Sa�de em movimento
Gastroenterologista cria carreta que leva atendimento m�dico de alta tecnologia a regi�es de maior vulnerabilidade social
A dor de um adeus despertou em Roberto Kikawa a maior motiva��o de sua vida. Pouco antes de morrer vitimado por um c�ncer, seu pai o chamou para uma conversa.
"Quero que voc� me prometa que ser� m�dico", disse. "Um m�dico amoroso, que entenda bem o doente."
Nessa �poca, Kikawa, 40, estudava medicina em Londrina (PR). A carreira fora escolhida ainda na inf�ncia, no escotismo, que o ensinou a "cuidar de pessoas".
Desde pequeno, Roberto acostumou-se a prova��es. Em Diadema (Grande S�o Paulo), familiarizou-se com o meio hospitalar pela fragilidade dos pulm�es.
Aos 13 anos, quando, com incentivo do pai, treinava futebol de sal�o, quebrou o p� e ficou imobilizado por tr�s meses. Desenvolveu ent�o uma de suas especialidades: transformar um problema em oportunidade.
Impossibilitado de se exercitar nas quadras, come�ou a jogar xadrez --treinado pelo pai. Sempre o pai. A proximidade dessa rela��o foi determinante em todas as realiza��es de Roberto, que � filho �nico.
At� no carat�, em que, a despeito de "detestar brigar", conquistou a faixa preta para provar ao genitor que era capaz de vencer.
Mas largou tudo para dedicar-se exclusivamente aos estudos em retribui��o ao esfor�o da fam�lia para bancar o col�gio Bandeirantes. "Foi o maior legado que meu pai me deixou", revela.
No terceiro ano do colegial, seu percal�o foi uma h�rnia, que o impediu de passar no vestibular da USP.
MAIOR CARINHO
Nesse tempo, o pai ficou doente; a m�e parou de trabalhar. A fam�lia vendia salgadinhos para manter a casa.
Londrina surgiu como a chance de cursar a faculdade. Uma greve no campus o permitiu acompanhar em S�o Paulo o tratamento do pai: foi quando tiveram aquela conversa, e a s�plica paterna o "foi queimando".
A ela se somou a visita de um mission�rio japon�s a seu pai; como �ltimo recurso diante do paciente desenganado, ele cantou para consol�-lo. "Eu o vi chorar pela primeira vez", diz. Ali notou "o maior carinho" de sua vida.
Voltou ao Paran� com o pesar do adeus e convicto de sua miss�o. Resolveu cursar teologia para "ser um m�dico mission�rio na �frica". Uma grave infec��o renal p�s � prova sua f�, mas, assim que um pastor acalmou-lhe o esp�rito, a doen�a se foi.
Em S�o Paulo, Kikawa tornou-se cirurgi�o-geral. Um tremor nas m�os o afastou desse trabalho, mas n�o abalou sua firmeza de prop�sito. No Hospital S�rio-Liban�s, voltou-se ao cuidado de pacientes sem perspectiva de cura e � endoscopia.
A descoberta de "�fricas" escondidas na periferia paulistana o iluminou com a ideia do sistema m�vel para exames preventivos.
Ao buscar patroc�nio, falou de ren�ncia fiscal e responsabilidade social, mas o argumento mais convincente foi sua f� no sucesso da iniciativa.
As despedidas na vida de Roberto deram lugar aos acenos de at� breve que a carreta deixa nas cidades por onde passa.
Dado o ceticismo que a sa�de p�blica suscita, pode-se dizer que o projeto ganhador do Pr�mio Empreendedor Social 2010 � uma realiza��o digna de um m�dico, al�m de amoroso, vencedor.
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Conhe�a mais sobre a Projeto Cies
O Projeto Cies � inovador em duas frentes: no modelo �nico de gest�o autossustent�vel da sa�de integrada � educa��o e � comunidade e no seu instrumento de implanta��o, que consiste de um centro m�dico m�vel avan�ado, autointitulado "o maior do mundo sobre rodas", com destaque para a alta tecnologia e flexibilidade no atendimento de at� dez especialidades.
Existem no pa�s outras carretas da sa�de, mas em geral com atendimento m�dico de uma �nica especialidade, sem cobrir algumas das principais necessidades da popula��o, como exames de m�dia complexidade. Tamb�m apresentam alto custo operacional e fazem atendimentos pontuais, sem um plano de continuidade no longo prazo para a comunidade beneficiada.
O empreendedor social se diferencia da pr�tica tradicional por ter desenvolvido um conceito de gest�o compartilhada baseado na implanta��o de um APL (Arranjo Produtivo Local) da sa�de que envolve o poder p�blico, a iniciativa privada, a sociedade civil e a comunidade atendida. Autossustent�veis financeiramente, os atendimentos s�o baseados na tabela SUS (Sistema �nico de Sa�de) e se apresentam como complementa��o para os programas de governo j� existentes.
Em todos os pontos por onde a carreta passa, s�o coletadas informa��es sobre o sistema de sa�de local a partir dos resultados de exames e do preenchimento de question�rios, resultando no desenvolvimento de um plano diretor sobre gest�o estrat�gica na sa�de integrada � educa��o e � comunidade, com base nas necessidades e na participa��o efetiva da popula��o local.
Por fim, o projeto se destaca por oferecer a comunidades de baixa renda acesso antes inexistente a m�dicos renomados e equipamentos de ponta, do n�vel de hospitais exclusivos, como o S�o Luiz e o S�rio-Liban�s, tudo gratuitamente. Possui atestados de Natureza Singular (�nica carreta no mundo a ter centro de endoscopia m�vel e reprocessamento de materiais, mamografia e ultrassonografia digital com flexibilidade para atendimento de at� dez especialidades) e de Not�ria Especializa��o dos Servi�os (atendimento comprovado em nove cidades com certifica��es).
Com um or�amento previsto para 2010 de R$ 900 mil, a organiza��o tem apresentado crescimento acelerado (em 2008, suas receitas operacionais eram de R$ 202 mil). Apesar de a Associa��o Eben�zer ter sido formalizada em 2004, o Projeto Cies � recente surgiu em agosto de 2008, com a constru��o da carreta, que ganhou efetivamente as estradas s� no ano passado.
O projeto estruturou um eficaz modelo de autossustentabilidade financeira da carreta, em que as principais fontes de receita v�m na forma presta��o de servi�os ao poder p�blico baseada na tabela SUS e em doa��es de empresas com ren�ncia fiscal de 2% do lucro operacional. Os custos do evento s�o minimizados por meio de parcerias com empresas locais (que cedem hospedagem e alimenta��o, por exemplo), governo (materiais, equipamentos e profissionais), associa��es civis, como sindicatos e ONGs (profissionais e infraestrutura) e comunidade (m�o de obra). Assim, um evento da carreta gera renda bruta de R$ 100 mil a R$ 450 mil, sendo que de 20% a 30% da renda s�o para cobertura dos custos fixos, 10% para novos investimentos (deprecia��o), 40% para custos do evento (honor�rios e insumos) e 20% para reserva de caixa.
A entidade enfrenta como maior desafio a profissionaliza��o de sua gest�o administrativo-financeira. Com uma r�pida expans�o org�nica, se v� diante da necessidade de qualificar e ampliar sua equipe fixa e sofisticar os processos financeiros e cont�beis, realizados sem conhecimento especializado. A maior dificuldade do projeto tem sido a cobertura dos custos fixos (R$ 22 mil mensais), para a qual o candidato aplicou parte de seus recursos pessoais. A fim de se equilibrar financeiramente, � preciso realizar em m�dia dois a tr�s eventos com a carreta por m�s o que come�a a acontecer agora, permitindo � associa��o planejar a autossustentabilidade para o fim deste ano. Cada evento em si j� se paga integralmente.
Ciente das falhas, o candidato planeja contratar pessoal e investir em gest�o. Criou um conselho consultivo e come�a a focar os processos sucess�rios e a continuidade no longo prazo.
Principais parceiros: APR, Associa��o Viva e Deixe Viver, Bausch&Lomb, Colgate, Engemet, Flexmedical/Cietec-USP, Instituto Impactar, Instituto Nova Medicina Volunt�ria, Olympus Optical, Philips, Sihusa (Sistema Humanit�rio de Sa�de), Sociedade Beneficente e Centro Universit�rio S�o Camilo e Unaccam (Uni�o Nacional de Combate ao C�ncer de Mama).
O projeto registra desde 2009 15 cidades de tr�s Estados e mais de 24 mil pessoas atendidas, tendo realizado mais de 40 mil exames e procedimentos cir�rgicos nas �reas de gastroenterologia, endoscopia, colonoscopia, cardiologia, ecocardiograma, eletrocardiograma, ultrassonografia, urologia, vasectomia, postectomia, teste urodin�mico, mamografia digital, consultas de oftalmologia, cirurgias de catarata, cal�zio, pter�gio, cirurgias e consultas dermatol�gicas, exames laboratoriais e palestras de preven��o de doen�as, al�m de ter dado treinamento a mais de 500 agentes comunit�rios locais. Esses n�meros t�m crescido de forma acelerada: no consolidado de 2008 para 2009, o n�mero de pacientes aumentou 116% (1.898 para 4.102); o de exames e procedimentos, 234% (4.267 para 14.236); e o de agentes capacitados, 275% (de 40 para 150).
A organiza��o efetua avalia��o qualitativa e quantitativa de seu impacto social, por meio da an�lise de laudos m�dicos e de question�rio de avalia��o aplicado com todos os atendidos. Em m�dia, 95% avaliam o trabalho como bom/�timo, 1% como regular e 4% n�o respondem. Todos os pacientes entrevistados livremente pela organiza��o do pr�mio em tr�s a��es (Lorena, Sorocaba e S�o Paulo) entre agosto e setembro reafirmaram a alta satisfa��o com a qualidade do atendimento, sobretudo em compara��o com o tratamento a que t�m acesso via sistema p�blico de sa�de (os destaques principais foram a rapidez do atendimento, a efici�ncia operacional, a tecnologia dos equipamentos e o contato interpessoal com a equipe m�dica e de apoio).
Deve-se ressaltar que, devido ao crescimento acelerado e a falhas na gest�o sobretudo nos registros de documentos, �ndices, datas e n�meros do impacto social apresentam discrep�ncias. H� tamb�m necessidade de uma avalia��o qualitativa mais aprofundada do impacto individual e coletivo ap�s os eventos e no longo prazo.
A concep��o final e a constru��o do centro m�dico avan�ado se deram durante sete meses em 2008, na cidade de S�o Paulo, e desde ent�o foram realizados atendimentos em Alum�nio, Campos do Jord�o, Guaruj�, Guarulhos, Itu, Lorena, Mairinque, Pindamonhangaba, Sorocaba e Taubat�, no Estado de S�o Paulo; em Maring� (PR); e em Itapema (SC).
A organiza��o recebeu procura espont�nea de mais de 50 cidades para constru��o de novas unidades. Acre, Goi�s, Mato Grosso do Sul, Par�, Piau�, Rio de Janeiro, Rond�nia e Tocantins e Distrito Federal s�o alguns dos interessados em receber ou replicar o projeto, al�m do munic�pio de Campinas e de outros do Vale do Para�ba (SP). No Maranh�o, foi entregue em abril de 2009 uma unidade da carreta constru�da sob inspira��o do Projeto Cies. Fora do pa�s, h� negocia��es em graus variados de avan�o com Angola, Col�mbia, It�lia, N�ger, Panam� e Venezuela.
O Projeto Cies foi concebido com vistas � replica��o para todo o pa�s. O candidato tem como premissa a atua��o em grande escala, sobretudo nas regi�es mais pobres do pa�s, com prec�rio atendimento m�dico, nos Estados do Nordeste e do Norte, bem como na �frica.
Nota-se, nesse sentido, esfor�o claro de pesquisa e desenvolvimento de novos modelos m�veis de sa�de como cont�ineres e vans, de forma a aumentar sua flexibilidade, impacto e efici�ncia operacional.
Em rela��o � parte t�cnica, os procedimentos est�o sistematizados em documentos como manuais de montagem e opera��o, que detalham passo a passo os processos que devem ser efetuados antes, durante e ap�s os eventos, dentro dos padr�es exigidos por �rg�os fiscalizadores, como a Anvisa (Ag�ncia Nacional de Vigil�ncia Sanit�ria), o que facilita a replicabilidade do modelo assistida pelo projeto. A organiza��o trabalha com processos de seguran�a e qualidade baseados nos princ�pios de acredita��o canadense e da ONG brasileira ONA (Organiza��o Nacional de Acredita��o).
Estrategicamente, contudo, o candidato reconhece que a chave para o sucesso do trabalho � a gest�o de sustentabilidade via tabela SUS, cuja metodologia desenvolvida n�o � aberta para evitar o uso eleitoreiro, oportunista e mal-intencionado da carreta nos rinc�es mais pobres do pa�s.
O trabalho do empreendedor social apresenta em ess�ncia forte liga��o com pol�ticas p�blicas de sa�de e tem como base o trabalho em parceria com o governo, sobretudo local. O projeto visa complementar o atendimento das unidades b�sicas de sa�de, dos ambulat�rios de especialidades, dos programas de sa�de da fam�lia e dos programas de interna��o domiciliar. Outra premissa � contribuir para a diminui��o das filas de espera de exames diagn�sticos e de pequenos e m�dios procedimentos dos hospitais, deixando-os com maior capacidade de tratar as doen�as j� diagnosticadas de forma efetiva.
Em todos os munic�pios visitados, a organiza��o elabora uma an�lise cr�tica do sistema de sa�de p�blica local por meio de um levantamento das demandas constru�do juntamente com a popula��o atendida. O objetivo � ressaltar os pontos de aten��o que o munic�pio deve ter e identificar focos de ociosidade e de investimento inoperante. Um exemplo � a cidade de Lorena, que, ap�s a consultoria do projeto, passou a economizar R$ 10 mil mensais, segundo sua secretaria de Sa�de.
Os munic�pios tamb�m se beneficiam com os treinamentos dados por m�dicos altamente especializados a profissionais da sa�de locais foram mais de 500 capacita��es at� hoje. Por fim, h� casos em que, ap�s a passagem da carreta, s�o criadas c�lulas fixas que d�o continuidade ao trabalho do projeto, como ocorreu em Lorena, com a abertura de um centro de diagn�sticos, e em Itu, cujo hospital municipal recebeu h� tr�s meses, por interm�dio do Cies, um centro de oftalmologia com o Stellaris, atualmente o equipamento mais moderno de cirurgia da catarata, "n�o encontrado nem em hospitais de ponta, como o Albert Einstein, em S�o Paulo".
A organiza��o tem como objetivo levar a qualquer comunidade o atendimento m�dico-preventivo especializado, humanizado e de alta tecnologia, com participa��o efetiva de �rg�os governamentais locais, de empres�rios locais e da pr�pria popula��o. A atua��o � fundamentada na tr�ade tratar, educar e prevenir. O empreendedor social ressalta que essa sequ�ncia � fundamental, pois "n�o se pode educar sem tratar da dor, sofrimento ou fome e, se n�o houver educar, n�o h� consequentemente o conceito de prevenir".
Dentro desse conceito, o candidato projetou e construiu um centro m�dico m�vel avan�ado, tamb�m conhecida como carreta da sa�de, um caminh�o "jamanta" comum de 15 m x 2,5 m x 4,3 m (55 m2 quando fechado), por�m dotado de um sistema flex�vel, no qual as duas paredes laterais se abrem em �ngulo de 90�. O ve�culo se transforma em uma estrutura ampla de tr�s m�dulos interligados perfazendo mais de 100 m2 de �rea �til quando aberto. � composto de uma sala de ecocardiografia ou ultrassonografia, uma sala de mamografia digital, um minicentro cir�rgico com sala de procedimentos cir�rgicos e endosc�picos de pequeno porte conectados a vesti�rio, sala de limpeza, sala de desinfec��o e esteriliza��o e sala de repouso, uma recep��o, um consult�rio m�dico, um expurgo, uma copa, tr�s sanit�rios, rampa com escada e um elevador el�trico para entrada e sa�da de deficientes f�sicos, al�m de reservat�rios de �gua servida e pot�vel de at� 400 litros e de esgoto qu�mico tratado para des�gue em rede p�blica normal.
A carreta atende at� dez especialidades como: gastroenterologia, otorrinolaringologia, urologia, oftalmologia, imaginologia, mastologia, cardiologia, dermatologia, pequenas cirurgias e coleta de exames laboratoriais. Essa flexibilidade permite configurar v�rios tipos de agendamento, adequando-se �s diferentes demandas das comunidades.
O custo de cada procedimento pode variar de R$ 32 a R$ 56, dependendo da forma e do per�odo de contrata��o da carreta cada uma tem capacidade de atender cerca de 3.000 pessoas e realizar 9.000 exames e procedimentos por m�s com base na tabela SUS. T�m prioridade no atendimento pessoas que n�o possuem plano de sa�de suplementar e cujo pedido de exame/consulta m�dica constar da lista de demanda reprimida da Secretaria Municipal de Sa�de. Quando o plano de sa�de n�o cobre os exames da carreta, o acesso n�o � restringido.
Cada evento envolve a seguinte sequ�ncia resumida de a��es:
- Apresenta��o do projeto �s cidades interessadas (prefeituras, empres�rios locais, associa��es, sindicatos, escolas, igrejas e conselho popular);
- Solicita��o e estudo de demanda de exames/procedimentos existentes;
- Configura��o de agenda de especialidades adaptada a demanda, procurando otimizar ao m�ximo a ocupa��o das salas;
- Levantamento de custos para confec��o do or�amento do evento e apresenta��o do or�amento � cidade interessada;
- Negocia��o (aprova��o, contratos e termos de parceria);
- Aux�lio de capta��o de recursos para diminuir os custos (com empresas locais pela lei das Oscips de ren�ncia fiscal de 2% do lucro l�quido operacional);
- Treinamento dos agentes comunit�rios locais para atendimento no padr�o Cies;
- Limpeza no galp�o, deslocamento e montagem da carreta;
- Reuni�o dos m�dicos e param�dicos e atendimento propriamente dito.
Custeio e sustentabilidade
Inventor apaixonado por tecnologia e criativo, o empreendedor social � s�cio-fundador de uma empresa de desenvolvimento de instrumentos endosc�picos ex-incubada no Cietec-USP, a Fleximedical. Respons�vel pela manuten��o da carreta e dos equipamentos, bem como pelo desenvolvimento de outros projetos, como a van da sa�de e o transbox, a Fleximedical destina 10% de sua receita para cobrir custos fixos do Cies (atualmente, negocia a produ��o de desfibriladores a serem expostos em todos os supermercados P�o de A��car).
Outra estrat�gia de redu��o de custos e que faz parte do DNA do projeto � a integra��o social, por meio do estabelecimento de parceria p�blico-privada. As empresas locais responsabilizam-se pelo deslocamento da carreta, medicamentos, estada e alimenta��o para equipe do Cies; a prefeitura cuida da infraestrutura local (�rea de estacionamento da carreta, �gua, luz, esgoto, guarda municipal e pagamentos de procedimentos pela tabela SUS por empenho); e a comunidade (entidades filantr�picas) participa com recursos humanos na recep��o, profissionais de seguran�a e limpeza. Com essa estrutura, o rateio dos custos cai at� 50% por evento.
Por fim, a replica��o do modelo com a constru��o de novas carretas custeadas por �rg�os p�blicos consolida a parceria com os patrocinadores (Olympus, Philips e Bausch&Lomb), que t�m no projeto um canal de escoamento de equipamentos m�dicos de alto custo por eles produzidos.
Outro projeto executado pelo empreendedor social � o Hospice, que d� assist�ncia a pacientes terminais e suas fam�lias. Um m�dico habilitado atende e acompanha o paciente e familiares como um todo: corpo, alma e esp�rito. Informa-os acerca da doen�a, para que possam enfrent�-la de forma positiva com objetivo de diminuir a dor do sofrimento f�sico e emocional. Atendeu 30 pacientes e seus familiares desde 1994, antes mesmo da cria��o da associa��o.
DEPOIMENTOS
"Estava com um problema havia mais de dois anos. Eu n�o sentia dor nenhuma, mas sempre que ia ao banheiro tinha sangramento. Ia ao m�dico do posto de sa�de de Lorena e estava tratando de hemorroida.Ainda n�o tinha feito exame nenhum, eu tomava rem�dio para hemorroida que fora receitado com base em meu relato. Esse m�dico me mandou para uma especialista de Taubat�. L� a m�dica disse que eu tinha de fazer um exame de colonoscopia.
Peguei um �nibus e voltei para Lorena voando, pois meu marido j� tinha feito o mesmo exame na carreta. Cheguei e n�o tinha mais vaga. No dia seguinte, me ligaram e avisaram que eu tinha conseguido um encaixe no domingo, dia 15 de agosto, dois dias depois de ir � m�dica em Taubat�.
Quando cheguei, o doutor me examinou e disse que eu tinha dois n�dulos no intestino e que iria me operar na carreta mesmo. Ele disse que meu caso n�o era grave, mas que poderia se tornar.
Eu n�o sei como essa carreta veio parar aqui, foi a m�o de Deus. Aben�oada carreta. S�o todos muito atenciosos, o atendimento � maravilhoso. A vida toda vou pedir para Deus cuidar do dr. Roberto.
S� tenho o que agradecer, meu problema foi resolvido na hora. S� a boa vontade de fazer a opera��o ali na carreta j� bastou. Percebi que ele � um m�dico que faz as coisas por amor.
No outro dia ele passou medica��o e me orientou a procurar um especialista. Paguei por uma consulta em Guar�, levei a bi�psia feita na carreta. Estou muito bem, o m�dico de l� s� pediu para que eu repita os exames de cinco em cinco anos.
Os m�dicos do posto de Lorena s� passavam receita. Eu sei que a sa�de est� dif�cil no Brasil inteiro, mas em Lorena estamos abandonados.
A colonoscopia pelo SUS teria uma previs�o de seis a oito meses. E em Lorena n�o � feita, o local mais pr�ximo seria Caraguatatuba."
Luciane de Oliveira Pereira Carvalho, 35, acompanhante de idosos em Lorena (SP)