LA FORMULACIÓN INICIAL DE LOS PROBLEMAS Y SU

REGISTRO EN EL EXPEDIENTE

La capacidad de relacionar y describir en forma clara, ordenada, y precisa toda la información

clínica relevante al estudio de un problema o padecimiento se considera una destreza prioritaria
dentro del desarrollo de las habilidades clínicas del estudiante de medicina. La evaluación del
desempeño del estudiante durante guardias, internado y cualquier rotación hospitalaria dependerá
en gran medida de su capacidad de obtener información clínica confiable y de comunicar al resto
del equipo médico sus hallazgos de tal forma que estos, sin necesidad de entrevistar o examinar
directamente al paciente, obtengan una imagen clara de los problemas y de las circunstancias que
lo rodean.

Los principios que rigen la obtención ordenada de información clínica confiable subjetiva y
objetiva mediante el interrogatorio y la aplicación ordenada de los métodos de exploración física
es el tema abordado en los primeros cuatro capítulos del libro de Habilidades Clínicas I. (1) Estos
capítulos inician con la identificación y descripción de habilidades clínicas particulares, con
énfasis en aquellas relacionadas con la comunicación, interacción y relación entre el médico y el
paciente. En ellos se describe la organización de la información clínica dentro del Expediente
Organizado por Problemas (POR), sus componentes y la forma en que estos se relacionan con las
diferentes etapas del proceso de atención médica. También se describen la elaboración de la
Historia Clínica Básica (HCB), documento fundamental del expediente clínico en el POR.(2)

En el segundo capítulo del volúmen 2 de Habilidades Clínicas, se describe en detalle cada uno
de los pasos involucrados en el proceso de la formulación de los problemas desde la
identificación de las claves y la preparación de una “lista de claves” hasta el planteamiento de los
síntomas y signos en párrafos separados precedidos por “S” y “O”.(3) Esta redacción del
planteamiento, al igual que la simple mención escueta de los datos subjetivos y objetivos
propuesta por DeWissey más tarde por Weed 4 son modalidades aceptadas en diferentes
instituciones médicas de enseñanza resultando en la popularidad del acrónimo “SOAP” (jabón en
Inglés) utilizada para referirse a la síntesis de la información que debe contener la hoja de
formulación de problemas dentro del Sistema Orientado por Problemas (Problem Orient Record).

Por esta razón, el formato del expediente clínico de enseñanza adoptado en los servicios
médicos de asistenciales de la Facultad de Medicina de la UAG, requiere del estudiante un
planteamiento el cual su texto de pre-clinicas describe como “narrativa ordenada y secuencial de
los datos subjetivos y objetivos de cada problema. Este planteamiento descriptivo, más amplio,
forma parte del formato de hoja de formulación que incluye un “Planteamiento”, un “Análisis” y
“Planes” al que asignamos el acrónimo de “PAP”, simplemente para diferenciarlo del “SOAP” de
uso más generalizado en las notas clínicas. Este formato está designado específicamente para el
planteamiento inicial de problemas el cual tiene lugar al abrirse el expediente de un paciente
cuando ingresa al programa de “Pacientes en Estudio” del Hospital de Atención Médica
Ambulatoria “HAMA” de la Facultad de Medicina y este planteamiento inicial va seguido de un
análisis más amplio, también llamado primario que se complementa con planes de manejo inicial
que se escriben en las hojas de formulación del expediente. Este formato más extenso es
recomendado para el estudio inicial de pacientes que ingresan por primera vez para estudios
diagnósticos a cualquier programa asistencial dentro del Sistema de Atención Médica de la
Facultad de Medicina.
 PLANTEAMIENTO

Este planteamiento se realiza al finalizar el proceso de Formulación de Problemas descrito en

Habilidades Clínicas II, cuando todos los grupos formados ya están debidamente titulados y
ordenados cronológicamente para ser incluidos en la Lista de Problemas de acuerdo al
procedimiento que se describe en la parte final de este documento. Todo planteamiento de
problemas tiene como encabezado obligado el número y el título del problema tal cual aparece
en la lista del problemas, pero debe incluir además de la descripción detallada de los síntomas y
de los signos del problema, todos los datos clínicos relevantes relacionados con el mismo. Este
planteamiento debe estar dividido en dos párrafos, el primero dedicado a los síntomas o
manifestaciones subjetivas y el segundo a una descripción de los signos, o sea de los datos
objetivos resultantes del examen físico y de los paraclínicos disponibles al momento de la
formulación.

Cada párrafo puede llevar una “S” o una “O” o cualquier otra indicación similar que los
identifique como exclusivos para síntomas y signos respectivamente, sin embargo, aunque no
lleve ninguna designación, es requisito indispensable escribir por separado la información
subjetiva en el primer párrafo y la objetiva recolectada por el médico en el segundo. El contenido
desglosado de estos párrafos es el siguiente:

PRIMER PÁRRAFO

1. Descripción ordenada, cronológica de los síntomas incluídos en el padecimiento

principal mencionando el orden de aparición de los síntomas acompañantes. La
semiología o descripción de las características debe abarcar al síntoma principal y también
a los síntomas acompañantes.
2. Datos clínicos de la revisión de aparatos y sistemas que sean importantes para el análisis o
diagnóstico clínico diferencial del problema. Se deben incluir aún los datos “negativos” o
normales que afectan la probabilidad de la hipótesis o consideraciones diagnósticas
discutidas en el análisis.
3. Antecedentes del paciente que son relevantes para las consideraciones diagnósticas o que
afectan la probabilidad de cualquiera de las hipótesis mencionadas en el análisis. Estos
antecedentes pueden ser la edad, sexo, procedencia, ocupación, historia gineco-obstétrica,
enfermedades crónicas, antecedentes no patológicos, heredo-familiares e intervenciones
quirúrgicas que podrían ser la causa subyacente del problema.

La pertinencia y lo completo de la semiología son factores muy importantes que reflejan el

nivel de competencia de quien describe un problema. Es necesario que esta descripción sea lo
más clara y objetiva posible sin importar la naturaleza del problema. Por ejemplo, la descripción
de una masa o tumor notada por el paciente, debe incluir no solamente su localización y fecha de
descubrimiento, sino su tamaño, consistencia, movilidad, sensibilidad, evolución, grado en que
afecta al paciente, aparición cronológica de síntomas relacionados, diagnósticos y tratamientos
previos, etc. En algunas ocasiones el problema se sale de los patrones descriptivos generales por
tratarse de situaciones especiales más que de síntomas particulares y entonces requieren un
abordaje descriptivo diferente.
 Por ejemplo, las crisis convulsivas o “ataques” que sufre un paciente, requieren una
descripción ordenada de la forma en que se presentan incluyendo las sensaciones y ocurrencias
previas y posteriores a las crisis mismas, además, es importante el patrón de ocurrencia o
frecuencia con que se presentan incluyendo la fecha de la última y cualquier tratamiento previo y
el efecto observado. Por supuesto, al igual que en otros problemas, no debe pasarse por alto el
grado en que el problema afecta su actividad diaria y la incidencia en otros familiares.

Algunas veces el problema puede ser algo más complejo o subjetivo como “me siento
deprimido” o “no puede tener hijos”. En el primer caso la descripción debe poner énfasis en los
síntomas que caracterizan esa sensación de depresión y en el cuándo y en que contexto comenzó
el cuadro. En el segundo caso, adquieren relevancia los eventos de la pubertad, ritmo menstrual,
inicio de vida sexual activa, vida marital y antecedentes de enfermedad pélvica o de los órganos
sexuales tanto del paciente como de su pareja.

Esta semiología descriptiva debe dar atención principal al establecimiento de la forma en que
inició el padecimiento y de sus características al momento de su inicio, diferenciándolas
claramente de las características actuales, al momento de la entrevista. Además, debe establecer
con claridad la evolución del padecimiento mencionando en forma cronológica, lo más exacta
posible, cuándo y bajo qué circunstancias ocurrieron cambios o se agregaron nuevos síntomas al
cuadro.

Tanto en padecimientos crónicos o de larga duración como en los agudos o de corta duración
esta evolución es un dato a menudo esencial para definir el problema y contribuye con
información que permite integrar síndromes y a veces diagnósticos clínicos con un alto grado de
certeza. Por ejemplo, la siguiente descripción permitiría establecer un cuadro apendicular agudo:

“...presenta un cuadro de dolor abdominal de 24 horas de evolución. El dolor inició ayer

por la mañana, difuso, en región periumbilical, de mediana intensidad, sin irradiación. Se
acompañó de malestar y nauseas sin llegar al vómito, una hora después presentó una
evacuación intestinal semilíquida. En las horas siguientes el dolor se irradiaba hacia el
hipogastrio y fosa ilíaca derecha pasando a ubicarse desde anoche en la fosa ilíaca
derecha. Actualmente, el dolor tiene forma de un adolorimiento constante que se agrava
con el movimiento o al tocarse el abdomen al punto que impide la de ambulación, se
calma un poco al adoptar la posición de flexión ventral y permanecer inmóvil. No ha
vuelto a tener evacuaciones intestinales y siente malestar general y calentura.”

Cuando se trata de problemas de larga duración, el registro detallado de la evolución de un

padecimiento permite compararlo con la historia natural de entidades nosológicas de
sintomatología similar o establecer relaciones de causalidad que permiten establecer el origen de
alteraciones y relacionarlas con otras manifestaciones clínicas referidas por el paciente. Esto
permite orientar con mayor eficiencia los planes diagnósticos y con frecuencia permite conocer
con mayor exactitud el desarrollo o avance de una enfermedad.

El orden en que se registran estos datos en el planteamiento, obedece mayormente a las

preferencias de quien lo escribe, como regla general la mayor parte de los servicios médicos
prefieren los datos del punto 3 al comienzo antes de la mención del padecimiento principal
brindando el marco de referencia para el padecimiento, por ejemplo:

“Albañil de 45 años, hipertenso desde los 40, presenta disnea de medianos esfuerzos de dos
meses de evolución...”
 Sin embargo, estos mismos datos pueden presentarse al final de la descripción a manera de
colofón o marco de referencia complementario:

En medicina general, se prefiere las ventajas de estas dos posibilidades mencionando al

comienzo los datos generales relativos al paciente y aquellos que consideramos directamente
relacionados con la génesis del problema y al final los antecedentes complementarios o datos
negativos importantes como en los siguientes ejemplos:

“Señora de 34 años, G4,P3,A1, refiere sangrado intermenstual moderado...

...La paciente tuvo su menarca a los 10 años, su ritmo ha sido siempre regular de 28x4
presentando su última regla el 24 de octubre pasado.

“Mecánico automotriz de 23 años, con historia de alcoholismo desde hace 5 años presenta
un cuadro de dolor abdominal de 4 meses de evolución. El dolor es de tipo...
...El paciente dice no haber presentado sangre ni cambios de color en sus heces.

“Estudiante de ingeniería, obeso, de 20 años, presenta historia de cefalea pulsátil y

palpitaciones frecuentes desde hace 6 meses...
...Su madre de 42 años es diabética y su padre de 45 sufre de hipertensión arterial desde los
30.

SEGUNDO PARRAFO

Debe contener únicamente los signos o datos objetivos provenientes del examen físico o los
reportes de estudios de laboratorio o gabinete considerados importantes para la definición del
problema. Vale la pena hacer hincapié en las siguientes indicaciones:

1. Solamente deben incluirse datos relevantes al problema y a su análisis, es decir aquellos

que de una forma u otra influyen en el diagnóstico diferencial.

2. Cuando hay datos negativos, es decir datos ausentes cuya falta es determinante para
definir el problema, estos datos deben ser mencionados teniendo cuidado de dejar en claro la
diferencia entre lo no fue encontrado y lo que no fue investigado.

3. Por regla general, si los datos son lo suficiente importantes como para ser mencionados en el
planteamiento, deben ser discutidos o hacer referencia a ellos en el análisis subsecuente.

REDACCIÓN DEL ANALISIS PRIMARIO O INICIAL DE LOS PROBLEMAS

El análisis de los problemas por lo general implica la proposición y o defensa racional de

hipótesis o suposiciones diagnósticas con base en la información disponible. Estas hipótesis o
consideraciones pasan a formar parte del registro clínico cuando después de madurar adquieren su
forma final durante el proceso de formulación.5 A este primer registro analítico de un problema lo
llamaremos “Análisis Primario” para diferenciarlo del análisis contenido en las notas clínicas o de
evolución subsecuentes que tomarán en cuenta solamente información más reciente pero parcial.
Un análisis primario, para considerarse completo debe contener en forma implícita o explícita los
siguientes elementos:
 1. Justificación del título.
2. Proposición de hipótesis diagnósticas o de pronóstico.
3. Fundamentación o defensa racional de las hipótesis o suposiciones.
4. Propuesta de métodos de comprobación.

JUSTIFICACIÓN DEL TÍTULO

Cuando el título es muy general como la nominación de un síntoma o signo, o cuando se trata
de una enfermedad ya diagnosticada, el análisis primario de un problema comienza con un
comentario breve que justifica el título seleccionado para el problema o establece las
circunstancias bajo las cuales se estableció el diagnóstico. El título debe ser lo más específico
posible tomando en cuenta solamene los datos diponibles al momento de la formulación. No son
válidos tampoco títulos que representan suposiciones diagnósticas no basadas en suficientes datos
clínicos disponibles. Las explicaciones de la justificación pueden referirse a la ausencia y falta de
datos o a condiciones especiales que dificultaron la obtención de información clínica que permita
definir mejor el problema. En otras ocasiones, pueden referirse a la complejidad del problema o a
lo variado e inespecífico de la información obtenida. Por el contrario, cuando el título representa
el establecimiento de un diagnóstico, es necesario explicarlos criterios bajo los cuales se
estableció dicho diagnóstico. Note los siguientes ejemplos:

PROBLEMA #3. DOLOR ABDOMINAL

Planteamiento: (Texto en dos párrafos)
Análisis: los datos referidos por el paciente son de tan generales y de índole tan variada que no
permiten definir mejor este problema...”

PROBLEMA #2. DISNEA

Planteamiento: (Texto en dos párrafos)
Análisis: la brevedad del tiempo, la complejidad del problema principal y el hecho de que este
era un problema secundario, no nos permitió efectuar un interrogatorio más completo para definir
este problema...”

2. PROPOSICIÓN DE HIPÓTESIS

Cuando se trata de un problema ya diagnosticado con anterioridad, como el caso de Diabetes

mellitas, Hipertensión Arterial Sistémica, etc, esta parte del análisis debe incluir consideraciones
sobre la evolución de la enfermedad, su estado actual, complicaciones y pronóstico; si se trata de
un problema aún no diagnosticado, el cuerpo del análisis está constituido por las proposiciones
diagnósticas y su correspondiente discusión o argumentación que debe responder en forma clara y
directa a las siguientes preguntas:

A) ¿Cuál es la enfermedad o entidad nosológica más probable en este paciente?

B)¿Hay alguna característica del paciente, edad, sexo, ocupación, raza etc. que haga esta
enfermedad más probable?

C)¿Cuales son los signos y síntomas que posee este paciente y que apoyan esta posibilidad?

D)¿Cuales son los datos que hacen menos probable este diagnóstico, y hasta qué punto afectan
su probabilidad?
 Al proponer diagnósticos probables, debe evitarse tanto el trabajo bajo una hipótesis clínica
única, como el tener demasiadas hipótesis. Se sugiere un número óptimo entre tres o cuatro para
cada problema. Una hipótesis única sugiere en primer lugar un conocimiento deficiente de la
sintomatología y de la signología de las enfermedades así como de la manera que éstas se
modifican bajo la influencia de las diversas personas que las sufren. En cambio, un número
excesivo de hipótesis sugiere conocimiento deficiente de la situación clínica relacionada con el
problema, sobre todo, datos relacionados con edad, sexo, antecedentes y otros particulares que
limitan en forma significativa las probabilidades diagnósticas. Esta situación también puede
reflejar deficiencias en el conocimiento que limitan la capacidad de integrar síndromes,
especialmente aquellos de fisiopatología clínica.

Al proponer hipótesis es recomendable que éstas pertenezcan a un mismo nivel de

diagnósticos; es decir, que si una de ellas es tan general como “neoplasia” o “tumoración” las
demás no deben ser tan específicas como para quedar incluidas dentro de las generales, como
sucedería con el siguiente ejemplo de hipótesis propuestas para un problema de sangrado uterino
donde la primera es tan general que incluye las restantes. -Neoplasia uterina. -Hiperplasia de
endometrio. -Fibroma uterino.

3. FUNDAMENTACIÓN Y COMPROBACIÓN

Constituye un paso obligado dentro del razonamiento clínico, y no es necesario separar la

proposición de cada hipótesis en un párrafo independiente. La argumentación que justifica la
inclusión de las hipótesis es importante porque cuando no está registrada, aquellos que consultan
el expediente pueden no estar de acuerdo con los diagnósticos diferenciales o con los planes
iniciales simplemente por desconocer las razones que tuvo quien llevó a cabo el registro y estuvo
a cargo de la formulación y el análisis primario. Hay dos criterios que deben ser tomados en
cuenta al considerar y analizar las hipótesis y al delinear un plan diagnóstico, estos son la
“probabilidad” y la “importancia”.

El concepto de Probabilidad, está relacionado mayormente con la selección de las hipótesis y

cuanto más conocimientos y experiencia adquiere un médico, esta selección parece realizarse en
forma cada vez más automática, por aparente “intuición”. Sin embargo, la realidad es que esta
decisión surge de un análisis mental rápido, casi inconsiente del significado de los síntomas y
signos junto con las interrelaciones existentes entre los mismos; además, toma en cuenta factores
estadísticos como su incidencia dentro de grupos y poblaciones compatibles con los datos que
tiene del paciente.

La importancia clínica de una enfermedad está en razón directa de la seriedad del problema y
de la posibilidad de resolverlo mediante tratamiento. Cuanto más sería (índice de letalidad) sea la
enfermedad y mejor su respuesta al tratamiento adecuado y oportuno, tanto mayor será la
necesidad de diagnosticarla o descartarla correctamente a corto plazo. El análisis de un problema
debe dejar claramente establecidas en forma implícita o explícita jerarquías de probabilidad y de
importancia entre las hipótesis propuestas junto con los puntos que se tomaron en consideración
para el establecimiento de dichas jerarquías.

Dentro del párrafo dedicado al análisis de un problema, la proposición y discusión de hipótesis

puede quedar entremezclada, sin embargo, con el fin de facilitar la claridad es recomendable
comenzar con las razones que fundamentan la hipótesis más probable es decir que el orden en que
se proponen y discuten deben ir de lo más a lo menos probable, dejando claro cuando la inclusión
de una hipótesis está relacionada más con la importancia que con la probabilidad.
 4. PROPUESTA DE MÉTODOS DE COMPROBACIÓN

La defensa racional de las propuestas diagnósticas contenidas en el análisis debe cerrar con la
mención de los procedimientos diagnósticos que piensa recomendar para su comprobación sin
dejar de mencionar cuales son los resultados que espera de la aplicación de los mismos. Por
ejemplo, una parte del análisis de un problema de “Dolor Abdominal” utilizado como ejemplo de
planteamiento en el formato PAP, podría ser como sigue:

“...el inicio del dolor en el área central justo por arriba del ombligo y su migración en las
horas siguientes hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha se considera característica de
una apendicitis. Si bien este problema es más frecuente en adolescentes, también se
presenta en lactantes y niños de la edad del paciente. Las náuseas aún sin vómito y el
hecho de que el movimiento aumenta el dolor y la posición en la que el paciente obtiene
cierto alivio hacen de este diagnóstico el más probable, sobre todo si consideramos la
presencia del signo de rebote que nos indica la existencia de inflamación peritoneal.
Aunque el cuadro parece bastante claro, hay enfermedades como adenitis mesentérica
que...
...Se recomendará una biometría hemática con fórmula blanca esperando encontrar una
cuenta de leucocitos elevada con desviación a la izquierda congruente con esta sospecha.”

Esta estructura de redacción, con múltiples variantes, puede repetirse en relación a la segunda
hipótesis que en este ejemplo es adenitis mesentérica, y terminar haciéndolo en relación a la
tercera o menos probable. No es necesario que cada hipótesis se acompañe de la sugerencia de un
estudio de laboratorio específico, muchas veces, un estudio, sobre todo los de carácter general,
afectan la probabilidad de todas las hipótesis propuestas y son concluyentes para una en
particular. Mencionar el criterio de importancia sirve para justificar las recomendaciones
diagnósticas o terapéuticas de los planes iniciales.

PROPOSICIÓN DE PLANES DE MANEJO INICIAL

Cada uno de los problemas formulados y analizados requiere planes iniciales específicos, de
acuerdo al nivel en que se encuentra definido. Estos planes deben incluír tres diferentes, a saber,
área diagnóstica (Dx), terapéutica (Rx), y educación al del paciente (Ex). Sin tomar en cuenta sus
preferencias personales, el que describe en un expediente clínico debe utilizar la misma
terminología y los mismos símbolos adoptados en el hospital o sistema de atención médica al cual
pertenece el registro clínico, pues lo importante es facilitar la recuperación de la información
clínica por los demás miembros del equipo médico.

Los planes deben escribirse bajo el subtitulo “planes” colocado por extenso en el extremo
izquierdo del renglón. El texto de los planes en sus tres categorías se escriben en líneas más
cortas que ocupan a la mitad derecha de la página y en renglones que contienen solamente
una indicación o una orden por línea. Esta disposición en la página facilita la localización
de las recomendaciones del médico para compararlas con las órdenes anotadas para
ejecución o la consulta rápida de medicamento o dosis recetadas.

DX. (PLAN DIAGNÓSTICO): incluye todo lo que sea necesario para definir mejor el problema.
Pueden incluir exámenes de laboratorio o gabinete generales o específicos, cuyos resultados
afecten en mayor o menor grado la probabilidad de las hipótesis planteadas para el problema bajo
el cual se consignan. Pueden incluír también exámenes clínicos o interconsultas con servicios de
especialidades.
 RX. (PLAN TERAPÉUTICO): puede consistir en medicamentos, diet, cirugías, ejercicios de
rehabilitación o cualquier otra medida específica para el problema al cual se refiere. Muchas
veces es necesario aplicar un plan terapeútico de urgencias o sintomático antes de tener el
problema definido o diagnóstico. Este puede tener como finalidad el estabilizar la condición del
paciente en una situación de urgencia, antes de continuar con estudios destinados a la
identificación y tratamiento definitivo.

En el caso de un servicio de medicina general, el paciente debe ser referido a un servicio de

especialidad no solo para continuación del proceso diagnóstico sino también para confirmar un
diagnóstico, proponer, evaluar o llevar a cabo planes terapéuticos. Al solicitar una interconsulta,
se debe tener cuidado de no adelantarse estableciendo tratamientos específicos cuya
recomendación o aplicación y competencia del especialista.

EX. (PLAN DE EDUCACIÓN DEL PACIENTE): bajo este título se incluye la información que debe
conocer el paciente acerca de los exámenes de laboratorio o gabinete considerados bajo “Dx”
para que él pueda colaborar en forma adecuada con al realización de los mismos. También
incluye información acerca de su enfermedad y de la manera de cumplir con las prescripciones
anotadas bajo “Rx”. En algunos casos, es importante anotar bajo este subtítulo lo que se desea
que los familiares conozcan sobre el problema o restricciones sobre lo que debe conocer acerca
de su problema, siempre que ésto sea necesario.

Un plan inicial, cualquiera que sea, debe estar dirigido al problema en su estado o concepción
actual y nunca a una hipótesis o diagnóstico probable, sin importar cuan probable sea dicha
hipótesis; así, no podemos recomendar una amputación sin antes haber comprobado una gangrena
o la característica invasiva de una neoplasia maligna debidamente identificada.

Por la misma razón, no se debe incluir medidas diagnósticas cuya aplicación depende del
resultado de otras pruebas incluidas en el mismo plan. Por ejemplo, no sería admisible, ante un
problema cuya hipótesis con mayor importancia sea un carcinoma cérvico-uterino, solicitar al
mismo tiempo un papanicolaou, una biopsia de exición y un legrado biopsia y mucho menos el
indicar como plan terapeútico (Rx), una histerectomía. Elaborar un plan y considerar las medidas
diagnósticas y terapeúticas se deben considerar los siguientes factores:

PRIORIDAD: Es determinada por la relación que tiene el problema al cual se aplica el plan, con el
padecimiento en general (6). Esto quiere decir que un plan destinado a disminuir el padecimiento
o que haga sentir al paciente que el médico está interesado en la resolución del problema que más
le preocupa o causa molestias tendrá prioridad que cualquier plan destinado a definir o tratar un
problema del cual esl paciente no tiene consciencia.

OBJETIVO: Se refiere a la razón por la cual se sugiere una medida; por ejemplo, puede ser para
establecer un diagnóstico definitivo, descartar una hipótesis importante con poca probabilidad o
simplemente estabilizar o tranquilizar al paciente. Muchas veces el “establecer un diagnóstico
específico definitivo” no es fundamento suficiente para justificar medidas de tipo diagnóstico,
sobre todo si son medidas caras en relación a los recursos del paciente o si implican riesgos o
molestias importantes.
 FACTOR BENEFICIO - RIESGO - COSTO: Los beneficios que un paciente recibirá de una media
diagnóstica o terapéutica deben ser evaluados en forma cuidadosa en cuanto a la manera en que
disminuirán el padecimiento o permitirán llevar el problema a un nivel óptimo de resolución; en
otras palabras, se juzgará cuán indispensables son para establecer un tratamiento efectivo que
lleve a la resolución definitiva del problema. Este “beneficio” debe ser medido y comparado con
el riesgo que puede acarrear al paciente, sea como efecto colateral o como riesgo inherente a un
padecimiento diagnóstico. El costo monetario elevado de medidas diagnósticas con poca utilidad
y los tratamientos costosos con poco beneficio para el paciente, no están justificados.

EJEMPLOS DE ANÁLISIS Y PLANES

Los análisis y planes iniciales presentados a continuación son similares a los problemas
planteados como ejemplo de la Historia Clínica Básica y de la Formulación de Problemas, en los
capítulos de Habilidades Clínicas 1 y 2 utilizados como referencias 2 y 3 al inicio de este
capítulo. En un expediente clínico estas anotaciones de análisis y planes se escriben en la Hoja de
Formulación o en una hoja de Notas Clínicas inmediatamente después del planteamiento del
problema al cual pertenecen En estos ejemplos, para evitar repeticiones, sólo aparece el subtítulo
del planteamiento sin el texto correspondiente.

PROBLEMA #1. DIABETES MELLITUS

Planteamiento.
Análisis: La poliuria sugiere una alta osmolaridad en la orina provocada por la glucosuria,
el deterioro visual y los síntomas neurológicos parecen indicar neuropatía progresiva. Todo
parece indicar que la diabetes se ha descontrolado debido a la falta de ajustes en el plan
terapéutico de control.
Las características socio-culturales de la paciente impiden establecer un control óptimo
mediante dieta rígida e insulina, por lo que se sugiere un control con hipoglucemiantes
orales y dieta más específica, ajustada mediante controles semanales.
La determinación de la agudeza visual puede estar relacionada con un retinopatía diabética,
pero son posibles otras causas reversibles o sujetas a correcciones, por loq ue se buscará
ayuda especializada.

Planes:
Dx. Interconsulta con oftalmología.
Glucemia en ayunas el día de la próxima consulta.
Rx. Fenformina 150 mg. por día.
Eliminar de la dieta azúcar y limitar ingestas de harinas y grasas.
Ex. Explicar la relación existente entre los síntomas y evolución del
padecimiento, puntualizar necesidad del control.
Preparar una lista de alimentos a evitar y ota de aquellos que ingerir en
cantidades mínimas.
DAr indicaciones acerca de como entrar en contacto con el servicio de
oftalmología.
 PROBLEMA #2. DOLOR ABDOMINAL
Planteamiento.
Análisis: Las características, la localización, así como la evolución, sugieren un problema
localizado en el colon. En nuestro medio las colitis de origen amebiano son las más
frecuentes, por lo que deben ser consideradas como una posibilidad, aunque las
características del paciente y la sugerencia de padecimiento crónico pueden sugerir una
colitis ulcerativa, precipitada por sus preocupaciones actuales o podría ser manifestaciones
de una enfermedad de Crohn o de una diverticulitis.

Planes:
Dx. Coproparasitoscopio.
Búsqueda de sangre oculta y leucocitos en heces fecales.
Biometría Hemática.
Rx. Pendiente hasta tener resultados.
Ex. Explicar el procedimiento para recolección de muestras para
laboratorio y la necesidad de tener resultados antes de dar tratamiento
específico.

PROBLEMA #3 ESPLENOMEGALIA
Planteamiento.
Análisis: La ocurrencia de este hallazgo puede sugerir infecciones, desordenes
circulatorios, metabólicos o neoplásticos. Al momento no es posible definir su relación con
los otros problemas del paciente, pero debe ser investigado para determinar su etiología.

Planes:
Dx. Biometría Hemática.
Sedimentación globular.
General de Orina.
Teleradiografía de tórax.
Rx. Ninguno.
Ex. Ninguno por el momento.

A pesar de que la razón real de la consulta no es el deterioro visual, debido a las mismas
consideraciones presentadas en el análisis, sería recomendable la formulación del problema visual
aparte del problema de diabetes, aún cuando la hipótesis principal sea la de una retinopatría
diabética. Desde luego, si el paciente lo planteara como razón de la consulta o problema
prioritario, tendría que ser formulado y estudiado aparte hasta establecer con certeza su
naturaleza.

La redacción del planteamiento y del análisis obedece al estilo propio de quien los escrie, sin
embargo, la organización de la información y el lugar que ocupa dentro del formato de la hoja de
formulación está determinado por el hospital o el servicio médico al que pertenece el expediente,
por lo tanto debe ser respetado en su totalidad.

La formulación inicial de los problemas (PAP) se escribe en las hojas de Formulación del
expediente clínico POR o en su defecto en las hojas de Notas clínicas. La Secretaría de Salud
requiere que toda nota clínica lleve la identificación del paciente6 se cumple al colocar en cada
página, además del encabezado general, en la esquina superior derecha anotados claramente, pero
ocupando el menor espacio posible, la siguiente información.
 -Nombre completo del paciente.
-Domicilio actual del paciente.
-Edad y sexo del paciente
-Número del expediente.
.

Cada problema formulado debe estar encabezado por su número y por su título actual. Los
subtítulos de “planteamiento”, “análisis” y “planes” deben ir por extenso en renglones
independientes y proporcionalmente espaciados con el fin de resaltar y facilitar la ubicación de la
información.

Los problemas planteados, lleven o no análisis y planes, deben escribirse en secuencia

numérica uno después de otro evitando desperdicio de espacio y continuándose en la página
siguiente cuando no puede terminarse en la misma página en la cual inició.

ELABORACIÓN DE LA LISTA DE PROBLEMAS

Una vez completada la “Hoja de formulación” o iniciadas las “Notas Clínicas”con el PAP
(planteamiento inicial, análisis y planes de los problemas), sólo queda por elaborar la Lista de
problemas, o sea, listar en forma ordenada los problemas formulados en una hoja que servirá
como índice o página frontal del expediente clínico. En esta página se registran los datos de cada
problema en el siguiente orden:
La primera y segunda columna están ocupadas pro el número del problema y la fecha en que
éste se agregó a la lista.

El título del problema ocupa la tercera columna que es mucho más ancha para dejar espacio
para las modificaciones del título y las fechas en que estas se realizan.

La fecha en que se inició o manifestó por primera vez en el paciente ocupa la cuarta.

La quinta columna registra la fecha de resolución o de inactivación del problema.

La mayor parte de los formatos de Lista de Problemas tienen una sexta columna para la firma
del médico que realiza la anotación.

Esta lista debe ser preparada inicialmente por el mismo médico que hace la recopilación de los
datos y que escribe la Historia Clínica Básica y que, por supuesto, también es responsable por la
formulación y análisis de los problemas. Una vez completada, no debe reemplazarse sino
mantenerse actualizada para constituirse en un resumen o sumario permanente de los problemas
tanto pasados como presentes y potenciales del paciente. Esto quiere decir que para estar
completa, una lista de problemas debe contener además del problema principal lo siguiente:

 Todos los problemas activos que no son transitorios.

 Enfermedades graves ya resueltas, especialmente si hay secuelas.
 Enfermedades infecciosas graves o repetitivas
 Intervenciones quirúrgicas
 Factores de riesgo como alergias u obesidad.
 Tabaquismo, alcoholismo y otras drogadicciones.
 El número y el título sirven para identificar rápidamente, dentro del expediente, toda la
información pertinente a un problema. Es un requisito esencial que los números y los títulos
anotados en esta lista sean los mismos con los cuales se designan en la formulación,
planteamiento y todas las notas de evolución y alta en el interior del expediente.

Es necesario insistir en que el número de un problema no denota prioridad o importancia del

mismo, es únicamente un elemento de identificación que en el caso de la lista resultante de la
formulación inicial de los problemas contenidos en la Historia Clínica Básica, deben estar
numerados en orden estríctamente cronológico o de aparición y todas las fechas deben llevar el
formato dd/mm/aa o sea día, mes, año con espacio para dos dígitos en cada uno de los espacios
separados por diagonales.

La fecha de registro, para los problemas iniciales de la lista, debe incluir el día, el mes y el año
en que se inició el expediente con la Historia Clínica Básica, sin embargo, la fecha en que se
inició el problema a veces no puede ser tan específica como la del registro, pero dependiendo de
su antigüedad, será suficiente marcar el mes y el año o el año únicamente cuando el paciente no
puede precisar con exactitud o cuando el problema es crónico de inicio insidioso. Por lo general,
problemas con uno a dos meses deben incluir día, mes y año; aquellos con uno o dos años de
duración deben reportar por lo menos el mes y el año.

Para los problemas que ya tienen varios años de evolución bastará la designación del año
exacto aproximado dependiendo de la memoria del paciente y de la capacidad del médico para
relacionarlo con eventos importantes en la vida del paciente. Solamente cuando el problema no
fue notado por el paciente y el médico no tiene forma de saber el tiempo de su evolución, debe
anotar un signo de interrogación” ? “en lugar de una fecha en la columna correspondiente a la
fecha de inicio. La fecha de resolución debe ir en blanco para todos los problemas “activos”, es
decir correspondientes a enfermedades vigentes, no curadas, con o sin diagnóstico.

Cuando para un problema sin diagnóstico establecido se solicitan planes para diagnosticarlo, o
cuando para un problema referido como diagnosticado se piden planes para definirlo mejor, es
decir, cuando se espera que los resultados de los estudios solicitados modifiquen el título actual,
el título del problema debe estar seguido por una flecha punteada de la siguiente forma:

“Presión arterial elevada---------------------------------------->”

“Dolor precordial--------------------------------->”

Por otro lado, cuando hay interés de un médico para investigar más a fondo un problema
aparentemente, ya definido, podrá hacer análisis y proponer planes sin agregar la flecha hasta que
los resultados hagan necesaria la modificación del título. En todo caso el análisis en la hoja de
formulación explica el porqué de su interés y lo que espera del plan diagnóstico que propone. Si
los resultados indican que el problema ya está resuelto, simplemente bastará agregar la fecha de
resolución en la columna correspondiente.

Resumiendo, la presencia de una fecha en la lista de problemas, presupone planes diagnósticos

que se espera definan mejor el título del problema y lo modifiquen. Por otro lado, su asusencia no
descarta la necesidad de un análisis cuando se trata de un problema ya diagnosticado pero que es
el problema principal o requiere considerarse por su importancia actual. Al elaborar la Lista de
Problemas de un expediente, deben tenerse en cuenta los siguientes puntos:
 »Las columnas deben tener una anchura proporcional a la extensión horizontal promedio
aproximada de la información asignada.

»El ancho de la columna del título debe ser mucho mayor que el de las demás columnas y
debe ser lo suficiente ancho para acomodar el título y la flecha mencionada.

»La flecha punteada debe ser lo suficiente larga para acomodar la fecha en la cual se modifica
el título al recibir los resultados de análisis o interconsultas.

»Entre un problema y el siguiente deben dejarse 2 ó 3 líneas en blanco para dar espacio para
modificar los títulos o para repetirlos para mantener la lista al día de acuerdo a lo explicado en
el párrafo anterior de actualización descritos en el capítulo siguiente.

»La fecha de resolución debe quedar en blanco para todos los problemas actuales bajo
investigación o tratamiento y para todos aquellos que no fueron resueltos en forma
satisfactoria o que tienen caracter crónico.

»Los únicos problemas que deben contar con fecha de resolución son aquellos problemas ya
resueltos que constituyen antecedentes médicos o quirúrgicos importantes para el tratamiento
presente o futuro del paciente.

Cuando por alguna razón (problemas de urgencia, incapacidad de parte del paciente para dar
información, falta de tiempo, etc.), la información necesaria para la Historia Clínica Básica no
pudo ser completada durante el interrogatorio y el examen físico, se registrará un problema con el
título de “Datos Básicos Incompletos” el cual se inactivará o resolverá cuando la información
quede completada en visitas o entrevistas a subsecuentes. En la hoja de formulación este
problema debe quedar consignado explicando la razón por la que no se completaron y el plan que
se seguirá para resolverlo.

Como ejemplo, al final de este folleto se presenta una la lista de problemas resultante de la
formulación de los problemas presentados como ejemplos en las páginas anteriores en el contexto
de un paciente con historia de una cirugía previa. Observe los detalles de la página en general
comenzando por el contenido y la ubicación en la esquina superior derecha de la información que
debe identificar todas las páginas del expediente. Note el orden y anchura proporcional de las
columnas y la ubicación de los títulos de los problemas, vea como debe haber espacio suficiente
para las anotaciones resultantes de la actualización del expediente.

Con la elaboración de esta lista de problemas, termina la labor de recolección, registro y

análisis inicial de los datos clínicos con los que se abre y organiza el expediente clínico de un
paciente. Estos documentos deben colocarse en el expediente siempre en el siguiente orden:
Primero: Lista de problemas.
Segundo: Hojas de formulación.
Ultimo: Historia clínica básica.

La historia clínica básica es un documento de importancia clínica y también legal, por lo tanto,
debe llevar siempre la fecha de su elaboración y la identificación clara, con nombre y cargo o
puesto, de la persona que la escribió y regirse por todas las normas oficiales de la Secretaría de
Salud y de los organismos oficiales competentes.