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El paciente totalmente desdentado

Anatoma protsica y paraprotsica
Anatoma protsica - Osteologa - Miologa Zonas de apoyo protsico Principios fundamentales en PTR Un paciente se considera desdentado o edentado total cuando ha perdido todos sus dientes. El paciente totalmente desdentado debe ser considerado como un enfermo en el ms estricto sentido de la palabra. La edentacin constituye una enfermedad lenta, progresiva y crnica que plantea una problemtica compleja, y deriva en una serie de alteraciones locales y generales, que van desde la prdida de la funcin masticatoria con el subsiguiente deterioro nutricional, las alteraciones en el habla y la afectacin de la esttica hasta la modicacin de los hbitos de conducta y sus repercusiones psquicas en el mbito sociallaboral. Por todo ello, en el tratamiento de un paciente totalmente desdentado es un error considerar como objetivo nal la construccin de una prtesis compleja. La prtesis no constituye un n, sino un medio para lograr el objetivo real, que es rehabilitar el complejo estomatogntico de un paciente individual. La nalidad de la prtesis completa es realizar una restauracin morfosiolgica del paciente edntulo, permitiendo la recuperacin de la esttica dentofacial, y de funciones tan importantes como la masticacin, la deglucin y la fonacin.

Osteologa mandibular
Hay una serie de estructuras interesantes: - Cresta alveolar. Es lo nico que nos queda en la cavidad oral que pueda servir de apoyo en los desdentados. Constara del hueso alveolar (soporta las races de los dientes, los alveolos), el cual tiende a reabsorberse, lo cual nos lleva a una doble vertiente: aquello que no tiene razn de ser, el organismo tiende a economizar, pero tambin es cierto que si ponemos cargas sobre este hueso alveolar, este podr mantener cierta parte de su siologa. Por lo tanto, cuando se pierden los dientes, se pierde hueso. Se pierde la cresta alveolar y nos queda el hueso basal. Esto es as porque ahora es la cresta alveolar la que sufre las fuerzas ejercidas, etc. Con el tiempo, tienen tendencia a ir disminuyendo, a irse reabsorbiendo. - Agujero mentoniano. Es un formen de la mandbula en el que tenemos que bloquear para el alveolar anterior, por donde el dentario surge hacia la supercie del hueso. El punto de referencia es entre el primero y el segundo premolar. El proceso de reabsorcin puede ser tan acusado que llegue al agujero mentoniano, de modo que cualquier presin que ejerce la prtesis puede apretar sobre el paquete vascular nervioso del mentoniano y va a haber fenmenos de dolor y anestesias. - Linea oblicua interna. En ella se inserta el milohioideo, en la cara interna de la mandbula, y constituye el componente ms importante del suelo de la boca. Si al realizar la prtesis la hemos extendido en exceso, el paciente cuando tense este msculo har que se mueva la prtesis, que se desplace. As que al realizar el tratamiento prottico deberemos tener en cuenta tambin esta lnea. - Torus (excrecencias seas). Son exostsis seas que aparecen principalmente por lingual. Pueden llegar a impedir la rehabilitacin protsica, as que habr que valorar si es preciso llevar a cabo una ciruga. Est relacionado en muchas ocasiones con el bruxismo. Tambin se suelen ver con frecuencia en el paladar. - Apsis geni. A diferencia de lo que ocurre con la cresta alveolar, las apsis geni son unas formaciones seas, origen del msculo geniogloso y genihioideo situadas en la cara interna de la mandbula a nivel anterior que no se reabsorben, por lo que pueden ocasionar problemas aadidos a la hora de la elaboracin de nuestra prtesis. Puede aparecernos en fenmenos muy
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importantes de reabsorcin, se palpan debajo de la prtesis. All se inserta un msculo, de modo que si apoyamos en el se puede mover la prtesis. - Almohadilla retromolar (Insercin ligamento pterigomandibular). Es una masa de tejido blando, que determina la terminacin distal del borde residual del maxilar inferior. Es muy importante que la prtesis recubra esta zona. Est normalmente por distal de los 8. Implican zonas de bajsima reabsorcin. Esto es importante porque si colocamos la prtesis ah no se va a reabsorber.

Osteologa maxilar
- Agujero palatino anterior. La podemos palpar con la punta de la lengua, justo detrs de los incisivos superiores. Se llama tambin papila retroincisal y sale el paquete vasculo-nervioso del maxilar superior en la lnea media del paladar duro en la parte anterior. - Ruguets palatinos. No es hueso, es bromucosa, muy dura y queratinizada. Son unos repliegues de la bromucosa que forman surcos en el tercio anterior del paladar. Permiten que la lengua comprima los alimentos para captar los sabores. Tienen algunas terminaciones gustativas, pero esto no justica que al poner la prtesis, los pacientes pierdan el sabor, porque la mayora de las terminaciones estn en la lengua. Al realizar la prtesis se deben reconstruir esas irregularidades citadas antes, que sirven para comprimir los alimentos. Si copiamos los ruguets en las prtesis corremos el riesgo de que se acumule alimento y otras sustancias. - Apsis piramidal del maxilar. Se encuentra a nivel del primer molar superior (vertical). Es una estructura sea que a veces obliga a cortar la periferia de la prtesis para evitar sobrepresiones. Hay que evitar el recubrimiento de esta zona por la prtesis. - Tuberosidad retromolar. Punto importante de anclaje, de soporte.se encuentra en la parte posterior de las crestas alveolares posteriores. Debe estar recubierta por la prtesis. Si est demasiado engrosada, habr que hacer una reseccin sea. En ocasiones existen hipertroas de la mucosa que lo recubre. A veces son tan grandes que no caben los dientes. Son zonas poco reabsorbibles. - Escotadura pterigomaxilar. Es donde se inserta el ligamento pterigomaxilar. No hay que recubrirla para evitar problemas de lceras. Constituye el lmite posterior exterior de la prtesis. La prdida de los dientes produce una progresiva reabsorcin sea, esto es, la prdida de hueso que soportaba los dientes. Este fenmeno tiene un patrn diferente segn hablemos de maxilar o mandbula: - Maxilar (de fuera hacia adentro): la reabsorcin se produce a expensas de la lmina externa y hacia el centro del paladar, por lo que el aspecto que da es que el maxilar se contrae. Tiene una reabsorcin moderada centrpeta. - Mandbula: la prdida es a partir de la zona lingual de la cresta. La reabsorcin va hacia fuera. Da la impresin de que se ensancha, pero no es as. Presenta una reabsorcin centrfuga progresiva e importante, dando como resultado una situacin de mordida cruzada. Esto da lugar a una discrepancia de tamaos. Llegaremos a un momento donde el aspecto que da es de una clase III de Angle funcional.

Miologa
- Orbicular de los labios (frenillos). Esta estructura mvil da muchos problemas a la hora de poner la prtesis, ya que puede producir lcera o desplazar la prtesis. Es el msculo que da movilidad a los labios. Si la musculatura est muy hacia vestibular, el orbicular llevar hacia detrs la prtesis. Tiene a nivel medio el frenillo superior e inferior. La tensin de estos frenillos produce, si la prtesis los cubre, el desequilibrio de sta, por lo que deber aliviarse esta zona. - Cigomtico. Se inserta en el orbicular. Msculo importante a la hora de la mmica. Se activa con la sonrisa y la risa. Deberemos cuidar su resistencia al tensarse para no crear inestabilidad
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- Buccinador. Msculo potente, ancho que se inserta en el orbicular y que va a constituir la parte interna de la mejilla. Si la insercin anterior est en el fondo de vestbulo (cara vestibular de la cresta alveolar. Lmite de la enca adherida y de la enca libre) y la sobrepasamos, pasamos a la zona de insercin del masetero y se produce desestabilizaciones. - Masetero. Es uno de los msculos ms potentes que se inserta en el borde y con todos los dems msculos constituye la periferia de la prtesis. La diferencia entre la enca adherida y la mvil son estos puntos de insercin. Tiene varias inserciones. Una de ellas va hacia el fondo de vestbulo y puede desestabilizar la prtesis si invadimos su zona de movimiento. - Milohioideo. al realizar el movimiento de deglucin, va a tensar el suelo de la boca y todo lo que sea invadir esa zona de movimiento va a desequilibrar tambin la prtesis.

Zonas de recubrimiento protsico

Zonas de apoyo. Las podemos considerar aquellas donde vamos a colocar la prtesis. Hay de tres categoras: - Primarias. Son las ms importantes. Son las zonas que mejor van a aguantar y las que menos van a reabsorber. En la arcada superior se encuentran en la bveda palatina y las tuberosidades del maxilar. En la arcada inferior constituyen el trgono retromolar y toda la zona vestibular donde se inserta el masetero y el buccinador. Tambin se considera la zona sublingual, aunque no es una zona de apoyo, pero es crucial a la hora de la retencin de la prtesis. - Secundarias. Son las correspondientes en la cresta alveolar de premolares y molares. En la arcada inferior lo mismo, exceptuando la zona vestibular de la insercin del masetero. Pueden ser retocadas con cuidado. - Terciarias. Tienen menor importancia. En la arcada superior es la cresta alveolar aproximadamente de canino a canino, y en la arcada anterior lo mismo. Pueden ser retocadas sin ningn problema. Las zonas primarias son las ms importantes, por tanto hay que reproducirlas perfectamente con las impresiones. Est prohibido retocarlas, ya que se puede desajustar la prtesis. Las zonas secundarias se pueden retocar si necesario. En las zonas terciarias tambin, ya que no son importantes a la hora de apoyo de la prtesis. Zonas de especial cuidado - Zona sublingual: la prtesis se adapta perfectamente a esta zona que va de canino a canino mandibular por la parte lingual, pero tenemos un problema: el frenillo lingual. Al tensarlo, si la prtesis no est bien colocada, se eleva (falta estabilidad). - Zona del postdam: lnea de Kantarovich. Es la franja que separa el paladar duro del blando. Marca la insercin del periestalino externo. Hasta ah debe llegar el lmite posterior de la prtesis. Si la prtesis est por detrs de esta zona, se podrn producir ulceraciones y nuseas. En cambio, si est situada por delante, la prtesis pierde retencin.

Principios fundamentales de la prtesis total removible

Existen distintos tipos de fuerzas que pueden actuar sobre las prtesis como consecuencia del desarrollo de las funciones orales de los pacientes. Las fuerzas de traccin son cargas verticales que actan en sentido opuesto al de insercin de las prtesis. Las fuerzas compresivas son cargas verticales que actan en el sentido de insercin de la prtesis. Las fuerzas horizontales son cargas complejas de cuya descomposicin vectorial se obtienen los componentes de fuerza anteriormente descritos. Las prtesis completas, gracias a su diseo, deben ser capaces de contrarrestar o anular todas las cargas que acten sobre ellas. Hoy se puede considerar que la biomecnica de las prtesis consiste en su funcionamiento basado en tres principios: retencin, soporte y estabilidad.

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- Retencin - Extrusin. Es la capacidad de nuestra prtesis a resistir las fuerzas de extrusin, o dicho de otra forma, las fuerzas que tienden a desalojar la prtesis de su emplazamiento. Vamos a conseguir la retencin mediante las propiedades de la adhesin que se producen entre una placa y la bromucosa en existencia de una lmina de lquido. Es la propiedad que tienen las prtesis para que no se produzca su extrusin y, por tanto, su desestabilizacin en el sentido vertical de insercin, es decir, es la capacidad de dichas prtesis a oponerse a las fuerzas de traccin. Es factible que los msculos de la cavidad bucal acten aumentando la retencin y con ello tambin la estabilidad de las prtesis. El bucinador, el orbicular de los labios y los msculos linguales son claves en este aspecto. A medida que cambian la forma y tamao de los tejidos de soporte prottico (o apoyo basal) se tornan ms importantes las fuerzas musculares siolgicas en la retencin de las prtesis. Adems, con frecuencia, las prtesis tienen un efecto psicolgico negativo sobre el paciente y los inujos nerviosos que se producen afectan a la secrecin salival y, subsiguientemente, tambin a la retencin. Eventualmente el paciente adquiere la habilidad de retener sus dentaduras mediante sus msculos bucales. Puede ser: - Activa: son los fenmenos de adhesin que se establecen entre la prtesis: la saliva y la mucosa. Participa la presin atmosfrica. Tambin es un fenmeno activo la actuacin de algunos msculos, como la lengua, que ayudan a mantener la prtesis en su sitio. - Pasiva: se puede hacer para eliminar cosas que entorpecen la retencin activa (elimina frenillos, torus,). Adems de la educacin muscular del paciente. - Soporte (apoyo) - Enclavamiento. Es la capacidad de sustentacin de la prtesis sobre unos tejidos, bromucosa en mejor o peor estado, sobre hueso reabsorbido que va a evitar el enclavamiento. Vamos a aplicar normas de fsica elemental: si P=F/S, si aumentamos S, disminuiremos la P. Por tanto, debemos hacer una supercie de apoyo lo ms amplia posible, hasta el lmite de sellado que te da las inserciones. El soporte es la propiedad que tienen las prtesis para que no se produzca su impactacin sobre las estructuras de apoyo (bromucosa y hueso subyacentes (reborde alveolar residual), es decir, es la capacidad de dichas prtesis de oponerse a las fuerzas de compresin (intrusin y enclavamiento). La zona de soporte protsico (o apoyo basal) se va reduciendo a medida que se reabsorbe el reborde residual. Cuando se emplean prtesis desajustadas durante largos periodos de tiempo, el borde residual puede reabsorberse gravemente. Si las crestas estn muy reabsorbidas, el rea que soporta la prtesis se reduce y la mucosa que la rodea disminuye el grosor y la elasticidad. La consecuencia es que el borde residual es incapaz de soportar adecuadamente la carga oclusal. Mediante un rebase a tiempo se puede conseguir una mejora en el soporte, la estabilidad oclusal y la ecacia masticatoria. El propio paciente puede presentar habilidad para eliminar los elementos de desequilibrio. - Estabilidad - Oclusin/habilidad. Es la propiedad que tienen las prtesis para conservar su posicin de reposo o de volver a ella despus de haber realizado movimientos funcionales, es decir, es la capacidad de dichas prtesis de oponerse a las fuerzas horizontales, de cizallamiento y rotacin. A veces el paciente se queja de que la prtesis superior tiende a aojarse al sonrer o durante otras formas de expresin facial. Este problema surge cuando el frenillo vestibular lateral, que se desplaza hacia atrs durante la funcin, tropieza con un borde demasiado grueso de la prtesis superior en la zona de la escotadura vestibular. Adems, es conveniente que los ngulos distales de la base prottica sean nos para que el desplazamiento de la apsis coronoides no interera con la estabilidad de la prtesis. Desde el punto de vista anatmico, y debido al patrn de reabsorcin sea, ambos maxilares se separan progresivamente en la zona anterior, de modo que el maxilar superior se vuelve bucalmente cada vez ms pequeo. En prtesis completa, la relacin intermaxilar es favorable para la disposicin normal de los molares cuando la lnea de unin entre la lnea media de la mandbula y la del maxilar superior forma un ngulo mayor de 80 respecto al plano oclusal. Un ngulo menor de 80 con relacin al plano de oclusin exige un montaje de dientes en mordida cruzada o en posicin de borde a borde, lo que origina problemas de espacio lingual o de estabilidad masticatoria de las prtesis. Por otra parte, en contra de lo que se pensaba, se ha observado que la actividad de la lengua durante el habla parece contribuir ms a la estabilizacin de las prtesis que a su desplazamiento, sabiendo que los movimientos verticales que acompaan a la fonacin son signicativamente ms numerosos en sentido de insercin que en sentido opuesto o de desinsercin. En un dentado, el espacio neutro es aquel en el que estn situados los dientes y donde se neutralizan las fuerzas de la musculatura lingual y yugal. Puesto
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que en un edntulo la lengua invade dicho espacio y la musculatura orbculo-buccinatoria se torna ms ccida, a la hora de seleccionar y montar los dientes deben tenerse en cuenta la magnitud y localizacin del espacio neutro, ya que es el lugar donde irn ubicados idealmente los dientes de la prtesis. Se utiliza el patrn de la prtesis balanceada bilateral.

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