FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE ENFERMERA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

COORDINADORA

Lic. Enf. ROSA ELVIRA ESCOVEDO

INT. ENF

JORGE ELAS GUEVARA GARCA

INTERNADO

2012 - 2013

PUCALLPA PER 2012

Proceso De Atencin De Enfermera

INTRODUCIN

Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) o actualmente llamado Plan de Cuidados Enfermeros (PCE), es un mtodo sistemtico para brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyndose en un modelo cientfico realizado por un profesional de enfermera. El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. Este trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad. El presente caso clnico abordar el tema de Accidente Ofdico, aplicado en un paciente adulto joven en el HOSPITAL AMAZONICO DE YARINACOCHA. Se llevar un seguimiento mnimo de 8 das al paciente seleccionado otorgando los diagnsticos enfermeros que sean precisos en el momento de la valoracin. Las actividades a realizar se centrarn en proporcionar cuidados especficos para el tratamiento y recuperacin del paciente. De esta manera lograremos identificar las necesidades y/o problemas derivados de los procesos patolgicos presentes en el paciente; se ejecutar y evaluar un plan de cuidados para abordar procurar los problemas de salud detectados, se establecern criterios de prioridad e individualizacin utilizando el Proceso de Enfermera como mtodo de trabajo. Se utilizar para la valoracin integral del paciente la gua de valoracin recomendada, as como los Diagnsticos de la NANDA, resultados NOC e Intervenciones NIC, que atiendan las necesidades de cuidados del paciente desde un punto de vista holstico.

OBJETIVO
El objetivo del presente caso clnico es manejar, coordinar y organizar todas y cada una de las intervenciones del personal de enfermera, colaborando con esto a que exista un escrito de todas nuestras intervenciones y que en lo futuro sea de ayuda en los siguientes casos expuestos al personal de enfermera.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

APLICACIN DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA I. VALORACIN:

DATOS DEL CASO CLINICO: DATOS GENERALES DEL PACIENTE: NOMBRE: J. R. V. EDAD: 35 Aos. LUGAR DE NACIMIENTO: Iquitos LUGAR DE PROCEDENCIA: Canamitera (ALTO UCAYALI) FECHA DE NACIMIENTO: 20/09/1979 PESO: 51 Kg. TALLA: 1.61cm N DE CAMA: 14 FECHA DE INGRESO:11/10/2012 HORA: 10:00AM DIRECCIN: Jr. Bolognesi Mz. A Lote c Yarinacocha - Pucallpa OCUPACIN: Maderero GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria incompleta (2) ESTADO CIVIL: Soltero GRUPO SANGUINEO: O+ ALERGIAS A: No refiere alergias DIAS DE HOSPITALIZACIN: 07 Das RELIGIN: Catlico

DATOS DEL ACOMPAANTE:

 NOMBRE: Mario Palomino Mejorado EDAD: 60 aos VINCULO: To RELIGIN: Catlico GRADO DE INSTRUCCIN: Tcnico del ejercito ESTADO CIVIL: Casado N DE HIJOS: ----

SITUACIN POR LA QUE SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO: Celulitis de miembro inferior derecho secundario a accidente ofdico, producido en la circunstancias de realizacin de trocha para tala de madera, la materia prima iba a ser utilizada en la construccin de botes. Es atendido en el servicio de EMERGENCIA para posteriormente ingresar al servicio de MEDICINA. En el servicio de MEDICINA es evaluado por el Dr. Hilario Mendoza, quien autoriza hospitalizacin y deja teraputica medica-farmacolgica. Actualmente se encuentra en su unidad en reposo relativo decbito dorsal, no deambula por el servicio, refiere dolor moderado, con funciones vitales estables (FVE), abocat salinizado (AS), LOTEP, queda en observacin por personal de turno. FUNCIONES VITALES: P/A Temperatura Pulso Respiracin : 110/8Ommhg : 39.6 C : 88X : 20X

ANTECEDENTES PERSONALES MS IMPORTANTES:

Paciente a la entrevista refiere: ANTECEDENTES PERSONALES: Desmayo producto de golpes en la cabeza durante la estancia en el ejrcito hace un tiempo aproximado de 18 aos. Sutura de miembro inferior derecho - muslo, producto de una cada, (4 pts.) Antecedentes de malaria durante la estada en la ciudad de Iquitos aprox. Hace 7 aos, fue tratado en el puesto de salud por personal mdico y Lic. Enf. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: HTA Madre: DM

ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS: Vivienda: material noble Alimentacin: variada Servicios bsicos: Agua, luz, desage. FUNCIONES BIOLGICAS: SED: conservado APETITO: conservado ORINA: normal DEPOCISIONES: 2 vez al da SUEO: alterado por el dolor moderado en MID.

EXMEN FSICO
PIEL: Piel elstica, temperatura adecuada, pigmentacin marrn clara, ligeramente plida. CABEZA: Se observa normocfalo, adecuada implantacin capilar, movimientos simtricos, no dolor a la palpacin, no hay presencia de lesiones.

Presenta cuero cabelludo limpio, con abundante cabello de color negro brilloso, no presenta seborrea, ni pediculosis. OJOS: Se realiza exmen de agudeza visual, mostrando una adecuada visn ocular, se inspecciona cejas pobladas, ojos de color negro, adecuada simetra e implantacin de ojos. OREJAS: Pabelln auricular simtrico, Conducto auditivo libre de secreciones, orejas simtricas. NARIZ: Se encuentran permeables, no hay dolor a la palpacin, adecuado alineamiento nasal. CAVIDAD ORAL: Mucosa oral hidratada, denticin completa, labios simtricos, lengua en buen estado de higiene. CUELLO: Cilndrico, sin presencia de heridas ni traumatismos. TORX: No presenta dolor a la palpacin, adecuada expansin torcica, no presenta deformidades, ni cicatrices, ruidos adecuados en ambos campos pulmonares. APARATO RESPIRATORIO: Sonidos normales a la auscultacin. APARATO CARDIOVASCULAR: No presenta impedimento alguno. ABDOMEN: Abdomen blando, no presenta dolor a la palpacin en cuadrantes abdominales. MIEMBROS SUPERIORES: Simetra de ambos miembros y manos, se palpa pulso radial. MIEMBROS INFERIORES: se observa ambos miembros inferiores, MID edematizado con signo de flogosis, y con presencia de hematoma sanguneo. APARATO GENITOURINARIO: Higiene en buen estado de conservacin DIAGNOSTICO MDICO CELULITIS EN MIEMBRO ACCIDENTE OFIDICO. INFERIOR DERECHO SECUNDARIO A

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Dieta completa (DC) Cloruro de sodio (ClNa) al 9/ - 1000cc XXX gts x

 Oxacilina 1 gr c/6h E.V Metamizol 1.5 gr PRN a dolor CFV EXMENES DE LABORATORIO AUXILIARES RESULTADO BIOQUIMICA SANGRE FECHA: 12/10/2012 Creatinina 1.5 (0.9 1.5mg %)

RESULTADO DE PERFIL RENAL FECHA: 12/10/2012 DENSIDAD: 1015 ASPECTO: TURBIO COLOR: MBAR PH: ACIDO SEDIMENTO URINARIO LEUCOCITOS: 3 -5 X CAMPO HEMATES: 15 20 X CAMPO C. EPITELIALES: 2 3 X CAMPO RESULTADO HEMATOLOGIA FECHA 12/10/2012 Hematocrito 29% RGS: 7.700 MM ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS DE LA PIERNA DERECHA FECHA 12/10/2012 HORA: 08:10 AM Regin medial y posterior de la pierna derecha, piel edematizada aumentado de volumen difusamente. En la regin popltea parte interna existe una imagen en el plano musculo aponeurtico que mide 34x25x35mm. Est a 5mm de la superficie de la piel en relacin a coleccin organizada. Hematoma organizado infectado VS absceso incidentalmente se advierte presencia de flujo adecuado a nivel de la arteria popltea, tibial posterior y tibial anterior. CONCLUSIN:

 Ecografa de artes blandas de la pierna derecha regin popltea medial y posterior con coleccin organizada considerar hematoma organizado infectado VS. Absceso en el plano musculo aponeurtico. NOTA: Durante el examen se advierte salida de lquido serohematico de la regin popltea con un volumen aproximado de 300cc. ANTECEDENTES Y/O RELATO DE LA ENFEMEDAD: La mordedura fue a las 2.pm circunstancias en la que estaba realizando la trocha para la tala de madera. Paciente refiere no haber puesto de salud ms cercano para la adm. Inmediata de suero antiofdico (SAO. Paciente refiere haber sido auxiliado por miembro de una comunidad nativa bamb. A las 04.30pm el cual le aplica emplastos de catahua. (rbol venenoso utilizado en el tratamiento de mordedura de serpiente, segn tradicin nativa). Adicionalmente le aplicaron piripiri para mordedura de jergn. Se queda 2 das en comunidad antes mencionada. A los 6 das paciente llega a puesto de salud. Y manifiesta que solo le Adm. Cloruro de sodio 1000cc E/V. ms dicloxacilina 1 TAB (V/O). Lic. Enf. Transfiere a paciente para ser atendido en el hospital amaznico de Yarinacocha, ingresa a EMERGENCIA a las 2pm. Paciente estable con ligeros mareos. Es estabilizado y trasladado al servicio de medicina.

DATOS RELEVANTES Paciente refiere: (SINTOMAS) Me duele mucho la pierna derecha. No puedo movilizarla ni tampoco flexionarla. Me preocupa porque est inflamada, cambi de color y con presencia de heridas expuestas. Tengo fiebre. Siento malestar general. Se observa: (SIGNOS) Signos de flogosis (Calor, dolor, turgor, rubor, edema). Perdida de la integridad cutnea. Hipertermia. (39.6C) Dolor (escala - 9). Edema y/o celulitis en MID. Drenaje de secrecin sangunea.

DOMINIO
DOMINIO XI: Seguridad y proteccin Clase 1: Infeccin: Respuesta del husped a la infeccin por grmenes patgenos. Dx. Riesgo de infeccin 00004. Clase 2: Lesin fsica: lesin o dao corporal. Dx. Riesgo de cadas 00155. Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad cutnea 00046 Clase 6: Termorregulacin: procesos fisiolgicos de regulacin del calor y la energa corporal con el objetivo de proteger al organismo. Dx. Hipertermia 00007

BASE TERICA

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

Signo de flogosis. Perdida de la integriDad cutnea. Aumento de la T.

Destruccin tisular y cutnea.

Ausencia de peligro, lesin fsica o trastorno del sistema Destruccin de las inmunitario, capas de la piel. preservacin de las prdidas y preservacin de la proteccin y la seguridad.
Aumento de la T corporal por encima del lmite normal.

(INTERNO) Deterioro de la circulacin.

Aumento de la tasa metablica.

DATOS RELEVANTES Paciente refiere: (SINTOMAS) Me duele mucho la pierna derecha. No puedo movilizarla ni tampoco flexionarla. Me preocupa porque est inflamada, cambi de color y con presencia de heridas expuestas. Tengo fiebre. Siento malestar general. Se observa: (SIGNOS) Signos de flogosis (Calor, dolor, turgor, rubor, edema). Perdida de la integridad cutnea. Hipertermia. (39.6C) Dolor (escala - 9). Edema y/o celulitis en MID. Drenaje de secrecin sangunea .

DOMINIO
DOMINIO XII: Confort Clase 1: Confort fsico:

BASE TERICA El dolor es una sensacin desencadenada por el sistema nervioso. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante.

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

Sensacin de bienestar o comodidad. Dx. Dolor agudo 00132

Dolor agudo

DOMINIO IV: Actividad / Reposo. Clase 2: Actividad/Ejercicio Limitacin del movimiento fsico independiente, intencionado del cuerpo, de una o ms extremidades.

Agente lesivo biolgico-patgeno (infeccin e inflamacin).

Dx. Deterioro de la movilidad fsica 00085.

El deterioro de la movilidad fsica es la limitacin del Disminucin de la movimiento movilidad fsica. independiente, intencionado, del cuerpo o de una o ms extremidades.

Dolor

Clase 2: Respuestas de afrontamiento. Dx. Ansiedad 00146

La ansiedad es una reaccin automtica que nos prepara para enfrentarnos a una amenaza.

Preocupacin del estado de salud.

Amenaza para mejorar el estado de salud.

2do Paso DIAGNOSTICO DE ENFERMERA PROBLEMA FACTOR RELACIONADO REAL POTENCIAL DETERMNATE CONDICIONANTE Agente lesivo biolgicoDolor agudo patgeno (infeccin e inflamacin)

DIAGNOSTICO

Dolor agudo R/C agente lesivo E/P manifestaciones fascio- verbales, escala del dolor 9 pts. S/A accidente ofdico. Riesgo de infeccin R/C mordedura de serpiente E/P alza trmica 39.6c, signos de flogosis y drenaje de secrecin sangunea.

-Signo de flogosis. -Perdida de la integriDad cutnea. -Aumento de la T. Destruccin de las capas de la piel.

Destruccin cutnea.

tisular

(INTERNO) Deterioro de la circulacin.

Deterioro de la integridad cutnea (piel, tejido y musculo) R/C accidente ofdico E/P destruccin de las capas de la piel.

Aumento de la T corporal por encima del lmite normal.

Aumento de metablica.

la

tasa Hipertermia R/C aumento de la tasa metablica M/P alza trmica 39.6c, calor al tacto y malestar general.

PROBLEMA REAL POTENCIAL Preocupacin del estado de salud. (Ansiedad)

FACTOR RELACIONADO DETERMNATE CONDICIONANTE Amenaza para mejorar el estado de salud.

DIAGNOSTICO Ansiedad R/C cambios en el estado de salud M/P incertidumbre, preocupacin creciente y trastorno del sueo.

Disminucin de la movilidad fsica.

Dolor

Deterioro de la movilidad fsica R/C malestar y dolor M/P Limitaciones de movimientos, dificultad para girarse en la cama y para realizar las actividades de la vida diaria.