UF0342 - Cálculo de prestaciones de la Seguridad Social

UF0342: Cálculo de prestaciones de la Seguridad Social

Elaborado por: Arturo López Marchena

Edición: 5.2

EDITORIAL ELEARNING S.L.

ISBN: 978-84-16275-20-5

No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra bajo cualquiera de sus formas gráficas

o audiovisuales sin la autorización previa y por escrito de los titulares del depósito legal.

Impreso en España - Printed in Spain

–Identificación de la Unidad Formativa:

Bienvenido a la Unidad Formativa UF0342: Cálculo de prestaciones de la Seguridad Social. Esta Unidad Formativa pertenece al Módulo Formativo MF0237_3: Gestión administrativa de las relaciones laborales, que forma parte del Certificado de Profesionalidad ADGD0208: Gestión integrada de recursos humanos, de la familia de Administración y Gestión.

–Presentación de los contenidos:

La finalidad de esta Unidad Formativa es enseñar al alumno a gestionar las incidencias y los pagos delegados de prestaciones por incapacidad de la Seguridad Social. Para ello, se estudiará la acción protectora de la Seguridad Social.

–Objetivos de la Unidad Formativa:

Al finalizar esta Unidad Formativa aprenderás a:

∙Aplicar los diferentes tipos de prestaciones que se prevén en el Sistema de la Seguridad Social para prever, reparar o superar situaciones de infortunio o estados de necesidad concretos.

UD1. Cálculo de las prestaciones de la Seguridad Social

1.1. Tipos de acción protectora 9

1.1.1. Asistencia sanitaria 9

1.1.1. Recuperación profesional 18

1.1.2. Otras prestaciones familiares 20

1.2. Rentas de referencia en el cálculo de determinadas prestaciones 23

1.2.1. El Indicador Público de Rentas de Efectos Múltiples (IPREM) 24

1.2.2. El Salario mínimo Interprofesional (SMI) 25

1.3. Asistencia sanitaria 31

1.3.1. En el Régimen General 34

1.3.2. Los regímenes especiales 43

1.3.3. En los desplazamientos por Europa

(Tarjeta Sanitaria Europea) 49

1.4. Tipos de prestaciones económicas y/o asistenciales 50

1.4.1. Incapacidad Temporal 51

1.4.2. Riesgo durante el embarazo y lactancia natural 62

1.4.3. Maternidad 96

1.4.4. Paternidad 125

1.4.5. Incapacidad permanente 143

1.4.6. Lesiones permanentes no invalidantes 199

1.4.7. Jubilación 203

1.4.8. Pensiones del Seguro Obligatorio de Vejez e

Invalidez (SOVI) 212

1.4.9. Muerte y supervivencia 218

1.4.10. Indemnización especial a tanto alzado, en los supuestos

de accidente de trabajo enfermedad profesional 225

1.4.11. Prestaciones familiares 227

1.4.12. Prestaciones por actos terroristas 231

1.4.13. Seguro Escolar 237

1.4.14. Prestaciones por desempleo (SEPE) 242

1.4.15. Otras prestaciones 245

Glosario 259

Soluciones 261

Anexo 263

1.1. Tipos de acción protectora

1.1.1. Asistencia sanitaria

1.1.2. Otras prestaciones familiares

1.2. Rentas de referencia en el cálculo de determinadas prestaciones

1.2.1. El Indicador Público de Rentas de Efectos Múltiples (IPREM)

1.2.2. El Salario mínimo Interprofesional (SMI)

1.3. Asistencia sanitaria

1.3.1. En el Régimen General

1.3.2. Los regímenes especiales

1.3.3. En los desplazamientos por Europa (Tarjeta Sanitaria Europea)

1.4. Tipos de prestaciones económicas y/o asistenciales

1.4.1. Incapacidad Temporal

1.4.2. Riesgo durante el embarazo y lactancia natural

1.4.3. Maternidad

1.4.4. Paternidad

1.4.5. Incapacidad permanente

1.4.6. Lesiones permanentes no invalidantes

1.4.7. Jubilación

1.4.9. Muerte y supervivencia

1.4.10. Indemnización especial a tanto alzado, en los supuestos de accidente de trabajo enfermedad profesional

1.4.11. Prestaciones familiares

1.4.12. Prestaciones por actos terroristas

1.4.13. Seguro Escolar

1.4.14. Prestaciones por desempleo (SPEE)

1.4.15. Otras prestaciones

1.1. Tipos de acción protectora

Los tipos de acción protectora se encuentran dentro del nivel contributivo. Estas son:

–Aquellas cuya protección encuadra a todas las personas que se encuentran dentro del campo de aplicación de una actividad profesional.

–Aquellas prestaciones que sustituyen los salarios de los trabajadores, cuando estos pierden de forma temporal o definitiva sus rentas laborales determinadas por contingencias comunes o profesionales (dependiendo de la situación).

A continuación definiremos y veremos las asistencias sanitarias, recuperación profesional, además de otras prestaciones familiares.

1.1.1. Asistencia sanitaria

En el año 1986 se inició el proceso que separaba la gestión de las prestaciones sanitarias del Sistema de la Seguridad Social y que se le asignaría un Sistema Nacional de Salud organizado en Servicios de Salud de ámbito autonómico, encargados de dispensar asistencia sanitaria a toda la población. Esa Ley es la que se conoce como Ley General de Sanidad (LGS).

El marco legal para las acciones de coordinación y cooperación de las distintas Administraciones públicas sanitarias para garantizar la igualdad, calidad y participación social fue establecida por la Ley 16/2003 (aunque aún no está completo el proceso). No solo está en vigor la Ley General de la Seguridad Social, sino que debido a que no está completo el proceso anterior, todavía se siguen aplicando las normas de Seguridad Social sobre asistencia sanitaria recogidas en la Ley general de la Seguridad Social del año 1974.

A continuación nombraremos los sujetos que quedan protegidos, según el Régimen General de la Seguridad Social. Estos serán:

–Los trabajadores afiliados y en alta que estén por cuenta ajena.

–Aquellos pensionistas y perceptores de prestaciones periódicas del Régimen General de la Seguridad Social.

–Todos los familiares o asimilados que estén a cargo de unos u otros.

Sabías que

Habrá que tener en cuenta, con respecto a la asistencia sanitaria, aquellos colectivos que no estén contemplados en la Ley de 1974, pero que están incluidos como titulares de ese derecho por normas legales o reglamentarias especiales.

Prestaciones sanitarias

Las prestaciones sanitarias están registradas en el Artículo 98 de la Ley General de la Seguridad Social de 1974, siendo concedidas por la Seguridad Social, normalmente en especie. Estos son de distintos tipos:

∙Médicas.

∙Farmacéuticas.

∙Complementarias.

–Las prestaciones médicas

Son aquellas que se encuentran en la medicina general y de urgencia, y también las especialidades e internamiento hospitalario. Estas prestaciones se podrán realizar en domicilio o en régimen ambulatorio o de internado.

–Las prestaciones farmacéuticas

Serán prestaciones farmacéuticas, aquellas fórmulas magistrales, especialidades y efectos o accesorios farmacéuticos que son prescritas por los facultativos de la Seguridad Social. Se conceden de forma gratuita cuando se reciben tratamientos hospitalarios. También se conceden cuando nacen riesgos profesionales.

Antes del 2012, la prestación farmacéutica decía que el usuario tenía que pagar dependiendo de si estábamos en activo, o bien si fuésemos pensionistas.

Pero todo esto cambió. La receta pagada por los usuarios, se aprobó a través del Real Decreto Ley 16/2012 con fecha de 20 de abril de 2012. El usuario pagará según el nivel de renta.

También existen colectivos exentos de pago o aportación, como son:

∙Aquellos que estén afectados por algún síndrome tóxico.

∙Las personas con rentas establecidas por la integración social.

∙Aquellas personas que reciban Rentas no contributivas.

∙Los desempleados que no estén recibiendo ningún subsidio de desempleo.

∙Aquellos tratamientos nacidos de accidentes de trabajo o de enfermedades comunes.

El nivel de renta se sabrá a través de la casilla de Base Liquidable General presentada en la declaración de la renta, aunque en el caso de que el usuario no haya presentado nunca la misma, será aplicable el nivel inferior de renta.

Si por cualquier motivo no se pudiera determinar el nivel de aportación, utilizaremos la condición previa de activo o del pensionista (por regla general), por lo que se pagará:

∙El 10% del medicamento solicitado (en el caso de ser pensionista).

∙El 40% si el usuario tiene la calificación de activo, o teniendo que aportar ningún documento acreditativo para el nivel de renta.

Los pensionistas pagarán por su medicamento:

∙El 10% del medicamento, siempre que la renta sea inferior a 100.000€. Para ello se establecen los siguientes límites máximos mensuales de pago:

›Máximo de 8 € al mes para las rentas inferiores a 18.000 €.

›Máximo de 18 € al mes para las rentas superiores a 18.000 € e inferiores a 100.000 €.

›El 60% de los medicamentos si la renta es superior a 100.000 €, aunque no se podrá pagar más de 60 € al mes en medicamentos para estas rentas superiores a 100.000 €.

Los activos pagarán su medicamento:

∙El 40% de los medicamentos, para aquellos activos con una renta inferior a 18.000€.

∙El 50% de los medicamentos, para aquellos activos con una renta comprendida entre los 18.000 € y los 100.000 €.

∙El 60% de los medicamentos, para aquellos activos con una renta superior a 100.000 €.

–Complementarias

Son aquellas como son el transporte, las prestaciones de rehabilitación y recuperación profesional, las prótesis y similares, etc. Se dan según los términos legal o reglamentariamente que se prevéen en la Ley.

Prestaciones sanitarias

Aun cuando se trata de una prestación en principio no económica, se incluye en el presente cuadro de acción protectora, tanto por su evidente repercusión en la economía del sujeto protegido, según se ha indicado anteriormente, como porque también el reconocimiento del derecho corresponde al INSS y al ISM, en relación con el Régimen Especial de los Trabajadores del Mar aunque la materialización de la asistencia se lleve a cabo a través del Órgano Autonómico correspondiente o de los servicios del INGESA.

Tiene por objeto la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos conducentes a conservar o restablecer la salud de los beneficiarios, así como su aptitud para el trabajo, si se trata de personas en activo.

Son beneficiarios los trabajadores afiliados y en alta, los pensionistas y perceptores de subsidios, y asimismo los familiares (cónyuge, descendientes, ascendientes, etc.), y quienes convivan con aquéllos, estén a su cargo, y no perciban ingresos superiores al IPREM mensual establecido actualmente que es de 537.84€.

La efectividad del derecho se produce a partir del día siguiente al de la presentación del alta o, en su caso, desde la fecha de inicio del percibo de la pensión, o desde la fecha de solicitud.

Se consideran prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos.

El catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud, comprende las prestaciones correspondientes a salud pública, atención primaria, atención especializada, atención sociosanitaria, atención de urgencias, la prestación farmacéutica, la ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario.

Las prestaciones sanitarias del catálogo se hacen efectivas mediante la cartera de servicios acordada en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

Obligaciones del beneficiario (Art. 102 LGSS’74)

Las obligaciones del beneficiario se rigen por la Ley General de la Seguridad Social del año 1974 mediante el artículo 102. En ella, se registran las prescripciones facultativas. Solo se negará el tratamiento por algún motivo que sea razonable, destacando aquellos de tipo quirúrgico o muy penosos.

Se entiende que si el beneficiario abandona de forma voluntaria el tratamiento, no siendo lógica la decisión tomada por este, la Seguridad Social como es lógico se lavará las manos, liberándose de las obligaciones que en el futuro pudiera ocasionar una eventual incapacidad.

Si el beneficiario a la asistencia sanitaria recurre a otras asistencias distintas, el Sistema público no tiene porque condenarse a pagar el reintegro de los gastos ocasionados, excepto en aquellos casos de asistencia urgente, inmediata y de carácter vital.

Sabías que

Esta urgencia de carácter vital se dará en los supuestos en lo que se considera un riesgo inminente de muerte, dándose un desvío de pacientes al sector de la sanidad privada para seguir tratamiento con medicamento no disponible en la sanidad pública.

Prestaciones Sanitarias

Cuando se da una prestación no económica, esta se incluirá en un cuadro de acción protectora, debido a la repercusión en la economía que se dá por parte del sujeto protegido, y por el reconocimiento del derecho perteneciente al Instituto Nacional de la Seguridad Social (a partir de ahora el INSS) y al Instituto Social de la Marina (a partir de ahora el ISM).

Estos último relacionado con el Régimen Especial de los Trabajadores del Mar, y recibiéndose la asistencia a través del Órgano Autonómico correspondiente o de los servicios del Instituto Nacional de la Gestión Sanitaria (a partir de ahora el INGESA).

Serán beneficiarios de las prestaciones sanitarias:

–Los trabajadores afiliados y en alta.

–Los pensionistas y perceptores de subsidios.

–Los familiares (cónyuge, descendientes, ascendientes, etc.), y quienes convivan con aquéllos, estén a su cargo, y no perciban ingresos superiores al indicador público de renta de efectos múltiples (a partir de ahora IPREM) cuya cantidad mensual para el año 2014 asciende a 532,51 €.

El derecho se hará efectivo:

–El día siguiente al de la presentación del alta.

–Desde la fecha de inicio del percibo de la pensión.

–Desde la fecha de solicitud.

Los servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud relacionados con los ciudadanos, serán las prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud. Este comprende:

–Las prestaciones pertenecientes a la salud pública.

–Las prestaciones pertenecientes a la atención primaria.

–Las prestaciones pertenecientes a la atención especializada.

–Las prestaciones pertenecientes a la atención sociosanitaria.

–Las prestaciones pertenecientes a la atención de urgencias.

–Las prestaciones pertenecientes al sector farmaceútico, la ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario.

Con esto se pretende prestar los servicios farmacéuticos y médicos justos para que se restablezca, o en su caso se conserve la salud del asegurado o los beneficiarios que se puedan beneficiar de ella.

Estos asegurados serán:

–Aquellos trabajadores, afiliados y que estén dados de alta.

–Aquellos pensionistas que perciban prestaciones periódicas de la Seguridad Social.

–Aquellos menores de 18 años que estén sujetos a tutela administrativa.

–Aquellos que tengan agotadas la prestación o el subsidio por desempleo y que además se encuentren en situación de desempleo.

–En el caso de que no se cumplan algunas de las condiciones anteriores, los españoles o miembros del resto de la Unión Europea, de la Zona Económica Europea o Suizos que vivan en España y los extranjeros que tengan el permiso de residencia en España, serán asegurados si acreaditan de alguna forma que sus ingresos no son mayores a 100.000€, ni que tengan una cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra entidad sanitaria.

Serán beneficiarios de la asistencia sanitaria, dependiendo del asegurado:

–Aquellos cónyuges o personas con similar relación de afectividad.

–Aquellos ex-cónyuges o personas que estén separadas del asegurado de manera legal.

–Los descendientes y personas que aún estén bajo la tutela del asegurado, y que sean menores de 26 años, o acogidos, o en su caso que tengan una discapacidad igual o superior al 65%.

–Las hermanas y los hermanos del asegurado/a.

Sabías que

Para los beneficiaros que hemos visto, se exigirán una serie de requisitos para poder percibir las asistencias sanitarias, como son la convivencia con el titular (excepto que el asegurado y el beneficiario estén divorciados o en proceso de separación), estar el beneficiario a cargo del asegurado, no percibir el beneficiario rentas que sean superiores al doble del IPREM, o que no tengan derecho a este beneficio por título distinto, y por residencia en España.

Para los trabajadores en estado de baja en la Seguridad Social y resto de beneficiarios, la duración varía según el tiempo cotizado.

Los extranjeros que no estén con permiso de residencia en España, recibirán asistencia sanitaria en los siguientes casos:

–De urgencia por enfermedad grave o accidente hasta la situación de alta médica.

–De asistencia al embarazo, parto y postparto.

En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.

El trámite que ha de seguir el asegurado para tener derecho a la asistencia sanitaria, es que una vez que éste formalice el documento de reconocimiento de dicha asistencia sanitaria para los beneficiarios de la misma, en la oficina de la Seguridad Social que le corresponda.

La tarjeta sanitaria se solicita en el centro de salud correspondiente. Este tramitará la emisión de la tarjeta sanitaria, que será individual para el asegurado y para cada beneficiario. Dicha tarjeta llegará días mas tarde al domicilio correspondiente. En el centro de salud se solicitará presentando el documento anterior.

Se extinguirá el derecho a la asistencia sanitaria en el momento del fallecimiento del beneficiario, o bien si se extingue o se pierde las condiciones por las que el asegurado obtenía ese derecho.

1.1.1. Recuperación profesional

Serán beneficiarios de la recuperación profesional dentro de la acción protectora de la Seguridad Social todas aquellas personas que integren el Régimen General de dicha seguridad. Estas han de reunir las condiciones generales exigidas dentro del sistema, para adquirir e iniciar el proceso de recuperación profesional tan pronto como suceda el hecho.

Los beneficiarios deberán seguir todos los procesos de recuperación necesarios. Si estos se niegan sin razón alguna a seguir el tratamiento impuesto, serán sancionados con la suspensión del derecho al subsidio del que estuvieran beneficiándose, o en su defecto por la pérdida o suspensión en las prestaciones adquiridas.

Podrán perder el derecho como beneficiarios de las medidas de recuperación profesional en las condiciones que se determinen, si así lo reconoce el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.

Sabías que

Las prestaciones recuperadoras podrán ser reconocidas, si así lo declara la Entidad Gestora correspondiente.

Contenido

Estos procesos de recuperación podrán ser:

–Por tratamiento sanitario (sobretodo por rehabilitación funcional de la persona solicitante).

Este punto comprende:

∙La asistencia sanitaria por enfermedad común o accidente de trabajo o enfermedad profesional.

∙Recuperación funcional, medicina y ergoterapia.

∙Otros que determinen la recuperación del trabajador.

–Orientación profesional

Esta se dará antes de que se determine el proceso de recuperación procedente. El beneficiario de la misma, ha de solicitar la reconsideración del proceso de recuperación prescrito en la parte relacionada a su recuperación profesional.

∙A través de la formación profesional en el caso de que la actividad desarrollada en su puesto de trabajo estuviera obsoleta, o hubiera que modificar ciertas actitudes o comportamientos profesionales.

Prestación económica

Los beneficiarios de la prestación económica recibirán un subsidio por recuperación profesional dependiendo de la situación en la que se encuentre. Este subsidio puede ser:

–Complementario de otras prestaciones que el beneficiario tuviera concedido.

–Pago único.

1.1.2. Otras prestaciones familiares

Existen otro tipo de prestaciones económicas, como son las siguientes:

–De incapacidad temporal (IT).

–Maternidad, paternidad, riesgo durante el embarazo o riesgo durante la lactancia natural.

–Cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave.

–Por invalidez o jubilación (de forma contributiva y no contributiva).

–Desempleo (de forma contributiva y asistencial).

–Por muerte y supervivencia.

La Constitución española (CE) otorga el derecho a la protección de la salud de todos los ciudadanos.

También la CE garantiza la igualdad de toda la población a la hora de recibir las prestaciones sanitarias. Prohibe cualquier tipo de discriminación a la hora de pedir la prestación sanitaria.

Además, garantiza la protección de