Gua Tcnica de Intervencin del Habla.

Practica 2013 Nivel III

GUA TCNICA PARA LA INTERVENCION DEL HABLA

SUPERVISORES: MIGUEL VARGAS GARCA ELIZABETH ZULUAGA CASTRO

INTEGRANTES: ANGELICA MARIA BRITO ROJAS MARIA BELEN FUENTES YAEZ LEIDY CONTRERAS PARADA LEYDA YILIBETH CORONADO VANEGAS YADIRA AYMARA GUARIN PEA

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGIA PRACTICA NIVEL III 2013

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INTRODUCCION .................................................................................................... 3 OBJETIVOS ............................................................................................................ 4

OBJETIVO GENERAL: ...................................................................................................................... 4 OBJETIVOS ESPECIFICOS: .......................................................................................................... 4

JUSTIFICACION ..................................................................................................... 5 PROCEDIMIENTO .................................................................................................. 6

AREA: HABLA.................................................................................................................................... 6 ENFOQUE ........................................................................................................................................... 6 TEORIA SOCIOCULTURAL: .......................................................................................................... 6 REHABILITACIN NEURO-OCLUSAL (R.N.O.) ............................ Error! Bookmark not defined.

METODOLOGIA ..................................................................................................... 8
FASE 1: ............................................................................................................................................... 8 POSTURA ....................................................................................................................................... 8 TONO MUSCULAR ....................................................................................................................... 11 RESPIRACIN .............................................................................................................................. 27 REFLEJOS .................................................................................................................................... 28 FASE 2: FUNCIONES ESTOMATOGNATICAS. ............................................................................. 31 SUCCION ...................................................................................................................................... 32 MASTICACION.............................................................................................................................. 33 DEGLUCION ................................................................................................................................. 36 HABLA ........................................................................................................................................... 43

FLUJOGRAMA ..................................................................................................... 51 BIBLIGRAFIA ....................................................................................................... 52

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INTRODUCCION
Esta gua de intervencin se realiza al ver reflejada la necesidad de construir los lineamientos que indique el camino a seguir para el abordaje teraputico preciso, confiable y eficaz en cada una de las discapacidades tratadas. Es bueno empezar a definir el rol que cumplen los profesionales de Fonoaudiologa, en cuanto al tratamiento a personas con capacidades diferentes abarcando a esta poblacin de forma integral, teniendo en cuenta todas las esferas de su vida desde su nivel social, cultural, educativo, familiar, afectivo y personal, ya que influyen directamente en el desarrollo de habilidades para su desempeo cotidiano. Por ende se toma como base el enfoque Socio-Cultural planteado desde el modelo de Vigotsky quien considera al individuo como el resultado del proceso histrico y social, identificando como intervienen las conductas y procesos de la persona en el desarrollo de habilidades. En el caso particular del habla se debe

tener en cuenta una adecuada postura que favorecer la respiracin y por ende la produccin verbal, adems de identificar si existe algn trastorno deglutorio en cada una de las fases de la deglucin que afectara de forma directa el proceso alimenticio. Por lo inicialmente mencionado se expresa la necesidad de desarrollar estas guas a cargo de los estudiantes de prctica nivel III con asesora directa de los

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docentes supervisores en busca de potencializar las destrezas de cada uno de los usuarios en situacin de discapacidad.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Orientar

a los fonoaudilogos en formacin que asisten al instituto la y su tratamiento para un abordaje

esperanza sobre las patologas teraputico eficiente y significativo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Conceptualizar sobre los modelos de intervencin a utilizarse en al abordaje teraputico del habla en la poblacin con Discapacidad.

Sugerir tcnicas de intervencin basadas en los aspectos de evaluacin Proporcionar estrategias de apoyo que faciliten el trabajo fonoaudiolgico

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JUSTIFICACION
Esta gua se elabora en beneficio de los usuarios asistentes al instituto la esperanza con diagnstico de discapacidad motora ya que se retoman tcnicas de intervencin guiados por modelos que explican cmo se genera el comportamiento de los individuos con las oportunidades que le brinda el medio y las actividades que se retoman para brindar funcionalidad de los rganos, as mismo indirectamente se trabaja la estructura que se est interviniendo, sin llegar a imponer un comportamiento desagradable en el usuario, de esta manera se realiza la intervencin de forma variada y dinmica, que genere en el usuario inters de realizarlo y ser libres al ejecutar paso a paso cada una de las actividades, observando su desarrollo lento pero efectivo en sus logros. Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente se realiza una diversidad de actividades encaminadas a las funciones estomatgnaticas, que se ponen al servicio de la necesidad de cada usuario sin limitarse a una patologa, teniendo la libertad de aplicarlo segn el criterio del terapeuta o cuidador que baya a aplicar la siguiente gua, de esta manera generando posibilidades acordes sin limitar al usuario ni a quien lo aplique.

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Es muy importante tener en cuenta que cada una de las actividades planteadas se deben realizar de manera dinmica brindando estrategias diferentes para que no sea una simple receta a ejecutar sino una gua prctica favorable para el usuario.

PROCEDIMIENTO AREA: HABLA

El habla es el proceso motor ms complejo del ser humano ya que requiere del control, la coordinacin neuromuscular ms fina de todo el cuerpo, debido a la fuerza en la contraccin muscular, la velocidad del movimiento, el grado y la precisin para la articulacin y la integracin neurolgica en la realizacin de los movimientos voluntarios e involuntarios, que no intervienen exclusivamente en la produccin del habla, como expresin del lenguaje, sino en la fonacin resonancia, prosodia, la respiracin y la biomecnica de la deglucin en cada una de sus fases. ENFOQUE

El abordaje fonoaudiolgico se dar desde el enfoque socio-cultural, el cual conceptualizaremos a continuacin: TEORIA SOCIOCULTURAL:Sostiene que aunque el fracaso del nio se manifiesta a nivel individual, su causa no es exclusivamente psicologa y/o

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metodolgica, sino que puede asociarse con factores de ndole sociocultural y econmicos. La clase social, costumbres valores y recursos econmicos condicionan de algn modo el proceso de desarrollo. Enfatiza tanto los aspectos culturales del desarrollo como las influencias histricas. Para Vygotsky la reciprocidad entre el individuo y la sociedad, siendo definida esta, tanto histrica como culturalmente, es muy importante. En el caso de la intervencin en habla se toma el enfoque Socio-Cultural de Vigostky ya que para intervenir las funciones estomatognticas como la respiracin, succin, masticacin, deglucin y habla donde estn inmersos los procesos motores bsicos como respiracin fonacin, resonancia, articulacin y prosodia, por lo cual, se hace necesario basar este abordaje con este enfoque ya que las funciones anteriormente mencionadas en la discapacidad motora se encuentran alteradas debido a la inadecuada postura que influye directamente en la respiracin, a la tonicidad de los msculos que pueden estar hipotnicos o hipertnicos, al movimiento, precisin y alcance de los mismos que pueden estar perturbados, adems de que pueden presentar trastornos deglutorios en cada una de las fases de la deglucin y que es pertinente en cada caso abordar de forma precisa y eficaz. De all la importancia de intervenir desde este enfoque ya que es evidente que este tipo de poblacin es dependiente de sus padres o cuidadores y son ellos quienes determinan el tipo de alimento a dar, la

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consistencia, los utensilios a utilizar y la postura requerida, que interviene de igual manera en la respiracin y la produccin verbal. De acuerdo a Vigostky existe una zona de desarrollo prximo (ZDP) definida como la posibilidad de los individuos de aprender en el ambiente social, en la interaccin con los dems. Esta medida por el nivel de desarrollo real, nivel de desarrollo potencial y el papel que realiza el mediador que pueden desempear los padres, cuidadores o el terapeuta en acondicionar el medio para mejorar las funciones estomatognaticas y los procesos motores bsicos.

METODOLOGIA
FASE 1: o Postura-Respiracin o Tonicidad o Movimiento o Alcance o Reflejos

POSTURA
El control postural ser uno de los primeros objetivos de la intervencin por su incidencia en la ejecucin de las funciones relacionadas con el sistema orofacial.

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Se realiza una valoracin frontal (observando la simetra de los talones, glteos, manos y apfisis mastoides) y una valoracin lateral (a partir de la alineacin de tres puntos posteriores: occipital, zona dorsal y sacro), se comenzar estimulando la zona plantar pasando posteriormente a intervenir sobre el resto de las estructuras hasta conseguir una estructura los suficientemente funcional como para permitir llevar a cabo de forma adecuada las diferentes funciones relacionadas con el sistema orofacial. Para ello se harn: Masajes con las manos y objetos de diferentes rugosidades, durezas, temperaturas (pelotas lisas, moldes redondos de hielo, palos de diferente grosor, etc.) con diferentes presiones por toda la planta y la zona de los dedos, movilizando y estirando cada uno de ellos.

Ejercicios de movilidad como ponerse de puntillas y apoyar toda la planta, caminar de puntillas, coordinar los movimientos de la deambulacin exagerando los movimientos de taln-punta en cada pie, etc.

Ejercicios de equilibrio como permanecer descalzo, con los ojos abiertoscerrados, apoyando ambos pies o slo el derecho o izquierdo mientras el terapeuta intenta mover al paciente como si fuera un pndulo. Es conveniente que este ubicado frente a un espejo para que pueda ser consciente de su

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postura y alineacin de los rganos y zonas comentados anteriormente, y as ir corrigiendo las asimetras que pueda presentar. Progresivamente puede irse aumentando la dificultad del ejercicio aadiendo objetos que el paciente tenga que sujetar de diferentes formas (mantener el equilibrio mientras sostiene un palo colocado vertical y horizontalmente en la espalda, etc.)

Conviene sealar la diferencia entre ejercicios isomtricos donde se trabaja el tono muscular y ejercicios isotnicos para trabajar la elongacin y acortamiento de las fibras musculares que condicionan la movilidad de los rganos. Es muy importante que a la hora de realizar distintos ejercicios no existan movimientos asociados, sincinesias de otros rganos (mandbula, cuello, cintura escapular, cejas, etc.), ya que estos movimientos aunque se realizan de forma involuntaria resultan nocivos para los objetivos del tratamiento. Para evitarlos se puede colocar al paciente sentado al frente del terapeuta de tal forma que los ojos de ambos se encuentren a la misma altura y la cabeza en un ngulo de 90 grados respecto del suelo, respetando el equilibrio postural y as evitando que produzca una hiperfuncin o desequilibrio de otro musculo o grupo muscular.

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TONO MUSCULAR
EJERCICIOS PARA AUMENTAR EL TONO DE LOS LABIOS Son fundamentalmente de tipo isomtrico. Al realizar los labios una funcin de esfnter, deben tener tanto el superior como el inferior un tono muscular adecuado.

-Ejercicio labial del botn

Materiales: Botones lisos de distintos tamaos y seda dental, hilo de pescado o hilo elstico. Desarrollo: Se introducir un botn de un dimetro que se adapte bien al vestbulo bucal del paciente, se atar un trozo de seda dental, hilo de pescador o hilo elstico al botn y se colocar delante de los dientes, que estarn en inoclusin fisiolgica, es decir, ligeramente separada. El paciente con los labios cerrados sujetar con fuerza el botn, activando la musculatura orofacial, mientras el terapeuta o l mismo tira del hilo de forma continua o fluctuante.

-Ejercicio del corcho

Materiales: tapn de corcho Desarrollo: se introducir un corcho entre los labios mientras el paciente los coloca en forma de O y mantiene los dientes en inoclusin fisiolgica. El

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terapeuta tirar del corcho de forma mantenida durante 10 seg, de forma fluctuante en 3 series de 5 tracciones.

-Ejercicio de mantenimiento de pesas labiales

Materiales: Depresores de madera o plstico y pesos (plomillos de pesca, tuercas o plastilina). Desarrollo: Colocando un peso igual en cada extremo del depresor, se ubicara ste entre los labios del paciente vigilando que no llegue a morderlo con los dientes.

-Ejercicio del lpiz o del palillo chino

Materiales: palillo de comida china o lapicero redondo Desarrollo: Consiste en sujetar el lpiz y mantenerlo en el espacio situado entre el labio superior y la nariz. Adems se puede aplicar posicionando el lpiz entre los labios en un ngulo de 90 grados con respecto al mentn.

-Ejercicios de tapping en los labios:

Materiales: depresores, vibrador de alta frecuencia, hielo y gasas. Desarrollo: Manualmente, con movimientos firmes y rpidos de los dedos en sentido del cierre y de las fibras musculares del labio superior e inferior; con vibrador de alta frecuencia, realizando un tapping fluctuante sobre la zona

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labial; con hielo envuelto en una gasa, con fricciones rpidas; con depresor, efectuando el terapeuta con sus dedos o con el vibrador movimientos de tapping sobre l mientras el paciente lo sujeta con los labios.

-Ejercicios de contra-resistencia:

Materiales: cucharita de moca Desarrollo: El logopeda har una movilizacin concreta mientras el paciente, intentando oponerse, realizar la accin contraria con la musculatura pertinente.

-Ejercicios de diadococinesias sonoras

Desarrollo: consiste en pronunciar de una forma exagerada y mantenida los fonemas bilabiales /p/ y /m/ combinados con vocales de diferentes aperturas. Este ejercicio puede irse complicando colocando un depresor entre los dientes y pidiendo al paciente que emita los sonidos mientras intenta que los labios contacten.

Ejercicios para mejorar la movilidad y forma de los labios:

Son de tipo isotnico y en ellos se trabaja tanto la elongacin y acortamiento de las fibras musculares como la movilidad y coordinacin del rgano a trabajar. -Praxias labiales

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Son ejercicios que se realizan de forma sistemtica y en grupos de dos (en un movimiento se trabaja una musculatura y en el otro la antagonista). Morro Morro a la derecha Ensear los labios por dentro Ensear los dientes juntos Labio superior sobre labio inferior Labio de arriba barre al de abajo Doblar labio superior hacia fuera Sonrisa Morro a la izquierda Esconder los labios Esconder los dientes Labio inferior sobre labio superior Labio de abajo barre al de arriba Meter labio superior hacia adentro

Limpiar dientes superiores con labio Limpiar dientes inferiores con labio inferior Apretar los labios Labios haca abajo Inflar labio superior Beso exagerado Hacer vibrar los labios Boca de pez -Masajes estiramientos: La finalidad es activar y mejorar el tono muscular as como conseguir estirar el labio superior principalmente. Se realizarn movimientos de descenso sobre el superior Relajar los labios Labios haca arriba Inflar labio inferior Relajar los labios Relajar los labios Relajar los labios

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labio superior y circulares a ambos lados. De igual forma se proceder sobre el lado inferior. El paciente deber mantener los labios juntos en todo momento.

EJERCICIOS PARA AUMENTAR EL TONO DE LA MUSCULATURA LINGUAL: Tienen como finalidad aumentar el tono de la musculatura lingual, tanto de los msculos intrnsecos como de los extrnsecos, mediante ejercicios isomtricos de contracciones mantenidas o fluctuantes. -Ejercicio de contra-resistencia lingual mantenida y fluctuante

Materiales: Depresor de madera o plstico o cucharita de moca Desarrollo: el paciente deber sacar la lengua en direccin ventral y vencer la fuerza que realice el terapeuta con una cucharita o depresor colocado en la lengua durante unos 5 segundos. Para evitar movimientos asociados el terapeuta proceder a la estabilizacin y control de la mandbula y el cuello con su mano. Al realiza la proyeccin anterior con contraccin mantenida o fluctuante, la lengua no se apoyar ni en labios ni en dientes. -Ejercicio de la papada

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Desarrollo: consiste en colocar el pice lingual sobre los pliegues palatinos y apretar de forma constante en direccin craneal durante 5 segundos. Tambin se puede hacer de forma intermitente en 3 series de 5 contracciones fluctuante o intermitentes. Tocando la zona de la papada, se puede observar la contraccin de la base de la lengua, especialmente del msculo milohioideo. -Ejercicio lingual del botn Materiales: Botn pequeo y seda dental, hilo de pesca o elstico. Desarrollo: Se colocaran en los pliegues palatinos un botn pequeo atado con seda dental o hilo, que el paciente deber sujetar fuertemente con el pice lingual mientras el logopeda tira del hilo de forma mantenida y cuenta hasta 10 de forma intermitente realizando 3 tracciones cada vez. -Ejercicios de protrusin lingual mxima Materiales: Depresor de madera, mango metlico de cucharita, polvos de sabores Desarrollo: el paciente deber realizar una protrusin lingual mxima, presionando el depresor o mango de la cuchara sin tocar los incisivos superiores o inferiores ni los labios. Para estimular al paciente se puede colocar en el depresor polvos de sabores que deber tocar con el pice lingual y as progresivamente se podr ir aumentando la distancia entre el depresor y la boca. .

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-Ejercicios de tapping Materiales: depresores, vibradores de alta frecuencia, hielo y gasas. Desarrollo: Consiste en movimientos rpidos e intermitentes que producen una contraccin rpida del msculo y el consiguiente aumento del tono muscular. Se puede realizar con aparatos de vibracin de alta frecuencia a los que se acopla un depresor lingual, con cepillos elctricos, con un depresor o manualmente, realizando movimientos de forma rpida desde el centro haca los laterales de la lengua. Estos deben ser rpidos, firmes y precisos una contraccin rpida del msculo a tratar. Tambin se puede hacer tapping con hielo en una gasa ejerciendo presiones rpidas en el dorso y laterales de la lengua.

-Ejercicios de pesas linguales Materiales: arandelas de plstico, pesos o tuercas y seda dental, hielo o cablealambre plastificado.

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Desarrollo: Se atar un peso de plomo, una tuerca a una arandela de plstico mediante seda dental o hilo, de tal forma que un extremo se encuentra la arandela y en el otro el peso de plomo. Tambin se podr dar forma de anillo a un extremo del alambre plastificado mientras que al otro se le enroscar la tuerca. El paciente con la lengua en protrusin mxima, sin tocar labios ni dientes y el pice lingual metido en la arandela o el alambre sostendr el peso que el logopeda haya adherido durante unos 5 segundos en 3 series, se ir aumentando el peso y el tiempo.

-Ejercicio de adosamiento y chasquido lingual

Desarrollo: El paciente colocar el dorso lingual en el paladar duro y una vez ah y sin moverlo, abrir la boca al mximo, notando la tensin de los msculos encargados de la elevacin lingual. Desde esa posicin se despegar de forma brusca contra el suelo de la boca la vez que realizan fuertes chasquidos.

Ejercicios para mejorar la movilidad lingual

Tiene como objetivo mejorar la movilidad lingual en los casos en que haya dificultades para ejecutar los movimientos globales de protrusin, retrusin, lateralizacin y rotacin unilateral.

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Lengua fuera de la boca Lengua haca la nariz Lengua haca el paladar Lengua haca la derecha por dentro Sacar la lengua ancha Pasar la lengua por el labio superior

Lengua dentro de la boca Lengua haca el mentn Lengua haca el suelo de la boca Lengua haca la izquierda por dentro Sacar la lengua estrecha Pasar la lengua por el labio inferior

Pasar la lengua por los dientes Pasar la lengua por los dientes superiores por delante inferiores por delante

Pasar la lengua por los dientes Pasar la lengua por los dientes superiores por detrs inferiores por detrs

Tocar con el pice lingual los dientes Tocar con el pice lingual los dientes de arriba de la izquierda de arriba de la derecha

Tocar con el pice lingual los dientes Tocar con el pice lingual los dientes de abajo de la izquierda de debajo de la izquierda

Llevar la lengua haca atrs tocando Llevar la lengua delante tocando los la campanita Empujar el con la lengua el carrillo derecho Chascar la lengua Empujar el con la lengua el carrillo izquierdo Relajar la lengua en el suelo de la dientes

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boca

-Ejercicios de movilidad y coordinacin

Se podr estimular la zona peribucal e intrabucal con bola de algodn, un depresor de madera, mientras el paciente mueve la lengua, tocando el punto estimulado y en el mismo orden de estimulacin.

-Ejercicio de movilidad pasiva con guialenguas, depresores o de forma digital

Materiales: Guialenguas de plstico o de acero ortodncico, depresores de madera o de plstico, cuchara y gasas. Desarrollo: se introducir el pice lingual del paciente en el agujero del guialenguas con cavidad de la cuchara, o bien se fijar con el depresor y se realizarn movimientos pasivos de elevacin, depresin y lateralizacin de ambos lados. -Ejercicio de movilidad pasiva con guialenguas, depresores o de forma digital.

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Materiales: Guialenguas de plstico o de acero, depresores de madera o de plstico, cuchara y gasas. Desarrollo: Se introducir el pice lingual del paciente en el agujero del guialenguas en la concavidad de la cuchara, o bien se fijar con el depresor y se realizarn movimientos pasivos de elevacin, depresin y lateralizacin a ambos lados.

-Ejercicios de movimientos de diadococinesias linguales.

Se le pedir al paciente que repita listas de logotomas o pseudopalabras que contengan fonemas linguales anteriores, medios y posteriores, es decir, fonemas linguoalveolares, linguodentales, linguopalatales y velares.

Ejercicios buccinador.

para

aumentar

el

tono

muscular

del

complejo

Estos ejercicios se recomiendan cuando hay problemas de succin, hipotona de los msculos del complejo buccinador y si no presenta alguna parafuncin como succin digital, de objetos, etc.

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-Ejercicios de succin de chupete contra-resistencia.

Materiales: Chupetes ortodncicos de tamao grande o chupetes de caramelo. Desarrollo: Se le solicita al paciente que succione el chupete varias veces, mientras el logopeda realiza una traccin en sentido opuesto a la succin.

-Ejercicio de succin y transporte de papelitos o pelotitas.

Materiales: Objetos ligeros (serpentina, papelitos, bolitas de colores) y pajitas de distintos tamaos y calibres. Desarrollo: Empleando una pajita el paciente succionar objetos ligeros que el logopeda habr puesto en un recipiente y los transportar a otro que se encuentre vaco.

-Ejercicio de succin de lquidos de distintas consistencias.

Materiales: Lquidos de distintas consistencias (yogurt, batidos, gelatinas lquidas, natilla, etc.) y pajitas de diferentes tamaos y calibres. Desarrollo: Se pedir al paciente que succione con la pajita de forma continuada o intermitente, lquidos de diferentes consistencias y que los transporte hasta un recipiente vaco. Variando la consistencia del lquido y la longitud, forma, etc. de la

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pajita se modificar la fuerza succionadora necesaria para realizar el ejercicio correctamente. -Ejercicio de globo.

Materiales: Globos de diferentes tamaos. Desarrollo: Se hinchar un globo en varios intentos de tal forma que, aunque inicialmente sean necesarias varias espiraciones para conseguirlo, posteriormente stas se irn reduciendo. En un principio se podr sujetar el globo con las manos para finalmente no emplear ningn tipo de ayuda, realizando toda la fuerza con el complejo buccinador.

-Ejercicio de hinchar los carrillos contra-resistencia.

Desarrollo: El paciente deber hinchar los carrillos mientras el terapeuta o bien l mismo con sus dedos, ejercer resistencia en sentido opuesto, apretando las mejillas haca el inferior. Ejercicios para aumentar la movilidad de los msculos buccinadores.

Se trata de ejercicios isotnicos en los que el objetivo fundamental ser conseguir la movilidad del msculo buccinador y la zona de las mejillas.

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-Ejercicios de movilidad activa. Carrillos chupados Carrillo izquierdo hinchado

Carrillos hinchados Carrillo derecho hinchado

Hinchar carrillo derecho (golpear con Hinchar carrillo izquierdo (golpear con un dedo) Meter el carrillo derecho un dedo) Meter el carrillo izquierdo

-Ejercicios para aumentar el tono muscular de los masticadores.

-Ejercicios isomtricos de contra-resistencia. Objetivo: Aumentar el tono muscular de los msculos encargados del cierre mandibular. Desarrollo: con el dedo pulgar colocando en los dientes inferiores y el ndice en los dientes superiores, se solicitar al paciente que intente cerrar la boca mientras el logopeda realiza un movimiento opuesto a ese cierre con los dedos. Igualmente se podr fortalecer el tono muscular del pterigoideo externo con manipulaciones de contra- resistencia mientras el paciente lateraliza la mandbula. Se debe tener en cuenta que cuando el pterigoideo externo se contrae, la mandbula se desplaza hacia el sentido opuesto al msculo contrado.

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-Ejercicio con goma tubular. Objetivo: Aumentar el tono muscular de los msculos masticatorios de elevacin mandibular. Materiales: Goma tubular de caucho o silicona de un calibre adaptado a la apertura bucal de cada persona. Desarrollo: Se le pedir al paciente que realice 3 series de 5 contracciones isomtricas intermitentes masticando la goma tubular colocada transversalmente sobre los molares, con movimientos de apertura y cierre.

Ejercicios para mejorar la movilidad mandibular:

Son ejercicios isotnicos que tienen por objetivo de mejorar los movimientos globales de la ATM y, por consiguiente, de la mandbula. -Praxias mandibulares. Abrir la boca Cerrar la boca

Morder labio inferior con los dientes Morder labio superior con los dientes superiores inferiores

Colocar los dientes de arriba delante Colocar los dientes de abajo delante

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de los de abajo Mandbula a la derecha Masticar por la derecha

de los de arriba Mandbula a la izquierda Masticar por la izquierda

Ejercicios para aumentar el tono y mejorar la movilidad y sensibilidad del velo palatino:

Tiene la finalidad de estimular el paladar blando, istmo de las fauces y parte posterior lingual. Es de vital importancia tanto que esta zona sea normosensible para que se desencadene correctamente el reflejo deglutorio, como que los msculos elevadores y tensores del paladar tengan el tono muscular adecuado para evitar el escape de alimento hacia las fosas nasales. Bostezo Emisin de fonemas nasales Emisin de sonidos guturales fuertes Grgaras Boca cerrada Emisin de fonemas orales Relajar Relajar

Ejercicios para mejorar la sensibilidad intrabucal y extrabucal:

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-Ejercicios extrabucal.

de

sensacin

propioceptiva

exteroceptivaintrabucal

Materiales: Palillos desechables, espejillos larngeos. Desarrollo: El paciente deber ser capaz de discriminar cundo y dnde siente la sensacin de frio del espejillo o de un pequeo pinchazo que el logopeda realizar con el palillo sobre la lengua, la mucosa de la cavidad bucal, la zona peribucal y los labios.

RESPIRACIN
Para que la intervencin en la respiracin obtenga ptimos resultados es necesario que el paciente tenga un buen control postural y propioceptivo. La instauracin de un patrn nasal funcional ser prioritario ya que, mientras la respiracin sea bucal o mixta, no ser posible conseguir una buena competencia labial ni lingual al tener que permanecer la boca abierta y la lengua descendida para que este pueda respirar. -Inspirar lentamente el aire por la nariz. Retener el aire durante unos instantes. Expulsarlo lentamente por la boca. Repetir el ejercicio tres veces. -Inspirar lentamente por la nariz. Retener el aire unos instantes. Expulsarlo por la nariz de manera cortada, repetir el ejercicio tres veces.

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-Inspirar rpidamente la nariz dilatando las aletas. Retener el aire durante unos instantes. Expulsarlo lentamente por la nariz. -Inspirar el aire por la nariz y soplar a travs de una pajita. -Soplar por la pajita colocndola a la derecha/izquierda de la boca. -Inflar un globo. - Soplar sobre su propia mano flojo/fuerte. -Montar el labio superior sobre el inferior y soplar hacia el pecho. -Apagar una vela cada vez desde mayor distancia. -Apagar de un soplo varias velas. -Soplar sobre una vela sin apagarla. Aproximarla lentamente y soplar sin apagarla. -Soplar cornetas o silbatos

REFLEJOS
Tcnicas para inhibir el reflejo de morder Ejercicios:

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1. Desensibilizar la boca es importante para reducirlo. Se puede colocar el depresor en medio de la lengua, cerca del labio superior aplicando presin y luego recorrer poco a poco con el depresor la lnea media de la lengua hacia el exterior. 2. Desensibilizar los labios, encas, lengua y mejillas, fuera de las comidas el nio toque con el dedo estas zonas, si no puede lo hace el terapeuta o el cuidador, se puede hacer con un depresor o con una cuchara. Los movimientos consistirn en flotar el borde de los labios, flotar las encas, presionar la lengua, recorrer las mejillas y recorrer el borde de los dientes. 3. No intentar sacar nunca la cuchara cuando se desencadena el reflejo de morder. Si hacemos fuerza para sacarla, puede aumentar el reflejo, al contrario de debe hacer presin en la lengua con la cuchara para que realice el descenso de la mandbula y relajar el reflejo.

Tcnicas para inhibir el reflejo de nausea Este reflejo se reduce mucho con el inicio de la masticacin, aunque nunca desaparece del todo.

Ejercicios

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1. Para disminuir la hipersensibilidad, se puede desensibilizar la lengua y el paladar introduciendo agua directamente en la boca con un botelln de cuello alargado y estrecho. El usuario debe tragar el agua, pues si la escupe favorece la nausea. 2. Se efectuara pincelado de la lengua aplicando presin, tres veces del exterior al interior. Se realiza varias sesiones de tres. 3. Se debe procurar que tenga poca comida en la boca y que haya tragado antes de darle la siguiente porcin. La comida apelmazado, muy caliente o seca, favorece la nausea.

Incremento sensorial para el reflejo deglutorio

Ejercicio: 1. Estimular el paladar blando con hielo, antes de empezar a alimentarse, (o iniciar la alimentacin con helado de limn): favorece la reduccin del tiempo de disparo del reflejo deglutorio. 2. Ejercer presin sobre la lengua al colocar el bolo.

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FASE 2: FUNCIONES ESTOMATOGNATICAS.

Para la realizacin de esta fase es importante la aplicacin de la fase inicial presentada en esta gua. En esta fase encontramos las funciones

estomatognaticas: o Succin o Masticacin o Deglucin o Habla

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SUCCION

La succin como resultado de la coordinacin de los msculos de la lengua, mandbula y paladar blando. Cuando hay suficiente liquido en la boca, se produce la deglucin, se retiene la respiracin y se cierra el velo y la laringe.La presin negativa dentro de la boca es succin, en la cual intervienen la parte anterior de la lengua quien oprime y desplaza el lquido hacia el paladar, labios alrededor del objeto como barrera, quienes impiden que entre aire en el momento de succionar. Los maseteros intervienen elevando la mandbula.

Dentro de los ejercicios para favorecer la deglucin encontramos: Ejercicios de sorber de un vaso, sin tragar el lquido. Ejercicios de sorber de un vaso con un pitillo, deglutiendo lquido. Si el labio superior o el inferior es corto o apenas e mueve, se peude ejercer una presin con el dedo pulgar y el ndice uno a

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cada lado y realizar movimientos de estirmaiento y relajacin. Progresivamente se deber reducir la presin. Se puede aplicar la misma tcnica pero ejerciendo la presin hacia afuera en las comisuras labiales, y luego relajando. El hielo contrae los msculos de los labio y tambin estimula la lengua, se puede colocar helado o hielo para estimular el proceso.

MASTICACION

La funcion masticatoria permite triturar el alimento para convertirlo en un bolo que pueda ser deglutido con facilidad. El Dr. Pedro Planas plantea la Rehabilitacin

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Neuro-Oclusal (RNO) la cual surge como resultado de ms de 60 aos de prctica profesional. La RNO es una filosofa de tratamiento estomatolgico que estudia la etiologa y gnesis de los trastornos morfolgicos y funcionales del Sistema Estomatognatico, tiene por objeto investigar las causas que los producen, eliminarlas tanto como sea posible y rehabilitar precozmente, si es preciso desde el nacimiento. Se fundamenta en descubrir dnde, cundo y cmo actuar sobre los centros neurales receptores que proporcionan la respuesta de desarrollo del sistema para que excitndolos Establece que la funcin principal del Sistema Estomatognatico es la masticacin, para ello est dotado de un mecanismo muy complicado que debe ser excitado funcionalmente, a fin de que se mantenga con vitalidad durante toda la vida del individuo. Esta excitacin se recibe a travs del movimiento de las ATM, proporcionado por los msculos pterigoideos, maseteros, temporales y la informacin proveniente del periodonto y de todos los dientes a travs del frote oclusal. Para que la excitacin se produzca es necesario que los dientes inferiores froten contra todos los superiores en los movimientos de lateralidad mandibular y sean conducidos por los caninos y las trayectorias de las ATM, logrando as el verdadero equilibrio oclusal. Per ende hay que tener en cuenta los siguientes ejercicios:

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Ensear al paciente a masticar correctamente llevando el bolo a ambos lados mediante movimientos de rotacin y apertura-cierre mandibular. Para ello es conveniente comenzar a trabajar delante de un espejo a la vez que se coloca un alimento blando (trocito alargado de fruta) en uno de los laterales de las arcadas dentarias para que el paciente lo vaya trasladando alternativamente de un lado a otro y finalmente lo trague, colocndolo en la zona lingual media.

Trabajar la musculatura de maseteros y temporales cuando existe un desarrollo asimtrico o escaso. Para ello se puede emplear alimentos duros (zanahorias) o gomas tubulares que se colocaran en el lado hipotnico y que el paciente mascara. Se debe tener en cuenta que cuando existen mordidas abiertas laterales donde se observa un gran espacio entre la apertura de la arcad superior e inferior, la realizacin de este tipo de ejercicios puede ser dificultosa al no poder desmenuzar algunos alimentos pequeos por lo que ser necesario trabajar con alimentos de mayor tamao.

Favorecer el crecimiento a nivel seo como dental por lo que ante mordidas abiertas, se recomienda realizar ejercicios de masticacin repetida con gomas tubulares de diferentes tamaos

Finalmente indicar que realizar una masticacin exagerada manteniendo los labios juntos permite trabajar de form eficaz toda la musculatura peribucal.

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DEGLUCION

El objetivo de la deglucin es conseguir aprender y automatizar una tcnica correcta de deglucin que disminuya y elimine los efectos adversos que la deglucin atpica puede provocar sobre la oclusin dentaria as como sobre la funcin normal de alimentacin del paciente. Otra finalidad es evitar recidivas en los tratamientos ortodncicos en lo que la causa de maloclusin est en la incorrecta colocacin lingual o en los que la existencia de deglucin atpica dificulta el tratamiento, aunque esta no sea la causa del problema. Los materiales utilizados comnmente empleados son: gomas de ortodoncia, jeringuillas, espejo, pajitas, vasos, lquidos, semislidos (yogurt) slidos (galletas, frutas) caramelos; adems tablas de registro, carteles, pinturas. El tratamiento inicia con el aprendizaje de la deglucin con lquidos y saliva, se continua con semislidos y por ultimo con solidos, aunque este orden no es estricto y puede cambiar segn el criterio del profesional y la dificultad que suponga para el paciente 1. Tcnica con gomas de ortodoncia para el tratamiento de la deglucin

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a. Lquidos Se le pide al paciente que coloque una goma de ortodoncia en el pice lingual y la eleve a la zona de los pliegues palatinos dejando un pequeo espacio entre la lengua y ls piezas dentarias. Con la lengua en esa posicin, colocar la mordida en oclusin para conseguir la contraccin maseterinay situar los labios en posicin de beso lo que anula la contraccin de un labio sobre el otro o sobre los dientes tal y como se puede observar durante la deglucin atpica. Tragar una cantidad de agua pequea intentando no perder la posicin ni de la lengua ni de los labios. Sacar la lengua y comprobar en el espejo si8 la goma se ha movido. El objetivo es conseguir que permanezca quieta porque el que se mueve indica que la parte anterior lingual tambin lo ha hecho presionando a las piezas dentarias. b. Semislidos y slidos Las diferencias del trabajo con este tipo de alimento respecto al anterior son que: No se colocan gomas. Primero hay que masticar el alimento que lo requiera.

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Los pasos que se deben seguir son: 1. Pedir al paciente que mastique el alimento que se haya elegido. 2. Colocarlo en el centro de la lengua 3. Reproducir la misma posicin entrenada en la deglucin de lquidos 4. Tragar controlando que la lengua no se desplace 5. Comprobar la existencia o no en la zona vestibular 2. Tcnica sin gomas de ortodoncia para el tratamiento de la deglucin Consta de 3 pasos: a. Tragar con la boca abierta Beber agua en un vaso (o inyectarla con jeringa)y colocar la lengua arriba, con el apice lingual en la zona de los pliegues palatinos de forma que todo el borde lingual este en contacto con el borde del paladar y el alimento que se va a tragar quede alojado entre la lengua y la bveda palatina. Mantener esa posicin hasta que se de la consigna de tragar Conseguir tragar sin perder la posicin

b. Tragar en oclusin y labios separados Introducir el agua o alimento en la boca y reproducir la posicin explicada en el punto anterior con la diferencia de

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que las arcadas dentarias se colocan en oclusin y los labios separados. Tragar y observar si se produce escape de liquido o alimento en el vestbulo Comprobar si los labios se contraen; sin es as es que se est produciendo empuje lingual. El paciente contrae los labios para que ese liquido o alimento no se salga de la boca. c. Con boca cerrada Reproducir el patrn deglutorio anterior con la boca cerrada y las piezas dentarias en oclusin. Comprobar que no se esta produciendo contraccin de los labios. Examinar si hay actividad y contraccin en la base de la lengua en el momento de la deglucin. Confirmar que hay actividad de maseteros en el momento de la deglucin. Comprobar que se produce movimiento de elevacin del hueso hioides. 3. Tratamiento de la deglucin con interposicin lingual lateral

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Cuando la interposicin es bilateral se puede trabajar ambos lados simultneamente a cada uno por separado antes de unir la deglucin con los lados laterales a la vez Aspectos importantes en el tratamiento de la deglucin atpica

La intervencin teraputica es importante ligarla con algunos procedimientos evaluativos que permitan llevar un control del proceso y que evidencie las posibles evoluciones o involuciones que se presenten. Se debe iniciar por que la rehabilitacin fonoaudiolgica de la deglucin se divide en: Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimento, su funcin es mejorar la motricidad oro-facial, farngea y larngea. Se prepara la musculatura para un buen funcionamiento, aplicando la terapia miofuncional con tcnicas pasivas como la estimulacin propioceptiva y esteroceptiva, estimulacin trmica y gustativa. Se deben trabajar maniobras o conductas que prevengan la aspiracin, como tcnicas de limpieza (espiracin post-deglucin, doble deglucin, digerir lquidos inmediatamente despus de ingerir slidos, etc). Tratamiento directo: Se realiza con alimento, implementa ya los movimientos como tal, praxis. Adems abordajes teraputicos como las tcnicas posturales, maniobras facilitadoras y modificaciones de la dieta.

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Despus de determinar que la va de alimentacin oral es segura y adecuada se debe fijar la textura y la consistencia de los alimentos que puede digerir el paciente, al mismo tiempo que se estipula el volumen apropiado. El Tratamiento debe realizarse: - Contexto: Fuera de cualquiera distraccin, debe ser un lugar tranquilo, alejado del ruido y las personas. - Tiempo: En el momento de la alimentacin el tiempo debe dedicarse especficamente al proceso. - Con tcnicas posturales: Si se quiere minimizar el riesgo de bronco-aspiracin o aspiraciones, las tcnicas posturales se deben usar indiscutiblemente. - Utensilios: En preferible que el usuario sea intervenido con el utensilio que ms se adapte al proceso (cuchara, pitillo, vaso, etc.). Incremento sensorial oral: - Modificacin del volumen y la viscosidad. - Estimulacin trmica/tctil. - Combinacin de sabores. - Estimular la salivacin. Tcnicas posturales: - Cabeza inclinada hacia atrs. - Cabeza inclinada hacia abajo. - Rotacin de la cabeza hacia el lado lesionado.

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- Inclinacin de la cabeza. Praxias: - Faciales. - Orales. - Linguales. - Mandibulares. - Velares - Abduccin y aduccin de pliegues vocales.

Ejercicios deglutorios Pasos a seguir para el proceso deglutorio propiamente dicho: Primero se le ensea a tragar lquidos, se da un sorbo de agua pequeo, se coloca la lengua en su sitio (con la punta plana, adosada al paladar duro, detrs de los incisivos superiores) se abre la boca y sin mover la lengua se traga. El mismo ejercicio que el anterior, sin mover la lengua, pero con las muelas cerrada s. Una vez conseguido esto, se realiza lo mismo, pero con la boca cerrada, cuidando mucho de que no existan movimientos asociados por la zona orofacial y cuidando de que los maseteros comiencen a fortalecerse. El siguiente paso, ser acostumbrarlo a tragar semilquidos, como los yogures, siguiendo la misma secuencia. osteriormente comenzamos a comer slidos, primero slidos blandos, como pan de molde, pltanos... para poco a poco introducir slidos ms duros. Debemos tener en cuenta que la masticacin forma una parte muy importante de este proceso y debemos acostumbrarlo a masticar para los dos lados, el bolo alimenticio se posiciona en la parte posterior de la

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lengua y hacia atrs, la lengua asciende a " su lugar " y acta como si fuera un "tobogn ". Tambin debemos trabajar la generalizacin de este hbito, cuando debemos de tragar saliva.

HABLA
La rehabilitacin o regulacin del habla ser fundamentada en favorecer la funcionalidad de los procesos motores bsicos del habla. El proceso de respiracin fue claramente explicado en la fase inicial que esta gua plantea para la intervencin, por lo cual en esta funcin estomatognatica abordaremos la fonacin, articulacin, resonancia y prosodia.

FONACION: Las tcnicas facilitadoras son recursos que permiten en particular encontrar su mejor produccin vocal libre; estos recursos sern vocales, musculares o posturales aplicables tanto a disfonas por hiperfuncin como por hipofuncin1.

Entrenamiento respiratorio: Estas tcnicas han sido explicadas en el la fase inicial de la intervencin.

Patricia Farias (2007)

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Entrenamiento de rganos y msculos: o Interjuego larngeo (Visual o tctil): Notar como la laringe desciende cuando la lengua va aplanada hacia a tras (En postura de bostezo) y como asciende si la sacamos fuera de la boca. o Velo del paladar: Elevacin o descenso del velo a travs de sonidos oral y nasal. o Mandibula: Abertura, lateralizacin. o Musculo orbicular de los labios: Contraer en forma de u y va abriendo hasta relajarse en la a. o Tcnica de /b/ prolongada Se le pide al paciente que efectu /bbbb/ en tono cmodo inflando mejillas y haciendo hincapi en la sonoridad de la emisin el apoyo diafragmtico y el mantenimiento de idntica presin oral en el tiempo.

El aumento

de la presin oral durante la emisin labial

oclusiva /b/ reduce el efecto de ascenso larngeo originado por la presin subglotica.

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o Timbre y aumentar la intensidad: A travs del Conteo de nmeros, palabras, frases y oraciones con apoyo abdominal.

o Staccato: Menciona patrones rtmicos, diferentes velocidades incluyendo diadococinesias y arpegios.

o Reduccin de timbre espstico y/o aumento de intensidad: Inicialmente ejercicios relajatorios de tracto buco-faringolarngeo, emisin con inclinacin y rotacin de la cabeza, Sinquinesiamxilo-vocal, Masticacin sonora verbal. Masticacin sonora natural,

Tcnica de bostezo-suspiro, Susurro.

o Para mejorar la monotona: Terapia de canto, conversacin mediante canto, Variacin de tonos e intensidades, Imitar patrones de entonacin, repeticin de oraciones marcando entonacin, oraciones interrogativas, afirmativas y

contrastantes. Repeticin de oraciones marcando elementos de enlace.

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ARTICULACION: o Fortalecimiento de mejillas, labios, lengua y velo.

Ejercicios de mmica facial. Movimientos linguales en las 4 direcciones. Extenso proyeccin bilabial funcional sonora. Gimnasia respiratoria. Soplos de jadeo. Espiracin

prolongada sin y con vocalizaciones.

Creacin del

esqueleto fonemtico de los diferentes sonidos verbales del idioma (sigmoterapia, funcionalismo J, vibracin bilabial, arco lingual funcional, articulacin P, K, G, en dependencia de los fonemasafectados.

o Funcionalismos unidos a vocales y continuar con los pasos establecidos hasta la automatizacin del fonema afectado.: Habla silabeada. Repeticin de frases y oraciones marcando la articulacin. Habla sobre

articulada. Lectura fraseolgica. Cuchicheo extenso e intenso. Sincronizacin entre la escritura y el habla. Habla con lentitud exagerada.

o RESONANCIA

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Tcnicas para mejorar la resonancia vocal con el fin de favocer el timbre y la amplitud de la voz.

o Emisiones de la vocal /a/ tanto nasal como oral para ejercitar el velo del paladar.

o Emisiones de /m/, /n/ o // para percibir la vibracin de los resonadores superiores.

o Combinacin de consonantes nasales como nam, nem, nim, nom, num.

o Emisin de las vocales dejando la lengua detrs de los incisivos inferiores.

Estimulacin del velo palatino (contraccin y elevacin) e inhibir la nasalizacin de los sonidos orales pueden ser: Masajear la arcada palatina.Aplicar hielo en la arcada palatina.Bostezar con la apertura mximade la boca.Emisiones guturales: kakaka, gagaga, jajaja.

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o Para la resonancia nasal aumentada: Funcionalismos, con fonemas /P/, /K/, /S/.Soplos de jadeos. Ejercicios s-t. Denasalizacin a partir de la J y la S. Staccato con K y P. Modificacin de la posicin de la lengua. Cuchicheo intenso. Retroalimentacin auditiva.

PROSODIA

Se compone del acento, entonacin, duracin, pausas y ritmo al hablar. La entonacin, la meloda, ritmo e intensidad producen el acento y las inflexiones al hablar. La velocidad y las pausas de la voz sera componentes pertenecientes (Rondal y cols. 1982).

Ritmo y acento: -- Imitacin logopedica, frases cortas: "Me voy a toledo". -- Respuestas incorporadas: Se le indicara al nio que responda a preguntas sencillas incluyendo las palabras del terapeuta: Vas maana al campo?, Rta: Si, maana voy al campo.

Entonacin:

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-- Practica emisiones de las vocales segn diferentes patrones de entonacin: Figura 1: Tomada del Libro Logopedia en la paralisis Cerebral, Miguel Puyuelo.

-- Combinacin voclica: Figura 2: Tomada del Libro Logopedia en la paralisis Cerebral.

-- Con silabas: Figura 3: Tomada del Libro Logopedia en la paralisis Cerebral, Miguel Puyuelo.

-- Con palabras: Figura 4: Tomada del Libro Logopedia en la paralisis Cerebral, Miguel Puyuelo.

-- Con frases sencillas: Los ejercicios anteriores, con las sigueites frases: /Me gusta cantar/, /Me gusta pintar/, /Mira mi coche/, /Dame las llaves/.

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FLUJOGRAMA

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BIBLIGRAFIA

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Bartulli M, Cabrera Pedro J, PerianMaria del C. Gua Tcnica para la Intervencin logopedica. Terapia Miofuncional .Madrid De SINTESIS S.A: 2008 Farias, Patricia G. Ejercicicios que restauran la funcion vocal. Buenos Aires.LibreriaAkadia: 2007

Puyuelo S, Miguel, Arguelles P, Pilar, Almirall Carmen, MetayerMichael.Logopedia en la paralisis Cerebral. Masson S.A: 1999

Luna Gabriela, Fuentes A. Angelica J, Mora Erika L, Ducuara Jeimy, ForreroKiara L, Beleo Luz P. Guia Tecnica de Manejo Fonoaudiologico para la evaluacion del Aprendizaje y Audicion. Programa de Fonoaudiologia, Practica Nivel III; Universidad de Pamplona: 2013