Cuidando a la persona en situación crítica de salud en UCI

Capítulo 1

Conceptualización de la persona en situación crítica de salud y su entorno de cuidado

Figura 1. Persona en situación crítica de salud en su entorno de cuidado.

Fuente: Faber Gutiérrez, 2022.

Objetivo de aprendizaje: comprender las características que definen a la persona adulta en situación crítica de salud e identificar el ambiente en el cual se cuida este tipo de pacientes.

La unidad de cuidados intensivos (UCI) ofrece a la persona ingresada un lugar para garantizar la recuperación segura de su estado de salud, teniendo como soporte tecnología de punta y profesionales altamente cualificados. Sin embargo, el sistema de monitoreo estricto, el sistema de alarmas, la existencia de mayor ocurrencia de procedimientos invasivos y la restricción social adoptada en la mayoría de unidades generan cambios a nivel físico y psicológico, que se suman a los ya adoptados por el paciente. Por ello, en este capítulo, se profundiza en los factores intrínsecos, contextuales y conceptuales del cuidado crítico que conllevan a desafíos e intervenciones de enfermería para garantizar un cuidado integral y humanizado.

Persona en situación crítica de salud

La persona en estado crítico de salud posee características que lo definen, como las que se enumeran enseguida:

1.Presenta una enfermedad o situación clínica grave que, por tanto, representa un riesgo real o potencial para la vida.

Un paciente en estado crítico presenta, en todos los órganos y sistemas evaluados, un comportamiento variable, según el tipo de lesión, el tiempo de evolución y los antecedentes del propio paciente (Turchetto, 2005). Las variaciones en los signos y los síntomas que presenta el paciente se relacionan con las reservas fisiológicas de la persona, la magnitud de la lesión y el tiempo transcurrido entre el evento y la atención en salud.

De acuerdo con Turchetto (2005), desde el punto de vista fisiológico, la respuesta a la lesión física se divide en tres niveles, que interactúan simultáneamente. El primer nivel es el simpático adrenal (con incremento del tono simpático y liberación de catecolaminas, que incrementan el gasto cardiaco). El segundo nivel es el nefro-humoral (sistema renina-angiotensina-aldosterona, que se desencadena por la vasoconstricción renal y busca el sostenimiento de la presión arterial y perfusión de los órganos). El último es el nivel microvascular (la microcirculación de la mayor parte de los órganos queda alterada), especialmente si la lesión es de gran magnitud o no se actúa para su tratamiento.

El concepto de gravedad, en este punto, es importante, teniendo en cuenta que su nivel se relaciona de manera directa con el riesgo inminente de perder la vida. Para determinar el nivel de gravedad, se han incorporado diferentes protocolos o escalas que permiten cuantificar el estadio de la enfermedad y pueden ser predictores de mortalidad, aspecto que se trata más adelante.

2.Esta condición de salud tiene la connotación de ser potencialmente reversible.

En este aspecto, el concepto de reversibilidad se relaciona con la perspectiva razonable de recuperar la función orgánica alterada; la reversibilidad diferencia entre las características de los pacientes críticos los que deben ser tratados en UCI, o bien los que necesitan otros cuidados, por ejemplo, cuidados paliativos. La característica de reversibilidad puede estar condicionada por la naturaleza de la enfermedad, la edad y la presencia de comorbilidades.

3.Necesita cuidados continuos y coordinados por un grupo profesional y técnico capacitado para tal fin.

Los pacientes en estado crítico de salud necesitan monitoreo continuo, a fin de detectar los cambios prematuros y sutiles en los parámetros fisiológicos, para tomar las medidas pertinentes y limitar los efectos potencialmente fatales. Debido a que el paciente en estado crítico se encuentra en un estado fisiológico inestable, en el cual pequeños cambios pueden llevar consigo a daño orgánico irreversible o la muerte, la monitorización busca detectar oportunamente esas pequeñas variaciones para instaurar el tratamiento idóneo y, de ese modo, restaurar el equilibrio fisiológico, a fin de prevenir la lesión definitiva (Aguilar y Martínez, 2017).

4.Necesita estar en un área de alta tecnología como una unidad de cuidado intensivo.

La meta primordial del cuidado a la persona en estado crítico es proporcionar un ambiente óptimo y especializado, con personal calificado y entrenado para enfrentar con solvencia profesional, autonomía, calidad y calidez los problemas reales o potenciales que caracterizan este tipo de pacientes (Parra et al., 2012).

Las UCI son servicios, dentro del marco institucional hospitalario, que poseen una estructura diseñada para mantener las funciones vitales de pacientes en riesgo de perder la vida, creadas con la finalidad de recuperación (Aguilar y Martínez, 2017). Estas unidades se caracterizan por ofrecer dos servicios fundamentales:

•Monitorización continua.

•Tratamiento intensivo, dirigido a tratar el proceso agudo y mantener las funciones orgánicas mediante técnicas y procedimientos de soporte vital avanzado.

Criterios de ingreso a UCI: la estancia en la UCI no beneficia a todos los pacientes. En algunos casos, puede ser una medida innecesaria, que puede prolongar la vida o, por el contrario, hacer muy doloroso el proceso de la muerte, con todas las implicaciones humanas y éticas que esto conlleva. En esa medida, la UCI debería reservarse para pacientes con condiciones reversibles y que tienen una posibilidad razonable de recuperación (Society of Critical Care Medicine –SCCM, 1999).

Griner identificó dos condiciones en las cuales no había mayor beneficio el ingreso de una persona a la UCI: pacientes demasiado bien para beneficiarse y pacientes demasiado enfermos para beneficiarse. Según las recomendaciones de las sociedades científicas (SCCM, 1999), los pacientes que potencialmente se beneficiarían de ingresar a UCI son los de alta prioridad.

Los pacientes de alta prioridad son pacientes críticos, inestables, con condiciones potencialmente reversibles y que requieren terapia intensiva (soporte ventilatorio, medicamentos vasoactivos) y estrecha y continua observación. Esta categoría excluye pacientes con enfermedades crónicas subyacentes y pacientes terminales (SCCM, 1999). Dentro de esta categoría están los pacientes con las prioridades que se describen enseguida:

Prioridad I: inestables que requieren monitoreo y tratamiento que no pueden ser provistos fuera de la UCI.

Prioridad II: pacientes que requieren monitoreo intensivo y pueden requerir intervención inmediata, con condiciones comórbidas previas que desarrollan eventos agudos.

Prioridad III: pacientes inestables, críticos, pero que tienen reducidas posibilidades de recuperación por la enfermedad de base o por la condición aguda del momento, pueden recibir tratamiento intensivo, con limitaciones en algunas maniobras (intubación, reanimación cardiopulmonar).

Prioridad IV: no apropiados para UCI.

De otra parte, el tamaño, el tipo de hospital, así como el número de camas son parámetros que tienen importancia, a la hora de la selección de criterios de ingreso a la UCI. Actualmente, existen también criterios sustentados en indicadores fisiológicos como los signos vitales, datos de laboratorio, electrocardiograma (EKG); así como hallazgos físicos o indicaciones por patologías. Esas indicaciones son asociadas a las fisiológicas (SCCM, 1999), por ejemplo: neumonía, leucocitos +30000 < 4000, BUN +20 mg/dl, PaO2 < 60 mm de Hg (aire ambiente), compromiso multilobar, plaquetas < 80000 y confusión.

La familia del paciente en situación crítica de salud

Para la enfermera de UCI, la familia del paciente en situación crítica de salud constituye todo un desafío debido a que, si proporciona un cuidado integral al paciente, se debe considerar objeto de cuidado también a la familia. Ello tiene sentido porque la familia del paciente se enfrenta a una serie de circunstancias que la afectan, desde el mismo entorno de la unidad, que puede ser muy estresante, lleno de máquinas, ruido, información difícilmente comprensible y restricciones en las visitas, entre otros inconvenientes.

Por otra parte, la familia se ve enfrentada a asumir el temor de perder a su familiar, a la toma de decisiones rápidas, cambios de roles, entre otras situaciones que afectan la dinámica familiar. Todo ello ocasiona ansiedad e incertidumbre, por lo que los familiares pueden llegar a generar síndrome post-UCI de la familia.

Para entender un poco lo que significa la familia en estos casos, es necesario retomar algunos conceptos teóricos sobre el asunto, como el de Goldenberg (1997), quien sostiene que la familia constituye un sistema en todo el sentido de la palabra, en tanto que está formada por un conjunto organizado de elementos que se relacionan e interactúan entre sí, de manera que cualquier acción, alteración o cambio en uno de ellos repercute en todos los demás, y viceversa. Estas afirmaciones son muy significativas, pues llevan a reconocer el impacto de la llegada de una persona a la UCI y a comprender cómo esta situación afecta de manera importante la salud familiar.

Por otra parte, Pérez-Giraldo (2002) confirma la importancia de asumir el cuidado de la familia, incluyendo actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Esto tiene lugar identificando las potencialidades, con el fin de promover su utilización, en la satisfacción de las necesidades.

Existen estudios cuantitativos y cualitativos sobre las necesidades de los familiares de pacientes ingresados a UCI (Scott et al., 2019). Estos estudios se refieren a hechos muy específicos, como la necesidad de recibir información, seguridad, proximidad, comodidad y soporte.

En particular, una de las necesidades más importantes es la necesidad de información (cognitiva), pues la familia requiere de información relacionada con la salud del paciente y con aspectos clave del entorno UCI (Pardavila y Vivar, 2012). Las familias esperan que se les informe acerca de los signos vitales, el cuidado, el confort y el descanso del paciente. Así también, necesitan conocimiento sobre el equipo tecnológico, el teléfono, equipo de profesionales, reglas y normas hospitalarias.

Esta información debe tener algunas características tales como la claridad y la pertinencia, de manera que permita tener una guía y orientación permanente que brinde confianza sobre todo lo que está sucediendo con el familiar en UCI. Desafortunadamente, esta necesidad de información no ha sido satisfecha del modo deseable. De ahí que, como mencionan Boada y Guáqueta (2019), se requiere una serie de elementos para abordar la información que se ofrece a la familia, por ejemplo, sus características; y la valoración e identificación de la necesidad de esa información.

Así también, es necesario considerar las habilidades indispensables de la enfermera para abordar la necesidad de información y de participación familiar en el cuidado, a lo que se suman las condiciones para abordar la necesidad y el tipo de información. Todos ellos son elementos claves para intervenir en esta necesidad cognitiva.

Ahora bien, considerando que el objetivo de la familia es comprender la condición de su familiar, se han establecido varios tipos de intervenciones, como programas de educación, folletos y videos informativos, o ronda familiar, entre otros (Guáqueta et al., 2021).

Otra de las necesidades de la familia es la de seguridad, relacionada con un deseo de la familia de mantener o redefinir la esperanza sobre el resultado del paciente. Para esta necesidad, se han planteado varias intervenciones, relacionadas con la información y la proximidad, entre otras.

Dentro de la necesidad de proximidad, la cual refleja el deseo de la familia de vincular y mantener relaciones familiares, se han realizado diferentes estudios, donde se identifica que una de las intervenciones principales es el manejo de la política de las visitas en las UCI, de manera más flexible o visita abierta, con lo que se logra una mejor satisfacción en la familia, relacionada con la asignación adecuada del tiempo para realizar discusiones y tener una comunicación directa con el equipo de salud.

En relación con la necesidad de apoyo, la cual refleja la disponibilidad de recursos de apoyo, incluidas la necesidad de ayuda, asistencia o acompañamiento de expertos, en diferentes circunstancias como en el final de la vida. Así, se han establecido intervenciones relacionadas con la participación del equipo interdisciplinario de la UCI, que maneja todos los problemas relacionados con roles familiares, relaciones, responsabilidades y aceptación de la situación.

Por otra parte, se identifican también necesidades emocionales que remiten a los sentimientos que experimentan los familiares, como consecuencia del ingreso de su ser querido en la UCI. Estas emociones pueden ser de esperanza y mejoría, o miedo a perderlo. Por tanto, la familia debe ser intervenida o, de lo contrario, puede presentar una sensación de impotencia y sufrimiento (Pardavila y Vivar, 2012). Dentro de las intervenciones para satisfacer esta necesidad emocional, están la intervención terapéutica que brinde el equipo interdisciplinario, el apoyo espiritual y, lo más importante, la confianza y la seguridad que el equipo de salud pueda proveer (Mendes, 2019).

Diferentes investigaciones han demostrado que los familiares que afrontan las crisis solos, a partir de las emociones presentan mayor ansiedad, estrés y depresión; mientras que aquellos que realizan un proceso de afrontamiento y enfocan las estrategias a solucionar el problema y tomar decisiones para cambiar la situación, presentan menor angustia psicológica, depresión y estrés (Olabisi et al., 2020). Además, se ha demostrado que estas afecciones emocionales y psicológicas pueden disminuir cuando las necesidades de los familiares son satisfechas por parte del personal de salud. Por ejemplo, recibir información sobre el estado de salud del paciente aumenta la seguridad, facilita la proximidad y disminuye los sentimientos negativos sobre el riesgo de muerte.

Las necesidades prácticas o de confort se refieren a todo lo que contribuye a que la familia se sienta cómoda, en aspectos como sala de espera, el acceso a teléfonos, cafeterías y cercanía física a la UCI. Estos elementos pueden reducir la ansiedad, por ejemplo, las familias siempre refieren que las salas de espera son sitios incómodos y fríos. Pero, en alguna medida, logran ser sitios donde se comparten las diferentes experiencias entre familiares, lo que es un elemento muy positivo a la hora de enfrentar situaciones similares (Pardavila y Vivar, 2012).

La unidad de cuidado intensivo como entorno de cuidado

La recuperación de las personas en situación crítica de salud, debido a la complejidad de tal situación, requieren ser internados en un área especializada dentro del hospital: la UCI. Por su organización y funcionamiento, esta unidad está en capacidad de realizar un manejo integral al paciente, con el fin de corregir problemas agudos que ponen en peligro la vida, o bien, mediante vigilancia continua, detectar oportunamente los problemas que pueden presentarse.

La unidad de cuidado intensivo, terapia intensiva o cuidado crítico puede definirse de modo relativamente similar, por la especificidad de su propósito y manera de actuar dentro de ella:

1.Área especial donde se provee de la aplicación sistemática de múltiples posibilidades terapéuticas modernas que se utilizan en situaciones de peligro de la vida. Esta terapéutica sustituye temporalmente las funciones orgánicas, sin abandonar el tratamiento de la enfermedad fundamental. Además, supone la vigilancia constante (Lawin, 1999).

2.Área especializada de los hospitales con equipamiento definido y personal altamente cualificado para tratar a pacientes con una enfermedad o traumatismo grave (Stevens, 2002).

3.Es un área específica del hospital, cuyo propósito fundamental es proveer el máximo de vigilancia y soporte de las funciones vitales y la terapéutica definitiva de pacientes con enfermedades agudas agudas que ponen en peligro su vida, siempre que [estas] sean reversibles […]. Son servicios insertos dentro del marco institucional hospitalario que cuentan con una estructura capaz de cuidar y sostener las funciones vitales de los pacientes con riesgo actual o potencial de la vida (Parra, 1993).

Por último, a la pregunta sobre qué beneficio ofrece la unidad de cuidados intensivos puede responderse que permite la monitorización continua, con el fin de detectar oportunamente las variaciones en las funciones orgánicas, por medio de lo siguiente:

•Tratamiento intensivo para curar el proceso agudo, procedimientos y soporte vital avanzado.

•Cuidado continuo y especializado, por la complejidad de la situación, junto con cuidado integral e interdisciplinario.

Tipos de unidades de cuidados intensivos

Las UCI se pueden clasificar de acuerdo con el diseño, la distribución espacial y el tipo de pacientes que ingresan. De acuerdo con el diseño clasifican como rectangulares, en ele (L) y circulares; y de acuerdo con la distribución espacial se clasifican en abiertas, cerradas o mixtas.

De acuerdo con el tipo de pacientes que ingresan a la unidad, se clasifican de la siguiente manera:

1.Unidad polivalente. Recibe pacientes procedentes de diferentes servicios y con enfermedades de diversa índole, clínica, quirúrgica y ginecológica, etc.

2.Unidad coronaria. Es el área asistencial dotada de los medios técnicos y de los recursos humanos necesarios para la atención y la vigilancia continua de los pacientes con cardiopatías.

3.Unidad quirúrgica. Se encarga de atender a pacientes que se recuperan de una variedad de procedimientos quirúrgicos de alto riesgo y casos traumáticos.

4.Unidad renal. Es un área especializada del hospital, donde se realiza tratamiento a los pacientes que requieren sustitución de la función renal y depuración de la sangre.

5.Unidad quemados. Área asistencial de alta especialización y complejidad, con recursos humanos y materiales necesarios para la atención basada en la mejor evidencia disponible de este tipo de pacientes.

6.Unidad de trauma. Es una unidad especializada donde se cuidan pacientes en casos de eventos trágicos colectivos con heridos con lesiones múltiples, como ataques terroristas, accidentes de tránsito o desastres naturales, etc.

7.Unidad neonatal. Área especial del hospital, donde se combinan la tecnología avanzada y profesionales de la salud capacitados para brindar cuidado especializado a los pacientes prematuros, de bajo peso, con problemas médicos o quirúrgicos.

8.Unidad pediátrica. Es un servicio del hospital, dedicado a la asistencia intensiva integral y continua al niño críticamente enfermo, independientemente del origen de su patología.

9.Unidad de cuidado intermedio. Área especial donde se reciben los pacientes, potencialmente recuperables, cuya situación de riesgo y compromiso vital, real o potencial, no es evidente, pero requiere de monitorización y cuidados de enfermería que superan los proporcionados en servicios hospitalarios convencionales.

La enfermera de la unidad de cuidados intensivos

La enfermera de la UCI se ve enfrentada a un entorno lleno de tecnología, que implica grandes desafíos por la complejidad de los cuidados que debe impartir, debido a la situación crítica de salud del paciente y los problemas que la familia presenta durante la hospitalización de su ser querido. Por esto, es fundamental que la enfermera posea una serie de características que le permitan cuidar a la persona en situación crítica de salud, tratando de restablecer sus constantes vitales, conservar la vida y proporcionar un ambiente seguro, un cuidado integral y de calidad.

Es así como la enfermera de UCI debe tener una serie de competencias personales y profesionales, tales como autonomía para la toma de decisiones, capacidad de contacto, interpretación asertiva, habilidades psicomotoras, disciplina, responsabilidad, compromiso, capacidad de trabajo en equipo; así como interés por la actualización permanente y aplicación de la evidencia científica en el cuidado. A ello se suman habilidades de autocrítica, estabilidad emocional, entusiasmo y capacidad de desarrollar acciones en el momento oportuno, con el máximo de eficacia, entre otras (Parra et al., 2012).

Varias investigaciones han descrito las competencias que debe cumplir una enfermera que labora en una UCI, tales como