Ministerio de Salud

Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva

Preeclampsia Eclampsia

Objetivos de la sesin
Discutir

las mejores prcticas para el diagnstico y manejo de la hipertensin, la preeclampsia y la eclampsia estrategias para controlar la hipertensin estrategias para prevenir y tratar las convulsiones en la preeclampsia y la eclampsia
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 2

Describir

Describir

Problema
Una mujer embarazada o recin entrada en el postparto que:

Presente presin arterial elevada Se queje de cefalea o visin borrosa

Sea encontrada inconsciente o convulsionando

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

Presin arterial elevada

Clasificaciones:

Hipertensin crnica Hipertensin inducida por el embarazo Hipertensin inducida por el embarazo sin proteinuria Preeclampsia leve Preeclampsia grave Eclampsia
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 4

Preeclampsia
Mujer

con ms de 20 semanas de gestacin y con:

Presin arterial (PA) diastlica > 90 mm Hg Y TAMBIN Proteinuria

Predispone

a las mujeres al desarrollo de la eclampsia

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 5

Preeclampsia leve
Dos

valores de PA diastlica de 90110 mm Hg a intervalos de 4 horas despus de las 20 semanas de gestacin

Proteinuria
Ningn

hasta de 2+

otro signo/sntoma de preeclampsia grave

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

Preeclampsia grave

PA diastlica > 110 mm Hg

Proteinuria > 3+

Otras signos y sntomas algunas veces presentes:

Sensibilidad epigstrica Cefalea Cambios visuales Hiperreflexia Edema pulmonar Oliguria

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Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

Pronstico de la preeclampsia utilizando F de R: objetivo y diseo del estudio

Objetivo:

determinar si podran utilizarse los factores de riesgo para la preeclampsia para pronosticar quines la desarrollarn anlisis combinado retrospectivo y prospectivo
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 8

Diseo:

Saudan et al 1998.

Pronstico de la preeclampsia utilizando F de R: definiciones del estudio

La hipertensin gestacional se defini como la aparicin de la hipertensin (PA sistlica > 140 mm Hg y/o PA diastlica > 90 mm Hg) despus de las 20 semanas de gestacin La preeclampsia se diagnostic utilizando criterios estndar
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 9

Saudan et al 1998.

Pronstico de la preeclampsia utilizando F de R: resultados

No hay diferencia significativa en trminos de la edad, paridad, edad gestacional, PA diastlica al momento de presentarse o los antecedentes de diabetes.
Variable predictiva Gestacin al momento de presentarse Datos combinados 0,82 (0,77-0,87) Significacin P < 0,0001

Saudan et al 1998.

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

10

Pronstico de la preeclampsia utilizando F de R: conclusin

Aquellas mujeres que manifestaron hipertensin gestacional a una edad de gestacin ms temprana tuvieron mayores probabilidades de desarrollar preeclampsia
Saudan et al 1998.

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

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Hipertensin gestacional y pronstico de la preeclampsia: objetivo y diseo

Objetivo: determinar si existe un nivel tope de presin arterial que pueda utilizarse para pronosticar la preeclampsia Diseo: estudio de cohortes; se registr la presin arterial en 1.000 embarazos consecutivos en cada visita prenatal hasta el momento del parto y tambin en la visita despus del parto
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 12

Moutquin et al 1985.

Hipertensin gestacional y pronstico de la preeclampsia: resultados

Semanas de gestacin (928) PA sistlica 130 mm Hg Sensibilidad promedio 46,1 Valor predictivo positivo 14,3

PA diastlica 80 mm Hg

41,4

21,7

Moutquin et al 1985.

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

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Hipertensin gestacional y pronstico de la preeclampsia: conclusiones

Aproximadamente

1525% de las mujeres diagnosticadas inicialmente con hipertensin gestacional desarrollarn preeclampsia
difcil pronosticar quines desarrollarn preeclampsia
14

Es

Moutquin et al 1985, Saudan 1998. Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

Eclampsia
Convulsiones

que ocurren despus de 20 semanas de gestacin en una mujer sin ningn trastorno convulsivo previamente diagnosticado

Una

pequea proporcin de las mujeres con eclampsia tiene una PA normal

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

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Estrategias para prevenir la eclampsia

Atencin prenatal y reconocimiento de la hipertensin

Identificacin y tratamiento de la preeclampsia por un asistente calificado

El 3,4% de las mujeres con preeclampsia grave tendrn una convulsin

La eclampsia es la segunda causa de la mortalidad materna intrahospitalaria en Per

Parto a tiempo oportuno

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

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Estudio sobre el pronstico de la eclampsia: objetivo y diseo

Objetivo:

investigar la utilidad potencial de conocer la presin arterial media promedio, la presin arterial media mxima y la presin diastlica mxima en el segundo trimestre para pronosticar el desarrollo de la preeclampsia anlisis retrospectivo
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 17

Diseo:

Chesley and Sibai 1987.

Estudio sobre el pronstico de la eclampsia: resultados

207 mujeres nulparas y 20 mujeres multparas desarrollaron eclampsia Presin arterial media promedio durante el segundo trimestre 90 mm Hg: 22% de las nulparas 30% de las multparas Presin arterial media mxima durante el segundo trimestre 90 mm Hg: 34% de las nulparas 35% de las multparas
Chesley and Sibai 1987. Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 18

Estudio sobre el pronstico de la eclampsia: resultados

Presin diastlica mxima 80 mm Hg: 8,2% de las nulparas 30% de las multparas Presin diastlica mxima 90 mm Hg: 0% de las nulparas 5% de las multparas

Chesley and Sibai 1987.

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

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Estudio sobre el pronstico de la eclampsia: conclusiones

No se puede utilizar la presin arterial media ni la presin diastlica durante el segundo trimestre para pronosticar la eclampsia
La aparicin de la eclampsia es repentina, sin dar ningn signo de advertencia en aproximadamente 20% de las mujeres
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 20

Evaluacin inicial y manejo de la eclampsia

Pedir ayuda movilizar al personal Evaluar rpidamente la respiracin y el estado de conciencia Examinar las vas areas, la PA y el pulso Colocar sobre el lado izquierdo Proteger contra lesiones pero sin sujetar Iniciar infusin IV con aguja de alto calibre (calibre 16) Administrar oxgeno a 4 L/minuto
NO DEJE A LA MUJER DESATENDIDA
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 21

Medicamentos antihipertensores

Hidralazina
Labetolol Nifedipino

Principios:

Iniciar la administracin de antihipertensores si PA diastlica > 110 mm Hg Mantener la PA diastlica en 90100 mm Hg para prevenir la hemorragia cerebral
22

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

Manejo durante una convulsin

Administrar

sulfato de magnesio IM 10 g

+ 4 g IV
Reunir

equipo para urgencias (O2, mscara, etc.) sobre el lado izquierdo

Colocar

Proteger

contra daos pero sin sujetar

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 23

NO DEJE A LA MUJER DESATENDIDA

Medicamentos anticonvulsivos
Sulfato

de magnesio

Diazepam

Fenitona

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

24

Manejo postconvulsin
Prevenir

que se repitan las convulsiones

la presin arterial

Controlar Preparar

para el parto (si no ha dado a

luz)

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

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Estudios a investigarse
Para la preeclampsia grave

Sulfato de magnesio frente al placebo

Para la eclampsia

Sulfato de magnesio frente al diazepam Sulfato de magnesio frente a la fenitona Sulfato de magnesio y resultado del trabajo de parto
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 26

Sulfato de magnesio

Utilizar el sulfato de magnesio en mujeres con:

Eclampsia Preeclampsia grave que obligue a realizar el parto

Iniciar el sulfato de magnesio al tomarse la decisin de realizar el parto Continuar la terapia hasta las 24 horas despus del parto o la ltima convulsin, cualquiera de las dos que ocurra primero
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 27

Comparacin de sulfato de magnesio y placebo en mujeres con preeclampsia: objetivo y diseo

Objetivo: evaluar la eficacia del sulfato de magnesio frente al placebo

Diseo: investigacin controlada aleatorizada prospectiva doblemente ciega Unidad obsttrica de referencia terciaria en Sudfrica 822 mujeres con preeclampsia grave que obligaba a realizar el parto asignadas aleatoriamente ya sea a un placebo o al sulfato de magnesio Se evaluaron los datos de 699 mujeres
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 28

Coetzee, Dommisse and Anthony 1998.

Comparacin de sulfato de magnesio y placebo en mujeres con preeclampsia: resultados

En

las mujeres con preeclampsia grave, la eclampsia ocurri con una frecuencia 11 veces menor en las que recibieron el sulfato de magnesio que en las que recibieron el placebo
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 29

Coetzee, Dommisse and Anthony 1998.

Comparacin de sulfato de magnesio y placebo en mujeres con preeclampsia: resultados (continuacin)

Con convulsiones Con sulfato de magnesio 1 (0,3%) 1 (3,2%) Sin convulsiones 344 (99,7%) 329 (96,7%)

Sin sulfato de magnesio

* RR 0,09; IC del 95% 0,010,69

Coetzee, Dommisse and Anthony 1998. Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 30

 Comparacin de sulfato de magnesio y placebo en mujeres con preeclampsia: resultados

No se encontraron diferencias significativas entre:

Necesidad de terapia antihipertensora Nmero de cesreas realizadas Nmero de nacidos vivos frente a mortinatos Edad media de gestacin Peso medio al nacer Nmero de muertes maternas
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 31

Coetzee, Dommisse and Anthony 1998.

Comparacin de sulfato de magnesio y diazepam para la eclampsia: objetivo y diseo del estudio
Objetivo:

evaluar los efectos del sulfato de magnesio frente al diazepam cuando se usan para atender a las mujeres con eclampsia

Diseo:

ICA
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 32

Duley and Henderson-Smart 2000a.

Comparacin de sulfato de magnesio y diazepam: repeticin de las convulsiones

Con convulsiones Sulfato de magnesio Diazepam 71 160 Sin convulsiones 547 458 Total 618 618

RR 0,45; IC del 95% 0,350,58

No se observaron diferencias en la morbilidad materna y hubo una reduccin marginal en la mortalidad materna
Duley and Henderson-Smart 2000a. Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 33

Comparacin de sulfato de magnesio y fenitona para la eclampsia: objetivo y diseo del estudio
Objetivo:

evaluar los efectos del sulfato de magnesio frente a la fenitona cuando se usan para el tratamiento de mujeres con eclampsia

Diseo:

ICA
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 34

Duley and Henderson-Smart 2000b.

Comparacin de sulfato de magnesio y fenitona para la eclampsia: resultados del estudio

4

investigaciones en las que participaron 823 mujeres

En

comparacin con la fenitona, el sulfato de magnesio estuvo asociado con una reduccin de las convulsiones (RR 0,30; IC del 95% 0,200,46)
35

Duley and Henderson-Smart 2000b. Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

Comparacin de sulfato de magnesio y fenitona para la eclampsia: resultados del estudio

El sulfato de magnesio tambin estuvo asociado con la reduccin del riesgo de contraer neumona (RR 0,66; IC del 95% 0,490,90) y del tiempo de hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos (RR 0,67; IC del 95% 0,500,89) El sulfato de magnesio redujo la necesidad de que los bebs fueran hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y redujo la duracin de su permanencia y el nmero de muertes en la UCI
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Duley and Henderson-Smart 2000b. Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

Comparacin de sulfato de magnesio y fenitona: repeticin de las convulsiones

Con convulsiones Sulfato de magnesio Fenitona 23 73 Sin convulsiones 400 349 Total 423 422

RR 0,30; IC del 95% 0,200,46

Duley and Henderson-Smart 2000b. Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 37

Comparacin de sulfato de magnesio y fenitona: neumona

Con neumona Sulfato de magnesio Fenitona 15 34 Sin neumona 373 353 Total 388 387

RR 0,44; IC del 95% 0,240,79

Duley and Henderson-Smart 2000b. Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 38

Comparacin de sulfato de magnesio y fenitona: hospitalizacin en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Hospitalizados en la UCI Neonatales No hospitalizados en la UCI Neonatales Total

Sulfato de magnesio
Fenitona

65
97

323
290

388
387

RR 0,67; IC del 95% 0,500,89

Duley and Henderson-Smart 2000b. Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 39

Comparacin de sulfato de magnesio y fenitona para la eclampsia: conclusin

El sulfato de magnesio parece ser considerablemente ms eficaz y tener menos riesgos que la fenitona para el tratamiento de las mujeres con eclampsia

Duley and Henderson-Smart 2000b. Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 40

Sulfato de magnesio y resultado del trabajo de parto: objetivo y diseo

Objetivo: evaluar el resultado del trabajo de parto en mujeres que recibieron sulfato de magnesio comparado con fenitona Diseo: 2.138 mujeres fueron asignadas aleatoriamente al sulfato de magnesio o a la fenitona para la prevencin de la eclampsia 905 mujeres nulparas reunieron los criterios de inclusin:

480 mujeres recibieron fenitona 425 mujeres recibieron sulfato de magnesio

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 41

Leveno et al 1998.

Sulfato de magnesio y resultado del trabajo de parto

Caracterstica del trabajo de parto Oxitocina teraputica Ingreso al parto (horas, media DE) Segundo perodo prolongado Cesrea (total) Cesrea (distocia)
Leveno et al 1998.

Sulfato de magnesio (n=425) 325 (76%) 12,87 35 (8%) 78 (18%) 62 (15%)

Fenitona (n=480) 350 (73%) 13,17 33 (7%) 85 (18%) 66 (14%)

Significacin No significativo No significativo No significativo No significativo No significativo

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Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

Sulfato de magnesio y resultado del trabajo de parto: conclusin

No

existe ninguna evidencia clnica de que el sulfato de magnesio administrado para el manejo durante el parto de la hipertensin provocada por el embarazo haya tenido efectos sobre el resultado del trabajo de parto

Leveno et al 1998.

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

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Sulfato de magnesio y efecto sobre el trabajo de parto: objetivo y diseo

Objetivo: evaluar el efecto del sulfato de magnesio sobre el trabajo de parto

Diseo:

Perodo de estudio: marzo 1995 - junio 1996; mujeres con preeclampsia leve y embarazo a trmino aleatoriamente asignadas a recibir bolos de 6 g de sulfato de magnesio y luego 2 g/hora, o solucin salina Administracin de agentes para madurar el cuello uterino/oxitocina a discrecin del mdico Se saca del protocolo a las mujeres que desarrollaron preeclampsia grave
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 44

Witlin, Friedman and Sibai 1997.

Sulfato de magnesio y efecto sobre el trabajo de parto: resultados

Efecto: duracin del trabajo de parto, duracin de la fase latente y de la fase activa, primero y segundo perodo Resultados:

No hubo diferencia en la duracin de la oxitocina: grupo asignado a recibir sulfato de magnesio 14,1 horas frente a 13,5 horas El grupo asignado a recibir sulfato de magnesio requiri una dosis ligeramente ms alta de oxitocina: 13,9 mU/minuto frente a 11,0 (P=0,036) No hubo hemorragia postparto significativa ni efectos secundarios
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 45

Witlin, Friedman and Sibai 1997.

Sulfato de magnesio y efecto sobre el trabajo de parto: conclusin

El grupo asignado a recibir sulfato de magnesio requiri dosis ligeramente ms altas de oxitocina, pero no hubieron diferencias en cuanto al trabajo de parto ni efectos adversos

Witlin, Friedman and Sibai 1997. Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 46

Monitoreo por hora

Evaluar Resultados normales

Nivel de conocimiento Presin arterial diastlica

Frecuencia respiratoria Reflejos tendinosos profundos Sonidos cardacos fetales (si an no ha nacido)

Somnolienta pero despertable

Debe mantenerse entre 80100 mm Hg 16 respiraciones/minuto o ms Mnimos pero presentes Disminucin de la variabilidad

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

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Monitoreo por hora

Evaluar Pulmones Produccin de orina tero (despus del parto)

Resultados anormales Edema pulmonar Baja a menos de 30 ml/hora 120 ml/4 horas tero atnico (hemorragia postparto)

Manejo Suspender el sulfato de magnesio Suspender el sulfato de magnesio Considerar administrar oxitocina durante 24 horas despus del parto

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

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Principios para el manejo

Cronologa y mtodo de parto: condicin de la madre frente a madurez del feto

Evaluacin del feto: evidencia de compromiso fetal Control de las convulsiones Control de la hipertensin

Referencia a raz de complicaciones en otros rganos: pulmonares, renales o del sistema nervioso central
Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones 49

Resumen

Son muchas las manifestaciones del aumento en la presin arterial durante el embarazo No es posible pronosticar cules pacientes se encuentran en riesgo de desarrollar preeclampsia grave o eclampsia Se requiere una vigilancia atenta para hacer el diagnstico

Cefalea, presin arterial elevada y convulsiones

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Resumen

Una vez hecho el diagnstico, la prestacin del tratamiento adecuado puede disminuir la morbilidad y la mortalidad Deberan utilizarse anticonvulsivos, siendo el sulfato de magnesio el de eleccin
Deberan administrarse antihipertensores, segn la necesidad Se requiere monitoreo de cerca para detectar efectos secundarios
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Referencias
American College of Obstetricians and Gynecologists. 1996. Technical BulletinL Hypertension in Pregnany. #219. Chesley LC and BM Sibai. 1987. Blood pressure in mid-trimester and future eclampsia. Am J Obstet Gynecol 157 (5): 12581261. Coetzee E, J Dommisse and J Anthony. 1998. A randomised controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in the management of women with severe pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 105: 300303. Duley L and D Henderson-Smart. 2000a. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review), in The Cochrane Library, Issue 4. Update Software: Oxford. Duley L and D Henderson-Smart. 2000b. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review), in The Cochrane Library, Issue 4. Update Software: Oxford. Leveno KJ et al. 1998. Does magnesium sulfate given for prevention of eclampsia affect the outcome of labor? Am J Obstet Gynecol 178 (4): 707 712.

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Referencias (continuacin)
Moutquin J et al. 1985. A prospective study of blood pressure in pregnancy: Prediction of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 151: 191196. Saudan P et al. 1998. Does gestational hypertension become pre-eclampsia? Br J Obstet Gynaecol 105: 11771184. Szal SE, MS Croughan-Minihane and SJ Kilpatrick. 1999. Effect of magnesium prophylaxis and preeclampsia on the duration of labor. Am J Obstet Gynecol 180 14751479. Villar MA and BM Sibai. 1989. Clinical significance of elevated mean arterial blood pressure in second trimester and threshold increase in systolic and diastolic blood pressure duing third trimester. Am J Obstet Gynecol 160: 419 423. Witlin AG, SA Friedman and BM Sibai. 1997. The effect of magnesium sulfate on the duration of labor in women with mild preeclampsia at term: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 176 (3):623627.
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