Valeria Acosta, Luca Agustoni, Camila lvarez, Patricia Anadn, Maia Arcari, Guadalupe Artola, Mara Noel Aquistapace,

Valentina Bascuas, Karina Baz, Andrea Bautes.

Agosto 2013

Proceso inflamatorio agudo de la apndice cecal que puede comprometer parte o la totalidad del rgano.

Es la urgencia quirrgica abdominal ms frecuente. Constituye alrededor del 60% de todos los cuadros de abdomen agudo. Del 5 al 15% de la poblacin sufre este cuadro en algn momento de su vida. Puede ser de fcil diagnstico en algunos casos, pero se complica en las edades extremas de la vida. Su pronstico es favorable cuando se interviene precozmente. Importante sospechar siempre esta posibilidad. Complicaciones de rpida evolucin y gravedad.

Dos picos de incidencia: 10-25 aos. A partir de los 40 aos. La frecuencia es levemente mayor en varones. Despus de los 35 aos la incidencia en hombre/mujer se iguala.

El intestino primitivo se divide en el intestino anterior, intestino medio e intestino posterior. El extremo craneal forma el yeyuno y la parte superior del leon. El extremo caudal forma el divertculo cecal, a partir del cual se desarrolla el ciego y el apndice. El resto del extremo caudal forma la parte inferior del leon, el coln ascendente y los 2/3 proximales del coln transverso.

El apndice vermicular, cecal o apndice originado de la superficie posteromedialposterointerna del ciego, aprox. 2,5 cm por debajo de la vlvula ileocecal..

Medidas: 10 cm largo (variable de 2-20 cm), dimetro de 7-8 mm.

Posibles topografas:

La base es donde se unen las 3 tenias: anterior, posteromedial y posterolateral.

Vasos y nervios:
El ciego est irrigado por las arterias cecales anterior y posterior, ramas de la arteria ileoclica. El apndice est irrigado por la arteria apendicular, la cual nace generalmente de la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileoclica que deriva de la arteria mesentrica superior.

Las venas son satlites de las arterias y tributarias de la vena mesentrica mayor.

Obstruccin de la luz apendicular por:

Obstruccin de la luz apendicular

Aumento de la presin intraluminal.

Proliferacin bacteriana.

1- Distensin 2- Gangrena 3- Perforacin

Apendicitis aguda congestiva o catarral: se caracteriza por hiperemia y edema. En la microscopia se ve un infiltrado inflamatorio a nivel de la submucosa.

Apendicitis aguda flemonosa: superficie mate, eritematosa. La acumulacin de moco y la stasis del contenido apendicular favorecen el desarrollo bacteriano. Infiltrado inflamatorio y ulceraciones superficiales focales en la mucosa.

Apendicitis aguda supurada: Aparicin de exudado fibrinopurulento. Se pueden formar abscesos focales dentro de la pared.

Apendicitis aguda gangrenosa: Compromiso arterial, venoso y linftico que origina necrosis gangrenosa de aspecto verde negruzco que se extiende por la pared hasta la serosa.

No existe una correlacin clnico patolgica exacta.

Importante para poder descartar la posible concomitancia de Adenocarcinoma Apendicular.

ALTA SOSPECHA

Sntomas:
Triada de Murphy: Dolor : Cronologa de Murphy. Nuseas , vmitos asociados o despus del dolor. Fiebre. Anorexia: caracterstico.
Variabilidad clnica : hace que a veces el diagnstico sea difcil . Hay presentaciones atpicas en un 44 % de pacientes en edades extremas, pacientes que consumen medicamentos como analgsicos o antibiticos, localizaciones variables del apndice como retrocecales, retromesentericas, plvicas.

Signos.
Signo de Mc Burney. Signo de Blumberg : indica irritacin peritoneal. Signo de Rovsing: indica irritacin peritoneal. Signo del Psoas : irritacin cercana al psoas. Retrocecal. Signo del Obturador: Apndice plvico. Signo de AARON : Signo de Gueneau de Muusy : signo de peritonitis. Punto de Lecene patognomnico de apendicitis retrocecales y ascendente externa. Punto de Morris. Punto de Lanza apndice plvico.

Signo de Mcburney:

Signo del Psoas:

Signo del obturador:

Signo de Rovsing:

EL DIAGNSTICO ES CLNICO

Algoritmo diagnstico.
Sospecha de apendicitis aguda
Examen clnico

Signos inequvocos

Signos equvocos

Ecografa

Ciruga
+ Ciruga Observacin

+/Laparoscopa

NIOS

MUJERES

HOMBRES

ADULTO MAYOR

Gastroenteriti s viral Adenitis mesentrica Invaginacin intestinal Neumona basal

Enfermedad inflamatoria plvica Ruptura de folculo ovrico Salpingitis aguda

Enfermedad de Crohn Diverticulitis de Meckel Clico renal

Diverticulitis

Colecistitis aguda Obstruccin intestinal Carcinoma de colon

Endometriosis Torcin testicular

Embarazo ectpico roto ITU

Epididimitis aguda

Ulcera duodenal perforada

Se solicita paraclnica para apoyar el diagnstico y/o descartar diagnsticos diferenciales. Hemograma: aproximadamente un 70% de pacientes con AA tienen una leucocitosis mayor a 10.000, con desviacin izquierda (aumento de PMN)

Radiografa abdominal: cobra importancia en los casos retrocecales. No hay signos radiolgicos patognomnicos.

Ecografa Abdominal: puede confirmar o excluir el diagnstico y permite identificar complicaciones de la AA (peritonitis, abscesos), tiene un alto ndice de falsos positivos por lo que no define la conducta a seguir.

TC: falsos positivos son slo 7%. Los signos topogrficos de la AA son un engrosamiento de la apndice mayor a 6mm, con signos de inflamacin periapendiculares, tambin podemos ver la presencia de un absceso.
Fibrolaparoscopa diagnstica: se utiliza principalmente en cuadros agudos de abdomen en mujer joven en edad reproductiva.

En caso de sospecha de apendicitis en mujeres en edad frtil solicitar:

 Indicacin: reseccin quirrgica del apndice. Directivas: erradicacin del foco: Apendicetoma laparoscpica o convencional. limpieza peritoneal en caso de ser necesario. Oportunidad: urgencia (menor a 6 hs). Riesgos: Son moderados tratndose de una ciruga de urgencia que si bien tiene baja mortalidad operatoria est sujeto a las complicaciones vinculadas a la anestesia general y al terreno del paciente. Por la patologa. Por el procedimiento.

 Preoperatorio: Reposo relativo. Suspensin de la va oral: ayuno de 6hs para lquidos y 8 hs para slidos. Colocacin de VVP Hidratacin: Aporte basal de 1litro de SF / 8hs + 2g KCl por litro de SF (cuidado en pacientes con comorbilidades asociadas: HTA, IC). Dipirona 1 ampolla de 1g i.v diludo en 100 cc de SF a pasar en 30 minutos. Analgesia: ketoprofeno 1 ampolla de 100mg diluda en 100 ml de SF a pasar en 30 minutos. ATB: se comienzan una vez claro el diagnostico: Ampicilina- sulbactam 1.5 g i.v / 6 hs. Metoclopramida i.v. 10 mg (1 ampolla) sin diluir c/6 hs. Ranitidina 1 ampolla de 50ml i.v. Controles.

Anestesia: general.

Incisin / Exploracin/ Procedimiento:

Laparotoma o ciruga convencional.

Laparoscopa.

Incisin:
Oblicua (de Mc Arthur Mc Burney). Transversal. Subumbilical.

Exploracin: Ser del foco, se descartar la presencia de exudado peritoneal, que de existir se aspirar y se enviar una muestra para estudio bacteriolgico con directo, cultivo y antibiograma.

Procedimiento: Incisin. Dislaceracin de las fibras musculares. Apertura de fascia transversalis y peritoneo. Identificacin del apndice inflamado; se decide apendicectoma. Diseccin, ligadura y seccin escalonada del mesoapndice. Diseccin, ligadura y seccin de base del apndice. Invaginacin del mun apendicular. Lavado profuso de la cavidad abdominal con suero salino en peritonitis aguda difusa. Cierre de planos. Ventajas:

Al ser un abordaje en el sentido de las capas musculares, al no romper las fibras musculares, son poco frecuentes las eventraciones. Tcnica sencilla conocida por todos los cirujanos. Bajo costo.

Incisin:
Puerto de 10 mm supraumbilical (ptica). Puerto de 5 mm suprapbica. Puerto de 5 mm entre los dos anteriores:

a la izquierda de los msculos rectos del abdomen.

Exploracin: Ser del foco, se descartar la presencia de exudado peritoneal, que de existir se aspirar y se enviar una muestra para estudio bacteriolgico con directo, cultivo y antibiograma.

 Procedimiento: Colocacin de trcares. Insuflar el peritoneo con CO2. Exploracin abdominal completa.
Identificacin del apndice inflamado; se decide apendicectoma. Diseccin, ligadura y seccin escalonada del mesoapndice. Diseccin, ligadura y seccin de base del apndice.

Aspirar inmediatamente cualquier vertido de lquido. Extirpar apendicalito.

 Introducir el apndice en una bolsa para muestras y se extirpa junto con la puerto a travs de la herida umbilical. Exploracin de toda la cavidad abdominal. Quitar trcares. Cierre de planos.

 Ventajas: Confirma el diagnstico antes de comenzar la ciruga propiamente dicha. Descarta patologas asociadas. Menor tiempo de recuperacin postoperatoria. Menor cicatriz. Menor ndice de complicaciones postoperatorio. Preferencias de la laparoscopa: Mujeres en edad frtil donde el abdomen agudo puede deberse a alguna patologa ginecolgica. Pacientes obesos: es menor la incisin y disminuye complicaciones y eventraciones. Pacientes en los que a pesar de una TAC y una ecografa, persisten dudas diagnsticas. Pacientes con peritonitis aguda difusa.

 Postoperatorio: En sala de ciruga general. Valorar: estado general, nuseas/vmitos, fiebre, infeccin de la herida operatoria, tracto urinario y digestivo. Reposo relativo. Comienzo con la va oral: dieta blanda o de salud. ATB ampicilina sulbactam 1.5g / 6hs i.v hasta el alta. Analgesia con dipirona 1 g (1 ampolla) i.v diludo en 100 cc de SF a pasar en 30 min. Ranitidina 150mg / 12 hs v.o. Alta: Se otorgar cuando retome la V/O, con la herida en buenas condiciones y superado el lapso de mayores complicaciones analizadas, generalmente a las 48 hs. En 48 hs en apendicetomas no complicadas. Dieta de salud. Evitar aumento de esfuerzos. Analgesia. ATB. Mantener herida seca y limpia. Control en policlnica en 7 das. Retirar en un mes resultado de anatoma patolgica.

LAPAROSCOPA

LAPAROTOMA

Tiempo operatorio
Estancia hospitalaria Dolor posoperatorio Incorporacin a la actividad fsica habitual Infecciones de la herida operatoria

Menor
Menor Menor En menos tiempo Menor

Mayor
Mayor Mayor En ms tiempo Mayor

Peritonitis

aguda. Plastrn apendicular. Absceso apendicular. Oclusin intestinal.

Hemorragia. leo

paraltico. Infeccin de herida operatoria. Fstula. Abscesos intraabdominales. Pileflebitis portal. Eventracin. Adherencias.

Depende de la etapa evolutiva, complicaciones, terreno del paciente, edad, tratamiento, etc. En general es bueno.

Mortalidad Apendicitis aguda no complicada 0.1 %. Apendicitis aguda perforada 3%. Apendicitis aguda perforada en adulto mayor 15%.
La principal causa de muerte es la sepsis incontrolada por abscesos intraabdominales no drenados.

Primaria: no existe.
Secundaria: diagnstico y tratamiento oportuno evitando la evolucin a las grandes complicaciones.

Terciaria: Tratamiento de la complicaciones.

Jerrold R. Turner. Tubo digestivo. En: Patologa estructural y funcinal Robbins y Cotran.Octava edicin. Espaa. Elsevier. 2010. pag.: 826-827. John Maa, MD y Kimberly S. Kirkwood, MD. El Apndice. En: Tratado de ciruga Sabiston. Decimo-octava edicin. Espaa. Elsevier. 2009. pag.: 1333-1347. P. Parrilla Paricio, J. Lujan Mompean y Q. Hernandez Aguera. Apendicitis aguda. En: Manual de asociacin espaola de cirujanos. Espaa. Mdica Panamericana. 2010. pag.: 469-474.