Fundamentos de la ventilacin mecanica

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Fundamentos de la ventilacin mecnica

Presentacin Autores

Captulo 6 Modos de soporte ventilatorio

Objetivos
Analizar las variables fsicas que intervienen en el ciclo ventilatorio.

NDICE Cmo se respira Gases en sangre Insuficiencia respiratoria aguda Efectos sistmicos Descripcin de un ventilador Modos de soporte ventilatorio

Definir los tipos bsicos de ventilacin. Comparar la ventilacin controlada por volumen y por presin. Citar las ventajas y desventajas de la sustitucin total y parcial de la ventilacin. Describir los modos ventilatorios convencionales.

Inicio de la ventilacin Tratamiento del paciente ituaciones espec!ficas Monitori"acin Interrupcin Complicaciones

Introduccin
El soporte ventilatorio mecnico puede establecerse generando de forma no invasiva una presin negativa, subatmosfrica, alrededor del trax (ventilacin con presin negativa), o aplicando una presin positiva, supraatmosfrica, al interior de la va area (ventilacin con presin positiva) durante la fase inspiratoria. En ambos casos, la espiracin se produce de forma pasiva. Si bien la ventilacin con presin negativa puede resultar til en algunos pacientes con enfermedad neuromuscular ue re uieren ventilacin a largo pla!o, en el paciente gravemente enfermo slo se emplea ventilacin con presin positiva. "ependiendo del re uerimiento o no de una va area artificial, la ventilacin mecnica con presin positiva puede clasificarse como invasiva (intubacin endotra ueal o cnula de tra ueostoma) o no invasiva (mascarilla oronasal o facial), respectivamente. El uso de ventilacin no invasiva puede tener xito en algunos pacientes con condiciones patolgicas rpidamente reversibles, tales como la exacerbacin de una bron uitis crnica con acidosis respiratoria, # presenta mltiples venta$as sobre el soporte ventilatorio invasivo. Sin embargo, cuando es necesario aplicar niveles elevados de presin en la va area para asegurar un intercambio gaseoso satisfactorio # en situaciones donde la ventilacin no invasiva se considera inapropiada o %a fracasado, se re uiere intubacin endotra ueal # el inicio de ventilacin mecnica invasiva.

#entilacin no invasiva Transporte del paciente AP$NDICE ndices % frmulas &ista de a'reviaturas

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( Ecuacin de movimiento del sistema respiratorio ) #aria'les f!sicas *ue intervienen en el ciclo ventilatorio )+( #aria'les de control

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)+(+( #entilacin controlada por volumen )+(+) #entilacin controlada por presin )+(+, Diferencias entre ventilacin controlada por volumen )+) #aria'les de fase )+)+( #aria'le de trigger o disparo )+)+(+( Trigger por el ventilador )+)+(+) Trigger por el paciente )+)+(+, Trigger neural )+)+(+- Trigger manual )+)+) #aria'le de l!mite )+)+, #aria'le de ciclado )+)+- #aria'le 'asal )+, #aria'les condicionales , Modalidades de soporte ventilatorio ,+( Tipos de ventilacin ,+) ustitucin total % parcial de la ventilacin ,+)+( ,+)+) ustitucin total de la ventilacin ustitucin parcial de la ventilacin

,+, Modos de ventilacin mec.nica ,+,+( Clasificacin de los modos ventilatorios ,+,+) #entilacin asistida/controlada ,+,+, #entilacin mandatoria intermitente sincroni"ada ,+,+- #entilacin con presin de soporte ,+,+0 Presin positiva continua en la v!a area ,+,+1 #entilacin espont.nea ,+- Diferencias entre ventilacin controlada por presin % ventilacin con presin de soporte Puntos clave 2i'liograf!a recomendada

Ecuacin de movimiento del sistema respiratorio

"urante la inspiracin, un ventilador mecnico genera presin positiva en el interior de la va area para suplir la fase activa del ciclo respiratorio. & esta presin creada por la m uina se opone otra de diferente magnitud, relacionada por una parte con la resistencia al flu$o areo ofrecida por el rbol tra ueobron uial, # por otra con la fuer!a de retraccin elstica del parn uima pulmonar # la pared torcica. 'as interacciones del ventilador # el paciente estn gobernadas por la ecuacin de movimiento, la cual establece ue la presin re uerida para insuflar los pulmones (()) depende de las propiedades resistivas ((*) # elsticas ((E) del sistema respiratorio (vase la figura +), () - ( * . ( E .

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Figura 6. Visin frontal del equipo con las alarmas.

'as propiedades resistivas vienen determinadas por el flu$o inspiratorio ( ) # la resistencia de las vas areas (*), mientras ue las propiedades elsticas dependen de la distensibilidad toracopulmonar (/) # del volumen circulante (0)), (* 1 * # (E - 0) 2 /.

(or consiguiente, la presin ue el ventilador debe vencer para entregar un volumen de gas est determinada por el flu$o inspiratorio, la resistencia de la va area, el volumen circulante # la distensibilidad, () - ( 1 *) . (0) 2 /).

(or otro lado, la presin total de insuflacin (()) resulta de la combinacin de la presin generada por el ventilador ((vent) # la presin generada por los msculos respiratorios ((mus), () - (vent . (mus. Sustitu#endo () por sus componentes, la ecuacin de movimiento puede expresarse de la siguiente forma, (vent . (mus - ( 1 *) . (0) 2 /).
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ariables !sicas "ue intervienen en el ciclo ventilatorio

'as variables ue %acen posible ue se desarrolle un ciclo ventilatorio mecnico son de tres tipos, variables de control, variables de fase # variables condicionales.
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2.1 Variables de control

'a variable de control es a uella ue el ventilador manipula para lograr la inspiracin # ue se mantiene constante a pesar de los cambios en la mecnica

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ventilatoria. /omo se muestra en la ecuacin de movimiento, un ventilador mecnico puede controlar en cada momento slo una de tres variables, presin, volumen # flu$o, #a ue el tiempo est implcito en la expresin matemtica. 'a variable controlada se establece como independiente, mientras ue las otras dos dependern de las caractersticas mecnicas del sistema respiratorio. "ebido a ue el control del volumen implica tambin el control del flu$o (el volumen es el producto del flu$o # el tiempo inspiratorio), # viceversa, las dos variables comnmente controladas por los ventiladores son la presin # el volumen, de modo ue la ventilacin mecnica invasiva se clasifica primariamente en ventilacin volumtrica o controlada por volumen # ventilacin baromtrica o controlada por presin (vase la figura 3). Existen modos de control dual ue permiten el cambio automtico entre el control de la presin # el volumen para garanti!ar la ventilacin minuto # maximi!ar la sincrona con el paciente.

Figura 2. A) Ventilacin controlada por volumen. B) Ventilacin controlada por presin.

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2.1.1

Ventilacin controlada por volumen

&un ue %abitualmente se utili!a el trmino volumen controlado, en realidad el ventilador controla el flu$o inspiratorio. En este tipo de ventilacin, el flu$o inspiratorio # el volumen circulante programados se mantienen constantes, # constitu#en las variables independientes. El tiempo inspiratorio viene determinado por el flu$o # el volumen prefi$ados, mientras ue la presin depende de la resistencia de la va area # de la distensibilidad toracopulmonar.
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2.1.2

Ventilacin controlada por presin

En este caso, la presin inspiratoria programada es constante # se establece como variable independiente, mientras ue el volumen # el flu$o varan de acuerdo con el nivel de presin establecido # con los cambios en la impedancia a la ventilacin. El tiempo inspiratorio se prefi$a en el ventilador, mientras ue el flu$o disminu#e a medida ue la presin alveolar se aproxima a la presin aplicada a la va area.
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2.1.3

Diferencias entre ventilacin controlada por volumen ventilacin controlada por presin

'as principales diferencias entre estas modalidades se muestran en la tabla +. 'a venta$a principal de la ventilacin controlada por volumen es ue aporta un volumen circulante constante, el cual asegura la ventilacin alveolar # resulta en una variacin fcilmente identificable en la presin mxima de la va area en relacin con los cambios de la impedancia respiratoria. Sin embargo, la presin alveolar puede cambiar de forma notable con las alteraciones de la distensibilidad pulmonar, lo cual puede aumentar el riesgo de lesin inducida por el ventilador. "ado ue el patrn de flu$o es fi$o, el ventilador no se adapta a las demandas del paciente # se incrementa la probabilidad de asincrona # desadaptacin.

!a"la 1. #omparacin entre ventilacin controlada por volumen

por presin.

'a ventilacin controlada por presin tiene la venta$a de ue tanto la presin mxima de la va area como la presin alveolar son constantes, # ello reduce el riesgo de barotrauma # lesin pulmonar inducida por el ventilador. El patrn de flu$o inspiratorio es decelerado # vara con las demandas del paciente, me$orando de esta forma la sincrona respiratoria. 4o obstante, su ma#or desventa$a es ue el volumen circulante cambia con las variaciones de la mecnica respiratoria, la probabilidad de alteracin del intercambio gaseoso es ma#or # resulta ms difcil identificar las modificaciones en la impedancia pulmonar. 5ediante el control del flu$o al inicio de la fase inspiratoria, algunos ventiladores permiten a$ustar el tiempo re uerido para ue se alcance el nivel de presin de insuflacin predeterminada (tiempo de ascenso o rampa), con lo ue se consigue una me$or adaptacin a la demanda ventilatoria del paciente.

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2.2 Variables de fase

6n ciclo ventilatorio completo, controlado por un ventilador, consta de cuatro fases, +. 3. 8. 9. /ambio de espiracin a inspiracin (comien!o de la inspiracin). 7nspiracin. /ambio de inspiracin a espiracin (final de la inspiracin). Espiracin.

6na variable de fase es una se:al fsica (presin, volumen, flu$o o tiempo) ue el ventilador mide # utili!a para iniciar alguna parte del ciclo ventilatorio. Es decir, sirve para comen!ar (disparo o trigger)$ sostener (lmite) # finali!ar (ciclado) cada una de sus fases.
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2.2.1

Varia"le de trigger o disparo

Es el mecanismo (tiempo, presin o flu$o) ue el ventilador utili!a para finali!ar la espiracin # comen!ar la fase inspiratoria.

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3.3.+.+ !rigger por el ventilador

Si la ventilacin es iniciada por el ventilador, la variable de trigger es el tiempo, el cual viene determinado por la frecuencia respiratoria programada. Esta modalidad puede denominarse simplemente ;ventilacin controlada<, la cual se caracteri!a por ue el ventilador no es sensible al esfuer!o inspiratorio del paciente (vase la figura 8). En un paciente apneico o parali!ado, una frecuencia de 3= respiraciones por minuto %ar ue el ventilador suministre una ventilacin cada 8 segundos.

Figura 3. !rigger por el ventilador trigger por el paciente. A) %l ventilador inicia una inspiracin con un intervalo predeterminado por la frecuencia respiratoria. B) %l ventilador responde al esfuer&o inspiratorio del paciente.

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3.3.+.3 !rigger por el paciente

(ara ue el ventilador pueda sensar el esfuer!o inspiratorio en los pacientes ue conservan la capacidad para respirar, debe establecerse un parmetro de sensibilidad o trigger$ el cual determina un valor umbral de presin o flu$o necesario para iniciar la inspiracin. Esta forma de soporte ventilatorio se denomina ;ventilacin asistida<, #a ue el ventilador a#uda al esfuer!o inspiratorio del paciente. El trigger por presin ocurre cuando el esfuer!o inspiratorio del paciente produce una cada programada de presin en la rama inspiratoria del circuito ventilatorio. )picamente se establece en =,> a 3 cm ?3@. El trigger por flu$o se produce cuando el esfuer!o inspiratorio del paciente ocasiona un descenso predeterminado en el flu$o basal del circuito ventilatorio. 'o %abitual es prefi$arlo en 3 a 8 l2min. /uanto menor es el cambio de presin o flu$o, ms sensible es la m uina al esfuer!o del paciente. Si se selecciona de forma apropiada, el trigger por flu$o re uiere menos traba$o respiratorio ue el trigger por presin. 6na ve! ue la variable trigger se:ala el comien!o de la inspiracin existe siempre un pe ue:o retraso, denominado ;tiempo de respuesta<, antes de ue el gas flu#a %acia el paciente, # es esencial ue sea lo ms corto posible para optimi!ar la sincrona con el esfuer!o inspiratorio. El nivel de sensibilidad debe a$ustarse en cada paciente de forma individuali!ada. 6n trigger excesivamente sensible producir autotrigger$ es decir, el ventilador se activa de manera repetida sin ue el paciente realice ningn esfuer!o, o bien la inspiracin se inicia en respuesta a una falsa se:al ue no procede del paciente, como puede ocurrir si %a# fugas o condensacin de agua en el circuito. Esto produce %iperventilacin # atrapamiento areo (autoA(EE(). (or el contrario, el trigger inefectivo es a uel ue %ace al ventilador insensible al esfuer!o inspiratorio del paciente, provocando un aumento del traba$o respiratorio. 'a incapacidad de activar el trigger puede deberse a la presencia de %iperinsuflacin dinmica # autoA(EE(, o bien a la programacin de un valor umbral mu# alto para la capacidad ue tiene el paciente de generar presin inspiratoria. &un ue en la prctica clnica diaria suele emplearse el trmino ;autociclado< para describir el fenmeno de autoinicio de la inspiracin, debera reservarse para el cambio de la fase inspiratoria a espiratoria, tal como describiremos ms adelante. En la ventilacin controlada por volumen, como el flu$o # el volumen son fi$os, la activacin del trigger por el esfuer!o inspiratorio del paciente provoca una deflexin negativa en la curva de presin (vase la figura 8). (or el contrario, durante la ventilacin por presin, el esfuer!o del paciente da lugar a un incremento del flu$o inspiratorio # del volumen circulante, debido a ue la presin inspiratoria se mantiene constante.
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3.3.+.8 !rigger neural

Es un nuevo mtodo de monitori!acin del control neural de la respiracin. Esta tcnica, denominada asistencia ventilatoria a$ustada neuralmente (4&0&, neurall ad'usted ventilator assist)$ se basa en ue la despolari!acin del diafragma depende de la transmisin de una se:al neural procedente del tronco cerebral. (ara ello, se mide la actividad electromiogrfica del diafragma (Edi) mediante un catter

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esofgico especial con electrodos en su extremo distal, # se utili!a como mecanismo para iniciar la inspiracin. 'as venta$as de este procedimiento son la reduccin del tiempo de respuesta del ventilador para el suministro del flu$o de gas # una ma#or sincrona entre ste # el paciente.
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3.3.+.9 !rigger manual

&lgunos ventiladores tambin permiten suministrar una ventilacin en respuesta a la activacin manual de un mando o botn del panel de control. Segn el modelo de ventilador, el mecanismo por el cual se controla la ventilacin durante el trigger manual puede variar, en unos casos es electrnico, de manera ue el ventilador entrega una ventilacin con el volumen circulante o presin previamente programados, mientras ue en otros el control es mecnico # la inspiracin contina mientras el operador mantenga presionado el botn de activacin. En este ltimo caso suele %aber un tiempo inspiratorio mximo de seguridad de unos 8 segundos, al cabo del cual finali!a la fase inspiratoria aun ue se contine activando el mando.
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2.2.2

Varia"le de l(mite

;'imitar< significa restringir la magnitud de una variable. 'a variable de lmite es el valor mximo de presin, flu$o o volumen ue puede alcan!arse # mantenerse durante toda la inspiracin, pero ue no finali!a la fase inspiratoria. El tiempo, por definicin, no puede ser una variable de lmite, #a ue la limitacin del tiempo inspiratorio llevara a la terminacin de la inspiracin. ?abitualmente los ventiladores limitan el flu$o (ventilacin volumtrica) o la presin (ventilacin baromtrica).
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2.2.3

Varia"le de ciclado

Es la variable presin, flu$o, volumen o tiempo, medida # utili!ada por el ventilador para terminar la inspiracin # comen!ar la fase espiratoria. En la ventilacin controlada por volumen, la variable de ciclado es el volumenB en la ventilacin controlada por presin, el ventilador es ciclado por tiempoB # en la ventilacin con presin de soporte, el cambio de inspiracin a espiracin se produce por flu$o. El ciclado primario por presin, caracterstico de los ventiladores de primera generacin, no se utili!a en la actualidad.
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2.2.) Varia"le "asal

Es el parmetro controlado durante la espiracin. &un ue el volumen o el flu$o podran servir, la presin es la variable ms utili!ada en los ventiladores modernos. El nivel de presin a partir del cual un ventilador inicia la inspiracin se denomina

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presin espiratoria o basal, # puede ser cero (presin atmosfrica) o tener un valor positivo, denominado presin positiva al final de la espiracin ((EE(, positive end e*pirator pressure). Es importante no confundir los trminos ;limitado< # ;ciclado< por presin. /uando se alcan!a el lmite de presin programado, ste se mantiene durante toda la fase inspiratoria, pero no provoca su finali!acin. (or el contrario, ciclar significa acabar, # por tanto, cuando se llega a un nivel de presin predeterminado, se produce la terminacin de la inspiracin # el inicio de la fase espiratoria. En todos los ventiladores, independientemente del lmite de presin preestablecido, puede programarse adems una presin mxima de seguridad, denominada lmite de presin de insuflacin, cu#o ob$etivo es evitar la transmisin de una presin excesiva a los pulmones del paciente. /uando se alcan!a este umbral de presin, la inspiracin se interrumpe # se desva el exceso de gas %acia el ambiente, actuando, por definicin, como mecanismo de ciclado por presin.
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2.3 Variables condicionales

'a variable condicional es a uella ue es anali!ada por el control lgico del ventilador # desencadena una accin si se satisface un re uisito determinado. /omo e$emplos pueden citarse la sincroni!acin de las respiraciones mecnicas # espontneas durante la ventilacin mandatoria intermitente sincroni!ada (S750, s nc+roni&ed intermittent mandator ventilation) # el suministro de suspiros.
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# 3.1

Modalidades de soporte ventilatorio Tipos de ventilacin

6na ventilacin puede definirse por la presencia de flu$o inspiratorio positivo en combinacin con flu$o espiratorio negativo, ambos medidos con respecto al flu$o basal # asociados con ventilacin pulmonar. "urante la ventilacin mecnica %a# dos tipos bsicos de ventilacin, controlada por el ventilador # espontnea. 6na ventilacin se considera controlada si el ventilador determina el comien!o # el final de la fase inspiratoria, es decir, la m uina dispara # cicla la ventilacin. (or e$emplo, una ventilacin controlada por volumen, disparada por ventilador # ciclada por volumen, es una ventilacin controlada, #a ue el ventilador controla el aporte del volumen circulante # la frecuencia respiratoria. Existe la posibilidad de ue el paciente inicie la ventilacin # decida la frecuencia, # ue el ventilador suministre el volumen circulante programado. Esta forma de ventilacin se denomina ;asistida< # la describiremos ms adelante. 6na ventilacin espontnea es a uella iniciada # ciclada por el paciente. En este caso, el volumen o la presin, o ambos, no dependen de un valor previamente seleccionado, sino de la demanda inspiratoria # de la mecnica pulmonar del paciente. Si el ventilador genera suficiente flu$o para satisfacer las demandas del paciente, la presin de la va area permanecer en valores prximos a los de la espiracin, tal como sucede con la ventilacin con presin positiva continua (/(&(, continuous positive air,a pressure). En el caso de la ventilacin con presin de soporte ((S0, pressure support ventilation)$ el paciente dispara # cicla la inspiracin, mientras ue el ventilador suministra una presin inspiratoria programada ue asiste el esfuer!o inspiratorio, por lo ue se denomina respiracin

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soportada. 'as diferencias entre los diferentes tipos de ventilacin se exponen en la tabla 3.

!a"la 2. Diferencias entre los tipos de ventilacin proporcionados por el ventilador.

Figura ). !ipos de ventilacin proporcionados por el ventilador.

'a distribucin de los componentes muscular # mecnico de la presin de insuflacin difiere segn el tipo de ventilacin ue el paciente reciba. &s, durante la ventilacin controlada, la presin necesaria para iniciar la inspiracin la genera el ventilador en su totalidadB en la ventilacin espontnea, la presin inspiratoria total la proporciona la musculatura respiratoriaB # en la ventilacin soportada, la presin de insuflacin es la suma de la presin muscular # la aplicada por el ventilador (vase la figura 9).
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3.2

Sustitucin total y parcial de la ventilacin

'os trminos sustitucin total # parcial de la ventilacin se utili!an para describir la cantidad o extensin de la ventilacin mecnica proporcionada.
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3.2.1 -ustitucin total de la ventilacin

7mplica ue el ventilador aporta toda la energa necesaria para mantener la ventilacin alveolar efectiva, sin ue %a#a interaccin del paciente # el ventilador. (ara este tipo de soporte ventilatorio se emplea el modo de ventilacin controlada (/50, controlled mode ventilation)$ ue est indicado en pacientes con fallo respiratorio grave, inestabilidad %emodinmica o ue estn recibiendo rela$antes musculares. Si el paciente es capa! de activar el trigger e incrementar la frecuencia respiratoria, esta modalidad se denomina ventilacin asistidaAcontrolada (&2/), # la ma#or parte del traba$o sigue corriendo a cargo del ventilador.
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3.2.2 -ustitucin parcial de la ventilacin

Es cual uier grado de ventilacin mecnica en la cual el paciente participa de manera activa # asume parte del traba$o respiratorio para conseguir una ventilacin efica!. 'os mtodos de ventilacin ue permiten la interaccin del paciente con el ventilador inclu#en los modos de ventilacin intermitente, como la S750, # los modos de ventilacin espontnea, entre los ue se inclu#en la /(&( # la (S0. Estas tcnicas se utili!an principalmente como procedimientos de retirada del ventilador, aun ue tambin pueden usarse como una modalidad primaria de ventilacin. 'as venta$as principales de la sustitucin parcial de la ventilacin son una disminucin del re uerimiento de sedacin # rela$acin, la prevencin de la atrofia muscular por desuso durante periodos prolongados de ventilacin, la sincrona entre el esfuer!o del paciente # el ventilador, la me$or tolerancia %emodinmica a la presin positiva # facilitar la retirada de la ventilacin mecnica. Entre sus desventa$as destacan el incremento del traba$o respiratorio # la dificultad para lograr un intercambio gaseoso adecuado.
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3.3 Modos de ventilacin mecnica

El ob$etivo de la ventilacin mecnica es asegurar ue el paciente reciba la ventilacin re uerida para satisfacer sus necesidades, mientras se evitan el da:o pulmonar, el deterioro circulatorio # la asincrona con el ventilador. 6n modo de ventilacin es la manera en ue un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos ob$etivos. 'os factores ue determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacin de los posibles tipos de ventilacin (controlada o espontnea), variable primaria de control (volumen o presin), variables de fase .trigger$ lmite, ciclado # basal) # secuencia respiratoria (sustitucin total o parcial de la ventilacin).
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3.3.1

#lasificacin de los modos ventilatorios

'as modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales, alternativas # especiales, de acuerdo con la frecuencia de utili!acin, el uso en

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determinadas fases de la patologa pulmonar o su empleo en pacientes concretos (vase la tabla 8). /on el desarrollo de los ventiladores controlados por microprocesador %an surgido nuevos mtodos de ventilacin mecnica, algunos de ellos exclusivos de una marca concreta de ventilador, ue tienen la particularidad de adaptarse me$or a los cambios ue pueda experimentar la mecnica ventilatoria del paciente. Sin embargo, los modos ventilatorios convencionales continan siendo los ms utili!ados, # los dems se reservan para situaciones especficas.

!a"la 3. #lasificacin de los modos ventilatorios.

En la eleccin del modo ventilatorio %a# ue tener en cuenta una serie de aspectos, tales como el tipo de ventilador disponible, la experiencia # las preferencias del clnico, # sobre todo las necesidades del paciente. 5s ue confiar en el ;me$or modo ventilatorio< debe determinarse cul es el ms apropiado para cada paciente en particular (vase la tabla 9).

!a"la ). /rincipios "0sicos de la eleccin del modo ventilatorio.

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3.3.2

Ventilacin asistida1controlada

En el pasado se llamaba ventilacin a presin positiva intermitente (7((0, intermittent positive pressure ventilation)$ #a ue el paciente no tena posibilidad de interaccionar con el ventilador # reciba una ventilacin mecnica a intervalos predeterminados por la m uina. &ctualmente se utili!a el trmino ventilacin controlada (/50) para describir un modo de sustitucin total de la ventilacin en el cual todas las ventilaciones son de tipo mecnico, # puede operar como ventilacin controlada o como ventilacin asistida, por lo ue se designa ventilacin asistidaA controlada (&2/). 'a /50 o &2/ es la modalidad ms utili!ada, sobre todo al inicio del soporte ventilatorio. (uede aplicarse con control de volumen (0/0, volume controlled ventilation) o de presin ((/0, pressure controlled ventilation). En el modo controlado por volumen se programa una frecuencia respiratoria mnima, pero el paciente puede disparar el ventilador a demanda # recibir respiraciones adicionales, siempre ue su esfuer!o inspiratorio alcance el nivel de sensibilidad prefi$ado. Si el ventilador no sensa ninguna actividad del paciente, proporciona todas las respiraciones a intervalos de tiempo regulares. En cual uier caso, la m uina suministra en cada ventilacin el volumen circulante o la presin inspiratoria preestablecidos (vase la figura >). En otras palabras, la ventilacin asistidaA controlada permite al paciente variar la frecuencia respiratoria, pero no el tipo de ventilacin.

Figura 2. A) 3odo de ventilacin controlada .#3V) por volumen .V#V). B) #3V por presin ./#V).

C (armetros programables, 4 #3V controlada por volumen .V#V)5 volumen circulante, flu$o inspiratorio, patrn de flu$o, frecuencia respiratoria # sensibilidad. 4 #3V controlada por presin ./#V)5 presin inspiratoria, tiempo inspiratorio, frecuencia respiratoria # sensibilidad. C 0enta$as, D &segura un volumen minuto mnimo # combina la ventilacin controlada con la posibilidad de sincroni!acin entre el paciente # el ventilador.

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C "esventa$as, D &sincrona respiratoria con flu$o inspiratorio o sensibilidad inadecuados. D 7nduccin de alcalosis respiratoria. D Empeoramiento del atrapamiento areo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. D *iesgo de ventilacin irregular con cambios en la mecnica ventilatoria cuando se utili!a (/0.
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3.3.3

Ventilacin mandatoria intermitente sincroni&ada

/onstitu#e un modo de sustitucin parcial de la ventilacin ue combina la ventilacin asistidaAcontrolada con la ventilacin espontnea. El ventilador proporciona ciclos ventilatorios asistidos (mandatorios), controlados por volumen o presin, a una frecuencia predeterminada, pero permite ue se intercalen ciclos espontneos entre los mandatorios (S750, s nc+roni&ed intermittent mandator ventilation). Esta modalidad ventilatoria surgi como evolucin de la ventilacin mandatoria intermitente, la cual no permita la sincroni!acin entre las ventilaciones mecnicas # espontneas, # dio solucin al problema del ;apilamiento respiratorio< ue se produca si el ventilador generaba una ventilacin controlada en el mismo instante en ue el paciente reali!aba una inspiracin espontnea. En la S750, la ventilacin mandatoria es suministrada en sincrona con el esfuer!o inspiratorio del paciente (asistida), si es detectado por el ventilador durante un periodo de tiempo o ;ventana de asistencia<, determinada por la frecuencia respiratoria programada. En caso contrario, el ventilador proporciona una ventilacin controlada, de forma similar a la /50. 'as respiraciones espontneas pueden ser asistidas con presin de soporte (S750A(S0) para disminuir el traba$o respiratorio (vase la figura E).

Figura 6. A) Ventilacin mandatoria intermitente sincroni&ada .-63V). B) -63V con presin de soporte ./-V).

'os parmetros programables de los ciclos mecnicos son similares a los de la ventilacin asistidaAcontrolada. C 0enta$as, D 5enos efectos cardiovasculares adversos.

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D 5antiene una ventilacin minuto mnima. D El grado de soporte ventilatorio parcial puede variar desde soporte ventilatorio casi total %asta ventilacin espontnea. D (uede utili!arse como tcnica de des%abituacin del ventilador, reduciendo progresivamente la frecuencia de las respiraciones mecnicas, mientras el paciente asume de forma gradual un ma#or traba$o respiratorio. C "esventa$as, D Similares a las de la ventilacin asistidaAcontrolada. D Se %a demostrado ue es la modalidad menos til para retirar el ventilador, si no se usa presin de soporte en las respiraciones espontneas. D 7mposibilidad de controlar adecuadamente la relacin entre inspiracin # espiracin, dada la variabilidad de la frecuencia respiratoria mecnica # la presencia de respiraciones espontneas.
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3.3.) Ventilacin con presin de soporte

Es una modalidad de ventilacin espontnea en la cual cada esfuer!o inspiratorio del paciente es asistido por el ventilador %asta un lmite programado de presin inspiratoria ((S0). 'a ventilacin es disparada por el paciente, limitada por presin # ciclada por flu$o. El trigger es %abitualmente por flu$o, la presin inspiratoria se mantiene constante durante toda la inspiracin # el ciclado a la fase espiratoria se produce cuando el flu$o inspiratorio del paciente decrece a un valor predeterminado por el ventilador (> l2min o un 3> F del flu$o pico o mximo). En los ventiladores modernos es posible programar el criterio de ciclado por flu$o a valores diferentes del 3> F del flu$o pico. Este a$uste permite ue el tiempo inspiratorio coincida me$or con el esfuer!o neural del paciente. 'a interrupcin del flu$o a un porcenta$e ma#or ue el 3> F del flu$o pico produce un acortamiento del tiempo inspiratorio, lo cual me$ora la sincrona con el ventilador de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. (or el contrario, el ciclado a un porcenta$e menor de dic%o valor se asocia con un alargamiento del tiempo inspiratorio, # facilita la adaptacin de los enfermos con enfermedad pulmonar restrictiva. El patrn de flu$o inspiratorio es de tipo decelerado, con una disminucin a medida ue se reduce el gradiente de presin entre la va area proximal # los alvolos, como consecuencia del llenado pulmonar (vase la figura G).

Figura 7. Ventilacin con presin de soporte ./-V).

Este modo de ventilacin puede utili!arse como soporte ventilatorio durante periodos de estabilidad, o como mtodo de retirada, # tanto de forma invasiva como no invasiva. (uesto ue la (S0 es una modalidad de ventilacin espontnea, el paciente debe tener un centro respiratorio intacto # un patrn ventilatorio fiable.

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C (armetros programables, D El operador prefi$a la presin inspiratoria, el umbral de sensibilidad # el valor de (EE(, mientras ue la frecuencia respiratoria, el flu$o # el tiempo inspiratorio son establecidos por el paciente # pueden variar de ciclo a ciclo. D El volumen circulante viene determinado por el nivel de presin inspiratoria, la mecnica ventilatoria # el esfuer!o del paciente (duracin del flu$o). 'a presin de soporte se asocia con un descenso del traba$o respiratorio proporcional a la presin aplicada, lo cual se traduce en una reduccin de la frecuencia respiratoria # un incremento del volumen circulante. Estas caractersticas pueden servir para establecer el nivel apropiado de (S0 (volumen circulante de EAH ml2Ig # frecuencia respiratoria inferior a 8=A8> resp2min). D En los ventiladores de ltima generacin es posible a$ustar la duracin de la rampa (pendiente de las curvas de presin # flu$o) o el tiempo re uerido para ue el ventilador alcance el lmite de presin inspiratoria. & medida ue dic%o tiempo aumenta, el flu$o al inicio de la inspiracin disminu#e. D (uesto ue la inspiracin es iniciada # ciclada por el paciente, resulta esencial ue la alarma de apnea est activada, de modo ue el ventilador proporcione una ventilacin de respaldo en caso de ue el paciente de$ara de respirar. C 0enta$as, D El paciente # el ventilador actan en sincrona para conseguir una ventilacin ptima, con menor probabilidad de asincrona. D El grado de soporte puede variar desde soporte ventilatorio casi total %asta ventilacin espontnea. D (uede asistir las respiraciones espontneas del paciente durante la S750. C "esventa$as, D 0ariabilidad del volumen circulante, segn los cambios en la mecnica ventilatoria. D En caso de fuga a travs del circuito, o de fstula broncopleural, el ventilador puede no sensar la disminucin del flu$o inspiratorio # no producirse el ciclado a espiracin, con lo cual se prolonga de manera excesiva el tiempo inspiratorio. En esta situacin, un ciclado secundario por tiempo finali!ar la inspiracin a los 3 o 8 segundos. D Si el paciente ex%ala activamente o tose, el ventilador puede ciclar por presin a la fase espiratoria en caso de ue se supere un lmite de 3 a > cm ?3@ sobre el valor prefi$ado.
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3.3.2

/resin positiva continua en la v(a a8rea

Se trata de una modalidad de ventilacin espontnea, en la cual el ventilador mantiene de forma constante un nivel predeterminado de presin positiva durante todo el ciclo ventilatorio. El ventilador no suministra ningn ciclo mecnico, por lo ue no debe considerarse como un verdadero modo de ventilacin mecnica. "urante la /(&(, el paciente asume la ma#or parte del traba$o respiratorio, #a ue genera su propio flu$o inspiratorio, su frecuencia respiratoria # su volumen

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circulante, simulando en gran medida el patrn de ventilacin espontnea (vase la figura H).

Figura 9. :espiracin con presin positiva continua en la v(a a8rea .#/A/).

C (armetros programables, D 4ivel de (EE(. D 6mbral de sensibilidad, preferiblemente por flu$o continuo. D &un ue en realidad no %a# asistencia inspiratoria, los ventiladores modernos aportan una pe ue:a presin de soporte (+A3 cm ?3@) para evitar ue durante la fase inspiratoria se genere una presin negativa en relacin con el nivel de (EE(. C 0enta$as, D 'a /(&( ofrece las venta$as de la (EE( a los pacientes ue respiran espontneamente # puede utili!arse a travs de un tubo endotra ueal (invasiva) o mediante mascarilla facial (no invasiva). D (uede me$orar la oxigenacin en los pacientes con %ipoxemia ue no responde # ba$a capacidad residual funcional, como sucede en los casos de lesin pulmonar aguda. D Se %a propuesto como medio de reducir el gradiente de presin existente entre la va area proximal # los alvolos en los pacientes con %iperinsuflacin dinmica # autoA(EE(, minimi!ando el traba$o respiratorio. D Su principal aplicacin es como modalidad de retirada del ventilador, combinada con otros modos de soporte ventilatorio parcial (S750, (S0), # como mtodo para valorar la aptitud para la extubacin. C "esventa$as, D *iesgo de %iperinsuflacin si se utili!an niveles excesivos de /(&(. D En los pacientes intubados, el uso de vlvulas de demanda para el trigger por presin o flu$o puede aumentar el traba$o respiratorio # crear asincrona con el ventilador.
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3.3.6 Ventilacin espont0nea

6n paciente puede ventilar de manera espontnea a travs del circuito del ventilador sin recibir ningn tipo de presin positiva en la va area (/(&( - =). Este mtodo se utili!a para evaluar si el paciente es apto para la retirada de la ventilacin mecnica, # consiste en reducir el soporte ventilatorio, permitiendo ue el paciente respire sin asistencia durante un breve periodo de tiempo (+>A8=

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minutos), mientras se conservan las capacidades de monitori!acin del ventilador (vase la figura J).

Figura ;. :espiracin espont0nea.

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3.4

Diferencias entre ventilacin controlada por presin y ventilacin con presin de soporte

'as caractersticas diferenciales entre la (/0 # la (S0 son, D 3ecanismo de ciclado5 en la (/0 el ciclado a la fase espiratoria es siempre por tiempo, #a ue el tiempo inspiratorio es fi$o. En cambio, en la (S0 el ciclado es provocado por un descenso del flu$o inspiratorio, es decir, la presuri!acin de la va area siempre se detiene antes de alcan!ar la condicin de flu$o cero, # la duracin de la fase inspiratoria depende del esfuer!o del paciente. D /rogramacin de la presin inspiratoria5 en la (/0 la presin inspiratoria puede prefi$arse con relacin al cero atmosfrico o con respecto al nivel de (EE(, segn la marca del ventilador, # en este caso el 0) depender del gradiente de presin (K () existente entre la presin inspiratoria # la (EE(. En cambio, la (S0 suele establecerse sobre el valor de (EE(, # la presin inspiratoria total es el resultado de la suma de ambas presiones.
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$untos clave
as variables fsicas que determinan el ciclo ventilatorio mecnico son las variables de control! fase y condicionales. Durante la ventilacin mecnica slo son posibles dos tipos de ventilacin" controlada y espontnea. #n la sustitucin total de la ventilacin! el ventilador proporciona todo el trabajo respiratorio! mientras que en la sustitucin parcial el trabajo respiratorio resulta de la interaccin del paciente y el ventilador. #l modo ventilatorio resulta fundamentalmente de la combinacin entre los tipos de ventilacin y las variables de control y fase. #n la C$V todas las respiraciones son controladas! mientras que con la C%A% son espontneas. Durante la %&V! el esfuerzo inspiratorio del paciente es asistido por un nivel de presin inspiratoria.

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a &'$V se caracteriza por una combinacin de ventilaciones espontneas y asistidas en sincrona con el esfuerzo del paciente.

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Biblio%ra!a recomendada
Lranson *". 5odes of ventilator operation. En, 5ac7nt#re 4*, Lranson *", editores. 5ec%anical ventilation. 3nd ed. (%iladelp%ia, ML SaundersB 3==H. p. 9JAHH. Lroc%ard ', 'ellouc%e N. (ressureAsupport ventilation. En, )obin 5O, editor. (rinciples and practice of mec%anical ventilation. 3nd ed. 4eP QorI, 5cRraPA?illB 3==E. p. 33+A>=. /%atburn *'. /lassification of mec%anical ventilators. En, )obin 5O, editor. (rinciples and practice of mec%anical ventilation. 3nd ed. 4eP QorI, 5cRraPA?illB 3==E. p. 8GA>3. /%atburn *'. Nundamentals of mec%anical ventilation. & s%ort course in t%e t%eor# and application of mec%anical ventilators. /leveland ?eig%ts (@?), 5andu (ressB 3==8. ?ess "*, SacmareI *5, editores. Essentials of mec%anical ventilation. 3nd ed. 4eP QorI, 5cRraPA?illB 3==3. ?ug%es 5, LlacI *, editores. &dvanced respirator# critical care. 4eP QorI, @xford 6niversit# (ressB 3=++. 5ancebo O. &ssistAcontrol ventilation. En, )obin 5O, editor. (rinciples and practice of mec%anical ventilation. 3nd ed. 4eP QorI, 5cRraPA?illB 3==E. p. +H8A3==. (ilbeam S(, /airo O5, editores. 5ec%anical ventilation. (%#siological and clinical applications. 9t% ed. St. 'ouis, 5osb#B 3==E. Sassoon /?. 7ntermittent mandator# ventilation. En, )obin 5O, editor. (rinciples and practice of mec%anical ventilation. 3nd ed. 4eP QorI, 5cRraPA?illB 3==E. p. 3=+A3=.

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