Total. Se dispone de dos productos, de composicin similar, excepto en la fuente hidrocarbonada, compuesta por polioles en un caso y por glucosa en el otro. Deber ser el mdico responsable quien considere la dieta ms adecuada para cada paciente concreto, as como el volumen/dia total. Debe considerarse la necesidad de adicin de electrolitos con la fluidoterapia complementaria, segn analtica diaria. Debe tenerse en cuenta que no se trata de una fluidoterapia convencional, dada su composicin. Por ello, la tendencia es a implantar la peticin diaria al Servicio de Farmacia, al igual que se realiza con la nutricin parenteral total, administrndose de forma individualizada los frascos necesarios para cubrir las necesidades solicitadas para cada paciente. NUTRICIN PARENTERAL TOTAL (NPT) La teraputica nutricional individualizada permite conseguir los mejores resultados, por lo que se podr solicitar diariamente, en el impreso correspondiente, la prescripcin de una dieta parenteral libre, basada en los productos disponibles en el hospital (Apndice 5), diseada por el mdico especialista, detallando cada uno de los componentes tanto cualitativa como cuantitativamente. Independientemente, se dispone de un conjunto de dietas estandarizadas, para las patologas y situaciones ms habituales, que junto a una fluidoterapia individualizada cubren las necesidades de estos pacientes. En total son 12 dietas de NPT, exentas prcticamente de sodio, potasio e insulina, elementos que se aportarn de forma independiente e individualizada. Todas tienen en comn la presentacin en bolsa del material plstico Etil-VinilAcetato(EVA), exento de aditivos plastificantes solubles. Ello, junto a la composicin de las mismas, (elaboradas con carga inica muy baja), permite dar a las unidades nutrientes caducidades ms largas (5 das). El aporte de vitaminas y oligoelementos, que son incompatibles entre s, se garantiza mediante la adicin a la NPT a das alternos de una ampolla de 3 ml del complejo polivitaminico y de una ampolla de 10 ml de oligoelementos cuya composicin se detalla en

PARTE 7: APNDICES

247

el apndice 5. Adems se suplementa con Calcio (10 mEq) y Magnesio (5 mEq). La ausencia de Vitamina K en el complejo polivitaminico obliga a programar su administracin en la Sala de Hospitalizacin. Es preceptivo administrar, adems de la Unidad Nutriente, una fluidoterapia complementaria, a lo largo de 24 horas, con los electrolitos sodio y potasio calculados diariamente segn balance de prdidas y entradas, as como la insulina regular correspondiente, en caso de necesidad, calculada en funcin de los aportes de glucosa y de los controles de glucemia. CDIGO DE DIETAS DE NUTRICIN PARENTERAL DIETAS HIPOCALRICAS Dieta n 1: Intrafusn 3,5% Dieta n 2: Periplasmal 3,5 g DIETAS DE NUTRICIN PARENTERAL TOTAL Dieta n 3: NPT Estndar de inicio. Dieta n 4: NPT Estndar de mantenimiento. Dieta n 5: NPT Estndar en paciente muy hipercatablico. Dieta n 6: NPT Inicio para fracaso renal agudo o crnico sin dilisis. Dieta n 7: NPT Mantenimiento para fracaso renal agudo o crnico sin dilisis. Dieta n 8: NPT Inicio para fracaso renal agudo o crnico con dilisis. Dieta n 9: NPT Mantenimiento para fracaso renal agudo o crnico con dilisis. Dieta n 10: NPT Inicio para hepatopata crnica (con funcin renal normal). Dieta n 11: NPT Mantenimiento para hepatopata crnica (con funcin renal normal). Dieta n 12: NPT Inicio para sepsis grave, politraumatismo, ciruga abdominal mayor,TMO. Dieta n 13: NPT Mantenimiento para sepsis grave, poltraumatismo, ciruga mayor,TMO. Dieta n 14: NPT para paciente muy hipercatablico con las patologas de las dietas 12 y 13.
DIETA N 1: INTRAFUSIN 3,5% SX-E Volumen /da 1000 ml 1500 ml 2000 ml Kcal no proteicas Nitrgeno (g) H.C. (g) Sodio (mEq) Potasio (mEq) 25 37,5 50

200 5,4 300 8,1 400 10,8 Fuente hidrocarbonada: Polioles

50 40 75 60 100 80 (Xilitol/Sorbitol 1/1).

248

PARTE 7: APNDICES

DIETA N 2: PERIPLASMAL 3,5 G Volumen /da 1000 ml 1500 ml 2000 ml Kcal no proteicas Nitrgeno (g) 200 300 400 H.C. (g) Sodio (mEq) 59 88,5 118 Potasio (mEq) 30 45 50

5,6 50 8,4 75 11,2 100 Fuente hidrocarbonada: Glucosa

La Nutricin Parenteral Hipocalrica, se dispensar en su envase original, frascos estriles de 1 litro.

DIETA N 3: NPT ESTNDAR. DIETA DE INICIO Volumen (ml) Aminoplasmal L-10 Glucosa 30% LCT 10% Polivit/Oligoel TOTAL 500 500 500 Alternos 1500 Kcal no prot. 600 500 1150 8 Nitrgeno (g) 8 150 50 150 50 Glucosa (g) Lpidos (g)

Kcal no proteicas/g de N2: 144. Reparto calrico: HC 52%, Lpidos 48%

DIETA N 4: NPT ESTNDAR. DIETA DE MANTENIMIENTO Volumen (ml) Aminoplasmal L-5 500 Aminoplasmal L-10 500 Glucosa 50% 500 LCT 20% 300 Polivit/Oligoel Alternos TOTAL 1800 Kcal no prot. Nitrgeno (g) 4 8 1000 600 1600 12 250 60 250 60 Glucosa (g) Lpidos (g)

Kcal no proteicas/g de N2: 133. Reparto calrico: HC 62.5%, Lpidos 37%

DIETA N 5: NPT ESTNDAR EN PACIENTE MUY HIPERCATABLICO Volumen (ml) Aminoplasmal L-10 1000 Glucosa 50% 600 Lipofundina 20% 400 Polivit/Oligoel Alternos TOTAL 2000 Kcal no prot. 1200 1000 2200 16 Nitrgeno (g) 16 300 80 300 80 Glucosa (g) Lpidos (g)

Kcal no proteicas/g de N2: 125. Reparto calrico: HC 60%, Lpidos 40% Esta dieta solo debe iniciarse tras la administracin en das sucesivos de las Dietas n 3 y 4

PARTE 7: APNDICES

249

DIETA N 6: NPT FRACASO RENAL AGUDO O CRNICO SIN DILISIS DIETA DE INICIO (con diuresis parcialmente conservada) Volumen (ml) Neframine 5,4% Glucosa 50% LCT 10% Polivit/Oligoel TOTAL 750 250 250 Alternos 1250 Kcal no prot. 500 250 750 4,8 Nitrgeno (g) 4,8 125 25 125 25 Glucosa (g) Lpidos (g)

Kcal no proteicas/g de N2: 177. Reparto calrico: HC 66%, Lpidos 34%. Equivalente proteico: 42 g
DIETA N 7: NPT FRACASO RENAL AGUDO O CRNICO SIN DILISIS DIETA DE MANTENIMIENTO (con diuresis parcialmente conservada) Volumen (ml) Neframine 5,4% Glucosa 40% LCT 10% Polivit/Oligoel TOTAL 1000 500 250 Alternos 1750 Kcal no prot. 800 250 1050 6,4 Nitrgeno (g) 6,4 200 25 200 25 Glucosa (g) Lpidos (g)

Kcal no proteicas/g de N2: 164. Reparto calrico: HC 81%, Lpidos 19%. Equivalente proteico: 56 g
DIETA N 8: NPT FRACASO RENAL AGUDO O CRNICO CON DILISIS DIETA DE INICIO Volumen (ml) Freamine HBC Glucosa 30% Lipofundina 10% Polivit/Oligoel TOTAL 750 500 250 Alternos 1500 Kcal no prot. 600 250 850 7,2 Nitrgeno (g) 7,2 150 25 150 25 Glucosa (g) Lpidos (g)

Kcal no proteicas/g de N2: 118. Reparto calrico: HC 70%, Lpidos 30%. Equivalente proteico: 46 g
DIETA N 9: NPT FRACASO RENAL AGUDO O CRNICO CON DILISIS DIETA DE MANTENIMIENTO Volumen (ml) Freamine HBC Glucosa 50% Lipofundina 20% Polivit/Oligoel TOTAL 1250 500 250 Alternos 2000 Kcal no prot. 1000 500 1500 12,2 Nitrgeno (g) 12,2 250 50 250 50 Glucosa (g) Lpidos (g)

Kcal no proteicas/g de N2: 123. Reparto calrico: HC 66%, Lpidos 34%. Equivalente proteico: 75 g

250

PARTE 7: APNDICES

DIETA N 10: NPT HEPATOPATIA CRNICA DIETA DE INICIO (con funcin renal normal) Volumen (ml) Hepatofusin Doble 500 Glucosa 50% 250 Lipofundina 10% 250 Polivit/Oligoel Alternos TOTAL 1000 Kcal no prot. 500 250 750 6 Nitrgeno (g) 6 125 25 125 25 Glucosa (g) Lpidos (g)

Kcal no proteicas/g de N2: 125. Reparto calrico: HC 66%, Lpidos 34%.

DIETA N 11: NPT HEPATOPATIA CRNICA DIETA DE MANTENIMIENTO (con funcin renal normal) Volumen (ml) Hepatofusin Doble 1000 Glucosa 50% 500 Lipofundina 20% 250 Polivit/Oligoel Alternos TOTAL 1750 Kcal no prot. 1000 500 1500 12 Nitrgeno (g) 12 250 50 250 50 Glucosa (g) Lpidos (g)

Kcal no proteicas/g de N2: 125. Reparto calrico: HC 66%, Lpidos 34%

DIETA N 12: NPT SEPSIS SEVERA, POLITRAUMATISMO,TMO, CIRUGA MAYOR DIETA DE INICIO Volumen (ml) Aminoplasmal L-10 500 Dipeptiven 50 Glucosa 30% 500 Lipofundina 10% 500 Polivit/Oligoel Alternos TOTAL 1550 Kcal no prot. Nitrgeno (g) 8 1,6 600 500 1100 9,6 150 50 150 50 6,72 Glucosa (g) Lpidos (g) Glutamina (g) 6,72

Kcal no proteicas/g de N2: 115. Reparto calrico: HC 55%, Lpidos 45%

DIETA N 13: NPT SEPSIS SEVERA, POLITRAUMATISMO,TMO, CIRUGA MAYOR DIETA DE MANTENIMIENTO Volumen (ml) Aminoplasmal L- 5 500 Aminoplasmal L-10 500 Dipeptiven 100 Glucosa 50% 500 Lipofundina 20% 400 Polivit/Oligoel Alternos TOTAL 2000 Kcal no prot. Nitrgeno (g) 4 8 3,2 1000 800 1800 15,2 250 80 250 80 13,45 Glucosa (g) Lpidos (g) Glutamina (g)

13,45

Kcal no proteicas/g de N2: 118. Reparto calrico: HC 55%, Lpidos 45%

PARTE 7: APNDICES

251

DIETA N 14: NPT SEPSIS SEVERA, POLITRAUMATISMO,TMO, CIRUGA MAYOR DIETA PARA PACIENTE MUY HIPERCATABLICO Volumen (ml) Aminoplasmal L-10 1000 Dipeptiven 150 Glucosa 50% 600 Lipofundina 20% 500 Polivit/Oligoel Alternos TOTAL 2250 Kcal no prot. Nitrgeno (g) 16 4,8 1200 1000 2200 20,8 300 100 300 100 20,17 Glucosa (g) Lpidos (g) Glutamina (g) 20.17

Kcal no proteicas/g de N2: 106. Reparto calrico: HC 55%, Lpidos 45% Esta dieta solo debe iniciarse tras la administracin en das sucesivos de las dietas n 12 y 13

252

PARTE 7: APNDICES

7. PESO IDEAL SEGN LA O.M.S. Y TABLAS ANTROPOMTRICAS DE LA POBLACIN ESPAOLA

VALORES DE PESO IDEAL SEGN LA O.M.S. Estatura (cms) 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 Varones (kg) Mujeres (kg) 44.9 45.4 46.4 46.4 47 47.5 48 48.6 49.2 49.8 50.4 51 51.5 52 52.5 53.1 53.7 54.3 54.9 55.5 56.2 56.9 57.6 58.3 58.9 59.5 60.1 60.7 61.4 62.1

51.9 52.4 52.9 53.5 54 54.5 55 55.6 56.1 56.6 57.2 57.9 58.6 59.3 59.9 60.5 61.1 61.7 62.3 62.9 63.5 64 64.6 65.2 65.9 66.6 67.3 68 68.7 69.4 70.1 70.8 71.6 72.4 73.3 74.2 75 75.8 76.5 77.3 78.1 78.9

PARTE 7: APNDICES

253

PESO POR ALTURA DE LA POBLACIN ESPAOLA (Alastru 1988) VARONES. MEDIAS (SD) Talla (m) 1.53 1.54 1.55 1.56 1.57 1.58 1.59 1.60 1.61 1.62 1.63 1.64 1.65 1.66 1.67 1.68 1.69 1.70 1.71 1.72 1.73 1.74 1.75 1.76 1.77 1.78 1.79 1.80 1.81 1.82 1.83 1.84 1.85 1.86 1.87 1.88 97.5 (6.5) 86 (6) 58.72 (3.16) 59 (1.41) 60.66 (2.86) 60.25 (2.16) 60.6 (1.74) 61.33 (10.9) 61 (4.13) 64.6 (6.19) 64.61 (5.73) 64.58 (4.53) 66.5 (5.56) 66.44 (5.78) 66.56 (3.96) 66.22 (5.6) 66.73 (9.28) 68.5 (6.32) 70.7 (7.9) 69.33 (9.36) 69.11 (7.87) 69 (4.88) 69 (6.05) 70.93 (5.11) 73.18 (8.81) 74 (8.34) 75.8 (8.3) 77.5 (1.5) 81.33 (2.05) 80.25 (2.58) 16-19 20-24 56.66 (4.45) 57 (1) 57.75 (4.57) 58.71 (4.33) 59.5 (4.27) 61 (3.89) 62.92 (7.03) 60.73 (5.19) 63.1 (6.51) 64.34 (4.91) 65.23 (6.96) 65.92 (6.01) 66.61 (7.81) 66.54 (7.74) 67.85 (6.4) 67.2 (7.12) 67.76 (8.6) 68.34 (8.85) 70.5 (9.94) 69.32 (8.79) 71.46 (8.74) 72.75 (7.92) 72.71 (7.93) 73.21 (8.7) 74.7 (7.27) 75.61 (6.95) 75.88 (8.03) 77.97 (9.95) 77.94 (11.4) 77.16 (4.54) 80.45 (10.7) 81.5 (2.5) 84 (0) 88 (8) 86 (3.96) 25-29 60.53 (5.01) 61.9 (8.27) 63 (3.85) 63 (8.25) 63.14 (4.45) 63.9 (9.74) 64.56 (5.5) 65.28 (7.08) 65.45 (5.84) 67.17 (7.97) 68.1 (8.43) 69.49 (9.77) 69.85 (8.63) 69.5 (8.33) 69.47 (8.53) 69.89 (7.22) 71.36 (9.43) 71.66 (8.4) 73.76 (9.14) 73.69 (9.49) 74.32 (7.97) 73.28 (8.36) 76.41 (10.7) 76.78 (7.81) 77.76 (9.38) 80.02 (9.39) 80.11 (8.55) 80.57 (9.46) 81 (9.41) 81.06 (8.8) 82.9 (8.81) 83.33 (1.24) 83.56 (6.41) 83.83 (8.57) 86 (8) Subgrupos de edad 30-39 58.5 (4.33) 61.64 (6.13) 62.25 (5.77) 62.45 (6.72) 65.2 (7.22) 65.58 (6.39) 67.48 (8) 40-49 50-59 60-69 > 70

62.11 (5.04) 61.05 (5.29) 63.08 (6.3) 63.27 (5.6) 67.8 (4.51) 68.17 (7.2) 66 (7.91) 62.53 (5.43) 65.93 (8.64) 67 (10.65) 67.3 (8.59) 70.62 (8.86)

60.72 (5.97) 50.33 (4.18) 60.66 (5.64) 56.16 (7.75) 62 (6.03) 62.66 (2.05) 58.33 (8.11) 61.4 (4.31)

62.41 (5.47) 66.38 (5.83) 65.67 (7.64)

63.83 (5.77) 62.66 (7.93) 63.81 (6.53) 61.66 (13.2) 63.08 (9.45) 62.33 (6.59) 66 (3.65) 67.5 (6.8) 66.8 (5.6) 68.55 (11.3) 70 (5.45) 72.58 (8.67) 73 (6.55) 74 (6.22) 74.2 (3.91) 74.4 (9.6) 74 (6.22) 75.37 (8.03) 76.6 (3.39) 76.16 (4.98) 77.6 (7.7) 77 (8.31) 80.75 (8.81) 81.71 (9.43) 64.57 (8.46) 66.33 (1.24) 64.44 (6.13) 65.6 (7.86) 68.33 (2.62) 69.5 (6.87) 71.4 (2.33) 71.85 (11.5) 72 (11.02) 72.6 (7.91) 72.33 (0.47) 67.5 (2.29) 65.66 (11.26)

66.85 (6.12) 70.94 (8.29) 69.96 (10.4) 70.42 (8.84) 71.11 (7.34) 69.66 (7.41) 70.38 (9.52) 71.38 (7.52) 70.13 (8.62) 71.73 (10.1) 71.44 (8.24) 70.16 (7.61) 72.01 (9.43) 72.22 (9.23) 71.23 (8.69) 74.17 (8.05) 72.86 (6.43) 71.2 (7.1) 72.23 (7.6) 72.4 (8.88) 74.7 (8.74) 76.5 (9.01) 76.42 (7.91) 73.94 (10.8) 72.39 (7.3) 70.76 (10.8) 73.28 (8.26) 73.91 (8.43) 74.29 (9.19) 74.46 (6.96) 73.44 (7.86) 76.21 (8.91) 74.81 (8.04) 77.86 (7.77) 77.95 (8.3) 77.7 (11.4) 78.89 (12.5) 80.09 (9.56) 84 (7.28)

73.46 (11.4) 71.33 (2.05)

74.33 (8.58) 73.4 (12.41) 76.73 (10.2) 75.56 (9.28) 76.89 (9.95) 78.67 (11.1)

77.16 (9.28) 79.06 (10.7) 83.71 (6.32) 76.81 (7.59) 80.82 (6.01) 79.6 (10.1) 79.85 (8.4) 79.19 (7.39) 83.72 (6.79) 85.13 (8.57) 84.18 (7.11) 85.22 (7.11) 84.33 (11.7) 87.5 (2.21) 86 (7.03) 89 (8.48) 92 (10.2) 80.02 (7.67) 84.27 (9.31) 85.16 (7.35) 79.47 (10.2) 84.77 (5.99) 87.88 (9.33) 80.25 (7.36) 85.16 (7.79) 82.64 (8.97) 87.75 (2.58) 84.27 (6.07) 84.8 (3.91) 85.54 (2.53) 84 (4.74) 85 (6.01) 86 (4.6) 90.66 (7.4) 92.2 (11.8) 91.25 (5.88)

86.35 (7.33) 93.33 (5.43)

254

PARTE 7: APNDICES

PESO POR ALTURA DE LA POBLACIN ESPAOLA (Alastru 1988) MUJERES. MEDIAS (SD) Talla (m) 1.45 1.47 1.50 1.51 1.52 1.53 1.54 1.55 1.56 1.57 1.58 1.59 1.60 1.61 1.62 1.63 1.64 1.65 1.66 1.67 1.68 1.69 1.70 1.71 1.72 1.73 1.74 1.75 16-19 49.75 (4.46) 49.75 (3.58) 49.37 (4.02) 50.93 (5.39) 51.16 (9.16) 51.78 (5.24) 52.54 (6.68) 53.29 (6.94) 53.2 (7.26) 55.54 (4.3) 55.89 (5.99) 56.54 (6.51) 57.15 (5.84) 57.39 (5.15) 57.46 (6) 57.72 (4.63) 58.5 (7.25) 58.92 (3.09) 59 (2.87) 59.57 (2.55) 60.25 (7.32) 60.44 (3.37) 61.12 (6.06) 61.25 (2.16) 20-24 25-29 Subgrupos de edad 30-39 40-49 50-59 59.5 (8.46) 60.96 (7.17) 59.85 (8.91) 60.69 (7.53) 61.9 (5.44) 61.87 (7.26) 62.37 (4.99) 62.37 (4.99) 62.27 (8.71) 64.79 (9) 65.12 (8.69) 65 (7.94) 68.83 (6.82) 70.52 (10.6) 70.23 (4.2) 70.8 (8.51) 71.16 (8.29) 72.83 (9.47) 73.42 (7.7) 72.33 (2.86) 73 (1) 73.66 (5.24) 76.33 (3.68) 60-69 > 70

49.85 (4.22) 51.94 (6.14) 50.11 (3.58) 54.34 (7.59) 50.11 (8.55) 54.13 (4.57) 51.33 (5.09) 54.3 (6.97) 51.85 (6.45) 54.94 (6.17) 52.11 (4.51) 54.23 (11.4) 53.29 (6.68) 55.27 (8.28) 54.25 (7.1) 55.41 (9.05) 54.63 (7.67) 55.47 (6.73) 55.08 (9.17) 55.88 (7.45) 55.08 (6.81) 55.83 (7.61) 55.97 (7.8) 58.46 (6.9) 55.37 (6.33) 57.06 (6.59) 54.82 (5.72) 58.96 (6.36) 55.94 (8.27) 58.96 (6.45) 57.78 (6.96) 59.62 (6.62) 58.17 (5.62) 59.18 (13.8) 58.86 (8.13) 59.92 (8.58) 66.31 (9.58) 60.69 (9.05) 61.38 (5.29) 61.18 (16.3) 63.2 (5.89) 65.9 (12.3) 65.11 (5.3) 65.33 (4.56) 65.6 (3.92) 66.5 (3.2) 63.58 (6.38) 64.2 (6.3) 68 (10.04) 68 (6.83) 70.85 (8.52) 71.2 (6.07) 71.5 (1.11)

51.71 (4.86) 61.03 (8.63) 56.35 (6.78) 62.73 (9.57) 56.33 (10.9) 62.19 (8.3) 56.23 (9.99) 63.29 (8.66) 56.42 (6.66) 63.84 (9.34) 58.05 (7.24) 58.4 (5.28) 58.86 (8.57) 59.4 (6.26) 64.5 (7.46) 64.77 (8.01) 65.3 (7.41) 65.31 (9.12) 58.22 (7.95) 64.17 (8.01)

50.25 (7.18) 47.94 (7.71) 56.04 (15.9) 51.59 (10.1) 57.28 (9.79) 58.9 (6.43) 60.16 (9.8) 63 (9.07) 63 (9.07) 62.57 (7.63) 58 (8.87) 57.33 (7.13) 58.88 (10.3) 61.4 (3.61) 61.4 (3.61) 60.5 (6.52)

61.62 (8.32) 58.22 (10.5)

64.25 (8.04) 60.33 (9.46) 66.61 (9.29) 62.8 (13.07) 67.3 (8.24) 67 (4) 67.15 (7.87) 67 (6.8) 69.6 (9.15) 63.42 (5.52) 64 (3.03)

59.76 (9.29) 66.25 (8.72) 60.02 (7.91) 66.66 (4.39) 59.44 (5.37) 67.8 (10.15) 60.85 (7.83) 66.68 (9.52) 60.8 (7.11) 61.3 (7.7) 62 (7.23) 63.44 (8.22) 66 (5.41) 69.8 (9.41) 71 (0.81) 72.6 (9.66) 72.25 (2.27) 66.82 (5.27) 69.18 (6.39) 69.58 (8.33) 70 (3.26) 70.33 (7.67) 71.66 (9.1) 71.75 (6.21) 71.66 (3.09) 59.88 (6.94) 67.37 (10.1)

62.66 (13.5) 69.62 (6.63)

69.63 (6.96) 71.91 (7.95)

65.33 (4.92) 67.85 (12.3)

72.33 (3.09) 72.33 (6.01)

PARTE 7: APNDICES

255

PARMETROS ANTROPOMTRICOS DE LA POBLACIN ESPAOLA. (Alastru 1988) VALORES PERCENTILES.VARONES Edad Percentil 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 PB 0.07 1.90 2.90 4.08 4.54 4.95 5.67 6.35 7.02 7.75 8.15 8.61 9.80 10.79 12.63 0.76 1.43 2.63 4.06 4.61 5.09 5.97 6.78 7.59 8.46 8.95 9.50 10.93 12.13 14.33 0.92 1.26 2.46 3.88 4.43 4.91 5.78 6.59 7.40 8.27 8.75 9.30 10.72 11.92 14.11 PT 2.55 5.49 7.09 9.00 9.73 10.38 11.55 12.63 13.71 14.88 15.53 16.27 18.17 19.77 22.72 1.35 4.88 6.80 9.08 9.96 10.74 12.14 13.43 14.73 16.13 16.91 17.79 20.07 21.99 25.52 0.88 4.27 6.12 8.32 9.17 9.92 11.27 12.52 13.77 15.12 15.87 16.72 18.91 20.76 24.16 PSc 1.65 3.55 6.39 9.76 11.06 12.21 14.28 16.19 18.11 20.18 21.33 22.63 26.00 28.84 34.05 0.22 5.30 8.06 11.34 12.61 13.73 15.75 17.62 19.48 21.50 22.62 23.89 27.17 29.93 35.01 0.57 5.74 8.56 11.91 13.20 14.35 16.40 18.30 20.21 22.26 23.41 24.70 28.05 30.87 36.04 Pab 0.61 1.08 4.73 9.06 0.74 12.21 14.87 17.34 19.80 22.46 23.94 25.61 29.95 33.59 40.29 0.16 2.45 6.05 10.33 11.98 13.44 16.07 18.50 20.93 23.56 25.02 26.67 30.95 34.55 41.17 0.69 3.36 7.21 11.78 13.55 15.10 17.91 20.51 23.11 25.91 27.47 22.24 33.81 37.65 44.72 PT+PSc 2.83 10.10 14.30 19.30 21.23 22.93 25.99 28.83 31.67 34.73 36.44 38.37 43.36 47.56 55.28 3.40 11.47 15.86 21.08 23.10 24.88 28.09 31.06 34.02 37.23 39.01 41.03 46.25 50.64 58.71 3.58 11.53 15.86 21.00 22.99 24.75 27.90 30.83 33.75 36.91 38.67 40.65 45.80 50.13 55.08 CB 22.84 24.24 25.00 25.90 26.25 26.55 27.11 27.62 28.13 28.69 28.99 29.34 30.24 31.00 32.40 22.00 23.67 24.58 25.67 26.08 26.45 27.12 27.73 28.35 29.01 29.38 29.80 30.88 31.79 33.47 23.08 24.58 25.39 26.36 26.74 27.07 27.66 28.22 28.77 29.36 29.69 30.07 31.04 31.85 33.35 CMB 19.77 20.90 21.52 22.25 22.53 22.78 23.23 23.65 24.07 24.52 24.77 25.05 25.78 26.40 27.53 18.65 20.07 20.84 21.76 22.11 22.43 22.99 23.51 24.03 24.59 24.91 25.26 26.18 26.95 28.37 20.43 21.56 22.17 22.89 23.17 23.42 23.87 24.28 24.69 25.14 25.39 25.67 26.39 27.00 28.13 MAMA 29.87 34.21 36.57 39.38 40.46 41.42 43.14 44.74 46.33 48.06 49.02 50.10 52.91 55.27 59.61 26.07 31.41 34.31 37.76 39.09 40.27 42.38 44.34 46.30 48.42 49.60 50.93 54.38 57.28 62.61 32.15 36.53 38.91 41.74 42.83 43.80 45.54 47.14 48.75 50.49 51.46 52.55 55.38 57.76 62.14 IAM 0.03 0.13 0.18 0.25 0.27 0.29 0.33 0.37 0.40 0.44 0.46 0.48 0.55 0.60 0.70 0.01 0.10 0.17 0.25 0.28 0.30 0.35 0.40 0.44 0.49 0.52 0.55 0.63 0.69 0.82 0.01 0.09 0.15 0.22 0.25 0.27 0.31 0.35 0.39 0.43 0.46 0.49 0.56 0.61 0.72 % GC 6.47 10.05 12.00 14.32 15.22 16.01 17.44 18.76 20.07 21.50 22.29 23.19 25.51 27.46 31.04 7.85 11.22 13.05 15.23 16.07 16.82 18.15 19.39 20.63 21.97 22.71 23.55 25.73 27.57 30.94 7.22 10.85 12.82 15.17 16.07 16.87 18.31 19.64 20.98 22.42 23.22 24.12 26.47 28.44 32.07

16 A 19

20 A 24

25 A 29

PB: Pliegue bicipital; PT: Pliegue tricipital; PSc: Pliegue subescapular; Pab: Pliegue abdominal; CB: Circunferencia braquial; CMB: Circunferencia muscular del brazo; MAMA: rea muscular del brazo; IAM: ndice adiposo muscular; % GC: Porcentaje de grasa corporal.

256

PARTE 7: APNDICES

PARMETROS ANTROPOMTRICOS DE LA POBLACIN ESPAOLA. (Alastru 1988) VALORES PERCENTILES.VARONES (Cont.) Edad Percentil 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 PB 0.17 2.24 3.37 4.70 5.22 5.68 6.50 7.26 8.02 8.84 9.30 9.82 11.16 12.28 14.35 0.31 2.22 3.26 4.49 4.97 5.39 6.14 6.84 7.54 8.60 8.72 9.20 10.43 11.47 13.38 0.23 2.32 3.46 4.81 5.33 5.79 6.62 7.39 8.16 8.98 9.44 9.97 11.31 12.45 14.54 PT 2.66 5.69 7.35 9.31 10.07 10.74 11.94 13.06 14.18 15.38 16.05 16.81 18.78 20.43 23.46 1.74 4.77 6.42 8.39 9.15 9.82 11.08 12.14 13.25 14.46 15.13 15.89 17.85 19.50 22.54 2.68 5.60 7.19 9.09 9.82 10.46 11.63 12.70 13.78 14.94 15.58 16.32 18.20 19.79 22.72 PSc 3.39 8.63 11.49 14.89 16.20 17.36 19.44 21.37 23.30 25.39 26.54 27.86 31.25 34.11 39.36 2.17 7.60 0.55 14.07 15.42 16.62 18.78 20.78 22.77 24.93 26.13 27.48 31.00 33.95 39.38 4.37 9.83 13.77 16.33 17.69 18.90 21.07 23.08 25.09 27.26 28.46 29.33 33.35 36.32 41.78 Pab 0.25 6.87 10.47 14.76 16.41 17.87 20.50 22.94 25.37 28.00 29.46 31.11 35.40 39.00 45.62 0.84 5.65 9.18 13.39 15.01 16.44 19.02 21.41 23.60 26.38 27.81 29.43 33.64 37.17 43.67 0.32 6.63 10.42 14.92 16.66 18.20 20.96 23.53 26.09 28.85 30.39 32.13 36.63 40.42 47.38 PT+PSc 8.45 16.03 20.16 25.07 26.96 28.64 31.65 34.44 37.23 40.24 41.91 43.81 48.72 50.84 60.43 6.26 14.04 18.28 23.31 25.25 26.97 30.06 32.92 35.78 36.87 40.58 42.53 47.56 51.79 59.57 12.74 17.34 21.47 26.39 28.29 29.97 32.99 35.79 38.58 41.60 43.28 45.18 50.10 54.23 61.83 CB 23.40 24.99 25.86 26.89 27.29 27.64 28.27 28.86 29.44 30.07 30.42 30.86 31.85 32.72 34.31 22.42 24.23 25.22 26.39 26.84 27.24 27.96 28.63 29.29 30.01 30.41 30.86 32.03 33.02 34.83 23.23 24.77 25.61 26.60 26.99 27.33 27.95 28.52 29.09 29.70 30.04 30.43 31.42 32.26 33.80 CMB 20.28 21.58 22.29 23.14 23.46 23.75 24.27 24.75 25.23 25.75 26.04 26.36 27.21 27.92 29.22 19.93 21.35 22.13 23.05 23.41 23.72 24.29 24.81 25.33 25.90 26.21 26.57 27.49 28.27 29.69 20.13 21.45 22.14 22.96 23.27 23.55 24.06 24.52 24.99 25.49 25.76 26.09 26.90 27.58 28.85 MAMA 31.24 36.44 39.27 42.63 43.93 45.08 47.15 49.06 50.97 53.03 54.18 55.48 58.85 61.68 66.88 30.06 35.69 38.75 42.39 43.80 45.04 47.28 49.35 51.42 53.65 54.90 56.30 59.95 63.01 68.64 31.16 36.12 38.81 42.03 43.26 44.36 46.33 48.15 49.97 51.94 53.03 54.27 57.48 60.17 65.13 IAM 0.03 0.12 0.18 0.24 0.26 0.29 0.32 0.36 0.40 0.43 0.46 0.48 0.54 0.60 0.69 0.02 0.11 0.16 0.22 0.24 0.26 0.30 0.33 0.36 0.40 0.42 0.44 0.50 0.55 0.64 0.04 0.13 0.18 0.24 0.26 0.28 0.32 0.35 0.39 0.42 0.43 0.47 0.51 0.56 0.65 % GC 14.80 17.39 18.79 20.47 21.11 21.68 22.71 23.66 24.61 25.63 26.20 26.85 28.52 29.93 32.51 14.51 18.01 19.92 22.19 23.06 23.83 25.22 26.51 27.80 29.19 29.96 30.84 33.11 35.01 38.52 17.3 21.03 23.05 25.44 26.38 27.19 28.67 30.04 31.40 32.88 33.69 34.63 37.02 39.04 42.76

30 A 39

40 A 49

50 A 59

PB: Pliegue bicipital; PT: Pliegue tricipital; PSc: Pliegue subescapular; Pab: Pliegue abdominal; CB: Circunferencia braquial; CMB: Circunferencia muscular del brazo; MAMA: rea muscular del brazo; IAM: ndice adiposo muscular; % GC: Porcentaje de grasa corporal.

PARTE 7: APNDICES

257

PARMETROS ANTROPOMTRICOS DE LA POBLACIN ESPAOLA. (Alastru 1988) VALORES PERCENTILES.VARONES (Cont.) Edad Percentil 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 PB 0.83 1.57 2.88 3.43 4.03 4.57 5.52 6.40 7.29 8.24 8.77 9.38 10.93 12.24 14.65 0.42 1.75 2.47 3.33 3.66 3.95 4.48 4.96 5.54 5.98 6.27 6.60 7.46 8.18 9.50 PT 1.98 2.28 3.60 6.36 7.43 8.37 10.06 11.63 13.19 14.89 15.83 16.89 19.65 21.97 26.24 1.33 4.00 5.45 7.17 7.84 8.42 9.48 10.46 11.44 12.50 13.09 13.75 15.48 16.93 19.59 PSc 2.15 3.86 5.69 10.23 11.99 13.54 16.33 18.91 21.49 24.28 25.83 27.59 32.14 35.96 42.99 2.19 5.66 7.54 9.79 10.65 11.42 12.79 14.07 15.34 16.72 17.48 18.35 20.59 22.48 25.94 Pab 1.49 2.06 4.18 9.08 10.97 12.64 15.64 18.43 21.21 24.21 25.88 27.77 32.67 36.79 44.36 1.74 2.65 3.04 5.89 6.98 7.95 9.70 11.32 12.93 14.68 15.65 16.75 19.59 21.99 26.38 PT+PSc 4.75 5.54 11.15 17.81 20.39 22.00 26.76 30.54 34.33 38.42 40.70 43.27 49.94 55.55 65.85 5.31 10.92 13.98 17.61 19.01 20.25 22.47 24.54 26.60 28.83 30.06 31.47 35.10 38.15 43.76 CB 17.19 19.83 21.27 22.99 23.65 24.23 25.29 26.26 27.23 28.28 28.87 29.53 31.24 32.68 35.33 17.90 19.96 21.08 22.42 22.93 23.39 24.20 24.96 25.72 26.54 26.99 27.51 28.84 29.97 32.03 CMB 16.31 18.15 19.15 20.34 20.80 21.20 21.93 22.60 23.28 24.01 24.41 24.87 26.06 27.06 28.90 16.55 18.04 18.86 19.83 20.20 20.53 21.12 21.67 22.22 22.82 23.15 23.52 24.49 25.30 26.80 MAMA 18.79 25.35 28.91 33.15 34.78 36.23 38.83 41.24 43.65 46.25 47.69 49.33 53.57 57.13 63.68 20.24 25.36 28.14 31.45 32.73 33.86 35.89 37.77 39.65 41.68 42.81 44.09 47.40 50.18 55.29 IAM 0.01 0.02 0.09 0.18 0.21 0.24 0.30 0.35 0.40 0.45 0.48 0.52 0.61 0.68 0.82 0.05 0.13 0.17 0.22 0.24 0.26 0.29 0.32 0.35 0.38 0.40 0.42 0.47 0.51 0.59 % GC 6.14 11.92 15.07 18.81 20.26 21.53 23.83 25.95 28.08 30.37 31.65 33.09 36.83 39.98 45.76 10.95 14.32 16.16 18.34 19.18 19.92 21.26 22.50 23.74 25.08 25.83 26.67 28.85 30.68 34.06

60 A 69

70

PB: Pliegue bicipital; PT: Pliegue tricipital; PSc: Pliegue subescapular; Pab: Pliegue abdominal; CB: Circunferencia braquial; CMB: Circunferencia muscular del brazo; MAMA: rea muscular del brazo; IAM: ndice adiposo muscular; % GC: Porcentaje de grasa corporal.

258

PARTE 7: APNDICES

PARMETROS ANTROPOMTRICOS DE LA POBLACIN ESPAOLA. (Alastru 1988) VALORES PERCENTILES. MUJERES Edad Percentil 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 PB 1.21 3.89 5.34 7.08 7.75 8.34 9.40 10.39 11.37 12.43 13.02 13.69 15.43 16.88 19.56 0.43 3.15 4.63 6.38 7.06 7.66 8.74 9.74 10.74 11.81 12.41 13.09 14.85 16.33 19.04 0.24 3.05 4.57 6.39 7.09 7.71 8.83 9.86 10.89 12.01 12.63 13.33 15.14 16.67 19.48 PT 7.39 11.53 13.78 16.46 17.49 18.4 20.05 21.57 23.09 24.73 25.64 26.68 29.36 31.61 35.75 7.29 11.69 14.08 16.93 18.02 18.99 20.74 22.36 23.97 25.72 26.69 27.79 30.63 33.02 37.42 7.25 11.94 14.49 17.52 18.70 19.73 21.59 23.32 25.04 26.90 27.94 29.11 32.14 34.69 39.38 PSc 0.42 6 9.49 13.65 15.26 16.68 19.23 21.59 23.96 26.51 27.93 29.53 33.69 37.19 43.62 0.81 6.93 10.27 14.23 15.77 17.12 19.55 21.80 24.06 26.49 27.84 29.37 33.34 36.67 42.80 0.53 6.26 9.96 14.36 16.06 17.56 20.26 22.76 25.26 27.96 29.46 31.16 35.56 39.26 46.06 Pab 2.43 8.85 12.34 16.5 18.1 19.52 22.07 24.43 26.79 29.34 30.76 32.36 36.52 40.01 46.43 1.42 7.98 11.55 15.79 17.43 18.88 21.48 23.89 26.30 28.91 30.35 31.39 36.23 39.80 46.36 0.50 6.72 10.65 15.32 17.13 18.72 21.59 24.24 26.90 29.77 31.36 33.16 37.84 41.77 48.99 PT+PSc 9.26 19.16 24.54 30.94 33.42 35.6 39.53 43.17 46.8 50.73 52.91 55.39 61.79 67.17 77.07 10.36 20.65 25.92 32.19 34.62 36.75 40.60 44.16 47.73 51.57 53.71 56.13 62.40 67.68 77.36 10.13 20.62 26.33 33.12 35.75 38.06 42.23 46.08 49.94 54.11 56.42 59.04 65.83 71.54 82.03 CB 19.57 21.05 21.85 22.81 23.18 23.50 24.09 24.63 25.17 25.76 26.08 26.45 27.41 28.21 29.69 19.36 20.92 21.77 22.78 23.18 23.52 24.14 24.71 25.29 25.91 26.25 26.64 27.66 28.51 30.07 19.56 21.22 22.12 23.19 23.61 23.97 24.63 25.24 25.85 26.51 26.87 27.29 28.36 29.26 30.92 CMB 14.84 15.72 16.20 16.77 16.99 17.18 17.53 17.85 18.18 13.52 18.72 18.94 19.51 19.99 20.87 13.97 15.05 15.65 16.35 16.62 16.86 17.29 17.69 18.09 18.52 18.76 19.03 19.73 20.33 21.41 14.10 15.22 15.82 16.54 16.82 17.06 17.51 17.91 18.32 18.77 19.01 19.29 20.01 20.61 21.73 MAMA 16.87 19.39 20.76 22.39 23.02 23.57 24.57 25.50 26.43 27.43 27.98 28.61 30.24 31.61 34.13 14.45 17.56 19.25 21.27 22.05 22.73 23.97 25.11 26.26 27.49 28.18 28.96 30.97 32.67 35.78 14.72 17.94 19.70 21.78 22.59 23.30 24.58 25.76 26.94 28.22 28.93 29.74 31.82 33.58 36.80 IAM 0.16 0.38 0.50 0.64 0.70 0.75 0.84 0.92 1.00 1.09 1.14 1.19 1.34 1.46 1.68 0.12 0.37 0.51 0.67 0.73 0.79 0.89 0.98 1.07 1.17 1.23 1.29 1.45 1.59 1.84 0.12 0.38 0.52 0.69 0.76 0.82 0.92 1.01 1.11 1.21 1.27 1.33 1.50 1.64 1.90 % GC 20.42 23.63 25.38 27.46 28.27 28.98 30.25 31.43 32.62 33.89 34.60 35.41 37.49 39.24 42.45 20.22 23.78 25.72 28.02 28.91 29.70 31.11 32.42 33.73 35.14 35.93 36.82 39.12 41.05 44.61 19.80 23.59 25.65 28.10 29.04 29.88 31.38 32.77 34.16 35.67 36.50 37.45 39.90 41.96 45.74

16 A 19

20 A 24

25 A 29

PB: Pliegue bicipital; PT: Pliegue tricipital; PSc: Pliegue subescapular; Pab: Pliegue abdominal; CB: Circunferencia braquial; CMB: Circunferencia muscular del brazo; MAMA: rea muscular del brazo; IAM: ndice adiposo muscular; % GC: Porcentaje de grasa corporal.

PARTE 7: APNDICES

259

PARMETROS ANTROPOMTRICOS DE LA POBLACIN ESPAOLA. (Alastru 1988) VALORES PERCENTILES. MUJERES (Cont.) Edad Percentil 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 PB 0.11 3.17 4.84 6.82 7.59 8.26 9.48 10.60 11.73 12.95 13.62 14.39 16.37 18.03 21.10 1.83 5.18 7.00 9.17 10.00 10.74 12.07 13.31 14.54 15.87 16.61 17.44 19.61 21.44 24.79 1.93 5.39 7.27 9.51 10.37 11.13 12.50 13.77 15.05 16.42 17.18 18.04 20.28 22.16 25.62 PT 8.91 13.25 15.61 18.42 19.50 20.46 22.19 23.78 25.38 27.10 28.06 29.14 31.95 34.31 38.65 9.90 14.69 17.30 20.41 21.61 22.66 24.57 26.33 28.09 30.00 31.06 32.25 35.36 37.97 42.76 12.90 16.99 19.21 21.86 22.88 23.78 25.40 26.91 28.41 30.03 30.93 31.96 34.60 36.83 40.92 PSc 1.35 5.90 9.84 14.54 16.35 17.95 20.83 23.50 26.16 29.05 30.65 32.46 37.15 41.10 48.35 1.83 9.86 14.23 19.43 21.44 23.21 26.40 29.35 32.30 35.48 37.27 39.27 44.47 48.84 56.87 2.29 10.49 14.95 20.26 22.31 24.12 27.37 30.39 33.40 36.66 38.47 40.52 45.82 50.29 58.49 Pab 0.96 6.84 11.09 16.14 18.09 19.81 22.91 25.78 28.65 31.75 33.47 35.43 40.48 44.73 52.53 1.59 10.67 15.61 21.48 23.75 25.76 29.36 321.70 36.03 39.64 41.64 43.91 49.78 54.72 63.80 6.97 15.36 19.93 25.37 27.47 29.32 32.65 35.74 38.83 42.16 44.02 46.11 51.55 56.12 64.52 PT+PSc 11.30 21.80 27.52 34.31 36.94 39.25 43.42 47.28 51.15 55.32 57.63 60.26 67.05 72.77 83.27 14.89 26.79 33.27 40.98 43.95 46.58 51.31 55.69 60.06 64.79 67.42 70.40 78.10 84.58 96.49 17.81 29.34 35.61 43.06 45.94 48.49 53.06 57.30 61.54 66.11 68.66 71.54 78.99 85.26 96.79 CB 19.95 21.66 22.60 23.71 24.14 24.52 25.20 25.84 26.47 27.15 27.53 27.96 29.07 30.01 31.72 20.49 22.52 23.63 24.94 25.45 25.90 26.71 27.46 28.21 29.01 29.46 29.97 31.29 32.40 34.43 22.19 23.88 24.80 25.89 26.32 26.69 27.36 27.98 28.60 29.27 29.65 30.07 31.16 32.08 33.77 CMB 13.91 15.21 15.92 16.76 17.08 17.37 17.88 18.36 18.84 19.36 19.64 19.97 20.81 21.52 22.82 15.26 16.41 17.03 17.77 18.06 18.31 18.76 19.18 19.61 20.06 20.31 20.60 21.34 21.96 23.11 15.46 16.65 17.29 18.06 18.36 18.62 19.09 19.53 19.96 20.44 20.70 21.00 21.76 22.41 23.60 MAMA 13.80 17.69 19.81 22.33 23.30 24.16 25.70 27.13 28.56 30.11 30.96 31.94 34.45 36.57 40.46 17.61 21.08 22.98 25.23 26.10 26.86 28.24 29.52 30.80 32.18 32.95 33.82 36.07 37.96 41.44 18.09 21.74 23.73 26.09 27.00 27.80 29.25 30.60 31.94 33.39 34.19 35.10 37.47 39.45 43.10 IAM 0.15 0.40 0.54 0.70 0.76 0.82 0.92 1.01 1.10 1.20 1.25 1.32 1.48 1.61 1.86 0.28 0.50 0.63 0.78 0.84 0.89 0.98 1.06 1.15 1.24 1.29 1.35 1.49 1.62 1.85 0.32 0.54 0.66 0.80 0.85 0.90 0.99 1.07 1.15 1.24 1.29 1.34 1.48 1.60 1.82 % GC 22.53 25.90 27.74 29.92 30.76 31.51 32.84 34.08 35.32 36.66 37.41 38.95 40.43 42.27 45.64 28.01 31.26 33.02 35.12 35.93 36.65 37.94 39.13 40.32 41.61 42.33 43.14 45.24 47.00 50.25 33.40 36.18 37.70 39.49 40.19 40.80 41.91 42.93 43.95 45.06 45.67 46.37 48.17 49.68 52.46

30 A 39

40 A 49

50 A 59

PB: Pliegue bicipital; PT: Pliegue tricipital; PSc: Pliegue subescapular; Pab: Pliegue abdominal; CB: Circunferencia braquial; CMB: Circunferencia muscular del brazo; MAMA: rea muscular del brazo; IAM: ndice adiposo muscular; % GC: Porcentaje de grasa corporal.

260

PARTE 7: APNDICES

PARMETROS ANTROPOMTRICOS DE LA POBLACIN ESPAOLA. (Alastru 1988) VALORES PERCENTILES. MUJERES (Cont.) Edad Percentil 1 1.70 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 PB 6.75 2.47 3.29 6.65 7.94 9.08 11.14 13.05 14.95 17.01 18.15 19.45 22.80 25.62 30.80 1.07 2.14 3.54 3.73 4.97 6.06 8.02 9.83 11.65 13.61 14.70 15.93 19.13 21.81 26.75 PT 0.93 11.52 14.12 17.21 18.41 19.46 21.36 23.12 24.87 26.77 27.82 29.02 32.11 34.71 39.48 0.63 4.34 7.06 10.28 11.53 12.63 14.61 16.44 18.27 20.25 21.35 22.60 25.82 28.54 33.52 PSc 1.36 2.34 7.39 13.40 15.72 17.77 21.45 24.87 28.28 31.96 34.01 36.33 42.34 47.39 56.67 0.52 5.56 8.31 11.57 12.83 13.95 15.95 17.80 19.66 21.66 22.77 24.04 27.30 30.04 35.09 Pab 4.19 7.97 13.05 19.09 21.42 23.48 27.18 30.62 34.05 37.75 39.81 42.15 48.19 53.26 62.60 2.64 7.63 10.34 13.57 14.81 15.91 17.89 19.73 21.56 23.54 24.64 25.88 29.11 31.82 36.81 PT+PSc 17.28 16.97 23.92 32.20 35.39 38.21 43.29 47.99 52.69 57.76 60.58 63.78 72.05 79.00 91.79 2.28 11.61 16.69 22.73 25.06 27.12 30.82 34.24 37.68 41.38 43.44 45.77 51.81 56.89 66.22 CB 13.36 20.12 21.66 23.49 24.20 24.83 25.95 27.00 28.04 29.16 29.79 30.50 32.33 33.87 36.71 15.24 18.15 19.74 21.63 22.36 23.00 24.16 25.24 26.31 27.47 28.11 28.84 30.73 32.32 35.23 CMB 10.94 15.22 16.23 17.43 17.90 18.31 19.05 19.73 20.41 21.15 21.56 22.03 23.23 24.24 26.10 14.10 15.84 16.79 17.92 18.35 18.74 19.43 20.07 20.71 21.40 21.78 22.22 23.35 24.30 26.04 MAMA 0.17 16.96 20.23 24.13 25.64 26.96 29.35 31.57 33.78 36.17 37.50 39.00 42.90 46.17 52.19 12.99 18.70 21.81 25.51 26.94 28.20 30.47 32.57 34.67 36.94 38.20 39.63 43.33 46.44 52.16 IAM 24.55 0.38 0.49 0.62 0.68 0.72 0.80 0.88 0.96 1.04 1.09 1.14 1.27 1.39 1.60 0.03 0.14 0.24 0.35 0.40 0.44 0.51 0.58 0.64 0.71 0.75 0.80 0.91 1.01 1.19 % GC 29.10 31.58 34.52 35.66 36.67 38.47 40.15 41.82 43.63 44.63 45.77 48.71 51.19 55.74 22.10 26.00 28.12 30.64 31.61 32.47 34.01 35.45 36.88 38.42 39.28 40.26 42.78 44.90 48.79

60 A 69

70

PB: Pliegue bicipital; PT: Pliegue tricipital; PSc: Pliegue subescapular; Pab: Pliegue abdominal; CB: Circunferencia braquial; CMB: Circunferencia muscular del brazo; MAMA: rea muscular del brazo; IAM: ndice adiposo muscular; % GC: Porcentaje de grasa corporal.