Anestezie

Anestezie (z řeckého αν- + αἲσθησις = bez vnímání) představuje umělé uspání pacienta (celková anestezie), nebo znecitlivění určité části jeho těla (lokální anestezie) za účelem usnadnění nebo umožnění průběhu bolestivého lékařského zákroku a poskytnuti lepší péče.

Historie

Prvopočátky anesteziologie spadají do starověku. V Egyptě a Sýrii používali lékaři odvary z opia a mandragory k potlačení bolesti.
V Českých zemích se dějiny moderní anesteziologie začaly odvíjet 8. února 1847, kdy Celestin Opitz podal éterovou narkózu v nemocnici Milosrdných bratří Na Františku v Praze. Byl mezi prvními, kteří v Rakousko-Uhersku začali s pokusy s éterovou narkózou na zvířatech; posléze ji zavedl do klinické praxe.
První anesteziologická oddělení byla v naší zemi založena po 2. světové válce v Ústřední vojenské nemocnici v Praze, v nemocnici v Krči, v Brně u sv. Anny a v roce 1955 se obor stal samostatnou medicínskou disciplínou.

Anestezilogie a resuscitace (A + R) je obor, který se člení do čtyř podoborů:

A) Anesteziologie – zabývá se způsoby znecitlivění pro operace, léčebné a diagnostické výkony.
B) Resuscitace – zabývá se neodkladnou podporou nebo náhradou životních funkcí.
C) Resuscitační péče (intenzivní nebo kritická) – dlouhodobě léčí nemocné, u kterých hrozí nebo již došlo k selhání základních funkcí.
D) Léčba bolesti – s hlavním zaměřením na „neztišitelnou bolest“ v rámci nádorových onemocnění (souvisí s ní tzv. paliativní medicína).

Základní pojmy:

Anestezie – je vyřazení veškerého čití, senzitivního i bolestivého.
Analgezie – vyřazení jen bolestivého vnímání.
Analgosedace – je analgezie s lehkým útlumem vědomí, kdy je možné s nemocným po výraznějším impulsu navázat verbální kontakt.

Anestezie celková

Je vyřazením veškerého čití bolestivého i senzitivního s vyřazením vědomí. Jde de facto o iatrogenní reverzibilní bezvědomí. Podle způsobu zavedení farmaka do organismu ji dělíme na:

inhalační
nitrožilní (intravenózní)
nitrosvalovou (intramuskulární)
rektální

Pokud dochází k využití několika možností najednou (potencování), hovoří se o anestezii doplňované.

Inhalační celková anestezie

Odpařovač pro prchavá anestetika

Je navozena zavedením anestetických plynů nebo par prchavých anestetik do dýchacích cest a plic nemocného. Odtud inhalační anestetika přestupují přes alveolokapilární membránu do krve, která je distribuuje k mozku a dalším orgánům. Rychlost nástupu anestezie závisí kromě fyzikálních a chemických vlastností inhalačního anestetika i na ventilačních, difuzních a perfuzních podmínkách plic (na větrání a rozvodu směsi, stavu alveolokapilární membrány a prokrvení plic).
Po ukončení přívodu anestetik jsou tato částečně v nezměněné formě vylučována plícemi (vydýchána), částečně procházejí biotransformací v játrech a jejich metabolity jsou vylučovány ledvinami, částečně i žlučí.

Inhalační anestetika dělíme na anestetické plyny a prchavá anestetika.

Inahlační anestetika
Anestetikum	Bod varu (^oC)
Halotan	50
Enfluran	56
Isofluran	49
Oxid dusný	−88
Dietyléter	35
Sevofluran	58
Desfluran	23

a) Anestetické plyny

Oxid dusný (N₂O, rajský plyn) – je nejpoužívanějším plynným anestetikem. Jedná se o bezbarvý plyn bez chuti a zápachu. Láhve, v nichž je částečně v kapalném skupenství skladován, mají modrý pruh. Plyn má slabé anestetické a výraznější analgetické vlastnosti, nedráždí dýchací cesty. Je součástí nosné směsi pro prchavá anestetika. Dlouhodobé působení může vyvolat dřeňový útlum a poruchy imunity.
Cyklopropan – je potentním inhalačním anestetikem, ale pro svoji vysokou výbušnost byl prakticky opuštěn.
Kyslík (O₂) – je nezbytnou součástí dýchací směsi. Je přechováván v tlakových lahvích s bílým pruhem při tlaku 15–20 MPa.
Helium (He) – je vzácný inertní plyn. Někdy bývá přidáván do dýchacích směsí ke zlepšení průtokových poměrů při obstrukční či spastické bronchopulmonální chorobě („ředí“ dýchací směs).

b) Prchavá (volatilní) anestetika

Jedná se o páry těkavých kapalin, které jsou zaváděny do dýchacích směsí. Pro přesné dávkování par těkavých anestetik byly vyvinuty speciální odpařovače:

kvalitativní (pro každé anestetikum zvláštní odpařovač)
kvantitativní (s možností nastavit požadovanou koncentraci par)
termokompenzované (dávají konstantní koncentraci par při změnách okolní teploty)

Současná prchavá anestetika, která mají malou bezpečnostní šíři, tj. rozdíl mezi MAC minimální alveolární koncentrace anestetika) a smrtelnou koncentrací, nelze bez takto konstruovaných odpařovačů bezpečně podávat.

Z dříve užívaných prchavých anestetik je možno uvést: chlorethan, ethylen, divinylether, chloroform, trichlorethylen a methoxyfluran.
V zemích tzv. třetího světa se používá diethylether (býval ceněn pro svoji velkou bezpečnostní šíři a pro svalovou relaxaci, kterou navozoval).

Halotan (CF₃CHClBr) – byl dlouhodobě nejrozšířenějším prchavým anestetikem, které se v současné době pro své nežádoucí účinky již dále nevyrábí. Byl syntetizován v roce 1951 a od roku 1955 je klinicky používán. Nedráždí dýchací cesty a snižuje jejich sekreci, poměrně příjemně voní a má bronchodilatační účinky. Snižuje srdeční frekvenci a sílu stahu. Způsobuje žilní a mírné tepenné rozšíření průsvitu. Výsledkem je pokles krevního tlaku. Po opakovaném podání byla posána poškození jater (profesionální poškození samotných anesteziologů).

Enfluran (CHFClF₂OC-F₂H) a isofluran (CF₃-CHClOCF₂H) – jsou isomery. Jedná se o stabilní sloučeniny s éterovou vazbou.
Sevofluran (CH₂FOC₃HF₆) - v současné době čím dál více používaný jako základní anestetikum. Limitací použití je hlavně vyšší cena.
Desfluran (CHF₂OCHF₄) – liší se od isofluranu jen záměnou fluoru za chlor.

Nitrožilní celková anestezie

Je vyvolána nitrožilním (intravenózním, i. v.) podáním anestetika, které působí na cílový orgán – mozek. Rychlý nástup anestezie je dán vysokým prokrvením mozkové tkáně. Rychlé probouzení je pak důsledkem přerozdělení anestetika nejdříve do tkáně svalové a sekundárně i do tkáně tukové (tzv. primární a sekundární odliv).
Nejčastěji jsou nitrožilní anestetika užívána k vedení anestezie pro krátké operační či léčebné výkony.

Nitrožilní anestetika

I. Barbituráty – nejpoužívanější látkou na celém světě je z barbiturátů:

thiopental – který je dodáván ve formě prachu. Ten se před užitím zředí do 2,5% roztoku, jehož doba skladování je maximálně 24 hodin. Má silné hypnotické účinky a malý analgetický efekt, je také silným antikonvulsivem, snižuje dýchání a snižuje srdeční sílu stahu, čímž navozuje pokles krevního tlaku. Absolutním zákazem jeho podání (kontraindikací) je porfyrie. Thiopental je široce užíván zejména k nitrožilnímu úvodu do celkové anestezie.

II. Imidazolové látky

etomidát – je alternativou k thiopentalu, vhodný zejména pro vyšší věkové kategorie s kardiologickými komplikacemi.

III. Alkylované fenoly

propofol – je také alternativou k thiopentalu, navíc nemá kumulační efekt (nehromadí se v tkáních).

IV. Steroidy

althesin – byl opuštěn pro vysoký výskyt vedlejších účinků.

V. Eugenoly

propanidid – byl opuštěn pro vysoký výskyt vedlejších účinků.

VI. Fencyklidiny

ketamin – jako jediné nitrožilní anestetikum zvyšuje krevní tlak, je vhodné pro úvod do celkové anestezie u šokových stavů. Dále se aplikuje u rizikových nemocných, v dětské anesteziologii, při opakovaných operacích popálených a k analgezii na místě dopravních nehod. Anestezie pomocí ketaminu je nazývána disociativní anestezií, protože netlumí celý CNS, ale pouze brání korovému zpracování bolesti, tedy rozděluje (disociuje) mozkovou kůru od podkoří.

Z nitrožilních látek jsou pro účely celkové doplňované anestezie používána i další farmaka se sedativním nebo analgetickým účinkem. Řadíme sem:

A) Analgetika – jsou látky přírodní či syntetické s výrazným protibolestivým účinkem. Jedná se o morphin, což je přírodní alkaloid, který se využívá při pooperačních analgeziích. Od něj byla izolována další opiátová analgetika (pethidin, codein).
Pro peroperační analgezii (v průběhu operace) jsou využívána syntetická anestetika fentanyl, alfentanil a sufentanil.
Pro pooperační analgezii jsou indikovány buprenorfin, pentazocin a nalbuphin. Účinek analgetik je možné zrušit antidotem naloxonem.

B) Benzodiazepiny – jsou látky s výrazným anxiolytickým účinkem (proti úzkosti) a vedlejším efektem sedativním a hypnotickým. Navíc vyvolávají amnézii (zapomínání). Jsou používány před, při i po operaci. Patří sem diazepam a midazolam, jejich antidotem je flumazenil.

C) Neuroleptika – jsou látky, které vyvolávají stav potlačené spontánní pohyblivosti, nezájmu o okolí, potlačení afektivity a emocionality. Zachovávají centrální a míšní reflexy, stejně jako intelektuální funkce. V důsledku jejich působení se lze setkat s tzv. Ondinovým syndromem, tj. stavem, kdy nemocný při vědomí zapomene dýchat. Řadíme sem droperidol a haloperidol. Pro kombinaci analgetika fentanylu a neuroleptika droperidolu je zaveden termín neuroleptanestezie.

D) Fenothiaziny – podobají se neuroleptikům, mají sedativní účinek. Hlavními zástupci jsou chlorpromazin a promethazin. Nejčastější použití je ve fázi předoperační.

Nitrosvalová anestezie

V současnosti je aplikována pouze v rámci disociativní anestezie ketaminem, většinou pro krátké výkony u dětí a popálených.

Rektální anestezie

Je používána zřídka. Téměř výlučně se s ní setkáváme u dětských pacientů, nebo pro základní utlumení při diagnostických vyšetřeních (RTG, CT, MR) a radioterapii.

Perorální anestezie

Byla zkoušena pomocí ketaminu. Pro děti byla vyrobena např. fentanylová lízátka.

Svalová relaxancia

Jsou podávána k zajištění operačního výkonu a usnadnění umělé plicní ventilace během operace. Dle mechanismu účinku je dělíme na:

a) svalová relaxancia depolarizující – vyvolávají trvalou depolarizace nervosvalové ploténky obsazením acetylcholinového receptoru. Nejvíce se používá suxamethonium, jehož účinek je krátký. Nemá antidotum.

b) svalová relaxancia nedepolarizující – obsazují acetycholinový receptor, aniž depolarizují nervosvalovou ploténku. Nevyvolávají tedy na rozdíl od předešlé skupiny fascikulace (krátkodobé svalové záškuby). Antidotem je neostigmin. Patří sem tubokurarin, vekuronium, pipecuronium, allkuronium, pancuronium a atrakurium.

Místní anestezie

Na rozdíl od celkové anestezie působí místní jen na periferní nervy (nikoli na CNS), a to od jejich výstupu z míšních kořenů až po terminální zakončení.

Podle místa aplikace rozdělujeme místní anestezii na:

topickou (povrchovou, slizniční) – spočívá v aplikaci anestetika na povrch, který je třeba znecitlivět. Užívány jsou anestetika amidového typu, výjimečně kokain.
infiltrační – využívá infiltrace přímo v místě operačního zákroku, např. vynětí malých kožních afekcí (pih apod.). Do této skupiny je možné zařadit i nitrožilní regionální anestezii Bierovu (IVRA – Intervenous Regional Anesthesia), která spočívá v naplnění předem vyprázdněných žil končetiny místním anestetikem, které z žil proniká do tkáně, kterou infiltruje.
okrskovou – jejímž základem je přerušení vodivosti nervových vláken v malé vzdálenosti od místa operačního zákroku.
svodnou (blokády nervových pletení) – spočívá v zavedení anestetika cíleně k nervu nebo nervové pleteni, pomocí jehly (jednorázově) nebo ponechaným katetrem (kontinuálně, dlouhodobě).
spinální (míšní) – podle místa ji dělíme na:

Tuohyho jehla
- spinální epidurální – kdy je místní anestetikum zavedeno do páteřního kanálu vně vaku tvrdé pleny míšní. Anestetikum se rozprostře okolo vaku a přeruší vedení nervového vzruchu při výstupu nervu z míšního vaku. Působí na nervy senzitivní, sympatické, ale více či méně i na motorické. Založená je na podtlaku v epidurálním prostoru a provádí se metodou „visící kapky“ u ústí jehly, která je vsáta do konusu jehly po proniknutí jejího hrotu do epidurálního prostoru, nebo metodou ztráty odporu, kdy je na jehlu připojena speciální injekční stříkačka naplněná vzduchem či fyziologickým roztokem. Za stálého mírného tlaku na píst stříkačky proniká jehla mezi výběžky obratle, proráží žlutý vaz a proniká do epidurálního prostoru. V tomto okamžiku píst stříkačky náhle ztrácí pružný odpor. Podle výšky punkce se epidurální anestezie dělí na lumbální (bederní, ve výši obratlů L3–L4) a thorakální (hrudní), výjimečně cervikální (krční). K této punkci jsou nejčastěji používány jehly podle Tuohyho nebo Crawfordova. Zvláštním případem epidurální anestezie je tzv. anestezie kaudální, kdy je anestetikum zavedeno cestou punkce hiatus sacralis (křížového otvoru), zde lze použít i katetr, který může sloužit i měsíce k podávání léčiv.
- spinální subarachnoidální anestezie – je zavedení místního anestetika do vaku tvrdé pleny míšní, tedy subarachnoidálně do mozkomíšního moku. Punkce se provádí tenkou spinální jehlou, která pronikne do vaku tvrdé pleny. Podáme-li izobarické anestetikum, zůstává v místě aplikace a šíří se pouze difuzí. Podáme-li však hyperbarické anestetikum, pohybuje se toto podle gravitačních zákonů dolů a klesá. Polohováním pacienta tak lze měnit rozsah anestezie. Na stejném principu v opačném směru toku lze podávat hypobarická anestetika.

Indikací ke svodným nervovým a pleteňovým anesteziím jsou operace na končetinách. Indikací spinální a epidurální anestezie jsou výkony urologické, gynekologické, porodnické a některé ortopedické.

Místní anestetika

Jsou látky, které přerušují vodivost nervového vlákna pro nervový rozruch. Brání depolarizaci vlákna blokádou sodíkových kanálů. Stejný účinek má lokální působení chladu nebo mrazu. Toto však již nemá širšího klinického použití.

Místní anestezie pro extrakci zubu

Molekula místního anestetika je tvořena třemi částmi: aromatickou částí (odpovídá za rozpuštění v tucích a vazbu na plazmatické bílkoviny, a tím za stupeň účinnosti a délku trvání), amidovou nebo esterovou vazbou a aminem (ten odpovídá za rozpustnost ve vodě).

Estery mají krátký poločas rozpadu, hydrolyzují spontánně. Amidy jsou stabilní. Až na kokain, který má vasokonstrikční účinky (stažení průsvitu cév), ostatní místní anestetika mají účinek vasodilatační (zvětšují průsvit). K prodloužení účinku a snížení toxicity jsou k nim přidávány příměsi vasokonstrikčních látek, které zpomalí vstřebávání v místě aplikace (např. příměs adrenalinu v poměru 1:200 000). Časté byly alergické reakce na místní anestetika esterového typu, jejichž příčinou byl vznik kyseliny paraaminobenzoové (PABA) při hydrolýze prokainu. Nejzávažnější komplikací však je toxická reakce. Je dána vzestupem koncentrace místního anestetika v senzitivních orgánech, hlavně CNS a srdci. Tam vyvolá stejný účinek jako v nervu, tedy zablokuje sodíkové kanály membrán. Prvními příznaky je brnění či mrtvění jazyka a úst, zmatenost a pocit úzkosti s nástupy křečí, bezvědomím a zástavou dýchání.

Místní anestetika
generický název	výrobní název	typ vazby	užití
kokain		ester	topické (ORL, oční)
prokain	Novokain	ester	malé (díky alergiím)
benzocain		ester	topické
lignocain	Xylocain	amid	všechny druhy anestezií
prilokain	Citanest	amid	všechny druhy anestezií
bupivakain	Marcaine	amid	svodné
trimekain	Mesokain	amid	všechny druhy anestezií
artikain	Ultrakain	amid	všechny druhy anestezií

Kombinovaná anestezie

Je současné zavedení celkové a místní anestezie. Je výhodná při rozsáhlých nitrobřišních výkonech, v cévní chirurgii, v replantační chirurgii. Sem řadíme i kombinaci celkové anestezie a elektroanestezie, tedy zavedení pravoúhlých stejnosměrných elektrických potenciálů o definované frekvenci, amplitudě a délce trvání do CNS. Přes své očekávané přednosti nedoznala elektroanestezie obecného klinického použití.

Literatura

Tvrdek, Miroslav et al.: Úvod do obecné chirurgie, Praha: Karolinum, 1994. ISBN 80-7066-840-7

Související články

Šablona:Portál Medicína