Reumatoidná artritída

Reumatoidná artritída (RA) je chronické systémové a autoimunitné zápalové ochorenie s postihnutím kĺbov. RA predstavuje model chronického ochorenia, ktoré vedie k negatívnemu ovplyvneniu kvality života osoby v širokom meradle. Odbor zaoberajúci sa reumatoidnou artritídou sa nazýva reumatológia. Tento odbor nadväzuje na príbuzné odbory, ako je ortopédia, neurológia, interná medicína, onkológia.

Epidemiológia RA

Incidencia RA vo svete je 15 – 40 prípadov na 100 000 obyvateľov, prevalencia kolíše od 0,5 do 1,0 % populácie. Vyššia prevalencia je v niektorých etnických skupinách v Amerike, nízka je u vidieckeho obyvateľstva v Afrike. V kaukazskej populácii v Európe sa pohybuje väčšinou okolo 1 %.

RA sa vyskytuje najčastejšie medzi 20. – 50. rokom, môže sa však začať v ktoromkoľvek veku. Maximálny výskyt je u mladých ľudí a premenopauzálnych žien.

Ochorenie postihuje ženy až 3-krát častejšie ako mužov (vo vyššom veku je to 1,5-krát častejšie).

Klinický obraz

Ruka pacienta s reumatoidnou artritídou

Pri RA môže byť postihnutý ktorýkoľvek diartrodiálny kĺb. Postihnutie kĺbov je najčastejšie symetrické. Po ústupe zápalových príznakov pretrváva zhrubnutie kĺbov, deformácie s osovou odchýlkou, obmedzená pohyblivosť, instabilita a subluxácie postihnutých kĺbov.

Priebeh RA

Príčina ochorenia v súčasnosti nie je známa, no pri jeho vzniku zohrávajú dôležitú úlohu vrodené dispozície a niektoré faktory vonkajšieho prostredia. Reumatoidná artritída začína vznikať v zimných mesiacoch až 2 razy častejšie ako v lete. Začiatok ochorenia býva najčastejšie plazivý (50 – 70 %), menej často akútny (15 %), asi 20 % chorých má začiatok subakútny. Priebeh RA je rozmanitý a ťažko predvídateľný. Pri stredne závažných a závažných formách RA dochádza k progredujúcej deštrukcii kĺbov, ktorej dôsledkom je disabilita a zníženie kvality života pacientov. Ochorenie má celkovo progresívny priebeh a často vedie k invalidite. Taktiež skracuje život o 7 až 10 rokov. Priebeh najčastejšie charakterizuje striedanie období zhoršenia s obdobiami zníženej zápalovej aktivity. Približne u pätiny pacientov sa ochorenie zhoršuje aj napriek liečbe.

Priebeh RA môže byť:

• polycyklický (70 %) – striedajú sa obdobia nízkej aktivity alebo remisie a obdobia relapsov, ale celkovo je u väčšiny pacientov tendencia k postupnému zhoršovaniu kĺbového postihnutia;
• monocyklický (20 %) – po potlačení aktivity pretrváva remisia viac ako 1 rok;
• progredujúci (10 %) –výskyt pri polyartikulárnych formách s rýchlou progresiou, mimokĺbovými príznakmi, vysokou zápalovou aktivitou, ktoré vedú k deformáciám a závažnému kĺbovému postihnutiu.

Liečba

Nemedikamentózna liečba RA

Hlavné ciele liečby RA sú:

• navodiť remisiu ochorenia,
• v prípade, ak nie je možné navodiť remisiu, je potrebné potlačiť zápal, zmenšiť bolesť, zachovať svalovú silu, uchovať funkciu, zlepšiť kvalitu života, zachovať práceschopnosť.

Režimové opatrenia – pokoj na lôžku a rehabilitácia

Pokoj na lôžku znižuje systémovú zápalovú odpoveď, lokálne upokojenie. Na zmiernenie bolesti v akútnych stavoch je vhodné dlahovanie. Osvedčujú sa najmä termoplastické dlahy zhotovené na mieru pre pacienta, ktoré sú ľahké a umývateľné. Pokoj na lôžku alebo znehybnenie kĺbov však musí sprevádzať adekvátny rehabilitačný program, aby nevznikali flekčné kontraktúry. Aj pri pokoji na lôžku sa vykonáva polohovanie, izometrické cvičenia a pod. Dlahy treba aspoň raz denne zložiť a kĺb v plnom rozsahu pohybu precvičiť.

Fyzikálna liečba

Fyzikálna liečba mala pri RA historický význam a vedecká reumatológia sa vyvinula v oblasti fyziatrie a balneológie. Dnes sa fyzikálna liečba pokladá za pomocnú, pričom dôležitejšie je farmakoterapeutické zvládnutie zápalu. Tepelné procedúry sa pri RA veľmi často nepoužívajú. V akútnom štádiu sa však v poslednom čase rozšírila tzv. kryoterapia. Aplikujú sa buď špeciálne vrecká z mrazničky (–18 °C) 1 – 3-krát denne na 10 – 20 minút, alebo sa kryoterapia podáva chladeným plynom pomocou špeciálnych prístrojov. Tepelné procedúry (napr. parafín) sa aplikujú pri úplne neaktívnych kĺboch, pri prítomnosti sekundárnych osteoartrotických zmien. Z ďalších prostriedkov fyzikálnej liečby sa používajú rôzne formy elektroterapie, ako je ionoforéza, galvanizácia, interferenčné prúdy.

Protetické pomôcky

V poslednom období prebieha rýchly vývoj v oblasti protetických pomôcok pre reumatikov. Okrem už spomenutých dlahovacích systémov sa vyvinuli početné ortézy (napr. na kolenné kĺby), ktoré veľmi pomáhajú pri nestabilných kĺboch. Pri postihnutí váhonosných kĺbov je stále využívané odľahčenie pomocou oporných pomôcok (francúzske palice, vysoké barly a pod.). Veľmi dôležitá je správna obuv – či už ušitá na mieru, alebo špeciálne upravená (vložky na korekciu plochej nohy, korekcia nerovnakej dĺžky dolných končatín podpätkom, zvýšenie laterálneho okraja stupaje nohy a pod.).

Medikamentózna liečba pri RA

Nesteroidové antireumatiká (NSA)

Podávajú sa spravidla ako liek v kombinácii s inými liekmi, v celom priebehu aktívnej fázy RA. Ide o symptomatickú liečbu, ktorá prináša úľavu od bolesti, zmenšenie stuhnutosti a sekundárne i lepšiu funkciu. Neovplyvňuje základné ochorenie, t. j. nepotlačí reaktanty akútnej fázy, ani nespomalí rtg progresiu. Pri ich aplikácii treba neustále myslieť na potenciálne a niekedy závažné nežiaduce účinky.

Biologická liečba RA

Biochemická charakteristika cytokínov bola zistená v roku 1970. Naklonovaná bola cDNA pre interferón alfa, beta a gama, pre IL-6, TNF alfa a lymfotoxín. Tieto cytokíny sú trvalo exprimované v synoviálnej membráne pacientov s RA (3 – 5). Vedci študovali komplexné vzťahy celej cytokínovej kaskády a bol identifikovaný rozhodujúci cytokín – TNF alfa. Pokiaľ sa neutralizuje aktivita tohto cytokínu, môže sa potlačiť aktivita RA. Táto teória bola potvrdená v mnohých preklinických a klinických štúdiách.

Glukokortikoidy

Najčastejšie sa aplikujú dávky glukokortikoidov do 10 mg denne – tzv. liečba malými dávkami (low dose steroids). Glukokortikoidy sú veľmi rýchle a intenzívne protizápalovo pôsobiace lieky. Pri ich podávaní rýchle ustupuje synovitída, zmenšuje sa bolesť a ranná stuhnutosť a niekedy i systémové prejavy, ako sú únava a malátnosť. U pacientov sa môžu upraviť aj laboratórne parametre, napr. hodnota hemoglobínu. Klinický účinok sa v kontrolovaných štúdiách prejavuje na začiatku ochorenia, po určitom čase sa však stráca. Preto sa malé dávky steroidov aplikovali pacientom len v zmysle premosťujúcej liečby, do nástupu účinku.

Intravenózna pulzná liečba

Týmto názvom sa označuje intravenózne podanie 1 – 3 pulzov solubilných glukokortikoidov, najčastejšie metylprednizolónu. Najviac sa osvedčili 3 pulzy po 1 000 mg v režime každý druhý deň.

Prevencia

Prevencia RA je veľmi dôležitá. Delí sa na primárnu, sekundárnu a terciárnu.

Primárna prevencia

pri reumatoidnom ochorení je zameraná na zdravých jedincov. Jej cieľom je udržať a zlepšovať svalovú silu a svalovú rovnováhu, zlepšiť koordináciu pohybov, aby nedochádzalo k poškodeniu zdravých kĺbov a k ich zápalu. Zahŕňa zdravý životný štýl, pravidelné vhodné cvičenia a zdravú primeranú výživu, adekvátne prostredie, odpočinok, pracovné podmienky, ochranu pred úrazmi.

Sekundárna prevencia

RA spočíva v skríningu. Jej stratégie sú síce zamerané na diagnostiku a liečbu ochorenia v jeho skorých štádiách, pozastavenie chorobného procesu. Zaraďujeme sem nemedikamentóznu liečbu RA (fyzikálna liečba, režimové opatrenia a protetické pomôcky) a medikamentóznu liečbu (nesteroidové antireumatiká, biologická liečba, glukokortikoidy, intravenózna pulzná liečba).

Terciárna prevencia

RA je spojená s rehabilitáciou. Snaží sa odstrániť alebo zmierniť následky danej choroby na samotného chorého. Snaží sa o redukciu negatívneho dopadu existujúceho ochorenia zachovaním jednotlivých funkcií organizmu, redukciou chorobných komplikácií. Spočíva v nasledujúcich telesných aktivitách.

• Závesová technika - Cvičenie v závese zaraďujeme medzi aktívne asistované cvičenie s vylúčením gravitácie. Využíva sa pri oslabených svaloch a pri nedostatočnom rozsahu pohybu.

• Skupinové cvičenia - Trvá asi 30 minút, cieľom úvodnej časti cvičebnej jednotky sa má dosiahnuť zvýšené prekrvenie, prehĺbené dýchanie a celkové uvoľnenie. Striedame napr. chôdzu vpred, vzad, dvíhanie DKK, uvoľnenie v predklone. V hlavnej časti precvičujeme všetky kĺby so zameraním na tie, ktoré bývajú chorobou najčastejšie postihnuté. Zaraďujeme aj cviky na správne držanie tela, posilňovanie brušných svalov, aj chrbtových a dýchacie cvičenia. Tieto zásady platia aj pre deti, aj pre dospelých.

• Hydrokinezioterapia - Výhodou cvičenia je pôsobiaci vztlak (nadnáša telo), bezbolestnejšie sa robia pohyby. Vkladáme do toho aj dýchacie cvičenia. Nemalo by sa cvičiť viac, ako ½ hodiny, pretože tam už nastupuje únava z cvičenia, aj z teploty vody.

• Ergoterapia - Predstavuje systém ochrany kĺbov, pričom musí sa osvojiť taký štýl života, pri ktorom práca a námaha sa strieda s odpočinkom.

1. Kontrolovať a šetriť svoj energetický výdaj.
2. Zapájať prednostne veľké kĺby a veľké svalové skupiny.
3. Pri každej činnosti sa snažiť obmedziť vplyv gravitácie.
4. Každá činnosť, ktorá udržuje kĺby a svaly v jednej polohe je kontraindikovaná.
5. Nikdy sa nepokúšať o ťažšiu činnosť bez možnosti okamžitého prerušenia.

Preventívne programy

• Európska liga proti reumatizmu (testovanie DMARD- Disease-Modifying Antirheumatic Drugs)
• Americká reumatologická spoločnosť (ARA)
• Kontrola pre reumatoidnú artritídu (TICORA)
• Manažmentová spoločnosť pre prvotnú reumatoidnú artritídu
• stratégie liečby RA (BeST)
• systémové monitorovanie štúdie aktivity RA pre choroby (TRAC)

Zdroje

• 6. Trnavský, K. 1999. Historie objevu revmatoidního faktoru, ipvz, ISSN: 2097/99-A, Praha, november, 1999
• 7. Horváthová, E. - Moricová, Š. 2015. Základy klinickej prevencie v klinických odboroch medicíny, ISBN 978- 80- 8132-127- 6, Bratislava, 2015.