Defibrilacija srca
| Defibrilacija srca (kardiološka procedura) | |
|---|---|
| Intervencija | |
 Položaj ekeltroda na grudnom košu u toku defibrilacije |
Defibrilacija srca je primena kontrolisanog električnog DC-šoka (engl. direct current - u prevodu, direktni, jednosmerni strujni), u svrhu uspostavljanja normalnog ritma srca. Izvodi se primenom specijalnih medicinskih uređaja -defibrilatora, čije se elektrode postavljaju na grudni koš ili ako je on otvoren neposredno na srce. Defibrilacija srca je uspešna kod oko 75% slučajeva[1].
Defibrilacija srca je metoda izbora za lečenje bolesnika čiji život ugrožavaju srčane aritmije, fibrilacije srčanih komora i tahikardija. Primenom defibrilatora postiže se depolarizacija srčanog mišića, prekida aritmija i uspostavlja normalni sinusni ritam prirodnog pejsmejkera organizma, smeštenog u sinoatrialnom čvoru srca.
Defibrilacija srca može biti spoljašnja i transvenozna ili ugrađena, u zavisnosti od vrste uređaja koji se koristi za te namene.
Defibrilacija je prvi put primenjen 1899. od strane Prevosta i Batelia, fiziologa sa Univerziteta u Ženevi, Švajcarska. Oni su otkrili da mali električni šokovi podstiču komorske fibrilacije kod pasa, kao i da šokovi veće snage izazivaju suprotni efekat.
Prva upotreba defibrilacije kod ljudu bila je 1947. od strane Kloda Beka,[2] profesora hirurgije na engl. Case Western Reserve University u SAD. Bekova teorija je da se komorska fibrilacije često događaju u srcima koja su u osnovi zdrava, i često je govorio;
Srca su previše dobra da bi umrla, i da mora da postoji način da se ona sačuvaju
.
Bek je prvi put uspešno upotrebio ovu tehniku kod 14 godina starog dečaka, u toku operacije urođenog defekta na grudima. Dečakove grudi su hirurškim putem otvorene, i ručnom masažom srca je 45 minuta održavan u životu do dolaska defibrilatora. Uz primenu elektroda postavljenih na obe strane srca, i terapiju prokainamidom, ostvaren je uspešan povratak normalanog sinusnog ritma.
Prvi defibrilatori koristili su naizmeničnu struju, iz strujne utičnice, koja je u njima transformisala 110-240 volti u struju jačine 300 i 1.000 volti, sa kojom je preko elektroda tretiran srčani mišić. Tehnika je često bila neefikasan kod Fibrilicija srčanih komora a mnoge studije (nakon smrti bolesnika) pokazale su i morfološka oštećenja ćelija srčanog mišića. Osim toga sami aparati su bili velikog gabarita, zbog ugrađenih transformatora u njima, pa su bili veoma nepodesni za prevoženje i primenu van bolničkih ustanova.
Do rane 1950. defibrilacija srca je bila moguće samo na otvorenom grudnom košu, tokom operativnih zahvata. Nakon ove godine u medicinsku praksu zahvaljujući pionirima u ovoj oblasti V. Eskinu i njegovim pomoćnicima A. Klimovu i Frunzeu, iz SSSR sredinom 1950.[3] U medicinsku praksu se uvode i prvi defibrilatori sa elektrodama od konkavnih limova prečnika oko 40 mm koje su postavljane na zatvoreni grudni koš i uz pomoć naizmenične struje od 300-1000 volti sprovodile defibrilaciju srčanog mišića.
Značajan korak učinjen je uvođenjem u medicinsku praksu prenosnih defibrilatora koji su mogli da se koriste izvan bolnica, 1960, od strane prof. Frenk Pantridža iz Belfasta. Danas su prenosni defibrilatora postali sastavni deo opreme ekipa hitne pomoći i provereni način oživljavanja osobe koja je imale srčani zastoj, posebno onih sa uporanim fibrilicijama srčanih komora ili komorskim tahikardijama pre dolasku u bolnicu.
Aparati su postepeno poboljšavani u dizajnu sve do stvaranja automatizovanih spoljnih defibrilatora, koji sada mogu da sami analiziraju ritam srca, i dijagnostikuju patološke ritmove kod kojih je potrebno lečenje. To znači da oni više ne zahtevaju dobro poznavanje kliničkih veština potrebnih za njihovo korišćenje, te su se pokazali izuzetno korisnim u svim vanrednim situacijama.
Do kasnih 1980-ih, spoljni defibrilatori su bili tipa Loun (Bernara Louna)[4] sa unifaznim karakteristikama. Nakon ovih godina primenjuju se bifazni defibrilatori sa trajanjem jednog ciklusa od oko 10 milisekundi. Bifaznom defibrilacijom značajno se smanjuje nivo energije potrebne za uspešnu defibrilaciju, što umanjuje i rizik od opekotina i oštećenja miokarda.
Komorske fibrilacije mogu biti vraćene u normalni sinusni ritam kod oko 60% srčanih udara kod bolesnika koji se tretiranijedanim DC-šokom, primenom monofaznih defibrilatora. Većina bifaznih defibrilatora učinak CD-šoka povećava na 90%.[5]
Postoje dve vrste defibrilatora;
- AED ili automatski eksterni (spoljni) defibrilatori (koji sami procenjuje ritam i obavljaju defibrilaciju prema potrebi) i
- Konvencionalni ručni eksterni (spoljni) defibrilatori (kojim se koriste ekipe hitne medicinske pomoći, i u sastavu aparata je i elektrokardiograf za praćenje rada srca bolesnika i elektrode za izvođenje električnog šoka).
-
Prenosni spoljni defibrilator sa monitorom -
AED automatski eksterni (spoljni) defibrilator -
Defibrilacija i veštačko disanje (CPR-kardiopulmonalna reanimacija) -
Sastavni deo opreme ekipe hitne pomoći je i defibrilator
Uspešnost defibrilacije srca u velikoj meri zavisi od;
- Vremena koje je proteklo od početka fibrilacije srčanih komora do defibrilacije. Talas fibrilacije srčanih komora (koji se manifestuje na EKG), obično počinje sa relativno visokim amplitudama i frekvencijom, onda su talasi sa sve manjom i manjom amplitudom do asistolije, nakon otprilike 15 minuta, što je najverovatnije uzrokovano „trošenjem“ energije srčane rezerve. Prema tome, rana defibrilacija je od vitalnog značaja i sa njom treba započeti pre dolaska bolesnika u bolnicu. Uspešnost defibrilacije opada po stopi od 5-10% za svaki minut posle početka fibrilacije srčanih komora. Stopa uspešnosti od 85% postiže se kod strogo nadgledanih defibrilacija koje su započete u najkraćem mogućem vremenu.
- Primenjene energije za defibrilaciju. Cilj defibrilacije srca je da se započne sa primenom minimalnog iznos energije potrebne da se prevaziđe prag defibrilacije, jer preterana energije može izazvati oštećenja miokarda i aritmiju. Takođe i i niska voltaža fibrilacije može da utiče na neuspešnost fibrilacije.[1] Faktori koji utiču na povećavanje energije potrebne za uspešnu defibrilaciju su;
- Vreme koje je proteklo pre nego što se započne defibrilacija.
- Veličine elektroda (pedala ili papučica).
- Rastojanje između elektroda i sčanog mišića (na primer, gojaznost, mehanička ventilacija itd.)
- Upotrebe provodljivih tečnosti i materijala (npr. jastučića za jednokratnu upotrebu, paste za elektrode / želea).
- Jačine kontaktnog pritiska.
- Eliminacije lutajućih sproovodnih puteva (npr., želea za elektrode).
- Prethodno primenjeni šokovi, koji smanjuju defibrilacioni prag.
- Stanja metabolizma unutar ćelija miokarda. Acidobazna ravnoteža nakon srčanog zastoja vrlo brzo prelazi u acidozu, i može značajno uticati na uspešnost defibrilacije. Zato je neophodno korigovanje acidoze primenom rastvora bikarbonata.[1] Defibrilacija izaziva povećanje kreatin fosfokinaze u serumu koja je proporcionalna količini upotrebljene električne energije. Ako se koristi uobičajen napon za defibrillaciju srca bolesnika, udeo infarktne frakcija (CK-MB) treba da ostane u okviru referentne vrednosti, osim ako njeno povećanje nije izazvano infarktom miokarda. Zato je potrebno pratiti ove vrednosti u toku primene defibrilacije.
Pre uvođenja automatske defibrilacije srca (AED) [6];
- Kod samo 15% žrtava vanbolničkog zastoja srca zabeleženo je obnavljanje spontane cirkulacije i primljeni su živi u bolnicu.
- Od ovih bolesnika samo je 50% preživelo do odlaska kući (5% - 7%).
- Akutni zastoj srca kod kuće nastaje u 2/3 slučajeva.
- Kod muškaraca starijih od 50 godina u 3/4 slučajeva.
- Tokom dana (između 8 i 18 časova u 3/4 slučajeva.
- Pre nego što se započne sa defibrilacijom, sa kože grudnog koša bolesnika uklanjaju se lepljive trake i masti, jer stvaraju rizik od požara ili eksplozije.
- Specijalne samolepljive elektrode namenjene defibrilaciji, smanjuju rizik varničenja u odnosu na ručne i mnogo su bezbednije za rad. One omogućavaju da lice koje vrši defibrilaciju bude na bezbednoj udaljenosti od bolesnika umesto nagnuto preko njega, kada upotrebljava ručne elelktrode. Kada se koriste za inicijalnu procenu srčanog ritma ove elektroda omogućavaju bržu isporuku prvog električnog šoka nego kada se koriste standardne EKG elektrode, jer su samoljepljive značajnije brže od ručnih elektroda.
- U atmosferi bogatoj kiseonikom (koja je često prisutna u toku reanimacije), varničenje zbog lošeg prianjanja elektroda defibrilatora može izazvati požar. Zato je kod primene klasičnih elektroda, neophodno preduzimanje sledećih mera u cilju smanjenja rizik od požara za vreme pokušaja defibrilacije;
- Iz neposredne okoline bolesnika udaljavaju se sve maske ili nosni kateteri sa kiseonikom najmanje jedan metar od bolesnikovih prsa.
- Od endotrahealnog tubusa ili druge opreme u disajnom putu bolesnika, odvaja se ambu-balon i druga kiseonička instalacija najmanje 1 metar od bolesnikovih prsa.
- Bolesnik mora da bude suv i ne sme biti u kontaktu sa metalnim predmetima, a medicinsko osoblje mora da pre početka udara obezbedi sigurnosnu zonu oko bolesnika.
- Elektrode defibrilatora (koje se još zovu i «pedale-lopatice») pre upotrebe se mažu gelom („provodnom pastom“) i postavljaju na dva mesta na grudnom košu. Jedna se elektroda postavlja na 2. međurebarni prostor, desno od ivice grudne kosti, a druga, u 5. ili 6. međurebarni prostor sa leve strane, u područje iznad srčanog vrha, nakon čega se može pristupiti izvođenju defibrilacije.
- Nakon izvršenih priprema na selektoru aparata, se postavlja željena jačina energije i pedale «napune» strujom, a zatim, nakon što zasvetli lampica na uređaju za defibrilaciju, pritiskom na grudni koš unesrećenog, isporučuje se DC-šok. Pritom je važno da niko (osim lica koje vrši defibrilaciju) ne sme biti u kontaktu sa unesrećenim.
- Najčešće se defibrilacija započinje primenom udara jačine 200 J. Ako ona nije uspešna a (ritam komorske fibrilacije se nije «preveo» u normalan, sinusni rad), primenjuje se drugi DC-šok od 200-300 J. Ako ni tada nema konverzije, (normalizacije ritma), a fibrilacija srčanih komora perzistira, primenjuje se treći elektrošok jačine 360 J.
- Ta tri udara sprovode se uzastopce jedan za drugim, bez prekida reanimacije i farmakoterapije, naročito ako na EKG monitoru i dalje postoji ritam fibrilacija srčanih komora.
Nakon svakog DC-šoka defibrilator treba ponovo napuniti strujom, a zatim odmah primeniti sledeći.
Ako je defibrilacija neuspešna zbog niske voltaže fibrilacije, ona se može povećati davanjem Adrenalina u venu (i. v.) ili u srčani mišić (do 1 ml/1:1.000), ili Kalcijum hlorida (10 ml) na isti način. Nakon povećanja doze DC-šok se ponavlja. Između DC-šokova obavezno se vrši masaža srca i ventilacija pluća (najbolje endotrahealnom intubacijom preko ambu maske). Nakon uspostavljenog ritma, i u cilju njegovog održavanja, lečenje se nastavlja infuzijom Ksilokaina, i drugim lekovima prema potrebi.[1]
| DEFIBRILATOR |
|
| Defibrilator sa monitorom |
|
| Defibrilacija |
|
| EKG-signal |
|
| Elektrokonverzija |
|
| Krug za kontrolu pražnjenja |
|
| Krug za pražnjenje |
|
| Krug za punjenje |
|
| Krug za unutrašnje pražnjenje |
|
| Monitor |
|
| Predata energija |
|
| Sinhronizator |
|
| Spoljne elektrode |
|
| Unutrašnje elektrode |
|
| Uskladištena energija |
|
| Džul (J) |
Defibrilacija zapravo označava konverziju smrtonosne aritmije u normalan, tzv. sinusni ritam srca (što je, u stvari, «prebacivanje» poremećenog, neodgovarajućeg rada u regularan srčani ritam), a primenjuje se u lečenju komorske fibrilacije (kao najčešćeg uzroka aresta) i komorske tahikardije bez postojanja pulsa. Promptno defibrilacija je efikasnija u lečenju srčanih aritmija od svih ostalih oblika terapije (npr. lekova).[7]
Prema izgledu EKG krive na monitoru defibrilatora, uzrok zastoja srca može se podeliti u 4 grupe indikacija;
1. Fibrilacija srčanih komora, je poremećaj u kontrakciji srčanog mišića koji se karakteriše nekoordinisanim radom srca i odsustvom potiskivanja krvi u krvotok.
2. Komorska tahikardija bez palpabilnog (tj pipljivog) pulsa, je poremećaj u radu srca praćen prebrzim radom i nedovoljnim punjenjem srčanih komora, što ima za posledicu nedovoljno istiskivanje krvi u krvotok.
3. Asistolija, je potpuni prestanak električnih i mehaničkih dejstava u srcu.
4. Elektromehanička disocijacija, je normalna električna aktivnost srca bez palpabilnog pulsa.
-
-
-
3. Asistolija -
4. Elektromehanička disocijacija (normalna električna aktivnost srca bez palpabilnog pulsa)
Vrste aritmije uslovljavaju, i algoritam izvođenja električne, a zatim, i medikamentozne terapije, a elektrokardiogram (EKG) je taj koji određuje redosled postupaka u sprovođenju reanimacije i primeni defibrilacije srca.
Prema najnovijim Standardima za kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR), kod; fibrilacije srčanih komora i komorske tahikardije, pravovremena primena defibrilacije je jedan od glavnih preduslova za preživljavanje bolesnika u ovim poremećajima.
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 Ćosić P. V., Urgentna stanja u internoj medicini, Naučna knjiga Beograd, 1987.
- ↑ „Claude Beck, defibrillation and CPR”. Case Western Reserve University. Arhivirano iz originala na datum 2007-10-24. Pristupljeno 3. 12. 2009., Pristupljeno 03. 12. 2009(en)
- ↑ Sov Zdravookhr Kirg.. „Some results with the use of the DPA-3 defibrillator (developed by V. Ia. Eskin and A. M. Klimov) in the treatment of terminal states”., Pristupljeno 03-12-2009.(en)
- ↑ Bernard Lown, MD, Pristupljeno 05. 12. 2009.(en)
- ↑ Heart Smarter: EMS Implications of the 2005 AHA Guidelines for ECC & CPR Arhivirano 2007-06-16 na Wayback Machine-u, Pristupljeno 03. 12. 2009.(en)
- ↑ Kovačević J. Prehospitalni akutni zastoj srca-sistem hitne medicinske pomoći, ABC časopis iz urgentne medicine SLD, sveska 2-3, 2004.
- ↑ Mr.sc. Mirna Kopić,KPR u rukama medicinskih stručnjaka[mrtav link], Pristupljeno 04. 12. 2009 (sh)
