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    ANEXO I

    Sistema Ministério LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO


    Único de da
    Saúde Saúde DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
    Identificação do Estabelecimento de Saúde
    1 - NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE 2 - CNES

    3 - NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE 4 - CNES

    Identificação do Paciente
    5 - NOME DO PACIENTE 6 - Nº DO PRONTUÁRIO
    Creuza Mendes da Silva
    7 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) 8 - DATA DE NASCIMENTO 9 - SEXO 10 -RAÇA/COR
    27/01/1960 Masc. 1 Fem. X3
    11 - NOME DA MÃE 12 - TELEFONE DE CONTATO
    DDD Nº DO TELEFONE

    14 - TELEFONE DE CONTATO
    13 - NOME DO RESPONSÁVEL DDD Nº DO TELEFONE

    15 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

    16 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA 17 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO 18 - UF 19 - CEP

    IPABA MG
    JUSTIFICATIVA DA INTERNAÇÃO
    20 - PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS

    # QP = BOLA NA VAGINA. FEZ PERIONEOPLASTIA EM BOM JESUS DO GALHO EM 06/2024


    # EXAMES COMPLEMENTARES
    - URODINÂMICA 04/04/2024 = INCONTINENCIA URINARIA AO ESFORÇO + PRESENÇA DE PROLAPSO GENITAL DE
    PAREDE POSTERIOR
    - RISCO CIRÚRGICO DENTRO DA NORMALIDADE
    # EXAME FÍSICO = PROLAPSO DE COMPARTIMENTO ANTERIOR
    # HD = CISTOCELE + IU AO ESFORÇO (SORRIR)

    21 - CONDIÇÕES QUE JUSTIFICAM A INTERNAÇÃO

    IDEM ANTERIOR

    22 - PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNÓSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)

    ANAMNESSE + EXAME FISICO + ESTUDO URODINAMICO


    23 - DIAGNÓSTICO INICIAL 24 - CID 10 PRINCIPAL 25 - CID 10 SECUNDÁRIO 26 - CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS
    INCONTINENCIA URINARIA R32.0

    PROCEDIMENTO SOLICITADO
    27 - DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO 28 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO
    TRATAMENTO CIRURGICO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA POR VIA VAGINAL
    04.09.07.027-0
    29 - CLÍNICA 30 - CARÁTER DA INTERNAÇÃO 31 - DOCUMENTO 32 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE

    GO ELETIVO ( ) CNS ( X ) CPF


    052.510.536-06
    33 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE 34 - DATA DA SOLICITAÇÃO 35-ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)

    HERICK CAMPOS FERREIRA 09/09/2024


    PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS (ACIDENTES OU VIOLÊNCIAS)
    39 - CNPJ DA SEGURADORA 40 - Nº DO BILHETE 41 - SÉRIE
    36 - ( ) ACIDENTE DE TRÂNSITO

    37 - ( ) ACIDENTE TRABALHO TÍPICO


    42 - CNPJ EMPRESA 43 - CNAE DA EMPRESA 44 - CBOR
    38 - ( ) ACIDENTE TRABALHO TRAJETO

    45 - VÍNCULO COM A PREVIDÊNCIA


    ( ) EMPREGADO ( ) EMPREGADOR ( ) AUTÔNOMO ( ) DESEMPREGADO ( ) APOSENTADO ( ) NÃO SEGURADO

    AUTORIZAÇÃO
    46 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 47 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR 52 - Nº DA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

    48 - DOCUMENTO 49 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR


    ( ) CNS ( ) CPF

    50-DATA DA AUTORIZAÇÃO 51 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)

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