仕事上の「ミス」は、「罪」として罰せられるのだろうか？ そのミスが、ただ一つの「原因→結果」として直結しているなら分かりやすいが、現実としてありえるのか。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した土壌を無視し、ミスを起こした「個人」を糾弾することは、公正なのか？「重大な過失」という判断は、誰が、何を基準になされるべきか？被害を受けた人や遺族の感情や補償は、どうケアされるのか？本書は、医療や航空の現場で実際に起きた事例を用い、こうした疑問に応えることで、議論の場をつくりだしている。 たとえば、誤薬により業務上過失致死罪を受けたスウェーデンの看護師の事例。 1. PCによる処方箋の作成の手間を厭って読みにくい手書きのメモを書いた医師 2. メモを「見せる」だけで口頭で引継ぎ指示した夜勤の担当（後にメモは消失） 3. シリンジの薬剤とバイアルの薬剤の箱を取り違えた看護師 4. ダブルチェック
7年前の2001年9月11日、ワールドトレードセンターを襲ったアメリカ同時多発テロは多くの人命を奪った。この言葉は、このテロで命を落とした一人の男性が最後に最愛の妻に告げた言葉である。『いい言葉ねっと』において、長らく上位をキープしていることから知っている人も多いと思うが、まだこの言葉に出会っていない人に是非紹介したい。 If something happens to me, I want you to know that you made my life. もし、ぼくの身に何か起こったら、君がぼくの人生のすべてだったということを覚えていてほしい。 http://www.post44.org/misc/rescorla.html 元陸軍退役軍人のリック・レスコーラ(Rick Rescorla)は、危機管理能力に長けた人物で、米証券会社モルガン・スタンレーの保安課の統括責任者をしていた。彼は
今年は雨が多い。8月26日～31日にかけて東海・関東地方を中心に襲った集中豪雨は「平成20年8月末豪雨」と命名されている。床上・床下浸水は8500棟以上。1時間降水量が観測史上1位を更新した地点は、北海道夕張市、東京都八王子市、府中市、愛知県岡崎市、広島県福山市など21カ所にのぼる。 あの豪雨で地盤が緩んだ直後、もしも大地震が起きていたら……と考えるとゾッとする。取り越し苦労だ、と笑わないでほしい。 マグニチュード8クラス（阪神淡路大地震7.3、大正関東大地震7.9）の東海地震は、いつ発生してもおかしくない。今後30年以内の発生確率は87％だ。同じプレート境界地震の十勝沖地震は、同発生確率60％だった03年に起きている （文部科学省 地震調査研究推進本部「全国を概観した地震動予測値図」より）。 地震、台風、大雨の襲来は、日本列島で暮らす人間が背負う「宿命」だ。われわれはどのように備え、万一
建築基準を満たした校舎は倒壊しなかった この原稿は書き始めてから一向に進まなかった。5月12日に四川大地震が発生してから、日を追うごとに地震で尊い命を奪われた人の数が増えた。26日の中国政府の発表によれば、死者は6万5080人に達し、負傷者は36万58人、行方不明者は2万3150人だという。 一番ショックを覚えたのは、小中学校の校舎の倒壊だ。生き埋めとなり、やがて幼い命の火ががれきの下で消えてしまう。毎日、テレビのニュースを目にする度に、涙が溢れ出て、大地震の被災者のために何かできないかと思い、被災者を応援するためのチャリティーコンサートを東京で開催する呼びかけ人となり、募金活動にかかわった。 5月25日の夕方に東京の六本木で開催したチャリティーコンサート 集まった募金は，中国大使館を通じて被災者に届けられた。出演者たちと一緒に合唱する崔天凱中国大使（中央） しかし、それで心の痛
「ウェブリブログ」は 2023年1月31日 をもちましてサービス提供を終了いたしました。 2004年3月のサービス開始より19年近くもの間、沢山の皆さまにご愛用いただきましたことを心よりお礼申し上げます。今後とも、BIGLOBEをご愛顧賜りますよう、よろしくお願い申し上げます。 ※引っ越し先ブログへのリダイレクトサービスは2024年1月31日で終了いたしました。 BIGLOBEのサービス一覧
中田亨 2006年12月28日 「東大で学んだ卒業論文の書き方」のその後 「企画書がボツったからといって、それがどうだというのです。行いの正しい人ほどそういう目に遭います。」（『海賊』） 「東大で学んだ卒論の書き方」のページは、2003年から公開しております。こうした研究マニュアルは書類棚かパソコンのフォルダに保管しておくものですが、保管や検索は面倒くさいので、Webに貼っておくことにしました。 この「卒論の書き方」は、少し珍しい見解に立っています。普通は、“卒論執筆”とは卒業研究の最後の作業であり、実験したことを記述せよと説くものです。実験が主、論文が従の関係。私の場合は、何を、なぜ、どう、研究するべきか論じるのが卒論という、研究の企画に重点を置いております。論考を主、実験を従にしました。 評判が良くて、はてなブックマークで一番票を得ているページの座を、今現在も維持しているようです。あり
パロマ工業は，同社製のガス瞬間湯沸かし器で一酸化中毒事故が多発した問題に関して，事後処理対策や再発防止策が記載された報告書を経済産業省に提出し，その概要を明らかにした。不具合情報などの収集，管理，分析に特化した部署を新設するほか，回収に踏み切る基準（リコール基準）も策定する。 事故が多発した原因として，同社は（1）情報の収集が受動的だった（2）安全に対する視点が偏っていた（3）情報を管理・分析する体制が不十分であった（4）経営トップに不適切な情報の伝え方がなされていた（5）社内の視点だけで判断をしていた――ことを挙げる。 そこで，再発を防ぐために，同社は（A）品質保証制度の充実（B）事故処理体制の充実（C）製品の不具合や事故などに関する情報の収集・分析（D）製品回収などの決定における責任所在の明確化（E）定期的に社外の意見を聞く体制の構築――に取り組むという。 具体的には， （A）は，事故
「内部統制のプロセスを実施し始めると，データはその日からどんどん溜まる。しかし，データ量が増えたからといって，管理者を増やせるわけではない」---。 日本ネットワーク・アプライアンス（NetApp）の高沢冬樹マーケティング本部長は，8月23日に開幕した「内部統制ソリューション展」の講演で，データ管理の側面から見た内部統制の問題点をこうまとめる。その上で高沢氏は，データ保護（バックアップやセキュリティ）とデータ保管（アーカイブ）というデータ管理の2大要件が，ディスク・ストレージの活用で効率化できることを強調した。 高沢氏によれば，内部統制にまつわるデータ管理の要件は，データ保護とデータ保管に大別できるという。天災やシステム・エラー，不正アクセスなどからデータを保護するバックアップ・リカバリ・システムを構築するのが「データ保護」であり，法律の定める期間中はデータを改ざんできない状態で確実にデー
ヒューマンエラー学 ヒューマンエラーは、なぜ起こる？どう防ぐ？ 産業技術総合研究所 デジタルヒューマン研究センター研究員 中田 亨 toru-nakata@aist.go.jp 2006年12月8日更新 (2005年5月27日書き始め) おみやげ (1)このページをダイジェストにしたパワーポイント (2)ダイジェスト版「ヒューマンエラー抑止 医療版テキスト」(PDF) (3)ダイジェスト版 安全化技術の展望(PDF) ヒューマンエラーとは？ ヒューマンエラーとは、人間の過誤（ミス）のことです。人為ミスとも呼ばれます。不本意な結果を生み出す行為や、不本意な結果を防ぐことに失敗することです。 特に、安全工学や人間工学では、事故原因となる作業員やユーザの過失を指します。 下手や無駄だけど事故にならない操作や、機械設計者の設計ミス（＝操作者以外の人的過誤）は、普通はヒューマンエラーには含めませ
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