Facteurs pr�dictifs de l�issue de l�accouchement sur ut�rus unicicatriciel, exp�rience du centre de Maternit� de Bizerte

Facteurs pr�dictifs de l�issue de l�accouchement sur ut�rus unicicatriciel, exp�rience du centre de Maternit� de Bizerte

Predictors of birth outcomes related to women with a previous caesarean section: experience of a Motherhood Center, Bizerte

Amira Ayachi^1,2,3,&, Sadok Derouich³, Insaf Morjene³, Lassaad Mkaouer^1,2,3, Dalila Mnaser³, Mechaal Mourali^1,2,3

 

¹Universit� El Manar2, Tunis, Tunisie, ²Facult� de M�decine de Tunis, Tunisie, ³Service de Gyn�cologie et Obst�trique, CHU Bougatfa, Bizerte, Tunisie

 

 

^&Auteur correspondant
Amira Ayachi, Universit� El Manar2, Tunis, Tunisie, Facult� de M�decine de Tunis, Tunisie, Service de Gyn�cologie et Obst�trique, CHU Bougatfa, Bizerte, Tunisie

 

 

 

 

L�accouchement par voie basse est la voie naturelle qui permet une moindre morbidit� pour la m�re et le nouveau-n� [1]. En effet, m�me si le taux de mortalit� maternelle imputable � la c�sarienne (CS) est faible (3 pour 10 000), il reste 2 � 4 fois sup�rieur � celui de l�accouchement par voie vaginale [2].

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En Tunisie ce taux n�a cess� d�augmenter depuis 1995 o� il a �t� estim� � 12,8% [3] pour atteindre les 20,5% entre 2001 et 2006 [4] puis les 26,7 % entre 2011 et 2012 [5]. Devant le nombre alarmant du taux de c�sariennes, notamment sur ut�rus cicatriciel, le mythe � une c�sarienne un jour une c�sarienne toujours � devient une r�alit�. La connaissance des facteurs de risque d��chec de l��preuve ut�rine est primordiale avant de d�cider du mode d�accouchement sur un ut�rus cicatriciel. Encourir un travail laborieux, pour avoir enfin recours en urgence � une c�sarienne non programm�e et non attendue par la patiente, pourrait l�exposer � de multiples complications [6] ainsi qu�� un traumatisme psychologique et physique [3].

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L�objectif de notre travail �tait de d�crire la pratique obst�tricale d�un accouchement sur ut�rus uni cicatriciel au sein de notre service et d�identifier les facteurs significativement associ�s � l��chec de l��preuve ut�rine, pour �viter ainsi de multiples complications [6] ainsi qu�un traumatisme psychologique et physique [3].

 

 

Il s�agit d�une �tude r�trospective longitudinale descriptive et analytique sur une p�riode de deux ans et trois mois allant du 1er Janvier 2012 au 31 Mars 2014 r�alis�e au centre hospitalo-universitaire de gyn�cologie-obst�trique et de n�onatologie de Bizerte. Le recueil des donn�es a �t� fait � travers les dossiers archiv�s au service de gyn�cologie et obst�trique. La population �tudi�e et qui a constitu� notre base de sondage est form�e par l�ensemble des patientes porteuses d�un ut�rus unicicatriciel qui ont eu une �preuve ut�rine durant la p�riode de notre �tude ou tentative d�accouchement par voie basse apr�s c�sarienne (TVBAC).

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Ont �t� incluses les patientes porteuses d�un ut�rus unicicatriciel d�origine obst�tricale, avec non persistance de l�indication de la premi�re c�sarienne, un bon bassin osseux, un f�tus unique, une pr�sentation c�phalique, une entr�e spontan�e en travail, avec possibilit� d�assurer une surveillance maternelle et f�tale au cours du travail et en post-partum. Ont �t� exclus les dossiers comportant des signes de souffrance f�tale aigue, une insertion aberrante du placenta, la pr�sence d�un �tat pathologique maternel n�cessitant une �vacuation ut�rine urgente. Nous n�avons pas consid�r� le poids f�tal estim� par �chographie sup�rieur � 4 kg comme �tant un crit�re d�exclusion. Nous avons utilis� le logiciel SPSS pour les calculs et moyennant les tests statistiques suivants: Chi-square test, test exact de Fischer et le T-Test.

 

 

Au cours de notre �tude nous avons recens� 9991 accouchements et 423 dossiers de patientes ayant eu une �preuve ut�rine soit un taux de 4%. 350 parturientes ont accouch� par voie basse et 73 parturientes ont accouch� par c�sarienne en urgence au cours de cette �preuve. L��ge moyen des parturientes de notre �chantillon �tait de 31,61 ans avec des extr�mes de 18 et 45 ans. La r�partition des parturientes selon la pr�sence ou non d�un ant�c�dent d�accouchement par voie basse apr�s la c�sarienne est d�crite dans le Tableau 1. L�indication de la premi�re c�sarienne est sp�cifi�e dans la Figure 1. Nos parturientes ont toutes subi une tentative de voie basse apr�s c�sarienne et elles ont �t� r�parties en deux groupes selon l�issue de cette tentative : On d�signe par le groupe 1, l�ensemble des candidates avec succ�s de la TVBAC, On d�signe par le groupe 2, les candidates dont la TVBAC a �chou� et ont eu une c�sarienne non programm�e Nous n�avons pas relev� de diff�rence statistiquement significative entre le taux d��chec de la TVBAC dans le groupe de femmes d�un �ge ≥35 ans (16,8%) par rapport � celles �g�es de <35 ans (17,5%), p=0,86. Pour le groupe succ�s de la TVBAC, La dur�e moyenne du travail des patientes ayant eu une TVBAC avec succ�s �tait de 4,2 heures avec une dur�e moyenne de la phase latente de 4 heures et de la phase active de 2,2 heures. 64 accouchements par voie basse parmi les 350 se sont termin�s par une extraction instrumentale soit dans 18,28 % des cas de succ�s de la TVBAC. Quatorze d�chirures p�rin�ales ont eu lieu dans ce groupe de parturientes, dont trois �taient de deuxi�me degr� et deux de troisi�me degr�. Pour le groupe �chec de la TVBAC, le Tableau 2 r�sume les diff�rentes indications de l�interruption de la TVBAC et le recours � une CS en urgence. Nous avons relev� quatre h�morragies du postpartum (HPP). Au total, nous avons relev� sept cas de ruptures ut�rines (RU) : cinq d�couvertes apr�s l�accouchement par voie basse et deux au d�cours de la c�sarienne en urgence, ce qui correspondait � un taux de 1,7%. La r�vision ut�rine au d�cours d�un accouchement par voie basse apr�s c�sarienne (AVBAC) �tait de r�alisation syst�matique dans notre service afin de v�rifier la vacuit� ut�rine et surtout l��tat de la cicatrice ut�rine.

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Nous avons pu d�tecter trois RU r�par�es chirurgicalement et quatre d�hiscences ut�rines respect�es car asymptomatiques. Deux des cinq RU apr�s AVB ont �t� d�couvertes lors d�une exploration par laparotomie au bloc op�ratoire pour HPP imm�diate avec examen sous valves et r�vision ut�rine trouv�e sans anomalies. Le mode d�accouchement n�influen�ait pas d�une fa�on significative le risque de survenue d�une rupture ut�rine (groupe 1 :1,4% vs groupe 2: 1 ?7% avec p=0,42). Nous n�avons pas eu recours � l�hyst�rectomie d�h�mostase et ceci est valable pour les deux groupes.Le taux des transfusions sanguines en post-partum �tait de 1,4%. Nous n�avons observ� aucune mortalit� maternelle dans l��chantillon �tudi�. La comparaison des pourcentages de complications maternelles en fonction du mode d�accouchement effectif est rapport�e dans le Tableau 3. Trois cas de mortalit� p�rinatale ont �t� observ�s sur la totalit� de notre �chantillon: un dans le groupe 2 et deux dans le groupe 1.

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ATCD d�AVB

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Nous avons pu d�montrer l�existence d�un lien entre l�absence d�ant�c�dent d�AVB, particuli�rement apr�s une CS ant�rieure, et l�issue d�une TVBAC. Dans notre s�rie 81% des parturientes n�ont pas accouch� par voie basse apr�s leur CS. Il existe une diff�rence statistiquement significative (p=0,005) entre le taux d��chec de la TVBAC en cas d�absence d�ant�c�dent d�AVB apr�s la premi�re c�sarienne (21% ) et sa valeur en cas de pr�sence d�au moins un AVB apr�s la premi�re c�sarienne (7%) : OR=3,61 ; IC95%: 1,4 - 9,31 (Tableau 4 et Tableau 5). L�intervalle inter g�n�sique le plus court dans notre s�rie �tait de 11 mois et concernait un seul cas. 26 patientes dans le groupe 1 avaient un intervalle interg�n�siaue de moins de 18 mois contre 5 dansle groupe 2. Ce facteur ne s�av�re pas �tre associ� � un �chec significativement plus important (p=0,459).

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Mode d�accouchement selon l�op�rateur de l��chographie obst�tricale et selon le poids f�tal estim� (PFE)

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L�op�rateur de la derni�re �chographie avant la TVBAC, qu�il s�agissait d�un r�sident en gyn�cologie-obst�trique ou d�un s�nior (p=0,658) (Tableau 6), ne semblait pas �tre un facteur d�terminant l�issue de la TVBAC. De m�me, le PFE entre 4000g et 4500g ne semblait pas influencer de mani�re significative le mode d�accouchement (p=0,166).

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Issue de la TVBAC en cas d�un terme d�accouchement avanc�

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Nous avons �tudi� la relation statistique entre d�une part un terme gestationnel ≥40 SA et l��chec. Il existait une diff�rence statistiquement significative entre le pourcentage d��chec en cas de terme d�accouchement ≥40 SA (21,03%) et le pourcentage d��chec en cas d�accouchement avant ce terme (13,66%). L�odds ratio �tait de 1,68 avec IC 95% : 1,01-2,8.

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Age des parturientes

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Nous n�avons pas constat� de diff�rence statistiquement significative entre le taux d��chec dans le groupe de femmes d��ge ≥35 ans par rapport � celles d��ge <35 ans (p=0,861).

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Hauteur ut�rine

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Une hauteur ut�rine augment�e � terme (>33 cm) n��tait pas associ�e � une augmentation statistiquement significative du taux d��chec de la TVBAC (p=0,169).

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Parit�

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Il existe une diff�rence statistiquement significative entre le taux d��chec dans le groupe de parturientes ayant une parit� <3 (22,99%) et celui des parturientes � parit� ≥ 3 (8,02%) avec p<0,01. OR =3,42 ; IC95% :1,81- 6,46.

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Examinateur au d�but du travail: nous avons constat� une diff�rence statistiquement significative entre le taux d��chec de la TVBAC chez les parturientes examin�es par un r�sident au d�but de travail compar�es � celles examin�es par un s�nior avec une valeur de p<0,01. OR = 2,87; IC95% : 1,64 -5,1.

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Examen obst�trical:

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Des conditions obst�tricales d�favorables � l�entr�e au box d�accouchement avec un score de Bishop <6 constituait un facteur statistiquement li� et d�une fa�on significative � l�augmentation de la probabilit� d��chec de la TVBAC avec un p<0,01. OR=92,4 ; IC95%: 38- 225,3. La poche des eaux �tait intacte dans 67,6% des cas. L��tat des membranes de la poche des eaux � l�admission en salle de travail n�a pas d�influence statistiquement significative sur l�issue de la TVBAC (p=0,508).

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Le liquide amniotique �tait teint� � m�conial dans 8,7% des cas et clair dans 91,3% des cas. Il n�y avait pas de diff�rence statistiquement significative entre le taux d��chec en cas de liquide amniotique teint� et celui en cas de liquide amniotique clair (p=0,213). La pr�sentation f�tale � l�admission en salle de travail �tait haute, refoulable dans 51,6% des cas et elle �tait appliqu�e � fix�e � engag�e dans 48,4% des cas, et l��chec de la TVBAC semblait �tre statistiquement ind�pendant du niveau de pr�sentation du f�tus au niveau pelvien (p=0,155).

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Mode d�accouchement selon la dur�e du travail

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Lorsque la phase de latence se prolongeait au-del� de six heures (groupe1 69,39% vs groupe 2 30,61%) la corr�lation n��tait pas statistiquement significative � un taux d��chec plus important de la TVBAC (p=0,132). Nous avons constat� d�apr�s nos r�sultats statistiques que plus la dur�e de la phase active �tait courte plus les chances de succ�s de la TVBAC augmentaient, avec une valeur de p significative de 0,002. OR=4,26 ; IC95% : 1,57- 11,6. Elle a �t� calcul�e avec pr�cision dans 391 cas parmi lesquels 17,14% ont connu un travail qui a dur� plus que huit heures de temps et 82,86% avaient une dur�e totale de travail inf�rieure � 8 heures. Une dur�e de travail > 8heures �tait corr�l�e d�une fa�on significative � la TVBAC avec OR=2,44 ; IC95% : 1,34 - 4,5. Le mode d�accouchement selon la dur�e totale du travail est report� dans le Tableau 7.

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RCF pathologique au cours du travail

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Nous avons observ� des interruptions de la TVBAC avec recours en urgence � la c�sarienne pour plusieurs types d�enregistrement cardiaque f�tal jug�s anormaux : bradycardie f�tale, d�c�l�rations r�p�titives, d�c�l�rations DIP2, RCF micro-oscillant, RCF ar�actif. Ces interpr�tations �taient corr�l�es � un taux d��chec statistiquement significatif des TVBAC avec OR=22,33 ; IC95% : 6- 82,6.

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Poids f�tal estim� et poids � la naissance

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Nous avons constat� une macrosomie n�onatale dans 9% des cas. Cette macrosomie n��tait pas corr�l�e, d�apr�s notre analyse statistique, � un risque sup�rieur d��chec de la TVBAC. Les 37 nouveaux n�s avec un PN ≥ � 4000g avaient un PFE par �chographie inf�rieur � 4000g, soit un taux de faux n�gatif de 8,8%. Par ailleurs, nous avons remarqu� qu�il existait une sous estimation �chographique statistiquement significative du poids f�tal pour les poids de plus de 3kg300 avec un T-test de 0,000.

 

 

Facteurs historiques obst�tricaux

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Ant�c�dent d�accouchement par voie basse

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Le taux d��chec de la tentative de voie basse en cas d�absence d�ant�c�dent d�accouchement par voie vaginale apr�s la premi�re c�sarienne est plus �lev� qu�en cas d�existence d�au moins un ant�c�dent d�accouchement par voie vaginale apr�s la premi�re c�sarienne, comme l�ont montr� les donn�es de la cohorte multicentrique prospective de la MFMUN (Maternal-Fetal Medicine Units Network), rapport�es par Grobman et al. en 2007, Landon et al. en 2005 [7] et Haumont� et al. en 2012 [8]. Ceci a �t� d�montr� �galement dans des �tudes tunisiennes [9]. Dans notre s�rie, cette diff�rence �tait statistiquement significative (p=0,005).

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Intervalle inter g�n�sique

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A travers notre �tude, nous n�avons pas retrouv� d�association entre ces deux entit�s. Ceci rejoint les �tudes de de Landon et al. [7] et celle de Huang et al. [10] qui ne retrouvent aucune diff�rence significative avec un d�lai de dix-huit mois et deux ans.

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Indication de l�ancienne c�sarienne

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Les deux plus larges �tudes prospectives de cohortes rapport�es ont montr� une diminution par deux du taux de succ�s de la TVBAC en cas de CS r�alis�e pour stagnation de la dilatation ou non-progression du travail par rapport � une autre indication de CS, notamment anomalie du RCF [7,11]. Hoskins et al. [12] ont retrouv� un taux de succ�s de TVBAC de 67 % quand l�indication de la CS ant�rieure �tait une dystocie du travail avec dilatation cervicale de moins de 5 cm, 73 % en cas de non-progression du travail entre 6 et 9 cm et 13% en cas de non-descente de la pr�sentation f�tale (p < 0,05). Notre �tude rejoint la litt�rature : les indications comme une c�sarienne ant�rieure pour stagnation de la dilatation ou d�faut d�engagement �tait associ�e � un taux d��chec statistiquement plus important de la TVBAC avec des OR respectifs de 2,056 (IC95% : 0,994 - 4,255) et 9 (IC95% : 2,19 � 37,37).

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Groupe d��ge des parturientes

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L��tude de Shipp et al. [13] et celle de Bujold et al. [14] ont conclu toutes les deux � une r�duction des chances d�accoucher par les voies naturelles avec l�augmentation de l��ge maternel. Cette constatation n�est pas sp�cifique � l�ut�rus cicatriciel [15]. Nous n�avons pas relev� de diff�rence statistiquement significative entre le taux d��chec de la TVBAC dans le groupe de femmes d�un �ge ≥35 ans (16,8%) par rapport � celles �g�es de <35 ans (17,5%), p=0,86. Cette non-conformit� aux r�sultats rapport�s par la litt�rature pourrait �tre expliqu�e par le faible effectif de femmes d��ge avanc� dans notre s�rie : seulement 23 femmes �taient �g�es de plus de 40 ans.

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Age gestationnel en d�but du travail

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A travers notre travail, nous avons pu constater une augmentation du taux d��chec de la TVBAC en cas de terme d�accouchement ≥40 SA (21,03%) par rapport aux accouchements avant ce terme (13,66%) avec une diff�rence statistiquement significative (p=0,046). Ceci rejoint les r�sultats de nombreuses �tudes [8,9,16], montrant que les taux de succ�s de la TVBAC sont diminu�s en cas d�accouchement apr�s 40 SA sans qu�il y ait de diff�rence significative en ce qui concerne le risque de RU avant et apr�s ce terme.

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Parit�

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Le CNGOF [17] a d�clar� que la grande multiparit� est associ�e � une r�duction significative des �checs de la TVBAC et des risques de RU. La TVBAC devrait donc �tre encourag�e pour les grandes multipares, il en est de m�me pour Kugler [18] et d�autres auteurs [19,20]. Dans notre �tude, il existait une diminution statistiquement significative du taux d��chec de la TVBAC dans le groupe des parturientes ayant une parit� ≥3 (8,02%) compar� au taux d��chec chez les parturientes ayant une parit� <3 (22,99%) et ce avec p<0,01.

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Hauteur ut�rine

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L��valuation de la hauteur ut�rine, comme outil clinique d�estimation du poids f�tal a �t� abord�e par Adjahoto et Essafi [20,21] et leurs �quipes, montrant qu�une hauteur ut�rine > 34cm constituait un facteur de mauvais pronostic pour la TVBAC. Nous n�avons pas observ� d�augmentation du taux d��chec en cas de hauteur ut�rine � terme >33cm.

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D�roulement du travail

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Un score de Bishop favorable ou un col consid�r� comme favorable � l�entr�e en salle de travail sont associ�s � une augmentation du taux de succ�s de la TVBAC [14,22,23]. Pour ce qui est de nos r�sultats, ils rejoignaient ceux d�crits dans la litt�rature [24,25]: un Bishop<6 ainsi qu�une pr�sentation f�tale haute ou mobile �taient associ�s � des taux d��chec plus �lev�s de la TVBAC respectivement de (87,27%) et (22,56%) contre des taux de (6,91%) et de (16,23%) en cas de Bishop≥6 ou d�une pr�sentation appliqu�e, fix�e ou engag�e respectivement. Ces diff�rences �taient statistiquement significatives pour le facteur score de Bishop <0,01. La diff�rence constat�e en rapport avec le niveau de pr�sentation f�tale n��tait pas statistiquement significative (p= 0,155).

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L��tat de la poche des eaux � l�admission au d�but du travail ainsi que l�aspect du liquide amniotique � l�admission au d�but du travail n�ont pas eu beaucoup d�int�r�t dans les �tudes ceci rejoint nos r�sultats o� la corr�lation avec un �chec de TVBAC n��tait pas statistiquement significative. Pour la phase de latence, quand elle est prolong�e au-del� de six heures, s�associait � un taux d��chec de la TVBAC plus important : 30,61% contre 20% dans notre s�rie. Toutefois, cette diff�rence n��tait pas statistiquement significative (p=0,132) comme le montre Essafi [21]. Chez des patientes avec ant�c�dent de CS, un arr�t de la dilatation cervicale en phase active �tait plus fr�quemment retrouv� en cas de RU [23].

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Essafi [21] a d�montr� � travers son �tude que plus la phase active �tait rapide plus les chances de succ�s de la TVBAC �taient importantes. Dans notre �tude, la dur�e de la phase active s�est av�r�e corr�l�e � l�issue de la TVBAC d�apr�s notre �tude: le taux d��chec de la TVBAC �tait de 36,84% en cas de phase active de dur�e ≥6 heures et de 12% quand elle a dur� moins de 6 heures. Cette diff�rence �tait significative avec p= 0,002. Lehmann et al. [22] n�ont pu identifier de lien entre la dur�e de travail et l��chec de la TVBAC. Dans notre �tude, la dur�e totale du travail a �t� calcul�e avec pr�cision dans 391 cas et une dur�e > 8heures �tait corr�l�e d�une fa�on significative � l��chec de la TVBAC avec p=0,0031.

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Poids f�tal estim� par l��chographie

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Le facteur analys� dans la plupart des �tudes �tait le PN, et non le poids f�tal estim� par �chographie. Le CNGOF [17] a rappel� dans ses derni�res recommandations que l�EPF par �chographie reste tr�s impr�cise avec un risque d�environ 50 % de faux positifs pour pr�dire un PN sup�rieur � 4000g. Il n�existe aucune donn�e en faveur d�une augmentation du risque de RU en cas d�une EPF �chographique > 4000g : l�utilit� de l�EPF �chographique syst�matique n�a pas �t� d�montr�e [14]. Toutefois, un PN > 4500g ayant �t� associ� � une augmentation mod�r�e du risque de RU, une CPAC est alors recommand�e si l�EPF �chographique est > 4500g, particuli�rement chez les patientes n�ayant pas accouch� par voie vaginale [14]. Ceci rejoint les nombreuses �tudes montrant que le nombre de RU n��taient pas significativement augment� en cas de macrosomie f�tale entre 4000g et 4500g [26-29]. La SOGC a d�clar� en 2005 que la suspicion d�une macrosomie f�tale n�est pas une contre-indication � une TVBAC [30]. L�ACOG a consid�r� que l�ATCD d�AVB est un facteur protecteur contre la survenue d�une RU en cas de TVBAC avec macrosomie [31]. Dans notre �tude, neufs f�tus ont �t� estim�s macrosomes par �chographie. L�issue de la TVBAC dans ces neuf cas �tait favorable.

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RCF pathologique au cours du travail

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Lehmann a d�montr� � travers son �tude qu�un rythme cardiaque f�tal pathologique est associ� � une probabilit� d��chec de la TVBAC augment�e [22]. Par ailleurs, a �t� �tudi� le lien entre les anomalies cardiaques f�tales et le diagnostic d�une RU. La RU survient dans 0,1 % � 0,5 % des UC et 0,2 % � 0,8 % des TVBAC. Les signes �vocateurs d�une RU les plus fr�quemment rapport�s sont les anomalies du RCF associ�es ou non � une douleur pelvienne, d�apparition brutale et secondaire, mais ils ont une faible valeur diagnostique [17]. En cas de TVBAC, l�enregistrement en continu du rythme cardiaque f�tal est recommand� d�s l�entr�e en travail [17]. Dans notre �tude, un RCF pathologique �tait corr�l� � une augmentation du taux d��chec de la TVBAC: 78,5% contre 14,10% ; p=0,144.10^-9.

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Poids n�onatal

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D�apr�s le CNGOF, un PN > 4000g est associ� � une augmentation minime � mod�r�e du risque de RU. Toutefois, la TVBAC reste possible, compte tenu de son taux de succ�s �lev� [17]. Un poids de naissance >4500g est associ� � une augmentation mod�r�e du risque de RU. Une CPAC est recommand�e si de l�EPF �chographique est>4500g particuli�rement chez les patientes n�ayant pas accouch� par voie vaginale auparavant [17]. Dans notre �tude, le taux d��chec en cas de PN ≥4000g �tait plus important : 27% contre 16,19%. Cette diff�rence n��tait pas toutefois significative (p=0,094). En contre partie, nous avons constat� 37 nouveaux n�s avec un poids sup�rieur ou �gal � 4kg et dont le PFE �tait inf�rieur � 4000g, soit un taux de faux n�gatif de 8,8%. L��tude statistique de cette constatation nous a r�v�l� qu�il existait une sous-estimation �chographique statistiquement significative du poids f�tal pour les poids de plus de 3300g avec un T-test significatif de 0,000.

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Cette diff�rence des r�sultats entre l��chographie et le poids effectif � la naissance pourrait �tre expliqu�e d�une part par le caract�re op�rateur-d�pendant de l�examen �chographique et d�autre part par les conditions dans lesquelles se d�roulaient parfois cet examen s�il est r�alis� en d�but du travail : la non-coop�ration de la parturiente, la t�te f�tale bas-situ�e rendant le diam�tre bipari�tal difficile � mesurer, la quantit� du liquide amniotique qui a �ventuellement diminu� et la circonf�rence abdominale comprim�e et mal mesur�e, tous ces facteurs peuvent rendre l�examen r�alis� en urgence de mauvaise rentabilit� et aboutir � une diff�rence entre le poids estim� par �chographie et le poids de naissance.

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Facteurs li�s � l�organisation et � la prise en charge des parturientes au sein de l��tablissement sanitaire

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Peu d��tudes traitent des param�tres non m�dicaux et de leur susceptibilit� d��tre li�s � l�issue de la TVBAC. L�h�t�rog�n�it� des m�thodes de prise en charge, l�absence de consensus ou de recommandations et l�absence de protocoles �crits au sein des �tablissements sanitaires semblent �tre des facteurs limitant l�int�r�t des auteurs � �tudier ces param�tres. Au cours d�une enqu�te nationale sur la prise en charge et l�accouchement sur des UUC en France r�alis�e en 2009 [32], il a �t� constat� que 51% des maternit�s ne disposaient pas de protocole �crit de prise en charge des UUC. Le RANZCOG [33] a annonc� des recommandations claires en mati�re de prise en charge des parturientes avec UC en intra-partum: ces parturientes devraient �tre admises t�t d�s le d�but du travail ; la surveillance du rythme cardiaque f�tal continue est imp�rative ; il faudrait que ces parturientes gardent le je�ne, devant la probabilit� plus �lev�e d�avoir recours � une c�sarienne urgente; une estimation de la progression du travail par examen du col au moins 4 fois par heure a �t� recommand�e. Le col devrait se dilater d�au moins 1 cm /heure au cours de la phase active. L�expulsion ne devrait pas exc�der une heure de temps. Ces recommandations organisationnelles sont pratiquement les m�mes que celle adopt�es par le CNGOF [17], le RCOG [34] et la HAS [35].

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A travers notre �tude, nous avons essay� d��valuer le lien entre les conditions d�examen des patientes, leur examinateur, l�op�rateur de l��chographie et l�issue de la TVBAC: nous avons constat� une diff�rence statistiquement significative entre le taux d��chec de la TVBAC chez les parturientes examin�es par un r�sident 15% au d�but de travail compar� � un examen r�alis� par un s�nior 34% (p<0,01). Cette diff�rence pourrait �tre expliqu�e par le caract�re en g�n�ral plus lourd et jug� souvent plus � risque de complications ou d��chec, des cas examin�s par un s�nior. Il s�agissait donc d�un biais d�observation. Par contre, nous n�avons pas de diff�rences significatives des taux d��chec selon que l�op�rateur de l��chographie ait �t� un r�sident en gyn�cologie-obst�trique ou un s�nior.

 

 

Nos r�sultats sont rassurants concernant la TVBAC et ses issues dans notre service. Ils nous encouragent � continuer le d�veloppement de cette politique d�accouchement par les voies naturelles. Ceci devrait aller parall�lement avec une am�lioration de nos structures sanitaires sur le plan humain et mat�riel. De cette fa�on, on pourrait proposer aux femmes le mode d�accouchement le plus naturel, donc le plus avantageux pour elle et son nouveau-n�, dans un cadre de s�curit� et de confiance r�ciproque. L�absence de protocole clair et �crit unifiant la prise en charge des ut�rus unicicatriciels et l�organisation de la TVBAC, a fait que de telles �tudes, essayant d��tudier les facteurs de risque, soient sujettes � des biais de confusion.

�

Emettre donc un protocole aura des avantages multiples: rendre uniforme les conduites � tenir; clarifier les soins et les alternatives propos�s aux patientes par l��tablissement sanitaire en cas d�UC; faciliter la r�alisation des enqu�tes nationales et par cons�quent l��tablissement de recommandations nationales pour la prise en charge des ut�rus unicicatriciels.

�

La TVBAC, d�cid�e apr�s �tude du cas rationnellement, revue des facteurs de risque d��chec et facteurs de bon pronostic, consentement de la patiente inform�e et �clair�e, constitue une conduite sage et avantageuse pour la m�re et son nouveau-n� � court et � long terme et pour l��conomie sanitaire de notre pays.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'int�r�ts.

 

 

Tous les auteurs ont lu et aprouv� la version finale du manuscrit.

 

 

Tableau 1: r�partition des parturientes selon la pr�sence ou non d�un ant�c�dent d�accouchement par voie basse apr�s la c�sarienne

Tableau 2: les diff�rentes indications de l�interruption de la TVBAC et le recours � une CS en urgence

Tableau 3: comparaison des pourcentages de complications maternelles en fonction du mode d�accouchement effectif

Tableau 4: mode d�accouchement selon l�indication de la c�sarienne ant�rieure

Tableau 5: mode d�accouchement selon la pr�sence ou non d�un ant�c�dent d�accouchement par voie basse apr�s c�sarienne

Tableau 6: mode d�accouchement selon l�op�rateur de l��chographie obst�tricale

Tableau 7: mode d�accouchement selon la dur�e du travail

Figure 1: les diff�rentes indications de la premi�re c�sarienne chez les parturientes avec ut�rus unicicatriciel

 

 

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