E 2-Bipolar-Spanish-2018

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1Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
TRASTORNOS DEL ÁNIMO
Capítulo
E.2
Rasim Somer Diler & Boris Birmaher
Editores: Matías Irarrázaval & Andres Martin
Traductores: Traducción: Fernanda Prieto-Tagle & Ester Mora
TRASTORNO BIPOLAR
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Esta publicación está dirigida a profesionales en formación o con práctica en salud mental y no para el público general. Las opiniones vertidas 
son de responsabilidad de sus autores y no representan necesariamente el punto de vista del Editor o de IACAPAP. Esta publicación busca 
describir los mejores tratamientos y las prácticas basadas en la evidencia científica disponible en el tiempo en que se escribió, tal como fueron 
evaluadas por los autores, y éstas pueden cambiar como resultado de nueva investigación. Los lectores deberán aplicar este conocimiento a los 
pacientes de acuerdo con las directrices y leyes de cada país en el que ejercen profesionalmente. Algunos medicamentos puede que no estén 
disponibles en algunos países, por lo que los lectores deberán consultar la información específica del fármaco debido a que ni se mencionan 
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Cita sugerida: Diler RS, Birmaher B. Trastorno bipolar (Irarrázaval M, Martin A, ed. Prieto-Tagle F, Mora E. trad.). En Rey JM (ed), 
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: Asociación Internacional de Psiquiatría del Niño y el Adolescente y 
Profesiones Afines 2018.
Rasim Somer Diler MD
Director Médico, Servicio de 
Hospitalización de Trastornos 
Bipolares en Niños y 
Adolescentes, Instituto y Clínica 
Psiquiátrica Occidental, Centro 
Médico de la Universidad de 
Pittsburgh, Pitssburgh, EEUU
Conflictos de interés: No se 
declaran
Boris Birmaher MD
Director, Programa de Ansiedad 
de Niños y Adolescentes & 
Codirector, Servicio de Salud 
para la Bipolaridad, Instituto y 
Clínica Psiquiátrica Occidental, 
UPMC. Titular de la Cátedra 
de Trastorno Bipolar de 
Incio Temprano & Profesor 
de Psiquiatría, Facultad de 
Medicina de la Universidad 
de Pittsburgh, Pittsburgh PA, 
EEUU
Conflictos de interés: No se 
declaran
Franz Marc, 
El Tirol, 
1914
http://iacapap.org/
http://iacapap.org/
2Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
Actualmente está ampliamente aceptado que el trastorno bipolar (TB), también conocido como enfermedad maníaco depresiva, ocurre en niños y adolescentes; pero la controversia ha cambiado, de un debate sobre si 
se puede diagnosticar en la infancia y adolescencia, a cómo se diagnostica, cómo 
se distingue de otros trastornos psiquiátricos infantiles más frecuentes, y cómo se 
puede tratar y prevenir.
El TB-I está clasificado en la categoría de trastornos del estado de ánimo 
y, en su forma clásica, se caracteriza por cambios cíclicos entre manía y episodios 
depresivos mayores. Otros subtipos de TB incluyen episodios de depresión 
mayor con hipomanía (TB-II); múltiples episodios de hipomanía con un ánimo 
depresivo, pero sin episodios claros de depresión mayor (ciclotimia); y episodios 
subumbrales (p.ej., más cortos) de manía o hipomanía, con o sin depresión (TB-
no especificado). Existen diferencias sutiles entre la Clasificación Internacional de 
Enfermedades, décima versión (CIE-10) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de 
Trastornos Mentales, quinta edición(DSM-5), pero en paralelo con la mayoría de 
los reportes de infancia y adolescencia, a menos que se especifique lo contrario, 
en este capítulo utilizamos los criterios DSM-5 (APA, 2000). La palabra “niño” 
se refiere tanto a niños como adolescentes. El objetivo de este capítulo es revisar la 
epidemiología, subtipos, etiología, presentación clínica, diagnóstico diferencial y 
tratamiento del TB en niños y adolescentes. 
EPIDEMIOLOGÍA 
La prevalencia del trastorno bipolar TB-I y del espectro bipolar en adultos 
es aproximadamente 1% y 5%, respectivamente, y la mayoría de las personas 
presentan síntomas del estado de ánimo antes de los 20 años (Perlis et al, 2009). 
En las poblaciones clínicas en jóvenes en los Estados Unidos, se ha estimado 
una prevalencia de TB de un 0,6% a un 15% dependiendo del entorno, la 
fuente de referencia y la metodología para determinar el TB. Estudios recientes, 
especialmente en los Estados Unidos, han demostrado un aumento espectacular 
en la identificación y en las tasas de TB en niños y adolescentes en los últimos 20 
años. Como consecuencia, algunos autores han cuestionado la posibilidad de un 
sobrediagnóstico de niños con TB en los EE.UU, mientras que muchos otros han 
planteado que durante mucho tiempo se había descuidado la presencia de este 
trastorno en la infancia (ver también el Capítulo E.3). 
Un metanálisis reciente sobre la epidemiología del TB en niños y adolescentes 
de todo el mundo – que incluyó a 16.222 niños y adolescentes entre 7 y 21 años 
de edad entre 1985 y 2007 – informó que la tasa global de TB era de un 1,8% (IC 
95%, 1,1%–3,0%) (Van Meter et al, 2011). Este metanálisis sugirió que:
• La prevalencia de TB en niños y adolescentes es similar a las estimaciones 
actuales de prevalencia de TB en adultos
• La prevalencia de TB en niños y adolescentes no es diferente en los EEUU 
en relación con otros países (p.ej., Países Bajos, Reino Unido, España, 
México, Irlanda y Nueva Zelanda) 
• A pesar de que el TB se diagnostica con más frecuencia en contextos 
clínicos, la prevalencia de TB en los niños y adolescentes en la comunidad 
no está aumentando.
A pesar de la preocupación 
sobre un sobrediagnóstico 
del TB, este trastorno 
aún permanece sin ser 
diagnosticado en muchos 
niños.
Los estudios sugieren 
que desde que aparecen 
los primeros síntomas 
hasta que se identifica 
la presencia de un TB e 
iniciar el tratamiento lleva 
alrededor de 10 años, lo 
que resalta la necesidad de 
una detección y tratamiento 
a tiempo de esta grave 
enfermedad.
No se observó una 
diferencia significativa entre 
las tasas promedio de TB 
en niños de los estudios 
estadounidenses y no 
estadounidenses, pero los 
estudios estadounidenses 
tenían una tasa más amplia 
de tasas, especialmente 
cuando se utilizaba una 
definición más general del 
TB (Van Meter et al, 2011).
Haga clic en la imagen para 
acceder a la transcripción 
de una entrevista realizada 
a David Axelson MD, sobre 
los problemas asociados a 
la tasa de diagnóstico del TB 
en los niños. 
http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/medicatedchild/interviews/axelson.html#data 
3Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
Diferencias de género y edad en la prevalencia de TB
Al igual que en los adultos, los estudios en poblaciones clínicas sugieren 
que las tasas de trastornos del espectro bipolar en los niños y adolescentes son 
igualmente frecuentes en hombres y mujeres (Axelson et al, 2006). Sin embargo, 
el TB-II y el TB de inicio en la adolescencia son más prevalentes en las mujeres 
(Birmaher et al, 2009b). Un gran estudio epidemiológico en los Estados Unidos 
observó tasas ligeramente más altas de TB-I y TB-II en las mujeres adolescentes 
que en los hombres adolescentes (3,3% versus 2,6%, respectivamente),con tasas 
crecientes de TB a medida que aumentaba la edad (Merikangas et al, 2010). El 
metanálisis de los estudios internacionales de TB concluyó que el TB puede tener 
su inicio en la infancia, pero la prevalencia es mucho mayor en la adolescencia (Van 
Meter et al, 2011). 
Carga de la enfermedad
La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el TB es la sexta 
causa de discapacidad en el mundo. Actualmente, el TB en niños y adolescentes 
es reconocido como un problema de salud pública importante con un impacto 
negativo en la familia y las relaciones entre compañeros, un bajo desempeño 
académico, altas tasas de síntomas crónicos del estado de ánimo y presentaciones 
mixtas, psicosis, trastornos del comportamiento disruptivo, trastornos de ansiedad, 
trastornos por consumo de sustancias, problemas médicos (p.ej., obesidad, 
problemas tiroideos, diabetes), hospitalizaciones, intentos de suicidio y suicidios 
consumados (Diler, 2007). Por otra parte, los niños y adolescentes tienen mayores 
costes en los servicios de salud mental, y una mayor utilización de los servicios 
médicos que niños y adolescentes con depresión unipolar u otros trastornos que 
no son del estado de ánimo. Los pacientes con un TB no diagnosticado también 
pueden tener costes en los servicios de salud mental más altos que aquellos con 
un TB diagnosticado. Dado los altos índices de morbilidad y mortalidad y la 
evolución crónica del trastorno, es crítico un diagnóstico y tratamiento temprano 
de la bipolaridad en niños (Birmaher & Axelson, 2005; Diler, 2007).
EDAD DE INICIO Y EVOLUCIÓN
Los estudios retrospectivos realizados en adultos con un TB han observado 
que entre el 10% y el 20% de las personas presentó su inicio antes de los 10 años de 
edad, y hasta el 60% antes de los 20 años (Diler, 2007; Perlis et al, 2009). El TB en 
los adultos está frecuentemente precedido por trastornos de conducta disruptiva y 
trastornos de ansiedad. El inicio temprano del TB se asocia con una evolución más 
grave de la enfermedad y peores resultados; se ha observado que los niños con un 
TB pre-puberal presentan aproximadamente dos veces menos probabilidades de 
recuperación que aquellos con un TB post-puberal. Además, las personas con un 
TB de inicio pre-puberal tienen más síntomas crónicos, más síntomas del estado 
de ánimo subsindrómico y más cambios de polaridad que las personas con un TB 
post-puberal (Birmaher et al, 2009a; Diler, 2007). 
Los niños y adolescentes con un TB muestran un continuo de gravedad 
de síntomas de bipolaridad, desde síntomas subsindrómicos hasta síntomas 
sindrómicos con fluctuaciones frecuentes del estado de ánimo. Los estudios de 
seguimiento naturalísticos y de investigación han informado que de un 70% a un 
La detección del TB en 
niños y adolescentes 
es clave, no sólo para 
estabilizar el estado de 
ánimo, sino también 
para permitir que el niño 
siga una trayectoria 
normativa de desarrollo, 
y para prevenir pérdidas 
irrecuperables en su 
desarrollo psicosocial y 
educación (Birmaher & 
Axelson, 2005).
En niños y adolescentes, 
el TB es una enfermedad 
episódica, con períodos 
subsindrómicos y períodos 
sindrómicos, principalmente 
de síntomas depresivos y 
mixtos, y rápidos cambios 
de estado de ánimo.
Una edad de inicio precoz, 
una larga duración, un 
nivel socioeconómico bajo, 
la presencia de episodios 
con características mixtas 
o de ciclos rápidos, la 
psicosis, los síntomas 
subclínicos del estado 
de ánimo, los trastornos 
comórbidos, la exposición 
a eventos vitales negativos, 
una emocionalidad 
alta, y la presencia de 
psicopatología familiar 
se asocian a una peor 
evolución y a peores 
resultados (Birmaher et al, 
2009a; Diler, 2007). 
4Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
100% de los niños y adolescentes con un TB se recuperan eventualmente (p.ej., 
síntomas no significativos por 2 meses) desde su episodio índice. Sin embargo, casi 
un 80% de ellos experimentará recurrencias después de la recuperación (p.ej., una 
o más recurrencias en un período de 2 a 5 años) a pesar de seguir un tratamiento. 
Además, análisis complementarios indican que el curso prospectivo en estos niños 
y adolescentes, al igual que en los hallazgos en adultos, presentan fluctuaciones 
del estado de ánimo de intensidad variable durante el 60% al 80% del tiempo de 
seguimiento, particularmente síntomas depresivos y mixtos, y virajes frecuentes de 
la polaridad de los síntomas. Durante la adolescencia, hay un drástico aumento 
de las tasas de ideación e intentos suicidas y consumo de sustancias. Además, los 
niños y adolescentes con TB muestran mayores tasas de problemas legales, sociales, 
familiares y académicos (Birmaher et al, 2009a; Diler, 2007). 
DIAGNÓSTICO Y SUBTIPOS
Es importante tener un lenguaje común y utilizar los términos adecuados 
entre los profesionales (y con los pacientes y sus familias) cuando se describen, 
informan y monitorizan los cambios de ánimo en los niños y adolescentes. Según 
el DSM-5, existen cuatro tipos de TB: bipolar tipo I (TB-I), bipolar tipo II (TB-
II), ciclotimia, y trastorno bipolar no especificado (TB-NE); a excepción de la 
ciclotimia, sus criterios diagnósticos son los mismo en adultos y niños (APA, 2000). 
• El TB-I requiere la presencia actual o antecedentes de un episodio 
maníaco (o maníaco mixto) (ver Tablas E.2.1 y E.2.2) con o sin un 
episodio depresivo mayor. Un episodio maníaco mixto es cuando el niño 
cumple los criterios de manía y de depresión mayor durante el mismo 
episodio (simultáneamente o en secuencia rápida). Para diagnosticar un 
TB-I, deben cumplirse ambos criterios de síntoma (3 o 4 síntomas además 
de elevación del ánimo o irritabilidad, respectivamente) y criterios de 
duración, además del “deterioro funcional significativo o psicosis” durante 
la manía. Para los criterios de duración, un episodio maníaco debe durar 
por lo menos siete días consecutivos o debe haber requerido una admisión 
hospitalaria durante el episodio. 
• El TB-II se caracteriza por al menos un episodio depresivo mayor y al 
menos un episodio hipomaníaco (la hipomanía debe tener una duración 
de al menos 4 días consecutivos) (ver Tabla E.2.3). 
Figura E.2.1 Episodios anímicos en el trastorno bipolar-I y trastorno bipolar-II
Hipomanía
La hipomanía es una forma 
más leve de un episodio 
maníaco. El paciente 
debe tener un “cambio 
inequívoco” con respecto 
al funcionamiento anterior, 
pero “no es suficientemente 
grave para causar una 
alteración importante del 
funcionamiento”. Algunas 
veces, a los pacientes les 
gusta estar hipomaníacos, 
porque así son capaces 
de hacer más cosas, como 
trabajar en una mayor 
cantidad de proyectos.
Haga clic aquí para ver un 
resumen de los diagnósticos 
del TB en el DSM, en base 
al tipo de episodio de estado 
de ánimo.
TB: trastorno bipolar
Los subtipos de TB 
en los niños pueden 
no ser estables en el 
tiempo
En un estudio de 
seguimiento a 4 años, 
el 25% de los niños y 
adolescentes con TB-II 
tuvo un viraje a un TB-I, y 
un 45% de aquellos con 
un TB-NE tuvo un viraje a 
un TB-I o II (Axelson et al, 
2011b).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2915577/table/T1/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2915577/table/T1/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2915577/table/T1/
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5Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
Definición del TB-NE para la investigación
En base al estudio de la Evolución y Resultados de Trastorno Bipolar en Niños y Adolescentes (COBY, por sus siglas en 
inglés), los criterios recomendados para el TB-NE en niños y adolescentes, cuando no se cumplen los criterios del DSM-5 para 
el TB-I o el TB-II, pero existe un período característico de estado de ánimo anormalmente elevado, expansivo o irritable, son 
los siguientes (Axelson et al, 2006; Birmaher et al, 2009a):
1. Dos síntomas maníacos descritos en el DSM-5 (tressi el ánimo es solamente irritable) que se asocian claramente al 
inicio de un estado de ánimo anormal
2. Cambio evidente en el funcionamiento
3. Duración del estado de ánimo y de los síntomas de un mínimo de 4 horas dentro de un período de 24 horas para que 
un día se considere que cumple con el umbral de diagnóstico; y 
4. Un mínimo de cuatro días (no necesariamente consecutivos) que cumplan con los criterios de estado del ánimo, 
síntomas, duración y cambio del funcionamiento durante la vida del sujeto, que podrían ser dos episodios de dos días 
o cuatro episodios de un día.
Tabla E.2.1 Criterios DSM-5 para episodio maníaco1,2 (APA, 2014)
A
Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o irritable, 
y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo 
una semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita 
hospitalización)
B Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o actividad, existen tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) en un grado significativo y representan 
un cambio notorio del comportamiento habitual:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza
2. Disminución de la necesidad de dormir (p.ej., se siente descansado después de sólo tres horas de sueño – 
no significa dormir menos en la noche y después sentirse cansado y dormir siestas durante el día)
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener conversaciones
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente debido a estímulos externos 
poco importantes o irrelevantes), basándose en informes u observaciones directas
6. Aumento de la actividad dirigida a una meta (social, en el trabajo o en la escuela, o sexual) o agitación 
psicomotora
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dañinas (p.ej., 
dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero 
imprudentes)
C
La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un deterioro importante en el 
funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o 
porque existen síntomas psicóticos
D El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej., una droga, un medicamento, otro tratamiento).
1Los lectores pueden utilizar el acrónimo “GRAPES(+D)” para recordar los síntomas de la manía: G (grandiosidad), R (rapidez 
del pensamiento), A (actividad elevada), P (presión para mantener la conversación), E (elevación del estado del ánimo), S 
(Sueño alterado) +D (distractibilidad).
2Los episodios maníacos que son evidentemente causados por algún tratamiento antidepresivo somático (p.ej., 
medicamentos, terapia electroconvulsiva, terapia de luz) no deben considerarse para un diagnóstico de un trastorno bipolar-I.
6Trastorno bipolar E.2
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Tabla E.2.2 Criterios del DSM-5 para un episodio hipomaníaco1 (APA, 2014)
A
Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y 
un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo cuatro días consecutivos 
y está presente la mayor parte del día, casi todos los días.
B
Durante este período han persistido tres (o más) de los síntomas maníacos (cuatro si el estado de ánimo es 
sólo irritable), representan un cambio notorio del comportamiento habitual y han estado presentes en un grado 
significativo.
C El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es característico del individuo cuando no presenta síntomas.
D La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables por otras personas.
E El episodio no es lo suficientemente grave para causar una alteración importante del funcionamiento social o laboral o necesitar hospitalización. Si existen características maníacas, el episodio es, por definición, maníaco.
F El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento).
1Un episodio hipomaníaco completo que aparece que es evidentemente causado por algún tratamiento antidepresivo (p.ej., 
medicación, terapia electroconvulsiva, terapia de luz) no debe considerarse para el diagnóstico de un trastorno bipolar-II.
• La ciclotimia se caracteriza por numerosos episodios hipomaníacos junto 
con numerosos períodos de estado de ánimo depresivo o pérdida de 
interés o placer, que no cumplen todos los criterios para un TB o para un 
episodio depresivo mayor (para el diagnóstico se requiere 1 año de duración 
del trastorno en niños y adolescentes, versus 2 años en los adultos). 
• El diagnóstico de TB-NE se utiliza cuando existen síntomas de episodios 
hipomaníacos o mixtos pero no lo suficientes para cumplir los criterios 
diagnósticos de ninguno de los subtipos más específicos de un TB. Debido 
a que los criterios TB-NE en el DSM son vagos, los investigadores han 
desarrollado definiciones más claras para identificar un diagnóstico de TB-
NE – como por lo menos un antecedente de hipomanía de al menos dos 
días, o al menos 4 episodios de hipomanía más cortos (≥ 4 horas cada uno; 
un síntoma menos para cumplir con todos los criterios de síntomas de 
hipomanía) (Axelson et al, 2011b).
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
El factor que predice mejor el TB en niños y adolescentes es la presencia 
de antecedentes familiares del trastorno; antecedentes familiares positivos se 
encuentran en casi el 20% de los casos. Los estudios realizados en gemelos y 
familias han demostrado que el TB es una enfermedad altamente hereditaria, con 
una concordancia entre gemelos idénticos de alrededor del 70%, dos a tres veces la 
tasa observada en gemelos no idénticos. Los estudios sugieren que múltiples genes 
parecen ser responsables del TB, pero aún no han sido identificados. La revisión 
realizada por Schulze a este respecto (Schulze, 2010) y una lista de los potenciales 
genes de susceptibilidad para el TB son interesantes.
A pesar de que el TB es en gran medida una enfermedad genética, hay 
factores biológicos, sociales o emocionales que pueden precipitar el TB o servir 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2824617/table/T1/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2824617/table/T1/
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como factores de protección en las personas que están genéticamente predispuestas. 
La investigación y la experiencia clínica también sugieren que traumas o eventos 
estresantes pueden desencadenar un episodio de TB; sin embargo, muchos 
episodios ocurren sin una causa obvia. En resumen, la etiología es multifactorial, 
con una interacción complicada entre vulnerabilidades biológicas e influencias 
ambientales (un resumen de la etiología del TB se puede encontrar en la sección de 
preguntas frecuentes sobre el TB en niños y adolescentes de la Academia Americana 
de Psiquiatría Infantil y Adolescente). 
Los recientes avances en las técnicas de neuroimagen como la resonancia 
magnética (RM) y la resonancia magnética funcional (RMf) indican que los 
circuitos neuronales implicados en el procesamiento y la regulación emocional en 
los niños y adolescentes con un TB son diferentes a los de sus pares sanos, incluidas 
las regiones subcorticales (amígdala) y prefrontales. Uno de los hallazgos más 
consistentes del neuroimagen en el TB pediátrico es la reducción del volumen de 
la amígdala en los adolescentes con un TB, en comparación con los controles sanos 
(Pfeifer et al, 2008). Estos hallazgos sugieren la posibilidad de un retraso en el 
desarrollo de la materiagris de las regiones subcorticales en adolescentes con un TB. 
Además, la corteza prefrontal continúa madurando hasta la edad adulta temprana 
en los adolescentes sanos, pero esto posiblemente se retrasa en los adolescentes 
con un TB (Fleck et al, 2010). En paralelo a los estudios de resonancia magnética, 
estudios de espectroscopía de resonancia magnética en niños y adolescentes con un 
TB han sugerido que se ven afectadas las sustancias que sirven como marcadores 
de la integridad neuronal. Sin embargo, los hallazgos de neuroimagen en niños y 
adolescentes con TB deben ser interpretados con precaución debido al pequeño 
tamaño de las muestras y a otros factores confundentes, como las diferentes fases del 
estado de ánimo de los sujetos (p.ej., depresión, hipomanía, eutimia), la presencia 
de trastornos comórbidos y la medicación. Si están interesados pueden acceder a 
la página web del Instituto Nacional de Salud Mental para ver un resumen de los 
estudios de neuroimagen realizado por la Dr. Ellen Leibenluft.
Los estudios disponibles han sugerido que los jóvenes con un TB pueden 
presentar dificultades para identificar correctamente las emociones y pueden 
percibir miedo o ira en rostros emocionalmente neutros (Leibenluft & Rich, 2008). 
Además, las investigaciones preliminares en niños y adolescentes con un TB han 
encontrado varios déficits cognitivos, como en la memoria visuoespacial, la memoria 
verbal, las funciones ejecutivas y el cambio atencional. La mejora del episodio 
maníaco o depresivo agudo puede conducir a una mejora del funcionamiento 
neurocognitivo (p.ej., memoria verbal y de trabajo). Sin embargo, los estudios 
sugieren que los déficits neurocognitivos pueden ser independientes del estado de 
ánimo del niño con TB, pueden existir incluso cuando no hay signos de manía o 
depresión, y pueden tener implicaciones en la reducción de la capacidad funcional 
para toda la vida (Pavuluri et al, 2009). 
COMORBILIDAD 
Los trastornos comórbidos, particularmente los trastornos del 
comportamiento disruptivo (30% a 70%), TDAH (50% a 80%) y trastornos de 
ansiedad (30% a 70%) son muy frecuentes. La prevalencia de estos trastornos 
depende de los métodos utilizados para identificarlos y de la muestra estudiada 
(p.ej., más frecuentes en muestras clínicas versus comunitarias), así como de la 
“Uno de los objetivos 
generales de la neuroimagen 
es entender lo que diferencia 
a niños que están en riesgo 
de presentar un TB, de otros 
niños. El objetivo final es 
identificar los marcadores 
neurobiológicos (diferencias 
físicas en la química y la 
estructura del cerebro) del 
TB de modo que podamos 
tratar de manera más eficaz 
a aquellos que están en 
riesgo de desarrollarla” 
(DelBello). 
https://www.aacap.org/aacap/Families_and_Youth/Resource_Centers/Bipolar_Disorder_Resource_Center/Home.aspx
https://www.aacap.org/aacap/Families_and_Youth/Resource_Centers/Bipolar_Disorder_Resource_Center/Home.aspx
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Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
edad (en niños son más frecuentes el TDAH y el trastorno negativista desafiante, 
mientras que en adolescentes son más frecuentes los trastornos de la conducta y 
los trastornos de consumo de sustancias). La presencia de trastornos comórbidos 
influye en la respuesta al tratamiento y el pronóstico, lo que subraya la necesidad 
de identificarlos y tratarlos eficazmente.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
En sus parámetros de práctica para el TB, la AACAP recomienda seguir 
los criterios del DSM-5, incluyendo los criterios de duración (que requieren un 
cambio episódico del estado de ánimo de al menos 4 días para la hipomanía y 7 
días para la manía) (McClellan et al, 2007). Existe consenso entre los expertos de 
que los niños y adolescentes pueden cumplir los estrictos criterios del DSM-5 para 
el TB-I y II. Sin embargo, parece que en la práctica en los EE.UU. la mayoría de 
los jóvenes son diagnosticados con un TB-NE porque no cumplen con el requisito 
de duración para el TB-I o II (Axelson et al, 2011b).
A continuación, revisamos los problemas clave sobre cómo realizar un 
diagnóstico preciso del TB en niños y adolescentes, como son el requisito de 
identificar claramente los episodios del estado de ánimo (p.ej., manifestación 
episódica), el papel de los síntomas cardinales, la irritabilidad, las presentaciones 
subclínicas, la depresión bipolar y la presentación clínica en la preadolescencia y la 
edad preescolar.
Manifestación episódica 
De manera similar a los adultos con un TB, los criterios diagnósticos del 
DSM-5 para un episodio maníaco, hipomaníaco o con características mixtas 
en niños y adolescentes, requieren un período bien definido de estado de ánimo 
anormalmente y persistentemente alterado, y síntomas accesorios, teniendo en 
cuenta el nivel de desarrollo emocional y cognitivo del niño o adolescente. A pesar 
de las sugerencias de algunos investigadores de que la manifestación episódica no es 
necesaria para diagnosticar un TB pediátrico, la mayoría de los investigadores, los 
profesionales y las directrices de la AACAP (McClellan et al, 2007) sugieren que se 
debe considerar la manifestación episódica para realizar un diagnóstico de TB en 
niños y adolescentes. De hecho, la sugerencia es centrarse primero en determinar la 
presencia de episodios de estado de ánimo, y luego determinar el grado en que los 
síntomas maníacos o hipomaníacos descritos en el DSM están presentes durante 
un período de tiempo identificable. 
Síntomas cardinales 
En contraste con los criterios actuales del DSM para un episodio maníaco 
(Tabla E.2.1), para ser más específicos y evitar el diagnóstico erróneo, algunos 
investigadores han sugerido que para realizar el diagnóstico de un TB debe estar 
presente un estado de ánimo elevado y un sentimiento de grandeza (Geller 
et al, 2002). Un metanálisis de TB pediátrico, mostró que el estado de ánimo 
anormalmente elevado y el sentimiento de grandiosidad están presentes en un 70% 
y un 78%, respectivamente, de los niños y adolescentes diagnosticados con un TB 
(Kowatch et al, 2005). Sin embargo, algunos jóvenes pueden presentar un TB sin 
un estado de ánimo anormalmente elevado y sentimiento de grandiosidad, y hay 
una heterogeneidad considerable entre los estudios en las tasas de estos síntomas, 
tal vez reflejando el origen y la edad diferentes de las muestras, diferencias en 
La irritabilidad crónica 
se asocia al TDAH, al 
trastorno negativista 
desafiante, y al trastorno 
depresivo mayor, más 
que al TB. La irritabilidad 
episódica se asocia a 
un aumento del riesgo 
de desarrollar un TB y 
ansiedad (Leibenluft et al, 
2006)
Haga clic en la imagen para 
visitar el centro de recursos 
de la AACAP para acceder 
a materiales de lectura, 
como la “información para 
las familias” y las “preguntas 
frecuentes” y ver dos videos 
breves: una entrevista 
breve a los Drs. Birmaher 
y Kashurba, y una mesa 
redonda con expertos (Drs. 
Carlson, Birmaher, Kowatch, 
Leibenluft, y Wozniak) 
respecto al diagnóstico, 
evaluación, comorbilidad, 
historia, tratamiento y 
preguntas.
https://www.aacap.org/aacap/Families_and_Youth/Resource_Centers/Bipolar_Disorder_Resource_Center/Home.aspx
9Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
las metodologías utilizadas y la interpretación de los síntomas. Es importante 
considerar la dificultad en identificar el estado de ánimo anormalmente elevado 
y sentimiento de grandiosidad, especialmente en los niños más pequeños. Más 
adelante revisaremos los temas relativos al desarrollo en la sección de presentación 
clínica en la edad preescolar.
Irritabilidad
La irritabilidad es un síntoma muy frecuente en niños y adolescentes con 
un TB (Kowatch et al, 2005), y los criterios del DSM-5 para el episodio maníaco 
permite explícitamente sólo la presencia de un estado de ánimo irritable para 
satisfacer el criterio “A”, si bien requiere un criterio adicional de síntomas. En 
otras palabras, la irritabilidaddebe estar acompañada de cuatro o más síntomas 
maníacos durante el mismo período de tiempo (agrupación) del episodio de estado 
de ánimo. Además, para ser considerado como un síntoma de un episodio maníaco 
(si bien no todos los investigadores en el campo del TB están de acuerdo con 
esto) la irritabilidad debe ser episódica, incluso si el niño presenta una irritabilidad 
preexistente (p.ej., empeoramiento de la irritabilidad durante un episodio maníaco 
cuando existen otros trastornos comórbidos como los trastornos de ansiedad, el 
TDAH, o el TND) (Leibenluft & Rich, 2008). Además, en los niños y adolescentes 
con un TB, la irritabilidad raramente se presenta sin euforia.
Es importante considerar que la irritabilidad también es parte de los criterios 
diagnósticos del DSM-5 para otros trastornos, como el trastorno negativista 
desafiante, el trastorno depresivo mayor, el trastorno de ansiedad generalizada, 
y el trastorno por estrés postraumático, y frecuentemente está presente en niños 
y adolescentes con otros trastornos psiquiátricos, como el TDAH y el trastorno 
del espectro del autismo. Por lo tanto, la irritabilidad tiene una baja especificidad 
para el TB – análogo a la fiebre o el dolor en las enfermedades médicas, que 
sugieren que “algo está mal” (Kowatch et al, 2005). Por otro lado, la ausencia de 
irritabilidad episódica disminuye la probabilidad de un diagnóstico de TB. Se ha 
afirmado que la gravedad y la duración de la irritabilidad (“irritabilidad con ira/
mal humor/enfado”), pero no la irritabilidad de tipo “disparatada/enfadada” o del 
tipo negativista desafiante (Mick et al, 2005), son factores clínicos importantes 
cuando se evalúan personas con un TB.
En contraste con la irritabilidad episódica, la presencia crónica de este 
síntoma ha sido conceptualizada recientemente como la característica principal de 
una nueva categoría diagnóstica propuesta en el DSM-5 y conocida como trastorno 
de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno de desregulación del 
estado de ánimo con disforia y desregulación grave del estado de ánimo (ver 
Capítulo E.3). Los lectores interesados pueden visitar consultar los artículos de 
Leibenluft (2011) y Axelson et al (2011a) que argumentan a favor y en contra de la 
introducción de este trastorno como una nueva categoría diagnóstica. 
Presentaciones subclínicas
La evaluación y el diagnóstico de las presentaciones subclínicas del TB en 
niños y adolescentes son controvertidas. El estudio COBY es el primer informe 
sobre la evaluación sistemática y la comparación de niños y adolescentes con 
trastornos del espectro bipolar (TB-I, II, y NE) (Axelson et al, 2011b; Birmaher et 
al, 2009a). Los resultados sugieren que la mayoría de los jóvenes con un TB-NE 
cumplen los criterios de estado de ánimo y síntomas de manía y/o hipomanía, 
El TB-NE en niños y 
adolescentes no es un 
fenotipo leve o “suave” del 
TB con un impacto negativo 
menor, sino que puede 
coexistir evolutivamente 
en un continuo con el TB-I 
(Axelson et al, 2011b).
Alrededor de un 50% de los 
niños y adolescentes con 
un TB-NE, particularmente 
aquellos con antecedentes 
familiares de manía o 
hipomanía, se convierten 
en un TB-I o II durante el 
seguimiento (Axelson et al, 
2011b).
La depresión suele ser el 
primer episodio de estado 
de ánimo observado 
en muchos niños y 
adolescentes con un TB. 
Sin embargo, no se puede 
realizar un diagnóstico 
de TB sin antecedentes 
previos o presencia actual 
de manía/hipomanía. Es 
necesario realizar una 
evaluación cuidadosa 
de los síntomas previos 
y actuales de manía/
hipomanía en todos los 
niños y adolescentes, 
especialmente en aquellos 
que presentan depresión.
10Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
pero no cumplen el criterio de duración: 4 días para un episodio hipomaníaco 
o 7 días para un episodio maníaco o mixto. Paralelamente, la AACAP también 
define el TB-NE como síntomas maníacos que causan un impacto negativo en 
el funcionamiento pero que no están presentes durante un tiempo suficiente 
para cumplir con el requisito de duración del DSM-5 para un episodio maníaco, 
hipomaníaco o mixto (McClellan et al, 2007). 
Los estudios de seguimiento (Birmaher et al, 2009a; DelBello et al, 2007) han 
mostrado que la presentación más frecuente del TB es subclínica, particularmente 
con sintomatología mixta y depresiva. Por ejemplo, el estudio COBY mostró 
que durante el 60% de los cuatro años de seguimiento, los niños y adolescentes 
con un TB presentaron síntomas clínicos y subclínicos del estado de ánimo, y 
un 40% de estos síntomas eran subclínicos (Birmaher et al, 2009a). Además, los 
síntomas subclínicos se acompañaban de dificultades psicosociales significativas, y 
un aumento del riesgo de suicidalidad, problemas legales y consumo de sustancias. 
Así mismo, alrededor del 50% de los niños y adolescentes que eran definidos como 
TB-NE por el estudio COBY, después se convertían en TB-I o II, especialmente 
si tenían antecedentes familiares de manía o hipomanía (Axelson et al, 2011b). 
Los hallazgos anteriores indican la necesidad de una identificación precoz y un 
tratamiento temprano de la sintomatología subclínica (Birmaher et al, 2009a; 
DelBello et al, 2007). 
Depresión bipolar 
Al igual que en los adultos, la manifestación del TB más frecuente en 
niños y adolescentes (tanto en frecuencia como en duración) son los episodios 
depresivos (Birmaher et al, 2009a). Sin embargo, la depresión es frecuentemente 
infradiagnosticada. Además de las diversas intervenciones de tratamiento para 
la depresión bipolar y unipolar (ver sección de tratamiento más adelante), la 
depresión bipolar se asocia con un mayor impacto negativo en el funcionamiento 
psicosocial y suicidio que la depresión unipolar (Wozniak et al, 2004). Por lo tanto, 
la identificación y el tratamiento temprano de la depresión bipolar es de vital 
importancia. Además, los niños y adolescentes deprimidos con psicosis, manía/
hipomanía inducida farmacológicamente y antecedentes familiares de TB pueden 
estar en alto riesgo de desarrollar un TB (Diler, 2007). 
Es muy importante realizar una evaluación completa de los síntomas 
depresivos para clarificar el diagnóstico. Para realizar el diagnóstico de un TB-II se 
requiere la presencia de un episodio depresivo mayor (episodio depresivo mayor 
y, al menos, un episodio hipomaníaco), pero los criterios DSM-5 para el TB-II 
no parecen presentarse en su totalidad en los niños y adolescentes con un TB, 
especialmente en contextos de investigación y servicios ambulatorios (Axelson et 
al, 2011b). La evidencia indica que la mayoría de los niños con un TB presentan 
síntomas de depresión intercalados con síntomas maníacos, pero es importante 
tener en cuenta que los criterios del DSM-5 para los episodios depresivos y 
maníacos o hipomaníacos con características mixtas requieren que se cumplan los 
criterios tanto para el episodio maníaco o hipomaníaco como para el episodio 
depresivo mayor casi todos los días durante al menos una semana.
Presentación clínica en la preadolescencia y la edad preescolar 
La labilidad del estado de ánimo (p.ej., fluctuaciones rápidas del estado de 
ánimo en un breve período de tiempo que parecen ser generadas internamente, 
En comparación con 
el TB de inicio en la 
adolescencia, el TB 
de inicio de la infancia 
se manifiesta con 
más presentaciones 
subsindrómicas, rápidos 
cambios de ánimo y 
una grandiosidad vaga. 
Además, los niños con 
un TB tienen una mayor 
carga familiar de trastornos 
del estado de ánimo, y 
un patrón diferente de 
trastornos comórbidos 
que el TB de inicio en 
la adolescencia. Por el 
contrario, el TB de inicio en 
la adolescencia se asocia 
con una sintomatología del 
estado de ánimo más grave 
y más “clásica” (p.ej., de 
tipo adulto) (Birmaher et al, 
2009c).
Los profesionales deben 
observar cuidadosamente 
si los síntomas de los 
trastornos comórbidos 
desaparecen o persisten 
cuando los niños con TBestán eutímicos, y si los 
síntomas asociados con 
el TB empeoran durante 
el episodio de estado de 
ánimo.
11Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
sin tener en cuenta las circunstancias ambientales) y la irritabilidad/ira, son más 
características de la manía con inicio en la infancia que de la manía de inicio en la 
adolescencia (Birmaher et al, 2009c). Los adolescentes con TB, en comparación 
con los niños con un TB, muestran más síntomas maníacos de tipo adulto (p.ej., 
una sintomatología maníaca y depresiva típica y grave) (Birmaher et al, 2009c). 
Dada la etapa del desarrollo emocional y cognitivo de los niños en edad 
preescolar (de tres a siete años de edad), se ha cuestionado la validez de los síntomas 
maníacos, como la grandiosidad y la euforia, a esta edad. Del mismo modo, las 
directrices de AACAP sugieren que los profesionales deben ser cautelosos al hacer 
un diagnóstico de TB en niños menores de seis años (McClellan et al, 2007). 
Existen pocos estudios que sugieren que los niños en edad preescolar pueden 
presentar un TB (Luby et al, 2008). En estos estudios, la irritabilidad es más 
Trastorno bipolar versus trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta 
• Si los problemas de conducta sólo ocurren mientras el niño está en medio de un episodio de manía o depresión, y 
los problemas de conducta desaparecen cuando los síntomas del estado de ánimo mejoran, no debe realizarse un 
diagnóstico de trastorno negativista desafiante o de conducta. 
• Si un niño tiene síntomas intermitentes de oposición o conducta, o estos síntomas sólo aparecen cuando el niño tiene 
problemas del estado de ánimo, se debe considerar el diagnóstico de TB (u otros trastornos como la depresión unipolar 
recurrente o abuso de sustancias).
• Si el niño presentaba conductas negativistas antes del inicio del trastorno del estado de ánimo, se pueden hacer ambos 
diagnósticos.
• Si el niño presenta problemas de conducta graves que no responden al tratamiento, considerar la posibilidad de que 
el niño tenga un trastorno del estado de ánimo (depresión bipolar o unipolar), otro trastorno psiquiátrico (p.ej., TDAH, 
consumo de sustancias), y/o que esté expuesto a estresores.
• Si un niño presenta problemas de conducta, y antecedentes familiares de trastorno bipolar, considerar la posibilidad de 
que el niño tenga un trastorno del estado de ánimo (depresión mayor unipolar o trastorno bipolar).
• Si un niño presenta problemas de conducta y alucinaciones y delirios, considerar la posibilidad de que el niño tenga un 
TB. También considere la posibilidad de esquizofrenia, consumo de drogas ilícitas y alcohol, o enfermedades médicas/
neurológicas.
Birmaher B. New Hope for Children and Adolescents with Bipolar Disorders (Nueva esperanza para Niños y Adolescentes con un 
Trastorno Bipolar, en inglés). Nueva York: ©Three Rivers Press, 2004, reproducido y adaptado con autorización.
Trastorno bipolar versus trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) 
Sospechar la presencia de un trastorno bipolar en un niño con TDAH si los síntomas del TDAH:
• Aparecieron más tarde en la vida (p.ej., a los 10 años de edad o más)
• Aparecieron abruptamente en un niño sano
• Respondían a los estimulantes y han dejado de responder
• Vienen y van, y tienden a ocurrir con cambios de ánimo.
• Un niño con un TDAH:
− Comienza a tener períodos de euforia exagerada, grandiosidad, depresión, no necesita dormir, manifiesta 
conductas sexuales inapropiadas
− Tiene cambios de estado de ánimo graves y recurrentes, accesos de cólera y furia 
− Presenta alucinaciones y/o delirios
− Existen antecedentes familiares importantes de TB en su familia, particularmente si el niño no responde al 
tratamiento para el TDAH.
Birmaher B. New Hope for Children and Adolescents with Bipolar Disorders (Nueva esperanza para Niños y Adolescentes con un 
Trastorno Bipolar, en inglés). Nueva York: ©Three Rivers Press, 2004, reproducido y adaptado con autorización.
12Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
frecuente, pero sugieren que la grandiosidad y la euforia son útiles para diferenciar 
el TB de otros trastornos, como el trastorno depresivo mayor y los trastornos de 
conducta (Luby et al, 2008).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es muy importante que los profesionales entiendan bien el desarrollo 
normativo cognitivo, conductual y emocional, y de las normas culturales, para poder 
determinar si un comportamiento determinado es apropiado o patológico durante 
esa etapa del desarrollo del niño. A menudo es difícil diagnosticar el TB en niños 
y adolescentes dada la variabilidad en la presentación clínica, la alta comorbilidad, 
la superposición en la presentación de síntomas con otros trastornos psiquiátricos, 
los efectos del desarrollo en la expresión de los síntomas, las dificultades de los 
niños para verbalizar sus síntomas y el efecto potencial de los medicamentos en el 
estado de ánimo del niño (Birmaher & Axelson, 2005). Indagar en la presencia de 
manía/hipomanía previa y actual debe ser un aspecto rutinario de cada evaluación 
psiquiátrica infantil, considerando la alta comorbilidad y la superposición de 
síntomas del TB con una amplia gama de presentaciones clínicas como la ansiedad, 
los trastornos del desarrollo, de la alimentación, del control de impulsos y del 
comportamiento (incluyendo los trastorno de conducta y el trastorno negativista 
desafiante), los trastornos psicóticos, los trastornos por consumo de sustancias, el 
TDAH y el abuso físico y sexual. 
Uno deben ser cautelosos respecto a atribuir síntomas a la manía o a la 
hipomanía, a menos que exista una asociación temporal clara con un estado de 
ánimo anormalmente elevado, expansivo y/o irritable. Por ejemplo, el consumo de 
sustancias puede complicar el cuadro clínico del TB, pero la característica esencial 
de un trastorno del estado de ánimo inducido por fármacos es el inicio de los 
síntomas en el contexto del consumo de drogas, la intoxicación o la abstinencia. El 
consumo de sustancias y el TB también pueden coexistir (p.ej., diagnóstico dual); 
sin embargo, si los síntomas del estado de ánimo aparecen antes o persisten más 
de un mes después de cesar de consumir sustancias, sugieren que el trastorno del 
estado de ánimo es el trastorno primario (APA, 2000). Además, síntomas crónicos 
como la hiperactividad o la distractibilidad no deben considerarse generalmente 
como evidencia de manía a menos que aumenten claramente con el inicio de un 
episodio de estado de ánimo anormal. Las presentaciones prolongadas de síntomas 
casi maníacos que no cambian en intensidad deberían plantear la posibilidad de un 
diagnóstico alternativo (Birmaher & Axelson, 2005).
La presencia de síntomas psicóticos requiere un diagnóstico diferencial con 
trastornos que pueden presentarse con psicosis, como la esquizofrenia. En ese caso, 
el inicio suele ser insidioso, y los pacientes carecen de la simpatía característicamente 
asociada con la manía. Las siguientes características favorecerían un diagnóstico de 
un TB:
• Una buena empatía
• Incoherencia y pobreza de contenido del pensamiento transitoria y no 
persistente
• Buena respuesta al tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo, y
• Antecedentes familiares de TB. 
Sin embargo, el primer episodio de manía puede presentarse con una 
alteración grave del pensamiento y alucinaciones que dificultan el diagnóstico 
13Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
diferencial entre la esquizofrenia y el TB. En estos casos el seguimiento cuidadoso 
y continuo del caso ayudará a aclarar el diagnóstico (Diler, 2007).
EVALUACIÓN
Entrevistas psiquiátricas 
Cuando se evalúan los episodios de estado de ánimo, es importante indagar 
en su Frecuencia, Intensidad, Número, y Duración (FIND). Las entrevistas más 
ampliamente utilizadas en los estudios de TB son realizadas con dos instrumentos 
similares:la Escala Kiddie de Evaluación de Trastornos Afectivos y Esquizofrenia 
(KSADS, por sus siglas en inglés) para niños en edad escolar, la versión de 
presentación actual y de toda la vida (K-SADS-PL, por sus siglas en inglés) (de uso 
gratuito) y la KSADS de la Universidad de Washington (WASH-U-KSADS, por 
sus siglas en inglés). Sin embargo, estas entrevistas son extensas, toman una gran 
cantidad de tiempo en ser administradas, se utilizan principalmente para fines de 
investigación, y requieren la capacitación de los entrevistadores. Dado lo anterior, 
las escalas de evaluación de síntomas basadas en el DSM son de gran utilidad. 
Escalas clínicas de evaluación 
Actualmente se utilizan dos escalas clínicas para evaluar los síntomas 
maníacos y su gravedad en niños y adolescentes, la Escala de Evaluación de Manía 
en Niños y Adolescentes (YMRS, por sus siglas en inglés; Young et al, 1978) y la 
Escala de Evaluación de Manía K-SADS, desarrollada por Axelson y sus colegas a 
partir del módulo de manía del K-SADS-P (KSADS-MRS, por sus siglas en inglés) 
(de uso gratuito).
Escalas de evaluación para niños, padres y educadores
Algunos sugieren que los informes de los padres son más útiles para 
identificar la manía que los reportes de los mismos niños, adolescentes y educadores. 
El Inventario de Conducta General (P GBI, por sus siglas en inglés; Youngstrom 
et al, 2008), la versión para padres de la Escala de Evaluación de Manía en Niños 
y Adolescentes (P-YMRS, por sus siglas en inglés) (de uso gratuito), la versión 
para padres del Cuestionario de Trastornos del Estado de Ánimo (MDQ, por sus 
siglas en inglés) y, más recientemente, la Escala de Evaluación de Manía Infantil 
para Padres respecto a sus hijos (CMRS-P, por sus siglas en inglés) (Pavuluri et al, 
2006) han demostrado tener propiedades psicométricas adecuadas y ser útiles para 
el cribado de síntomas de TB en niños y adolescentes.
La versión para padres del Cuestionario de Trastornos del Estado de Ánimo 
(Wagner et al, 2006) tiene el nivel de lectura más simple y el mayor numero de 
traducciones a otros idiomas, pero no es disponible para uso público (su versión 
de autorreporte para adolescentes aun está disponible). El Inventario de Conducta 
General para Padres (GBI-10, por sus siglas en inglés) (Youngstrom et al, 2008) 
tiene la mejor evidencia, es sensible a los efectos del tratamiento, pero tiene un 
nivel de lectura más difícil. Se ha sugerido que la Escala de Evaluación de Manía 
Infantil para Padres (CMRS -10, por sus siglas en inglés; Henry et al, 2008) es el 
instrumento más específico para el cribado del TB en niños y adolescentes, y tiene 
una versión para educadores. Los lectores interesados pueden revisar el artículo de 
Youngstrom y colaboradores (2005a) donde se comparan varios instrumentos de 
evaluación de la manía.
Los instrumentos de líneas 
de tiempo del estado de 
ánimo (monitorización del 
estado de ánimo) deben 
ser aceptables para el 
usuario (niño) y pueden 
ser modificadas (según la 
edad, cultura e intereses 
del niño) para aumentar la 
adherencia.
Enfoque 
multidisciplinario
Psiquiatras, psicólogos, 
pediatras del 
comportamiento y del 
desarrollo, trabajadores 
sociales, consejeros 
escolares y educadores, y 
muchos otros profesionales 
que están involucrados 
en el tratamiento del niño, 
deben trabajar en equipo, 
para lograr una atención 
óptima en el dominio 
médico, educacional, 
familiar y social. Es muy 
importante considerar a los 
padres, al niño y la escuela 
como parte de este equipo 
e incluirlos en la toma de 
decisiones.
http://pediatricbipolar.pitt.edu/resources/instruments
http://pediatricbipolar.pitt.edu/resources/instruments
https://www.outcometracker.org/library/YMRS.pdf
https://www.outcometracker.org/library/YMRS.pdf
https://www.outcometracker.org/library/YMRS.pdf
http://pediatricbipolar.pitt.edu/resources/instruments
http://moodcenter.org/wp-content/uploads/2015/08/PGBI-Clinical-Version-.pdf
https://www.healthyplace.com/images/stories/bipolar/p-ymrs.pdf
https://www.healthyplace.com/images/stories/bipolar/p-ymrs.pdf
http://www.thebalancedmind.org/learn/library/parent-version-of-the-young-mania-rating-scale-pdf-version
http://altcancerweb.com/bipolar/bipolar-children/diagnostic-checklists-pediatric-bipolar.pdf 
14Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
También se han utilizado otros instrumentos de reporte de los padres para 
el cribado del TB en niños y adolescentes, como el Inventario de Conducta para 
Niños (CBCL, por sus siglas en inglés), pero estos instrumentos no son específicos 
ni útiles para confirmar la manía (Diler et al, 2009). Por otro lado, el CBCL o sus 
subescalas (p.ej., la suma de sus subescalas de Agresividad, Atención, y Ansiedad/
Depresión – llamado perfil de desregulación del CBCL, antes denominado perfil 
bipolar; ver también el Capítulo E.3) pueden reflejar la gravedad de los síntomas, 
la comorbilidad, o el impacto negativo en el funcionamiento de los niños y 
adolescentes con un TB (Diler et al, 2009). Las puntuaciones bajas en este perfil 
(p.ej., problemas externalizantes) pueden ser útiles para descartar la manía (u otra 
psicopatología) (Diler et al, 2007; Youngstrom et al, 2005b). 
Registros y diarios del estado de ánimo 
Los registros o los diarios del estado de ánimo – utilizando el año escolar, 
cumpleaños y vacaciones como referentes – son de gran utilidad para evaluar y 
monitorizar los síntomas y los episodios. Estos instrumentos pueden ayudar a 
los niños, padres y profesionales a visualizar el curso de su estado de ánimo, e 
identificar los eventos que pueden haber desencadenado depresión, hipomanía/
manía, irritabilidad y alteraciones del sueño, y examinar la respuesta al tratamiento. 
Muchos de estos instrumentos utilizan colores o calificaciones (p.ej., de 0 a 
10) para registrar los cambios diarios en el estado de ánimo, junto con factores 
de estrés, enfermedades y tratamientos. En el Apéndice E.2.1 incluimos una 
herramienta de monitorización y evaluación del estado de ánimo, el Termómetro 
del Ánimo y la Energía, que desarrollamos en el servicio de hospitalización para 
niños y adolescentes con un trastorno bipolar de la Universidad de Pittsburgh. Los 
lectores también pueden visitar la página web http://www.dbsalliance.org/pdfs/
calendarforweb.pdf para acceder a otros instrumentos de calificación del estado de 
ánimo. 
Otras áreas de evaluación
Funcionamiento psicosocial
Es imprescindible obtener información de múltiples fuentes, como 
cuidadores, educadores y otros adultos significativos en la vida del niño o adolescente, 
a fin de evaluar con precisión el potencial cambio en el funcionamiento, que debe 
medirse en función de cuál sería el nivel de funcionamiento esperado (p.ej., en la 
escuela, en la familia, con los compañeros, etc.) para un niño de esa cultura, edad 
cronológica y capacidad intelectual.
Nivel de atención sanitaria
Los profesionales también deben asegurar que la atención sanitaria sea 
adecuada en intensidad y que el paciente no este en peligro (p.ej., tratamiento 
ambulatorio versus hospitalización u hospitalización parcial). Las decisiones sobre 
el nivel de atención dependerán de factores como la gravedad de los síntomas, 
la presencia de ideación suicida u homicida (y su letalidad), la presencia de 
psicosis, dependencia de sustancias, agitación, adherencia del niño (y los padres) al 
tratamiento, la psicopatología parental y el ambiente familiar.
Enfermedades médicas
Se debe evaluar la presencia de enfermedades médicas que pueden 
desencadenar un episodio o empeorar el estado de ánimo. Hasta el momento no 
El mantener un horario 
diario equilibrado y 
rutinario, como patrones 
regulares de sueño y otras 
rutinas diarias pueden 
ayudar a mejorar los 
síntomas del TB, mientras 
que los patrones irregulares 
de sueño pueden inducir 
episodios.
Existen diversas 
asociaciones y páginas 
web dirigidas a facilitar la 
psicoeducación, entre ellas: 
la guíapara el TB de la 
Alianza de Apoyo para la 
Depresión y la Bipolaridad 
(Depression and Bipolar 
Support Alliance-DBSA).
Al planificar el tratamiento 
en cada fase, es muy 
importante tener en cuenta 
los problemas de calidad 
de vida de los niños y 
adolescentes con un TB, 
considerando:
• Las diferencias 
culturales y 
expectativas
• Las relaciones 
significativas con la 
familia, los pares, 
mentores, tutores, y 
educadores
• El desempeño 
académico óptimo
• El desempeño 
ocupacional óptimo, en 
lo que respecta a los 
esfuerzos en música, 
arte, danza, atletismo
• Otras áreas 
personalmente 
gratificantes, de 
las cuales el niño 
o adolescente 
deriva un sentido de 
competencia, maestría 
y placer.
http://aseba.org/
http://aseba.org/
http://www.dbsalliance.org/pdfs/calendarforweb.pdf
http://www.dbsalliance.org/pdfs/calendarforweb.pdf
http://www.thebalancedmind.org
http://www.dbsalliance.org/pdfs/guide1.pdf
15Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
Tabla E.2.3 Higiene del sueño. Recomendaciones de la Asociación 
Americana del Sueño.
Mantener una rutina de sueño regular
• Acostarse a la misma hora todos los días. Levantarse a la misma hora todos los días. 
Idealmente, el horario se mantendrá igual (+/- 20 minutos) cada noche de la semana. 
Si es posible, evitar las siestas 
• Las siestas disminuyen la “deuda de sueño”, tan necesaria para el inicio fácil del sueño.
• Cada uno de nosotros necesita un tiempo determinado de sueño por cada 24 horas. 
Necesitamos ese período de tiempo, y no más tiempo que ese.
• Cuando tomamos siestas, éstas disminuyen la cantidad de tiempo que necesitamos la 
noche siguiente – lo que puede causar fragmentación del sueño y dificultad para iniciar el 
sueño, y puede conducir al insomnio. 
No quedarse despierto en la cama por más de 5 a 10 minutos.
• Si su mente está acelerada, o está preocupado por no poder dormir durante la mitad de la 
noche, salga de la cama y siéntese en una silla en la oscuridad. Quédese pensando en la 
silla hasta que se sienta somnoliento, y entonces vuelva a la cama. No ve la televisión o 
usar el Internet durante esos períodos! Eso lo despertará más. 
• Haga lo mismo si esto ocurre varias veces durante la noche: mantenga su hora de 
despertarse regular y trate de evitar las siestas. 
No vea TV o lea en la cama.
• Cuando usted ve TV o lee en la cama, asocia la cama con estar despierto. 
• La cama está reservada para sólo dos cosas – dormir y “otras cosas”.
No ingerir cafeína
• Los efectos de la cafeína pueden durar varias horas después de su ingestión. La cafeína 
puede fragmentar el sueño y causar dificultad para iniciar el sueño. Si bebe cafeína, 
hágalo sólo antes del mediodía. 
• Recuerde que las bebidas carbonatadas y el té también contienen cafeína. 
Evite sustancias que interfieren con el sueño
• Los cigarrillos, el alcohol, y los medicamentos sin prescripción pueden causar un sueño 
fragmentado.
Haga ejercicio regularmente
• Haga ejercicio diariamente antes de las dos de la tarde. El ejercicio promueve el sueño 
continuo. 
• Evite realizar ejercicio vigoroso antes de acostarse. El ejercicio riguroso circula endorfinas 
en el cuerpo, lo que puede causar dificultad para iniciar el sueño. 
Su habitación debe ser silenciosa y cómoda
• Ajuste el termostato de su dormitorio a una temperatura cómoda. Generalmente, es mejor 
que esté a una temperatura más fresca que cálida. 
• Apague la TV y otros ruidos extraños que pueden interrumpir el sueño. El ruido de fondo, 
como el de un ventilador, está bien. 
• Si sus mascotas lo despiertan, déjelos afuera de la habitación. 
• Su habitación debe estar oscura. Apague las luces brillantes. 
Si usted tiende a mirar el reloj durante la noche, déjelo fuera de vista.
Tenga una rutina tranquila antes de acostarse 
• Un baño o ducha tibia 
• Meditación, o tiempo tranquilo
http://www.sleepassociation.org/index.php?p=sleephygienetips
16Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
hay exámenes biológicos o de imagen para el diagnóstico del TB. Sin embargo, 
cuando se identifica un primer episodio de TB, se debe evaluar la función tiroidea 
(p.ej., TSH), hemograma, y niveles de B12, folatos, y hierro (ver a continuación 
los exámenes de laboratorio adicionales que se recomiendan antes o durante el 
tratamiento farmacológico). Es necesaria una evaluación biológica más exhaustiva 
si se considera como diagnóstico diferencial un primer episodio de psicosis (ver 
Capítulo H.5).
TRATAMIENTO
El tratamiento del TB tiene tres etapas: (1) aguda, (2) continuación y (3) 
mantenimiento. El objetivo de la etapa aguda es controlar o mejorar los síntomas 
agudos que afectan el funcionamiento psicosocial del niño y su bienestar, o que 
ponen en peligro la vida del niño. El tratamiento de continuación es necesario 
para consolidar la respuesta obtenida durante la fase aguda, y evitar nuevos 
episodios o recurrencias. La elección del tratamiento farmacológico, psicosocial 
o combinado (farmacológico y psicosocial) para cada una de estas etapas depende 
de la gravedad, la fase de la enfermedad, el subtipo de TB, la cronicidad, los 
trastornos comórbidos, la edad del niño, las preferencias y expectativas del paciente 
y la familia, la disponibilidad de psicoterapeutas calificados, las circunstancias 
familiares y ambientales, y la psicopatología familiar. 
Psicoeducación 
La psicoeducación y el apoyo comienzan durante la evaluación y están 
indicadas durante todas las etapas del tratamiento. Los miembros de la familia y el 
paciente deben ser educados sobre las causas, los síntomas, la evolución, los diferentes 
tratamientos del TB, y los riesgos asociados con cada opción de tratamiento – en 
contraposición a no recibir ningún tratamiento. El paciente y la familia deben 
estar preparados para lo que es probable que sea una enfermedad recurrente, y 
a menudo crónica, con fluctuaciones frecuentes del estado de ánimo del niño, 
y ser conscientes de la importancia de una buena adherencia al tratamiento. Se 
necesita mucho tiempo para analizar con estas familias la necesidad de la terapia 
farmacológica en combinación con un tratamiento psicológico complementario. 
Es fundamental ayudar a los padres a entender que la negatividad y los rápidos 
cambios de estado de ánimo no reflejan la oposición en niños con TB que se portan 
mal. Además, será necesario dar esperanza y revertir la desmoralización del niño 
y sus padres, así como tener un buen plan para manejar el caso (p.ej., negociando 
expectativas razonables con la escuela y los padres) (Birmaher & Axelson, 2005). 
La higiene del sueño y la rutina son importantes, especialmente con respecto 
a la privación del sueño, que provoca un empeoramiento de los síntomas del estado 
de ánimo (ver Tabla E.2.4). Es necesario asegurar un ritmo circadiano estable para 
tener un efecto positivo sobre la fisiología y el funcionamiento diario.
Tratamiento agudo
En este capítulo, el término estabilizador del estado de ánimo se refiere al 
litio y a los anticonvulsionantes como valproato, carbamazepina, oxcarbazepina, 
Los lectores interesados 
pueden visitar la página 
web de los ensayos clínicos 
de EE.UU., y buscar los 
estudios en curso de TB en 
niños y adolescentes.
Los médicos deben tener 
en cuenta la disponibilidad 
de estabilizadores del 
estado de ánimo en 
su país y los requisitos 
y limitaciones para 
prescribirlos.
Si el niño no responde al 
tratamiento en cualquiera 
de sus etapas, es 
necesario considerar 
factores asociados a la 
ausencia de respuesta, 
como:
• Diagnóstico erróneo
• Baja adherencia al 
tratamiento
• Presencia de 
trastornos 
psiquiátricos 
comórbidos y 
enfermedades 
médicas, y 
• Exposición a eventos 
negativos (conflictos 
familiares, abuso, 
etc.).
https://www.clinicaltrials.gov/
https://www.clinicaltrials.gov/
17Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
topiramato y lamotrigina, así comoa los antipsicóticos de segunda generación 
(ASG) como risperidona, aripiprazol, quetiapina, olanzapina y ziprasidona.
La mayoría de la evidencia sobre la eficacia del tratamiento proviene de 
análisis retrospectivos abiertos, informes de casos y ensayos controlados aleatorios 
(ECAs) agudos – que se resumen con más detalle en las directrices de tratamiento 
para los niños con un TB (McClellan et al, 2007 ) – y un metanálisis (Liu et al, 
2011). Hay muy pocos estudios con niños prepúberes (Geller et al, 2012), con 
depresión bipolar y el tratamiento del TB en el contexto de trastornos comórbidos 
como la ansiedad y el TDAH.
A fin de evitar dosis de medicamentos innecesariamente altas y aumentar 
el riesgo de efectos secundarios y la mala adherencia al tratamiento se recomienda 
comenzar con dosis bajas y aumentarlas lentamente de acuerdo a la respuesta y a los 
efectos secundarios, excepto si el niño esta demasiado agitado, con suicidabilidad o 
con síntomas psicóticos agudos, En general, y hasta que se demuestre lo contrario, 
la dosis de anticonvulsionantes y ASG, así como el nivel sanguíneo objetivo para el 
litio y algunos de los anticonvulsionantes, son similares a los utilizados en adultos 
con un TB. Es posible que los niños y adolescentes necesiten una concentración 
sanguínea de litio cercana a 1 mEq/dl (Geller et al, 2012), ya que parece que, en 
relación con los adultos, niños y adolescentes tienen menores concentraciones de 
litio en el cerebro comparado con el suero (Birmaher & Axelson, 2005).
TERAPIA FARMACOLÓGICA 
Episodios maníacos agudos y con características mixtas
Los estudios disponibles (p.ej., 16 abiertos y 9 doble ciego con más de 1.200 
participantes) sugieren que la monoterapia con litio, valproato o carbamazepina 
tiene resultados similares en el tratamiento de los episodios no psicóticos de manía 
y de manía con características mixtas (el ECA de la oxcarbazepina fue negativo), 
donde la respuesta de los síntomas maníacos fue de un 23% a un 55% (41% en los 
estudios abiertos y 40% en los estudios doble ciego) (Liu et al, 2011). El litio fue 
el primer fármaco aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos 
(FDA, por sus siglas en inglés) de EE.UU. para el tratamiento de la manía en niños 
y adolescentes de 12 a 17 años. Un ECA reciente de gran tamaño realizado en 
niños y adolescentes con un TB-I con episodios maníacos o mixtos, observó una 
tasa de respuesta del 35.6% al litio; no muy diferente a la tasa de respuesta de un 
24% con el valproato sódico (Geller et al, 2012). 
Algunos estudios recientes (p.ej., 11 estudios abiertos y 9 doble ciego 
con más de 1.500 niños y adolescentes) han sugerido que los ASG pueden ser 
más eficaces que los estabilizadores de ánimo tradicionales (p.ej., el litio y los 
anticonvulsionantes) con tasas de respuesta para los síntomas maníacos y mixtos 
que van de un 33% a un 75% (53% en los estudios abiertos y 66% en los estudios 
doble ciego) y parecen generar una respuesta más rápida (Liu et al, 2011). Un ECA 
reciente realizado en niños y adolescentes con un TB-I con episodios maníacos o 
con caraccterísticas mixtas observó una tasa de respuesta significativamente más alta 
con la risperidona (68,5%) que con el litio (35,6%) y el valproato sódico (24%) 
(Geller et al, 2012). Sin embargo, la risperidona causó mas efectos secundarios (ver 
la sección sobre la monitorización de la terapia farmacológica y las preocupaciones 
18Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
clínicas). La FDA de EE.UU. ha aprobado varios ASG para el tratamiento agudo 
de episodios maníacos y mixtos en niños y adolescentes: la risperidona para niños 
de 10 a 17 años, la olanzapina para niños de 13 a 17 años, el aripiprazol para niños 
de 10 a 17 años, y la quetiapina para niños de 10 a 17 años. 
Respuesta parcial o ausencia de respuesta
Se recomienda la monoterapia como la intervención de primera línea. Sin 
embargo, en los niños o adolescentes que no responden a la monoterapia o que 
no toleran los efectos secundarios de los medicamentos, se puede intentar eliminar 
posibles fármacos desestabilizadores del ánimo (p.ej., antidepresivos), optimizar 
el tratamiento actual, cambiar a un tratamiento diferente − con alguno de los 
estabilizadores del ánimo que no haya sido utilizado previamente − o combinar 
con otras opciones de tratamiento. Si bien lo ideal es utilizar la dosis más baja 
posible de un único medicamento para disminuir los efectos adversos, la mayoría 
de los pacientes pueden requerir dosis más altas para estabilizar los síntomas 
maníacos, hipomaníacos, con características mixtas o depresivos. Además, varios 
estudios han utilizado a corto plazo medicamentos coadyuvantes o medicamentos 
de emergencia durante la fase aguda de la enfermedad, dado que los pacientes que 
recibían monoterapia con un estabilizador del estado de ánimo sin medicamentos 
de emergencia tenían altas tasas de abandono debido a la falta de eficacia (Liu et al, 
2011). Por ejemplo, a veces se utilizan brevemente el lorazepam y el clonazepam 
para el manejo de la agitación aguda o el insomnio (Birmaher & Axelson, 2005), 
pero se debe tener en cuenta la posibilidad de desinhibición provocada por estos 
medicamentos en algunos niños. 
A pesar de la ausencia de investigación que respalde su eficacia o establezca 
el rango de dosis, los niños y adolescentes con un TB (después de poner en 
práctica las recomendaciones de higiene del sueño) pueden beneficiarse del 
uso de la melatonina para los problemas de sueño y la dificultad para conciliar 
el sueño (comenzando con una dosis baja y no excediendo los 6 a 9 mg al día 
según la experiencia de nuestro servicio de hospitalización de adolescentes). En 
caso de tratamientos farmacológicos combinados, utilizar simultáneamente dos 
estabilizadores del ánimo con diferentes mecanismos de acción (p.ej., litio y un 
anticonvulsionante) o añadir un ASG (al litio o anticonvulsionante) puede ser 
superior a un estabilizador del ánimo único para el tratamiento agudo de los 
episodios maníacos o con características mixtas, con respuestas que van de un 60% 
a un 90% (Liu et al, 2011). 
Hipomanía aguda 
No existen estudios en niños y adolescentes que abordan específicamente el 
tratamiento de la hipomanía. Por lo tanto, hasta que la evidencia esté disponible, 
para aquellos niños y adolescentes cuyos síntomas hipomaníacos afecten 
significativamente su funcionamiento, se recomiendan tratamientos similares a los 
descritos para la manía.
Depresión bipolar aguda 
Los niños y adolescentes con un TB sufren síntomas depresivos clínicos o 
subclínicos que impactan negativamente en su funcionamiento y aumentan su 
riesgo de suicidio durante periodos sustanciales. Sin embargo, hay pocos estudios 
de niños y adolescentes con depresión bipolar. Un ECA pequeño que evaluó el 
Es importante poner mucha 
atención a la descripción 
que los pacientes dan 
sobre cuáles son los 
efectos secundarios 
importantes y qué significan 
para ellos. Por ejemplo, 
un paciente puede no 
adherirse a la terapia 
farmacológica con litio (sin 
comunicarlo al médico), 
debido al aumento de peso, 
acné o a temblores.
Haga clic en la imagen para 
acceder a la página web 
de la FDA de EE.UU y ver 
información actualizada 
sobre la seguridad de los 
fármacos psicotrópicos.
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/default.htm
19Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
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21Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
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Haga clic en la imagen para 
ver el documental de 60 
minutos de Stephen Fry, “La 
Vida Secreta del Maníaco 
Depresivo” (en inglés).
https://www.youtube.com/watch?v=_yT_F0dMZRU
22Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
uso de la quetiapina en niños y adolescentes con un TB-I observó una respuesta 
del 71%, no superior a la del placebo (DelBello et al, 2009). Dos estudios abiertos 
realizados en niños y adolescentes deprimidos con un TB encontraron una 
respuesta de un 48% para el litio en monoterapia en el TB-I (Patel et al, 2006) y 
de un 84% para lamotrigina (tanto en combinación con otro fármaco, como en 
monoterapia) en el TB-I, TB-II y TB-NE (Chang et al, 2006). Pocos de los estudios 
abiertos sobre el tratamiento de la manía evaluaron mejoría de la depresión, y las 
tasas de respuesta para síntomas depresivos oscilaron entre el 35% y el 60% para 
los ASGs (aripiprazol, olanzapina, risperidona, y ziprasidona), un 43% para la 
carbamazepina, y un 40% para los ácidos grasos omega-3 (Liu et al, 2011).
Se puede considerar comenzar tratamiento con intervenciones psicosociales, 
como la terapia cognitivo conductual o la psicoterapia centrada en la familia, 
especialmente para depresiones leves a moderadas. Si bien la respuesta a los 
medicamentos puede ser diferente en los niños y adolescentes en comparación con 
los adultos, es importante revisar brevemente los estudios disponibles en adultos. 
La monoterapia de quetiapina y la combinación de olanzapina y fluoxetina en el 
tratamiento agudo, y lamotrigina en el tratamiento de mantenimiento son eficaces 
en la depresión bipolar en adultos (Nivoli et al, 2011). Otras opciones sugeridas para 
el tratamiento agudo de la depresión bipolar en adultos incluyen la monoterapia 
con lamotrigina, valproato, y la combinación de un anticonvulsionante o un 
ASG con un antidepresivo (un inhibidor de la recaptación de serotonina (ISRS) o 
bupropión). Estos fármacos pueden ser de utilidad en niños y adolescentes, pero 
aún es necesario realizar ECAs para confirmar estos resultados. 
Existen también otras intervenciones que pueden ser consideradas. Sin 
embargo, debe estudiarse no sólo la eficacia de estas intervenciones en niños y 
adolescentes con TB, sino también la seguridad, incluyendo el riesgo de viraje a 
manía. Un estudio abierto sobre los ácidos grasos omega-3 mostró una mejora leve 
a moderada de los síntomas depresivos en niños y adolescentes que presentaban 
manía (Wozniak et al, 2007), con buena tolerancia. Para los pacientes con depresión 
estacional recurrente, se debe considerar la terapia de luz. Algunos estudios sugieren 
la estimulación magnética transcranial (TMS, por sus siglas en inglés) como una 
opción de tratamiento para la depresión unipolar, pero es necesario realizar mas 
estudios (Birmaher & Axelson, 2005). 
Tratamiento de los trastornos comórbidos
En niños y adolescentes, el TB se presenta generalmente con trastornos 
comórbidos, que pueden empeorar el pronóstico. En general, antes de tratar los 
trastornos comórbidos, se recomienda primero estabilizar los síntomas del TB, 
especialmente si los síntomas comórbidos (p.ej., TDAH, problemas de conducta) 
parecen ser secundarios al trastorno del estado de ánimo (manía, depresión o ambos) 
(Birmaher & Axelson, 2005). Si los síntomas comórbidos no pueden atribuirse al 
TB, o no mejoran después de que desaparecen los síntomas de manía/hipomanía, 
se sugiere tratar tanto el TB como de los trastornos comórbidos, especialmente 
si los jóvenes con TB presentan consumo de sustancias. Si hay tratamientos 
psicosociales disponibles, estos deben utilizarse en primer lugar, antes de añadir un 
medicamento nuevo. Se sugiere utilizar los mejores medicamentos y tratamientos 
psicosociales disponibles para cada trastorno comórbido específico; sin embargo, 
el tratamiento para cada trastorno comórbido debe comenzar secuencialmente. A 
23Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
veces, el uso de medicamentos para el TB mejora los demás trastornos médicos 
o psiquiátricos (Birmaher & Axelson, 2005; McClellan et al, 2007). Las sales de 
anfetamina y la atomoxetina son opciones farmacológicas para el tratamiento del 
TDAH una vez que se ha estabilizado el estado de ánimo. 
Monitorización de la terapia farmacológica y riesgos
Debido a que todos los medicamentos psicotrópicos están asociados con 
importantes efectos adversos, se requiere un cuidadoso análisis del riesgo-beneficio 
al iniciar el tratamiento farmacológico (y este se debe analizar con los padres y los 
niños y adolescentes); estos efectos secundarios se examinan a continuación. 
La lista de medicamentos de prescripción médica que interactúan con 
medicamentos psicotrópicos es extensa y debe revisarse antes de prescribir un 
medicamento nuevo. Existen varias páginas web (p.ej., Medscape Reference) 
y aplicaciones de teléfonos inteligentes (p.ej., Micromedex Drug Information 
desarrollada por Thomson Reuters o Medscape) que tienen información actualizada 
de interacciones entre fármacos para minimizar las complicaciones peligrosas.
Se debe realizar una prueba de embarazo en todas las mujeres post-menárquicas 
durante la evaluación inicial y siempre que embarazo sea una posibilidad durante 
el seguimiento. Se puede llevar a cabo análisis de drogas en orina al inicio de la 
evaluación, y cuando sea necesario. En cada visita se debe registrar la altura y el peso 
(p.ej., índice de masa corporal, IMC), los signos vitales y el perímetro abdominal. 
Los exámenes de laboratorio no reemplazan la evaluación clínica (p.ej., examen 
físico, antecedentes familiares de enfermedad cardíaca, diabetes y enfermedades de 
la tiroides), y es importante revisar la presencia de signos y síntomas de potenciales 
efectos adversos con el paciente y su familia, así como resaltar la necesidad de 
ponerse en contacto con el médico en caso que se presenten estos síntomas (p.ej., 
una erupción cutánea con el uso de lamotrigina y otros anticonvulsionantes). La 
Tabla E.2.5 resume los efectos secundarios más frecuentes de los estabilizadores 
Tabla E.2.5 Parámetros en la monitorización del uso de antipsicóticos de segunda 
generación.
Parámetro
Al inicio
Trimestral Anual Cada5 añosBasal 4 semanas
8 
semanas
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Antecedentes 
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Presión arterial   
Glucosa en sangre en 
ayunas
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Perfil lipídico en ayunas   
http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker24Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
del ánimo, y revela directrices para su monitorización basadas en los prospectos 
de la FDA y la práctica de nuestra clínica y centro de investigación. Analizamos a 
continuación los efectos secundarios del litio, de los anticonvulsionantes y de los 
ASG.
Litio y anticonvulsionantes estabilizadores del estado de ánimo
• El litio tiene un índice terapéutico bajo (niveles sanguíneos entre 0.6 y 1.2 
mEq/L) y la toxicidad grave puede causar daño renal y neurológico, e incluso 
la muerte. La tolerabilidad varía entre los pacientes; algunos individuos 
presentan efectos secundarios con niveles sanguíneos bajos, aunque los signos 
y síntomas de toxicidad, por lo general, no aparecen hasta que los niveles 
sanguíneos están por encima de 1,5 mEq/L. Se debe informar al paciente 
y a sus padres respecto a los síntomas clínicos de toxicidad (p.ej., mareos, 
torpeza, marcha inestable, dificultad para hablar, temblores gruesos, dolor 
abdominal, vómitos, sedación, confusión y visión borrosa). Si un paciente 
tiene dificultad para tomar líquidos o tiene una pérdida excesiva de líquidos 
(p.ej., debido a náuseas, vómitos, diarrea, enfermedad febril), se debe reducir 
la dosis de litio, o suspender temporalmente hasta que se reanude la ingesta 
regular de líquidos. Si además de los trastornos gastrointestinales, se presentan 
otros síntomas de toxicidad, es necesaria una derivación para una evaluación 
inmediata (Birmaher & Axelson, 2005). 
Se deben realizar analíticas de sangre 4 a 5 días después de cada aumento de la 
dosis, y de manera inmediata si hay síntomas de toxicidad. Además, es necesario 
realizar exámenes generales de laboratorio, por ejemplo del funcionamiento 
de la tiroides y del riñón, al inicio y durante el seguimiento (ver Tabla E.2.5). 
Se debe recomendar a los pacientes mantener una hidratación adecuada si 
realizan ejercicio vigoroso o en días cálidos, y evitar cambios mayores en la 
ingesta de sal, cafeína o líquidos. Además, los pacientes deben notificar a sus 
otros médicos y a farmaceúticos que se encuentran en tratamiento con litio, 
y no tomar medicamentos u otros compuestos que interactúan con el litio. 
Medicamentos comunes (incluso los que no requieren prescripción) y otros 
compuestos que pueden elevar los niveles de litio incluyen la mayoría de 
los fármacos antiinflamatorios no esteroidales (no el paracetamol), el alcohol 
y la marihuana. La cafeína también tiende a disminuir los niveles de litio 
(Birmaher & Axelson, 2005). 
La FDA estadounidense emitió una advertencia en 2008 sobre el riesgo de 
suicidio asociado con el uso de fármacos anticonvulsionantes (Arana et al, 2010). 
Si bien algunos estudios no reportan un aumento del riesgo de suicidio con 
anticonvulsionantes, se debe informar a los pacientes (y a las familias) sobre 
este riesgo, y deben ser supervisados estrechamente. Los anticonvulsionantes 
estabilizadores del ánimo tienen efectos secundarios neurológicos, cognitivos, 
y gastrointestinales (ver Tabla E.2.5), que generalmente pueden ser manejados 
ajustando la dosis. Los aumentos de dosis deben ser graduales, y se sugiere 
realizar exámenes de sangre periódicos (ver Tabla E.2.5) para monitorizar el 
nivel sanguíneo de muchos de ellos, y los efectos secundarios raros pero graves 
(p.ej., fallo hepático, pancreatitis, trombocitopenia). Es muy importante 
que los pacientes y los miembros de la familia estén informados sobre los 
síntomas iniciales de estos efectos secundarios, y cómo ponerse en contacto 
http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/briefing/2008-4372b1-01-FDA-Katz.pdf
25Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
con el médico si ocurren. Por otro lado, existe controversia sobre si lo anterior 
reduce el riesgo de los eventos adversos graves. 
• El valproato se ha asociado al síndrome de ovario poliquístico, por lo que es 
necesario indagar en los antecedentes menstruales previos y derivar a una 
ginecóloga si hay cambios significativos en el ciclo menstrual o hirsutismo. 
• La carbamazepina induce el metabolismo de otros medicamentos (p.ej., 
anticonceptivos orales), así como su propio metabolismo, a través de las 
isoenzimas 1A2 y 3A4 del citocromo P450, y puede disminuir el nivel 
sanguíneo y reducir su propia eficacia y la de otros medicamentos. 
• La oxcarbazepina, un 10-ceto análogo de la carbamazepina, no induce las 
enzimas hepáticas, y por tanto no requiere monitorización de la sangre, pero 
puede causar efectos secundarios similares a la carbamazepina, como mareos, 
náusea, somnolencia, diplopía, fatiga, y erupciones cutáneas. 
• La lamotrigina suele ser bien tolerada, con un riesgo relativamente menor de 
aumento de peso y sedación. Sin embargo, particularmente cuando la dosis 
se incrementa rápidamente, puede causar reacciones dermatológicas graves, 
como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica. 
A menos que una nueva erupción sea claramente atribuible a una causa 
distinta de la lamotrigina (p.ej., dermatitis de contacto), el tratamiento debe 
suspenderse inmediatamente. Así mismo, si se deja de tomar la lamotrigina 
durante cinco días o más, se debe reiniciar partiendo de la dosis inicial de 
12,5 mg/día o 25 mg/día. Las recomendaciones actuales de dosificación 
(prescribir pequeñas dosis que vayan en aumento gradualmente, p.ej., 25 mg/
día en niños de 12 años o más, con aumentos de 25 mg cada dos semanas, 
administradas dos veces al día hasta que se alcanzan los 100 mg/día) puede 
que reduzcan el numero de reacciones dermatológicas graves. La dosis de 
lamotrigina debe reducirse a la mitad si se combina con valproato. Debido a 
este esquema de titulación lenta, aumentar la dosis de lamotrigina hasta llegar 
a un nivel terapéutico puede tardar de seis a ocho semanas, lo que hace que 
sea difícil de usar en casos de tratamiento agudo (p.ej., atención hospitalaria). 
• Hay informes de pérdida de peso con el uso de topiramato cuando se combina 
con un ASG (p.ej., para contrarrestar el efecto secundario del aumento de 
peso de los estabilizadores del estado de ánimo ASG). Sin embargo, de 
forma similar al valproato, el topiramato puede causar dificultades cognitivas 
significativas. Véase la sección sobre el uso complementario del topiramato 
para tratar el aumento del peso y los efectos secundarios metabólicos.
• Los efectos secundarios frecuentes de los ASG se enumeran en la Tabla E.2.5, 
pero la experiencia clínica sugiere que hay diferencias entre ellos, como en los 
síntomas extrapiramidales, prolactinemia, sedación, hipotensión ortostática 
y mareos, somnolencia, cansancio y aumento de peso. Sin embargo, estos 
efectos secundarios pueden ser causados en mayor o menor medida por todos 
los ASG. Los efectos metabólicos (p.ej., aumento de peso, glucosa y lípidos) 
de los ASG son de gran importancia, especialmente cuando se utilizan en 
niños y adolescentes durante períodos largos. Los lectores interesados pueden 
consultar las revisiones de Correll y colaboradores, que sugieren un mayor 
aumento de peso en niños y adolescentes en relación con los adultos, y en 
los niños y adolescentes que reciben una combinación de un ASG y un 
estabilizador del estado de ánimo (Correll et al, 2010). Durante el tiempo en 
26Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
que se administra el medicamento, se recomienda (1) medir el índice de masa 
corporal y el perímetro abdominal del niño (p.ej., al inicio y en las semanas 4, 
8 y 12), y (2) medir la glucosa y lípidos en ayunas (p.ej., al inicio, 3 meses y 
después anualmente, y siempre que síntomas clínicos lo indiquen) (ver Tabla 
E.2.6). Las tablas de monitorización práctica están disponibles en esta página 
web.
Si un paciente gana peso significativamente, es necesario realizar un estudio 
más profundo del estado metabólico, y una reevaluación de la relación riesgo/
beneficio de continuar con eltratamiento con ASG. Como se mencionó 
anteriormente, antes de considerar el uso de medicamentos complementarios 
para reducir el aumento de peso o el riesgo de síndrome metabólico, es necesario 
derivar al paciente a una consulta con un pediatra y un nutricionista, y a 
una clínica de control del peso. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere 
que el complemento con topiramato y metformina puede ser útil en algunos 
adolescentes (Morrison et al, 2002; Praharaj et al, 2011). Además, si bien es 
infrecuente, los ASGs pueden causar síntomas extrapiramidales, discinesia 
tardía y síndrome neuroléptico maligno, y por lo tanto, es necesario evaluar 
la aparición de movimientos anormales involuntarios tanto al inicio del 
tratamiento como periódicamente. El ECG basal no es una prueba de rutina, 
pero puede ser necesario para descartar problemas cardíacos, incluyendo la 
prolongación del segmento QTc, si hay antecedentes de problemas cardíacos 
en el niño o la familia, o si se considera el uso concomitante de ziprasidona 
o de estimulantes.
• Antidepresivos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina 
(ISRSs) pueden ser útiles para el tratamiento de la depresión bipolar, pero 
algunas personas pueden experimentar un viraje a la manía. Los ISRSs u otros 
antidepresivos pueden desencadenar manía, hipomanía, episodios mixtos 
o ciclos rápidos, particularmente cuando se usan sin un estabilizador del 
estado de ánimo concomitante. Las familias y los niños y adolescentes deben 
ser informados sobre los riesgos y los beneficios del uso de antidepresivos 
(incluido el aumento del riesgo de suicidio con antidepresivos). Además, se 
debe prestar mucha atención a un posible aumento o inicio de agitación y 
síndrome serotoninérgico (especialmente cuando se combina con litio). Debe 
establecerse un plan de seguridad con el niño o adolescente y su familia, 
que incluya cómo manejar estos riesgos y, si está indicado, el ISRS u otro 
antidepresivo debe iniciarse en pequeñas dosis, después de la estabilización 
de los síntomas maníacos o hipomaníacos con estabilizadores del estado de 
ánimo (Birmaher & Axelson, 2005). 
TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES
La psicoterapia de apoyo es necesaria para todos los niños y adolescentes 
con un TB y sus familias. También se han desarrollado tratamientos psicosociales 
específicos para ayudar con la psicoeducación, manejar los síntomas maníacos 
y depresivos agudos, mejorar las habilidades de afrontamiento y adherencia al 
tratamiento, y tratar los trastornos comórbidos. Además, esto puede ayudar 
a prevenir las recaídas (véase la sección sobre el tratamiento de continuación y 
mantenimiento). Los padres deben participar en la terapia de sus hijos y, si es 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3143700/table/t4-ccap20_3p218/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3143700/table/t4-ccap20_3p218/
27Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
necesario, deben ser derivados a un tratamiento individual (Birmaher & Axelson, 
2005). Los tratamientos psicosociales que son eficaces en el manejo de los trastornos 
comórbidos tales como las conductas negativistas, el consumo de sustancias y los 
trastornos de ansiedad, están indicados antes de iniciar la terapia farmacológica 
para estos trastornos comórbidos.
Existen cinco líneas de terapias psicosociales para los niños y adolescentes 
con TB y sus familias, diseñadas para adaptarse a grupos de edad y métodos de 
intervención específicos: 
• La Terapia Cognitivo Conductual Centrada en el Niño y la Familia (TCC-CNF) 
fue diseñada específicamente para niños de 8-18 años con un TB (West et al, 
2007). Además de centrarse en el niño, la TCC-CNF incluye trabajo intensivo 
con los padres para apoyarlos en el desarrollo de un estilo de crianza eficaz, 
y para satisfacer sus propias necesidades terapéuticas. Integra los principios 
de la TCC basada en recompensas, con la psicoterapia interpersonal, con un 
énfasis en la validación empática. La TCC-CNF consiste en 12 sesiones de 60 
minutos que se realizan semanalmente a lo largo de 3 meses. La intervención 
está diseñada para ser implementada a lo largo de múltiples dominios – 
individual, familiar, de los pares y la escuela – para abordar el impacto del TB 
en el contexto psicosocial del niño. Los componentes clave de la TCC-CNF 
se conceptualizan en el acrónimo RRYNSOF: 
• Rutinas
• Regulación afectiva
• Yo puedo hacerlo
• No pensamientos negativos y vivir el presente
• Ser un buen amigo/estilo de vida equilibrado para los padres
• Oh!, cómo podemos resolver este problema, y 
• Formas de obtener ayuda. 
• Fristad (2006) ha desarrollado Grupos de Psicoeducación Multifamiliar (MFPG, 
por sus siglas en inglés) y de Psicoeducación Individual Familiar (PIF) como 
tratamientos adjuntos para jóvenes del espectro bipolar y depresivo. Este 
método destaca la psicoeducación en torno al papel de los medicamentos y 
las estrategias de afrontamiento. Los objetivos son aumentar el conocimiento 
y la comprensión del TB y su tratamiento, mejorar el manejo de los síntomas 
y los trastornos asociados, mejorar la comunicación y capacidad de resolver 
problemas, y aumentar el sentido de apoyo del niño y la familia en el 
manejo del TB. El protocolo de tratamiento de la PIF consta de 24 sesiones 
individuales de 50 minutos, 20 de las cuales son manualizadas y cuatro son 
utilizadas para el manejo de crisis o para práctica adicional (Fristad, 2006). 
• Miklowitz y colaboradores (2011) desarrollaron una versión manualizada de 
la Terapia Centrada en la Familia (FFT, por sus siglas en inglés) específica para 
adolescentes con un TB (FFT-A) que tiene como objetivo principal reducir los 
síntomas a través de cómo lidiar mejor con el trastorno; disminuir los niveles 
de expresión emocional de la familia y mejorar la resolución de conflictos 
familiares y la capacidad de comunicación. La FFT-A reduce los síntomas 
del TB a través de tres componentes de tratamiento: la psicoeducación, el 
28Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
entrenamiento en habilidades de comunicación y de resolución de problemas. 
En un ensayo controlado aleatorio de dos años de duración, en comparación 
con un grupo de tratamiento optimizado, los adolescentes que recibieron 
la FFT-A se recuperaron más rápidamente de la depresión y los episodios 
depresivos fueron más cortos y menos graves (Miklowitz et al, 2011).
• Goldstein y colaboradores (2007) adaptaron la Terapia Conductual Dialéctica 
(DBT, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de adolescentes. La 
DBT es una psicoterapia inicialmente diseñada para adultos con trastorno 
límite de la personalidad, que se centra en la atención plena (mindfulness), 
tolerancia del malestar, regulación emocional y efectividad interpersonal. La 
intervención consta de seis meses de sesiones de psicoterapia semanal de 60 
minutos, seguidas de otros seis meses de sesiones bimestrales. Un estudio 
abierto de un año en adolescentes con un TB sugiere que este tratamiento 
produce una disminución de la suicidialidad, de las autolesiones no suicidas, 
la desregulación emocional y los síntomas de depresión. 
• Hlastala y colaboradores (2010) adaptaron la Terapia Interpersonal y del 
Ritmo Social (IPSRT, por sus siglas en inglés) para adolescentes con TB. Ellos 
sugirieron que los estreses psicosociales precipitan o exacerban los episodios 
bipolares porque alteran las rutinas sociales y del sueño. El énfasis de la IPSRT 
es en abordar las dificultades en el funcionamiento interpersonal y manejar los 
síntomas afectivos para reducir su influencia negativa en el funcionamiento 
psicosocial. Un estudio piloto en el que se realizaron 16 a 18 sesiones durante 
un período de 20 semanas, observó mejoras significativas en los síntomas 
maníacos, depresivos y psiquiátricos en general.
Tratamientos de continuación y mantenimiento
Con el fin de prevenir recaídas y recurrencias, y a menos que haya efectossecundarios, los medicamentos que tuvieron un efecto positivo durante la fase aguda 
deben continuarse durante 6 a12 meses. Los episodios graves y recurrentes pueden 
requerir un tratamiento a largo plazo. El litio, la lamotrigina (especialmente para la 
depresión), los ASG y, en menor medida, el valproato, son eficaces en comparación 
con el placebo para la prevención de nuevos episodios en adultos con un TB. Los 
estudios realizado en niños y adolescentes sugieren que el litio y el valproato son 
igualmente eficaces. 
No se ha establecido la duración óptima del tratamiento psicosocial para 
el TB pediátrico; sin embargo, las intervenciones psicosociales continuas pueden 
ser útiles para tratar los síntomas subclínicos (Miklowitz et al, 2011). Es razonable 
continuar ofreciendo sesiones de apoyo psicosocial continuo, manejo de crisis y 
sesiones de refuerzo a la terapia, según corresponda (Birmaher & Axelson, 2005). 
PERSPECTIVAS CULTURALES
Muchos profesionales no tienen acceso a la literatura científica no inglesa, y 
en gran medida no sabemos cómo se diagnostica y trata el TB en todo el mundo 
(Diler, 2007). Históricamente, varios factores han dificultado el diagnóstico del 
trastorno bipolar en la infancia, entre ellos la falta de conocimiento, la confusión 
diagnóstica, el sesgo clínico contra el diagnóstico de manía en los niños, la 
baja tasa basal del trastorno, la superposición de síntomas entre el TB y otros 
trastornos psiquiátricos de inicio en la infancia más prevalentes, las limitaciones 
29Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
del desarrollo y la variabilidad en la presentación clínica. El estigma sigue siendo 
un gran problema para los trastornos mentales y el TB no es excepción. Muchos 
profesionales en todo el mundo siguen siendo escépticos sobre los síntomas 
maníacos no episódicos persistentes, los TB de ciclo ultrarrápido, y el diagnóstico 
de TB en niños preescolares (Diler, 2007). Sin embargo, un metaanálisis reciente 
de estudios epidemiológicos internacionales sugiere que las tasas de TB en niños y 
adolescentes son similares en los estudios realizados en EE.UU. y los realizados en 
otros países (Van Meter et al, 2011).
Sólo unos pocos países tienen una formación formal en psiquiatría infantil y 
en estos países, incluidos los Estados Unidos, hay escasez de psiquiatras infantiles 
(p.ej., había alrededor de 150 médicos formados en psicología y psiquiatría infantil 
en China, y 100 en Japón en 2007). Además, en muchos países hay escasez de otros 
profesionales de salud mental, como trabajadores sociales y enfermeras (Diler, 
2007). 
El uso de diferentes sistemas de clasificación también puede tener 
implicaciones clínicas. Los profesionales que prefieren el uso de la CIE tienden 
a dar un diagnóstico único; mientras que el diagnóstico múltiple comórbido, 
especialmente en jóvenes con un TB, es casi la regla cuando se utiliza el DSM. 
A pesar de unas pocas excepciones (p.ej., la Clasificación China de los Trastornos 
Psiquiátricos), la mayoría de los profesionales e investigadores de todo el mundo 
utilizan el DSM, y no el sistema de clasificación CIE, cuando se hace el diagnóstico 
de un TB en los niños, pero aún no sabemos si la expresión de algunos síntomas 
maníacos es diferente o si algunos de los síntomas se presentan más o menos a 
menudo en algunas culturas (Diler, 2007). 
Existen informes de casos o estudios de TB en niños y adolescentes de 
todo el mundo, que se remontan al año 1900. En China, hace más de 100 años, 
apareció en la literatura psiquiátrica local una serie de casos de TB de inicio en la 
adolescencia. Además, en la década de 1950, se describieron varios casos de niños y 
adolescentes con TB en la literatura japonesa, incluyendo un niño de 10 años que 
recibió TEC para la depresión y la manía (Diler, 2007). Sin embargo, en muchos 
países, la investigación en TB siguió a la popularidad de este diagnóstico en los 
EE.UU. Estos estudios fueron inicialmente informes de casos, pero actualmente 
las publicaciones incluyen encuestas epidemiológicas (Van Meter et al., 2011) (ver 
también el mapa de Aditya Sharma), estudios de alto riesgo, y estudios biológicos 
(p.ej., genéticos, de neuroimagen) que han obtenido hallazgos similares a los de 
los Estados Unidos (Diler, 2007). Sin embargo, en contraste con los estudios 
estadounidenses, investigadores en la India estudiaron a niños y adolescentes 
con TB que nunca habían recibido medicación, y por lo general tienen tasas más 
bajas de TDAH comórbido. Al igual que en los EE.UU., la evolución del TB se 
caracteriza por altas tasas de recuperación, seguidas de recaídas (Diler, 2007).
Algunos países presentan enfoques de tratamiento no tradicionales. Por 
ejemplo, el primer paso en el tratamiento de niños y adolescentes con trastorno 
del estado de ánimo (o un TB) en China es normalizar el entorno social del niño, 
regular el equilibrio entre el ejercicio activo/juego y la estimulación mental (p.ej., 
reducir la sobreestimulación de la televisión, películas y videojuegos), proporcionar 
una alimentación con productos recién preparados (limitando la ingesta de 
azúcar, productos lácteos, alimentos con ácido salicílico y cimeno y conservantes 
de alimentos) y suplementos de zinc y hierro. Algunas clínicas en China utilizan 
En 1959, Shingawa 
describió la manía en 
Japón como “Tendencias 
de hipomanía, palabras y 
comportamientos frívolos 
y precipitados, apariencia 
de comportamiento 
problemático, y un 
cambio de introversión 
a extroversión durante 
los períodos de remisión, 
que conducen a una 
transición final hacia una 
personalidad positiva que 
exhibe gran actividad, 
alegría y extroversión, 
como una nueva 
personalidad estable al 
cesar las fluctuaciones 
bifásicas”.
http://bipolarnews.org/wp-content/uploads/2010/11/map1.jpg
30Trastorno bipolar E.2
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
medicamentos psiquiátricos mientras que otras administran acupuntura, terapia 
de yeso y hierbas. Los estudios sobre TB juvenil de la India son en su mayoría del 
Instituto Nacional de Salud Mental y Neurociencias de Bangalore. La práctica 
es siempre hospitalizar a los niños acompañados de sus cuidadores, quienes 
permanecen con los niños durante toda la hospitalización.
La investigación y la evidencia proveniente de todo el mundo definitivamente 
favorecerán el progreso e incluso desafiarán nuestra comprensión del TB pediátrico 
y nos ayudarán a integrar de mejor forma los aspectos culturales y regionales de este 
trastorno (Diler, 2007).
CONCLUSIÓN
A pesar de las controversias, está claro que, teniendo en cuenta la etapa 
de desarrollo del niño, es posible diagnosticar el TB en niños y adolescentes. 
Sin embargo, es cierto que el diagnóstico de esta enfermedad es complicado, 
especialmente en los niños. El TB pediátrico tiene graves consecuencias psicosociales 
para los niños y los adolescentes, lo que subraya la necesidad de una identificación 
y tratamiento tempranos.
El TB en niños y adolescentes no se limita a unos pocos países, sino que es 
un problema global. Animamos a los médicos alrededor del mundo a compartir 
sus experiencias a través de informes de casos o estudios clínicos, que ayuden 
a incorporar los aspectos culturales de la presentación clínica de este trastorno 
incapacitante. En comparación a hace 15 o 20 años, ahora sabemos más acerca 
de los métodos para detectar y diagnosticar este trastorno, y tenemos más datos 
para orientar las intervenciones farmacológicas y psicosociales. Sin embargo, la 
mayoría de los estudios de tratamiento se enfocan hacia el tratamiento agudo de 
los episodios maníacos o con características mixtas, y se necesitan más estudios 
del tratamiento agudo de la depresión bipolar y de las enfermedades comórbidas, 
tales como el TDAH y los trastornos de ansiedad. También necesitamos aprender 
más sobre el tratamiento de las presentaciones subsindrómicas y la prevención 
de recurrencias. Losestudios con sujetos de alto riesgo son importantes para 
identificar las presentaciones tempranas que pueden guiar los esfuerzos para 
la prevención. Los estudios preliminares que han investigado biomarcadores 
específicos de enfermedades y tratamientos son prometedores, pero es necesario 
realizar más estudios biológicos longitudinales con muestras más grandes para 
comprender mejor los principales procesos fisiopatológicos subyacentes del TB en 
niños y adolescentes. 
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