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    Solicitud Atencion Especialista

    Cargado por

    Dani Ratón Guzmán Reyes
    Este documento es una solicitud de atención de salud especialista para un niño o adolescente. Contiene información como la fecha de derivación, nombre completo, cédula de identidad, fecha de nacimiento, curso, domicilio, y la situación que motiva la derivación.

    Copyright:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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    Dani Ratón Guzmán Reyes
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    CORPORACION EL CONQUISTADOR Administracin PIB PADRE DIOCLES MIRANDA QUIRIHUE.

    SOLICITUD ATENCION DE SALUD ESPECIALISTA

    Fecha de Derivacin Nombre Completo del Nio/a Adolescente : Cdula de Identidad Fecha de Nacimiento Curso Adulto Responsable Telfono Domicilio : : : : : Edad: Establecimiento: Parentesco: Sexo: :

    Situacin que motiva la derivacin

    Evaluacin Neurolgica Evaluacin Psiquitrica Otros (Especifique)

    Observaciones:

    _____________________
    Firma Profesional que deriva.

    PROGRAMA DE INTERVENCIN BREVE (PIB) PADRE DIOCLES MIRANDA. HEROES DE LA CONCEPCIN # 510, CASA A, COMUNA DE QUIRIHUE. FONO: (42) 530237 Mail: [email protected] Blog: http://pib-quirihue.blogspot.com

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