„Insulintherapie“ – Versionsunterschied

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Die '''Insulintherapie''' ist eine Behandlungsmethode in der [[Diabetologie]], bei der zur Therapie eines erhöhten Blutzuckers bei [[Diabetes mellitus]] ein [[Insulinpräparat]] verabreicht wird, um den relativen oder absoluten Mangel des körpereigenen Stoffwechselhormons [[Insulin]] auszugleichen.

Insulin wurde in den ersten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts als ''der blutzuckersenkende'' Stoff aus dem [[Bauchspeicheldrüse]]ngewebe erkannt und chemisch isoliert. 1922 erfolgte durch [[Frederick Banting]] die erste Therapie mit Insulin an einem Menschen mit Diabetes mellitus Typ  1.

Die bisher [[Arzneimittelzulassung|zugelassenen]] Möglichkeiten, sich Insulin zuzuführen, sind Injektionen mittels [[Pen (Spritze)|Pen]], [[Spritze (Medizin)|Insulineinmalspritze]], oder die kontinuierliche subcutane Insulininfusion (CSII) mit einer [[Insulinpumpe]]. Die Injektion wird üblicherweise im [[Subkutis|Unterhaut-Fettgewebe]] (= subcutan) vorgenommen, seltener intramuskulär oder intravenös. Bei der subcutanen Injektion in die Unterhaut muss die Lokalisation häufig gewechselt werden, da sonst eine [[Lipohypertrophie]] auftreten kann.<ref>Peter Hien, Bernhard Böhm: ''Diabetes-Handbuch: eine Anleitung für Praxis und Klinik''. 5. Aufl. 2007, ISBN 9783540485513978-3-540-48551-3, S. 178.</ref>

Insulinpräparate[[Insulinpräparat]]e zur [[Inhalation]] werden zwar weiterhin erforscht, das einzige bisher in der EU zugelassene Produkt ([[Insulinpräparat|Exubera]]) wurde aber vom Hersteller 2007 wieder zurückgezogen.<ref>[http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000588/human_med_000782.jsp&murl=menus/medicines/medicines.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 Eintrag zu Exubera, Inhalationspräparat] auf ema.europa.eu, der Website der [[Europäische Arzneimittelagentur|Europäischen Arzneimittelagentur]]; letzter Abruf am 5. November 2010</ref>

Spritzen waren bis zur Ära der Insulinpens die Norm. Ältere Typ-1-Diabetiker kennen noch die Mehrwegspritzen und die dicken Mehrwegnadeln, die lange Zeit für den Schrecken der Insulintherapie verantwortlich waren. Abgelöst wurden diese durch Einwegspritzen mit sehr dünnen Einwegnadeln. Heutzutage werden in Deutschland überwiegend Insulinpens verwendet. Als Notfallausrüstung sind Einwegspritzen und -nadeln nach wie vor im Handel. Es gibt Insulinspritzen für Insulin U40 (= 40 Einheiten Insulin pro Milliliter) und Insulin U100 (= 100 Einheiten Insulin pro Milliliter).

LängeLängen der [[Kanüle|Injektionsnadeln]]:Es gibt unterschiedliche Nadellängensind z.&nbsp;B. 4-6&nbsp;mm bei Kindern und sehr schlanken Erwachsenen, weiterhinsowie 8&nbsp;mm;10&nbsp;mm und 12&nbsp;mm.

==== Insulinpen ====

Sogenannte Insulinpens (''Pen'' (engl.) für Stift) sehen dickeren Kugelschreibern ähnlich und lassen sich mit einer Insulinpatrone bestücken. Die Insulindosis wird durch Drehen an einemder DrehradKrone eingestellt, welcheswelche bei Knopfdruck den Hub eines Stempels begrenzt, der den Kolben in der Patrone weiterschiebt. Es gibt unterschiedliche Größen derÜbliche Patronen, die übliche Füllmenge istenthalten 3&nbsp;ml (mit Insulin U100, d.&nbsp;h. (100 IE pro ml). Die dazu passenden Injektionskanülen sind beidseitig angespitzt und in der Mitte mit einem Plastikgewinde versehen. Sie werden meist nur einmal verwendet, also vor jeder Injektion aufgeschraubt und stechen sich dabei durch die Gummimembran der Patrone. Sie sind in verschiedenen Längen verfügbar.

===== Fertigpen =====

Fertig- oder Einwegpens sind fest mit einer Insulinpatrone bestückt und werden nach Aufbrauchen des Insulins entsorgtweggeworfen.

[[Insulinpumpe]]n dienen der kontinuierlichen Abgabe von Insulin ins Unterhautfettgewebe. Die vorprogrammierte Menge an Basalinsulin (langwirksames Insulin), die durch die Pumpe verabreicht wird, dient der Grundversorgung des Körpers mit Insulin und wird auch als [[Basalrate]] bezeichnet. Das Mahlzeiteninsulin (kurzwirksames Insulin) wird nach Bedarf zusätzlich als Bolus verabreicht ([[Bolus (Medizin)|Bolusgabe]]).

In den vergangenen Jahrzehnten wurden von verschiedenen Diabetologen und Diabeteskliniken unterschiedliche Therapie-Varianten um die Insulintherapie entwickelt, die oft jeweils einen bestimmten Patientenkreis oder bestimmte Problemstellungen im Auge hatten. Zur Vereinfachung gab man den Therapieformen einprägsame [[Akronym]]e (CT, ICT, FIT, BOT, SIT, CSII), die im Folgenden kurz erklärt werden.<ref>[https://www.diabetesportal.at/de/behandlung-von-diabetes/insuline/formen-der-insulintherapie/ Formen der Insulintherapie] diabetesportal.at</ref>

Die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) wird vorwiegend bei Typ-1-Diabetikern, bei unzureichender Insulinsekretion bzw. fortgeschrittener Erkrankung jedoch auch bei Typ-2-Diabetikern angewandt. Sie besteht aus einer sog. Zwei-Spritzen-Therapie, d. &nbsp;h. einerseits wird schnell wirksames Insulin zu den Mahlzeiten und zur Korrektur gespritzt (Bolus), andererseits braucht der Körper, unabhängig von den zugeführten Kohlenhydraten, eine Grundversorgung mit Insulin, die mit Verzögerungsinsulin gewährleistet wird (Basis). Dieses Basis-Bolus-Prinzip ahmt die Insulinsekretion der gesunden [[Bauchspeicheldrüse]] nach. Das Basisinsulin wird je nach Insulinart und Blutzuckerverlauf ein- bis dreimal am Tag gespritzt; das Bolusinsulin zu den Mahlzeiten bzw. bei zu hohen Blutzuckerwerten.

Die österreichische Diabetologin [[Kinga Howorka]] prägte den Begriff ''Funktionelle Insulintherapie''.<ref>Howorka, Kinga: ''Funktionelle Insulintherapie''. Springer Verlag. 4. Aufl. 1996. ISBN 3-540-60254-2</ref>. Sie entspricht im Wesentlichen der heutzutage angewendeten ICT.

Die Supplementäre Insulintherapie wendet sich primär an Diabetiker, die noch über eine eigene Insulinsekretion verfügen. Beim Diabetiker vom Typ 2 steht man vor allem vor dem Problem, dass eine Wirkstörung des Insulins vorliegt und somit eigentlich viel zu viel Insulin vorhanden ist. Gleichzeitig ist der schnelle Anstieg des Insulinspiegels nach Mahlzeiten gedämpft. Dafür gibt man —– neben einer insulinunabhängigen Therapie mit Metformin —– zu den Mahlzeiten ein schnellwirksames Insulin. So werden Blutzuckerspitzen nach den Mahlzeiten zuverlässig und wirkungsvoll gekappt. Die optimierte Insulinanpassung zur Mahlzeit verbessert die Stoffwechsellage und senkt das Risiko einer Unterzuckerung. Da Zwischenmahlzeiten ausgelassen werden können, ist die Gewichtsabnahme erleichtert.

=== Kontinuierliche subkutane Insulininfusion: Pumpentherapie (CSII): Pumpentherapie ===

Die Insulin-Pumpentherapie ([[Insulinpumpe]]) kommtals '''kontinuierliche subkutane Insulininfusion''' ist eine teilautomatisierte Behandlung überwiegend für Typ-1-Diabetiker in Frage und kann als die fortschrittlichste Therapieform angesehen werden. Ihr wesentlicheswesentlicher ProblemNachteil ist, dass sie insgesamt deutlich teurer ist als die ICT. Daher benötigen die Krankenkassen eine nachvollziehbare Begründung, warum der behandelnde Arzt bei seinem Patienten diese Form der Therapie empfiehlt. Langfristig gesehen spart sie aber durch die Verminderung von Spätfolgen auch Geld für die Kassen.

Die Vorteile gegenüber anderen Therapieformen sind: [[Datei:Basalratenprofil 18 IE laut Renner-Schieber.png|rechts300px|mini|300px|Beispiel für ein Basalratenprofil]]

* geringegeringere Insulindepots im Unterhaut-Fettgewebe (geringeres Unterzuckerungsrisiko);

* bessere Einstellbarkeit auf Bewegungsunterschiede durch Senken oder Anheben der Basalrate;

* genauere Dosierbarkeit der Basalrate als auch des mahlzeitenbezogenen Insulins;

* bessere Steuerung eines Dawn-Phänomens (Morgendämmerungs-Phänomen = morgendlicher hormoneller Anstieg der Insulinresistenz);

* bessere Eingriffsmöglichkeiten (vor allem unauffälliger) bei Stoffwechselschwankungen;

* ideale Insulinreduktionsmöglichkeiten vor sportlichen Ereignissen mit weitaus geringerer Gewichtszunahme durch mahlzeitenbezogene Zwangskohlenhydrate zur Kompensation eines erhöhten Wirkungsgrades der basalen Insuline / Wirkungsverbesserung an den Rezeptoren (Basalrate lässt sich abschalten oder reduzieren); [[Datei:Basalratenprofil mit Absenkungen zur Sportanpassung.png|rechts300px|mini|300px|Beispiel für ein Profil mit Absenkungen]]

* Wenigerweniger Hypoglykämieepisoden durch Absenkung des aktuell zugeführten Insulins bei gleichzeitig geringen im Körper bereits vorhandenen Insulindepots, die nun nicht mehr durch die Aufnahme von zusätzlichen Kohlenhydraten aufgefangen werden müssen.

* Mituntermitunter Unterstützung beim Ermitteln der Insulinmengen für eine Mahlzeit mit Dokumentationsunterstützung; nicht bei allen Pumpen.

* stark schwankende Blutzuckerwerte wie bei ausgeprägtem Dawn-Phänomen (starker Anstieg des Blutzuckers in den frühen Morgenstunden),

* geringer Insulinbedarf (Kleinkinder, Personen mit hoher körperlicher Bewegung während des Tages),

* Ungenügendungenügend einstellbarer Blutzucker mit zu hohem [[HbA1c]]

* [[Gestationsdiabetes|Schwangerschaft]] mit sonst nicht einstellbarem Blutzucker-StoffwechselZuckerstoffwechsel.

: Hauptartikel: [[Blutzucker]], [[Blutzuckermessgerät]], [[Kontinuierlich messender Glucosesensor]]

Mit einem [[Blutzuckermessgerät]] kann der Diabetiker seinen Blutzucker selbst kontrollieren. Für den Typ-1-Diabetiker immer, aber oft auch für den Typ-2-Diabetiker ist das Messen des eigenen Blutzuckers während der Insulinbehandlung unerlässlich für die Therapie. Bei insulinpflichtigen Patienten werden die Kosten für die Blutzuckerselbstkontrolle von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet<ref>Zum grundsätzlichen Versorgungsanspruch vgl. {{Internetquelle| |url=https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__31.html| |titel=SGB V |zugriffabruf=2011-01-28}} Die Verordnungspraxis differiert je nach KV, vgl. {{Internetquelle |autor=beta Institut gemeinnützige GmbH |url=http://www.betanet.de/download/verordnung-blutzuckerteststreifen.pdf| |titel=''Verordnung von Blutzuckerteststreifen''| autor=beta Institut gemeinnützige GmbH| datum=2014 |zugriffabruf=2014-09-10| |format=PDF; 41&nbsp;kB}}</ref>. Die Blutzuckermessung mit einem [[Kontinuierlich messender Glucosesensor|kontinuierlich messenden Glucosesensor]] (CGM-System) liefert engmaschigere Blutzuckerwerte im Minutentakt. Die Werte werden dabei grafisch auf einem CGM-System oder alternativ auf der [[Insulinpumpe]] abgebildet. Die Gefahr von Über- oder Unterzuckerungen kann durch individuell einstellbare Grenzwerte am CGM-System abgefangen werden.

Das Protokoll kann auf Papier oder mithilfe spezieller, so genannter [[Diabetes Management Software]] elektronisch geführt werden; zahlreiche Blutzuckermessgeräte können heute die gemessenen Werte samt Zusatzangaben speichern und verwalten sowie per [[Interface]]kabel oder via [[bluetoothBluetooth]] oder Mail an einen Rechner und/oder in eine Patientenakte im Internet übertragen, was den Vorteil des Fernmonitorings bietet: Der Patient kann dem Arzt den Zugriff auf die Daten erlauben, was z.&nbsp;B. für telefonische Beratungen und Notfallsituationen sinnvoll ist.

Eine Insulintherapie ohne Stoffwechselschwankungen ist nicht führbar. Der Blutzucker kann – je nach Einflussfaktor und Intensität – schon innerhalb von einer Stunde gravierenden Veränderungen unterliegen. In der Regel sind diese Schwankungen aber durch den Diabetiker selbst erklärbar und über einen gewissen Zeitraum vorhersehbar, so dass sie innerhalb gewisser Bandbreiten (Erwartungen) auch berechenbar bzw. abschätzbar sind. Ursachen für starke Blutzuckerschwankungen können auf Prozessen wie dem [[Dawn-Phänomen]] oder dem [[Somogyi-Effekt]] beruhen. Als ''Brittle''-Diabetes (engl. schwankend) bezeichnet man einen schwer einstellbaren Diabetes aufgrund unsystematischer, nicht erklärbarer Blutzuckerschwankungen. Nach Beginn einer Insulin-Therapie bei einem Typ-1-Diabetiker kann es zu einer s.g. "Honeymoon„Honeymoon-Phase"Phase“ (eng.: Flitterwochen) kommen. Aus noch nicht vollständig geklärter (u.&nbsp;a. [[Immunologie|immunologischer]]) Ursache produziert hierbei das [[Pancreas]] des Patienten vorübergehend wieder mehr eigenes Insulin, als vor Therapiestart, sodass der Bedarf an exogenem Insulin zunächst sinkt bzw. vermehrt [[Hypoglykämie]]n beobachtet werden.<ref>{{cite journal | author = Aly H, Gottlieb P | title = The honeymoon phase: intersection of metabolism and immunology. | journal = Current opinion in endocrinology, diabetes, and obesity | volume = 16 | issue = 4 | pages = 286–92 | date = Aug 2009-08 | pmid = 19506474 | doi = 10.1097/med.0b013e32832e0693 }}</ref>

Beim [[Diabetes mellitus#Diabetes Typ 2|Typ-2-Diabetes]] liegt zu Beginn kein absoluter Insulinmangel, sondern eine Wirkstörung des Insulins ([[Insulinresistenz]]) oder ein relativer Insulinmangel aufgrund von Übergewicht vor, so dass hier eine Insulintherapie erst in dritter Linie indiziert ist. Diedie initiale Therapie besteht darum aus einer Schulung und Ernährungsberatung, um durch eine Umstellung der Lebensweise mit regelmäßiger Bewegung und angepasster Ernährung eine Verbesserung der Blutzuckerwerte und ggf. eine Reduktion des Körpergewichts zu erreichen. Bei Misserfolg werden in zweiter Linie orale Antidiabetika eingesetzt, erst bei Versagen dieser Therapie kommt Insulin zusätzlich hinzu. Die Insulintherapie beim Typ-2-Diabetes führt aber häufig als unerwünschte Nebenwirkung zu einer Erhöhung des Körpergewichtes, was wiederum zu einer höheren Insulinresistenz führen kann. Insofern muss der übergewichtige Typ-2-Diabetiker versuchen, über die oben genannten Maßnahmen sein Körpergewicht zu normalisieren und ggf. mit oralen Antidiabetika die notwendige Insulindosis so niedrig wie möglich zu halten.

:siehe{{Siehe [[auch|Geschichte der Diabetologie]]}}

Ein wichtiger Meilenstein für die eigenverantwortliche Therapie war die ''DCCT-Studie'', die neben anderen Studien den Beweis erbrachte, dass die selbständige intensivierte Insulintherapie Vorteile im Hinblick auf die Vermeidung von Spätschäden bot.<ref>[http://www.diabetes-deutschland.de/archiv/1813.htm diabetes-deutschland.de] ''UKPDS und DCCT – lohnt sich eine gute Diabeteseinstellung?'' Aus ''notabene medici'' 34 (2004), S. 19–20</ref>

* Hellmut Mehnert, Eberhard Standl, Klaus-Henning Usadel, Hans-Ulrich Häring (Hrsg.): ''Diabetologie in Klinik und Praxis''. Georg Thieme Verlag. 2003, ISBN 3-13-512805-9, auch als Google-Book; [http://books.google.de/books?id=qXlpiOKVq4cC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false books.google.de].

* Renate Jäckle, Axel Hirsch, [[Manfred Dreyer]]: ''Gut leben mit Typ-1-Diabetes.''. 7. Auflage. Urban und Fischer-Verlag, 7. Auflage 2010, ISBN 978-34374575623-437-45756-2.

* [http://www.diabetes-symposium.de/ diabetes-symposium.de] (Fachvorträge zu Diabetes)

* [http://www.modernes-tierisches-insulin.de/ modernes-tierisches-insulin.de] Tierisches Insulin als lebensnotwendiges Medikament -– Website über Schweine- u. Rinderinsulin, Rechtliches, Bezugsquellen u.&nbsp;a.

[[Kategorie:Therapeutisches Verfahren in der VeterinärmedizinTiermedizin]]