Reflejos:

concepto, fisiologa
y exploracin en la prctica clnica habitual. 2009
Dr. Pedro Serrano, MD, PhD, FESC. www.telecardiologo.com

Un reflejo es
una respuesta involuntaria de tipo muscular (contrctil) o glandular (secretorio), ante determinados estmulos especficos (ej.- estiramiento, dolor, luz, etc).

Tpicamente la integracin neuronal de los reflejos se lleva a cabo a nivel subcortical (no conciente), aunque algunos incluyen dentro del arco a la corteza cerebral (ej.- el reflejo de acomodacin de la visin).

Los reflejos se producen gracias a una serie de receptores, vas y rganos efectores (arco reflejo). Conociendo los componentes del reflejo es posible determinar clnicamente el lugar anatmico de la lesin utilizando tan slo un martillo de reflejos. Todo reflejo est compuesto por:

Los reflejos son algo muy diverso:

Ej.- Los reflejos del recin nacido.
(ver en presentacin aparte).

Ej.- Reflejos:
Deglutorio, gastroentrico clico, del vmito, tusgeno, respiratorio, miccional, defecatorio

La respuesta de algunos reflejos de complejidad creciente puede ser condicionada por la corteza cerebral, como ocurre en los reflejos de miccin y defecacin.

En el ser humano la actividad conductual puede ser explicada en parte basndose en actos reflejos de complejidad creciente, condicionados por: La memoria, las motivaciones, los afectos o la vida racional.

Ej.- Conducir, escribir a mquina, jugar al tenis

Los reflejos que se exploran en el adulto

pueden clasificarse en tres grandes grupos:

1.- Osteotendinosos. 2.- Cutneos.

3.- Pupilares.

1.- Los reflejos osteotendinosos

clnicamente tambin se denominan: de elongacin, de estiramiento o miotticos.

El estmulo que los desencadena, es el estiramiento del tendn muscular.

Los reflejos osteotendinosos son monosinpticos: slo se realiza una sinapsis entre la neurona aferente y la eferente.

El receptor que se activa en este reflejo se denomina el "huso muscular", cuya elongacin produce un impulso (dado por un potencial de accin) que es transmitido a la mdula espinal a travs de una fibras aferentes denominadas Ia. En la mdula estas fibras hacen sinapsis con una motoneurona alfa, que su vez genera una seal excitatoria que es transmitida al msculo que se contrae. El huso muscular se encuentra ubicado dentro del msculo, es decir que el receptor y el rgano efector se encuentran en el mismo sitio. Esta serie de eventos constituyen el llamado Arco Reflejo.

Una propiedad importante del reflejo osteotendinoso, es la simetra de la intensidad con que responde bilateralmente al estmulo apropiado. El grado de contraccin de cualquiera de los reflejos osteotendinosos evaluados debe ser igual en ambos miembros (por ejemplo el patelar debe ser igual en la pierna izquierda y en la derecha).

Trmner Taylor

Buck

Berlins

Dejerine

www.usneurologicals.com/hammers.html

Babinski

Queen

Bola de Vernon

Zenit

Rueda de Wartenberg (Pinwheel)

Peditricos

Neonatales

Jirafa

T. rex

Exploracin de los reflejos miotticos:

Dar un golpe suave con el martillo sobre uno de los tendones del msculo que llevar a cabo el movimiento del reflejo:

Reflejo Mentoniano Pectoral

Reflejos Osteotendinosos Nervio Explorado Nivel Explorado Trigmino (V par) Torcico Lateral y Medial Anterior Protuberancia C5 - T1

Bicipital Tricipital Estilo-Radial Rotuliano Aquleo

Musculocutneo Radial Radial Crural Tibial

C5 - C6 C7 - C8 C5 - C6 L3 - L4 S1 - S2

Reflejo rotuliano: Se aplica un golpe seco con el martillo de reflejos en el tendn debajo de la rtula, y la respuesta es una extensin de la pierna. Desaparece con las lesiones de la mdula espinal en los segmentos L3 y L4, y se vuelve hiperactivo en las lesiones de la va corticoespinal por encima de ese nivel.

Reflejo aquleo: Consiste en que un golpe en el tendn aquleo produce una flexin plantar del pie. Corresponde a los segmentos S1 y S2.

Reflejo mentoniano: Con la boca entreabierta se aplica un golpe hacia abajo sobre el mentn, y la respuesta es la subida de la mandbula y el cierre de la boca. Desaparece cuando se interrumpe el arco reflejo en el puente o en el mesencfalo o por lesin del nervio trigmino, y se vuelve hiperactivo en las lesiones de la va corticobulbar.

La exploracin adecuada de los reflejos miotticos y su registro utilizando un sencillo esquema se constituye en una parte muy importante de un buen examen clnico. Es importante conocer: - La tcnica correcta de exploracin. - Las convenciones que existen para su registro.

Graduacin de los reflejos osteotendinosos:

0 = Ausencia de contraccin. + = Contraccin sin desplazamiento. ++ = Normal. +++ = Hiperrreflexia. ++++ = Clonus.

2.- Los reflejos mucocutneos

involucran una respuesta muscular al raspar o frotar una membrana mucosa o la piel. El estmulo que los desencadena, es tactil o propioceptivo y no un estiramiento muscular como en el caso anterior. Generalmente utilizan un mayor nmero de interneuronas a nivel central, siendo entonces de carcter polisinptico.

Exploracin de los reflejos mucocutneos:

raspando la piel o rozando la mucosa donde se localizan los receptores involucrados en el arco reflejo respectivo: Reflejos Muscocutneos Nivel Reflejo Nervio Explorado Procedimiento Explorado Va Aferente: Utilice una Trigmino (V par) hebra de algoCorneal Protuberancia Va Eferente: dn para tocar Facial (VII par) la cornea Utilice un Va Aferente: copito de algoGlosofarngeo (IX Protuberancia dn o un bajaFarngeo par) y Bulbo lenguas para Va Eferente: estimular la Vago (X par). faringe Cutneo Utilice un Intercostales T7 -T12 abdominal objeto romo Utilice un Plantar Tibial L4 - S1 objeto romo

Reflejo corneal: El roce con la crnea con una hila de algodn produce el cierre de los prpados, siendo la va aferente el trigmino y la eferente el facial. Es un reflejo consensual, por lo que la estimulacin en un lado debe producir el cierre de los prpados en ambos lados. Esto puede utilizarse para distinguir si la lesin afecta a la va aferente o a la eferente. Reflejo farngeo: La estimulacin de la mucosa farngea produce elevacin del paladar blando. La va aferente es el glosofarngeo y la eferente es el vago.

Reflejo cutneo superficial abdominal: Raspando a un lado del abdomen, se produce contraccin de los msculos abdominales de ese lado y desviacin del ombligo hacia ese lado. Desaparece en las lesiones de la va corticoespinal.

Reflejo plantar:
Se produce raspando con un objeto romo por el borde externo de la planta del pie desde el taln hacia los dedos. La respuesta normal es la flexin plantar de los dedos. El signo de Babinski consiste en extensin dorsal del primer dedo y apertura en abanico de los dems dedos, e indica una lesin de la va corticoespinal.

3.- Los reflejos pupilares

se caracterizan por las respuestas pupilares (normalmente miosis) ante estmulos como la iluminacin o la acomodacin para la visin cercana.

Los reflejos fotomotor y consensual involucran:

La va ptica desde la retina. Nervio ptico. Mesencfalo. Ncleos de Edinger-Westphal. Nervio motor ocular comn (III par) bilateral. - Ganglio ciliar. - y msculo del esfnter pupilar.

Reflejo fotomotor: iluminacin directa de un ojo y observacin de la respuesta pupilar ipsilateral. Reflejo consensual: iluminacin directa de un ojo y observacin de la respuesta pupilar contralateral.

Graduacin de los reflejos pupilares:

0 = Ausente 1/4 = Respuesta mnima. 2/4 = Respuesta leve. 3/4 = Respuesta moderada (normal). 4/4 = Respuesta mxima (normal).

En la exploracin de cualquier tipo de reflejo es muy importante la simetra de las respuestas.

Reflejo de acomodacin:
Se coloca un dedo a unos 50-60 cm del paciente y se le pide que se fije en l.
Al acercarlo a la cara se produce contraccin de la pupila, que se acompaa de convergencia de los ojos y acomodacin del cristalino. El arco reflejo pasa por el nervio ptico, cuerpo geniculado lateral, corteza visual primaria, proyecciones corticotectales, colculo superior, ncleo de Edinger-Westphal, nervio oculomotor y ganglio ciliar.

Segn el tamao Segn la respuesta a la luz

Clasificacin de las pupilas Miticas Dimetro < 2 mm

Medias Midriticas Reactivas

Arreactivas

Dimetro >2 y < 5 mm Midriticas >5 mm Contraccin al acercar el foco luminoso Inmviles al acercar el foco luminoso

Segn la relacin entre ellas

Clasificacin de las pupilas Isocricas Iguales Anisocricas Desiguales Discricas Forma irregular

Reflejos oculocefalogiros horizontales:

verticales

Se explora con movimientos rpidos de rotacin horizontal y de flexin y extensin del cuello, lo que da lugar a un desplazamiento de los ojos en sentido contrario al movimiento. Reflejo en ojos de mueca. Es un reflejo mediado a travs de vas que involucran mecanismos vestibulares, el fascculo longitudinal medial, vas propioceptivas de origen cervical y los nervios oculomotores. No debe explorarse si se sospecha de fracturas o de luxaciones de las vrtebras cervicales.

Reflejo optocintico:
Sirve para el mantenimiento de mirada cuando la imagen se mueve en la retina. Situemos una hoja escrita a 40 cm de distancia, movamos la cabeza de arriba a abajo o de un lado a otro, despacio, con una frecuencia de 1 o 2 veces / segundo. Observamos que podemos leer claramente. Aumentemos la frecuencia a 4 o 5 veces / segundo, y aunque movamos la cabeza muy rpido podemos seguir leyendo, ya que el sistema vestibular est funcionando correctamente (reflejo oculovestibular).

Ahora, movamos despacio la hoja escrita sin mover la cabeza y leamos, la situacin mecnicamente es la misma y leemos sin dificultad. Pero, si movemos muy rpido la hoja escrita a una frecuencia de 4 o 5, la imagen es borrosa y no podemos ver con claridad. Esto es debido a que cuando movemos la hoja, est actuando el reflejo optocintico y no el vestibular, que es altamente preciso. El reflejo optocintico puede compensar movimientos de las imgenes en la retina cuando la frecuencia no es muy elevada.

Escala de coma de Glasgow Apertura de ojos 4 3 2 espontneamente A la voz Al dolor 6 5 4 Respuesta motora Cumple rdenes Localiza el dolor Solo retira 5 4 3 Respuesta verbal Orientado Confuso Palabras inapropiadas

No responde

3
2 1

Flexin anormal
Extensin anormal No responde

2
1

Sonidos incomprensibles
No responde

Puntuacin mxima: 15 puntos. Puntuacin mnima: 3 puntos.

Teasdale G, Jennett B. Assessement of coma and impaired conciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 81.

CRITERIOS NEUROLGICOS PARA LA DETERMINACIN DE MUERTE CEREBRAL (U.S. Guidelines) Defining death: medical, legal, and ethical
issues in the determination of death. Presidents Commission for the study of ethical problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, US Government Printing Office, 1981.

1. Cese de todas las funciones cerebrales valorables clnicamente.

Coma profundo. Ausencia de los siguientes reflejos cerebrales: Reaccin pupilar a la luz. Reflejos oculoceflicos. Reflejos oculovestibulares. Reflejo corneal. Reflejos orofarngeos. Reflejos respiratorios: test de apnea. Test de confirmacin en caso de duda.

2. Cese irreversible de todas las funciones cerebrales Se conoce la causa del coma y es suficiente para que se pierdan las funciones cerebrales Exclusin de posibilidades de recuperacin de las funciones cerebrales, descartar: Intoxicacin metablica o por drogas Hipotermia Shock El cese de las funciones persiste tras un adecuado perodo de observacin El perodo de observacin depende del juicio clnico. Cuando el EEG es plano: observacin clnica durante 6 horas. Cuando no se cuenta con EEG: observacin clnica durante 12 horas. En la anoxia cerebral: observacin clnica durante 12 horas (menos si se hace alguna otra prueba). Pruebas de confirmacin: EEG. Diagnstico del cese del flujo cerebral: Angiografa. Gammagrafa. Doppler.

FAQ:
Por qu es importante mirar el tamao de las pupilas En el recin nacido? Tras un accidente de trfico? Tras un traumatismo craneoenceflico?

Qu puede afectar con ms frecuencia el tamao de las pupilas? Medicamentos, drogas, enfermedades, no enfermedades Se llegan a agotar los reflejos?
# Razona cada una de tus respuestas.