disponible en http://www.neumologia-pediatrica.

cl

21

Rehabilitacin respiratoria en pediatra

Homero Puppo Gallardo
Unidad de Kinesiologa, Universidad de Chile Hospital Exequiel Gonzlez Corts
Resumen La rehabilitacin respiratoria se ha consolidado como parte fundamental del manejo y tratamiento de muchos enfermos pulmonares crnicos en edad adulta. La literatura reporta constante informacin de los mltiples beneficios que tiene el ejercicio practicado de manera sistemtica, tanto en sujetos enfermos como sanos, sean estos nios o adultos; siempre considerando una acabada evaluacin inicial que permita detectar aquellos en quienes el ejercicio produzca efectos deletreos en su salud. En nuestro pas, el concepto de rehabilitacin respiratoria en pediatra est escasamente desarrollado. Slo existen esfuerzos aislados, que solucionan problemas individuales y no colectivos. El Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva en Domicilio (AVNI), es probablemente el primer esfuerzo sistemtico en aplicar los principios de la rehabilitacin pulmonar en pediatra, en donde un equipo trans-disciplinario le ofrece a los pacientes peditricos portadores de una patologa neuromuscular un enfoque integral que mejore su condicin de calidad de vida. Este artculo resume algunos conceptos en torno a los principios de entrenamiento muscular en nios, el concepto de presin inspiratoria y la introduccin de vlvulas de entrenamiento.
Palabras Claves: Rehabilitacin respiratoria, msculos respiratorios, presin inspiratoria mxima,

vlvula umbral.

INTRODUCCIN En Chile, hasta hace pocos aos atrs, la preocupacin fundamental de la atencin de Salud peditrica estuvo centrada en la prevencin, pesquisa, control y tratamiento de las enfermedades especialmente respiratorias- que incidan en la produccin de altas tasas de mortalidad infantil, donde la neumona tena un rol preponderante(1,2). A medida que la dcada de los noventa fue avanzando, la situacin ha cambiado significativamente. La mortalidad infantil que en 1970 era de 79 por mil nacidos vivos, disminuy a 32 en 1980, 19 en 1990 para llegar a menos de 8 por mil en 2002 en que ya est plenamente establecido el Programa de Infecciones Respiratorias Agudas (Programa IRA), que produjo un positivo y poderoso impacto en la accesibilidad y resolucin de la patologa respiratoria aguda a nivel primario que hasta finales de los aos 80 siempre fueron manejadas en la Unidades de Broncopulmonar y Kinesiologa de los hospitales de la red asistencial(3,4). Por otro lado, se aprecia el gran desarrollo tecnolgico y teraputico que han tenido tanto las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricas como Neonatales, contribuyendo al egreso exitoso de pacientes prematuros extremos o portadores de dao pulmonar severos post-Adenovirus o por otros agentes infecciosos. Todo lo anterior, sumado a nuevos y exitosos esquemas teraputicos, y al manejo por

los consultorios de atencin primaria de la patologa respiratoria aguda, han conducido a que las Unidades de Broncopulmonar y Kinesiologa de los distintos hospitales del pas, asuman en plenitud el control integral de las enfermedades respiratorias crnicas complejas, donde destacan el dao pulmonar crnico post-infeccioso (especialmente aquel derivado de una neumona grave por Adenovirus), la Fibrosis Qustica, la Displasia Broncopulmonar y aquellas derivadas de alteraciones neurolgicas o neuromusculares: Distrofias musculares, atrofia espinal, dao pulmonar crnico secundario a microaspiracin o neumonas aspirativas recurrentes en nios con parlisis cerebral, etc.). Aspectos generales Los nios con patologa respiratoria crnica se caracterizan por ser portadores de sntomas respiratorios permanentes que los acompaan por toda la vida (Tabla 1) o por un largo perodo de ella, motivando una frecuencia elevada de controles y tratamientos farmacolgicos prolongados que son de alto costo. Su funcin pulmonar est deteriorada y la capacidad fsica tanto para realizar ejercicios como para las actividades de la vida diaria est disminuida, siendo dramtica esta situacin en algunos nios (Figura 1). PROGRAMA DE REHABILITACIN RESPIRATORIA

Correspondencia: Homero Puppo Gallardo. Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Escuela de Kinesiologa. Laboratorio de Funcin Pulmonar. Hospital Exequiel Gonzlez Corts. E-mail: [email protected] ISSN 0718-3321

Para el adecuado manejo de estos pacientes, es necesario establecer un Programa de Rehabilitacin Respiratoria, donde un equipo multidisciplinario sea el encargado de los distintos
NEUMOLOGIA PEDIATRICA

22 Tabla 1.- Sntomas y signos frecuentes en pacientes respiratorios crnicos

Tos productiva Disnea al ejercicio Fatiga muscular Mal incremento ponderal Irritabilidad Somnolencia Alteraciones del sueo Desnutricin Sibilancias polifnicas Aumento del dimetro antero-posterior del trax Clubbing (uas en palillo de tambor) Xifoescoliosis Mala tolerancia al ejercicio

Rehabilitacin respiratoria en pediatra

Parece fundamental -para enfocar adecuadamente este Programa en pediatra- incluir los conceptos de Deterioro (Impairement), Disfuncin (Disability) y Participacin (antes definida como Desventaja o Handicap), desarrollados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)(5,6), los cuales buscan estratificar el compromiso en tres dimensiones o ambientes que estn siempre involucrados en el proceso de una enfermedad crnica: El orgnico, el funcional y el social. Aqu es importante consignar que aquellas enfermedades respiratorias de base, que han dejado algn tipo de dao pulmonar crnico en un nio: Bronquiectasias, pulmn hiperlcido, atelectasias crnicas, fibrosis pulmonar, bullas e incluso bronquiolitis obliterante, lo puede llevar a un proceso continuo que comienza por el establecimiento de un deterioro y en los pacientes ms daados a un severo compromiso de la calidad de vida tanto del nio como de la familia. Deterioro Entendido como la prdida o presencia de una anormalidad fisiolgica, anatmica estructural, psicolgica o funcional, que

aspectos deficitarios. Este equipo debe contar al menos con Neumlogo Pediatra, Kinesilogo, Enfermera, Nutricionista, Asistente Social y profesionales del rea de la Salud(5,8)

Figura 1.- Nio de 15 aos con antecedentes de neumona grave por adenovirus. Ntese la marcada disminucin de volmenes y flujos, el prolongado tiempo espiratorio, caracterstico de los pacientes crnicos con severo atrapamiento areo. Actual SPIROMETRY FVC FEV1 FEV1/FVC FEF 25-75% FEF Max Expiratory Time LUNG VOLUMES SVC IC ERV
6 4 2 0 -2 -4 -6
* Pred Pre Post Pre Post

PRE-BRONCH Pred. % Pred. 2.10 1.86 89 2.23 3.41 83 52 62 15 82

SD

LLN 80.10 81.40 80 68.60 2.02

POST-BRONCH Actual %Pred. %Chng. 1.83 0.96 53 0.40 3.08 9.18 87 52 59 18 90 5 -5 20 10 -8

(L) (L) (%) (L/seg) (L/seg) (sec) (L) (L) (L)

1.74 0.96 55 0.33 2.79 9.95 1.91 1.50 0.41

0.84

1.90 1.32 0.58

100 114 70

**

* *

2 1

3 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Puppo H.

23 La rehabilitacin respiratoria esta indicada en los pacientes con deficiencias respiratorias crnicas que, a pesar del tratamiento mdico ptimo padecen una disnea persistente, tienen una capacidad de tolerancia al ejercicio reducida y una restriccin en las actividades cotidianas(7,8). No existe un criterio especfico de funcin pulmonar que indique la necesidad de rehabilitacin pulmonar, por lo tanto, son los sntomas, las discapacidades y minusvalas las que determinan la inclusin en un programa(7,8,9). Hay que tener siempre en cuenta, que uno de los factores principales para poder alcanzar el xito es la motivacin del individuo, y que slo aquel que este dispuesto a seguir fielmente el programa obtendr los mximos beneficios(9,11).

Figura 2.- Nia de 4 aos haciendo una maniobra de flujometra

Los pilares en que basaremos el manejo integral de estos pacientes son tres: Educacin Evaluacin Tratamiento EDUCACIN El kinesilogo fundamentalmente debe colaborar con el mdico tratante en la supervisin del tratamiento indicado, especialmente de los frmacos inhalatorios, preocupndose de su ptima aplicacin. Es importante tambin participar reforzando todo lo relacionado con prevencin de factores de riesgo como el tabaco de los mayores o del nio mismo u otros agentes de contaminacin tanto intra como extradomiciliarios. Es muy importante que el kinesilogo est integrado en los Grupos de Padres de pacientes portadores de patologa crnica, aportando su visin de la problemtica as como tambin recibiendo valiosa informacin de los sentimientos de los padres para con la enfermedad y su manejo, que le permita corregir o adecuar las distintas pautas de evaluacin y tratamiento. EVALUACIN Como Kinesilogos y despus de revisar concienzudamente la historia clnica de nuestro paciente, debemos realizar o ser capaces de comprender acabadamente, dos tipos de exploracin: - Evaluacin clnica habitual: Debe incluir Flujometra en todos aquellos que colaboran, e introducir su uso a los nios desde muy pequeos (desde los 2 aos en adelante) (Figura 2). - Evaluaciones especficas: primero, aquellas pruebas que tienen por objetivo informarnos de la funcin pulmonar del individuo y su evolucin (espirometra, estudios de volmenes pulmonares, DLCO2, resistencia de la va area, test de provocacin bronquial, etc). Segundo, pruebas que impliquen medir la capacidad de tolerancia al ejercicio y la disnea, as como las condiciones de fuerza y resistencia que posea la musculatura respiratoria.

a veces puede no ser percibida por el propio paciente o por el examen clnico habitual, y que a menudo es detectada en una espirometra como una alteracin mnima o leve(5,6). En otras oportunidades este deterioro es evidente y se establece inmediatamente concluido el evento agudo que lo gener (neumona por Adenovirus 7h). Discapacidad Se refiere a la dificultad o imposibilidad de realizar una actividad en el rango considerado normal para un ser humano. Se manifiesta en trminos de restriccin en actividades dinmicas como el caminar, correr o incluso vestirse(5,6). Se determina a travs de los distintos test de capacidad fsica o las escalas de disnea. Participacin Se refiere a las circunstancias de desventaja relativa que el paciente tiene con respecto a sus pares en el rol que le corresponde en la sociedad(6). Por ejemplo en un nio oxgeno-dependiente con disnea severa se provocan una serie de dificultades para la asistencia regular a la educacin formal y realizar actividades fsicas habituales como juegos y otras participaciones grupales. Segn la American Thoracic Society (ATS), la rehabilitacin pulmonar (o respiratoria) es un programa de atencin multidisciplinar para individuos con deficiencias respiratorias crnicas, el cual es diseado y confeccionado individualmente, para cada caso con el fin de optimizar la autonoma y el rendimiento tanto a nivel fsico como social(7). Los objetivos principales de este programa son: Reduccin de sntomas respiratorios y generales Disminucin de las discapacidades (mejora del rendimiento fsico) Aumento de la participacin en actividades fsicas y sociales Mejora de la calidad de vida

24 La capacidad aerbica est asociada a mejor pronstico de sobrevida en pacientes con fibrosis qustica11. La actividad fsica regular en estos pacientes se asocia con mejoras en el consumo de oxgeno (VO2peack), tolerancia al ejercicio y clearence mucociliar, adems de menor declinacin de la funcin pulmonar y mejora en la auto-estima(10-15), todos factores fundamentales para una adecuada calidad de vida en la infancia. La tolerancia al ejercicio se objetiva a travs de test sub-mximos, como los test de marcha de 12 o 6 minutos (ste ltimo ya validado en nios con fibrosis qustica16 o los test para medir capacidad mxima de ejercicio, que son el gold standard para la obtencin del consumo mximo de oxgeno, pruebas que se pueden realizar tanto en cicloergmetro como en treadmill, siendo el Protocolo de Balke modificado uno de los ms adecuados para ser aplicado en nios(17,25). Pruebas de Ejercicio Sub-mximos: Test de Marcha de 6 o 12 minutos Son test funcionales que reflejan la capacidad del nio para realizar actividades cotidianas. Actualmente se aplican en una amplia gama de patologas: cncer, fibrosis qustica, enfermedades neuromusculares, trasplante cardio-pulmonares etc. Consisten en valorar la distancia recorrida en lnea recta, previamente ya medida, por un terreno plano (pasillo de 30 metros o ms), durante un perodo de seis o doce minutos. Esta prueba proporciona informacin de la capacidad de ejercicio submxima del sujeto. Es importante la monitorizacin: saturacin de oxgeno, escala de disnea de Borg, frecuencia respiratoria y cardiaca(16,20). Existen valores de referencia en adultos extranjeros(19,21,22) y al igual que en otras pruebas, no contamos con tablas aceptadas y validadas a nivel nacional para nuestros nios. En nuestro Centro, utilizamos las de Escobar y colaboradores, por ser las nicas publicadas para escolares chilenos sanos entre 6-14 aos(23) (Tabla 2). Pruebas de Ejercicio Mximo En trminos generales, nos permiten obtener informacin acerca de la capacidad mxima para realizar ejercicio y de sus factores limitantes(18,24,25). Permiten estimar una carga mxima de trabajo para ser utilizada como referencia para la prescripcin de ejercicio(24,25). Existen dos tipos: de carga mxima incremental y de carga mxima constante.(25) Para obtener el VO2 mximo se utilizan los test incrementales que permiten elevar la carga en forma progresiva, teniendo la posibilidad que al mismo tiempo se vayan evaluando diversos signos y sntomas pre-establecidos: frecuencia cardiaca, presin arterial, saturacin de oxgeno, escala de disnea (Borg) y dependiendo de la tecnologa disponible, medir en forma directa el consumo mximo de oxgeno, umbral anaerbico, el volumen espirado, el nivel de lactato sanguneo producido con cada carga,etc(24,25). Los test de carga constante utilizan generalmente un porcentaje alto de la carga mxima obtenida en el test incremental, siendo

Rehabilitacin respiratoria en pediatra

Tabla 2.- Protocolo test de marcha 6 minutos

Equipo requerido 1. Pasillo de longitud 30 metros mnimo. 2. Cronmetro, saturmetro. 3. Dos conos para marcar cada extremo del pasillo. 4. Una silla. 5. Fuente de oxgeno. 6. Block de apuntes. 7. Dos operadores. 8. Marcas en el suelo cada 3 metros del recorrido. Preparacin del paciente No suspenden medicamentos. En pacientes O2 dependientes, utilizar la misma fuente habitual que le provee O2 (baln tipo E con carro de trasporte, mochila con O2 lquido). No debe hacerse en ayuno. Recomendar desayuno liviano. El nio no debe hacer ejercicio vigoroso al menos 2 horas previas Debe realizar la prueba con ropa cmoda y zapatillas Informarle tanto al nio las caractersticas de la prueba y sus exigencias. Mostrarle la escala modificada de Borg y la forma de usarla Enfatizar que debe caminar lo mas rapido posible y que estan permitidas las detenciones. Parmetros previos Registrar: Edad, peso, talla, diagnstico, examen de gases recientes. Paciente debe permanecer en reposo al menos 10 minutos antes de la prueba Luego del tiempo de reposo se registrar: - Frecuencia Cardiaca - Saturacin de O2 - Sensacin subjetiva de cansancio con la escala modificada de BORG de 1 a 10 - Sensacin subjetiva de fatiga de extremidades inferiores con la escala modificada de Borg. - Si lo amerita, registrar el flujo de O2 que trae el paciente. - Anotar el nmero de detenciones y las probables causas. Luego de concluida los 6 minutos de la prueba se registrar: - Frecuencia Cardiaca - Saturacin de O2 - Sensacin subjetiva de cansancio con la escala modificada de BORG de 1 a 10 - Sensacin subjetiva de fatiga de extremidades inferiores con la escala modificada de Borg - Nmero de vueltas al circuito - Distancia recorrida (en metros) Establecida la distancia recorrida, relacionarla con valores predichos y el % con respecto a ste. Desarrollo de la prueba El paciente debe caminar lo ms rpido posible: SIN CORRER EN NINGUN MOMENTO. Tiene derecho a las detenciones que el paciente requiera. Debe caminar en lnea recta, llegar al cono que marca el final del recorrido y rodearlo por detrs. Si el operador estima que la colaboracin del nio es displicente debe suspender el examen. Si el operador estima que el paciente est con cansancio extremo o que tiene cualquier sntoma o signo de riesgo debe suspender el examen. Las frases de nimo que recomendamos son cada 1 minuto y corresponden a las mismas establecidas en ATS.

Puppo H.

25

el factor tiempo la variable que nos permita comparar que sucede con la tolerancia al ejercicio pre y post perodo de aplicacin de un determinado programa de entrenamiento(25). Pruebas de Fuerza Muscular Inspiratoria Son todas aquellas que tienen como objetivo determinar la fuerza y resistencia mxima de la musculatura respiratoria y perifrica. La fuerza mxima de los msculos inspiratorios se determina a travs de la presin inspiratoria mxima (Pimax), la cual permite evaluar el conjunto de la musculatura inspiratoria de forma no invasiva(29). Las primeros valores de referencia datan de finales de la dcada de los 60(26) (Figura 3). La resistencia (endurance) de los msculos inspiratorios se puede evaluar a travs del test de incremento de cargas progresivas cada dos minutos, que nos permite detectar, por una prueba no invasiva, la carga mxima que los msculos inspiratorios son capaces de desplazar en un determinado tiempo(27,29) o a travs del test de tiempo lmite, que representa el mximo tiempo que un sujeto es capaz de sostener la ventilacin contra una carga alta predeterminada (generalmente sobre el 60% de la Pimax) antes de llegar a la fatiga muscular(29,53,54). Hoy est claro que en pacientes adultos portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), uno de los factores que ms contribuye a la disminucin de la tolerancia al ejercicio y al incremento de la disnea, y por ende a su calidad de vida, es la debilidad muscular (weekness), tanto respiratoria como perifrica(30,32). Por lo tanto, un seguimiento preciso de los parmetros musculares, permitir determinar la evolucin del paciente a partir de elementos objetivos y comparables, y al mismo tiempo, pautar las cargas de trabajo muscular, buscando el gesto ms analtico posible, partiendo de un porcentaje de los valores mximos alcanzados en las pruebas iniciales(30). Existen otros aspectos que, aunque no sean exclusivamente a evaluar por el kinesilogo, si son de vital importancia para nuestro trabajo. Estos son, por un lado, la disnea y la fatiga muscular y por el otro, la calidad de vida. Respecto a la disnea, slo comentar que en adultos y en condiciones basales se debe utilizar una evaluacin indirecta,

Figura 3b.- Evaluacin de la fuerza muscular inspiratoria

por ejemplo, el ndice de Disnea basal de Mahler y en presencia de una actividad se debe utilizar la escala Borg o la escala visual anloga, con lo cual podemos detectar en cada fase de la rehabilitacin la sensacin de ahogo y fatiga de extremidades inferiores(33,34). La disnea produce una dificultad para realizar ejercicio fsico, que asla al nio de muchos tipos de juegos grupales, que junto con la sobreproteccin del medio (familia, profesores e incluso tratantes), los lleva progresivamente al sedentarismo y por ende a un marcado desacondicionamiento fsico, lo que acenta la disnea, terminando por producir discapacidad respiratoria, que los hace ms dependientes de otras personas, y los puede conducir finalmente al aislamiento social y a la depresin. Los test de calidad de vida son los indicadores ms objetivos de las percepciones que tiene el paciente respecto a la actividades que habitualmente lleva a cabo, y para evaluarlas, existen una serie de pruebas ya validadas en su traduccin al castellano que son de uso comn para los equipos de rehabilitacin pulmonar de adultos(35,36), existiendo, al igual que las escalas para evaluar la disnea, el desafo para quienes nos desempeamos con nios, adaptarlas a la edad peditrica. TRATAMIENTO Al kinesilogo le corresponden las siguientes actividades: a) Kinesiterapia respiratoria tradicional: (Permeabilizar va area, mejora en la distribucin de la ventilacin y la perfusin, reexpansin de zonas atelectsicas, etc). b) Supervisin y aplicacin de aerosolterapia. c) Supervisin y aplicacin de oxgenoterapia. d) Supervisin y aplicacin de la ventilacin mecnica no invasiva. e) Entrenamiento de la capacidad fsica general. f) Entrenamiento especfico de las extremidades superiores. g) Entrenamiento especfico de las extremidades inferiores. h) Entrenamiento especfico de los msculos respiratorios.

Figura 3a.- Pimmetro Anaeroide DHD

Medical

Esta ltima actividad la desarrollaremos ms extensamente.

26 Entrenamiento muscular Inspiratorio La actividad sostenida de la musculatura esqueltica, con una intensidad y duracin establecida, produce cambios adaptativos en su estructura y en su capacidad de rendimiento(37). Los msculos ventilatorios, as como los esquelticos, pueden cambiar su resistencia y fuerza en respuesta a un programa de entrenamiento especfico(38). Definimos entrenamiento como un proceso mediante el cual son estimulados rganos y sistemas, en forma peridica y sistemtica, a fin de obtener una respuesta especfica, dependiente del estmulo aplicado. Los principios fundamentales del entrenamiento muscular son: sobrecarga progresiva, especificidad y reversibilidad. Siempre teniendo en cuenta la capacidad fsica inicial del sujeto(37,39,40). Las respuestas que podemos observar ante un proceso de entrenamiento especfico de los msculos inspiratorios son:(41) a) Mejora en la fuerza y resistencia de los msculos respiratorios. b) Mejora en la capacidad para realizar ejercicios. c) Disminucin de la disnea. d) Retarda comienzo de la fatiga muscular. e) Mejora en el proceso de weaning (cuando un paciente es sometido a VM). Los pacientes susceptibles de ser sometidos a entrenamiento de musculatura inspiratoria son: a) Enfermedad restrictiva: cifoescoliosis, cuadros neuromusculares, etc. b) Enfermedad respiratoria crnica post-viral. c) Debilidad muscular post-ventilacin mecnica prolongada. d) Fibrosis Qustica. El sistema de entrenamiento muscular inspiratorio (EMI) ms validado actualmente es el entrenamiento con vlvula umbral que emplea una vlvula de 2 cm. de dimetro provista de un resorte que la mantiene cerrada(32,41) (Figura 4). Para poder inspirar, el sujeto debe generar una determinada presin por parte de sus msculos inspiratorios, de tal modo de vencer una carga preestablecida (generalmente se recomienda un 30% de la Pimax)(42), que permita abrir la vlvula y as iniciar el flujo inspiratorio(40,41). Este sistema de entrenamiento tiene la ventaja de que la carga determinada por la tensin del resorte es independiente del flujo que el paciente emplee(40). En pacientes adultos con EPOC, por algn tiempo, el EMI fue controvertido en sus resultados(44). Dudas que se han despejado ltimamente gracias al meta-anlisis de Lotters y colaboradores(32) que permite establecer que el EMI es beneficioso, especialmente en aquellos pacientes con 60 cmH20 de presin inspiratoria, lmite en el cual podramos estar hablando de debilidad muscular inspiratoria. En otra revisin sistemtica en adultos, aun ms reciente(45), tambin

Rehabilitacin respiratoria en pediatra

Figura 4a.- Vlvula umbral Threshold

se llega a la misma conclusin: es determinante para obtener resultados positivos (incluso en mejorar la sensacin de disnea) el utilizar dispositivos de carga umbral de carga constante entre 30-40% de la Pimax. Estas conclusiones dan la razn a lo expuesto en muchos estudios de Lisboa y colaboradores(43,46-48). de que existen mltiples factores para explicar que los resultados no hayan sido concordantes. Entre estos, los principales seran, bajo nmero de sujetos en cada estudio, grupos de control inadecuado y el utilizar una vlvula de entrenamiento en que la resistencia inspiratoria estaba determinada por el tamao de un orificio, que depende altamente del patrn de flujo del paciente, siendo el nivel de carga variable en cada uno de los esfuerzos que se realizan(42). En los estudios en que se utiliza carga controlada o una resistencia independiente del patrn de flujo, los resultados han sido positivos(32,45-48). En nios, son relativamente escasos los estudios que aplican entrenamiento especfico de los msculos inspiratorios. En 1982, Asher y colaboradores(49) publicaron una de las primeras experiencias en nios mayores de 14 aos con fibrosis qustica utilizando una vlvula de resistencia al flujo, obteniendo resultados positivos en cuanto a mejora de parmetros musculares respiratorios (aumento de la Pimax), pero no de la tolerancia al ejercicio. En otro estudio, de Sawyer y colaboradores(50) tambin en nios portadores de fibrosis qustica, pero esta vez entre 7 y 14 aos, si hubo mejora en la tolerancia al ejercicio (medido en treadmill, a travs de protocolo de Bruce) y en los parmetros de funcin muscular inspiratoria, utilizando vlvula de carga umbral. En un estudio nuestro(51), placebo-control, no publicado in extenso, con nios portadores de dao pulmonar crnico secundario a una neumona grave por adenovirus, comprobamos que utilizando vlvula umbral y carga de 30% de la Pimax basal, se obtenan, despus de 10 semanas de 20 minutos de entrenamiento diario, 5 veces a la semana, significativas mejoras en cuanto a parmetros de funcin muscular respiratoria (especialmente aspectos de resistencia), como tambin de tolerancia al ejercicio. Los dems estudios

Puppo H.

27 crnica del adulto, el EMI debe ser aplicado en conjunto con el entrenamiento fsico general para obtener los mximos beneficios clnicos y de calidad de vida(32). En resumen, el entrenamiento especfico de los msculos inspiratorios con vlvulas apropiadas y con un 30% de carga de entrenamiento, al menos por 20 minutos al da, 3-5 veces por semana por un mnimo de 6 semanas, lograr obtener, en mltiples tipos de patologas peditricas, resultados positivos, especialmente en aspectos relacionados con la resistencia de estos msculos. Por ende, su aplicacin debe siempre estar considerada como parte relevante de los programas de rehabilitacin de los pacientes respiratorios crnicos, siendo necesario mayores estudios para su aplicacin sistemtica en pediatra. CONCLUSIONES Conseguir mejorar la calidad de vida de los nios portadores de una enfermedad respiratoria crnica es una responsabilidad de los profesionales del equipo de salud que sin duda impactara no tan slo en el paciente, sino en la familia y toda la comunidad. Es tarea primordial que nuestros pacientes respiratorios crnicos cuenten con un equipo de salud transdisciplinario que le otorgue una visin holstica de su compleja problemtica. La evidencia cientfica actual, donde la actividad fsica regular ha probado tener beneficios sobre la salud indudables, nos hacen imperativo consultar las publicaciones de medicina deportiva y rehabilitacin y realizar estudios experimentales que involucren test de evaluaciones y pautas de tratamiento que no son parte del quehacer rutinario actual, pero que es imprescindible poner en prctica a la brevedad. Existe suficiente literatura en EPOC que reporta efectos beneficiosos del EMI, por ende, su inclusin debe siempre estar considerada como parte relevante de los programas de rehabilitacin de los pacientes respiratorios crnicos, siendo necesario mayores estudios para su aplicacin sistemtica en pediatra.

Figura 4b.- Vlvula umbral Threshold en paciente traqueostomizado

en nios han estado enfocados fundamentalmente a pacientes portadores de alteraciones Neuromusculares con auspiciosos resultados. En 1999, Gozal y colaboradores(52), en pacientes con enfermedad de Duchenne y atrofia espinal tipo III, demostraron mejora en parmetros de funcin muscular respiratoria despus de entrenamiento especfico de los msculos ventilatorios de hasta 30% de la Pimax durante un ao; haciendo notar, que si se deja el entrenamiento, se vuelve a valores basales en aproximadamente 3 meses de concluido el programa. El estudio anterior, junto con el de Topin y colaboradores(54) (un estudio doble ciego con grupo placebo-control), resolvieron una importante duda en cuanto a la carga de entrenamiento que deba aplicarse a enfermos portadores de Duchenne. Topin aplic 30% de la Pimax como carga de entrenamiento al grupo de estudio y de 5% al grupo control, durante 6 semanas, 5 das a la semana, 2 veces al da, 10 minutos cada vez, encontrando una significativa mejora en aspectos de resistencia muscular inspiratoria y manteniendo valores cercanos a los basales de la Pimax despus de concluido el perodo de estudio, demostrando que el nivel de carga de 30% es efectivo y no provoca deterioro de la Pimax basal en este tipo de enfermos (Figura 5). En una experiencia nacional con 19 pacientes neuromusculares, mayores de 8 aos, adscritos al Programa Nacional de Ventilacin Mecnica no-invasiva domiciliaria, y comunicada en el reciente II Congreso de la Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica (SOCHINEP), se mostr primero, una disminucin de la Pimax promedio cercana al 60% de los valores estimados segn Szeinberg y colaboradores(55) y que al entrenarlos con vlvula umbral y cargas de entrenamiento de 30% de la Pimax, se obtenan beneficios similares a los descritos en la literatura arriba comentada. Es importante tambin consignar, que en estudios bien diseados de EMI, se ha logrado establecer que existe hipertrofia de las fibras de tipo II y un aumento en la proporcin de las fibras de tipo I en la musculatura intercostal externa(56). Tambin hay que dejar establecido, que a la luz de los conocimientos actuales, y al menos en la enfermedad pulmonar obstructiva

Figura 5.- Deformacin torcica severa

28 REFERENCIAS
1.- Benguigui Y. Magnitud del problema de las infecciones respiratorias agudas en Amrica Latina. En: Meneghello J. Pediatra. Ed. Mdica Panamericana, 1997. 2.- Girardi G, Astudillo P , Ziga F . El Programa IRA en Chile: hitos e historia. Rev Chil Pediatr 2001; 72: 292-300. 3.- Astudillo P , Mancilla P , Girardi G, Aranda C. Hospitalizacin abreviada en 13099 lactantes con sindrome bronquial obstructivo agudo. Rev Chil Enf Respir 1994; 10: 290. 4.- Girardi G, Astudillo P . Tratamiento ambulatorio del sindrome bronquial obstructivo. En: Meneghello J. Pediatra. Ed. Mdica Panamericana, 1997. 5.- World Health Organization. Internacional Classification of Impariments, Disabilities and Handicaps. Gnova. 1980. 6.- Boletn de Clasificacin Internacional de funcionamiento de la discapacidad y de la salud (CIF). Organizacin Mundial de la Salud. 2001. 7.- American Thoracic Society. Pulmonary Rehabilitation 1999. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1666. 8.- British Thoracic Society, Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary Rehabilitation. Thorax 2001; 56: 827-834. 9.- Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary Rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease Am J Crit Care Med 2005; 172: 19-38. 10.- Turchetta A, Salerno T, Lucidi V, Libera F. Usefulness of a program of hospitalsupervised physical training in patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2004; 38:115-118. 11.- Gulmans V, De Meer K, Brackel H, Faber J, Berger R, Helders H. Outpatient exercise training in children with cystic fibrosis: Physiological effects, perceived competence and acceptability. Pediatr Pulmonol 1999; 28: 39-46. 12.- Nixon P , Orenstein D, Kelsey S, Doersuk C. The prognostic value of exercise testing in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1992; 327: 1785-88. 13.- Orenstein D, Franklin B, Doershuck C, Hellerstein H, Germann K, Horowitz J. Exercise conditioning and cardiopulmonary fitness in cystic fibrosis. CHEST 1981; 80: 392-98. 14.- Zach M, Oberwaldner B, Hausler F . Cystic fibrosis: physical versus chest physiotherapy. Arch Dis Child 1982; 81: 62-69. 15.- Schneiderman-Walker J, Pollock S, Corey M, Wilkes D, Canny G, Pedder L, Reisman J. A randomized controlled trial of 3-year home exercise program in cystic fibrosis. J Pediatr 2000; 136: 304-10. 16.- Gulmans V, Van Veldhoven N, De Meer K, Helders P . The six minute walking test in children with cystic fibrosis: reliability and validity. Pediatr Pulmonol 1996; 22: 85-89. 17.- Rowlands A, Eston R, Ingledew D. Measurment of physical activity in children with particular reference to the use of heart rate and pedometry. Sports Med 1997; 24: 258-271. 18.- American Heart Association. Guidelines for Exercise Testing in the Pediatric Age Group. Circulation 1994; 90: 2166-2179. 19.- McGavin CR, Gupta S, McHardy G. Twelve-minutes walking test for assessing disability in chronic bronchitis. Br Med J 1976; 1: 822-827. 20.- ATS Statement: Guideliness for the six-minute walk test. Am J respir Crit Care Med 2002; 166: 111-117. 21.- Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Six minutes walking distance in healthy elderley subjects. Eur Respir J 1999; 14: 270-4. 22.- Enright P , McBunie M, Bittner V, Tracy R, McNamara R. The 6-min walk test. A quick measure of functional status in elderley adults. CHEST 2003; 123: 387-98. 23.- Escobar M, Lpez A, Vliz C, Crisstomo C, Pinochet R. Test de marcha en 6 minutos en nios chilenos sanos. Kinesiologa. N 62. Pgs. 16-20. 24.- Nixon P , Orenstein D. Exercise Testing in Children. Pediatr Pulmonol 1988; 5: 107-122. 25.- Heyward V. Valoracin del fitness cardiorrespiratorio. En: Evaluacin y Prescripcin del Ejercicio. Ed. Paidotribo 2001. 26. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis 1969; 99: 696-702. 27.- Martn J, Moreno R, Pare P , Pardy R. Measurement of inspiratory muscle perfomance with incremental threshold loading Am Rev Respir Dis 1987; 135: 919-23. 28.- Nickerson B, Keens T. Measuring ventilatory muscle endurance in humans as sustainable inspiratory pressure. J Apply Physiol 1982; 52: 768-72. 29.- American Thoracic Society/European Respiratory Society. ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing. Am Respir Crit Care Med 2002; 166: 518-624. 30.- Decramer M, Gosselink G, Troosters T, Verschueren M, Evers G. Muscle weakness is related to utilization of health care resourse in COPD patients. Eur Respi J 1997; 10: 417-23. 31.- Gosselink G, Troosters T, Decramer M. Peripheral muscle weakness contributes to exercise limitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:976-80. 32.- Lotters F, Van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD. A Metha/analysis. Eur Respir J 2002; 20: 570-76. 33.- Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14: 377-82 34.- Mahler DA; Weinberg D, Wells CK, feintein A. The measurement of dyspnea. Contents, interobserver agreement and physiological correleted of two new clinical index. CHEST 1984; 85: 751-58. 35.- Guell R, Casan P , Sangenis M, Morante F , Belda J, Guyatt GH. Traduccin espaola y validacin de un cuestionario de calidad de vida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Arch Bronconeum 1995; 31: 202-10.

Rehabilitacin respiratoria en pediatra

36.- Jones PW, Quirk F , Baveystock C, Littlejohns P . A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation. The St. George Respiratory questionaire. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 1321-27. 37.- Escamilla R, Wickham R. Acondicionamiento y Rehabilitacin mediante el Ejercicio. En: Kolt Gregory y Zinder-Mackler Lynn. Fisioterapia del Deporte y del Ejercicio. Ed. Elsevier 2004. 38.- Leith D, Bradley M. Ventilatory muscle strenght and endurance training. J Appl Physiol 1976; 41: 508-16. 39.- Ballesteros JM. Principios Generales del Entrenamiento Fsico. En: Lpez Chicharro J, Fernndez A. Fisiologa del Ejercicio. Ed. Mdica Panamericana. 1995. 40.- McArdle W, Match F , Match V. Entrenamiento de los sistemas energticos anaerbicos y aerbicos. En: McArdle W, Match F, Match V. Fundamentos de Fisiologa del Ejercicio. Ed. McGraw-Hill. Interamericana 2004. 41. Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory rehabilitation program in chronic obtructive pulmonary disease. Lancet 1996; 348: 1115-9. 42.- Reid WD, Samrai B. Respiratory muscle training for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Physical Ther 1995; 75: 996-1005. 43.- Lisboa C, Borzone G, Cruz Mena E. Entrenamiento muscular inspiratorio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Rev Med Chile 1998; 126: 563-568. 44.- Smith K, Cook D, Guyatt G, Madhavan J, Oxman A. Respiratory muscle training in chronic airflow limitation: a meta-analysis. Am Rev Respir Dis 1992; 145:53339. 45.- Geddes E, Reid W, Crowe J, O`Brien K, Brooks D. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Neuromusc Disorders 2002; 12:576-83. 46.- Lisboa C, Muoz V, Beroza T. Inspiratory muscle training in chronic airflow limitation: comparison of two different training loads. Eur Respir J 1994; 7: 126674. 47.- Lisboa C, Villafranca C, Leiva A. Inspiratory muscle training in chronic airflow limitation: effect on exercise perfomance. Eur Respir J 1997; 10: 537-42. 48.- Lisboa C, Villafranca C, Pertuz J. Efectos clnicos del entrenamiento muscular inspiratorio en pacientes con limitacin crnica del flujo areo. Rev Med Chile 1995; 123:1108-15 49.- Asher M, Pardy R, Coates A, Thomas E, Macklem PT. The effect of inspiratory muscle training in patients with cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis 1982; 126; 85559. 50.- Sawyer E, Clanton T. Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory muscle conditioning in children with cystic fibrosis. Chest 1993; 104: 1490-97. 51.- Silva J, Puppo H, Vargas D, Gonzlez R, Pavn D, Girardi G. Entrenamiento Muscular Inspiratorio en Nios Secuelados por Adenovirus. Rev Chil Enfer Respir 1999; 15: 239. 52.- Gozal D, Thiriet P . respiratory muscle training in neuromuscular disease: longterm effects on strenght and load perception. Med Sci Sports Exerc 1999; 31: 1522-27. 53.- Matecki S, Topin N, Hayot M, Rivier F, Echenne B, Prefaut C, Ramonatxo M. A standardized method for the evaluation of respiratory muscle endurance in patients with Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord 2001; 11:171-77. 54.- Topin N, Matecki S, Hayot M, Le Bris S, Rivier F , Echenne B, Prefaut C, Ramonatxo M. Dose-dependent effect of individualized respiratory muscle training in children with Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord. 2002; 12: 576-83. 55.- Szeinberg A, Marcotte J, Roizin H, Mindorff C, England S, Tabachnik E, Levison H. Normal values of maximal inspiratory and expiratory pressures with portable apparatus in children, adolescents and young adults. Pediatr Pulmonol 1987; 3: 255-58. 56.- Ramrez-Sarmiento A, Orozco-Levi M, Guell R, Barreiro E, Hernndez N, Mota S, Sangenis M, Broquetas JM, Casan P , Gea J. Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: structural adaptations and physiologic outcomes. Am J Respir crit Care Med 2002; 166: 1491-97.