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Facultat de Psicologia Departament de Personalitat, Avaluaci i Tractament Psicolgics

LA TCNICA DE LA REESTRUCTURACIN COGNITIVA

Arturo Bados y Eugeni Garca Grau
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos Facultad de Psicologa, Universidad de Barcelona 15 de abril de 2010
NDICE INTRODUCCIN ........................................................................................................................... 1 BASES TERICAS DE LA RC...................................................................................................... 3 IDENTIFICACIN DE COGNICIONES ....................................................................................... 7 Identificacin de supuestos y creencias ..................................................................................... 10 JUSTIFICACIN DE LA RC........................................................................................................ 12 CUESTIONAMIENTO DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS .................................. 15 CUESTIONAMIENTO VERBAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS ................. 16 Examinar las pruebas de un pensamiento negativo.................................................................... 17 Examinar la utilidad de un pensamiento negativo...................................................................... 21 Examinar qu pasara realmente y qu se podra hacer si lo que se piensa fuera cierto ............ 22 Extraer las conclusiones pertinentes........................................................................................... 25 Aspectos a considerar a la hora del cuestionamiento verbal ...................................................... 26 Actividades entre sesiones ......................................................................................................... 29 CUESTIONAMIENTO CONDUCTUAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS ..... 32 CUESTIONAMIENTO DE LOS SUPUESTOS Y CREENCIAS ................................................ 37 DIFICULTADES EN LA REESTRUCTURACIN COGNITIVA Y SOLUCIONES ............... 40 TABLAS ........................................................................................................................................ 51 REFERENCIAS ............................................................................................................................. 62

INTRODUCCIN
En un sentido estricto, la terapia cognitiva incluye aquellas tcnicas que se centran directa y primariamente, aunque no exclusivamente, en las cogniciones (verbales y/o en imgenes) de los clientes para modificar estas y las emociones y conducta manifiesta que, se supone, regulan. No se incluyen aqu, pues, las tcnicas que presuponen mecanismos de cambio cognitivo, pero que no se centran en los componentes cognitivos per se (p.ej.: modelado participante). Ejemplos de tcnicas cognitivas son: reestructuracin cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, resolucin de

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problemas y detencin del pensamiento. Sin embargo, hay grandes diferencias en los modelos tericos que estn detrs de estas tcnicas. Lo ms frecuente hoy en da es combinar las tcnicas cognitivas y conductuales, de modo que no hay tratamientos puros, sino tratamientos que asocian ambos componentes, aunque la importancia de cada uno de ellos es variable segn los casos. La reestructuracin cognitiva (RC) es una de las tcnicas cognitivo-conductuales ms sugerentes dentro del repertorio de procedimientos de que dispone el terapeuta cognitivo-conductual. Sin embargo, su aplicacin no es nada fcil por varios motivos. Para empezar, se requiere un buen conocimiento del trastorno o trastornos a tratar. Asimismo, se necesita velocidad y creatividad de pensamiento para mantener una interaccin fluida y competente con el paciente. Por ltimo, la tcnica no est tan pautada como otras tcnicas de modificacin de conducta y, por sus propias caractersticas, no puede estarlo en la misma medida. Ha sido frecuente hablar de las denominadas terapias de reestructuracin cognitiva, dentro de las que se incluyen la terapia racional-emotivo-conductual de Ellis, la terapia cognitiva de Beck y el entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum (Bados, 2008; Carrasco, 1995; Carrasco y Espinar, 2008). Sin embargo, este ltimo procedimiento no incluye lo que es la esencia de la reestructuracin cognitiva tal como ser definida un poco ms abajo y las aproximaciones de Ellis y Beck son en realidad enfoques teraputicos muy amplios que incluyen muchas tcnicas aparte de la reestructuracin cognitiva propiamente hablando. Naturalmente que puede argumentarse que estas otras tcnicas son medios de conseguir un proceso de reestructuracin cognitiva, pero en este sentido todo sera reestructuracin cognitiva. Creemos, en cambio, que es preferible acotar el significado de esta ltima, en cuanto tcnica y por ello, este trabajo tiene como objetivo ofrecer una conceptualizacin de la misma as como una descripcin detallada de sus elementos constitutivos. La RC consiste en que el cliente, con la ayuda inicial del terapeuta, identifique y cuestione sus pensamientos desadaptativos, de modo que queden sustituidos por otros ms apropiados y se reduzca o elimine as la perturbacin emocional y/o conductual causada por los primeros. En la RC los pensamientos son considerados como hiptesis y terapeuta y paciente trabajan juntos para recoger datos que determinen si dichas hiptesis son correctas o tiles. En vez de decir a los pacientes cules son los pensamientos alternativos vlidos, el terapeuta formula una serie de preguntas y disea experimentos conductuales para que los pacientes evalen y sometan a prueba sus pensamientos negativos y lleguen a una conclusin sobre la validez o utilidad de los mismos (Clark, 1989). La RC, en combinacin con otras tcnicas (lo que se conoce como terapia cognitiva o terapia cognitivo-conductual), se ha mostrado ms eficaz que la ausencia de tratamiento o que otros tratamientos en los trastornos de ansiedad, depresin mayor, trastorno bipolar (en combinacin con frmacos), trastornos de alimentacin, trastornos somatomorfos (trastorno de somatizacin, trastorno por dolor, hipocondra, trastorno dismrfico corporal), trastornos por abuso de sustancias, juego patolgico, algunos trastornos de personalidad (p.ej., lmite), trastorno negativista desafiante, insomnio, ira, agresin sexual, disfuncin erctil, conflictos de pareja, problemas de salud (p.ej., dolor, sndrome de intestino irritable, sndrome de fatiga crnica) e ideas delirantes y alucinaciones. Por otra parte, la terapia cognitiva parece un tratamiento prometedor para otros problemas como los trastornos disociativos, los intentos de suicidio, el trastorno de dficit de atencin, la fibromialgia y los acfenos (Butler et al., 2006). Asimismo, la terapia cognitiva tambin se ha aplicado a problemas que no se cien a una categora diagnstica, sino que subyacen a diversos trastornos psicolgicos; por ejemplo, evitacin del afecto, baja autoestima y problemas interpersonales) (Bennet-Levy, Butler et al., 2004; Harvey et al., 2004).

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Aunque la RC se considera una tcnica til en el tratamiento de estos problemas, saber si la adicin de la misma al programa de intervencin resulta beneficiosa o no es algo que no est claro. En muchos trastornos an no se ha investigado o se ha hecho poco, mientras que otros (trastornos de ansiedad, depresin mayor) no parece que el empleo de la RC aumente la eficacia de las tcnicas conductuales (Longmore y Worrell, 2007); sin embargo, puede favorecer la aceptacin inicial de tratamiento y reducir los abandonos del mismo. Por otra parte, si bien falta investigacin emprica, posibles limitaciones en el empleo de la reestructuracin cognitiva seran la presencia de limitaciones intelectuales, dficits de memoria y depresin melanclica grave.

BASES TERICAS DE LA RC
La RC se basa en ciertos presupuestos tericos: a) El modo en que las personas estructuran cognitivamente sus experiencias ejerce una influencia fundamental en cmo se sienten y actan y en las reacciones fsicas que tienen. En otras palabras, nuestra reaccin ante un acontecimiento depende principalmente de cmo lo percibimos, atendemos, valoramos e interpretamos, de las atribuciones que hacemos y de las expectativas que tenemos. Imaginemos que quedamos con un nuevo conocido que nos gusta y este no ha aparecido al cabo de media hora. Si nuestra interpretacin es que no lo interesamos, nos sentiremos tristes y no volveremos a establecer contacto; pero si pensamos que la tardanza se debe a un imprevisto o a una confusin de hora, nuestra reaccin emocional y conductual ser muy diferente. Por otra parte, afecto, conducta y reacciones fsicas se influyen recprocamente y contribuyen a mantener las cogniciones. b) Se pueden identificar las cogniciones de las personas a travs de mtodos como la entrevista, cuestionarios y autorregistros. Muchas de estas cogniciones son conscientes y otras son preconscientes, pero la persona es capaz de conseguir acceder a las mismas. c) Es posible modificar las cogniciones de las personas, lo cual puede ser empleado para lograr cambios teraputicos. El modelo cognitivo en que se basa la RC ha sido denominado modelo A-B-C por algunos autores (p.ej., Ellis, 1979a). Las tres letras se refieren a lo siguiente: A se refiere a una situacin, suceso o experiencia activadora de la vida real. Por ejemplo, ser criticado por una persona muy querida o fracasar en una tarea importante tal como el tratamiento del primer paciente. B se refiere a las cogniciones apropiadas o inapropiadas del cliente acerca de A. Estas cogniciones pueden ser conscientes o no. La palabra cogniciones puede hacer referencia tanto al contenido de la cognicin como a los procesos cognitivos. Entre estos ltimos se incluyen la percepcin, atencin, memoria (retencin, recuperacin), razonamiento e interpretacin. Los supuestos y creencias que tiene una persona facilitan la ocurrencia de ciertos sesgos y errores en el procesamiento de la informacin tales como atencin selectiva (p.ej., atender slo a los fallos que uno comete), memoria selectiva (p.ej., recordar slo las cosas negativas), sobregeneralizacin (p.ej., creer que tras un fracaso no se tendr xito con los pacientes posteriores) o pensamiento dicotmico (p.ej., pensar que la gente es buena o mala). Aparte de estos dos ltimos, otros sesgos de interpretacin pueden verse en la tabla 1. Dentro del contenido, se han distinguido los siguientes tipos de cogniciones (Beck, 2005; Beck y Emery con Greenberg, 1985; Edelmann, 1992; Rouf et al., 2004):

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Productos cognitivos. Son los pensamientos concretos que aparecen en situaciones externas o ante eventos internos en forma de autoverbalizaciones o imgenes y, que muchas veces, son automticos e involuntarios. Son el resultado de la interaccin entre los supuestos y creencias cognitivos (vase ms abajo), los procesos cognitivos y los elementos situacionales. Son el tipo de cogniciones de ms fcil acceso. Ejemplos seran el paciente agorafbico que piensa que va tener un infarto cuando nota su corazn acelerado o el terapeuta que piensa algo de lo siguiente tras el fracaso en el tratamiento del primer paciente: tengo que averiguar qu fall, para tomar las medidas oportunas o bien est claro que no valgo para terapeuta. Supuestos. Son creencias condicionales que suelen expresarse como proposiciones del tipo si-entonces; p.ej., si cuento cosas de m mismo, se aprovecharn de m, si intento cosas difciles, ser incapaz de hacerlas, si cometo un error, significa que soy un incompetente, me pondr rojo y todo el mundo se reir de m. Estos supuestos tambin pueden manifestarse a travs de normas (p.ej., no debo revelar muchas cosas de m mismo, debo evitar cosas que sean muy complicadas) y actitudes (es terrible cometer un error). Los supuestos condicionales estn a medio camino entre los productos cognitivos y las creencias nucleares. Estas normas y actitudes estn relacionadas con o derivan de presunciones condicionales. As, la norma no debo revelar muchas cosas de m mismo puede estar asociada a si revelo cosas de m mismo, la gente me har dao; y la actitud es terrible cometer un error puede derivarse de la presuncin si cometo un error, pensarn que soy un incompetente. Creencias nucleares. Se trata de creencias incondicionales, duraderas y globales sobre uno mismo (p.ej., soy vulnerable, soy incapaz, soy inferior, normalmente puedo manejar las dificultades), los otros (p.ej., la gente te manipula si puede, la gente es buena en el fondo, aunque a veces se equivoque) y el mundo (p.ej., el mundo es peligroso). Representan el nivel cognitivo ms profundo. Se presentan a continuacin ejemplos de creencias y supuestos disfuncionales agrupados por temas (Beck y Emery con Greenberg, 1985; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979/1983; Clark, 1989): # Tristeza: a) para ser feliz, debo tener xito en todo lo que me proponga, b) para ser feliz, debo obtener la aprobacin de todo el mundo en todas las situaciones, c) si cometo un error, significa que soy un inepto, d) no puedo vivir sin ti, e) si alguien se muestra en desacuerdo conmigo, significa que no le gusto, f) mi vala personal depende de lo que otros piensen de m. Comunicacin interpersonal: a) uno debe siempre complacer a los otros, b) es infantil expresar los sentimientos positivos, c) ser criticado quiere decir que eres un inepto, d) las opiniones de uno no son tan valiosas como las de los otros, e) la gente no le aprecia a uno si se muestra desacuerdo con algo de lo que dicen, f) cuando alguien te dice que no a algo, es que no le importas. Aceptacin: a) no soy nada a no ser que me quieran, b) crtica significa rechazo personal, c) siempre hay que complacer a los dems. Competencia: a) slo hay ganadores y perdedores en la vida, b) si cometo un error, he fracasado, c) los xitos de los dems quitan valor a los mos, d) tengo que hacer las cosas perfectamente, e) si algo no es perfecto, no es bueno. Responsabilidad: a) soy el principal responsable de que los otros se lo pasen bien

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cuando estn conmigo, b) soy el principal responsable de cmo son mis hijos. # Control: a) soy el nico que puedo solucionar mis problemas, b) tengo que mantener el control todo el tiempo, c) si intimo demasiado con alguien, me controlar. Ansiedad: a) debo estar tranquilo siempre, b) es peligroso tener sntomas de ansiedad, c) las preocupaciones me ayudan a afrontar, d) pensar algo inmoral es tan malo como hacerlo.

Tanto los supuestos como las creencias nucleares forman parte del sistema de esquemas o estructuras cognitivos, los cuales son la forma en que la informacin es internamente organizada y representada en la memoria. Los esquemas incluyen elementos situacionales, sensoriales, fisiolgicos, emocionales y conductuales junto con el significado que tienen para la persona. Al mismo tiempo determinan la forma en que vemos las cosas, es decir, influyen de modo fundamental en la informacin que la persona atiende, percibe, almacena y recupera y en las interpretaciones, valoraciones y asociaciones que hace en un momento dado (Bennett-Levy, Westbrook et al., 2004). Estos esquemas pueden ser ms o menos especficos o generales segn el nmero de situaciones con los que estn relacionados. Un esquema especfico puede incluir la creencia el terapeuta es siempre el principal responsable de que la terapia funcione o no, mientras que uno ms general podra incluir la creencia soy responsable de prevenir cualquier dao que anticipe. Se cree que los esquemas provienen en gran medida de experiencias previas de aprendizaje (muchas veces tempranas, pero no siempre; pueden aparecer por ejemplo tras una trauma) y pueden permanecer latentes hasta ser activados por un evento significativo que interacta con ellos. Pongamos por caso el de una mujer joven cuyo padre muere repentina e inesperadamente a la edad de 40 aos tras una breve historia de quejas somticas raras y mal diagnosticadas. Esta persona puede desarrollar la creencia de que cualquier sntoma fsico fuerte e inesperado puede llevar a una muerte sbita. Esta creencia puede tener poca influencia en sus emociones y conducta hasta que experimenta una sensacin poco comn tal como visin borrosa tras un exceso de trabajo o sensacin de mareo debido a cambios hormonales. Estas sensaciones pueden activar la creencia y, como consecuencia, la mujer puede comenzar a estar preocupada por su salud, buscar repetidamente tranquilizacin mdica e interpretar sistemticamente sensaciones corporales inocuas de un modo catastrfico (Clark, 1989). Las creencias disfuncionales se mantienen por la influencia de sesgos de atencin, interpretacin y memoria. C se refiere a las consecuencias emocionales, conductuales y fsicas de B. Por ejemplo, sentir miedo, temblar y salir corriendo al interpretar de modo amenazante la aparicin de un perro que se aproxima ladrando. O bien sentirse triste y abatido al tomarse como un rechazo personal la no aceptacin de una propuesta de cita. Emociones, conducta y reacciones fsicas se influyen recprocamente y contribuyen a mantener las cogniciones. Tal como se acaba de explicar, en el modelo A-B-C las cogniciones siempre preceden a la emocin. Sin embargo, la emocin puede existir por unos momentos sin cogniciones previas como cuando sentimos miedo o ira de repente al ver respectivamente como un coche ha estado a punto de atropellarnos o una persona nos ha dado un fuerte golpe. De todos modos, se piensa que las cogniciones son necesarias para el mantenimiento de la emocin. Si esto es as o bien las cogniciones simplemente potencian una emocin que tiene tambin otros factores que la influyen, es algo que est por dilucidar. En resumen, una suposicin bsica en el empleo de la RC es que las cogniciones juegan un

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papel importante en la explicacin del comportamiento humano en general y de las alteraciones emocionales en particular. No son los acontecimientos per se los responsables de las reacciones emocionales y conductuales, sino las expectativas e interpretaciones de dichos acontecimientos y las creencias relacionadas con los mismos. En la figura 1 puede verse una representacin grfica del modelo cognitivo (adaptado de Bados, 2008).
Supuestos y creencias - Soy un inepto. - Si cometo un error, los Sesgos y errores cognitivos dems se darn cuenta de mi incompetencia Sesgos y errores cognitivos Pensamientos automticos - Nunca aprender. - Le he defraudado. - Pensar que soy imbcil. Conductas (Evitar dar nuevas opiniones)

Emociones (Tristeza, ansiedad)

Acontecimiento (Equivocarse al dar una opinin)

Respuestas fsicas (Malestar estomacal)

Figura 1. Modelo en que se basa la terapia cognitiva. Sin embargo, esto no quiere decir que las cogniciones tengan que ser siempre el factor fundamental en todos los casos ni que las reacciones afectivas no puedan preceder a las mismas, exceptuando, claro est, la simple percepcin del acontecimiento activador. Es muy plausible pensar que en muchas situaciones perturbadoras puede darse en primer lugar una reaccin afectiva automtica (p.ej., percepcin y valoracin automtica de algo como amenazante o no) seguida por un proceso controlado en el que el cliente valora conscientemente si hay amenaza y si puede afrontarla, de modo que se siguen respuestas motoras, fisiolgicas y emocionales, las cuales tambin se ven influidas por la reaccin afectiva inicial (vase la figura 2). As pues, la alteracin emocional puede verse agravada por los factores cognitivos y estos contribuir a su mantenimiento. Al mismo tiempo, las cogniciones se ven influidas por las respuestas motoras, fisiolgicas y emocionales en un proceso de interaccin recproca entre todos estos tipos de variables. En este proceso tampoco hay que pasar por alto la interaccin de los factores ambientales con las variables anteriores. Se han sealado algunos problemas respecto al modelo cognitivo: a) No se ha demostrado el papel causal de las cogniciones; estas podran ser un simple correlato o una dimensin ms entre otras (sentimientos, conductas, respuestas fisiolgicas). b) No se sabe si la reduccin de las cogniciones clave es o no el mecanismo crtico de accin de la terapia cognitiva. c) Terapias no centradas en modificar las cogniciones negativas consiguen el mismo cambio en estas que la terapia cognitiva. c) No todas las personas pueden acceder a las cogniciones que supuestamente mantienen sus problemas. Aparte de esto, gran parte del procesamiento cognitivo no es accesible a la conciencia. d) No siempre es posible modificar las cogniciones de una persona. e) El cambio cognitivo no siempre supone un cambio emocional. f) El papel de las emociones es minusvalorado; estas influyen mucho en cmo las personas estructuran cognitivamente sus experiencias (Rachman, 1997). Problemas tericos aparte, en la RC el terapeuta ha de ayudar al cliente a: a) identificar las cogniciones pertinentes, b) comprender el impacto de estas sobre las reacciones emocionales y conductuales, c) considerar las cogniciones como hiptesis que han de ser discutidas y sometidas a prueba, d) cuestionar verbal y conductualmente las cogniciones inadecuadas, y e) modificar

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estas cogniciones y sustituirlas por otras ms apropiadas para conseguir el cambio emocional y conductual deseado. Estas cogniciones alternativas deben ser al menos relativamente plausibles para el cliente y fciles de recordar y utilizar. El hecho de que en la RC las cogniciones inadecuadas sean cuestionadas no slo verbalmente, sino tambin conductualmente (a travs de la experiencia), pone de manifiesto que la tcnica de la RC no slo se basa en el sistema racional de procesamiento de la informacin, sino tambin en el sistema experiencial. Como ha sealado Epstein (1997/2002), el sistema racional es primariamente consciente, deliberativo, analtico, basado en conexiones lgicas, verbal y no emocional; codifica la realidad mediante palabras y nmeros, es de procesamiento lento, adquiere experiencia activa y conscientemente, y cambia con facilidad ante argumentos y pruebas. El sistema experiencial es preconsciente, automtico, holstico, basado en conexiones asociativas, dirigido a la accin y fuertemente ligado a las emociones; codifica la realidad mediante imgenes y metforas, es de procesamiento rpido, adquiere experiencia pasiva y preconscientemente, y es lento y resistente al cambio. Algunas personas objetan a la RC que si esta tiene xito, se convertirn en seres fros y racionales, carentes de emocin. Sin embargo, la RC no persigue controlar toda clase de emocin, sino slo aquellas que son desadaptativas. Reacciones emocionales como la pena, tristeza, frustracin, disgusto, enfado y ansiedad son adaptativas mientras no sobrepasen cierto punto, ya que motivan a las personas a cambiar ciertas condiciones para conseguir sus fines.

IDENTIFICACIN DE COGNICIONES
La identificacin de cogniciones puede preceder a la justificacin de la RC como cuando se pide al cliente que registre diversos aspectos de su comportamiento en el proceso de evaluacin inicial o seguir a dicha justificacin. Si un cliente no ve la necesidad de explorar sus cogniciones, ser necesario proceder primero a emplear ejemplos relacionados o no con sus problemas que le hagan ver cmo las emociones y la conducta estn influidas por lo que pensamos. Una cuestin importante a tener en cuenta es que la identificacin de pensamientos no es simplemente una fase inicial, sino un proceso continuo que se prolonga a lo largo del tratamiento. La identificacin correcta de las cogniciones por parte del cliente requiere que este sea entrenado al respecto, lo cual incluye decirle que: Muchos pensamientos son automticos e involuntarios y que pueden ser tan habituales y plausibles que escapen a la atencin consciente, a no ser que se haga un esfuerzo para captarlos. Se asegure de que ha identificado los pensamientos importantes que producen el malestar emocional. Para ello, puede preguntarse a s mismo si otras personas que pensaran eso se sentiran como l se siente. Procure no confundir pensamientos y emociones; me sent fatal o estoy nervioso son estados emocionales, no pensamientos. Escriba pensamientos concretos; no hay que apuntar quedar mal si lo que se piensa es hablarn mal de m y no me volvern a dirigir la palabra. Escriba cada pensamiento de forma separada, en vez de los tpicos largos prrafos de un diario personal.

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Las cogniciones pueden presentarse no slo en forma de pensamientos verbales, sino tambin como imgenes. Por ejemplo, imaginar que uno se despea con el coche o que tiene un infarto en la calle sin que nadie le ayude. Es infrecuente que los pacientes informen de imgenes sin que sean preguntados explcitamente al respecto.

Muchas imgenes son repetitivas y estereotipadas. Parecen muy reales y siempre se detienen en el peor momento. A veces las imgenes no tienen un significado aparente claro y hay que preguntar por el mismo al paciente. Las imgenes tienen ms impacto que las palabras. Se experimenta ms miedo con imagen de uno murindose que pensando uno mismo verbalmente que va a morirse. Adems, se confa ms en aquello de lo que se tiene imgenes que en recuerdos verbales, sean las imgenes acordes con la realidad o no. Los medios para identificar las cogniciones del cliente pueden clasificarse en: Retrospectivos: entrevista sobre los pensamientos tenidos en experiencias emocionales o situaciones pasadas o, mucho mejor, recientes (las cuales pueden ser revividas en la imaginacin para facilitar la identificacin de las cogniciones), cuestionarios de reconocimiento de pensamientos, escritura libre de pensamientos, registro al final del da de pensamientos tenidos durante el mismo, listado (autorregistro) o reconocimiento de los pensamientos que se acaban de tener en una situacin, identificacin de los pensamientos que se han tenido en una situacin con la ayuda del visionado en vdeo de la misma. La cinta se para cuando el cliente muestra un cambio emocional y se le pregunta por el contenido de los pensamientos que tuvo en ese momento. Este mtodo con ayuda de grabacin magnetoscpica o magnetofnica es til cuando el paciente debe distanciarse de un afecto situacional que le desborda y cuando est implicado en situaciones de interaccin social que se veran perturbadas por preguntas o autoinformes sobre los pensamientos. El grado en que estos mtodos son retrospectivos depende de cun lejana se encuentre temporalmente la situacin o el momento al que hacen referencia. As, el autorregistro rellenado inmediatamente tras una situacin perturbadora es mucho menos retrospectivo que la discusin de una experiencia ocurrida hace varios das. Concurrentes en situaciones imaginadas o simuladas: pensar en voz alta o responder a preguntas sobre las cogniciones tenidas mientras se imagina o se simula una situacin perturbadora. Este tipo de medios, al igual que el siguiente, facilita la activacin emocional de los clientes y la accesibilidad de sus cogniciones significativas. De hecho, puede preguntarse sobre estas ltimas slo en aquellos momentos en que se observa una elevacin de la respuesta emocional o el cliente informa de la misma. Concurrentes en situaciones reales: autorregistro o grabacin (pensar en voz alta) de los pensamientos o responder a preguntas sobre los mismos mientras se est en una situacin problemtica; por ejemplo, exponindose a algo que se teme (externo o interno), eliminando conductas defensivas al hacer algo temido o mostrando un cambio emocional durante la sesin de terapia. En el caso de situaciones muy largas, pueden muestrearse distintos momentos.

Otros medios son la observacin del lenguaje privado (sobretodo en nios) y la asociacin libre durante la sesin. Los medios menos retrospectivos y que se emplean en situaciones reales permiten identificar con ms claridad las cogniciones, especialmente las cogniciones calientes, aquellas con ms carga emocional. Adems, las cogniciones identificadas en las situaciones reales pueden tener un significado muy diferente de las informadas en la tranquilidad de la consulta. Ejemplos concretos de modos de identificar pensamientos negativos pueden verse en Wells

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(1997). Los medios ms frecuentemente utilizados para identificar cogniciones son las preguntas ms o menos retrospectivas del terapeuta, el autorregistro y los cuestionarios de reconocimiento de pensamientos. Con relacin al primero, preguntas fundamentales que el terapeuta puede emplear a la hora de identificar cogniciones son: qu pasa (ha pasado, pas) por su cabeza mientras est (estaba) ansioso (o cualquier otro estado emocional o experimentacin de sntomas)?, le viene a la cabeza alguna imagen?, qu piensa que puede pasar?, qu es lo peor que cree que podra suceder?, qu piensa que podra ocurrir si no hiciera tal cosa (conducta defensiva o de evitacin)?. Por lo general, conviene evitar preguntas del tipo por qu y emplear en cambio preguntas del tipo qu y cmo. El paciente puede plantearse tambin en su medio preguntas similares a las mencionadas para identificar sus cogniciones. En cuanto al autorregistro continuado a lo largo del tratamiento, hace que el cliente sea ms consciente de sus propias cogniciones y del impacto de estas, y facilita la reestructuracin de las mismas. El empleo correcto del autorregistro requiere entrenamiento con ejemplos concretos, revisin continuada del mismo entre terapeuta y cliente, y que este ltimo lo rellene lo ms inmediatamente posible tras las situaciones perturbadoras. El autorregistro de Ellis (1979b) incluye situacin activadora; cogniciones; consecuencias emocionales y conductuales; y durante el tratamiento evaluacin de las cogniciones; y efectos cognitivos, emocionales y conductuales de esta evaluacin. El autorregistro de Clark (1989) incluye seis columnas adems de la fecha: a) situacin que lleva a la emocin desagradable (qu se estaba haciendo o que se estaba pensando en general); b) emocin/es experimentada/s e intensidad de la/s misma/s (0-100); c) pensamientos especficos que preceden a la emocin [una alternativa es preguntar tambin por los pensamientos que intensifican la emocin] y grado de creencia (0-100) en los mismos; y, durante el tratamiento, d) pensamientos alternativos y grado de creencia en los mismos; e) creencia en los pensamientos negativos originales y tipo y grado de la/s emocin/es subsecuente/s; y f) acciones emprendidas o a emprender (esta ltima columna puede juntarse con la anterior). El autorregistro propuesto por Wells (1997) es similar excepto que en la columna d se valora la creencia en los pensamientos automticos originales en vez de en los pensamientos alternativos y que el tipo y grado de la emocin subsecuente y las acciones emprendidas o a emprender constituyen la ltima columna. Razones de la dificultad para identificar pensamientos: Los pensamientos son tan habituales y aparentemente plausibles que no atraen la atencin del cliente. Los pensamientos pueden ser ansigenos, por lo que los clientes intentan evitarlos ya sea manifiestamente (silbando, cambiando de situacin) o encubiertamente (pensando en otras cosas, maquillando los pensamientos ansigenos). En el caso de las imgenes, estas suelen ser breves (menos de 1 segundo) y, por lo tanto, difciles de captar y recordar. Adems, a veces son muy extraas y los clientes son reacios a comentarlas. Falta de congruencia entre el estado anmico actual y el estado emocional cuando

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dichas cogniciones surgen. El recuerdo de las cogniciones depende de que exista esta congruencia y, por ello, en la consulta el cliente puede tener dificultades para acceder a dichas cogniciones al estar ms relajado. Si en una situacin perturbadora no pueden identificarse pensamientos negativos, una estrategia til es preguntar al cliente por el significado que la situacin tiene para l. En casos de evitacin cognitiva se pueden ir escribiendo en una pizarra o en una hoja de papel los pensamientos que se van identificando; esto puede facilitar el surgimiento de pensamientos nuevos y ms atemorizantes. Una regla que se aconseja seguir respecto a los pensamientos identificados es que el terapeuta se pregunte me sentira yo (u otras personas) como el paciente si tuviera estos pensamientos y los creyera?. Si la respuesta es negativa, conviene seguir explorando las cogniciones del cliente. Esto es importante porque un problema frecuente tanto por parte de los clientes como de los terapeutas es no llegar a identificar aquellos pensamientos que son los responsables principales de las emociones negativas; en lugar de esto, la atencin se centra en cogniciones menos importantes. Una manera de abordar el problema es, como se ha dicho, que terapeutas y clientes se pregunten si los pensamientos identificados produciran el mismo tipo y grado de emocin en otras personas que hicieran la misma interpretacin. Otra manera es utilizar la tcnica de la flecha descendente explicada un poco ms abajo. Es importante no slo identificar las cogniciones de los clientes, sino tambin que estos califiquen el grado en que creen en ellas. El impacto de una cognicin no depende slo de su contenido, sino tambin, y principalmente, del grado en que se cree en ella. Este grado puede evaluarse en una escala de 0 (no creo en absoluto) a 100 (estoy absolutamente convencido) y es fundamental hacerlo no slo en la consulta, sino principalmente en las situaciones perturbadoras, ya que en estas ltimas la creencia en los pensamientos positivos y negativos es menor y mayor respectivamente; adems, el cambio en la creencia en las cogniciones negativas durante las situaciones perturbadoras, pero no el cambio en la creencia en las mismas en la consulta, correlaciona significativamente con la mejora en los problemas presentados (vase Bakker et al., 2002). Una forma intermedia de calificacin es preguntar al cliente por su grado de creencia en los pensamientos si se encontrara en la situacin perturbadora o experimentando un evento perturbador (ataque de pnico, p.ej.).

IDENTIFICACIN DE SUPUESTOS Y CREENCIAS

Identificar los supuestos y creencias es generalmente ms difcil que identificar pensamientos concretos. Tcnicas para ello son (Bados, 2001; Burns, 1980/1990; Fennell, 1989; Wells, 1997): Identificar temas o contenidos generales a partir de los pensamientos, verbalizaciones (culpa, perfeccin, vulnerabilidad) y acciones del cliente, y de las resistencias a ciertos comportamientos por parte de este. Ejemplos de estos temas son normas perfeccionistas, preocupacin por el rechazo de los dems y visin de uno mismo como intil. Mora y Raich (2005, pg. 113) presentan un ejemplo de identificacin de supuestos a partir de pensamientos automticos. Tcnica de la flecha descendente. Se trata de identificar la creencia bsica que est por debajo de un pensamiento. Para ello, se comienza haciendo alguna de las preguntas siguientes: si este pensamiento fuera verdad, qu significara para usted?, si este pensamiento fuera verdad, qu habra de perturbador (o de malo) en ello?, si este pensamiento fuera verdad, qu sucedera (o bien qu pasara si... (tal cosa fuera as)?. A

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continuacin, se repite la misma pregunta referida a la nueva respuesta del paciente. El proceso contina de la misma manera hasta que el cliente es incapaz de dar una nueva respuesta o no cree en la que da. Ejemplos de empleo de la flecha descendente, son los siguientes: Esta fue una sesin terrible, no conseguimos nada Esto significa que el paciente no mejorar Esto significa que he hecho un mal trabajo Esto significa que soy un terapeuta malsimo Esto significa que tarde o temprano se llegar a saber Esto significa que todo el mundo sabr que no soy competente y me despreciar. Esto probara que mi xito hasta ahora ha sido pura suerte. (Supuesto: Tengo que tener xito en todo lo que hago para tener una buena opinin de m mismo y que los dems la tengan tambin.) (Fennell, 1989). Balbucear al hablar La gente lo notar Pueden rerse de m No me tomarn en serio Pensarn que soy estpido Pensar que soy estpido. (Supuesto: Si balbuceo, la gente pensar que soy estpido, lo cual significa que lo soy.) (Wells, 1997). Me pondr roja Los dems se darn cuenta Se reirn de m Pensarn que soy rara No querrn saber nada conmigo. (Supuesto: Debo evitar ponerme roja si quiero que los dems no me rechacen.) Al utilizar la flecha descendente, hay que tener cuidado para que la creencia final identificada sea creble para el paciente. As en el ltimo ejemplo, una paciente podra llegar a decir que se quedar completamente sola y acabar como una indigente sin amigos. Pero si encuentran que esto es inverosmil, no se habr identificado una creencia adecuada para la reestructuracin. Analizar los pensamientos del cliente o utilizar la tcnica de la flecha descendente cuando se producen naturalmente emociones intensas, ya sean positivas o negativas, o en situaciones preparadas para facilitar dichas emociones o mientras el paciente mantiene una imagen perturbadora en su cabeza. Prestar atencin a las memorias informadas por el paciente de acontecimientos significativos en su infancia con las figuras de apego; por ejemplo, un padre que nunca estaba contento con lo que haca el cliente a no ser que estuviera 100% bien o una madre que se molestaba mucho con l cuando haca cosas que no complacan a los otros. Hacer que el cliente analice sus imperativos internos (los debe o debera), sus pensamientos de que es terrible cuando alguien o algo no es de cierta manera, sus pensamientos de que no puede soportar esto y los pensamientos de condena global de s mismo o de otros. Utilizar un cuestionario de actitudes o creencias disfuncionales. Ejemplos de cuestionarios generales de este tipo pueden verse en Burns (1980/1990) y Young (1994). Hay cuestionarios ms especficos segn los trastornos considerados; por ejemplo, el Cuestionario de Meta-Cogniciones (Cartwright-Hatton y Wells, 1997) en el caso del trastorno de ansiedad generalizada.

Cuando el terapeuta crea que ha identificado posibles supuestos y creencias a partir de los pensamientos y conductas del paciente y una vez que cree llegado el momento de cuestionarlos, puede presentar los datos recogidos y dejar, con la menor directividad posible, que el paciente

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llegue a la formulacin del supuesto o creencia. El terapeuta no debe olvidar que los supuestos y creencias que cree haber identificado son simplemente hiptesis. Esto es especialmente importante cuando se requiere una estrategia ms directiva y se informa al cliente de uno de sus supuestos o creencias. Conviene elegir bien las palabras y el momento, presentar el supuesto o creencia como hiptesis y solicitar la opinin del paciente. Si este no est de acuerdo con la formulacin del terapeuta, ser necesario analizar los datos a favor y en contra de la existencia del supuesto o creencia de cara a su aceptacin, refutacin o modificacin. Naturalmente, es necesario llegar a un acuerdo sobre los supuestos y creencias antes de poder cuestionar verbal y conductualmente su contenido. Veamos un ejemplo de pensamientos concretos y posibles supuestos subyacentes (Beck et al., 1979/1983, pg. 230):

SUPUESTO PRIMARIO SUPUESTO SECUNDARIO

Si soy agradable (sufro por los dems, parezco brillante y hermosa), no me sucedern cosas malas (divorcio, problemas con los nios). Es culpa ma que las cosas vayan mal (por no haber sido agradable). Yo soy la causa de que mi marido se comportase mal. Al divorciarme, he arruinado la vida de mis hijos. Nunca tengo momentos buenos. Todo es porque no soy agradable. La vida es injusta (porque yo soy agradable y, aun as, me ocurren cosas malas). Por qu no tengo un marido? Dios me ha engaado. Por qu mis hijos se portan mal? El jefe no debera criticarme.

PENSAMIENTOS AUTOMTICOS

SENTIMIENTOS

Tristeza Depresin

Enfado Clera

Algunos autores como Ellis han enumerado una serie de creencias desadaptativas bsicas tales como tengo que actuar bien y ganar la aprobacin de prcticamente toda la gente que es importante para m, debo conseguir prcticamente todo lo que quiero sin mucho esfuerzo. Sin embargo, estas creencias estn descritas de un modo muy general y extremo. Adems, en vez de centrarse en ideas preestablecidas, es mejor investigar las cogniciones idiosincrsicas y ms o menos generales de cada cliente. A continuacin se detallarn los distintos pasos en la aplicacin de la RC: a) justificacin de la tcnica, b) cuestionamiento verbal de las cogniciones, c) cuestionamiento conductual de las cogniciones, y d) cuestionamiento de los supuestos y creencias.

JUSTIFICACIN DE LA RC
Antes de someter a prueba los pensamientos del cliente, es necesario que este: a) vea la relacin existente entre cogniciones, emociones y conductas, y, especialmente, el impacto que las

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primeras juegan sobre las otras dos; y b) reconozca que los pensamientos son hiptesis, no hechos, y que, por tanto, necesitan ser comprobados. No se trata de que el terapeuta proporcione una explicacin formal, sino de que el cliente descubra por s mismo, con la ayuda del terapeuta, el papel que juegan las cogniciones y la naturaleza hipottica de estas. Para ello, el terapeuta puede utilizar en primer lugar uno o ms ejemplos de situaciones no relacionadas con los problemas del cliente y despus algn ejemplo extrado de los problemas del paciente. Estos ejemplos son incompletos, es decir, el terapeuta no los explica enteros, sino que plantea una serie de preguntas al paciente (Bados, 2001). Posibles ejemplos para facilitar que el paciente vea el impacto que las cogniciones tienen sobre las emociones y conductas son: Ruido en mitad de la noche. Se le dice al cliente que imagine que una persona se encuentra sola en casa y hacia mitad de la noche escucha un ruido en otra habitacin. Si pensara ha entrado un ladrn en la casa, cmo cree que se sentira? (muy asustado). Cmo se comportara? (intentara esconderse o llamara a la polica). Bien, supongamos ahora que ante el mismo ruido la persona pensara me he dejado las ventanas abiertas y el viento ha tirado algo, cmo se sentira? (asustado no, quiz enfadado o apenado por la prdida de un posible objeto valioso). Y cmo se comportara? (ira a ver que ha pasado). A partir de aqu se discutira que el modo en que se interpreta una situacin influye en cmo uno se siente y responde a la misma. Estudiante con ansiedad ante un examen. En un examen comienza a pensar que las preguntas son muy difciles, que todo va a ir mal, que no lo va a sacar y que sus compaeros parecen estar respondiendo muy bien. Tras preguntar al paciente cmo se sentir y reaccionar el estudiante, se supone que este cambia su lnea de pensamientos en el sentido de intentar manejar la situacin, organizar sus ideas y localizar las preguntas ms fciles para empezar por ellas. A partir de aqu, se sigue como en el ejemplo anterior.

Tambin puede emplearse algn ejemplo extrado de la experiencia del paciente, pero no relacionado con sus problemas. Tras identificar la situacin, cogniciones y reacciones, se le pregunta de qu otra forma poda haber enfocado la situacin no importa si apropiadamente o no y cules hubieran sido entonces sus reacciones. Otra posibilidad para que el cliente reconozca que el contenido de las cogniciones influye en cmo uno se siente, es pedirle que imagine una escena agradable y otra desagradable y que describa sus sentimientos tras cada una de ellas. Los ejemplos anteriores facilitan una comprensin intelectual de la RC. Sin embargo, para conseguir una comprensin emocional, Clark y Beck (1988) recomiendan emplear lo ms pronto posible ejemplos extrados de los propios problemas del paciente. As, supongamos un paciente con temor a hablar en pblico que tiene mucho miedo a hacer preguntas y que no las hace porque cree que la gente pensar que son preguntas tontas. Se le pregunta si alguna vez anteriormente alguien ha hecho preguntas que l no se haba atrevido a formular y si fueron consideradas tontas. Ante la respuesta positiva a lo primero y negativa a lo segundo, se le dice cmo se sentira si pensara en esto ltimo en vez de en sus pensamientos tpicos. Por otra parte, posibles ejemplos para facilitar que el paciente reconozca la naturaleza hipottica de los pensamientos son: Persona a la que un da no le saluda un compaero de trabajo y piensa que debe tener algo en contra suyo; otras interpretaciones son que el compaero no ha reparado en l, que est preocupado por algo, que est enfadado por algo y no saluda a nadie, etc. En la medida de lo posible se busca que estas interpretaciones alternativas sean dadas por el cliente, no por el terapeuta.

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Subordinado al que su jefe le dice que quiere hablar con l sobre un informe que le ha entregado y piensa que lo ha hecho mal y que es un incompetente. Naturalmente, el informe no tiene por qu estar mal: puede que el jefe no entienda algo del mismo, que lo quiera de otra manera, que desee aadir algo, que desee modificar una pequea parte o que incluso quiera felicitar a su subordinado. Adems, si se supone que el informe est mal, habra que preguntar si es slo este informe o todos los informes. Si es slo este informe o unos pocos, significa esto que uno es incompetente en general?, significa que uno es incompetente para hacer informes? Cuando el tratamiento es en grupo, otros autores (Sank y Shaffer, 1984) utilizan el siguiente mtodo para que los clientes vean que hay diversas formas de enfocar las cosas. Se les pide que piensen sobre sus reacciones a encontrarse en un grupo y que digan los pensamientos negativos que ellos o cualquier persona que se implique en un tratamiento en grupo puedan tener con relacin a s mismos, los otros miembros o el progreso que puedan hacer. Los terapeutas enumeran los pensamientos; por ejemplo, no ser capaz de hablar delante de toda esta gente, mis problemas son peores que los de cualquier otro miembro, si hablo, parecer estpido, necesito terapia individual para mejorar, si los otros averiguan cmo soy en realidad, no les gustar. A continuacin, un terapeuta expresa el primer pensamiento en segunda persona y el otro terapeuta le responde en primera persona de forma ms adaptativa: Es improbable que no sea capaz de hablar en este grupo. Realmente, esta es una situacin segura y con poco riesgo. Puedo hablar realmente ms aqu que en muchas otras situaciones de grupo. Incluso si no soy de los que ms hablan, puedo ver que hay mucho que aprender y puedo beneficiarme mucho escuchando tambin. Esto se puede hacer con varios pensamientos y luego animar a los clientes a participar en el proceso.

Pueden utilizarse ejemplos no relacionados y relacionados con los problemas del paciente, tal como se dijo antes, y se hacen preguntas al cliente para que este vea por s mismo que cuando uno hace una interpretacin, existen otras interpretaciones posibles. Conviene sealar que puede emplearse el mismo ejemplo para conseguir los dos objetivos de que el cliente descubra el papel que juegan las cogniciones y la naturaleza hipottica de estas. As, podra hablarse de un chico que se ha citado con una nueva conocida que le gusta para ir a tomar algo. Tras media hora de espera piensa: seguro que no le intereso en absoluto, si no, ya estara aqu. Cmo se sentira y actuara este chico? (triste y abatido, no establecera ningn nuevo contacto con la chica). Existen otras interpretaciones para la tardanza? (la chica se ha puesto mala, ha quedado cogida en un atasco, ha tenido un accidente, le ha surgido un imprevisto, ha habido un malentendido con el da u hora de la cita). Cmo se sentira y actuara el chico si pensara de esta otra forma? (algo decepcionado, pero no abatido, llamara a la chica para ver qu ha pasado). As pues, existen diversas formas de interpretar una misma situacin y su impacto emocional y conductual es muy diferente (Bados, 2001). Aceptado por parte del cliente el papel que juegan las cogniciones en sus problemas y la naturaleza hipottica de estas, se le explica esquemticamente el procedimiento de la reestructuracin cognitiva (no es necesario hablar an del componente de desdramatizacin). Si lo desea, el terapeuta puede ilustrar la tcnica poniendo un ejemplo de una situacin cualquiera de su propia vida (discusin con un hijo, problema de trfico, agobio en el trabajo) en el que describa lo que pas, sus emociones, sus pensamientos negativos, la forma en que cuestion estos y los resultados logrados. Otra posibilidad es trabajar conjuntamente con el cliente un ejemplo hipottico como el de un jefe que le dice a un subordinado que tiene un problema con el trabajo que este hizo ayer y

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que quiere verle en 5 minutos. Tras identificar posibles reacciones somticas (malestar abdominal, palpitaciones), afectivas (miedo, ansiedad) y conductuales (quedarse paralizado) a esta situacin, se pide al cliente que identifique posibles pensamientos negativos ante la misma (no necesariamente los suyos propios), los cuestione con ayuda del terapeuta, llegue a pensamientos alternativos y enumere las supuestas consecuencias somticas, afectivas y conductuales de estos nuevos pensamientos (Bados, 2001).

CUESTIONAMIENTO DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS

El cliente trabaja junto con el terapeuta para recoger datos retrospectivos y prospectivos que indiquen si sus cogniciones son vlidas o tiles. La validez u objetividad de los pensamientos se refiere a en qu medida son correctos y realistas. La utilidad de los pensamientos se refiere a si sirven de ayuda para alcanzar los objetivos que uno se ha propuesto en un momento dado o bien generan consecuencias negativas. Las cogniciones vlidas no tienen por qu ser tiles, mientras que cogniciones errneas pueden serlo, al menos bajo ciertas circunstancias. Por ejemplo, pensar que se es ms querido de lo que en realidad se es o creer que nuestras teoras sobre el comportamiento humano son las ms adecuadas, cuando de hecho no lo son. Las cogniciones negativas significativas del cliente son cuestionadas de dos modos bsicos: a) Verbalmente, mediante el anlisis lgico y la consideracin de la informacin basada en las propias experiencias previas y/o en las de otros. b) Conductualmente, buscando datos obtenidos a partir de pruebas o experimentos realizados a propsito. Por ejemplo, un agorafbico que se siente tambaleante cuando est muy ansioso y piensa que se desplomar si no se agarra a algo o a alguien, puede ir a comprar y permanecer en medio de los pasillos de un supermercado sin apoyarse en el carrito de la compra y observar lo que sucede realmente. O bien una persona que piensa que si se pone roja, queda en ridculo y la gente se re internamente de ella, puede preguntar a amigos y conocidos cmo reaccionan o reaccionaran internamente ante alguien que se sonroja o se sonrojara en pblico; el terapeuta podra tambin preguntar paralelamente a otras personas. El cuestionamiento verbal y el conductual son conducidos ms o menos en paralelo; el primero pone en tela de juicio ciertas cogniciones, las cuales terminan por someterse a prueba en la realidad. Las conclusiones extradas del cuestionamiento conductual pueden requerir nuevo cuestionamiento verbal y nuevos experimentos. Para poder reestructurar verbal o conductualmente un pensamiento de forma eficaz, es fundamental que este pensamiento sea definido en trminos especficos o concretos. As, por ejemplo, mi hijo puede tener un accidente de coche y quedar paraltico o morir versus algo malo puede pasarle a mi hijo cuando sale fuera; o voy a tener un ataque al corazn versus me va pasar algo terrible; o me pondr a chillar y a decir cosas sin sentido versus perder el control (perder el control puede hacer referencia a aspectos conductuales, mentales o emocionales). Preguntas tiles para operacionalizar pensamientos son: qu quiere usted decir con (perder el control, quedar mal)?, en qu consiste (perder el control, quedar mal)?, qu pasara si (perdiera el control, quedara mal)?, qu es lo peor que cree que podra suceder (si perdiera el control, quedara mal)?, qu piensa que podra ocurrir si no hiciera tal cosa (conducta defensiva o de evitacin)? Conviene tener en cuenta que dentro de las cogniciones pueden distinguirse dos niveles bsicos: los pensamientos automticos y los supuestos y creencias; estos ltimos tienen una mayor

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estabilidad y transituacionalidad, y son ms resistentes al cambio. As pues, la estrategia que se sigue es cuestionar los pensamientos automticos negativos (no sabr qu decir, dir algo estpido) en una primera etapa y posteriormente los supuestos y creencias disfuncionales (si no hago las cosas perfectamente, es un desastre, si no le gusto a alguien, es que algo malo pasa conmigo, una persona que se queda en blanco al hablar es vista como incompetente, soy inferior). Problemas frecuentes en la reestructuracin cognitiva, tanto por parte de los pacientes como de los terapeutas, son el cuestionamiento de pensamientos poco importantes antes de identificar los ms significativos y el cuestionamiento insuficiente de los pensamientos automticos (generacin de contraargumentos incompletos o inadecuados). Por otra parte, conviene no comenzar reestructurando pensamientos con los que el cliente est muy implicado; al contrario, es mejor jerarquizar las situaciones emocionalmente activadoras y empezar por las cogniciones correspondientes a aquellas que susciten como mximo un nivel moderado de emocin.

CUESTIONAMIENTO VERBAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS

Pueden distinguirse de entrada dos estrategias principales (Bados, 2001): Informacin directa contraria a los pensamientos inadecuados del cliente. El terapeuta proporciona, verbalmente y/o por escrito, a) informacin de aspectos sobre los que el cliente no tiene ningn conocimiento o b) informacin dirigida a corregir ideas errneas. As, puede presentar pruebas y contraargumentos, rebatir errores lgicos y datos engaosos, y sealar las consecuencias negativas de ciertos comportamientos. Esta informacin es comunicada directamente por el terapeuta, pero el paciente debe tener la libertad en cualquier momento de discutir y emitir sus propias opiniones; cuando este es el caso, suele hablarse de debate didctico. Dilogo socrtico. El terapeuta cuestiona los pensamientos del cliente mediante preguntas para que as este tenga que reconsiderarlos. Adems, el terapeuta entrena al cliente a formularse dichas preguntas y lo gua en la evaluacin crtica de sus pensamientos. As pues, el terapeuta formula ms preguntas que respuestas para que sea el paciente quien lleve la carga de la prueba sobre sus creencias; de este modo, nunca se pone en la boca del paciente lo que puede salir de l mismo.

La desventaja de la primera estrategia, especialmente en su versin ms directiva, es que las personas pueden resistirse ante los intentos directos de hacerles cambiar su forma de pensar. Este riesgo es menor con la segunda estrategia, aunque, en contrapartida, requiere ms tiempo y puede no funcionar con clientes que prefieren un estilo ms persuasivo o directivo (p.ej., que el terapeuta les d informacin o les sugiera formas de ver las cosas que les sern ms tiles). En general, el dilogo socrtico es la estrategia preferida, siempre que no haya limitaciones de tiempo y se ajuste al estilo del paciente. Sin embargo, ambas estrategias no son excluyentes. Hay ocasiones en que en el marco de un dilogo socrtico es til proporcionar directamente informacin correctiva. Un ejemplo puede verse en la tabla 3; otros seran dar informacin para combatir mitos sexuales, explicar los efectos de la hiperventilacin, sealar la ocurrencia normal de los pensamientos intrusos (p.ej., de tipo obsesivo) o explicar las diferencias entre sntomas psicticos y sntomas de ansiedad a un cliente ansioso con miedo a volverse loco. En el mtodo socrtico pueden seguirse los siguientes pasos: 1) examinar las pruebas o datos acerca de un pensamiento negativo; 2) examinar la utilidad de dicho pensamiento; 3) supo-

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ner que es cierto lo que se piensa y luego: a) identificar qu pasara y examinar las pruebas de esta nueva cognicin; y b) buscar qu se podra hacer para afrontarlo; 4) extraer las conclusiones pertinentes tras el paso o pasos realizados. Cada uno de estos pasos ser explicado a continuacin, aunque conviene sealar que no todos han de ser aplicados necesariamente para cada pensamiento a reestructurar.

EXAMINAR LAS PRUEBAS DE UN PENSAMIENTO NEGATIVO

Se trata de examinar a travs de preguntas en qu medida es cierto un pensamiento negativo que contribuye significativamente a la emocin o conducta desadaptativa del cliente en determinadas situaciones. En concreto, una buena pauta a seguir es la siguiente: a) evaluar el grado de creencia en el pensamiento negativo; b) obtener las pruebas o datos favorables a este pensamiento y discutir si realmente son favorables (muchas veces pueden no serlo); c) buscar las pruebas contrarias al pensamiento; d) identificar anticipaciones o interpretaciones alternativas; e) buscar la anticipacin o interpretacin ms probable segn las pruebas existentes a favor y en contra de las distintas alternativas (si se desea, puede establecerse tambin, en trminos cuantitativos o cualitativos, la probabilidad de que las cosas sean como el cliente pensaba); f) evaluar el grado de creencia en la anticipacin o interpretacin alternativa seleccionada; y g) evaluar de nuevo el grado de creencia en el pensamiento negativo (Bados, 2001). Es importante en la conduccin del mtodo socrtico no adoptar una actitud de tener la verdad e intentar convencer al paciente, sino una actitud de curiosidad e inters para intentar saber cmo pueden ser las cosas. Por tanto, las preguntas socrticas no son preguntas de las que el terapeuta conoce la respuesta, sino que se trata de trabajar con el paciente para determinar hasta qu punto es adecuada su forma de ver las cosas. Si las pruebas a favor de un pensamiento indican que este es cierto, entonces se considera con el cliente qu se puede hacer al respecto (p.ej., si un cliente no sabe expresar sus ideas con claridad, habr que ensearle). Tambin puede preguntarse al paciente qu pasa o puede pasar cuando ocurre lo que piensa; luego se examinan las pruebas de esto para ver hasta qu punto es cierto. As, una persona que se pone roja al hablar con personas del sexo opuesto, puede pensar que ser rechazado por esto. En definitiva, lo que se hace cuando el pensamiento es cierto, es similar a lo que se explica ms abajo con ms detalle cuando se le pide al cliente qu pasara y qu podra hacer si lo que pensara fuera cierto. La diferencia fundamental, es que aqu ya no se habla de algo hipottico y, por tanto, las posibles soluciones identificadas para cambiar la situacin son puestas en prctica (Bados, 2001). Cuando se examina hasta qu punto es cierto un pensamiento, conviene tener en cuenta los errores cognitivos ms frecuentes que suelen cometerse, los cuales pueden verse en la tabla 1 (para ms informacin, vase Burns, 1980/1990). Algunos clnicos, antes de pasar a cuestionar los pensamientos negativos, hacen que los clientes aprendan cules son dichos errores y sepan identificar aquellos que estn presentes en sus pensamientos automticos o en los de otros; despus, en las actividades entre sesiones el cliente debe identificar los errores presentes en sus pensamientos antes de generar pensamientos alternativos. Se supone que este enfoque facilita la refutacin de los pensamientos negativos. Otros clnicos pasan directamente al cuestionamiento de dichos pensamientos y omiten el paso citado, aunque, naturalmente, durante la reestructuracin pueden hacer preguntas que hagan ver al paciente el tipo de errores que est cometiendo. No hay datos hasta el momento sobre la posible eficacia diferencial de estos dos abordajes, aunque puede ser til proporcionar a los pacientes un pequeo documento que describa los tipos de errores que suelen cometerse (Bados, 2001). Modelos de preguntas que pueden utilizarse para evaluar las pruebas o datos acerca de los

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pensamientos y para los otros pasos del mtodo socrtico pueden verse en la tabla 2. Naturalmente, estas preguntas no son exhaustivas. Adems, no tienen por qu ser necesariamente las preguntas concretas a realizar, sino que deben adaptarse en funcin de la situacin considerada y del paciente. A continuacin se ofrecern diversos ejemplos para las preguntas correspondientes a este apartado. Los ejemplos son simplemente eso, ejemplos de cundo esas preguntas pueden ser pertinentes. En ningn caso se implica que slo con esas preguntas puedan resolverse los problemas presentados. Para otros ejemplos de reestructuracin cognitiva, pueden consultarse tambin Beck y Emery con Greenberg (1985, cap. 11) y Wells (1997) para trastornos de ansiedad en general; Barlow y Craske (1989), Botella y Ballester (1997) y Clark (1989) para trastorno de pnico y agorafobia; Heimberg y Becker (2002) para fobia social; Clark (1989) y Craske, Barlow y O'Leary (1992) para trastorno de ansiedad generalizada; Resick y Schnicke (1993) para trastorno por estrs postraumtico; Freeston, Rhaume y Ladouceur (1996) para trastorno obsesivo-compulsivo; Bas y Andrs (1994), Beck et al. (1979/1983) y Fennell (1989) para depresin; Fairburn, Marcus y Wilson (1993) para bulimia; y Nieto y Sotoca (2005) para trastorno delirante. Qu datos tiene a favor de este pensamiento? Son realmente favorables estos datos? Qu datos existen en contra?

Otras posibles preguntas son: Qu le hace pensar eso? Cmo sabe que suceder? Qu razones tiene para creer que esto que piensa pasar? Son buenas estas razones? Qu datos hay para pensar que no pasar? Ha ocurrido alguna vez lo que piensa?; por qu no? Ejemplo: Persona que piensa que quedar en ridculo (la gente se mofar de l, al menos internamente) si se bloquea al hablar en pblico. Ha tenido experiencias en que se haya bloqueado y haya quedado en ridculo? Cmo sabe que ha hecho el ridculo? Ha visto a gente bloquearse y quedar en ridculo por esto? Ha habido veces en que usted u otras personas se hayan bloqueado y no hayan hecho el ridculo? Cuando alguien se bloquea, usted u otras personas se mofan de l? Si no se mofan, cmo reaccionan? Basta un bloqueo para quedar en ridculo? Si no, qu ms hace falta? Podra abordarse tambin la siguiente cuestin: para que la gente reaccione, necesita darse cuenta del bloqueo. Se da cuenta la gente de todos los bloqueos? Que usted se d cuenta quiere decir que los otros tambin se den? (Bados, 2001) Cul es la probabilidad de que est interpretando correctamente la situacin? Existen otras interpretaciones alternativas? Hay otro modo de enfocar esto? Cul es la probabilidad de estas otras interpretaciones? Qu datos hay a favor y en contra? Cul es la interpretacin ms probable?

Caso de un chico que se abate profundamente cuando una amiga que le gusta le dice que no podr asistir a una fiesta que l da. La interpretacin del chico es no le intereso. Existen datos a favor de esta interpretacin? Son realmente favorables? Cules son otras explicaciones razonables para la inasistencia? (otras obligaciones para ese da, decaimiento de nimo). Qu datos hay a favor y en contra de estas otras explicaciones? Hay alguna que parezca finalmente ms probable o se requieren nuevos datos? Otras posibles preguntas para ayudar a un paciente a desarrollar perspectivas alternativas son: qu le dira usted a otra persona que tuviera este problema?, qu le dira a usted una persona en quin confa sobre esto que piensa?. Cuando sea necesario, el terapeuta puede sugerir tambin alternativas. Tambin puede emplearse el enfoque de las consecuencias peores, mejores y ms probables. Se le pregunta al paciente que es lo peor que le puede suceder en una situacin temida. Luego por lo mejor. Finalmente, se discute con l qu es lo ms probable que puede suce-

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der y se le pregunta por datos favorables a esta ltima interpretacin. Los grficos circulares son otra estrategia til para explorar una gama de explicaciones alternativas. En primer lugar, cliente y terapeuta generan una serie de posibles explicaciones o interpretaciones de un evento; por ejemplo, si un cliente cree que sus dolores de cabeza son debidos a un tumor cerebral, se exploran con l otras posibles causas: fatiga ocular, migraa, tensin muscular, resaca, resfriado, deshidratacin, postura, estrs, ansiedad. Luego se dibuja un crculo cuyas porciones, mayores o menores, sern asignadas a las diferentes causas en funcin de la probabilidad de estas. Se comienza por la explicacin ms benigna y se termina por la ms temida, con la condicin de que todas las probabilidades sumen 100. La consecuencia suele ser una reduccin de la creencia en la interpretacin negativa y una mayor consideracin de explicaciones ms probables. Ejemplos pueden verse en Wells (1997, pgs., 73-75 y 195). Explorar interpretaciones alternativas es especialmente importante en el caso de creencias que no se pueden someter a invalidacin; Por ejemplo, estos sntomas indican que tengo una enfermedad que no me descubren o ir al infierno si tengo estos pensamientos blasfemos. En la tabla 3 se transcribe un dilogo en el que se ejemplifica una reestructuracin cognitiva as como el valor de dar cierta informacin en el caso de un paciente que en mitad de un ataque de pnico pensaba que iba a desmayarse. En la reestructuracin se utilizan las preguntas de este encabezamiento y las del anterior. Conviene tener en cuenta que la fobia a la sangre/heridas es el nico trastorno de ansiedad en el que suelen ocurrir los desmayos (debido a una bajada del ritmo cardaco y la presin sangunea tras una leve subida inicial). Si un paciente sufre de esta fobia y de trastorno de pnico, hay que explicarle que el desmayo slo es probable ante la sangre/heridas. Asimismo, se le pide que compare las sensaciones que preceden a un desmayo real con las que se experimentan durante un ataque de pnico. Nunca son las mismas. Antes de desmayarse, la gente siente frecuentemente que se est desvaneciendo. En cambio, durante un ataque, la gente est terriblemente consciente de sus intensas sensaciones de mareo. Otro ejemplo de reestructuracin, en la que se discuti la cognicin me va a dar un infarto, puede verse en Botella y Ballester (1997, pgs. 72-75). En la tabla 4 puede verse tambin la reestructuracin llevada a cabo en un caso de fobia social. Est sobrestimando la probabilidad de que ocurra lo que piensa?

En el caso de la ansiedad, las sobrestimaciones del peligro varan con factores que no estn relacionados con las probabilidades objetivas. Por ejemplo, un fbico a volar puede pensar que la probabilidad de que el avin se estrelle es mayor conforme se va acercando el momento del vuelo. La discusin de las sobrestimaciones de probabilidad y la provisin de datos sobre probabilidades objetivas pueden ser tiles. Sin embargo, algunos clientes reconocen la baja probabilidad de un evento temido (que el avin se estrelle) y siguen ansiosos, probablemente porque la consecuencia percibida del evento es muy grave (invalidez, muerte). En estos casos, pueden hacerse diversas cosas: discutir que la vida requiere una asuncin de riesgos, analizar si compensa el precio que se paga por la bsqueda de seguridad a todo trance, desdramatizar el evento temido examinando cun malo es realmente y cmo la persona puede afrontarlo, hacer una exposicin imaginal prolongada al evento temido. Algunas personas parecen confundir posibilidad y probabilidad o, al menos, mantienen que aquello que les preocupa (infarto, accidente de coche, muerte de un ser querido) es posible. Desde luego, hay que reconocerles que lo es, pero una cosa es que sea posible y otra, cul es su probabilidad de ocurrencia. Como afirman Botella y Ballester (1997), la cuestin es si la probabilidad de que pueda ocurrir es suficiente como para estar tan preocupado y ansio-

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so. El paciente debe asumir que la vida implica la aceptacin de riesgos como la enfermedad, los accidentes y la muerte. Para ello, conviene discutir con l los pros y contras de vivir asumiendo algunos riesgos en oposicin a intentar evitar todos los riesgos de la vida. Estn sus juicios basados en cmo se siente en vez de en lo que ha hecho?

Un paciente puede pensar que no puede manejar una situacin porque se siente ansioso durante la misma; en cambio, cuando se le pregunta, su comportamiento en la situacin es adecuado. Un ejemplo es el de una enfermera sermoneada el da anterior por llegar tarde al trabajo. Cuando iba a salir de casa, su gato tir un lquido venenoso y se revolc en l. Ella comprendi que si se lama, morira. Sinti una gran ansiedad, cogi al gato, lo lav bajo el grifo y este se revolvi, la ara y le hizo sangre. Tras secar al gato, llam al trabajo para explicar que llegara tarde, cur sus heridas, sali disparada al trabajo y lleg 30 minutos tarde. Todo este tiempo se sinti ansiosa, preocupndose por su gato y por lo que pudiera decirle su jefa. A partir de su ansiedad y de su nerviosismo en el asunto del gato, infiri que este fue otro ejemplo de no saber afrontar las cosas. Sin embargo, una discusin cuidadosa de lo que hizo revel que sus conductas fueron realmente apropiadas para manejar la difcil situacin (Clark, 1989). Otro ejemplo es el de los pacientes con miedo a hablar en pblico que dan una buena charla, pero piensan que lo han hecho fatal debido a la gran ansiedad experimentada. Se est fijando metas poco realistas o inalcanzables?

Ejemplos de estas metas son tengo que rendir al mximo de mis capacidades todo el tiempo, tengo que estar perfectamente tranquilo todo el tiempo y tengo que estar absolutamente seguro de que no tengo cncer (Clark, 1989). Est olvidando hechos pertinentes o sobreatendiendo a hechos no pertinentes?

Por ejemplo, olvidando buenas ejecuciones anteriores al enfrentarse a una tarea difcil o cometiendo el siguiente error de representatividad: como un amigo de mi edad ha muerto de un infarto, yo tendr tambin un ataque al corazn (Clark, 1989). O bien infravalorando la propia actuacin al hacer una reclamacin por dar excesiva importancia a un pequeo lapsus y pasar por alto la buena ejecucin de aspectos importantes tales como tono amable, solicitud clara de lo que se desea apoyada en razones, etc. Est pensando en trminos de todo o nada?

A la gente o le caes bien o le caes mal; si no puedo hacer un trabajo perfectamente, no merece la pena hacerlo. Para romper este tipo de pensamiento dicotmico, puede construirse una dimensin. Por ejemplo, para el primer pensamiento puede dibujarse una lnea de 10 cm con un extremo (le caigo muy bien), un punto medio (no le caigo bien ni mal) y otro extremo (le caigo muy mal); luego, el cliente sita a la gente que conoce en esta escala y comprueba probablemente cmo la gente no se agrupa en los extremos, sino que cubre toda la escala (Clark, 1989). Wells (1997, pgs. 95-96) presenta otro ejemplo de cmo un terapeuta y una persona socialmente ansiosa que pensaba que era aburrida construyeron en colaboracin un continuo de 0 a 100 en el que definieron seis puntos (de aburrido a interesante) en funcin de una serie de caractersticas. Est sobrestimando su responsabilidad sobre cmo salen las cosas? Qu otros factores influyen?

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Un cliente a quien un amigo pidi consejo sobre una inversin en bolsa inform favorablemente, pero luego la inversin fue un fracaso y l se sinti totalmente responsable de las prdidas de su amigo. Se le pregunt cul sera su responsabilidad si la bolsa hubiera subido mucho y l dijo que mnima. As, el cliente se vio enfrentado a una contradiccin: atribucin interna en el primer caso y externa en el segundo. Tambin se le poda haber preguntado por todos aquellos factores que influyen en las prdidas del amigo y el peso de cada uno de ellos. Las ideas de excesiva responsabilidad o control pueden cambiarse empleando grficos circulares. El terapeuta dibuja un crculo que representa todas las causas posibles de un evento dado (los invitados no se lo pasan bien en una fiesta, ruptura matrimonial) y le pide al cliente que enumere todas las causas que estn fuera de su control y que asigne a cada causa una porcin del crculo proporcionalmente a la importancia de su contribucin. Si el cliente olvida algn factor importante, se le sugiere para ver si lo acepta. Al final, queda una parte del crculo para los factores que estn bajo el control del cliente que es ms pequea que lo que este pensaba. Por ejemplo, en el caso de la fiesta, otros factores son: si los invitados estn actualmente congeniando con los que tienen al lado, las habilidades sociales de los invitados, si a los invitados les gusta la comida y bebida servidas (es imposible contentar a todos), si los invitados estn actualmente preocupados por algn problema y el grado de solapamiento entre los intereses y puntos de vista de los distintos invitados (Clark, 1989). Beck y Emery con Greenberg (1985) presentan una versin diferente del grfico circular. El paciente valora su grado de responsabilidad en la ocurrencia de un evento. Luego, enumera todos aquellos factores que pueden afectar a dicha ocurrencia, estima el peso de cada factor y valora el grado de control que tiene sobre cada factor. Al final, el paciente vuelve a calificar su grado de responsabilidad y compara esta calificacin con la primera, que es invariablemente ms alta. Para cuestionar la sobrestimacin de las consecuencias percibidas de haber sido responsable de algo, puede emplearse la tcnica del doble criterio. El terapeuta pide al paciente si considerara a otra persona culpable si el suceso le ocurriese a esta y que compare esto con lo que piensa cuando le ocurre a l. As, a una paciente obsesiva que crea que si mi hermana enferma de cncer, todo el mundo me condenar y no volver a tener amigos se le pregunt qu hara si una amiga tuviera un hijo enfermo de cncer: Le culpara por ello? Ocurriran las mismas consecuencias que ella teme? La paciente fue mucho ms benigna con su amiga, pero pensaba que si le sucediera a ella la cosa sera completamente diferente. Se hizo explcito a la paciente el doble criterio y se investigaron las razones para mantener este doble criterio. Est subestimando lo que puede hacer para manejar la situacin?

Conviene revisar cmo los clientes han manejado problemas similares en el pasado, cmo ve otra gente las habilidades de afrontamiento del cliente y ensear medios de afrontar la dificultades venideras (Clark, 1989). Qu le dira una persona en quien confa acerca de este pensamiento?

Esto puede ayudar a restaurar la perspectiva, ya que afortunadamente los clientes no suelen creer que otra gente comparte sus cogniciones negativas.

EXAMINAR LA UTILIDAD DE UN PENSAMIENTO NEGATIVO

Se trata de evaluar hasta qu punto el pensamiento considerado sirve de ayuda para alcanzar

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los objetivos que el cliente tiene o bien le sirve de estorbo y genera consecuencias negativas respecto a cmo se siente y acta. Mientras que la estrategia de examinar las pruebas o datos se centra en el contenido de los pensamientos, la estrategia de examinar la utilidad se dirige a la funcin que cumplen estos; por ejemplo, las rumiaciones depresivas pueden tener la funcin de evitar problemas y retraerse, lo cual reduce el malestar a corto plazo, pero contribuye a mantener el problema. Si se concluye que un pensamiento no es til, dos posibles soluciones son a) no centrar la atencin en el pensamiento, sino en la experiencia inmediata, y b) buscar mtodos alternativos de lograr los objetivos que uno desea. A continuacin se ofrecen algunos ejemplos para las preguntas correspondientes a este apartado. Le ayuda este pensamiento a conseguir sus objetivos y a solucionar su problema? Le ayuda esta forma de pensar a sentirse como quiere?

Persona con dolor crnico que siempre est pensando en el mismo y en por qu le ha tenido que tocar a ella. Consigue as sentir menos dolor, encontrarse ms animada y realizar ms actividades? O ms bien es al revs? Persona con fobia a hablar en pblico que justo antes de la charla no hace ms que pensar en que dir cosas incoherentes. Le tranquiliza esto o le pone an ms nervioso? No le sera ms til pensar en cmo va a empezar? Persona con sndrome de colon irritable que cree que se defecar encima si sale a la calle (ha tenido pequeas prdidas 2-3 veces al ao). Merece la pena quedarse en casa por eso? Puede hacer as las cosas que le interesan en la vida? [Tambin podran emplearse otras estrategias como: a) plantearse qu consecuencias tiene realmente la pequea prdida y b) hacer un experimento: manchar un poco el pantaln con chocolate en la zona adecuada y salir a la calle para comprobar qu sucede (p.ej., cuntos se dan cuenta)]. Cules son los pros y los contras, a corto y largo plazo, de esto que cree?

Esta es una buena pregunta para trabajar por qu se mantienen determinadas conductas, supuestos o creencias tales como tengo que hacer las cosas perfectamente, he de hacer lo que la gente espera que haga, he de hacer felices a mis hijos siempre, he de evitar quedarme solo en esta vida. Es posible ponderar cada ventaja y desventaja, asignndoles pesos distintos, de modo que al final puedan compararse los pesos totales de ambas. Si las desventajas predominan, el cliente estar ms dispuesto a cambiar. Las ventajas asociadas con mantener creencias o conductas desadaptativas deben ser cuestionadas y deben explorarse medios alternativos y menos problemticos de lograr las ventajas.

EXAMINAR QU PASARA REALMENTE Y QU SE PODRA HACER SI LO QUE SE PIENSA FUERA CIERTO

Es posible que a travs de los pasos anteriores haya quedado ms o menos claro que la anticipacin o interpretacin considerada es poco probable y til, pero que el problema siga persistiendo. Por ejemplo, un cliente puede tener un gran miedo a desmayarse durante un ataque de pnico a pesar de reconocer que no le ha pasado nunca y que es muy difcil que le pase. Sin embargo, existe por una parte la posibilidad de que ocurra y, por otra, bajo cada pensamiento negativo subyace muchas veces otro u otros ms bsicos que estn supuestamente ms conectados con los problemas del paciente (recurdese la tcnica de la flecha descendente). Por lo tanto, es una buena idea en muchos casos pedir al cliente que suponga que el pensamiento negativo previamente considerado es cierto y que a partir de aqu haga dos cosas:

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Identifique qu pasara y examine las pruebas de esta nueva cognicin. As, puede pensar que si se desmaya, la gente no le ayudar o se reir de l. Los mismos pasos mencionados en el apartado de examinar las pruebas seran luego aplicados aqu para evaluar el nuevo pensamiento identificado. Cuando sea necesario, hay que sealar y justificar al cliente la conveniencia de ser sincero respecto a lo que cree que pasara, por ilgico o ridculo que le parezca en ese momento. El identificar qu pasara es uno de los modos que nos permite acercarnos a descubrir los supuestos y creencias del paciente. Busque, si es el caso, qu podra hacer o qu soluciones tendra para afrontar lo que piensa. Por ejemplo, un cliente con miedo a quedarse bloqueado al hablar en pblico podra pensar en posibles estrategias a emplear caso de que eso sucediera. Y un paciente con miedo a desmayarse podra pensar en lo que dira y hara una vez que saliera del desmayo (p.ej., explicar que se tiene un virus o un bajn de azcar, comer o beber algo).

Cuando se puede hacer algo para afrontar lo que se piensa (p.ej., quedarse bloqueado), puede ser aconsejable que la identificacin de posibles soluciones preceda a la identificacin y anlisis de lo que pasara, ya que el sentir que se cuenta con recursos, disminuye la catastrofizacin. Una vez reestructurada la nueva cognicin, se puede ir repitiendo el proceso de suponer que es cierta hasta que el cliente es incapaz de identificar un nuevo pensamiento perturbador, no cree en el nuevo pensamiento negativo identificado o genera una nueva cognicin neutral o de afrontamiento creble, o hasta que el terapeuta lo considere oportuno (vase un poco ms abajo la cuarta precaucin sobre el empleo de la desdramatizacin). La repeticin del proceso sealado puede hacerse en la misma sesin o a lo largo de distintas sesiones. En el caso de los problemas de ansiedad, las preguntas terminarn por ir dirigidas a la discusin de los peores miedos: muerte propia o de un familiar, volverse loco, quedar desfigurado, acabar como pordiosero, etc. Esto es lo que se conoce como desdramatizacin (descatastrofizacin): imaginar que lo peor que se teme es cierto, analizar cun malo sera realmente y, segn los casos, cunto durara, y ver qu se podra hacer para manejarlo. De hecho hay clnicos que tras pedir al cliente que suponga que lo que piensa es cierto, le solicitan que identifique no simplemente lo que pasara entonces, sino lo peor que podra pasar segn l. En la tabla 5 se presenta un ejemplo de reestructuracin cognitiva que incluye desdramatizacin. Conviene sealar varias cosas respecto a la desdramatizacin (Bados, 2001): No se trata de ver un evento negativo como poco importante o neutral (p.ej., es perturbador para la mayora de la gente perder un amigo), sino de evaluar crticamente su impacto real. Esto debe hacerse sin perder la actitud emptica hacia el cliente. El paso de suponer que lo que se piensa podra ser cierto, no tiene por qu ser introducido en la misma sesin que los anteriores. Los clientes que tengan dificultad para cuestionar las pruebas de su pensamiento inicial necesitarn trabajar ms en ello, tanto en las sesiones como en casa, antes de pasar a cuestionar las derivaciones de dicho pensamiento. Como la desdramatizacin es una inundacin cognitiva, hay que dedicarle el tiempo suficiente para que el cliente pueda procesar la informacin y experimentar alguna reduccin de ansiedad; en caso contrario, puede ser perjudicial. (Una alternativa a la desdramatizacin verbal es la imaginacin prolongada de las peores cosas temidas.)

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Puede que la desdramatizacin no sea siempre apropiada. Por ejemplo, no es lo mismo que un agorafbico tema durante un ataque de pnico desmayarse, hacer el ridculo o ponerse a correr y gritar que morir o volverse loco. En estos dos ltimos casos, puede ser ms adecuado, como sealan Barlow y Craske (1989) y Botella y Ballester (1997), abordar la probabilidad de que esto suceda en vez de si sera tan malo morir o volverse loco. (Otros han sealado que la desdramatizacin puede ser adecuada en el miedo a la muerte, ya que algunos pacientes tienen creencias e imgenes disfuncionales sobre la muerte y el proceso de morir; por ejemplo, piensan que uno sigue experimentando dolor despus de la muerte.) Similarmente, no es lo mismo pensar no le gusto a l/ella que no le gusto a nadie. En este ltimo caso es mejor centrarse slo en la validez de las interpretaciones hechas y en la bsqueda de soluciones para lograr cambios deseados en vez de plantear si es tan malo no gustarle a nadie.

Identificar lo que pasara si lo que se piensa fuera cierto llevar tarde o temprano a la identificacin y cuestionamiento de los supuestos o creencias bsicos (vase ms abajo el apartado correspondiente). A continuacin se ofrecern diversos ejemplos para las preguntas correspondientes a este apartado, ejemplos centrados, sobre todo, en la desdramatizacin. Que pasara si las cosas fueran realmente como piensa? Incluso si lo que piensa fuera verdad, sera tan malo como parece? Qu soluciones habra o qu podra hacer al respecto? Si las cosas fueran realmente as, qu podra hacer para cambiarlas o cmo podra hacer frente a la situacin?

Persona que piensa que un amigo no querr verle ms o se enfadar muchsimo si no le presta cierta cantidad importante de dinero. Suponiendo que esto fuera verdad y su amigo no se contentara con las explicaciones que usted le diera, piensa que esta es la reaccin de un verdadero amigo? Merecera la pena seguir contando con esa amistad? No es una amistad algo interesada? Perder esa amistad significa que su vida est acabada? No tiene otros amigos? Si no los tiene, qu puede hacer para conseguirlos? Persona que piensa que las cosas con su pareja no van nada bien y esta puede abandonarle. Qu pasara entonces? Su vida ya no tendra sentido? Qu otras posibilidades le quedaran? (buscar nuevas relaciones, de pareja o no; dedicar ms tiempo a sus aficiones). Estudiante que piensa que si suspendiera unos exmenes importantes, sera desastroso. Sin embargo, se le hace darse cuenta a travs de la discusin que podr volverse a examinar 6 meses ms tarde, que si estudia del modo acostumbrado es probable que pase los exmenes en esta segunda convocatoria y que, incluso si esto no fuera as, hay muchos trabajos agradables que podra considerar y que no requieren esos exmenes (Clark, 1989). Ama de casa que piensa que su marido puede tener un accidente de coche camino del trabajo. Incluso reconociendo la baja probabilidad de esto dada la forma de conducir de su cnyuge, su ausencia de accidentes pasados y el nmero de accidentes por ao, se analiza lo que pasara si el marido muriera o quedara incapacitado; es muy probable que la tristeza y abatimiento duraran un tiempo, pero que luego la persona sera capaz de encontrar un trabajo, sacar adelante a sus hijos y superar el infortunio (Craske, Barlow y O'Leary, 1992). Madre que se queja de que la relacin con su hija adolescente cada vez es peor y se pregunta en qu fall al educar a su hija. Entre los muchos aspectos a abordar estara el de comenzar a pensar qu es lo que realmente va mal, qu se quiere cambiar y cules seran las posibles soluciones para ir consiguiendo poco a poco estos cambios.

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Persona que piensa que sera desastroso que se desmayara en un ataque de pnico. Aparte de la baja probabilidad de esto, es tan terrible? El desmayo tras una hiperventilacin intensa es realmente un mecanismo adaptativo que restablece la homeostasis corporal. Y lo peor que puede suceder, aparte de un mala cada (que no es frecuente), es una breve sensacin de desorientacin al recobrar el conocimiento. Paciente que cree que los dems pensarn que es incompetente y ridculo si le ven temblar y ponerse rojo. Realmente importa tanto lo que piense la gente? Si son extraos, qu importancia tiene lo que crean? Si son amigos, van a cambiar su opinin de usted por dicho motivo? Y si la gente piensa mal qu pasa? No se puede seguir viviendo y gozando de la vida a pesar de esto? Cmo sern (seran) las cosas dentro de un tiempo? Esto que parece tan malo durar (durara) siempre?

Estas preguntas son tiles para poner en su justa perspectiva una perdida anticipada. Ante el abandono por parte de la pareja, uno no debe concentrarse slo en los efectos inmediatos, sino pensar que el malestar se ir reduciendo a travs de los meses, que se conocer a nueva gente y que quiz se establezca una nueva relacin ntima. Qu le dira X con el fin de ayudarle a afrontar la situacin?

X es una persona importante para el cliente o una persona con su mismo problema, pero que consigue afrontarlo. En un caso de dolor crnico con pensamientos constantes sobre el mismo, el cliente puede reconocer que X le recomendara distraerse, relajarse, hacer ejercicio moderado y recibir masajes.

EXTRAER LAS CONCLUSIONES PERTINENTES

Tras la reestructuracin de un pensamiento, el cliente debe extraer una conclusin, la cual suele implicar una forma alternativa (ms adaptativa) de enfocar la situacin. A continuacin se presentan ejemplos de pensamientos reestructurados junto con una sntesis de los mismos que resume su significado y es ms fcil de utilizar en las situaciones reales (Bados, 2001). A. Pensamiento inicial: La gente pensar que lo que voy a decir no es muy interesante. Reestructuracin: Bien, no s por qu la gente va a pensar eso. En realidad, me he preparado bien esta charla pensando en el pblico y en estas condiciones la mayor parte de la gente reacciona de un modo favorable o neutral. Incluso si hay gente que responde negativamente, puedo pensar si esa respuesta est justificada o no. Que alguien responda negativamente no quiere decir necesariamente que yo haya hecho algo mal. Si su respuesta no est justificada, qu se le va a hacer! Uno no puede contentar a todo el mundo ni todos tenemos las mismas opiniones. Si est justificada, desde luego me sentir molesto, pero me servir para ver qu aspectos me es conveniente cambiar para la prxima ocasin. Todos cometemos errores; haberme equivocado en algo no me hace estpido, al revs, es de sabios aprender de los propios errores. Sntesis: Me he preparado bien, as que lo ms probable es que la charla resulte interesante. Y si me equivoco en algo, me sentir molesto, pero me servir para aprender. B. Pensamiento inicial: El corazn se me va a poner a mil como siempre [pensamiento correcto en este caso] y no lo voy a poder soportar. Reestructuracin: Inquietndome por esto no va a impedir que suceda, incluso va a agravarlo. En vez de preocuparme, puedo pensar en cmo solucionar las cosas. Por ejem-

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plo, puedo dejar de pensar en ello, puedo aceptarlo y esperar que se vaya reduciendo como normalmente sucede, y puedo concentrarme en pensamientos ms adaptativos tales como ver de qu forma voy a comenzar mi charla. Adems, incluso si las primeras veces no consigo mucho, es comprensible. Claro que me sentir algo molesto, pero estas cosas no se logran en un da; se requiere prctica repetida. Sntesis: Pensar en esto no me ayuda, lo mejor es centrarme en cmo voy a empezar. C. Pensamientos iniciales: Si le digo de verla otra vez, pensar que estoy demasiado deseoso y echar a perder esta ocasin. Adems, si me dice que no, me sentir fatal ya que no querr verme nunca ms. Reestructuracin: Decirle a una chica que me gustara verla otra vez no es tan difcil. Puede sentirse muy halagada y estoy expresando mis deseos francamente. Y si no se lo digo, puedo estar perdiendo la oportunidad de verla otra vez. Si ella no acepta mi cita, esto no significa necesariamente que no quiera verme nunca ms. Incluso si fuera as, al menos lo he intentado y he expresado sincera y valientemente mis sentimientos. Sntesis: Slo si se lo pido tendr una oportunidad; y si me dice que no, ya habr otras ocasiones. Por el momento, lo importante es expresar mis deseos. Recapitulando las distintas estrategias empleadas en el mtodo socrtico, puede decirse que una reestructuracin verbal puede resumirse en unos pocos aspectos clave: a) Cul es la probabilidad de que las cosas son como piensa? (considerar las pruebas a favor y en contra); existe una interpretacin alternativa ms probable? b) Le resulta til pensar as? c) Si las cosas fueran como piensa, qu podra pasar?, cun probable sera?, qu podra hacer? O bien, si se imagina lo peor, cun probable es?, qu otras alternativas existen?, qu podra hacer si lo peor ocurriera? (Bados, 2001).

ASPECTOS A CONSIDERAR A LA HORA DEL CUESTIONAMIENTO VERBAL

No deben cuestionarse todos los pensamientos negativos de un cliente, sino slo aquellos que contribuyen significativamente al malestar emocional y/o conductas problemticas del paciente. As, en el caso de los trastornos de ansiedad, los pensamientos importantes no son los que tienen que ver con el escape/evitacin de las situaciones temidas (tengo que salir de aqu) o con la experiencia de ansiedad, sino los relativos a temas de peligro (p.ej., me faltar el aire y me ahogar en el caso de un claustrofbico). Un fbico social puede pensar no sabr expresarme bien, los dems se darn cuenta , se reirn de m. En este caso, se comenzara abordando los pensamientos automticos iniciales para pasar posteriormente al pensamiento final de la cadena, que es el que expresa la consecuencia ms temida. Es fundamental no limitarse a las predicciones sobre la ocurrencia de sntomas de ansiedad (p.ej., me pondr rojo); hay que incluir las consecuencias, significados o implicaciones de experimentar estos sntomas. En el caso de un agorafbico con frecuentes ataques de pnico que piensa que tendr uno de ellos y que si no lo para, sufrir un infarto, se cuestionara la creencia que liga el ataque de pnico o ciertas sensaciones cardacas de ansiedad con el infarto. Hay que centrarse en cada pensamiento el tiempo suficiente para cuestionarlo suficientemente. De todos modos, lo importante no es tanto que el cliente quede convencido de que las cosas son de otra manera (esto requiere tiempo y acumulacin de pruebas), sino que acepte que pueden ser de otra manera y est dispuesto a comprobarlo. Por lo tanto, el papel de la reestructuracin verbal es reducir en cierta medida la creencia en los pensamientos negativos, disminuir la ansiedad y facilitar los experimentos conductuales.

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Al evaluar un pensamiento negativo, es normal que surjan otros. Si sirven para defender el pensamiento original, se pasar tambin a cuestionarlos. Sin embargo, no hay que perder de vista la interpretacin o prediccin de partida y habr que volver a ella para ver si el cliente es capaz de reestructurarla. En el caso de que los nuevos pensamientos no estn directamente relacionados con el inicial, pero sean importantes, convendr anotarlos para discutirlos en sesiones posteriores. Las preguntas realizadas por el terapeuta a la hora de reestructurar un pensamiento determinado deben obedecer a un objetivo claro que debe tenerse en mente para evitar el frecuente error de desviarse del mismo. Las preguntas deben ser una funcin de aquello que se quiere que el paciente llegue a ver en vez de ser hechas sin orden ni concierto. Adems, las preguntas concretas a hacer dependern tambin de las respuestas dadas por el paciente a las preguntas anteriores. Especialmente las primeras veces que se utiliza la RC o cuando el terapeuta se enfrenta a pensamientos resistentes, conviene, siempre que sea posible, pensar previamente en las preguntas que puedan ser ms oportunas, en los posibles contraargumentos del cliente y en las respuestas ms convincentes a los mismos. No hay que acorralar a los clientes con las preguntas. Hay que evitar que el cliente se sienta interrogado, atacado o avasallado. No se trata de inducir al paciente a abandonar rpidamente las explicaciones de que dispone y a adoptar otras que el terapeuta considera ms adecuadas. Para conseguir un convencimiento eficaz, es el propio cliente quien debe hacer este proceso a su propio ritmo. En este sentido, tambin hay que evitar persistir en preguntas o argumentos que son convincentes para el terapeuta, pero no para el paciente (Bados, 2001). Un cliente puede no cuestionar cuidadosamente una cognicin o puede no encontrar datos persuasivos. En estos casos, el cliente puede limitarse a aplicar de modo mecnico respuestas estndar tales como no hay datos para esta creencia o no tiene sentido creer esto. Queda as claro que el cliente no est convencido de lo que se dice, tal como refleja frecuentemente su tono de voz. De esta forma, los efectos son nulos. Se tratara entonces de ayudar al cliente a examinar los propios pensamientos ms cuidadosamente y a buscar datos ms persuasivos. Como se dijo antes, conviene que el cliente sintetice la reestructuracin realizada en uno o ms pensamientos alternativos breves que sean fciles de recordar y de usar en las situaciones reales. Es til apuntar estos pensamientos en un papel para centrar una atencin que puede estar limitada por la ansiedad y para favorecer el recuerdo. El cliente debe valorar el grado de creencia en el pensamiento alternativo y en el pensamiento original. Conviene tener en cuenta que muchas veces el cambio de pensamientos de manera que resulten crebles es algo gradual, aunque en alguna ocasin puede ser sbito. Este cambio se ve facilitado por la consideracin continuada y por la repeticin de los nuevos pensamientos, por la reestructuracin de otros pensamientos negativos relacionados y, especialmente, por el sometimiento a prueba de las cogniciones negativas (Bados, 2001). Una reestructuracin aparentemente vlida de un pensamiento negativo conducir a una reduccin de la creencia en este ltimo y a una disminucin del malestar emocional. Si esto no es as, lo ms probable es que el paciente tenga reservas sobre la reestructuracin, las cuales habr que cuestionar igual que se ha hecho con los pensamientos negativos. Relacionado con lo que se acaba de decir, algunas personas afirman que se creen los pensamientos alternativos en el plano intelectual, pero no en el plano emocional. En este caso, la persona simplemente est reconociendo la posibilidad de que lo que se est diciendo sea verdad, pero no le concede demasiado valor; es decir, la persona no cree lo que se dice. Si ocurre lo anterior, puede ser til recordar que es muy probable que si uno no cree en la nueva forma de pensar

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es por la sencilla razn de que dichas ideas le resultan nuevas y extraas. Se trata entonces de seguirlas trabajando, de someterlas a comprobacin, de averiguar si son ciertas. Hay que discutirlas, buscar alternativas, considerar las pruebas disponibles, realizar experimentos. No se trata de creer algo porque s; hay que comprobar si las ideas son correctas. De todos modos, conviene no perder de vista que la reestructuracin centrada en examinar las pruebas fracasar si lo importante de un pensamiento es su funcin (p.ej., al centrarse en pensar algo se evita afrontar algn problema) en vez de su contenido. El modelado puede ser una tcnica til para ayudar al cliente a adoptar una perspectiva ms adecuada de las situaciones perturbadoras. Puede hacerse de varias maneras: a) El terapeuta demuestra al cliente una forma ms adecuada de enfocar la situacin perturbadora. b) El terapeuta muestra al cliente cmo este enfoc anteriormente de un modo apropiado una situacin relacionada con el problema. c) El terapeuta cuenta cmo enfoc una experiencia vivida por l y relacionada en cierta medida con la situacin perturbadora para el cliente. La utilizacin del humor y de ciertas dosis de irona por parte del terapeuta puede ayudar a desdramatizar situaciones y facilita una evaluacin ms adecuada de estas por parte del cliente. (Vase un ejemplo en Costa y Serrat, 1982, pg. 120.) El humor debe ser natural y adaptado a la situacin y al paciente. Una vez que el cliente ha alcanzado un cierto dominio de la reestructuracin cognitiva, el terapeuta puede emplear la tcnica del punto-contrapunto, previo acuerdo con el paciente. El terapeuta comienza expresando un pensamiento negativo significativo del cliente como si fuera suyo (no querr saber nada ms de m si le digo esto) y el cliente debe buscar argumentos para refutarlo, a lo cual el terapeuta responde con nuevas ideas cuya validez debe evaluar el cliente. Si en un momento determinado el cliente tiene dificultades para seguir, se pueden invertir los papeles y entonces es el terapeuta el que contina desafiando los pensamientos negativos (Bados, 2001). Relacionada con el procedimiento anterior est la tcnica del tribunal o simulacin de un juicio en la que el paciente acta como un abogado de la defensa y/o de la acusacin aportando argumentos empricos slidos (dnde estn los hechos?). Cuando el paciente interpreta los dos papeles, considera y compara dos puntos opuestos de vista; por eso le es ms fcil modificar su valoracin. En concreto, el paciente identifica un pensamiento concreto y luego adopta el papel de abogado para convencer a los miembros de un jurado de que su pensamiento es vlido. Una vez que ha expuesto todos los argumentos a favor, pasa a representar el papel de fiscal para convencer al jurado de que el pensamiento no es vlido. El papel del terapeuta es hacer de juez y cortar toda aportacin de datos inadmisibles, tal como rumores (una vez o que...) o argumentos irracionales. Similarmente, la reestructuracin puede dramatizarse en un momento dado a travs de una adaptacin del dilogo de las dos sillas. Por ejemplo, el cliente puede defender ciertas creencias y pensamientos desadaptativos mientras se sienta en una silla y pasar a desafiarlos cuando cambia a la otra silla. Mientras est en la primera silla puede representar, por ejemplo, el papel de su yo crtico o el de una figura del pasado de quien aprendi algo que est interfiriendo en su vida (para una visin ms detallada, vase Elliot, 1992, 1995). La ventaja de la reestructuracin dramatizada es que hay una mayor movilizacin del afecto y que puede ser ms eficaz que la simple reestructuracin verbal. Adems, en el caso de la figura del pasado, el cliente es capaz de lograr una mayor discriminacin entre el pasado y el presente y de reconocer que no tiene por qu mantener las decisiones que tom cuando era nio. Hacia el final del tratamiento el terapeuta puede hacer de abogado del diablo, si lo considera conveniente. Es decir previo acuerdo con el cliente o, en ocasiones, de un modo inesperado

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para este, el terapeuta se dirige a l como si estuviera de acuerdo con alguna cognicin negativa ya trabajada (quiz X no quiera saber nada ms de usted si le dice esto) y el cliente debe ser capaz de encontrar argumentos para refutarla. El empleo de esta estrategia requiere estar seguro de que el cliente est convencido de sus nuevas interpretaciones y que estas no se basan simplemente en la influencia social ejercida por el terapeuta.

ACTIVIDADES ENTRE SESIONES

El cuestionamiento verbal de los pensamientos durante las sesiones se complementa con el cuestionamiento conductual paralelo (vase el punto siguiente) y con actividades entre sesiones tendentes a facilitar y mantener el cambio cognitivo y conductual. Para aquellas actividades que implican la realizacin de reestructuraciones, hay que proporcionar al paciente una seleccin de preguntas que puede utilizar como guas; naturalmente, el cliente puede emplear otras preguntas ms especficas para la situacin considerada. Tambin puede darse por escrito un ejemplo de un pensamiento reestructurado mediante el empleo de dichas preguntas, ejemplos de las cuales se presentan a continuacin: a) Preguntas para examinar las pruebas de un pensamiento: Qu datos tengo a favor de este pensamiento? Son realmente favorables estos datos? Qu datos tengo en contra de este pensamiento? Hay otras interpretaciones alternativas? Cun probables son estas otras interpretaciones? Qu datos hay a favor y en contra? Cul es la probabilidad real de que las cosas sean como pensaba? Cul es la anticipacin o interpretacin ms probable? Qu me dira (persona en quien confo) acerca de lo que pienso? b) Preguntas para examinar la utilidad de un pensamiento: Me ayuda este pensamiento a conseguir mis objetivos y a solucionar mi problema? Me ayuda esta forma de pensar a sentirme como quiero? Cules son los pros y los contras de esto que creo? c) Preguntas para examinar qu pasara realmente si lo que se piensa fuera cierto. Que pasara si las cosas fueran realmente como pienso? (Identificada la nueva cognicin, pueden emplearse las preguntas dirigidas a examinar las pruebas disponibles.) Incluso si lo que pienso fuera verdad, sera tan malo como parece? d) Preguntas para examinar qu se podra hacer si lo que se piensa fuera cierto: Si las cosas fueran as, qu podra hacer al respecto?, cmo podra hacer frente a la situacin? Qu me dira una persona importante para m con el fin de ayudarme a afrontar la situacin? Si otra persona tuviera este pensamiento, qu le dira yo para ayudarle a afrontar la situacin?

Entre las actividades entre sesiones, las cuales se revisan al comienzo de la siguiente sesin, se encuentran: Escuchar en casa la grabacin de las reestructuraciones realizadas en la consulta. Esto es muy til para combatir problemas de atencin y memoria y para facilitar la comprensin de ciertas cosas por parte del paciente al volver a escuchar la sesin en unas condiciones diferentes. Reestructurar por escrito o mediante grabacin en cinta diversos pensamientos, primero los trabajados en la sesin y posteriormente, tambin otros. Aunque un paciente no escriba la reestructuracin completa con las preguntas utilizadas, s que es conveniente que escriba las conclusiones a las que ha llegado. Por otra parte, conforme el cliente va

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adquiriendo habilidades de reestructuracin, llega a ser capaz de automatizar el proceso y de responder directamente con pensamientos alternativos a sus pensamientos negativos sin utilizar las preguntas de cuestionamiento de estos ltimos. Repeticin o consideracin varias veces al da de los nuevos pensamientos, aquellos que han venido a sustituir a los negativos. Por ejemplo, un cliente poco asertivo puede leer en una tarjeta o recordarse afirmaciones tales como si le digo no a alguien y se enfada, no significa que debiera haberle dicho que s, puedo defender mis derechos, aunque cause inconvenientes a otros. Imaginarse en una situacin perturbadora y reestructurar los pensamientos tenidos. Este ensayo cognitivo puede hacerse como prctica de reestructuracin (sin exposicin inmediatamente posterior a la situacin temida) o como preparacin justo antes de exponerse a la situacin perturbadora. Reestructurar los pensamientos negativos en situaciones perturbadoras reales. Pueden emplearse situaciones que ocurran naturalmente y situaciones de una jerarqua de exposicin. Esta tarea es esencial ya que, al igual que la relajacin, de poco sirve saber reestructurar en condiciones de tranquilidad aunque este es un importante paso previo si no se sabe hacerlo en las situaciones problemticas. Varios puntos son importantes aqu: # En cada situacin conviene llevar a cabo: a) Una reestructuracin justo antes de la exposicin de los pensamientos negativos identificados o un empleo de los pensamientos alternativos previamente generados y validados. b) Un empleo durante la exposicin de pensamientos alternativos o un cuestionamiento de los pensamientos perturbadores, si la situacin lo permite y no se perjudica la propia actuacin. Ciertas situaciones (p.ej., las sociales) no permiten un cuestionamiento detallado de los pensamientos durante las mismas ni el empleo de pensamientos positivos de forma repetitiva; esto interferira el desarrollo de la interaccin o la propia actuacin y reducira la atencin hacia la informacin externa que sirve para invalidar lo que se piensa. c) Una evaluacin realista tras la situacin de lo ocurrido durante la misma con el fin de introducir los cambios oportunos en caso necesario; esta evaluacin la hace el cliente y luego se revisa en la siguiente sesin a partir del autorregistro. Si, debido a la emocin, a un cliente le resultara muy difcil cuestionar sus pensamientos inmediatamente despus de la situacin, podra esperar a hacerlo ms tarde; pero, una vez calmado, debera hacer el cuestionamiento lo ms pronto posible. # Llevar un autorregistro en el que el cliente apunte situacin perturbadora, tipo y grado de emocin, pensamientos negativos, reestructuracin de estos, tipo y grado de emocin subsecuente, y conducta realizada o a realizar (vanse ms arriba los modelos de Ellis y Clark). Cuando sea difcil pensar con claridad en las situaciones problemticas, puede ser til que el cliente lleve escritos en tarjetas los pensamientos negativos y pensamientos alternativos que dan respuesta a los mismos; o bien, puede escribir por un lado de la tarjeta un pensamiento alternativo y por el otro lado, los datos que lo apoyan. Otra posibilidad, no incompatible con la anterior, es que el cliente emplee respiracin

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controlada o relajacin para reducir una ansiedad excesiva antes de aplicar la RC. Es importante que el paciente comprenda que las cogniciones dependen del estado emocional. Por lo tanto, en el caso de clientes ansiosos la tendencia a percibir peligro y sobrestimar las consecuencias negativas ser mayor bajo condiciones de elevada ansiedad o miedo. Sin embargo, la probabilidad de que ocurra la consecuencia negativa es independiente, salvo excepciones, del nivel de ansiedad. As, la probabilidad de volverse loco no es mayor durante un ataque de pnico en comparacin a cuando uno est relajado. Hay que vigilar cmo se emplean los pensamientos alternativos y, en general, las estrategias de afrontamiento, ya que si bien pueden resultar tiles cuando se emplean para afrontar la ansiedad y mantener la atencin centrada en la tarea, tambin pueden convertirse en conductas defensivas. Esto ocurre cuando se utilizan para controlar la ansiedad a toda costa y para prevenir la ocurrencia de consecuencias catastrficas temidas. En este caso sera ms adecuado dejar de emplear ms o menos progresivamente las estrategias y poder comprobar as que, a pesar de ello, no se cumplen las expectativas catastrficas. # No basta con reestructurar los pensamientos en las situaciones perturbadoras, sino que el cliente debe comportarse en estas de acuerdo con su nueva forma de pensar. As, el cliente con conductas de evitacin deber ser alentado a superar estas conductas. Esto ayuda a restar credibilidad a los pensamientos negativos, a dar mayor credibilidad a los nuevos pensamientos y a mejorar la ejecucin.

Ayudar a otra persona a reestructurar sus pensamientos acerca de ciertas situaciones, lo cual facilita que el cliente haga lo propio consigo mismo. Lectura de libros y artculos adecuados a los problemas del cliente.

En algunos casos puede ser til que la reestructuracin de pensamientos en situaciones reales sea precedida por una reestructuracin en situaciones imaginadas o simuladas. Existen dos procedimientos para llevar a cabo la reestructuracin en situaciones imaginadas. El primero es la imaginacin racional emotiva, ya sea en la versin de Maultsby (1981) o en la de Ellis (1979b, 1981); Carrasco (1995) y Ruiz (1993) hacen una breve presentacin de las dos versiones. El segundo es la reestructuracin racional sistemtica de Goldfried (Goldfried y Davison, 1976/1981; Goldfried y Goldfried, 1980/1987). Los pasos de esta ltima son: Terapeuta y cliente construyen una jerarqua de situaciones progresivamente ms perturbadoras. El terapeuta sirve como modelo de cmo llevar a cabo la reestructuracin. Para ello, emplea el primer tem de la jerarqua. La activacin emocional sirve como seal para identificar pensamientos negativos y estos como estmulo para aplicar la reestructuracin. El terapeuta describe una situacin de la jerarqua y el cliente se imagina en ella y observa su nivel de activacin emocional (ansiedad, depresin, enojo). Si este nivel excede un cierto punto (p.ej., 20 sobre 100), debe identificar y expresar en voz alta sus pensamientos. El cliente procede tambin en voz alta a evaluar sus pensamientos negativos y a reemplazarlos por otros ms adecuados mientras contina imaginndose en la situacin.

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En caso necesario el terapeuta ayuda al cliente en la reestructuracin hablando en primera persona como si fuera el cliente. Esta asistencia se va retirando hasta que el cliente es capaz de hacer la reestructuracin por s solo, primero de forma manifiesta y luego, encubierta. El cliente contina imaginndose en la situacin hasta que consigue reevaluarla y reducir su activacin emocional o hasta que transcurre un cierto tiempo prefijado (5 minutos). Terminada la reestructuracin, el cliente califica de nuevo su nivel de activacin emocional. Antes de presentar otra vez el tem o de comenzar con uno nuevo, terapeuta y cliente comentan la reestructuracin realizada. Un tem se da por superado cuando se han conseguido dos imaginaciones seguidas del mismo sin experimentar ansiedad o en las que esta ha sido reducida rpidamente. Si tras dos o tres presentaciones de un tem la ansiedad no se va reduciendo, existen varias posibilidades: a) elaborar un tem menos difcil, b) ver si el cliente cree en la reestructuracin, c) ver si son los pensamientos evaluados los que provocan la activacin, y d) considerar que los pensamientos no juegan un papel en este caso y que se han pasado por alto otros factores relevantes.

CUESTIONAMIENTO CONDUCTUAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS

Aunque el cuestionamiento verbal puede facilitar la realizacin del cuestionamiento conductual y de otras partes del tratamiento, es slo un paso preliminar. Por lo general, la consecucin de cambios ms amplios y duraderos (a nivel cognitivo, afectivo y conductual) requiere el cuestionamiento conductual de las cogniciones del paciente, por lo que hay que darle mayor importancia. Este cuestionamiento conductual corre paralelo al cuestionamiento verbal; una vez que una cognicin ha sido reestructurada verbalmente, es sometida a prueba mediante un experimento conductual siempre que sea posible. En el cuestionamiento conductual terapeuta y cliente generan predicciones especficas a partir de los pensamientos negativos (expectativas, interpretaciones, atribuciones, valoraciones), y disean experiencias para comprobar si tales predicciones se cumplen o no. Es decir, a travs de tareas o experimentos conductuales, y siguiendo por lo general un enfoque gradual, se somete a prueba la validez de los pensamientos. Los experimentos conductuales son actividades planeadas, basadas en la experimentacin o en la observacin, que son realizadas por los pacientes en las sesiones o fuera de estas con el fin de obtener informacin que ayude a poner a prueba la validez de sus cogniciones (p.ej., estas palpitaciones indican que voy a tener un infarto) y/o la validez de cogniciones alternativas (p.ej., estas palpitaciones son una consecuencia de la ansiedad o del estrs). Aparte de esta finalidad de prueba de hiptesis, tambin existe una de descubrimiento cuando los pacientes tienen poca idea o no tienen ninguna sobre los procesos que mantienen su problema o lo que podra suceder si actuaran de otro modo. Por ejemplo, se puede pedir a un fbico social que mantenga en la sesin una conversacin con un interlocutor centrndose en s mismo y a continuacin otra conversacin con la atencin centrada en la otra persona y en la interaccin; luego se le pedira que identificara las consecuencias de ambas formas de comportarse.

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Existen dos tipos bsicos de experimentos (Rouf et al., 2004): Experimentos activos. Son los ms frecuentes en la prctica clnica. El paciente hace o deja de hacer algo de modo deliberado en una situacin, observa lo que sucede y extrae sus conclusiones. Por ejemplo, un paciente con trastorno obsesivo-compulsivo que cree que si tiene cerca un objeto afilado, no podr resistir el impulso de usarlo, puede permanecer en la consulta con un cuchillo de cocina encima de la mesa y con la punta dirigida hacia el terapeuta. Los experimentos activos pueden realizarse en situaciones reales o simuladas. Estas ltimas son tiles cuando los clientes tienen miedo de hacer cambios en la vida real, cuando las situaciones problemticas son raras o cuando se quiere probar cul de diversas respuestas funciona mejor (p.ej., en una situacin social). Experimentos de observacin. Estos experimentos se diferencian de los anteriores en que el paciente es slo un observador o recolector de datos, no un actor. Son tiles cuando el cliente encuentra el experimento activo demasiado amenazante y cuando se requiere ms informacin ante de planear un experimento activo. Existen tres formas de llevar a cabo un experimento observacional: # Observacin directa (modelado). El paciente observa el comportamiento de otros. As, un fbico a los perros que teme ser mordido por estos puede observar cmo el terapeuta interacta con diversos perros. Encuesta. El paciente y/o el terapeuta preguntan a otros acerca de lo que piensan, sienten o hacen con la intencin de obtener informacin sobre una cuestin relevante para las preocupaciones del paciente. As, un paciente hipocondraco que piensa que sus dolores de cabeza, cansancio y pinchazos son un signo de enfermedad puede preguntar a sus amigos sobre la frecuencia de estos sntomas durante el ltimo mes y sobre sus explicaciones para los mismos. Al hacer encuestas, es importante que el paciente prediga lo que cree que los otros respondern. Tambin hay que decidir con l las preguntas que se harn y la gente a la que se preguntar. En ocasiones, un pequeo nmero de personas puede reaccionar como el paciente cree; en estos casos, puede discutirse las razones que pueden tener para pensar as y en qu medida debe permitir uno que las opiniones de los otros determinen las propias. Por otra parte, cuando el terapeuta haga una encuesta, es til que grabe las respuestas de los otros, ya que esto aumenta la credibilidad de los datos. # Informacin de otras fuentes. El paciente puede obtener informacin de otras fuentes como internet o libros de cara a someter a prueba ciertas ideas.

Bennett-Levy, Butler et al. (2004) ofrecen una gua detallada de cmo llevar a cabo experimentos conductuales, tanto en general como en diversos trastornos psicopatolgicos. Ejemplos de experimentos conductuales se presentan en la tabla 6 y tambin puede consultarse Bennett-Levy, Butler et al. (2004), Botella y Ballester (1991, 1997) y Clark (1989). Scholing, Emmelkamp y van Oppen (1996) presentan una explicacin sobre los experimentos conductuales que puede darse a los pacientes; el ejemplo que emplean hace referencia a la fobia social. Varios son los pasos a la hora de disear y llevar a cabo un experimento conductual (Rouf et al., 2004; Fennell, 1989; Wells, 1997):

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Identificar una o ms cogniciones objetivo que sea importante abordar. Por ejemplo, me tiemblan mucho las piernas cuando estoy ansioso y necesito agarrarme a algo para no caerme. Evaluar el grado (0-100) en que el paciente cree en la cognicin. Revisar las pruebas existentes a favor y en contra de la cognicin. Esto es realmente una forma de cuestionamiento verbal que es til para proporcionar ideas sobre las variables a manipular en el experimento, reducir la creencia en la cognicin y facilitar la realizacin del experimento. Adems, siempre que sea posible, es til desarrollar una o ms perspectivas alternativas a la cognicin objetivo y evaluar el grado en que el paciente cree en la misma. As, una perspectiva alternativa al pensamiento si no planeo lo que voy a decir en una conversacin y no lo controlo mientras hablo, dir cosas estpidas y habr silencios en la conversacin puede ser: planear y controlar todo lo que se dice es algo difcil para cualquiera y hace que la conversacin no sea fluida; si no lo hago, me sentir ms cmodo y la conversacin ser ms interesante. Hacer una prediccin especfica que pueda someterse a prueba y evaluar el grado de creencia en la misma. Esta prediccin puede coincidir con la cognicin objetivo o ser un ejemplo ms especfico o una derivacin de la misma. Ejemplos de predicciones son: Si suelto el carro en el sper cuando estoy nervioso, me desplomar, si le digo a mi amigo H. lo que pienso sobre X, nunca ms hablar conmigo; si no abandono el supermercado cuando mi ansiedad es mxima, me desmayar. Predicciones como perder el control o har el tonto pueden significar diversas cosas y necesitan ser operacionalizadas. Por otra parte, las predicciones requieren especificar la gravedad o intensidad de las consecuencias predichas. Justificar al paciente la necesidad de llevar a cabo el experimento que permitir comprobar la validez de la prediccin y, si es el caso, de la alternativa; al paciente debe quedarle claro el objetivo del experimento. De todos modos, no siempre es conveniente explicar a un paciente cul es el objetivo de un experimento; una excepcin es cuando los efectos de expectativa puedan interferir con el resultado del experimento. Por ejemplo, si una persona cree que las variaciones que nota en su corazn son indicativas de una anomala y el terapeuta cree que son debidas a la hiperatencin hacia el funcionamiento cardaco, podra pedir al paciente que describiera en voz alta el contenido de la habitacin y luego discutir el efecto que esto ha tenido en las variaciones cardacas percibidas (supuestamente una disminucin). En este caso, haber avisado previamente al paciente sobre la finalidad del experimento podra haber afectado a los resultados obtenidos. Otra excepcin pueden ser ciertos experimentos que se utilizan a) para provocar sensaciones corporales con la finalidad de establecer sus causas o b) exagerar dichas sensaciones para comprobar qu sucede. En estos casos, en vez de explicar por anticipado qu se pretende especficamente con el experimento, suele ser ms aconsejable hacerlo despus. De este modo, es ms fcil que el paciente haga la prueba y aumenta la probabilidad de que el elemento sorpresa d lugar a una experiencia ms similar a la de la ansiedad intensa o pnico.

Acordar en qu consistir exactamente el experimento: lo que el paciente har y cmo, dnde, cundo y con quin (si es el caso); las conductas que debe eliminar debido a que contribuyen a mantener la prediccin negativa (p.ej., evitacin, conductas defensivas); y los aspectos que se tendrn en cuenta para decidir si la prediccin se ha cumplido o no. Es especialmente importante: a) escuchar y resolver las dudas y objeciones del paciente, y b) anticipar posibles dificultades y modos de solucionarlas. Si el paciente no tiene una gran confianza en realizar el experimento, lo ms probable es que no lo haga.

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En el tratamiento de la ansiedad, los experimentos conductuales implican exposicin, pero esta difiere de la exposicin estndar tanto en la explicacin que se da a los pacientes como en la forma de llevarla a cabo: la finalidad no es permanecer en la situacin temida hasta que la ansiedad se reduzca, sino que el paciente pueda someter a prueba determinadas predicciones. Por lo tanto, la frecuencia, duracin o graduacin de la exposicin no son tan importantes como el que se activen los miedos de los pacientes y estos puedan comprobar a travs de sus acciones o falta de ciertas conductas si sus creencias son ciertas o no. Llevar a cabo el experimento y tomar nota detallada de los resultados. Conviene que el cliente complete un autorregistro en el que consten a) fecha y situacin, b) prediccin (consecuencias especficas anticipadas, gravedad o intensidad de las mismas, grado de creencia en la prediccin), c) perspectiva alternativa y grado de creencia en la misma, d) experimento (qu se har y en qu se fijar uno), e) resultados (consecuencias que han ocurrido realmente, gravedad o intensidad de las mismas, medida en que se ha cumplido la prediccin), y f) conclusin (qu se ha aprendido respecto a la prediccin y la alternativa, grado de creencia en las mismas, hay que hacer algo ms?). Discutir cmo se llev a cabo el experimento y los resultados de este. Hay que explorar qu se hizo realmente, qu sucedi y las implicaciones que esto tiene para las ideas preexistentes del paciente. Si la prediccin no se cumpli, esto suele ayudar al cliente a darse cuenta de la invalidez del pensamiento o a plantearse la validez del mismo, aunque tambin puede tener explicaciones alternativas que le ayuden a mantener sus creencias (p.ej., que una sola prueba es insuficiente). Por lo tanto, hay que comprobar el grado en que el paciente sigue creyendo en la prediccin; una disminucin es indicativa de la eficacia del procedimiento, mientras que un mantenimiento requiere explorar las razones para el mismo. Para lograr reducir en la medida suficiente el grado de creencia e invalidar la prediccin, un experimento puede tener que ser repetido varias veces en su forma original o con modificaciones o bien nuevos experimentos deben ser llevados a cabo. McNally (1994) ha sealado diversos motivos por los que un paciente puede mantener sus creencias negativas a pesar de los resultados contrarios de uno o ms experimentos conductuales: # Un experimento (p.ej., producir mareo deliberadamente en la consulta) pone a prueba una prediccin (p.ej., que el mareo producir desmayo), pero tambin implica la aceptacin de una serie de suposiciones auxiliares (la produccin deliberada del mareo es equivalente al mareo producido en condiciones normales). Si la prediccin no se cumple, el cliente puede rechazar las suposiciones auxiliares en vez de la prediccin. Una serie de constataciones en una determinada lnea no prueba que las cosas siempre vayan a ser as: no desmayarse tras varios episodios de mareo no prueba que este nunca dar lugar al desmayo. Esto es cierto, pero la cuestin estriba en si debemos regirnos por certidumbres o por probabilidades. La meta sera aprender a funcionar mediante estas ltimas y a tolerar la incertidumbre. Un cliente puede estar suscribiendo la versin negativa de la falacia del jugador. Segn esta falacia, tras varias tiradas de mala suerte, debe venir alguna buena tirada. A la inversa, un paciente agorafbico, por ejemplo, puede creer que tras haber sobrevivido a una serie de ataques de pnico, su buena suerte se ha acabado y el prximo ataque puede tener consecuencias funestas. Si la prediccin result correcta lo cual requiere basarse en datos concretos y no

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en posibles sesgos de percepcin o interpretacin por parte del paciente, esto constituye tambin una informacin til. Hay que analizar si el comportamiento y los pensamientos del cliente contribuyeron a los resultados y si la situacin puede manejarse de modo diferente la prxima vez. Si una situacin no puede cambiarse, habr que trabajar sobre la forma de enfocarla, de modo que sea vivida de forma diferente. Conviene recalcar que la finalidad de un experimento conductual no es que el paciente compruebe que las cosas no son como l piensa, sino someter a prueba una prediccin de modo que haya algo que pueda ser aprendido, ya sea que la prediccin resulte refutada o no. De este modo, un experimento conductual puede indicar que determinado pensamiento del paciente es correcto. As, una madre puede sentirse deprimida porque un hijo no quiere saber nada con ella y esto ltimo ser cierto. En este caso, y dado que no se pudiera hacer nada para modificar la situacin, se emplearan preguntas tendentes a identificar y discutir las implicaciones para la madre del alejamiento del hijo (p.ej., la vida sin mi hijo no tiene sentido), se podra ensear alguna estrategia para manejar la emocin correspondiente y se buscaran alternativas en la forma de vida que dieran un mayor sentido a esta. Extraer conclusiones a partir de los resultados. Tras la discusin anterior, debe pedirse al paciente que resuma lo que ha aprendido del experimento. Por ejemplo: Mi amigo se enfad, aunque ni mucho menos lo que yo esperaba. Adems, probablemente hubiera reaccionado mejor si yo hubiera elegido mejor mis palabras. Lo que est claro es que la gente no reacciona muchas veces tan mal como espero. Una conclusin muy diferente sera: Mi amigo se enfad mucho menos de lo que esperaba, pero probablemente fue porque tena un buen da. Conviene preguntar por el grado de creencia en la conclusin. Planificar qu ms conviene hacer. A partir de las conclusiones extradas, terapeuta y paciente deciden cules son las implicaciones prcticas del experimento. Por ejemplo, actuar en correspondencia con lo que se ha aprendido (si mi amigo no se enfada cuando le digo las cosas bien, entonces se las digo en vez de callarme) o llevar a cabo nuevos experimentos o ciertas acciones (p.ej., ensear ciertas habilidades).

Aunque los pacientes suelen llevar a cabo los experimentos, en algunos casos pueden darse problemas de incumplimiento debido principalmente a dos razones: incomprensin de la razn para realizar el experimento (hay que explicarla entonces ms claramente) o miedo a que ocurran las consecuencias predichas. En este ltimo caso, el terapeuta dispone de varias estrategias: a) Emplear una persuasin amable, pero firme, insistir para que el paciente realice el experimento sin llegar a poner en peligro la relacin teraputica. b) Llevar a cabo el experimento con el paciente e incluso servir de modelo realizando el experimento antes que el cliente; esta estrategia puede ser llevada a cabo por el terapeuta o por familiares o amigos del cliente. c) Emplear un enfoque gradual y descomponer el experimento en unidades ms fciles; por ejemplo, un fbico social que no se atreve a dejar caer todas las carpetas al entrar en una reunin, puede comenzar dejando caer uno o dos bolgrafos (Bados, 2001; Wells, 1997). En ocasiones, un experimento conductual aparentemente correcto puede ir en la direccin equivocada. Scholing, Emmelkamp y van Oppen (1996) presentan el caso de un paciente que pensaba que sus colegas y amigos le vean ponerse rojo frecuentemente y le juzgaban dbil y vulnerable. Escribi a estas personas y les explic sus miedos. Las respuestas le tranquilizaron mucho ya que pocos haban notado que se ruborizaba, apenas pensaban sobre ello, su opinin sobre l tampoco se haba visto influida por ello y estaban contentos por su franqueza. Sin embargo, el paciente sigui hablando con ms gente sobre su rubor, con lo que se vio claro que la estrategia era antiteraputica y que se estaba pasando por alto la consideracin de una creencia ms bsica: el convencimiento del cliente de que su valor como persona dependa de la opinin de los

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dems sobre l. Cuando se discuti esto con el paciente, admiti que le perturbara mucho si una sola persona confirmara sus expectativas negativas a pesar de toda la retroalimentacin positiva recibida. El foco del tratamiento cambi a la nueva creencia descubierta.

El objetivo de la fase de cuestionamiento verbal y conductual se consigue cuando el cliente es capaz de refutar sus pensamientos negativos y sustituirlos convincentemente por otros ms apropiados, de modo que se produzca adems el cambio emocional y conductual esperado. El cuestionamiento verbal y conductual se emplean tanto con pensamientos verbales como con las imgenes. Adems, caso de ser necesario, pueden utilizarse con las imgenes otras tcnicas como las siguientes (vanse Beck y Emery con Greenberg, 1985, cap. 12; Carrasco, 1995; Ruiz, 1993): Modificacin de la imagen y afrontamiento. El paciente forma la imagen y luego pasa a afrontar la situacin, es decir, introduce modificaciones que contrarresten el afecto negativo y la amenaza. Ejemplos: a) Tras imagen de desmayarse, imagen de levantarse. b) Paciente con imgenes de que abusaron sexualmente de ella a los 5 aos pasaba a imaginar cmo creca hasta su tamao actual y cmo plantaba cara asertivamente al familiar responsable. c) Paciente con trastorno de pnico con imgenes de un psiquiatra que le haba dicho que padeca un trastorno mental grave que slo poda tratarse farmacolgicamente pasaba a imaginar que volva a la consulta del psiquiatra, le explicaba sus progresos con la terapia psicolgica y le censuraba por su informacin equivocada. Si es necesario, puede detenerse la imagen inicial con un estmulo fsico (ruido, golpe en mueca) o con una orden subvocal (basta!). Mantenimiento prolongado de la imagen. til para imgenes que el paciente encuentra difcil interrumpir. La imagen o variantes de la misma debe mantenerse continua y deliberadamente hasta que se reduzca notablemente el malestar que suscita. Proyeccin temporal. Cuando surge la imagen perturbadora, el cliente imagina cmo sern las cosas semanas, meses o incluso aos despus. Imaginacin descatastrofizadora. Ante una imagen catastrfica, el paciente debe intentar incluir tambin los aspectos positivos y neutrales de la situacin para tener una visin ms realista. Detencin de la imagen y distraccin. La imagen se detiene con un estmulo fsico (ruido, golpe en mueca) o con una orden subvocal (basta!) y luego se emplean tcnicas de distraccin como concentrarse en la descripcin de algn objeto, concentrarse en el entorno con todos los sentidos (vista, odo, gusto, olfato, tacto), hacer ejercicios mentales (p.ej., contar hacia atrs de 7 en 7), concentrarse en memorias o fantasas agradables, dedicarse a una actividad absorbente. En principio, esta es la tcnica menos recomendable, aunque puede ser til en algunos casos para producir un alivio temporal.

CUESTIONAMIENTO DE LOS SUPUESTOS Y CREENCIAS

El trabajo sobre los pensamientos automticos permite ir identificando y empezar a cuestionar los supuestos y creencias que subyacen a los problemas del paciente. De este modo, el cuestionamiento de los pensamientos automticos puede emplearse para empezar a socavar los supuestos y creencias, especialmente si el terapeuta hace explcita la conexin entre ambos [p.ej., cmo se ajusta esto que acabamos de comentar (o los resultados de este experimento) con su creencia de

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que no se puede confiar en los dems?]. La terapia termina por centrarse en el cuestionamiento intensivo de los supuestos y creencias cuando se ha conseguido un alivio de los sntomas o cuando los esquemas interfieren con la marcha del tratamiento o con el progreso logrado (Wells, 1997). As pues, es mejor empezar a trabajar sobre lo especfico y concreto y pasar despus a temas ms generales y abstractos. Se supone que identificar y modificar los supuestos y creencias disfuncionales produce cambios ms profundos que el simple cambio de pensamientos concretos y que ello es til para prevenir ms eficazmente las recadas. Los mtodos para identificar supuestos y creencias han sido ya presentados anteriormente. Antes de centrarse en el cuestionamiento de los supuestos y creencias, conviene educar al paciente sobre los mismos y justificar por qu es necesario abordarlos. Puede proporcionarse la siguiente informacin: a) los supuestos y creencias influyen de modo fundamental en cmo interpretamos las cosas y en nuestras emociones y conductas (pueden emplearse las creencias religiosas y polticas como ejemplo), b) provienen en gran medida de experiencias tempranas de aprendizaje o de experiencias posteriores traumticas o altamente emocionales, c) para prevenir la reaparicin de los problemas, es necesario identificar y modificar los supuestos y creencias en los que se basan. Para cuestionar los supuestos y creencias, se emplea el cuestionamiento verbal y el conductual hasta establecer creencias ms moderadas, realistas y adaptativas. Sin embargo, puesto que las creencias nucleares estn ms arraigadas que los pensamientos concretos, su modificacin requiere ms tiempo y puede suscitar mayores resistencias por parte del cliente. Adems, se puede poner ms nfasis en el origen de las creencias y en las dificultades interpersonales duraderas. Fennell (1989) y Wells (1997) han propuesto varios medios tiles para cuestionar verbalmente los supuestos y creencias: De qu modo es el supuesto o creencia no razonable? Se trata de ver aqu los datos a favor y en contra del supuesto o creencia: en qu medida se ajusta este a cmo parecen ser las cosas? Como han sealado Beck et al. (1979/1983), conviene tener en cuenta que, al igual que ocurre con los pensamientos concretos, el cambio de los supuestos y creencias no depende del nmero de contraargumentos, sino de encontrar aquellos argumentos o datos particulares que tienen para el paciente un significado especial. Asimismo, es ms fcil encontrar argumentos persuasivos si estos se derivan o se apoyan en creencias adaptativas del paciente. De este modo, para modificar la creencia de que las cosas hay que hacerlas perfectamente o no merece la pena, podran emplearse otras posibles creencias existentes tales como querer ser perfecto consume mucho tiempo e impide hacer otras cosas deseadas. De qu modo es el supuesto o creencia poco til? Le es de ayuda al paciente para conseguir lo que quiere en la vida o le sirve de estorbo? Una estrategia valiosa es analizar las ventajas y desventajas a corto y largo plazo de mantener la creencia. Por ejemplo las normas perfeccionistas pueden producir actuaciones de alta calidad, pero a costa de ansiedad, problemas con los otros y evitacin de oportunidades. La exploracin de las ventajas percibidas por el cliente de mantener una determinada creencia o conducta refleja tambin sus percepciones respecto a las consecuencias negativas de abandonar dicha creencia o conducta. Debe intentarse que las desventajas superen a las ventajas. Tambin es posible ponderar cada ventaja y desventaja, asignndoles pesos distintos, de modo que al final puedan compararse los pesos totales de ambas. Si las desventajas predominan, el cliente estar ms dispuesto a cambiar. Las ventajas asociadas con mantener creencias o conductas desadaptativas deben ser cuestionadas y deben explorarse medios alternativos y menos problemticos de lograr las ventajas, tal como se expone a continuacin.

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Cul sera una alternativa ms moderada que proporcionara las ventajas del supuesto o creencia disfuncional sin sus desventajas? Las creencias disfuncionales suelen ser extremos y admiten pocas matizaciones y excepciones. En vez de ver algo como blanco o negro, se trata de tener en cuenta tambin los grises. As, la creencia debes valerte siempre por ti mismo, no importa lo mal que te sientas puede ser reformulada en trminos ms realistas y tiles: es bueno saber manejar los propios problemas independientemente, pero no siempre tengo por qu ser capaz de hacerlo; soy humano y necesito ayuda a veces como cualquier otro. Las creencias disfuncionales y sus alternativas pueden ser escritas en tarjetas, las cuales son ledas repetidamente por el paciente hasta que aprenda a comportarse de acuerdo con las creencias alternativas. Las tarjetas tambin pueden utilizarse para recordarse las conductas deseadas y para escribir argumentos en contra de las creencias disfuncionales (vase la tabla 7). De dnde proviene la creencia? En algunos casos, la adopcin de una perspectiva histrica que ayude a comprender cmo se adquirieron las creencias disfuncionales puede ayudar a distanciarse de las mismas. Lo que fue importante en la niez puede no serlo o serlo mucho menos en la vida adulta. Ms importante an pueden ser los dilogos imaginarios o las representaciones simuladas con los padres o personas allegadas. Arntz y Weertman (1999) describen dos mtodos experienciales (imaginacin con reelaboracin y representacin histrica de papeles) dirigidos a explorar y reinterpretar memorias de experiencias de la temprana infancia afectivamente ligadas con los problemas actuales y a expresar emociones y necesidades insatisfechas. Esto produce un cambio tanto emocional como de las creencias disfuncionales bsicas. Emplear continuos para modificar el pensamiento dicotmico que suele caracterizar a muchas creencias. Un continuo establece matices de gris en el sistema de juicio del paciente. Para crear un continuo, terapeuta y paciente rotulan y definen ambos extremos del mismo (p.ej., aburrido e interesante; una persona aburrida podra ser una sin amigos ni aficiones, que no sale nunca, ignorada por los dems, que nunca dice nada interesante, que no ha viajado nunca y que no tiene personalidad propia). Luego, se definen algunos puntos intermedios (el 2, 4, 6 y 8 si el continuo va de 0 a 10); un ejemplo puede verse en Wells (1997, pgs. 95-96). Finalmente, se pide al cliente que se site en el continuo.

Como con los pensamientos automticos, el cuestionamiento verbal de los supuestos y creencias disfuncionales debe ser acompaado del cuestionamiento conductual y reforzado por los cambios correspondientes en el comportamiento. Los experimentos conductuales pueden tener que ser ms frecuentes y abarcar un mayor nmero de situaciones que los experimentos relativos a pensamientos concretos. Entre los diversos tipos de experimentos se encuentran obtener informacin sobre las normas de otras personas y no dar por supuesto que las de uno son compartidas por todo el mundo, observar el comportamiento de otros para inferir las normas que profesan, actuar contra los propios supuestos y creencias (p.ej., cometer errores o pedir ayuda en el caso de una persona con normas perfeccionistas o ir expresando lo que uno quiere a alguien con quien se ha mantenido una relacin de sumisin) y observar las consecuencias, y comprobar las nuevas creencias a travs de la accin (Fennell, 1989). Una tcnica til es pedir al cliente que lleve un registro diario de experiencias que contradigan la creencia disfuncional y apoyen creencias ms positivas. Por ejemplo, un paciente que piensa que es aburrido podra apuntar durante varios das diferentes tipos de atencin que recibe de los dems, incluyendo miradas, sonrisas, saludos, cumplidos, conversaciones, etc. Este registro podra ir acompaado, caso de considerarse necesario, de instrucciones para atender y corresponder a los dems, lo cual facilitara respuestas por parte de estos que contribuiran a desmontar la creencia original (Bados, 2001).

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Clark (1989) presenta el siguiente ejemplo de un paciente con ansiedad generalizada que se describa a s mismo como ansioso en una gran variedad de situaciones y durante al menos el 80% del da. Al discutir estas situaciones, se vio que casi todas ellas suscitaban preocupaciones acerca del desempeo. Estas preocupaciones parecan surgir de la creencia mostrada en la tabla 7: Soy incapaz a no ser que tenga xito. Todos mis xitos anteriores no valen para nada al menos que tenga xito hoy. Nadie me querr al menos que tenga xito. Para cuestionar y modificar la creencia, se emplearon varias tcnicas. Por medio de una revisin histrica el paciente vio que la creencia fue probablemente el resultado de una historia temprana de reforzamiento, lo que le ayud a distanciarse algo del mismo. La discusin de las posibles ventajas y desventajas de mantener la creencia le permitieron ver que aunque la valoracin del xito incrementa la motivacin de logro, el extremismo en esta creencia le conduca a una ansiedad constante y probablemente a una peor ejecucin. La suposicin tambin revel que el paciente tena considerables dudas sobre su autoestima. Para contrarrestar estas dudas y aumentar la autoestima, el cliente hizo una lista de sus cualidades y discuti con el terapeuta los datos a favor y en contra de sus dficits percibidos. Finalmente, se le alent a actuar en contra de la creencia haciendo cosas por placer en vez de por la consecucin de un logro. Esto ltimo fue inicialmente difcil debido a la aparicin de pensamientos automticos y ansiedad. Para ayudar al paciente a actuar contra su creencia, tuvo que escribir esta y los argumentos en contra de la misma en una tarjeta que llevaba encima y que tena que leer al ponerse ansioso (vase la tabla 7). Otro ejemplo sobre la creencia de siempre tengo que hacer las cosas perfectamente puede verse en Clark (1989). Clark y Wells (1995) sealan las siguientes preguntas que pueden emplearse siguiendo el mtodo socrtico para cuestionar el supuesto si no le gusto a alguien, significa que soy incompetente: cmo sabe que no le gusta a alguien?; existen razones por las que alguien pueda no responderle positivamente aparte de su incompetencia (p.ej., su estado de nimo, el que usted le recuerde a otra persona, el que tenga la cabeza en otro sitio, etc.)?; puede pensar en ejemplos actuales o histricos en los que alguien no ha gustado a otros, pero no ha sido incompetente (p.ej., Jess y los fariseos)?; si usted no le gusta a una persona y a otra s, quin tiene razn?; si usted no le gusta a alguien, le anula esto como persona? Esta reestructuracin verbal debera completarse mediante experimentos conductuales dirigidos a poner a prueba el supuesto. As, el cliente podra preguntar a otras personas qu opinan respecto a que si alguien no le gusta a otra persona, es un incompetente. Otros supuestos y estrategias para cuestionarlos son mencionados por Wells (1997): Supuesto: Si me pongo rojo, todos se reirn de m. Estrategias: Examinar toda la gama de reacciones habidas en el pasado cuando se enrojeci. Explorar todos los posibles significados de la risa. Realizar una miniencuesta para averiguar las reacciones de la gente. Llevar a cabo experimentos: observar las reacciones de la gente cuando otra persona se pone roja, ponerse rojo (p.ej., pensando en veces anteriores en que uno se ha puesto rojo, pensando en cosas vergonzosas, conteniendo la respiracin y tensando los msculos de la cara, mediante maquillaje de tonos rojizos) y observar las reacciones de los otros. Supuesto: Si me equivoco al hablar, la gente pensar que soy incompetente. Estrategias: Enumerar todas las cosas que hacen a alguien incompetente. Cuntas de estas caractersticas tiene el cliente? Cul es la importancia de equivocarse al hablar entre todas estas caractersticas? Realizar una miniencuesta. Llevar a cabo un experimento.

DIFICULTADES EN LA REESTRUCTURACIN COGNITIVA Y

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SOLUCIONES
Se enumerarn ciertas dificultades no consideradas previamente, as como la posible pauta de actuacin para las mismas (Bados, 2006). Algunas dificultades son generales, mientras que otras son propias del tratamiento de los trastornos de ansiedad. Las dificultades vienen enumeradas en la siguiente tabla: Dificultades en la reestructuracin cognitiva El cliente informa de pensamientos demasiado generales que no especifican lo que teme que ocurra. El cliente teme informar de ciertos pensamientos negativos por miedo a la evaluacin negativa. El cliente indica una probabilidad desproporcionada de que ocurra una posible consecuencia temida; por ejemplo, dice que tiene un 10% de probabilidades de tener un infarto durante un ataque de pnico cuando, dadas sus condiciones de salud, la probabilidad es prcticamente cero. El cliente afirma que en alguna ocasin le ha sucedido lo que teme (p.ej., desmayarse, gritar). El cliente informa o se muestra fcilmente de acuerdo con formas alternativas de pensar supuestamente para complacer al terapeuta o evitar una discusin ms profunda que interpreta como evaluacin negativa. Al comienzo del tratamiento el cliente no cree que haya modos alternativos de ver las cosas. Acepta que la alternativa es plausible intelectualmente, pero sigue pensando que su interpretacin es la correcta. El cliente se siente frustrado con el empleo del mtodo socrtico. El cliente mantiene que algo es cierto porque lo siente as (p.ej., est claro, X me odia) y aunque se le hace ver la existencia de interpretaciones alternativas, las rechaza como falsas porque cree que lo fundamental es lo que uno siente. El cliente parece no quedar convencido con la reestructuracin verbal y el terapeuta persiste en la misma a costa de la exposicin y/o los experimentos conductuales. El cliente reconoce que una consecuencia temida es poco probable (p.ej., que se ran de l al hacer una cita o desmayarse en una situacin agorafbica), pero mantiene que hay una posibilidad de que ocurra, que no podra soportarlo y que no est dispuesto a correr riesgos. El cliente dice que puede reestructurar sus pensamientos negativos en la sesin, pero que no puede pensar framente cuando est ansioso. El cliente dice que a pesar de haber reestructurado sus pensamientos negativos varias veces en las situaciones temidas, siguen reapareciendo y contina experimentando ansiedad. El cliente sigue creyendo que puede ocurrirle una consecuencia catastrfica a pesar del empleo de la reestructuracin cognitiva y de mltiples exposiciones en vivo. El cliente no identifica ninguna consecuencia catastrfica (desmayo, infarto, azoramiento, prdida de control) implicada en los ataques, dice temer slo la ocurrencia de estos ataques porque son muy desagradables. El cliente afirma que, despus de tantos ataques, ya no le preocupa desmayarse, tener un infarto, asfixiarse, perder el control o hacer el ridculo; sin embargo, sigue teniendo ataques. O bien dice que no cree que las sensaciones sean peligrosas, sino simplemente desagradables y que a nadie le gusta tener esas sensaciones. El cliente teme que los ataques de pnico puedan provocarle un infarto (o una angina de pecho), ya que padeci hace tiempo o padece actualmente un problema cardaco. El cliente cree que tendr un infarto durante un ataque de pnico y aporta como prueba que

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su padre muri de un infarto y que recientemente un amigo de su misma edad muri tambin de un infarto. El cliente no quiere correr ningn riesgo y pide seguridad de que no tendr un infarto. El cliente teme que los ataques de pnico puedan provocarle un infarto y fuma mucho, pero no est dispuesto a dejar de fumar. Un cliente agorafbico dice que a pesar de reestructurar sus pensamientos negativos, las sensaciones tardan en desaparecer. Un cliente agorafbico no se atreve a volver a conducir porque teme perder el control del coche al sentirse mareado y como consecuencia quedar gravemente herido o morir o causar dao a otros. Alguna vez que se haba mareado en el pasado mientras conduca, siempre haba salido de la carretera para no correr riesgos. Un cliente agorafbico no acepta, como ltimo paso en la aplicacin del tratamiento, intentar tener un ataque de pnico en una situacin difcil.

El cliente informa de pensamientos demasiado generales que no especifican lo que teme que ocurra. Si los pensamientos expresados por el cliente son muy generales (es terrible, estoy fatal, no lo puedo soportar, tengo que salir de aqu), se le puede decir que bajo los mismos subyacen otros pensamientos que indican aquello que se tiene miedo que pase (p.ej., desmayarse). Estos ltimos son los pensamientos que mantienen el miedo y los que es necesario identificar y reestructurar. Por tanto, se le pide que piense en lo que es tan terrible o en lo que pasara si no pudiera dejar la situacin. Si es necesario, se pueden dar ejemplos de posibles consecuencias temidas o pasar un cuestionario que las enumere. Si los pensamientos sugieren lo que se teme, pero no lo describen claramente (p.ej., perder el control, voy a tener un ataque de pnico, me va a dar algo), se pide al paciente que clarifique lo que quiere decir con perder el control o darme algo o que piense en lo que le pasara o en lo peor que cree que le ocurrira si perdiera el control o tuviera un ataque de pnico. Por ejemplo, qu pasara si... (perdiera el control)? (respuesta X); y que pasara si X?; etc.. Si lo anterior no es suficiente, se pide al cliente que imagine alguna situacin reciente para facilitar la identificacin de las consecuencias temidas especficas.

El cliente teme informar de ciertos pensamientos negativos por miedo a la evaluacin negativa. Lo primero es mostrar empata hacia la vacilacin o renuencia del paciente (comprendo que es difcil decir ciertas cosas a un extrao). Se explica que no es raro que las personas con su problema tengan pensamientos que consideran extremos y se ponen ejemplos de dichos pensamientos informados por otros clientes: por ejemplo, en el trastorno de pnico, sufrir un ictus y ser abandonado por el cnyuge, agredir a otros o destruir objetos durante los ataques de pnico, acabar en un manicomio blasfemando y profiriendo obscenidades, etc. Se pregunta al cliente si a l le pasa algo similar o desea comentar algo al respecto. Si el cliente informa, no hay que mostrar asombro ni emitir ningn juicio de valor, sea cual sea el pensamiento. Al revs, hay que aceptar la ocurrencia de dicho pensamiento y explorar cules son los datos que lo pueden sustentar. Si el cliente prefiere no hablar, se le expresa comprensin por su postura y se le dice que si lo considera oportuno, ya se abordar el tema ms adelante. Si una vez avanzado el tratamiento, el cliente sigue sin querer informar de esos pensamientos y estos parecen importantes, se le puede preguntar qu cree que pasara y cmo reaccionara el terapeuta si los dijera. Una vez identificadas estas predicciones por parte del cliente, pueden ser reestructuradas con el fin de facilitar la expresin de los pensamientos atemorizantes.

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El cliente indica una probabilidad desproporcionada de que ocurra una posible consecuencia temida; por ejemplo, dice que tiene un 10% de probabilidades de tener un infarto durante un ataque de pnico cuando, dadas sus condiciones de salud, la probabilidad es prcticamente cero. Se discute con el cliente lo que significa la cifra que ha proporcionado. Por ejemplo, que de cada 10 ataques, en uno ha tenido un infarto. Es este su caso? O bien, que de cada 10 ataques que tiene la gente con sus condiciones de salud, uno va acompaado de un infarto. Cree que esto es as? (Si fuera necesario, podra darse al cliente informacin al respecto.) A partir de la discusin anterior, puede establecerse aproximadamente la probabilidad real de ocurrencia. Tambin puede comentarse con el paciente que el hecho de temer algo nos hace exagerar la probabilidad de que ocurra. El cliente afirma que en alguna ocasin le ha sucedido lo que teme (p.ej., desmayarse, gritar). Conviene explorar primero qu ocurri realmente, ya que un paciente puede hablar de desmayo cuando slo se mare intensamente o de gritar cuando simplemente elev el volumen de voz. Si la consecuencia temida ocurri, se analiza bajo qu circunstancias sucedi. Por ejemplo, un cliente puede haberse desmayado, pero no durante un ataque de pnico (que es lo que teme), sino como consecuencia de hipoglucemia, hipotensin, enfermedad vrica o extraccin de sangre. Si este fuera el caso, se discutira esta informacin con el paciente. Si se confirma la ocurrencia de la consecuencia temida bajo las circunstancias oportunas (ataque de pnico, situacin temida), existen dos opciones compatibles: a) Analizar cul es la probabilidad de que ocurra la consecuencia temida (De todas las veces que ha tenido un ataque de pnico, cuntas se ha desmayado?), probabilidad que es muy pequea en la mayora de los casos. En caso necesario, cabe la posibilidad de ensear estrategias para prevenir el desmayo (p.ej., tensin aplicada). b) Emplear la desdramatizacin: Qu pasara realmente si llegara a desmayarse? Qu datos hay a favor y en contra de esta/s nueva/s cognicin/es? Es probable que pasen otras cosas (ms positivas) no mencionadas? Es tan malo como parece lo que se cree que pasar? Qu podra hacer cuando salga del desmayo?

El cliente informa o se muestra fcilmente de acuerdo con formas alternativas de pensar supuestamente para complacer al terapeuta o evitar una discusin ms profunda que interpreta como evaluacin negativa. Se dice al paciente que es normal y comprensible que muchas veces hagamos o digamos ciertas cosas para complacer a los dems o evitar enfrentarnos con ellos. Luego, se muestra comprensin afirmando que es difcil decir ciertas cosas o manifestar opiniones divergentes a un extrao, incluso cuando este es el terapeuta. A continuacin, se le pregunta qu cree que pasara si se mostrara en desacuerdo con lo que dice el terapeuta o con lo que l cree que piensa el terapeuta. Una vez identificados los pensamientos negativos correspondientes, pueden analizarse los datos favorables y contrarios a los mismos. Asimismo, hay que fomentar que el paciente exprese gradualmente sus propias opiniones y cualquier tipo de pensamientos, aunque sin obligarle a ello, reforzarle por dicha expresin y, desde luego, no reaccionar de ningn modo que implique evaluacin negativa. Al comienzo del tratamiento el cliente no cree que haya modos alternativos de ver las cosas. Acepta que la alternativa es plausible intelectualmente, pero sigue pensando que su interpretacin es la correcta. Es mejor no forzar la situacin, sino acordar ir revisando los datos que vayan surgiendo. Para que el cliente admita la posibilidad de que lo que uno cree puede cambiar, pueden buscarse otras creencias que el cliente ha modificado en otros mbitos de su vida porque ya no eran verdad o resultaban intiles o incluso dainas. Ejemplos para un ex-fumador seran fumar no me hace dao o puedo dejarlo cuando quiera. Otras reas en que pueden buscarse creencias modificadas son hbitos dietticos, sobreproteccin de los hijos, prctica religiosa, conducta sexual, actitudes polticas, uso del cinturn de seguridad o del casco, etc.

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El cliente se siente frustrado con el empleo del mtodo socrtico. Con clientes que prefieren un estilo ms persuasivo o directivo, puede ser mejor, al menos de entrada, no emplear el dilogo socrtico. En estos casos suele ser ms til proporcionar informacin y sugerir formas ms tiles de ver las cosas y autoinstrucciones que pueden emplearse en las situaciones temidas. El cliente mantiene que algo es cierto porque lo siente as (p.ej., est claro, X me odia) y aunque se le hace ver la existencia de interpretaciones alternativas, las rechaza como falsas porque cree que lo fundamental es lo que uno siente. Pueden seguirse diversas vas de actuacin: a) Buscar ejemplos de otras personas que a pesar de haber sentido algo como cierto, hubieran terminado por ver que las cosas eran de otra manera. b) Buscar ejemplos de otras personas que sienten algo como cierto, pero el propio paciente y/u otras personas piensan de modo muy diferente. c) Buscar ejemplos previos del propio paciente en que a pesar de haber sentido algo como cierto, hubiera terminado por ver que las cosas eran de otra manera. d) Buscar o poner un ejemplo de dos personas que sienten que son ciertas dos cosas totalmente opuestas; cul de las dos tiene razn si nos basamos slo en lo que sienten? e) Hacer una encuesta a otras personas para ver lo que opinan de la creencia de que si uno siente algo como cierto, lo es. f) Hacer un experimento conductual para someter a prueba si cosas que el cliente siente como ciertas lo son. El cliente parece no quedar convencido con la reestructuracin verbal y el terapeuta persiste en la misma a costa de la exposicin y/o los experimentos conductuales. El terapeuta debe recordarse que la finalidad de la reestructuracin no es convencer al cliente, sino ayudarle a cuestionar por s mismo ciertas formas de enfocar las cosas. Esto, por una parte, requiere tiempo. Y por otra, la mejor fuente de informacin para cuestionarse los propios pensamientos es la experiencia dirigida a ponerlos a prueba. La reestructuracin verbal es slo un modo de facilitar el que se lleve a cabo esta experiencia, pero no es necesario que el cliente est previamente convencido de que sus pensamientos son inadecuados, slo de que las cosas pueden ser de otra manera y est dispuesto a comprobarlo. As pues, es un error dar preferencia a la reestructuracin verbal sobre la exposicin y/o los experimentos conductuales. Es ms, en algunos casos, los clientes pueden intentar alargar la reestructuracin verbal para postergar la exposicin a las situaciones temidas. El cliente reconoce que una consecuencia temida es poco probable (p.ej., que se ran de l al hacer una cita o desmayarse en una situacin agorafbica), pero mantiene que hay una posibilidad de que ocurra, que no podra soportarlo y que no est dispuesto a correr riesgos. Se discute con el paciente el hecho de que est reaccionando como si la consecuencia temida fuera a ocurrir y que esta reaccin se basa en cmo se siente en vez de en su experiencia: cuntas veces ha pensado que iba a ocurrir lo que teme y cuntas realmente ha ocurrido (ninguna, por lo general)? Hay que hacer ver al paciente que debido a su miedo de que la consecuencia temida suceda est sobrestimando la probabilidad de que ocurra. El cliente debera recordarse todo esto cuando le asalte su miedo. Tambin puede utilizarse la desdramatizacin: Qu pasara realmente si llegara a suceder lo que teme? Qu datos tiene a favor y en contra de esta/s nueva/s cognicin/es? Es probable que pasen otras cosas (menos negativas) no mencionadas? Es tan malo como parece lo que cree que pasar? Qu puede hacer si ocurre lo que teme? Por otra parte, puesto que no hay garanta de que lo que se teme no suceder, conviene discutir si merece la pena o no aceptar el pequeo riesgo de que ocurra lo que se teme. Se comenta que la vida est llena de peligros de muy baja probabilidad de ocurrencia (p.ej., ser atropellado) que aceptamos porque salimos ganando si comparamos los beneficios que obtenemos (poder realizar muchas actividades de la vida diaria) con los costes que supone la evitacin y la pequea probabilidad de que ocurra lo que se teme. A continuacin se pide al

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cliente que repase la informacin de que dispone sobre la probabilidad de que ocurra lo que teme, que analice los beneficios de no evitar y el precio que est pagando por evitar ciertas actividades y situaciones para prevenir supuestamente lo que teme, y que decida qu es lo que le compensa ms. Suponiendo que decida afrontar, el cliente debe utilizar en las situaciones la informacin sobre la bajsima probabilidad de que ocurra lo que teme y los beneficios que supone no evitar. Si el paciente no est dispuesto a exponerse, puede emplearse la exposicin imaginal a las peores consecuencias temidas. El cliente dice que puede reestructurar sus pensamientos negativos en la sesin, pero que no puede pensar framente cuando est ansioso. Se le reconoce que conseguir esto es especialmente difcil al principio, ya que es una habilidad que requiere prctica. Por lo tanto, se enfatiza la necesidad de seguir intentndolo. Por otra parte, para aumentar las probabilidades de xito, puede recomendarse al paciente: Aplicar la reestructuracin cuando detecte que est empezando a ponerse ansioso, en vez de esperar a que el nivel de ansiedad sea muy alto. Cuando le sea difcil pensar con claridad en las situaciones problemticas, puede llevar escritos en tarjetas los pensamientos negativos y pensamientos alternativos que dan respuesta a los mismos; o bien, puede escribir por un lado de la tarjeta un pensamiento alternativo y por el otro lado, las pruebas que lo apoyan. Si la ansiedad es elevada y resulta difcil reestructurar, puede aplicar tambin primero la respiracin controlada. Tambin, como paso previo a la exposicin en vivo a las situaciones temidas, puede emplear la exposicin imaginal a las mismas junto con el empleo de la reestructuracin cognitiva antes, durante y despus de la exposicin en la imaginacin.

El cliente dice que a pesar de haber reestructurado sus pensamientos negativos varias veces en las situaciones temidas, siguen reapareciendo y contina experimentando ansiedad. Hay que enfatizar la necesidad de practicar repetidamente hasta que la nueva forma de pensar se convierta en habitual. Mientras tanto, la ansiedad seguir apareciendo y habr que combatir repetida y deliberadamente los pensamientos automticos. Estos, por experiencia, se han convertido en algo usual, y se requiere contrarrestarlos repetidamente, cada vez que vienen a la mente. Conviene enfatizar tambin que el hecho de que los pensamientos negativos sigan reapareciendo no quiere decir que sean correctos. Reaparecen igual que cualquier respuesta que hemos practicado durante aos, aunque ahora ya no sea til. Por ejemplo, si siempre hemos abierto una cerradura hacia la izquierda y la nueva se abre hacia la derecha, nos llevar un tiempo de prctica adquirir el nuevo hbito. Si el problema persistiera, habra que comprobar si el cliente est aplicando la reestructuracin de modo correcto. Puede ser que el cliente utilice slo la reestructuracin en ciertas ocasiones o nicamente cuando est fuera de las situaciones temidas. En estos ltimos casos, debe pedirse al cliente que reestructure sus pensamientos en cada situacin temida y antes de exponerse a la misma.

El cliente sigue creyendo que puede ocurrirle una consecuencia catastrfica a pesar del empleo de la reestructuracin cognitiva y de mltiples exposiciones en vivo. Se comprueba si se han seguido correctamente las guas para aplicar la reestructuracin y la exposicin en vivo. Si es as, una opcin es emplear la exposicin imaginal prolongada a las peores consecuencias temidas hasta que la ansiedad se reduzca significativamente. La exposicin no incluye ningn tipo de estrategia de afrontamiento y puede durar 90-120 minutos en las sesiones iniciales. Puede comenzarse ya por la imaginacin de la situacin ms temida o, lo que es ms frecuente, incluir una cierta graduacin y comenzar por situaciones que provocan una an-

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siedad de alrededor de 5 sobre 10. Las escenas deben incluir no slo las peores consecuencias temidas, sino tambin los elementos situacionales y sntomas fisiolgicos, cognitivos y conductuales asociados con el miedo. Un ejemplo puede verse en el cuadro 3. Hay que tener en cuenta que el excesivo intento de control de los pensamientos ansigenos tiene el efecto paradjico de hacerlos ms probables. En estos casos, la solucin no est ni en intentar deshacerse de ellos ni en discutir su validez, sino en emplear la exposicin prolongada para habituarse a los mismos y a la ansiedad que producen. En pacientes no dispuestos a llevar a cabo el anterior tipo de exposicin, puede emplearse alguna otra alternativa. Por ejemplo, una paciente que se agarraba a las papeleras del andn para evitar tirarse a la va o que el metro la aspirara, consigui abandonar esta conducta defensiva, pero a pesar de la reestructuracin de sus pensamientos y de mltiples exposiciones, segua reaccionado con gran miedo mientras estaba en el andn y teniendo imgenes crebles de las consecuencias temidas. La solucin que funcion en este caso fue pedirle que imaginara que haba una barandilla alta que le impeda saltar a la va y que el metro la aspirara. Otros ejemplos son los siguientes. Un paciente imaginaba que se levantaba cada vez que tena una imagen de desmayo. Otro cliente que tena imgenes de un psiquiatra que le haba dicho que padeca un trastorno mental grave que slo poda tratarse farmacolgicamente pasaba a imaginar que volva a la consulta del psiquiatra, le explicaba sus progresos con la terapia psicolgica y le censuraba por su informacin equivocada.

A continuacin se presentan algunas dificultades que pueden surgir en la aplicacin de la reestructuracin cognitiva con pacientes que presentan trastorno de pnico/agorafobia: El cliente no identifica ninguna consecuencia catastrfica (desmayo, infarto, azoramiento, prdida de control) implicada en los ataques, dice temer slo la ocurrencia de estos ataques porque son muy desagradables. Se supone que se han realizado las preguntas pertinentes para tratar de identificar dichas consecuencias. Si estas preguntas no han permitido detectar ninguna consecuencia amenazante, se pide al paciente que se siente cmodamente en un silln, que cierre los ojos y que reviva en su imaginacin del modo ms vvido y detallado posible la ltima experiencia en la que tuvo un ataque de pnico intenso. El paciente debe ir contando en voz alta y en tiempo presente qu pasa en la situacin, con quin est, qu sensaciones experimenta, qu cosas pasan por su cabeza, etc. Esto facilita la activacin emocional y el acceso a las cogniciones significativas. Si el cliente no dice nada sobre estas, puede preguntarse sobre las mismas en aquellos momentos en que se observa una elevacin de la respuesta emocional o el cliente informa de la misma. Si la imaginacin anterior no ha permitido identificar consecuencias negativas implicadas en los ataques, se puede pedir al paciente que se exponga a una situacin temida y que apunte o grabe cmo se siente y los pensamientos que aparecen por su mente. Si a pesar de todo el cliente sigue sin identificar consecuencias catastrficas, habr que prescindir del empleo de la reestructuracin, aunque sigue existiendo la posibilidad de emplear autoinstrucciones de afrontamiento junto con la respiracin controlada y la exposicin. En otros casos, los pacientes llegan a ser conscientes de las consecuencias que temen a medida que se van exponiendo a las situaciones evitadas. El cliente afirma que, despus de tantos ataques, ya no le preocupa desmayarse, tener un infarto, asfixiarse, perder el control o hacer el ridculo; sin embargo, sigue teniendo ataques. O bien dice que no cree que las sensaciones sean peligrosas, sino simplemente desagradables y que a nadie le gusta tener esas sensaciones. Se le pregunta si cuando nota las primeras sensaciones de pnico, pone gran empeo en reducirlas o escapar de ellas. La

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respuesta suele ser positiva. Se le pide que imagine que pasara si las sensaciones continuasen y no pudiese escapar de ellas. Es usual que diga que seran cada vez ms fuertes y llegara a tener un ataque y pasarle algo que teme. Si a pesar de lo anterior, el paciente dice que slo llegara a tener un ataque de pnico desagradable, hay que aceptar esto como la consecuencia que teme. Un cierto nmero de clientes teme slo los ataques de pnico y no otras posibles consecuencias asociadas. El cliente teme que los ataques de pnico puedan provocarle un infarto (o una angina de pecho), ya que padeci hace tiempo o padece actualmente un problema cardaco. Se explora en qu consisti o consiste el problema cardaco y se pregunta al paciente qu le dijo o le ha dicho su cardilogo. Se consulta con el cardilogo para confirmar el alcance del problema y las repercusiones que pueda tener sobre el corazn del paciente la experiencia de ansiedad intensa o ataques de pnico en interaccin con el problema presentado. Si no hay peligro, se comenta la informacin anterior con el paciente. Es importante enfatizar que la ansiedad o el pnico no provocan por s solos ataques cardacos; slo aumentan el riesgo de tenerlos cuando se combinan con otros factores. En concreto: Los factores principales que aumentan directamente la probabilidad de sufrir un infarto son tener una enfermedad cardaca o arterial importante, el consumo de tabaco, el nivel elevado de colesterol en sangre (resultado frecuente de dietas hipercalricas y/o ricas en grasas animales o colesterol) y la hipertensin arterial. Otras variables que pueden contribuir, debido frecuentemente a su asociacin con las variables anteriores, son los antecedentes familiares de enfermedad coronaria, el sobrepeso, la inactividad fsica, la excesiva competitividad, la hostilidad, el consumo excesivo de estimulantes o alcohol, la diabetes y el estrs. El estrs y la ansiedad excesiva o el pnico pueden aumentar el riesgo de angina de pecho o infarto de miocardio en personas que padecen una enfermedad cardaca importante, lo cual, segn el cardilogo, no es el caso del cliente; tambin, pueden aumentar el riesgo cuando conducen a hbitos inadecuados para manejarlos (p.ej., consumo excesivo de tabaco, comidas excesivas o ricas en grasas) o a hipertensin arterial. Ahora bien, por s solos no dan lugar a ataques cardacos (o bien la probabilidad es mnima). Si hubiera hbitos negativos de respuesta ante la ansiedad, sera necesario abandonarlos y aprender estrategias ms adecuadas para manejar la ansiedad.

El paciente puede volver a hablar con su cardilogo para confirmar la ausencia de peligro en su caso. A pesar de esto y de la discusin de la informacin anterior, algn cliente puede decir que siempre existe una probabilidad mnima de sufrir un infarto y pedir seguridad de que no lo tendr. Esta dificultad es considerada un poco ms abajo. Si el cardilogo afirma que existe un cierto peligro o que no se sabe seguro lo que puede pasar, conviene preguntarle cul es la probabilidad aproximada que tiene el paciente de sufrir un infarto y qu medidas preventivas es aconsejable que siga. Es importante en estos casos seguir trabajando en colaboracin con el especialista mdico. Se discute con el cliente la informacin anterior. Varios puntos son importantes aqu: Sin negar el riesgo existente, hay que buscar que el cliente no sobrestime la probabilidad de infarto; una cosa es tener algn factor de riesgo y otra que vaya a ocurrir un infarto. Existen tambin factores protectores y la experiencia del cliente indica que ha experimentado con frecuencia ansiedad elevada y ataques de pnico sin tener infarto. Hay que enfatizar que el tratamiento proporcionar estrategias para manejar la ansiedad y prevenir la ocurrencia de los ataques. Es til explicar un poco estas estrategias y su modo

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de actuacin. Conviene discutir qu cosas puede hacer, dado su problema mdico y los consejos del cardilogo, y qu otras no son convenientes. En este sentido, no se incluir en el tratamiento la exposicin interoceptiva. Adems, la exposicin en vivo ser muy graduada para que no se alcancen niveles elevados de ansiedad y puede ser preferible que el criterio para finalizar la exposicin no sea la reduccin de la ansiedad, sino la consecucin de logros progresivos en la ejecucin de situaciones temidas (p.ej., tiempo invertido, distancia recorrida, conductas defensivas permitidas). A medida que se van logrando estos objetivos, se incrementan gradualmente las exigencias.

El cliente cree que tendr un infarto durante un ataque de pnico y aporta como prueba que su padre muri de un infarto y que recientemente un amigo de su misma edad muri tambin de un infarto. Se dice al cliente que es comprensible que piense en la posibilidad de sufrir un infarto, ya que experimenta sensaciones cardacas durante un ataque y dos personas prximas han muerto de un ataque al corazn. Sin embargo, se le plantea tambin que muchas veces hacemos asociaciones que luego resultan no ser correctas (p.ej., atribuimos un malestar intestinal a una comida reciente, cuando en realidad es debido a un virus) y que es necesario que analice hasta qu punto esas dos muertes indican que l tambin va a sufrir un infarto. Se revisa en primer lugar por qu la muerte de un amigo, con el que no se tiene ningn tipo de parentesco biolgico, hace ms probable que vaya a morir de un infarto. De hecho no hay ninguna conexin, excepto la asociacin que el cliente hace entre las sensaciones cardacas temidas y la ocurrencia de una fatalidad cardaca en una persona cercana. Se analiza a continuacin la muerte del padre y sus circunstancias. Aqu s que puede compartirse un factor de vulnerabilidad biolgica, si bien no es necesario que sea as. Sin embargo, aunque se compartiera, lo importante es examinar los factores de riesgo para el infarto tanto en el padre como en el cliente. Tena el padre ciertos factores de riesgo (enfermedad cardaca o arterial grave, hipertensin, colesterol elevado, consumo excesivo de grasas, consumo excesivo de tabaco) que el cliente no tiene? El estrs o la ansiedad excesiva pueden aumentar el riesgo cuando se combina con las condiciones anteriores, pero por s solos no dan lugar a ataques cardacos (o bien la probabilidad es mnima). Si el cliente no presenta los factores de riesgo (si es necesario, puede hacerse el examen mdico correspondiente), se le dice que recuerde la informacin anterior cuando note las sensaciones y que estas son una parte normal de la respuesta de emergencia del organismo ante una situacin que se considera peligrosa, respuesta que es debida a una activacin del sistema nervioso simptico. Si el cliente presenta algn factor de riesgo, habr que situarlo en perspectiva: no todos tienen la misma importancia y no es lo mismo tener un factor que varios. Adems, el cliente deber adoptar, en colaboracin con un mdico, las medidas oportunas para reducir estos factores o minimizar su influencia. A pesar de esto, el cliente puede mostrarse preocupado porque existe una probabilidad de tener un infarto y/o porque quiere tener la seguridad de que no tendr un infarto. La primera de estas dificultades ha sido ya considerada y la segunda se expone a continuacin.

El cliente no quiere correr ningn riesgo y pide seguridad de que no tendr un infarto. Conviene remarcar que aunque la bsqueda de seguridad es comprensible, no hay garanta absoluta de que un suceso determinado no vaya a ocurrir. La idea no es buscar una seguridad absoluta, sino tener clara cul es la probabilidad de que algo ocurra y no exagerar esta ocurrencia. Se comenta que la vida est llena de peligros de muy baja probabilidad de ocurrencia (p.ej., ser atropellado) que aceptamos porque salimos ganando si comparamos los beneficios que obtenemos (poder realizar muchas actividades de la vida diaria) con los costes que supone la evitacin y la pequea probabilidad de que ocurra lo que se teme.

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A continuacin se pide al cliente que repase la informacin de que dispone sobre la probabilidad de sufrir un infarto en su caso, que analice los beneficios de no evitar y el precio que est pagando por evitar ciertas actividades y situaciones para prevenir supuestamente el infarto, y que decida qu es lo que le compensa ms. Suponiendo que decida afrontar, el cliente debe utilizar en las situaciones la informacin sobre la bajsima probabilidad de sufrir un infarto y los beneficios que supone no evitar. Finalmente, puede emplearse la desdramatizacin si se considera oportuno: Qu pasara realmente si llegara a tener un infarto? Qu pasara si muriera? (a l, a su familia) Qu pasara realmente si sobreviviera? Cmo sera su vida entonces? Sera tan mala como piensa? Qu podra seguir haciendo? En el caso de descubrir un gran miedo a la muerte, podra utilizarse desensibilizacin sistemtica o exposicin imaginal, combinadas ambas con exposicin en vivo. Si en sesiones posteriores el cliente volviera a pedir seguridad de que no tendr un infarto, se le dice que recuerde lo que se discuti previamente y que lleve a cabo por su cuenta el anlisis de los siguientes aspectos: es posible la seguridad total?, cul es la probabilidad real de sufrir un infarto?, me compensa asumir el riesgo? Terminada esta labor, se discuten con l las conclusiones que ha extrado por si fuera necesario hacerle reflexionar sobre algn aspecto omitido. La idea es ayudar al cliente a aplicar por s mismo lo aprendido en vez de ofrecerle repetidamente una informacin tranquilizadora, que no va a conseguir lo resultados perseguidos. Si un paciente llegara a pedir repetidamente tranquilizacin a algn familiar para reducir el miedo a tener un infarto, habra que hablar con todos ellos y hacerles ver a travs del anlisis de experiencias previas y/o de experimentos conductuales que el alivio producido por la tranquilizacin es transitorio. Una vez hecho esto, la idea es acordar que el cliente deje de buscar tranquilizacin y que los familiares dejen de proporcionrsela. Aunque esta medida es teraputica, suele producir ansiedad y/o ira en el paciente. Por ello, conviene preparar a todas las partes. Un medio til es que ante las demandas de tranquilizacin, un familiar le pida al cliente que recuerde lo que ha discutido previamente con el terapeuta. Si a pesar de esto, insiste, el familiar puede responder diciendo: s lo mal que te sientes, pero como acordamos todos con el terapeuta, no es conveniente que te responda a lo que me pides; luego, podra pasar a hablar de otro tema. Si el cliente insistiera, el familiar podra recordarle la justificacin de su negativa y si siguiera insistiendo, decirle que hablara con el terapeuta. El cliente teme que los ataques de pnico puedan provocarle un infarto y fuma mucho, pero no est dispuesto a dejar de fumar. Se reestructura la idea de que los ataques de pnico le provocarn un infarto y se recuerda el modelo explicativo de los ataques y el significado de los sntomas experimentados. Se dice al cliente que es comprensible que pueda tener ms miedo a los ataques que a fumar demasiado. En el primer caso, algunos de los sntomas, pero no todos, son similares o coinciden con los del infarto, mientras en el segundo, el proceso de dao cardaco procede lenta e insidiosamente, sin sntomas llamativos. Se comentan con el cliente los factores importantes que pueden conducir a un infarto y se le proporcionan datos concretos sobre la influencia del consumo de tabaco. Asimismo, se enfatiza que la ansiedad excesiva o el pnico no suelen aumentar por s solos el riesgo de infarto a no ser que existan otros factores de riesgo, en su caso el consumo excesivo de tabaco. Se pide al cliente que reflexione sobre los pros y contras, a corto y largo plazo, de fumar y dejar de fumar (o fumar menos), y que los escriba en una tabla. Esta informacin es discutida con l haciendo especial hincapi en su deseo de no tener un infarto. Si el paciente decide reducir o eliminar el consumo de tabaco, se inicia un programa al respecto en el que deben ensearse estrategias alternativas al fumar para manejar la ansiedad. Si el cliente no cree en los efectos negativos de la conducta de fumar o minimiza su importancia, se le puede poner en contacto con un centro mdico especializado. Si decide no ir o va, pero sigue fumando,

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puede aplicarse la intervencin sobre el trastorno de pnico/agorafobia sin modificar la conducta de fumar. Un cliente agorafbico dice que a pesar de reestructurar sus pensamientos negativos, las sensaciones tardan en desaparecer. Se comenta que el objetivo de la reestructuracin no es que las sensaciones desaparezcan inmediatamente, sino corregir los pensamientos distorsionados. Esto hace que la ansiedad y las sensaciones se reduzcan, aunque puede llevar un tiempo. As pues, se pide al paciente se recuerde que la persistencia de las sensaciones no significa que sus nuevas interpretaciones ms realistas son falsas o que la reestructuracin no sirve para nada. Sencillamente, es necesario saber esperar un tiempo. Por otra parte, se le dice que aprender a reestructurar lleva su tiempo. Por tanto, en aquellos casos en que la tcnica no se domina an bien, es de esperar que sus efectos sean menores y las sensaciones tarden ms en disminuir. Finalmente, se seala que algunas sensaciones ocurren aunque no se est ansioso. Todo el mundo se siente alguna vez falto de aliento, tembloroso, mareado o con el corazn acelerado. Es decir, aunque el cliente no est ansioso ni tenga pensamientos atemorizantes, habr ocasiones en que experimentar sensaciones que le puedan hacer pensar en ataques de pnico. Un cliente agorafbico no se atreve a volver a conducir porque teme perder el control del coche al sentirse mareado y como consecuencia quedar gravemente herido o morir o causar dao a otros. Alguna vez que se haba mareado en el pasado mientras conduca, siempre haba salido de la carretera para no correr riesgos. En este caso, y debido al empleo de la conducta defensiva (salir de la carretera al sentirse mareado), no puede discutirse la validez del pensamiento analizando con el cliente cuntas veces se ha mareado conduciendo y cuntas de estas ha perdido el control del coche. Una solucin es preguntar al paciente por otros pensamientos que crea que eran ciertos, pero que demostraron no serlo. Estos pensamientos pueden ser otras consecuencias temidas relacionadas con el pnico o consecuencias relacionadas con otras situaciones ansigenas (p.ej., suspender un examen, ser ridiculizado, caerse de un sitio alto, etc.). Si el cliente informa de otros pensamientos que resultaron ser incorrectos, pero dice que es diferente, se le puede contestar que el pensamiento es diferente, pero que el proceso es el mismo. El cliente pudo comprobar que su pensamiento era falso porque no evit las situaciones que le permitan obtener informacin al respecto. La pregunta es, no pasara lo mismo si sometiera a prueba su miedo a perder el control al sentirse mareado mientras conduce? El cliente puede reconocer que podra ser como se le plantea, pero que de no serlo, el riesgo es demasiado grande. En este caso se le reconoce que no hay datos para saber lo que pasar, pero se le sealan dos cosas: a) el trabajo con mltiples pacientes indica que la probabilidad de que ocurra lo que l teme es nfima; y b) para saber lo que suceder realmente en su caso, puede comenzar a afrontar la actividad de conducir empezando bajo condiciones que considere ms seguras; por ejemplo, yendo acompaado de alguien, empezando por distancias cortas, conduciendo en una explanada sin coches y luego por sitios poco transitados, conduciendo lentamente, etc. A partir de estas pruebas, el paciente podr comenzar a decidir si sus miedos estn fundados o no. (Entre parntesis, la dificultad planteada tambin podra intentar resolverse directamente con las estrategias de este prrafo, sin necesidad de llevar a cabo lo expuesto en los dos anteriores.) Los pacientes suelen aceptar el comenzar a exponerse gradualmente. Sin embargo, alguno afirma que el riesgo implicado es demasiado grande, aunque su probabilidad de ocurrencia sea mnima. Esta dificultad de asumir riesgos ya ha sido discutida.

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Un cliente agorafbico no acepta, como ltimo paso en la aplicacin del tratamiento, intentar tener un ataque de pnico en una situacin difcil. Se le pide que describa qu puede ocurrir realmente como consecuencia de un ataque. Si la respuesta es simplemente que pasarlo mal, se le alienta a intentarlo y se enfatizan los beneficios que conseguir: comprobar que, caso de ocurrir, los ataques no son peligrosos (aunque s desagradables), aumentar su confianza para manejar la ansiedad/pnico y las situaciones temidas, y reducir la probabilidad de recada. Si el paciente se sigue negando, no conviene insistir. Si la respuesta del paciente indica que sigue viendo los ataques de pnico como peligrosos, habr que seguir reestructurando los pensamientos disfuncionales y llevando a cabo nuevos experimentos conductuales.

Si el cliente acepta intentar tener un ataque, pero no lo consigue, se complica la situacin; por ejemplo, hiperventilando durante la misma o empleando la situacin en que tuvo su primer ataque de pnico o su peor ataque. Si el paciente vuelve a intentar tener un ataque, pero sigue sin tenerlo, se refuerza su decisin y se enfatiza que el hecho de haberlo intentado indica que acepta que los ataques de pnico no son peligrosos. Si tiene un ataque, se discute con l cules han sido las consecuencias reales del mismo.

TABLAS

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PROCESO AUTOMTICO

PROCESO CONTROLADO

Estmulos

Reaccin afectiva (percepcin y valoracin automtica de algo como amenazante o no)

Primera valoracin (Hay realmente amenaza?)

Segunda valoracin (Puedo afrontar?)

Seleccin de respuesta

Respuestas verbales

Respuestas motoras Movilizacin de respuestas inespecficas Activacin fisiolgica

Figura 2. Modelo explicativo de reaccin ante estmulos.

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Tabla 1. Errores cognitivos ms frecuentes. Inferencia arbitraria. Consiste en extraer una conclusin cuando se carece de datos o cuando estos son realmente contrarios a la conclusin. Ejemplos: Una persona ve fruncir el entrecejo a un miembro del pblico y piensa: debo estar diciendo estupideces. Un cliente que piensa que haber tenido un hijo deficiente es un castigo por su mal comportamiento. Se han distinguido dos tipos frecuentes: a) Lectura de la mente: dar por supuesto lo que el otro est pensando o lo que significa su comportamiento (mi pareja habla poco hoy, est enfadada conmigo). b) Error del adivino: estar convencido de que las cosas que se anticipan son ciertas, aunque no hay base para ello (p.ej., agorafbico que piensa que se volver loco durante un ataque de pnico). Sobregeneralizacin. Consiste en extraer una regla general injustificada a partir de un nico incidente o de hechos aislados. Ejemplos: Una persona a la que le ha ido mal al hablar en pblico una vez y piensa: nunca lo conseguir. Otras sobregeneralizaciones: todos los hombres son iguales, siempre puedes confiar en un amigo. Una forma extrema de sobregeneralizacin es la etiquetacin: adscribir etiquetas generales a uno mismo o a las otros en vez de pensar en trminos de conductas concretas (p.ej., una persona castiga injustamente a su hijo y piensa que es un fracaso como padre en vez de que ha cometido un error). Exageracin. Consiste en exagerar el significado o importancia de un acontecimiento o conducta. Es lo que ha sido llamado catastrofismo cuando una persona espera los peores resultados posibles en una situacin sin que haya suficientes razones para ello. Ejemplos: Persona que se nota el corazn un poco acelerado y lo interpreta como indicio de un miedo espantoso; profesor que piensa que si se queda bloqueado al dar su primera clase, su carrera habr acabado. Minimizacin. Consiste en subestimar la importancia de acontecimientos o conductas. Ejemplos: Persona que tras lograr controlar ciertos gestos extraos durante la charla, piensa que no tiene mrito ya que normalmente la gente no hace esas cosas; persona que minimiza los logros o capacidades propias y/o las imperfecciones de los otros; persona que no valora los pequeos cambios que va haciendo su cnyuge. Dentro de aqu entra lo que otros han llamado descalificacin de lo positivo: quitar importancia a los aspectos positivos de las personas o las cosas o transformarlos en algo negativo (persona que cuando le alaban algo que ha hecho piensa que lo hacen slo por cumplir; persona que atribuye algo fruto de su esfuerzo a la suerte; persona que piensa que si le invitan a una fiesta es porque quieren pedirle algo). Abstraccin selectiva o filtro mental. Consiste en no tomar en cuenta uno o ms aspectos importantes de una situacin; de esta forma, la persona enfoca ciertos detalles de una situacin multifactica, mientras hace caso omiso de otros detalles relevantes, ya sea por no atenderlos, no integrarlos o no utilizarlos. Ejemplos: Persona que interpreta su actuacin al hablar en pblico como fatal porque slo se da cuenta de sus errores y pasa por alto progresos reales; paciente deprimido que slo se fija en sus experiencias negativas, mientras ignora las positivas. Razonamiento dicotmico. Consiste en evaluar una situacin sin matices (bueno o malo, correcto o equivocado, blanco o negro). En vez de reconocer un continuo, la persona razona en trminos de todo o nada y fuerza sus evaluaciones en sistemas de dos categoras discretas y antagnicas. Ejemplos: Persona que piensa que ser criticado es totalmente negativo; persona que piensa que las cosas se hacen perfectas o no se hacen. Personalizacin. Consiste en pensar sin datos suficientes que ciertos sucesos estn relacionados con uno; la persona tiende a atribuirse fenmenos sin una base firme para hacer tal conexin. Ejemplos: Cliente que cree que un miembro del pblico tose porque su charla es aburrida; persona que cree que unas malas notas de su hijo se deben a que es una mala madre. Razonamiento emocional. Consiste en considerar las emociones o sensaciones como prueba de que algo es verdad o va a suceder: me siento intil, por lo tanto soy un intil. Otros ejemplos: me siento culpable, por tanto he hecho algo malo; me siento abrumado y desesperanzado, por tanto mis problemas no tienen solucin; siento que pueden despedirme, por tanto es probable que lo hagan. Imperativos categricos. Consiste en pensar que uno mismo, los otros o las cosas deben o no deben actuar o ser de cierta manera; se establecen as normas absolutas y se cierra la posibilidad a otras opciones. Se sobrestima lo malo que es no cumplir los imperativos. Cuando uno mismo no satisface los imperativos, se genera vergenza y culpa; cuando no los satisfacen los dems, frustracin, ira y resentimiento.

Nota. Basado en Burns (1980/1990).

RC - 54 Tabla 2. Reestructuracin verbal: Preguntas gua. Preguntas para examinar las pruebas de un pensamiento
Qu datos existen a favor de este pensamiento? Qu es lo que le hace pensar que las cosas son as? Son realmente favorables estos datos? Qu datos existen en contra de este pensamiento? Cul es la probabilidad de que est interpretando correctamente la situacin? Est sobrestimando la probabilidad de que ocurra lo que piensa? Est pensando en que porque algo puede suceder, suceder? Existen otras interpretaciones alternativas? Hay otro modo de enfocar esto? Cul es la probabilidad de estas otras interpretaciones? Qu datos hay a favor y en contra? Cul es la anticipacin o interpretacin ms probable? Qu es lo peor que puede pasar? Y lo mejor? Qu es lo ms probable que suceda? Estn sus juicios basados en cmo se siente en vez de en hechos? Est confundiendo una forma habitual de pensar con un hecho? Est empleando palabras que son extremas o exageradas (siempre, nunca, debera)? Se est fijando metas poco realistas o inalcanzables? Est olvidando hechos pertinentes o sobreatendiendo a hechos no pertinentes? Est pensando en trminos de todo o nada? Est pensando en trmino de certeza en vez de probabilidad? Est sobrestimando su responsabilidad sobre cmo salen las cosas? Qu otros factores influyen? Est subestimando lo que puede hacer para manejar la situacin? Qu le dira una persona en quien confa acerca de este pensamiento? Qu le dira usted a otra persona que tuviera este pensamiento?

Preguntas para examinar la utilidad de un pensamiento

Le ayuda este pensamiento a conseguir sus objetivos y a solucionar su problema? Le ayuda esta forma de pensar a sentirse como quiere?, a conseguir lo que quiere? Cul es el impacto que este pensamiento tiene sobre sus sentimientos y sobre su conducta? Cmo repercute este pensamiento en sus relaciones con otras personas? Qu cosas importantes deja de hacer en su vida al estar pendiente de este pensamiento? Cules son los pros y los contras, a corto y largo plazo, de esto que cree? Predominan las desventajas sobre las ventajas?

Preguntas para examinar qu pasara realmente si lo que se piensa fuera cierto

Que pasara si las cosas fueran realmente como piensa? (Identificada la nueva cognicin, pueden emplearse las preguntas dirigidas a examinar las pruebas disponibles.) Qu es lo peor que podra suceder si las cosas fueran realmente como piensa? Incluso si lo que piensa fuera verdad, hasta qu punto sera malo?, sera tan malo como parece? (puede situarse lo que se piensa en un continuo que tenga en un extremo un evento poco negativo y en el otro, el evento ms catastrfico que le puede suceder a uno en la vida). Sera algo realmente grave o un contratiempo? Cmo sern (seran) las cosas dentro de un tiempo? Esto que parece tan malo durar (durara) siempre?

Preguntas para examinar qu se podra hacer si lo que se piensa fuera cierto

Si las cosas fueran realmente as, qu podra hacer al respecto?; cmo podra hacer frente a la situacin? Qu le dira una persona importante para usted con el fin de ayudarle a afrontar la situacin? Si este pensamiento lo tuviera X, qu le dira para ayudarle a afrontar la situacin?

Nota. Tomado de Bados (2001, pgs. 157-158). (*) Uso limitado.

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Tabla 3. Dilogo entre paciente (P) y terapeuta (T) en el que se ejemplifica una reestructuracin cognitiva. P T P T P T P T P T P T En mitad de un ataque de pnico pienso normalmente que voy a desmayarme. Cunto cree en esto estando sentado aqu ahora mismo y cunto creera si tuviera las sensaciones experimentadas durante el ataque? 50% ahora y 90% en un ataque. Bien, veamos los datos que tiene para este pensamiento. Se ha desmayado alguna vez durante un ataque? No. Qu le hace pensar entonces que puede desmayarse? Me siento mareado y esta sensacin puede ser muy fuerte. Resumiendo, su prueba de que va a desmayarse es el hecho de que se siente mareado? S. Cmo puede explicar el hecho de que se haya sentido mareado cientos de veces y no se haya desmayado? Hasta ahora, los ataques han terminado justo a tiempo o he conseguido agarrarme a algo para evitar caerme. Bien, as que una explicacin del hecho de que se ha mareado frecuentemente y ha pensado que se desmayar, pero no se ha desmayado realmente es que usted siempre ha hecho algo para salvarse a tiempo. Sin embargo, una explicacin alternativa es que la sensacin de mareo que usted tiene durante un ataque de pnico nunca acabar en un desmayo, aunque usted no la controle. Supongo que s. Para decidir cul de estas dos posibilidades es correcta, necesitamos saber qu tiene que sucederle a su cuerpo para que usted se desmaye. Lo sabe usted? No. Su presin sangunea necesita descender. Sabe lo que le ocurre a su presin sangunea durante un ataque de pnico? Bien, mi pulso se dispara. Supongo que mi presin debe subir. Correcto. En la ansiedad, el ritmo cardaco y la presin sangunea tienden a ir juntos. De modo que es menos probable que usted se desmaye cuando est ansioso que cuando no lo est. Esto es muy interesante y bueno es saberlo. Sin embargo, si es verdad, por qu me siento tan mareado? Su sensacin de mareo es un signo de que su cuerpo est reaccionando de un modo normal a la percepcin de peligro. La mayora de las reacciones corporales que experimenta cuando est ansioso fueron diseadas probablemente para manejar las amenazas experimentadas por el hombre primitivo, tal como ver que se acercaba un tigre hambriento. Qu sera lo mejor que podra hacerse en esta situacin? Escaparse tan rpido como uno pueda. Correcto. Y para que le sea ms fcil correr usted necesita la mxima cantidad de energa en sus msculos. Esto se logra enviando ms sangre a los msculos y relativamente menos al cerebro. Esto significa que hay una pequea cada de oxgeno en el cerebro y esta es la razn de que usted se sienta mareado. Sin embargo, esta sensacin es engaosa en el sentido de que no significa que usted se va a desmayar, ya que su presin sangunea global es alta, no baja. Esto est muy claro. As que la prxima vez que me sienta mareado, puedo comprobar si me voy a desmayar tomando mi pulso. Si es normal o ms rpido que lo normal, s que no me desmayar. Correcto. Ahora, teniendo en cuenta lo que hemos discutido hasta ahora, En qu medida cree que puede desmayarse durante un ataque de pnico? Digamos 10%. Y si estuviera experimentando las sensaciones? Quiz 25%.

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Este paciente nunca se haba desmayado, pero otros pacientes s. En tal caso, debe preguntrseles si estaban ansiosos cuando se desmayaron. Normalmente la respuesta es negativa y no es extrao que el desmayo preceda al desarrollo de los ataques de pnico. El desmayo fue debido probablemente a cambios hormonales, virus, hipoglucemia, hipotensin arterial, etc., pero los pacientes no fueron conscientes de esto y posteriormente interpretaron su sensacin de mareo al estar ansiosos como prueba de ir a desmayarse; esta interpretacin errnea favoreci asimismo la ansiedad y la sensacin de mareo. La fobia a la sangre es el nico trastorno de ansiedad en el que ocurren desmayos. Nota. Tomado de Clark (1989, pgs. 76-77).

RC - 56 Tabla 4. Ejemplo de reestructuracin cognitiva en un caso de fobia social. T: P: T: P: T: P: T: P: T: P: T: P: T: P: T: P: T: P: T: P: T: P: T: P: T: Cuando dice que puede actuar tontamente, qu quiere decir exactamente? La gente pensar que soy tonto. Qu har que la gente piense esto? Har algo tonto y atraer la atencin sobre m. Qu har? No acertar con las palabras y no sabr qu decir. As que su pensamiento negativo es que no acertar con las palabras y que la gente pensar que es tonto? S. No quiero que la gente piense eso. Tiene pruebas de que suceder? Me ha sucedido antes cuando he estado ansioso en las situaciones. No s qu decir y mi mente se queda en blanco. Es cierto que su mente se queda en blanco a veces, pero Bien, no lo s seguro. Cmo reaccionara la gente hacia usted si pensaran que es tonto? Supongo que no me hablaran y que me ridiculizaran. Hay alguna prueba de que la gente le haga esto? No. Alguna gente puede, pero la gente no hace generalmente esto. As que parece como si hubiera alguna prueba contraria, alguna prueba de que la gente no piensa que usted es tonto. S, supongo que s cuando lo miras de este modo. Qu pruebas hay de que la gente no piensa que usted es tonto? Tengo un par de buenos amigos y me llevo bien con la gente en el trabajo. Qu quiere decir con llevarse bien con la gente en el trabajo? Algunas personas me piden consejo sobre cosas en las que estn trabajando. Es esto prueba de que piensan que es tonto? No, justo lo contrario. Parece que a veces tiene dificultades para saber qu decir cuando est ansioso, pero parece que la gente no piensa que usted es tonto. Si la gente no piensa que usted es tonto, qu otra cosa puede pensar? Bien, probablemente ni se darn cuenta de que estoy callado. Incluso si se dan cuenta, qu pueden pensar? Pueden pensar que simplemente estoy callado o pensativo o algo. Pensando en ello ahora, en qu medida cree que la gente pensar que es tonto?

P: T: P: T:

Nota. Tomado de Wells (1997, pgs. 69-70).

RC - 57 Tabla 5. Dilogo entre terapeuta (T) y paciente (P) en el que se muestra una reestructuracin cognitiva con desdramatizacin. T P Usted dijo antes que se preocupa una y otra vez sobre la posibilidad de morir y el efecto que esto tendr en su familia. Dgame ms cosas sobre esta preocupacin. Bien, me preocupo porque no quiero que mis hijos pasen por lo que yo pas y todava estoy pasando cuando mi padre muri el ao pasado. Aparte del terrible sentimiento de tristeza que sufriran, quin cuidara de ellos y qu les sucedera si yo no estuviera? Qu tipo de situacin imagina si muriera? Qu les sucedera a sus hijos? (Con lgrimas) Es realmente difcil hablar de ello porque pienso que sera tan terrible... Los veo solos y llorando y no sabiendo qu hacer. Y cunto durara esto? Uhm!, nunca he pensado en esto. Simplemente lo he visto de este modo. As que, en cierto sentido, usted est casi asumiendo que ellos se sentiran siempre de ese modo. S. Este tipo de pensamientos son obviamente muy ansigenos y perturbadores. Evalumoslos. Primero, consideremos la posibilidad de sobrestimar el riesgo. Tiene alguna razn para pensar que morir inesperadamente y pronto? Slo que mi padre muri de repente. Cul fue la razn? Aparentemente tena un problema cardaco que no conocamos. Qu pruebas tiene para decir que usted tiene el mismo problema? Ninguna, realmente. Me hice un chequeo completo unos meses despus de que muriera porque estaba muy preocupada y estoy en buena forma. As que, dada las pruebas disponibles sobre su propia salud y las estadsticas de la poblacin de que una mujer de su edad muera inesperadamente sin razn aparente, cul es la probabilidad real de que usted muera pronto? Use la escala de 0 a 100. Cuando lo pienso de esta forma, supongo que es realmente baja, quiz un 10%. Est dicindome que por cada da que usted vive tiene una probabilidad de uno sobre diez de morir en ese da? (Se re) No, pienso que es ms baja que eso. Quiz 0,1%. De acuerdo, ahora hay otras reas en las que parece haber hecho suposiciones sin tener en cuenta los datos. Se le ocurre alguna? Quiere decir el modo en que se sentiran mis hijos? Creo que se sentiran terriblemente. No, no estoy poniendo en duda la tristeza y la prdida, pero s su suposicin de que sus vidas seguirn siempre as. Aunque es difcil pensar sobre ello, intente imaginar lo que sucedera con el transcurso del tiempo. Estaran ellos siempre tan perturbados o finalmente se recuperaran y tendran una vida relativamente normal? Supongo que finalmente las cosas se normalizaran; y su padre es un buen padre..., podra cuidarlos probablemente. Una vez ms, quiero enfatizar que no estamos diciendo que haya una fuerte probabilidad de que usted muera pronto ni que usted deba pensar sobre ello con una actitud descuidada. Sin embargo, dndose cuenta de que a pesar de lo negativa que su prdida sera, sus hijos seran capaces de sobrevivir y continuar sin usted es un modo muy diferente de ver las cosas a como usted las vea. Est de acuerdo? S, comprendo. Creo que tiendo a hacer esto con un montn de cosas. Pienso en lo peor y me centro en ello sin considerar las alternativas.

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Nota. Tomado de Craske, Barlow y O'Leary (1992, pgs. 7.5-7.7).

RC - 58 Tabla 6. Ejemplos de experimentos conductuales. CLAUSTROFOBIA Persona que cree que en una habitacin cerrada no se renueva el aire y uno puede llegar a asfixiarse. Se echa ambientador perfumado fuera de la habitacin totalmente cerrada en que se encuentra para que perciba el olor y compruebe que el aire entra por las rendijas de puertas y ventanas. O bien se le pide que haga una prediccin de cunto tiempo cree que durar el oxgeno y se hace que ella u otra persona permanezca en la habitacin durante un tiempo bastante superior. Paciente que al aplicar el entrenamiento en respiracin lenta tiene miedo de poder dejar de respirar completamente. Terapeuta y paciente intentan retener su respiracin durante tanto tiempo que lleguen a perder el conocimiento; el terapeuta obtiene primero la prediccin del cliente a este respecto y luego hace su propia prediccin en trminos de que el cuerpo le forzar a uno a respirar. O bien, se pide al cliente que retenga la respiracin hasta que se le avise y se hace como que se mide el tiempo, pero se espera hasta que el paciente reanuda la respiracin. Entonces se le hace ver que es imposible dejar de respirar aunque se quiera porque lo impide el centro respiratorio cerebral.

ANSIEDAD GENERALIZADA Persona que piensa que es una mala madre y que no puede conjugar su trabajo de ama de casa y trabajadora a tiempo parcial. Como prueba cita que llev al nio con el familiar que lo cuida 45 minutos antes que lo usual para recuperar trabajo perdido. El nio se comport horriblemente y ella lo atribuy a haber jugado poco con l antes de ir a trabajar; adems crey que tena que abandonar sus planes para ponerse al da en el trabajo. El terapeuta le seal que una explicacin alternativa es que el nio tuvo un mal da y se habra comportado mal en cualquier caso. Para probar esto, la madre accedi a continuar con sus planes de ir a trabajar temprano durante una semana ms. Para su sorpresa, el nio se adapt muy bien y su creencia de que era un mala madre se redujo (Clark, 1989). Persona que experimenta un hormigueo en los dedos al tocar objetos slidos y cree que esto indica algn problema neurolgico grave. Una explicacin alternativa es que el hormigueo sea debido al pensamiento de que tiene un problema neurolgico y a un cambio en el umbral tctil producido por dicho pensamiento. En la prueba conductual comprob que los amigos a los que pidi que acariciaran suavemente objetos y se concentraran mucho en ello detectaron sensaciones similares. Como segunda prueba, el terapeuta le dijo que si la sensacin era debida al miedo sobre su significado, debera reducirse al exponerse a ella repetidamente. De hecho as sucedi cuando la paciente intent producir deliberadamente la sensacin varias veces al da; adems, cuando esta ocurri naturalmente, sigui tocando los objetos hasta que desapareci (Clark, 1989). Persona que cree que no puede controlar su ansiedad. Se le pueden ensear tcnicas de control de ansiedad rpidas y fciles de aprender (distraccin, respiracin). (contina)

RC - 59 Tabla 6. Ejemplos de experimentos conductuales (continuacin). TRASTORNO DE PNICO/AGORAFOBIA Paciente que cree que las sensaciones que experimenta durante los ataques indican la existencia de una enfermedad. Se tratara de ver si la hiperventilacin deliberada u otros medios de exposicin interoceptiva (sobreingesta de cafena, ejercicio fsico, movimientos que producen mareo) reproducen las sensaciones (con lo cual podran ser atribuidas a estos) y si la respiracin controlada u otras estrategias de manejo de sntomas las reducen. Persona que cree que los pinchazos que ha comenzado a sentir en su cabeza durante la sesin indican un tumor o hemorragia cerebral. Se le pide que describa en voz alta el contenido de la habitacin y luego se le pregunta por los pinchazos y se ve que han desaparecido. Si fueran debidos al tumor o hemorragia, habran desaparecido tan fcilmente? No podran ser debidos al miedo a tener un tumor? Paciente que cree que sufre una enfermedad cardaca; para ello, se basa en que nota su corazn ms que su marido o colegas del trabajo a pesar de los anlisis mdicos negativos. Se le dice que el problema puede consistir en que su creencia de que hay algo mal en su corazn le lleva a atender selectivamente a su cuerpo y a ser ms consciente de su corazn. Para someter esto a prueba, se le pide que cierre los ojos y se concentre en su corazn durante 5 minutos. Comprueba con sorpresa que esto le lleva a notar su corazn en la frente, cuello, brazos, pecho y piernas, sin tocar ninguna de estas partes. Luego, se le pide que describa en voz alta los contenidos de la habitacin durante 5 minutos y se ve que ella deja de ser consciente de su corazn (Clark, 1989). Otro experimento consistira en demostrar el papel de los pensamientos en los ataques de pnico intentando inducir uno de estos ataques mediante un mtodo puramente cognitivo tal como a) imaginarse en una situacin experimentando las sensaciones temidas y la aparicin de las consecuencias catastrficas anticipadas; b) concentrarse y leer en voz alta una serie de pares de palabras en las que la primera es una sensacin y la segunda una catstrofe (palpitaciones-muerte, dificultad para respirar-ahogo). Persona que cree que corre peligro de volverse loca durante un ataque de pnico y que si esto no ha sucedido hasta ahora es porque intenta controlar sus pensamientos durante los ataques. Se le pide que produzca los sntomas temidos y que intente no controlar sus pensamientos. El paciente comprueba que los ataques de pnico no producen locura y que, de hecho, los intentos para controlar sus pensamientos reforzaban su creencia original, ya que durante tales intentos de control algunos de sus pensamientos irrumpan en su cabeza inesperadamente (Clark, 1989). Persona que cree que al sentirse mareado en una situacin temida terminar por desplomarse si no se apoya en algo. Se le pide que evite apoyarse cuando siente mareos y que observe lo que sucede. Persona que cree que su corazn se acelera en exceso en ciertas situaciones. Se mide su ritmo cardaco y se compara con el de otras personas en dichas situaciones (p.ej., bicicleta esttica para un paciente con trastorno de pnico). (contina)

RC - 60 Tabla 6. Ejemplos de experimentos conductuales (continuacin). ANSIEDAD SOCIAL Persona que cree que un bloqueo o un temblor de manos en pblico har que la gente se ra de l. El cliente observa cmo responde la gente mientras el terapeuta u otra persona queda deliberadamente bloqueado o le tiemblan las manos. Otra opcin es hacer una encuesta y que cliente y terapeuta pregunten a la gente qu piensa cuando alguien queda bloqueado o le tiemblan las manos en pblico. Persona que cree que la gran ansiedad que experimenta internamente al hablar en pblico es notada por el auditorio. Se le graba en vdeo y se le pide que vea la grabacin y compruebe cules son los signos y grado de su ansiedad manifestada. Persona que teme que sus manos puedan temblar en pblico y comprueba repetidamente que estn bien levantndolas enfrente de l con los dedos extendidos y separados. El paciente puede comprobar que este es uno de los mejores modos de producir temblor incluso en gente sin miedo a que le tiemblen las manos (Clark, 1989). TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Paciente que cree que la ansiedad ser insoportable, que no se reducir y que suceder algo malo al exponerse a una situacin temida. Se le pide a) que prediga el nivel de ansiedad que experimentar, las consecuencias que ocurrirn y la intensidad o gravedad de estas cuando se exponga durante un tiempo prefijado a los estmulos temidos sin hacer conductas neutralizadoras; y b) que se exponga, que registre lo que realmente sucede y que compare. Persona que piensa que es beneficioso que el terapeuta le tranquilice con relacin a si ha podido causar un dao o no (p.ej., si ha atropellado a alguien o no mientras conduca. El terapeuta piensa en cambio que el alivio producido es temporal y que la tranquilizacin ayuda a mantener el problema obsesivo). Se pide al cliente que registre en una escala 0-100 su ansiedad sobre el posible dao causado, su creencia en los pensamientos al respecto y la necesidad de tranquilizacin. Luego, se le ofrece esta y el cliente tiene que seguir registrando durante un periodo ms o menos largo para ver si los efectos conseguidos son permanentes o slo temporales. DEPRESIN Persona deprimida que piensa que es un intil total, incapaz de hacer nada. Se le pide que realice diversas actividades de la casa, ordene papeles personales, etc. Paciente que cree que haga lo que haga siempre se siente igual de mal. Se le pide que haga un autorregistro diario hora a hora en el que apunte las actividades realizadas y el grado en que disfrut de cada una de ellas. Paciente que tras varias semanas de tratamiento con resultados positivos lleva varios das encontrndose peor y piensa que lo suyo no tiene remedio. Para comprobar si se trata de esto ltimo o de un simple contratiempo, se acuerda con l que retome los fundamentos del tratamiento (planificacin de actividades que produzcan una sensacin de agrado y logro, mantenerse ocupado, intentar hallar alternativas a los pensamientos negativos, emplear tcticas de distraccin, hablar sobre el tema con una persona que le sabe escuchar).

RC - 61 Tabla 7. Ejemplo de una creencia disfuncional, respuestas racionales a la misma y plan de cambio. 1. La creencia Creo que soy incapaz a no ser que tenga xito. Todos mis xitos anteriores no valen para nada al menos que tenga xito hoy. Nadie me querr al menos que tenga xito. 2. Respuestas racionales y plan de accin Es comprensible que crea esto; es debido a que en el pasado mis padres nunca me dieron una alabanza inequvoca por mis xitos, sino que en lugar de ello siempre sugirieron que haba otro importante obstculo inadvertido que atacar. Sin embargo, esta creencia es falsa porque hay cosas sobre m en mi pasado que son buenas y que nadie puede quitarme. Adems, yo soy la misma persona cuando lo hago mal en la escuela. Ningn miembro de mi familia o amigos me trata diferentemente. Todava me quieren. Adems, la creencia es disfuncional porque me hace estar constantemente ansioso. Cmo he mantenido esta creencia durante un largo tiempo, tendr que trabajar duro para cambiarla y esto llevar un tiempo. Dos cosas que puedo hacer para ayudar a cambiarla son a) hacer una lista de mis cualidades; b) gastar un poco de tiempo cada da haciendo algo simplemente por el placer de hacerlo, no por lo que puedo lograr con ello. Nota: Tomada de Clark (1989, pg. 88).

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REFERENCIAS
Arntz, A. y Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: Theory and practice. Behaviour Research and Therapy, 37, 715-740. Bados, A. (2001). Fobia social. Madrid: Sntesis. Bados, A. (2006). Tratando pnico y agorafobia. Madrid: Pirmide. Bados, A. (2008). Terapia cognitiva de Beck. En F.J. Labrador (Coor.), Tcnicas de modificacin de conducta. (pp. 517533). Madrid: Pirmide. Bakker, A., Spinhoven, P., van Balkom, A.J.L.M. y van Dyck, R. (2002). Relevance of assessment of cognitions during panic attacks in the treatment of panic disorder. Psychotherapy and Psychosomatics, 71, 158-161. Barlow, D.H. y Craske, M.G. (1989). Mastery of your anxiety and panic. Albany, NY: Graywind. Bas, F. y Andrs, V. (1994). Terapia cognitivo-conductual de la depresin: Un manual de tratamiento. Madrid: Fundacin Universidad-Empresa. Beck, A.T. y Emery, G. con Greenberg, R.L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. Nueva York: Basic Books. Beck, A.T., Rush, A.J. Shaw, B.F. y Emery, G. (1983). Terapia cognitiva de la depresin. Bilbao: Descle de Brouwer. (Original de 1979.) Beck, J.S. (2000). Terapia cognitiva: Conceptos bsicos y profundizacin. Madrid: Gedisa. (Original de 1995.) Beck, J.S. (2007). Terapia cognitiva para la superacin de retos. Madrid: Gedisa. (Original de 2005.) Bennettt-Levy, J., Butler, G., Fennell, M., Hackmann, A. y Mueller, M. (Eds.). (2004). Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy. Oxford: Oxford University Press. Bennett-Levy, J., Westbrook, D., Fennell, M., Cooper, M., Rof, K. y Hackmann, A. (2004). Behavioural experiments: historical and conceptual underpinnings. En J. Bennettt-Levy, G. Butler, M. Fennell, A. Hackmann y M. Mueller (Eds.), Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy (pp. 1-20). Oxford: Oxford University Press. Heimberg, R.G. y Becker, R.E. (2002). Nature and treatment of social fears and phobias. Nueva York: Guilford. Botella, C. y Ballester, R. (1991). Tratamiento psicolgico del trastorno de pnico: Adaptacin del programa cognitivo-comportamental de Clark. Anlisis y Modificacin de Conducta, 17, 871-894. Botella, C. y Ballester, R. (1997). Trastorno de pnico: Evaluacin y tratamiento. Barcelona: Martnez Roca. Burns, D.D. (1990). Sentirse bien. Barcelona: Paids. (Original de 1980.) Butler, A.C., Chapman, J.E., Forman, E.M. y Beck, A.T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 26, 17-31. Carrasco, I. (1995). Terapias racionales y de reestructuracin cognitiva. En F.J. Labrador, J.A. Cruzado y M. Muoz (Eds.), Manual de tcnicas de modificacin y terapia de conducta (2 ed., pp. 667-709). Madrid: Pirmide. Carrasco, I. y Espinar, I. (2008). Terapia racional emotivo-conductual y reestructuracin cognitiva. En F.J. Labrador (Coor.), Tcnicas de modificacin de conducta. (pp. 499-516). Madrid: Pirmide. Cartwright-Hatton, S. y Wells, A. (1997). Beliefs about worry and intrusions: The Meta-cognitions Questionnaire and its correlates. Journal of Anxiety Disorders, 11, 279-296. Clark, D.M. (1989). Anxiety states: Panic and generalized anxiety. En K. Hawton, P.M. Salkovskis, J. Kirk y D.M. Clark (Eds.), Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: A practical guide (pp. 52-96). Oxford: Oxford University Press. Clark, D.M. y Beck, A.T. (1988). Cognitive approaches. En C. Last y M. Hersen (Eds.), Handbook of anxiety disorders (pp. 362-385). Nueva York: Pergamon. Costa, M. y Serrat, C. (1982). Terapia de parejas. Madrid: Alianza Editorial. Craske, M.G., Barlow, D.H. y O'Leary, T. (1992). Mastery of your anxiety and worry. Albany, Nueva York: Graywind. Edelmann, R. (1992). Anxiety: Theory, research and intervention in clinical and health psychology. Chichester: Wiley. Elliot, J.E. (1992). Use of anthetic dialogue in eliciting and challenging dysfunctional beliefs. Journal of Cognitive Psychotherapy, 6, 137-143. Elliot, J.E. (1995). The WILFY method: Unlearning lessons from the past. Journal of Cognitive Psychotherapy, 9, 259-266. Ellis, A. (1979a). The theory of rational-emotive therapy. En A. Ellis y J.M. Whiteley (Eds.), Theoretical and empirical foundations of rational-emotive therapy (pp. 33-60). Monterrey, CA: Brooks/Cole. Ellis, A. (1979b). The practice of rational-emotive therapy. En A. Ellis y J.M. Whiteley (Eds.), Theoretical and empirical foundations of rational-emotive therapy (pp. 61-100). Monterrey, CA: Brooks/Cole. Ellis, A. (1981). Enfoque racional-emotivo de la terapia sexual. En A. Ellis y R. Grieger (Eds.), Manual de terapia racional-emotiva (pp. 207-224). Bilbao: Descle de Brouwer. Epstein, S. (2002). Lo que he aprendido tras 40 aos de investigacin en personalidad. Escritos de Psicologa, 6, 1-17. (Original de 1997.) Fairburn, C., Marcus, M.D. y Wilson, G.T. (1993). Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. En C. Fairburn y G.T. Wilson (Eds.), Binge eating: Nature, assessment, and treatment (pp. 361-404). Nueva York: Guilford. Fennell, M.J. (1989). Depression. En K. Hawton, P.M. Salkovskis, J. Kirk y D.M. Clark (Eds.), Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: A practical guide (pp. 169-234). Oxford: Oxford University Press. Freeston, M.H., Rhaume, J. y Ladouceur, R. (1996). Correcting faulty appraisals of obsessional thoughts. Behaviour Research and Therapy, 34, 433-446. Goldfried, M.R. y Davison, G.C. (1981). Tcnicas teraputicas conductistas. Buenos Aires: Paids. (Original de 1976.) Goldfried, M.R. y Goldfried, A.P. (1987). Mtodos de cambio cognitivo. En F.H. Kanfer y A.P. Goldstein (Eds.), Cmo ayudar al cambio en psicoterapia (pp. 123-165). Bilbao: Descle de Brouwer. (Original de 1980.) Harvey, A.G., Watkins, E., Mansell, W. y Shafran, R. (2004). Cognitive behavioural processes across psychological disor-

RC - 63
ders: A transdiagnostic approach to research and treatment. Oxford: Oxford University Press. Leahy, R.L. (2003). Cognitive therapy techniques: A practitioner's guide. Nueva York: Guilford. Longmore, R.J. y Worrell, M. (2007). Do we need to challenge thoughts in cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27, 173-187. Maultsby, M.C. (1981). Imaginaciones racional-emotivas. En A. Ellis y R. Grieger (Eds.), Manual de terapia racional-emotiva (pp. 235-241). Bilbao: Descle de Brouwer. Mora, M. y Raich, R.M. (2005). Autoestima. Madrid: Sntesis. Nieto, M. y Sotoca, A. (2005). Trastorno delirante (tipo persecutorio). En J.P. Espada, J. Olivares y F.X. Mndez (Coords.), Terapia psicolgica: Casos prcticos (pp. 299-327). Madrid: Pirmide. Rachman, S. (1997). The evolution of cognitive-behaviour therapy. En D.M. Clark y C.G. Fairburn (Eds.), Science and practice of cognitive-behaviour therapy (pp. 3-24). Oxford: Oxford University Press. Resick, P.A. y Schnicke, M.K. (1993). Cognitive processing therapy for rape victims. Newbury Park, CA: Sage. Rouf, K., Fennell, M., Westbrook, D., Cooper, M. y Bennett-Levy, J. (2004). Devising effective behavioural experiments. En J. Bennett-Levy, G. Butler, M. Fennell, A. Hackmann y M. Mueller (Eds.), Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy (pp. 21-58). Oxford: Oxford University Press. Ruiz, M.A. (1993). Tcnicas cognitivas y terapias cognitivo-conductuales. En M.A. Vallejo y M.A. Ruiz (Eds.), Manual prctico de modificacin de conducta 2 (pp. 429-530). Madrid: Fundacin Universidad-Empresa. Sank, L.I. y Shaffer, C.S. (1984). A therapist's manual for cognitive behavior therapy in groups. Nueva York: Plenum. Scholing, A., Emmelkamp, P.M.G. y Van Oppen, P. (1996). Cognitive-behavioral treatment of social phobia. En V.B. Van Hasselt y Hersen (Eds.), Source of psychological treatment manuals for adult disorders (pp. 123-177). Nueva York: Plenum. Steketee, G. (1999). Overcoming obsessive compulsive disorder: A behavioral and cognitive protocol for the treatment of OCD. Oakland, CA: New Harbinger Publications. Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders: A practice manual and conceptual guide. Chichester: Wiley. Young, J.E. (1994). Cognitive therapy for personality disorders. Sarasota, FL: Professional Resource Press.