Particularidades del manejo Dr.

Julián Capurro*
anestésico en el geronte Dr. Carlos D. Sforsini**

Médicos Anestesiólogos CCPM Hospital

Efectos hemodinámicos de la Británico de Buenos Aires.
*Profesor Auxiliar Cátedra de
anestesia espinal en el anciano Anestesiología Universidad del Salvador
**Profesor Adjunto Cátedra de
Anestesiología Universidad del Salvador

Introducción El objetivo del presente trabajo es revi-

Después de más de un siglo de su primera des- sar la fisiopatología de la anestesia espinal
cripción por Bier en 1898, la anestesia espinal subaracnoidea en el geronte, y sus efectos
continúa siendo utilizada para una gran canti- colaterales, particularmente aquellos a nivel
dad de procedimientos quirúrgicos, gracias a cardiovascular, así como las alternativas tera-
su eficacia, su sencilla técnica y una favorable péuticas aceptadas para prevenir y tratar sus
relación costo-efectividad1. Esta amplia utiliza- manifestaciones.
ción incluye especialmente a la población de
ancianos, los cuales debido al aumento de la
expectativa de vida, constituyen un alto por- Fisiología del envejecimiento
centaje de todos los procedimientos quirúr- El proceso de envejecimiento se asocia con
gicos2. Si bien no existen datos concluyentes una disminución progresiva de la reserva fun-
que demuestren que la anestesia loco regional cional de todos los sistemas orgánicos. Estas
(ALR) es mejor que la anestesia general (AG) en limitaciones son difíciles de estimar pero se
el geronte, entre las ventajas de la ALR pode- hacen más evidentes en períodos de estrés,
mos mencionar un mejor control del dolor po- como por ejemplo el intra y el postoperatorio1.
soperatorio, una recuperación temprana de la La magnitud y el comienzo de estos cambios
función cognitiva y menor estadía hospitalaria, presentan una gran variabilidad interindivi-
una menor incidencia de complicaciones trom- dual. Si bien se han descrito cambios anató-
boembólicas, un menor sangrado y, por ende, micos y bioquímicos, los mecanismos exactos
menores requerimientos transfusionales1-3. que provocan las modificaciones en la reserva
Sin embargo, a pesar de la gran populari- funcional no están claros. La presencia de co-
dad de la anestesia espinal, los efectos hemo- morbilidades, hábitos y estilos de vida perjudi-
dinámicos que provoca pueden ser nocivos si ciales, así como factores hereditarios pueden
no se consideran las particularidades anató- contribuir a esta variabilidad. Es fundamental
micas y fisiopatológicas del paciente anciano. considerar que los cambios producidos por el
El descenso de la tensión arterial (TA), si bien envejecimiento pueden profundizarse por la
puede ser considerado un efecto fisiológico presencia de enfermedades concomitantes.
normal de la anestesia espinal, en algunos ca-
sos puede ser tan severo que constituye una
complicación, especialmente en los pacientes Cambios a nivel del sistema cardiovascular
añosos. En ellos, la alteración de la perfusión El proceso de envejecimiento se asocia con
de órganos nobles como el corazón, cerebro o cambios primarios y secundarios a nivel del
riñón, puede ocasionar graves consecuencias corazón, así como modificaciones primarias
orgánicas (isquemia cerebral, miocárdica, o en los vasos sanguíneos y alteraciones en el
renal). No existe consenso acerca de qué nivel control autonómico. A medida que el corazón
de hipotensión debe ser tratado, por lo cual envejece, se modifica su morfología: disminu-
en cada paciente el juicio clínico del aneste- ye el número de miocitos, se adelgaza la pared
siólogo determinará cuándo y de qué manera ventricular y disminuye el número de células
debe instituirse el tratamiento. del nódulo sinusal. Ello produce una menor

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 Particularidades del manejo
anestésico en el geronte

contractilidad, aumento de la rigidez miocár- En cuanto al aumento del tono basal del
dica con incremento de la presión de llenado SNS, el mismo se produce por modificaciones
de fin de diástole y menor sensibilidad de los a nivel de la respuesta de los barorreceptores.
receptores beta-adrenérgicos. En los vasos Estos tienen un papel importante en el mante-
sanguíneos disminuye la elasticidad y aumen- nimiento de la hemodinamia. Están constitui-
ta la rigidez, con aumento del diámetro vascu- dos por los receptores de estiramiento loca-
lar y del grosor de las capas media e íntima. lizados en el arco aórtico y el seno carotídeo
La suma de otros factores como hipertensión que ante una menor distensión responden
arterial, diabetes, dislipidemias, obesidad y con un aumento del tono simpático. La rigidez
sedentarismo, da como resultado arterias más arterial del anciano puede reducir la capaci-
rígidas, poco complacientes, con aumento de dad del receptor de transducir cambios en la
la resistencia vascular sistémica y aumento de TA, incrementando el tono simpático y dismi-
la TA, predominantemente de la sistólica. nuyendo el tono parasimpático.
La mayor rigidez vascular genera a su vez Todos estos cambios a nivel de los meca-
cambios secundarios a nivel cardíaco, por au- nismos de compensación, sumados a la pre-
mento de la poscarga del ventrículo izquierdo sencia de comorbilidades, pueden transfor-
(VI), causando engrosamiento e hipertrofia mar un cuadro de hipotensión arterial leve en
del mismo. La contribución de la contracción una disminución intolerable del flujo sanguí-
auricular al llenado diastólico ventricular se neo cerebral, miocárdico o renal.
torna importante, por lo que la pérdida del rit-
mo sinusal puede disminuir el gasto cardíaco
(GC) y la TA. El GC se mantiene o disminuye Efectos fisiológicos de la anestesia
ligeramente, entre otras causas por la adapta- espinal a nivel cardiovascular
ción a una menor demanda metabólica. El bloqueo de las fibras nerviosas simpáticas
La alteración de la relajación del VI puede en un efecto propio de la anestesia espinal
provocar disfunción diastólica, con aumento subaracnoidea, y la extensión (nivel) del blo-
de la presión de fin de diástole del VI, y en su queo simpático alcanzado son los principales
forma más grave manifestarse como conges- determinantes de los efectos cardiovasculares
tión vascular pulmonar. producidos por la anestesia espinal. Sin em-
A nivel del sistema nervioso autónomo bargo, la extensión del bloqueo simpático no
(SNA) los cambios más importantes son el au- siempre se corresponde con el nivel de blo-
mento de la actividad basal del sistema ner- queo sensitivo. El mismo puede extenderse
vioso simpático (SNS) y la disminución de la entre 2 y 6 dermatomas por encima del nivel
respuesta a la estimulación de los receptores sensitivo alcanzado, lo cual explica la posible
beta-adrenérgicos. Esto último se ve acentua- aparición de efectos hemodinámicos impor-
do en pacientes que reciben beta-bloqueantes tantes aun con bajos niveles de bloqueo sen-
o inhibidores de la enzima convertidora de an- sitivo, y también porque no siempre aparecen
giotensina (IECA). En consecuencia, la habilidad complicaciones cardiovasculares a pesar de
del paciente añoso para enfrentar situaciones altos niveles de bloqueo2, 4, 6, 7.
de estrés y aumento de los requerimientos me- La incidencia e intensidad de estos efec-
tabólicos se verá limitada. Por ello, para mante- tos estarán determinados, además del nivel
ner un gasto cardíaco adecuado, habrá mayor de bloqueo simpático, por la dosis y caracte-
dependencia del tono simpático y la vasocons- rísticas farmacológicas del anestésico local
tricción para mantener una adecuada TA. utilizado, el estado cardiovascular previo del
En las venas también aumenta la rigidez paciente y la adición de otros fármacos (cloni-
con la edad. La disminución de la complacen- dina, epinefrina, opiáceos, etc.).
cia del sistema de capacitancia venoso dismi- El bloqueo preganglionar simpático puede
nuye la habilidad del mismo para amortiguar producir alteraciones cardiovasculares por dis-
los cambios en el volumen intravascular. tintos mecanismos5:

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Efectos Hemodinámicos de la Anestesia Espinal en el Anciano

La menor liberación de noradrenalina pro-

duce un menor efecto sobre el nódulo sino
auricular (NSA), el nódulo auriculoventri-
cular (NAV), el sistema de conducción y
1) bloqueo de la inervación suprarrenal: las las células miocárdicas con menor inotro-
glándulas suprarrenales reciben inerva- pismo y cronotropismo. También se afecta
ción simpática a través de las fibras eferen- la precarga, por un menor retorno venoso
tes originadas entre T5 y T12. Por lo tanto, con menores presiones de fin de diástole,
si el bloqueo involucra estas metámeras, lo cual disminuye el volumen sistólico. Sin
se compromete la liberación de catecola- embargo, el GC disminuye solo un 10% a
minas por dichas glándulas. causa de la disminución de la poscarga
producida por la vasodilatación arteriolar.
2) bloqueo de la inervación vascular: la iner-
vación de los lechos arterial y venoso está
dada por las fibras eferentes simpáticas 3) bloqueo de las fibras cardioaceleradoras: el
originadas entre T1 y L2. De este modo, bloqueo de las fibras autonómicas origina-
la intensidad del bloqueo de la inervación das entre T1 y T4 altera el equilibrio del sis-
vascular dependerá de la cantidad de me- tema nervioso autónomo sobre el corazón
támeras involucradas. Sin embargo, las (con predominancia del tono parasimpáti-
consecuencias del bloqueo simpático son co), disminuyendo la FC, la fuerza de con-
distintas a nivel arteriolar y venoso. Debido tracción y la velocidad de despolarización
al gran volumen de sangre almacenado en del nódulo sinusal y retraso en la conduc-
el sistema venoso (alrededor del 75% de la ción auriculoventricular. Estos mecanismos
volemia) y la limitada cantidad de músculo pueden ser posibles aun con bajos niveles
liso de la pared de las vénulas, predomina de bloqueo sensitivo, como se mencionó
el efecto venodilatador con una reducción previamente, por la gran disociación entre
del retorno venoso y de las presiones de lle- el bloqueo autonómico y el sensitivo.
nado del ventrículo derecho. Hay una redis-
tribución del volumen sanguíneo con ma- 4) activación de reflejos cardíacos intrínsecos:
yores incrementos a nivel mesentérico y de por activación de receptores a nivel auri-
los miembros inferiores. Asimismo, existe cular y ventricular que “censan” el nivel de
una vasoconstricción compensatoria en el llenado diastólico y pueden producir bradi-
área no bloqueada. Las arteriolas, en cam- cardia refleja. Ante la disminución abrupta
bio, mantienen una considerable tonicidad del llenado cardíaco, los receptores de es-
autónoma por lo cual, si se conserva un GC tiramiento responden con bradicardia, la
normal, la resistencia periférica solo debería cual no depende del bloqueo de las fibras
reducirse entre un 15 y un 20% en pacientes cardioaceleradoras.
sanos normovolémicos, incluso con un blo- La hipotensión arterial y la bradicardia son
queo simpático completo. Los efectos vas- los efectos cardiovasculares más frecuen-
culares arterial y venoso son responsables tes de la anestesia espinal4, 5, 6, 7.
del efecto hemodinámico más frecuente: la
hipotensión arterial. Si el retorno venoso Hipotensión arterial: Si bien este puede ser
disminuye a niveles críticos caerá también considerado un efecto fisiológico normal de
el GC y la frecuencia cardíaca (FC). la anestesia espinal, en algunos casos puede

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 Particularidades del manejo
anestésico en el geronte

podemos citar a los pacientes jóvenes, blo-

queos hasta T5 o mayores, FC basal menor a
60 por minuto, sedación excesiva, disfunción
autonómica previa, pacientes atletas o vago-
tónicos, bloqueos de conducción, intervalo PR
ser tan severo que se transforma en una com- prolongado, reacciones vasovagales, y el uso
plicación. Podemos definirla como una TA concomitante de betabloquantes2, 5, 6. La dis-
sistólica menor de 85-90 mmHg o descensos minución de la precarga puede activar meca-
de más del 25-30% de los valores preanesté- nismos reflejos como el de Bainbridge, por el
sicos. Entre sus factores de riesgo podemos cual disminuye la FC por un menor estiramien-
citar la edad avanzada, el nivel de bloqueo to del corazón derecho. También, una forma
por encima de T5, una TA sistólica basal me- paradojal del reflejo de Bezold-Jarisch en el
nor a 120 mmHg, la asociación con AG o la ventrículo izquierdo puede llevar a la bradicar-
combinación de bloqueo espinal y peridural, dia y asistolia por un descenso súbito del vo-
una punción por encima de L3, el uso de so- lumen ventricular (ventrículo vacío) asociado a
luciones de anestésicos locales hiperbáricas una contracción vigorosa del mismo, que pue-
y la hipertensión arterial preexistente, entre de llevar a la activación de mecanorreceptores
otros. Sus principales causas son la dismi- e incremento del tono vagal, ya que el corazón
nución de la resistencia vascular sistémica se percibe asimismo como lleno.
y de la precarga debidas a la vasodilatación
arteriolar y venosa producida por el bloqueo
simpático. La disminución del retorno venoso Cambios producidos por la edad avanzada
se debe a una redistribución del flujo hacia el relacionados a la anestesia espinal
territorio esplácnico y de los miembros infe- Los cambios anatómicos y fisiológicos aso-
riores, mientras que la disminución de la pos- ciados con la edad avanzada pueden afectar
carga afecta la resistencia vascular sistémica las características de un bloqueo nervioso, así
aproximadamente en un 15-20%. Si el nivel de como la farmacocinética del anestésico local
bloqueo no es lo suficientemente elevado, se administrado1, 3. Entre los principales podemos
produce vasoconstricción compensatoria en citar: una disminución progresiva en el núme-
los territorios no bloqueados. Pero si el nivel ro de neuronas, disminución de la síntesis y
de bloqueo alcanza niveles superiores a T5, liberación de neurotransmisores, un deterioro
además de inhibirse esta respuesta vasocons- en la envoltura mielínica de las raíces nerviosas,
trictora compensatoria pueden bloquearse las así como cambios en la anatomía de la columna
aferencias cardioaceleradoras T1 a T4 produ- y médula espinal que suelen dificultar técnica-
ciéndose predominancia del tono parasimpá- mente la punción dural. El número de axones
tico con disminución de la frecuencia cardíaca en los nervios periféricos disminuye con la
y contractilidad, agravando el cuadro de hipo- edad, al igual que la velocidad de conducción,
tensión arterial1, 2. especialmente en los nervios motores. Final-
mente, la duramadre se torna más permeable
Bradicardia: definida como una FC menor a a los anestésicos locales debido a un incre-
60 latidos por minuto, en el bloqueo espinal mento en las vellosidades aracnoideas. Tam-
tiene una incidencia de entre 8,9-13% y es pro- bién se registra una disminución en la cantidad
ducida por la pérdida de la aferencia simpáti- de líquido cefalorraquídeo (LCR) junto a un in-
ca al corazón, así como por una disminución cremento en su gravedad específica.
de la precarga8. También pueden producirse Todos estos cambios producen un mayor
por activación de mecanismos reflejos a nivel nivel de bloqueo, una menor latencia y expli-
miocárdico, con disminución de la FC que pue- can por qué los pacientes ancianos son más
de llegar hasta la asistolia. Entre los factores sensibles a los anestésicos locales y otros
de riesgo predisponentes para la bradicardia agentes inyectados a nivel neuroaxial, requi-

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Efectos Hemodinámicos de la Anestesia Espinal en el Anciano

riendo adecuar la dosis al paciente y al tipo de

intervención quirúrgica.
Uno de los determinantes de las caracte-
rísticas de un bloqueo espinal en pacientes
añosos es la baricidad de la solución inyecta-
da. Con soluciones isobáricas de bupivacaína
0,5%, las cuales se comportan como ligera-
mente hipobáricas a temperatura ambiente,
los efectos de la edad en la extensión del blo- En pacientes añosos hipertensos con enfer-
queo son mínimos. Estas serían las ideales en medad cardiovascular se incrementa el riesgo
pacientes ancianos, excepto en los bloqueos de isquemia secundario a la caída de la TA.
selectivos con bajas dosis de anestésico lo- Es importante tener en cuenta que el blo-
cal. Los efectos de los anestésicos locales queo simpático puede extenderse por mucho
hipobáricos pueden ser menos predecibles mayor tiempo que el sensitivo, por lo cual
en pacientes añosos por la mayor gravedad puede presentarse bradicardia e hipotensión
específica así como una mayor variación inte- arterial, aun en pacientes con un bloqueo en
rindividual en el volumen de LCR. reversión con bajo nivel sensitivo8. Por lo tan-
En cambio, con soluciones hiperbáricas to es fundamental el monitoreo del paciente
de bupivacaína, el nivel de anestesia se in- en la fase de recuperación ya que, ante un blo-
crementa con la edad, extendiéndose 3 o 4 queo aún instalado, un cambio de decúbito o
segmentos más comparado con pacientes el traspaso de camilla pueden producir reper-
jóvenes, el período de latencia es menor y el cusiones hemodinámicas importantes.
bloqueo motor más intenso. Como vemos, el bloqueo espinal puede
comprometer hemodinámicamente al pacien-
te añoso, ya que provoca efectos hemodiná-
Efectos de la edad a nivel de la respuesta micos más intensos que en los pacientes jó-
cardiovascular al bloqueo espinal venes y a que el anciano presenta una menor
Si bien la edad no afecta el grado de la respues- capacidad de respuesta compensadora y de
ta vasoconstrictora en zonas no bloqueadas, autorregulación, especialmente en los afecta-
como se analizó previamente, el corazón del dos por enfermedad cardiovascular10, 11.
paciente añoso no responde a la estimulación
de los receptores beta del mismo modo que el
corazón joven. Del mismo modo, las respuestas Prevención y terapéutica
mediadas por barorreceptores del seno carotí- de la hipotensión arterial
deo y arco aórtico también estarán afectadas, Como se analizó previamente, los pacientes de
por lo que el grado de respuesta compensatoria edad avanzada son más sensibles a la acción
será menor. Además, con la edad disminuye el de los anestésicos locales por vía espinal, por
tono vagal y aumenta el tono simpático basal, lo cual es necesario adaptar la dosis al paciente
con mayor liberación de noradrenalina desde y al tipo de intervención quirúrgica para evitar
las terminales nerviosas. Por ello, las repercu- un bloqueo simpático extenso con sus posi-
siones del bloqueo pueden ser mayores, espe- bles repercusiones hemodinámicas. La utiliza-
cialmente en pacientes cardiópatas dependien- ción de anestésicos locales isobáricos (con un
tes del aumento basal del tono simpático. comportamiento hemodinámico más predeci-
El ventrículo rígido del paciente añoso es ble), de bloqueos selectivos o unilaterales, de
dependiente del volumen de fin de diástole, bloqueos espinales con bajas dosis de anesté-
por lo que la disminución de la precarga pue- sico local y opioides, así como la combinación
de afectar el volumen sistólico aunque la frac- de anestesia espinal - epidural con bloqueos
ción de eyección aumenta por disminución de nerviosos periféricos constituyen alternativas
la poscarga9. válidas en este sentido14, 15, 16.

RAA 555
 Particularidades del manejo
anestésico en el geronte

Aún no está claro cuál es el grado de des- eficaces que los cristaloides en reducir la inci-
censo aceptable en la TA luego de un bloqueo dencia de hipotensión arterial ya que logran
neuroaxial. Ello es así porque desde un punto un mayor aumento de la presión venosa cen-
de vista ético resulta complicado diseñar estu- tral y permanecen más tiempo en el espacio
dios en seres humanos para definir una curva intravascular21. Como conclusión, la prehidra-
de dosis respuesta relacionando el descenso tación, si bien no debe ser descartada, debe
de la TA que acompaña un bloqueo espinal manejarse criteriosamente: antes del bloqueo,
con el flujo sanguíneo cerebral o miocárdico. reponiendo el déficit por ayuno u otras causas
A pesar de ello, parece que la disminución en teniendo en cuenta que no ha demostrado te-
el consumo de oxígeno bajo anestesia espinal ner un efecto “preventivo” para la hipotensión
guarda relación con la extensión del bloqueo, arterial, y como medida terapéutica asociada a
proporcionando un margen de seguridad para otras medidas, considerando también la repo-
la perfusión de órganos nobles no disponible sición de las pérdidas intraoperatorias.
con otras técnicas anestésicas. La prevención La administración de agentes agonistas alfa-
de los descensos en la TA media mayores al adrenérgicos puros (fenilefrina, metaraminol)
30% parece tener fundamento en pacientes an- en forma profiláctica sería más efectiva que la
cianos y/o enfermos con hipertensión grave o prehidratación en prevenir la hipotensión ar-
no tratados. En pacientes normotensos o hiper- terial al producir un incremento en la TA. Sin
tensos tratados puede llegar a existir un mar- embargo, la FC y el GC pueden disminuir por
gen más amplio que no se ha documentado6. un aumento de la poscarga al igual que el flujo
Como estrategia preventiva, o una vez que coronario, por producir vasoconstricción coro-
la TA disminuyó hasta un valor en el que se naria. Los agonistas mixtos alfa-beta (efedrina,
considera necesario instaurar un tratamiento, etilefrina, adrenalina) también pueden ser más
la utilización de fluidos y drogas estimulantes efectivos que la prehidratación para prevenir
alfa y beta-adrenérgicas continúa siendo el tra- la hipotensión arterial, incrementando funda-
tamiento clásico. mentalmente la FC y el GC con mínimo incre-
Durante mucho tiempo se ha enseñado que mento en la poscarga, siendo preferibles en
el descenso de la TA después de un bloqueo los casos en que la hipotensión se acompaña
neuroaxial puede minimizarse mediante la ad- de bradicardia2. La efedrina, un agonista adre-
ministración previa de cristaloides por vía en- nérgico mixto, actúa por mecanismo indirecto
dovenosa antes de realizar el bloqueo, o para (liberación de noradrenalina) y estimulación
tratar la hipotensión arterial ya producida. Sin directa beta-adrenérgica. La adrenalina en in-
embargo, es preciso replantearse está acción fusión a bajas dosis (0,04 ug/kg.min) permite
ya que la administración de 250 a 2000 ml an- lograr un adecuado GC, pero no incrementa la
tes del bloqueo, si bien incrementa en forma TA y hasta puede disminuirla por estimulación
transitoria la precarga y el GC, difícilmente pue- de receptores beta2 adrenérgicos13.
da, como única medida, compensar la brusca Debido a que la bradicardia en anestesia es-
vasodilatación producida por el bloqueo sim- pinal es habitualmente producida por un des-
pático6. Contrariamente al efecto esperado, censo de la precarga, restaurar una adecuada
la administración de grandes volúmenes de TA es el mejor tratamiento. Se debe descartar
fluidos en forma rápida puede ser peligrosa en cualquier interferencia en el retorno venoso,
pacientes añosos con ventrículos rígidos o dis- como las producidas por maniobras quirúrgi-
función diastólica12, 18, 19, 20. Un estudio reciente cas o pérdidas agudas u ocultas del volumen
postula que la infusión rápida de cristaloides intravascular. La administración de atropina a
previamente a un bloqueo espinal puede, ade- un corazón “vacio” puede ser contraproducen-
más, afectar el flujo de LCR a nivel lumbar, re- te, especialmente en presencia de enfermedad
duciendo la dispersión cefálica del anestésico coronaria, por el incremento en la demanda
local prolongando el período de latencia22. Los miocárdica de oxígeno producida por el au-
coloides, en cambio, han demostrado ser más mento de la FC.

556 Volumen 66 · Nº 6 · Simposio 2008

Efectos Hemodinámicos de la Anestesia Espinal en el Anciano

Conclusión extensión del bloqueo simpático, una mayor

Aunque el proceso de envejecimiento puede vigilancia y medidas terapéuticas activas para
afectar a los individuos en distintas formas y atravesar con éxito y sin complicaciones el
grados, debido a una mayor sensibilidad y una período perioperatorio. La anestesia espinal,
menor capacidad de adaptación a los cambios manejada adecuadamente, continúa siendo
hemodinámicos producidos por la anestesia una técnica sencilla y útil para una gran canti-
espinal, los pacientes añosos requerirán, ade- dad de procedimientos en pacientes de edad
más de una técnica o abordaje que limite la avanzada.

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E-mail: Julián Capurro; [email protected]

Carlos Sforsini; [email protected]

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