パロマ工業は,同社製のガス瞬間湯沸かし器で一酸化中毒事故が多発した問題に関して,事後処理対策や再発防止策が記載された報告書を経済産業省に提出し,その概要を明らかにした。不具合情報などの収集,管理,分析に特化した部署を新設するほか,回収に踏み切る基準(リコール基準)も策定する。 事故が多発した原因として,同社は(1)情報の収集が受動的だった(2)安全に対する視点が偏っていた(3)情報を管理・分析する体制が不十分であった(4)経営トップに不適切な情報の伝え方がなされていた(5)社内の視点だけで判断をしていた――ことを挙げる。 そこで,再発を防ぐために,同社は(A)品質保証制度の充実(B)事故処理体制の充実(C)製品の不具合や事故などに関する情報の収集・分析(D)製品回収などの決定における責任所在の明確化(E)定期的に社外の意見を聞く体制の構築――に取り組むという。 具体的には, (A)は,事故
ヒューマンエラー学 ヒューマンエラーは、なぜ起こる?どう防ぐ? 産業技術総合研究所 デジタルヒューマン研究センター研究員 中田 亨 toru-nakata@aist.go.jp 2006年12月8日更新 (2005年5月27日書き始め) おみやげ (1)このページをダイジェストにしたパワーポイント (2)ダイジェスト版「ヒューマンエラー抑止 医療版テキスト」(PDF) (3)ダイジェスト版 安全化技術の展望(PDF) ヒューマンエラーとは? ヒューマンエラーとは、人間の過誤(ミス)のことです。人為ミスとも呼ばれます。不本意な結果を生み出す行為や、不本意な結果を防ぐことに失敗することです。 特に、安全工学や人間工学では、事故原因となる作業員やユーザの過失を指します。 下手や無駄だけど事故にならない操作や、機械設計者の設計ミス(=操作者以外の人的過誤)は、普通はヒューマンエラーには含めませ
シンドラーに関する続編。 今のところさほど大きく扱われてはいないが、 今回のシンドラー社の事故をめぐって、 興味深い一つの事実がある。 それは、平成10年のエレベーター運用開始後、 平成16年3月までシンドラー社との随意契約で行っていた 保守契約が一般競争入札に切り替えられ、 シンドラー社が引き続き1年保守契約を担当した後、 業務が独立系保守業者へと引き継がれている、ということだ。 エレベーターの保守契約をめぐっては、 独禁法界で有名な裁判例・審決が出されていることで知られており、 特に業界最大手の三菱電機ビルテクノサービスに下された 平成14年6月11日付け公取委勧告が与えた影響は、 大きかったように思われる。 ↓の青森市民オンブズマンの提案書にもあるように、 (http://www.actv.ne.jp/~aonbz/elevator_2.html) 東芝エレベーターテクノス事件当時に
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