El Dengue Prof. Mara G. Guzmn Introduccin.

Desde finales del siglo pasado, el mundo ha enfrentado el resurgimiento y surgimiento de muchas enfermedades infecciosas siendo el Dengue una de las de mayor importancia en trminos de morbilidad y mortalidad. Esta enfermedad fue descrita desde 1779-1780 sin embargo existen evidencias de que una enfermedad similar ocurri en otros continentes. La Fiebre del Dengue (FD) y su forma severa, la Fiebre Hemorrgica del Dengue/Sndrome de Choque del Dengue (FHD/SCD) constituyen en la actualidad la principal enfermedad viral transmitida por artrpodos en trminos de mortalidad y morbilidad. En las ltimas dcadas hemos asistido al incremento en el nmero de casos y epidemias de dengue y dengue hemorrgico en el mundo y principalmente en la regin de las Amricas. Concepto. El dengue es una enfermedad infecciosa de un mosquito del gnero Aedes, dando lugar a la infeccin. El agente. Cuatro virus, los serotipos dengue 1, 2, 3 y 4 (Den1-4), clasificados en un complejo antignico del gnero flavivirus de la familia flaviviridae son los agentes etiolgicos de esta enfermedad. Estos agentes esfricos, de 40-50nm de dimetro tienen una envoltura lipdica y su genoma de aproximadamente 11kb est constituido por una cadena simple de ARN de polaridad positiva el cual codifica El espectro de la enfermedad vara desde una infeccin inaparente, una enfermedad ligera hasta la forma severa y a menudo fatal, la FHD/SCD. causada por cualquiera de los 4 serotipos del Complejo Dengue, que se trasmite al hombre a travs de la picada

para tres protenas estructurales (cpside, C, membrana, M, y envoltura, E) y para 7 protenas no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5). Las principales propiedades biolgicas del virus estn localizadas en la protena de envoltura E incluyendo el enlace al receptor, hemaglutinacin de los eritrocitos, induccin de anticuerpos neutralizantes y de inmunidad protectora. Modo de transmisin. El dengue se transmite al hombre a travs de la picada del mosquito Aedes aegypti. Despus de un perodo de incubacin extrnseca durante el cual el mosquito queda infestado de por vida, es capaz de transmitir la infeccin a otro individuo susceptible. Aedes aegypti es el principal vector de la enfermedad. Este mosquito marcadamente antropoflico, sigue al hombre en sus actividades. La hembra del mosquito, puede vivir hasta 30 das, perodo durante el cual realizar 10 ciclos gonadotrficos y podr picar a decenas de personas y poner cientos de huevos con la capacidad de transmitir el dengue. Los huevos del mosquitos son extremadamente resistentes a la desecacin y sus larvas, se desarrollan en agua limpia. Aedes albpictus, otro de los vectores de dengue, es tambin antropoflico, aunque puede alimentarse de aves y mamferos. Este mosquito explota ambientes rurales y urbanos y aunque relacionado a epidemias de dengue en el Sudeste asitico, hasta el momento no se ha invocado como vector transmisor de esta enfermedad en la regin de las Amricas. Situacin mundial. La FD y la FHD/SCD constituyen problemas crecientes de salud en el mundo tropical y subtropical. En los ltimos aos se ha observado la expansin geogrfica de la enfermedad, el incremento de epidemias y pases afectados, el incremento en la hiperendemicidad y la emergencia del cuadro severo de la enfermedad, la FHD/SCD. El dengue se ha reconocido en mas de 100 pases y 2.5 billones de personas viven en reas donde la enfermedad es endmica. Se estima que anualmente se producen entre 50-100 millones de casos de FD y varios miles de casos de

FHD/SCD. La enfermedad es endmica en las Amricas, Sudeste Asitico, Pacfico Occidental y Africa. Cuando se analiza la distribucin mundial de los serotipos del virus, se observa el incremento en la co-circulacin de varios serotipos virales en los ltimos aos. Hoy prcticamente todas las regiones tropicales del mundo reportan la ciruclacin de los cuatro serotipos del virus. Aproximadamente entre 250,000 a 500,000 casos de FHD se notifican anualmente aunque la verdadera incidencia de la enfermedad no se conoce. En 1998, 1.2 millones de casos de dengue y FHD fueron reportados oficialmente a la OMS incluyendo 3442 fallecidos. La tasa de mortalidad varia de 0.5% a 3.5% en los pases del sudeste asitico. La regin de las Amricas ejemplifica la emergencia de esta enfermedad observandose un incremento del reporte de casos y epidemias de FD y de FHD y la circulacin de los cuatro serotipos en un elevado nmero de pases en las ltimas dcadas. Particularmente en el ao 2002, se reportaron por primera vez mas de un milln de casos de dengue con mas de 14,000 casos de FHD. Se considera que esta regin est siguiendo los pasos de lo ocurrido en el Sudeste asitico en la dcada de los aos 50 cuando se reconoci por primera vez la forma severa de la enfermedad, el dengue hemorrgico. Actualmente slo Cuba, Chile, Uruguay y Gran Caimn estan libres de dengue. Particularmente en el caso de nuestro pas, se han producido 5 epidemias. La primera en 1977, se caracteriz por el cuadro de FD con mas de 500,000 reportes. Posteriormente, en 1981, se produce la primera epidemia de FHD en esta regin, con mas de 400,000 casos, 10,000 casos de FHD y 158 fallecidos, de ellos 101 nios. Esta epidemia estuvo causada por el dengue 2 y la anterior por el virus dengue 1. Despus de 16 aos sin circulacin viral, en 1997 se produce un brote de 3012 casos en el municipio de Santiago de Cuba reportandose en ese momento 205 casos de FHD, todos adultos. Esta epidemia se elimina y en el 2000 se reporta un pequeo brote en Ciudad Habana con 138 casos (todos de FD) causado por los serotipos 3 y 4. Este brote es rapidamente eliminado y en junio del 2001 hasta febrero del 2002 se reporta un brote causado por el virus dengue 3 que produjo 14443 casos de ellos, 12889 en Ciudad Habana. En este brote se

reportaron 81 enfermos de FHD/SCD todos en adultos. Esta epidemia fue controlada y desde ese momento Cuba no reporta circulacin de estos virus. Un aspecto de gran importancia en las epidemias de dengue es el impacto econmico de las mismas. En el caso particular de nuestro pas, los estudios realizados han demostrado que la epidemia de 1981 cost en trminos econmicos 103 millones de dlares y la de Santiago de Cuba 10 millones de dlares Factores de emergencia de la enfermedad El incremento en la densidad y distribucin geogrfica del vector y en la transmisin del agente son los factores directamente responsables de la emergencia y re-emergencia de la entidad. El primero est muy influenciado por los cambios demogrficos globales y la urbanizacin no planificada que resulta en condiciones de vivienda por debajo del standard de vida con un suministro inadecuado de agua y de los sistemas de manejo de residuales. El deterioro de los sistemas de salud y de los programas de control del vector en la mayora de los pases endmicos influye negativamente en la situacin epidemiolgica de esta enfermedad. La regin de las Amricas es posiblemente el mejor ejemplo de esta situacin, a finales de los aos 40 se desarroll la campaa de erradicacin de Aedes aegypti y casi el 70% lograron la erradicacin. En los aos 60 y 70 pases de centroamerica y sudamerica comenzaron a reinfestarse. Hoy, solo unos pocos pases estn libres del vector. El incremento en los viajes areos permite el movimiento de los serotipos virales, cepas y genotipos de una regin a otra. Individuos en fase virmica son capaces de introducir un nuevo virus en una poblacin susceptible. Un ejemplo de esta situacin ocurri en la regin de las Amricas cuando en 1994 se detect la reintroduccin del virus dengue 3 despus de 17 aos de ausencia. En general los factores que favorecen el contacto entre el vector y el hombre iunfluyen en el incremento en la transmisin del dengue. Otros factores como los cambios climticos y la evolucin viral tambin pueden influir.

Los factores macrodeterminantes de la transmisin del dengue se clasifican en ambientales (latitud, humedad relativa, temperatura, otros), sociales (densidad de poblacin, caractersticas de las viviendas, abastecimiento de agua, entre otros) y estado socioeconmico de la poblacin. Entre los factores microdeterminantes se destacan los dependientes del individuo, del agente y los relativos al vector (densidad de hembras adultas, frecuencia de alimentacin, abundancia del vector etc). En general la transmisin de dengue es un fenmeno complejo donde los factores mencionados anteriormente estn involucrados sin embargo las condiciones de vida y particularmente la pobreza y las inequidades sociales constituyen un fondo comn Cuadro clnico La mayora de las infecciones de dengue son asintomticas o muy ligeras caracterizadas por fiebre indiferenciada con o sin rash principalmente en nios e infantes. Los nios mayorcitos y los adultos pueden desarrollar una enfermedad febril ligera o el cuadro tpico de la FD caracterizada por fiebre elevada, cefalea severa, mialgia, artralgia, dolor retrorbital y rash maculopapular. Algunos pacientes muestran petequias, equmosis o una prueba del torniquete positiva. En algunos casos puede observarse trombocitopenia. La extravasacin de lquidos es el hecho patofisiolgico principal de la FHD/SCD y lo diferencia de la FD. Se caracteriza por fiebre elevada, sangramientos, trombocitopenia de menos de 100,000 plaquetas/ml y hemoconcentracin (incremento del hematocrito en mas del 20%). Despus de 3-4 das de comienzo de la fiebre pueden observarse petequias, equmosis, epistaxis, hemorragia gingival y gastrointestinal. Son comunes la efusin pleural, ascitis e hiponatremia. Algunos pacientes evolucionan al fallo circulatorio (choque por dengue) presentando pulso dbil y rpido, estrechamiento de la presin del pulso o hipotensin, piel fra y sudorosa y estado mental alterado. La enfermedad se clasifica en cuatro grados de severidad, siendo los grados I y II los mas ligeros y los grados III y IV los severos, estos ltimos caracterizados por la presencia de choque.

Aunque no hay un tratamiento antiviral especfico, los pacientes usualmente se recuperan despus de una terapeutica de soporte temprana electrolitos. Por qu el Dengue Hemorrgico? Dos hiptesis principales han sido planteadas para explicar el desarrollo del dengue hemorrgico. La primera plantea que el DH se observa en individuos que sufren una segunda infeccin por otro serotipo del virus dengue y la segunda plantea que el DH se asocia a cepas virales de mayor virulencia. Los primeros estudios realizados en Tailandia en los aos 60 demostraron la asociacin epidemiolgica del DH con el desarrollo de una segunda infeccin. Hoy se reconoce que el dengue hemorrgico ocurre como consecuencia de un mecanismo complejo donde el virus, el hombre y su respuesta inmune interactan par dar la enfermedad severa en un 2-4% de los individuos con una infeccin secundaria. Los estudios realizados en Cuba durante las epidemias de 1981, 1997 y 2001-02 demuestran la asociacin del DH con la infeccin secundaria. Investigadores cubanos plantearon desde el ao 1987, una nueva hiptesis para explicar el desarrollo del DH. Esta hiptesis integra factores dependientes del individuo, el virus, y factores epidemiolgicos los que determinan que se produzca una epidemia de FHD La elevada densidad del vector, una elevada circulacin viral y una poblacin susceptible a riesgo de desarrollar una infeccin secundaria son factores necesarios para que se produzca un elevado nmero de casos de FHD. En general los factores epidemiolgicos y virales son los determinantes para que se produzca una epidemia. Los factores individuales como sexo, edad, raza, enfermedades crnicas son factores predisponentes que hacen que la enfermedad sea mas frecuente en un grupo racial o a determinada edad. Sin embargo la existencia de anticuerpos de una primera infeccin es el factor de riesgo individual principal para el desarrollo de la forma severa de la enfermedad. Los factores individuales determinan que la enfermedad se produzca en un determinado individuo en una poblacin en especfico. La presencia o ausencia de con fluidos y

estos factores individuales en el contexto de los factores epidemiolgicos y virales determinan que no todas las personas con una infeccin secundaria presentan el cuadro severo de la enfermedad. Se plantea que el nivel de anticuerpos determina que se produzca un mayor o menor nmero de clulas infectadas durante una infeccin. Los epitopes presentes en la protena de la envoltura son capaces de inducir la formacin de anticuerpos homologos y heterologos neutralizantes. Los individuos infectados con un serotipo mantienen inmunidad protectora de larga duracin frente al mismo serotipo pero la inmunidad heterologa es de corta duracin. Se especula que los anticuerpos neutralizantes modulan la severidad de la infeccin. Durante la infeccin secundaria, la presencia de pequeas cantidades de anticuerpos neutralizantes heterotpicos puede prevenir la enfermedad severa, por el contrario cuando los anticuerpos neutralizantes no estan presentes, los anticuerpos heterotpicos forman inmunocomplejos virus-anticuerpos los cuales infectan las clulas mononuclares fagocticas con una eficiencia incrementada trayendo como consecuencia un mayor nmero de clulas infectadas y una mayor cantidad de virus. Este fenmeno se ha llamado amplificacin dependiente de anticuerpos (ADE). Los viriones del virus y las inmunoglobulinas IgG al virus dengue forman complejos virus-anticuerpos que se enlazan al receptor Fc de las celulas portadoras de Fc a travs del fragmento Fg de la inmunoglobulina facilitando la entrada del virus a la clulas y aumentando la infeccin celular. Los nios tienen un mayor riesgo de desarrollar el DH que los adultos lo que ha sido reportado principalmente en el Sudeste asitico y Pacfico occidental. Estos estudios demostraron que la edad para el desarrollo de la FHD era bimodal con dos picos de severidad, a los 7 meses de edad y en las edades de 3-5 aos. La FHD/SCD ocurre en nios menores de un ao con anticuerpos a dengue transmitidos por via placentaria quienes se infectan posteriormente con el virus. En general, los nios menores de un ao desarrollan el DH en el curso de una infeccin primaria. Estos nios son hijos de madres inmunes a dengue. Por otra parte, los nios de 3-5 aos desarrollan DH en el curso de una infeccin seucndaria.

Aparentemente, no existe un lmite en la sensibilizacin para el desarrollo de la FHD depus de la infeccin primaria. Las epidemias cubanas de 1997 y 2001 causadas por los virus dengue 2 y dengue 3 demuestran claramente que el dengue hemorrgico puede ocurrir despus de mas de 20 aos de la infeccin primaria. Ademas de la infeccin secundaria, las enfermedades crnicas como asma bronquial y diabetes se han sugerido como factores de riesgo de DH. Finalmente los blancos tienen un mayor riesgo de desarrollo de DH que los negros. Los anticuerpos neutralizantes son factores claves en el desarrollo de la forma severa de la enfermedad, no obstante la respuesta inmune celular parece tambin jugar un papel importante. Se ha demostrado que despus de una infeccin por dengue se producen linfocitos T de memoria serotipo-especfico y serotipocruzado y se hipotetiza que durante una infeccin secundaria, se produce una activacin de clulas T en su interaccin con los monocitos infectados. Observaciones recientes indican una activacin masiva de las clulas T en el curso del dengue hemorrgico, fenmeno que pudiera explicar total o parcialmente el mecanismo de permeabilidad vascular debido a la liberacin de citoquinas y mediadores qumicos por la lisis de las clulas infectadas. Varios autores han planteado que la transicin de una respuesta TH1 a TH2 caracteriza la forma severa de la enfermedad. Probablemente existen varios mecanismos para que se produzca la liberacin de moleculas vasoactivas que traen como consecuencia el incremento en la permeabilidad vascular. Los virus dengue posiblemente a traves de un mecanismo indirecto mas que directo podrian mediar la activacion del endotelio vascular.Los monocitos infectados por virus dengue en condiciones de ADE generan factores solubles que pueden activar las clulas endoteliales a travs de la expresin de molculas de adhesin como VCAM-1y ICAM-1. A su vez, niveles elevados de TNF (inducido por los monocitos infectados y la activacin de las clulas T o ambos) pudieran ser responsables en parte del dao vascular transitorio. An mas, el TNF es un inductor potente de IL-6 que puede estar relacionado a la hemorragia y al choque. El papel del TNF en la patogenesis de la enfermedad es

crtico y probablemente inicia una serie de procesos que llevan al incremento de la permeabilidad vascular y la hemorragia. Otros autores han demostrado mediante estudios in vitro que las clulas de la lnea mastocito/basfilos son permisivas a la replicacin del virus dengue con la produccin de partculas virales y citoquinas vasoactivas. An mas, se ha demostrado que los complejos antigeno-anticuerpos son mucho mas potentes que el virus slo para inducir la activacin de estas clulas. Finalmente tambin se ha demostrado la liberacin de IL-6 y IL-1, citoquinas capaces de activar las clulas endoteliales modulando la expresin de las molculas de adhesin y alterando la morfologa de las clulas endoteliales. La activacin del complemento como resultado de inmunocomplejos (virusanticuerpo) o por la activacin inmune y produccin de citoquinas puede tambin estar involucrada en el mecanismo de permeabilidad vascular. La hemorragia pue3de deberse a varios factores como vasculopata, trombocitopenia, disfuncin de las plaquetas y deficiencia del complejo de protombina. No obstante no se conocen bien los mecanismos que conducen a la misma. Se ha demostrado la presencia de anticuerpos al virus dengue potencialmente cros-reactivos con el plasminogeno. El incremento en la destruccin o disminucin en la produccin de las plaquetas puede resultar en la trombocitopenia. Se han detectado complejos virus-anticuerpos en la superficie plaquetaria en pacientes con DH sugiriendo un rol inmune en la destruccin de las plaquetas. La liberacin de elevados niveles de PAF por monocitos infectados mediante el mecanismos de ADE pudieran explicar la hemorragia teniendo en cuenta que el PAF induce el consumo de plaquetas y aumenta la adhesin de las clulas endoteliales conduciendo a la trombocitopenia. El incremento del enlace de las plaquetas a las cluLAS endoteliales infectadas por el virus dengue se ha sugerido tambin como un mecanismo responsable de la trombocitopenia. Recientemente se ha demostrado la presencia de anticuerpos IgM en el suero de pacientes de DH que son cross-reactivos con las plaquetas. Estos autoanticuerpos fueron capaces de llevar a la lisis plaquetaria y pudieran estar involucrados en la patogenesis de la enfermedad.

No se conoce exactamente cuales factores dependientes del individuo o del virus determinan que un individuo desarrolle o no la forma severa de la enfermedad. Estudios mediante secuenciacin nucleotdica han demostrado que existen mutaciones de importancia para la atenuacin viral. Se ha demostrado la existencia de varios genotipos del virus dengue 2 de los cuales el genotipo asitico se ha asociado a la forma severa de la enfermedad mientras que el genotipo americano no. Una relacin similar para los genotipos del virus dengue 3 est siendo observada. El significado de la variacin gentica de los genotipos virales pudiera ser responsable de diferencias en las interacciones del virus con los macrfagos y sugerir que ciertas cepas son mas virulentas que otras. Est por determinar las implicaciones que los cambios genticos tienen sobre el desarrollo de las epidemias y de la severidad de la enfermedad aunque hay evidencias de que los bajos niveles de viremia se asocian a una infeccin moderada por virus dengue. Adems de la cepa y el serotipo viral como factores de inters que determinan la magnitud y severidad de una epidemia, la secuencia de infeccin es tambien de importancia. An cuando los 4 serotipos virales son capaces de inducir el desarrollo de la FHD , los tipos 2 y 3 son los que frecuentemente se asocian al DH. Por otra parte la secuencia de infeccin, dengue 1 seguida de dengue 2 se ha asociado a epidemias de FHD. Finalmente, la posibilidad de que se produzcan mutantes de escape es otro factor que aade una mayor complejidad al fenmeno. Se ha propuesto que los virus dengue que escapan a la neutralizacin heterotpica estn libres y pueden interactuar con los anticuerpos amplificadores presentes en un nuevo hospedero inmune. Este hecho pudiera explicar el incremento en sveridad observado en el transcurso de varias epidemias de dengue. Un aspecto de gran importancia es la clula donde el virus se replica. Las clulas de la lnea monocito/macrfagos se consideran las clulas dianas de la infeccin. El antgeno viral se ha detectado en las clulas de Kuffer, macrfagos alveolares, fagocitos monocucleares, monocitos circulantes etc. Los virus dengue se han aislado o detectado en diferentes organos como ndulos linfoides, hgado, bazo, riones, cerebro. Tanto las clulas efectoras inmunes como monocitos, linfocitos

T y las no inmunes como hepatocitos, clulas endoteliales y celulas en el cerebro han sido reportadas como hospederas potenciales. Las clulas de Langerhans y las dendrticas pudieran ser dianas para la replicacin del dengue y jugar un papel de gran importancia en la patogenia de la infeccin a travs de un incremento en la produccin de virus y la activacin celular. Diagnstico de laboratorio Una vez que un individuo es infectado, se produce un periodo de incubacin intrnseca de aproximadamente 7-10 das. El virus est presente en la sangre dostres das antes del comienzo de la fiebre hasta 5-6 das despus. En este periodo, puede realizarse el aislamiento viral utilizando cultivos celulares de clulas de mosquito Aedes albopictus (C636) o Aedes pseudoscutellaris (AP61) los cuales se inoculan con el suero del paciente. La tcnica de inmunofluorescencia indirecta utilizando anticuerpos monoclonales especficos de serotipo permiten la identificacin del serotipo. La tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) permite la deteccin del genoma viral y su identificacin en serotipos utilizando tanto suero, tejidos, larvas o mosquitos adultos. Para el diagnstico serolgico se emplean principalmente los mtodos inmunoenzimticos que permiten la deteccin de anticuerpos IgM indicativos de infeccin reciente o niveles elevados de inmunoglobulinas totales sugestivos de una infeccin reciente o seroconversin o incremento en 4 veces o mas del ttulo de anticuerpos cuando se emplean muestras pareadas. Control del dengue. El control de la enfermedad depende del control del vector debido a que no existe en la actualidad una vacuna disponible. Una vacuna debe brindar inmunidad protectora de larga duracin frente a los cuatro serotipos del virus para evitar el fenmeno de ADA. La ausencia de un modelo animal, el pobre conocimiento de la patogenia de la enfermedad y el escaso financiamiento para las investigaciones son factores que han influido negativamente en el desarrollo de una vacuna para dengue. Actualmente se cuenta con varios candidatos vacunales en diferentes fases de evaluacin

Estas incluyen vacunas atenuadas por via convencional, vacunas quimricas, vacunas ADN y recombinantes. No obstante todava existen varios aspectos que requieren de mayor investigacin. Una vacuna para dengue debe inducir una inmunidad protectora a los cuatro serotipos del virus de larga duracin con el objetivo de evitar el fenmeno de ADE an despus de aos de la infeccin primaria. Los primeros estudios realizados en humanos (nios y adultos) con la vacuna atenuada tetravalente sugieren que es segura e inmunognica. Hasta tanto se cuente con una vacuna segura, el control del vector ser la nica manera de disminuir la transmisin del dengue. El control de la transmisin del dengue es mas difcil hoy que con anterioridad cuando se consideran los factores de emergencia y re-emergencia del dengue. La pobreza, crecimiento de la poblacion, la urbanizacin no planificada, las migraciones y los viajes areos han alcanzado niveles nunca antes observados. Los principios fundamentales para el control del vector y del dengue son la voluntad poltica (financiamiento, recursos humanos), mejoramiento de la infraestructura de salud y de los programas de control del vector, la coordinacin intersectorial, la activa participacin de la comunidad entre otros. Los ministerios de salud deben dirigir el control y establecer la vigilancia epidemiolgica y entomologica as como las campa`nas para la educacin de la comunidad. Es fundamental que la comunidad reconozca su responsabilidad en el control del dengue y al mismo tiempo lograr un cambio de conducta. La vigilancia integrada (vigilancia ambiental, vectorial, clnico epidemiolgica con soporte de laboratorio) unido a una estrategia de control del vector donde la participacin de la comunidad y la participacin intersectorial son cruciales es la estrategia actual propuesta por las principales organizaciones internacionales para el control efectivo del dengue. La voluntad poltica es fundamental en esta estrategia. Bibligrafa

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