FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE ENFERMERA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

COORDINADORA

Lic. Enf. MARIA E. GUERRA SAAVEDRA

INT. ENF

JORGE ELAS GUEVARA GARCA

INTERNADO

2012 - 2013

PUCALLPA PER 2013

Proceso De Atencin De Enfermera

INTRODUCIN

Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) o actualmente llamado Plan de Cuidados Enfermeros (PCE), es un mtodo sistemtico para brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyndose en un modelo cientfico realizado por un profesional de enfermera. El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. Este trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad. El presente caso clnico abordar el tema de DENGUE GRAVE CON SIGNOS DE ALARMA, aplicado en un paciente peditrico en el servicio de UCI, del HOSPITAL AMAZONICO DE YARINACOCHA. Se llevar un seguimiento mnimo de 7 das al paciente seleccionado otorgando los diagnsticos enfermeros que sean precisos en el momento de la valoracin. Las actividades a realizar se centrarn en proporcionar cuidados especficos para el tratamiento y recuperacin del paciente. De esta manera lograremos identificar las necesidades y/o problemas derivados de los procesos patolgicos presentes en el paciente; se ejecutar y evaluar un plan de cuidados para abordar procurar los problemas de salud detectados, se establecern criterios de prioridad e individualizacin utilizando el Proceso de Enfermera como mtodo de trabajo. Se utilizar para la valoracin integral del paciente la gua de valoracin recomendada, as como los Diagnsticos de la NANDA, resultados NOC e Intervenciones NIC, que atiendan las necesidades de cuidados del paciente desde un punto de vista holstico.

OBJETIVO
El objetivo del presente caso clnico es manejar, coordinar y organizar todas y cada una de las intervenciones del personal de enfermera, colaborando con esto a que exista un escrito de todas nuestras intervenciones y que en lo futuro sea de ayuda en los siguientes casos expuestos al personal de enfermera.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DATOS DEL CASO CLINICO: DATOS GENERALES DEL PACIENTE: NOMBRE: P.S.P. EDAD: 8 Aos. LUGAR DE NACIMIENTO: Pucallpa LUGAR DE PROCEDENCIA: Yarinacocha FECHA DE NACIMIENTO: 10/01/2004 PESO: 32 Kg. TALLA: 1.28 cm N DE CAMA: 02 FECHA DE INGRESO:31/12/2012 HORA: 13:50PM DIRECCIN: Jr. Iparia #201 Yarinacocha - Pucallpa OCUPACIN: Estudiante GRADO DE INSTRUCCIN: Primaria incompleta (2) ESTADO CIVIL: Soltero GRUPO SANGUINEO: O+ ALERGIAS A: No refiere alergias DIAS DE HOSPITALIZACIN: 07 Das RELIGIN: Catlico

DATOS DEL ACOMPAANTE: NOMBRE: Elsa Snchez Panduro EDAD: 32 aos VINCULO: Mam RELIGIN: Catlica GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria incompleta ESTADO CIVIL: Casada N DE HIJOS: 01

SITUACIN POR LA QUE SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO: Usuario peditrico de 8 aos de sexo masculino, ingresa a la EMERGENCIA, en compaa de familiar, quien a la entrevista refiere que su nio presenta fiebre, malestar general, dolor de cabeza, dolor abdominal y moretones en los brazos. Es atendido en el servicio de EMERGENCIA para posteriormente ingresar al servicio de UCI. En el servicio de UCI es evaluado por el Dr. Caleb y Dr. Solsol, quien autoriza hospitalizacin y deja teraputica medica-farmacolgica. Actualmente se encuentra en su unidad en reposo relativo decbito dorsal, no deambula por el servicio, refiere dolor moderado, con funciones vitales inestables, abocat salinizado (AS), NO LOTEP, queda en observacin por personal de turno. FUNCIONES VITALES: P/A Temperatura Pulso Respiracin Spo2 : 80/60mmhg : 39.6 C : 130X : 28X : 98%

ANTECEDENTES PERSONALES MS IMPORTANTES: Paciente a la entrevista refiere: ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: Aparentemente sano Madre: Asma bronquial ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS: Vivienda: material noble Alimentacin: variada Servicios bsicos: Agua, luz, desage. FUNCIONES BIOLGICAS: SED: conservado APETITO: Disminuido ORINA: normal sin sedimentos DEPOCISIONES: 2 vez al da con reaccin al agua oxigenada. SUEO: alterado por el dolor moderado en cavidad abdominal.

EXMEN FSICO
PIEL: Piel elstica, temperatura inadecuada, pigmentacin marrn clara, ligeramente plida. CABEZA: Se observa normocfalo, adecuada implantacin capilar, movimientos simtricos, no dolor a la palpacin, no hay presencia de lesiones. Presenta cuero cabelludo limpio, con abundante cabello de color negro brilloso, no presenta seborrea, ni pediculosis. OJOS: Se realiza exmen de agudeza visual, mostrando una adecuada visn ocular, se inspecciona cejas pobladas, ojos de color negro, adecuada simetra e implantacin de ojos. OREJAS: Pabelln auricular simtrico, Conducto auditivo libre de secreciones, orejas simtricas. NARIZ: Se encuentran permeables, no hay dolor a la palpacin, adecuado alineamiento nasal.

CAVIDAD ORAL: Mucosa oral deshidratada, denticin completa, labios simtricos, lengua en buen estado de higiene. CUELLO: Cilndrico, sin presencia de heridas ni traumatismos. TORX: No presenta dolor a la palpacin, adecuada expansin torcica, no presenta deformidades, ni cicatrices, ruidos adecuados en ambos campos pulmonares. APARATO RESPIRATORIO: Sonidos normales a la auscultacin. APARATO CARDIOVASCULAR: No presenta impedimento alguno. ABDOMEN: Abdomen ligeramente abalonado, presenta dolor a la palpacin en hipocondrio derecho. MIEMBROS SUPERIORES: Simetra de ambos miembros y manos, se palpa pulso radial se observa equimosis y rash cutneo. MIEMBROS INFERIORES: se observa ambos miembros inferiores, se palpa pulsos perifricos. APARATO GENITOURINARIO: Higiene en buen estado de conservacin DIAGNOSTICO MDICO DENGUE GRAVE CON SIGNOS DE ALARMA. HDB no activa. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Dieta Blanda y LAV Dextrosa 5% - 1000cc + K= 1amp + H= 1amp Oxacilina 1 gr c/4h E.V Paracetamol 500mg PRN a T 38.5C Ceftriaxona 2gr c/24h CFV Monitoreo hemodinmico BHE Higiene bucal 40 cc/h

 Higiene y confort Hto. Control y Rto. plaquetario EXMENES DE LABORATORIO AUXILIARES RESULTADO PARASITOLOGA FECHA: 01/01/2013 Color : Verdoso Aspecto: Diarreico Negativo a parsitos Leucocitos: 7 10 xc Hemates: 7 15 xc Levaduras: (+)

RESULTADO HEMATOLOGIA FECHA 01/01/2013 Hematocrito 38% RP: 34.000 xmm3 RESULTADO DE ANALISIS BIOQUIMICOS FECHA 01/01/2013 Glucosa: 126 Urea: 76 Creatinina: 0.8 Bilirrubina T: 0.9 Bilirrubina D: 0.3 Bilirrubina I: 0.6 Transaminasas TGO: 8 Transaminasas TGP: 73 Protenas totales: 5.8 Albumina: No reactivo TP: 19 51 %

RESULTADO HEMATOLOGIA FECHA 02/01/2013 Hematocrito 40% RP: 140.000 xmm3

RESULTADO HEMATOLOGIA FECHA 03/01/2013 Hematocrito 46% RP: 168.000 xmm3

ECOGRAFIA ABDOMINAL FECHA 03/01/2013 HORA: 08:10 AM CONCLUSIN: Hepatomegalia

DATOS RELEVANTES

DOMINIO
DOMINIO XI: Seguridad y proteccin Clase 6: Termorregulacin: procesos fisiolgicos de regulacin del calor y la energa corporal con el objetivo de proteger al organismo. Dx. Hipertermia 00007 DOMINIO II:Nutricin Clase 5: hidratacin, captacin, absorcin de lquidos y electrolitos. Dx. Dficit de volumen de lquidos 00027

BASE TERICA

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

Paciente refiere: (SINTOMAS) No tengo apetito Tengo fiebre Me duele la cabeza Me duele la barriga Tengo nauseas Siento malestar general Se observa: (SIGNOS) Equimosis Rash cutneo Abdomen abalonado Hipertermia. (39.6C) Dolor (escala - 9). Taquicardia Hipotensin Somnolencia

Ausencia de peligro, lesin fsica o trastorno del sistema inmunitario, preservacin de las prdidas y preservacin de la proteccin y la seguridad.

Aumento de la T corporal por encima del lmite normal. Piel enrojecida Calor al tacto

Enfermedad o traumatismo. Aumento de la tasa metablica. Deshidratacin

La nutricin es una actividad propia del organismo vivo que consiste en ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener, reparar los tejidos y producir energa.

Sed Debilidad Disminucin de la diuresis Mucosas deshidratadas F.C aumentada hipotensin Aumento de la T

Perdida activa de volumen de lquidos y fallo de los mecanismos reguladores.

DOMINIO XII: Confort Clase 1: Confort fsico: Sensacin de bienestar o comodidad.

Dx. Dolor agudo 00132

El dolor es una sensacin desencadenada por el sistema nervioso. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante.

Dolor agudo Fascies Trastorno del sueo Cambios en el apetito

Agente lesivo biolgicopatgeno (infeccin e inflamacin).

2do Paso DIAGNOSTICO DE ENFERMERA PROBLEMA FACTOR RELACIONADO REAL POTENCIAL DETERMNATE CONDICIONANTE
Dolor agudo Fascies Trastorno del sueo Cambios en el apetito Sed Debilidad Disminucin de la diuresis Mucosas deshidratadas F.C aumentada hipotensin Aumento de la T corporal por encima del lmite normal. Piel enrojecida Calor al tacto Agente lesivo biolgicopatgeno (infeccin e inflamacin)

DIAGNOSTICO

Dolor agudo R/C agente lesivo E/P manifestaciones fascio- verbales, escala del dolor 9 pts. S/A Dengue grave c/s alarma. Dficit de volumen de lquidos R/C perdida activa del volumen de lquidos M/P debilidad, deshidratacin, FC, hipotensin, T corporal, Hto. Y baja de peso.

Perdida activa de volumen de lquidos y fallo de los mecanismos reguladores.

Hipertermia R/C proceso patolgico infeccioso M/P alza Aumento de la tasa metablica. trmica 39.6c, calor al tacto y malestar general.