PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Diagnstico diferencial de la ictericia obstructiva

M. Tejedor Bravoa y A. Albillos Martneza,b
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa. Instituto Ramn y Cajal de Investigacin Sanitaria (IRYCIS). Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Centro de Investigacin Biomdica en Red en Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd). Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda. Madrid. Espaa.
a b

Palabras Clave:
- Ictericia obstructiva - Coledocolitiasis - Colestasis - Cncer periampular

Resumen
La ictericia obstructiva se produce como consecuencia de la interrupcin o la dificultad al flujo de bilis en cualquier punto entre el canalculo biliar y el duodeno. Se caracteriza por hiperbilirrubinemia directa y elevacin de enzimas de colestasis. Las etiologas ms frecuentes son la coledocolitiasis, el adenocarcinoma de pncreas o de la ampolla de Vter, las estenosis postquirrgicas de la va biliar, la colangitis esclerosante primaria y el colangiocarcinoma. La primera prueba diagnstica debe ser la ecografa abdominal, para determinar la presencia o no de dilatacin de la va biliar. Los siguientes escalones diagnsticos dependern de los datos clnicos. En concreto, se realizar una colangio-resonancia o una ecoendoscopia si existe alta sospecha de obstruccin de la va biliar sin que la ecografa identifique la causa. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) debe evitarse como mtodo nicamente diagnstico, dados los riesgos que entraa. Si la va biliar no es accesible por va endoscpica, puede requerirse un abordaje percutneo.

Keywords:
- Obstructive jaundice - Common duct stones - Cholestasis - Periampullary carcinoma

Abstract
Differential diagnosis of obstructive jaundice
Obstructive jaundice is a consequence of the slowdown or interruption of biliray flow at any point between the canalicular membrane of the hepatocyte and the duodenum. It is characterized by direct hyperbilirrubinemia and elevation of cholestasis enzymes. The most common etiology is the presence of bile duct stones, periampullary carcinoma, postsurgical strictures, primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. The first diagnostic approach should be abdominal ultrasonography, in order to establish the presence of a dilated biliry duct. The following diagnostic steps will depend on clinical features. Particularly, an endoscopic ultrasonography or a magnetic resonance cholangiopancreatography will be required when abdominal ultrasonography is unable to identify the cause of the obstruction. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography should be avoided as an initial diagnostic method, given the risks it entails. If the biliary tree is not accessible through an endoscopic approach, a percutaneous one may be required.

Introduccin
Se define la ictericia como la coloracin amarillenta de la esclera, las mucosas y la piel causada por niveles elevados de bilirrubina (mayores de 2,5-3 mg/dl). La bilirrubina es un producto del metabolismo del grupo hemo, insoluble inicialmente en agua (bilirrubina indirecta), que se conjuga en el
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hgado dando lugar a su forma soluble, la bilirrubina directa. sta es excretada al rbol biliar a travs de la membrana basocelular del hepatocito, y finalmente alcanza el duodeno a travs de la ampolla de Vter. Se define la colestasis como el enlentecimiento del flujo biliar con disminucin de la llegada de bilis al intestino. Esto puede deberse a una disminucin en la secrecin canalicular

DIAGnSTICo DIfEREnCIAL DE LA ICTERICIA oBSTRUCTIVA

de bilis, a enfermedades de los conductos biliares o a una obstruccin fsica de la va biliar (ictericia obstructiva), que puede localizarse a cualquier nivel entre el polo biliar del hepatocito y la ampolla de Vter1.

Diagnstico diferencial de la ictericia obstructiva

La obstruccin al flujo biliar puede deberse a causas intraluminales o extraluminales que compriman extrnsecamente la va biliar (fig. 2).

Diagnstico de la ictericia obstructiva

Pruebas analticas
Se han de realizar determinaciones sricas de bilirrubina total y fraccionada. La bilirrubina directa es soluble en agua, y se detecta en la orina. Las enzimas de colestasis, fosfatasa alcalina (fA) y gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) se elevan progresivamente cuando se obstruye la va biliar; generalmente con valores de fA por encima de 3 veces el lmite superior de la normalidad en ausencia de enfermedad sea. Los valores de aminotransferasas, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) son muy variables, dependiendo de la etiologa de la obstruccin, aunque generalmente sern menores que los de las enzimas de colestasis. Un cociente fA/ALT superior a 3 orienta hacia un cuadro de predominio colestsico1.

Causas intraluminales
Benignas Coledocolitiasis. Es la causa ms frecuente de ictericia obstructiva. El 15% de los pacientes con colelitiasis tambin presenta coledocolitiasis. La litiasis en el coldoco puede ser asintomtica, cursar como clico biliar o complicarse con colangitis o pancreatitis aguda biliar. Varios estudios demuestran que el valor predictivo negativo (VPn) de un perfil heptico normal supera el 97%. Si bien el valor predictivo positivo (VPP) de las alteraciones analticas es menor, la probabilidad de coledocolitiasis aumenta cuanto mayor es la elevacin enzimtica. Los niveles medios de bilirrubina total en pacientes con coledocolitiasis oscilan entre 1,5 y 1,9 mg/dl, y en menos del 30% de los casos superan los 4 mg/dl. La sensibilidad de la ecografa abdominal para detectar coledocolitiasis es del 22-55%, pero alcanza el 77-88% para detectar dilatacin de la va biliar (ms de 8 mm de calibre en pacientes no colecistectomizados). A su vez, la ausencia de dilatacin de la va biliar posee un VPn del 95-96% para excluir coledocolitiasis. A partir de estos resultados se ha propuesto una estrategia de clasificacin de los pacientes en funcin de su riesgo de coledocolitiasis (fig. 3). La probabilidad de coledocolitiasis es mayor del 50% en los pacientes con coledocolitiasis visible en la ecografa, colangitis o bilirrubina superior a 4 mg/dl, y en aquellos con dilatacin de la va biliar y elevacin de bilirrubina inferior a 4 mg/dl. Estos pacientes de alto riesgo deben ser sometidos a CPRE previa a la colecistectoma para la extraccin de clculos. Los pacientes con un riesgo intermedio (10-50%) de presentar coledocolitiasis deber sen estudiados con colangio-RM para confirmar el diagnstico de sospecha antes de proceder a la CPRE. La sensibilidad de la ecoendoscopia es mayor que la de la colangio-RM para detectar litiasis menores de 5 mm. La TC es poco empleada en el diagnstico de coledocolitiasis, y su utilidad radica en excluir otras causas de ictericia obstructiva2,5,6. Estenosis postquirrgicas. Se produce un dao en la va biliar en el 0,4-0,6% de las colecistectomas, incluyendo fstulas o fugas biliares y estenosis completas o parciales. Las estenosis completas se manifiestan en el postoperatorio inmediato, mientras que las parciales lo hacen como colestasis progresiva y dolor abdominal en los primeros meses despus de la ciruga, siendo sintomticas el 80% al cabo del primer ao. El diagnstico se realiza por pruebas de imagen, ecografa y TC, y el tratamiento depender del nivel y el grado de la estenosis. En el trasplante heptico se producen complicaciones biliares en el 6-34% de los casos, e incluyen estenosis
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Pruebas de imagen
Clsicamente se han considerado como patrn oro para la visualizacin de la va biliar la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y la colangiografa transparietoheptica (CTPH). Sin embargo, dadas sus tasas de complicaciones (5-10% y < 5% respectivamente) y de mortalidad (0,02-0,5% y 0,1%, respectivamente), no se utilizan como primer escaln diagnstico y se reservan para aquellos casos en los que est indicada una intervencin teraputica. La CTPH ofrece ventajas sobre la CPRE en aquellos casos en los que el abordaje de la va biliar o el nivel de la estenosis no sean accesibles endoscpicamente. La primera prueba diagnstica debe ser la ecografa abdominal. sta tiene una precisin diagnstica del 78-98% para detectar obstruccin biliar extraheptica, del 27-95% y del 23-88% para identificar el nivel y la causa de la obstruccin respectivamente, y una sensibilidad para detectar dilatacin de la va biliar del 77-88%. Los siguientes escalones diagnsticos dependern de los datos clnicos. En concreto, se realizar una colangiorresonancia magntica (colangio-RM) o una ecoendoscopia si existe alta sospecha de obstruccin de la va biliar sin que la ecografa identifique la causa. La colangio-RM ofrece una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97% para detectar la presencia y el nivel de la obstruccin biliar, pero presenta una sensibilidad menor (88%) para revelar malignidad. La ecoendoscopia determina la presencia de obstruccin extraheptica con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 88%. La tomografa computadorizada (TC) es capaz de detectar la presencia, el nivel y la causa de la obstruccin con una precisin del 81-94%, el 88-92% y el 70-94%, respectivamente. Si el cuadro clnico orienta hacia un origen parenquimatoso de la colestasis, una biopsia heptica puede ser necesaria (fig. 1)2-4.

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Ictericia

Hiperbilirrubinemia directa Coluria Acolia Elevacin de FA y GGT

Ecografa abdominal Dilatacin de va biliar?

No

Se identifica causa obstructiva?

Alta sospecha de obstruccin?

No

No

Colangio RM Ecoendoscopia Coledocolitiasis Cncer periampular Completar estudio CPRE CTPH Ciruga

Biopsia heptica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig.1.

Algoritmo diagnstico ante la ictericia obstructiva.

CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; CTPH: colangiografa transparieto heptica; FA: fosfatasa alcalina; GGT: glutamiltransferasa.

de la anastomosis quirrgica y estenosis de origen isqumico (2-19%)6. Colangitis esclerosante primaria. Se caracteriza por inflamacin y fibrosis de los conductos biliares intra y extrahepticos, dando lugar a la aparicin de estenosis. La prueba de eleccin para el diagnstico es la colangio-RM (sensibilidad mayor del 80%, especificidad mayor del 87%). La ictericia obstructiva puede ser secundaria a una estenosis dominante (45-58% de los pacientes) o a un colangiocarcinoma. Malignas Colangiocarcinoma. Generalmente aparece en mayores de 60 aos, con ictericia como sntoma inicial. sta es consecuencia de la obstruccin completa del flujo biliar por afectacin
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del coldoco o de ambas ramas del conducto heptico. La colangio-RM es la prueba diagnstica de eleccin, siendo til para determinar la localizacin, extensin y grado de obstruccin del tumor. Se puede obtener informacin adicional de la extensin local combinando esta tcnica con la RM convencional o la angio-RM, mientras que la ecoendoscopia no ofrece ventajas significativas sobre otros mtodos diagnsticos3,7.

Causas extraluminales
Benignas Disfuncin del esfnter de Oddi. Parece existir una incapacidad del esfnter para relajarse adecuadamente, por una disquinesia o por el desarrollo de fibrosis (estenosis papilar),

DIAGnSTICo DIfEREnCIAL DE LA ICTERICIA oBSTRUCTIVA

Obstruccin intraluminal
Etiologa benigna -Coledocolitiasis -Estenosis postquirrgicas -Colangitis esclerosante primaria

Obstruccin extraluminal
Etiologa benigna -Disfuncin del esfnter de Oddi -Pseudoquiste pancretico -Sndrome de Mirizzi -Colangiopata portal Etiologa maligna -Adenocarcinoma de pncreas -Adenocarcinoma ampular -Neoplasia duodenal

Etiologa maligna -Colangiocarcinoma

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Fig. 2.

Diagnstico diferencial de la ictericia obstructiva.

Predictores de coledocolitiasis Muy fuertes Ecografa: coledocolitiasis Colangitis aguda Bilirrubina total > 4 mg/dl Fuertes Ecografa: dilatacin de va biliar Bilirrubina total 1,8-4 mg/dl Moderados Alteracin perfil heptico ( de BT) Edad superior a 55 aos Pancreatitis aguda biliar

Riesgo de coledocolitiasis Alto (> 50% probabilidad): Cualquier predictor muy fuerte Ambos predictores fuertes

Actitud CPRE preoperatoria

Bajo (< 10% probabilidad): Ningn predictor

Colecistectoma sin colangiografa

Intermedio (10-50% probabilidad): Cualquier otra situacin

USE o colangio RM preoperatoria Colangiografa intraoperatoria

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Asignacin del riesgo de coledocolitiasis en funcin de parmetros clnicos, analticos y ultrasonogrficos.

Fig. 3.

Tomada de Maple JT, et al2. BT: bilirrubina total.

lo que conduce a una obstruccin al flujo biliar. Puede cursar con dolor abdominal, elevacin de enzimas hepticas y dilatacin de la va biliar. El patrn oro para su diagnstico es la realizacin de una manometra del esfnter en el curso de una CPRE. Pseudoquiste pancretico. Aparece en el 10% de las pancreatitis agudas y en el 25% de las crnicas. En la actualidad, no est indicado su tratamiento salvo que ocasione sntomas, entre los que se incluye la ictericia obstructiva por compresin de la va biliar.
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Sndrome de Mirizzi. La impactacin de una litiasis en el infundbulo vesicular o en el conducto cstico puede producir una obstruccin por compresin extrnseca del conducto heptico. Los hallazgos en las pruebas de imagen (ecografa, colangio-RM) muestran dilatacin del rbol biliar por encima del conducto cstico6. Colangiopata portal. La trombosis crnica de la vena porta y la aparicin de colaterales venosas periportales en forma de cavernoma puede asociarse con anomalas estructurales de la va biliar (estenosis, dilataciones, angulaciones) que pueden dar lugar a ictericia obstructiva, dolor abdominal y colangitis aguda. La exploracin inicial es la ecografa abdominal con estudio doppler del eje esplenoportal, pero el patrn oro para el diagnstico es la colangio-RM. Malignas Cnceres periampulares. Dentro de esta denominacin se incluyen principalmente el adenocarcinoma de pncreas, el adenocarcinoma de la ampolla de Vter o adenocarcinoma ampular, y las raras neoplasias duodenales que producen ictericia obstructiva por infiltracin o compresin extrnseca del conducto biliar. En la sospecha clnica tiene un papel fundamental la presencia de sndrome constitucional. La ecografa posee una sensibilidad que va desde el 5% para tumores ampulares hasta el 67-81% para tumores pancreatobiliares. La colangio-RM tiene una sensibilidad del 84% para la deteccin del cncer de pncreas en presencia de dilatacin ductal. Esta prueba no es adecuada para el diagnstico de ampulomas, ya que su visualizacin se ve interferida por la presencia de aire en el duodeno. La ecoendoscopia presenta una sensibilidad mayor del 95% para la deteccin de tumores

pancreticos y ampulares, y permite adems la estadificacin locorregional y la toma de biopsias de dichos tumores3,7.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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