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CICLO SEXUAL FEMENINO

El ciclo sexual femenino humano (o ciclo menstrual) es el proceso mediante el cual se desarrollan los gametos femeninos (vulos u ovocitos) y se producen una serie de cambios dirigidos al establecimiento de un posible embarazo. El inicio del ciclo se define como el primer da de la menstruacin y el fin del ciclo es el da anterior al inicio de la siguiente menstruacin. La duracin media del ciclo es de 28 a 32 das.

MENSTRUACIN
La menstruacin o perodo es la prdida de sangre por la vagina desde el tero y representa el inicio del ciclo sexual femenino o ciclo menstrual, que es un ritmo de aproximadamente 28 das de duracin y suele aparecer a partir de los 10-13 aos de edad y dura hasta la menopausia. La menstruacin es un proceso cclico fisiolgico de las mujeres sexualmente maduras que ocurre con una cadencia media aproximada de veintiocho das (28), aunque el 90% de las mujeres tiene ciclos entre 23 y 40 das. Lo mismo ocurre en las hembras de todos los grandes primates. Durante la menstruacin se produce un sangrado vaginal fruto de la descamacin de la capa funcional del endometrio, como consecuencia de la brusca de privacin hormonal al final del ciclo femenino, cosa que se presenta si no se ha producido la implantacin de un blastocito. Una de las cosas que ha llamado ms la atencin sobre la menstruacin ha sido su periodicidad, recibiendo popularmente el nombre de regla por su rtmica aparicin.

El ovario sintetiza y secreta distintas hormonas esteroides:

los estrgenos: la estrona, el estradiol y el estriol. la progesterona: se produce durante la fase ltea del ciclo sexual femenino. la inhibina: acta sobre las gonadotropinas hipofisarias, suprimiendo la produccin de la hormona estimulante del folculo (HEF). la activina: tiene una funcin inversa a la de la inhibina, pues estimula la produccin de HEF.

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El ciclo sexual femenino es un ciclo bifsico, es decir, est compuesto por dos etapas: la fase ovrica y la fase uterina.

Fase ovrica
Tiene como elemento fundamental al folculo. Su desarrollo y maduracin presenta tres caractersticas generales bsicas:

Selectividad: el folculo destinado a ovular procede de una poblacin de folculos en

crecimiento que, a su vez, provienen de una masa de folculos primordiales en reposo, formadas durante el desarrollo embrionario y fetal.
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Continuidad: la puesta en marcha del desarrollo folicular es un proceso continuo, hasta que las reservas estn exhaustas. Regularidad: el desarrollo folicular es un proceso regular y ordenado, con un ndice constante de folculos que abandonan el pool en una unidad de tiempo. Esto significa que el ovario es un sistema regulado y coordinado, de manera que el inicio del crecimiento folicular se realiza en intervalos de tiempo regulares y con un ndice de deplecin de pool constante.

Fase uterina (ciclo endometrial)

Las distintas estructuras que forman el tero se hallan sometidas a la influencia de las hormonas ovricas. Las modificaciones ms importantes se producen en el endometrio, tambin se observan en el moco cervical, expresin de la actividad de las glndulas del endocrvix, y en forma menor en el miometrio. Bajo la accin sucesiva de estrgenos y progesterona producidos por el ovario, la mucosa endometrial experimenta cambios cclicos en su estrato funcional que se diferencian en tres etapas:

Proliferativa o estrognica (del 5to al 13vo da del ciclo). Secretora o progestacional (del 14to al 28vo da del ciclo). Menstrual o de disgregacin (del 1er al 4to da del ciclo).

EL CICLO MENSTRUAL Y SUS TRANSTORNOS

Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen una de las causas ms frecuentes por las que una mujer acude a la consulta del gineclogo. La duracin del ciclo menstrual normal oscila entre 3 y 4 semanas con un perodo de menstruacin que puede variar entre 2 y 7 das. Se considera por otro lado como normal un sangrado de 30-80 ml que equivaldra a un gasto aproximado de quince compresas durante el mismo.

OLIGOMENORREA
Se denomina Oligomenorrea aquellas hemorragias poco frecuentes y de aparicin irregular que suelen ocurrir a intervalos de ms de 35 das. Comprende entonces la
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aparicin de tres a seis ciclos por ao. Tambin tiene otras denominaciones, como opsomonenorrea, espanomenorrea. Actualmente, se tiende a desechar estas denominaciones y aunarlas todas en ciclos largos.

CAUSAS
Las causas de oligomenorrea son esencialmente las mismas que las de amenorrea secundaria, y se resumen en la tabla siguiente.

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Los primeros ciclos de la adolescente se caracterizan por su irregularidad, la variabilidad de la duracin y de la abundancia de las reglas y la frecuencia de la anovulacin. La irregularidad de los ciclos es mxima durante el primer ao, su duracin vara de 15 das hasta varios meses. Estos sucesos disminuyen rpidamente en el curso del primer ao y de forma progresiva en el curso de los tres a cinco aos siguientes. Los ciclos largos (35 das) son ms frecuentes que los ciclos cortos (inferior a 25 das). La ovulacin se establece progresivamente. El sangrado menstrual es de cantidad variable pero las reglas del primer ao son, a menudo, largas y abundantes. En la adolescencia destacan el retraso madurativo, el sndrome del ovario poliqustico, la privacin calrica y la hiperprolactinemia.

Retraso madurativo
Segn un estudio de la Organizacin Mundial de la Salud, la duracin media del primer ciclo despus de la menarqua es de 34 das, y el 38% de los ciclos superan los 40 das. Alrededor del 10% de las adolescentes tienen ciclos mayores de 30 das en los 4 aos posteriores a la menarquia. La media de tiempo para completar los 10 primeros ciclos es de 15 meses, y en algunos casos el tiempo es mucho mayor.

Sndrome del ovario poliqustico (SOP)

Probablemente sea la causa ms frecuente de Oligomenorrea persistente en la adolescencia. El SOP afecta al 4-7% de las mujeres en edad reproductiva. Los sntomas clsicos son obesidad, hirsutismo, amenorrea, infertilidad y aumento del tamao ovrico, pero el sndrome es heterogneo y las formas clnicas variables, pudiendo aparecer la Oligomenorrea u otras irregularidades menstruales como nica manifestacin clnica. La menarquia no suele estar retrasada. Estas pacientes tienen niveles elevados de andrgenos (testosterona o DHEAS), aunque los datos clnicos no tienen una correlacin estricta con las alteraciones bioqumicas. El diagnstico de SOP tiene implicaciones a largo plazo debido a que se asocia a un mayor riesgo de infertilidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hipertensin arterial y, posiblemente, enfermedad cardiovascular.

Privacin calrica
La malnutricin y la prdida de peso interfieren significativamente con la funcin menstrual. Se considera necesario un IMC de al menos 19 kg/m2 para que se produzca la menarquia, y el mantenimiento del ciclo ovulatorio requiere que el tejido adiposo represente al menos el 22% del peso corporal12. La privacin calrica de
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cualquier causa (anorexia o bulimia nerviosa, prctica de ejercicio fsico intenso, enfermedades malabsortivas u otras enfermedades crnicas) puede dar lugar a una oligomenorrea o amenorrea. La amenorrea u oligomenorrea se observa en el 6-79% de las adolescentes deportistas. La prevalencia de las irregularidades del ciclo menstrual vara en funcin de la disciplina deportiva y el nivel de competicin13. La trada de la mujer deportista es un sndrome que incluye trastornos alimentarios, amenorrea y osteoporosis. Aunque puede verse con la prctica de cualquier deporte, es ms frecuente en los que prima la delgadez, tales como gimnasia rtmica, ballet o patinaje artstico.

Hiperprolactinemia
La hiperprolactinemia es causa de hipogonadismo (probablemente por inhibicin de la LH y, quizs, de la FSH), que se manifiesta por infertilidad, oligomenorrea o amenorrea y, con menor frecuencia, galactorrea. Los sntomas de hipogonadismo se correlacionan con la magnitud de la hiperprolactinemia. En la mayora de los laboratorios se consideran anormales cifras de prolactina por encima de 15 - 20 g/l en mujeres en edad reproductiva. Se pueden observar cifras discretamente elevadas durante el sueo o como consecuencia del ejercicio fsico intenso, estrs fsico o emocional, intensa estimulacin de las mamas o comidas con alto contenido proteico. Por tanto, ante cifras discretamente elevadas (21 a 40 g/l) es recomendable realizar una segunda determinacin para confirmar la hiperprolactinemia. Si las cifras persisten en rango anormal, debe realizarse una investigacin para determinar la causa, entre las que podemos destacar las siguientes15: ingesta de frmacos, tumores hipotlamo-hipofisarios (prolactinoma, craneofaringioma, lesiones metastsicas), hipotiroidismo, sarcoidosis, insuficiencia renal crnica o hiperprolactinemia idioptica.

HIPOMENORREA
Es el flujo menstrual muy escaso (menor de 30 ml) y que tiene una reduccin en la duracin de la menstruacin, que ocurre a intervalos regulares. El sangrado puede ser en forma de manchas.

Causas de hipomenorrea
La hipomenorrea presenta muy poco volumen de sangrado, la mujer incluso puede pensar que no est menstruando en algunas ocasiones. Algunas de las causas comunes de hipomenorrea son:
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EAP Obstetricia Despus de una infeccin. Despus de un legrado uterino.

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Despus de procedimientos quirrgicos en el tero o en el crvix. Uso de DIU (dispositivos intrauterinos) Casos severos de enfermedad plvica inflamatoria. Sndrome de Asherman: formacin de adherencias por cicatrizacin dentro del tero en casos raros de mujeres que han sido sometidas a dilataciones o legrados (poco comn)

Diagnstico
La paciente que acude al gineclogo con problemas de menstruacin escasa ser estudiada con historia clnica detallada y exploracin fsica ginecolgica. Su gineclogo podr solicitar valoraciones adicionales con estudios de laboratorio como ultrasonidos o niveles hormonales en sangre, entre otras. Cada caso ser manejado de forma particular en base a las diferentes sintomatologas adicionales y causas.

AMENORREA
Se define la amenorrea como la ausencia de la menstruacin por un perodo de tiempo mayor a los 90 das. Puede ser normal (fisiolgica) o ser indicativo de enfermedad (patolgica).

Clasificacin
Segn el periodo de instauracin y su fisiopatologa se clasifican en tres grupos.

Amenorreas fisiolgicas. Amenorreas primarias. Amenorreas secundarias.

A continuacin se explicara cada una de ellas, para su mejor comprensin.

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Amenorreas fisiolgicas
La falta de menstruacin es fisiolgica:

Antes de la pubertad: la menarqua (primera menstruacin) suele tener lugar entre los 10 y 14 aos. En el embarazo: la amenorrea siempre est presente en el embarazo. Por ello, en una mujer joven, hasta entonces bien menstruada, con amenorrea de pocos meses y que mantiene relaciones sexuales sin practicar la anticoncepcin debe considerarse el embarazo como posible causa etiolgica. En la lactancia: la amenorrea que se produce durante la lactancia es de origen hipotlamo-hipofisario y es de duracin variable. El endometrio no crece ni se desarrolla debido a una disminucin en la produccin de estrgenos y progesterona. Esto se debe a que junto a la liberacin de prolactina hay una disminucin de la liberacin de gonadotropinas no se produce la maduracin de los folculos ovricos. En la menopausia: se inicia entre los 45 y 55 aos. Se debe a que el ovario pierde funcionalidad. Comienza a darse cuando la secrecin hormonal deja de ser rtmica.

De entre las amenorreas fisiolgicas slo la debida a la menopausia, debido a posibles complicaciones y sntomas pueden hacer disminuir la calidad de vida del paciente. El resto han de tenerse siempre en cuenta en el diagnstico diferencial. La amenorrea en el periodo lactante podra ser patolgica si se prolonga una vez terminada la lactancia. En este caso se requerirn estudios de la funcin del eje hipotlamo-hipofisario.

Amenorreas primarias
Se considera amenorrea primaria a todos los casos en que la menarquia no haya tenido lugar antes de los 16 aos (el 97% de las mujeres tienen la menarquia antes de los 15 aos y medio) o antes de los 14 aos si no tiene caracteres sexuales secundarios. La causa ms frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia gonadal (defectuosa formacin de los ovarios). La amenorrea primaria se presenta cuando hay una alteracin en el funcionamiento normal de los ovarios y se manifiesta por retraso en la menarquia, o sea en la primera menstruacin, as como en la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, que

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son el brote del vello pbico y en axilas, desarrollo de las mamas o pechos y falta de definicin en la estructura corporal femenina, como cintura, caderas. Esto se origina por la falta de produccin de hormonas como la progesterona, estrgenos, andrgenos y corticoides o por la presencia de quistes en ovarios. Tambin puede ser ocasionada por el desarrollo anormal del tero y la vagina o por la presencia de un himen no perforado y muy cerrado, que dificulte la eliminacin del flujo sanguneo.

Anomalas genticas de los genitales (Amenorreas primarias)

Explican principalmente las amenorreas primarias. Se pueden distinguir:

1. Himen imperforado
Que el himen permanezca imperforado es poco frecuente. Pese a ello, los genitales internos mantienen la normalidad. Hay hematocolpos (retencin de la menstruacin en la vagina) que si no se trata puede evolucionar a hematmetra (retencin tambin en tero). Mediante el tacto rectoabdominal, se delimita una masa que se corresponde con la sangre acumulada en vagina y tero. El himen puede tener un tono azulado, adems la mujer refiere dolores mensuales (coincidentes con la descamacin de la menstruacin).

2. Agenesia de vagina
La agenesia de vagina puede ser total o parcial. Cuando se asocia a un tero rudimentario constituye el Sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser, que se caracteriza por:

Caracteres sexuales femeninos secundarios normales. Cariotipo 46 XX (normal). Agenesia total o parcial de vagina. tero rudimentario no canalizado. Malformaciones renales y esquelticas frecuentes.

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3. Disgenesia gonadal
Se puede distinguir entre la disgenesia gonadal (defectuosa formacin de los ovarios con ausencia de folculos ovricos) originada por: Sndrome de Turner, que cursa con enanismo e infantilismo sexual adems de malformaciones extragenitales,

El cariotipo puede ser 45 X0, 46 XX o mosaicos. Ausencia de clulas germinales en las gnadas. Genitales externos femeninos pero infantiles. Genitales internos femeninos e hipoplsicos. Las gonadotrofinas aparecen elevadas.

Sndrome de Swyer, disgenesia gonadal pura, en la que no hay ni malformaciones ni enanismo.

El cariotipo es 46 XY, el cromosoma Y no se expresa. Fenotipo femenino. Hipoplasia gonadal sin clulas germinales. Son frecuentes los cnceres de ovario (30%) el ms frecuente es el gonadoblastoma.

4. Pseudohermafroditismo masculino

En el pseudohermafroditismo masculino el cariotipo es 46 XY (masculino).

El pseudohermafroditismo masculino, Feminizacin Testicular o Sndrome de Morris, Se caracteriza por:

Cariotipo 46 XY (masculino).
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Caracteres sexuales femeninos secundarios normales. Las mamas estn bien desarrolladas pero no existe vello en axilas y pubis. La vagina es ciega. No se continua con el tero pues este no existe habitualmente. Las gnadas son testculos de histologa normal aunque suelen ser intraabdominales. Los niveles de testosterona son similares a los del hombre, pero hay un dficit en los receptores intranucleares andrognicos, lo que impide la actuacin de los andrgenos.

5. Pseudohermafroditismo femenino
Pseudohermafroditismo femenino, Hiperplasia suprarrenal congnita o sndrome adrenogenital. No es una verdadera amenorrea por ser cariotipo masculino. En l hay un dficit congnito de la enzima 17 y/o 21-hidroxilasa en la glndula suprarrenal que desencadena un fallo en la sntesis de cortisol. El defecto de cortisona hace que aumente la secrecin de ACTH, que al estimular la corteza hace que se produzcan grandes cantidades de andrgenos. Son caractersticos del cuadro los siguientes datos:

Cariotipo 46 XX (femenino). Fenotipo de aspecto masculino. Genitales externos virilizados con cltoris hipertrofiado. Vagina normal con presencia de tero y anejos. Existen niveles elevados de 17-cetoesteroides, mientras que las gonadotrofinas estn bajas.

Amenorreas secundarias
La amenorrea secundaria, aparece en una mujer que presentaba periodos menstruales normales y de repente se ven suspendidos, sin que la causa sea un embarazo. Las causas ms comunes son las psicolgicas y con frecuencia se asocian a la anorexia nerviosa, a la falta de esta.

Etiologa
El origen de la amenorrea es muy diverso. Cualquier alteracin en los rganos que regulan la menstruacin (Sistema nervioso central, hipotlamo, hipfisis, ovarios, tero) puede conducir a la ausencia de regla.

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Origen de las amenorreas secundarias 1. Amenorreas de origen uterino

Aparato reproductor femenino, vista frontal. La destruccin irreversible del endometrio origina amenorrea secundaria. La destruccin del endometrio puede haberse producido por diversos motivos; por radiacin, infecciones, cauterizaciones o legrados mal realizados. El Sndrome de Asherman, la formacin de adherencias o sinequias entre las paredes uterinas, puede originarse como resultado de estos procesos destructivos (legrado). Otra posibilidad, adems de la destruccin del endometrio es la obliteracin total o parcial del cuello uterino. La estenosis y posterior obliteracin del endocrvix puede deberse a la conizacin, la amputacin o las cauterizaciones del cuello uterino.

2. Amenorreas de origen ovrico

2.1 Insuficiencia ovrica primaria
Su principal caracterstica, y la que mejor diferencia a la insuficiencia ovrica primaria de la secundaria es la elevacin de las gonadotrofinas (bajas en las secundarias). En este cuadro la regla aparece para, despus de un periodo variable, ir desapareciendo, dando una oligomenorrea que ms tarde termina en amenorrea. Hay un dficit de estrgenos y un aumento de gonadotrofinas. A todo esto acompaan los sntomas propios de la menopausia. Debido a esto, no son extraas las referencias al cuadro como menopausia precoz o fallo ovrico prematuro. Se comienza a hablar de menopausia precoz cuando esta se da antes de los 35-40 aos (no existe un consenso claro). Si la prdida fuera muy rpida puede llegar a originar amenorreas primarias e incluso dficit en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. La etiologa de la insuficiencia ovrica primaria es desconocida. Se clasifica segn exista o no dotacin folicular.

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2.1.1 Insuficiencia ovrica precoz con dotacin folicular

En este caso, los ovarios contienen muchos folculos primordiales, esto hace que algunos mdicos lo consideren una falsa menopausia precoz. Los niveles de gonadotrofinas estn elevados. Comprende a:

Sndrome de Savage: El Sndrome de Savage o Sndrome de resistencia ovrica a las

gonadotrofinas se caracteriza por la existencia de folculos primordiales, con ausencia de folculos en desarrollo, sin que exista, en la mayora de los casos, signos que indiquen enfermedad autoinmune. Los folculos no son sensibles a las gonadotrofinas, ni endgenas (por ello aparecen elevadas) ni exgenas.

Ooforitis autoinmune: En la ooforitis autoinmune la insuficiencia ovrica se debe a la

existencia de anticuerpos circulantes contra clulas de la granulosa, antiovocitos o anticlulas tecales. Se observan folculos en desarrollo, cuerpos lteos y atrsicos rodeados de infiltrado linfocitario y clulas plasmticas. Aunque en un 20% de casos se detectan anticuerpos antiovricos, slo en el 3% se asocian a un sndrome pluriglandular. Las enfermedades autoinmunes que ms frecuentemente se asocian a la oofaritis autoinmune son: tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, miastenia gravis, diabetes mellitus, lupus eritematoso, prpura trombocitonica idioptica, anemia perniciosa y anemia hemoltica entre otras.

1. Ovario; 2.Folculo terciario; 3.Ligamento propio del ovario; 4.Trompa de Falopio; 5.Arteria y vena ovricas.

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2.1.2 Insuficiencia ovrica precoz sin dotacin folicular

Puede deberse a mltiples razones; alteraciones cromosmicas, Yatrogenia, infecciones, alteraciones metablicas, alteraciones familiares o idiopticas.

Alteraciones cromosmicas: la normalidad del cromosoma X es fundamental

para el correcto desarrollo y maduracin de las clulas germinales. Por ello, cualquier alteracin, numrica o estructural, de este cromosoma alterar tambin la dotacin folicular. Algunas alteraciones cromosmicas asociadas a la menopausia precoz son:

Cariotipo 45 X: Suele producir amenorrea primaria, aunque tambin ha habido casos de menopausia precoz. Mosaicos: Sobre todo 45 X / 46 XX. Disgenesia gonadal pura. Cariotipo 47 XXX. Delecin del cromosoma X. Cromosoma X en anillo.

Yatrogenia: En ocasiones la menopausia precoz puede ser el resultado de algn acto mdico:

Ovariectoma bilateral. Radioterapia. Quimioterapia.

Tanto en la quimioterapia como en la radioterapia si la dosis no ha sido excesivamente alta la menopausia precoz puede ser transitoria. Infecciones: Infecciones como la parotiditis al afectar al los ovarios podra inducir la menopausia precoz. Alteraciones metablicas: En la galactosemia la galactosa o alguno de sus metabolitos podra daar el ovario o alterar las gonadotrofinas. Alteraciones familiares: Existen familias propensas a la menopausia precoz sin que se haya detectado en sus cariotipos alteracin alguna. Idiopticas: Son aquellos cuadros de menopausia precoz que actualmente debido a la limitacin los medios no se puede detectar el origen de la patologa.

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2.2 Tumores de ovario

Algunos tumores producen hormonas andrognicas, que pueden dar lugar a la instauracin de una amenorrea secundaria; son el androblastoma, tumores de clulas lipoideas y tumores con estroma funcionante. Tambin existen casos de amenorrea inducida por tumores de la granulosa y de la teca, pero es infrecuente.

2.3 Sndrome del ovario poliqustico

En el sndrome del ovario poliqustico o sndrome de Stein-Leventhal tambin se da amenorrea, aunque se desconoce si el origen de la misma es ovrico o central (hipotlamo-hipofisario).

Los quistes ovricos pueden originar una Amenorrea secundaria.

2.4 Lesiones ovricas

La amenorrea puede ser secundaria a diversas lesiones del ovario como quistes foliculares o quistes lutenicos que producen amenorrea secundaria.

Amenorreas de origen hipofisario

Destacan dos causas de amenorrea dependiente de la hipfisis; tumores hipofisarios y el sndrome de la silla vaca.

1. Tumores de hipfisis
La mayora de los tumores hipofisarios que causan amenorrea son benignos. Son raros los tumores malignos como causa etiolgica de la amenorrea.
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1.1 Prolactinoma
La prolactina se eleva en el prolactinoma y parece influir en gran medida en la instauracin de la amenorrea. El prolactinoma es el tumor hipofisario que ms frecuentemente produce amenorrea (el 7'5 % de las amenorreas secundarias se deben a este tumor). Se calcula que al menos un tercio de las mujeres que padecen amenorrea de causa desconocida presentan la prolactina elevada. Aunque de ellas slo el 33% presenta galactorrea. La tercera parte de mujeres con amenorrea presentarn un adenoma hipofisario. Si adems de amenorrea la mujer refiere galactorrea las posibilidades de presentar anormalidades en la silla turca llega al 50%. La elevacin de los niveles de prolactina no se da siempre, ya que puede existir un tumor hipofisario y que los niveles de prolactina permanezcan normales. No obstante, si los niveles de prolactina estn muy elevados, siempre habr amenorrea, que podr acompaarse o no de galactorrea. Sin embargo en el 33% de los casos presentan galactorrea sin que se llegue a instaurar la amenorrea. Se cree que la prolactina en altos niveles es capaz de inhibir la secrecin pulstil de la GnRH mediante el incremento de los opiceos endgenos. Esta inhibicin conduce a la amenorrea.

1.2 Otros tumores

Otros tumores hipofisarios que no sean el prolactinoma tambin pueden producir amenorrea. Los tumores productores de ACTH desencadenan el Sndrome de Cushing la producen. Del mismo modo que los tumores productores de hormona del crecimiento, que adems de la amenorrea producen la acromegalia. El craneofaringioma tambin puede producir amenorrea. En ocasiones la amenorrea puede ser el primer sntoma de un tumor hipofisario. Aunque la mayora sean benignos, si se extienden pueden llegar a comprimir el quiasma ptico y originar problemas en la visin. Por lo que es una opcin que siempre debe tenerse en cuenta en el diagnstico.

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Los tumores de la hipfisis (flecha roja) pueden ser responsables de la amenorrea.

2. Sndrome de la silla vaca

En el sndrome de la silla vaca la silla turca no se cierra completamente, por lo que el espacio subaracnoideo penetra en el espacio hipofisario desplazando a la hipfisis y separndola del hipotlamo. La imagen radiolgica de este sndrome puede asemejarse a un tumor. El 4-16% de mujeres con la prolactina elevada, amenorrea y galactorrea presentan silla vaca. Esto puede deberse a que el tumor quede infartado. Se aconsejan controles anuales de determinacin de prolactina y mediante la TAC.

Amenorreas de origen hipotalmico

Son aquellas amenorreas que se producen tras la estimulacin con estrgenos y gestgenos. No hay galactorrea, la prolactina permanece normal, las gonadotrofinas hipofisarias descienden o son normales, la silla turca tambin es normal. Son las amenorreas hipogonadotrficas ms frecuentes. Se deben a una prdida de la secrecin pulstil de la GnRH por debajo de la normalidad. Existen diversos tipos:

Psquica: Desde la angustia hasta los problemas econmicos, psquicos, sexuales... pueden terminar por producir amenorrea. Se libera CRH que inhibe la secrecin de gonadotrofinas por aumento de la secrecin de opiceos endgenos. En el 72% de los casos la menstruacin reaparece espontneamente.

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Desnutricin: Puede producirse tanto por una dieta muy rigurosa como por anorexia nerviosa. Hay un descenso tanto de FSH como de LH, es una amenorrea hipogonadotropa. El aumento de peso restablece la secrecin pulstil de las gonadotrofinas.

La angustia y el estrs unidos a la desnutricin en los campos de concentracin hacan que las mujeres perdieran su menstruacin.

Obesidad: En este caso la amenorrea se puede asociar a anovulacin. No es una amenorrea hipogonadotrfica, a no ser que existan factores psquicos. Ejercicio: Las mujeres que practican deporte en la alta competicin as como las bailarinas estn sometidas a mucha presin, adems de someterse a una gran prdida de grasa corporal, esto produce frecuentes alteraciones en su ciclo menstrual. Se produce un aumento de prolactina, hormona del crecimiento, testosterona, ACTH, esteroides adrenales y endorfinas, junto con un descenso de las gonadotrofinas, motivado probablemente por un aumento de los opiceos endgenos. Lesiones hipotalmicas: Distintos tipos de lesiones producen amenorrea; las gomas, tuberculomas, hidrocefalia, aneurismas de la cartida interna, meningitis, traumatismos... En la mujer destaca adems entre las lesiones del hipotlamo el sndrome de Seehan en el que a consecuencia de una isquemia o infarto motivado por la hemorragia durante el parto se produce una insuficiencia total del eje hipotlamo-hipofisario.

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Defectos genticos: Son muy infrecuentes. La amenorrea aparece en el sndrome de Laurence-Moon-Biedl aunque el cuadro es tan grave que pasa desapercibida frecuentemente. Yatrognica por anticonceptivos: Se debe a la inhibicin que producen sobre el hipotlamo, disminuyendo consecuentemente la produccin de gonadotrofinas. Distrofia olfativogenital: En la distrofia olfativogenital o sndrome de Kallman hay una atrofia de la corteza olfatoria junto con infantilismo sexual, el cariotipo es femenino normal. Hay anosmia, amenorrea primaria y falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. El ovario responde al estmulo de gonadotrofinas externas (las endgenas estn disminuidas).

Amenorreas de origen suprarrenal

Las alteraciones de la funcin suprarrenal pueden producir una disregulacin neurohormonal del ciclo menstrual y llevar a amenorrea. Pueden producirse amenorreas primarias en el caso del sndrome adrenogenital congnito o de la hiperplasia congnita de la suprarrenal. Las amenorreas secundarias se instaurarn si la alteracin se produce en edades ms avanzadas, este es el caso de la hiperfuncin suprarrenal. La amenorrea se produce porque el exceso de andrgenos suprarrenales producidos inhibir la produccin de gonadotrofinas, llegando en ocasiones incluso a producir la virilizacin de la mujer. La hiperfuncin suprarrenal puede ser tambin la causa de un sndrome de Cushing. En este caso los 17-hidroxicorticoides estn aumentados (a veces tambin los 17cetosteroides). En ocasiones, se debe a la aparicin de un tumor productor de ACTH. Esto sucede en el sndrome de la ACTH ectpica en el que distintos tumores (carcinoma bronquial con metstasis pulmonar, tumor de esfago, hgado, mediastino, pncreas, ovario y mdula sea) pueden producir la ACTH. En la enfermedad de Addison o hipofuncin suprarrenal entre sus sntomas caractersticos a veces puede aparecer tambin la amenorrea.

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Amenorreas de origen tiroideo

Cualquier alteracin de la funcin tiroidea puede producir alteraciones menstruales que van desde la hipermenorrea pasando por la oligomenorrea hasta la amenorrea.

MENORRAGIA
Definicin
Los trastornos menstruales ms frecuentes son las hemorragias. Tambin llamada hipermenorrea, es una hemorragia uterina anormal, en este caso excesiva tanto en cantidad (60-80 ml/da) como en duracin (ms de 6 das), pero de aparicin cclica.

Epidemiologia
Afecta aproximadamente al 15-20 % de las mujeres en algn momento de su vida. El 28% de la poblacin femenina considera sus reglas excesivas y el 10% pierde horas de trabajo por hemorragias anormales. En estos ltimos aos las hemorragias uterinas anormales estn aumentando fundamentalmente porque las mujeres tienen diez veces ms menstruacin que hace 30 aos, por un menor nmero de embarazos y del tiempo de lactancia; en segundo lugar porque las mujeres exigen mejor calidad de vida y aceptan peor las hemorragias menstruales; y por ltimo, la mayor educacin sanitaria que la hace consultar con ms frecuencia.

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Causas
La menorragia es causada por alteraciones orgnicas y por trastornos endocrinolgicos. Entre las causas orgnicas se puede incluir la infeccin y los trastornos de la coagulacin como la enfermedad de von Willebrand, las carencias de protrombina, factores II, V, VII, y IX deficiencias, y la prpura trombopnica idioptica y la tromboastenia. Estas alteraciones tienen diferentes formas de presentacin que pueden pasar desapercibidas hasta llegar los aos reproductivos, cuando se manifiestan como alteraciones menstruales. Enfermedades renales y hepticas pueden manifestarse con ausencia de la menstruacin o amenorrea y otras veces en forma de menorragia. Enfermedades hepticas crnicas secundarias al alcoholismo y a otras causas pueden alterar la produccin de factores de coagulacin y la capacidad de metabolizar hormonas como los estrgenos dando lugar a menorragia. La menorragia puede aparecer como consecuencia de determinados tratamientos, entre los que cabe mencionar los citostticos, anticoagulantes, hormonas esteroides, y el dispositivo intrauterino. Alteraciones anatmicas uterinas como los miomas, plipos endometriales, hiperplasia de endometrio y el embarazo pueden provocar menorragia. Alteraciones endocrinolgicas de las glndulas tiroides y suprarrenales se asocian frecuentemente a trastornos menstruales. Tanto el hiper como el hipotiroidismo pueden cursar con menorragia. En 45 % de los casos de mixedema y 20 % de los hipotiroidismos subclnicos tienen menorragia. La correccin mdica de los trastornos endocrinolgicos se acompaa de normalizacin de las menstruaciones. En algunos casos de prolactinomas se puede detectar menorragia cuya explicacin es la prdida de la pulsatilidad de la secrecin de gonadotropinas hasta que se transforma en amenorrea. La obesidad se puede considerar como una causa orgnica y endocrinolgica de menorragia. Cuando la obesidad induce hiperinsulinemia se activan los receptores de IGF-1 e IGF-2 que provocan un aumento en la sntesis de andrgenos en el estroma ovrico. El aumento de andrgenos altera el microambiente del ovocito y determina anovulacin. La causa ms frecuente de menorragia es el ciclo anovulatorio. Histologicamente el endometrio muestra alteraciones en la capacidad de coagulacin local que provoca fibrinolisis y alteraciones en la sntesis de prostaglandinas.

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Factores de riesgo
Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condicin. Las personas con mayor riesgo de padecer menorragia incluyen:

Las nias adolescentes que tuvieron la primera menstruacin dentro de los ltimos 12 a 18 meses Mujeres que se acercan a la menopausia Mujeres con trastornos hereditarios de sangrado Mujeres que son obesas

Sntomas
Los sntomas de la menorragia incluyen:

Sangrado menstrual que dura ms de siete das Sangrado inusualmente excesivo (que empape la toalla sanitaria o el tampn cada hora) Flujo menstrual que requiera que la proteccin sanitaria sea cambiada durante la noche Fluido menstrual que contenga cogulos grandes Fluido menstrual que interfiera con el estilo de vida Fatiga o falta de aliento (sntomas de anemia)

Diagnstico
La diagnosis comienza con la evaluacin ginecolgica de la historia mdica de un paciente y un examen fsico completo, incluyendo un examen plvico. Solo se puede estar seguro de una diagnosis de menorragia cuando el mdico descarta otros desrdenes menstruales, condiciones mdicas o medicamentos que pueden estar causando o agravando la condicin. Otros procedimientos para el diagnstico de la menorragia pueden incluir los siguientes:

Exmenes de sangre. Papanicolaou: una prueba que incluye el examen microscpico de las clulas recogidas del cerviz; se usa para detectar cambios que pueden ser cancerosos o pueden llevar al cncer y para mostrar condiciones no cancerosas, como infecciones o inflamaciones.
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Ultrasonido: una tcnica de imgenes que usa ondas sonoras de alta frecuencia para crear una imagen de los rganos internos. Biopsia (endometrial): un procedimiento en el cual muestras de tejido se extirpan del cuerpo (con una aguja o durante ciruga), para examinarlas bajo el microscopio; esto para determinar si el cncer u otras clulas anormales estn presentes. Histeroscopa: un examen visual del canal del cerviz y del interior del tero usando un instrumento para observar (el histeroscopio) que es insertado a travs de la vagina. Dilatacin y curetaje: una ciruga ginecolgica comn, la cual consiste en el ensanchamiento del canal cervical con un dilatador y el raspar la cavidad uterina con una cureta.

Tratamiento
El tratamiento de la menorragia depender de la causa subyacente. Las mujeres que experimenten un sangrado excesivo persistente deben discutir con su mdico la posibilidad de tomar suplementos de hierro para prevenir la anemia. Si no existe ningn desorden mdico que est causando la menorragia, su doctor puede prescribirle lo siguiente:

Medicamentos:

Terapia hormonal (estrgeno o progestgeno administrados por va oral, mediante una aplicacin cutnea, aplicacin vaginal o con inyecciones) Un DIU que libera un progestgeno Antiinflamatorios no esteroideos como ibuprofeno, naproxeno y cido mefenmico.

Procedimientos quirrgicos:

Dilatacin y raspado Histeroscopia quirrgica: se inserta un instrumento largo y delgado en el tero que puede ayudar a extraer un plipo o fibroma. Ablacin o reseccin endometrial: la extraccin quirrgica del recubrimiento del tero mediante el uso de calor, microondas o instrumentos quirrgicos. Despus de este procedimiento, no podr tener un embarazo. Histerectoma: la extraccin quirrgica del tero. Despus de este procedimiento, no podr tener un embarazo. Si los ovarios tambin son removidos, puede aparecer una menopausia prematura.
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La edad, la salud en general y el historial clnico se deben tener en cuenta al elegir el tratamiento. Analice con el mdico sus planes para quedar embarazada.

Prevencin
Para la mayora de las mujeres no existen medidas preventivas especficas. Sin embargo, si su menorragia es causada por un medicamento, usted puede prevenir la enfermedad descontinuando el uso de dicho medicamento.

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