Formulario de Inscripcion

Hoja No.
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SOLICITUD DE INGRESO
La Junta Directiva del Colegio Profesional de Humanidades de Guatemala.

Recibe en la presente fecha la documentación para tramitar la colegiación profesional de:
Nombres y Apellidos
completos
Nombre completo del Grado
acadèmico:
REQUISITOS PARA MI INSCRIPCION
Título original con sellos de la CONTRALORIA Y SAT.
1 Reducción del Titulo en tamaño oficio ambos lados, autenticada por ABOGADO.
2 fotografías tamaño cédula, *recientes e iguales* (máximo 6 meses) (debe pegar una en
formulario y presentar la otra)
1 Tesis, EPS u otro documento de Graduación en digital, (Presentarla en el disco que se pide en el instructivo)
1 Acta de Graduación en original o fotocopia autenticada por ABOGADO.
1 Fotocopia del Documento de Identificación -DPI- autenticada por ABOGADO.
La hoja No. 3 DECLARACION DE BENEFICIARIOS - autenticada por ABOGADO
OBSERVACION: (Todos los documentos debe presentarlos en fìsico y en Digital) VER INSTRUCTIVO ADJUNTO.
Firma :
Fecha de ingreso de su
expediente:
CORRESPONDE A COLEGIO DE HUMANIDADES
NOTA IMPORTANTE: (carreras técnicas o profesorados se colegiaban antes de 1991) Si anteriormente se registró con el grado de
profesorado, carrera técnica, licenciatura, maestría o doctorado por favor consigne el número de colegiado:
No. de Colegiado:
Fecha de Inscripción:
Estado en que se encuenta el Título
Ajado Manchado Roto Otros
Recibí conforme a mi Título (Nombre)
Recibí conforme a mi Título (Firma)
Fecha en que recibo mi tìtulo del Colegio de Humanidades Guatem
Observaciones:
Hoja No. 2
Para cumplir con lo establecido en la Ley de Colegiación Profesional Obligatoria Decreto 72-2001 del Congreso de la República,
ruego a ustedes someter a su consideración la presente solicitud de ingreso como colegiado. Mis datos personales y profesionales
para la inscripción son las siguientes:
DATOS PERSONALES
1 Nombres y Apellidos completos
2 1er. Nombre
5 1er. Apellido
3 2do. Nombre
6 2do. Apellido
4 3er. Nombre
7 apellido de casada
Direccion Domicilio, (Especifique: zona, colonia

8 municipio, Depto. Otros)
Lugar y Dirección de Trabajo
9
E-MAIL: Correo Electrónico:
10
No. Telefono Casa:
11 16 Lugar de Nacimiento:
No. Telefono Celular
12 17 Fecha de Nacimiento:
No. Telefono Trabajo
13 18 Estado Civil:
No. de DPI
14 19 Sexo:
15 DPI Extendido en: 20 No. De Nit:

Observación para DPI dejar espacio después de 4 digitos
DATOS PROFESIONALES
Nombre completo del grado
académico:
21
Universidad donde Obtuvo el grado académico:
22
23 Escuela o Seccion de la Universidad de San Carlos
24 Fecha del Examen de Graduación: (en el acta puede verla)
25 Número de registro del título: (sello Universidad) (Si su titulo es de la USAC y

tiene sellos digitalizados por favor colocar en la casilla FIRMAS
DIGITALIZADAS).
26
Especifique que requisito presentó para su graduación (Tesis, EPS, informe,

27 Créditos o Cursos de Maestría, Otros
28 Escriba completo el nombre de su Tesis, EPS o informe:
Firma
Fecha: Guatemala
Hoja No. 3
DECLARACION DE BENEFICIARIOS
PLAN DE PRESTACIONES DEL COLEGIO DE HUMANIDADES
Guatemala,
Señores Miembros de la Junta Administradora del Plan de

Prestaciones del Colegio de Humanidades,
Ciudad.
Señores Miembros:
Por medio de la presente me adhiero al Plan de Prestaciones del Colegio de Humanidades de Guatemala, siendo mis datos personales los
siguientes:
1 No. de Colegiado:
2 Nombres y Apellidos completos
3 Estado Civil: 4 No. de D.P.I.
5 Fecha de Nacimiento: 6 No. de telefono:
DESEO NOMBRAR COMO MIS BENEFICIARIOS A:

7 Parentesco Porcentaje
EL PORCENTAJE ES EL 100% DIVIDIDO POR LOS BENEFICIARIOS QUE DEJA INSCRITOS
NOTA IMPORTANTE: Si ocurre el fallecimiento de cualquier beneficiario antes del mio, los intereses de dicho beneficio se otorgarán al o los beneficiarios
sobrevivientes, o si no hay, a mis herederos legales. Me reservo el derecho de cambiar cualquier benficiario nominado arriba, sin previo aviso a los designados.
Declaro que estoy enterado del monto total de la prestación, y que si llegara a caer en mora en mis cuotas de colegiatura, impuestos y prestaciones, perderé los
derechos adquiridos, eximiendo de toda responsabilidad a la Junta Directiva del Colegio de Humanidades y a la Junta Administradora del Plan de Prestaciones y
que podré incorporarme nuevamente al Plan al solventar mi situación económica con el Colegio.
Firma Colegiado
ACTUALIZACION DE BENEFICIARIOS:
Guatemala,
Firma Colegiado
ACTUALIZACION DE BENEFICIARIOS:
Guatemala,
Firma Colegiado

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1 Fotocopia del Documento de Identificación -DPI- autenticada por ABOGADO.

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CORRESPONDE A COLEGIO DE HUMANIDADES

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Ajado Manchado Roto Otros

Recibí conforme a mi Título (Nombre)

Recibí conforme a mi Título (Firma)

Fecha en que recibo mi tìtulo del Colegio de Humanidades Guatem

1 Nombres y Apellidos completos

Direccion Domicilio, (Especifique: zona, colonia

15 DPI Extendido en: 20 No. De Nit:

23 Escuela o Seccion de la Universidad de San Carlos

24 Fecha del Examen de Graduación: (en el acta puede verla)

25 Número de registro del título: (sello Universidad) (Si su titulo es de la USAC y

Especifique que requisito presentó para su graduación (Tesis, EPS, informe,

28 Escriba completo el nombre de su Tesis, EPS o informe:

PLAN DE PRESTACIONES DEL COLEGIO DE HUMANIDADES

Señores Miembros de la Junta Administradora del Plan de

2 Nombres y Apellidos completos

3 Estado Civil: 4 No. de D.P.I.

5 Fecha de Nacimiento: 6 No. de telefono:

DESEO NOMBRAR COMO MIS BENEFICIARIOS A:

EL PORCENTAJE ES EL 100% DIVIDIDO POR LOS BENEFICIARIOS QUE DEJA INSCRITOS

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