Dra. VIOLETA DAVILA I.

Entre el crneo y el cerebro hay 3 membranas protectoras (meninges) que rodean completamente tanto al cerebro como a la Mdula espinal El LCR fluye en el espacio entre estas membranas, llamado espacio subaracnoideo, este lquido esta en constante circulacin y cumple varias funciones importantes.

Permite obtener LCR, se realiza para:

Examinar el LCR (Ej. Sospecha de meningitis o hemorragia intracraneana). Medir la presin del LCR, detectar alteraciones en el flujo del mismo o reducir la presin. Introducir anestsicos, medicamentos o medios de contraste radiolgicos en Mdula Espinal.

Infecciones

Cerebrovascular Demencia y degenerativas Neoplsicas Desmielinizante autoinmune Otros:

Meningitis (purulento, asptica) Encefalitis Neurosifilis (aguda) Meningitis TB Hemorragia subaracnoidea Enfermedad de Alzheimer Carcinomatosis meningeal Depsitos secundarios Esclerosis mltiple Sarcoidosis
Hidrocefalia de presin normal pseudotumor cerebral

Patgenos comunes en el SNC

Bacterias aerobias:
Estreptococo pneumoniae Neisseria meningitidis Streptococcus agalactiae Escherichia coli Leptospira Haemophilus influenza Staphylocoous Mycobacterium tuberculoso Treponema palidum Borelia

Hongos: Candida albicans Histoplasma capsulatum Virus: Enterovirus Arbovirus VIH Parsitos:

Cryptococcus neoformans

Herpes simple V. De la papera V. Del sarampin

Cistecercosis Naegleria fowleri

Quiste hidatdico Acanthamoeba spp.

Etapa de la vida Germen causal

Recin nacidos E.coli, Listeria monocytogenes streptococcus agalactiae ( b )

Nios menores de 15 aos haemophylus influenzae tipo b neisseria meningitidis

Adultos
Ancianos

streptococcus pneumoniae neisseria meningitidis

streptococcus pneumoniae

1.

Paciente en decbito lateral, flexiona la cabeza sobre el trax.

2.

Puncin entre L4 y L5, inyectar anestsico local e introducir aguja espinal con estilete hasta que penetra en el espacio subaracnoideo.

3.

Extraer el estilete y medir Pr. LCR.

4. Extraer 10-20 ml de LCR, en 3 muestras de 2-3 ml en distintos tubos estriles, rotulados. 5. Medir nuevamente presin. 6. Colocar apsito estril en sitio de puncin.

Los tubos se rotulan con el nmero secuencial correspondiente (1, 2, 3). Se coloca el nombre del paciente y la fecha se enva al laboratorio con las solicitudes correspondiente. Anotar hora de inicio y fin del procedimiento, estado del paciente, aspecto del LCR y las presiones.

No refrigerar por que altera resultados bacteriolgicos y micticos, para estudio viral se congela.

Recepcin de la muestra:

Los lquidos tienen prioridad sobre otras muestras.

verificar que la informacin del envase coincida con la orden mdica.

Toma de muestra: Las muestras recogidas en tres tubos estriles, marcados como 1, 2 y 3, en el orden en que se retiren.

Tubo 1: Pruebas bioqumicas y serolgicas. Porque estas pruebas son menos afectados por la sangre o las bacterias introducidas como resultado del procedimiento de puncin. Tubo 2: Generalmente para microbiologa.
Tubo 3: Para el recuento de clulas. Porque es el menos probable que contenga clulas introducidas por el procedimiento de puncin lumbar.

Un cuarto tubo se puede extraer para pruebas de microbiologa (mejor exclusin de contaminacin de la piel o para pruebas serolgicas adicionales).

El sobrenadante lquido que queda despus de realizado las pruebas, pueden usarse para exmenes qumicos adicionales o pr. serolgicas.

Teniendo en cuenta el procedimiento y posibles complicaciones durante la toma de muestra, personal de laboratorio debe manejar con cuidado las muestras de LCR. Las pruebas se realizan sobre una base STAT.

Si esto no es posible, mantener las muestras as: Tubo de Hematologa son refrigerados.
Tubo de Microbiologa a temperatura ambiente.

De Qumica y tubos de serologa se congelan.

Estudio del LCR

1. Caractersticas generales - Examen fsico Aspecto y Color 2. Recuento celular Leucocitos total y diferencial Hemates Clulas tumorales 3. Bioqumica Glucosa Protenas Microbiologa: Coloracin Gram, BK, tinta china, aglutinaciones Otros: Coloracin de Papanicolaou, VDRL, ADA, PCR

El anlisis del LCR debe procesarse de inmediato, como una Emergencia medica

Color y aspecto: Incoloro, Cristal roca, transparente.

Xantocrmico, Hemolizadas/con sangre, Turbio, Lechoso,

Turbio, lechoso: Aumento de protenas, lpidos o indicativo de infeccin (glbulos blancos).

Incoloro Xantocroma Rojizo Blanquecino Negruzco

En hemorragias recientes se observan hemates y en hemorragias antiguas se observa xantocroma

SEDIMENTO: Botn Blanquecino Botn Hemtico Blanquecino ms halo hemtico Halo Blanquecino

Causas de turbidez: > 200 leuc/l, > 500 hematies/l >105 bacterias/l Presencia de hongos, amebas Sustancia de contraste, Grasa epidural. Coagulo o formacin de pelcula en el LCR indica aumento de protenas > 150 mg/dl o fibringeno y dan color amarillo.

ASPECTO
Transparente

CAUSA
-------Normal

SIGNIFICADO
Meningitis,
Hemorragia, Puncin traumtica

Turbio
Hemtico

Leucocitos
Eritrocitos

Lechoso

Microorganismos, Protenas

Meningitis, Trastornos de BHE Produccin de Ig G en SNC

Altera la densidad Trastornos de BHE. Puncin traumtica

Aceitoso Cogulo

Material de Contraste Rx Protenas y Factores de Coagulacin

Formacin de pelcula

Protenas y Factores de Coagulacin

Meningitis Tuberculosa

El LCR debe examinarse en bsqueda de coagulacin que puede ocurrir debido a:

Puncin

traumtica (coagula por la presencia de fibrina del suero). muy elevado de protenas.

Nivel

* Normalmente el LCR no presenta coagulacin.

Xantocroma: Coloracin rosa, naranja o amarillo de una parte del cuerpo (piel u otro tejido) o de un lquido orgnico.

Xantocroma - Causas: Presencia de productos de degradacin de GR (+frec)

Presencia bilirrubina srica, del pigmento caroteno,

Marcado aumento de protenas, pigmentos y el melanoma.

LCR sanguinolento: Causas Hemorragia intracraneal, Puncin de un vaso sanguneo durante la puncin lumbar.
Examen visuales de 03 tubos recolectados: Hemorragia cerebral: Sangre se distribuye uniformemente a lo largo de los tres tubos de muestra de LCR, Puncin traumtica: Mayor concentracin de sangre en el tubo 1, gradual disminucin en los tubos 2 y 3. Realizar el recuento de eritrocitos en los tres tubos para medir la disminucin o la sangre constante, no siempre es fiable.

LCR Pr. del LCR

H. Subaracnoidea Con frec elevada

PL traumtica Baja Primeros tubos ms hemticos que subsecuentes Frec se coagula Incoloro

Sangre en tubos de Mezcla de sangre en LCR todos los tubos es uniforme Coagulacin Sobrenadante No se coagula. Xantocromico

Xantocroma
Microscopa Otra PL a un nivel ms alto

Pte ms de 8 a 12 hrs desp hemorragia

Hemates crenados LCR igual a la puncin inicial

Ausente, excepto en pac ictrico.

Hemates normales LCR transparente (si es atraumtica).

GLUCOSA
PROTEINAS TOTALES GLURURO

ACIDO LACTIVO
LACTATO DESHIDROGENASA

En general el uso de enzimas es de valor diagnstico limitado

Valor de referencia:

Adulto 40 70 mg/100 ml. Nios: 60 a 80 mg/100 ml.

Valor crtico: menor de 20 mg/100ml

LCR = 40 a 80 % de la glucemia. Relacin de glucosa en LCR/plasma = 0.4/0.8

La concentracin de glucosa en LCR guarda estrecha relacin con la concentracin de glucosa en plasma, por eso es recomendable realizarlas simultneamente (Glucosa en sangre y en LCR) y compararlas. El valor de glucosa en LCR no tiene ningn significado si no va acompaado de la determinacin de glucosa en suero. Cambios de glucemia se reflejan en LCR de 1 a 3 hr. despus

Su presencia en el LCR recibe el nombre de glucorraquia. Hipoglucorraquia: En meningitis bacterianas y micticas (mayor utilizacin de glucosa por leucocitos y microorganismos) Hiperglucorraquia: En diabetes, encefalitis, virosis (meningitis, poliomielitis), uremia.

Valor de referencia: (Variable segn edad y sitio de puncin) Neonatos: 15 100 mg/100 ml 6 meses a 13 anos: 7 - 28 mg / 100 ml. 17 - 50 anos: 15 - 45 mg / 100 ml. Mayor de 60 anos: 15 - 60 mg / 100 ml. Ventricular: 10 - 25 mg / 100 ml.
Su

presencia en el LCR se denomina proteinorraquia Proteinorraquia: 80 % albmina y 20 % globulinas.

Valor de referencia: Adulto: 120 a 130 meq/l o 730 mg/dl Nios: 111 a 130 meq/L
Alteracin de Cl plasmtica afecta el Cl en LCR. En LCR es ms abundante (1.2 a 1) que en plasma.

Hipoclorurorraquia:
Disminuye en Meningitis TBC y bacteriana. EN Meningitis tuberculosa se observan los valores ms bajos, pueden llegar a 5 gr/dl

Valores de referencia:

Menor 24 mg/100ml

Adultos: 10 a 25 mg/100 mg.

Es independiente de la concentracin plasmtica. Dx diferencial de meningitis bacteriana o viral. Aumenta en: Meningitis bacteriana. Pleocitosis Traumatismo cerebral.

Componente

L:P

LCR

Plasma

Unidades

pCO2 Cloruro Sodio Bicarbonato Magnesio Potasio Calcio

1.28 1.21 1.03 1.01 0.8 0.54 0.33

50.2 125 144 25.1 2.4 2.1 64

39.5 103 140 24.8 3 4 100

mEq/l

Urea Glucosa Protena Colesterol

0.8 0.64 0.0033 0.0002

12.0 64.0 20 0.14

15 100 6000 175

mg/dl

Determinacin de la enzima adenosindesaminasa ADA, de gran utilidad en el diagnstico de meningitis tuberculosa. Valores superiores a las 9 U/l son muy especficos de esta enfermedad.

 Ayuda

en el diagnstico diferencial entre meningitis bacterianas y otras etiologas. Un resultado negativo prcticamente excluye dicho origen (bacteriano) con un 99% de seguridad

Clulas LE: Para LES Clulas tumorales, pueden derivarse de neoplasias primarias ometastasicas. Amebas. Cryptococcus neoformans. Hongos y levaduras. Toxoplasma. Proteina C Reactiva: Se ha sugerido para Dxo diferencial de mening bact frente a la vrica. (tiene 100 % de sensibilidad y 94% de especificidad para meningitis bacteriana.

1)Antgeno carcinoembionario del LCR se ha utilizado como marcador de carcinoma menngeo metastsico.
2)La alfafetoproteina se ha utilizado como marcador para carcinoma embrionario. 3)La gonadotropina corinica humana del LCR se ha empleado como marcador del coriocarcinoma metastsico en SNC

Cuenta Celular total

Adultos

RECIEN NACIDO(0-14 das)

Leucocitos
Linfocitos

0-5 clulas
40-80%

0-30 clulas
5-35%

Monocitos
Polimorfos

15-45%
0-6%

50-90%
0-8%

La presencia de leucocitos de denomina pleocitosis

Pleocitosis: Aumento de los leucocitos en LCR > 5 cel/mm3.

Esto indica un proceso inflamatorio de las

meninges cualquiera que sea su etiologa. Ligera: 10 a 30 por mm. Moderada: 30 a 100 por mm. Acentuada o marcada: 100 a 150 por mm.

Debe realizarse de rutina para evaluar la cantidad y el tipo de clulas.

Se debe evaluar tambin la presencia de hemates crenados, y se informa el porcentaje de los mismos respecto del total de hemates presentes..
Tambin puede realizarse un examen en fresco con azul de metileno al 0.3% para evaluar un recuento diferencial o presencia de levaduras.

NO son vlidos los reportes de clulas por campo

Recuento de Clular: Cualquier recuento debe realizarse inmediatamente. Los glbulos blancos (especialmente granulocitos) y los glbulos rojos comienzan a lisar el plazo de 1 hora (un 40% de leucocitos se desintegra despus de 2 horas). Las muestras que no pueden ser analizados de inmediato se deben refrigerar. En LCR normal, la relacin GB/GR es <1:500

Colocar directamente LCR directo sin diluir en la cmara de Neubauer. Contar los 9 cuadrantes grandes. El resultado se multiplica por 10/9 (1.11)

Factor de correccin de la cmara = 1.11 = 3mmx3mmx0.1mm=0.9 mm3 Para llevarlo a 1 mm3 multiplicar por10/9)

N clulas = N clulas contadas x correccin de dilucin x volumen corregido

= N clulas x 1 x 10/9 mm

= N clulas x 10/9 mm

Cuando hay pocos GB llenar los 2 compartimientos de la cmara de Neubauer con LCR bien mezclado, sin centrifugar, ni diluir, se esperan 5 minutos. Contar GB de los 9 cuadrados grandes de ambos retculos = 18 cuadrados, cada retculo con una capacidad de 0.9 mm3 (total 1.8 mm3).
cel/mm3 = Clulas contadas en los dos retculos 1.8

Cuando hay muchos glbulos pueden contarse en el cuadriculo central del retculo, los 5 cuadrados utilizados para glbulos rojos. La cantidad obtenida multiplicada por 50 da la cifra de clulas por mm3.

N Glob / mm3 = Glob contados en 5 cuad x 50

(N/h x dil x rea)

1) Mezclar
10 l de cristal violeta 0.2% + 90 l de LCR (dilucin 1/10) o 10 ul azul de metileno 0.3%

2) Esperar 10 min. para su coloracin. 3) Volver a homogeneizar y cargar 10 l , en la cmara de Neubauer, dejar reposar 2 min.

N leucocitos: N leucocitos contados x 1.23

(Factor correccin)

FC de la cmara (1,11) multiplicado por 1,1FC de la dilucin 1/10)

1. Dilucin con Solucin Trck, dependiendo de la turbidez: 1/10 (20 L de LCR + 180 L de Trck), 1/20 (10 L de LCR + 190 L de Trck), 2. Se cuenta el nmero de clulas que hay en los 4 cuadrantes de la cmara y

3.El N contado se multiplica o por 25 (dil 1/10) o o por 50 (dil 1/20).

En LCR hemtico, es difcil distinguir los leucocitos. Tomar igual cantidad de LCR y de acido actico glacial como diluyente, para lisar los GR. Se llenan los dos compartimientos de la cmara y el resultado final se multiplica por 2.

Frmula:

Clulas contadas x 2 --------------------------- = clulas/ mm3 1.8

Para corregir glbulos blancos y la protena introducida en el LCR como el resultado de una puncin traumtica.

O cuando los GR y GB en sangre estn en rango normal: o Leucocito: Restar 1 leucocito por c/700 hemates de LCR o Protena: Restar 1mg por cada 1000 hemates.

Es importante para separar los leucocitos de otras clulas, normales o tumorales Existen 2 tcnicas para la diferenciacin celular: 1. Coloracin con Wrigh, giemsa, extender el sedimento en una lmina porta objeto y colorear. Tener en cuenta que la centrifugacin y la extensin del frotis deforma las clulas o las destruye, alterando el recuento diferencial. 2. Coloracin Supravital: es sencilla y fcil, nos permite observar ntidamente los elementos y diferenciarlos.

Se centrfuga el LCR a poca velocidad 500 rpm por 5 minutos, Se descarta el sobrenadante y Se hacen extendidos con sedimento, Se dejan secar bien y luego se tien por Wright. Se cuentan 100 clulas blancas.

En LCR normales: Se encuentran escasos leucocitos. Linfocitos: Meningitis tuberculosa, infecciones crn. y agudas no bacterianas. PMN: Meningitis bacteriana agudas, en la evolucion a la curacin los linfocitos las reemplazan (frmula mixta). Los eosinfilos: Ciertas parasitosis, como la cisticercosis.

Forma radial.

Clulas tumorales en LCR

Tipo de Meningitis Presin apertura (mm H2O) Glucosa LCR (mg/dL) Protenas (mg/dL) Leucocitos (L)
Predominio celular

Bacteriana

Vrica

Tbc

Criptococo

Valores normales 90-180 50-75 15-40 0-5

Linfocitos

200-400 <40 >100 100-5.000

Neutrfilos

90-200 50-75 50-100 10-300

Linfocitos**

180-300 <40* 100-200 0-500

Linfocitos

180-300 <40 50-200 0-200

Linfocitos

La concentracin de glucosa en el LCR puede ser normal inicialmente con desarrollo posterior de hipoglucorraquia.

** En los primeros estadios de una meningitis vrica puede existir una predominancia (inicial) de neutrfilos. # Un LCR con glucosa < 34 mg/dL; protenas > 220 mg/dL, n leucocitos > 2.000 o > 1.180 neutrfilos: permite presuponer Meningitis bacteriana con una certeza del 99%.