Gerardo Aurelio Flores Montero Residente

Establecer con precisin los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico

Garantice la libre manifestacin de la voluntad del paciente de ser o no atendido a travs de procedimientos clnicos o quirrgicos

CONFIDENCIALIDAD

El valor que tiene cada expediente clnico es imponderable; es un documento mdico legal y es la base para la asistencia, docencia e investigacin en medicina

Su importancia trasciende la relacin mdicopaciente, y exige de quienes intervienen en su elaboracin, integracin, manejo y constancia, lo hagan siempre con esmero, veracidad y pleno sentido de responsabilidad

La importancia del expediente clnico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

PRINCIPIOS cientficos y ticos que orientan la prctica mdica Libertad prescriptiva del personal mdico Prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar.

Establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico.

De observancia obligatoria para establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios.

Conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, en los cuales, el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del paciente, con apego a las disposiciones jurdicas aplicables.

Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de carcter pblico, social y privado, estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico los establecimientos sern solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligacin, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institucin a la que pertenece;
En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario;

Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y los dems que sealen las disposiciones sanitarias.

El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico que intervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma tica y profesional.

Son propiedad de la institucin o del prestador de servicios mdicos que los genera, cuando ste, no dependa de una institucin. El paciente tiene derechos de titularidad sobre la informacin para la proteccin de su salud, as como para la proteccin de la confidencialidad de sus datos

Deberan ser conservados por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.

Los datos personales contenidos en el expediente clnico, no debern ser divulgados o dados a conocer. Cuando se trate de la publicacin o divulgacin de datos personales contenidos en el expediente clnico, para efectos de literatura mdica, docencia, investigacin o fotografas, que posibiliten la identificacin del paciente, se requerir la autorizacin escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarn las medidas necesarias para que ste no pueda ser identificado.

Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros. Unicamente podrn ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un mdico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal

Los profesionales de la salud estn obligados a proporcionar informacin verbal al paciente, a quin ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes.

Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos las autoridades judiciales, rganos de procuracin de justicia y autoridades administrativas.

Las notas mdicas y reportes a que se refiere esta norma debern contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, nmero de cama o expediente.
Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, as como la firma autgrafa, electrnica o digital, segn sea el caso; estas dos ltimas se sujetarn a las disposiciones jurdicas aplicables.

Adems de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podr contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutricin, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la informacin sobre la atencin del paciente.

Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la salud, de acuerdo con las necesidades especficas de informacin de cada uno de ellos en particular

Interrogatorio.- Deber tener como mnimo:

Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo:

ficha de identificacin, en su caso, grupo tnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patolgicos y no patolgicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, as como, datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales.

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; Diagnsticos o problemas clnicos; Pronstico; Indicacin teraputica.

Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio.
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico Signos vitales, segn se considere necesario. Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; Diagnsticos o problemas clnicos; Pronstico; Tratamiento e indicaciones mdicas; en el caso de medicamentos, sealando como mnimo la dosis, va de administracin y periodicidad.

Las notas de evolucin son testigos y constancias del apego y dedicacin del mdico con su paciente, para mantener una vigilancia de los cambios inducidos por la enfermedad o por la accin teraputica

La importancia del expediente clnico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud deber ser elaborada por el mdico Quedar asentada en el expediente LA ELABORA EL MDICO CONSULTADO Y DEBER CONTAR CON:

Criterios diagnsticos Plan de estudios Sugerencias diagnsticas y tratamientos Fecha y hora en que se otorga el servicio

NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO

Elaborada por un mdico del establecimiento Anexar copia del resumen con que se enva al paciente; constara de: Establecimiento que enva Establecimiento receptor Evolucin clnica que deber incluir; Motivo de envo Impresin diagnstica Teraputica empleada

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

DEBER SER ELABORADA POR EL MDICO Y CONTENER: Fecha y hora Signos vitales Motivo de atencin Resumen del interrogatorio Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento Diagnsticos o problemas clnicos Tratamiento Pronstico Nota de evolucin

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN

DE INGRESO
Signos vitales Resumen del interrogatorio y exploracin fsica Resultados de estudios paraclnicos realizados Tratamiento Pronstico HISTORIA CLNICA COMPLETA NOTA DE EVOLUCION

NOTA PREOPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR Fecha de la ciruga Diagnstico Plan quirrgico Tipo de intervencin a realizar Riesgo quirrgico Cuidados y plan teraputico Pronstico

Diagnstico preoperatorio; Operacin planeada; Operacin realizada; Diagnstico postoperatorio; Descripcin de la tcnica quirrgica; Hallazgos transoperatorios; Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirrgico; Incidentes y accidentes; Cuantificacin de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones; Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento transoperatorios; Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante;

NOTA POST-OPERATORIA ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO

NOTA POST-OPERATORIA
Estado post-quirrgico inmediato; Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; Pronstico; Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico; Otros hallazgos Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.

NOTA DE EGRESO
Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo: Fecha de ingreso/egreso; Motivo del egreso; Diagnsticos finales; Resumen de la evolucin y el estado actual; Manejo durante la estancia hospitalaria; Problemas clnicos pendientes;

NOTA DE EGRESO
Plan de manejo y tratamiento; Recomendaciones para vigilancia ambulatoria; Atencin de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); Pronstico; En caso de defuncin, sealar las causas de la muerte acorde a la informacin contenida en el certificado de defuncin y en su caso, si se solicit y se llev a cabo estudio de necropsia hospitalaria.

REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TCNICO Y AUXILIAR

HOJA DE ENFERMERA (Elaborada por el personal en turno)

Habitus exterior Grficas de signos vitales Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va Procedimientos realizados Observaciones

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZ EL ESTUDIO Fecha y hora del estudio Identificacin del solicitante Estudio solicitado Problema clnico en estudio Resultados del estudio Incidentes si los hubo Nombre completo y firma del personal que informa

OTROS DOCUMENTOS
Cartas de consentimiento bajo informacin Hoja de egreso voluntario Hoja de notificacin al Ministerio Pblico Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica Notas de defuncin y de muerte fetal

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN

Acto autorizado Sealamiento de los riesgos y beneficios Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado Nombre completo y firma de los testigos

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN

LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN: Ingreso hospitalario Procedimientos de ciruga mayor Procedimientos que requieren anestesia Salpingoclasia y vasectoma Trasplantes Investigacin clnica en seres humanos De necropsia hospitalaria Procedimientos diagnstico-teraputicos considerados por el mdico de alto riesgo Procedimientos que entraen mutilacin

Solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar; Relevara de responsabilidad al establecimiento y al mdico tratante. En el caso de continuar el tratamiento mdico en otro establecimiento, la hoja deber tener el nombre y firma del mdico que lo autoriza. Nombre y domicilio del establecimiento Fecha y hora del egreso Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso Resumen clnico que se emitir conforme a lo previsto en el apartado 6.4.3 de esta norma Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de factores de riesgo En su caso, nombre completo y firma del mdico que otorgue la responsiva; Nombre completo y firma del mdico que emite la hoja Nombre completo y firma de dos testigos.

En casos en los que sea necesario dar aviso a los rganos de procuracin de justicia Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador; Fecha de elaboracin; Identificacin del paciente; Acto notificado; Reporte de lesiones del paciente, en su caso; Agencia del Ministerio Pblico a la que se notifica; y Nombre completo y firma del mdico que realiza la notificacin. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica.

La elaboracin adecuada de un expediente clnico, es demostrativa de los altos niveles de excelencia alcanzados en la prctica clnica por una institucin y su personal mdico

3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. 3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificacin familiar. 3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud. 3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la prctica de anestesiologa. 3.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 3.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevencin y control de la infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 3.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevencin y control de enfermedades bucales. 3.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino. 3.9 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atencin primaria. 3.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica. 3.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacin de servicios de salud en unidades de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica. 3.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevencin, tratamiento y control de las adicciones. 3.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio. 3.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de informacin en salud. 3.15 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevencin y atencin.