Electrocardiografa y presin arterial

Laura Romero, Lina Duque, Carlos Mantilla, Mara Luisa Llanos, Paola Revelo Universidad Autnoma de Occidente Cali - Valle

Abstract El electrocardiograma es el registro grafico de las variaciones de potencial elctrico de la actividad del corazn (fibras miocrdicas), en un tiempo determinado. Estas variaciones se captan con los electrodos a nivel de la superficie de la piel, y a travs de los conductores llega al electrocardigrafo que mide las potenciales de accin del corazn y lo registra. Index Terms- ECG, derivaciones, frecuenca cardaco, ciclo elctrico

Bipolares: cada una tiene dos electrodos que registran de manera simultnea las fuerzas elctricas del corazn que fluyen hacia 2 extremidades: di actividad elctrica entre brazo derecho y el izquierdo. dii entre brazo derecho y pierna izquierda diii entre pierna izquierda y brazo izquierdo

I.

INTRODUCCIN

Fig. 2 Derivaciones bipolares

Un electrocardiograma (ECG o EKG) es un procedimiento que registra la actividad elctrica del corazn. Se utiliza para medir el ritmo y la regularidad de los latidos, as como el tamao y posicin de las aurculas y ventrculos, cualquier dao al corazn y los efectos que sobre l tienen las drogas. El ECG es frecuentemente usado en el diagnstico de las enfermedades cardiacas congnitas de los nios. El electrocardiograma normal del neonato presenta algunas diferencias respecto al del adulto. Derivaciones: - bipolar de extremidades: di dii diii (3) - unipolar de extremidades: avr avl avf (3) - unipolar del trax: v1 v2 v3 v4 v5 v6 (6) - total: 12 derivaciones

Monopolares de los miembros (avr, avf, avl) calibracin 1cm=1mv entonces se agregaba una a (aumentada) a (aumentada) v (unipolar) l (izquierda) r (derecha) f (pierna)

Fig. 1 Derivaciones

Fig. 3 Derivaciones precordiales o torcicas: Derivaciones del plano horizontal o sagital: v1-v6

Las derivaciones precordiales deben sealarse en los casos de ECG seriados a fin de observar siempre desde el mismo punto de vista elctrico Derivaciones precordiales: v1: 4 espacio intercostal derecho, lnea para esternal derecha. v2: 4 espacio intercostal izquierdo, lnea para esternal izquierda v3: simtrico entre v2 y v4. v4: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medio clavicular. v5: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea anterior axilar. v6: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media.

Ciclo elctrico ( P - QRS - T), verificando su eje, duracion, amplitud y forma de cada deflexion:

Fig. 5 Esquema de trazado de papel de registro electrocardiogrfico, evidenciando la correspondncia entre tempo (s), actividad elctrica (ondas, intervalos y segmentos trazado) y la amplitude (mv). La figura representa um trazado a 50 mm/s (velocidad) y 1 mm equivalente a 1 mV 1. Identificacion de la onda P, del complejo QRS y la relacion entre ambas.
Fi.g 4 Conexiones para la toma del ECG

2. Anlisis de la onda P: El cambio de terminales del brazo derecho con el brazo izquierdo: produce inversin de las ondas (p, qrs, t negativos) en d i El cambio de terminales entre el brazo derecho y la pierna izquierda produce una onda p invertida en todas las derivaciones bipolares de las extremidades Ritmo Debemos hacer una inspeccion general del trazado obtenido y observar si existe un ritmo sinusal normal o algn tipo de arritmia. El termino arritmia engloba alteraciones del automatismo y de la conduccion cardaca. Frecuencia La frecuencia cardaca esta dada por el nmero de latidos por minuto.
Fig. 6 Tipos de onda P

La onda P representa la despolarizacion de las auriculas, siendo que la primera mitad representa la despolarizacion de la auricula derecha, mientras que la segunda es la despolarizacion de la auricula izquierda. Forma: Es redondeada, generalmente monofsica. Puede ser positiva, negativa, entallada y bifsica

3: Medida del intervalo P-R; El intervalo P-R representa el tiempo requerido para el pasaje del impulso del nodo sinusal hasta la despolarizacion de los ventrculos, durante este intervalo el impulso ira a recorrer las auriculas (haces internodales), el nodo auriculo-ventricular, el Haz de Hiss y las fibras de Purkinje. 4: Anlisis del complejo QRS; El complejo QRS corresponde a la despolarizacion de los ventrculos, para que asi ocurra la contraccion ventricular; donde Q es la primera deflexion negativa, R es la primera deflexion positiva y S es la segunda deflexion negativa. 5: Observacion del segmento ST; Representa el intervalo entre el final de la despolarizacion de los ventrculos (QRS) hasta el inicio de la repolarizacion de los mismos (T). Puede estar en el nivel de la linea de base o presentar infradesniveles y supradesniveles . 6: Anlisis de la onda T; Es la repolarizacion ventricular, correspondiendo a la fase final de la sstole ventricular. Puede ser positiva, negativa, bifsica o entallada. 7: Medida del intervalo QT Es el intervalo mensurado desde el incio del QRS, hasta el final de la onda T. Comprende la despolarizacion y la repolarizacion ventricular y representa a la sstole ventricular. En papel milimetrado

2 cuadros gdes 10mm y es igual a 1 mv.

Conteo de fc en papel de ECG: contar cuantos cuadros grandes hay entre r y r (necesita ritmo regular) 1 cuadro 300 2 cuadros 150 3 cuadros 100 4 cuadros 75 5 cuadros 60 6 cuadros 50 7 cuadros 43 8 cuadros 37 9 cuadros 33 10 cuadros 30 Cambios en la velocidad: Se aumenta a 50 mm/s en frecuencias rpidas a fin de poder identificar las caracteristicas morfologicas del complejo de manera mas precisa Cambios en la estandarizacin: - complejo demasiado pequeo (obesidad), se aumenta - complejo demasiado grande (hipertrofias) se disminuye Indicaciones y usos: 1. Pre operatorio 2. Dolor precordial 3. Arritmias 4. Estado de las cavidades (indirecto) 5. Alteraciones del trazado de origen farmacolgico 6. Control seriado en protocolo trombolisis II. MATERIALES Y PROCEDIMIENTO

Para la realizacin del ECG: 1. En cuanto a velocidad: el papel corre a dos velocidades 50mm/s y 25mm/s, la que ms usamos es 25mm/s horizontal mide tiempo vertical mide voltaje un cuadro chico es igual a 0.04 seg un cuadro gde. es igual a .20seg cinco cuadros gdes es igual a 1seg. MATERIALES:

Para la realizacin de un ECG necesitamos: Electrocardigrafo: consta de un galvanmetro, un sistema de amplificacin y otro de registro en papel milimetrado.

En cuanto a amplitud: 1cuadro chico de altura tiene 1mm 1 cuadro gde. 5mm

Fig. 6 Electrocardigrafo

Electrodos, que son los conductores que ponen en comunicacin los polos de un electrolito con el circuito.

Gel o pasta conductora

Fig. 9. Gel conductora

Fig. 7. Electrodos

El papel del registro es milimetrado de forma que dos barras gruesas equivalen a un tiempo de 0,20 seg.estando este periodo a su vez, dividido en perodos ms cortos de 0,04 seg.

Fig. 8. Sistemas de conexin al electrocardiografo A travs de los electrodos situados en el trax, brazos y piernas se puede obtener despus de amplificarlos, un registro de estas descargas elctricas (que estn transmitidas por los tejidos corporales desde el corazn hasta la piel) este registro se conoce con el nombre de ECG. La aguja del galvanmetro slo se desplaza hacia arriba y hacia abajo. Cuando la corriente elctrica que esta registrando un electrodo va en la misma direccin, lo que se registra en el ECG es una onda positiva; si lo que esta registrando el electrodo es una corriente elctrica que se aleja de el, lo que se obtendr en el registro es una onda negativa, por el trazado que origina la aguja del galvanmetro al desplazarse hacia abajo. La mayora de los electrocardigrafos actuales tienen un alto grado de automatizacin, presentando en general buena calidad de registro. Lo mas habitual es que la calibracin del aparato se haga a 10mm=1mv y la velocidad del papel a 25 mm/seg.; as como la inscripcin mas corriente se hace por chorro de tinta.
Fig. 10. Papel milimetrado para hacer el registro de datos del ECG

Para obtener un trazado electrocardiogrfico adecuado es necesario registrar al menos 5 segundos por derivacin y una tira larga entre 30 y 60 segundos en la D2,pues es la derivacin donde la onda P y el complejo QRS puede ser bien observado. 2. Preparacin del material necesario para hacer un EKG:

Antes de llevar a cabo cualquier tcnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, y estar seguros de conocer el aparato que vamos a usar. Equipos: Electrocardigrafo. Electrodos. Material conductor alcohol/agua jabonosa/pasta conductora. Papel milimetrado. Gasas o pauelos de papel. Sistemas de fijacin Elementos de limipeza

Espacio fsico: Sbana o toalla. Bolgrafo. Camilla. Privacidad Temperatura

III. PROCEDIMIENTO Rutina en la realizacin del proceso de un EC Rutina en la realizacin del proceso de un ECG Antes de realizar el procedimiento se deben de garantizar las siguientes condiciones para el paciente: - Explicacin del procedimiento - Paciente en decbito supino - Cmodo - Abrigado - Privacidad - Torso descubierto - Zona distal de EESS y EEII descubiertas - Sin elementos metlicos Posteriormente se procede con el siguiente proceso: Colocacin correcta de los electrodos de forma que la superficie de contacto sea lo ms amplia posible, interponiendo entre la piel y el electrodo una solucin conductora. La piel debe ser frotada ligeramente con alcohol y rasurada all donde el vello sea excesivo. Debe observarse la estabilidad de la lnea base .Si la lnea base no es estable dificultar la interpretacin de los cambios en el segmento ST e incluso podr distorsionar la valoracin de la onda T.

Se han de evitar las interferencias de corriente alterna. Debe comprobarse la seal de calibracin y velocidad del papel. La calibracin estndar (N) es la de 1mV=10mm. A veces, por estrategia diagnstica es conveniente realizar registros 2N (1mV=20mm) para reducir ondas de gran calibre que puedan exceder los lmites del propio papel de registro. La velocidad estndar es la de 25mm/seg. Siempre que esta velocidad se modifica para mejorar el diagnostico debe se sealado en el informe final.

Fig. 11 Formas de onda obtenidas en un ECG normal

Deben evitarse las interferencias producidas por contraccin del msculo esqueltico, para ello el paciente deber estar en reposo, relajado, y en una habitacin en donde la temperatura sea agradable.

A la hora de realizar un electrocardiograma hay que seguir los siguientes pasos: Procurar que el paciente est lo ms relajado posible y que la temperatura de la habitacin sea agradable (el temblor muscular puede interferir la seal elctrica). Retirar los objetos metlicos, como cadena si los lleva, ya que los metales son conductores elctricos y el contacto con ellos puede alterar el registro. Descubrir el trax, y acostar el paciente en la camilla en decbito supino, teniendo al descubierto las muecas y tobillos, donde se va a colocar los electrodos, cubrindole el trax con una sbana o una toalla. Limpiar con una gasa impregnada en alcohol la zona interior de sus muecas y de sus tobillos (con el fin de disminuir la grasa de la piel y facilitar la conduccin elctrica). Poner gel conductora en la superficie del electrodo que entrar en contacto con la piel (si no se dispone de pasta, se puede emplear alcohol o suero fisiolgico). Colocar los cuatro electrodos perifricos en muecas y tobillos. Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las prominencias seas, las superficies articulares y las zonas de vermix abundante Si hay una extremidad escayolada se coloca el electrodo sobre la zona de la piel ms proximal al yeso. Conectar cada uno de los cables a su electrodo perifrico correspondiente (el extremo de cada cable est rotulado con las siglas y el cdigo de color de identificacin). Descubrir el trax del paciente hasta aproximadamente el sptimo espacio intercostal, limpiando con una gasa impregnada en suero fisiolgico las zonas donde se va a colocar los electrodos torcicos (con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la conduccin elctrica).

Identificar y ordenar cada uno de los cables de las derivaciones precordiales, pues esto facilitar su colocacin posterior (el extremo de cada cable est rotulado con las siglas y el cdigo de color de identificacin). Asegurarse de que cada cable est conectado a un electrodo precordial, aunque tambin se pueden colocar primero los electrodos en el trax del paciente y luego conectar los cables. Aplicar la pasta conductora en el electrodo y colocar cada uno de ellos en el rea torcica correspondiente: o V1. Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternn. o V2.Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternn. o V3. En un lugar equidistante entre V2 y V4 (a mitad del camino de la lnea que une ambas derivaciones). o V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea medio clavicular. o V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar anterior. o V6.Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar media.

Consideraciones al procedimiento: Las lneas verticales del cuerpo que necesitamos conocer para la colocacin de los electrodos precordiales son las siguientes: Lnea medio clavicular o mamilar. Se traza tirando una vertical desde el punto medio de la clavcula. Lnea axilar anterior. Se traza tirando una vertical a partir del sitio donde, estando elevado el brazo, hace prominencia el msculo pectoral mayor y forma el lmite anterior de la cavidad axilar. Lnea axilar media. Es la que pasa por el centro de la cavidad axilar. Lnea axilar posterior. Se traza en direccin vertical tomando como punto de partida el sitio donde el msculo dorsal ancho de la espalda forma el lmite posterior de la cavidad axilar cuando el brazo se eleva.

IV.

ANLISIS Y RESULTADOS

Fig. 10. Conexiones de las derivaciones

Fig. 7. Formas de onda obtenidas en un ECG normal Seleccionar la velocidad estndar (25 mm/segundo). Pulsaremos el botn auto, segn el modelo del aparato. Seleccionar y registrar las derivaciones durante al menos 6 segundos cada una de ellas (los 6 segundos proporcionan un tiempo ptimo para detectar posibles alteraciones del ritmo y de la conduccin), observando la calidad del trazado; si la calidad no es adecuada, se repite el trazado correspondiente. Al finalizar el registro se apagar el equipo, retirar los electrodos y limpiar la piel del paciente. Recogeremos y limpiaremos el material, desconectando las clavijas, limpiando cada electrodo con una gasa empapada en alcohol y procurando dejar los cables de los electrodos recogidos y desenredados.

Datos mnimos necesarios para poder interpretar un EKG: Nombre y apellidos del paciente: Carlos Mantilla Sexo: Masculino Edad: 20 aos Fecha de realizacin de ECG: Calibracin: Si Velocidad del papel. (si queremos analizar arritmias rpidas calibraremos el electrocardigrafo a 50mm/seg. Artefactos. Patologa de base ( si la sabemos): Ninguna La medicacin que esta tomando el paciente: Ninguna Si hay clnica o no en el momento de la realizacin: No Si hay EKG previos (para comparar): No

A continuacin se presentan las grficas obtenidas durante la toma del ECG

DERIVACIONES FRONTAL

DE

MIEMBROS,

PLANO

Fig. 12. Derivaciones de miembros (plano frontal)

Fig. 11. Resultados del ECG Paciente: Carlos Mantilla Edad: 20 aos

En la imagen se representan las derivaciones de miembros, es decir, aquellas que se emplean con el objetivo de captar el espectro elctrico del corazn en el plano frontal. Observe como en este tipo de derivaciones se suelen distinguir dos subgrupos: las derivaciones unipolares (sealizadas en verde), las cuales captan el potencial elctrico del brazo derecho (aVR), brazo izquierdo(aVL) y pierna izquierda (aVF); y las derivaciones bipolares (sealizadas en rojo) que logran captar la diferencia de potencial que se produce entre: el brazo izquierdo y el derecho (D1); el brazo derecho y la pierna izquierda (D2); y el brazo izquierdo y la pierna izquierda (D3). En la imagen es posible observar tambin que segn la ubicacin u orientacin del electrodo explorador o positivo (sealizado en verde en el caso de las derivaciones unipolares y en rojo en el caso de las bipolares: a) las derivaciones D1, D2 y D3 se pueden representar en el trax a nivel de la axila izquierda, el hipocondrio izquierdo y el hipocondrio derecho respectivamente; b) las derivaciones aVR, aVL y aVF se pueden representar en el trax a nivel del hombro derecho, hombro izquierdo y epigastrio respectivamente. Tambin, en relacin con la representacin torcica de las diferentes derivaciones de miembros podemos deducir el nivel topogrfico lo siguiente: a. las derivaciones aVL y D1 exploran la superficie lateral izquierda del corazn, en particular la cara lateral del ventrculo izquierdo. b. las derivaciones D2, D3 y aVF exploran la superficie inferior o cara diafragmtica del corazn

Anlisis 1. Describa brevemente las ondas que se observan en las derivadas del plano frontal y en el plano transversal de un electrocardiograma normal. Plano frontal: I, II, II Bipolares +/aVR, aVL, aVF Monopolares + Una derivacin bipolar registra la actividad del rea comprendida entre 2 electrodos. Plano horizontal: V1, V2, V3, V4, V5, V6

DERIVACIONES PRECORDIALES

necesarias para el registro. Todo esto anteriormente en el procedimiento realizado.

explicado

Fig. 13 Derivaciones precordiales (situacin) En la imagen se muestra donde se han de colocar los electrodos correspondientes a las diferentes derivaciones precordiales. Observe como el ngulo de Louis (prominencia fsica resultante de la unin del manubrio con el cuerpo del esternn) se puede emplear como referencia para identificar correctamente los espacios intercostales: V1: 4to espacio intercostal a la derecha del esternn. V2: 4to espacio intercostal a la izquierda del esternn. V3: Entre la derivacin V2 y V4. V4: 5to espacio intercostal a nivel de la lnea media clavicular (LMC) V5: A la misma altura que V4, pero a nivel de la lnea axilar anterior. V6: A la misma altura que V5, pero a nivel de la lnea axilar media.

Comnmente se utiliza el sistema de autocalibracin del electrocardigrafo, este solo es un ajuste del equipo que permitir una disminucin en el error que arrojen los resultados. Para una correcta realizacin del registro del electrocardiograma se debe realizar un correcto proceso de calibracin, es decir comparar contra patrn peridicamente, ya sea realizado a travs de medida directa o indirecta. Utilizando patrones de calibracin trazables y con los certificados vigentes y especificaciones tcnicas. Utilizando un proceso como el descrito en el documento Estructura de un procedimiento para la calibracin de electrocardigrafos, Scientia et Technica Ao XVI, No 45, Agosto de 2010. Universidad Tecnolgica de Pereira. ISSN 0122-1701. [Ver Anexo 1] 3. Explique brevemente que es una derivacin y de que factores depende el valor del potencial elctrico medido en una derivacin. Las derivaciones electrocardiogrficas son circuitos elctricos configurados para poder captar el espectro elctrico del corazn en la superficie del cuerpo. Las derivaciones electrocardiogrficas son circuitos elctricos configurados para poder captar el espectro elctrico del corazn en la superficie del cuerpo. Por lo general se emplean 12 derivaciones para el registro del electrocardiograma: seis de miembros y seis precordiales. Las primeras son derivaciones en las que los electrodos se colocan en los miembros del paciente para as poder registrar aquellos eventos elctricos que se producen en el plano frontal. Las segundas son derivaciones en las que los electrodos se colocan en el precordio del paciente con el fin de registrar aquellos eventos elctricos que se producen en el plano horizontal. Las derivaciones de miembros a su vez se clasifican en dos grupos: bipolares y unipolares. Las derivaciones bipolares, llamadas tambin derivaciones "standars", son aquellas derivaciones que registran la diferencia de potencial existente entre dos miembros, por ello en cada miembro se coloca un electrodo de polaridad opuesta (positivo o negativo). Las derivaciones unipolares, por el contrario, son derivaciones que registran solamente el potencial elctrico que se genera en un miembro. En este tipo de derivaciones el circuito elctrico implica tambin dos electrodos, pero solo uno de ellos (el electrodo explorador o positivo) va a ostentar polaridad. El otro electrodo, a los efectos prcticos, representa una terminal neutra dado que est diseado para recibir cargas elctricas de tres miembros, cargas que a la postre se anulan entre s.

Fig. 14 ECG con derivaciones normales

2. Averige y describa brevemente cuales son las caractersticas tcnicas y de calibracin del equipo para tomar un electrocardiograma. Las condiciones tcnicas para la toma de un electrocardiograma incluyen las condiciones adecuadas del paciente durante el registro del ECG, el adecuado funcionamiento del equipo y las condiciones ambientales

4. Analice el electrocardiograma basal de reposo obtenido durante la prctica. Ritmo, frecuencia, vector de despolarizacin ventricular, mida los intervalos y segmentos del ECG, mida la amplitud y duracin de las ondas obtenidas.

6. Describa y explique brevemente el efecto que observara en el ECG en respuesta a un masaje sobre el seno carotideo. Cuando se realiza un masaje carotideo sobre el seno carotideo se espera una bradicardia sinusal, es decir una disminucin en la frecuencia cardaca normalmente de menos de 60 latidos por minuto. El masaje carotideo no se puede realizar en personas de edad debido a que pueden presentar placas de ateromas (colesterol) en las carotideas, ya que se pueden despegar y viajar por va sangunea y generar taponamientos arteriales.

Intervalos PP P PQ QRS QT QTC

(ms) 658 92 134 82 338 417

Tabla 1 Intervalos de las ondas en ms

Eje mV P 60 P (II) 0,23 QRS 78 S(V1) -0,57 T 17 R(V5) 1,09 Tabla 2. Resultados de los ejes, las ondas P, S y R. Frecuencia cardiaca: 91/min (normal, se encuentra en el rango de los 50 a 100 latidos/min) Se presenta una inversin de la onda T en la derivacin III pero no es de importancia, ya que no compromete la derivacin I ni la aVS, en las cuales no se observa dicha negativizacin.

7. Describa y explique brevemente el efecto que observa en el ECG en respuesta a la inspiracin y espiracin profundas realizadas por el voluntario. En la inspiracin se presenta bradicardia, es decir una disminucin en la frecuencia cardaca, mientras que en la espiracin profunda hay un menor nmero de complejos QRS por lo que se encuentran ms espaciados, adems se pueden auscultar cambios en los tonos de los ruidos cardacos. En la inspiracin los ruidos cardiacos son de mayor intensidad comparados con los tonos cuando se re V. CONCLUSIONES Luego de realizado el procedimiento de toma y anlisis del ECG, se observa un ECG normal, no presenta ningn tipo de patologa. Hay posibles factores relacionados con el paciente que pudieron influir de una u otra manera, as no se presenten notablemente: vello temblor muscular ansiedad frio calor excesivo (sudoracion) En cuanto a factores que pudieron haber influido durante el procedimiento se encuentran, factores relacionados con los equipos: estado de los terminales estado de los cables de conduccin Todo ser vivo posee carga elctrica, lo que se traduce en resistencia natural. Las clulas descamativas aumentan la resistencia elctrica y entorpecen el registro La secrecin grasa natural de la piel debe ser limpiada para disminuir la resistencia (algodn con alcohol) Problemas relacionados a la posicion de los electrodos: - tension de la sujeccion de las derivaciones de las extremidades - cantidad de gel (electrodo unico) - estado de la piel (lesiones, ausencia de apendices corporales) - temblor muscular

5. Describa y explique brevemente el efecto que observa en el ECG en respuesta al ejercicio agudo realizado por el voluntario. Cuando se realiza ejercicio agudo realizado por el voluntario siempre se observa una taquicardia sinusal, este no es un trastorno primario del corazn sino que se manifiesta como respuesta fisiolgica a estmulos diversos como el estrs, la fiebre, reduccin del volumen sanguneo, ansiedad, ejercicio, hipotensin arterial o la insuficiencia cardaca congestiva. La taquicardia sinusal es uno de los trastornos del ritmo cardaco caracterizado por una frecuencia de impulsos cardacos aumentado originndose del nodo sinusal que es el marcapasos natural del corazn, y definida con una frecuencia cardaca mayor de 100 latidos por minuto en un adulto promedio (cuando la frecuencia normal es de 60-100 lpm en adultos) aunque rara vez supera los 200 lpm. Por lo general, la taquicardia sinusal comienza y termina gradualmente, en contraste con taquicardias supraventriculares, las cuales aparecen de manera gradual y pueden terminar de forma brusca

VI.

BIBLIOGRAFA

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