COMUNICACIN AUMENTATIVA Y ALTERNATIVA EN PACIENTES CON AFASIA SEVERA.

Gonzlez R, Gmez A y Donoso A. Rev Chil Neuro-Psiquiat 34: 33-8, 1996. RESUMEN. Se seala que el objetivo del tratamiento fonoaudiolgico de las afasias es lograr la comunicacin funcional. En algunos casos se aprecia una mejora de la capacidad lingstica, pero en otros los logros de la comunicacin dependen del uso de habilidades residuales y estrategias de comunicacin aumentativa y alternativa. Se presenta un caso de afasia de Wernicke sealando que el paciente lleg a un plateau lingstico a los siete meses de evolucin, pero que continu mejorando en su capacidad de comunicarse empleando gestos (icnicos, arbitrarios, decticos), dibujos, prosodia, control de la conversacin y otras estrategias. INTRODUCCIN. El manejo de un paciente afsico implica su diagnstico y tratamiento en cuatro niveles: a) etiologa de la lesin cerebral; b) defectos neurolgicos y neuropsicolgicos, incluyendo los trastornos del lenguaje; c) actitud y estado emocional del paciente; y d) estructura y actitud de su familia (Donoso, Santander, Pavez y cols 1982b). El objetivo de la rehabilitacin fonoaudiolgica es que el paciente se comunique en forma eficaz y para lograrlo se pueden emplear estrategias de reactivacin y de compensacin (Chapey 1994). La estrategia de reactivacin se usa en las etapas tempranas con el fin de recuperar las habilidades perdidas. La estrategia de compensacin, que generalmente se empieza a utilizar ms tarde pero en forma paralela con la anterior, tiene como meta que el paciente compense sus defectos usando sus capacidades residuales. En el segundo enfoque se encuentra la comunicacin alternativa y aumentativa (CAA). La CAA ha sido usada en muchas patologas neurolgicas con defectos de la comunicacin: esclerosis lateral amiotrfica, lesiones del tronco cerebral, lesiones medulares, traumatismos encfalo craneanos, etc., pero en esta publicacin nos interesa enfatizar su uso en pacientes afsicos. Las estrategias especficas a usar varan segn el tipo de defecto comunicacional, y por ello nos referiremos tambin a los diversos tipos de comunicadores que se encuentran entre ellos. COMUNICACIN ALTERNATIVA Y AUMENTATIVA. La CAA tiene por propsito utilizar una serie de estrategias para compensar las deficiencias de los pacientes afsicos en el canal oral y/o escrito, tanto en la entrada como en la salida de informacin (Beukelman y Garret 1988, Beukelman y cols 1985, Garrett y cols 1992, Hux y cols 1994). En estas estrategias se

aprovecha que el paciente puede conservar en mayor o menor medida habilidades pragmticas, perceptuales, lingsticas y experienciales. La habilidad pragmtica implica que el paciente conserva la intencin comunicativa y el proceso social bsico para intercambiar mensajes; adems es capaz de transmitir y recibir informacin no verbal. Se ha demostrado que en la conversacin con sujetos afsicos existe una relacin directa entre la severidad de la afasia y la riqueza de la conducta no verbal, lo que sera una compensacin del dficit lingstico (Smith 1987). Al ser estudiados fuera de contexto sus gestos o su pantomima suelen ser inexactos, lo que puede interpretarse como una apraxia o un defecto simblico general (Duffy y cols 1984). Sin embargo, muchos de los realizados en una situacin natural tienen alta carga semntica y aportan informacin (Smith 1987). El paciente generalmente conserva habilidades perceptuales que le permiten reconocer objetos, dibujos, mapas, logos, etc. Incluso, algunos pacientes son capaces de comunicar mensajes especficos a travs del dibujo. En la afasia habitualmente existen habilidades lingsticas residuales, el uso de palabras u oraciones puede reaparecer en series automticas o en situaciones emocionales y/o contextuales. Estas habilidades pueden ser aprovechadas en la CAA. Con respecto a la habilidad experiencial, el paciente posee un conocimiento de cmo funciona el mundo, los esquemas bsicos de la vida diaria. Por ejemplo, sabe que debe apagar el televisor cuando recibe una visita, que debe despedirse al terminar la entrevista. Los propsitos de la interaccin comunicativa que tiene un adulto son: a) comunicar deseos y necesidades; b) transmitir informacin; c) tener interaccin social; y d) transmitir sentimientos (Garrett y cols 1992, Wiig 1982). En distintas circunstancias podr ser ms importante uno u otro de ellos. El paciente con afasia severa podra satisfacer estas necesidades, por lo menos en parte, con la CAA. Para ello hay que proporcionarle en primer lugar, mtodos compensatorios que le permitan intervenir; y en seguida, la oportunidad para participar, que depende de los que lo rodean. Esto ltimo significa que el proceso de rehabilitacin involucra tanto al paciente como a su familia. TIPOS DE COMUNICADORES. La aplicacin de la CAA debe basarse en dos caractersticas del paciente: la severidad del defecto comunicativo, y su habilidad para hacer frente a las necesidades cotidianas y participar en intercambios. De acuerdo a esto se puede clasificar a los sujetos en cinco categoras; las tres primeras estn ordenadas jerrquicamente, siendo el comunicador multimodal el que tiene menor defecto comunicativo (Garrett y cols 1992). El comunicador de seleccin bsica tiene un trastorno muy severo y requiere una asistencia total del otro para comunicar sus intenciones. Por ejemplo, en la rutina de la maana el interactuante puede darle a elegir las vestimentas a usar; el enfermo se limita a sealar cual le agrada. El comunicador en situaciones controladas no posee la habilidad lingstica para iniciar actos comunicativos en forma consistente, pero hay estrategias que pueden permitirle participar en intercambios que sean predecibles.
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Por ejemplo, puede participar en una conversacin de rutina cuando el interactuante le ofrece alternativas escritas o grficas preparadas de antemano. El comunicador multimodal conserva una variedad de habilidades comunicativas y realiza esfuerzos para comunicarse, pero esto no es suficiente para lograr una interaccin funcional sin asistencia Esta asistencia est destinada a que participe en intercambios conversacionales en ms de un ambiente; ms adelante presentaremos el caso de un paciente con estas caractersticas. El comunicador con necesidades especficas puede necesitar apoyo en circunstancias especiales; por ejemplo, hablar por telfono, escribir una carta. Finalmente, algunos pacientes con dficit importante de la comprensin auditiva son llamados comunicador de entrada aumentada, ya que es necesario que el otro compense ese defecto dndole palabras claves o mostrndole palabras escritas. APLICACIN DE LA CAA. A modo de ejemplo presentaremos el caso de un paciente afsico que era comunicador multimodal. FB era un hombre de 60 aos, diestro, ingeniero civil, casado, con tres hijos. Siempre haba sido muy responsable y detallista en su trabajo, en cual haba obtenido grandes xitos. Era portador de una neuropata sensitivo-motora hereditaria (enfermedad de Charcot-MarieTooth) con miocardiopata. En septiembre de 1988 se le implant un marcapaso definitivo. En octubre de 1989 sufri una embolia cerebral, con afasia de Wernicke, sin hemiparesia, defecto de la sensibilidad dolorosa ni hemianopsia (Rosselot y Brinck 1989). La tomografa computada cerebral mostr un infarto silviano superficial posterior izquierdo, con compromiso temporal, insular y parietal. Adems se detect un infarto occipital derecho antiguo, asintomtico (figura 1).

Figura 1. Tomografa computada cerebral que muestra infarto tmporo-insular y parietal izquierdo. En este corte no es evidente el infarto occipital derecho.

A las dos semanas de la embola la evaluacin mostraba un paciente vigl, con afasia de Wernicke grado 0 de Boston (Goodglass y Kaplan 1986), con agrafia, alexia, acalculia, apraxia constructiva, ideomotora e ideatoria. El examen neurolgico general mostraba una paraparesia flccida, con arreflexia tendinosa. En noviembre se inici tratamiento fonoaudiolgico, con una frecuencia de 5 sesiones por semana y con el objetivo de lograr una comunicacin funcional en las actividades bsicas cotidianas. En la primera etapa se intent reactivar las habilidades alteradas, empleando la terapia de accin visual (Helm-Estabrooks y cols 1982) y el mtodo de comunicacin visual (Gardner y cols 1976) modificado. Este ltimo ayud al paciente a comprender las instrucciones en distintas actividades. Luego se hizo un programa especfico para mejorar las siguientes habilidades: - Comprensin auditiva: el paciente deba responder SI/NO frente a las preguntas del terapeuta; para ello se utiliz informacin personal relevante. - Orientacin en mapas y calendarios. - Reconocimiento de nmeros, dinero y smbolos. - Realizacin de clculos con dinero. - Reconocimiento de palabras orales y escritas con contenido emocional. - Dibujo. - Reconocimiento de pantomima. - Escritura funcional. Al cabo de siete meses de tratamiento una nueva evaluacin mostr logros importantes en las habilidades tratadas, pero su comunicacin cotidiana segua siendo inefectiva. Por este motivo se comenz a utilizar paralelamente una estrategia de CAA. En ese momento la evaluacin neuropsicolgica mostraba un paciente con deterioro psicorgnico discreto, que obtuvo 28/36 puntos en Matrices Progresivas Coloreadas (Raven 1989). Mostraba apremio por comunicarse y rendir, insistiendo una y otra vez en verificar que su mensaje haba sido recibido y en que se le repitieran preguntas o instrucciones, llegando a cansar al interlocutor. Persista una afasia de Wernicke y al pedirle describir la lmina 1 del test de Boston dijo ya... se... a ver.., que cosa! Yo conozco esa! ... pero... qu cosa?... Cul en este momento te gusta? Todo esto? (sealando la lmina en general). Al insistirle agrega Por ejemplo, aqu est esto ac, todo esto ac (por el agua que cae)... qu es malo!... Porque generalmente nunca! Brrumm..! Otra, est aqu, y ac... pero muy poquitito aqu... casi, casi, bmm! (por el nio en riesgo de caer). Persista la apraxia ideatoria, la agrafia lingstica, la acalculia. Con frecuencia fracasaba en la comprensin de instrucciones gestuales, lo que pareca deberse en parte a precipitacin y en parte a agnosia para la pantomima. La evaluacin de la competencia comunicativa de FB mostr que conservaba la intencin de comunicarse, usando principalmente el canal oral que

2001. Como muchos afsicos, no poda describir la escena, pero sealaba los detalles relevantes, a diferencia de lo que sucede con cierta frecuencia en pacientes con lesiones del hemisferio derecho o demencias.
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era muy deficiente. Esta deficiencia se mantena incluso ante familiares en su propia casa. Su lenguaje expresivo muchas veces se reduca a estereotipos afsicos Gorma! y slo a veces comprenda rdenes de un elemento. En cambio en situaciones contextuales era capaz de comprender palabras y oraciones, y a veces escriba nmeros para informar de cantidades. Rara vez usaba el gesto o el dibujo, a pesar de ser mejores que su lenguaje oral. De acuerdo a sus necesidades, se implementaron un cuaderno de comunicacin, un set de gestos, y se le entren en el uso del canal grfico, de las habilidades lingsticas residuales y en estrategias para el control de la conversacin. El cuaderno de comunicacin contena datos personales y familiares, nombres de personas (sus empleados, personajes pblicos, familiares, los profesionales que lo atendan), informacin de inters actual (por ejemplo, de poltica o empresas), nmeros, sustantivos concretos (de prendas de vestir, alimentos, lugares, etc.), colores, un calendario desde 1989 a la fecha, un mapa nacional y mundial. El set de gestos incluy gestos icnicos, gestos arbitrarios, gestos decticos y otros. Los gestos icnicos tienen una estrecha relacin con el referente, por ejemplo, representar la televisin haciendo un cuadrado en el aire y el ademn de mirar. Otros gestos eran arbitrarios, por ejemplo, para representar a su esposa sealaba el dedo anular; para representar a sus hijos sealaba 3 dedos, etc. Adems usaba gestos de cabeza para sealar SI o NO y gestos decticos, sealando la ubicacin de un objeto o un evento. Tambin se le ense a usar su expresin facial voluntaria, principalmente para mostrar su reaccin emocional frente a algo, y a dibujar una cifra en el aire con un dedo. El canal grfico se us para el dibujo, la escritura de nmeros y la escritura de algunos grafemas de las palabras que intentaba decir. Las habilidades residuales verbales y paralingsticas utilizadas fueron el manejo de algunos adjetivos calificativos, adverbios de cantidad y el uso de la prosodia. Por ltimo, las estrategias para el control de la conversacin fueron el manejo del tpico, pedir repeticin en caso de no entender, confirmar que su mensaje ha sido entendido, y pedir al interlocutor que esperara para elegir la estrategia a usar. Estas estrategias se vieron favorecidas por la meticulosidad del paciente, que al parecer formaba parte de su personalidad previa. Estos componentes de la comunicacin se trabajaron en una situacin de entrenamiento altamente estructurada y en otras ms naturales. En la primera el clnico daba un estmulo y el paciente responda; segn la respuesta, el clnico daba una retroalimentacin positiva o negativa, pasando al siguiente estmulo o repitiendo -con o sin informacin adicional- el primer estmulo. En la medida que el paciente adquiri habilidades se pas a situaciones simuladas, con cambio de interlocutores, con el objetivo de generalizar las destrezas adquiridas. El paciente interactuaba con el clnico, luego con una persona cercana a l y finalmente con un desconocido. Siempre se insista en la retroalimentacin, con el objetivo de que reparara y revisara sus errores.

Las tareas usadas en estas actividades fueron su presentacin, la entrega de datos personales, informar sobre las actividades realizadas durante el da, y otras similares. El paciente ha sido seguido durante un perodo de tres aos. El ndice de Habilidades Comunicativas de Porch, PICA (Porch 1981) (adaptado por RG) muestra que FB lleg a un plateau lingstico al cabo de siete meses, cuando comenz a ser tratado con el enfoque de la CAA. Sin embargo, en Habilidad Comunicativa de la Vida Diaria, CADL (Holland 1980) (adaptado por RG) continu aumentando sus rendimientos (figura 2). El PICA exige que frente a un estmulo el paciente responda a travs de una modalidad especfica, por ejemplo, el lenguaje oral. En cambio, el CADL da la posibilidad de que responda con cualquier modalidad, lo que mide es su capacidad de comunicarse. En septiembre de 1992 se comprob que el paciente compensaba su dficit verbal principalmente con gestos, lo que le ha permitido una notable mejora en la habilidad comunicativa con familiares, cuidadoras o empleados, a pesar de persistir una severa afasia de Wernicke.

Figura 2. Perfil de recuperacin del PICA (--o--) y del CADL (o) del paciente FB. En el PICA no hay mejora despus del 7 mes de evolucin. En cambio, en el CADL existi una mejora continua durante todo el perodo registrado.

Podemos concluir sealando que con tcnicas de CAA no se obtuvo una mejora apreciable del lenguaje oral del paciente, pero s de su capacidad de comunicacin.

2001. Falleci a comienzos de este ao.