Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 1.

Enero-Abril 2013 ARTCULO DE INVESTIGACIN

Nacimientos de nios con sndrome de Down en el Hospital Regional de Matagalpa. Un estudio retrospectivo de 10 aos
(Births of children with Down syndrome in the Regional Hospital of Matagalpa. A retrospecttive study of 10 years)
*Darling J. Urbina Rayo, *Ivania M. Gmez Montoya, *Frank Cajina Gmez, **Juan Almendrez Peralta.
*Servicio de Neonatologa, Departamento de Pediatra, Hospital Csar Amador Molina, Matagalpa, Nicaragua **Epidemilogo, Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua (UNAN-Len).

RESUMEN Objetivo: Describir la epidemiologa de los nacimientos de nios con Sndrome de Down en el Hospital Csar Amador Molina de Matagalpa en los aos comprendidos entre 2001 y 2010. Mtodo: estudio descriptivo, retrospectivo de serie de casos, que incluy todos los nios nacidos vivos o fallecidos el periodo de estudio que presentaron SD. Nuestros datos fueron recopilados del Registro Nicaragense de Malformaciones Congnitas (RENIMAC) Matagalpa. Resultados: de 61,520 nacimientos se diagnosticaron 73 casos como SD. La incidencia para cada ao oscil entre 0.86 y 1.6 x 1000 nacimientos. Conclusin: la prevalencia de SD fue de 1.18 x 1000 nacimientos. ABSTRACT Objective: To describe the epidemiology of births of children with Down Syndrome in the Hospital "Cesar Amador Molina" of Matagalpa in the years between 2001 and 2010. Method: A descriptive, retrospective case series, which included all live births or deaths during the study period who had DS. Our data were collected Nicaraguan Registry of Congenital Malformations (RENIMAC) - Matagalpa. Results: 61.520 births of 73 cases were diagnosed as DS. The incidence for each year ranged between 0.86 and 1.6 per 1000 births. Conclusion: The prevalence of DS was 1.18 per 1,000 births.
Urbina DJ, Gmez IM, Cajina F, Almendrez J. Nacimientos de nios con sndrome de Down en el Hospital Regional de Matagalpa. Un estudio retrospectivo de 10 aos. Nicaragua Pediatr 2013;1(1):10-14.

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El sndrome de Down (SD) es un trastorno gentico causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21 (o una parte del mismo), caracterizado por la presencia de un grado variable de retraso mental y unos rasgos fsicos peculiares que le dan un aspecto.2 Es la causa ms frecuente de discapacidad mental congnita y debe su nombre a John Langdon Haydon Down que fue el primero en describir esta alteracin gentica en 1866. Slo en 1956, las tcnicas disponibles permitieron establecer con carcter definitivo que el nmero normal de cromosomas humanos es 46, y un ao ms tarde Jrme Lejeune descubri que en el SD exista un cromosoma extra perteneciente a la pareja de cromosomas 21.2 A nivel mundial, la prevalencia de SD es de 10 por cada 10.000 nacimientos vivos. Pero hay notables diferencias entre pases cuyas diferencias se asocian a variables socioculturales y del proceso reproductivo. En pases donde el aborto es ilegal, como ocurren en Irlanda o en los Emiratos rabes Unidos, la prevalencia es mayor: entre 17 y 31 por 10.000 nacimientos vivos. En Francia, en cambio, la prevalencia baja a 7,5 por 10,000, debido quiz a la alta tasa de abortos provocados de fetos con SD que alcanza el 77% del total de abortos.1

Aun as, no se conocen con exactitud las causas que provocan el exceso cromosmico, aunque se relaciona estadsticamente con una edad materna superior a los 35 aos. Sin embargo el incremento en el riesgo de nios con SD se ha documentado en: 1 de cada 1,250 nios para una mujer de 25 aos de edad, 1 de cada 1,000 a los 30 aos, 1 de cada 400 a los 35 aos, 1 de cada 100 a los 40 aos y 1 de cada 30 a los 45 aos.1 As mismo la probabilidad de tener un hijo con SD es ms alta en padres que ya han tenido otro previamente. La probabilidad de tener otro hijo con SD en cada embarazo subsiguiente es de 1 por cada 100 recin nacidos vivos, esto hay que ponderarlo para cada caso con el riesgo propio de la madre segn su edad. Los antecedentes familiares igualmente incrementan ese riesgo.1,2 Muchas personas con el SD desarrollan, hacia los 40 aos de edad, demencia similar a la de las primeras etapas del mal de Alzheimer. En ambos casos, las clulas del cerebro, o neuronas, responsables del aprendizaje, la memoria y la atencin, se deterioran y mueren.3 Actualmente se continan realizando nuevos estudios, como el publicado en julio 2006 donde profesores del Instituto de Neurociencia de la Universidad de Stan-

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ford identificaron un gen llamado protena precursora amiloide, situado en el cromosoma 21, que al producirse exceso, puede causar que algunas clulas cerebrales dejen de funcionar adecuadamente.3 Material y Mtodo
Tipo del estudio: Descriptivo, retrospectivo de serie de casos. rea de estudio: Servicio de Neonatologa del Hospital Regional Csar Amador Molina, Matagalpa (HRCAM). Perodo de estudio: Enero del ao 2001 a Diciembre del ao 2010. Poblacin de estudio: Todos los nios nacidos vivos o fallecidos en el HRCAM en el periodo de estudio que presentaron Sndrome Down. Criterios de Inclusin: Todos los recin nacidos vivos o fallecidos nacidos en el hospital que son diagnosticados con SD, en el periodo de estudio. Fuente de recoleccin de datos: La informacin se recolect de la Ficha de Notificacin de Caso del Registro de Nicaragense de Malformaciones Congnitas (RENIMAC) oficial del Hospital Csar Amador Molina de Matagalpa as como el libro de registro de nacimientos de los aos en estudio. La fuente de informacin fue de carcter secundario ya que se tomaron datos de libro de registro de malformaciones congnitas y no se tuvo contacto directo con pacientes. Dicha ficha contena las variables que nos permitieron darle cumplimiento a los objetivos del estudio, se deja como aclaracin que ya que la ficha recolecta datos de todo tipo de malformaciones, solo se tomaron nica y exclusivamente las correspondientes a casos diagnosticados como SD. Procedimientos de recoleccin de datos: Solicitud de autorizacin al jefe del servicio de Neonatologa del Hospital, para hacer la revisin del libro de malformaciones congnitas y quien es uno de los tutores del presente trabajo de investigacin. Consideraciones ticas: Este estudio no tiene grandes implicaciones ticas ya que no es invasiva ni fsica ni moralmente y no tiende a afectar de ninguna manera a las personas. Anlisis de los datos: Los datos recolectados se introdujeron en el programa Epi-Info 2011 en su versin 3.5.3 para Windows. Se realizaron anlisis de frecuencia simple de todas sus variables y se cruzaron algunas variables. Posteriormente se reflejaron los resultados a travs de tablas y grficos. Operacionalizacin de Variables: -Condiciones de nacimientos: pacientes nacidos en la institucin, que naci vivo o que haya fallecido posterior al parto, con su determinado Apgar, y con malformaciones caractersticas. -Caractersticas de las madres: del rea urbana o rural, en rango de edades que pueden constituir factor de riesgo, con la realizacin de controles prenatales, con la ingesta de cido flico y otros medicamentos durante el embarazo, con patologas desarrolladas en el embarazo as como antecedentes obsttricos y de otros hijos con malformaciones congnitas. -Grupos familiares ms afectados: con algn grado de con-

sanguinidad, con antecedentes de SD en la familia as como procedencia.

Resultados Entre los aos 2001 a 2010, en el HRCAM de Matagalpa, hubo un total de 61,520 nacimientos de los cuales se diagnosticaron por clnica, en el Servicio de Neonatologa 73 casos como SD. La prevalencia para estos diez aos fue de 1.18 x 1000 nacimientos, con una incidencia para cada ao que oscila entre 0.86 y 1.6 x 1000. (Tabla 1 y 2, Grfico 1). Tabla 1
Ao 20012010 N Nacimien. 2001 - 2010 61, 520 N de Casos SD total 73 Prevalencia 1 x 1000 1.18

Tabla 2
N de Ao 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Nacimientos 5,478 5,505 5,857 5,963 6,324 5,791 6,190 6,501 6,944 6,967 N de casos SD 5 7 6 9 8 7 10 8 7 6 Prevalencia 1 x 1000 0.91 1.27 1.02 1.50 1.26 1.20 1.61 1.23 1.00 0.86

Grfico 1

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En cuanto a las condiciones de nacimiento, el 50.7 % (37) corresponden al sexo masculino y el 45.2% (33) al sexo femenino. Para una proporcin de 0.8:1. En

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cuanto al peso al nacer el 60.3% (46) presentaron peso normal, 30.1% (22) con bajo peso y muy bajo peso al nacer y solo un 2.7% (2) macrosmicos. En cuanto al permetro ceflico presentado por los nios nacidos 49 de los 60 casos, con registro, se encontraron en los percentiles normales. En cuanto a la talla 51 de los 60 casos registrados, se encuentran dentro de los percentiles normales. El tipo de embarazo fue en un 83.6% (61) simple y mltiple en un 2.7% (2). Con un Apgar de 8/9 en un 57.5%, y con un 1.3% para otros valores. En cuanto a la edad gestacional el 72.6% (53) fueron nacimientos a trmino, con un 12.3% (9). Segn la edad materna se encontr que la mayora de las edades oscilaban entre 36 a 40 aos con un 23.3% (17), seguidas de las de 41 a 45 aos con un 21.9% (16) y con un 19.2% (14) las de 20 a 25 aos. Con una edad promedio de 32.3 aos. (Tabla 3). En cuanto a gestas presentadas por las madre, el 38.3% (28) eran multigestas con un rango de 4 a 17 gestas, en comparacin con un 12.3% (9) de mujeres primigestas. De estas madres el 57.5% (42) no presentaron antecedentes de aborto, el 4.10% (3) presentaron antecedentes de 1 aborto, el 2.7% (2) antecedentes de dos abortos y el 1.3% (1) present antecedentes de tres abortos. Tabla 3
Edad Materna 15 a 19 aos 20 a 25 aos 26 a 30 aos 31 a 35 aos 36 a 40 aos 41 a 45 aos No Registrado TOTAL N 7 14 9 9 17 16 1 73 % 9.6 19.2 12.3 12.3 23.3 21.9 1.4 100

En cuanto a la procedencia el 95.9% (70) de las mujeres proceden del departamento de Matagalpa, as como un 2.7% (2) de la RAAN y solo un 1.4% (1) del departamento de Jinotega. As mismo el 37% (27) proceden del municipio de Matagalpa seguido de 13.7% (10) del municipio de San Ramn y un 12.3% (9) del municipio de La Dalia, el resto procede de otros municipios. As mismo 49.3% (36) proceden del rea rural y el 39.7% (29). Dentro de los antecedentes familiares de otros hijos con malformaciones se encontr que solo el 1.4% (1) presentaba antecedentes pero no se describe en la ficha dicha condicin, en comparacin con el 64.4% (47) que no presentaban ningn antecedente. En cuanto a la consanguinidad solo el 1.4% (1) presentaban parentesco, no especificado, en comparacin con el 64.4% (47) que no presentaban consanguinidad. Se encontraron malformaciones asociadas en 16 nios, de los cuales uno presento tres malformaciones asociadas y otro nio dos, el resto de los nios solo presentaba una malformacin. Entre las malformaciones asociadas se encontr con un 21.5% (3) ano imperforado, seguido en un 14.3% (2) la comunicacin interauricular, el labio leporino ms paladar hendido y pie equino varo respectivamente. Se presentaron otras malformaciones en menor porcentaje tambin descritas (Tabla 4). Tabla 4
Malformacin asociada Ano imperforado Comunicacin interauricular Labio leporino y paladar hendido Pie equino varo Atresia intestinal Canal auriculoventricular Catarata congnita bilateral N 3 2 2 2 1 1 1 1 1 14 % 21.5 14.3 14.3 14.3 7.1 7.1 7.1 7.1 7.1 100

Del total de las madres el 57.5% (42) se realiz sus correspondientes CPN, en comparacin con el 8.2% (6) que no se lo realizaron, cabe destacar que entre estas se encuentran las multigestas. Entre las mujeres que se realizaron su CPN, el nmero de este va en un 23.9% entre 1 a 3 CPN y 3 a 5. Entre otros datos, solo el 13% (10) de las mujeres presentaron algn tipo de problema, entre los que se encontr con un 60% (6) las infecciones de va urinarias, de las cuales en 54.5% (6) tomaron amoxicilina como tratamiento. En cuanto a la escolaridad las madres el 19.2% (14) cursaron primaria incompleta, seguidas por un 16.4% (12) las cuales no presentaban ningn tipo de escolaridad.

Puente nasal plano Atresia esofgica TOTAL

Discusin La prevalencia encontrada en los nios nacidos con SD en el HRCAM de Matagalpa fue de 1.18 x 1000, similar a la prevalencia mundial de 1.00 x 1000 y la reportada por Pichardo G, en estudio en el HEODRA-Len, asimismo encontramos una incidencia por cada ao estudiado que oscilan entre 0.86 y 1.6 x 1000 similar a la encontrada en Venezuela en 1999 por Snchez A. y col. y Ramrez M. y col, en la ciudad de Cali, Colombia.5,7,10

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En cuanto a la distribucin por sexo se encontr mayor frecuencia en el sexo masculino con una relacin Mujer/Hombre 0.8:1, lo cual corresponde con los estudios realizados por Ramrez M, en Cali y Pichardo G, en el HEODRA, lo que encontraron predominio del sexo masculino en un 53% y 65,21%. Aunque la proporcin Hombre mujer fue mayor en el estudio de Pichardo G, con un 1,8:1.7,10 En cuanto a las medidas antropomtricas se encontraron que los casos con respecto al peso al nacer el 60.3% (46) presentaron peso normal, 30.1% (22) con bajo peso y muy bajo peso al nacer y solo un 2.7% (2) macrosmicos. En cuanto al permetro ceflico presentado por los nios nacidos 49 de los 60 casos, con registro, se encontraron en los percentiles normales y con respecto a la talla 51 de los 60 casos registrados, se encuentran dentro de los percentiles normales. Rangos basados segn las medidas espaolas publicadas por la fundacin Catalana de Sndrome de Down en 1998, en donde los patrones para peso nios/nias oscilan entre 1600g/5460g y 2004g/7340g, al igual que lo encontrado por Michel E. Weijerman en Holanda. Para permetro ceflico en nios y nias presentan valores entre 31cm/36cm y para talla tenemos valores para nios y nias entre 43.3/53.35 y 41.6/54.1cm.20 En cuanto a la edad gestacional el 72.6% fue un nacimiento a trmino, entre las 37 y 41 SG, lo que coincide con el estudio realizado en Holanda por Michel E. Weijerman en 2003 donde encontr que la mayora de los nios se encontraban en las 38 SG al momento de nacer.1 Con respecto a la edad materna el rango entre 36 a 40 aos present mayor frecuencia seguido de las mujeres de 41 a 45 aos, lo que confirma el principal factor de riesgo para SD, segn bibliografas y coincide con estudios a nivel mundial como Michel E. Weijerman en 2003 en Holanda, Snchez A, en Venezuela, Ramrez J, en Colombia, Centeno F, en Valladolid Espaa y Pichardo G, en el HEODRA. Hay que destacar que en estos estadios las edades maternas oscilan en mayores de 30 aos, probablemente debido a la teora del envejecimiento ovular y a la disminucin de la capacidad inmunolgica del cuerpo de la mujer, que evitara que el cuerpo por si solo aborte estos embriones. Igualmente se present un alto porcentaje en las mujeres de 20 a 25 aos (19.2%), lo que se asemeja a lo encontrado en el estudio venezolano realizado por Snchez A, donde encontr edades maternas predominaste entre 25 y 29 aos. Se podra explicar en nuestro caso por que dichas edades son las ms reproductivas en la regin, por lo que los casos en esas edades se aumentaran.1,5,6,7,8,10,13,14

En cuanto a gestas presentadas por las madre, el 38.3% eran multigestas con un rango de 4 a 17 gestas, en comparacin con un 12.3% de mujeres primigestas, lo que est relacionado con la edad materna, ya que en nuestro pas, el inicio de vida sexual activa es a temprana edad, lo que provoca que las madres multigestas se encuentren entre el rango de edad de riesgo para SD.4,5,7,10,12,13 En relacin al antecedente de aborto espontneo se encontr que el 4.10% presentaron 1 aborto, el 2.7% dos abortos y el 1.3% tres abortos, sumando un total de 8.1% lo que contrasta un poco con la bibliografa, ya que se seala que este sndrome est asociado a los abortos espontneos as mismo Pichardo G, encontr en HEODRA que el 30,43% tenan antecedentes de abortos espontneos. Se tendra que tomar en cuenta que 25 de las 73 madres de nios con SD no se registr el dato.1,10,13 Con referencia a los controles prenatales, no se especifica en los estudios realizados con anterioridad el seguimiento de las mujeres, solo se habla de los mtodos diagnsticos por imagen para descarta la presencia del Sndrome, en el estudio nacional realizado en el HEODRA por Pichardo G, no se mencionan. Por lo que en este estudio quedan como referencia los seguimientos que se hicieron a estas mujeres que fue en un 57.5%, cabe destacar que las que no se lo realizaron constituye un grupo de grandes multigestas. Entre otros datos, solo el 13% de las mujeres presentaron infecciones de vas urinarias con toma de amoxicilina, pero se sabe por la bibliografa que no est comprobado este tipo de problemas como factor de riesgo de SD.12,13,14 En cuanto a la escolaridad se encontr que la mayora de las madres el 19.2% cursaron primaria incompleta y un 16.4% eran analfabetas, lo que repercute en la comprensin, cuido y educacin del nio con SD, as como el cuido en el embarazo. En cuanto a la procedencia se encontr que el 49.3% procedan del rea rural, en contraste con los estudios de Pichardo G, en el HEODRA-Len, en donde el 17.4% eran del rea rural, as como otros estudios latinoamericanos como el realizado en por Snchez A, en Venezuela, en donde solo el 13.3% era de zona rural. La bibliogrfica menciona factores ambientales generalizados, que podran influir en los casos de SD, pero igualmente son teoras, ya que no se ha comprobado aun, pero de igual manera se podran encontrar estos agentes en el ambiente que nos causen este tipo de malformacin, como pesticidas o contaminacin de las aguas, etc.5,10,12

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Dentro de los antecedentes familiares de otros hijos con malformaciones se encontr que solo el 1.4% presentaba antecedentes pero no se describe en la ficha dicha condicin, en comparacin con el 64.4% que no presentaban ningn antecedente, igual a las bibliografas que mencionan que una mujer con un hijo con SD tiene la posibilidad de dar a luz en 1% a otro nio con este sndrome.13 En cuanto a la consanguinidad solo el 1.4% presentaban parentesco, no especificado, en comparacin con el 8,6% presentado en el estudio de Pichardo G, pero cabe destacar que no atreves de las nuevas investigaciones no hay una estrecha relacin de SD con la consanguinidad, pero si para otros tipo de malformaciones que no estn relacionadas con el presente estudio.12,13 Entre las malformaciones asociadas encontradas en 16 nios, se encontr en un 18.8% el ano imperforado, seguido de la comunicacin interauricular y el labio leporino ms paladar hendido, las cuales todas se encuentran entre las malformaciones que los nios con SD podran presentar, con la nica salvedad que sera en el orden de frecuencia, ya que se reportan en su mayora los defectos cardiacos.19, 21 Conclusiones La prevalencia de SD en el Hospital Regional Csar Amador Molina de Matagalpa estos diez aos es de 1.18 x 1000 nacimientos, con una incidencia para cada ao que oscila entre 0.86 y 1.6 x 1000. En cuanto a las condiciones de nacimiento, el 50.7 % corresponden al sexo masculino. En relacin al peso al nacer el 60.3% presentaron peso normal; el permetro ceflico y talla presentado por los nios se encontraron en percentiles normales. La edad materna en su mayora se encontr en edades entre 36 a 40 aos, siendo en su mayora madres multigestas 38.3%, alcanzando en su mayora primaria incompleta en escolaridad. La procedencia rural fue de 49.3%, del departamento de Matagalpa. Con solo 1.4% de antecedentes de otra malformacin en la familia y solo un 1.4% de parentesco entre familiares. Con mayor porcentaje de ano imperforado, comunicacin interauricular y paladar hendido ms labio leporino, en otras malformaciones asociadas. Referencias bibliogrficas
1. Michel SD et al. Prevalencia, caractersticas neonatales y mortalidad en primer aos de vida del Sndrome Down. Fundacin Iberoamericana Down21. J. Pediatrics 152: 15 -19, 2008. http: //www.down21.org. Basile HS. Retraso mental y gentico. Alcmeon, Revista Argen-

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

21. 22. 23.

2.

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tina de neuropsiquiatra. Ao XVII. Vol. 15 N1. Septiembre 2008. pgs. 9 a 23. Ubican gen del Sndrome Down. Centro de Noticias OPS/OMS Bolivia Bolivia. 6 de julio 2006. http://www.ops.org.bo/servi cios. Garca S. y col. Sndrome de Down en la comunidad autnoma del pas Vasco 19901995: Tipos de nacimiento y seguimiento de una cohorte de 116 nios durante el primer ao de vida. Anales Espaoles de Pediatra. VOL. 47 N 1, 1997. Pg. 61-65 . Snchez A, Lorizo M, Deran G. Caracterizacin epidemiolgica del Sndrome de Down. Revista Venezolana de pediatra. Vol. 5 N2. 2008. Pg. 2530. Ramrez J, Manrique R. Prevalencia del Sndrome Down en CEHANIESE. San Juan Pasto, Colombia 19982003. Nova Publicacin cientfica. Vol. 4, No. 5. EneroJunio 2006. Pg. 5056. Ramrez RE, Icaza C, Gutirrez MI. La incidencia de Sndrome Down en Cali. Colombia Mdica. Editorial Mdica del Valle. Cali Colombia. Volumen 27 Nos. 3,4 1996. Centeno F, Beltran A, Ruiz C. Cromosomas en recin nacidos malformados. Anales Espaoles de Pediatra. 2001. 54:5827. Figueroa J, Magaa B. Pablo JL. Malformaciones Cardiacas en los nios Sndrome Down. Revista Espaol Cardiologa. 2005; 56(9): 8949. Pichardo Guido J.R. Prevalencia y cariotipo de pacientes con Sndrome Down atendidos en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello y Centro de Rehabilitacin Los Pipitos en el periodo 20062007. Len, Marzo 2008. Behrman R y Col. Tratado de pediatra Nelson. 17 Edicin. Espaa. Publicacin Eisevier 2004. Alvarez M, et al. Atlas of genetics and cytogenetics in Oncology Haematology. Editorial Board. September 2002. http.||Atlas GeneticsOncology.org. Nazer J, Aguila A, Cifuentes L. Vigilancia epidemiolgica del sndrome de Down en Chile, 1972 a 2005. Rev. md. Chile v.134 n.12 Santiago dic. 2006 134: 1549-1557. Meneguello J y col. Tratado de Pediatra. 5 Edicin. Tomo 1. Argentina. Editorial Mdica Panamericana 2004. Artigas Lpez M. Sndrome Down (Trisomia 21). Protocolos de Gentica/Dismorfologa. Asociacin Espaola de Pediatra. Editorial Exlibris. 2001. Pag 37 a 43. Kaminker P, Armando R. Sndrome de Down Segunda parte: estudios genticos y funcin del pediatra. Arch. Argent. Pediatr. 2008;106(4):334-340/334). Leeson T. y col. Texto/Atlas de histologa.1Edicin. Mxico. Editorial Interamericana McGraw- Hill. 1990. Cotrans R. y col. Patologa estructural y funcional. 6 Edicin. Mxico. Editorial Interamericana Mcgraw-Hill. 2000. Basile HS. Retraso mental y gentica Sndrome de Down. Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 15, N 1, septiembre de 2008, pgs. 9-23. Pastor D. Tablas de crecimiento actualizadas de los nios espaoles con Sndrome de Down. Revista Mdica Internacional sobre Sndrome de Down. 2004, volumen 8, pg. 3436. ISSN: 1138-2074. Arregi AM, Gasteiz V. Sndrome de Down: necesidades educativas y desarrollo del lenguaje. Eusko Jaurlaritza, gobierno Vasco, Mayo 1997. http://www.hezkuntza.ejg v.euskadi.net Gallardo B. El Sndrome Down: Un reto para el pediatra de hoy. Paediatrica. Agosto 2000 3(2): 22-27, Vol.3, N0 2. http:// sisbib.unmsm.edu. Katherine Rossel C. El recin nacido con Sndrome de Down y el equipo de salud neonatal. Revista Pediatra Electrnica. Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2004, Vol. 1, N 1. ISSN 0718-09189.

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