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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 9-21

C o p y r i g h t Bl a c k w e ll M un k s g aa rd

PERIODONTOLOGY 2 0 0 0 (Ed Es p)
I SS N 1695 - 1808

PERIODONTOLOGY 2 0 0 0
I SS N 0906 - 6713

Diagnstico y clasificacin de las enfermedades periodontales

GARY C. ARMITAGE
Qu es el diagnstico periodontal?
El diagnstico periodontal es una importante etiqueta que los profesionales colocan ante un proceso o enfermedad periodontal de un paciente. En la prctica habitual de la periodoncia, el diagnstico se deriva en primer lugar de la informacin obtenida mediante la historia clnica y dental en combinacin con los resultados del examen oral. La totalidad de los signos y sntomas asociados con la enfer medad o proceso se toman en consideracin antes de llegar al diagnstico. En algunos casos la informacin adicional obtenida con las pruebas de laboratorio es til en el proceso de toma de decisiones. En el mejor de los casos, el diagnstico periodontal es la mejor aproximacin que el clnico ha podido hacer del proceso o enfermedad periodontal que tiene el paciente. La asignacin de un diagnstico implica que el profesional ha descartado otras posibles enfermedades en el paciente. Puesto que las deducciones diagnsticas (es decir, deducciones razonables) se basan en un conocimiento incompleto del estado actual del paciente, es importante sealar que cabe la posibilidad de que el diagnstico asignado sea errneo. A causa de la siempre presente incertidumbre, los clnicos experimentados realizan sistemticamente un diagnstico diferencial, es decir, elaboran un listado de posibles diagnsticos en orden decreciente de probabilidad. El diagnstico diferencial es importante porque proporciona otras opciones diagnsticas si posteriormente se constata que el diagnstico inicial era falso. Un cuidadoso diagnstico periodontal reviste mxima importancia en el manejo posterior de la enfermedad periodontal del paciente. Un diagnstico preciso es a menudo el primer paso hacia el desarrollo de un plan de tratamiento apropiado cuya aplicacin conduce a la resolucin de la infeccin periodontal. Un diagnstico errneo conduce a menudo a una aproximacin teraputica que finalmente no consigue resolver el problema periodontal del paciente. El etiquetado diagnstico recoge, en pocas palabras, la experiencia anterior del profesional con una enfermedad o un proceso. Es un trmino resumido que ayuda a guiar al clnico en su respuesta a cuestiones formuladas importantes, tanto para el dentista como para el paciente: Cul es la causa de la enfermedad o proceso? Es correcto referirlo a un profesional ms experimentado? Qu puede suceder si la enfermedad o el proceso no se tratan? Cules son las opciones de tratamiento? Cul es el mejor tratamiento? Cules son los resultados esperados (es decir el pronstico)? Cules son los efectos secundarios? Ser doloroso? Ocasionar problemas estticos? Cunto durar? Cunto costar? La mayora de los pacientes desean una respuesta a estas preguntas antes de empezar el tratamiento. Debe hacerse hincapi en que, desde la perspectiva de muchos pacientes, un periodonto sano es aquel que resulta confortable y que no plantea problemas funcionales o estticos. Por este motivo, siempre es una buena prctica establecer un diagnstico y hablar con el paciente acerca de sus implicaciones antes de empezar con cualquier procedimiento teraputico.

Clasificacin actual: cules son los posibles diagnsticos periodontales?

Las enfermedades periodontales inducidas por placa han sido tradicionalmente divididas en tres categoras generales: salud, gingivitis o periodontitis. En este contexto, el diagnstico de salud implica ausencia de enfermedad periodontal inducida por placa. La gingivitis inducida por placa es la presencia de inflamacin gingival sin prdida de insercin del tejido conectivo (7). La periodontitis inducida por placa es la presencia de inflamacin gingival en los sitios en los que se ha producido una migracin de

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la insercin epitelial a las superficies radiculares, acompaada de una prdida de tejido conectivo y hueso alveolar (7). En la mayora de los pacientes, el aumento en la profundidad del sondaje o la formacin de bolsas periodontales acompaa al desarrollo de la periodontitis. Las gingivitis y las periodontitis inducidas por placa son, con mucho, las ms frecuentes de todas las formas de enfermedad periodontal. Sin embargo, no son las nicas posibilidades diagnsticas. En la clasificacin de 1999 de las enfer medades y procesos periodontales se listan 40 enfermedades gingivales diferentes (tabla 1) (10). En algunas de las lesiones gingivales que no son inducidas por placa se producen prdida de insercin y destruccin del hueso alveolar (28, 51, 57, 74, 83, 94). Adems se consideraron siete categoras mayores de enfermedades periodontales destructivas: Periodontitis crnica (fig. 1). Periodontitis agresiva localizada (fig. 2). Periodontitis agresiva generalizada (fig. 3). Periodontitis como manifestacin de una enfermedad sistmica (fig. 4). Periodontitis/gingivitis necrosante ulcerativa (figs. 5 y 6). Abscesos del periodonto (fig. 7). Lesiones combinadas endodncicas y per iodontales (10). La periodontitis puede ser una manifestacin de, al menos, 16 enfermedades sistmicas. En la mayora de estas enfermedades sistmicas hay tanto una disminucin en la resistencia del husped a las infecciones, como alteraciones del tejido conectivo gingival que aumentan la susceptibilidad a la degradacin de causa inflamatoria (tabla 2).

Tabla 1. Lista parcial de posibles diagnsticos para las enfermedades gingivales (clasificacin de 1999) (10)
Enfermedades gingivales inducidas por placa dental Gingivitis inducida por placa (sin otros factores locales contribuyentes) (60) Gingivitis inducida por placa con factores locales contribuyentes (60) Gingivitis ulcerativa necrotisante (23, 80) Gingivitis asociada a la pubertad (60, 93) Gingivitis asociada al ciclo menstrual (60) Gingivitis asociada al embarazo (54, 60) Granuloma pigeno asociado al embarazo (60, 87) Gingivitis asociada a diabetes mellitas (34, 60) Gingivitis asociada a leucemia (60, 99) Hiperplasia gingival inducida por frmacos (60, 85) Gingivitis asociada a los anticonceptivos orales (60) Gingivitis por dficit de cido ascrbico (19, 60) Lesiones gingivales no inducidas por placa Lesiones asociadas a Neisseria gonorrhea Lesiones asociadas a Treponema pallidum Lesiones asociadas a estreptococos Lesiones asociadas a Mycobacterium tuberculosis Angiomatosis bacilar Gingivoestomatitis herptica primaria Herpes oral recurrente Infecciones por varicela-zoster Candidiasis gingival generalizada Eritema lineal gingival Histoplasmosis Fibromatosis gingival hereditaria Manifestaciones gingivales de Liquen plano Penfigoide de las mucosas Pnfigo vulgar Eritema multiforme Lupus eritematoso Dermatosis de IgA lineal Granulomatosis de Wegener Psoriasis Reacciones alrgicas de la enca a Materiales restauradores (mercurio, nquel, acrlico) Pastas dentfricas Colutorios Aditivos de los chicles o goma de mascar Alimentos y aditivos alimentarios Lesiones traumticas de la enca Lesiones qumicas Lesiones fsicas Lesiones trmicas

(41, 83, 86) (41, 59, 82, 86) (41, 53) (27, 83) (57) (40, 83) (41, 83) (41, 83) (41, 83) (32) (28, 83) (33, 42) (41, 46, 82) (24, 41, 82) (41, 66, 82) (14, 41, 58, 82) (41, 82) (20, 46, 82) (44, 46) (100)

Tres preguntas diagnsticas bsicas: co mponentes del diagnstico periodontal

Para llegar a un diagnstico per iodontal, el profesional debe responder a tres preguntas bsicas: 1. Qu problema o situacin periodontal tiene el paciente? 2. Cul es su gravedad? 3. La enfermedad o proceso es localizado o generalizado? La primera de estas preguntas es la que presenta mayor dificultad porque requiere la asimilacin y comprensin de toda la informacin recogida durante el proceso de historia clnica y el examen clnico. En los casos poco frecuentes en que se sospecha otra enfermedad periodontal no inducida por placa, pueden ser necesarias pruebas de laboratorio, el examen anatomopatolgico de biopsias y consultas mdicas (46, 61). Cuando hay incertidumbre, los

(41) (25) (41) (49) (41, 84) (4, 48, 67) (51, 74, 94) (41)

clnicos utilizan a menudo lo que a veces se denomina diagnstico de trabajo que los gua en el proceso de obtencin de informaciones. La informacin relevante es identificada y analizada en el contexto del paciente como un todo. Se toma entonces una

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Fig. 1. Periodontitis crnica asociada a mala higiene bucodental deficiente en un varn japons de 45 aos mdicamente sano. La inflamacin, la retraccin gingival y la prdida de insercin son ms evidentes en el rea mandibular anterior.

Fig. 3. Periodontitis agresiva generalizada en un varn de raza blanca de 19 aos mdicamente sano. Obsrvense la intensa inflamacin y los grandes depsitos de placa y clculo. Hay prdida generalizada de hueso alrededor de todos los dientes.

(A)

Fig. 4. Periodontitis como manifestacin de una enfermedad sistmica. Periodontitis inducida por placa, agravada por un aumento de la vulnerabilidad a la infeccin en un varn de 24 aos afecto del sndrome de Down. Obsrvese la intensa inflamacin gingival.

(B)

Fig. 2. (A) Periodontitis agresiva localizada en grado avanzado en un varn de raza blanca de 19 aos mdicamente sano. Obsrvese que las cantidades de placa y la inflamacin gingival son mnimas (B). Radiografas de los dientes mandibulares anteriores que muestran la prdida generalizada de hueso. El dao periodontal qued limitado a los incisivos y primeros molares permanentes.

Fig. 5. Gingivitis ulcerativa necrosante en un varn de raza blanca de 25 aos. Obsrvese la craterizacin de la enca interproximal en la mayora de las reas. Las lesiones eran dolorosas.

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Fig. 6. Periodontitis ulcerativa necrosante en un varn de raza blanca de 37 aos, sin antecedentes mdicos. La gravedad y el patrn de la prdida de insercin en la regin mandibular anterior son similares a los observados a menudo en pacientes positivos al VIH. El paciente refera dolor en las reas afectadas.

decisin para etiquetar con un diagnstico la enfermedad o proceso del paciente. Tngase en cuenta, que el paciente puede tener simultneamente ms de una enfermedad o proceso periodontal. Por ejemplo, la figura 8 muestra una mujer de raza blanca de 50 aos que presenta a la vez una periodontitis crnica y un penfigoide mucomembranoso benigno. La segunda pregunta es algo ms fcil de contestar, puesto que slo requiere caracterizar la gravedad

Fig. 7. Absceso periodontal que se desarroll rpidamente en un perodo de 2 das entre el segundo y el tercer molares superiores, en un varn de raza negra de 43 aos con periodontitis crnica no tratada. Ambos molares estaban libres de enfermedad pulpar.

de la enfermedad periodontal inducida por placa del paciente. La mayora de los profesionales clasifican la gravedad en un sistema de tres grados: 1 = leve, 2 = moderada y 3 = grave. En algunos casos se utiliza inicial como sinnimo de leve y avanzada como

Tabla 2. Lista parcial de posibles diagnsticos para los tipos destructivos de enfermedades periodontales (clasificacin de 1999) (10)
Periodontitis crnica (localizada/generalizada) Periodontitis agresiva localizada Periodontitis agresiva generalizada Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas Asociada a trastornos hematolgicos Neutropenia adquirida Leucemias Asociada a trastornos genticos Neutropenia cclica y familiar Sndrome de Down Sndromes de deficiencia en la adhesin leucocitaria Sndrome de Papillon-Lefvre Sndrome de Chediak-Higashi Enfermedad de las clulas de Langerhans (sndromes de histocitosis) Enfermedad por almacenamiento de glucgeno Enfermedad granulomatosa crnica Agranulocitosis gentica infantil Sndrome de Cohen Sndrome de Ehler-Danlos (tipos IV y VIII) Hipofosfatasia Enfermedad de Crohn (enfermedad inflamatoria intestinal) Sndrome de Marfan Periodontitis ulcerativa necrosante Abscesos del periodonto Lesiones combinadas endodncicas y periodontales (30) (52, 95) (52, 95)

(43) (6, 91) (76, 90) (78) (65, 97) (38, 50) (37) (68, 96) (50) (17) (81) (1, 50) (50, 75) (18) (30, 47) (92) (23, 69) (23, 39, 63) (64, 79)

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Fig. 8. Mujer de 50 aos con periodontitis crnica y penfigoide benigno de las mucosas.

sinnimo de grave. No importa qu palabras se utilicen puesto que todos estos trminos son conocidos por los dems profesionales. En los casos de periodontitis se recomienda clasificar la gravedad basndose en el nivel de prdida de insercin del siguiente modo: leve = 1-2 mm, moderada = 3-4 mm, y grave 5 mm de prdida de insercin clnica (10). La prdida de insercin clnica se mide con una sonda periodontal y es la distancia entre la lnea amelocementaria y el fondo del surco (7). En los casos de gingivitis se utiliza un sistema similar de tres categoras: 1 = leve, 2 = moderada, y 3 = grave. Estas categoras, sin embargo, se basan en la valoracin subjetiva de la intensidad de la inflamacin gingival (grado de enrojecimiento, hinchazn, sangrado). Con respecto a la tercera pregunta, hay que responder si la enfermedad periodontal del paciente es localizada o generalizada. Esta respuesta es arbitraria, porque no hay reglas rpidas ni exactas para de-

terminar la extensin de la distribucin intraoral de la enfermedad periodontal del paciente. No obstante, se ha recomendado clasificar la enfermedad como localizada si menos del 30 % de los dientes estn afectados y generalizada si ms del 30 % de los dientes estn implicados (10). Dado que durante un examen periodontal habitual se miden la profundidad de sondaje y la prdida de insercin en seis sitios alrededor de cada diente, es tericamente posible asignar un diagnstico a una sola superficie de un diente dado, a un diente, a un cuadrante o a la totalidad de la boca. Por razones prcticas, sin embargo, los clnicos suelen combinar todos los hallazgos clnicos en un resumen o valoracin global asignando un diagnstico al paciente en conjunto. Las excepciones a esta prctica son frecuentes. El diagnstico puede expresarse de diferentes maneras dependiendo de la precisin o el detalle que se pretenda. Por ejemplo, en la tabla 3 se muestran diferentes maneras de expresar correctamente el diagnstico periodontal de un paciente de mediana edad con gingivitis leve alrededor de la mayora de los dientes, con periodontitis crnica grave (prdida de insercin = 6 mm) localizada en la superficie mesial de tres dientes de la hemiarcada inferior izquierda, con profundidades de sondaje de 8 mm y sangrado al sondaje en las superficies periodontalmente afectadas. Debe sealarse que las mediciones de la profundidad del sondaje, siempre que no se usen como el criterio principal para establecer la gravedad de la periodontitis, son una pieza til de informacin. La profundidad del sondaje se mide con una sonda periodontal y es la distancia entre el margen gingival y el fondo del surco. No es el principal criterio de gravedad, porque el margen gingival no es un punto de referencia fijo desde el que se puede medir. Por ejemplo, en los casos en que hay crecimiento gingival e

Tabla 3. Algunas de las mltiples maneras de expresar correctamente un diagnstico periodontal en un paciente de mediana edad con gingivitis leve alrededor de la mayora de los dientes y periodontitis crnica grave (prdida de insercin clnica = 6 mm) localizada en las superficies mesiales de tres dientes en la hemiarcada inferior izquierda con bolsas de 8 mm y sangrado en el sondaje en los sitios afectados por la periodontitis.
Campo diagnstico y centro de atencin Expresin del diagnstico Centrado en una enfermedad (periodontitis) Superficies simples de los dientes afectados Periodontitis crnica grave en las superficies mesiales de 18, 19 y 20 Diente Periodontitis crnica grave localizada en 18, 19 y 20 Cuadrante Periodontitis crnica grave localizada en el cuadrante inferior izquierdo Paciente Periodontitis crnica grave localizada Centrado en ambas enfermedades (gingivitis y periodontitis) Paciente y superficies de los dientes afectados Gingivitis leve generalizada con periodontitis crnica grave en las superficies mesiales de 18, 19 y 20 Paciente y diente Gingivitis leve generalizada con periodontitis crnica grave localizada en 18, 19 y 20 Paciente y cuadrante Gingivitis leve generalizada con periodontitis crnica grave localizada en el cuadrante inferior izquierdo Paciente Gingivitis leve generalizada con periodontitis crnica grave localizada

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Es por esta razn, que uno de los objetivos del tratamiento periodontal es la reduccin de la profundidad del sondaje.

Establecimiento de un diagnostico en pacientes tratados

Las valoraciones de los resultados postratamiento son pasos importantes en el manejo de los pacientes con enfermedades periodontales inducidas por placa. Estas valoraciones se realizan en dos puntos crticos de la monitorizacin de los resultados del tratamiento. El primero se lleva a cabo al final de la fase activa del tratamiento, cuando el profesional debe decidir si el tratamiento ha sido o no un xito. Se ha conseguido el resultado a corto plazo deseado (9)? La segunda serie de valoraciones se lleva a cabo en mltiples estadios de la fase de mantenimiento. Ha permanecido el paciente libre de recurrencias de su enfermedad (9)? En cada una de estas valoraciones postratamiento se realiza un examen periodontal y se establece un diagnstico. El tratamiento de las enfermedades periodontales inducidas por placa a menudo consigue la resolucin de la infeccin periodontal. Es importante sealar que la terapia periodontal puede cambiar el diagnstico pretratamiento por un diagnstico postratamiento ms favorable. Por ejemplo, un tratamiento efectivo convierte habitualmente una gingivitis inducida por placa en un estado de per iodonto sano (es decir, cambio de gingivitis a periodonto sano). Un tratamiento con xito de una periodontitis inducida por placa a menudo se convier te en un estado de salud periodontal con periodonto reducido. En estos casos, el dao persiste en forma de retraccin gingival debido a la periodontitis previa. Se plantea un interesante problema diagnstico cuando un paciente tratado con xito por una periodontitis desarrolla una inflamacin gingival en la fase de mantenimiento. Tiene este paciente una gingivitis en un periodonto reducido o se trata de una recidiva? No hay respuestas simples para esta pregunta. Sin embargo, dependiendo de varias circunstancias, la mayora de los profesionales se equivocan por exceso de prudencia y consideran que se trata de una recidiva. En una visita nica de evaluacin no es posible determinar si una periodontitis previa tratada est recidivando. Se necesita la informacin recogida durante diferentes visitas de mantenimiento para efectuar dicha determinacin. Es posible que la indicacin ms temprana de la recurrencia de la enfermedad sea la presencia de sangrado en el sondaje en las mltiples visitas de mantenimiento. Este hecho se basa en los resultados de un metaanlisis de poblaciones de pacientes tratados, que reciban cui-

Fig. 9. Hiperplasia gingival en un paciente que tomaba fenitona. Los mrgenes gingivales de la mayora de los dientes se sitan coronalmente a la lnea amelocementaria.

inflamacin, el margen gingival puede ser considerablemente ms coronal con respecto a la lnea amelocementaria (fig. 9). En otros casos, en los que ha habido retraccin, el margen gingival es apical con respecto a la lnea amelocementaria (fig. 10). Y, ms importante aun, el margen gingival puede, con el tiempo, desplazarse apical o coronalmente con respecto a la lnea amelocementaria y, por lo tanto, no es un buen punto de referencia para valorar los cambios longitudinales de la insercin clnica. Sin embargo, la profundidad del sondaje tiene gran importancia porque proporciona una valoracin til de la localizacin y el tamao del principal hbitat (bolsas periodontales) de las bacterias subgingivales. Las bolsas profundas son importantes porque dificultan la limpieza, tanto al paciente como al profesional (7).

Fig. 10. Retraccin gingival en una mujer de 40 aos con periodontitis crnica. El margen gingival se sita apicalmente a la lnea amelocementaria en las superficies vestibulares de dos incisivos centrales inferiores.

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dados de mantenimiento periodontal. En este anlisis, los sitios que exhiban la presencia repetida de sangrado en el sondaje tenan un riesgo tres veces mayor de prdida adicional de insercin, en comparacin con los sitios que no sangraban en la mayora de las visitas de mantenimiento (9). La prdida de insercin en el tiempo es el mejor indicador de la probabilidad de que se trate de una recidiva. Puede asegurarse que se trata de una recidiva si, adems de sangrado en el sondaje, hay un aumento en la profundidad de sondaje y una mayor prdida de insercin. Aunque el tratamiento de la periodontitis inducida por placa suele conducir a la resolucin de la infeccin periodontal, en algunos casos el tratamiento fracasa. Habitualmente, las causas del fracaso se desconocen. Puede razonablemente suponerse que la infeccin no se resolvi debido a un mal control de la placa por parte del paciente o por una eliminacin incompleta del clculo y la placa subgingival por parte del profesional. Las instrucciones sobre higiene bucodental y los raspados y alisados radiculares son a menudo tiles en el control de las infecciones periodontales en estos pacientes tratados de forma incompleta. Sin embargo, en algunos casos, el paciente cumple las instrucciones de higiene bucodental y mantiene un excelente control de placa. Adems, el profesional ha llevado a cabo un tratamiento periodontal convencional que ha dado buenos resultados en otros pacientes. A pesar de ello, el tratamiento fracasa en la prevencin de la progresin ulterior de la periodontitis. A estos pacientes se les asigna el diagnstico de refractarios (21, 22, 98) o con periodontitis resistente al tratamiento (12, 13, 26). La categora diagnstica de periodontitis refractaria agrupa a mltiples casos heterogneos de periodontitis que no responden al tratamiento convencional. La mayora de los pacientes estudiados, sin embargo, empezaron con un diagnstico inicial de periodontitis crnica del adulto. Retrospectivamente, el diagnstico apropiado para estos pacientes hubiera sido de periodontitis crnica resistente al tratamiento. Las aproximaciones diagnsticas en estos pacientes se exponen en diferentes partes de este volumen (56).

Tabla 4. Lista de los trastornos y circunstancias del desarrollo o adquiridos que afectan al periodonto (clasificacin de 1999) (10)
Factores relacionados con el diente que modifican o predisponen a enfermedades gingivales/ periodontitis inducidas por placa (15, 62) Factores anatmicos del diente Obturaciones y aparatologa Fracturas radiculares Resorcin cervical radicular y fisuras del cemento Deformidades y afecciones mucogingivales (62, 77) Retraccin gingival/tejido blando Superficies vestibulares o linguales Interproximales (papila) Falta de enca queratinizada Disminucin de la profundidad del vestibulo Frenillo/posicin muscular aberrante Excesos gingivales Seudobolsas Margen gingival irregular Exposicin gingival excesiva Engrosamiento gingival Color anormal Trauma oclusal (35, 36) Trauma oclusal primario Trauma oclusal secundario

deteccin y diagnstico de estas afecciones se describen en otras partes de este volumen (62). Tambin se estudian los mtodos diagnsticos para identificar los efectos de una oclusin causante de lesiones (36).

Distincin entre la periodontitis crnica y las formas agresivas

La mayora de los pacientes con periodontitis inducida por placa presentan la forma crnica (2, 72). Las principales caractersticas y manifestaciones clnicas de la periodontitis crnica se resumen en la tabla 5. El paciente tpico tiene ms de 30 aos y presenta importantes depsitos de placa y clculo asociados a presencia de inflamacin gingival, bolsas periodontales y prdida de insercin. En la mayora de los casos la enfermedad progresa lentamente (16, 55, 73), aunque pueden presentarse episodios cortos de prdida rpida de insercin (45, 89). La periodontitis crnica se denominaba anter iormente periodontitis del adulto porque se crea que slo los adultos desarrollaban la enfermedad (5). Sin embargo, los datos epidemiolgicos muestran claramente que la enfermedad puede afectar tambin a nios y adolescentes (3, 72). Aunque la periodontitis crnica puede presentarse de manera localizada o generalizada, las dos formas parecen ser idnticas en cuanto a su etiologa y patogenia.

Diagnstico y clasificacin de ano malas congnitas o adquiridas del periodonto

Hay una larga lista de deformidades congnitas y adquiridas que afectan al periodonto (tabla 4). Algunas de ellas son simplemente desviaciones de la anatoma normal del periodonto que causan problemas estticos o funcionales al paciente. Otras crean un ambiente que facilita el desarrollo de enfermedades periodontales inducidas por placa. Los mtodos de

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Tabla 5. Principales manifestaciones clnicas y caractersticas de la periodontitis crnica (clasificacin de 1999) (10)
Ms prevalente en adultos, aunque puede presentarse en nios y adolescentes El volumen de destruccin est en consonancia con la presencia de factores locales El clculo gingival es un hallazgo frecuente Se asocia a una flora bacteriana variable Velocidad de progresin lenta o moderada, aunque pueden presentarse episodios de progresin rpida Puede asociarse a factores locales predisponentes (p. ej. factores relacionados con el diente o yatrgenos) Puede ser modificada por enfermedades sistmicas y/o asociarse a ellas (p. ej., diabetes mellitus) Puede ser modificada por otros factores distintos de las enfermedades sistmicas, como el tabaco y el estrs emocional

La periodontitis agresiva no es tan frecuente como la periodontitis crnica y afecta principalmente a pacientes jvenes (3, 72). Puede producirse de forma localizada o generalizada, las cuales difieren en muchos aspectos en cuanto a su etiologa y patogenia (52). La periodontitis agresiva localizada (PAL) y la periodontitis agresiva generalizada (PAG) se denominaban anteriormente periodontitis juvenil localizada y generalizada, respectivamente (5). Las manifestaciones de la periodontitis agresiva comunes a ambas formas de la enfermedad, localizada y generalizada, se muestran en la tabla 6. La distincin entre las formas crnicas y agresivas de periodontitis se basaba inicialmente en: 1) la cantidad y forma de destruccin periodontal y 2) la edad del paciente y su estado mdico. Puede sospecharse que se est ante una periodontitis agresiva si el paciente es joven, mdicamente sano y presenta una extensa destruccin periodontal. Si la destruccin periodontal afecta las zonas interproximales de los primeros molares permanentes e incisivos, suele etiquetarse como PAL. Adems, en la mayora de los casos de PAL, la visin tradicional es que la cantidad de depsitos microbianos no se corresponde con la gravedad de la destruccin del tejido periodontal (52). Si la destruccin se encuentra alrededor de, al menos, tres dientes permanentes que no sean los primeros molares e incisivos, suele etiquetarse como PAG (52).

Como en el caso de la periodontitis crnica, ambas formas de periodontitis agresiva son infecciones inducidas por placa, y la respuesta del husped a la placa bacteriana es la responsable de la mayor parte de la destruccin tisular. Los biofilms de placa son, sin embargo, ms finos que en los casos de per iodontitis crnica. Como se ha mencionado con anterioridad, esto es particularmente cierto en los casos de PAL. Sobre la base de las diferentes respuestas clnicas especficas y del husped a la placa bacter iana entre la PAL y la PAG, est claro que la PAL no es simplemente una forma localizada de PAG. En la tabla 7 se indican las manifestaciones especficas de cada una de estas formas de periodontitis agresiva. Es importante destacar que la PAL tiene un inicio generalmente peripuberal o se detecta y diagnostica durante la pubertad, mientras que la PAG suele detectarse y diagnosticarse en individuos menores de 30 aos. Sin embargo, algunos pacientes con PAG pueden tener ms de 30 aos. Se ha sugerido que los pacientes con PAL suelen desarrollar una intensa respuesta serolgica a los patgenos periodontales, mientras que los pacientes con PAG muestran una dbil respuesta serolgica a los agentes infecciosos (52). En la tabla 8 se resumen las diferentes manifestaciones clnicas de la periodontitis crnica, la periodontitis agresiva localizada y la periodontitis agresiva generalizada.

Tabla 6. Manifestaciones de la periodontitis agresiva comunes a las formas localizada y generalizada de la enfermedad (clasificacin de 1999) (52)
Manifestaciones primarias Los pacientes clnicamente sanos, excepto por la presencia de periodontitis Prdida de insercin y destruccin rpidas Agregacin familiar Manifestaciones secundarias (a menudo presentes) El volumen de los depsitos microbianos no se corresponde con la gravedad de la destruccin de tejido periodontal Proporciones elevadas de Actinobacillus actinomycetemcomitans y en algunas poblaciones de Porphyromonas gingivalis Anormalidades en fagocitos Fenotipo macrfago hiperreactivo, con niveles elevados de prostaglandina E2 (PGE2) e interleucina 1 (IL-1 ) La progresin de la prdida de insercin y sea puede ser autolimitante

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Tabla 7. Manifestaciones especficas de las periodontitis agresivas localizada y generalizada (clasificacin de 1999) (52)
Periodontitis agresiva localizada Inicio peripuberal Intensa respuesta de anticuerpos sricos frente a los agentes infecciosos Presentacin localizada en primeros molares/incisivos inferiores, con prdida de insercin interproximal en, al menos, dos dientes permanentes, uno de los cuales es un primer molar, y que afecta no ms de dos dientes diferentes de los primeros molares e incisivos. Periodontitis agresiva generalizada Habitualmente afecta a individuos menores de 30 aos, aunque puede presentarse en personas de mayor edad Dbil respuesta de antibiticos sricos a los agentes infecciosos Naturaleza episdica pronunciada de la destruccin de la insercin y del hueso alveolar Prdida de insercin interproximal generalizada, que afecta al menos tres dientes diferentes de los primeros molares y los incisivos

Existe la enferm edad periodontal destructiva no inflamatoria?

La mayora de las formas destructivas de enfermedad inflamatoria descritas en este captulo estn causadas por biofilms de placa dental. La clasificacin de estas afecciones sigue un modelo de infeccin/ respuesta del husped, en el cual se sostiene que materiales nocivos de la placa dental bacteriana inducen una respuesta inflamatoria en los tejidos periodontales adyacentes (11). La actividad ltica asociada con la inflamacin es la principal va de destruccin de los tejidos periodontales. En el centro de este modelo est la nocin de que la destr uccin de los tejidos periodontales se acompaa de una respuesta inflamatoria. Sin embargo, durante los ltimos 250 aos algunos clnicos han descrito lo que, en su opinin, eran enfermedades periodontales destructivas no inflamatorias, en las cuales se perdan gradualmente los tejidos periodontales en ausencia de inflamacin (71). De hecho, de 1920 a 1970 aproximadamente la mayora de las clasificaciones de las enfer medades periodontales incluan categoras no inflamator ias (degenerativa, atrfica). Las razones principales para incluir estas categoras eran las impresiones clnicas (es decir, opiniones) de los profesionales y la suposicin mantenida durante largo tiempo de que las enfermedades periodontales seguan los principios de la patologa general en los cuales hay tres categoras principales de reaccin tisular: inflamatoria, distrfica y neoplsica (11, 70). A pesar de la falta de datos cientficos que la avalaran, la existencia de estas enfermedades nunca fue puesta en duda seriamente hasta que en la dcada de los setenta se demostr de forma convincente que la periodontosis, nombre dado a una enfermedad periodontal destructiva que presumiblemente era una afeccin degenerativa no inflamatoria, era en realidad una infeccin con un componente infeccioso per fecta-

mente definido (11). Como consecuencia de este descubrimiento, la mayora de las clasificaciones de las enfermedades periodontales publicadas desde 1977 no incluyen la categora degenerativa o no inflamatoria. Page y Sturdivant han propuesto recientemente la existencia de una forma de enfermedad periodontal destructiva no inflamatoria (que [] con frecuencia observan los periodoncistas (71). Para fundamentar su sugerencia, estos autores presentan dos casos clnicos de pacientes que exper imentaron progresivamente retraccin gingival y prdida de insercin durante un perodo de varios aos. Es importante sealar que estos pacientes se cepillaban los dientes con frecuencia e intensidad y ...utilizaban mltiples formas de limpieza interproximal, entre ellas seda dental, cepillos interproximales, puntas y palillos (71). Adems, los autores revisaron la bibliografa cientfica en busca de referencias con respecto a ...la absorcin o desgaste de las apfisis alveolares. Citaron un libro de Joseph Fox (1823) en el que ste indicaba que algunas veces esta enfermedad progresa sin una causa conocida, con las encas con aspecto muy sano y sin dolor o inflamacin, que gradualmente presentan retraccin hasta que los dientes acaban con bastante movilidad (31). Finalmente, Page y Sturdivant sealan que la clasificacin de 1999 de las enfermedades periodontales adoptada por la American Academy of Periodontology (AAP) no deja lugar para la posible existencia de formas de enfermedad periodontal que no cumplan [sic] las caractersticas prescritas (71). Aunque su artculo es interesante y provocador, los argumentos presentados por Page y Sturdivant con respecto a la existencia de enfermedad periodontal destructiva no inflamatoria especfica son dbiles y no convincentes. El examen de los dos casos presentados sugiere que la retraccin gingival y la prdida de insercin progresivas son secundarias a lesiones autoinfligidas por la utilizacin durante largo

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tiempo de procedimientos agresivos de higiene bucodental. Casos similares aparecen en el libro clsico de Hirschfeld, The Toothbrush: its Use and Abuse (40). Debe sealarse que la clasificacin de 1999 de la AAP incluye una categora de lesiones gingivales no inducidas por placa, con un subgr upo de lesiones traumticas en el cual se especifica claramente la lesin fsica (10). No est claro por qu la retraccin gingival y la prdida de insercin observadas en los dos casos no se atribuyeron a los efectos acumulados de la lesin fsica repetida del periodonto. Ciertamente, la lesin fsica repetida de la enca y el periodonto conduce a la retraccin gingival y a la prdida de insercin (51, 74, 94). Contrariamente a las afirmaciones de Page y Sturdivant, no hay nada en la clasificacin de la AAP que indique que ... todas las formas de enfermedad periodontal destructiva son infecciosas y que [sic] todas se caractericen por inflamacin crnica, formacin de bolsas y progresiva profundizacin y prdida de insercin y de hueso alveolar (71). De hecho, la destruccin periodontal puede ser la manifestacin de algunas lesiones gingivales no inducidas por placa (28, 51, 57, 74, 83, 94). La ms perturbadora sugerencia acerca de la existencia de enfermedad periodontal destructiva no inflamatoria es la nocin de que es no inflamatoria. Si la destruccin periodontal obser vada se debe al traumatismo fsico repetido del periodonto (lo cual es muy probable), es difcil imaginar la existencia de pequeas heridas de corta duracin sin la aparicin transitoria de inflamacin durante la curacin. Por lo tanto, la utilizacin del trmino no inflamatorio es imprudente, porque sugiere que la inflamacin no forma parte del proceso asociado a la destruccin tisular y remodelado. Aunque es posible que la inflamacin no sea un componente central de los dos procesos de destruccin tisular descritos por Page y Sturdivant, es altamente improbable que los tejidos traumatizados estn libres de inflamacin durante todo el desarrollo de la prdida de insercin y la retraccin gingival. Alternativamente, no se han presentado datos que descarten la posibilidad de que la inflamacin inducida por la lesin par ticipe en el proceso que conduce al dao periodontal obser vado. Es poco probable que las obser vaciones clnicas intermitentes en 2 pacientes permita la deteccin de episodios transitorios de inflamacin periodontal. Sin una base cientfica slida, es poco recomendable la resurreccin del viejo concepto segn el cual algunas formas de enfermedad periodontal destructiva son de naturaleza no inflamatoria. Por ltimo, Page y Sturdivant han interpretado de un modo escasamente crtico alguna de las referencias de la bibliografa antigua y han considerado que lo escrito por John Hunter (alrededor de 1771) y Joseph Fox (alrededor de 1806) debe ser necesariamente
Habitualmente afecta a individuos menores de 30 aos, aunque puede presentarse en individuos de mayor edad

Tabla 8. Comparacin entre las principales caractersticas clnicas de la periodontitis crnica, la periodontitis agresiva generalizada y la periodontitis agresiva localizada

Volumen de depsitos bacterianos incongruentes con la gravedad de la destruccin Distribucin variable de la destruccin periodontal, sin un patrn especfico Sin agregacin familiar pronunciada Con presencia frecuente de clculo subgingival Volumen de depsitos bacterianos congruentes con la gravedad de la destruccin Destruccin periodontal localizada en los primeros molares e incisivos permanentes Agregacin familiar pronunciada Clculo gingival generalmente ausente

Habitualmente afecta a adolescentes (inicio peripuberal)

Periodontitis agresiva localizada

Ms prevalente en adultos aunque puede presentarse en nios

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Periodontitis crnica

Progresin lenta o moderada

Progresin rpida

Destruccin periodontal afecta de varios dientes adems de los primeros molares e incisivos Agregacin familiar pronunciada Clculo gingival presente o ausente

Progresin rpida (pronunciados periodos episdicos de progresin)

Volumen de depsitos bacterianos en ocasiones congruente con la gravedad de la destruccin

Periodontitis agresiva generalizada

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cierto. Aunque Hunter y Fox hicieron importantes y significativas contribuciones en su poca, debe evitarse la sobreinterpretacin de lo que escribieron. La interpretacin errnea de las obser vaciones clnicas era frecuente en muchos autores antiguos (11). Retrospectivamente, con la tecnologa y la base informativa limitadas que disponan, es comprensible el fracaso de estos pioneros de la periodoncia en reconocer la naturaleza inflamatoria e infecciosa de enfermedades como la periodontitis agresiva localizada. De hecho, estos errores de reconocimiento de la presencia de inflamacin periodontal no son sorprendentes, pues en muchos casos de periodontitis crnica y agresiva los tejidos parecen superficialmente sanos. Slo despus de una cuidadosa inspeccin con sondas periodontales, inventadas en 1925 (88), se supo que el sangrado en el sondaje (considerado hoy en da un signo universalmente aceptado de inflamacin periodontal) permita la deteccin de inflamacin periodontal escondida. Sin embargo, los dos casos presentados por Page y Sturdivant revelan con claridad que no todos los pacientes que sufren una destruccin periodontal progresiva presentan necesariamente manifestaciones clnicas comnmente asociadas a la per iodontitis crnica (formacin de bolsas periodontales, signos persistentes de inflamacin, abundante acumulacin de biofilms de placa dental) (71). La pregunta importante que surge del trabajo de estos autores es: debe la destruccin periodontal progresiva, presumiblemente causada por procedimientos vigorosos autoinfligidos de higiene bucodental encuadrarse en la categora de la AAP de lesiones gingivales no inducidas por placa (subcategora lesiones traumticas)? Debe modificarse la clasificacin para incluir una categora de lesiones periodontales no inducidas por placa (subcategora lesiones traumticas)? Porque si se decide interpretar de forma rgida o inflexible la clasificacin de la AAP de 1999, podra afirmarse que las lesiones gingivales y periodontales son tems diferentes y separados.
Periodontolog y 2000, Vol. 34, 2004, 9-21

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